ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACIÓN:
Nombres:__________________________________________________________________
Ap. Paterno: ___________________ Ap. Materno: ______________________
Edad: ______ Sexo: ______________ Lugar de nacimiento: ______________________
Distrito: ____________ Prov: ____________Dpto: ____________País: ______________
Fecha de nacimiento: _________________________
Grado de instrucción: ___________________ Ocupación: ________________________
Estado Civil: _____________ Religión:___________________________
Lugar entre hermanos: _________________
Lugar de residencia: _________________ Tiempo de residencia: ____________________
Centro de estudios y/o trabajo: ___________ Ciclo: _________________
Teléfono: _________________ Celular: _______________________Email: _____________
Informante: ________________________________________________________________
GRUPO FAMILIAR:
NOMBRE PARENTESCO EDAD LUGAR DE OCUPACIÓN ESCOLARIDAD RELACIÓN Observaci
NACIMIENTO ones
II. PROBLEMA ACTUAL:

1. Motivo de consulta:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL:

1. GESTACIÓN (PRE – NATALIDAD):

• Edad de la madre y del padre al momento del nacimiento:
______________________________________________________________________
• Actitud de la madre al enterarse de estar embarazada:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Actitud del padre al enterarse del embarazo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Actitud de la madre luego del embarazo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Actitud del padre luego del embarazo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Dificultades que hayan existido entre pareja durante el embarazo ( tales como
separaciones o situaciones similares):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Fue un embarazo planificado: SI ( ) NO ( )
• Actitud de la familia de la madre frente al embarazo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Actitud de la familia del padre frente al embarazo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Hubo abortos previos: SI ( ) NO ( ) / Espontáneo ( ) Inducido ( )
• Hubo consumo de alcohol o drogas durante el embarazo: SI ( ) NO ( ) Frecuencia:
 • Náuseas o mareos fuera de lo normal durante el embarazo: SI ( ) NO ( ) /Tiempo de
duración:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Enfermedades que hayan complicado el embarazo (tales como enfermedades de tipo viral,
eclampsia, uso de medicamentos u otros):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Hubo internamientos durante el embarazo: SI ( ) NO ( )/ Motivo: _______________
______________________________________________________________________
• Algún otro hecho importante durante el embarazo: _____________________________
______________________________________________________________________
PARTO:
• Tipo de parto: Normal ( X ) / Cesárea ( ) ¿Por qué?:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• ¿Fue a término? SI ( ) NO ( ) / Semana de embarazo: ________________________
Utilización de fórceps SI ( ) NO ( )
• Utilización de Vacuna SI ( ) NO ( ) Otro instrumento: _______________________
• Dónde fue el parto: Casa ( ) Hospital ( ) Clínica ( ) Otro: __________________
• Quién acompañó a la madre durante el parto:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. POST-NATALIDAD:
• Estatura al nacer: _____________ Peso: _____________
• Perímetro Cefálico: ______________ Torácico: ______________
• Lloró: SI ( ) NO ( )
• Apgar: ________________________________________________________________
• Cuidados inmediatos al nacer:______________________________________________
Alimentación materna o artificial: ________________________________________
Historia de traumatismos al nacer (por incompatibilidad céfalo u
otras):_________________________________________________________________
• Enfermedad/cuadro clínico al nacer: _________________________________________
3. INFANCIA:
• Edad del destete: _________________________
• Dificultades alimentarias en general:
______________________________________________________________________
 • ¿Fue considerado un niño delicado o débil? ¿por qué?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Actitudes de los padres hacia su salud y enfermedades en general:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Presencia y cuidado de parte de la madre, especialmente durante los 3 primeros años
(Describir si hubo largos periodos de ausencia de la madre, cuidado a cargo de figuras
materiales substitutas, tales como abuela, comadres, vecinos. Cambios frecuentes de
estas, etc.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Crianza en instituciones o a cargo de parientes o comadres SI ( ) NO ( X ) ¿durante
cuánto tiempo?, ¿Cómo fue atendido?: ______________________________________
• Hábito de sueño (sonambulismo, somniloquios, otros): _________________________
• Desarrollo de los hábitos de limpieza y orden (vestido, aseo personal, objetos personales):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• A qué edad caminó: _____________________________________________________
• Complicaciones motricidad fina: SI ( ) NO ( ) Especifique: ______________________
• Complicaciones motricidad gruesa: SI ( ) NO ( ) Especifique: _____________________
• A qué edad dijo su primera palabra: _______________ ésta fue: ___________________
• A qué edad empezó a hablar de corrido: _______________________________________
• Tuvo alguna complicación en la pronunciación: _________________________________
• Tuvo alguna complicación en el lenguaje: _____________________________________
• Control de esfínteres: __________________ Edad: _____________________________
• Enuresis SI ( ) NO ( ) Edad: ________ Duración: ______________________
• Encopresis SI ( ) NO ( ) Edad: ________ Duración: ______________________
• Amigos imaginarios: SI ( ) NO ( ) Especifique: _____________________________

4. NIÑEZ:
• Cómo se educó en el hogar (Disciplina, enseñanza consistente mediante el ejemplo y el
consejo, interferencia en la crianza por parte de abuelos, tías u otros familiares, etc.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________¿
A quiénes seguía o imitaba preferentemente?_____________________
 • ¿Hubo orientación, vacilaciones y desautorizaciones de los padres en lo que atañe a la
educación?:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Si hubo migración en la época de la niñez o adolescencia. ¿Hubo algún problema en
relación con el cambio de ambiente? (Conflictos en los padres, perdida del respeto
desobediencia, vergüenza, etc.)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Carácter y comportamiento en los primeros años: Rasgos sobresalientes, actitudes con
respecto a si mismo. Imagen del propio Yo. Estados de ánimo predominantes. Timidez,
susceptibilidad, terquedad, sobreactividad, pronunciada tendencia al fantaseo,
distraibilidad, retraimiento, agresividad, inquietud, depresión, suspicacia, cambios
pronunciados en ese estado de ánimo, (explicar en relación a las duración, frecuencia y
características.):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Problemas afectivos durante la niñez: __________________________________
____________________________________________________________________
• Juego: Solo ( ) Otros niños ( X ) Adultos ( ) quiénes: _________________________
• Tipo de juegos: __________________________________________________________
• Cuentos: Madre ( ) Padre ( ) Otro familiar: _______________________________
o Relación social Con los padres: ___________________________________________
o Con los hermanos: _____________________________________________________
o Conocidos: : _________________________________________________________
o Extraños de la misma edad o diferente (especificar edades):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
o Grado de integración a ellos: ___________________________________________
o Aislamiento: _________________________________________________________
ESCOLARIDAD:
• Edad al ingresar a la escuela: ____________ Edad al concluir: ______________
• Ingreso a la escuela (¿se adaptó?): __________________________________________
• Escuela: Privada ( ) Pública ( )
• Cambio de escuela: SI ( ) NO ( )
• Estudios alcanzados: ____________________________________________________
• Habilidad intelectual: ____________________________________________________
 • Actitud hacia la escuela o colegio: ___________________________________________
• Actitud hacia los maestros las disciplina y los compañeros de clase:
______________________________________________________________________
• Grado de participación en juegos con amigos y compañeros de clase:
______________________________________________________________________
o Integración con sus compañeros:
___________________________________________________________________
o Comportamiento en el salón de clases:
______________________________________________________________________
Ausencias a la escuela (por enfermedad, trabajo, “hacerse la vaca”, otros):
_______________________________________________________________________
Estudios especiales aparte de los escolares obligados.
______________________________________________________________________
• Rendimiento académico: Pésimo ( ) Malo ( ) Regular ( ) Bueno ( ) Excelente ( )
• Repitió algún grado académico: SI ( ) NO ( ) Especifique: _____________________
Obtuvo algún reconocimiento académico/ deporte/arte: SI ( ) NO ( ) Especifique:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Dificultades de conducta tales como distraibilidad y cambios notables en el rendimiento
y en la conducta: _________________________________________________________
• Experiencias durante los estudios primarios (problemas de conducta, indisciplina,
bullying, etc.): __________________________________________________________
6. PUBERTAD /ADOLESCENCIA:
• Actitud frente a cambios físicos:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Sueños húmedos: __________________ Edad: ________________
Actitud: ________________ Masturbación: SI ( ) NO ( ) Actitud: ________________
• Problemas afectivos o de conducta durante la adolescencia:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Valoración y concepto de sí mismo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Autonomía (libertad- independencia- libertinaje-dependencia):
______________________________________________________________________
• Voluntad (disposición para realizar actividades dentro del hogar, colegio, amigos, etc.):
 ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Estilo de vida (cumplía deberes, había personas que realizan sus propias obligaciones,
permanecía más tiempo en casa, permanecía más tiempo fuera de casa, deporte, salidas a
bares, discotecas, frecuencia, etc.)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Primer(a) enamorado (a)/ edad: ________________________________
• Sexualidad activa o inactiva/ ____________Edad de inicio/ ___________ Número de
parejas sexuales en la adolescencia: ______________________
Problemas legales: SI ( ) NO ( ) Especifique:
__________________________________________________________________________
Hábitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.):
______________________________________________________________________
• Estudios secundarios:
Rendimiento académico: Pésimo ( ) Malo ( ) Regular ( ) Bueno ( ) Excelente ( )
Repitió algún grado académico: SI () NO ( ) Especifique: _______________________
Obtuvo algún reconocimiento académico/ deporte/arte: SI ( ) NO ( ) Especifique:
______________________________________________________________________
Experiencias durante los estudios secundarios (problemas de conducta, indisciplina,
acoso escolar, etc.):
______________________________________________________________________
Dificultades académicas (cómo enfrentaba asignaciones, exámenes, etc.):
______________________________________________________________________
7. JUVENTUD/ ADULTEZ:
TRABAJO:
• Profesión u oficio: _______________________________________________________
Clase de empleos obtenidos:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Tiempo en cada uno de ellos: ______________________________________________
• Éxito o fracaso en los empleos obtenidos: _____________________________________
Razones para dejarlos: ________________________________________________
Periodos de desempleo o dependencia económica ( actitud y reacción al respecto):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Trabaja mejor solo o con otros: ______________ Elección de profesión u
oficio (libre, influenciado o forzado):
______________________________________________________________________
• Ambiente social del trabajo (actual y anteriores): Actitud hacia sus compañeros de
trabajo: pleitista, distante, susceptible, etc.): ___________________________________
Actitud frente a su trabajo u ocupación actual: ______________________________
Relaciones con sus jefes, superiores y subalternos:___________________________
PAREJA:
• Casado (a) ( ) Comprometido (a) ( ) Enamorado (a) ( ) Pareja eventual ( )
• No tiene pareja actualmente ( ) Especificar la razón: ___________________________
• Datos generales de la pareja: nombre, edad, nacionalidad o lugar de origen, educación,
antecedentes, fecha y lugar del matrimonio o del inicio de la relación:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Conocimiento previo al noviazgo: __________________________________________
• En qué circunstancias se conocieron:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Duración de la relación: __________________________________________________
• Relación con la pareja: armonía, satisfacciones, etc.:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Vivienda (propia, alquilada, de los padres, de los suegros, otros):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
HÁBITOS E INTERESES:
• Organización y empleo del tiempo libre. Actividades de grupo: participación en clubes
(deportivos; sociales, culturales de provincianos, etc.).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8. CONDUCTA SEXUAL:
• Infancia. Sintió curiosidad por sus genitales en la infancia. Cómo manejaron el tema los
papás:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Niñez. ¿Se le trató alguna vez como si fuera del sexo opuesto? __________________
• Actitud de los padres y del paciente hacia todo lo referente a la sexualidad:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• ¿Cuál fue su educación sexual? ____________________________________________
______________________________________________________________________
• Clase de instrucción sexual recibida. ¿Cómo se le impartió? ¿En qué circunstancia?
¿Cómo la recibió?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Primer(a) enamorado (a)/ edad: _______ Mismo sexo ( ) Sexo opuesto ( )
Inicio vida sexual: Edad: ________
• Nociones asociadas a la experiencia sexual: angustia, asco, vergüenza, remordimiento,
satisfacción. Describir a detalle la razón y el inicio de las mismas.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Relación con las personas del mismo sexo:
______________________________________________________________________
Relación con las personas del sexo opuesto:
______________________________________________________________________
• Elección de la pareja (factores, dificultad, experiencia).
______________________________________________________________________
Experiencia de impotencia o frigidez, u otros problemas durante el acto sexual:
______________________________________________________________________

Observaciones: _________________________________________________________
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