En la época moderna, con més conflictos bélicos, se hizo necesaria la producci6n en masa de vendajes para los heridos, La Guerra de Crimea fue la primera en la cual el gobierno inglés comenz6 a producir vendajes de lino 0 edfiamo para dicho fin, Ademés, es importante mencionar un personaje en este periodo, Florence Nightingale, quien impuls6 la atencién esmerada de los heridos y el desarrollo de curaciones, como parte importante de su cuidado, Los conflictos en América también estimularon el desarrollo de vendajes, como los producidos durante la Guerra de Secesién, por el cirujano de la Unién, Lewis Sayre, que utilizaba vendajes de algod6n o céfiamo, impregnados en alquitran, como agente antiséptico y no adherente. En Europa, con el descubrimiento de Louis Pasteur de los gérmenes como causantes de infecciones y con base en los estudios de Joseph Lister, se introdujo el uso de vendajes impregnados en dcido carbélico. La Primera Guerra Mundial trajo el uso de vendajes personales para los soldados. Dentro de su equipamiento se inclufan vendajes de algodén impregnados con parafina, ideados por el cirujano francés G. Lumiére “ Durante la Segunda Guerra Mundial, en Corea y en Vietnam se continuaron usando vendajes hechos de algod6n y gasa, con las dnicas propiedades de cubrimiento y absorcién limitada, para las heridas. En 1962, George Winters, en Inglaterra, desarroll6 tun concepto que revolucionarfa el manejo de las heridas: elambiente lnimedo. Con base en los estudios con cerdos, demostré que la cicatrizacién en ambiente hiimedo era mucho mejor y més répida que en ambiente seco. A partir de este concepto se desarrollaron vendajes 0 apésitos que mantenfan la humedad en la herida y evitaban su desecaci6n ©, Principios generales del manejo de heridas crénicas Para instaurar una terapéutica adecuada, el primer paso en el manejo de las heridas erdnicas es saber 148. identificarlas y clasificarlas de acuerdo con su etiopatogenia, conociendo las diferencias clinicas entre los diferentes tipos de heridas. Una vez establecido el tipo de herida a la cual nos enfrentamos, es importante evaluar al paciente como tun todo y no sélo por la herida que presenta. Hay que contemplar todos los factores que influyen en el proceso de cicatrizacién, como son el estado nutricional y metabélico, el compromiso vascular periférico, las enfermedades asociadas, el uso de medicaments y, muy ‘importante, el entorno psicosocial del paciente. El principio basico del cuidado de las heridas es ‘mantenerlas en un medio himedo en forma continua, ya que la cicatrizacién seré mucho mejor, répida y eficiente, que en un medio seco. Otros factores que se deben considerar son: el desbridamiento, con las diferentes técnicas que existen -y cuyo objetivo principal es el retiro del tejido necrético; el manejo de la carga bacteriana, tratando la infeccién ‘cuando ésta impida el proceso de cicatrizacién; proteger lapiel vecina a la herida, y el manejo del dolor. Entre las terapias modernas con que se cuenta para el manejo de las heridas complejas, estén el grupo de los apésitos especializados y las técnicas avanzadas, Los apésitos se pueden agrupar en once tipos, que son: hidrocoloides, interactivos, alginatos, hidrogeles, apésitos de colégeno, hidropolimeros, peliculas no adherentes, espumas, apdsitos de control de exudado, apésitos de control de metaloproteinasas e hidrofibras. Entre las técnicas avanzadas en el cuidado de heridas, tenemos el uso de ultrasonido, los factores de crecimiento, los apésitos biolgicos, la terapia con larvas y la terapia de presién negativa. Tipos de curaciones Lacuracién se puede definir como el conjunto de técnicas {que favorecen la aparici6n de cicatrizacién en una herida, hasta lograr su cierre. La curacién puede tener como ‘objetivo, utilizada sola o con otra modalidad de tratamiento, el cierre completo de la herida o la preparacién de ésta para cirugia como terapia adyuvante.De acuerdo con el tipo de apésitos y el abordaje diagnéstico y terapéutico que se hace a las heridas, podemos identificar dos tipos de curaciones: 1. curacién convencional y 2. curacién avanzada, Curacién convencional Es aquélla que se nos enseiié en las facultades de medicina, la cual usa materiales de baja absorci6n y alta capacidad de desecacién, representados por gasa y algodén, en forma de compresas, apésitos o torundas. Estos materiales son pasivos, en el sentido de que no intervienen en el proceso de cicatrizacién y, peor atin, lo lentifican y complican, Varios estudios aleatorios han demostrado que estos materiales disminuyen la cicatrizacién, aumentan los costos aumentan la incidencia de infeccién y generan més dolor , En este método, las curaciones se caracterizan por ser de frecuencia diaria, dolorosas, ya que en cada evento de curaciGn se remueve tejido sano de manera cruenta con sangrado y dolor, son mas costosas, porque implican gastos para el proveedor de salud y para el paciente en cada consulta para la curacién, y alargan el periodo de cicatrizacién, haciéndolo mis susceptible a complicaciones locales ‘o sistémicas. Lamentablemente, se caracterizan por un alto nivel «de empirismo por parte de las personas que lo realizan, sumado a conceptos de cultura popular y folclor que van en detrimento de la atencién profesional, como el uso de plantas, azticares tipo panela, soluciones antisépticas como el persxido de hidrégeno, soluciones ‘yodadas o con cloro, que se ha demostrado que lentifican ¥y complican el proceso de cicatrizacién, tanto en heridas ‘agudas como erénicas ”. Curacién avanzada ‘La curacién avanzada se basa en el principio del ambiente hiimedo, utilizando apésitos de alta tecnologia que (CURACION AVANZADA DE HERIDAS. favorecen la cicatrizaciGn al estimular el microambiente de la herida. Son curaciones realizadas con una periodicidad de 4 a 6 dias, segiin el tipo de herida, sin dolor y costo- efectivos; favorecen el cierre rapido y éptimo de todo tipo de heridas ), Tipos de heridas En una reunién de consenso realizada en 1994 (", se definieron conceptos y guias para que los investigadores y clinicos interesados en el tema tuvieran un lenguaje comin, Asi, se definié herida como toda disrupcién de estructuras anatémicas y funcionales normales sin embargo, existen innumerables clasificaciones de las heridas, la mayorfa de diffeil aplicaci6n clinica. La separacién més importante es determinar si la herida es aguda o crénica, con base en los conceptos de orden y temporalidad. Una herida aguda es aquélla que tiene un tiempo de evolucién menor de 30 dias y sigue un proceso de reparacién ordenado, dentro de un tiempo adecuado, hasta restaurarse la integridad anatémica y funcional del tejido inicialmente lesionado; por ejemplo, heridas limpias luego de procedimientos quirirgicos 0 abrasiones superficiales luego de traumas. Por otro lado, las heridas erdnicas son aquéllas que no siguen un proceso de reparacién normal, se estancan en alguna fase de la cicatrizacién, sin que se restaure la integridad anat6mica ni funcional del tejido lesionado; or ejemplo, tilceras venosas de los miembros inferiores o tilceras por presién. En estas definiciones, el concepto de orden se refiere ala secuencia de eventos biol6gicos que ocurren en la reparacién de una herida y el concepto de temporalidad se refiere al tiempo que demora el Proceso. 49JIMENEZ C\ Apésitos Son el conjunto de materiales de que disponemos para favorecer el proceso de cicatrizacién. Existen diferentes tipos y clasificaciones pero, basicamente, se diferencian segin su localizacién y modo de accién (Figura 2), Ficura 2, Apésitos Segiin su localizaci6n, los apésitos se clasifican en primarios y secundarios. Los primarios son aquéllos que estén en contacto directo con la herida y los secundarios, los que protegen al apésito primario o tienen funciones de absoreién, Segtin su modo de accién, los apésitos se clasifican cen pasivos y activos Productos pasivos Son aquéllos que no interactian con la herida, tienen alta capacidad de desecacién y poca absorcién, y ademés, favorecen la infeccién, Son los usados en la ‘curaci6n convencional. El més representativo es la gasa tejida o prensada, material de origen natural que destruye el tejido de granulacién ®. 150 Productos activos ‘Son los utilizados en la curaci6n avanzada y son activos Porque interactiian con la herida favoreciendo su proceso de cicatrizacién. Las caracteristicas de estos apésitos, son: + proporcionan un ambiente hiimedo, + son estériles, + tienen capacidad de absorcién, + brindan proteccién contra la infeccién, + no son adherentes, + noson t6xicos ni alergénicos, + no dejan residuos en la herida, + se adaptan a los contomnos anatémicos, + son resistentes + son costo-efectivos, + disminuyen el dolor y el olor. En este gran grupo se encuentran los siguientes: Hidrocoloides. Son apésitos que estén hechos de carboximetilcelulosa, gelatina y pectinas. Estin disponibles como pastas, polvos o laminas adhesivas. Al contacto con Ia herida, el apésito se gelifica, lo cual favorece el ambiente hiimedo en la herida y permite la absorcién del exudado; son impermeables al agua y a las bacterias, aunque permiten la difusién del vapor de agua del interior de la herida al medio exterior. Ejemplos de este tipo de apésitos son: Duoderm® (Convatec, Princeton, NJ), Nu Derm® (Johnson & Johnson Medical, Arlington, NJ), Comfeel® (Coloplast, Holtedam, Dinamarca) y Cutinova® (Smith & Nephew, Largo, FL), entre otros. Interactivos. Son ap6sitos poliméricos transparentes, permeables al vapor de agua, al oxigeno y al didxido de carbono, pero impermeables al agua y las bacterias. Son cominmente usados para el cubrimiento de catéteres vasculares periféricos o centrales. Por ser transparentes, permiten visualizar facilmente la herida, pero no tienen capacidad de absorcién, Ejemplos de este tipo de apésitos son: Bioclusive® Gohnson & Johnson Medical, Arlington, TX), Op-Site® (Smith & Nephew, Largo, FL), Tegaderm® (3M,Healthcare, St. Paul, MN, New York, NY) y Mefilm® (Molnlycke Health Care, Gotenberg, Sweden), Alginatos. El primero aparecié en 1982 (Sorsban) y actualmente existen mas de 30 marcas comerciales. Estin compuestos por fibras polisacéridas derivadas de las algas cafés, con gran capacidad de abso gelificacién. El gel crea un medio oclusivo y himedo que permite la cicatrizacién. Al entrar el apdsito en contacto con el exudado, los. ones de sodio de la herida se unen a los iones de calcio del apésito y se forma alginato de sodio y sal de calcio. Ejemplos de este tipo de apésitos son: Algiderm (Bard, ‘Murria Hill, NJ, Algosteril Johnson & Johnson Medical, Arlington, TX), Nu Derm Alginato (Johnson & Johnson Medical, Arlington, NJ); Kaltostat (Convatee, Princeton, NJ) y Curasorb (Kendall Company, Mansfield, MA). Hidrogeles. Son polimeros de almidén, como el 6xido de polietileno o los polimeros de carboximetilcelulosa, mis 80% de agua. Estén disponibles como gel, hojas 0 _gasas impregnadas; su funcién es rehidratar y desbridar, Noabsorben exudado. Algunos ejemplos son: Vigilon® (Bard, Murria Hill, NJ), Nu-gel® (Johnson & Johnson Medical, Arlington, TX) y Tegagel® (3M, Healthcare, St. Paul, MN, New York, NY), Apésitos de coldégeno. Son compuestos derivados del colgeno bovino tipo I: 90% colégeno y 10% de alginato. Absorben y crean una matriz de soporte para cel crecimiento y la migraci6n celular. Estin indicadosen tejido de granulacién, nunca en tejido infectado. Como ejemplo tenemos el Fybracol Plus® (Johnson & Johnson Medical, Arlington, TX). Hidropolimeros. Son polfmeros con gran capacidad de absorcién, compuestos de moléculas de poliuretano que se expanden al atrapar el exudado y una cubierta impermeable de polivinilo, que generan una barrera protectora y son ideales para el manejo ambulatorio en heridas grandes y muy exudativas, como en abdomen abierto. Como ejemplo de estos apdsitos estin Tiell® y ‘Tiell Plus® Johnson & Johnson Medical, Arlington, TX). Espumas. Estén compuestas por hojas de poliuretano polimerizadas, con gran capacidad de absorcién, que se CURACION AVANZADA DE HERIDAS expanden y se acomodan a la morfologia de diferentes tipos de heridas. Como ejemplos estén: Lyofoam® (Convatec, Princeton, NJ), Allevyn® (Smith & Nephew, Largo, FL), Curafoam® (Kendall Company, Mansfield, MA), Biopatch® Johnson & Johnson Medical, Arlington, TX), Polymem® rosado y negro (Ferris Co.) y PermaFoam® (Hatmann-Uci Pharma), Apésitos para control de infeccién y carga bacteriana. Son apésitos que se presentan como telas de carbén activado impregnadas en sales de plata, dentro de una funda de nailon poroso, como el Actisorb Plus® Gohnson & Johnson Medical, Arlington, TX), o como peliculas no adherentes con plata, como Atrauman Ag® (Hartmann-UciPharma Col.). La plata es conocida desde hace muchos siglos. Se us6 como desinfectante desde la antigua Grecia, en las, tinajas de agua para preservarlas. En 1834, F. Crede us6 solucién de nitrato de plata al 1%, como colirio. El trasbordador espacial Challenger, tiene los depésitos de agua hechos en plata. La plata tiene ciertas caracteristicas especiales que Ia hacen ideal para el manejo de heridas infectadas “™"”. + Bactericida de amplio espectro (incluido el Staphylococcus aureus Meticilino resistente). + Viricida. + Funguicida. + Antinflamatoria + Disminuye las metaloproteinasas en el ambiente local de la herida. = Control de olor. Otro tipo de apésitos son los de propiedades hidréfobas, como Sorbact®, Cutisorb® (BSN Beiersdort, Alemania) que por propiedades electroquimicas atrae y atrapa las bacterias en el ap6sito. EI uso de las soluciones yodadas a bajas concentraciones (0.45%) en forma de cadexémero se utiliza en algunos tipos de apésitos como lodosorb® e Wdoflex® (Healthpoint Ltd.), con capacidad de absorcién IstJIMENEZ €. para el control del exudado y la carga bacteriana, sin interferir con el crecimiento de los fibroblastos. Apésitos de control de metaloproteinasas. Las metaloproteinasas son enzimas involucradas en muchos procesos patoldgicos, como cincer, aneurismas de la aorta abdominal y tordcica, artitis reumatoide y heridas erdnicas. Estas enzimas se encuentran anormalmente elevadas en los pacientes con heridas crénicas y estancan el proceso de cicatrizacién, manteniendo las heridas perpetuamente inflamadas. Existen apésitos para controlar estas enzimas, disminuirlas y estimular el proceso de cicatrizaci6n. El Promogram® (Johnson & Johnson Medical) es un compuesto de coldgeno y celulosa oxidada que, al contacto con el exudado de la herida, se convierte en gel; las metaloproteinasas se adhieren al ap6sito y permiten que los factores de crecimiento actiien. Hidrofibras. Son compuestos mixtos con gran capacidad de absorcién, Pueden estar asociados a sales de plata para el control de la infeccién; por ejemplo: SilverCell® (Johnson & Johnson Medical) y Aquacell Ag® (Convatec). Peliculas no adherentes. Las gasas impregnadas con diferentes tipos de sustancias para prevenir su adherenciaa la superficie de las heridas, se utilizan como apGsitos primarios para proteger el tejido de granulacién o proteger las heridas en su proceso de cicatrizaci6n, en conjunto con otros vendajes; por ejemplo, apésitos de control de infeccién como Adaptic® (Johnson & Johnson) y Hydrotul® (Hartmann- UciPharma Col.). Productos biolégicos. Son los llamados “pieles sintéticas”, creados en el laboratorio a base de queratinocitos cultivados de prepucios de neonatos, embebidos en mallas de poliglactina (vicrilo) 0 colégeno, ccuya indicacién principal son las tilceras neurotrsficas y venosas resistentes al manejo con otros tipos de apésitos activos. Como ejemplos, tenemos Dermagraft® y Apligraft® (14). ‘Técnicas avanzadas en cuidado de heridas Constituyen todas aquellas tecnologias, diferentes a apésitos especializados, para el cierre de heridas agudas 152 6 erénicas de dificil manejo. Entre estas tecnologias tenemos las siguientes: Sistema de presién negativa 0 VAC Se basa en el uso de presidn negativa o subatmosférica para el manejo de heridas complejas, que estimula la aparici6n del tejido de granulacién y controla el exudado. La presiGn negativa sobre las heridas genera aumento de mitosis y angiogénesis, lo que permite la contraccién de Ia herida y la aparicién répida de tejido de granulacién, El sistema VAC consta de un conjunto de espumas de poliuretano con caracteristicas especiales y un sistema de reservorio que va conectado a una maquina de suc que regula las presiones de manera muy precisa Las indicaciones son pie diabético, ilceras por presién, abdomen abierto, fistulas intestinales entero-cutineas y heridas postrauméticas, entre otras. Se contraindica en pacientes con heridas con necrosis y alto grado de contaminacién, heridas de origen tumoral; el uso de VAC sobre estructuras vasculares es una contraindicacién relativa. Terapia de oxigeno hiperbérico Se basa en el suministro de oxigeno al 100% dentro de una camara presurizada, con el fin de aumentar el aporte de oxigeno a los tejidos por via respiratoria, no por via t6pica. La terapia de oxfgeno hiperbérico estimula la cicatrizacién a través de vias fisiolégicas y farmacol6gicas, que incluyen la completa saturacién de Iahemoglobina, el aumento de la difusidn de oxfgeno de los glébulos rojos a los tejidos, la estimulacién de la angiogénesis, el efecto bacteriostético y bactericida al estimularse los procesos oxidativos de destruccién bacteriana, la disminucién del edema, la estimulacién de la sintesis de Gxido nitrico y la disminucién en la producciGn de radicales libres, por lo que es ttil en sindromes de reperfusién. Se indica en pie diabético infectado, osteomielitis, crénica refractaria, infecciones necrosantes de tejidos blandos, sindromes de reperfusién, heridas secundarias a radioterapia y osteonecrosis por radioterapia.Es muy importante recalcar que el uso de esta terapia se basa en un adecuado aporte de oxigeno a los tejidos, garantizado por buena perfusién distal, dada por conductos arteriales abiertos, por lo cual los pacientes deben tener un examen vascular normal para someterse ala terapia de oxigeno hiperbérico =, Biodesbridamiento Enire los diferentes tipos de técnicas para el retiro de material necrético de las heridas, el quirirgico es el més importante. No obstante, algunas veces no se puede realizar por lo que se deben usar otras téenicas. Una de las ms antiguas pero poco usadas es el llamado biodesbridamiento, que utiliza larvas cultivadas, estériles, de la especie Lucila sericata. En su proceso de crecimiento antes de convertirse en moscas, las larvas estén dvidas de nutrientes y, curiosamente, consumen grandes cantidades de tejido necrético respetando el tejido sano y estimulando la aparicién de tejido de granulacién. Inclusive, tienen capacidad bactericida y bacteriostitica por las secreciones propias de la larva o consumo de bacterias de la herida. Esta técnica de desbridamiento esté plenamente avalada porlaliteratura y tiene sus indicaciones muy precisas. Debe ser utilizada por personal entrenado y con conocimiento del ciclo de vida de la larva ¢ Factores de crecimiento Las heridas crénicas se caracterizan por disminucién en la concentracién y produccién de factores de crecimiento, debida a la inhibicién inflamatoria de las células que se encuentran en el lecho de las heridas. Los estudios han demostrado que uno de los factores de crecimiento mas importantes es el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (platelet derived growt factor, PDGF). Esta sustancia se ha podido producir por técnica de recombinacién genética y se utiliza como estimulante de la cicatrizaci6n. Esta especialmente indicada en pacientes con iilceras de origen neuropatico diabético y es el nico factor de crecimiento aprobado por la Food and Drug Administration (FDA), cuya efectividad se ha comprobado con estudios aleatorios. Se conoce como Regranex® (becaplermin 0,01% gel-Ortho McNeil Pharmaceutical, Johnson & Johnson) CURACION AVANZADA DE HERIDAS. Curacién basada en la evidencia La curacién avanzada no es una moda en el actuar de los cirujanos, sino una forma de tratamiento avalada por evidencia seria "®. La curaci6n avanzada, al ser mas espaciada y con apésitos de alta tecnologia y ms féciles de aplicar, ha demostrado ser mis cémoda tanto para el paciente como para el prestador de salud. Ademis, miiltiples estudios han hecho evidente la mayor costo-efectividad que tiene la curaci6n avanzada sobre la curacién tradicional y su capacidad notable de ahorro ("", Por otra parte, al estar basada en un ambiente hiimedo, el proceso de cicatrizacién es més ripido y de mejor calidad. Todo lo anterior se puede observar al analizar los estudios que usan apésitos de alta tecnologia, como método de referencia para la comparacién Muchos trabajos han intentado comparar la curacién avanzada con base en los diferentes apésitos activos disponibles. Thomas evalué las propiedades fisicas de doce hidrocoloides y encontré diferencias importantes en grosor, absorcién, permeabilidad, pH y cohesién entre los diferentes productos “, de tal manera que es dificil evaluar los productos de manera aislada, sin tener en cuenta las diferentes variables que influyen en las heridas ‘complejas, como el tipo de herida, las enfermedades de base del paciente y el cumplimiento de los tratamientos, entre otras. En a actualidad, 1a manera indicada de manejar las heridas crénicas es por medio de la curacién avanzada y se considera una mala prictica la utilizacién de productos pasivos para el manejo de heridas crénicas y, atin mds, sin la implementacién de protocolos serios de diagndstico y tratamiento, Por iiltimo, quiero estimular a los lectores de este articulo para mirar con otros ojos las heridas crGnicas y orientar su diagnéstico y manejo de manera adecuada y con rigor cientifico. “El verdadero viaje del descubrimiento no es descubrir ‘nuevos parajes, es mirar los ya conocidos con otros ojos Marcel Proust. 153