Nutr Hosp. 2007;22(Supl. 2):5-13 ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ S.V.R.

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Evaluacin de la absorcin y metabolismo intestinal

Resumen El intestino humano es un rgano complejo de longitud variable, oscilando entre 3 y 8 m, dependiendo de caractersticas individuales y de las tcnicas empleadas en su medida. La funcin principal del intestino es conseguir una adecuada incorporacin de nutrientes al organismo, y esto se lleva a cabo a travs de los procesos de digestin y absorcin de nutrientes. Cuando estas funciones fracasan, aparecen la Maldigestin y la Malabsorcin, que presentan unos datos clnicos caractersticos y que deberan ser estudiadas mediante una serie de tcnicas especficas para cada uno de los pasos digestivos y cada uno de los nutrientes (tests de malabsorcin grasa, de protenas y de hidratos de carbono).

STUDY ON INTESTINAL ABSORPTION, METABOLISM, AND ADAPTATION Abstract The human intestine is a complex and variable in lenght organ, oscillating between 3 and 8 metres, depending on the individual characteristics and the techniques used to measure it. The main function of the intestine is to get a suitable incorporation of food into the body and this is carried out by menas of the digestion and food absorption processes. When these functions fail, Maldigestion and Malabsorption appear. These have characteristic clinical data and must be studied with the help of specific techniques for every digestive step and every food (fat malabsorption, proteins and carbohydrates tests).

(Nutr Hosp. 2007;22:5-13)

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Introduccin El intestino humano es un rgano complejo de longitud variable, oscilando entre 3 y 8 m, dependiendo de caractersticas individuales y de las tcnicas empleadas en su medida (radiolgicas, quirrgicas, post-mortem), con una especializacin bien definida desde el punto de vista morfolgico y funcional en intestino delgado y grueso. La funcin principal del intestino es conseguir una adecuada incorporacin de nutrientes al organismo, y esto se lleva a cabo a travs de los procesos de digestin y absorcin de los nutrientes, que se producen bsicamente en el intestino delgado, y con una absorcin especfica segn nutrientes y tramo intestinal (fig. 1). Una caracterstica fundamental de este rgano es la morfologa del epitelio intestinal con el aumento de la superficie de absorcin gracias a la especializacin de la mucosa en pliegues, estos en ve-

llosidades intestinales y la membrana apical del enterocito en microvellosidades, multiplicndose de esta manera la superficie de absorcin hasta llegar a los 200 m2. Es importante recordar que para que exista una adecuada digestin y absorcin de nutrientes es necesaria no solo la integridad funcional del intestino delgado y grueso sino una adecuada secrecin biliar y una funcin correcta del pncreas exocrino1. Cuando las principales funciones del intestino como rgano (digestin y absorcin) fracasan, aparecen la Maldigestin y la Malabsorcin, que presentan unos datos clnicos caractersticos y que debern ser estudiadas mediante una serie de pruebas y tcnicas especficas para cada uno de los pasos digestivos y cada uno de los nutrientes. Este ser el objeto fundamental del presente captulo, revisar las principales tcnicas empleadas en la valoracin de la absorcin y metabolismo de los diferentes nutrientes en los casos de fracaso de funcin intestinal, malabsor-

cin en definitiva. Previamente haremos un breve repaso fisiolgico de la digestin normal de cada uno de los macronutrientes para pasar a continuacin al estudio de las pruebas empleadas para el estudio y valoracin, en clnica o en investigacin, de la malabsorcin. Digestin de lpidos La absorcin de grasas es un proceso muy eficiente de tal manera que aproximadamente el 95% de los lpidos de la dieta son absorbidos a nivel intestinal con un mximo de unos 500 g/da3. La digestin de los lpidos comienza en el estmago con la lipasa gstrica y supone el 10% del total de la digestin de los lpidos. En casos de insuficiencia pancretica la actividad de la lipasa gstrica puede llegar hasta el 90%. La lipasa gstrica acta de forma ptima con pH de 4-5,5, no necesita cofactores y es resistente a la pepsina. En presencia de un pH neutro o de cidos biliares, la lipasa gstrica se degrada rpidamente. Los productos resultantes son monoglicridos y cidos grasos de cadena larga que son vertidos al intestino delgado donde ocurre la digestin de las grasas de forma mayoritaria. El paso de hidrogeniones gstricos a la luz intestinal estimula la secrecin de secretina la cual estimula la secrecin pancretica de bicarbonato (fig. 2). Los cidos grasos libres liberados en el estmago estimulan la secrecin pancretica de lipasa y colipasa. El pncreas tambin secreta fosfolipasa A2 y colesterol-esterasa. Las gotas de grasa son emulsionadas por los cidos biliares presentes en la luz

duodenal a gotculas de 1 micra de dimetro lo que aumenta enormemente la superficie de actuacin de la lipasa. La lipasa se une a la colipasa e hidroliza los triglicridos dando como productos de la digestin de los lpidos cidos grasos y monoglicridos. La fosfolipasa A2 activada por tripsina separa el cido graso en posicin 2 dando como resultado cidos grasos y lisofosfolpido. La colesterol-esterasa rompe el enlace ster de lpidos como el colesterol y vitaminas liposolubles. Los productos resultantes de la digestin de los lpidos necesitan ser solubilizados en la luz intestinal, por lo que se unen con cidos biliares, los cuales son anfipticos (con un dominio hidrosoluble y otro liposoluble) y forman micelas mixtas. El remanente de cidos biliares es absorbido de manera activa en el leon terminal, pasando a la circulacin portal y son vertidos de nuevo a la bilis, en lo que se conoce como circulacin enteroheptica. Aunque se pensaba que la absorcin de cidos grasos era por difusin pasiva, recientes estudios indican que en la absorcin de cidos grasos participan transportadores activos. Se ha identificado un transportador de cidos grasos, la protena FATP4, que pertenece a una gran familia de protenas transportadoras de cidos grasos presente en la membrana apical del enterocito maduro del intestino delgado. La caracterizacin de esta protena ha abierto nuevos campos en la investigacin de lneas de tratamiento para la obesidad y la resistencia insulnica4 . Una vez en el interior de la clula se unen a protenas y se dirigen al retculo endoplsmico liso dnde se produce la resntesis de triglicridos, fosfolpidos y steres de colesterol. stos se unen a apoprotenas (apo B, C y A) y forman quilomicrones que salen del enterocito por exocitosis y pasan a los capilares linfticos. Los cidos grasos de cadena corta y media no necesitan ser solubilizados y pasan directamente al capilar sanguneo.

Fig. 1.Lugar de absorcin de los diferentes macro y micronutientes en el tubo digestivo (Modificado de Pelez N, 20062).

Fig. 2.

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Digestin de las protenas La digestin de las protenas comienza en el estmago con la pepsina gstrica, producida en las clulas principales del estmago. La pepsina se libera en forma de proenzimas (pepsingeno 1 y 2), se activa en presencia de un pH bajo y se inactiva en presencia del pH neutro del intestino. La protelisis gstrica no es esencial en la digestin de las protenas pero juega un papel muy importante ya que se liberan aminocidos libres que estimula la secrecin de colecistoquinina por las clulas endocrinas de duodeno y yeyuno y sta a su vez estimula la secrecin de proteasas pancreticas (fig. 3). La mayor parte de la digestin de las protenas ocurre en duodeno y yeyuno dnde actan la proteasas pancreticas. La proteasas pancreticas estn compuestas por tres endopeptidasas (tripsina, quimiotripsina y elastasa) y dos exopeptidasas (carboxipeptidasa A y B), y son secretadas a la luz intestinal en forma de proenzimas. La enteroquinasa es una enzima del borde en cepillo que en presencia de cidos biliares activa la conversin de tripsingeno en tripsina y esta a su vez activa el resto de proteasas. La colecistoquinina (CCK), secretina, gastrina, pptido intestinal vasoactivo (VIP) y el nervio vago a travs de la acetilcolina aumentan la secrecin de proteasas pancreticas (fig. 3). Los productos resultantes de la digestin de las protenas son aminocidos libres y oligopptidos. Los oligopptidos son degradados por enzimas presentes en el borde en cepillo del intestino delgado a aminocidos libres, di y tripptidos. Los sistemas transportadores de la cara luminal del enterocito slo transportan aminocidos, di y tripptidos. Los transportadores de aminocidos son muy especficos y slo transportan aminocidos con unas caractersticas determinados (cidos, neutros, bsicos) y son diferentes de los transportadores de di y tripptidos. Tambin existen peptidadas en el citoplasma del enterocito.

Una inadecuada digestin o absorcin de las protenas aparece cuando la secrecin o la activacin de las proteasas pancreticas son insuficientes como en el caso de la fibrosis qustica o la pancreatitis crnica o cuando se reduce la superficie intestinal. Clnicamente se manifestara con hipoalbuminemia y malnutricin proteica. Digestin de hidratos de carbono La digestin de los hidratos de carbono comienza en la boca con la amilasa salival y contina en el intestino delgado con la amilasa pancretica. El almidn est compuesto por cadenas lineales de glucosa unidas por enlace alfa 1.4 que se ramifica en ciertos puntos con enlaces alfa 1.6. La amilasa pancretica rompe los enlaces alfa 1.4 y los productos resultantes son glucosa, maltosa, maltotriosa y dextrina lmite. La glucosa no necesita ser hidrolizada pero el resto de molculas necesitan ser hidrolizadas por enzimas presentes en el borde en cepillo. La dextrina lmite es hidrolizada fundamentalmente por una glucoamilasa aunque tambin por isomaltosa-sacarasa. Maltosa y maltotriosa son hidrolizadas por la isomaltosa que rompe los enlaces alfa 1.6 y forma un complejo con la sacarasa. Otros disacridos como lactosa y trealosa son hidrolizados por lactasa y trealasa respectivamente. El enterocito slo puede absorber monosacridos y en concreto glucosa, galactosa y fructosa. La glucosa y galactosa se absorben mediante transporte activo dependiente de sodio. La protena transportadora llamada SGLUT 1 transporta una molcula de glucosa, otra de galactosa y dos de sodio. El transporte de fructosa es independiente y lo hace mediante difusin facilitada a travs de la protena transportadora GLUT 5. Las tres molculas, glucosa, galactosa y fructosa, atraviesan la membrana del enterocito a travs de una protena transportadora, GLUT 2 mediante difusin facilitada, aunque algunas tambin lo hacen mediante difusin simple5. No todos los carbohidratos potencialmente digeribles se absorven en el intestino delgado, hasta el 20% del almidn de la dieta puede llegar al colon siendo fermentados por las bacterias del colon (al igual que ocurre con la fibra diettica fermentable), producindose cidos grasos de cadena corta (butirato, propionato, acetato y lactato), hidrgeno, dixido de carbono y metano. En pacientes con malabsorcin de hidratos de carbono, la excesiva fermentacin bacteriana produce heces cidas, flatulencia y distensin abdominal. Malabsorcin Existen unos trminos que debemos definir antes iniciar el estudio de la alteracin de la principal funcin intestinal (la digestin y absorcin de nutrientes) y de las tcnicas de valoracin y diagnstico. Maladigestin: Dificultad en la transformacin de los nutrientes (carbohidratos, protenas, grasas) en

Fig. 3.

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productos absorbibles ms pequeos (mono, di, u oligosacridos; aminocidos; oligopptidos; cidos grasos, monoglicridos). Malabsorcin: Alteraciones de la mucosa intestinal en la captacin y transporte de nutrientes adecuadamente digeridos, incluyendo las vitaminas y los elementos traza. Los procesos digestivos y absortivos est tan interrelacionados entre s, que se ha acuado un tercer trmino, malasimilacin, para reflejar esta situacin. A pesar de estas disquisiciones que reflejan la fisiopatologa subyacente, el trmino malabsorcin es ampliamente utilizado como la expresin general para referirse a todos los aspectos de las alteraciones en la digestin y en la absorcin. El proceso integrado de digestin y absorcin puede ser descrito en tres fases: Fase luminal Fase mucosa Fase de transporte Durante la fase luminal, los carbohidratos, protenas y grasas de la dieta son hidrolizados y solubilizados; dependiendo en gran medida de las secreciones pancretica y biliar. Durante la fase mucosa tiene lugar la hidrlisis final y la captacin de los sacridos y pptidos, y los lpidos captados por las clulas epiteliales son procesados y almacenados para ser exportados desde el enterocito a los capilares linfticos o sanguneos. Durante la fase de transporte los nutrientes absorbidos pasan a la circulacin sangunea o linftica. En cualquiera de estas tres fases pueden tener lugar alteraciones en los procesos absortivos. La comprensin del proceso absortivo normal ayuda en gran medida a la comprensin de las causas y consecuencias de la malabsorcin, y de esta forma nos sirve de gua en el diseo de la estrategia adecuada para la utilizacin de diferentes tcnicas diagnsticas. La Malabsorcin puede aparecer por defectos en cada una de las tres fases (tabla I)6. Adems pueden coexistir una o ms alteraciones. Y mientras que las secuelas clnicas pueden ser similares, los mecanismos fisiopatolgicos, las exploraciones diagnsticas y los tratamientos pueden ser distintos. A continuacin vamos a describir las principales tcnicas empleadas para el estudio de la funcin digestiva y absortiva de los nutrientes ms afectados por las patologas intestinales ms frecuentes (tabla II). Tcnicas de valoracin de la digestin y absorcin de grasas 1. Determinacin de grasa en heces: La determinacin cuantitativa de grasa en heces recogida durante 72 horas, descrita por Van de Kamer hace casi 60 aos7, an es el gold estndar para el diagnstico de la esteatorrea, sin embargo tiene algunos inconvenien-

tes como: a) no estr disponible fcilmente; b) es muy engorrosa para los pacientes y para los tcnicos; c) por otra parte las enfermedades del pncreas, del intestino delgado o de otras localizaciones que pueden producir esteatorrea se pueden diagnosticar con otras tcnicas; d) adems la normalidad de la prueba no descarta la existencia de patologa (casi un 40% de pacientes con celiaqua pueden presentar valores normales y la insuficiencia pancretica exocrina solo cursa con esteatorrea cuando es grave, con menos del 10% de reserva funcional pancretica), e) y por otro lado se han visto cifras superiores a 14 g de grasa/da en voluntarios con diarreas inducidas y en pacientes con un peso de las heces mayores de 1.000 g/da8. En la poblacin sana la excrecin de grasa en heces es menor de 6 g al da y se mantiene constante incluso si se incrementa el consumo de grasa a 100-125 g por da. La eliminacin de ms de 6 g de grasa en heces por da es patolgico aunque los pacientes con esteatorrea suelen tener ms de 20 g/da. La recogida de heces durante 72 h reduce la variabilidad y el error que se puede dar si se hace con ms cortos periodos de tiempo. Los pacientes deben consumir una dieta con 70-120 g de grasa/da ya que en pacientes ancianos sanos si consumen una dieta con ms de 140 g de grasa tienen una elevada eliminacin de grasa por las heces y puede dar falsos positivos. Asimismo deben saber que los sustitutos de la grasa no absorbibles pueden dar falsos positivos9. El porcentaje de grasa absorbida puede ser calculado y es igual a la grasa ingerida menos la grasa eliminada dividido entre la grasa ingerida, siendo normal si es mayor al 94%. La determinacin cuantitativa de grasa en heces no discrimina entre las causas de esteatorrea. Pero a pesar de que se han desarrollado otros test para el diagnostico de la malabsorcin grasa, que son ms fciles de realizar, ms rpidos y menos engorrosos que la determinacin de grasa fecal de 72 h, ninguno la ha podido reemplazar por el momento como prueba de referencia10. 2. Tincin con Sudn III: es un test cualitativo que si se realiza de manera adecuada, puede detectar hasta el 90% de los pacientes con esteatorrea clnicamente significativa. Sin embargo la variabilidad en su realizacin e interpretacin limitan la fiabilidad y la sensibilidad. Un grupo sugiere que el contaje y medida del tamao de los glbulos de grasa presentes en las heces puede mejorar la fiabilidad de la prueba e incluso permitir una evaluacin cuantitativa de los datos11. 3. Esteatocrito cido: consiste en separar mediante centrifugacin una muestra de heces en fase slida, lipdica y acuosa. Un estudio que evalu esta tcnica hall una sensibilidad del 100%, especificidad del 95% y valor predictivo positivo del 90%, comparndolo con la recogida de heces de 72 horas como tcnica de referencia.

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Tabla I Datos clnicos y de laboratorio en malabsorcin Sntomas y signos Diarrea Esteatorrea Prdida de peso Hallazgos de laboratorio peso de las heces , potasio srico grasa fecal, colesterol srico grasa fecal, quimiotripsina o elastasa fecales ; test de la xilosa hierro srico , hemates hipocroma, microcitosis hemates hipercrmicos, megaloblsticos; test de Schilling anormal osteoporosis, osteomalacia, calcio , fosfatasa alcalina Nutriente malabsorbido agua, electrolitos lpidos de la dieta, cidos grasa, hidratos de carbono, protenas hierro vitamina B12, cido flico potasio, magnesio, calcio, vitamina D, protenas, aminocidos vitamina K, vitamina C

Anemia Anemia perniciosa, glositis Dolor en miembros y huesos, fracturas seas patolgicas, signo de Chvostek Signos de sangrado, hematomas fciles, hemorragia petequial Edemas (prdida intestinal de protenas) Distensin abdominal, gas Intolerancia a la lactosa Neuropata perifrica Hiperqueratosis, paraqueratosis, acrodermatitis Ceguera nocturna

tiempo de protrombina

Prot. totales , albmina srica , alfa-1 antitripsina en las heces

protenas

test del H2 espirado para la glucosa test del H2 espirado para la lactosa lactasa de la mucosa intestinal funcin nerviosa retinol, nivel srico de zinc

carbohidratos lactosa vitaminas B1, B6, B12 vitamina A , zinc

retinol srico

vitamina A

4. NIRA (anlisis de espectrometra casi infrarroja): es una tcnica nueva, rpida que podra ser en un futuro la tcnica de eleccin en el diagnstico de la malabsorcin de grasas. Su precisin es similar a la recogida de heces de 72 horas requiere mucho menos tiempo y mide en una misma muestra: grasa, nitrgeno y carbohidratos12. 5. Test de triolena 14C: se basa en la medicin de 14 CO2 en aire espirado tras la ingestin de triglicridos (la triolena es el ms utilizado) marcados con 14C (aunque tambin se puede utilizar el 13C) y mide la cantidad de grasa absorbida. Se administra con una sobrecarga de 60 g de grasa y se determinan las muestras de aire espirado cada 15-30 minutos durante 6 horas. Posteriormente se determina la cantidad de 14C en la cmara de centelleo. En personas sanas se elimina ms del 3,5% de la dosis administrada por hora. Es una prueba eminentemente cualitativa, con una sensibilidad para la presencia de esteatorrea entre el 65100% y una especificidad del 85-95%. Su resultado

puede verse alterado por diversas enfermedades y por la edad por lo que en la actualidad no se utiliza 13. Nuestro grupo la utiliz en pacientes VIH y comprob la dificultad de su realizacin en la clnica diaria14. Adems esta tcnica tampoco puede ayudar a diferenciar entre las causas de esteatorrea ms frecuentes como insuficiencia pancretica exocrina, enteropata o dficit de sales biliares. 6. Test del 13C-MTG: Para intentar discernir si la esteatorrea es secundaria a alteracin pancretica se ha utilizado el test del 13C-MTG (2-Octanoil-1,3 diestearilglicerol), que es otra prueba de aliento espirado que tiene una adecuada correlacin con la produccin mxima de lipasa tras la estimulacin hormonal, indicando que puede valorar de forma indirecta la actividad de lipasa pancretica en el duodeno. Se administra por va oral un desayuno de prueba y el 13C-MTG, de manera que al digerirse por las enzimas pancreticas se libera el 13C que se mide en el aire espirado15.

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Tabla II Principales tcnicas empleadas para la valoracin de la digestin y absorcin intestinal Test de malabsorcin grasa Test de Van de Kamer (grasa en heces); Tincin de Sudan III; Esteatocrito cido; Nira; Test de triolena marcada; Test del 13C-MTG; Test del dialurato de fluorescena. Tests de malabsorcin de carbohidratos Curvas de glucemia tras sobrecarga de H de C; Test de d-xilosa; Test de intolerancia a la lactosa; Test de aliento; Otros test. Test de malabsorcin de protenas Cuantificacin de nitrgeno fecal; Test de aclaramiento de alfa1 antitripsina; Utilidad de citrulina y arginina plasmticas; Estudio de malabsorcin de vitamina B12; Estudio de la malabsorcin de sales biliares; Tests de sobrecrecimiento bacteriano; Test de funcin pancretica exocrina; Tcnicas de imagen.

posible error (diabticos, poblacin normal con curvas aplanadas,) que hacen que no se utilicen como pruebas d malabsorcin. Test D-Xilosa: El test de la D-xilosa mide la capacidad de absorcin del intestino delgado proximal17. Es la prueba de absorcin de H de C ms utilizada en la prctica clnica 3. La D-xilosa es un monosacrido (pentosa) que puede ser absorbido fcilmente en intestino (y que se elimina por orina) tanto por difusin pasiva como difucin felicitada. A la dosis que se utiliza en el test se suele absorber por difusin pasiva. Tras el ayuno nocturno se dan al paciente 25 g de Dxilosa y se recoge la orina las siguientes 5 horas, tambin se recoge una muestra de sangre venosa a la hora. La excrecin urinaria normal de D-xilosa es 6 1,5 g (en > 65 aos el lmite inferior es 3,5). Una excrecin inferior o una concentracin srica menor a 20 mg/dl sugiere malabsorcin y sugiere una enfermedad de la mucosa intestinal. En la insuficiencia pancretica la absorcin no se ve alterada, ya que no se requieren enzimas pancreticos. Sin embargo muchas situaciones pueden dar falsos positivos como la presencia de disfuncin renal o una recogida inadecuada de la orina, aunque en estos casos el valor srico sera normal. Esto puede ocurrir en los pacientes mayores de 65 aos en los que hay un descenso de la filtracin glomerular asociado con la edad. Tambin hay falsos positivos en los casos de vaciado gstrico lento, ascitis, retencin urinaria y de fermentacin de D-xilosa por las bacterias del intestino en el caso de pacientes con sobrecrecimiento bacteriano. Tambin drogas como neomicina, aspirina, indometacina, y glipizide disminuyen la excrecin urinaria de D-xilosa. Test de tolerancia a la lactosa: Despus de la administracin de 50 g de lactosa, los niveles de glucosa sangunea son monitorizados a los 0, 60 y 120 minutos. Un incremento de glucosa sangunea menor de 20 mg/dl junto con el desarrollo de los sntomas es diagnstico de intolerancia a la lactosa. Puede haber falsos negativos en pacientes con diabetes y con sobrecrecimiento bacteriano. Otra forma del test de tolerancia a la lactosa es la medida de hidrgeno espirado tras la administracin de lactosa. Un incremento de hidrgeno espirado de ms de 20 ppm es diagnstico. Test de Hidrgeno espirado: Todas las pruebas de aliento con H de C se basan en que cuando un H de C no es absorbido en el intestino delgado, llegan al intestino grueso y all son fermentados por las bacterias colnicas con produccin de gases y entre ellos del gas H2, que en un 15% aproximadamente se absorbe y posteriormente es eliminado por el pulmn (fig. 4). Ya que el nico origen de gas Hidrgeno es la fermentacin bacteriana de los H de C, una elevacin del H2 espirado indica una malabsorcin intestinal del H de C administrado o un sobrecrecimiento bacteriano del in-

7. Test del Dilaurato de Fluorescena: El dilaurato de fluorescena se administra con una comida de prueba y es hidrolizado por la arilesterasa pancretica, de manera que la fluorescena liberada es absorbida en el intestino delgado, conjugada en el hgado y eliminada por orina, donde se mide en la orina recogida durante las 10 horas siguientes. Dos das ms tarde se repite la prueba con flurescena libre para valorar los resultados de la absorcin intestinal, el metabolismo heptico y la excrecin renal. Los resultados se expresan como cociente entre fluorescena excretada el primer y el segundo da, con unos valores normales cuando es superior al 30%. De manera que esta prueba valora la Maldigestin de las grasas secundaria a insuficiencia pancretica. En pacientes con insuficiencia pancretica severa la sensibilidad de la prueba llega al 80% con una especificidad variable entre 45-97%. Los tratamientos con enzimas pancreticos, Vit. B12 y sulfasalazina deben suspenderse 5 das antes. La insuficiencia biliar puede dar falsos positivos ya que las sales biliares son necesarias para una accin adecuada de la enzimas, y en el caso del sobrecrecimiento bacteriano que puede hidrolizar el dilaurato de fluorescena puede dar falsos negativos16. Tcnicas de valoracin de la absorcin de carbohidratos Curvas de Glucemia tras sobrecargas de H de C: La base de la valoracin de las pruebas de absorcin de los Hidratos de Carbono es la determinacin de las glucemias tras la sobrecarga de un determinado H de C, de tal manera que una curva aplanada de la glucemia sera indicativa de malabsorcin de ese H de C. Si queremos evaluar la absorcin intestinal global de los H de C se empleara glucosa o un H de C complejo, y si queremos evaluar la funcin de las enzimas del ribete en cepillo intestinal utilizaramos lactosa, trealosa, etc. Pero la realidad es que estas pruebas de tolerancia a los H de C tienen demasiados factores de

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Tcnicas para el estudio de la malabsorcin de protenas En la clnica no suele ser necesaria la realizacin de test de malabsorcin de protenas, porque son muy dificultosos tcnicamente y difciles de interpretar porque en la mayora de los casos la prdida intestinal de protenas se debe a sobrecrecimiento bacteriano o enteropata pierde protenas. Al igual le sucede a la medicin de Nitrgeno fecal que es un ndice de la cantidad de protenas eliminada por heces. Debemos tener en consideracin que las enfermedades intestinales difusas raramente cursan con malabsorcin de protenas, y que las causas ms frecuentes de creatorrea son la Insuficiencia pancretica y la enteropata pierde protenas. La prdida enteral de protenas debera ser demostrada directamente midiendo el aclaramiento de alfa 1 antitripsina. En la prdida intestinal masiva de protenas el lugar exacto de la prdida se puede estudiar mediante la infusin de albmina marcada con tecnecio 99 y gamma cmara. La concentracin de citrulina y arginina plasmtica se correlacionan con la longitud del intestino delgado. En pacientes con sndrome de intestino corto la determinacin postabsortiba de citrulina puede estimar la funcin absortiba del remanente intestinal.
Fig. 4.Test del Hidrgeno espirado.

Otras tcnicas de valoracin de la absorcin y malabsorcin intestinal Estudio de Malabsorcin de Vitamina B12 Test de Schilling: El test de Schilling identifica las causas de malabsorcin de Vitamina B1221, sin embargo cada vez es ms infrecuente su realizacin desde que existe la disponibilidad de la determinacin de niveles de vit. B12 y de cido metilmalnico sricos para el diagnstico de su deficiencia, y la facilidad del uso de vit. B12 oral o parenteral como tratamiento. La prueba consiste en administrar oralmente una dosis de vit. B12 marcada con cobalto radiactivo, junto a una dosis mayor de vit. B12 im para minimizar la captacin heptica, y a continuacin se recoge la orina de 24 h. Si la radiactividad urinaria es menor del 8% de la dosis administrada el diagnstico es de malabsorcin de vit. B12. Si al administrar el complejo vit. B12-factor Intrnseco se normaliza el test de Schilling el origen de la malabsorcin es por atrofia gstrica (anemia perniciosa). Si tras administrar enzimas pancreticas la prueba se normaliza, indica que la causa de la malabsorcin es pancretica. Y si el test se normaliza tras la administracin de antibiticos la causa podremos achacarla a un sobrecrecimiento bacteriano intestinal3. Tambin se puede realizar el test de Schilling con doble marcaje, administrando dos preparados orales de vit. B12, uno 58Co-Cobalamina unida a protena R y

testino delgado. Estas pruebas de H2 espirado han sustituido a las curvas de glucemia tras sobrecargas orales y tambin a la administracin de H de C marcados con 14C y 13C. La utilizacin ms frecuente del test del H2 espirado es para estudiar la tolerancia a la lactosa, como ya hemos comentado, y tambin otros azcares simples como la fructosa y el sorbitol. Tambin se ha utilizado para la valoracin de la funcin pancretica administrando H de C complejos como harina de trigo o de arroz, pero al ser poco sensible sobre todo cuando la alteracin pancretica es moderada o leve y su escasa especificidad junto a que la prueba debe prolongarse durante al menos 8 horas, han hecho que su uso con este fin no haya fructificado18. Otros Test respiratorios: Los test respiratorios con 14 CO2, 13CO2 pueden ser utilizados para el diagnstico de malabsorcin de distintas formas de carbohidratos (sacarosa, isomaltosa, lactosa, fructosa)19. Aunque puede existir discrepancia entre los test respiratorios de H2 hidrgeno y 13C-lactosa debido a que la eliminacin de 13CO2 puede alterarse por la produccin de gas colnico20, una combinacin de ambos mtodos puede ser ms sensitiva que por separado. Todos estos test basculan sobre la fermentacin bacteriana de los H de C no absorbidos, por lo que el uso de antibiticos puede alterar los resultados.

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otro 57Co-Cobalamina unida a Factor Intrnseco, determinndose en orina la relacin 58Co/57Co, de manera que si existe una insuficiencia pancretica la relacin disminuye y si la causa de malabsorcin de B12 es por una enfermedad ileal o por sobrecrecimiento bacteriano la relacin 58Co/57Co no se altera. Estudio de la Malabsorcin de Sales Biliares Los cidos biliares contenidos en la bilis y necesarios para la digestin y absorcin de las grasas de la dieta tienen un mecanismo muy eficiente de recuperacin de los mismos a nivel intestinal en la denominada circulacin enteroheptica de cidos biliares. Habitualmente la malabsorcin de cidos biliares se produce por reseccin del leon terminal, o por enfermedad ileal (enf. de Crhon), infeccin VIH, o anomalas primarias de la absorcin de sales biliares. La presencia de cantidades excesivas de sales biliares en el colon da lugar a diarreas colerticas, y su principal tratamiento es la administracin de resinas ligadoras de cidos biliares como la colestiramina. Cuando es necesario evaluar la malabsorcin de sales biliares podemos utilizar varios mtodos. El mtodo de eleccin para diagnosticar una enteropata colertica sera cuantificar la presencia de sales biliares en las heces, sobre todo en pacientes que no responden a la colestiramina. En otras ocasiones podremos utilizar el Test del cido 23-75Se-25-homotauroclico (75SeHCAT), que es un mtodo sencillo, preciso, sensible y especfico para la evaluacin de la malabsorcin de sales biliares. La absorcin ileal del 75SeHCAT no est influido por factores intraluminales ya que es mnimamente desconjugado por las bacterias intestinales (2% al da). Se mide el porcentaje de retencin a los 4 y 7 das de la administracin oral de 10 microCi de 75SeHCAT con una gammacmara. Si la retencin abdominal es inferior al 25% al 4 da o < al 12% al 7 da es indicativo de malabsorcin de sales biliares. Test del aliento con 14C o 13C-colilglicina: Se basa en la excrecin respiratoria del Carbono marcado tras la deconjugacin de la colilglicina marcada administrada por va oral. Hoy da la prueba est en franco desuso por las grandes dificultades para discriminar entre malabsorcin de sales biliares y sobrecrecimiento bacteriano. Test para estudiar el Sobrecrecimiento bacteriano: La prueba prnceps para diagnosticar el sobrecrecimiento bacteriano es la cuantificacin del nmero de bacterias intestinales en un aspirado de contenido intestinal (recuentos superiores a 105 UFC/ml se valoran como sobrecrecimiento bacteriano), aunque es una prueba que requiere intubacin del yeyuno y es frecuente la contaminacin de la muestra, por lo que se han desarrollado test indirectos basados fundamentalmente en test de aire espirado. Test de H2 en aliento con Hidratos de carbono: El fundamento es el mismo de los test de aliento descritos

anteriormente, pero utilizando Glucosa (50-80 g) o Lactulosa (10-12 g), que fermentan en el intestino delgado si existe sobrecrecimiento bacteriano. Lo ms caracterstico es el aumento de la excrecin de H2 precoz (a los 30 minutos tras la ingesta del H de C) si existe malabsorcin de los H de C. La sensibilidad de la prueba con Glucosa oscila entre 60-70% y la especificidad entre el 44 y 80%. En el caso de la lactulosa (que no es absorbible) la prueba puede dar falsos positivos si el trnsito intestinal es muy rpido y se fermenta en el colon, por lo que su uso diagnstico no se aconseja3. Test del aliento con D-Xilosa marcada con 14C o 13 C: En este caso la administracin oral de 1 g de DXilosa marcada produce un aumento precoz de 14CO2 en el aire espirado, al igual que en el test del H2. Esta prueba se crey que presentaba ventajas respecto al test del H2, debido a que la D-Xilosa se metaboliza por las bacterias anaerobias gram negativas que estan presentes en el sobrecrecimiento bacteriano (evitando el problema de las bacterias no productoras de H2), que adems la Xilosa es absorbida en el intestino proximal por lo que la migracin hasta el colon como sucede con la lactulosa es menor (a no ser que exista malabsorcin para la Xilosa); pero estudios ms recientes mostraron que ambos mtodos son equivalentes o incluso que la mejor prueba era la de glucosa3,22. Test para evaluar la insuficiencia exocrina de pncreas: se debe comenzar con la medicin cuantitativa de excrecin fecal de quimiotripsina o elastasa, que no se degradan a nivel intestinal y se encuentran inalteradas en heces. Es ms til la elastasa que la quimotripsina al ser sus concentraciones 10 veces superiores. La sensibilidad es muy alta para las insuficiencias graves y la especificidad ronda el 80-90%, pero no es til para diagnosticar formas leves de insuficiencia exocrina pancretica. El gold estndar para el diagnstico de insuficiencia pancretica exocrina es el test de secretina. Consiste en la intubacin nasogstrica (para aspirar el contenido cido gstrico) y duodenal (para obtener la secrecin pancretica), y administrando a continuacin secretina iv para estimular la secrecin pancretica, valorndose el volumen de la secrecin y la produccin de bicarbonato. Es una prueba que se suele usar slo en investigacin y no en el ambiente hospitalario. Tambin se puede hacer administrando Colecistocinina (CCK) que estimula la secrecin enzimtica (amilasa, lipasa, tripsina y elastasa). Y tambin se puede realizar la administracin de ambas, secretina y CCK para aumentar la sensibilidad de la prueba. Prueba de la Bentiromida o cido N-benzoil-L-tirosil-paraaminobenzoico o NBT-PABA, que es un tripptido sinttico que se hidroliza especficamente por la quimotripsina pancretica en la luz intestinal, liberndose N-benzoil-L-tirosina y PABA. Este ltimo es rpidamente absorbido y despus de conjugarse se elimina por orina, de manera que su fundamento es parecido al del test del dilaurato de fluorescena para el estudio de las

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P. P. Garca Luna y G. Lpez Gallardo

grasas, pero valorando la protelisis pancretica. Se administran 1.000 mg de bentiromida con una comida de prueba y se mide el PABA en la orina de las 6 horas siguientes, considerndose patolgico una excrecin inferior al 50% de la dosis administrada. Tambin se puede medir PABA srico a las 2,5 horas. Tiene una baja especificidad y como en otras pruebas de funcin pancretica solo es til en la insuficiencia pancretica grave. Tcnicas de imagen en el estudio de la malabsorcin10 1. Endoscopia: El aspecto macroscpico de la mucosa puede sugerir la presencia de malabsorcin pero la biopsia es fundamental para realizar el diagnstico. As en la enfermedad de Crohn es caracterstico el aspecto empedrado de la mucosa duodenal, mientras que en la enfermedad celaca es tpica la disminucin de pliegues de la mucosa y el aspecto dentado. El hallazgo de mltiples lceras yeyunales sugiere linfoma o yeyunoiletis. En el caso de atrofia vellositaria parcheada (como en la enfermedad celaca) se pueden utilizar tintes como el ail y hacer una biopsia dirigida. 2. La biopsia de intestino delgado es una tcnica segura y puede ayudar a establecer el diagnstico. Las muestras se deben obtener ms all de la ampolla de Vater. La obtencin de cuatro muestras aumenta la probabilidad de que la biopsia sea diagnstica. Tambin se pueden obtener biopsias ms distales con la cpsula de Quinton que es un dispositivo que toma biopsias automticamente del intestino delgado una vez ingerido. 3. Las tcnicas de imagen como TAC, RMN, ERCP (colangiopancratografa endoscpica retrgrada), colangioresonancia y ecografa son tiles en el diagnstico de pancreatitis crnica. La dilatacin de los conductos es patognomnica de pancreatitis aunque una ERCP normal no descarta el diagnstico de pancreatitis. 4. Estudios con Bario. Es til en el diagnstico de divertculos y alteraciones anatmicas que pueden estar asociadas con sobrecrecimiento bacteriano. Con los estudios con bario se puede identificar alteraciones de la mucosa que no son accesibles con la endoscopia pero se admite que los hallazgos radiolgicos de malabsorcin son inespecficos. 5. Cpsula endoscpica. Proporciona informacin de todo el intestino delgado. Previamente hay que descartar la sospecha de que haya obstruccin intestinal por el riesgo de retencin de la cpsula en alguna zona estentica. Referencias
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Evaluacin de la absorcin y metabolismo intestinal

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