FORMATO FURAT INSTRUCTIVO FURAT

INFORME ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

No.

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO

SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO

NI CC CE N.U PA
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CEN

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL

CENTRO DE TRABAJO CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U R

OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN

HABITUAL
TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE D
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURN

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

D D M M A A A A H H M M LU MA MI JU VI SA

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo) CÓDIGO

TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE

H H M M
PREVIO AL ACCIDENTE (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TR

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL
(1) SI (2) NO U
 LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA (3) TRABAJO EN CASA

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)

(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O IN

(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN AGUDA O ALERGIA

(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O (80) EFECTO DEL TIEMPO, D
(4) CORREDORES O PASILLOS LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA RELACIONADO CON EL AMB

(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA

(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRI
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y (90) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) lesión en ojo por cuerpo extraño) (99) OTRO. (Especifique)
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: MECANISMO O FORMA DEL ACC

AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR)
(1) CABEZA (1) CAÍDA DE PERSONAS
(1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJETOS
(2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
(2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)
(3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EX
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS MOVIMIENTO

(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS

(6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPER
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES
(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de trabajo, (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELEC
(5) MIEMBROS INFERIORES muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)
(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTAN
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS
(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas qué EN CASO AFI
paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO LA SIGUIENTE

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDA

CC CE N.U
CARGO
No.
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDA
CC CE N.U
CARGO
No.

SUPERINTENDENCIA
BANCARIA
DE PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)
COLOMBIA
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDA
CC CE N.U
V CARGO
I
G
No.
I
L
A FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIE
D
O DEL ACCIDE

D D M M

GERENCIA TECNICA F 2015 - PR VERSIÓN

DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO