Artículo original

Preparación del lecho de la herida 2024: Consenso

Delphi sobre el tratamiento de las úlceras del pie en
entornos con recursos limitados
RESUMEN
Antecedentes El tratamiento de heridas crónicas en entornos de bajos recursos merece especial atención. Es posible
que los entornos rurales o con escasos recursos (por ejemplo, aquellos con necesidades básicas/suministros sanitarios
limitados y disponibilidad irregular de miembros de equipos interprofesionales) no puedan aplicar o duplicar las
mejores prácticas de los entornos urbanos o con abundantes recursos.
Objetivo Los autores unieron la experiencia mundial para desarrollar una aplicación práctica y científicamente sólida
del modelo de preparación del lecho de la herida para comunidades sin recursos ideales.
Métodos Un grupo de 41 expertos en heridas de 15 países llegó a un consenso sobre la preparación del lecho de la
herida en entornos con recursos limitados.
Resultados Cada enunciado de 10 conceptos clave (32 subenunciados) alcanzó más del 88% de consenso.
Conclusiones Las declaraciones de consenso y las justificaciones pueden orientar la práctica clínica y la investigación
para los profesionales en entornos de bajos recursos. Estos conceptos deberían impulsar la innovación continua para
mejorar los resultados de los pacientes y la eficiencia del sistema sanitario para todas las personas con úlceras de pie,
especialmente las personas con diabetes.

Palabras clave consenso delphi, países de ingresos bajos y medios, diabetes, úlcera del pie, innovación, entornos de bajos recursos,
rural, preparación del lecho de la herida
Como referencia Smart H et al. Wound bed preparation 2024: Delphi consensus on foot ulcer management in resource-limited
settings. WCET® Journal 2024;44(1):13-35.
DOI https://doi.org/10.33235/wcet.44.1.13-35

Hiske Smart* Afsaneh Alavi

MA RN PG Dip (UK) MD FRCPC
Enfermera clínica especialista: Servicios especializados en heridas King Profesor de Dermatología, Clínica Mayo, Rochester, Minnesota, EE.UU
Hamad American Mission Hospital, A'Ali, Reino de Bahrein
David G Armstrong
R Gary Sibbald DPM MD PhD
MD Med FRCPC (Med Derm) FAAD MAPWCA JM Profesor de Cirugía, Facultad de Medicina Keck, Universidad del Sur de
Profesor de Medicina y Salud Pública, Escuela de Salud Pública Dalla California, Los Ángeles, California, EE.UU
Lana, Universidad de Toronto, Ontario, Canadá
Helen Arputhanathan
Laurie Goodman
MHScN RN Enfermera de Práctica Avanzada MSc RN NSWOC WOCC(C)
WoundPedia, Mississauga, Ontario, Canadá Gerente, Servicios al Paciente y Cuidados Clínicos de Heridas, Servicios
de Apoyo a la Atención Domiciliaria y Comunitaria, Hamilton Niagara
Elizabeth A Ayello Haldimand Brant, Waterloo, Ontario, Canadá
PhD RN CWON ETN MAWPCA FAAN
Presidenta, Ayello Harris & Associates, Inc, Copake, Nueva York, EE.UU Febe Bruwer
PhD (UFS) MSocSci MSc
Reneeka Jaimangal
Enfermera Especialista Avanzada y Jefa de Unidad de la Clínica de
MD MDcCH IIWCC
Director del Proyecto ECHO Ontario Skin and Wound Care, Heridas, Life Roseacres Hospital, Germiston, Sudáfrica
WoundPedia, Mississauga, Ontario, Canadá Jeremy Caul
John H Gregory MClSc-WH RN WOCC(c)
BEng Enfermera Asesora, Atención Domiciliaria y Comunitaria, Región de
Presidente, Opencity Inc, Kitchener, Ontario, Canadá Ontario para los Servicios Indígenas de Canadá/Rama de Salud de las
Primeras Naciones y los Inuit, Ontario, Canadá
Sadanori Akita
MD, PhD, Profesor, Universidad Médica de Fukushima, Fukuoka, Japón * Autor correspondiente

4 Revista WCET® Volumen 44 Numero 1 marzo 2024

Beverley Chan Mary MacDonald
MD MSc,FRCSC MD PhD FRCSC
Cirujano vascular y jefe de división, Halton Healthcare, Oakville, Profesor Adjunto, Facultad de Medicina, Universidad NOSM, y Cirujano
Ontario, Canadá Vascular, Centro Regional de Ciencias de la Salud de Thunder Bay,
Thunder Bay, Ontario, Canadá
Frans Cronje
MBChB MSc Tobi Mark
Medicina Aeroespacial, PGDOccMed, Fellow EHM (Duke), Especialista BSc DCh
en Medicina Aeronáutica y Aeroespacial, Jefe del Departamento de Profesor Asociado de Podología, El Instituto Michener de Educación
Baromedicina, King Hamad American Mission Hospital, A'ali, Reino de en UHN, Toronto, Ontario, Canadá
Bahrein
Carlos Martín
Belén Dofitas DM PG-Dip MBBS
MD PhD Consultor, Cirugía Vascular, Georgetown Public Hospital Corporation,
Profesora Asociada, Departamento de Dermatología, Facultad de Guyana
Medicina y Hospital General de Filipinas, Universidad de Filipinas,
Manila Dieter Mayer
MD FAPWCA Consultor, Instituto de Cuidados Avanzados de Heridas y
Jassin Hamed Educación, Hausen am Albis, Suiza
MD
Consultor de Medicina Interna, COO Global Care Hospital, Abu Dhabi, Christine Murphy
Emiratos Árabes Unidos PhD MClSc-WH RN NSWOC WOCC(C)
Enfermera de Práctica Avanzada, The Ottawa Hospital, Ontario,
Catherine Harley Canadá
eMBA RN
Directora ejecutiva, Enfermeras especializadas en heridas, ostomía y Harikrishna Nair
continencia Canadá, Ottawa, Ontario, Canadá MD PhD FRCPI FRCPE FCWCS
Jefe y Médico Superior de Cuidados de Heridas, Unidad de Cuidados
Jolene Heil de Heridas, Departamento de Medicina Interna, Hospital de Kuala
MclSc-WH RN NSWOC Lumpur, y Profesor, Facultad de Medicina, Colegio Universitario
Enfermera de Práctica Avanzada y Enfermera Clínica Especialista en Lincoln, Malasia
Cuidados de Heridas, Providence Care, Kingston, Ontario, Canadá
César Orellana
Mary Hill MD FRCPC FACP
MN BScN RN NSWOC WOCC(C) Consultor de Enfermedades Infecciosas, Hospital Grand River y
NSWOC Educador/Consultor Equipo CAT, Integrated Home Care- Hospital General St Mary's , Kitchener, Ontario, Canadá
Calgary Zone, Alberta, Canadá
Brian Ostrow
Devon Jahnke
MD BSc FRCS(C)
DCh MCISc-WH
Profesor Adjunto y Auxiliar (jubilado), Departamento de Cirugía,
Podólogo, Complejo para el Cuidado de la Diabetes, Health Sciences
Universidad de Toronto, Ontario, Canadá
North, Sudbury Outpatient Centre, Ontario, Canadá
Douglas Queen
Dale Kalina
PhD MBA
MD MBA FRCPC (ID)
Consejero Delegado, Medicalhelplines.com Inc, Toronto, Ontario,
Director de Información Médica, Sistema sanitario de la comunidad
Canadá
de Brant, Brantford, Ontario, Canadá
Patrick Rainville
Chaitanya Kodange
DCh,
MBBS DMM DHA MD (Psy) IIWCC-UAE
Propietario, Rainville Foot Health, Timmins, Ontario, Canadá
Consultor de Buceo, Cuidados Hiperbáricos y de Heridas y Psiquiatra,
King Hamad University Hospital, Reino de Bahréin Erin Rajhathy
MclSc-WH RN NSWOC WOCC(C)
Bharat Kotru
Estudiante de doctorado, Centro Sueco de Investigación de la Piel y
PhD MSc DPM
las Heridas, Unidad de Ciencias de la Enfermería, Escuela de Ciencias
Podólogo y especialista en cuidado de heridas, Advance Foot &
de la Salud, Facultad de Medicina y Salud, Universidad de Örebro,
Wound Care Centre, Amandeep Group of Hospitals, Amritsar, Punjab,
Örebro, Suecia
India
Gregory Schultz
Laura Lee Kozody
PhD
DCh
Profesor emérito, Universidad de Florida, Gainesville, Florida, EE.UU
Podólogo, Clínica Regional de Curación de Heridas de Toronto,
Mississauga, Ontario, Canadá Ranjani Somayaji
MD MPH FRCPC
Stephan Landis
Profesor Asociado, Universidad de Calgary, Calgary, Canadá
MD FRCPC
Consultor, Clínica ambulatoria de heridas del Hospital General de Michael C Stacey
Guelph, Guelph, Ontario, Canadá DS MBBS FRACS
Cirujano vascular y profesor de cirugía, McMaster University, Hamilton,
Kimberly LeBlanc
Ontario, Canadá
PhD RN NSWOC WOCC(C) FCAN
Academic Chair, Nurses Specializing in Wound, Ostomy and Gulnaz Tariq
Continence Canada, Ottawa, Ontario, Canadá

www.wcetn.org 5
MSc (UK) RN PG Dip (PAK) relacionadas con la lepra y otras complicaciones que incluyen
Director de Cuidados de Heridas y Educación, Hospital Global Care, la neuropatía y la enfermedad vascular. Varios parámetros son
Abu Dhabi, Emiratos Árabes Unidos críticos para las PWD, como el mal control glucémico, los cambios
Gregory Weir de BP, el colesterol elevado, la redistribución inadecuada de la
MBChB Mmed (Ch) presión plantar, las infecciones y la falta de ejercicio. Los efectos
Cirujano vascular, Hospital Life Eugene Marais , Pretoria, Sudáfrica del tabaco también son especialmente perjudiciales para salvar las
extremidades y la vida de PWD.
Catharine Whiteside
MD PhD CM FRCPC Para este artículo es fundamental establecer una definición de los
Profesora Emérita y Ex Decana de Medicina, Universidad de Toronto, entornos con recursos limitados, incluida la baja disponibilidad
Ontario, Canadá de recursos, la falta o restricción de financiación, los entornos
Helen Yifter remotos, aislados o rurales, y las poblaciones indígenas. Todos
MD estos términos se refieren a entornos sanitarios que pueden tener
Profesor Asociado de Medicina, Universidad de Ruanda, Kigali, Ruanda dificultades para acceder a suministros, equipos, especialistas y
competencias y habilidades avanzadas en el cuidado de heridas.
Ramesh Zacharias
MD FRCS(C) Los entornos de bajos recursos pueden estar presentes en
Profesor Clínico Adjunto, Anestesia, Facultad de Ciencias de la Salud, cualquier parte del mundo y no se limitan a los países de renta baja
Universidad McMaster, Hamilton, Ontario, Canadá o en vías de desarrollo.

PROPOSITO GENERAL El proceso Delphi en el que se basó este trabajo amplió y

desarrolló el marco WBP en su formato actual. Cuarenta y un
Revisar una aplicación práctica y científicamente sólida del modelo
autores procedentes de 15 países participaron en el proceso
de preparación del lecho de la herida para comunidades sin
Delphi, que se desarrolló en dos rondas utilizando una escala tipo
recursos ideales.
Likert de cuatro partes (1, totalmente de acuerdo; 2, de acuerdo;
3, en desacuerdo; 4, totalmente en desacuerdo). La primera ronda
PUBLICO OBJETIVO
constaba de 29 declaraciones. Aunque todas las declaraciones
Esta actividad de formación continua está dirigida a médicos, superaron el nivel de consenso deseado del 80%, hubo 299
asistentes médicos y personal de enfermería con interés en el comentarios considerados por el grupo principal de autores. Se
cuidado de la piel y las heridas. recurrió a un editor profesional para mejorar la comprensión y la
precisión gramatical de las declaraciones antes de pasar a la ronda
OBJETIVOS/RESULTADOS DEL APRENDIZAJE Delphi 2, con 32 declaraciones construidas. Todas las declaraciones
Después de participar en esta actividad educativa, el participante: superaron el nivel de consenso del 88%.
1. Resumir las cuestiones relacionadas con la evaluación de En la ronda 2, 14 declaraciones alcanzaron un consenso del 100%.
heridas. Una declaración destacó y fue calificada como "totalmente de
acuerdo" por todos los miembros del grupo Delphi: 10C. Establecer
2. Identificar una clase de fármacos para el tratamiento de la una comunicación oportuna y eficaz que incluya al paciente y a
diabetes mellitus tipo II que haya demostrado mejorar la glucemia, todos los miembros del equipo interprofesional de cuidado de heridas
la nefroprotección y los resultados cardiovasculares. para mejorar los resultados del sistema sanitario en relación con las
3. Sintetizar estrategias para el tratamiento de heridas, incluido el heridas. Paralelamente, cada uno de los expertos internacionales
tratamiento en entornos con recursos limitados. en heridas trabajó en grupos para desarrollar el contenido del
manuscrito. Consulte las declaraciones consensuadas en la Tabla
4. Especificar el tiempo objetivo para el avance de los bordes en suplementaria 1 (http://links.lww.com/NSW/A176).
heridas crónicas curables.
El objetivo del consenso era establecer un nivel mínimo de
asistencia con base científica que pudiera optimizarse en función
INTRODUCCIÓN
de los recursos disponibles. En la tabla 1 figuran los 10 pasos
En el año 2000 se introdujo un marco para la preparación del lecho clave y los 32 sustitutos para las heridas en entornos con recursos
de la herida (WBP) con el fin de hacer hincapié en el tratamiento limitados. Este proceso de consenso actualizó el marco de la WBP
integral de la persona como base de un cuidado local óptimo para que fuera aplicable independientemente de la disponibilidad
de las heridas.1 A medida que este marco ha ido evolucionando de recursos. Además, incluye por primera vez los conceptos de
hasta convertirse en un marco internacional, ha quedado claro trayectorias de curación y cambio del sistema sanitario (Figura 1).
que no todas las heridas son curables. Estos conceptos de heridas
de mantenimiento y no curables condujeron a la revisión de los El resto de este informe destacará las 10 declaraciones de
principios locales de cuidado de heridas y a la expansión de la consenso y analizará la justificación de cada una de ellas.
WBP. La importancia de una atención integrada y coordinada en la
que enfermeros, médicos y otros profesionales sanitarios trabajen DECLARACIÓN 1: TRATAMIENTO DE LA CAUSA
juntos para optimizar los resultados de la atención al paciente
1A. Evaluar si existe una perfusión arterial adecuada para
y la utilización del sistema sanitario fue primordial para seguir
garantizar la correcta cicatrización de la herida (pulso(s)
desarrollando la WBP.
palpable(s) en el pie y/o sonidos arteriales multifásicos en el
Este artículo se centra en la aplicación del marco de la WBP pie con un Doppler de 8 MHz)
para tratar las heridas relacionadas con los pies, especialmente Para determinar el flujo sanguíneo de las extremidades inferiores,
en personas con diabetes (PWD), úlceras neuropáticas del pie la primera acción vital es encontrar el pulso palpable del pie.

6 Revista WCET® Volumen 44 Numero 1 marzo 2024

Empezar con los pulsos dorsales del pie y/o tibial posterior. Si se inferiores es más indicativo de problemas venosos que arteriales.
dispone de un Doppler portátil de 8 MHz, confirmar los patrones Las lesiones arteriales suelen ser punzantes, con una base
de flujo multifásico (bifásico/trifásico). Remitir a los especialistas profunda que a menudo contiene tendones, mientras que las
vasculares cuando se observe un sonido Doppler monofásico úlceras venosas muestran una morfología de bordes irregulares
o ausente o no se palpen los pulsos del pie. Otros signos de con una base de tejido de granulación poco profunda.3
perfusión arterial inadecuada son el dolor de las extremidades
Examen del índice de presión tobillo-brazo (ABPI). El ABPI mide
inferiores en reposo y los cambios isquémicos de las extremidades
la relación entre la PA sistólica del tobillo dividida por la PA sistólica
(extremidad fría con rubor dependiente que palidece al elevarla).
braquial mediante un Doppler de 8 MHz. El procedimiento consiste
Las personas con diabetes son susceptibles de sufrir problemas en utilizar un manguito de PA y registrar la PA sistólica cuando
microvasculares (neuropatía periférica, alteraciones del pie reaparecen los ruidos arteriales tras el inflado del manguito. Sin
de Charcot) y complicaciones macrovasculares, incluida la embargo, factores como el edema, la inflamación y la calcificación
enfermedad arterial periférica (PAD). Estas afecciones contribuyen arterial pueden afectar a su precisión. Si no se puede permitir/
a la aparición de callosidades, úlceras en los pies y pérdida de obtener un Doppler de 8 MHz, la derivación precoz a un centro
tejido mixto. Dado que hasta el 50% de las poblaciones de evaluación terciaria se convierte en la prioridad en los casos
susceptibles padecen tanto diabetes como PAD,2 la identificación en los que los pulsos del pie están ausentes. En determinados
oportuna de la EAP es fundamental (mediante exploración física y entornos sanitarios, se sigue exigiendo un ABPI como evaluación
pruebas vasculares) porque es un factor de riesgo importante para de cuantificación vital antes de iniciar cualquier intervención en las
la mala cicatrización de las úlceras y la amputación. Si se detecta, extremidades inferiores.
la revascularización inmediata (angioplastia o bypass vascular) es Examen Doppler manual audible (AHHD). El AHHD puede
vital para restablecer el flujo arterial adecuado al pie. La evaluación añadirse fácilmente como parámetro adicional en determinados
adicional puede incluir el tiempo de relleno capilar, una prueba de contextos, en caso de que los proveedores opten por una
blanqueamiento de Buerger (palidez en la elevación, rubor rojo prueba más sencilla y rápida (sin influencia de la calcificación,
brillante en la dependencia) y claudicación al caminar. sin necesidad de apretar una pantorrilla dolorida y sin necesidad
Examen vascular. En los casos de insuficiencia arterial, la de estar en decúbito durante 20 minutos). La evaluación AHHD
extremidad suele estar fría al tacto debido a un aporte insuficiente también puede proporcionar resultados precisos en caso de
amputación de un dedo gordo y grabarse como archivo MP3 o
de nutrientes y oxígeno (Tabla 2). Los casos graves pueden
MP4 y transferirse para la verificación remota de la interpretación
manifestar necrosis tisular en forma de úlceras, maceración de las
de la señal.
membranas de los dedos (a menudo con infección secundaria),
fisuras o gangrena. Otros indicadores de casos graves son la Los profesionales sanitarios deben aplicar el gel en los
palidez al elevar la pierna, la claudicación inducida por el ejercicio puntos apropiados del pulso del pie con una sonda Doppler
que se resuelve con el reposo, la cianosis o rubor dependiente y de 8 MHz colocada en un ángulo de45° con respecto a la piel
la atrofia muscular. En particular, el edema de las extremidades en las arterias dorsales del pie, tibial posterior y peronea.

Figura 1. Preparación del lecho de la herida 2024. ©WoundPedia 2023

www.wcetn.org 7
Tabla 1. Preparación del lecho de la herida para heridas por debajo de la rodilla en entornos con disponibilidad limitada de recursos

No. Declaración Sustituciones

1 Tratamiento de la causa Evaluar si la perfusión arterial es adecuada para garantizar la correcta cicatrización de la herida (pulso(s)
palpable(s) en el pie y/o sonidos arteriales multifásicos en el pie con un Doppler de 8 MHz).
Identificar todas las causas subyacentes.
Clasificar las causas/comorbilidades más importantes para tratarlas inmediatamente y diseñar intervenciones
específicas dentro de los sistemas/recursos de apoyo disponibles localmente.
Priorizar la redistribución de la presión para la(s) herida(s) del pie y elegir la compresión adecuada para el edema
de pierna/pie en función de la perfusión arterial.

2 Preocupaciones Evaluar el dolor utilizando una escala de dolor con un plan específico para el tratamiento del dolor nociceptivo y/o
centradas en el paciente neuropático.
Identificar las actividades de la vida diaria que pueden afectar a los resultados de la curación.
Evaluar a los pacientes para detectar hábitos de vida (nocivos) que puedan afectar a la cicatrización de las heridas
(p. ej., tabaquismo, alcohol y otras sustancias).
Capacitar a los pacientes mediante intervenciones educativas sostenibles que incluyan su sistema de apoyo.
Cuando sea posible, utilice la lengua materna del paciente y tenga en cuenta sus antecedentes culturales, religión,
comportamientos aceptados, tabúes y creencias.

3 Curación de las heridas Determinar si existe un riego sanguíneo adecuado para la curación de la herida y si se dispone del tratamiento
apropiado para abordar la causa o causas subyacentes. Esta es una herida curable.
Ajustar la práctica si existe un riego sanguíneo adecuado para la cicatrización de la herida, pero el paciente no
puede seguir el plan de cuidados y/o el sistema sanitario no dispone de los recursos necesarios. Esta es una herida
de mantenimiento.
Determinar tratamiento(s) alternativo(s) de la herida si el riego sanguíneo es inadecuado y/o no puede corregirse
la causa subyacente. Esta es una herida no curable.

4 Cuidados locales de las Documentar la evolución de la herida desde el punto de partida para establecer trayectorias de cicatrización
heridas: examinar, medir mensurables (en papel y/o mediante imágenes fotográficas, si se dispone de ellas).
y controlar Limpiar las heridas con agua potable tibia (previamente hervida), suero fisiológico o agentes antisépticos de baja
toxicidad. Considerar la posibilidad de realizar empapamientos e irrigaciones, y usar compresas cuando proceda.
Reevaluar y documentar las heridas periódicamente a intervalos apropiados a lo largo del tiempo con los recursos
disponibles. Documentar y mantener la confidencialidad de los datos.

5 Cuidados locales de la Heridas curables/causa corregida: considere el desbridamiento quirúrgico cortante activo hasta el tejido
herida: desbridamiento sangrante con un control adecuado del dolor sólo si está dentro de su ámbito de práctica. Esto se lleva a cabo
únicamente con la orientación de expertos en el cuidado avanzado de heridas. Si no está disponible, considere el
desbridamiento conservador (cortante).
Heridas de mantenimiento/heridas no curables: considere el desbridamiento conservador (cortante) con un
control adecuado del dolor sólo si está dentro de su ámbito de práctica. Retirar los desechos sueltos cuando esté
indicado y sin provocar hemorragias.
Determinar si se dispone de modalidades alternativas de desbridamiento para las heridas curables (por ejemplo,
opciones autolíticas, mecánicas, enzimáticas y gusanos/biológicas).

6 Lecho local de la herida: Tratar la infección local/superficial de la herida (tres o más criterios NERDS) con antimicrobianos tópicos.
infección e inflamación Tratar la infección profunda y circundante de la herida (tres o más criterios STONEES) con antimicrobianos
sistémicos y antisépticos tópicos concurrentes.
Considerar agentes antiinflamatorios en heridas con inflamación persistente en curso (apósitos tópicos o
medicación sistémica).

7 Lecho local de la herida: Mantener el equilibrio de humedad en heridas curables con hidrogeles, películas, hidrocoloides, hidrofibras,
control de la humedad alginatos y espumas.
Instituir la reducción de la humedad con mecanismos de bloqueo de fluidos en heridas curables utilizando
superabsorbentes para alejar la humedad de la superficie (tecnología de pañales).
Determinar si es necesario el taponamiento de heridas curables. Puede ser húmeda (dona humedad) o seca
(absorbe humedad).
Establecer un protocolo específico de reducción de la humedad en heridas de mantenimiento y no curables para
reducir la proliferación bacteriana.

8 Revista WCET® Volumen 44 Numero 1 marzo 2024

 No. Declaración Sustituciones
8 Lecho local de la herida: Considerar que las heridas curables deben ser al menos un 20%-40% más pequeñas en la semana 4 para curarse
avance del borde en la semana 12. Si existen factores que afectan al tiempo de cicatrización (mal control glucémico, por ejemplo),
puede ser necesario un tiempo de cicatrización adicional.
Asignar tiempo adicional a la cicatrización más allá de las 12 semanas en heridas curables si se dispone de recursos
limitados y continuar con cuidados constantes.
Dar prioridad a la derivación a centros especializados (cuando estén disponibles) para la realización de pruebas
diagnósticas y/o una biopsia cutánea, especialmente cuando se enfrenten a graves restricciones de recursos.

9 Lecho local de la herida: Considerar las modalidades activas construidas localmente según el mecanismo de acción requerido y las
soporte del borde indicaciones específicas para iniciar una terapia complementaria que favorezca la cicatrización de las heridas.
Decidir las terapias complementarias mediante un enfoque de equipo interprofesional e incluir un análisis previo
de riesgos y beneficios.

10 Cambio del sistema Facilitar una atención basada en pruebas, culturalmente competente y equitativa para todos los pacientes.
sanitario Mejorar las habilidades de los proveedores en el tratamiento de heridas para mejorar los resultados de los
pacientes.
Establecer una comunicación oportuna y eficaz que incluya al paciente y a todos los miembros del equipo
interprofesional de cuidado de heridas para mejorar los resultados del sistema sanitario en relación con las
heridas.

Abreviaturas: NERDS, para infección de herida superficial: no cicatriza, exudado, tejido de granulación rojo friable, restos, olor; STONEES, para infección de
herida profunda y circundante: aumento de tamaño, temperatura 3 °F más elevada, os (sonda al hueso), nuevas zonas de ruptura, eritema >2 cm, exudado,
olor.
©WoundPedia 2023
Tabla 2. Suministro vascular necesario para la curación de los tejidos dúplex de la parte inferior de la pierna en el laboratorio vascular.
Una forma de onda multifásica suele indicar la ausencia de
Prueba Medición Comentario enfermedad vascular periférica.4 En las PWD, hay que interpretar
Pulso >80 mm Hg Umbral medio de el cociente ABPI con precaución (debido a arteriosclerosis o
palpablea palpación del pulso del pie calcificación arterial); los hallazgos multifásicos de AHHD son una
ABPI >0,5 y <1,4 Rango de ABPI para opción preferible para confirmar un aporte sanguíneo adecuado
grandes vasos no para la cicatrización de heridas. Una forma de onda multifásica
calcificados (bifásica, trifásica) sugiere un valor de AHHD equivalente a un ABPI
AHHD bifásico, Nivel de AHHD equivalente normal ≥0,9.
trifásico a un ABPI ≥0,9 (no influido
por la calcificación) Aunque el AHHD es eficaz para excluir la enfermedad arterial, es
AHHD ABPI >0,9 posible que no identifique los déficits de perfusión segmentarios
Presión de los >30-55 mm Hg Las arterias grandes de existentes -islas de isquemia o defectos angiosómicos.5 Por lo
dedos los dedos de los pies no tanto, la exploración física del pie y la extremidad inferior es
desarrollan calcificación vital para un diagnóstico concluyente. Los profesionales
circunferencial, por lo que sanitarios pueden grabar las señales de AHHD y transmitirlas a los
se trata de una prueba especialistas, lo que facilita las evaluaciones síncronas o asíncronas
fiable a distancia. Las evaluaciones sincrónicas permiten la participación
del paciente en tiempo real y una rápida toma de decisiones.
Abreviaturas: ABPI, índice de presión tobillo-brazo; AHHD, Doppler manual
audible. Insuficiencia venosa crónica. La insuficiencia venosa crónica
a
Si no hay pulso palpable, una señal Doppler manual monofásica audible o puede coexistir en las PWD y en aquellas con úlceras en los pies.
un ABPI <0,5, solicite o derive a un Doppler arterial segmentario dúplex de Afecta principalmente a las extremidades inferiores y dificulta
la parte inferior de la pierna y presiones en los dedos del pie. el retorno de la sangre desoxigenada al corazón y los pulmones.
©WoundPedia 2023. Adaptado de Sibbald RG, Elliott JA, Persaud-Jaimangal Esta afección suele deberse a una disfunción de la válvula venosa
R, et al. Preparación del lecho de la herida 2021. Adv Skin Wound Care que puede desencadenarse por factores como el embarazo o el
2021;34(4):183-95. aumento de peso. Los síntomas suelen incluir varices, edema,
decoloración de la piel por hemosiderina, lipodermatoesclerosis
A continuación, pueden analizarse las señales/formas de onda
y úlceras venosas.6 Estas úlceras pueden ser de cualquier tamaño
Doppler adquiridas (mediante sonido audible o trazados visuales):
(desde pequeñas a circunferenciales) y se forman rápidamente
Encontrará un tutorial completo sobre el procedimiento AHHD sobre zonas de acumulación venosa, normalmente en la cara
en https://journals.lww.com/aswcjournal/Pages/videogallery. medial de las extremidades inferiores.
aspx?videoId=20. Optimice la calidad de la señal con un cuidadoso
reposicionamiento de la sonda para obtener la señal más fuerte o La piedra angular del tratamiento de las úlceras venosas es la
multifásica. terapia de compresión. Esto compensa la disfunción valvular
al potenciar la acción peristáltica de la bomba muscular de la
Una forma de onda monofásica o ausente justifica una evaluación pantorrilla. Otras medidas adicionales son la elevación de las
vascular exhaustiva, incluido un Doppler arterial segmentario piernas y caminar. Los procedimientos de ablación venosa pueden

www.wcetn.org 9
considerarse cuando las úlceras se atribuyen a venas superficiales. recibir atención adicional para prevenir la ulceración y otras
El edema venoso no tratado puede retrasar la cicatrización de la complicaciones.
úlcera del pie.7
Para detectar la infección, pueden ser útiles los criterios NERDS
Para la optimización médica de la PAD, las estrategias clave (infección superficial de la herida: no cicatriza, exudado, tejido
incluyen el control óptimo de la PA, la iniciación de la medicación de granulación rojo y friable, restos, olor) o STONEES (infección
para el colesterol y, a menudo, el inicio del tratamiento profunda y circundante de la herida: aumento de tamaño,
con estatinas. Estudios recientes también recomiendan tratar temperatura 3 °F más alta, os [sonda al hueso], nuevas zonas
a los pacientes con PAD y enfermedad coronaria o carotídea de ruptura, eritema >2, exudado, olor) junto con el uso de
concurrentes con una combinación de dosis bajas de aspirina (91- termometría infrarroja sin contacto. 13 Las temperaturas elevadas
100 mg PO al día) y dosis bajas de rivaroxabán (2,5 mg PO BID).8 de 3 °F en comparación con la extremidad opuesta pueden indicar
Otros factores modificables son dejar de fumar y los programas de inflamación y un pie con mayor riesgo de ulceración.13 Un cambio
caminar o hacer ejercicio. Para los pacientes con una úlcera en el comparativo de 1,67 °C es difícil de medir clínicamente. Este mismo
pie (especialmente en las PWD), es esencial una redistribución o hallazgo en una persona con una úlcera en la parte inferior de la
descarga adecuada de la presión plantar. pierna o el pie es ocho veces más probable que signifique una
infección profunda y circundante cuando va acompañado de dos o
1B. Identificar todas las causas subyacentes más criterios STONEES adicionales.13
Las complicaciones de los pies son motivo de gran preocupación
para las PWD y representan una impor tante carga de Los pacientes con neuropatía sin úlcera y que presentan un pie
morbilidad para los sistemas sanitarios. Un enfoque holístico hinchado y caliente podrían tener una neuroartropatía de Charcot
está representado por el mnemotécnico AIM (evaluación, aguda. La termometría infrarroja es una valiosa herramienta de
identificación, gestión) y se centra en tratar o mitigar la causa evaluación en estos casos: los pies de Charcot agudos pueden
subyacente de los problemas del pie diabético, especialmente estar entre 8 y 15 °F más calientes que la imagen especular
la neuropatía. La aplicación de un enfoque centrado en del pie opuesto. Estos pacientes requieren una historia clínica
la evaluación como norma básica de atención (VIPS: vascular, completa, un examen físico e imágenes radiográficas para facilitar
infección, presión, desbridamiento quirúrgico) es crucial para la detección precoz. Otras medidas incluyen la aplicación de una
prevenir complicaciones graves, como ulceraciones del pie, escayola de contacto total para la estabilización y la descarga
amputaciones de miembros inferiores y una mayor incidencia completa de la presión plantar con una silla de ruedas para
de muerte temprana/prevenible. Algunos elementos críticos evitar un mayor deterioro óseo y prevenir la amputación de las
relacionados con los pies en entornos con escasez de recursos extremidades inferiores (Tabla 3).
incluyen la presentación tardía a la atención formal, el retraso La formación de callos en las PWD está positivamente
en el diagnóstico,9 caminar descalzo, las heridas desatendidas correlacionada con la presión y la tensión de cizallamiento. En las
y la ausencia de cuidados preventivos de los pies. Un análisis personas con neuropatía diabética, diversos factores, como las
observacional hospitalario realizado en Etiopía identificó varios deformidades del pie, la movilidad limitada de las articulaciones,
factores que contribuyen a las complicaciones del pie diabético10, el estrés repetitivo durante la marcha y el calzado inadecuado,
entre los que se incluyen la elevada humedad, la deformidad del pueden aumentar el riesgo de formación de callos. 14 Además,
pie, la neuropatía, las úlceras activas no identificadas, el calzado la presencia de callos puede suponer un riesgo importante, ya
inadecuado o mal ajustado, la higiene deficiente de los pies (p. que los traumatismos repetitivos pueden provocar hemorragias
ej., hongos en pies y uñas de los pies) y la falta de concienciación subcutáneas y, con el tiempo, progresar a ulceración. Proporcionar
sobre el cuidado de los pies. Una revisión sistemática sobre las dispositivos de redistribución de la presión a medida (plantillas
úlceras plantares en pacientes con lepra (n = 7 estudios) identificó blandas, intervenciones de zapatero para adaptar el calzado
los siguientes factores de riesgo para el desarrollo de úlceras: y reducción de la marcha descalza) para prevenir la posterior
incapacidad para sentir un monofilamento de 10 g en una prueba progresión de callosidad a úlcera.
sensorial, deformidades graves del pie o hiperpronación, bajo nivel
educativo y desempleo.11 Para abordar estos retos en cualquier Diferentes causas etiológicas pueden provocar úlceras en los pies
entorno con recursos limitados se requiere un enfoque múltiple de las PWD : neuropáticas debido a una neuropatía periférica,
que puede incluir la educación del paciente y del profesional isquémicas asociadas a la arteriopatía periférica o una combinación
sanitario, la detección precoz, el acceso a la atención, los de ambas: complicaciones neuroisquémicas del pie. La presencia
programas de calzado y la participación de la comunidad. de neuropatía diabética se establece a partir de la historia clínica;
la exploración física (prueba del monofilamento de 5,07/10 g);
Las evaluaciones periódicas y exhaustivas de los pies incluyen la alteración de la sensibilidad distribuida simétricamente en
la detección de neuropatía (pérdida de sensibilidad protectora), ambas extremidades (distribución en medias y guantes); y el dolor
problemas vasculares (circulación sanguínea deficiente o ardiente, con escozor, punzante o con pinchazos.
inexistente en las extremidades inferiores), signos de infección,
zonas de alta presión (formación de callos) y fricción (ampollas, 1C. Clasificar las causas/comorbilidades más importantes para
a menudo con componentes hemorrágicos) para facilitar las tratarlas inmediatamente y diseñar intervenciones específicas
intervenciones oportunas. La herramienta de cribado simplificada dentro de los sistemas/recursos de apoyo disponibles a nivel
de 60 segundos puede ser un medio valioso para evaluar, local
estratificar y realizar un seguimiento rápido de los pacientes La úlcera del pie diabético (DFU) afecta a entre el 25% y el 34%
en función de sus niveles de riesgo sin un coste significativo. 12 de las personas con diabetes y es una de las complicaciones
Los pacientes con antecedentes de ulceración, amputación, más temidas, ya que puede conducir a la amputación de las
cirugía vascular periférica o neuroartropatía de Charcot son los extremidades inferiores, a una discapacidad grave y a una
que presentan un mayor riesgo de ruptura de la piel y deben reducción de la esperanza de vida.15 De origen multifactorial, la

10 Revista WCET® Volumen 44 Numero 1 marzo 2024

neuropatía periférica relacionada con la diabetes y la arteriopatía diabetes ocupó el primer lugar, junto con el tabaquismo.20
periférica hacen que los pies sean muy vulnerables a las lesiones
La Sociedad Europea de Hipertensión recomienda a proveedores
traumáticas. El acceso a un diagnóstico y una intervención
y pacientes que se fijen como objetivo una PA sistólica inferior
oportunos son factores determinantes para un tratamiento eficaz y
a 130 mm Hg y una PA diastólica inferior a 80 mm Hg. En las
la conservación de las extremidades.
PWD, la PA sistólica no debe ser inferior a 120 mm Hg para evitar
La hiperglucemia crónica medida por la elevación de la una reducción del flujo sanguíneo a los órganos vitales y las
hemoglobina A1c (HbA1c) es un importante factor de riesgo de extremidades inferiores.21 Aunque pueden utilizarse diuréticos,
neuropatía sensorial, motora y autonómica. Tanto la PAD como antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima convertidora de
la sequedad cutánea aumentan la vulnerabilidad de los pies angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina y
a las infecciones y retrasan la cicatrización, lo que contribuye bloqueadores beta, los inhibidores de la enzima convertidora de
a empeorar la situación. Las enfermedades renales crónicas angiotensina y los antagonistas de los receptores de angiotensina
aumentan el riesgo.16 Estudios recientes sobre la monitorización reducen los episodios cardiovasculares.22,23 Recientemente, los
continua de la glucosa informan de que la alta variabilidad de la inhibidores de SGLT2 han mostrado excelentes resultados en
glucosa (tiempo reducido hasta alcanzar los niveles del intervalo la mejora de la glucemia, la nefroprotección y los resultados
objetivo) puede contribuir además a las complicaciones a largo cardiovasculares. 24 Además, la incidencia de DFU se reduce
plazo.17 mediante la detección precoz de la PAD con modificaciones del
estilo de vida.17
Hasta el 50% de las PWD desarrollarán una neuropatía sin cura
conocida. El tratamiento incluye la inspección diaria de los pies La complejidad de la gestión de una DFU requiere un enfoque
para detectar traumatismos o infecciones, el cuidado de los pies de equipo interprofesional para identificar los determinantes
y la administración eficaz de glucosa.18 Además de la neuropatía, biológicos, sociales, geográficos y culturales de la salud. En
la PAD también contribuye a las DFU; la PAD es en gran medida Dinamarca, las PWD están registradas por regiones y tienen
asintomática y puede permanecer infradiagnosticada y sin tratar acceso a clínicas especializadas con equipos interprofesionales
durante un periodo prolongado. La prevalencia de la PAD es para el cuidado de heridas. Las tasas de amputación de
más del doble en las personas diabéticas que en las que no la miembros inferiores han disminuido significativamente gracias
padecen.19 En una revisión sistemática de estudios comunitarios a la mejora de la atención diabética, la inspección periódica de
sobre la prevalencia global y los factores de riesgo de la PAD, la los pies, la mejora del autocuidado y el tratamiento oportuno.25

Tabla 3. Intervenciones de descarga para una herida plantar de pie diabético/neuropático28

Línea Dispositivo Notas

En primer • Yeso de contacto total (TCC) • El TCC requiere formación especializada
lugar • Andador desmontable (RCW) (hasta la • La elección depende de los recursos disponibles, los conocimientos técnicos, las
rodilla) hecho inamovible preferencias del paciente y el grado de deformidad del pie
• Remitir a una clínica especializada en heridas
• El TCC puede afectar al empleo (al conducir, estar de pie y desplazar objetos) y requiere
un periodo de baja (4-6 semanas)

Segundo • RCW (hasta la rodilla) • Primera línea contraindicada, no tolerada o no disponible

• RCW (hasta el tobillo) • Uso con plantilla personalizada
• Zapato quirúrgico (por ejemplo, botas • Animar al paciente a llevar siempre el dispositivo cuando soporte peso
de descarga o zapatos especiales) • Considere la posibilidad de añadir una interfaz pie-dispositivo al dispositivo +/- espuma
de fieltro

Tercera • Zapato terapéutico estándar con • Primera y segunda línea contraindicadas, no toleradas o no disponibles
plantilla personalizada • Animar al paciente a llevar siempre el dispositivo cuando soporte peso
• Acolchado de descarga de espuma
de fieltro añadido al calzado existente
con plantilla personalizada

Entornos • Utilizar recursos locales • Todas las demás opciones están contraindicadas, no se toleran o no están disponibles
con para soluciones de descarga • Utilizar la tecnología digital para orientarse, si está disponible
recursos personalizadas
• Dar prioridad a la seguridad y a la supervisión periódica
limitados
• Fomentar soluciones locales creativas y colaborativas adaptadas a las necesidades de los
pacientes
• Establecer un sistema de retroalimentación para la mejora continua
• Implicar a los pacientes en la toma de decisiones para mejorar la comodidad y el
cumplimiento de llevar siempre el dispositivo cuando se soporta peso
• Tener en cuenta las preferencias del paciente al combinar dos modalidades de descarga

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www.wcetn.org 11
En poblaciones más dispersas geográficamente (p. ej., Ontario, marco de la WBP.1,31
Canadá), existen disparidades significativas en las tasas de
amputación, más elevadas en las regiones rurales donde la El dolor puede desempeñar un papel importante en el tratamiento
prevención oportuna, como la cirugía de revascularización y total de las personas con heridas y en el éxito final de su curación.32
los especialistas en el cuidado de los pies, están desatendidas o Las señales de dolor asociadas a las lesiones desempeñan una
ausentes. función importante en el bienestar del paciente y, como tales,
deben reconocerse mediante una evaluación y un tratamiento
Las personas más vulnerables a las amputaciones relacionadas adecuados.. Por ejemplo, el dolor o cualquier cambio en el dolor es
con el pie diabético en Canadá son los indígenas, los inmigrantes un factor predictivo clave de la infección de la herida y uno de los
y las personas que viven en regiones rurales y septentrionales.26 cuatro signos cardinales de la inflamación.1 El dolor no resuelto se
El Círculo de Salud para la Diabetes Indígena ofrece un enfoque asocia a menudo con un retraso en el cierre de la herida.
culturalmente sensible a las comunidades locales de las Primeras
Evaluación. La anamnesis del dolor es esencial para el tratamiento
Naciones de Ontario con educación y conocimientos sobre
del dolor de la herida.32 La evaluación debe incluir la naturaleza,
diabetes, bienestar y autocontrol. Su programa holístico de
el inicio, la duración y los factores de exacerbación y alivio. Esto
cuidado de los pies apoya una serie continua de servicios que
ayudará a determinar la causa del dolor y a orientar su tratamiento.
conecta a los miembros de la comunidad con agencias indígenas
La intensidad del dolor puede medirse de forma fiable utilizando
asociadas y profesionales sanitarios locales, y ha demostrado que
escalas de dolor validadas. Una escala de valoración numérica de
reduce la incidencia de DFU y previene las amputaciones.27
0 a 10 puntos administrada verbalmente es una buena primera
1D. Priorizar la redistribución de la presión para la(s) opción para medir la intensidad numérica del dolor. La mayoría
herida(s) del pie y elegir la compresión adecuada para el de los pacientes pueden funcionar con un nivel de dolor de 3 a 4
edema de pierna/pie en función de la perfusión arterial sobre 10.33
El criterio estándar para los dispositivos de redistribución de Los pacientes con dolor persistente deben ser reevaluados
la presión plantar es la escayola de contacto total o el andador periódicamente para comprobar su mejoría, deterioro y
de escayola desmontable hecho inamovible. 28 Incluso en los cumplimiento de los regímenes de medicación. El uso de un
sistemas sanitarios en los que estas modalidades de descarga diario del dolor con anotaciones sobre la intensidad del dolor,
están fácilmente disponibles, menos del 10% de los pacientes que los medicamentos utilizados, el estado de ánimo y la respuesta al
cumplen los requisitos están equipados con estos dispositivos y los tratamiento puede ser una buena estrategia de gestión. Para las
utilizan.29 personas con limitaciones de comunicación, la escala de dolor
debe incorporar imágenes para facilitar su reconocimiento.
La descarga es primordial para curar las úlceras del pie (Tabla 3).
El objetivo es seleccionar el mejor dispositivo para el paciente, Gestión. El tratamiento del dolor de la herida puede integrarse en
teniendo en cuenta las preocupaciones del paciente, los el marco de la WBP: tratar la causa y abordar los factores locales
objetivos de la asistencia y las pruebas de las mejores prácticas. de la herida y las preocupaciones centradas en el paciente. 3
Estudiar soluciones creativas para reutilizar materiales locales,
como las plantillas de fieltro blando para descargar en entornos
con recursos limitados. Es importante establecer un programa Tabla 4. Tipos de dolor y respuestas30
de vigilancia precoz entre el paciente y el profesional sanitario Tipo de
para controlar y garantizar los resultados de descarga deseados. Características
dolor
Los profesionales sanitarios deben evaluar la eficacia de los Nociceptivo • Respuesta inflamatoria al daño tisular con un
dispositivos y realizar continuamente las modificaciones necesarias desencadenante o estímulo identificado
mediante un seguimiento establecido. En las regiones que carecen
• Normalmente presente
de profesionales especializados, dotar al personal sanitario de
• Inicio relativamente agudo
competencias en descarga básica puede colmar esta deficiencia.
• Se resuelve cuando el daño tisular cesa y la
inflamación remite
DECLARACIÓN 2: PREOCUPACIONES CENTRADAS EN EL
PACIENTE Neuropático • Independiente de estímulos o desencadenantes
agudos
2A. Evaluar el dolor utilizando una escala de dolor con un
plan específico para el tratamiento del dolor nociceptivo y/o • A menudo se describe como hormigueo o escozor
neuropático y, cuando es más grave, con pinchazos o punzante

La percepción del dolor implica un estímulo que puede ser físico • El área local puede estar caliente o tener
sensaciones repentinas impredecibles similares a
o químico. Existen dos tipos principales de dolor: nociceptivo y
"saltos" o descargas eléctricas
neuropático (Tabla 4). El dolor relacionado con las heridas es un
componente importante de las preocupaciones centradas en el • Con una lesión tisular e inflamación persistentes,
los nervios periféricos se sensibilizan
paciente que los profesionales sanitarios suelen infravalorar. A
finales de la década de 1990, el dolor de las heridas se convirtió • El aumento de la sensibilidad provoca alodinia e
hiperalgesia
en el centro de atención de los profesionales sanitarios con el
lanzamiento de un documento de posición fundamental centrado • Aumento secundario de la sensibilidad de la piel
en el dolor de las heridas.30 El documento reconocía y se centraba circundante no lesionada a cualquier estimulación
(por ejemplo, acariciar ligeramente la piel)
en la angustia del dolor crónico de las heridas y su influencia en
la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes. El
tratamiento del dolor de las heridas entonces se integró en el ©WoundPedia 2023

12 Revista WCET® Volumen 44 Numero 1 marzo 2024

El tratamiento de la causa debería determinar el diagnóstico contraer grandes deudas.37,38 Incluso en las clínicas gestionadas por
correcto e iniciar el tratamiento del dolor de la herida. Las el gobierno, se pueden cobrar a la familia materiales de vendaje o
preocupaciones centradas en el paciente deben centrarse en lo medicamentos adicionales. Por ello, los pacientes y sus familiares
que el paciente considera las principales razones y resoluciones del pueden recurrir a métodos de tratamiento alternativos (medicina
dolor. El dolor y el sufrimiento anticipados por el paciente pueden no alopática) de curanderos locales/indígenas/tradicionales.
ser tan perjudiciales para la calidad de vida como la experiencia Aunque suelen ser menos costosos, estos curanderos pueden
real del dolor. carecer de las habilidades o los conocimientos necesarios para
tratar las heridas crónicas, lo que provoca su deterioro.
Existen múltiples estrategias de tratamiento del dolor y no siempre
son farmacéuticas (Tabla 5). A la hora de elegir una estrategia La pérdida de movilidad independiente debido a la cronicidad
de tratamiento, hay que tener en cuenta el tratamiento total del de la herida es otro factor importante que influye en la asistencia
paciente, incluidos todos los aspectos de la WBP. Recuerde: el dolor y el seguimiento regular. La disponibilidad de transporte varía
es lo que el paciente dice que es.34 en entornos con recursos limitados, y caminar puede ser la única
forma de acceder a un punto de recogida de transporte público.
Evaluación y gestión con recursos limitados. En regiones con
Los entornos rurales aislados suelen ser los más afectados y
recursos limitados, la evaluación sigue siendo posible porque no
requieren recorrer distancias considerables para llegar a un centro
requiere herramientas costosas. La mayoría de las escalas de dolor
sanitario oficial.
son de libre acceso, a pesar de cierto coste inicial en relación con
la educación y la formación de los profesionales.31 Las opciones de La salud social del entorno familiar y la voluntad de incorporar a
tratamiento del dolor en entornos con recursos limitados pueden una persona con necesidades sanitarias pueden impulsar la calidad
ser más prácticas si se impulsan con métodos no farmacológicos de los cuidados/autocuidados prestados, así como la seguridad
( Tabla 5). Algunas de estas opciones también pueden ser del paciente en un entorno domiciliario. Debido a la estructura
socialmente más aceptables o ya practicadas culturalmente (por social y al entorno de los distintos países, el apoyo familiar y
ejemplo, la meditación, los tratamientos basados en plantas) y social puede variar según la cultura. A menudo, a medida que
especialmente aplicables en el tratamiento del dolor nociceptivo. pasa el tiempo, la carga económica aumenta; la independencia
La aplicación de estas estrategias puede preservar el tratamiento del paciente y el logro de las actividades de la vida diaria (ADL)
farmacológico para las personas con dolor que no puede tratarse se deterioran; los cambios de apósito se vuelven más difíciles; y
por medios no farmacológicos (por ejemplo, dolor neuropático).35 los cuidadores se estresan, fatigan y agotan.39 Las derivaciones
tardías y las condiciones críticas/terminales del paciente cuando
2B. Identificar las actividades de la vida diaria que pueden finalmente se presenta a la atención formal son factores sociales
afectar a los resultados de la curación y de comportamiento agravantes adicionales que pueden agravar
2C. Evaluar a los pacientes para detectar hábitos de vida los malos resultados de la cicatrización de heridas.
(nocivos) que puedan afectar a la cicatrización de las heridas
Las personas con heridas tratadas en casa necesitan un espacio
(p. ej., tabaquismo, alcohol y otras sustancias)
designado para ellas. El olor de las heridas, el dolor persistente y
2D. Capacitar a los pacientes mediante intervenciones una rutina diferente son los principales factores de estrés tanto
educativas sostenibles que incluyan su sistema de apoyo. para el paciente como para la familia en entornos donde el espacio
Cuando sea posible, utilice la lengua materna del paciente es escaso. La mera presencia de una herida cutánea importante
y tenga en cuenta sus antecedentes culturales, religión, ya repercute negativamente en las interacciones sociales, las
comportamientos aceptados, tabúes y creencias relaciones, la sexualidad y la autoestima del propio paciente. Esto
En entornos con recursos limitados, las preocupaciones centradas conduce a una ansiedad y depresión progresivas que pueden
en el paciente y las barreras a los resultados clínicos son cruciales provocar pesimismo respecto a los beneficios percibidos del
para que los proveedores las comprendan y aborden en el tratamiento. Posteriormente, los pacientes sufren una disminución
contexto de las creencias culturales, espirituales y religiosas de la de su autoeficacia, que a menudo se asocia a un mayor deterioro
comunidad respectiva. de la herida, incluidas amputaciones de las extremidades
inferiores.40
Existen disparidades en la curación de heridas entre las
poblaciones indígenas de todo el mundo. Estas disparidades El verdadero reto se plantea cuando es necesario modificar el estilo
suelen tener su origen en factores socioeconómicos, culturales y de vida. Esto suele requerir recursos adicionales o una formación
sanitarios históricos y actuales. La diversidad cultural y la presión a medida para elaborar planes de autocuidado. 40,41 Nunca se
social también suelen dictar los procesos formales de asignación insistirá lo suficiente en la necesidad de que las intervenciones de
de recursos a determinados sectores sanitarios. Algunos de los educación sanitaria y modificación del estilo de vida tengan una
principales obstáculos para la cicatrización de heridas entre las justificación clara. Las intervenciones en el estilo de vida pueden
poblaciones indígenas son los traumas históricos, las disparidades convertirse en un reto económico, social y logístico, primero para
socioeconómicas, el acceso limitado a la asistencia sanitaria, las adquirirlas y luego para mantenerlas dentro de cualquier ámbito
barreras culturales, los trastornos crónicos de salud, las prácticas de vida restringido. Además, es un paso vital para garantizar que
curativas culturales, el aislamiento geográfico y los prejuicios cualquier ayuda económica recibida se asigna correctamente al
del sistema sanitario. 36 Muchas culturas tienen un sistema de miembro de la familia con una herida.
honor en la gestión de sus miembros enfermos, adultos mayores y
Es necesario un enfoque biopsicosocial en la gestión del cuidado
enfermos crónicos. Estos principios se mantienen más fácilmente si
de las heridas de pacientes en entornos con recursos limitados. El
se dispone de recursos suficientes para mantenerlos.
equipo de tratamiento de heridas, además de tratar la herida, debe
Muchos estudios han identificado una enfermedad médica grave ocuparse de los factores de estrés social que afectan al paciente.
como una de las principales razones por las que una familia puede Cada paciente necesitará un plan de tratamiento único, acordado

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Tabla 5. Estrategias para el tratamiento del dolor

Estrategia Comentarios

Agentes analgésicos Dolor nociceptivo

• Paracetamol 500 mg ×2= 1 g BID o TID (2-3× diarios, durante todo el día)
• Antiinflamatorios no esteroideos: utilizar con precaución en pacientes >65 años; aumento del riesgo de
insuficiencia cardíaca congestiva, hemorragias gastrointestinales, creatinina
• Dosis inicial baja, control frecuente y ajuste según sea necesario para reducir los efectos adversos
o Diclofenaco (derivado del ácido fenilacético): 25, 50, liberación lenta 75 mg (máximo diario, 225 mg)
o Ibuprofeno (derivado del ácido propiónico): 300, 400, 500 mg (máximo diario, 3× 200 mg)
o Indometacina (indol): 25, 50, SR75 mg (máximo diario, 200 mg)
o Naproxeno (ácido propiónico der.): SR750 mg (máximo diario, 1.500 mg)
o Celecoxib (inhibidor de Cox-2): 100, 200 mg (máximo diario, 400 mg; mayor riesgo de infarto de miocardio,
ictus)
• El dolor moderado a intenso puede tratarse con opiáceos de potencia creciente (véase más abajo)

Dolor neuropático
• Gabapentenoides: acción corta, empezar poco a poco e ir despacio
o Pregabalina: 25, 50, 75, 100, 150 mg1-4× diarios (máximo diario, 600 mg)
o Gabapentina: 100, 200, 300, 400 mg (máximo diario, 1.800-3.600 mg)
• Antidepresivos tricíclicos: uso nocturno como complemento en dosis inferiores a los antidepresivos
habituales. Los agentes de segunda generación tienen más actividad antinoradrenalina que la amitriptilina
o Nortriptilina o desipramina: 10, 25, 50, 75 mg (máximo diario, 75 mg; a menudo facilita el sueño)
• Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina deben ser administrados por clínicos
familiarizados con sus efectos (adversos)
o Citalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina
• El cannabis puede consumirse allí donde esté legalmente disponible;

Agentes analgésicos • Evitar la meperidina para tratar el dolor crónico, especialmente en adultos mayores, debido al mayor riesgo
que deben evitarse de convulsiones

Opiáceos • El uso de analgésicos opiáceos para el dolor persistente no relacionado con el cáncer sigue siendo
controvertido
• Las declaraciones de consenso de las principales organizaciones profesionales del dolor avalan su uso en
situaciones apropiadas
• El seguimiento de los efectos adversos del tratamiento con opiáceos debe centrarse en los efectos
neurológicos, gastrointestinales y cognitivo-conductuales

Tópico • EMLA (mezcla eutéctica de anestésicos locales) para el dolor local de la intervención
• Gel o gotas tópicas de diclofenaco

No farmacéutico • Cuidados locales de las heridas: garantizar un enfoque atraumático

• Actividad física
• Nutrición (por ejemplo, vitaminas)
• Aplicaciones externas (por ejemplo, pomadas, masajes)
• Relajación/distracción (meditación, música)
• Fisioterapia (por ejemplo, estimulación eléctrica, compresas frías/calientes)
• Influencia cognitiva (por ejemplo, terapia cognitivo-conductual)
• Extractos de plantas (por ejemplo, aceite de menta o cannabis)
• Participación del paciente (p. ej., fomentar los "tiempos muertos" del paciente, permitir que el paciente
tenga cierto control durante el procedimiento)

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14 Revista WCET® Volumen 44 Numero 1 marzo 2024

mutuamente y adaptado a sus limitaciones (médicas, económicas, 4C. Reevaluar y documentar las heridas periódicamente a
familiares, sociales y de apoyo emocional).40 intervalos apropiados a lo largo del tiempo con los recursos
disponibles. Documentar y mantener la confidencialidad de los
DECLARACIÓN 3: CAPACIDAD DE CURAR datos.
3A. Herida curable: Determinar si existe un riego sanguíneo La documentación de la evaluación de heridas es un componente
adecuado para la cicatrización de la herida y si se dispone integral de la práctica asistencial. Es fundamental para garantizar la
del tratamiento apropiado para tratar la causa o causas prestación de cuidados de alta calidad a los pacientes, supervisar
subyacentes el estado de las heridas y orientar sobre cualquier cambio en
las intervenciones. El registro exhaustivo y preciso de las
3B. Herida de mantenimiento: Ajustar la práctica si existe un evaluaciones de las heridas es esencial para garantizar la mejora
aporte sanguíneo adecuado para la cicatrización de la herida, de los resultados de los pacientes, la comunicación eficaz entre
pero el paciente no puede seguir el plan de cuidados y/o el los profesionales sanitarios y el cumplimiento de la legislación y la
sistema sanitario no dispone de los recursos necesarios normativa.43
3C. Herida no curable: Determinar tratamiento(s) alternativo(s)
de la herida si el riego sanguíneo es inadecuado y/o no puede Seguimiento de los progresos. La documentación de
corregirse la causa subyacente la evaluación de la herida sirve como registro histórico de la
El proceso de determinación de la clasificación de cicatrización de progresión de la herida a lo largo del tiempo. Al documentar
una herida comienza con una anamnesis y una exploración física periódicamente las características de la herida, como el tamaño,
minuciosas del paciente. Es importante identificar la(s) causa(s) la profundidad, el color, el exudado, la infección, el tipo de tejido,
subyacente(s) de la herida. Abordar la(s) causa(s) subyacente(s) es etc., los profesionales sanitarios pueden hacer un seguimiento
el primer paso para desarrollar un plan de gestión factible. de los cambios, identificar posibles complicaciones y ajustar los
planes de tratamiento. Si se utiliza documentación fotográfica,
En algunos casos, las heridas crónicas también pueden se debe obtener el consentimiento del paciente de acuerdo con
estancarse y no lograr el avance del borde de la herida en el la política de la organización, garantizar una técnica apropiada
tiempo establecido; éstas se conocen como heridas de difícil con una iluminación adecuada y a una distancia apropiada
cicatrización. A menudo entran en la categoría de mantenimiento, de la herida, e incluir una guía de medición en la foto. 44 Esta
pero con una evaluación adicional, pueden ser curables con una evaluación continua es fundamental para evaluar la eficacia de
reevaluación del paciente, los antecedentes, las causas y el plan de las intervenciones y tomar decisiones informadas con respecto
tratamiento.3,42 al tratamiento de heridas. Al medir la superficie o el volumen, es
imprescindible utilizar una técnica coherente independientemente
Las preocupaciones y expectativas centradas en el paciente deben
de la tecnología.
identificarse, compararse y alinearse con la disponibilidad de
recursos institucionales/clínicos, las habilidades y las opciones de Comunicación. Una evaluación precisa de las heridas facilita
intervención inmediata disponibles.3,42 El plan de manejo se basa la comunicación eficaz entre los profesionales sanitarios.
en la clasificación de curación asignada, que puede cambiar. Cuando todos los miembros del equipo tienen acceso a una
documentación coherente y actualizada sobre las heridas,
Proteger las heridas no curables contra la pérdida de tejido,
pueden trabajar juntos para elaborar y aplicar un plan de
la infección profunda y circundante de la herida y el deterioro
cuidados coordinado que garantice que los pacientes reciben
general provocado por un entorno húmedo de la herida. Reducir la
el mejor tratamiento posible. Es fundamental utilizar una
humedad es una prioridad. Las heridas de mantenimiento también
terminología coherente y común a todas las disciplinas. El sistema
necesitan protección frente a nuevas pérdidas de tejido, con un
de clasificación médica de la Clasificación Internacional de
tratamiento del lecho de la herida seco y controles locales de la
Enfermedades es un ejemplo de norma de aplicación mundial.45
infección como pilar fundamental. La protección de los tejidos
también puede ser una medida temporal hasta que se disponga de Cumplimiento legal y reglamentario. La evaluación y
recursos y se controlen otros factores del paciente para lograr una documentación adecuadas de las heridas son esenciales para
optimización completa. cumplir los requisitos legales y reglamentarios. Los registros
inexactos o incompletos pueden dar lugar a problemas legales y
Las heridas estancadas pero curables (difícil cicatrización)
repercutir negativamente en la práctica de un profesional sanitario,
necesitan una segunda oportunidad para lograr el avance del
incluso en entornos con recursos limitados.
borde con urgencia en la reevaluación y la intervención del equipo
interprofesional como máximas prioridades.3,42 Reembolso. En muchos sistemas sanitarios, la documentación
adecuada de la evaluación de las heridas está vinculada a modelos
DECLARACIÓN 4: CUIDADO LOCAL DE LAS HERIDAS: de financiación basados en el reembolso. A menudo se necesitan
EXAMINAR, MEDIR Y CONTROLAR registros precisos y detallados para justificar el uso de productos o
4A. Documentar la evolución de la herida desde el punto procedimientos específicos para el cuidado de heridas y garantizar
de partida para establecer trayectorias de cicatrización que las organizaciones reciban un reembolso adecuado por los
mensurables (en papel y/o mediante imágenes fotográficas, si servicios prestados.
se dispone de ellas). Investigación y mejora de la calidad. Los datos de evaluación
4B. Limpiar las heridas con agua potable tibia (previamente de las heridas son un recurso valioso para la investigación y las
hervida), suero fisiológico o agentes antisépticos de baja iniciativas de mejora de la calidad. Este proceso de aprendizaje
toxicidad. Considerar la posibilidad de realizar empapamientos continuo contribuye a mejorar el cuidado global de las heridas y
e irrigaciones, y usar compresas cuando proceda. los resultados de los pacientes.

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Atención centrada en el paciente. La evaluación y sanitario cualificado con la formación, los conocimientos y el juicio
documentación adecuadas de las heridas son un componente necesarios para este procedimiento.
esencial de la atención centrada en el paciente. Garantiza que las
afecciones de los pacientes se evalúen a fondo y que sus planes de El desbridamiento conservador (cortante) (sin provocar
tratamiento se adapten a sus necesidades específicas. Cuando los hemorragias) requiere conocimientos y habilidades avanzados y
pacientes observan que su profesional sanitario se compromete a es más adecuado para entornos de atención no aguda o clínicas
documentar y controlar sus heridas, puede aumentar la confianza y especializadas. Retire de la herida únicamente los restos sueltos
la satisfacción del paciente. que cuelguen o estén sueltos sin causar traumatismo en el lecho
de la herida.
Para promover la coherencia lingüística y mejorar la claridad
de los datos, cada vez más empresas están creando programas La terapia de desbridamiento clínico estéril con gusanos es una
y aplicaciones informáticos de evaluación electrónica modalidad de tratamiento limitada en entornos con recursos
de heridas con el fin de reducir el tiempo necesario para una restringidos, excepto en casos de exposición accidental. La
documentación exhaustiva. 43 Estos programas y aplicaciones infestación por gusanos suele descubrirse durante los cambios de
(algunos más asequibles que otros) pueden proporcionar al apósito. El tratamiento accidental con gusanos puede dar buenos
equipo sanitario un conjunto estructurado de parámetros resultados de desbridamiento, sobre todo si las larvas proceden
para garantizar que se documentan todas las características de la muy selectiva mosca de la botella Lucilia sericata/cuprina,
clínicas, mejorando así la comunicación general. 46 Aunque ya que se centran en el tejido desvitalizado como fuente de
estas herramientas son una ventaja para los profesionales alimento.47,48 Pueden darse resultados perjudiciales si la infestación
sanitarios, no están exentas de riesgos, como el copiado y procede de la mosca doméstica común (Musca domestica) o
pegado incorrectos de informes/notas de consulta anteriores de otras especies invasoras, ya que estas larvas pueden destruir
o los riesgos para la seguridad de los datos de los pacientes. indiscriminadamente el tejido sano.47,48
En las zonas donde no se disponga de estos programas y Los profesionales sanitarios deben evaluar métodos alternativos
aplicaciones, la actualización el paciente y proporcionar planes de desbridamiento (p. ej., autolítico, enzimático, mecánico) para
de evaluación e intervención por escrito puede estar justificado. los sectores comunitarios, incluida la atención primaria, la atención
domiciliaria y la atención a largo plazo. Dentro de los recursos
Declaración 5: cuidado local de las heridas: disponibles, es vital tener en cuenta la seguridad del paciente,
desbridamiento evaluar los factores ambientales e identificar las barreras para la
5A. Heridas curables/causa corregida: Considere la posibilidad cicatrización de las heridas antes de iniciar el desbridamiento.
de realizar un desbridamiento quirúrgico cortante activo Los protocolos de desbridamiento adecuados para las heridas
hasta el tejido sangrante con un control adecuado del dolor
de mantenimiento y no curables difieren significativamente
sólo si está dentro de su ámbito de práctica. Esto se lleva a
de los de las heridas curables. Aunque la cicatrización húmeda
cabo únicamente con la orientación de expertos en el cuidado
proporciona un entorno óptimo para la curación de las heridas, es
avanzado de heridas. Si no está disponible, considerar el
una forma de desbridamiento (autolítica) que puede ser perjudicial
desbridamiento conservador (cortante)
para las heridas no curables y de mantenimiento. Por lo general,
5B. Heridas de mantenimiento/heridas no curables: Considere el desbridamiento no es una intervención adecuada para las
el desbridamiento conservador (cortante) con un control heridas estables de mantenimiento o no curables, ya que el
adecuado del dolor sólo si está dentro de su ámbito de objetivo es mantenerlas secas y libres de infección.49 Considere el
práctica. Retirar los desechos sueltos sólo cuando esté indicado desbridamiento sólo cuando una herida de mantenimiento o no
y sin provocar hemorragias curable se vuelva inestable para eliminar los restos infectados o
5C. Determinar si existen modalidades alternativas de necróticos de la herida de la forma más atraumática posible.
desbridamiento para las heridas curables (por ejemplo,
Entre los objetivos de los pacientes suelen figurar la mejora de la
opciones autolíticas, mecánicas, enzimáticas y biológicas con
comodidad, la minimización del olor relacionado con la herida,
gusanos)
la reducción del dolor y la mejora de las ADL. Mantener la herida
El desbridamiento es un proceso importante en el paradigma
seca permite la formación de una capa protectora, mientras que el
de la WBP para eliminar el tejido necrótico y otros biomateriales,
desbridamiento conlleva el riesgo de eliminar esta capa protectora
incluida la biopelícula, en las heridas curables y prevenir el olor
e introducir organismos patógenos.
y la infección en las heridas de mantenimiento. Para todas las
heridas situadas por debajo de la rodilla, comunicar los resultados
de cualquier prueba vascular (p. ej., ABPI, forma de onda) a todos DECLARACIÓN 6: CUIDADO LOCAL DE LAS HERIDAS:
los miembros del equipo interprofesional, y documentar en INFECCION E INFLAMACIÓN
consecuencia antes de intentar el desbridamiento, ya que muchos 6A. Tratar la infección local/superficial de la herida (tres o más
tipos pueden ser perjudiciales para el lecho de la herida con un criterios NERDS) con antimicrobianos tópicos
aporte vascular reducido. 6B. Tratar la infección profunda y circundante de la herida (tres
En el caso de las heridas curables, las intervenciones locales en el o más criterios STONEES) con antimicrobianos sistémicos y
lecho de la herida se determinan mejor mediante el paradigma de antisépticos tópicos concurrentes
la WBP, basándose en las características del paciente y de la herida. 6C. Considerar agentes antiinflamatorios en heridas con
Considerar el desbridamiento quirúrgico (hasta el tejido sangrante) inflamación persistente en curso (apósitos tópicos o
como intervención de primera línea. Sin embargo, en muchas medicación sistémica)
regiones rurales y remotas puede no haber acceso a un profesional Los criterios validados NERDS y STONEES pueden orientar la

16 Revista WCET® Volumen 44 Numero 1 marzo 2024

evaluación y el tratamiento de la infección y la inflamación en estos pacientes suelen estar también inmunodeprimidos.55
las heridas crónicas.50 Basar el diagnóstico de la infección en los
Los agentes citotóxicos pueden ser apropiados para heridas no
signos y síntomas clínicos más que en frotis superficiales de la
curables si la necesidad de acción antimicrobiana tópica es mayor
herida, que deben utilizarse únicamente para orientar la selección
que la toxicidad tisular. En general, se prefieren los antisépticos
de antimicrobianos en caso de infección. Si se sospecha una
a los antibióticos tópicos como parte de la administración de
infección profunda y del tejido circundante, identificar las especies
antibióticos debido a un menor riesgo de resistencia bacteriana
bacterianas y su sensibilidad a los agentes antibacterianos
sistémica y a los efectos adversos asociados con la dermatitis
de uso común para ayudar a guiar el uso de antimicrobianos
irritante de contacto o alérgica de contacto.54
sistémicos. Esto es especialmente cierto si una infección profunda
y circundante no responde al tratamiento empírico. 6D. Limpiar suavemente la herida con soluciones de baja
Las mejores muestras de tejido para los hisopos de cultivo del toxicidad (agua, solución salina, agentes antisépticos no
lecho de la herida se obtienen tras limpiar la herida con agua citotóxicos).
potable o solución salina y tomar muestras de la base de la La solución de limpieza utilizada depende de las características de
herida sin restos. Lo más probable es que un cultivo a partir la herida y de la disponibilidad en la práctica. Existe poco consenso
de muestras de tejido mediante una cureta u otra técnica de en la literatura sobre las recomendaciones de limpieza de heridas.
biopsia represente los organismos presentes en el tejido de Una revisión Cochrane actualizada de 2021 sobre las soluciones
la herida. Alternativamente, una técnica semicuantitativa con de limpieza de las úlceras venosas de la pierna concluyó que
hisopo utilizando el método de Levine puede correlacionarse faltan pruebas de ensayos controlados aleatorios "para orientar
con las biopsias de tejido.51 El hisopo se coloca sobre el tejido de la toma de decisiones sobre la eficacia de la limpieza de heridas
granulación y se presiona lo suficiente para extraer el exudado en comparación con la no limpieza y los enfoques óptimos para
de la herida y, a continuación, se gira 360° para cubrir todas las la limpieza de las úlceras venosas de la pierna".56 Sin embargo, los
superficies del hisopo.. Colocar el hisopo en el medio de transporte principios generales del cuidado de heridas implican soluciones
para prehumedecerlo antes de colocarlo sobre la piel puede de baja toxicidad que incluyan agua potable o prehervida, suero
aumentar el rendimiento bacteriano en pacientes con heridas fisiológico y otros agentes antisépticos inocuos para las heridas.57
Esto evita los efectos citotóxicos y el daño al tejido de granulación
poco exudadas.52
sano en las heridas curables.
Las bacterias patógenas pueden infiltrarse en el hueso y causar
osteomielitis, lo que descarrila el potencial de curación y es difícil El ácido acético diluido entre el 0,5% y el 1,0% o el ácido
de curar. La biopsia ósea es el criterio estándar para diagnosticar hipocloroso también pueden utilizarse en algunos casos en
la sospecha de osteomielitis, ya que los cultivos superficiales no los que se prefiere un entorno ácido (p. ej., para el tratamiento
acceden al tejido óseo profundo y el diagnóstico por imagen está tópico de Pseudomonas aeruginosa). 58 En función de la
clasificación de la curación de la herida, pueden utilizarse agentes
limitado por una especificidad variable.53 Sin embargo, la biopsia
antisépticos con cierta citotoxicidad tisular tras una evaluación
ósea puede resultar incómoda, depende de clínicos expertos y
positiva de la relación riesgo-beneficio. Esto incluye agentes
puede prolongar el daño tisular. Por estas razones, a menudo no es
como la clorhexidina de baja concentración o su derivado, la
una opción viable, más aún si los recursos son escasos.
polihexametilenbiguanida y la povidona yodada. Esto puede ser
Cuando se confirma la infección profunda de la herida, los apósitos beneficioso en casos de heridas de mantenimiento y no curables
antimicrobianos son apropiados para apoyar localmente la terapia que tienen un alto potencial de infección. Además, estos agentes
antibiótica sistémica y prevenir la propagación al compartimento pueden utilizarse para controlar el olor y el exudado, así como
profundo y circundante de las bacterias superficiales. Las cinco la carga biológica. En entornos con recursos limitados, hay que
opciones más comunes de apósitos antimicrobianos son la plata, tener en cuenta las medidas de higiene de las heridas y cómo se
la biguanida de polihexametileno, el yodo, el azul de metileno/ preparan, almacenan y distribuyen las soluciones a los pacientes
violeta de cristal y la miel. De ellos, la plata y la miel tienen para evitar la contaminación cruzada.
propiedades antiinflamatorias adicionales.54
Existe un interés emergente en el uso de tensioactivos para
En algunas heridas, se aplican antisépticos de amplio espectro eliminar biopelículas que a menudo existen entre los restos de
para reducir rápidamente la carga bacteriana a corto plazo como heridas y tienen dos superficies de diferente viscosidad (Tabla
apoyo a los antibióticos sistémicos. Cuando el riesgo de infección suplementaria 2, http://links.lww.com/NSW/A177). La irrigación
es mayor que las propiedades citotóxicas, una gasa humedecida de heridas sigue siendo un tema controvertido para su uso en
con povidona yodada de bajo coste que se cambie a diario sobre el heridas crónicas. Sin embargo, la opinión de los expertos es no
hueso expuesto puede reducir las bacterias superficiales. Se trata irrigar las heridas si la base de la herida no es visible para evitar la
de una estrategia a corto plazo acompañada de una evaluación acumulación de la solución de irrigación en espacios cerrados y
clínica de los niveles séricos de la función tiroidea, especialmente el agrandamiento accidental de la herida.57 Irrigar las heridas con
cuando la superficie de la herida es grande. Sin embargo, con los un volumen de solución adecuado (50-100 mL por centímetro de
nuevos antisépticos de baja toxicidad, ahora se dispone de otras longitud de la herida).59
opciones menos agresivas, pero igualmente eficaces.
DECLARACIÓN 7: CUIDADO LOCAL DE LAS HERIDAS:
En general, las heridas en pacientes inmunocompetentes que se
CONTROL DE LA HUMEDAD
presentan durante menos de 1 mes se tratan con agentes para
la cobertura de grampositivos. Las infecciones polimicrobianas 7A. Mantener el equilibrio de la humedad en heridas curables
(típicamente observadas en las PWD) o las heridas de más de con hidrogeles, películas, hidrocoloides, hidrofibras, alginatos
1 mes de duración requieren agentes de amplio espectro con y espumas
cobertura para grampositivos, gramnegativos y anaerobios, ya que 7B. Instituir la reducción de la humedad con mecanismos

www.wcetn.org 17
de bloqueo de fluidos en heridas curables mediante mismo tiempo la donación de líquido al lecho de la herida y la
superabsorbentes para alejar la humedad de la superficie maceración de los bordes de la herida. Estas heridas requieren
(tecnología de pañales) una reevaluación periódica para detectar cualquier progreso
7C. Determinar si es necesario el taponamiento de heridas o deterioro y deben tratarse para reducir la carga bacteriana.
curables. Puede ser húmedo (dona humedad) o seco (absorbe Dependiendo de la evolución de la herida y de sus características a
humedad) lo largo del tiempo, puede ser necesario adaptar los apósitos.
7D. Establecer un protocolo específico de reducción de la
humedad en heridas de mantenimiento y no curables para DECLARACIÓN 8: TRAYECTORIA DE CURACION
reducir la proliferación bacteriana 8A. Considere que las heridas curables deben ser al menos
Mantener el equilibrio de la humedad es complejo y depende del entre un 20% y un 40% más pequeñas en la semana 4 para que
tipo de herida y de la clasificación de la cicatrización. A la hora de cicatricen en la semana 12. Si existen factores que afectan al
seleccionar los apósitos, hay que tener en cuenta el equilibrio de la tiempo de cicatrización (mal control glucémico, por ejemplo),
humedad, el control de infecciones y la educación del paciente.60 puede ser necesario un tiempo de cicatrización adicional
La incorporación y adaptación de estrategias de control de la
8B. Asignar tiempo adicional a la cicatrización más allá de las
humedad al tipo específico de herida y a los recursos disponibles
12 semanas en heridas curables si los recursos disponibles son
puede optimizar los resultados para el paciente y minimizar las
limitados, y continuar con cuidados constantes
complicaciones (tabla 6).3,54 La investigación y los estudios clínicos
adicionales deben seguir perfeccionando nuestros conocimientos 8C. Dar prioridad a la derivación a centros especializados
sobre el control de la humedad de las heridas para mejorar las (cuando estén disponibles) para la realización de pruebas
prácticas de cuidado de heridas en el futuro.3,54 diagnósticas y/o una biopsia cutánea, especialmente cuando
se enfrenten a graves restricciones de recursos
En general, a medida que aumenta el nivel de exudado, también
Las trayectorias de cicatrización de heridas son útiles y
debería hacerlo la capacidad de absorción o transferencia de
necesarias para evaluar el tiempo necesario para la cicatrización,
humedad del apósito.3 Las opciones de apósitos con equilibrio de
especialmente utilizando datos clínicos (mediciones) tanto para
humedad pueden combinarse con propiedades antibacterianas
heridas agudas como crónicas. La trayectoria de curación se basa
y antiinflamatorias para satisfacer aún más las necesidades de la
en mediciones precisas y coherentes de la herida que determinan
herida.
el cierre de la superficie de la herida a lo largo del tiempo. Esto
La elección del apósito para el mantenimiento y las heridas ayuda a distinguir la progresión de la herida, las heridas estancadas
no curables debe dar prioridad a la comodidad, evitando al y el empeoramiento del estado de la herida.
Tabla 6. Objetivos de la gestión de la humedad basados en la capacidad de curación de las heridas3,42,54

Estado de
curación Énfasis principal Estrategias
Curable Equilibrio óptimo de la • Adaptar el tipo de apósito tópico a las necesidades de humedad de la herida para ayudar a
humedad en el lecho mantener un entorno húmedo, facilitar el desbridamiento autolítico y favorecer la migración
de la herida celular
• Control regular del nivel de humedad para ajustar las intervenciones a medida que cicatriza la
herida
• Proporcionar una barrera contra los contaminantes externos al tiempo que permite absorber el
exceso de exudado y proteger los bordes de la herida contra la maceración
• Educar a los pacientes sobre los signos de infección o humedad excesiva para permitir un
reconocimiento precoz y prevenir complicaciones
No curable Reducción de la • Abordar la carga bacteriana dentro del lecho de la herida. Pueden ser necesarios apósitos
humedad y las antimicrobianos, compresas/remojos/irrigaciones bactericidas y antibióticos sistémicos
bacterias • Los apósitos absorbentes son beneficiosos para crear lechos de heridas secos sin interacción
con la humedad
• Tratar el exudado maloliente con apósitos o agentes tópicos que controlen el olor
• Cambiar las prioridades en los casos en los que la curación completa no es factible para
centrarse en el tratamiento de los síntomas y la comodidad del paciente
Mantenimiento Reducción de la • Abordar la carga bacteriana dentro del lecho de la herida. Pueden ser necesarios apósitos
humedad y las antimicrobianos, compresas/remojos/irrigaciones bactericidas y antibióticos sistémicos
bacterias • Un exudado excesivo puede dificultar la cicatrización y provocar autolisis y dilatación del borde
de la herida. Se necesitan apósitos con mínima interacción con la humedad para mantener las
heridas más secas y estables
• El tratamiento del olor es crucial y debe incluir apósitos o agentes tópicos que lo controlen
• Abordar los problemas del sistema y de los pacientes y modificar los planes para optimizar
tanto al paciente como los recursos en consecuencia

©WoundPedia 2023

18 Revista WCET® Volumen 44 Numero 1 marzo 2024

Las heridas agudas curables deben cerrarse completamente en la modalidad más disponible dentro de una zona de captación
un plazo de 30 días. Se espera que las heridas crónicas curables médica, a menudo en entornos de atención terciaria con
tengan un avance del borde de entre el 20% y el 40% a los 30 días derivaciones recibidas de clínicas de atención primaria para
(4 semanas) y que se cierren en 12 semanas.3,42,61,62 Las heridas no realizar desbridamientos, cirugía general con cierre de intención
curables no tienen un tiempo definido asignado para cerrarse, no primaria/terciaria, injertos cutáneos y/o amputaciones.
se espera ningún avance del borde y todas las medidas iniciadas
Los injertos cutáneos pueden estar disponibles en entornos
son para prevenir un mayor deterioro. No se espera que las heridas
con recursos limitados como modalidad avanzada para lograr el
de mantenimiento cicatricen ni se deterioren, y la cicatrización
cierre tisular con el fin de reducir los tiempos de cicatrización y
de la herida puede progresar lentamente sin una expectativa de
prevenir las infecciones recurrentes de las heridas profundas. El
tiempo fija, a menos que se logre la optimización del paciente/
procedimiento puede minimizar el uso extensivo de materiales
institución/sistema.
para apósitos durante un periodo prolongado y reducir la carga
Reevaluar periódicamente las heridas de difícil cicatrización en de trabajo de la atención primaria en heridas crónicas. Las
busca de diagnósticos alternativos. En estos casos, considere la decisiones sobre injertos cutáneos suelen tomarse para preservar
posibilidad de realizar una biopsia de la herida, una investigación la funcionalidad corporal y promover el cierre precoz de la herida
adicional y/o la derivación a un equipo de evaluación por encima de los resultados estéticos.65 Sin embargo, evite los
interprofesional. Puede evaluarse una trayectoria de curación injertos cutáneos en las heridas isquémicas y en la mayoría de las
en las primeras 4 a 8 semanas para predecir si es probable que úlceras por estasis venosa; considérelos sólo en las heridas en las
una herida se cure en la semana 12, siempre que no haya nuevos que pueda esperarse un resultado favorable.66,67
factores de complicación.63 Los cambios en la herida, el individuo o Estimulación eléctrica. La cicatrización de las heridas puede
el entorno pueden hacer necesaria la reclasificación de una herida acelerarse potenciando la corriente eléctrica natural presente en la
a la categoría de mantenimiento o no curable. piel lesionada. En entornos con recursos limitados, esta modalidad
debería investigarse para la cicatrización de heridas debido a su
DECLARACIÓN 9: AVANCE DEL BORDE base de pruebas de alto nivel y a la disponibilidad de dispositivos
9A. Considerar las modalidades activas construidas localmente de esta naturaleza (corriente continua, corriente alterna, corriente
según el mecanismo de acción requerido y las indicaciones continua de baja intensidad, campos electromagnéticos pulsados,
específicas para iniciar una terapia complementaria que corriente pulsada de alto voltaje y dispositivos de estimulación
favorezca la cicatrización de las heridas nerviosa eléctrica transcutánea). Las pruebas apoyan el aumento
de la proliferación celular y de la perfusión microcapilar, así como
9B. Decidir las terapias complementarias mediante un enfoque
la reducción de la carga bacteriana y de las infecciones en los
de equipo interprofesional e incluir un análisis previo de la
lechos de las heridas tratadas.68
relación riesgo-beneficio
Seleccionar terapias complementarias en función de la capacidad Terapia de heridas con presión negativa montada en la pared.
de curación. Iniciarlos lo antes posible tras la lesión en personas Este puede ofrecer al profesional sanitario control sobre la gestión
con traumatismos importantes para prevenir secuelas de larga del exudado y precisión en la reposición de líquidos para pacientes
cronicidad. Seleccionar modalidades utilizando un enfoque de hospitalizados con gran exudado y grandes defectos tisulares.
equipo interprofesional basado en lo que está disponible y en Comience con la presión más baja posible (menos 50-80 mm
el mecanismo físico requerido (garantizando al mismo tiempo Hg). El paciente debe guardar cama para mantener la modalidad,
la capacidad de curación del tejido traumatizado). En las heridas y la capa de base (a menudo gasas o apósitos impregnados
de difícil cicatrización, la herida puede necesitar una segunda de vaselina) debe sustituirse al menos a diario. Esto, junto con
oportunidad para cicatrizar después de una nueva evaluación.42 comenzar con el ajuste de presión negativa más bajo posible,
Asegurarse de que el consentimiento informado forma parte de las evitará traumatismos mecánicos en el lecho de la herida por
decisiones terapéuticas complementarias. adherencia tisular y la retirada traumática del apósito en los casos
en que no se disponga de capas de base no adherentes. 69 En
Un análisis de la relación riesgo-beneficio y coste-eficacia es la actualidad existen dispositivos desechables de tratamiento
útil y contribuirá a la sostenibilidad del sistema. La clave para de heridas con presión negativa diseñados para su uso en la
tomar decisiones eficaces sobre la modalidad complementaria comunidad, así como opciones de hacerlo uno mismo que pueden
se basa en el riesgo que supone iniciar la terapia (molestias ofrecer resultados clínicos aceptables.70,71
físicas, dificultades económicas, adherencia del paciente) frente al Respirar oxígeno de alto flujo y alta concentración.
beneficio que proporcionará (oxigenación tisular, contracción de la A menudo se pasa por alto que el oxígeno es una modalidad
herida, reducción del edema, reactivación celular).42,64 Las mejores legítima de curación de heridas. 72 Irónicamente, rara vez
decisiones sobre la relación riesgo-beneficio se toman en el seno se utiliza, aunque casi todos los entornos sanitarios formales
de un equipo interprofesional que incluye al paciente, lo que disponen de cantidades abundantes de oxígeno, incluso en
garantiza el compromiso del grupo y la finalización del tratamiento entornos con recursos relativamente escasos. La disponibilidad
con un uso óptimo de los recursos. de concentradores de oxígeno también ha aumentado debido
La optimización de los recursos, o una ligera reasignación de los a la pandemia de COVID-19, por lo que la administración de
mismos, puede dar lugar a estrategias creativas en manos de oxígeno también es una posibilidad ambulatoria en entornos
equipos interprofesionales para elaborar soluciones a medida que domiciliarios.73 Aunque la oxigenación hiperbárica es el medio
garanticen que todos los pacientes reciben un tratamiento óptimo más eficaz para aumentar la concentración plasmática de
a pesar de las restricciones de recursos. oxígeno y la administración de oxígeno tisular, esta modalidad no
siempre está fácilmente disponible. Sin embargo, la oxigenación
Cirugía. Incluso en los entornos más restringidos, se trata de normobárica (en sala) produce un aumento de 7,5 veces en el

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oxígeno plasmático (es decir, de 0,3 ml/dL a 2,3 ml/dL; Tabla indicó que estas terapias podrían provocar potencialmente
7).74 Además, la inhalación intermitente de oxígeno al 100% en un estrés oxidativo leve o desinfección, pero que el riesgo de
pacientes sin trastorno pulmonar obstructivo crónico (p. ej., 6 toxicidad debido a especies reactivas del oxígeno no controladas
horas sí/2 horas no con mascarilla no respiratoria) durante 3 ó 4 es elevado.81 En un entorno de recursos limitados, es probable
días no es perjudicial para los pulmones y puede proporcionar que estos dispositivos y su uso no estén controlados.
un sustrato de oxígeno adicional significativo, mientras que el
aumento y la disminución intermitentes del aporte de oxígeno DECLARACIÓN 10: CAMBIO DEL SISTEMA SANITARIO
activan la expresión del factor inducible por hipoxia (un fuerte
estímulo para la angiogénesis). 75 Esto sugeriría que, en lugar 10A. Facilitar una atención basada en pruebas, culturalmente
de la oxigenoterapia hiperbárica, el oxígeno normobárico está competente y equitativa para todos los pacientes
justificado para mitigar afecciones de la lista de indicaciones 10B. Mejorar las competencias de los proveedores en el
aprobadas por la FDA para el oxígeno hiperbárico (Tabla 7).76 Esto tratamiento de heridas para mejorar los resultados de los
puede incluir lesiones por reperfusión tisular (p. ej., lesiones por pacientes
aplastamiento, síndromes compartimentales antes y después 10C. Establecer una comunicación oportuna y eficaz que
de la liberación quirúrgica); inhibición de toxinas bacterianas incluya al paciente y a todos los miembros del equipo
(p. ej., mionecrosis infecciosa u otras infecciones anaeróbicas); o interprofesional de cuidado de heridas para mejorar los
defectos de tejidos grandes (después del desbridamiento para resultados del sistema sanitario en relación con las heridas
mantener la respuesta inflamatoria reactivada durante un máximo
En todo el mundo, el tratamiento de heridas crónicas consume
de 48 horas). El oxígeno normobárico proporciona el 50% de la
una parte importante de los recursos sanitarios; la atención
Po2 de la oxigenoterapia hiperbárica típica (a 2 atmósferas); sin
preventiva representa la estrategia más rentable para reducir
embargo, muchos de los efectos farmacológicos del oxígeno sólo
los gastos del sistema sanitario. Existen numerosos enfoques
se consiguen con dosis hiperbáricas.77,78
para integrar la atención preventiva en la práctica. Por ejemplo,
Obsérvese que la administración de oxígeno tópico directamente las DFU son conocidas por provocar altas tasas de amputación
a una herida no tiene los mismos efectos fisiológicos atribuidos y morbilidad en todo el mundo, a pesar de que muchas DFU
a la administración de oxígeno sistémico.79 Los sistemas de son evitables. Aunque inicialmente se creía que la diabetes era
administración de oxígeno tópico siguen siendo objeto de más prevalente en los países desarrollados, cabe destacar que el
investigación en curso para determinar sus acciones beneficiosas 80% de las muertes relacionadas con la diabetes se producen en
más allá de la mejora de la epitelización y posiblemente un efecto países con recursos limitados.82 Una herramienta de detección
antiséptico leve.64 Este último efecto también se ha atribuido a validada, un equipo interprofesional formado y disponible, y la
la ozonoterapia. 80 Una revisión sistemática finalizada en 2018 aplicación de algoritmos de prevención pueden utilizarse en países

Tabla 7. Mecanismos y sistemas de administración de oxigenoterapia normobárica

Sistema de entrega Objetivo Gama Precaución

Cánula nasal Bajo caudal y bajas concentraciones 1 LPM = 24% No superar los 6 LPM: evitar la sequedad
de oxígeno 2 LPM = 28%
3 LPM = 32%
4 LPM = 36%
5 LPM = 40%
6 LPM = 44%

Máscaras de concentración Flujo medio y concentraciones 5-6 LPM = 40% Para evitar la acumulación de dióxido de
media medias de oxígeno 6-7 LPM = 50% carbono en la máscara: caudales superiores
a 5 LPM
7-8 LPM = 60%

Alta concentración (respirador Altas concentraciones de oxígeno 8-12 LPM = 60%-80 La bolsa de reserva nunca debe desinflarse
parcial) con la adición de una bolsa de 6-7 LPM = 50% más de un tercio
reserva
7-8 LPM = 60%

Mascarilla no respiratoria con 99% de oxígeno mediante la adición 8-15 LPM = 90%-95%a La bolsa del depósito debe permanecer
válvulas unidireccionales de bolsa de depósito completamente inflada. Es necesario un
seguimiento constante del paciente

Concentraciones múltiples Concentraciones exactas de oxígeno 24%, 26%, 28%, 30%, 35%, Para el flujo y las proporciones de aire/
(Venturi) mediante el sistema Venturi 40%, 50% oxígeno, consulte las instrucciones de la
mascarilla

Abreviatura: LPM, litros por minuto.

a
Peligros: toxicidad pulmonar por oxígeno (sólo tras más de 16-24 h al 100%), hipoventilación inducida por oxígeno, atelectasia por absorción, fibroplasia
retrolental en prematuros, incendio.
©FJ Cronje 2016.

20 Revista WCET® Volumen 44 Numero 1 marzo 2024

independientemente de la disponibilidad de recursos.83-85 Otras la coherencia y la continuidad de la atención dentro de las
estrategias organizativas que podrían aplicarse son las siguientes. respectivas instituciones.

Navegación del paciente. La gestión de una DFU requiere el

apoyo continuo de un círculo asistencial que incluya a familiares
PUNTOS DESTACADOS DEL CONSENSO DELPHI
y profesionales sanitarios (incluidos los de asistencia domiciliaria y Algunos comentarios importantes del grupo:
cuidado de heridas) que trabajen en equipo. El acceso oportuno a
• La capacidad de curación es una modalidad cambiante y no
los servicios sanitarios y sociales suele ser necesario para prevenir y
debe considerarse una clasificación estática, ya que el estado,
curar las DFU. Los servicios de diabetes regionalizados, integrados
las circunstancias y las elecciones del paciente determinan el
en la comunidad y vinculados a clínicas interprofesionales para el
proceso de asignación de la clasificación (3A).
cuidado de heridas están demostrando ser los más exitosos.86
• El ajuste de la práctica necesario en las heridas de
Una forma eficaz de garantizar una atención óptima y oportuna
mantenimiento incorpora el establecimiento de un
es la navegación del paciente. Este concepto es adaptable a
enfoque conservador del lecho de la herida, con atención
todos los sectores sanitarios y puede mejorar el diagnóstico y el
a las concesiones que el paciente está dispuesto a hacer
tratamiento oportunos de las infecciones de heridas, optimizar
dentro de sus opciones vitales para garantizar lentamente
el tratamiento del dolor y aumentar el acceso a la atención
la optimización del paciente y aumentar posteriormente la
especializada, acelerando así las tasas de cierre de heridas.87 La
competencia del huésped (3B).
navegación del paciente se está convirtiendo en un componente
vital de la atención integrada, facilitando una transición fluida • Cuando el método de documentación del paciente se acuerda
entre sectores y unos mejores resultados clínicos. Además, va dentro de una institución, debe utilizarse de manera uniforme
acompañada de un aumento de la moral tanto del paciente para evitar lagunas de comunicación entre los proveedores
como del profesional sanitario, una disminución de los ingresos que puedan causar inadvertidamente un impacto negativo en
o reingresos hospitalarios no agudos, una mejora de la calidad los resultados de la atención al paciente (4A).
de vida del paciente y un mayor cumplimiento de los protocolos
de tratamiento. Todos estos factores combinados generan un • Los colutorios antisépticos aptos para mucosas suelen ser
importante ahorro de costes para los sistemas sanitarios.87,88 también adecuados para su uso en el lecho de una herida (4B).
Esto puede considerarse un uso no indicado en la etiqueta.
Un elemento crítico para el éxito de los programas de navegación
de pacientes es la inclusión de un enfoque exhaustivo y • La elección para el control tópico de la carga bacteriana debe
sistemático para guiar a los profesionales sanitarios en la recaer en los antisépticos tópicos (de baja) toxicidad (los cinco
evaluación y prestación de cuidados a cada paciente individual (p. más importantes), en función de la capacidad de cicatrización
ej., el marco WBP). Estas vías no tienen por qué ser complicadas ni y de las prioridades de carga bacteriana que deban abordarse.
requerir mucho tiempo, pero deben garantizar el cumplimiento Abstenerse de utilizar preparados antibióticos tópicos,
de criterios específicos, como el cuidado regular de los pies de pomadas y cremas en las heridas crónicas, ya que dichos
las personas con alto riesgo de amputación, el control glucémico preparados suelen centrarse únicamente en los organismos
hasta una HbA1c inferior al 9% y una PA inferior a 130/90 mm Gram positivos y permitirían que los organismos Gram
Hg.23,89 negativos y anaerobios del lecho de la herida se multiplicaran
libremente. Además, los preparados antibióticos tópicos sólo
Intervenciones políticas. Las políticas organizativas que detallan necesitan una mutación para crear resistencia sistémica al
y orientan sobre las intervenciones y vías de buenas prácticas organismo objetivo. Los antibióticos tópicos suelen estar en un
son cruciales para una aplicación satisfactoria y sostenible de medio portador que se asocia a dermatitis irritante o alérgica
los protocolos de cuidado de heridas. Basar estas políticas en las de contacto (6A y 6B).
directrices actuales publicadas para cada tipo específico de herida
y trasladarlas al entorno al que deben servir. La institución necesita • Cuando una herida curable tiene una carga de humedad
aceptarlas como normas de práctica y ser aprobadas como tales significativa y sigue necesitando apósitos superabsorbentes
para que sirvan como atención basada en la evidencia en entornos para controlar el equilibrio de humedad del lecho de la herida,
en los que otras directrices pueden no adoptarse con éxito debido ésta necesita una reevaluación exhaustiva para asegurarse de
a problemas culturales o de traducción lingüística. Además, estas que se han corregido todas las causas subyacentes (7B).
políticas deben describir claramente el proceso de introducción y • Al establecer un equipo interprofesional, hay que utilizar
utilización de los datos, ya que las iniciativas de mejora continua cualquier medio de comunicación para crear y mantener dicho
de la calidad se basan en los datos para mejorar y mantener equipo, ya que ello podría optimizar significativamente la
procesos asistenciales eficaces. capacidad local a pesar de las distancias entre proveedores y
Cuidados adaptados de las heridas. Aunque la prestación de especialistas para aumentar los resultados clínicos a pesar de
asistencia debe adaptarse a las necesidades propias de cada las limitaciones locales (9B).
sector sanitario, algunos conceptos deben ser estándar, sobre
todo los que mejoran la comunicación eficaz tanto dentro de los CONCLUSIONES
sectores como entre ellos. La creciente adopción de la tecnología Optimizar el cuidado de heridas crónicas en entornos con recursos
digital agiliza las evaluaciones, mejora el acceso a la atención limitados iniciando pequeñas adaptaciones e intervenciones
especializada y optimiza la asignación de recursos limitados. 90 creativas sin comprometer los principios básicos de los cuidados
Cuando las adaptaciones se implementan como procesos de requeridos. Los equipos interprofesionales de cuidado de heridas
atención, estas prácticas deben estar bien documentadas como pueden servir de recurso virtual a comunidades aisladas y remotas
normas de atención y ser fácilmente accesibles para garantizar para mejorar los resultados clínicos. Todos los elementos críticos

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para el tratamiento y el cuidado del pie (diabético) pueden Cases Innov Tech 2021;7(1):159-63.
incorporarse fácilmente en entornos diversos aumentando la 6. Sassaki VS, Fukaya E. Varicose veins: approach, assessment, and
capacidad local y proporcionando formación clínica y capacitación management to the patient with chronic venous disease. Med Clin
culturalmente adecuada al paciente. North Am 2023;107(5):895-909.
7. Armstrong DG, Boulton AJM, Sicco AB. Diabetic foot ulcers and their
PERLAS DE LA PRACTICA recurrence. N Engl J Med 2017;376(24):2367-75.
• El cuidado holístico de las PWD incluye la optimización de los 8. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or
niveles de HbA1c, la PA, los niveles de colesterol y los fármacos without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med
con propiedades cardioprotectoras y renales. 2017;377(14):1319-30.
9. Levin ME. An overview of the diabetic foot: pathogenesis,
• La señal de pulso Doppler de 8 MHz audible a mano es una
management and prevention of lesions. Int J Diab Dev Countries
prueba de cabecera adecuada para el riego sanguíneo arterial 1994;14:39-47.
de las extremidades inferiores. Puede realizarse como una
10. Bekele F, Chelkeba L, Fekadu G, Bekele K. Risk factors and outcomes
modificación del ABPI tradicional, y los sonidos del pulso son
of diabetic foot ulcer among diabetes mellitus patients admitted
fácilmente verificables por miembros del equipo de expertos to Nekemte referral hospital, Western Ethiopia: prospective
a distancia mediante grabaciones en MP3 o MP4 desde un observational study. Ann Med Surg (Lond) 2020;51:17-23.
teléfono móvil.
11. Govindasamy K, Darlong J, Watson SI, Gill P. Prevalence of plantar
• Las mnemotecnias NERDS y STONEES pueden orientar el ulcer and its risk factors in leprosy: a systematic review and meta-
diagnóstico y el tratamiento de la infección local/profunda y analysis. J Foot Ankle Res 2023;16(1):77.
circundante, incluida una indicación de antibiótico oral para la 12. Sibbald RG, Ayello EA, Alavi A, et al. Screening for the high-
osteomielitis. risk diabetic foot: a 60-Second Tool. Adv Skin Wound Care
2012;25(10):465-76.
• La redistribución de la presión plantar puede llevarse a cabo
13. Sibbald RG, Mufti A, Armstrong DG. Infrared skin thermometry: an
desde alternativas innovadoras y menos costosas, como
underutilized cost-effective tool for routine wound care practice
las plantillas simples de fieltro blando, hasta la escayola and patient high-risk diabetic foot self-monitoring. Adv Skin Wound
de contacto total y el andador de escayola desmontable, Care 2015;28(1):37-44.
que se convierten en inamovibles si estos últimos no están
14. Amemiya A, Noguchi H, Oe M, et al. Factors associated with callus
disponibles o no se adaptan a las preferencias del paciente o a formation in the plantar region through gait measurement in
sus ADV. patients with diabetic neuropathy: an observational case-control
study. Sensors 2020;20:4863.
• Los equipos integrados de atención coordinada pueden
conectar con la experiencia virtual dotando a los profesionales 15. Armstrong DG, Swerdlow MA, Armstrong AA, Conte MS, Padula WV,
sanitarios de competencias en navegación del paciente. Bus SA. Five year mortality and direct costs of care for people with
diabetic foot complications are comparable to cancer. J Foot Ankle
• Los kits de herramientas que contienen facilitadores para Res 2020;13(1):16.
la práctica junto con Dopplers de 8 MHz y termómetros 16. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee.
de infrarrojos pueden facilitar la atención en entornos con Diabetes Canada 2018 clinical practice guidelines for the
recursos limitados. prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes
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CONFLICTO DE INTERESES 17. Zhang X, Yang X, Sun B, et al. Perspectives of glycemic variability
in diabetic neuropathy: a comprehensive review. Commun Biol
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
2021;4:1366.
18. Bril V, Breiner A, Perkins BA, Zochodne D. Diabetes Canada 2018
FINANCIACIÓN clinical practice guidelines for the prevention and management of
Los autores no recibieron financiación por este estudio. diabetes in Canada. Neuropathy. Can J Diabetes 2018;42:S217-21.
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24 Revista WCET® Volumen 44 Numero 1 marzo 2024

Tabla suplementaria 1. Consenso Delphi alcanzado entre 41 colaboradores sobre 32 declaraciones relativas a la preparación del lecho de la herida (WBP) 2024

Declaraciones de la WBP 2024 con un consenso del 100% de "totalmente de acuerdo"

10C. Establecer una comunicación oportuna y eficaz que incluya al paciente y a todos los miembros del equipo interprofesional de cuidado de
heridas para mejorar los resultados del sistema sanitario en relación con las heridas.
Declaraciones de la WBP 2024 con un consenso del 100% de "totalmente de acuerdo" o "de acuerdo"
1C. Clasificar las causas/comorbilidades más importantes para tratarlas inmediatamente y diseñar intervenciones específicas dentro de los
sistemas/recursos de apoyo disponibles localmente.
2A. Evaluar el dolor utilizando una escala de dolor con un plan específico para el tratamiento del dolor nociceptivo y/o neuropático.
2B. Identificar las actividades de la vida diaria que pueden afectar a los resultados de la curación.
2D. Capacitar a los pacientes mediante intervenciones educativas sostenibles que incluyan su sistema de apoyo. Cuando sea posible, utilice la
lengua materna del paciente y tenga en cuenta sus antecedentes culturales, religión, comportamientos aceptados, tabúes y creencias.
4A. Documentar la evolución de la herida desde el punto de partida para establecer trayectorias de cicatrización mensurables (en papel y/o
mediante imágenes fotográficas, si se dispone de ellas).
4C. Reevaluar y documentar las heridas periódicamente a intervalos apropiados a lo largo del tiempo con los recursos disponibles. Documentar
y mantener la confidencialidad de los datos.
6A. Tratar la infección local/superficial de la herida (tres o más criterios NERDS) con antimicrobianos tópicos.
7C. Determinar si se necesitan taponamientos para las heridas curables. Puede ser húmeda (dona humedad) o seca (absorbe humedad).
7D. Establecer un protocolo específico de reducción de la humedad en heridas de mantenimiento y no curables para reducir la proliferación
bacteriana.
8A. Considere que las heridas curables deben ser al menos entre un 20% y un 40% más pequeñas en la semana 4 para que cicatricen en la
semana 12. Si existen factores que afectan al tiempo de cicatrización (mal control glucémico, por ejemplo), puede ser necesario un tiempo de
cicatrización adicional.
8B. Asignar tiempo adicional a la cicatrización más allá de las 12 semanas en heridas curables si se dispone de recursos limitados y continuar
con cuidados constantes.
8C. Dar prioridad a la derivación a centros especializados (cuando estén disponibles) para la realización de pruebas diagnósticas y/o una
biopsia cutánea, especialmente cuando se enfrenten a graves restricciones de recursos.
9B. Decidir las terapias complementarias mediante un enfoque de equipo interprofesional e incluir un análisis previo de riesgos y beneficios.
10A. Facilitar una atención basada en pruebas, culturalmente competente y equitativa para todos los pacientes.
Declaraciones de la WBP 2024 con un consenso superior al 95% de "totalmente de acuerdo" o "de acuerdo"
1A. Evaluar si la perfusión arterial es adecuada para garantizar la correcta cicatrización de la herida (pulso(s) palpable(s) en el pie y/o sonidos
arteriales multifásicos en el pie con un Doppler de 8 MHz).
1B. Identificar todas las causas subyacentes.
2C. Evaluar a los pacientes para detectar hábitos de vida (nocivos) que puedan afectar a la cicatrización de las heridas (p. ej., tabaquismo,
alcohol y otras sustancias).
3B. Ajustar la práctica si existe un riego sanguíneo adecuado para la cicatrización de la herida, pero el paciente no puede seguir el plan de
cuidados y/o el sistema sanitario no dispone de los recursos necesarios. Esta es una herida de mantenimiento.
4B. Limpiar las heridas con agua potable tibia (previamente hervida), suero fisiológico o agentes antisépticos de baja toxicidad. Considerar la
posibilidad de realizar empapamientos e irrigaciones, y usar compresas cuando proceda.
6B. Tratar la infección profunda y circundante de la herida (tres o más criterios STONEES) con antimicrobianos sistémicos y antisépticos tópicos
concurrentes.
7A. Mantener el equilibrio de humedad en heridas curables con hidrogeles, películas, hidrocoloides, hidrofibras, alginatos y espumas.
7B. Instituir la reducción de la humedad con mecanismos de bloqueo de fluidos en heridas curables utilizando superabsorbentes para alejar la
humedad de la superficie (tecnología de pañales).
10B. Mejorar las habilidades de los proveedores en el tratamiento de heridas para mejorar los resultados de los pacientes.
Declaraciones de la WBP 2024 con un consenso superior al 90% de "totalmente de acuerdo" o "de acuerdo"
1D. Priorizar la redistribución de la presión para la(s) herida(s) del pie y elegir la compresión adecuada para el edema de pierna/pie en función
de la perfusión arterial.
3A. Determinar si existe un riego sanguíneo adecuado para la curación de la herida y si se dispone del tratamiento apropiado para abordar la
causa o causas subyacentes. Esta es una herida curable.
3C. Determinar tratamiento(s) alternativo(s) de la herida si el riego sanguíneo es inadecuado y/o no puede corregirse la causa subyacente. Esta
es una herida no curable.
5A. Heridas curables/causa corregida: Considere la posibilidad de realizar un desbridamiento quirúrgico cortante activo hasta el tejido
sangrante con un control adecuado del dolor sólo si está dentro de su ámbito de práctica. Esto se lleva a cabo únicamente con la orientación
de expertos en el cuidado avanzado de heridas. Si no está disponible, considere el desbridamiento conservador (cortante).

www.wcetn.org 25
 5B. Heridas de mantenimiento/heridas no curables: Considere el desbridamiento conservador (cortante) con un control adecuado del dolor
sólo si está dentro de su ámbito de práctica. Retirar los desechos sueltos cuando esté indicado y sin provocar hemorragias.
6C. Considerar la posibilidad de iniciar con agentes antiinflamatorios en heridas con inflamación persistente (pueden ser apósitos tópicos o
medicación sistémica).
9A. Considerar las modalidades activas construidas localmente según el mecanismo de acción requerido y las indicaciones específicas para
iniciar una terapia complementaria que favorezca la cicatrización de las heridas.
Declaraciones de la WBP 2024 con un consenso superior al 85% de "totalmente de acuerdo" o "de acuerdo"
5C. Determinar si se dispone de modalidades alternativas de desbridamiento para las heridas curables (por ejemplo, opciones autolíticas,
mecánicas, enzimáticas y gusanos/biológicas).

©WoundPedia 2023

Tabla suplementaria 2. Agentes antisépticos comunes para heridas no curables

Agente Toxicidad, de baja a altaa Efectos

Clorhexidina • Bajo • Neutro, no liberador (tul gras de clorhexidina)
(polihexametileno • La clorhexidina está contraindicada • Gasa PHMB, la espuma no se desprende y no trata la superficie de
biguanida; PHMB) en ojos y oídos, pero la PHMB es el la herida
conservante más común en colirios y • Elimina la pared celular bacteriana: no quedan bacterias
gotas para los oídos resistentes

Povidona yodada • Bajo • Proinflamatorio

Menos tóxico con formulaciones de • Trata la superficie de la herida
liberación lenta
• Amplio espectro
• Buena penetración del glicocálix del biofilm

Ácido acético (diluido • Moderado • Reduce el pH de las heridas (las bacterias prosperan en un
al 0,5%-1,0%), ácido entorno alcalino)
hipocloroso • Las pseudomonas se inhibirán en un entorno ácido
• Desinfectantes

Solución salina, agua • Neutro • No antibacteriano

potable

Tintes: Rojo escarlata, • Tóxico • Seleccionar los gramnegativos

Proflavina

Hipoclorito sódico • Tóxico = lejía • Más tóxico en formulaciones alcalinas, menos tóxico con pH más
bajo

Peróxido de hidrógeno • Alta toxicidad • Acción = efervescencia que sólo se produce durante un breve
periodo de tiempo
• Precaución con heridas profundas y vasos abiertos (puede
provocar embolias de aire)

Amonio cuaternario- • Toxicidad muy elevada • Otras alternativas son menos tóxicas
Cetrimida

©WoundPedia 2023
Nota. Leyenda de colores: verde-baja toxicidad; amarillo-neutro; rosa-alta toxicidad.
La citotoxicidad es menos importante que la acción antimicrobiana.
a

26 Revista WCET® Volumen 44 Numero 1 marzo 2024