FACULTAD DE ENFERMERÍA

GUÍA PARA EL EXAMEN FÍSICO

Fecha: _________________

Nombre de la persona que realiza la valoración física:

______________________________

I PARTE
ESQUEMA GENERAL
Nombre __________________________________________Grado: __________
Edad en años cumplidos: ____________ Nacionalidad:______________________
Lugar de residencia: _________________________________________________
__________________________________________________________________
Peso: _____________ Talla: ______________ IMC: ____________
Estado Nutricional: __________________________________________

Padece actualmente alguna enfermedad: Si ( ) No ( ) Cuál:

__________________________________________
Padeció antes alguna enfermedad: Si ( ) No ( ) Cuál:
__________________________________________
Es alérgico a algún medicamento: Si ( ) No ( ) Cuál:
_____________________________________
Es alérgico a algún alimento: Si ( ) No ( ) Cuál:
_________________________________________
Alguna vez ha estado hospitalizado: Si ( ) No ( )
Razón: _______________________________________
Alguna vez ha sido operado: Si ( ) No ( )
Razón:________________________________________
Visita el hospital, clínica, médico privado con frecuencia: Si ( ) No ( )
Razón: _________________________________________________________

II PARTE
SIGNOS VITALES
1. Temperatura:
• Temperatura axilar: ____________ C°

Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

2. Respiración:
• Frecuencia respiratoria: ____________ respiraciones/minuto

Normal Superficial Profunda

Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

3. Pulso:
• Frecuencia Cardiaca: ________ latidos/minuto
• Regularidad: Regular o rítmico Irregular o disrítmico
• Tensión: Fuerte Débil

Observaciones:
__________________________________________________________________
________________
__________________________________________________________________
________________

4. Presión arterial:
• Presión arterial: _________________ mm Hg
Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
III PARTE

EXAMEN FÍSICO

1. Valoración de cabeza, cara y cuello

A) Cabeza:
• Inspección y Palpación:

• Forma: Normal Anormal

• Circunferencia cefálica (cm): _______

• Fontanelas: Anterior
Posterior
Observaciones:
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

• Cabello:

Cantidad: Abundante Medio Poco

Aseo:
Grasoso Seco

Limpio Sucio

Observaciones:
 B) Cara:
• Inspección:

Simetría:
Simétrica Asimétrica

Manchas o Indique
cicatrices: No Sí localización:_________________________

Movimientos
involuntarios/ Tics:
No Sí Indique
localización:_________________________

Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

• Palpación:
Zonas dolorosas: No Sí Indique
localización:_________________________
Presencia de
masas: No Sí Indique
localización:_________________________

Características de la
piel: Gruesa Delgada
 Áspera Suave

Color: Rosado Pálido Otro: ¿cuál? ____________

Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Valoración de cadenas ganglionares de cabeza:

Presencia de masas: Ausentes Presentes

Observaciones: (describir: localización, tamaño y si son o no dolorosas)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

C) Ojos:
• Inspección:

Simetría:
Simétricos Asimétricos

Párpados:

Integridad Normal Anormal

Implantación de pestañas y Normal Anormal

cejas

Glándulas lagrimales permeables:

Ojo izquierdo Sí No

Ojo derecho Sí No
Esclerótica (color):
Ojo izquierdo Normal Anormal

Ojo derecho Normal Anormal

Conjuntivas (color):

Ojo izquierdo Normal Anormal

Ojo derecho Normal Anormal

Córnea:
Transparencia:
Ojo izquierdo
Transparente Turbia u opaca

Ojo derecho
Transparente Turbia u opaca
Movilidad ocular:
Ojo izquierdo
Normal Estrabismo Nistagmos

Ojo derecho
Normal Estrabismo Nistagmos

Iris (color):

Ojo izquierdo: _______________ Ojo derecho: ___________________

Pupilas:
Forma:

Ojo izquierdo Regular Irregular

Ojo derecho Regular Irregular

Tamaño:
Ojo izquierdo
Normal Miótica Midriática

Ojo derecho Normal Miótica Midriática

Reflejo Fotomotor directo:

Ojo izquierdo Presente Ausente

Ojo derecho Presente Ausente

Reflejo Fotomotor consensual:

Ojo izquierdo Presente Ausente

Ojo derecho Presente Ausente

Observaciones:
__________________________________________________________________

• Palpación:

Tensión del globo ocular:

Ojo izquierdo Lleno y firme Blando

 Ojo derecho Lleno y firme Blando

Observaciones:
__________________________________________________________________
________________
__________________________________________________________________
________________

D) Oídos
• Inspección

• Pabellones auriculares:

Forma:
Pabellón izquierdo Normal Anormal

Pabellón derecho Normal Anormal

Tamaño:
Pabellón izquierdo Normal Anormal

Pabellón derecho Normal Anormal

Simetría:
Pabellón izquierdo Simétrico Asimétrico

Pabellón derecho Simétrico Asimétrico

Implantación:
Pabellón izquierdo Normal Anormal

Pabellón derecho Normal Anormal

Observaciones:
__________________________________________________________________
________________
__________________________________________________________________
________________
 • Palpación
• Pabellones auriculares

Pabellón izquierdo Dolor al doblarlo No hay dolor

Pabellón derecho Dolor al doblarlo No hay dolor

Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

• Otoscopia
Conducto auditivo externo
Integridad del conducto

Oído izquierdo Normal Anormal

Oído derecho Normal Anormal

Sensibilidad del
conducto
Oído izquierdo Dolor No hay dolor

Oído derecho Dolor No hay dolor

Cerumen
Oído izquierdo Normal Anormal

Oído derecho Normal Anormal

Secreciones
Oído izquierdo Sí No
 Sí No
Oído derecho
Erosiones
Oído izquierdo Sí No
Sí No
Oído derecho
Congestión
Oído izquierdo Sí No

Oído derecho Sí No

• Oído medio

Membrana timpánica (color)

Oído izquierdo Normal Anormal

Oído derecho Normal Anormal

Observaciones:
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________

• Audición

Oído izquierdo Presente Ausente

Oído derecho Presente Ausente

Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 E) Nariz y senos paranasales
• Inspección

• Nariz

Forma Normal Anormal

Tamaño Normal Anormal

Posición del tabique Normal Anormal

Simetría Normal Anormal

Aleteo nasal Sí No

Fracturas y masas Normal Anormal

Sí No

Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

• Fosas nasales

Sí No
Enrojecimiento
Sí No
Sangrado
Cuerpos extraños:
Sí No
 Características del moco:
______________________________________________

Observaciones:
_________________________________________________________________

Palpación

• Senos paranasales

Senos frontales
Doloroso 1 lado Indoloros
____
Doloroso ambos
lados

Senos etmoidales
Doloroso 1 lado Indoloros
Doloroso ambos lados

Senos max
Doloroso 1 lado Indoloros

Doloroso ambos lados

 F) Orofaringe
• Inspección
• Cavidad oral

Estructuras de la
cavidad Normales Anormales

Humedad Húmeda Seca

Integridad Normal Anormal

Color de la mucosa oral Rosada Pálida Otro:

__________

Olor Normal Anormal

Inflamación de la encía Sí No

Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

• Labios

Humedad Húmeda Seca

Integridad Normal Anormal

Color Rosados Pálidos Otro:

__________
Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

• Paladar duro

Integridad Normal Anormal

Color Rosado Pálido Otro:

__________

Hendiduras Sí No

Observaciones:
__________________________________________________________________
______________
__________________________________________________________________

• Paladar blando

Integridad Normal Anormal

Color Rosado Pálido Otro:

__________
Alineación de la
úvula Normales Anormales

Amígdalas

Color Rosado Pálido Otro: __________

Tamaño
Agrandadas Normales Pequeñas
Observaciones:
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________

• Lengua

Integridad Normal Anormal

Color Rosada Pálida Otro:

__________

Simetría Simétrica Asimétrica

Movilidad Normal Anormal

Frenillo Normal Anormal

Humedad Húmeda Seca

Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

• Dientes

Caries Sí No

Pérdidas No Sí
Diente:____________
Inicio de aparición de piezas nuevas
No Sí
Diente:____________

Retraso en aparición de dentición Diente:____________

 permanente No Sí

Implantes Diente:____________
No Sí

G) Cuello

Inspección

Simetría Simétrico Asimétrico

Forma Largo Normal Corto

Implantación Normal Anormal____________

Palpación

Zonas Dolorosas No Sí –
Localización:_____________

Glándulas tiroides Normal Anormal:____________

Alineación de la tráquea Normal Anormal:______________

Movimiento al deglutir (Glándula se mueve de arriba Sí No

hacia abajo)
Observaciones:
________________________________________________________________

________________________________________________________________

Valoración de cadenas ganglionares de cuello:

Presencia de masas Ausentes Presentes

Observaciones: (describir: lugar, forma, tamaño y si son o no dolorosas)

__________________________________________________________________

2. Valoración tórax y abdomen

A. Pulmones
• Inspección

Estructura de caja Simétrica Asimétrica

torácica

Lesiones o alguna No Sí
anomalía

Clavículas Simétricas Asimétricas

Escapulas Simétricas Asimétricas

Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ubicar anomalía en imagen con líneas del tórax.

Circunferencia de la caja torácica (cm) _____________

Apófisis Xifoides No Sí
Prominente

Respiraciones Abdominales- Diafragmáticas Torácicas

predominantes

Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

• Observar movimientos respiratorios

Profundidad Normal Profundo Superficial

Calidad Sin esfuerzo Con esfuerzo

Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

• Examen de Mama

Consultar si a la Palpación en el
Pezón Aumento de volumen Dolor Secreción

• Palpación

Ganglios Normales Anormales

Observaciones: (describir: lugar, forma, tamaño y si son o no dolorosas)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

• Percusión

Pulmón resonante lleno Sí No

de aire

Observaciones:
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Auscultación

• Auscultación de campos pulmonares:

Sonidos respiratorios de la parte anterior

del tórax Normales Anormales

Observaciones
______________________________________________________________
 Sonidos respiratorios de la parte posterior
del tórax: Normales Anormales

Observaciones
______________________________________________________________

Se presenta alguno de los siguientes ruidos:

Sibilancias Sí No

Crepitaciones Sí No

Estertor Sí No

Roncus Sí No

Otro
__________________________________________________________________

• Columna

Presencia de: Lordosis Cifosis Escoliosis

Ganglio pectoral anterior abultado Sí No

Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 B. Valoración cardíaca

Inspección

• Aspectos relacionados con el sistema circulatorio

Color de la piel Rosada Pálida Cianótica

Llenado capilar Normal Anormal

Venas yugulares Normales Ingurgitación o

congestión

Edema Sí No

Auscultación

• Ruidos cardíacos

Foco aórtico R1 R2
Foco pulmonar R1 R2
Foco aórtico accesorio R1 R2
Foco mitral R1 R2
Foco tricuspídeo R1 R2

Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

C. Valoración abdominal
• Inspección

Forma Convexa Cóncava

 Tamaño Normal Anormal

Simetría Simétrico Asimétrico

Estado de la superficie Normal Anormal

Ombligo:
Higiene:
__________________________________________________________________
Presencia de anomalías:
__________________________________________________________________
Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

• Palpación

Abultamientos Sí No

Hundimientos Sí No

Tensión de la pared Sí No
abdominal

Blando Sí No

Depresible Sí No

Dolor Sí No

En caso de dolor indique la localización:

___________________________________________
Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

• Percusión

Cuadrante superior Resonante Timpánico Matiz

derecho

Cuadrante superior Resonante Timpánico Matiz

izquierdo
Cuadrante inferior derecho Resonante Timpánico Matiz

Cuadrante inferior Resonante Timpánico Matiz

izquierdo

Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

• Auscultación
• Movimientos peristálticos

Frecuencia Sincrónico Asincrónico

____________________
Tono Normal Anormal
______________________

Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 3. Valoración de extremidades

Extremidades Superiores

Observar la presencia de:

Excoriaciones Sí No

Lunares Sí No

Lesiones traumáticas Sí No

Integridad Física de los Sin Con

hombros anomalías anomalías

Integridad Física de las Sin Con anomalías

clavículas anomalías

Realiza los movimientos de:

Encoger los hombros Sí No

Levantar los brazos por encima de la Sí No

cabeza

Extender los brazos hacia atrás Sí No

Colocar los brazos en la parte anterior del Sí No

cuerpo

Colocar los brazos detrás de la cadera Sí No

Colocar los brazos detrás de la cabeza Sí No

Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Integridad Física de los Sin Con anomalías

codos anomalías

Realiza los movimientos de:

Extender-flexionar-extender el Sí No
codo

Pronación de la mano Sí No

Supinación de la mano Sí No

Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Integridad Física de manos y Sin Con anomalías

muñecas anomalías

Realiza los movimientos de:

Dobles de dedos hacia delante Sí No

Estiramiento de los dedos hacia atrás Sí No

Tocar con el pulgar cada dedo y la base del Sí No

meñique

Cerrar la mano en forma de puño Sí No

Realizar movimiento radial Sí No

 Tocar con el pulgar cada dedo y la base del Sí No
meñique

Realizar movimiento cubital Sí No

Observaciones:
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Extremidades Inferiores

Integridad Física de la Sin Con anomalías

Cadera anomalías

Realiza los movimientos de:

Levantar una pierna con rodilla extendida Sí No

Levantar la rodilla de una pierna hacia Sí No

tórax

Abducción de la pierna Sí No

Aducción de la pierna Sí No

Flexionar rodilla y llevar hacia adentro Sí No

Decúbito prono y elevar pierna Sí No

Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Integridad física de las piernas y las Sin Con anomalías
rodillas anomalías

Realiza los movimientos de:

Flexión de ambas rodillas Sí No

Extensión completa de la Sí No
rodilla

Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Integridad Física de los pies Sin Con anomalías

anomalías

Realiza los movimientos de:

Dorsiflexión del pie Sí No

Flexión Plantar Sí No

Inversión del pie Sí No

Eversión del pie Sí No

Flexión de los dedos Sí No

Extensión de dedos Sí No

Observaciones:
__________________________________________________________________
Observar:
En escolares presencia de pie Sí No
plano

En adolescentes presencia de Sí S
juanetes

4. Valoración de genitales

Integridad de genitales Sin Con anomalías

anomalías

Observaciones:
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________

5. Valoración neurológica

Estado de conciencia

Consciente Sí No

Hiperactividad Sí No

Somnolencia Sí No

Confusión Sí No

Estupor Sí No

Hiperirritabilidad Sí No

Lucidez Sí No
 • Postura

Excelente Buena Pobre Mala

Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

• Camina
Normal
De puntillas
Con los talones
Arrastrando los pies
Levantándolos del piso (más de lo normal)

• Lenguaje
Estado
Característica Presente Disminuido levemente Ausente
Fluidez
Comprensión
Repetición

• Reflejos
Intensidad de la respuesta
Reflejo No hay Respuesta Normal Respuesta más Exaltados-
respuesta ligeramente intensa de lo patológicos
disminuida normal
Reflejo
palpebral
Reflejo
rotuliano

• Pares craneales:

Nervio olfatorio:

Exposición a olores Optima Moderada Limitada

Distinguir entre diferentes Si No
olores

Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Nervio óptico:

Distinción del color Optima Moderada Limitada

Visión periférica Funcional Limitada
Detección de luz Optima Moderada Limitada

Porcentaje de Agudeza
visual
Ojo derecho: ________________

Ojo izquierdo: ________________

Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Nervio oculo-motor, troclear y abducens:

Ve hacia arriba Sí No

Ve hacia abajo Sí No

Ve hacia los lados Sí No

Logra ver de cerca Sí No

Logra ver de lejos Sí No

Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Nervio trigémino:

Sensibilidad del cuero cabelludo Sí No

Sensibilidad de la frente Sí No

Sensibilidad de las mejillas Sí No

Sensibilidad de los dientes Sí No

superiores

Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Nervio facial:

Expresión facial Normal Asimétrica Parálisis

Secreción salival Normal Aumentada Disminuida

Observaciones:
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Nervio vestibulococlear:

Audición:
Oído izquierdo Normal Anormal

Oído derecho Normal Anormal

Equilibrio:
Normal Anormal
Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Nervio glosofaríngeo, vago e hipogloso:

Distingue los Ácido Sí No

sabores:
Dulce Sí No

Salado Sí No

Habla con facilidad Sí No

Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Nervio espinal:

Mueve la Hacia arriba Sí No

cabeza:
Hacia abajo Sí No

Hacia la izquierda Sí No

Hacia la derecha Sí No

Gira la cabeza Sí No

Levanta los hombros contra Sí No

resistencia

Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________