FUNDACION PARA ANCIANOS CONCEPCION BEISTEGUI I. A. P.

FUNCIONALIDAD

ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA

KATZ
Nombre: _______________________________ Fecha: _________

1. Baño (esponja, regadera o tina) SI NO

1. No recibe asistencia (puede entrar y salir de la tina u otra forma de baño)
1. Que reciba asistencia durante el baño en una sola parte del cuerpo
(espalda, pierna, etc.)
0. Que reciba asistencia durante el baño en mas de una parte
2. Vestido SI NO
0. Que pueda tomar las prendas y vestirse completamente, sin asistencia
1. Que pueda tomar las prendas y vestirse sin asistencia excepto abrocharse
los zapatos
0. Que reciba asistencia para tomar las prendas y vestirse
3. Uso del sanitario SI NO
1. Sin ninguna asistencia (puede utilizar algún objeto de soporte como bastón
o silla de ruedas y/o que pueda arreglar su ropa o el uso de pañal o
cómodo)
1. Que reciba asistencia al ir al baño, en limpiarse y que pueda manejar por si
mismo el pañal o cómodo vaciándolo
0. Que no valla al baño por si mismo
4. Transferencia SI NO
1. Que se mueva dentro y fuera de la cama y silla sin ninguna asistencia
(puede estar utilizando un auxiliar de la marcha u objeto de soporte)
1. Que pueda moverse dentro y fuera de la cama y silla con asistencia
0. Que no pueda salir de la cama
5. Continencia SI NO
1. Control total de esfínteres
1. Que tenga accidentes ocasionales
0. Necesita ayuda para supervisión del control de esfínteres, utiliza sonda o es
incontinente.
a. Urinaria (tipo): _______________
b. Fecal (tipo): __________________

¿Utiliza pañal o protector?

Si ______ No ______ Tiempo: ___________
6. Alimentación SI NO
1. Que se alimente por si solo sin asistencia alguna
1. Que se alimente solo y tenga asistencia sólo para contar la carne o untar
mantequilla
0. Que reciba asistencia en la alimentación o que se alimente parcial o
totalmente por vía enteral o parenteral

TOTAL ___/6 ( )
A Independencia en todas las funciones.
B Independencia en todas las funciones menos en una.
C Independencia en todo menos en bañarse y otra función adicional.
D Independiente en todo menos en bañarse, vestirse y otra función adicional.
E Dependencia en el baño, vestido, uso del sanitario y otra función adicional.
F Dependencia en el baño, vestido, uso del sanitario, transferencias y otra función adicional.
G Dependiente en las seis funciones
H Dependencia en dos funciones perno no se clasifican en C, D, E y F.
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FUNCIONALIDAD

ACTIVIDADES VÁSICAS DE LA VIDA DIARIA

BARTHEL
Nombre:_________________________________ Fecha: _________

PUNTOS
Baño / Ducha
Independiente. Se baña completo en ducha o baño, entra y sale del baño sin ayuda, ni ser supervisado. 5
Dependiente. Necesita ayuda o supervisión. 0

Vestido
Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, amarrarse los zapatos, abotonarse y colocarse otros complementos sin 10
necesitar ayuda
Ayuda. Necesita ayuda, pero al menos realiza la mitad de las tareas en un tiempo razonable sin ayuda. 5
Dependiente. Necesita ayuda para la mayoría de las tareas. 0
Aseo Personal
Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna, incluye lavarse la cara y las manos, peinarse, lavarse los 5
dientes, maquillarse y afeitarse.
Dependiente. Necesita alguna ayuda para alguna de estas actividades. 0
Uso del retrete (taza de baño)
Independiente. Usa el retrete o taza de baño, se sienta, se levanta, se limpia y se pone la ropa solo. 10
Ayuda. Necesita ayuda física para mantener el equilibrio sentado, limpiarse, ponerse o quitarse la ropa. 5
Dependiente. Necesita ayuda completa para el uso del retrete o taza de baño. 0
Uso de escaleras
Independiente. Sube o baja escaleras sin supervisión, puede utilizar el barandal o bastón si lo necesita. 10
Ayuda. Necesita ayuda física o supervisión para subir o bajar escaleras. 5
Dependiente. Es incapaz de subir y bajar escaleras, requiere de ascensor o ayuda completa. 0
Traslado cama-sillón
Independiente. No necesita ayuda. Si usa silla de ruedas se traslada a la cama independientemente. 15
Mínima ayuda. Incluye supervisión o una pequeña ayuda para el traslado. 10
Gran ayuda. Requiere de una gran ayuda para el traslado (de una persona fuerte o entrenada), es capaz de permanecer sentado 5
sin ayuda.
Dependiente. Requiere de personas o una grúa de transporte, es incapaz de permanecer sentado. 0
Desplazamiento
Independiente. Puede andar 50metros o su equivalente en casa sin ayuda ni supervisión. Puede utilizar cualquier ayuda 15
mecánica, excepto un andador. Si utiliza prótesis, puede ponérsela y quitársela solo.
Ayuda. Puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisión por otra persona (física o verbal), o utiliza andador. 10
Independiente en silla de ruedas. Propulsa su silla de ruedas al menos 50 metros sin ayuda ni supervisión. 5
Dependiente. No camina solo o no propulsa su silla solo. 0

Control de orina
Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector, es capaz de atender solo su cuidado. 10
Incontinencia ocasional. Como máximo un episodio de incontinencia en 24 horas. Necesita ayuda para el cuidado de la sonda o el 5
colector.
Incontinente. Episodios de incontinencia con frecuencia más de una vez en 24 horas, incapaz de manejarse solo con sonda o 0
colector.
Control de heces
Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si usa enemas o supositorios se los administra solo. 10
Incontinente ocasional. Episodios ocasionales una vez por semana. Necesita ayuda para usar enemas o supositorios. 5
Incontinente. Más de un episodio por semana 0
Alimentación
Independiente. Capaz de utilizar cualquier instrumento. Como en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada o servida 10
por otra persona.
Ayuda. Necesita ayuda para cortar la carne, el pan, extender la mantequilla, pero es capaz de comer solo. 5
Dependiente. Depende de otra persona para comer. 0

TOTAL ____/100
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EXAMEN MINIMO DEL ESTADO MENTAL

(MMSE)
Nombre: _________________________________ Fecha: _________

1. ¿Qué fecha es hoy?

Día __________________ Mes __________________ Año __________________ ______/5
Día de la semana ____________ Estación _____________
2. ¿En dónde estamos?
Hospital _____________ Piso ______________ Delegación _______________ ______/5
Ciudad ______________ País ____________________
3. Repita estos 3 objetos:
______/3
MESA, LLAVE, LIBRO
4. Reste 7 a 100, al resultado vuelva a restar 7 (93, 86, 79, 72, 65)
______/5
Deletree la palabra M-U-N-D-O al revés
5. ¿Cuáles fueron los 3 objetos mencionados anteriormente? ______/3
6. Muestre una Pluma y un Reloj y pida que los identifique ______/2
7. Repita la siguiente frase: “NI SI ES, NI NO ES, NI PEROS” ______/1
8. Cumpla la siguiente orden (no se podrá repetir nuevamente)
“Tome esta hoja con su mano derecha, dóblela por la mitad y colóquela en el ______/3
piso”
9. Lea la siguiente frase y realice lo que dice en ella

“CIERRE LOS OJOS” ______/1

10. Escriba una Frase, Enunciado u Oración con cualquier cosa que me quiera decir
______/1
Debe contener sujeto, verbo y complemento
11. Copie estos dibujos

______/1

TOTAL ______/30
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EXAMEN MINIMO DEL ESTADO NUTRICIO (MNA)

Nombre:__________________________________ Fecha: _________
1. Índice de masa corporal 11. Cuantas comidas completas hace al día? (dos
0= <19 platos y postre)
1= 19 – 21 ( ) 0= una comida ( )
2= 21 – 23 1= dos comidas
3= >23 2= tres comidas
2. Circunferencia media braquial 12. Consume usted?
0= <21cm *1 o + porciones de lácteos al día
( )
0.5= 21 – 22cm Si__ No__
1= >22cm *1 o 2 porciones de leguminosas o huevo
3. Circunferencia de pantorrilla a la semana
0= <31cm ( ) Si__ No__ ( )
1= >31cm *carne, pescado o aves diariamente
4. Perdida reciente de peso (<3meses) Si__ No__
0= pérdida >3kg
1= no lo sabe ( ) 0= 0 o 1 afirmativos
2= 1 a 3 kg 1= 2 afirmativos
3= no ha perdido peso 2= 3 afirmativos
13. Consume 2 o + porciones de frutas o verduras
5. El paciente vive en su domicilio?
al día?
0= No ( ) ( )
0= No
1= Si
1= Si
14. Ha perdido apetito? ¿Come menos,
problemas digestivos, dificultad para masticar o
6. Toma más de tres medicamentos al día?
deglutir en los últimos 3 meses?
0= No ( ) ( )
0= Anorexia severa
1= Si
1= Anorexia moderada
2= Sin anorexia
15. Cuantos vasos de agua u otros líquidos
7. ¿En los últimos 3 meses, ha sufrido alguna
consume diariamente? (café, leche, jugos, vino,
enfermedad aguda o situación de estrés
etc.)
psicológico? ( ) ( )
0= < de 3 vasos
0= Si
0.5= 3 a 5 vasos
1= No
1= >de 5 vasos
8. Movilidad 16. Forma de alimentarse:
0= de la cama al sillón 0= necesita ayuda
( ) ( )
1= autonomía en el interior 1= se alimenta solo con dificultad
2= sale del domicilio 2= se alimenta solo y sin dificultad
17. El paciente se considera a si mismo bien
9. Problemas neuropsicológicos
nutrido? (problemas nutricionales)
0= demencia o depresión severa
( ) 0= desnutrición severa ( )
1= demencia o depresión moderada
1= desnutrición moderada
2= sin problemas psicológicos
2= ningún problema de nutrición
18. En comparación con otras personas de su
edad como considera usted su salud?
10. Ulceras o lesiones cutáneas?
0= peor
0= Si ( ) ( )
0.5= no lo sabe
1= No
1= igual
2= mejor
TOTAL: ________puntos
PUNTAJE: <17 = desnutrición. 17 – 23.5 = riesgo de desnutrición. >24 = normal.
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FUNCIONALIDAD

ACTIVIDADES INSTTUMENTADAS DE LA VIDA DIARIA

LAWTON Y BRODY
Nombre:__________________________________________ Fecha: _________

1. Capacidad para usar el teléfono.

1. Lo opera con iniciativa propia, lo marca sin problema.
1. Marca sólo unos cuantos números bien conocidos. Sí _____ No _____
1. Contesta el teléfono, pero no llama
0. No usa el teléfono.
2. Transporte
1. Se transporta solo.
1. Se transporta solo, únicamente en taxi pero no puede usar otros recursos. Sí _____ No _____
1. Viaja en transporte colectivo pero acompañado.
0. No sale.
3. Medicación
1. Es capaz de tomarla a su hora y dosis correctas.
Sí _____ No _____
0. Se hace responsable solo si le preparan por adelantado.
0. Es incapaz de hacerse cargo.
4. Finanzas
1. Maneja sus asuntos independientemente.
Sí _____ No _____
0. Solo puede manejar lo necesario para pequeñas compras.
0. Es incapaz de manejar dinero.
5. Compras
1. Vigila sus necesidades independientemente.
0. Hace independientemente solo pequeñas compras. Sí _____ No _____
0. Necesita compañía para cualquier compra.
0. Incapaz de cualquier compra.
6. Cocina
1. Planea, prepara y sirve los alimentos correctamente.
0. Prepara los alimentos sólo si se le provee lo necesario. Sí _____ No _____
0. Calienta, sirve y prepara, pero no lleva una dieta adecuada.
0. Necesita que le preparen los alimentos
7. Cuidado del hogar
1. Mantiene la casa solo o con ayuda mínima.
1. Efectúa diariamente trabajo ligero eficientemente. Sí _____ No _____
1. Efectúa diariamente trabajo ligero sin eficiencia.
1. Necesita ayuda en todas las actividades.
0. No participa.
8. Lavandería
1. Se ocupa de su ropa independientemente.
Sí _____ No _____
1. Lava sólo pequeñas cosas.
0. Todo se lo tienen que lavar.
T O T A L _____ / 8
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ESCALA DE DEPRESION GERIATRICA

(GDS)

Nombre: ______________________________________ Fecha: ___________

Sí No

1 En general, ¿está satisfecho/a con su vida? 0 1

2 ¿Ha abandonado muchas de sus tareas habituales y aficiones? 1 0

3 ¿Siente que su vida está vacía? 1 0

4 ¿Se siente con frecuencia aburrido/a? 1 0

5 ¿Se encuentra de buen humor la mayor parte del tiempo? 0 1

6 ¿Teme que algo malo pueda ocurrirle? 1 0

7 ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 0 1

8 ¿Con frecuencia se siente desamparado o desprotegido? 1 0

9 ¿Prefiere quedarse en casa, más que salir y hacer cosas nuevas? 1 0

¿Cree que tiene más problemas de memoria que la mayoría de la
10 1 0
gente?
11 En estos momentos, ¿piensa que es estupendo estar vivo/a? 0 1

12 ¿Actualmente se siente inútil? 1 0

13 ¿Se siente lleno/a de energía? 0 1

14 ¿Se siente sin esperanza en este momento? 1 0

¿Piensa que la mayoría de la gente está en mejor situación que
15 1 0
usted?
TOTAL ________ / 15
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ESCALA DE COLPSO DEL CUIDADOR

(ZARIT)

Nombre: ______________________________________ Fecha: ____________

Nunca = 0 Rara vez = 1 Algunas veces =2 Bastantes veces = 3 Casi siempre = 4

1 ¿Piensa que su familiar le pide más ayuda de la que realmente necesita? 0 1 2 3 4
¿Piensa que debido al tiempo que dedica a su familiar no tiene suficiente tiempo para
2 0 1 2 3 4
usted?
¿Se siente agobiado por intentar compatibilizar el cuidado de su familiar con otras
3 0 1 2 3 4
responsabilidades (trabajo, familia)?
4 ¿Siente vergüenza por la conducta de su familiar? 0 1 2 3 4

5 ¿Se siente enfadado cuando está cerca de su familiar? 0 1 2 3 4

¿Piensa que el cuidar a su familiar afecta negativamente a la relación que usted tiene con
6 0 1 2 3 4
otros miembros de su familia?
7 ¿Tiene miedo por el futuro de su familiar? 0 1 2 3 4

8 ¿Piensa que su familiar depende de usted? 0 1 2 3 4

9 ¿Se siente tenso cuando está cerca de su familiar? 0 1 2 3 4

10 ¿Piensa que su salud ha empeorado debido a tener que cuidar de su familiar? 0 1 2 3 4

¿Piensa que no tiene tanta intimidad como le gustaría debido a tener que cuidar de su
11 0 1 2 3 4
familiar?
¿Piensa que su vida social se ha visto afectada negativamente por tener que cuidar a su
12 0 1 2 3 4
familiar?
¿Se siente incómodo por distanciarse de sus amistades debido a tener que cuidar de su
13 0 1 2 3 4
familiar?
14 ¿Piensa que su familiar le considera a usted la única persona que le puede cuidar? 0 1 2 3 4
¿Piensa que no tiene suficientes ingresos económicos para los gastos de cuidar a su
15 0 1 2 3 4
familiar, además de sus otros gastos?
16 ¿Piensa que no será capaz de cuidar a su familiar por mucho más tiempo? 0 1 2 3 4
¿Siente que ha perdido el control de su vida desde que comenzó la enfermedad de su
17 0 1 2 3 4
familiar?
18 ¿Desearía poder dejar el cuidado de su familiar a otra persona? 0 1 2 3 4

19 ¿Se siente indeciso sobre que hacer con su familiar? 0 1 2 3 4

20 ¿Piensa que debería hacer más por su familiar? 0 1 2 3 4

21 ¿Piensa que podría cuidar mejor a su familiar? 0 1 2 3 4

22 Globalmente, ¿qué grado de “carga” experimenta por el hecho de cuidar a su familiar? 0 1 2 3 4

PUNTUACIÓN TOTAL: Diagnostico de sobrecarga > 44 puntos ________________