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DENGUE

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Departamento académico

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INDICE:
1. INTRODUCCIÓN...............................................................................................................5
2. DEFINICIÓN.......................................................................................................................6
3. EPIDEMIOLOGIA:............................................................................................................6
4. ETIOLOGIA........................................................................................................................7
5. PATOGÉNIA.......................................................................................................................8
6. MANIFESTACIONES CLINICAS....................................................................................9
7. DIGANOSTICO DIFERENCIAL....................................................................................11
8. DIAGNOSTICO:...............................................................................................................12
8.1. DIAGNOSTICO CLINICO...........................................................................................12
8.2. LAS PRUEBAS DE LABORATORIO.........................................................................13
9. TRATAMIENTO...............................................................................................................15
10. CONCLUSIONES.............................................................................................................18
11. BIBLIOGRAFIA...............................................................................................................18

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1. INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas ha aumentado enormemente la incidencia de dengue en el

mundo. Cada año, unas 500 000 personas que padecen dengue grave —niños en una
gran proporción— necesitan hospitalización, de los cuales un 2,5% fallecen. Según una
estimación reciente, se producen 390 millones de infecciones por dengue cada año, de
los cuales 96 millones muestran manifestaciones clínicas.(1,2)

Durante el 2013 tan solo en la Región de las Américas se notificaron 2.35 millones de
casos; de los cuales 37 687 de ellos fueron de dengue grave(1). Es necesario recalcar
que el número real de casos de dengue está insuficientemente notificado y muchos casos
están mal clasificados(1), existiendo sub-registro en muchos casos.

El dengue es una enfermedad viral transmitida por artrópodos causadas por los cuatro
serotipos del virus del dengue (DENV 1-4), que se transmiten por el mosquito Aedes(3).
La infección puede cursar en forma asintomática o expresarse con un espectro clínico
amplio que incluye las expresiones graves y las no graves. Después del período de
incubación, la enfermedad comienza abruptamente y pasa por tres fases: febril, crítica y
de recuperación. Por lo tanto debe ser abordad como una única enfermedad con
presentaciones clínicas diferentes que van de estados benignos hasta evolución clínica
severa y desenlaces que causan la muertes(4). Cuando una persona se recupera de la
infección adquiere inmunidad de por vida contra el serotipo en particular. Sin embargo,
la inmunidad cruzada a los otros serotipos es parcial y temporal. Las infecciones
posteriores causadas por otros serotipos aumentan el riesgo de padecer el dengue grave.
(1)

Actualmente el dengue continúa siendo un problema de salud pública en esta región a

pesar de los esfuerzos para contenerlo y mitigar el impacto de las epidemias (4). Es así
que esta enfermedad ha evolucionado de una enfermedad esporádica a un importante
problema de salud pública, con efecto social y económico considerable debido a la
mayor extensión(1).

Los objetivos que se plantean al realizar esta monografía son: poder dar una visión
amplia y a profundidad acerca de las características epidemiológicas, clínicas y de
laboratorio orientadas a un buen conocimiento de la enfermedad así como como todos
los aspectos relacionados al diagnóstico oportuno y al manejo adecuado de estos
pacientes, que conlleve a evitar complicaciones propias de la enfermedad.

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DENGUE

2. DEFINICIÓN:

La infección del dengue es una infección por arbovirus de importancia mundial

transmitida por el mosquitos del género Aedes (principalmente el Aedes aegypti, sino
también un albopticus), un insecto que se encuentra en las regiones tropicales y
subtropicales del mundo(5) y se estima que más de 390 millones de personas se infectan
con el virus del dengue cada año en todo el mundo, incluyendo 96 millones que
producen la enfermedad(2).

Hay 4 serotipos del virus del dengue antigénicamente diferentes: DENV-1, DENV-2,
DENV-3 y DENV-4. Son virus de ARN que pertenecen a la familia Flavivirus/género
Flaviviridae(5).

Las infecciones por el virus del dengue pueden presentarse de forma asintomática como
a través de una amplia variedad de manifestaciones clínicas, de una enfermedad febril
leve a un síndrome de shock o disfunción orgánica que amenaza la vida. Se cree que los
factores virales y como los del huésped contribuyen a las manifestaciones de la
enfermedad en cada individuo infectado.

3. EPIDEMIOLOGIA:

El dengue es endémico en más de 100 países en el sudeste de Asia, las Américas, el

Pacífico occidental, África y las regiones del Mediterráneo oriental, y su incidencia ha
aumentado 30 veces en los últimos 50 años. Estimaciones recientes hechas en 2013
indican que 390 millones de personas tienen infecciones por el virus del dengue, con 96
millones de casos anuales en todo el mundo, más de tres veces la estimación de la OMS
para el 2012. Sin embargo, la carga de morbilidad verdad no es muy conocido,
especialmente en la India, Indonesia, Brasil, China y África. Estudios de cohorte
prospectivos en Nicaragua y Tailandia indican una incidencia de infección por el virus
del dengue de 6.29% anual.(3)

Su rápido surgimiento global está relacionado con los cambios demográficos y sociales
de los últimos 50-60 años, incluyendo el crecimiento demográfico sin precedentes, el
aumento de circulación de las personas (y en consecuencia, los virus), la urbanización
incontrolada, el cambio climático, y la ruptura de la infraestructura de la salud pública y
los programas de control de vectores.(3,6)

Ahora es la principal causa de enfermedad viral transmitida por artrópodos en el mundo.

DENV infecta a los humanos en más de 100 países cada año, con aproximadamente 3,6
mil millones de personas en situación de riesgo (Bhatt et al., 2013). Epidemias por
DENV ocurren anualmente en las Américas, Asia, África y Australia y afectan a los
viajeros procedentes de regiones endémicas. Más allá de sus efectos sobre la salud
pública, estas epidemias tienen un impacto económico masivo en los países afectados:
(los costos económicos anuales de DENV a los países del sudeste de Asia solamente se
estiman en 1 mil millones de dólares estadounidenses.(6)

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Figura: Carga Global del dengue, 2014(5): Los datos de Bhatt y sus colegas, Healthmap, y
OMS se integraron para indicar la cantidad relativa de dengue en todo el mundo de acuerdo
con las mejores estimaciones.

El dengue se cobra una alta carga económica sobre los gobiernos y los individuos.
Enfermedad del Dengue en las Américas cuesta US $ 2.1 mil millones por año en
promedio, excluyendo el control de vectores, superior a los costos de otras
enfermedades virales. (5)

4. ETIOLOGIA(6):

La infección del dengue es causado por cuatro serotipos del virus del dengue
antigénicamente diferentes: DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4. Todos los cuatro
subtipos tienen la capacidad de causar una enfermedad grave. Son virus de ARN de
sentido positivo de una sola hebra que causan enfermedad del sistema nervioso visceral
y central en los seres humanos. que pertenecen al género Flavivirus y a la familia
Flaviviridae.(5). Los serotipos DENV difieren uno de otro en un 25%-40% a nivel de
aminoácidos y están separados adicionalmente en los genotipos que varían hasta en un
3%.

El vector principal para la propagación de la infección es el Aedes aegypti mosquitos,

altamente domesticado (más activos durante el anochecer y el amanecer). Mordiendo
día Sin embargo, otra especie, Aedes albopictus, también es responsable de la
propagación del virus del dengue. Aunque el mosquito es de origen asiático, que ahora
se ha extendido a África, Europa y los EE.UU. Los viajes internacionales y el transporte
de mercancías han ayudado a la propagación de tanto del vector como el virus, por lo
que el dengue es una infección global actualmente. El período de incubación es de 3 a
14 días (media de 7 días).

La evolución, la adaptación y el cambio de la virulencia del virus del dengue han

sucedido durante siglos. No hay evidencia clara sobre el origen del virus; sin embargo,
se cree que es originario de África o Asia. Se ha informado de que algunos serotipos
tienen ciclos

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silvestres (es decir, parte de la vida útil de un patógeno presenta ciclismo entre los
animales salvajes y el vector), pero es esencialmente un virus humano. El virus tiene un
ciclo de desarrollo en el revestimiento de células epiteliales del intestino medio de un
mosquito antes de la transmisión a los seres humanos.

Figura: El mosquito Aedes aegypti, que propaga el virus del dengue.

De la colección de N. Samarasinghe, del Departamento de Zoología de
la Universidad de Peradeniya, Sri Lanka.

Una considerable variación genética se produce dentro de cada serotipo viral, formando
de este modo genotipos distintos filogenéticamente. El virión consta de 3 proteínas
estructurales, además de un sobre de lipoproteínas y 7 proteínas no estructurales, de los
cuales la proteína no estructural 1 (NS1) tiene importancia diagnóstica y patológica. La
infección con un serotipo cualquier confiere inmunidad de por vida a ese serotipo
específico; sin embargo, la protección cruzada a otros serotipos dura sólo unos meses.
Algunos estudios han demostrado que la infección ya sea con el serotipo DENV-1 o
DENV-2 puede resultar en una infección más grave.

5. PATOGÉNIA(3,5,6)

Patogénesis está vinculada a la respuesta inmune del huésped, que se desencadena por la
infección con el virus del dengue. La infección primaria es generalmente de naturaleza
benigna; sin embargo, la infección secundaria con un serotipo diferente o infecciones
múltiples con diferentes serotipos pueden causar infección grave que puede clasificarse
ya sea como la fiebre hemorrágica de dengue (FHD) o síndrome de choque del dengue
(DSS), dependiendo de los signos clínicos.

Los anticuerpos no neutralizantes de reacción cruzada provocados por una infección

primaria anterior están involucrados en el fenómeno de la mejora dependiente de
anticuerpos (ADE), lo que provoca una carga viral pesada. Las células del linaje
monocito-macrófago son los principales sitios de la replicación viral, pero el virus
puede infectar a otros tejidos del cuerpo, como el hígado, el cerebro, el páncreas y el
corazón.

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Las células dendríticas Presentadora de antígeno, la respuesta inmune humoral y la
respuesta inmune mediada por células están implicadas en la patogénesis. La
proliferación de células T de memoria y la producción de citoquinas pro-inflamatorias
conduce a la disfunción vascular de las células endoteliales, lo que resulta en la pérdida
de plasma. Hay una mayor concentración de citoquinas tales como interferón-gamma,
factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, y la interleucina-10, así como reducción de los
niveles de óxido nítrico y algunos factores del complemento. El NS1 es un modulador
de la ruta del complemento y desempeña un papel en los bajos niveles de factores del
complemento. Después de la infección, los anticuerpos de reacción cruzada específicas,
así como células T CD4 + y CD8 +, permanecen en el cuerpo durante años.

Fuga vascular es el sello distintivo de DH y DSS, y provoca un aumento de hematocrito,

hipoalbuminemia, y el desarrollo de derrame pleural o ascitis. Los datos preliminares
sugieren que la disfunción transitoria del glucocáliz de la capa endotelial conduce a la
fuga vascular. También hay una tendencia a la hemorragia asociada con trastornos de la
coagulación y trombocitopenia severas.

En la infección severa, la pérdida de líquido intravascular conduce a hipoperfusión

tisular, lo que resulta en la acidosis láctica, hipoglucemia, hipocalcemia, y, por último,
la insuficiencia orgánica múltiple. La disfunción orgánica múltiple incluyendo
miocarditis, encefalopatía y necrosis de las células del hígado también pueden resultar
de la acción directa del daño viral, y la posterior inflamación en tejidos.

Los bebés pueden desarrollar infección por dengue grave durante una infección primaria
(que es por lo general de naturaleza benigna) debido a la transferencia transplacentaria
de anticuerpos maternos de una madre inmune, que posteriormente amplifica la
respuesta inmune del lactante a la infección primaria.

6. MANIFESTACIONES CLINICAS(7,8)

Las manifestaciones clínicas típicas de la gama de presentaciones del dengue van desde
dengue autolimitado (DF) al dengue hemorrágico con síndrome de shock por dengue.
Con una mayor disponibilidad de pruebas de laboratorio, hay cada vez más informes de
manifestaciones clínicas inusuales, como veremos a continuación. El riesgo de
enfermedad severa es mucho mayor en la infección de repetición de la infección
primaria.

- La infección asintomática: La mayoría de las infecciones por el virus del dengue

en adultos son sintomáticos. Por ejemplo, en un estudio de los escolares en zonas
rurales de Tailandia, el 53 por ciento de las infecciones por el virus del dengue no se
asociaron con una enfermedad febril reconocido pesar de la intensa vigilancia
activa.

- Dengue clásico: el dengue clásico es una enfermedad febril aguda acompañada de

dolor de cabeza, dolor retroorbital, y muscular marcado así como dolores en las
articulaciones, que evoca el término "fiebre rompehuesos". Los síntomas
generalmente se desarrollan entre los 4 y 7 días después de la picadura de un
mosquito infectado; el período de incubación puede variar de 3 a 14 días. Dengue en

9
esencia se puede descartar como causa de los síntomas en un viajero que
desarrolla la

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 enfermedad en más de 14 días después de regresar de un país endémico. La fiebre
suele durar entre cinco y siete días. Algunos pacientes tienen una curva de fiebre
bifásica (en "silla de montar"), con la segunda fase febril que dura uno o dos días;
esto ha sido descrita en aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes. El
periodo febril también puede ser seguido por un período de fatiga marcada que
puede durar días o semanas, especialmente en adultos.
El espectro de la enfermedad varía desde las formas subclínicas hasta las causantes
de incapacidad transitoria. Entre otros hallazgos menos constantes se encuentra un
exantema maculopapuloso. Puede haber epistaxis, que no indica necesariamente una
diátesis hemorrágica. Se sabe o se sospecha que algunas veces se producen en unos
pocos casos una meningitis aséptica. Aunque en algunos casos pueden existir
faringitis o signos radiológicos de infiltrados pulmonares, estos virus no son
patógenos respiratorios importantes. El diagnóstico diferencial comprende la
leptospirosis anictérica, las rickettsiosis y los primeros estadios de otros síndromes
febriles en general. La enfermedad acaba con una recuperación completa, aunque se
han descrito algunos casos con astenia y otros síntomas inespecíficos persistentes
Manifestaciones hemorrágicas: las manifestaciones hemorrágicas ocurren
comúnmente en pacientes con DF y, en casos raros, pueden ser potencialmente
mortales.
- Dengue hemorrágico: dengue hemorrágico (DH) es la manifestación más grave de
la infección por el virus del dengue y puede estar asociado con fallo circulatorio y
choque. Las cuatro signos características cardinales de dengue hemorrágico, según
la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS), incluyen:
 Aumento de la permeabilidad vascular (síndrome de extravasación de
plasma) se evidencia por hemoconcentración (20 por ciento o mayor
aumento en el hematocrito por encima del valor basal), derrame pleural o
ascitis.
 Marcada trombocitopenia (100.000 células / mm 3 o más bajas)
 La fiebre que dura de dos a siete días
 Una tendencia hemorrágica (como se demuestra por una prueba del
torniquete positiva) o espontánea sangrado (ver 'manifestaciones
hemorrágicas' abajo)
Aunque dengue y dengue hemorrágico se consideran con frecuencia diferentes
enfermedades, los médicos deben reconocer que los criterios enumerados
anteriormente definen dengue hemorrágico. Esta definición pone de relieve la
importancia de la pérdida de plasma como una característica fisiopatológica del
dengue grave, pero no abarca todos los pacientes con infecciones de dengue
clínicamente grave o complicado. Por lo tanto, la definición de caso no debe
suplantar el buen juicio clínico en el manejo de pacientes con sospecha de dengue.
La pérdida de plasma es la característica más específica y potencialmente mortal de
dengue hemorrágico. El aumento de la permeabilidad vascular se desarrolla durante
un período de 24 a 48 horas. El shock puede desarrollarse en pacientes con marcada
pérdida de plasma, sobre todo si se retrasa el tratamiento de apoyo. Esta
presentación clínica se conoce como "síndrome de shock del dengue" (DSS) y se
asocia con una tasa de letalidad tan alta como el 12 por ciento en algunos estudios,
incluso con una terapia agresiva.
La pérdida de plasma ocurre generalmente entre tres y siete días después de la
aparición de la enfermedad. Esto coincide con la desaparición de la fiebre,

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trombocitopenia grave, y la elevación de las aminotransferasas. El dolor abdominal

12
 también se informó que preceder a la aparición de la pérdida de plasma en
aproximadamente el 60 por ciento de los pacientes con dengue hemorrágico. La
presencia de dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, y la inquietud marcada
o letargo, sobre todo coincidiendo con desaparición de la fiebre, debe alertar al
clínico posible síndrome de choque por dengue inminente.
Manifestaciones hemorrágicas: La gravedad de las manifestaciones hemorrágicas
es muy variable entre los pacientes con dengue hemorrágico. Fragilidad
microvascular puede demostrarse mediante una "prueba de torniquete" positivo;
esta prueba se realiza al inflar un manguito de presión arterial en el brazo a medio
camino entre la presión arterial sistólica y diastólica durante cinco minutos. La
presión se libera durante al menos un minuto y la piel por debajo del manguito se
examina para petequias. Un hallazgo de 10 o más petequias en un área de una
pulgada cuadrada se considera positivo.
Otras manifestaciones: En algunos casos, la insuficiencia hepática, la disfunción
del sistema nervioso central (SNC), y / o disfunción del miocardio se producen en
el entorno de la infección por el virus del dengue aguda. La insuficiencia hepática
se ha documentado sobre todo después de la resucitación del shock profundo, y, en
muchos casos, puede ser causada por hipoperfusión o hipoxia prolongada en lugar
de un efecto viral directa. Manifestaciones neurológicas que se han asociado con la
infección por el virus del dengue incluyen la encefalopatía y convulsiones. Secuelas
neurológicas permanentes se han descrito.

7. DIGANOSTICO DIFERENCIAL(5,7)

La infección por el virus del dengue se debe considerar en el diagnóstico diferencial de

una enfermedad febril en cualquier paciente que haya residido o viajado a una zona
apropiada en las dos semanas antes del inicio de la enfermedad. La malaria, el
chikungunya, rickettsiosis y la leptospirosis son las enfermedades relacionadas con los
viajes que pueden confundirse con la fiebre del dengue.

Análisis de datos de más de 17.000 viajeros enfermos en la Red de Vigilancia

GeoSentinel encontró que el dengue representó el 10 por ciento de post-viaje
enfermedades febriles sistémicas, en segundo lugar solamente a la malaria

Virus Chikungunya, el agente causante de la fiebre chikungunya, es un problema

creciente en el diagnóstico diferencial de la enfermedad febril relacionada con los
viajes. Chikungunya se transmite también por el Aedes aegypti mosquitos y
recientemente se ha asociado con brotes generalizados ya menudo explosivos en áreas
infestadas por este mosquito. Las características clínicas de la fiebre chikungunya se
superponen considerablemente con los de la fiebre del dengue. En varios estudios que
comparan las dos enfermedades, se informó de dolor en las articulaciones un poco más
a menudo por los pacientes con chikungunya, mientras que el dolor abdominal y la
leucopenia fueron más frecuentes en los pacientes con dengue. Inflamación de las
articulaciones es altamente específico para chikungunya. Por el contrario,
manifestaciones hemorrágicas y trombocitopenia grave son relativamente específico
para el dengue.

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En los pacientes con fiebre y exantema maculopapular, otros exantemas virales deben
ser considerados, incluyendo el sarampión y la rubéola.

8. DIAGNOSTICO(7):

El diagnóstico de la infección aguda por el virus del dengue es fundamentalmente

clínico. En los países en desarrollo, la confirmación de laboratorio normalmente no está
disponible. En los países desarrollados, la confirmación de laboratorio suele estar
disponible sólo en laboratorios especializados de referencia y, a menudo no es lo
suficientemente oportuna para ayudar en la gestión de la enfermedad.

8.1. DIAGNOSTICO CLINICO(7):

Las manifestaciones clínicas de la fiebre del dengue (FD) o la fiebre hemorrágica del
dengue (FHD), con o sin shock puede ser útil para hacer un diagnóstico provisional:
 Un estudio de los niños con enfermedades febriles en Tailandia informó de que
algunas de las características clínicas, como una prueba positiva del torniquete,
leucopenia, trombocitopenia, y el aumento de la aspartato transaminasa sérica
niveles (AST), fueron más frecuentes en los pacientes con dengue que en
aquellos con otras enfermedades febriles. Sin embargo, ninguna de estas
características de clásico DF es suficientemente sensible o específico para
permitir un diagnóstico fiable.
 Una revisión sistemática de la literatura en lengua Inglés 1990 hasta 2007
identificó 15 estudios que evaluaron la utilidad de los criterios clínicos para
distinguir el dengue de otras enfermedades febriles entre las poblaciones que
viven en el dengue es endémico áreas. Bajo nivel de plaquetas, recuento de
glóbulos blancos, neutrófilos y transaminasas hepáticas elevadas, y la presencia
de petequias se asociaron con un diagnóstico confirmado de dengue a través de
múltiples estudios.
 Un estudio aplica el análisis de decisiones de clasificación árbol para clínica,
hematológicos, y datos virológicos de 1200 pacientes que se presentan en las
primeras 72 horas de una enfermedad febril aguda. De ellos, 364 eran de
reacción del dengue transcriptasa inversa-cadena de la polimerasa (RT-PCR)
positiva; 173 tenía DF, 171 tenían dengue hemorrágico, y 20 tenían síndrome de
shock del dengue. El algoritmo de diagnóstico utilizado recuento de plaquetas,
glóbulos blancos, neutrófilos y linfocitos, hematocrito y la temperatura del
cuerpo y observó una precisión del 85 por ciento para la clasificación de los
pacientes con dengue en comparación con las enfermedades no dengue.
 En los países en desarrollo, la fiebre hemorrágica del dengue se diagnostica con
frecuencia en base a la definición de caso clínico establecido por la
Organización Mundial de la Salud (OMS). En las regiones (y temporadas) con
una alta incidencia de dengue hemorrágico, el valor predictivo positivo de la
definición de caso es alta. Las pruebas de laboratorio confirman la infección por
el virus del dengue en hasta el 90 por ciento de estos casos. Sin embargo, la
malaria, la leptospirosis, la fiebre tifoidea o deben ser consideradas en el
diagnóstico diferencial de dengue hemorrágico.

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Cuando se sospecha de infección por el virus del dengue (DF o dengue hemorrágico)
por motivos clínicos, el paciente debe ser tratado empíricamente según corresponda a
los síntomas y signos presentes.

8.2. LAS PRUEBAS DE LABORATORIO(9)

La confirmación de la infección aguda por el virus del dengue se realiza con mayor
frecuencia mediante serología. Las pruebas para la detección de ARN viral o antígeno
NS1 están disponibles comercialmente y más éxito que la serología en la detección de
infección por el virus del dengue en las primeras etapas. El enfoque de diagnóstico
siguiente para el paciente con sospecha de dengue si el apoyo de laboratorio está
disponible seria el siguiente:
 Se deben obtener una muestra de suero o de plasma en la fase aguda. Si se
obtiene la muestra de fase aguda ≥ 3 días después de la aparición de la
enfermedad, el inmunoensayo IgM (MAC-ELISA o equivalente) es el
procedimiento de elección para una rápida confirmación del diagnóstico. El
potencial de un resultado falso negativo permanece elevada durante los primeros
seis días de la enfermedad.
 Si se obtiene la muestra de fase aguda dentro de los tres primeros días después
de la aparición de la enfermedad o si se obtiene la muestra dentro de los
primeros seis días de enfermedad y hay un resultado del ensayo IgM negativo,
las pruebas de la presencia del ARN del virus del dengue o NS1 antígeno tiene
el mayor rendimiento diagnóstico.
 Para confirmar un resultado positivo de IgM o si la prueba inicial es negativa en
un paciente con sospecha de infección por el virus del dengue, una muestra de
suero de fase convaleciente debe obtener por lo menos 10 a 14 días después de
que el suero de la fase aguda. Las muestras agudas y de convalecencia deben ser
analizadas en conjunto por una inhibición de la hemaglutinación (HI) o
inmunoensayo enzimático para proporcionar pruebas serológicas definitivo para
la infección aguda por el virus del dengue.

Las pruebas serológicas: Las pruebas más utilizadas serológicas para el diagnóstico de
la infección aguda por el virus del dengue son el ensayo de HI e inmunoensayos
enzimáticos IgG o IgM. La fijación del complemento y ensayos de anticuerpos
neutralizantes son más técnicamente exigente y se utilizan sólo en laboratorios
especializados.

El ensayo HI sigue siendo el estándar de oro para las pruebas serológicas de anticuerpos
específicos del virus del dengue. Análisis de muestras de suero agudos y convalecientes
apareados es esencial; un aumento de cuatro veces o más título de anticuerpos en HI
entre las muestras agudas y de convalecencia define infección aguda.

La respuesta de anticuerpos depende de si el paciente tiene infección por el virus del

dengue primario o secundario. En la infección primaria, los anticuerpos HI desarrollan
relativamente tardías (después del quinto día de la enfermedad) y alcanzar títulos de
menos de 1: 1.250 en la fase de convalecencia. En la infección secundaria, HI
anticuerpos se levantan temprano y alcanzan títulos por encima de 1: 1250 (a menudo 1:
10.240 o mayor) en la fase de convalecencia.

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Los inmunoensayos para la detección de anticuerpos IgG dengue virus específicos han
demostrado sensibilidad y especificidad de aproximadamente el 99 por ciento y 96 por
ciento, respectivamente, en comparación con el ensayo de HI. Al igual que en el ensayo
de HI, el diagnóstico de la infección por el virus del dengue aguda mediante el ELISA
IgG requiere pruebas de muestras de suero agudos y convalecientes emparejados,
mostrando un aumento de cuatro veces mayor que en el título de anticuerpos.
Un ensayo que se pueden utilizar una sola muestra de sangre para el diagnóstico de la
infección del dengue es la captura de anticuerpos IgM ELISA o MAC-ELISA.
Anticuerpos IgM específicos del virus del dengue se detectan normalmente por el
MAC- ELISA en aproximadamente el sexto día de la enfermedad y persisten durante 30
a 90 días. Si es positivo, esta prueba puede ayudar en el diagnóstico rápido del paciente
con infección por dengue. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de este ensayo es
mucho menor que el ensayo de HI. En un estudio de niños tailandeses con infecciones
por el virus del dengue principalmente secundarias, sólo el 29 por ciento de los sujetos
tuvo un resultado positivo en el MAC-ELISA para el momento de la desaparición de la
fiebre. Los factores que reducen la sensibilidad o la especificidad de la MAC-ELISA
incluyen embotamiento ocasional de la respuesta de anticuerpos IgM en las infecciones
del virus del dengue secundarias y el potencial de resultados positivos para reflejar
infección reciente en vez de aguda por el virus dengue.
El desarrollo de pruebas de diagnóstico rápido utilizando tecnologías
inmunocromatográficas o inmunoblot ha proporcionado un mecanismo para las pruebas
serológicas de noche. Sin embargo, en un informe, la precisión diagnóstica cayó por
debajo de las afirmaciones del fabricante; cuando ocho de estos ensayos disponibles se
ensayaron en el campo, sólo dos tenían sensibilidades de> 50 por ciento y, de éstos, un
ensayo también tenía una baja especificidad.
Un componente de la respuesta de anticuerpos es el virus del dengue serotipo-
específica; una parte sustancial de la respuesta de anticuerpos tiene reactividad cruzada
con otros serotipos del virus del dengue e incluso otros flavivirus. La reactividad
cruzada es más problemática en la infección secundaria por virus del dengue y también
en individuos que han sido inmunizados con vacunas contra otros flavivirus como el
virus de la encefalitis japonesa. Aunque los ensayos de anticuerpos neutralizantes tienen
mayor especificidad que los ensayos HI o ELISA, ensayos serológicos no puede ser
invocado por la identificación del serotipo del virus del dengue infectar.

La detección de virus: Aislamiento del virus del dengue o la detección de ARN del
virus del dengue o proteína en una muestra de suero de fase aguda o tejido proporciona
la confirmación más definitiva de la infección. Sin embargo, la importancia del
momento espécimen y la calidad y las exigencias técnicas de estos ensayos limita sus
aplicaciones clínicas. Como se mencionó anteriormente, cuando se obtiene la
confirmación de laboratorio de la enfermedad, es por lo general con la serología.
El aislamiento del virus se realiza generalmente sólo con fines epidemiológicos o de
investigación. El suero y el plasma son preferibles las muestras para el aislamiento del
virus, aunque de vez en cuando el virus puede ser aislado de los tejidos del hígado
después de la eliminación de virus a partir del suero. El aislamiento del virus por lo
general requiere de una a dos semanas.

16
RT-PCR tiene una sensibilidad comparable al aislamiento viral. Aunque técnicamente
exigente y no está ampliamente disponible, RT-PCR es el único método que puede
detectar virus dentro de un marco de tiempo clínicamente significativo (de uno a dos
días o menos).
Proteínas virales del dengue se pueden detectar en muestras de tejido utilizando la
tinción inmunohistoquímica. Tejidos hepáticos parecen tener el mayor rendimiento. Sin
embargo, como la biopsia hepática rara vez está indicada en pacientes con sospecha de
infección por el virus del dengue, este método generalmente utilizado para el
diagnóstico postmortem.
La proteína viral del dengue no estructural 1 (NS1) se puede detectar en el plasma,
sobre todo durante los primeros cinco a seis días de la enfermedad. En un estudio, los
niveles altos principios de la infección se asociaron con DHF.

9. TRATAMIENTO:

Grupo A – pacientes que pueden ser enviados a.

Son los pacientes que pueden tolerar volúmenes adecuados de líquidos orales y
orinar, por lo menos, una vez cada seis horas y que no tienen ningún signo de alerta,
especialmente cuando la fiebre cede. Los pacientes ambulatorios deben ser
controlados diariamente para seguir la evolución de la enfermedad (disminución del
número de leucocitos, disminución de la fiebre y presencia de signos de alerta) hasta
que estén fuera del período crítico. Los pacientes con un hematocrito estable pueden
enviarse a casa después de haberles advertido que regresen al hospital
inmediatamente si desarrollan cualquiera de los signos de alerta y que deben
observar el siguiente plan de acción:
 Estimular la ingestión de solución de rehidratación oral (SRO), jugos de
fruta y otros líquidos que contengan electrolitos y azúcar para reemplazar las
pérdidas causadas por la fiebre y el vómito. La ingestión adecuada de
líquidos orales pude reducir el número de hospitalizaciones. [Precaución: los
líquidos que contienen azúcar o glucosa pueden exacerbar la hiperglucemia
del estrés fisiológico causado por el dengue y la diabetes mellitus].
 Administrar paracetamol para la fiebre alta si el paciente se siente incómodo.
El intervalo de la dosis de paracetamol no debe ser menor de seis horas.
Pasar una esponja tibia si el paciente aún presenta fiebre alta. No se debe
administrar ácido acetil-salicílico (aspirina), ibuprofeno ni otros agentes
antiinflamatorios no esteroides (AINE) ya que estos medicamentos pueden
agravar la gastritis o el sangrado). El ácido acetil-salicílico (aspirina) puede
asociarse con el Síndrome de Reye.
 Instruir a quienes los cuiden que el paciente debe ser llevado inmediatamente
al hospital si ocurre cualquiera de las siguientes condiciones: no hay mejoría
clínica, hay deterioro cerca de la hora de la disminución de la fiebre, dolor
abdominal intenso, vómito persistente, extremidades frías y húmedas, letargo
o irritabilidad o agitación, sangrado (por ejemplo, heces negras o vómito de
color café) o que no orine en más de 4 a 6 horas.
Los prestadores de atención médica deben controlar diariamente a los pacientes que
se envían a casa para comprobar el patrón de temperatura, volumen de ingestión y
pérdida de líquidos, producción de orina (volumen y frecuencia), presencia de signos
de alerta,

17
 señales extravasación de plasma o sangrado, valores del hematocrito y del conteo de
leucocitos y plaquetas.

Grupo B – pacientes que deben remitirse para el manejo hospitalario.

Los pacientes pueden requerir hospitalización en un centro de atención secundaria para

observación estricta, especialmente a medida que se acercan a la fase crítica. Incluye a
los pacientes con signos de alerta, a aquellos con condiciones coexistentes que pueden
complicar el dengue o su manejo (como embarazo, infancia, edad avanzada, obesidad,
diabetes mellitus, falla renal, enfermedades hemolíticas crónicas) y aquellos con ciertas
condiciones sociales (como vivir solos, o lejos de un establecimiento médico sin medios
confiables de transporte). Si el paciente presenta dengue con signos de alerta, el plan de
acción debe ser el siguiente:
 Obtener un hematocrito de referencia antes de la terapia de líquidos.
Proporcionar solamente soluciones isotónicas tales como solución salina al
0,9%, lactato de Ringer, o solución de Hartmann. Iniciar con 5 a 7 ml/kg por
hora durante 1a 2 horas, luego reducir a 3–5 ml/kg por hora durante 2 a 4 horas
y luego reducir a 2– 3 ml/kg por hora o menos según sea la respuesta clínica
(cuadros H, J y K).
 Evaluar nuevamente el estado clínico y repetir el hematocrito. Si el hematocrito
permanece igual o el aumento es mínimo, continuar con la misma tasa de
aplicación (2–3 ml/kg por hora) durante otras 2 a 4 horas. Si los signos vitales
están empeorando y el hematocrito está subiendo rápidamente, aumentar la tasa
a 5–10 ml/kg por hora durante 1a 2 horas. Volver a evaluar el estado clínico,
repetir el hematocrito y revisar las tasas de infusión de líquido como
corresponda.
 Administrar el mínimo volumen de líquidos intravenosos requerido para
mantener una buena perfusión y producción de orina, aproximadamente 0,5
ml/kg por hora. Los líquidos intravenosos generalmente sólo se necesitan por 24
a 48 horas. Reducir gradualmente los líquidos intravenosos cuando disminuye la
tasa de extravasación de plasma hacia el final de la fase crítica. Esto está
indicado por la producción de orina o por la ingestión oral de líquidos adecuada,
o por una disminución del hematocrito por debajo del valor de la línea basal en
un paciente estable.
 Los prestadores de atención médica deben controlar estrictamente a los pacientes
con signos de alerta hasta que termine el período de riesgo. Se debe mantener un
balance detallado de los líquidos. Los parámetros que deben ser controlados
incluyen los signos vitales y la perfusión periférica (cada 1 a 4 horas hasta que el
paciente esté fuera de la fase crítica), producción de orina (cada 4 a 6 horas),
hematocrito (antes del reemplazo de líquidos y después de ellos, luego cada 6 a
12 horas), glucemia y otras funciones órganicas (como pruebas de función renal
y hepática, perfil de coagulación, según lo indicado).
 Estimular la ingestión de líquidos orales. Si no los tolera, iniciar la terapia de
líquidos intravenosos con solución salina al 0,9% o lactato de Ringer con
dextrosa o sin ella, a la tasa de mantenimiento (cuadro H). Para pacientes obesos
o con sobrepeso, utilizar el peso corporal ideal para el cálculo de la infusión de
líquidos (cuadros J y K). Los pacientes pueden ser capaces de ingerir líquidos
orales después de algunas horas de terapia de líquidos intravenosos. Por lo tanto,

18
es necesario revisar frecuentemente la infusión de líquidos. Administrar el
volumen

19
 mínimo requerido para mantener una buena perfusión y producción de orina.
Los líquidos intravenosos generalmente sólo se necesitan durante 24 a 48 horas.
 Los prestadores de atención médica deben controlar estrictamente a los pacientes
para comprobar el patrón de temperatura, el volumen de ingestión y pérdidas de
líquidos, la producción de orina (volumen y frecuencia), la presencia de signos
de alerta, el valor del hematocrito, y de los conteos de leucocitos y plaquetas. Se
pueden practicar otras pruebas de laboratorio (como pruebas de la función
hepática y renal) dependiendo del panorama clínico y de las facilidades del
hospital o centro de salud.

Grupo C – pacientes que requieren tratamiento de emergencia y remisión urgente

cuando tienen dengue grave.

Son los pacientes que requieren tratamiento de emergencia y remisión urgente cuando
están en la fase crítica de la enfermedad, es decir, cuando presentan:
 extravasación importante de plasma que conduce a choque por dengue,
acumulación de líquidos con insuficiencia respiratoria, o ambas;
 hemorragias masivas;
 deterioro orgánico grave (daño hepático, insuficiencia renal, cardiomiopatía,
encefalopatía o encefalitis).
Todos los pacientes con dengue grave deben ser hospitalizados con acceso a las
unidades de cuidado intensivo y transfusiones de sangre. La reanimación justificada con
líquidos intravenosos es esencial y, generalmente, la única intervención que se requiere.
La solución de cristaloides debe ser isotónica y el volumen debe ser sólo el suficiente
para mantener una circulación efectiva durante el período de la extravasación de
plasma. Las pérdidas de plasma se deben reemplazar inmediata y rápidamente con
solución isotónica de cristaloides o, en el caso de choque con hipotensión, soluciones de
coloides. Si es posible, se deben obtener los valores del hematocrito antes de la
reanimación con líquidos y después de ella. El reemplazo de pérdidas mayores de
plasma debe ser continuo para mantener una circulación efectiva durante 24 a 48 horas.
Para los pacientes obesos o con sobrepeso, se debe utilizar el peso corporal ideal para
calcular las tasas de infusión de líquidos. Se debe realizar una prueba de grupo
sanguineo y de compatibilidad para todos los pacientes con choque. La transfusión de
sangre sólo se debe realizar en los casos con sangrado sospechoso o masivo.

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10. CONCLUSIONES

- A nivel mundial es importante la infección por arbovirus transmitido por el

mosquitos del género Aedes (principalmente el Aedes aegypti, en nuestra
región), que se encuentra en las regiones tropicales y subtropicales del mundo.
- El Dengue es endémica en más de 100 países, en particular la región del sudeste
asiático, la región del Pacífico Occidental y las Américas.
- El período de incubación es de 3 a 14 días (media de 7 días).
- Las manifestaciones clínicas son fiebre, dolor de cabeza, mialgia/artralgia, y
enrojecimiento de la piel/erupción, junto con leucopenia, trombocitopenia, y
pruebas de función hepática elevadas.
- Trombocitopenia grave, hemorragia y pérdida de plasma son las características
de diagnóstico clave de las formas más graves de la infección.
- Las pruebas confirmatorias incluyen antígeno viral o detección de ácidos
nucleicos y la serología.
- La fluidoterapia y la identificación de la fase crítica son los aspectos más
importantes de la gestión.

11. BIBLIOGRAFIA:

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Recuperado a partir de: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/es/

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global distribution and burden of dengue. Nature. el 25 de abril de
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http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=article&id=1&Itemid
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2015]. Recuperado a partir de: http://bestpractice.bmj.com/best-
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Its Implications for Disease Control. Cell. el 30 de julio de 2015;162(3):488–92.

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9. Organization WH. Dengue: Guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención y
control. OPS/OMS La Paz; 2009.

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