Obito Fetal - Informe Narrativo

DISTRITO DE VICCO
INFORME 003-2016 - EQUIPO DE GESTION - D.V. M.R.M–DIRESA-PASCO
A : C. D. JAVIER VALENZUELA DAVILA

JEFE DE LA MICRO RED MESETA
DE : EQUIPO DE GESTIÓN
MC. ANNA LUZ BENITES GASTAÑADUI
OBST. ALICIA QUISPE VERASTEGUI
LIC. ENFER. LIZBETH SALAS LUIS
ASUNTO : INFORME DE ÓBITO FETAL
FECHA : 11 DE MARZO DEL 2016.
De mi especial consideración:
Me es grato dirigirme a usted para saludarle muy cordialmente a nombre del distrito
de Vicco a su vez hacerle llegar el informe narrativo de la historia clínica del caso en mención, por
lo cual le informo lo siguiente:
Paciente: Rojas Sánchez, Olinda

Edad: 16 Años
Estado Civil: Conviviente
Grado De Instrucción: Segundo (2°) De Secundaria
Procedencia: Distrito: Margos – Provincia: Huánuco- Departamento: Huánuco
Dirección Actual: Estancia Garachuco Bajo
Seguro: SIS
DNI: 75194448
Antecedentes Familiares: Ninguno
Antecedentes Personales: Ninguno
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: Menarquia: 13 años - R/C: 4/28 – Andría: 01 –
Dismenorrea: no - G1 P0000 - FUR: 06/08/15 - FPP: 13/05/16 - EG: 27 semanas x FUR -
MAC: Ninguno. - PAP: No Aplica
ATENCIÓN PRE NATAL N° 01.
Gestante acude al establecimiento de salud refiriendo dolor abdominal de “rato en rato” y que su
bebe no se mueve hace tres días.
Motivo De Consulta: dolor abdominal de “rato en rato” tipo contracciones y su bebe no se mueve
hace más o menos tres días.
DISTRITO DE VICCO
Funciones biológicas: Apetito: no registra en HC. - Sueño: no registra en HC - Estado De Ánimo:

no registra en HC - Orina: sin alteraciones - Deposiciones: sin alteraciones
Funciones vitales: T: 36.9 º C - P/A: 80/60mmhg - FC: 74x´- FR: 18x´ - PESO: 47,300 kg - TALLA
1.41m - IMC 23.8kg/m2
Al examen físico: Lucida, orientada en tiempo, espacio y persona. Aparente regular estado general
y nutricional. Con ropa muy delgada para la estación. Cabeza normo céfalo con buena
implantación de cabello. Piel y mucosa: integras, continuas, elásticas y húmedas, con llenado
capilar <2”. Oídos: no doloroso a la palpación, no exudados. Oro- faringe: sin alteración alguna.
Tórax: murmullo vesicular en ambos campos pulmonares con buen pasaje de aire sin ruidos
agregados. Mamas: con pezones en formación. Abdomen: blando, depresible, con útero grávido
ocupado por feto único de 27 semanas por fecha de última regla. AU: 24cm. presentación:
longitudinal-cefálico- derecho. FCF: 144x ´. Edemas: sin edemas en cara y miembros superiores e
inferiores. Durante la evaluación se perciben movimientos fetales y otros sin alteraciones. Se
observa dinámica de contracciones.
VIF (-) no se evidencia maltrato físico y niega psicológico. Búsqueda activa de sarampión y rubéola:
(-) no T° > de 38° c, no coriza, no exantemas maculo-papulares. Fascias normales.
Diagnóstico:
1. Gestante de 27 semanas x FUR

2. Descartar parto prematuro.
3. Descartar infección de vías urinarias en gestante.
4. Tamizaje de VIF negativo.
Tratamiento:
1. ácido fólico 300mg y sulfato ferroso 400 ug. 01 tab. c/ 24 horas con jugos cítricos por 30
días
2. carbonato de calcio 500mg 02 tab c/ 24 h no mezclar con Leche.
3. NaCl (cloruro de sodio) 9%0 a 30 gotas por minuto.
4. Consejería nutricional N° 1.
5. Consejería en planificación familiar.
6. Consejería pre y post test para VIH.
7. Orientación y consejería del tamizaje en VIF.
8. Orientación de señales de peligro.
9. Orientación en aplicación de Plan de Parto.
DISTRITO DE VICCO
Referencia: Hospital Daniel Alcides Carrión para descartar diagnósticos parto prematuro e infección
de vías urinarias.
Exámenes Auxiliares:
FECHA 16-02-2016: DURANTE PRIMER APN
TIRA REACTIVA DE ORINA:
1. urobilinogeno: normal
2. glucosa: normal
3. bilirrubina: +15(1.5)
4. cetonas: +15(1.5)
5. densidad: 1.015
6. sangre: hemolisis +10
7. pH: 6
8. proteínas : - (negativo)
9. nitritos : - (negativo)
10. leucocitos : +++ 500
11. ácido ascórbico: negativo
12. VIH: no reactivo
13. RPR: no reactivo
FECHA 16-2-16 – HOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRION
SANGRE:
1. Hematocrito :41%
2. Grupo sanguíneo: o rh:+
3. Glucosa 51 mg /dl
ORINA:
1. Densidad: 1015
2. Aspecto: ligeramente turbia
3. Reacción: 6
4. Color: amarilla
EXAMEN DE SEDIMENTACIÓN:
1. Hematíes: 1-2 x c
2. Cel. epitelio.: 4-5 x c
3. Leucocitos: 18-20 xc
4. Bacterias: escasas.
REFERENCIA:
DISTRITO DE VICCO
Personal que recibe la referencia en el hospital no emite contra referencia e indica en la misma hoja
de referencia que se inicie con cefalexina capsula c/ 8horas tomar por 5 días. Reposo absoluto.
Control al puesto de salud. Alta.
RESPONSABLE DE RECIBIR LA REFERENCIA:
Según el personal que llevo a la paciente fue el profesional de salud:
ADOLFO PICON (Médico Gineco- obstetra)
Sin embargo se visualiza el sello del personal de salud:
LOLA MEJIA BUSTIOS. (Obstetra especialista)
Donde no se visualiza colegiatura, ni especialización de la profesional.
FECHA 18-02-2016: VISITA DOMICILIARIA
Se realiza Visita Domiciliaria a gestante para ver si se realizó la ecografía solicitada por el medico
donde refiere que si se hizo y que está tomando su tratamiento indicado.
FECHA 21-02-2016: VISITA DOMICILIARIA
Se realiza visita domiciliaria para hacer seguimiento de su tratamiento Médico donde gestante
refiere y muestra tres tabletas de Cefalexina 500 mg y no presentar malestar alguno y se pasa a la
administración de su vacuna DT + Influenza y se le devuelve la ecografía engrampándole en su
carne.
Por tal motivo, después de lo antes descrito, hemos llegado a las siguientes conclusiones:
1. Historias clínicas que no cumplen lo estándares de calidad no hubo control post- tratamiento
de infección de vías urinarias.
2. Débil seguimiento de las referencias y contra referencias
3. Plan de parto sin impacto. No se involucró a los familiares (Signos de Peligro)
4. Paciente de captación tardía por ser migrante, quien no cumple de forma oportuna a sus
controles prenatales.
5. Debilidad en brindar atención integral según etapa de vida
Nos hemos programado las siguientes actividades:
1. Seguimiento vía telefónica y con visitas domiciliarias ante algún retraso en la asistencia a
los respectivos controles prenatales.
DISTRITO DE VICCO
2. Seguimiento continúo de las primeras referencias para ecografía y laboratorio de la gestante

captada.
3. Seguimiento en no más de 72 horas de la patología secundaria a la gestación que presente
la paciente.
4. Seguimiento en menos de 72 horas a las contra-referencias de pacientes que hayan
ingresado por emergencias Gineco-obstétricas a cualquier nivel de atención.
5. Referir a las pacientes que se encuentren con factores que expongan su vida y la del
producto.
6. Control de exámenes de laboratorio según norma técnica y estándares de atención
prenatal.
7. Registrar antecedentes en las atenciones que se realice a todos los pacientes y referirlos a
otros establecimientos para cumplir con la atención integral.
Nos suscribimos de usted sin antes renovarle las muestras de nuestra especial consideración y
estima personal.
Atentamente.

Obito Fetal - Informe Narrativo

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Obito Fetal - Informe Narrativo

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Obito Fetal - Informe Narrativo

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

DISTRITO DE VICCO

INFORME 003-2016 - EQUIPO DE GESTION - D.V. M.R.M–DIRESA-PASCO

A : C. D. JAVIER VALENZUELA DAVILA

ASUNTO : INFORME DE ÓBITO FETAL

FECHA : 11 DE MARZO DEL 2016.

Paciente: Rojas Sánchez, Olinda

ATENCIÓN PRE NATAL N° 01.

Funciones biológicas: Apetito: no registra en HC. - Sueño: no registra en HC - Estado De Ánimo:

1. Gestante de 27 semanas x FUR

FECHA 16-02-2016: DURANTE PRIMER APN

TIRA REACTIVA DE ORINA:

FECHA 16-2-16 – HOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRION

RESPONSABLE DE RECIBIR LA REFERENCIA:

Según el personal que llevo a la paciente fue el profesional de salud:

ADOLFO PICON (Médico Gineco- obstetra)

Sin embargo se visualiza el sello del personal de salud:

LOLA MEJIA BUSTIOS. (Obstetra especialista)

Donde no se visualiza colegiatura, ni especialización de la profesional.

FECHA 18-02-2016: VISITA DOMICILIARIA

FECHA 21-02-2016: VISITA DOMICILIARIA

Nos hemos programado las siguientes actividades:

2. Seguimiento continúo de las primeras referencias para ecografía y laboratorio de la gestante

También podría gustarte