SINBA-SIS-01-P

H O J A D I A R I A D E C O N S U L T A E X T E R N A FECHA:
DÍA MES AÑO
CLUES: NOMBRE UNIDAD: CURP: TIPO DE PERSONAL: CÉDULA PROFESIONAL:

NOMBRE DE LA O EL PRESTADOR DE SERVICIO: PU013 SERVICIOS MÉDICOS Y MEDICAMENTOS GRATUITOS:

TIPO DE PERSONAL: 1.MÉDICA(O) PASANTE, 2.MÉDICA(O) GENERAL, 3.MÉDICA(O) RESIDENTE, 4.MÉDICA(O) ESPECIALISTA, 5.PASANTE DE ENFERMERÍA, 6.ENFERMERA(O), 7.PASANTE DE NUTRICIÓN, 8.NUTRIÓLOGA(O), 9.HOMEÓPATA, 10.MÉDICA(O) TRADICIONAL INDÍGENA, 11.TAPS, 15.PASANTE DE PSICOLOGÍA, 16.PSICÓLOGA(O), 19.MÉDICA(O) GENERAL HABILITADA(O)
PARA SALUD MENTAL, 20.LICENCIADA(O) EN ENFERMERÍA Y OBSTÉTRICIA, 21.PARTERA(O) TÉCNICA(O), 22. PROMOTOR(A) DE SALUD, 24.MÉDICA(O) ESPECIALISTA HABILITADA(O) PARA SALUD MENTAL, 25. LICENCIADA(O) EN GERONTOLOGÍA, 27.PASANTE DE GERONTOLOGÍA, 29.ACUPUNTURISTA
SERVICIO: 3.CIRUGÍA, 4.CONSULTA EXTERNA GENERAL, 5.GINECOOBSTETRICIA, 6.HOMEOPATÍA, 7.MEDICINA INTERNA, 8.MEDICINA PREVENTIVA, 9.MEDICINA TRADICIONAL INDÍGENA, 13.OFTALMOLOGÍA, 14.OTORRINOLARINGOLOGÍA, 16.PEDIATRÍA, 22.SERVICIO AMIGABLE, 23.TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA, 24.ACUPUNTURA, 25.ALERGOLOGÍA, 26.ANESTESIOLOGÍA,
27.ANGIOLOGÍA, 28.AUDIOLOGÍA, OTONEUROLOGÍA Y FONIATRÍA, 29.BRIGADA O CONSULTA EN CASA, 30.CARDIOLOGÍA, 32.CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA, 33.CLÍNICA DE DOWN, 34.DERMATOLOGÍA, 35.ENDOCRINOLOGÍA, 36.EPIDEMIOLOGÍA, 37.GASTROENTEROLOGÍA, 38.GENÉTICA, 39.GERIATRÍA, 40.HEMATOLOGÍA, 41.INFECTOLOGÍA, 42.INMUNOLOGÍA,
43.MEDICINA INTEGRADA, 44.MEDICINA NUCLEAR E IMAGENOLOGÍA MOLECULAR, 45.NEFROLOGÍA, 46.NEONATOLOGÍA, 47.NEUMOLOGÍA, 48.NEUROCIRUGÍA, 49.NEUROLOGÍA, 50.NUTRICIÓN, 51.ONCOLOGÍA, 52.OPTOMETRIA, 53.PROCTOLOGÍA, 54.REHABILITACIÓN, 55.REUMATOLOGÍA, 56.TAES, 57.TRANSPLANTES, 58.UNIDAD DE QUEMADOS, 59.UROLOGÍA, 61.CUIDADOS
PALIATIVOS, 62.GERONTOLOGÍA, 69. MEDICINA FAMILIAR, 70.SERVICIO ESPECIALIZADO PARA LA ATENCIÓN DE VIH/ITS, 88.OTROS
SALUD REPRODUCTIVA SALUD DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE

B) NÚMERO DE TIRAS
(SOLO EMBARAZADAS

INTERVENCIONES DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES

PROMOCIÓN TELE-CONSULTA

EVENTOS
DE LA SALUD
EMBARAZO EDA’s IRA’s

PREGESTACIONAL

OTROS

PRUEBA EDI
SANAS)

< 6 AÑOS

RESULTADO BATTELLE 16 MESES A 4 AÑOS

MADRE INF. PREVENCIÓN DE ACCIDENTES

FRECUENCIA CARDIACA Y RESPIRATORIA

ATENCIÓN
PRIMERA VEZ EN EL AÑO - COBERTURA

CONSULTA INTEGRADA LÍNEA DE VIDA

TERAPIA HORMONAL (MENOPAUSIA)

INTERVENCIONES GERONTOLÓGICAS
RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO

TELECONSULTA / INTERPRETACIÓN
PROBABLE TB SIGNOS Y SÍNTOMAS

RELACIÓN TEMPORAL PUERPERIO

APLICACIÓN CÉDULA DE CÁNCER

No. SOBRES VSO TRATAMIENTO
CIE-10 D I A G N Ó S T I C O

CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA

No. SOBRES VSO PROMOCIÓN

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

PRIMERA VEZ EN LA UNEME

POR INFECCIÓN PUERPERAL

ESQUEMA DE VACUNACIÓN
ALTO RIESGO PRIMERA VEZ
GLUCOSA Y AYUNO (SI/NO)
EDAD Y CLAVE DE LA EDAD

SATURACIÓN DE OXÍGENO
MEDICIONES: PESO/TALLA

TRIMESTRE GESTACIONAL
GLUCOSA OBTENIDO

PLAN DE TRATAMIENTO

UNIDAD CONSULTANTE
TIPO DE TRATAMIENTO
A) RESULTADO DE

FECHA PRÓXIMA CITA

RELACIÓN TEMPORAL

RELACIÓN TEMPORAL

RELACIÓN TEMPORAL

RELACIÓN TEMPORAL
PLAN DE SEGURIDAD
DERECHOHABIENCIA

PRESENTA CARTILLA
PRESIÓN ARTERIAL

CONTRAREFERIDO
COMPLICACIONES

OTRAS ACCIONES
SEXO BIOLÓGICO

AFROMEXICANO

REFERIDO POR:
TEMPERATURA

SUBSECUENTE

DIAGNÓSTICA
RECUPERADO
PRIMERA VEZ

MODALIDAD
RESULTADO
NIÑO SANO

NEUMONÍA
MIGRANTE
INDIGENA
SERVICIO

RIESGOS

TIPO
1 FOLIO DE RECETA EXPEDIENTE 2 3 4 5 RT 24 (Medicina tradicional indígena) 6 RT 7 RT 8 9 10 11 RT RT 12 12 RT 13 14 15 RT 16 RT 17 RT 18 19 20 21 22 23

DIASTÓLICA
Peso CARDIACA
a a

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad o País de nacimiento 1ª

vez
Talla RESPIRA-

SISTÓLICA
TORIA
b b

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) 1ª

vez

DIASTÓLICA

Peso CARDIACA
a a

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad o País de nacimiento 1ª

vez
Talla RESPIRA-
SISTÓLICA

TORIA
b b

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) 1ª

vez
DIASTÓLICA

Peso CARDIACA
a a

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad o País de nacimiento 1ª

vez
Talla RESPIRA-
SISTÓLICA

TORIA
b b

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) 1ª

vez
DIASTÓLICA

Peso CARDIACA
a a

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad o País de nacimiento 1ª

vez
Talla RESPIRA-
SISTÓLICA

TORIA
b b

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) 1ª

vez
DIASTÓLICA

Peso CARDIACA
a a

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad o País de nacimiento 1ª

vez
Talla RESPIRA-
SISTÓLICA

TORIA
b b

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) 1ª

vez

RT (RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO): 0.PRIMERA VEZ, 1.SUBSECUENTE 11. OTRAS ACCIONES A EMBARAZADAS: 2.PRESCRIPCIÓN DE ÁCIDO FÓLICO, 3.APOYO A TRASLADO OBSTÉTRICO DE EMERGENCIA, 4.APOYO LA VIDA DIARIA TRATAMIENTO, 11.SÍNDROME DE CAÍDAS TRATAMIENTO, 12.INCONTINENCIA URINARIA TRATAMIENTO, 13.MOTRICIDAD
1. DERECHOHABIENCIA: 1.NINGUNA, 2.IMSS, 3.ISSSTE, 4.PEMEX, 5.SEDENA, 6.SEMAR, 10.IMSS BIENESTAR, 11.ISSFAM, 14.OPD IMSS DE TRANSPORTE AME PARA ACUDIR A SITIO DE REFERENCIA TRATAMIENTO, 14.ASESORÍA NUTRICIONAL TRATAMIENTO.
BIENESTAR, 8.OTRA, 99.SE IGNORA 12. OTROS EVENTOS: 1.PERI Y POSTMENOPAUSIA, 2.ITS, 3.PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA, 4.CÁNCER MAMARIO, 5.COLPOSCOPÍA, 20. ESQUEMA DE VACUNACIÓN: 0.ESQUEMA INCOMPLETO, 1.ESQUEMA COMPLETO
2. CLAVE DE EDAD: D.DÍAS, M.MESES, A.AÑOS 6.CÁNCER CERVICOUTERINO 21. REFERIDO POR: 1.EMBARAZO ALTO RIESGO, 2.SOSPECHA CÁNCER <18 AÑOS, 3.IRA's, 4.NEUMONÍA, 6.CISTICERCOSIS, 7.EMERGENCIA
3. SEXO BIOLÓGICO: 1.HOMBRE, 2.MUJER, 3.INTERSEXUAL 13. EDI TIPO: 1.INICIAL, 2.SUBSECUENTE. OBSTÉTRICA-PREECLAMPSIA, 8.EMERGENCIA OBSTÉTRICA-HEMORRAGIA, 9.OTRA EMERGENCIA OBSTÉTRICA, 5.OTROS
4. MIGRANTE: 0.NO, 1.NACIONAL, 2.INTERNACIONAL, 3.RETORNADO 14. RESULTADO EDI: INICIAL: 1.VERDE, 2.AMARILLO, 3.ROJO; SUBSECUENTE: 4.RECUPERADO DE REZAGO, 5.RECUPERADO DE RIESGO DE 22. TELECONSULTA / INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICA: a) 0. NO, 1.SI; b) 1.USG, 2.ECG, 3.RAYOS X, 4.TOMOGRAFÍA, 5.RESONANCIA MAGNETICA,
RETRASO, 6.EN SEGUIMIENTO 6.MASTOGRAFÍA, 7.OTROS
5. A) RESULTADO OBTENIDO A TRAVÉS DE: 1.LABORATORIO, 2.TIRA DE GLUCOSA CAPILAR 23. MODALIDAD: 1.EN TIMEPO REAL, 2.DIFERIDA
6. INTERVENCIONES DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES: 1.INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL, 2.TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO, 3.AMBOS 15. RESULTADO BATTELLE: 1.MAYOR O IGUAL A 90, 2.DE 89 A 80, 3.MENOR O IGUAL A 79
16. EDA PLAN TRATAMIENTO: 1.A, 2.B, 3.C 24. MEDICINA TRADICIONAL INDÍGENA: MT01.LIMPIAS, MT02.SOBADAS, MT03.EMPACHO, MT04.INFECCIÓN ESTOMACAL, MT05.LAVATIVAS
7. RIESGOS: 1. PATOLOGÍA CRÓNICA ÓRGANO FUNCIONAL 2. PATOLOGÍA CRÓNICA INFECCIOSA 3. ANTECEDENTES DE MORBILIDAD INTESTINALES, MT06.SUSTO, MT07.HIPERTENSIÓN, MT08.DIABETES, MT09.MAL DE OJO, MT10.MAL DE AIRE, MT11.CAÍDA DE MOLLERA,
MATERNA EXTREMA 4. CON FACTORES DE RIESGOS SOCIALES 5. ANTECEDENTES OBSTETRICOS DE RIESGO 9. SIN RIESGO 17 IRA TRATAMIENTO: 1.SINTOMÁTICO, 2.ANTIBIÓTICO
18. APLICACIÓN DE CÉDULA CÁNCER EN EL AÑO: 1.PRIMERA VEZ, 2.SEGUNDA VEZ MT12.ACOMODO DE HUESOS, MT13.CONTRACTURAS, MT14.ANSIEDAD, MT15.LIMPIEZA DE OÍDOS, MT16.MIGRAÑA, MT17.ENFERMEDADES
8. PLAN DE SEGURIDAD: 1.INICIAL, 2.REFORZAMIENTO 19. INTERVENCIONES GERONTOLÓGICAS: 1.SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA PREVENTIVA, 2.ALTERACIONES DE LA MEMORIA PREVENTIVA, RESPIRATORIAS, MT18.DOLORES MUSCULARES, MT19.ARTRITIS, MT20.REUMATISMO, MT21.ALINEACIÓN DE COLUMNA, MT23.CIERRE DE
9. TRIMESTRE: 1.PRIMERO, 2.SEGUNDO, 3.TERCERO 3.ACTIVIDADES INSTRUMENTALES Y ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA PREVENTIVA, 4.SÍNDROME DE CAÍDAS PREVENTIVA, CINTURA, MT24.TERAPIAS CON TEMAZCAL, MT25.ANGINAS, MT26.LEVANTAMIENTO DE SOMBRA, MT27.MANTEO CON REBOZO,
10. COMPLICACIONES: 1.DIAGNÓSTICO DE DM, 2.INFECCIÓN URINARIA, 3.PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA, 4.HEMORRAGIA, 5.SOSPECHA 5.INCONTINENCIA URINARIA PREVENTIVA, 6.MOTRICIDAD PREVENTIVA, 7.ASESORÍA NUTRICIONAL PREVENTIVA, 8.SINTOMATOLOGÍA MT28.ACOMODO DE ÓRGANOS, MT29.BAÑOS POSTPARTO, MT30.PROBLEMAS DE MATRIZ, MT31.ACOMPAÑAMIENTO EN EL EMBARAZO,
COVID-19, 6.COVID-19 CONFIRMADO, 7.HIPERTENSIÓN ARTERIAL PREEXISTENTE DEPRESIVA TRATAMIENTO, 9.ALTERACIONES DE LA MEMORIA TRATAMIENTO, 10.ACTIVIDADES INSTRUMENTALES Y ACTIVIDADES BÁSICAS DE MT32.MASAJES POSTPARTO, MT33.PROBLEMAS EN LA MENOPAUSIA, MT34.OTRO, MT35. NERVIOS.

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