Artroplastia Total de Cadera Mediante Un Abordaje Anterior Directo, Mínimamente Invasivo

Oinuma K, et al.
Artroplastia total de cadera mediante un abordaje anterior directo, mínimamente invasivo
Artroplastia total de cadera mediante

un abordaje anterior directo,
mínimamente invasivo
Kazuhiro Oinumaa, Christoph Eingartnerb, Yasufumi Saitoa e Hideaki Shiratsuchia
Resumen Resultados
Objetivo Fueron intervenidas 116 caderas consecutivas
La implantación de una prótesis total de cadera en 111 pacientes entre agosto del 2004 y diciembre
mediante un abordaje anterior a la articulación de la del 2005. Diecisiete pacientes fueron excluidos debido a
cadera con un traumatismo mínimo del tejido adyacente. fractura o displasia severa (Crowe 3 y 4). La media de edad
fue de 62,5 años (rango 46-84 años), la media de BMI de
Indicaciones 23,1 kg/m2 (rango 18,1-37,7 kg/m2). La implantación
Todas las convencionales de una prótesis de cadera, de una prótesis total de cadera se cumplió
independientemente de la edad y la calidad ósea. satisfactoriamente en todos los pacientes. No hubo
ninguna complicación intraoperatoria severa que
Contraindicaciones precisase un cambio del procedimiento planeado
Destrucción del fémur proximal (tumor, fractura). o cualquier medida quirúrgica adicional. El tiempo
Displasia severa y luxación de cadera. quirúrgico medio fue de 79 min (45-150 min). El tiempo
La obesidad mórbida (índice de masa corporal operatorio fue disminuyendo gradualmente durante
([BMI] > 30 Kg/m2) puede ser una contraindicación el período de estudio.
relativa durante la curva de aprendizaje. La media preoperatoria de la puntuación de la Japanese
Orthopaedic Association (JOA) fue de 47,2 puntos
Técnica quirúrgica (rango 18-63 puntos), aumentó a 92,3 puntos (rango
Posición supina del paciente en la mesa de operaciones 67-100 puntos) a los 3 meses postoperatorios (p < 0,001)
con la posibilidad de una hiperextensión en la mitad y a 94,2 puntos (rango 72-100 puntos) al final del período
de la mesa para facilitar la exposición femoral. de seguimiento con un promedio de 17 meses (rango,
Incisión anterior, 6-9 cm, empezando 9-26 meses).
aproximadamente 2 cm lateral y 5 cm distal de la espina
ilíaca anterior. Incisión de la fascia, preparación en el Palabras clave
espacio intermuscular entre el músculo tensor de la fascia Sustitución total de cadera. Mínimamente
lata y el músculo sartorio. Escisión de las partes anterior de invasiva. Abordaje anterior directo.
la cápsula. Osteotomía del cuello femoral, extracción
de la cabeza. Fresado del acetábulo e implantación del
componente acetabular. Exposición del fémur por
hiperextensión, adducción y rotación externa de la pierna,
incisión de la cápsula posterior para la anteriorización
Operat Orthop Traumatol 2007;19:310-26
fácil del fémur. Fresado e implantación del componente
femoral.
aFunabashi Orthopaedic Hospital, Hazama Funabashi-shi Chiba, Japón.

bCaritas-Krankenhaus, Bad Mergentheim.
Tec. Quir. Ortop. Traumatol. (ed. esp.) Vol. 17 núm. 4, 2008 • 167
Oinuma K, et al. Artroplastia total de cadera mediante un abordaje anterior directo, mínimamente invasivo
Notas preliminares cadera. Independientemente de la longitud de la incisión

Los procedimientos mínimamente invasivos para la ar- cutánea, no se ha de hacer una disección muscular para la
troplastia total de cadera están siendo promovidos de ma- exposición de la articulación de la cadera. Sin embargo, el
nera importante y se han sugerido diferentes abordajes en abordaje anterior para la artroplastia total de cadera ha si-
la literatura como los abordajes laterales mínimamente in- do muy poco usado en el mundo de la cirugía ortopédica.
vasivos, los abordajes posteriores modificados, y algunas La primera artroplastia de cadera realizada a través de es-
técnicas de dos incisiones2,3,6,10,17. te abordaje fue por Robert Judet en 19509. La incisión ori-
A pesar del hecho que los procedimientos mínimamen- ginal fue ligeramente más larga y el músculo tensor de la
te invasivos están siendo cada vez más populares, todavía fascia lata fue parcialmente despegado de la cresta ilíaca.
no ha sido establecida una definición de “mínimamente Posteriormente, este abordaje ha sido desarrollado hacia
invasivo”, pero parece aceptarse que la longitud de la in- un abordaje con una mini incisión anterior. La aplicación
cisión cutánea es menos importante que la disrupción de con éxito de este abordaje ha sido registrada por grandes
los músculos, el empeoramiento de la vascularización e series continuas16. El procedimiento quirúrgico ha sido fa-
inervación de los tejidos blandos, y la preservación del cilitado por el uso de la mesa de Judet la cual ha sido de-
hueso. Por otro lado, la popularidad de la cirugía ortopé- sarrollada para aplicar tensión y manipular la posición de
dica mínimamente invasiva es también un mercado dirigi- la pierna operada.
do, y la longitud de la incisión cutánea es el único pará- Nosotros hemos utilizado el abordaje anterior directo
metro que puede medirse y compararse directamente por para la artroplastia total de cadera sobre una mesa qui-
los propios pacientes. rúrgica estándar. Otros autores han estado utilizando un
Hasta la fecha, no hay estudios comparativos que puedan abordaje similar también11. En unas series publicadas hu-
demostrar estadísticamente que los procedimientos míni- bo una alta tasa de lesiones del nervio femorocutáneo la-
mamente invasivos para la sustitución total de cadera lleven teral y los autores concluyen que la técnica ha de ser mo-
a un proceso de rehabilitación más rápido y a menos com- dificada y que todavía no está disponible para el uso
plicaciones, pero existe una tendencia hacia unos mejores rutinario18. Rachbauer15 concluyó de sus series de 100 ca-
resultados a corto plazo en algunos estudios8,14,18. sos consecutivos que la técnica era segura con respecto a
Algunos nuevos procedimientos mínimamente invasi- la colocación del implante y la preservación de los teji-
vos requieren una curva de aprendizaje larga, especial- dos, no observó parálisis nerviosa. Algunos autores apun-
mente cuando se usa un abordaje muy poco frecuente co- tan que la navegación podría aumentar la seguridad de la
mo las técnicas de doble incisión1,4. colocación del implante especialmente en los abordajes
El abordaje anterior directo es básicamente un aborda- mínimamente invasivos con exposición y orientación li-
je de Smith-Petersen modificado de la articulación de la mitada13.
Principios quirúrgicos y objetivos

La implantación de los componentes acetabular y fe- ducir el traumatismo de los tejidos adyacentes. Acor-
moral para una sustitución total de cadera a través de tamiento de la duración de la rehabilitación postope-
un abordaje anterior mínimamente invasivo para re- ratoria.
168 • Tec. Quir. Ortop. Traumatol. (ed. esp.) Vol. 17 núm. 4, 2008
Ventajas Información al paciente

• Vía directa y más corta a la articulación de la cadera. • No se imponen riesgos adicionales específicos al pa-
• Abordaje muscular más sobrio independientemente ciente debido al abordaje anterior directo aparte de la po-
de la longitud de la incisión cutánea, sin lesión de los múscu- sibilidad de lesión del nervio femorocutáneo lateral.
los abductores de la cadera. • La información usual que se observa en una artroplas-
• Acceso a través de un área de menos grasa subcutánea tia total de cadera debe ser dada al paciente.
incluso en pacientes obesos.
• Colocación fácil del paciente en la mesa de operacio- Trabajo preoperatorio
nes sin la necesidad de una tracción especial o instrumen- • Registro del grado de movilidad.
tos de colocación. Una mesa de fractura como ha sido uti- • Radiografías de la pelvis y las caderas en dos planos.
lizada por otros autores no es necesaria, pero la mesa ha • Planificación preoperatoria utilizando radiografías y plan-
proporcionado la posibilidad de una hiperextensión para tillas estándar.
la preparación femoral. • Nosotros determinamos la Puntuación de la Japanese
• Fácil orientación, especialmente para cirujanos fami- Orthopaedic Association (JOA) que consiste en dolor
liarizados con el abordaje lateral en posición supina. (40 puntos), marcha (20 puntos), actividades de la vida dia-
• Fácil aplicación del control fluoroscópico intraopera- ria (20 puntos), y rango de movilidad (20 puntos).
torio. • Prevención de la infección con una aplicación intrave-
• Buena visualización del acetábulo con una mini inci- nosa de antibióticos preoperatoriamente.
sión. • Análisis de laboratorio de rutina.
• Sin peligro para el nervio ciático o femoral.
Instrumentos quirúrgicos e implantes
Desventajas • La artroplastia total de cadera utilizando el abordaje
• Posible lesión del nervio femorocutáneo lateral. anterior directo no está limitada a un sistema de implante
• Difícil preparación del fémur, especialmente si está in- específico. Pueden utilizarse bien vástagos rectos y cual-
suficientemente movilizado. quier cótilo, tanto cementados como no cementados.
• En orden a facilitar el abordaje mínimamente invasi-
Indicaciones vo, pueden recomendarse algunos instrumentos específicos
• Todas las indicaciones para una sustitución regular to- además de la caja de instrumentos para la implantación de
tal de cadera. una prótesis total de cadera.
• Un juego de separadores de Hohmann (varias manu-
Contraindicaciones facturas, e.g., Aesculap, 78532 Tuttlingen, Alemania) se
• Defectos del fémur proximal (fractura, tumor óseo, recomienda para facilitar la exposición del acetábulo y el
pérdida ósea en casos de revisión). canal femoral (fig. 1):
• Displasia severa y luxación de cadera la cual requiere
una osteotomía de acortamiento femoral u otras osteoto-
mías femorales correctoras.
• Contraindicación relativa: obesidad mórbida (índice
de masa corporal [BMI] > 30 kg/m2), especialmente du-
rante la curva de aprendizaje. Sin embargo, después de al-
gunas experiencias el abordaje anterior directo puede te-
ner ventajas especiales en pacientes obesos, como que la
grasa subcutánea tiende a ser menos gruesa en este punto
que en la cara lateral o posterior de la articulación de la
cadera.
Figura 1
Se recomienda un juego de separadores de Hohmann para
facilitar la exposición del acetábulo y del canal femoral.
– Tres separadores pequeños de Hohmann con un ex- Anestesia y colocación

tremo en punta para la exposición del cuello femoral y • Anestesia general o epidural.
el acetábulo, angulado 60º (A, B y C). • Posición supina sobre una mesa quirúrgica estándar.
– Un separador pequeño de Hohmann con un extremo La mesa ha de proporcionar la posibilidad de una hiperex-
en punta para la exposición del cuello femoral y el ace- tensión para la preparación femoral.
tábulo, angulado 90º (D). • Colocación de la extremidad contralateral en abduc-
– Una palanca de dos dientes con un extremo romo para la ción para permitir la adducción y la rotación externa de la
exposición del acetábulo, con una angulación de 30º (E). extremidad inferior afecta durante la preparación femo-
– Tres palancas de dos puntas, con una inclinación de ral.
30º, 45º y 60º (F). • Cobertura con tallas de la extremidad afectada para
permitir la manipulación adecuada durante la exposición
• Se recomienda una sierra oscilante pequeña con una del vástago femoral.
hoja estrecha para mantener una visualización apropiada • El cirujano se sitúa en el lado de la cadera intervenida
del lugar de la intervención durante la osteotomía femoral. con el primer ayudante craneal a él: el segundo ayudante
• Un vástago curvado para el fresado y para el instru- se sitúa en el lado contralateral. La enfermera y el instru-
mento de inserción del cótilo hacen más fácil llevar a cabo mental se colocan al final de la mesa de operaciones.
la preparación acetabular, pero también pueden usarse
instrumentos rectos.
Técnica quirúrgica
Figuras 2 a 12
Figura 2 N.
N.femorocutáneo lateral
cutaneus fem. lat.
La incisión es paralela a una línea imaginaria que conecta la Espina ilíaca
na iliaca ant.
anterosuperior sup. sartorius
M. sartorio
cresta ilíaca anterosuperior (B) con la cabeza del peroné (A).
La incisión es 2 cm lateral a esta línea y empieza en
el pliegue inguinal. Es importante hacer la incisión
no demasiado medial para evitar la lesión del nervio
femorocutáneo lateral. La longitud de la incisión es
normalmente de 6-9 cm, dependiendo de la talla del
paciente y el grosor del tejido subcutáneo. Es sensato
no hacer la incisión cutánea demasiado corta para evitar
el estiramiento de la piel y problemas concomitantes
en la curación de la herida. Teóricamente, la longitud Cabeza del peroné
Caput fibulae
mínima de la incisión cutánea depende del tamaño Incisión
Inzision
de la copa acetabular. M.M.
tensor defasciae
tensor la fascia lata
latae Incision
Intermuskuläres
N.
N.femorocutáneo lateral
cutaneus fem. lat.
Intervall
Figura 3 Intermuscular
Espacio space
intermuscular
Durante la disección de la grasa subcutánea ha de tenerse
M. sartorio
M. sartorius
cuidado de no lesionar las ramas del nervio
M.M.tensor
tensor
femorocutáneo lateral. Como las ramas no pueden de la fascia
fasciae latae
identificarse visualmente, una preparación lateral recta lata
asegura el evitar el nervio. La grasa subcutánea
normalmente es bastante delgada incluso en pacientes
obesos. La fascia del músculo tensor de la fascia lata es
cortada 1 cm lateral del espacio intermuscular, de nuevo
para proteger las ramas del nervio femorocutáneo lateral.
Separación del espacio intermuscular entre el tensor
de la fascia lata y el sartorio. Esto puede hacerse mejor con
el dedo para evitar la lesión del nervio femorocutáneo
lateral. La cápsula anterior de la cadera puede ahora
palparse fácilmente.
A./V.
A./ circunfleja anterior
V. circumflexa ant.
Figura 4 M. sartorio
M. sartorius
Se coloca un primer separador curvado de Hohmann Espina ilíaca
(A) en la parte lateral y superior del cuello femoral, Spina iliaca ant. sup.
anterosuperior
fuera de la cápsula articular de la cadera. M. tensor
M. tensor fasciae latae
Un segundo separador (B) se coloca alrededor de la fascia lata
del tubérculo innominado del trocánter mayor; así,
el tensor de la fascia lata se retrae fuera del campo
quirúrgico. El segundo ayudante retrae la fascia
y el músculo sartorio hacia el lado medial con un
separador ancho. Ahora, los vasos circunflejos
laterales pueden identificarse cruzando la cara
anterior de la cápsula articular y pueden bien ser
cauterizados o ligados.
N.femoralis
N. femoral
A./V.
A./V.femorales
femoralis M.
M.sartorio
sartorius
Lig.inguinale
Lig. inguinal
Figura 5
La aponeurosis del recto femoral es incidida
a lo largo del borde lateral del músculo hasta que
se llega a la cabeza replegada del músculo;
la inserción del recto femoral sobre la espina
ilíaca inferoanterior permanece intacta.
El músculo recto femoral es rechazado
medialmente y se coloca un tercer separador (A)
fuera de la cápsula y alrededor del aspecto D
medial del cuello femoral. Se coloca un cuarto
separador (D) sobre el borde anterior del
acetábulo. Deben tomarse precauciones para
no lesionar el nervio femoral con la punta
de este separador.
M. recto femoral
M.
M. iliopsoas
iliopsoas M. rectus fem.
A
M.
M. vasto
vastusintermedio
intermed.
SpinaEspina
iliaca ilíaca
ant. sup. M.
M.tensor
tensorde la fascia
fasciae latae
anterosuperior lata + fascia
+ Fascia latalata
Vordere Kapsel
Cápsula
Anterior joint
articular anterior
capsule
Retraktor
Separador dentro
innerhalb der Kapsel
de la cápsula
Retraktor noch Retractor inside
außerhalb der Kapsel capsule
Retractor outside
Separador fuera
capsule
de la cápsula
Incisión enKapselinzision
T-förmige forma de T
T-shaped incision
Figura 6
Ahora, la cara anterior del cuello femoral está expuesta.
Se realiza una incisión en forma de T inversa y ambos colgajos
de los dos lados de la cápsula se abren como una puerta y se
cortan hacia el borde del acetábulo en uno o más pasos. Ahora,
la cabeza y el cuello femoral pueden identificarse claramente
mediante el movimiento de la pierna. El cuello femoral debe
disecarse ahora circunferencialmente mediante la utilización
de un periostiotomo de Cobb. Los separadores A y C son
retirados y recolocados dentro de la cápsula, exponiendo así
circunferencialmente el cuello femoral completo para la
osteotomía.
Collumfemoral
Cuello femoris
Verbindung
zwischen Collum femoris
Conexión entre
und Trochanter major
cuello femoral M. vasto intermedio
Connection
y trocánterbetween
mayor M. vastus intermed.
femoral neck and
greater trochanter
Trocánter menor
Trochanter minor
Trocánter mayor
Trochanter major
Plantilla
Schablone
Sierra oscilante
Oszillierende Säge
Template
Oscillating saw
Figura 7
La unión entre el cuello femoral y el trocánter mayor puede
utilizarse como una marca para la osteotomía del cuello y
se palpa fácilmente. Una plantilla facilita la angulación de la
osteotomía (la cual debe ser de alrededor de 55º para el vástago
Bicontact).
Para extraer fácilmente la cabeza femoral, se reseca
completamente la cápsula anteromedial. Cualquier osteofito
en la cabeza femoral (gota capital) se reseca con un escoplo.
Una doble osteotomía con un corte medial y un corte lateral en
el lugar de la osteotomía planificada produce una rebanada de
cuello femoral, aproximadamente de un 1 cm de grosor. Este
“disco” de cuello femoral ha de extraerse antes de la extracción
de la cabeza. Así, la extracción de la cabeza es más fácil, lo cual
por otra parte puede ser difícil debido a razones geométricas.
La cabeza femoral se extrae con un sacacorchos o un escoplo en
forma de V.
El nivel correcto de la osteotomía del cuello femoral en la base
del cuello femoral debe confirmarse con un compás. Si el nivel
del corte actual se encuentra que es mayor del planeado
preoperatoriamente, debe realizarse una resección adicional
del cuello para cumplir los requerimientos planeados.
Fosa acetabular
Fossa acetabuli
Cápsula
Capsula articular
articularis
E
Labro acetabular
Labrum acetabuli
Figura 8
El separador anterior (D) puede dejarse colocado en el borde
anterior del acetábulo; la posición puede corregirse después de
la resección del labro anterior y el extremo del separador
anterior debe estar lo más cerca posible del acetábulo. Se coloca
una palanca larga con una doble punta (E) en el borde posterior,
empujando así el fémur proximal posteriormente y hacia fuera
de la vía. Las puntas del separador deben colocarse entre
la cápsula posterior y el labro, y una incisión de la cápsula
posterior puede facilitar la colocación de la palanca.
El primer y el tercer separador se colocan anteromedialmente (C)
y posterolateralmente (A) al borde del acetábulo. Estos cuatro
separadores permiten una visualización excelente de todos los
aspectos del acetábulo. Cualquier resto del labro acetabular se
escinde y la fosa acetabular se limpia de tejidos blandos.
Se extraen los osteofitos centrales o los osteofitos en el borde
acetabular para ganar una visión completa de la anatomía
y una orientación apropiada.
Figura 9
El acetábulo es fresado de acuerdo con el procedimiento
estándar para la preparación acetabular. Es útil un fresador
curvado con asa, pero también es posible utilizar un fresador
recto. El fresador inicial debe dirigirse medialmente en orden
a obtener primero la medialización planeada del hueco del
verdadero suelo del acetábulo. La fosa acetabular puede ser
tomada como una guía para la estimación de la profundidad.
Como la dirección el fresado es más de anterior a posterior
comparado con un abordaje tradicional, debe realizarse con
cuidado para no debilitar la pared posterior. El tamaño
apropiado de la fresa final se determina de acuerdo a la
planificación preoperatoria y a las necesidades del sistema en
uso. Generalmente, el fresado se realiza hasta que son visibles
pequeños puntos de sangrado y el hueso subcortical está Fresador
Fräse
todavía intacto. El cótilo no cementado es introducida a golpes
de martillo hacia la posición apropiada, debe asegurarse una Reamer
inclinación y anteversión correctas utilizando instrumentos
convencionales o un navegador.
Figura 10
Para la colocación de la pierna para la preparación del vástago
la mesa de operaciones se extiende para realizar una
hiperextensión de la cadera. La pierna contralateral ha sido
ya colocada en ligera abducción, de manera que la adducción
de la pierna afectada pueda realizarse fácilmente con una cierta
extensión. La pierna es rotada externamente 90º hasta que la
cara lateral de la rótula toca la mesa de operaciones; la rotación
externa debe mantenerse exactamente durante el
procedimiento femoral completo de cara a asegurar una
orientación correcta para la antetorsión del vástago femoral.
M. piriformis
M.
M.piriforme
piriformis
M.
M.obturador
obturatorius int.
++m. gemelos
Mm. gemelli
Raspel
Raspa
Rasp
Figura 11 Figura 12
Para una preparación segura y apropiada del vástago el fémur El espacio en frente del separador de doble punta (F), que se
proximal ha de ser movilizado y movido anteriormente y fuera halla colocado dorsalmente al trocánter, forma el canal de
de la incisión. La movilización del fémur se realiza mediante la trabajo para la preparación del vástago. El separador de doble
elevación con un gancho óseo, y la tensión de la cápsula punta es también útil para proteger el músculo tensor de la
posterior puede palparse. Ahora, la cápsula posterior se rechaza fascia lata. Puede colocarse un separador de Hohmann
del fémur mediante un periostiotomo de Cobb o diatermia. medialmente y otro separador lateralmente.
Si no puede obtenerse una movilización apropiada del fémur Puede realizarse una preparación femoral estándar, abriendo
proximal mediante estas medidas, la unión de los músculos el canal con un escoplo de trocánter, y entonces ir perfilando
obturador interno y gemelos debe incidirse adicionalmente. el hueso con raspas hasta que las pruebas femorales puedan
El músculo piriforme y todos los músculos glúteos son colocarse mediante una reducción de prueba.
preservados en cualquier caso. Se coloca un separador femoral La longitud de la pierna, la estabilidad de la articulación, el rango
de doble punta (F) detrás del trocánter mayor y se aprieta hacia de movilidad, y el choque son comprobados clínicamente con los
abajo para elevar el fémur proximal fuera de la incisión. implantes de prueba. Los componentes finales son escogidos
Los separadores femorales de doble punta pueden elegirse de en consecuencia, el vástago es insertado y se hace como en un
tres grados distintos de curvatura, 30º, 45º y 60º, dependiendo abordaje tradicional.
de la forma del trocánter mayor. Después de la reducción de la cadera el rango de movilidad y la
estabilidad son comprobados de nuevo y la inspección de la
articulación asegura que no haya una interposición de los tejidos
blandos en la articulación. Se coloca un drenaje en la herida
cercano a la articulación. La fascia se cierra con puntos simples;
se ha de ir con cuidado de no lesionar las ramas del nervio
femorocutáneo lateral. El tejido subcutáneo y la piel se cierran
de acuerdo con las preferencias del cirujano.
Tratamiento postoperatorio Todas las intervenciones fueron realizadas por dos de los
• Movilización postoperatoria dependiendo del proto- autores ( K.O. y H.S.). Nosotros excluimos a los pacientes
colo postoperatorio para el sistema de endoprótesis espe- con fractura de fémur (seis caderas), o displasia severa
cífico. En nuestros pacientes después de un recambio de (cinco caderas). La gravedad de la displasia fue graduada
cadera no cementada con el sistema Biocontact se permi- de acuerdo con la clasificación de Crowe5. Nosotros ex-
te la carga completa inmediatamente en el postoperatorio. cluimos las coxartrosis Crowe tipo 3 o 4 ya que requerían
• En el primer día después de la cirugía, se permite al un procedimiento modificado para poder hacer frente a la
paciente levantarse de la cama, y la carga completa con un difícil situación anatómica y un protocolo de rehabilita-
andador. En el día 2, se retira el drenaje de la herida y se ción diferente, aunque era posible realizar una artroplas-
anima al paciente a andar con un bastón en T y a subir y tia total de cadera con un abordaje anterior directo.
bajar escaleras. En el día 10 se pueden retirar los puntos. En orden a valorar la tasa de recuperación y la seguri-
• Debe hacerse una profilaxis para la osificación hete- dad de un protocolo de rehabilitación rápido después de
rotópica utilizando antiinflamatorios no esteroideos de la cirugía, nosotros excluimos también a los pacientes con
acuerdo con el protocolo de después de una artroplastia una discapacidad para la marcha de la extremidad inferior
de cadera con un abordaje convencional. no afectada (seis caderas). Así, los resultados incluyen
99 caderas en 95 pacientes (82 mujeres y 13 hombres).
Errores, complicaciones Fueron seguidos durante al menos 3 meses postoperato-
• Las alteraciones sensoriales en el territorio del nervio riamente. La edad media fue de 62,5 años (rango, 46-
femorocutáneo lateral son transitorias y desaparecerán es- 84 años). La altura media fue de 154 cm (rango, 134-
pontáneamente. En orden a evitar una lesión de este ner- 177 cm, y el peso medio fue de 55,8 kg/m2 (rango, 39-84
vio, se recomienda cortar la piel y separar la fascia lateral a kg/m2). El BMI medio fue de 23,1 kg/m2 (rango, 18,1-37,7
nivel del espacio intermuscular. Desarrollar entonces el es- kg/m2). El diagnóstico preoperatorio fue de coxartrosis en
pacio entre el músculo tensor de la fascia lata y el músculo 92 caderas, necrosis avascular de la cabeza femoral en cin-
sartorio bajo la fascia. co caderas, y una artrosis rápidamente destructiva en dos
• Los hematomas en la cara lateral y anterior del muslo caderas. En los pacientes con coxartrosis, 87 caderas
son difusos y desaparecen espontáneamente. Los proble- (94,6%) eran secundarias al desarrollo de una displasia
mas de curación de la herida deben tratarse de acuerdo (Crowe 1: 66 caderas, Crowe 2: 21 caderas). Solamente
con los protocolos de los abordajes convencionales. cinco caderas (5,4%) fueron coxartrosis primarias como
• Desalineación intraoperatoria de la prótesis: cambio fue definida por Nakamura et al12.
de la prótesis a una posición correcta bajo control fluoros- El sistema femoral Bicontact fue utilizado en 83 cade-
cópico. Se recomienda una radiografía de rutina intraope- ras, y el sistema femoral CentPilar en 16 caderas. El siste-
ratoria. ma de acetábulo Bicontact fue implantado en 83 caderas,
• Una exposición insuficiente para la implantación de y el sistema de cótilo securefit AD en 16 caderas. Todas
cualquier componente protésico o para el control de cual- las implantaciones fueron realizadas sin usar cemento.
quier complicación como el sangrado o la lesión de estruc- El tiempo quirúrgico medio fue de 79 min (rango, 45-
turas neurovasculares: el abordaje puede agrandarse fácil- 150 min). El tiempo quirúrgico fue disminuyendo gra-
mente de acuerdo con el abordaje de Smith-Petersen, dualmente (fig. 13). La cantidad media de sangre perdida
tanto en dirección proximal como distal. en la operación fue de 393 ml (rango, 73-1.053 ml). No ne-
• Infección postoperatoria: revisión meticulosa, desbri- cesitamos nunca un donante de sangre. Los pacientes fue-
damiento y drenaje del lecho quirúrgico de acuerdo con ron capaces de andar 50 m con una muleta un promedio
los protocolos estándar en los recambios totales de cade- de 5,3 días después de la cirugía (2-30 días).
ra. La retirada de la prótesis puede realizarse en el mismo No observamos nunca una complicación grave que re-
abordaje, si es necesario. El abordaje puede agrandarse quiriese intervención quirúrgica. Las complicaciones in-
fácilmente para la revisión, el desbridamiento o el control cluyeron una luxación traumática, una lesión transitoria
de la infección, si es necesario. del nervio femoral, una osificación heterotópica, y un
hundimiento asintomático del vástago (4 mm) en el perío-
Resultados do postoperatorio precoz. La luxación fue tratada con
Entre agosto del 2004 y diciembre del 2005, se realizaron reducción cerrada sin utilizar una abrazadera de cadera.
116 artroplastias totales de cadera primarias en 111 pa- No se registraron lesiones del nervio femorocutáneo la-
cientes sin historia de cirugía previa de la cadera afectada. teral.
Figura 13
El tiempo de la intervención de la primera sustitución
140
total de cadera de las 99 se refleja en la curva. Ahora,
la sustitución de cadera puede hacerse en menos de 1 hora 120
time (min)
Tiempo quirúrgico
en pacientes con una anatomía normal.
100
Operationszeit
(min)
80
Surgical
60
40
20
0
0 50 100
Número de caso
Fallzahl
Case number
La evaluación radiológica se basó en series de radiogra- no más corto y rápido a nivel normal de actividad, pero los
fías postoperatorias de rutina. Las radiografías anteropos- datos válidos todavía son limitados para este y otros pro-
teriores fueron obtenidas con una inclinación de la copa y cedimientos de recambio de cadera mínimamente invasi-
la anteversión se calculó de acuerdo al método de Dorr & vos.
Wan7. El análisis radiológico mostró una inclinación me-
dia de la copa de 44º ± 7,6º y un ángulo de anteversión de
16,8º ± 4,6º. La alineación coronal del componente femo- Bibliografía
ral estaba entre 3º de la posición neutra en 96 caderas. La 1. Archibeck MJ, White RE Jr. Learning curve for the two-incision
total hip replacement. Clin Orthop 2004;429:232-8.
alineación en varo de más de 3º se encontró en tres cade- 2. Berger RA. Total hip arthroplasty using the minimally invasive
ras. Una de estos vástagos alineados en varo se hundió 4 two-incision approach. Clin Orthop 2003;417:232-41.
mm en el período postoperatorio precoz, pero fue asinto- 3. Berger RA. Mini-incision total hip replacement using an
anterolateral approach: technique and results. Orthop Clin North
mático. Todos los componentes femorales desalineados
Am 2004;35:143-51.
fueron vástagos CentPilar; la desalineación en varo de es- 4. Berger RA, Jacobs JJ, Meneghini RM, et al. Rapid rehabilitation
te vástago específico ha sido publicada con diferentes and recovery with minimally invasive total hip arthroplasty. Clin
abordajes y parece ser un problema específico de un vás- Orthop 2004;429:239-47.
5. Crowe JF, Mani VJ, Ranawat CS. Total hip replacement in
tago femoral muy corto. congenital dislocation and dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg
La puntuación JOA preoperatoria media de 47,2 puntos Am 1979;61:15–23.
(rango, 18-63 puntos) mejoró hasta 92,3 puntos (rango, 67- 6. DiGioia AM III, Plakseychuk AY, Levison TJ, et al. Mini-incision
technique for total hip arthroplasty with navigation. J Arthroplasty
100 puntos) a los 3 meses postoperatoriamente (p < 0,001) y 2003;18:123-8.
a 94,2 (rango, 72-100 puntos) al final del período de segui- 7. Dorr LD, Wan Z . Causes of and treatment protocol for instability
miento con un promedio de 17 meses (rango, 9-26 meses). of total hip replacement. Clin Orthop 1998;355:144-51.
8. Jerosch J, Theising C, Fadel ME. Antero-lateral minimal invasive
En conclusión, el abordaje anterior directo mínimamen- (ALMI) approach for total hip arthroplasty: technique and early
te invasivo ha resultado ser seguro y fiable y puede reco- results. Arch Orthop Trauma Surg 2006;126:164-73.
mendarse para el uso rutinario en la cirugía de recambio 9. Judet J, Judet R. The use of an artificial femoral head for
arthroplasty of the hip joint. J Bone Joint Surg Br 1950;32:166-73.
de cadera. Este abordaje no solamente permite una inci- 10. Kennon RE, Keggi JM, Wetmore RS, et al. Total hip arthroplasty
sión cutánea menor, sino que también evita la desinser- through a minimally invasive anterior surgical approach. J Bone
ción o sección de los músculos. Después de una corta cur- Joint Surg Am 2003;85:Suppl 4:39-48.
11. Krismer M, Nogler M, Rachbauer F. Direct, anterior, single
va de aprendizaje puede lograrse un tiempo quirúrgico de incision approach. In: Hozak WJ, Krismer M, Nogler M, et al., eds.
< 60 minutos. Como el proceso de rehabilitación también Minimal invasive joint arthroplasty. Heidelberg – New York –
nos concierne, nosotros tenemos la impresión de un retor- Tokyo: Springer, 2004:4-10.
12. Nakamura S, Ninomiya S, Nakamura T. Primary osteoarthritis of 18. Wohlrab D, Hagel A, Hein W. Advantages of minimal invasive
the hip joint in Japan. Clin Orthop 1989;241:190-6. total hip replacement in the early phase of rehabilitation. Z
13. Nogler M. Navigated minimal invasive total hip arthroplasty. Orthop Ihre Grenzgeb 2004;142:685-90.
Surg Technol Int 2004;12:259-62.
14. Ogonda L, Wilson R, Archbold P, et al. A minimal-incision technique
in total hip arthroplasty does not improve early postoperative
outcomes. A prospective, randomized, controlled trial. J Bone
Joint Surg Am 2005;87:701-10.
15. Rachbauer F. Minimally invasive total hip arthroplasty via direct Correspondencia
anterior approach. Orthopäde 2005;34:1103-8, 1110. Prof. Dr. Christoph Eingartner
16. Siguier T, Siguier M, Brumpt B. Mini-incision anterior approach Caritas-Krankenhaus
does not increase dislocation rate: a study of 1037 total hip Uhlandstrasse 7
replacements. Clin Orthop 2004;426:164-73. D-97980 Bad Mergentheim, Alemania
17. Wenz JF, Gurkan I, Jibodh SR. Mini-incision total hip arthroplasty: a
comparative assessment of perioperative outcomes. Orthopedics Tel.: (+49/7931) 58-3001; Fax: -3090
2002;25:1031-43. Correo electrónico: christoph.eingartner@ckbm.de

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Artroplastia total de cadera mediante

aFunabashi Orthopaedic Hospital, Hazama Funabashi-shi Chiba, Japón.

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