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Patologia
penoscrotal Mercedes Garcia - R1 Escroto ● Es la bolsa anatómica que contiene los testículos, el epidídimo y la parte inferior del cordón espermático. ● Esta formado por siete capas, de externo a interno: piel, dartos, capa cel subcutanéa, fascia espermática externa, cremaster, fascia espermática interna, tunica vaginal. ● Su principal función es mantener la Tº para que produzcan y conserven los espermatozoides. Varicocele ● Es la dilatación y elongación anormal de las venas del plexo pampiniforme. Superan los 3,5 mm de diametro (VN: 0.5-1.5mm.)
● Suele ser idiopático y unilateral. Es más frecuente
del lado izquierdo (90%) debido a que la vena gonadal drena de forma perpendicular en la vena renal izquierda, otorga mayor presión hidrostática
● El varicocele secundario, puede ser causado por
patología retroperitoneal, tumor renal o adenopatías. Clasificación
No palpable o visible en reposo o maniobras de
SUBCLINICO valsalva, pero se demuestra reflujo con la ecografía doppler Palpable durante maniobras de valsalva, pero no GRADO 1 visible GRADO 2 Visible y palpable con maniobras de valsalva
GRADO 3 Visible y palpable sin maniobras de valsalva
Signos y síntomas ● Asintomático
● Dolor, puntadas o sensación de cosquilleo
● Sensación de pesadez en el testículo
● Atrofia o contracción testicular
● Presencia de vena dilatada que se detecta
directamente o con la palpación. Examen físico
● La inspección debe realizarse de pie y acostado
● Palpacion: Se palpa el cordón y el paquete varicoso.
Se le indica al paciente realizar la maniobra de valsalva. Puede sentirse el golpe venoso retrógrado. Al retirar la compresión sobre el cordón se llenan las venas distales al mismo. Consistencia de una “bolsa de gusanos” Estudios complementarios 1 Ecodoppler color testicular Se observa enlentecimiento del retorno venoso debido a la insuficiencia valvular. Realizar de pie y con maniobras de valsalva. Alta sensibilidad y especificidad. No se realiza de manera rutinaria.
2 Ecografia testicular Evaluación del tamaño testicular (útil para el seguimiento)
3 Espermograma x2 Mandatorio antes de la decisión quirúrgica
4 Dosaje de testosterona y FSH
Consecuencias ● Atrofia testicular
● Alteración en la espermatogénesis: - Densidad < 20 millones/ml en el 65% - Movilidad < 90% - Morfologia anormal
● Infertilidad: - Es la causa de esterilidad corregible más frecuente - El 40% de los hombres que presentan infertilidad, tienen algún grado de varicocele Indicaciones quirúrgicas
● Varicocele palpable o visible
● Existencia de infertilidad documentada ● Hallazgos en el espermograma de cualquier anormalidad ● Adolescentes: disminución del tamaño o dolor testicular
No está indicada la realización de varicocelectomía en
pacientes con espermograma normal o varicocele subclínico Tratamiento
Consiste en la ligadura u oclusión de todas las venas del cordón
espermático. Se puede realizar por cirugía abierta, laparoscópica o percutánea. Para el abordaje en cirugía convencional están descritas tres técnicas quirúrgicas: retroperitoneal, inguinal, subinguinal.
La embolizacion percutánea es una opción cuando el abordaje
quirúrgico no ha tenido exito. COMPLICACIONES: ● Hidrocele ● Recidiva ● Lesión de arteria testicular
El uso de técnicas microscópicas y del doppler redujo las
complicaciones y las tasas de recidivas.
SEGUIMIENTO: ● Espermograma cada 3 meses durante el primer año o hasta que se presente embarazo. Hidrocele Es la colección líquida que se localiza entre la capa visceral y parietal de la túnica vagina Clasificación Idiopático Sin causa aparente (lo más frecuente)
Según En lactantes y niños. Se debe a la
etiologia Congénito persistencia o retraso en el cierre del conducto peritoneovaginal.
Por injurias sobre el testículo, ya sea
traumatismo agudo o repetido, post Adquirido varicocelectomia, obstructivo, etc. Suele presentarse en el adulto. Desequilibrio entre secreción y absorción de las capas de la túnica vaginal. Clasificación ● Comunicante: - Niños - Persistencia del proceso vaginal - Fluctúan con la actividad, aumentan con valsalva y de pie.
● No comunicante: - Adultos - Desbalance entre producción y absorción de líquido. - No aumenta con valsalva
● Hidrocele furnicular o quiste del cordon:
- Rareza del cierre del proceso vaginal. Cierre segmentado dando un hidrocele loculado Signos y síntomas
● Aumento del volumen del hemiescroto
● Puede ser asintomático, producir molestia o dolor
● Irreductible Signos de alarma
● Dolor agudo
● Aumento súbito de volumen
● Hiperemia, fiebre
● Cambios de consistencia (HI atascada/estrangulada,
torsión, tumor) Diagnóstico
● Clínica
● Ex. fisico: aumento de tamaño regular y
simétrico del hemiescroto afectado. Suele ser dificil palpar el testículo
● Transiluminación escrotal: la luz
traspasa la piel y se propaga por el liquido
● Ecografia: permite diagnosticar
Tratamiento Expectante
Indicaciones quirurgicas: - Hidrocele de gran tamaño - Dolor - Dificultad en la marcha o la postura - Interfiere con las actividades cotidianas - Infectado - Septado
Puncion aspiración: no recomendado
Hidrocelectomía
1. Incisión transversal sobre pliegue de la bolsa
escrotal.
2. Apertura de las diferentes capas escrotales hasta
la tunica vaginal Hidrocelectomía
3. Exploración del testículo y sus cubiertas
4. Apertura de la bolsa por delante en la zona
avascular, alejada del testiculo y epididimo Hidrocelectomía
5. Resección del saco del hidrocele a un 1 cm del testiculo
6. Sutura hemostática de bordes con material reabsorbible
Complicaciones:Las complicaciones de la cirugía suelen ser inmediatas
y pueden ser hematoma o infección, ya sea del contenido escrotal (epididimoorquitis) o de la herida quirúrgica Fimosis La fimosis es la estenosis del orificio del prepucio, que impide su retracción para descubrir el glande
Prepucio - Funcion: protección, inmunológica, erógena. - Ricamente inervado y vascularizado - Presenta glándulas cuya secreciones lubrican y protegen contra las infecciones Epidemiología
● Fisiológica en los menores de 2 años (96% de los recien
nacidos)
● A los 3 años la incidencia es de un 10%
● A los 17 años es del 1%
Epidemiología ● A medida que el pene crece y ayudado por las erecciones intermitentes del mismo, el prepucio se vuelva completamente retráctil.
● Debe tener resuelto su problema y ser capaz de
higienizarse el glande con el comienzo de la pubertad.
● En la adultez es un factor predisponente de cáncer de
pene. Fisiopatología
● Intentos de retraer el prepucio que generan
microdesgarros, infecciones y/o sangrados
● Diabetes, higiene deficiente que producen balanitis
recurrentes, postitis o ambas Clasificación
Fimosis que permite retraer completamente el
GRADO 1 prepucio, con un anillo fibrótico en el borde del prepucio. GRADO 2 Es factible retraer solo parcialmente el prepucio.
GRADO 3 Al retraer el prepucio solo es factible ver el meato
GRADO 4 Piel del prepucio no retractil
Diagnostico
ES CLÍNICO Tratamiento
Corticoides tópicos: Pueden ser usados como primera línea
de tratamiento. Representan una opción viable antes de la cirugía. El resultado depende del grado de estrechez inicial y de la adherencia al tratamiento. El más utilizado es la betametasona al 1% por 4 a 8 semanas. Indicaciones de postioplastia - Fimosis patológica - Fimosis fisiológica asociada a balanopostitis, ITU recurrentes, puntiforme que ocasiona obstrucción urinaria - Parafimosis - Balonopostitis crónica o recurrente - Balanitis xerótica obliterante (liquen escleroatrófico) Postioplastia
1. Extensión de la piel desde el borde del
anillo prepucial
2. Incisión del manguito prepucial,
protegiendo el glande Postioplastia
3. Extirpación del manguito
4. Incisión dorsal longitudinal en mucosa
redundante Postioplastia
5. Resección circunerencial de mucosa
6. Control de hemostasia en dartos del pene
Postioplastia
7. Puntos de sutura en los cuatro puntos
cardinales entre piel y mucosa
8. Se completa sutura coronal
9. Oclusión de incisión y vendaje levemente
compresivo Enfermedad de Peyronie Es la induración plástica del pene o de los cuerpos cavernosos (túnica albugínea)
- La prevalencia es del 1%.
- Suele presentarse entre la 4ª y la 6ª década de vida - Es más frecuente en la raza blanca Factores etiologicos
La enfermedad de La Peyronie representa una anomalía en el
proceso de curación de las heridas.
La mayoría de los pacientes con enfermedad de La Peyronie
revela lesiones dorsales (donde la túnica albugínea es bilaminar y puede deslaminarse ante traumatismos). La parte ventral es monolaminar, por lo que va a permitir el doblamiento dorsal con mayor facilidad. Manifestaciones clínicas Se presenta con alguna de las siguientes manifestaciones (aisladas o asociadas entre sí):
● Erecciones dolorosas ● Acortamiento del pene ● Existencia de una placa o induración en el cuerpo del pene ● Incurvación del pene durante la erección (motivo de consulta más frecuente). La incurvación se dirige hacia la localización de la placa ● Impotencia Manifestaciones clínicas
Suele presentarse en dos fases:
1. La primera es activa y se asocia con frecuencia con erecciones
dolorosas y deformidad progresiva.
2. Posteriormente aparece una fase latente secundaria, que se
caracteriza por la estabilización de la deformidad y desaparición de las erecciones dolorosas. Diagnóstico
● Anamnesis: modo y momento de inicio de las manifestaciones
clinicas
● Ex. fisico: se realiza con el pene en estiramiento, y pone de
manifiesto en casi todos los pacientes un área indurada palpable. Debemos localizar el número, localización, tamaño y morfología de las mismas. Estudios complementarios
● Ecografia: útil para localizar el número, el tamaño y localización
de las placas.
● RMN: aporta información más precisa que la ecografía sobre
número, tamaño y localización de las placas. Evolución
- 13% resuelve espontaneamente
- 47% se mantiene
- 40% emperoa Tratamiento
Médico: (Ninguno es realmente eficaz, se
utilizan por su efecto antiinflamatorio y anti esclerótico) - Vitamina E - Interferon alfa-2b intraplaca - Bloqueantes cálcicos intraplaca - verampamilo - Extensores peneanos Tratamiento Quirurgico:
Una vez estabilizada la incurvación, que suele ocurrir entre los 12-18 meses del inicio del proceso, el tratamiento quirúrgico estará indicado si ha fallado el tratamiento médico y cuando el pene tiene un grado de incurvación que impide el coito.
Dos técnicas quirurgicas: las que realizan plastias de la túnica
albugínea y las que realizan exéresis de la placa y posteriormente se sustituye por un injerto. Gracias
