Ginecología Rigol - Unlocked

Catalogación de la Editorial Ciencias Médicas
Obstetricia y Ginecología / Orlando Rigol Ricardo, Stalina Rafaela Santisteban

Alba ... [et al.]; 4. Ed. — La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2023.
610 p.: il., tab. — (Colección Ciencias Médicas. Serie Ginecología y Obstetricia).
Servicios de Salud Reproductiva, Obstetricia, Ginecología, Libros de Texto
WQ 100
Cómo citar esta obra:

Rigol Ricardo O, Santisteban Alba SR. Obstetricia y Ginecología. [Internet]. 4a. ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas;
2023. Disponible en: http://www.bvscuba.sld.cu/libro/obstetricia-y-ginecologia-cuarta-edicion/
Edición: Lic. María Emilia Remedios Hernández y Lic. Rosa María Chávez Rubal
Redacción y corrección: Lic. José Rolando Alejandre Sánchez, Lic. María Emilia Remedios Hernández
y Lic Rosa María Chávez Rubal
Diseño y maquetación: D.I. José Manuel Oubiña González
Ilustración: D.I. José Manuel Oubiña González, M. Sc. David Rodríguez Camacho y D.I. Amanda Rodríguez Sánchez
Primera edición, 1989

Segunda edición, 2004
Tercera edición, 2014
Sobre la presente edición:

© Orlando Rigol Ricardo y Stalina Rafaela Santisteban Alba, 2023
© Editorial Ciencias Médicas, 2023
Obstetricia y ginecología | Rigol - Santisteban
ISBN 978-959-316-037-7 (PDF)

ISBN 978-959-316-038-4 (Epub)
Editorial Ciencias Médicas

Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23, núm. 654, entre D y E, El Vedado
La Habana, C. P. 10400, Cuba
Teléfono: +53 7 8361893
ecimed@infomed.sld.cu
www.ecimed.sld.cu
Autoría
Autores principales
Orlando Rigol Ricardo

Máster en Atención Integral a la Mujer
Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia
Especialista de I Grado en Organización y Administración de Salud
Profesor Titular y Consultante
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana
Stalina Rafaela Santisteban Alba

Doctora en Ciencias Médicas
Profesor Emérito
Facultad de Ciencias Médicas Dr. Salvador Allende
Autores Obstetricia y ginecología | Rigol - Santisteban
Evelio Liberato Cabezas Cruz†

Lemay Andrés Valdés Amador

Doctor en Ciencias Médicas
Profesor Emérito, Titular y Consultante
Hospital Ginecobstétrico Ramón González Coro
Raúl Bermúdez Sánchez
Profesor Auxiliar y Consultante
Facultad de Ciencias Médicas 10 de Octubre
Yudy Cambero Martínez

y en Educación Superior en Ciencias de la Salud
Especialista de I Grado en Medicina General Integral
y de II Grado en Ginecología y Obstetricia
Profesor Auxiliar
Facultad de Ciencias Médicas Salvador Allende
Aldo Rodríguez Izquierdo

Profesor Auxiliar
Hospital Pediátrico Borrás-Marfán
Rogelio Rafael González Sánchez

Máster en Ciencias Económicas
Profesor Auxiliar
Miguel Aguilar Charara

Profesor Auxiliar
Jorge O. Peláez Mendoza

Profesor Auxiliar
Centro Internacional de Retinosis Pigmentaria
Omayda Safora Enríquez

Profesor Auxiliar
Investigador Agregado
Hospital Docente Ginecobstétrico América Arias
Venancio Vera Fernández
Profesor Auxiliar
Bárbara Enríquez Domínguez

Profesor Auxiliar
Hospital Materno Infantil Ángel Arturo Aballí
Ana Margarita Solares Asteasuainzarra

Máster en Investigaciones de Innovación Tecnológica
Profesor e Investigador Auxiliar
Aimée Festary Casanovas

Máster en Infectología y enfermedades tropicales
Profesor Auxiliar
Miguel Román Sarduy Nápoles

Doctor en Ciencias
Profesor e Investigador Titular
Nicolás Lázaro Serrano Valera Obstetricia y ginecología | Rigol - Santisteban

Profesor Auxiliar
Daisy Hernández Durán

Raíza Ruiz Llorente
Doctor en Ciencias Médicas
Especialista de I Grado en Oncología
Georgina Areces Delgado

Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología
Profesor Auxiliar
Yoisis Verrier Quesada

Profesor Auxiliar
Blanca Rosa Manzano Ovies

Profesor Titular
Investigador Auxiliar
Viviana Sáenz Cantero

Profesor e Investigador Auxiliar.
Hospital General Docente Enrique Cabrera Cossío
Ariel Fuentes Martínez

Máster en Urgencias Médicas
Profesor Auxiliar
Hospital Universitario Ginecobstétrico Eusebio Hernández
Norma Silva Leal

Hospital Ginecobstétrico Universitario Diez de Octubre
Jorge René Fernández Massó
Profesor Auxiliar
Hospital Ginecobstétrico Universitario Diez de Octubre
Mercedes Piloto Padrón

Especialista de II Grado en Obstetricia y Ginecología
Profesor Auxiliar
Centro de Histoterapia Placentaria Dr. Carlos Manuel Miyares Cao
Yaima Alonso Llanes

y en Ginecología y Obstetricia
Profesor Asistente
Miguel Gutiérrez Herrera

Profesor Asistente
Ada Anisia Ortúzar Chirino

Profesor Auxiliar
Osvaldo Santana Bacallao

Máster en Atención Integral a la Mujer Obstetricia y ginecología | Rigol - Santisteban
Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología
Osvaldo Santana Iglesias

Profesor Asistente
Algimiro Sabina Iturralde
Profesor Auxiliar
Yovany Enrique Vázquez Martínez

Profesor Auxiliar
Niobys Maya Sánchez Ramírez

Profesor Auxiliar
Aurelia María Peñalver Cruz

Profesor Auxiliar
Andrés Breto García

Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia
Profesor Auxiliar
Hospital Materno Infantil Ángel Arturo Aballí
Jorge Julián Delgado Calzado

Profesor Auxiliar
Universidad de Ciencias Médicas de las FAR
Ana Mary Sanabria Arias
Profesor Auxiliar
Jorge Antonio Aguilar Estrada

Profesor Auxiliar
Julio Aurelio Borrego López

Ibis Castillo de la Nuez

Profesor Asistente
Aimée del Rosario Pérez

Máster en Urgencias Médicas
Profesor Asistente
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana Obstetricia y ginecología | Rigol - Santisteban
Elaine Hernández Díaz

Profesor Asistente
Prefacio
Este libro constituye una verdadera fuente de conocimientos actualizados donde nuestros
alumnos, internos y residentes podrán estudiar con detenimiento cada uno de los temas,
los cuales son de gran utilidad en todos los niveles de la atención de salud y les permitirán
llegar a la excelencia de la atención médica e incrementar la calidad de vida de la pobla-
ción femenina.
Obstetricia y ginecología responde a la necesidad de actualizar cada uno de los temas

tratados, a la luz de los conocimientos científico-técnicos actuales. Resultan novedosos
los tópicos de hipertensión arterial y parto normal; los nuevos protocolos de atención
prenatal; los datos que brindan la ultrasonografía y el Doppler color para la prevención de
afecciones propias de la gestación; las nuevas indicaciones y tratamiento de los distintos
cánceres ginecológicos, así como la actualización y ampliación de los temas de anticon-
cepción, evaluación de la pareja infértil, infecciones de transmisión sexual, endometriosis
y afecciones mamarias.
Muchas horas de dedicación de los autores, colaboradores, editores y personal de apoyo

sirven de recompensa al culminar una obra de utilidad teórico-práctica como la que se
propone. Cuando en 1989 salió publicada la primera edición de este libro, se auguró un
futuro promisorio por la calidad y el modo didáctico de su texto. Por eso merecen un re-
conocimiento especial todos aquellos profesionales que han logrado que esta excelente
obra perdure por más de 30 años, renovada y útil.
Dr. C. Miguel Román Sarduy Nápoles

Dedicatoria
Esta cuarta edición de Obstetricia y ginecología se dedica, en primer lugar, como merecido
y póstumo homenaje, a un grupo de prestigiosos y queridos profesores que fueron coau-
tores y colaboradores de las ediciones anteriores:
Eduardo Cutié León

Evelio Cabezas Cruz
Ubaldo Farnot Cardoso
Sonia Águila Setién
Orlando Díaz Mitjans
José Ángel Oliva Rodríguez
Pedro Lino Álvarez Báez
Alejandro J. Velazco Boza
Además, a los profesores que han intervenido en la realización de esta obra, y a todos los
estudiantes de pre- y posgrado, que adquirirán conocimientos actualizados de obstetricia
y ginecología.

Tabla de contenidos
PARTE I. GINECOLOGÍA/ 1 Capítulo 3. Riesgo reproductivo/ 28

Nuevo enfoque del riesgo preconcepcional/ 29
Capítulo 1. Anatomía y fisiología Riesgo obstétrico/ 29
del aparato reproductor femenino/ 3 Elementos de la atención prenatal/ 31
Anatomía del aparato reproductor femenino/ 3 Riesgo perinatal/ 32
Genitales externos/ 3 Condiciones maternas/ 32
Genitales internos/ 5 Condiciones fetales/ 33
Mamas/ 9 Condiciones del trabajo de parto
Fisiología de la maduración sexual/ 12 y del parto/ 33
Ciclo menstrual: eje sistema nervioso central- Condiciones neonatales inmediatas/ 34
hipotálamo-hipófisis-ovario e interacciones Bibliografía/ 35
hormonales/ 14
Ciclo ovárico/ 14
Capítulo 4. Anticoncepción/ 37
Formación del cuerpo amarillo/ 15
Principios de la anticoncepción/ 38
Ciclo uterino y mecanismo íntimo
Eficacia de los anticonceptivos/ 38
de la menstruación/ 16
Clasificación de los métodos anticonceptivos/ 38
Hormonas corticosuprarrenales/ 17
Anticonceptivos naturales/ 39
Hormonas del ovario/ 17
Anticonceptivos de barrera/ 39
Ciclo cervical/ 17
Anticonceptivos hormonales/ 42
Ciclo vaginal/ 17
Anticonceptivos intrauterinos/ 45
Respuesta sexual humana/ 18
Anticonceptivos de emergencia / 46
Ciclo de la respuesta sexual/ 18
Esterilización quirúrgica/ 47
Bibliografía/ 19
Técnicas femeninas/ 47 Obstetricia y ginecología | Rigol - Santisteban
Técnicas masculinas/ 48
Capítulo 2. Salud sexual y reproductiva/ 21
Bibliografía/ 48
Definiciones básicas / 21
Intervenciones relacionadas con la salud
Capítulo 5. Evaluación de la pareja infértil/ 50
reproductiva/ 23
Frecuencia de la infertilidad/ 51
Asistencia prenatal, durante el parto
Causas de la infertilidad/ 51
y puerperal/ 23
Evaluación clínica/ 51
Orientación y suministro de métodos
Entrevista inicial/ 51
anticonceptivos/ 23
Evaluación de la mujer/ 51
Tratamiento de la esterilidad/ 23
Evaluación del hombre/ 52
Servicios de aborto seguro/ 23
Infertilidad de origen femenino/ 52
Enfoque de riesgo/ 25
Alteraciones tubáricas y peritoneales/ 53
¿Qué significa riesgo?/ 25
Alteraciones ováricas/ 60
Bibliografía/ 26
Alteraciones de la migración espermática/ 63 Capítulo 8. Ginecología infantojuvenil/ 111
Alteraciones relacionadas Semiología ginecológica de la niña
con las enfermedades sistémicas/ 64 y la adolescente/ 111
Evaluación del potencial de fertilidad masculino/ 64 Entorno de la exploración e historia clínica/ 112
Tratamiento/ 65 Exploración ginecológica/ 112
Tratamiento de la infertilidad en la mujer/ 65 Consulta ginecológica en la adolescente/ 115
Tratamiento de la pareja infértil normal/ 66 Afecciones ginecológicas en la niña/ 116
Tratamiento del factor tuboperitoneal/ 66 Infecciones genitales bajas en la niña
Tratamiento del factor uterino/ 67 y premenarquia / 116
Tratamiento del factor ovárico/ 69 Hemorragias genitales en la infancia
Reproducción asistida o fecundación y premenarquia / 120
artificial/ 72 Alteraciones anatómicas de los genitales
Aspectos psicológicos/ 79 externos/ 120
Bibliografía/ 79 Afecciones mamarias en las niñas/ 121
Trastornos mamarios en la niña y prepúber/ 122
Capítulo 6. Semiología ginecológica/ 81 Pubertad normal y pubertad con signos
Información general/ 81 alterados/ 122
Enfermedad actual/ 82 Desarrollo endocrino en la adolescencia/ 124
Infección ginecológica baja: leucorrea o flujo Manifestaciones clínicas de la pubertad/ 124
vaginal/ 82 Indicadores del desarrollo puberal/ 124
Infecciones ginecológicas altas/ 83 Desarrollo puberal precoz/ 126
Dolor pelviano/ 85 Desarrollo puberal retrasado/ 126
Dismenorrea/ 86 Afecciones ginecológicas
Trastornos menstruales/ 87 en adolescentes/ 127
Bibliografía/ 88 Bibliografía/ 127
Capítulo 7. Exploración ginecológica/ 89 Capítulo 9. Trastornos menstruales/ 130

Historia clínica/ 89 Clasificación de las menstruaciones anormales
Examen ginecológico/ 90 por defecto o por exceso/ 130
Examen físico de las mamas/ 90 Sangrados prepuberales/ 131
Examen físico del abdomen/ 93 Causas/ 131
Examen de la vulva y el perineo/ 93 Diagnóstico/ 132
Examen de la vagina y del cuello uterino/ 94 Tratamiento/ 133
Exploración del útero, las trompas Sangrado en la adolescencia/ 133
y los ovarios/ 97 Causas de la hemorragia uterina disfuncional
Otros procedimientos diagnósticos/ 100 de la adolescente/ 133
Histerometría/ 100 Diagnóstico/ 134

Colposcopia/ 100 Tratamiento/ 134
Criocirugía/ 100 Sangrado en la edad reproductiva/ 135
Asa diatérmica/ 101 Causas/ 135
Biopsia del cuello uterino/ 101 Diagnóstico/ 138
Biopsia endometrial/ 101 Tratamiento/ 138
Histeroscopia / 102 Sangrado en la mujer posmenopáusica/ 139
Hidrotubación/ 104 Causas/ 139
Histerosalpingografía/ 104 Diagnóstico/ 140
Ultrasonografía/ 104 Tratamiento/ 141
Histerosonografía/ 105 Amenorrea/ 142
Laparoscopia/ 108 Clasificación/ 142
Bibliografía/ 108 Diagnóstico/ 143
Bibliografía/ 144
Capítulo 10. Afecciones de la vulva y la vagina/ 145 Infección por el virus
Clasificación/ 145 del papiloma humano/ 165
Anomalías congénitas/ 146 Diagnóstico y tratamiento/ 166
Vulvovaginitis/ 146 Infección por el virus del herpes simple/ 166
Moniliasis/ 146 Epidemiología y transmisión/ 166
Trichomoniasis/ 147 Manifestaciones clínicas/ 166
Gardnerella vaginalis/ 147 Manejo en la atención primaria de salud/ 167
Gonorrea/ 148 Diagnóstico en gestantes y neonatos/ 167
Chlamydia trachomatis/ 148 Virus del herpes simple y gestación/ 168
Otras vulvovaginitis y afecciones vaginales/ 148 Tratamiento durante la gestación y el parto/ 168
Úlceras vulvovaginales/ 149 Infección por virus de inmunodeficiencia humana
Sífilis/ 149 y sida/ 169
Herpes simple/ 149 Protocolo de atención integral a personas
Chancroide/ 150 con VIH/ 170
Granuloma inguinal/ 150 Vaginosis bacteriana/ 172
Linfogranuloma venéreo/ 150 Diagnóstico/ 172
Dermatosis/ 150 Vaginosis bacteriana y gestación/ 172
Distrofias de la vulva/ 151 Tratamiento/ 172
Tumores benignos/ 152 Trichomoniasis/ 173
Condilomas acuminados/ 152 Tratamiento/ 173
Quistes de Gartner/ 152 Candidiasis/ 173
Quistes de los túbulos de Skene/ 153 Tratamiento/ 173
Tumores de la glándula de Bartolino, abscesos Reacción de Jarisch-Herxheimer/ 173
y quistes/ 154 Bibliografía/ 174
Cáncer/ 155
Cáncer de vulva/ 155 Capítulo 12. Enfermedad inflamatoria pélvica/ 176
Melanoma/ 155 Epidemiología/ 176
Cáncer vaginal/ 155 Factores de riesgo / 177
Bibliografía/ 157 Factores protectores/ 177
Clasificación/ 177
Capítulo 11. Infecciones de transmisión Patogenia/ 178
sexual/ 158 Vías de propagación/ 179
Costos biomédicos y socioeconómico/ 159 Cuadro clínico/ 179
Sífilis/ 160 Diagnóstico clínico/ 183
Microbiología y patogenia/ 160 Exámenes complementarios/ 183
Modo de transmisión y estadios Conducta médica/ 184
de la enfermedad/ 161 Esquema de tratamientos ambulatorios/ 184 Obstetricia y ginecología | Rigol - Santisteban
Sífilis y gestación/ 161 Esquema de tratamientos
Diagnóstico/ 162 para pacientes hospitalizadas/ 185
Tratamiento/ 162 Criterios para el tratamiento quirúrgico/ 185
Gonorrea/ 163 Otras alternativas de tratamiento/ 186
Microbiología y patogenia/ 163 Tratamiento de contactos, prevención
Transmisión/ 163 y seguimiento/ 186
Gonorrea y gestación/ 163 Criterios de curación/ 186
Tratamiento/ 164 Bibliografía/ 186
Infección por Chlamydia trachomatis/ 164
Microbiología y patogenia/ 164 Capítulo 13. Afecciones benignas del útero/ 189
Chlamydia trachomatis y gestación/ 165 Afecciones del cuello uterino/ 191
Tratamiento/ 165 Ectopia/ 191
Erosión/ 192 Pronóstico/ 231
Desgarros cervicales/ 192 Bibliografía/ 232
Cervicitis/ 193
Pólipo endocervical/ 196 Capítulo 16. Tumores de ovario/ 234
Sinequias del orificio cervical interno Epidemiología y etiología/ 235
o del canal endocervical/ 196 Clasificación/ 236
Mioma uterino/ 197 Tumores no neoplásicos del ovario/ 237
Etiología/ 197 Quiste folicular/ 237
Localización/ 197 Cuerpo amarillo quístico/ 237
Cuadro clínico/ 197 Quistes endometriósicos/ 238
Evolución/ 198 Ovarios poliquísticos/ 238
Diagnóstico/ 198 Cáncer de ovario/ 239
Tratamiento/ 200 Diagnóstico/ 239
Bibliografía/ 201 Evolución y pronóstico/ 244
Complicaciones/ 244
Capítulo 14. Endometriosis/ 202 Tratamiento/ 244
Historia de la enfermedad/ 202 Bibliografía/ 247
Clasificación e incidencia/ 203
Factores de riesgo/ 203 Capítulo 17. Afecciones mamarias/ 249
Patogenia/ 204 Desarrollo posnatal/ 249
Sistema de clasificación/ 204 Anatomía de la mama/ 250
Localizaciones anatómicas de las lesiones Fisiología de la mama/ 251
endometriósicas/ 205 Examen físico y autoexamen de mamas/ 251
Cuadro clínico/ 205 Trastornos funcionales/ 251
Diagnóstico/ 206 Afecciones benignas/ 252
Tratamiento/ 207 Mastodinia/ 252
Tumores benignos/ 252
Manejo integral de la endometriosis/ 209
Secreción por el pezón/ 255
Adenomiosis/ 209
Alteraciones del complejo areola-pezón/ 256
Bibliografía/ 210
Alteraciones de la piel/ 256
Ginecomastia del adulto varón/ 256
Capítulo 15. Lesiones malignas del útero/ 211 Enfermedad fibroquística/ 256
Etiología/ 257
Carcinoma epidermoide del cuello uterino/ 211
Diagnóstico/ 257
Epidemiología/ 212
Tratamiento/ 258
Incidencia/ 214
Afecciones mamarias
Historia natural de la enfermedad/ 214
en el puerperio/ 258
Guía para el control del cáncer cervicouterino/ 214
Mastitis aguda puerperal/ 258
Cuadro clínico/ 215
Galactocele/ 258
Diagnóstico/ 215 Afecciones asociadas a enfermedades
Tratamiento/ 222 generales/ 259
Pronóstico/ 224 Lesiones preneoplásicas y de riesgo: carcinoma
Adenocarcinoma de endometrio/ 224 in situ/ 259
Epidemiología/ 224 Cáncer de mama/ 260
Incidencia/ 225 Epidemiología/ 260
Historia natural de la enfermedad/ 226 Cuadro clínico/ 261
Anatomía patológica/ 226 Estadiamiento del cáncer de mama/ 262
Síntomas/ 227 Diagnóstico/ 263
Diagnóstico/ 227 Tratamiento del cáncer de mama
Factores pronósticos/ 229 no metastásico/ 265
Tratamiento/ 229 Tratamiento sistémico/ 266
Evolución y pronóstico/ 266 Capítulo 19. Climaterio/ 282
Cáncer de mama y embarazo/ 266 Fases del climaterio/ 282
Diagnóstico/ 267 Menopausia/ 283
Tratamiento/ 267 Endocrinología del climaterio/ 283
Embarazo posmastectomía/ 267 Consecuencias clínicas del cese de la función
Bibliografía/ 267 reproductiva del ovario/ 284
Síndrome climatérico/ 284
Capítulo 18. Prolapso genital y estados afines/ 270 Diagnóstico/ 286
Anamnesis/ 286
Mecanismos y fisiopatogenia de los prolapsos/ 270
Marcadores de riesgo/ 286
Factores de riesgo y posibilidades Examen físico/ 287
de prevención/ 272 Pruebas necesarias para el manejo de la mujer
Prolapso genital/ 273 de edad mediana/ 287
Cistocele/ 274 Atención a la paciente climatérica/ 289
Rectocele/ 275 Tratamiento integral/ 289
Prolapso uterino/ 276 Tratamiento médico/ 289
Cuadro clínico/ 276 Terapias alternativas/ 291
Diagnóstico/ 277 Manejo del climaterio en la atención primaria
Tratamiento/ 277 de salud/ 293
PARTE II. OBSTETRICIA/ 297
Capítulo 20. Fisiología del feto/ 299 Sistema hematológico/ 318

Fecundación/ 299 Sistema cardiovascular/ 319
Implantación ovular, nidación o anidamiento/ 301 Sistema respiratorio/ 320
Placentación/ 302 Metabolismo/ 320
Invasión trofoblástica y remodelación Cambios locales en el organismo materno/ 320
de las arterias espirales/ 303 Diagnóstico de la gestación/ 322
Circulación placentaria/ 304 Signos de presunción/ 322
Circulación placentaria materna/ 304 Signos de probabilidad/ 323
Circulación placentaria fetal/ 304 Signos de certeza/ 324
Funciones de la placenta/ 305 Ultrasonografía en obstetricia/ 324
Anejos fetales/ 308 Primer trimestre de gestación/ 324
Cordón umbilical/ 308 Segundo y tercer trimestres de gestación/ 326
Líquido amniótico/ 309 Bibliografía/ 330
Características del feto hasta su madurez/ 310
Capítulo 22. Exploración obstétrica/ 331 Obstetricia y ginecología | Rigol - Santisteban
Bibliografía/ 312
Examen físico/ 332
Capítulo 21. Fisiología y semiología obstétrica/ 313 Palpación/ 332
Placenta/ 313 Auscultación fetal/ 333
Función metabólica/ 313 Medición uterina/ 333
Función circulatoria/ 314 Pelvis ósea/ 334
Función endocrina/ 315 Pelvimetría/ 335
Función de transporte/ 316 Bibliografía/ 337
Alteraciones anatómicas
de la placenta/ 317 Capítulo 23. Atención prenatal/ 338
Fisiología fetal temprana/ 317 Definiciones básicas/ 338
Fisiología materna durante la gestación/ 317 Objetivos principales/ 339
Sistema digestivo/ 317 Características/ 339
Riñón y tracto urinario/ 318 Metodología/ 340
Primera consulta/ 340 Clasificación de las anemias/ 383
Interrogatorio/ 341 Diagnóstico/ 384
Examen físico integral/ 341 Diagnóstico diferencial/ 384
Examen ginecológico/ 342 Anemia ferropénica/ 387
Indicaciones/ 342 Frecuencia y fisiopatología/ 387
Actividades de promoción de salud/ 343 Cuadro clínico/ 387
Consulta de evaluación/ 343 Diagnóstico/ 387
Seguimiento de reconsultas/ 344 Tratamiento/ 387
Curva de peso/ 344 Anemia megaloblástica/ 389
Curva de altura uterina/ 344 Tratamiento/ 389
Curva de tensión arterial/ 346 Anemia hipoplásica/ 389
Tercera consulta/ 346 Diagnóstico/ 389
Interrogatorio básico e indicaciones/ 346 Tratamiento/ 389
Cuarta consulta/ 347 Anemia por hematíes falciformes o
Interrogatorio básico y examen físico/ 347 drepanocitemia/ 390
Quinta consulta: reevaluación/ 347 Diagnóstico/ 390
Sexta consulta/ 348 Tratamiento/ 390
Séptima consulta/ 348 Bibliografía/ 390
Octava y novena consultas/ 348
Décima consulta/ 348 Capítulo 26. Sangrado en obstetricia/ 392
Programa de maternidad y paternidad Aborto/ 392
conscientes/ 349 Frecuencia/ 392
Bibliografía/ 350 Fisiopatología/ 393
Mecanismo del aborto/ 395
Capítulo 24. Nutrición en el embarazo Evolución/ 396
y el puerperio/ 351 Aborto complicado/ 399
Evaluación nutricional/ 351 Aborto diferido/ 400
Evaluación nutricional de gestantes adultas/ 352 Aborto habitual/ 400
Puntos de corte para determinar el estado Embarazo ectópico/ 400
nutricional/ 352 Factores de riesgo/ 400
Ganancia de peso materno según estado Clasificación/ 401
nutricional a la captación y edad gestacional/ 365 Frecuencia/ 402
Evaluación nutricional de la gestante Fisiopatología/ 402
adolescente/ 366 Anatomía patológica/ 404
Evaluación de gestantes con embarazo gemelar/ 366 Evolución/ 405
Recomendaciones nutricionales/ 366 Cuadro clínico/ 405
Energía/ 366 Diagnóstico/ 409

Proteínas/ 366 Tratamiento/ 410
Grasas/ 367 Pronóstico/ 411
Carbohidratos/ 367 Neoplasias trofoblásticas gestacionales/ 411
Vitaminas y minerales/ 367 Mola hidatiforme/ 411
Patrones nutricionales para embarazadas Mola invasiva/ 413
y madres que lactan/ 369 Coriocarcinoma/ 413
Bibliografía/ 380 Sangrados en la segunda mitad de la gestación/ 413
Placenta previa/ 413
Capítulo 25. Anemia y embarazo/ 381 Desprendimiento prematuro de la placenta
Cambios fisiológicos en el sistema hematológico normoinserta/ 417
durante el embarazo/ 382 Rotura uterina/ 420
Frecuencia de la anemia durante el embarazo/ 382 Sangrado en el periparto/ 421
Necesidades de hierro durante la gestación/ 383 Frecuencia y etiología/ 421
Clasificación/ 422 Reducción embrionaria/ 459
Factores favorecedores/ 422 Morbilidad y mortalidad perinatales / 459
Conducta que se debe seguir/ 422 Bibliografía/ 459
Hemorragia posparto/ 422
Clasificación y etiología/ 423 Capítulo 29. Estados hiperglucémicos
Criterios, diagnósticos y manifestaciones y gestación/ 461
clínicas/ 423 Definiciones básicas/ 461
Tratamiento/ 424 Fisiopatología / 462
Bibliografía/ 430 Cambios adaptativos de la célula β pancreática
durante la gravidez/ 463
Capítulo 27. Hipertensión arterial y embarazo/ 433 Clasificación/ 465
Medición correcta de la tensión arterial/ 433 Diabetes mellitus gestacional/ 466
Técnica para la medición de la tensión arterial/ 434 Pesquisa y diagnóstico/ 466
Clasificación de la hipertensión arterial Diabetes pregestacional/ 467
en la gestación/ 434 Control preconcepcional/ 467
Preeclampsia/ 434 Situaciones que desaconsejan la búsqueda
Factores de riesgo/ 435 de gestación/ 468
Fisiopatología/ 435 Seguimiento obstétrico/ 469
Diagnóstico/ 438 Manejo de la gestante con diabetes mellitus/ 469
Profilaxis/ 439 Manejo de la hipoglucemia/ 472
Tratamiento / 440
Momento de terminación de la gestación/ 473
Síndrome de HELLP/ 443
Vía del parto/ 473
Diagnóstico/ 443
Conducta ante la indicación de maduración
Tratamiento/ 443
pulmonar fetal/ 473
Eclampsia/ 443
Conducta durante el parto/ 473
Diagnóstico/ 443
Conducta durante el posparto inmediato/ 474
Tratamiento/ 443
Complicaciones de la diabetes y la gestación/ 474
Hipertensión arterial crónica/ 444
Bibliografía/ 475
Diagnóstico/ 444
Tratamiento/ 444
Hipertensión arterial crónica con preeclampsia Capítulo 30. Situaciones y presentaciones
sobreañadida/ 445 viciosas/ 477
Diagnóstico/ 445 Presentación de nalgas o pelviana/ 477
Tratamiento/ 445 Etiología/ 477
Hipertensión transitoria o tardía/ 445 Diagnóstico/ 478
Bibliografía/ 446 Pronóstico/ 478
Conducta que se debe seguir durante el parto/ 478
Capítulo 28. Embarazo múltiple/ 448 Conducta obstétrica/ 479 Obstetricia y ginecología | Rigol - Santisteban
Frecuencia/ 448 Situación transversa, presentación de hombro
Clasificación/ 449 y de tronco/ 482
Etiología/ 450 Etiología/ 482
Diagnóstico clínico / 450 Diagnóstico/ 482
Asistencia al embarazo gemelar/ 450 Pronóstico/ 483
Atención a las gestantes Conducta que se debe seguir/ 483
de alto riesgo/ 453 Presentación de bregma o sincipucio/ 484
Seguimiento a gestaciones múltiples/ 454 Etiología/ 484
Control del bienestar fetal/ 454 Diagnóstico y pronóstico/ 484
Momento del parto/ 455 Tratamiento/ 484
Asistencia al parto gemelar/ 455 Presentación de frente/ 484
Asistencia al parto de gestaciones triples Etiología/ 485
o de más fetos/ 458 Diagnóstico/ 485
Pronóstico/ 485 Prevención/ 516
Conducta que se debe seguir/ 485 Consecuencias a corto y largo plazos/ 516
Presentación de cara/ 485 Gestación en vías de prolongación o postérmino/ 517
Etiología/ 485 Definiciones básicas/ 517
Diagnóstico/ 485 Frecuencia y etiología/ 517
Conducta que se debe seguir/ 486 Cambios fisiológicos en el embarazo
Bibliografía/ 486 postérmino/ 518
Diagnóstico/ 518
Capítulo 31. Alteraciones del líquido Complicaciones/ 519
amniótico/ 487 Control perinatológico
Producción y regulación del líquido amniótico/ 487 de las gestantes postérmino/ 519
Evaluación clínica y ecográfica del líquido Bibliografía/ 520
amniótico/ 489
Polihidramnios/ 490 Capítulo 34. Enfermedad hemolítica perinatal
Etiología/ 490 por isoinmunización Rh/ 522
Clasificación/ 490 Sistema de grupos sanguíneos Rh/ 522
Complicaciones/ 490 Fisiopatología/ 524
Diagnóstico clínico/ 491 Riesgo de sensibilización/ 525
Tratamiento/ 491 Diagnóstico de la enfermedad hemolítica
Oligohidramnios u oligoamnios/ 491 perinatal por Rh/ 525
Etiología/ 491 Protección del sistema ABO
Diagnóstico clínico/ 492 en la enfermedad hemolítica por Rh/ 528
Complicaciones/ 492 Prevención de la sensibilización por Rh/ 528
Tratamiento/ 492 Tratamiento/ 529
Capítulo 32. Ruptura prematura de membranas/ 493

Capítulo 35. Infecciones del tracto urinario
Líquido amniótico/ 493 y gestación/ 533
Amnios/ 494
Fisiopatología/ 533
Patogenia/ 494
Definiciones básicas/ 534
Diagnóstico/ 495
Epidemiología/ 535
Conducta obstétrica/ 496
Clasificación/ 535
Conducta según la edad gestacional/ 497
Patogenia/ 536
Corioamnionitis/ 498
Cuadro clínico/ 536
Complicaciones/ 498
Bacteriuria asintomática/ 536
Bibliografía/ 498
Cistitis aguda/ 537

Pielonefritis aguda/ 537
Capítulo 33. Alteraciones del término
Infección urinaria en el puerperio/ 539
de la gestación/ 500
Bibliografía/ 539
Prematuridad/ 500
Clasificación/ 500
Capítulo 36. Parto normal/ 543
Etiología/ 501
Definiciones básicas/ 543
Diagnóstico del trabajo de parto pretérmino/ 504
Causas que desencadenan el parto/ 544
Conducta que se debe seguir/ 505
Descripción clínica del parto/ 545
Tratamiento tradicional/ 506
Curva de Friedman/ 547
Prevención de la prematuridad/ 507
Elementos del parto/ 548
Retardo del crecimiento intrauterino/ 508
Motor del parto/ 549
Clasificación/ 509
Canal del parto/ 552
Diagnóstico/ 510
Objeto del parto/ 554
Conducta que se debe seguir/ 513
Mecanismo del parto normal en la presentación Infección y sepsis puerperal/ 582
de vértice/ 555 Bibliografía / 588
Primer tiempo: orientación, descenso y flexión
de la cabeza/ 555 Capítulo 38. Muerte fetal/ 589
Segundo tiempo: encajamiento de la cabeza en Frecuencia/ 589
la excavación pelviana/ 556 Etiología y factores de riesgo/ 590
Tercer tiempo: rotación interna de la cabeza/ 557 Patogenia/ 590
Cuarto tiempo: desprendimiento de la cabeza Cuadro clínico/ 590
y encajamiento de los hombros/ 557 Diagnóstico/ 591
Quinto tiempo: rotación interna de los hombros Síntomas y signos/ 591
y externa de la cabeza/ 558
Ecografía/ 592
Sexto tiempo: expulsión de los hombros y
Conducta médica/ 592
deslizamiento del resto del cuerpo/ 558
Consecuencias anatómicas de la retención/ 592
Atención del trabajo de parto y del parto/ 558
Características de la evacuación/ 593
Cuidados médicos y de enfermería/ 558
Tratamiento/ 593
Atención humanizada desde la sala de preparto
Trastorno de la coagulación/ 594
y durante el nacimiento/ 558
Bibliografía/ 594
Partograma/ 559
Atención del periodo de expulsión/ 562
Atención del periodo de alumbramiento. Capítulo 39. Morbilidad y mortalidad maternas/ 595
Alumbramiento activo/ 563 Morbilidad materna extremadamente grave/ 595
Examen del canal genital posalumbramiento/ 566 Ventajas del estudio de la morbilidad materna
Pequeña cirugía obstétrica/ 568 extremadamente grave/ 597
Trabajo de parto disfuncional. Inducción Prevalencia/ 598
y conducción del parto/ 571 Mortalidad materna/ 600
Operación cesárea/ 573 Clasificación nacional de muerte materna/ 600
Bibliografía/ 573 Situación actual de la mortalidad materna
en el mundo/ 601
Capítulo 37. Puerperio normal y complicado/ 575 Principales causas de muerte materna/ 601
Definiciones básicas/ 576 Bibliografía/ 604
Cambios locales/ 576
Cambios generales/ 577 Capítulo 40. Mortalidad perinatal/ 606
Conducta que se debe seguir en el puerperio/ 579 Definiciones básicas/ 606
Puerperio inmediato/ 579 Etiología/ 608
Puerperio mediato/ 581 Importancia del componente neonatal
Puerperio tardío/ 581 en la mortalidad infantil/ 608
Puerperio remoto/ 581 Profilaxis de la mortalidad perinatal/ 609
Puerperio complicado/ 582 Bibliografía/ 610
El conocimiento de los detalles es indispensable para la reservación de la grandeza;
el impulso necesita ser sostenido por el conocimiento.
José Martí

Parte I
Ginecología
Capítulo 1. Anatomía y fisiología del aparato reproductor
femenino/ 3
Capítulo 2. Salud sexual y reproductiva/ 21

Capítulo 3. Riesgo reproductivo/ 28
Capítulo 4. Anticoncepción/ 37
Capítulo 5. Evaluación de la pareja infértil/ 50
Capítulo 6. Semiología ginecológica/ 81
Capítulo 7. Exploración ginecológica/ 89
Capítulo 8. Ginecología infantojuvenil/ 111
Capítulo 9. Trastornos menstruales/ 130
Capítulo 10. Afecciones de la vulva y la vagina/ 145
Capítulo 11. Infecciones de transmisión sexual/ 158
Capítulo 12. Enfermedad inflamatoria pélvica/ 176
Capítulo 13. Afecciones benignas del útero/ 189
Capítulo 14. Endometriosis/ 202
Capítulo 15. Lesiones malignas del útero/ 211
Capítulo 16. Tumores de ovario/ 234

Capítulo 17. Afecciones mamarias/ 249
Capítulo 18. Prolapso genital y estados afines/ 270
Capítulo 19. Climaterio/ 282
Capítulo 1
Anatomía y fisiología
del aparato reproductor femenino
Orlando Rigol Ricardo y Raúl Bermúdez Sánchez
Para interpretar adecuadamente los procesos y alteraciones que se presentan en la práctica diaria,
es imprescindible que el estudiante conozca la anatomía y la fisiología del aparato reproductor en sus
aspectos básicos.
La mayoría de las mujeres que debe atender un médico de la familia o un ginecólogo son apa-
rentemente sanas, sobre todo las gestantes, por lo que el conocimiento preciso de la anatomía y la
fisiología permite interpretar adecuadamente fenómenos normales o variaciones de la normalidad
que solo requerirán una explicación correcta a la paciente. Así pues, se evitan diagnósticos erróneos
y conductas impropias como la utilización de técnicas invasoras y tratamientos injustificados que
pueden llevar a una iatrogenia, tanto física como mental.
Son ejemplos de estos fenómenos muy sencillos el dolor provocado por la ovulación; un trastorno
menstrual único, aislado, en una mujer bien reglada, es decir, una mujer con un ciclo menstrual regular
de 28 días; la simple espera de 2 o 3 semanas para tomar una decisión en una mujer con un atraso
menstrual ante un posible embarazo deseado o la confusión diagnóstica por la mala interpretación de
las características del contenido vaginal normal con sus variaciones cíclicas, como la mucorrea que
acompaña a veces la etapa ovulatoria.
Anatomía del aparato reproductor femenino

El aparato reproductor femenino se divide para su estudio en tres partes: genitales externos, geni-
tales internos y mamas.
Genitales externos
Vulva y vagina
La parte visible en el exterior, conocida como vulva, se extiende desde el pubis hasta el perineo y
está formada por el monte de Venus, los labios mayores y los labios menores, el clítoris, el vestíbulo
con el orificio uretral y el orificio vaginal, que en el caso de las vírgenes se denomina orificio del himen
y termina en el centro del perineo, por delante del ano. Están presentes también los orificios de las
glándulas de Skene (parauretrales) y de Bartolino (fig. 1.1).
Fig. 1.1. Vulva e introito.
La vulva es una abertura en el centro de la región Los labios menores también se unen por detrás,
perineal, que se encuentra recubierta de vellos, sobre aunque es frecuente que no se identifiquen muy cla-
todo por delante, en la zona del monte de Venus, con ramente en su parte posterior, en la llamada comisura
un vello púbico grueso que habitualmente se extiende posterior en el centro del perineo que separa la vulva
hacia los labios mayores, los cuales son repliegues la- del ano. En las márgenes laterales del orificio vaginal y
terales o rodetes gruesos de piel con abundante tejido por dentro de los labios menores, se encuentran a cada
celular adiposo, que se unen por detrás en la horquilla lado los orificios de excreción de las glándulas de Bar-
de la vulva. tolino o vestibulares, cuya función es la lubricación de
Por dentro de los labios mayores y paralelos a ellos, los genitales durante el coito. También a ambos lados
se encuentran los labios menores o ninfas, que son del orificio externo de la uretra se hallan los orificios de
unos repliegues cutáneos delgados, sin grasa en su in- excreción de las glándulas parauretrales o de Skene
terior; estos se continúan hacia delante para unirse y (v. fig. 1.1).
cerrar en un capuchón al clítoris (prepucio). Aunque no son visibles desde el exterior, las es-
El clítoris es el órgano eréctil de la mujer y tiene una tructuras cavernosas del clítoris tienen unas extensio-
estructura cavernosa, similar a la del pene. Por detrás nes o prolongaciones hacia atrás, llamadas músculos
del clítoris con su capuchón y enmarcado por los labios bulbovestibulares, que cumplen una función eréctil y de
menores, se encuentra el orificio externo de la uretra y excitación durante las relaciones sexuales.
por detrás de este, el introito vaginal. La vagina es un órgano tubular, aplanado en sentido
El introito puede estar parcialmente ocluido en las anteroposterior en condiciones normales, que presenta
vírgenes, sobre todo en las niñas y adolescentes, por una cavidad virtual. La pared anterior es más corta, de
una membrana conocida como himen, con orificios de unos 6 a 8 cm, y la posterior es más larga, de unos 8 a
forma y disposición variables, y del cual quedan restos 10 cm. Su diámetro es de 3 a 4 cm, lo que se evidencia
después del inicio de las relaciones sexuales y los par- cuando se distiende con un espéculo, pero durante el
tos (carúnculas mirtiformes). parto sufre una distensión que puede aumentar hasta
4 Obstetricia y ginecología | Rigol - Santisteban Parte I. Ginecología

10 o 12 cm para permitir el paso del feto. Se continúa iliacos internos; por delante, por el ligamento infundí-
con la vulva al nivel del introito u orificio vaginal en su bulo pelviano, y por encima por la línea innominada del
extremidad inferior. En su límite superior se inserta en coxal. Queda por detrás y a un lado del útero, al cual
el cuello uterino y adopta la forma de una cúpula que está unido por el ligamento uteroovárico, y lateralmen-
divide al cuello uterino en tres partes: la porción intrava- te unido al ligamento ancho por el mesoovario, que se
ginal, propiamente dicha; la vaginal o zona de inserción continúa con el ligamento infundíbulo pelviano al llegar
de la cúpula o bóveda y la supravaginal. a la pared pelviana.
El ovario tiene forma ovoide, aplanada, con un diáme-
Genitales internos tro longitudinal en un rango de 3 a 5 cm, uno transversal
Se encuentran ubicados en la pelvis menor, que de 2 a 3 cm y un espesor de 1 a 2 cm. Estos diámetros
constituye la parte inferior de la pelvis, formada por los son menores en la niña, aumentan en la pubertad y en la
huesos coxales y el sacro. El límite superior de la pelvis edad adulta, y disminuyen en la menopausia.
menor sigue el borde superior del pubis, la línea innomi-
nada del coxal y el borde superior de la primera vértebra Trompa
sacra. El límite inferior, denominado suelo pelviano, es-
Órgano par que se encuentra en ambos lados del
tá compuesto por tres planos musculares, de los cuales
útero, con el que se comunica al nivel del cuerno uterino
el más importante es el plano profundo (fig. 1.2).
y que se extiende lateralmente hasta el ovario, cerca del
Dentro de la pelvis menor se encuentran los genita-
cual termina. Tiene una longitud de 9 a 12 cm y forma de
les internos: ovarios, trompas y útero. Excepto los ova-
tuba o trompeta. Se divide en cuatro porciones: intersticial
rios (únicos órganos no recubiertos por el peritoneo),
(a través de la pared uterina), ístmica (a la salida del
tanto los genitales internos como los demás órganos
útero), ampular (intermedia y la más extensa) y fimbria
pelvianos están recubiertos por el peritoneo. Los geni-
tales internos se relacionan con la vejiga, por delante; o pabellón (lengüetas del extremo libre abdominal). El
con los uréteres, lateralmente, y con el recto sigmoideo, diámetro de la luz tubárica es de 1 mm en la porción in-
por detrás (fig. 1.3). tersticial, algo más en la ístmica y de 4 mm en la ampular.
El perineo, que constituye el ligamento ancho, se di-
Ovario vide en tres aletas: la anterior, por delante del ligamento
Órgano par y simétrico situado en la pelvis menor, en redondo; la media, entre este y la trompa, y la posterior,
la llamada fosita ovárica, limitada por detrás por los vasos entre la trompa y el ovario (fig. 1.4).
Fig. 1.2. Huesos de la pelvis femenina en su aspecto superior. Los genitales femeninos se ubican en la pelvis menor (parte infe-
rior de la pelvis), formada por los huesos coxales y sacro.
Capítulo 1. Anatomía y fisiología del aparato reproductor femenino 5

Fig. 1.3. Vista panorámica de la relación de la cara anterior del útero con la vejiga y la relación de su cara posterior con el recto-
sigmoideo y los repliegues del peritoneo abdominal sobre estos órganos y el útero.
Fig. 1.4. Relación del útero con sus ligamentos de suspensión y orientación.

Útero realizar una incisión arciforme segmentaria en las ce-
Órgano único, situado en el centro de la pelvis y sáreas.
fijado a la pelvis ósea por los ligamentos laterales o de La cúpula vaginal o límite superior de la vagina se
Mackenrodt como elementos fundamentales y, secun- une al cuello por debajo de los ligamentos que se fijan
dariamente, por los ligamentos uterosacros por detrás, en la región ístmica, dejan por debajo una porción va-
y en un menor grado por fibras que lo unen a la vejiga y ginal del cuello, denominado también exocérvix, visible
al pubis por delante (ligamento útero-vésico-pubiano). en el examen con espéculo o valvas, detalle de extraor-
Los ligamentos redondos que sirven como elemento de dinaria importancia en el diagnóstico y el tratamiento
orientación salen de un punto cercano al cuerno uterino, de las afecciones del cuello, sobre todo del cáncer de
penetran en el conducto inguinal y llegan a los labios cuello uterino, el más frecuente en las mujeres (fig. 1.6).
mayores, donde se fijan (fig. 1.5).
El útero está separado del pubis por la vejiga y la
Suelo pelviano
cavidad abdominal por delante, y de la excavación sa- Para completar el conocimiento básico de la ana-
cra por el rectosigmoides, y a veces por algunas asas tomía relacionada con el aparato genital es importante
delgadas, por detrás. Tiene forma de pera invertida, recordar la constitución del llamado suelo pelviano,
aplanada en sentido anteroposterior, y se divide para cerrado por estructuras músculo aponeuróticas que
su estudio en dos porciones: cuerpo y cuello. dan paso a las porciones terminales de los tractos uro-
La porción superior o cuerpo, de 4 a 5 cm de diámetro genital y digestivo, constituido por tres planos. Estos se
longitudinal, presenta una cavidad en forma de triángulo describen a continuación.
isósceles de base superior, cuyos ángulos coinciden con Plano superficial. Está constituido por tres pares de
el inicio de las trompas, recubierta por el endometrio y músculos que forman un triángulo a cada lado de la vul-
con una capacidad de 4 a 6 mL, la que puede aumentar va, estos son:
en las mujeres multíparas. – Bulbocavernoso: Rodea la vulva desde los cuerpos
La porción inferior o cuello, de 3 cm de largo, con cavernosos del clítoris hasta el rafe o centro tendi-
un conducto de 3 a 5 mm de diámetro, tiene un límite noso del perineo.
superior (orificio cervical interno) que lo comunica con – Isquiocavernoso: Abarca desde los cuerpos caver-
la cavidad uterina, y otro inferior (orificio externo) que lo nosos del clítoris hasta la tuberosidad isquiática.
comunica con la vagina. – Transverso superficial del perineo: Abarca desde la
Existe una zona de transición entre el cuello y el cuer- tuberosidad isquiática hasta el rafe tendinoso del
po, algo por encima del orificio cervical interno, deno- perineo.
minada istmo del útero, que tiene gran importancia en – Esfínter externo del ano: Abarca desde el rafe tendi-
la gestación y el parto, ya que da lugar al llamado seg- noso del perineo hacia atrás, rodeando el ano, hasta
mento inferior, zona adelgazada que permite al obstetra fijarse en el cóccix (fig. 1.7).
Fig. 1.5. Contenido pelviano, visto desde arriba y desde atrás. Relación del útero con la vejiga y la excavación sacra.

Fig. 1.6. Aspecto normal del cuello: en la mujer nulípara (izquierda) y en la mujer con paridad (derecha).
Fig. 1.7. Plano superficial del suelo pelviano.
Plano medio. Está constituido por el músculo trans- cígeo y el cóccix, se prolonga como un abanico hacia
verso profundo del perineo, con una disposición similar adelante y afuera hasta insertarse en la tuberosidad
al superficial, que se prolonga hacia delante en forma isquiática (haz isquiococcígeo); el segundo, que se di-
de un diafragma fibroso que se inserta en las ramas rige hacia el arco tendinoso que se forma de la fascia
isquiopubianas, por encima de los músculos isquio- del músculo obturador (haz ileococcígeo), y el último,
cavernosos. También se denomina fascia urogenital o que va hacia adelante, hacia el pubis (haz pubococcí-
diafragma urogenital, recubre la uretra y constituye su geo), cuyos fascículos más internos son a veces pu-
esfínter estriado (fig. 1.8). borrectales. Presenta la forma de un embudo mirado
Plano profundo. Está conformado por el músculo desde arriba, y en su parte anterior, en la línea media,
elevador del ano o diafragma pelviano principal y se queda una abertura, el hiato urogenital, atravesado por
compone de tres haces musculares a cada lado: el la vagina y la uretra, y ocluido parcialmente por el dia-
primero y más externo, que va desde el rafe anococ- fragma urogenital (fig. 1.9).

Fig. 1.8. Planos medio y profundo de la musculatura del suelo pélvico.
Es muy importante conocer la anatomía de estos pla- las dos mamas y su volumen o tamaño varía de acuer-
nos para realizar la episiotomía y la episiorrafia en el parto do con la constitución física o biotipo, y a lo largo de la
y no provocar complicaciones ni secuelas a las pacientes. vida de la mujer, durante los embarazos y muchas veces
En las figuras 1.10, 1.11 y 1,12 se muestra, de ma- debido a cambios en el estado nutricional (fig. 1.13).
nera más detallada, el drenaje linfático, la irrigación y la Cada mama tiene de 10 a 20 lóbulos, los que a su
inervación de los genitales internos. vez están constituidos por lobulillos que se encuentran
separados por una armazón conjuntiva. Los lóbulos
Mamas vierten su contenido a través de un conducto excretor
galactóforo que presenta una dilatación o seno antes
Es importante para esta especialidad que los es- de desembocar en el pezón por un orificio o poro.
tudiantes de Medicina tengan conocimientos de la La vascularización está dada por la arteria mamaria
anatomía, por lo tanto, se hará un resumen que permitirá interna (rama de la subclavia), la arteria torácica lateral
más adelante abordar otros capítulos en los que se tra- (de la axilar) y las arterias intercostales (de la aorta to-
tan los cambios anatómicos y fisiológicos de las mamas rácica).
en las mujeres, como el desarrollo puberal, los cambios Con frecuencia, la red venosa de las mamas se ob-
durante la gestación, el puerperio y la lactancia materna. serva superficialmente, sobre todo durante la lactancia,
Las mamas se encuentran en la cara anterior del tó- y los vasos linfáticos drenan hacia los ganglios axilares:
rax y están formadas por glándulas de secreción exter- en el cáncer de mama son comunes las metástasis en
na, rodeadas de tejido adiposo y recubiertas por la piel; dichos ganglios.
se extienden, predominantemente, entre la tercera y la Están inervadas por ramas de los nervios intercos-
sexta costillas y entre la línea axilar anterior y la paraes- tales y ramas torácicas del plexo braquial. La mama
ternal o la línea media en las muy voluminosas. En la descansa sobre los músculos pectorales y parte del se-
mayoría de las mujeres existe una ligera asimetría entre rrato, separados por fascias conjuntivas.

Fig. 1.9. Disposición anatómica de los músculos y las fascias de la pelvis y de la vagina en relación con el útero.
La zona más prominente de la mama es el pezón, – Plexo superficial, con tres grupos o estaciones:
donde desembocan los conductos galactóforos que se • Pectoral anterior.
rodean de fibras musculares y tejido conjuntivo, sobre • Axilar medio.
los cuales actúa la oxitocina. El pezón está rodeado por • Subclavio (estos se comunican con el grupo de Ro-
una areola o zona de piel más oscura, con prominen- tter o interpectorales).
cias, glándulas de Morgagni (son glándulas sebáceas), – Plexo profundo, constituido por:
que en la gestación aumentan de volumen y se deno- • Ganglios de Rotter.
minan tubérculos de Montgomery. La coloración del • Cadena mamaria interna.
pezón y la areola aumenta mucho más en la gestación. • Comunicantes con la mama opuesta, subdiafrag-
El tejido linfático se divide en dos plexos: máticos y hepáticos.

Fig. 1.10. Drenaje linfático de la cavidad abdominal de los intestinos delgado y grueso, riñones, glándulas suprarrenales, útero,
trompas y ovarios.
Fig. 1.11. Irrigación de los genitales internos.

Fig. 1.12. Inervación de los genitales externos. Recuérdese que el nervio pudendo es el que se infiltra con anestesia local para
realizar suturas en el parto, tanto si se realiza la episiotomía o si ocurren desgarros perineales.
Fig. 1.13. Aspecto exterior normal de las mamas, con pezón y areola.
La inervación de la mama está dada por ramas de adultez de la mujer. La corteza cerebral, el hipotálamo y
los nervios intercostales y del plexo braquial. El torácico la adenohipófisis intervienen en la regulación neuroen-
largo es una rama de ese plexo, que se desplaza por el docrina del ciclo sexual en la mujer (fig. 1.15).
lateral externo del músculo dorsal (fig. 1.14). En el hipotálamo se acumulan sustancias que se
comportan como transmisores adrenérgicos y colinér-
Fisiología de la maduración sexual gicos que viajan a través de los trayectos nerviosos
hacia el hipotálamo posterior, en la región del núcleo
La fisiología de la maduración sexual es un proceso arcuato, relacionado con la producción de factores u
gradual, dependiente de la maduración progresiva del hormonas de liberación: hormona liberadora de gona-
sistema nervioso central en el tránsito de la niñez a la dotropina (GnRH).

Fig. 1.14. Red venosa y linfática de la cabeza, el cuello, la fosa axilar y la glándula mamaria. Parte del músculo esternocleido-
mastoideo está eliminada, se observan los vasos linfáticos profundos y los linfáticos cervicales.
Fig. 1.15. Mecanismo de control del eje hipotálamo-hipófisis-ovario y su efecto endometrial.

Cuando la acumulación de estas sustancias al- nución progresiva a la deprivación hormonal estróge-
canza un determinado límite, variable de una mujer a nos-progesterona, que desencadena el mecanismo
otra, se produce la estimulación sobre la hipófisis, la complejo de la menstruación y estimula la secreción
cual actuará sobre el ovario a través de las gonadotro- de la hormona folículo estimulante, que iniciará el creci-
pinas, para estimular la producción de las hormonas miento de los nuevos folículos para el ciclo siguiente o
ováricas, las que a su vez actuarán sobre los distintos consecutivo (fig. 1.16).
efectores que forman parte del aparato reproductor,
todo lo cual dará lugar a los cambios puberales y a la
menarquia.
Ciclo ovárico
La hormona liberadora de gonadotropina o factor
de liberación de gonadotropinas es secretada en for-
Ciclo menstrual: eje sistema ma intermitente y en un rango crítico. El cambio de
nervioso central-hipotálamo- frecuencia de la intermitencia influye en la secreción
hipófisis-ovario e interacciones de la hormona folículo estimulante y la hormona lu-

teinizante a la circulación. La infusión continua de la
hormonales hormona liberadora de gonadotropina suspende su
Partiendo del inicio de la menstruación y por la ac- liberación. Los análogos de la hormona liberadora
ción de los factores de liberación mencionados que inde gonadotropina pueden utilizarse para disminuir la
fluyen sobre la hipófisis, esta glándula actúa sobre el formación de gonadotropinas cíclicas, llegada la ma-
ovario a través de la hormona folículo estimulante (FSH, durez sexual.
por sus siglas en inglés) que, como expresa su nombre, En el ovario ocurren cambios fundamentales que
estimula el crecimiento y desarrollo de varios folículos y inician la función germinativa (producción de óvulos) y
la producción estrogénica de estos, que irán en aumen- todos los cambios fisiológicos que caracterizan el ci-
to progresivo. clo bifásico o normal. Mediante la estimulación de la
Cuando el tenor de estrógenos y de la hormona fo- hormona hipofisaria gonadotropa folículo estimulante
lículo estimulante en sangre rebasa un determinado comenzarán a crecer y desarrollarse varios folículos, y
límite, se produce por retroalimentación la acción so- uno de ellos llegará a la etapa de madurez o folículo de
bre el hipotálamo de estimulación de la liberación de De Graaf, el cual contiene un óvulo listo para ser libera-
la hormona luteinizante (LH, por sus siglas en inglés) e do y posiblemente fecundado (véase la fig. 1.11). Para
inhibición de la hormona folículo estimulante. Estas dos llegar a este estadio, el folículo atravesará previamente
hormonas participan conjuntamente en el mecanismo las etapas primaria, secundaria y terciaria. De inicio, las
de la ruptura folicular y puesta ovular (ovulación), que ovogonias, que son los folículos primordiales, aumen-
ocurre 14 días antes de la próxima menstruación (en tan de tamaño y se rodean de varias hileras concéntri-
ciclos de 28 días). En la ruptura folicular influye la dismi- cas de células epiteliales cuboides de pequeño tamaño,
nución del riego sanguíneo en la zona más superficial con poco citoplasma y núcleo, que se denominan capa
del folículo, junto con la vasoconstricción producida por granulosa. Por fuera de esta capa está dispuesto en for-
las prostaglandinas, para formar el estigma, a través del ma concéntrica el tejido conjuntivo, denominado teca, y
cual se produce la ovulación. así queda constituido el folículo primario.
La hormona luteinizante estimula la transformación Al iniciarse la maduración, las células epiteliales pla-
luteínica del folículo desde antes de romperse y más nas se transforman en cilíndricas; sus dimensiones au-
intensamente después de roto, para convertirlo en cuer- mentan y por segmentación y mitosis se originan varias
po amarillo, el cual produce progesterona y estrógenos. capas superpuestas, y se forma así el folículo secun-
Estas dos hormonas inhiben por retroalimentación el dario. Este folículo emigra hacia la superficie del ova-
hipotálamo posterior para frenar la liberación de las rio y como consecuencia de un proceso de secreción
gonadotropinas folículo estimulante y luteinizante. En se origina una cavidad llena de líquido, a expensas de
esta inhibición participan, por otra vía, las propias gona- las capas foliculares internas. Dentro de esta cavidad
dotropinas, por lo que la acción luteinizante y la función hay células que circundan el óvulo y forman una promi-
del cuerpo amarillo declinarán hasta llegar por dismi- nencia (cúmulo ovígero), cuyas dimensiones aumentan

progresivamente; de este modo, el folículo primitivo se Formación del cuerpo amarillo
transforma en secundario y finalmente en terciario y al
mismo tiempo se aproxima a la superficie del ovario. El cuerpo amarillo se convierte en una glándula de
El óvulo contenido en el folículo se abre paso al exte- secreción interna típica, productora de progesterona y
rior, al producirse la ruptura folicular (ovulación o pues- en menor cantidad de estrógenos. Tiene una actividad
ta ovular). La acción conjunta de la hormona folículo funcional de 8 a 10 días, y si el óvulo no es fecundado,
estimulante y la hormona luteinizante con la participa- decrecerá paulatinamente en su secreción hasta desa-
ción de las prostaglandinas, las enzimas colagenasa y parecer. Después ocurre la degeneración grasosa de las
plasmina, es indispensable en la puesta ovular. Al pro- células luteínicas y la proliferación del tejido conjuntivo
ducirse la expulsión del óvulo, la membrana granulosa con transformación hialina y, como resultado, se forma
se pliega y en el interior de la cavidad folicular tiene el cuerpo blanco o albicans, para finalizar así el ciclo
lugar una hemorragia (fig. 1.17). ovárico.
Fig. 1.16. Ciclo menstrual o genital: etapa de ovulación.

y sus glándulas, de dirección vertical, se van haciendo
más altas, muestran abundantes mitosis en su epitelio
con núcleos oscuros y proliferan el estroma y los vasos.
El crecimiento del estroma se retrasa en relación
con el de las glándulas y los vasos, por lo que las glán-
dulas comienzan a plegarse y adquieren una disposi-
ción “en encaje” y los vasos una disposición en espiral.
El estroma crece como 1, las glándulas como 2 y los
vasos como 3. Esta etapa, que dura 14 días, coincide
con la etapa del crecimiento del folículo ovárico y se
denomina fase de proliferación o estrogénica.
Al producirse la ovulación en el endometrio se ini-
cian transformaciones secretoras: las glándulas se
dilatan como resultado de su secreción y se hacen
tortuosas; el estroma es más laxo y edematoso; en los
Fig. 1.17. Proceso de ovulación. núcleos cesan las mitosis y las glándulas se pliegan aún
más; aparecen vacuolas en sus células; los núcleos se
El ciclo ovárico comprende la maduración de un hacen basales y presentan un aspecto de seudoestrati-
folículo primordial y la constitución del cuerpo amarillo. ficación del epitelio glandular. En esta fase de secreción
Su duración es de 4 semanas y la ovulación marca su o progesterónica se nota la presencia de glucógeno y
división en dos periodos: grasas en las glándulas y se sintetizan prostaglandinas
– El primero, fase folicular o estrogénica, de 14 días en el endometrio.
de duración. Si no ocurre la fecundación y la implantación del
– El segundo, posovulatorio o fase luteínica, de 14 días
huevo en el endometrio, que por el estímulo de la go-
de duración en el ciclo de 28.
nadotropina coriónica mantendría el cuerpo amarillo
cíclico y lo transformaría en gravídico, se producirá al
Ciclo uterino y mecanismo final de este ciclo la deprivación hormonal que desen-
íntimo de la menstruación cadena el mecanismo complejo de la menstruación.

Primero se encogen las células endometriales, progre-
Simultáneamente con los cambios que se presentan
sivamente hay adelgazamiento endometrial y autolisis
durante el ciclo ovárico, ocurren otros en el útero, sobre
celular, con liberación de prostaglandinas y la consi-
todo en el endometrio. Este último consta microscópi-
guiente vasoconstricción de arterias y disminución de
camente de dos capas: basal y funcional.
su calibre, que provocan focos de isquemia, necrosis
Capa basal. Constituida por estroma, glándulas y
y descamación.
vasos, está en conexión directa con el miometrio e
La pérdida de líquido del estroma aplana o reduce
insinuada entre los haces musculares; forma los fon-
aún más el endometrio, agrava la estasis sanguínea y
dos de sacos glandulares y sus glándulas son cilíndricas.
causa el estallido de los senos venosos. Posteriormen-
El estroma interglandular está formado por fibrillas
te, ocurre la vasoconstricción de las arterias espirales
conjuntivas, dispuestas en mallas estrechas, células
en su origen y en el miometrio, la que cesa transitoria-
fusiformes y vasos. En cada menstruación se elimina
la capa funcional, no así la basal, que por estímulo mente y se produce el sangrado menstrual que, junto
estrogénico prolifera para reconstruir la capa funcio- con la descamación endometrial, constituye la pérdida
nal, que es donde ocurren las modificaciones periódicas cíclica, llamada menstruación.
que caracterizan el ciclo. El endometrio secretor puede alimentar al cigoto
Capa funcional. Crece rápidamente al iniciarse la se- temprano en la etapa de mórula, desde 2 o 3 días des-
creción estrogénica en el ovario. Los niveles circulantes pués de la fecundación. Este crece en ese ambiente
de estradiol producen la cicatrización de la superficie durante unos 6 días, por un procedimiento simple de di-
cruenta que quedó después de la descamación endo- fusión, y luego comienza la placentación e implantación
metrial, y llega a exceder en tres o cinco veces el espe- en el endometrio aprovechando la rica vascularización
sor de la capa basal, tiene un estroma más esponjoso periglandular.

Hormonas corticosuprarrenales – Favorece la acumulación de glucógeno en las célu-
las y luces glandulares.
Al analizar y explicar los fenómenos del ciclo sexual
– Estimula la diferenciación de las células del estroma
en la mujer hay que tener en cuenta las glándulas su-
en el endometrio y es responsable da la tortuosidad
prarrenales y sus secreciones, no solo en lo referente
de las glándulas y de la fase secretora del endometrio.
a sus hormonas específicas de destino metabólico y
– Induce la formación de la decidua en el embarazo.
su participación en las reacciones de estrés (alarma
– Oponencia, sobre el miometrio, a la hipercontractili-
y adaptación), sino también en la elaboración de hor-
dad por relajación de las fibras musculares.
monas sexuales que refuerzan la función generativa y
– Favorece el desarrollo alveolar, al actuar sobre los
que está asignada a la zona sexual o zona X (fucinófila).
acinos glandulares.
Es probable que la acción principal de estas hormonas
se produzca en el embarazo, como protectora o sustitutiva – Eleva a un grado la temperatura corporal (0,8 a 1 °C)
a veces de la función lútea. La hormona luteinizante hipofi- después de la ovulación y al inicio de la gestación.
saria ejerce el control sobre esta zona suprarrenal. – Sobre el ovario, restringir el desarrollo folicular.
Hormonas del ovario Ciclo cervical

Los estrógenos, la progesterona, los andrógenos, la Los cambios que ocurren en el endocérvix son parale-
relaxina, los sexágenos y la inhibina son las hormonas los a los cambios de las características del moco cervical,
del ovario, conocidas hasta el momento. Es importante que es más abundante, fluido y filante (entre 6 y 10 cm) a
destacar las funciones de las hormonas femeninas: los medida que avanza la fase proliferativa, y si se extiende
estrógenos y la progesterona, como la producción prin- en una lámina y se deja secar, cristaliza en forma de ho-
cipal de los ovarios. jas de helecho, todo lo cual ocurre a expensas del influjo
Estrógenos: de los estrógenos. En la segunda fase del ciclo disminu-
– Estimulan el crecimiento del aparato genital femeni- yen rápidamente la filancia, la fluidez, la cristalización y la
no en todas sus partes. penetrabilidad, al inhibir la progesterona la acción de los
– Estimulan el crecimiento de la glándula mamaria, estrógenos sobre dicho moco.
en especial el desarrollo de los conductos galactó-
foros.
– Inhiben la línea de crecimiento óseo lineal y aceleran Ciclo vaginal
el cierre epifisario. El estímulo estrogénico activa el crecimiento, la ma-
– Producen la retención moderada de cloruro de so- duración y la descamación del epitelio vaginal y exo-
dio y agua. cervical, de manera que durante la fase proliferativa
– Son responsables del depósito de grasa en las cade-
aumentan progresivamente la descamación epitelial,
ras y los glúteos, y determinan el contorno femenino.
la acidez vaginal, la cantidad de células maduras de la
– Contribuyen al crecimiento del vello axilar y pubiano.
capa superficial y el grosor del epitelio. Esto se eviden-
– Ejercen la acción estimulante o supresora del hipo-
cia por el estudio cíclico del contenido vaginal y puede
tálamo y la liberación de hormonas gonadotropinas,
representarse por las curvas de cornificación o de por-
según se encuentren en pequeñas o grandes canti-
ciento de células superficiales, cariopicnóticas, y por el
dades en el organismo.
– Mantienen el pH ácido del medio vaginal. índice acidófilo.
– Favorecen la producción y la filancia del moco cervical. Cuando se realiza una citología funcional del conte-
– Aumentan la sensibilidad del ovario a la acción de la nido vaginal en la primera fase del ciclo, las células se
hormona luteinizante. observan dispersas y aisladas; el número de leucocitos
se reduce y el extendido vaginal es limpio. En la segun-
Progesterona: da fase del ciclo, las células desprendidas se agrupan
– Actúa sobre los tejidos y los órganos previamente y constituyen verdaderos grumos, adoptan formas es-
influidos en su crecimiento por los estrógenos. peciales, plegadas o en forma de barquitos; disminuye
– Disminuye el número de células y las agrupa en la algo la descamación, aumentan los leucocitos y predo-
vagina. minan las células de tipo intermedio; el extendido se ve
– Inhibe la acción estrogénica espesando el moco en- sucio, sobre todo en la fase premenstrual, y disminuyen
docervical. el índice cariopicnótico y el acidófilo.

Respuesta sexual humana aliviadas será una experiencia frustrante, sobre todo en
la mujer.
La respuesta sexual humana normal es la satisfac-
En la mujer, las mamas cambian de acuerdo con
ción mutua del hombre y la mujer con su pareja (sea es-
las distintas fases del ciclo: erección de los pezones,
ta de distinto sexo o igual sexo predeterminado) cuan-
tumescencia de las areolas, aumento de tamaño de las
do existe una buena adecuación sexual. La respuesta
mamas, por la vasocongestión y posible aparición de
sexual humana anormal es el infortunio de la pareja
una erupción morbiliforme en la etapa avanzada de la
inadaptada.
meseta. En la resolución recuperan su volumen normal,
A nivel mundial y en todas las edades, las actitudes
inversamente a la fase de excitación.
frente al sexo se han modificado como consecuencia
El clítoris y el introito vaginal son las zonas más
de los cambios estructurales, sociales y culturales.
erógenas, y las áreas más excitables de los genitales
Existen factores determinantes en la respuesta sexual
femeninos aumentan de tamaño a medida que crece la
humana, como son:
tensión sexual. Son los últimos en disminuir de tamaño
– Estructuras genitales normales o por lo menos ade-
durante la detumescencia de la fase de resolución.
cuadas.
Los labios mayores se comportan de distinto modo
– Estimulación hormonal suficiente de los genitales.
en una multípara que en una nulípara. En esta última
– Integridad funcional de las regiones del sistema ner-
se adelgazan externamente y se aplastan hacia arriba
vioso central que intervienen.
y hacia atrás contra el perineo, a medida que progresa
– Ambiente psicológico que conduzca a la respuesta
la fase de excitación y continúa el ciclo. En la multípara
sexual.
aumentan de tamaño dos o tres veces y cuelgan como
los pliegues de una pesada cortina; continúan despla-
Toda respuesta sexual adecuada requiere un am-
zándose lateralmente en el momento de la meseta y
biente propicio y una preparación psicológica, y no de-
favorecen el contacto, ya que amplían el orificio.
pende por completo de la función endocrina.
Los labios menores aumentan dos o tres veces
de grosor durante la fase de excitación. En la meseta
Ciclo de la respuesta sexual aparece un cambio marcado de la coloración normal
En la década del 60 del siglo pasado, los investiga- (color rojo en la nulípara y rojo purpúreo en la multípa-
dores William Master y Virginia Johnson fueron los que ra), lo cual se conoce como piel sexual e indica que es
más estudiaron la respuesta sexual. Desde entonces, inminente la fase de orgasmo. En la fase de resolución
se han empleado diferentes modelos para describir las ocurre la inversión completa de las modificaciones que
fases por las cuales una pareja puede tener su respues- se presentaron al inicio.
ta sexual con características de diferente duración, se- Las glándulas de Bartolino secretan una sustancia
gún sea el sexo de las distintas parejas y la edad que mucoide, fluida y transparente, que se evidencia en la
tengan para el acto sexual como tal. A continuación, se meseta y lubrica el orificio vaginal y el perineo. En la
presenta un resumen de estas investigaciones. resolución cesa la actividad secretora.
Existe un ciclo en la respuesta sexual humana, ca- En la vagina, frente al estímulo o fase de excitación
racterizado por: aparece la lubricación a los pocos segundos de estimu-
– Fase de excitación o de estímulo: Puede variar des- lación física o psíquica, a lo que se llama fenómeno de
de algunos minutos hasta varias horas, según la sudación, y una sustancia de aspecto mucoide, resba-
continuidad y la intensidad de la estimulación. ladiza, se presenta en forma de gotitas, como si fueran
– Fase de meseta: Dura menos que la primera y dulas gotas de sudor de la frente, lo que se acompaña,
rante la misma el estímulo se mantiene o aumenta. posteriormente, de aumento de profundidad y anchura
– Fase de orgasmo: Puede durar, en el hombre, de 3 de la vagina, que alcanza de 2 a 4 cm más.
a 12 s. Ya establecida la fase de meseta, ocurre en el ter-
– Fase de resolución: Es proporcional al tiempo de du- cio externo de la vagina una vasocongestión localizada,
ración de la primera. con estrechamiento de la luz vaginal, que constituye la
llamada plataforma orgásmica. En la fase de orgasmo
Si la fase de excitación termina en la fase de mese- se contrae intensamente (de 4 a 10 veces), con un ritmo
ta, sin alivio orgásmico, se mantendrá una congestión de 8 a 10 s. En la resolución se inicia la pérdida de la
persistente, lo que unido a las tensiones sexuales no vasocongestión, y entre los 5 y 8 min la vagina recupera

sus dimensiones, siempre y cuando el pene haya sido – Propulsión del semen desde la uretra prostática has-
retirado. ta el meato urinario.
En el cuello no existe secreción. En la fase de or-
gasmo hay apertura del orificio y desplazamiento hacia La contracción se inicia en los conductos eferentes
arriba, y en la fase de resolución vuelve a su posición testiculares y se transmite al epidídimo para pasar al
habitual. conducto deferente que, por último, se contrae a la vez
En el útero ocurre cierta elevación y aumento del que las vesículas seminales.
tono durante la fase de orgasmo, y hay contracciones Se presentan reacciones físicas generalizadas, co-
musculares. En la fase de resolución todo vuelve a la mo una erupción cutánea de excitación exterior en casi
normalidad. todo el cuerpo. Además, se evidencia una contracción
En las mamas del hombre no hay respuesta, pero, si activa del esfínter anal durante la respuesta de la fase
existiera, solo sería la erección del pezón en el momen- orgásmica.
to de la erección del pene. La respuesta fisiológica a la excitación sexual es
En el pene, al realizarse la estimulación psíquica un fenómeno complejo que depende de la integridad
o física se llenan de sangre los cuerpos cavernosos y funcional de las glándulas de secreción interna. El hipo-
ocurre la erección. Esta respuesta puede ser muy rápida tálamo no ejerce el control total de los aspectos neuro-
(entre 3 y 5 s). lógicos de la respuesta sexual.
El pene erecto, a medida que va llegando a la fase Hay que considerar que la estimulación de los órganos
de meseta, experimenta un aumento de volumen con- sensoriales terminales del glande despierta reflejos a
gestivo, sobre todo en su diámetro, y al acercarse el or- través del centro sacro, que a su vez provocan la vaso-
gasmo (eyaculación) es mayor en la corona del glande, dilatación y la turgencia del tejido eréctil del pene. Este
que además se torna cianótico. La reacción, producto reflejo es más complejo en el hombre que en la mujer,
de la vasodilatación del pene, es una contracción de los en lo que respecta no tan solo a la erección, sino
músculos bulbocavernosos e isquiocavernosos que pro- también a la eyaculación. Los centros medulares rela-
voca expulsión del líquido seminal a lo largo de la uretra
cionados con el control reflejo en el hombre se localizan
peneana y la salida más tarde, a presión, del semen.
en los segmentos sacros y lumbares.
Existen contracciones peneanas, similares a las de
Se describe, sin embargo, que puede lograrse la
la plataforma orgásmica del tercio inferior de la vagina,
erección refleja en hombres con extirpación del tronco
que aparecen a intervalos de 8 a 10 s. La fase de resolu-
simpático, pero también puede ser por estimulación
ción es más rápida en el hombre que en la mujer, y se re-
psíquica.
tarda un poco más si el pene se mantiene en la vagina.
El escroto y los testículos responden a la estimula-
ción sexual. Cuando progresa la tensión sexual, la piel
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Capítulo 2
Salud sexual y reproductiva

Evelio Liberato Cabezas Cruz†
El proceso de reproducción humana se ha tratado tradicionalmente con un enfoque maternoin-

fantil, pero en las últimas décadas han ocurrido hechos que sobrepasan este enfoque. Entre estos se
encuentran los que siguen:
– Las mujeres reclaman con mayor frecuencia sus derechos y exigen una mayor participación no
solo como madres, sino también en el autocuidado de su salud y la de su familia, y en el desarrollo
general de la sociedad.
– El marcado desarrollo de la planificación familiar con la gran variedad de métodos anticonceptivos
de que se dispone en la actualidad.
– El reconocimiento, cada día más, de la necesidad de la participación activa de los hombres en
todas las fases del proceso de reproducción.
– Aumento de la presencia del hombre (del padre) en salas de preparto, incluso en el momento del
parto. El acompañamiento durante el parto se considera un derecho, un elemento que contribuye a
disminuir las desigualdades de género.
En los Objetivos de Desarrollo Sostenible, que fueron adoptados por la Asamblea General de las
Naciones Unidas en septiembre de 2015, se menciona un objetivo clave para la salud mundial: garan-
tizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades (ODS 3). Para que ello se
cumpla, se ha establecido la meta específica de garantizar, para 2030, el acceso universal a los servi-
cios de salud sexual y reproductiva, por lo que se hizo necesario aclarar las diferencias y los vínculos
entre la salud sexual y la salud reproductiva.
En 2015, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó un informe sobre la salud sexual, los
derechos humanos y la legislación para ayudar a los gobiernos y a las instancias normativas a mejo-
rar la salud sexual mediante la armonización de las leyes y políticas pertinentes, con las obligaciones
nacionales e internacionales en materia de salud y derechos humanos.
Como respuesta a esta situación cambiante y dinámica, surge un concepto nuevo, más amplio,
panorámico e integrador: el concepto de salud reproductiva.
Definiciones básicas
Salud reproductiva. En 1992, la Organización Mundial de la Salud definió la salud reproductiva
como: “el estado completo de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enferme-
dad durante el proceso de reproducción”. Esta definición fue ampliada en la Conferencia Internacional
sobre Población y Desarrollo de El Cairo, celebrada en Sexualidad. La sexualidad es un aspecto central
1994. En el párrafo 7.2 del Programa de Acción se defi- del ser humano que está presente a lo largo de su
ne la salud reproductiva: vida. Abarca el sexo, las identidades y los roles de
género, la orientación sexual, el erotismo, el placer, la
La salud reproductiva es un estado general de
intimidad y la reproducción. Se siente y se expresa a
bienestar físico, mental y social, y no de mera au-
través de pensamientos, fantasías, deseos, creencias,
sencia de enfermedad o dolencias, en todos los
aspectos relacionados con el sistema reproducti- actitudes, valores, comportamientos, prácticas, roles
vo y sus funciones y procesos. En consecuencia, y relaciones. Si bien la sexualidad puede incluir todas
la salud reproductiva entraña la capacidad de dis- estas dimensiones, no todas ellas se experimentan o
frutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos expresan siempre.
de procrear, y la libertad, para decidir hacerlo o no La sexualidad está influida por la interacción de
hacerlo, cuándo y con qué frecuencia. Esta última factores biológicos, psicológicos, sociales, económi-
condición lleva implícito el derecho del hombre y la cos, políticos, culturales, éticos, legales, históricos, re-
mujer a obtener información y de planificación de ligiosos y espirituales.
la familia a su elección, así como a otros métodos Derechos sexuales. La satisfacción de la salud
para la regulación de la fecundidad que no estén sexual está ligada a la manera en que se respetan, pro-
legalmente prohibidos y acceso a métodos segu- tegen y cumplen los derechos humanos. Los derechos
ros, eficaces, asequibles y aceptables, el derecho a sexuales abarcan ciertos derechos humanos recono-
recibir servicios adecuados de atención a la salud cidos en los documentos internacionales y regionales
que permitan los embarazos y los partos sin ries- pertinentes, en otros documentos de consenso y en
gos y brinden a las parejas las máximas posibilida- las legislaciones nacionales. Los derechos fundamen-
des de tener hijos sanos (ONU, 1994). tales para la realización de la salud sexual son los si-
guientes:
Salud sexual. La salud sexual es un estado de bien- – El derecho a la vida, a la libertad, a la autonomía y a
estar físico, mental y social en relación con la sexualidad, la seguridad de la persona.
y no solamente la ausencia de enfermedad, disfunción o – El derecho a la igualdad y a la no discriminación.
malestar. La salud sexual requiere un enfoque positivo y – El derecho a no ser sometido a torturas o a penas o
respetuoso de la sexualidad y de las relaciones sexuales, tratos crueles, inhumanos o degradantes.
así como la posibilidad de tener experiencias sexuales – El derecho a la privacidad.
placenteras y seguras, libres de toda coacción, discrimi- – El derecho al grado máximo de salud (incluida la
nación y violencia. Para que todas las personas alcancen salud sexual) y al nivel máximo de seguridad social.
y mantengan una buena salud sexual se deben respetar, – El derecho al matrimonio y a formar una familia con
proteger y satisfacer sus derechos sexuales. el libre y completo consentimiento de la pareja, y a la
El sexo son las características biológicas que defi- igualdad dentro del matrimonio y en el momento de
nen a los seres humanos como hombre o mujer. Estos disolución de este.
conjuntos de características biológicas tienden a dife- – El derecho a decidir el número de hijos que se desea
renciar a los seres humanos como hombres o mujeres, tener y el intervalo de tiempo entre los nacimientos.
pero no son mutuamente excluyentes, ya que existen – El derecho a la información y a la educación.
individuos que poseen ambos. En el uso general de mu- – El derecho a la libertad de opinión y de expresión.
chos idiomas, el término sexo se utiliza a menudo en el – El derecho a la reparación efectiva en caso de viola-
sentido de actividad sexual, aunque para usos técnicos ción de los derechos fundamentales.
en el contexto de la sexualidad y los debates sobre
salud sexual se prefiere la definición anterior. Los derechos sexuales constituyen la aplicación de
Durante mucho tiempo se han utilizado las fases por los derechos humanos existentes a la sexualidad y a la
la cual una pareja puede tener su respuesta sexual con salud sexual. Protegen el derecho de todas las perso-
característica de diferente duración según sea el sexo nas a satisfacer y expresar su sexualidad y a disfrutar
en este acto sexual. Los que más estudiaron esta res- de la salud sexual, con el debido respeto por los dere-
puesta sexual fueron los investigadores Master y John- chos de los demás dentro de un marco de protección
son, en la década del 60. frente a la discriminación.

Intervenciones relacionadas con Orientación y suministro de métodos
la salud reproductiva anticonceptivos
La anticoncepción es la prevención voluntaria del em-
Se definen como un conjunto de métodos, técnicas barazo por medios naturales o artificiales. Para ello, se
y servicios que contribuyen a la salud y al bienestar pueden utilizar diversos métodos, productos y servicios
reproductivo, al evitar y resolver los problemas relacio- anticonceptivos modernos, que deben ser accesibles,
nados con esta. Según los conocimientos actuales, las aceptables, disponibles y asequibles, y provistos, sin que
intervenciones a la salud reproductiva comprenden los medie coacción, por personal capacitado en lugares que
aspectos siguientes: cumplan con las normas de calidad de la atención.
– Asistencia prenatal, durante el parto y puerperal. La anticoncepción es una de las intervenciones sa-
– Orientación y suministro de métodos anticoncep- nitarias más eficaces, ya que evita los embarazos no
tivos. deseados y los abortos, así como las complicaciones
– Tratamiento de la esterilidad. de los abortos practicados en condiciones de riesgo;
– Servicios de aborto seguro. reduce la mortalidad materna y neonatal, y mejora la sa-
lud de los recién nacidos y los niños. Además, al evitar
Asistencia prenatal, durante el parto los embarazos no deseados a través de la anticoncep-
ción, se crean oportunidades educativas para las niñas
y puerperal
y de ese modo se contribuye a mejorar su situación so-
El embarazo, el parto y el puerperio son momentos cioeconómica y su bienestar general.
críticos para la supervivencia de la madre y del recién
nacido. La atención prenatal, durante el parto y puerperal, Tratamiento de la esterilidad
de calidad, es fundamental para reducir los resultados
La esterilidad es la incapacidad para lograr un
adversos del embarazo y el parto y para mejorar el bien-
embarazo después de 12 meses o más de relaciones
estar de las mujeres y sus hijos. Durante este periodo se
sexuales sin protección. Además de las consecuencias
pueden brindar las intervenciones siguientes:
psicosociales que sufren las personas que no pueden
– Promoción general de hábitos y nutrición saludables.
tener hijos, los efectos de la esterilidad pueden ser
– Detección de riesgos y prevención y tratamiento de
de gran alcance. La incapacidad para procrear puede
las afecciones preexistentes o relacionadas con el
causar problemas conyugales, divorcios y aislamiento
embarazo.
de la familia o la comunidad. La esterilidad involunta-
– Manejo del parto.
ria o no deseada aumenta también la probabilidad de
– Prestación de atención respetuosa y digna y la co-
que se produzcan actos de violencia de género en la
municación eficaz entre las mujeres y los profesio-
pareja. Las intervenciones en esta esfera van desde un
nales de salud.
mejor conocimiento de la esterilidad hasta la aplicación
– Atención y apoyo a las víctimas de violencia de gé-
de tecnologías médicas avanzadas, entre ellas las de
nero durante y después del embarazo.
reproducción asistida, como la fecundación in vitro.
– Anticoncepción posparto.
Además, el tratamiento de la esterilidad brinda una
– Diagnóstico y tratamiento de las infecciones de trans-
oportunidad importante para implicar a los hombres,
misión sexual.
que suelen mostrar menos disposición a acudir a los
– Atención a la salud mental.
servicios de salud y a tratar cuestiones relacionadas
con la salud sexual y reproductiva.
Estos servicios de salud materna sirven de ba-
se para otras importantes funciones de la atención
sanitaria más allá del embarazo y el parto, como la pro-
Servicios de aborto seguro
moción de la salud (por ejemplo, el abandono del con- En los países donde se brinda un acceso fácil a ser-
sumo de tabaco y alcohol), las pruebas de detección y vicios aceptados por la legislación, los abortos suelen
el diagnóstico (por ejemplo, de la diabetes, la infección ser seguros. En cambio, cuando se establecen muchas
por el VIH, el paludismo, la sífilis y la tuberculosis) y la restricciones a la disponibilidad de estos servicios y al
prevención de enfermedades (por ejemplo, mediante la acceso a los mismos, los abortos tienden a entrañar ries-
vacunación). gos y pueden ser una causa significativa de morbilidad
Capítulo 2. Salud sexual y reproductiva 23

y mortalidad materna. Los servicios relacionados con el reproductiva o sexual, por lo que se impone su cono-
aborto seguro incluyen el suministro de información, el cimiento y dominio, lo cual es extrapolable al médico
asesoramiento, la prestación de servicios de aborto far- general integral.
macológico y quirúrgico, el reconocimiento y manejo de En la actualidad, los adolescentes se ven afectados
las complicaciones del aborto no seguro, la dispensa- por un porcentaje desproporcionado de embarazos no
ción de anticonceptivos después del aborto (cuando se planificados, enfermedades de transmisión sexual (se
deseen) y el establecimiento de sistemas de derivación incluye el sida) y otros problemas graves de salud repro-
a servicios sanitarios de más alta complejidad. ductiva. Se calcula que a nivel mundial las infecciones
Al trazar las estrategias de intervenciones no debe- por VIH ocurren aproximadamente en personas meno-
mos olvidar que la salud reproductiva está condiciona- res de 25 años de edad (según la Organización Mundial
da por factores no solo biológicos, sino también de tipo de la Salud). En los países desarrollados se notifica que
social, cultural, político y económico, y por acciones dos de cada tres pacientes diagnosticados con infec-
proveniente de otros sectores, como la vivienda, la edu-
ciones de transmisión sexual son adolescentes, y se
cación y la alimentación. Por ello, estos factores –es de-
considera que esta proporción es todavía mayor en los
cir, la realidad de los entornos en que se vive– también
países subdesarrollados.
afectan la eficacia y los efectos de las intervenciones
Más del 10 % de los nacimientos que se registran
sanitarias. Las cuatro dimensiones que abarcan todos
anualmente en el mundo se producen en madres ado-
estos factores contextuales están representadas por:
lescentes. Como resultado de una investigación rea-
– Normas culturales y sociales en torno a la sexua-
lizada por el Grupo de Ginecología Infanto-Juvenil, se
lidad.
informó que el 17 % de los nacimientos correspondía a
– Desigualdades socioeconómicas y de género.
hijos de madres adolescentes. Se considera que el em-
– Derechos humanos.
barazo en las adolescentes, incluso el que es deseado,
– Leyes, políticas, reglamentos y estrategias.
lleva implícito un incremento en los riesgos, tanto para
la madre como para el feto y futuro recién nacido. Por
De ahí la imperiosa necesidad de buscar la coordina-
ción intersectorial para aunar esfuerzos y concentrarlos eso, se acepta que la mortalidad infantil en los hijos de
en las áreas prioritarias, en busca de un mayor impacto madres adolescentes puede llegar a resultar hasta 30
en el bienestar de la población. veces más elevada que en los niños de madres adultas
De acuerdo con la definición actual de la salud re- (según la Organización Mundial de la Salud).
productiva, los servicios encargados de mantenerla Alrededor de dos millones de adolescentes se so-
son variados y a diferentes niveles donde la atención meten anualmente a un aborto en los países subdesa-
primaria de salud tiene un papel fundamental y la pla- rrollados, casi siempre en condiciones de riesgo, y se ha
nificación de estrategias eficaces en el funcionamiento informado que una de cada tres mujeres que acuden al
de este nivel son clave para el logro de una buena salud hospital solicitando asistencia por complicación de un
reproductiva. Sin embargo, por muy bien estructurado aborto son menores de 20 años.
que estén estos servicios, es necesaria una coordina- En Cuba, la interrupción voluntaria de la gestación
ción muy bien definida con otros niveles de atención, en las adolescentes conlleva una solicitud y el consen-
sin los cuales no se logrará la eficacia y la eficiencia que timiento informado de los padres, esto puede estar su-
garantice buenos resultados. jeto a cambios después que se apruebe el nuevo código
Como es lógico suponer, la salud reproductiva esta- de familia y los derechos de los niños, niñas y adoles-
rá expuesta a distintos conjuntos de factores de riesgo centes. Estas interrupciones se realizan en condiciones
que pueden afectarla en sus diferentes etapas. La pre- adecuadas y por personal calificado, lo cual ha reducido
vención de la enfermedad y la muerte durante el proce- las complicaciones inmediatas del procedimiento, como
so de reproducción es uno de los pilares fundamentales perforaciones uterinas, laceraciones del cuello, hemorra-
para el desarrollo de la salud reproductiva. gias e infecciones, no así las secuelas a mediano o largo
Un factor estratégico para el logro de resultados plazo, entre las que se destacan un mayor riesgo de em-
exitosos de las intervenciones es trabajar con el enfo- barazo ectópico, infertilidad e inflamación pélvica.
que de riesgo. El trabajo en la esfera de la ginecología Prácticamente, toda la problemática en salud repro-
infantojuvenil va a estar relacionado prácticamente ductiva de la adolescente se vincula a la tendencia de
con el 100 % de los componentes o pilares de la salud las jóvenes a practicar conductas sexuales riesgosas.

Por todo lo aquí expuesto, se considera a los adoles- se denomina riesgo perinatal. La unificación de estos
centes como un sector de la población con un riesgo re- tres conceptos brinda al enfoque de riesgo un panora-
productivo elevado, lo cual puede facilitar la ocurrencia ma más coherente e integrador. Más adelante, se des-
de daño reproductivo, que es un resultado no deseado criben los conceptos de riesgo reproductivo y los princi-
en el proceso de la reproducción, y que puede terminar pales factores en cada etapa:
en enfermedad o muerte.
Riesgo reproductivo = riesgo preconcepcional + riesgo obs-
tétrico + riesgo perinatal
Enfoque de riesgo
El enfoque de riesgo es un método que se emplea
La medición del grado de riesgo es la base de la
para medir la necesidad de atención médica a personas
programación y de la atención médica, pues permite
que se clasifican como grupos específicos, ya sea por
identificar en la población a los individuos, familias o co-
edad, género, etapa de su desarrollo o por enfermeda-
munidades que tienen una mayor probabilidad de sufrir
des crónicas no transmisibles.
un daño durante el proceso de reproducción. Esto significa
Ayuda a determinar prioridades de salud y es tam-
que tienen también una mayor necesidad de atención, la
bién una herramienta para definir las necesidades de
que deberá orientarse prioritariamente hacia ellos.
reorganización de los servicios de salud. Desde los re-
El enfoque de riesgo reproductivo implica la exis-
cursos humanos por número de pobladores y mediante
tencia de una cadena o secuencia causal. Un factor de
la planificación, se intenta mejorar la atención para to-
riesgo es un eslabón de una cadena de asociaciones
dos, pero prestando una mayor atención a quienes más
que da lugar a una enfermedad, lo cual puede llevar a
la requieren.
la muerte o dejar secuelas que comprometan la calidad
Es un enfoque no igualitario: discrimina a favor de
de vida en el futuro.
quienes requieren mayor atención.
Esta característica permite actuar en cualquiera de
los eslabones para interrumpir la secuencia de aconte-
¿Qué significa riesgo? cimientos.
Es cualquier característica o circunstancia detecta- En Cuba, en varias investigaciones llevadas a cabo
ble de una persona o grupo de personas a las cuales se en las adolescentes se han identificado los factores de
les asocia con un aumento de la probabilidad de pade- riesgo reproductivo siguientes:
cer, desarrollar o estar especialmente expuestas a un – Inicio precoz de las relaciones sexuales.
proceso mórbido. – Promiscuidad sexual.
La aplicación del enfoque de riesgo en el campo de – Escaso conocimiento y uso de métodos anticoncep-
la reproducción humana generó el concepto de ries- tivos.
go reproductivo. Este se define como la probabilidad – Incremento de la interrupción voluntaria de la ges-
de sufrir un daño durante el proceso de reproducción tación.
que afectará, principalmente, a la madre, al feto o al – Infecciones genitales e infecciones de transmisión
neonato. sexual.
En consecuencia, la importancia del enfoque de – Embarazo no planificado.
riesgo reproductivo radica en que permite identificar
las necesidades de acciones del sector de la salud de Para garantizar el éxito en la promoción de salud se
los individuos, las familias o comunidades y sirve como deben tener en cuenta los aspectos siguientes:
guía para la planificación de acciones futuras. De esta – Perspectiva de género. Se determina, en gran medi-
forma, facilita la redistribución de recursos humanos y da, por las condiciones sociales y culturales; confi-
materiales, el aumento de la cobertura de los servicios gura la forma en que los adolescentes perciben la
de salud, la referencia de pacientes, el cuidado de la fa- sexualidad y desempeña una función importante en
milia y la asistencia clínica. el acceso a la información y los servicios de salud
El enfoque de riesgo reproductivo debe empezar an- gratuitos en Cuba.
tes de la concepción: en esta etapa se denomina riesgo – Educación en salud sexual. Este conocimiento, ge-
preconcepcional; durante la gestación y en el parto se neralmente, retrasa el inicio de la vida sexual activa
denomina riesgo obstétrico, y desde las 28 semanas de entre los jóvenes y dicha información les ayuda a
gestación hasta la primera semana de vida del neonato evitar conductas de riesgo cuando estas se inician.

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Capítulo 3
Riesgo reproductivo
Entre los derechos de los individuos destaca el referente a la libre y responsable decisión acerca
del número de hijos y el momento en que los tendrán; el mismo implica el deber de informarse al
respecto, además de prever los recursos que se necesitarán. La pareja precisa desarrollar estrategias
para controlar el número de embarazo en los niveles deseables, así como los posibles riesgos biológi-
cos, sociales y económicos que tendrían que enfrentar en beneficio directo de la salud y el bienestar
familiar.
Riesgo reproductivo. Es la probabilidad o grado de peligro que tienen tanto la mujer en edad fértil
como su producto potencial, de experimentar enfermedad, lesión o muerte en caso de presentarse en
la gestación.
La etapa de edad fértil para las mujeres se considera entre los 15 y 49 años de edad.
La vulnerabilidad al daño reproductivo se debe a la presencia de determinadas características
biológicas, psíquicas, genéticas, ambientales, sociales, culturales, económicas o políticas, que inte-
ractúan entre sí.
Determinantes de salud. Son las características que se conocen como el conjunto de procesos
que tienen el potencial para generar protección o daño para la salud individual y colectiva. Factores
complejos que al actuar de manera combinada determinan los niveles de salud de los individuos y
comunidades. Se refiere a las interacciones entre las características individuales, los factores socioe-
conómicos y los entornos físicos, en estrecha relación con la distribución de la riqueza en la población
y no solo con su producción.
Factor de riesgo. Es aquel que directa o indirectamente contribuye a que se modifique el desarrollo
normal del feto, el estado materno o ambos. No todos los factores de riesgo son causales. Los hechos
que preceden a otros hechos no necesariamente los causan. En realidad, la mayoría de los factores
de riesgo tienen una relación favorecedora, de manera que entre el factor de riesgo y el resultado final
(daño) se logra un resultado intermedio sin el cual no se llegaría a producir el daño. La detección pre-
coz y la prevención de este resultado intermedio es el objetivo de la consulta prenatal de las pacientes
con factores de riesgo.
La valoración del riesgo brinda muchos beneficios porque además de ayudar a la identifica-
ción de gestantes de alto riesgo, constituye un excelente instrumento educativo. Esta valoración
proporciona los datos necesarios para descubrir los problemas potenciales y dirigir, con plena
eficacia, las acciones médicas, así como establecer las que están encaminadas a resolver o pre-
venir dichos problemas.
Existen intervenciones que tienen un mayor impacto – Mujeres que no desean tener hijos y utilizan un mé-
cuando se llevan a cabo antes del embarazo. todo anticonceptivo de larga duración y eficacia.
La evaluación preconcepcional optimiza y asegura – Desaparición de la condición de riesgo.
que el embarazo termine con el nacimiento de un niño
más sano y una madre libre de complicaciones. Control y evaluación del riesgo preconcepcional.
Control sistemático en función de las necesidades de
cada mujer, que incluye los aspectos siguientes:
Nuevo enfoque del riesgo – Chequeo pregravídico.
preconcepcional – Chequeo sistemático de la pareja que no se consi-
dera como riesgo preconcepcional y que planifica su
El nuevo enfoque del riesgo preconcepcional impli-
embarazo conscientemente, 6 meses antes de su
ca cambios en los procesos de atención a grupos espe-
fecundación. Esto conlleva:
cíficos, entre estos: • Estudio clínico.
– Prevenir las gestaciones en menores de 20 años. • Estudio psicológico.
– Favorecer los embarazos en grupos priorizados • Tratamiento profiláctico: tabletas orales de sales
(de 20 a 30 años). de hierro y ácido fólico.
– Proporcionar una elevada seguridad en el embarazo
de mujeres mayores de 30 años. Chequeo anual a la mujer en edad fértil y a su pa-
– Atenuar o eliminar los riesgos con el uso de un mé- reja. Este chequeo está dirigido a las parejas que no se
todo anticonceptivo transitorio. han caracterizado como riesgo preconcepcional, inde-
pendientemente de que refieran o no tener relaciones
Grupos que priorizar: sexuales, pareja estable o deseos de tener hijos. El
– Adolescentes. riesgo preconcepcional será descartado en toda mujer
– Mujeres de 30 años y más. sana y conlleva un examen físico completo e integral,
– Desnutridas y mujeres con anemia (30 %). estudio psicológico de la pareja y reevaluar una vez
– Hipertensas (menores de 20 años y mayores de 30). al año su condición de riesgo o no. Complementación
– Diabéticas pregestacionales y gestacionales. profiláctica con ácido fólico; orientación e información
sobre las infecciones de transmisión sexual y VIH/sida.
– Cardiópatas.
– Urosepsis silentes y conocidas.
– Riesgos de enfermedad tromboembólica. Riesgo obstétrico
– Antecedentes obstétricos desfavorables (bajo peso,
La gestación se considera tradicionalmente como
mortinatos).
un evento fisiológico. Sin embargo, según Zuspan este
– Riesgos genéticos (malformaciones).
evento debe considerarse una excepción, ya que es ca-
– Otros riesgos relevantes que resulten del ejercicio
paz de provocar la muerte o daño permanente, tanto de
de la estratificación.
la madre como del recién nacido.
Las gestantes de riesgo constituyen del 20 al 30 %
Caso controlado. Cuando existe constancia en la
del total y son responsables del 70 al 80 % de la mor-
historia clínica del pensamiento médico. Se comprueba
talidad perinatal. El éxito de la atención prenatal reside
en la historia clínica un protocolo escrito que incluye la
en la identificación temprana de las gestantes con fac-
negociación con la pareja, el consentimiento informa-
tores de riesgo. Se les dará su valor clínico y se plani-
do de un plan o programa para modificar el riesgo, que ficará la adecuada atención de estas, con la finalidad
propone el método anticonceptivo para el aplazamiento de evitar o disminuir, en lo posible, el daño materno y
transitorio del embarazo. perinatal (tabla 3.1). La identificación temprana de los
Salen del control: factores de riesgo, seguida de una atención adecuada,
– Mujeres que utilizan la anticoncepción permanente puede prevenir o modificar los resultados perinatales
y no desean tener hijos. desfavorables.
Capítulo 3. Riesgo reproductivo 29

Tabla 3.1. Clasificación del riesgo obstétrico
Evaluación en consultas prenatales Evaluación durante la gestación

Alto riesgo obstétrico
Epilepsia …
Enfermedad de la tiroides …
Cardiopatías …
Trastornos hipertensivos crónicos Trastornos hipertensivos del embarazo
Neumopatías …
Diabetes mellitus Diabetes pregestacional y gestacional
Hepatopatías …
Anemia por hematíes falciformes …
Enfermedad renal a repetición o crónica Infección urinaria asintomática o sintomática
Tumor de ovario …
Malformación uterina …
Procesos malignos …
Enfermedad tromboembólica Enfermedad tromboembólica
Embarazo postérmino
Embarazo múltiple Embarazo múltiple
Enfermedad hemolítica perinatal Enfermedad hemolítica perinatal
Gestorragias Gestorragias
Alteraciones del volumen del líquido amniótico Polihidramnios u oligoamnios
Rotura prematura de membranas ovulares Rotura prematura de membranas ovulares
Infección ovular Infección ovular
Entidades quirúrgicas agudas Entidades quirúrgicas agudas
Procedimientos invasivos …
… Signo de menos o de más
… Pruebas de bienestar fetal alteradas
Bajo riesgo obstétrico
Durante las consultas prenatales Evaluación durante la gestación
Déficit nutricional por debajo del percentil 10 Ganancia de peso inadecuada
Antecedentes de muerte perinatal Infecciones virales
Antecedentes de pretérmino o recién nacido de bajo peso Anemia
Antecedentes de isoinmunización Rh Tabaquismo y alcoholismo
Antecedentes de preeclampsia y eclampsia …
Antecedentes de desprendimiento prematuro de placenta
…
normoinserta
Antecedentes de cesárea u operación uterina …
Incompetencia ístmica cervical …
Fuente: Colectivo de autores (Ed) (2012). Obstetricia y perinatología. Diagnóstico y tratamiento. La Habana:
Editorial Ciencias Médicas.

Los factores de riesgo son innumerables y su impor- sino, además, su frecuencia. El riesgo atribuible expresa
tancia puede ser mayor o menor, sobre todo cuando en el riesgo dentro de la colectividad y su conocimiento es
una gestante pueden concurrir varios factores, con ma- muy importante para los responsables de salud de un
yor efecto sobre el producto. La valoración del riesgo es área, municipio o provincia, cuando deben reducir la pre-
un proceso dinámico, ya que se puede incrementar, dis- valencia de factores de riesgo en la población.
minuir o mantener sin variaciones, de ahí la necesidad La relación de un factor de riesgo determinado con
de la evaluación continua de toda gestante. un daño concreto puede ser de tres tipos:
La información recogida en la atención prenatal de- – Relación causal: El factor de riesgo desencadena el
be ser analizada con la gestante y sus familiares, y debe proceso morboso. Por ejemplo: la placenta previa
abarcar los aspectos siguientes: provoca la muerte fetal por anoxia; la rubéola –duran-
Alertar acerca de la importancia y repercusión de te el primer trimestre del embarazo– causa malfor-
cada factor de riesgo identificado sobre la actual ges- maciones congénitas.
tación. – Relación favorecedora: En ella existe una franca
– Efectos potenciales que la gestación puede tener relación entre el factor de riesgo y la evolución del
sobre dichos factores de riesgo. proceso (pero no es la causa directa). Por ejemplo:
– Incapacidad funcional materna, condicionada por la gran multiparidad favorece la situación transversa
dichos factores, y su duración. y el prolapso del cordón umbilical.
– Investigaciones necesarias a realizar para controlar – Relación predictiva o asociativa: Se expresa en sen-
el bienestar materno-fetal. tido estadístico, pero no se conoce la naturaleza de
– Posible pronóstico de resultados favorables mater- esa relación. Por ejemplo: la mujer que ha perdido
nos y fetales. ya un feto o un recién nacido corre más riesgo de
perder su próximo hijo.
El concepto de embarazo de alto riesgo atañe tanto
a la madre como al feto. Se define como un embarazo La comparación de la evolución entre los grupos
de riesgo el que presenta un riesgo estadísticamente de embarazadas de riesgo y las normales destaca un
elevado de accidente perinatal, por sus condiciones hecho esencial: que también se producen accidentes
generales, antecedentes o anomalías que aparecen perinatales en el grupo de embarazadas caracterizadas
durante el embarazo. a priori como normales; es decir, que no existe un emba-
El enfoque de riesgo se basa en la medición de esa razo sin riesgo potencial.
probabilidad. El enfoque de riesgo encierra el supuesto La valoración estandarizada del riesgo incrementa
de que según se avance en el conocimiento sobre los considerablemente la calidad de la atención prenatal al
factores de riesgo que permitan acciones preventivas poner a disposición del clínico un vasto caudal de infor-
eficaces, los daños a la salud ocurrirán en menor núme- mación que garantiza un cuidado prenatal óptimo.
ro y consecuencia.
La importancia y el valor del factor de riesgo para la Elementos de la atención prenatal
medicina preventiva dependen del grado de asociación El control de la gestación, incluido dentro de la me-
al daño a la salud, de la frecuencia del factor de riesgo dicina preventiva, es primordial para reducir los acci-
en la comunidad y de la posibilidad de prevenirlo. dentes perinatales al poderse identificar los principales
El grado de asociación se determina mediante el lla- riesgos evitables.
mado riesgo relativo, que expresa el número de veces Este control necesita una metódica y reiterada reco-
en que el daño aparece en las personas que presentan pilación de información clínica, para lo cual es indispen-
el factor, cuando se compara con su aparición en las sable una búsqueda activa de signos de alerta, basada
personas que no presentan el factor de riesgo. Repre- en los principales riesgos, lo que proporcionaría a la
senta el riesgo individual. consulta una plena eficacia.
El conocimiento del valor del riesgo relativo es im- Este control debe ser estricto para todas las ges-
portante para el obstetra que se responsabiliza con la tantes, dada la posibilidad del riesgo potencial de un
atención directa de una gestante determinada. La fre- accidente perinatal. Con frecuencia, el control prena-
cuencia del factor de riesgo en la comunidad sirve de ba- tal será el método que detectará los primeros signos
se para la determinación del riesgo atribuible, que tiene de una alteración en el desarrollo de un embarazo que
en cuenta no solo el riesgo relativo del factor de riesgo aparentemente parece transcurrir con normalidad.

El riesgo es variable en relación con su repercusión La supervisión del feto en la gestante de alto riesgo
sobre el embarazo; sin embargo, existen categorías obstétrico estará basada en:
mayores de riesgo anteparto, agrupadas principalmen- – Determinar la edad gestacional.
te en: enfermedades preexistentes, historia obstétrica – Descubrir malformaciones congénitas.
previa desfavorable, enfermedades condicionadas por – Detectar anomalías del crecimiento fetal.
la gestación, y evidencias de malnutrición materna. – Determinar la presencia y gravedad de la asfixia fetal
Estas categorías deberían ser identificadas tempra- aguda y crónica.
namente, para darles la consideración apropiada en la
atención del embarazo.
Las mujeres han modificado su comportamiento Riesgo perinatal
en lo referente al cuidado de su salud, y actualmente
Un conjunto de condiciones clínicas suele asociarse
esperan actuar como participante activo. El enfoque de
al alto riesgo perinatal. Se pueden mencionar, entre es-
riesgo, con la ventaja de este cambio de actitud, con-
tas, las maternas, las fetales, las del trabajo de parto y
siste en obtener mediante un interrogatorio cuidadoso
del parto, así como las neonatales inmediatas.
todo lo referente a la identificación, historia y los datos
en relación con los problemas de la gestante, lo cual
se complementa con los datos del examen físico y los Condiciones maternas
exámenes del laboratorio.
Entre estas se encuentran la edad al momento del
La información recogida en la atención prenatal de-
parto, el nivel socioeconómico, el antecedente de in-
be ser discutida con la gestante y sus familiares y debe
fertilidad, el hábito de fumar, las enfermedades cróni-
abarcar los elementos siguientes:
cas no transmisibles, la malnutrición por exceso y por
– Importancia y repercusión de los factores de riesgo
defecto, así como la anemia, la isoinmunización al ni-
identificados sobre el embarazo.
– Efectos potenciales que el embarazo puede tener vel eritrocitario y plaquetario, y la trombocitopenia. Al-
sobre dichos factores de riesgo. gunas condiciones están vinculadas con alteraciones
– Incapacidad funcional materna condicionada por esos específicas de la gestación: el exceso o la disminución
factores y duración de esta. de la cantidad de líquido amniótico, las gestorragias
– Investigaciones necesarias que se deben realizar tempranas y las tardías, la rotura prematura de mem-
para controlar el bienestar materno-fetal. branas, la infección y la fiebre. El alcoholismo y la dro-
– Posible pronóstico de resultados favorables mater- gadicción comportan también un riesgo significativo
nos y fetales. (tabla 3.2).
Tabla 3.2. Principales condiciones clínicas asociadas al alto riesgo perinatal
Condiciones maternas Riesgo fetal y neonatal asociado

Edad mayor de 40 años Cromosomopatías, crecimiento intrauterino retardado
Edad mayor de 16 años Prematuridad, eclampsia, abuso infantil
Bajo nivel socioeconómico Prematuridad, infección, crecimiento intrauterino retardado
Infertilidad Bajo peso, anomalías congénitas, aumento de la mortalidad perinatal
Hábito de fumar Crecimiento intrauterino retardado, aumento de la mortalidad perinatal
Diabetes mellitus Muerte fetal, congénitas, trastornos metabólicos y respiratorios, infecciones
Trastornos tiroideos Hipo- e hipertiroidismo
Malnutrición Crecimiento intrauterino retardado de ligero a grave
Infección urinaria Prematuridad, sepsis
Crecimiento intrauterino retardado, muerte fetal y prematuridad o enfermedad
Afecciones pulmonares
cerebrovascular

Tabla 3.2. (continuación)
Condiciones maternas Riesgo fetal y neonatal asociado
Hipertensión arterial Crecimiento intrauterino retardado, muerte fetal, asfixia y prematuridad

Anemia Crecimiento intrauterino retardado, muerte fetal, asfixia e hidrops fetal
Isoinmunización Rh Muerte fetal, anemia e ictericia
Isoinmunización plaquetaria Muerte fetal y sangrado
Trombocitopenia Muerte fetal y sangrado
Polihidramnios Anomalías congénitas (anencefalia, atresias digestivas) y afecciones renales
Crecimiento intrauterino retardado, muerte fetal, deformaciones, agenesia
Oligohidramnios
renal
Gestorragias del primer
Muerte fetal y prematuridad
trimestre
Gestorragias del tercer
Muerte fetal y anemia
trimestre
Rotura prematura de
Infecciones, fiebre
membranas
Crecimiento intrauterino retardado, síndrome alcohólico fetal. Síndrome de
Alcoholismo o drogadicción
deprivación de drogas
Condiciones fetales fetal, la macrosomía, la mala posición fetal, las altera-

Las condiciones fetales más vinculadas con riesgo ciones del foco fetal, la acidosis y la disminución de los
perinatal son el embarazo múltiple, el pobre crecimiento movimientos fetales (tabla 3.3).
Tabla 3.3. Principales condiciones fetales vinculadas al riesgo perinatal
Condiciones fetales Riesgo fetal y neonatal asociado

Embarazo múltiple Prematuridad, transfusión entre fetos, traumatismo y asfixia
Pobre crecimiento fetal Muerte fetal, asfixia, anomalías congénitas e hipoglucemia
Macrosomía fetal Anomalías congénitas, traumatismos e hipoglucemia
Mala posición fetal Traumatismos, hemorragias y deformaciones
Alteraciones del foco fetal Asfixia, bloqueo cardiaco, insuficiencia cardiaca e hidrops fetal
Acidosis Asfixia y síndrome de distrés respiratorio
Disminución de los movimientos fetales Muerte fetal y asfixia
Condiciones del trabajo de parto están vinculadas a la asfixia. Abarcan el trabajo de par-
to pretérmino, el trabajo de parto muy rápido o muy pro-
y del parto
longado, las presentaciones anómalas, el prolapso del
Constituyen un grupo muy importante para el riesgo cordón umbilical, la hipotensión y el shock materno, la
perinatal, debido a que casi siempre son responsables polisistolia (dinámica excesiva), la existencia de fiebre,
de afecciones graves, que comprometen la vida del el parto por cesárea, el uso de analgesia y anestesia, así
neonato, y pueden dejar secuelas a largo plazo, porque como las anomalías placentarias (tabla 3.4).

Tabla 3.4. Principales condiciones del trabajo de parto y del parto frente al riesgo perinatal
Trabajo de parto y parto Riesgo fetal y neonatal asociado

Trabajo de parto pretérmino Asfixia, infección y enfermedad de la membrana hialina
Trabajo de parto muy rápido Traumatismos, asfixia y hemorragia intracraneal
Trabajo de parto prolongado Muerte fetal, asfixia y traumatismos
Presentación anómala Asfixia y traumatismos
Prolapso del cordón umbilical Asfixia
Hipotensión materna o shock Muerte fetal y asfixia
Polisistolia Asfixia
Fiebre Infección
Depresión al nacer. Síndrome de distrés respiratorio transitorio y enfermedad
Parto por cesárea
de la membrana hialina
Analgesia y anestesia Depresión al nacer, hipotensión arterial e hipotermia
Anomalías placentarias CIUR, asfixia, sangrado e hidrops fetal
Condiciones neonatales inmediatas denominar a los que hayan nacido a término o no, con
un peso inferior a 2500 g. El índice de bajo peso expre-
La prematuridad es el problema más importante de sa en porcentaje el número de neonatos de bajo peso.
la perinatología contemporánea, y ella está asociada a En países desarrollados los índices de bajo peso son
un conjunto de afecciones que provocan alta mortalidad inferiores al 6 % y de dicho total, las dos terceras partes,
y posibilidad de secuelas. Otras condiciones neonatales aproximadamente, son pretérmino.
inmediatas desfavorables son el índice de Apgar bajo Así, aunque dos neonatos pesen menos de 2500 g,
sostenido, el sangramiento neonatal, el crecimiento in- si uno de ellos es pretérmino y el otro no, se diferencia-
trauterino retardado y la posmadurez (tabla 3.5). rán no solo en las posibles complicaciones del periodo
El término prematuro se ha utilizado hace mucho neonatal, sino también en la evolución posterior, ya que
tiempo en medicina y solo ha servido para causar consu crecimiento y desarrollo serán diferentes y, por ende,
fusión. Verdaderamente debe hablarse de recién nacido no podrán valorarse con iguales criterios para su creci-
pretérmino, que es el que nace antes de las 37 sema- miento físico y desarrollo, porque esto podría acarrear
nas de gestación, y recién nacido de bajo peso para errores diagnósticos y de manejo.
Tabla 3.5. Principales condiciones neonatales inmediatas vinculadas con el riesgo neonatal
Condición neonatal
Riesgo neonatal asociado
inmediata
Membrana hialina, broncoaspiración del líquido amniótico, hemorragia intraventricular,

Prematuridad
persistencia del conducto arterioso, trastornos metabólicos e infecciones
Apgar bajo sostenido Elevada mortalidad, fallo multiórgano y encefalopatía hipoxicoisquémica
Sangrado materno Anemia y shock
CIUR Asfixia. Trastornos metabólicos. Anomalías congénitas e infecciones
Asfixia, mayor mortalidad, broncoaspiración del líquido amniótico, trastornos

Posmadurez
metabólicos, policitemia. Hipertensión pulmonar persistente y anomalías congénitas

Para conocer la verdadera edad gestacional de un En general, el pronóstico es mejor en los asimé-
recién nacido existen métodos clínicos y paraclínicos; tricos, que solo tienen poco peso para su edad ges-
estos últimos resultan solo de utilidad limitada dada tacional, pero cuya talla y circunferencia cefálica son
su complejidad. Los métodos clínicos basados en las apropiadas. Cuando se trata de un pretérmino con
características externas y neurológicas por medio de crecimiento intrauterino retardado, el riesgo de morbili-
sistemas de puntajes, casi siempre son los más difun- dad y mortalidad es doble, porque también hay en ellos
didos y utilizados. una alta incidencia de malformaciones congénitas.
Las principales afecciones del recién nacido pretér- Tanto en los recién nacidos pretérmino como en los
mino son: hipotróficos a término las causas básicas de muerte en
– Asfixia perinatal. los primeros días de la vida son las siguientes:
– Hipotermia. – Infecciones connatales y adquiridas.
– Trastornos metabólicos: hipoglucemia, hipocalcemia, – Asfixia perinatal.
hiponatremia e hiperbilirrubinemia. – Insuficiencia respiratoria (enfermedad de la mem-
– Enfermedad de la membrana hialina. brana hialina o síndrome de aspiración meconial).
– Hemorragia intraventricular. – Hemorragia intraventricular y hemorragia pulmonar.
– Persistencia del conducto arterioso. – Malformaciones congénitas letales.
– Anemia.
– Infecciones con natales y adquiridas. El desarrollo de la perinatología contemporánea ha
permitido que neonatos de alto riesgo tengan una
El pronóstico del pretérmino depende más de las mayor supervivencia, con un menor número de com-
complicaciones del periodo neonatal que de su edad plicaciones y secuelas a largo plazo. No obstante, la
gestacional y peso al nacer. prevención de la prematuridad y de la malnutrición
Por definición, un recién nacido hipotrófico es aquel intrauterina es fundamental para lograr una menor mor-
cuyo peso está por debajo de la segunda desviación talidad neonatal y una menor morbilidad a corto y a
estándar para su edad gestacional, aunque ya cuan- largo plazos.
do está por debajo del décimo percentil de la curva de
crecimiento intrauterino, existe un retraso moderado. El Bibliografía
crecimiento fetal desviado puede tener lugar en cual-
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Capítulo 4
Anticoncepción
Aldo Rodríguez Izquierdo
Anticoncepción es un término relativamente nuevo en medicina y no es más que la forma o método

que utilizan las parejas para evitar una gestación; se conoce y se habla de ella desde los tiempos más
remotos, por ejemplo, en los papiros de Petri y de Ebers existen referencias de su uso. En las socieda-
des primitivas se establecieron medidas para prevenir la reproducción, como el coito prepubescente,
la lactancia prolongada, el matrimonio tardío y el coito interrupto.
A medida que la sociedad fue evolucionando y desarrollándose, los métodos anticonceptivos tam-
bién fueron evolucionado y perfeccionándose hasta llegar a la actualidad, lo cual evidencia que los
seres humanos reconocieron desde siempre la necesidad de prevenir la natalidad, no solo para evitar
las muertes provocadas por el aborto y el embarazo en sí, sino también para el control de la natalidad
entre la población; hecho muy relacionado con la esfera económica, de acuerdo con la política de
salud por los distintos estados.
A lo largo de los siglos, en la literatura se han brindado muchas referencias acerca de la aplicación
de los métodos anticonceptivos. Lo que marca, ostensiblemente, la diferencia en la Era Moderna es la
democratización del control de la natalidad, es decir, el acceso de todos los niveles de la población a
las prácticas anticonceptivas.
Actualmente, con el desarrollo científico-técnico se ha alcanzado una etapa, en pleno desarrollo,
que prioriza dos criterios íntimamente relacionados: la salud y el bienestar del individuo (la pareja) y
reducir las elevadas tasas de crecimiento de la población en diversos países.
En Cuba, una de las políticas de salud ha sido desarrollar diferentes servicios de planificación fa-
miliar con el objetivo principal de preservar el derecho que tiene la pareja de decidir cuándo y cuántos Obstetricia y ginecología | Rigol - Santisteban
hijos desea tener; para ello, se le brinda a la población este servicio desde la Atención Primaria de Sa-
lud (APS), no solo de los métodos anticonceptivos en la cantidad y variedad necesarias, sino también
de ofrecer consejería médica que ayude a seleccionar junto con la pareja el método más adecuado y
eficaz.
Estos servicios tienen el propósito de disminuir los abortos voluntarios de la gestación, así como
los embarazos no deseados, que se convierten en un problema social para nuestra población. Con ello
no solo se preserva la salud reproductiva, sino que se respeta un derecho humano.
¿Quién necesita la anticoncepción?:
– Todas las parejas en edad supuestamente fértil (alrededor del 90 % de las mujeres).
– Adolescentes, independientemente de la edad, que no desean una gestación; es mejor aconsejar-
les el uso de anticonceptivos desde el inicio de la actividad sexual.
– Mujer cercana a la menopausia (etapa del climaterio, que en Cuba se registra a partir de los 48 años).
Principios de la anticoncepción cacia anticonceptiva puede ser teórica, de uso, del pro-
grama y de costo-beneficio.
Las técnicas anticonceptivas modernas buscan in-
Con respecto a los métodos, la eficacia varía de
terrumpir el proceso de fecundación por diferentes vías:
unos a otros; no existe un método ideal para todas las
afectando el óvulo, el esperma, la unión del óvulo con el
personas, es por eso que se recomienda que sea la pa-
esperma y la implantación.
reja la que, según las circunstancias o características,
Las técnicas anticonceptivas modernas tienen dos
puntos de acción fundamentales: elija el método que va a utilizar.
– Inhibición de la ovulación: Es el mecanismo de ac- Requisitos que podrían ser ideales para un método
ción de los anticonceptivos hormonales que actúan anticonceptivo:
sobre el hipotálamo y la hipófisis para inhibir la fun- – Que sea altamente eficaz.
ción de la gonadotropina. – Que sea reversible.
– Prevención de la llegada de los espermatozoides al – Que no dañe la salud.
óvulo: Es la base de los métodos de barrera; incluye – Que sea de fácil obtención.
la técnica antigua, pero aún utilizada del coito inte- – Que requiera pocas exigencias para su uso.
rrupto, así como el método simple, muy difundido en
la actualidad, que es el uso del condón y evitar tam- La Organización Mundial de la Salud brinda varios
bién las infecciones de transmisión sexual. criterios médicos de elegibilidad, a tener en cuenta al
ofertar un método a una pareja:
Existen otras acciones, como el espesamiento del – Categoría 1: No hay limitaciones para el uso del mé-
moco cervical, la disminución de la motilidad de las todo.
trompas y alteraciones al nivel del endometrio, que tam- – Categoría 2: Los beneficios de usar el método supe-
bién ayudan en la función anticonceptiva. De acuerdo ran los posibles riesgos.
con el periodo de uso, los métodos anticonceptivos se – Categoría 3: Los posibles riesgos superan los bene-
pueden clasificar en permanentes y transitorios: ficios de usar el método.
– Permanentes: Se limita permanentemente la capaci- – Categoría 4: La aplicación del método representa un
dad reproductiva, por ejemplo, para la mujer puede riesgo inaceptable.
ser la esterilización quirúrgica de las trompas de Fa-
lopio, obstruyendo el pase de los espermatozoides Clasificación de los métodos
para fecundar el óvulo, y para el hombre, la vasec-
tomía de los conductos deferentes para bloquear la
anticonceptivos
salida de los espermatozoides en el semen. Los métodos anticonceptivos se clasifican de la for-
– Transitorios: Son los más utilizados y su función es ma siguiente:
espaciar o limitar el número de embarazos. En Cuba – Naturales.
se emplean con mayor frecuencia los hormonales, – De barrera.
los dispositivos intrauterinos (DIU) y el preservativo – Hormonales.
o condón. – Intrauterinos.
– Permanentes.
– De emergencia.
Eficacia de los anticonceptivos
La eficacia es la capacidad de un determinado mé- Otra forma de clasificarlos es según su nivel de se-
todo anticonceptivo para prevenir un embarazo. La efi- guridad (tabla 4.1).
Tabla. 4.1. Métodos anticonceptivos según el nivel de seguridad*
Muy seguros Seguros Relativamente seguros Poco seguros

Píldora contraceptiva combinada DIU Diafragma Espermicida
Inyectable hormonal combinado Preservativo Calendario
Ligadura de trompas. Vasectomía Temperatura Coito interrupto
*Basado en las láminas ginecológicas y anatómicas de Schering.

Anticonceptivos naturales Anticonceptivos de barrera
Los métodos anticonceptivos naturales se basan en Los métodos de barrera impiden que los esperma-
la observación de síntomas asociados a los procesos tozoides ingresen al útero y lleguen al óvulo. Así, por
fisiológicos que conducen a la ovulación, y en la adap- ejemplo, en los hombres puede ser el condón masculi-
tación del acto sexual a las fases fértiles o infértiles no; en las mujeres los más utilizados son el diafragma,
del ciclo menstrual, en función de que se desee o no el capuchón cervical y el condón femenino; y entre los
la concepción sin el uso de fármacos, procedimientos espermicidas están las espumas, las esponjas, los ge-
mecánicos ni quirúrgicos. También se reconocen como les y las películas solubles.
métodos de abstinencia parcial. A continuación, se des- Condón masculino. El condón tiene una larga histo-
criben algunos de estos métodos. ria de uso. El desarrollo moderno ha facilitado su distri-
Método Ogino o del ritmo. Consiste en evitar las rela-
bución más amplia y eficaz, y ha permitido introducir y
ciones sexuales en los días fértiles, es decir, en los días
mejorar las técnicas en cuanto a los materiales que se
próximos a la ovulación. Se considera poco eficaz, ya
utilizan en su elaboración (fig. 4.1).
que el día de la ovulación puede variar por diversos moti-
Durante las tres últimas décadas se han fabricado
vos e incluso puede haber más de una ovulación al mes.
cantidades masivas de alta calidad, por lo que es muy
Método de la temperatura. El aumento de la tem-
confiable y fácilmente obtenible.
peratura corporal, tomada en condiciones basales y
registrada diariamente durante 1 año, puede brindar la
información indirecta del día del ciclo ovárico y mens-
trual en que una mujer ovula, pues este aumento de la
temperatura corporal se debe al efecto del pico de pro-
ducción de la progesterona que indica que puede estar
ocurriendo la expulsión del óvulo para su fecundación;
de esta forma, la pareja puede utilizar este dato para
planificar.
Coito interrupto. También llamado retiro o marcha
atrás, consiste en retirar el pene de la vagina antes de
que se produzca la eyaculación. Es un método poco se-
guro, debido a que antes de la eyaculación se expulsan
gotas cargadas de espermatozoides que pueden pro-
ducir un embarazo. Puede conllevar un grado de insa-
tisfacción sexual. Fig. 4.1. Condón masculino.
Método de la ovulación. Se basa en la observa-
ción diaria de los cambios en el moco cervical, a lo Ventajas del uso del condón masculino:
largo del ciclo de la mujer. Estos cambios se asocian
– Brinda protección contra las infecciones de transmi-
al aumento de los niveles de estrógenos, previo al mo-
sión sexual, incluyendo el sida.
mento de la ovulación. Normalmente, las fases de in-
– No provoca efectos secundarios.
fertilidad de la mujer se caracterizan por una ausencia
– Puede usarse adecuadamente sin supervisión mé-
de moco cervical visible y una sensación de sequedad
dica.
vaginal.
– Es relativamente económico.
Ventajas:
– Se transporta con facilidad.
– Carecen de efectos secundarios.
– Bajo coste económico.
Desventajas del uso del condón masculino:
– Duración ilimitada.
– Disminuye la sensibilidad del hombre que tiene eya-
– Autonomía de terceros.
culación precoz.
Desventajas: – Interfiere en el acto sexual.
– No protegen de las infecciones de transmisión sexual. – A veces, provoca molestias por fricción.
– Periodo largo de abstinencia sexual. – Algunas personas muestran sensibilidad al látex o a
– Baja eficacia. los lubricantes asociados.
Capítulo 4. Anticoncepción 39
Indicaciones específicas del condón masculino: Ventajas del uso del condón femenino:
– Alto riesgo de infecciones de transmisión sexual, in- – Se puede utilizar durante la menstruación, el emba-
cluyendo el VIH/sida. razo o después de un parto reciente.
– Anomalías pélvicas, como la pared vaginal anterior – Le permite a la mujer protegerse del embarazo y de
corta, cistocele, etc., que impiden utilizar otro méto- las infecciones de transmisión sexual, sin depender
do de barrera, como el diafragma.
del condón masculino.
Situaciones en las que se requiere el uso temporal

Desventajas del uso del condón femenino:
del condón:
– La fricción del condón puede disminuir la estimula-
– Periodo inmediato al parto.
ción del clítoris y la lubricación. Esto puede hacer
– Durante la lactancia, cuando la anticoncepción hor-
que se disfrute menos la relación sexual e incluso
monal reduce el volumen de leche.
– Con pacientes lentos en el aprendizaje del uso de que sea incómoda; se aconseja el uso de un lubri-
otros métodos anticonceptivos. cante vaginal.
– Cuando no se dispone de otros métodos anticon- – Es posible que se presenten irritación y reacciones
ceptivos. alérgicas.
– Cuando se demora la visita al médico. – El condón puede ser ruidoso. La versión más nueva
– Después de la vasectomía, hasta librar el semen de es mucho más silenciosa.
espermatozoides. – No hay contacto directo entre el pene y la vagina.
– La mujer no percibe la entrada del fluido tibio en su
Condón femenino. Es un dispositivo utilizado para cuerpo, lo cual es importante para algunas.
el control natal. Al igual que el condón masculino, crea
una barrera para impedir que el espermatozoide llegue
Diafragma. Es un método de barrera que consiste
al óvulo (fig. 4.2).
en un anillo flexible con un elemento de goma que se
El condón femenino brinda protección contra el em-
ajusta alrededor del cuello uterino, en el espacio entre
barazo y las infecciones que se propagan durante el
el fondo vaginal posterior (fórnix posterior) y la depre-
contacto sexual, como el VIH. Sin embargo, se cree que
sión detrás del arco púbico. En la actualidad se fabrican
no funciona tan bien como el condón masculino para
proteger contra las infecciones de transmisión sexual. en tamaños de 50 a 105 mm. Su uso ha disminuido a
El condón femenino está hecho de un plástico del- causa de la implantación de métodos más modernos y
gado y fuerte, conocido como poliuretano. Una nueva eficaces, como los descritos (figs. 4.3 y 4.4).
versión, que es más barata, está hecha de una sustan-
cia llamada nitrilo. Estos condones encajan dentro de Contraindicaciones del uso del diafragma:
la vagina. El condón tiene un anillo en cada extremo: el – Relajaciones de la pared vaginal.
anillo que se ubica en el interior de la vagina se ajusta – Prolapso uterino.
sobre el cuello uterino y lo cubre con el material de go- – Cistocele o rectocele grande.
ma. El otro anillo, que está abierto, permanece por fuera – Retroversión del útero.
de la vagina y cubre la vulva. – Infecciones recurrentes del tracto urinario.
– Alergia al látex o al espermicida.
Ventajas del uso del diafragma:

– Puede insertarse antes del acto sexual.
– No provoca efectos secundarios sistémicos.
– Brinda protección contra las infecciones de transmi-
sión sexual.
Desventajas del uso del diafragma:

Fig. 4.2. Condón femenino: nuevo método anticonceptivo – Puede ser difícil de insertar y remover.
para las mujeres. – Se debe limpiar y proteger cuando no se utiliza.

Fig. 4.3. A. Diafragma. B. Estuche para guardar y conservar el diafragma.
Fig. 4.4. Colocación correcta de un diafragma o capuchón cervical nuevo. A. Para insertar un diafragma, la mujer aprieta los
lados del dispositivo juntos y lo empuja hasta que entre en la vagina, lo más adentro posible. B. Luego, con uno de los dedos
verifica que el diafragma se ajuste cómodamente detrás del hueso púbico y cubra el cuello uterino.
Efectos secundarios del uso del diafragma:

– Irritación causada por la goma o látex.
– Irritación causada por la gelatina o crema espermicida.
– Incrementa la frecuencia de infección urinaria.
– Uretritis y cistitis o una de estas.
Espermicidas. Los espermicidas son agentes quí-

micos que inactivan el esperma en la vagina, antes de
que pueda pasar al tracto genital superior. Los esper-
micidas se usan con los diafragmas, el tapón vaginal
y la nueva esponja anticonceptiva, aunque también se
pueden utilizar solos (fig. 4.5). Fig. 4.5. Espermicidas: espumas y gel.
Los espermicidas tienen dos componentes básicos: Combinados. Contienen etinilestradiol, como el es-
los agentes espermicidas activos y el portador. Entre trógeno, y la fracción de progestina que ha sido modi-
los principales portadores se encuentran los siguientes: ficada a través del tiempo, en la medida que se han ob-
– Cremas y gelatinas. tenido compuestos más eficaces y con menos efectos
– Espumas (aerosoles). secundarios. Así pues, se han utilizado:
– Supositorios derretibles y espumosos. – Noretinodrel, noretindrona, microgynon (primera ge-
– Tabletas espumosas. neración).
– Películas solubles. – Levonorgestrel, gestodeno, desogestrel, norgestima-
to, dienogest y microgynon (segunda generación).
Ventajas del uso de espermicidas: – Drospirenona (tercera generación).
– Uso sencillo.
– Seguridad. Asimismo, los combinados se subdividen como sigue:
– Fáciles de adquirir. – Monofásicos: La dosis de las dos hormonas no varía
– Convenientes para las personas que no tienen rela- durante el ciclo.
ciones sexuales frecuentes. – Bifásicos: La dosis hormonal varía una vez, a mitad
– Brindan protección contra las infecciones de trans- del ciclo de 21 tabletas.
misión sexual. – Trifásicos: La dosis hormonal varía cada 7 días, de
manera similar al ciclo ovárico endógeno.
Desventajas del uso de espermicidas:
– Interrumpen la espontaneidad del acto sexual. Contraindicaciones del uso de estos medicamentos:
– Poseen tasas elevadas de ineficacia. – Mujeres que entran en las categorías 3 y 4 de la Or-
– Tienen exceso de lubricación. ganización Mundial de la Salud.
– Provocan irritación genital. – Fumadoras de 35 años o más.
– Hipertensión arterial moderada o grave.
Anticonceptivos hormonales – Cáncer de mama actual.
– Enfermedad tromboembólica.
Los anticonceptivos hormonales se reportan ac-
– Accidente cardiovascular.
tualmente como el método que prefieren las parejas, y
– Migraña con aura o sin aura, en mayores de 35 años.
se utilizan en ocasiones junto con los métodos de ba-
– Enfermedades hepáticas severas o en fase aguda.
rrera para una mejor protección contra las infecciones
– Anticuerpos antifosfolípidos positivos.
de transmisión sexual. Son muy eficaces y existe en el
– Diabetes mellitus con más de 20 años de evolución.
mercado una amplia gama de variantes para las usua-
– Uso de anticonvulsivantes.
rias, según sus preferencias.
– Puérperas lactando hasta las 6 semanas del pos-
Mecanismo de acción de los anticonceptivos hor-
parto.
monales:
– Inhibir total o parcialmente la ovulación.
Efectos colaterales:
– Espesamiento del moco cervical.
– Cambios sensoriales.
– Actúan sobre el endometrio (disminuyen su grosor).
– Cambios en el patrón de sangrado.
– Amenorrea.
Existen diferentes tipos de anticonceptivos hormo-
– Acné.
nales:
– Orales. Beneficios:
– Inyectables. – Reducen la dismenorrea y la tensión premenstrual.
– Parches e implantes. – Mejoran los síntomas de la endometriosis.
– Anillo vaginal. – Disminuyen el riesgo de enfermedades benignas de
– Dispositivo intrauterino medicado. las mamas, el quiste funcional y el cáncer de ovario.
Anticonceptivos orales
Píldoras de solo progestina. Como su nombre lo indi-
Los anticonceptivos orales pueden ser combinados ca, solo contienen un componente hormonal. La proges-
(estrógeno y progesterona) y de progestágeno solo. terona en bajas dosis también es conocida como mini-

píldora y tiene la característica que debe ser tomada de alteraciones del ciclo que los orales; su eficacia está
forma permanente, sin periodos de descanso; además, muy relacionada con la puntualidad.
es muy útil durante la lactancia. No deben ser utilizados por mujeres que clasifiquen
El efecto colateral más frecuente es la alteración de en las categorías 3 y 4 de la Organización Mundial de
los ciclos menstruales. Los beneficios son similares a la Salud.
los de las tabletas combinadas. Los efectos colaterales y los beneficios son prác-
Las píldoras más conocidas son: ticamente los mismos que los anticonceptivos orales.
– Aminor (continuo): levonorgestrel a 0,03 mg. Deben empezar a utilizarse, preferiblemente, en el quin-
– Etinor (combinado): etinilestradiol a 30 mg y levonor- to día del ciclo y después repetir cada 30 días.
gestrel a 150 mg. Solo progestágenos. Se utilizan el acetato de medroxi-
– Microgynon EDFe (combinado): hierro más levogo- progesterona y el enantato de noretisterona; el primero es
nestrel a 0,15 mg y etinilestradiol a 0,03 mg. el más conocido en Cuba (Depo-Provera®) (fig. 4.6) y el
– Trienor (secuencial): segundo (Noristerat®).
• 6 tabletas en los días 1 a 6 de levonorgestrel a
0,05 mg y etinilestradiol a 0,03 mg.
• 5 tabletas en los días 7 a 11 de levonorgestrel a
0,075 mg y etinilestradiol a 0,04 mg.
• 10 tabletas en los días 12 a 21 de levonorgestrel
0,125 mg y etinilestradiol 0,03 mg.
– Genora (combinado): noretindrona a 1 mg y etiniles-
tradiol a 0,035 mg.
– Triquilar (combinado secuencial).
Existe también un anticonceptivo oral a base de un

estrógeno, con un derivado de la progesterona (acetato
de ciproterona) que tiene un alto efecto antiandrogéni- Fig. 4.6. Depo-Provera®, uno de los anticonceptivos hormo-
co y antigonadotrópico, y puede utilizarse para mejorar nales inyectables más conocidos en Cuba.
el acné, la alopecia y la dermatitis seborreica intensa.
En Cuba se conoce como Cipresta® y en otros países
como Androcur®. Se pueden emplear durante la lactancia y en mujeres
La forma clásica de uso de los anticonceptivos ora- que no pueden utilizar estrógenos; inhiben la ovulación
les es 21/7: la usuaria tiene 7 días de descanso o to- y producen espesamiento del moco cervical. Se admi-
mando un placebo. En la actualidad se cuenta con otras nistran trimestralmente y se puede comenzar en cual-
formas que cada día se hacen más habituales, son los quier momento del ciclo, si se tiene la seguridad de que
llamados regímenes extendidos y sus variantes son: no hay gestación.
– Píldora activa por 6 semanas (42 días). No se les debe indicar a las mujeres que presenten
– Píldora activa por 9 semanas (63 días). las complicaciones siguientes:
– Píldora activa por 12 semanas (84 días). – Cáncer de mama actual.
– Enfermedad tromboembólica.
Al finalizar, se descansa 7 días y se inicia nuevamen- – Cardiopatía isquémica.
te el ciclo; tienen como ventaja que los síntomas aso- – Migraña con aura, a cualquier edad.
ciados a la menstruación mejoran ostensiblemente y el – Lupus sistémico (anticuerpos antifosfolipídicos po-
número de menstruaciones en el año disminuye. sitivos).
– Enfermedades hepáticas.
Anticonceptivos inyectables
Los anticonceptivos inyectables se presentan de la Ventajas:
misma manera que los anticonceptivos orales. – Previene la anemia ferripriva y los miomas uterinos.
Combinados. Se utilizan mensualmente; son muy – Reduce el riesgo de enfermedad benigna de la mama,
eficaces y de bajo riesgo para la salud, pues contienen cáncer de ovario y endometrio, quistes ováricos fun-
un estrógeno natural, eliminando así el primer paso de cionales, enfermedad inflamatoria pélvica y embara-
degradación por el hígado. Sin embargo, provocan más zo ectópico.
Anticonceptivos de implante lizan este método. Su tasa de aceptabilidad es elevada,
así como las tasas generales de continuidad bastante
El sistema Norplant consiste en un conjunto de seis
altas, como parte de los ensayos clínicos que se desa-
cápsulas de silastic (de 3,4 cm por 2,4 mm), que contie-
rrollan. Más de 4500 mujeres han utilizado el Norplant-2
nen 36 mg de levonorgestrel. Se liberan 30 ng de hormo- (nueva versión), el cual está basado en dos bastonci-
na diariamente y esta liberación continua y constante llos, y es tan eficaz como el sistema de seis cápsulas.
hace que no haya fluctuaciones hormonales plasmáti-
cas. Tiene una duración de 5 años y se implanta en el Anillo vaginal
antebrazo y de forma subdérmica (fig. 4.7). Este método consiste en un anillo plástico flexible,
Contraindicaciones: sin látex, que se inserta en la vagina y contiene estróge-
– Embarazo establecido o sospechado. no y progesterona, las cuales se liberan en un periodo
– Enfermedad hepática aguda. de 3 semanas, momento en que es retirado para que
– Ictericia. se produzca la menstruación. A la semana, se vuelve a
– Sangrado genital anormal no diagnosticado. insertar otro anillo. Su mecanismo de acción es similar
– Alteraciones tromboembólicas o tromboflebíticas. al de los anticonceptivos orales.
– Enfermedad vascular cerebral o coronaria. Beneficios:
– Cáncer de mama. – Fácil de usar.
– No requiere un ajuste personalizado.
Eficacia:
– Elimina la necesidad de interrumpir la actividad sexual
– Dentro de las 24 h de la inserción se logra un nivel para la anticoncepción.
de protección suficiente para prevenir el embarazo. – Es un método seguro para las mujeres que presen-
– Se considera altamente eficaz como anticonceptivo, tan alergia al látex.
con una tasa de deficiencia generalmente menor del – Tiene menos posibilidades de causar sangrados irre-
1 %, al final de 1 año. gulares que los anticonceptivos orales.
– Tiene una menor concentración de hormonas que
Efectos secundarios: otros anticonceptivos.
– Alteraciones menstruales.
– Efectos metabólicos (obesidad). Efectos secundarios:
– Durante la lactancia: – Manchado intermenstrual.
– Infección local. – Irritación vaginal.
– Efectos secundarios leves. – Aumento del flujo vaginal.
– Efectos psicológicos. – Cefalea.
– Náuseas.
El Norplant se ha aprobado en más de 15 países. En – Depresión.
la actualidad, más de 100 000 mujeres en el mundo uti- – Diarrea.
Fig. 4.7. A. Implantes Norplant. B. El especialista coloca la plantilla contra el brazo de la mujer y marca sobre la piel, con un
bolígrafo o marcador, los extremos de las seis ranuras (a la derecha). B. En el momento de insertar las cápsulas, el especialista
alinea cada cápsula con cada una de las marcas efectuadas; usando procedimientos adecuados para la prevención de infeccio-
nes, el especialista inserta cada cápsula justamente debajo de la piel en la parte superior del brazo de la mujer.

Sistema intrauterino medicado Durante la década de los años 70 se comenzaron a
El sistema intrauterino medicado, también conocido fabricar los dispositivos intrauterinos medicados o dis-
como Mirena (en América), consiste en un sistema in- positivos intrauterinos activos, que se hacen también
trauterino de plástico, en forma de T. El brazo vertical de de polietileno y otros polímeros que contienen iones
la T lleva un cilindro que contiene levonorgestrel. metálicos (cobre-plata) y hormonas (progesterona o
Después de insertado en el útero, el levonorgestrel progestina). Estos dispositivos medicados se desarro-
se libera del cilindro hacia la cavidad uterina, a una do- llaron para reducir la incidencia de efectos secundarios
sis de 20 µg/día. Tiene una duración efectiva de 5 años. de un mayor sangrado menstrual e incrementar la efica-
Mecanismo de acción: espesa el moco cervical y pro- cia del método.
voca efecto sobre la motilidad de los espermatozoides. Los tipos de dispositivos intrauterinos por lo general
Efectos sobre el endometrio: pertenecen a una de las dos variedades: los que son
– Suprime el crecimiento endometrial. químicamente inertes, que están formados por un ma-
– Produce la atrofia de las glándulas. terial no absorbible, y los que son químicamente acti-
– Produce edema en el estroma y la decidua. vos, que contienen una elución continua de cobre o de
– Provoca cambios vasculares. un agente progestacional.
A finales de 1987, ya se tenía en el mercado la T de co-
Ventajas: bre 320 A y se comenzó a fabricar el multiload (fig. 4.8).
– Elevada efectividad anticonceptiva. Este método desempeñó una función importante a esca-
– Reduce el riesgo de embarazo ectópico. la mundial, pero ya ha comenzado a declinar, y su fabrica-
– Reduce la cantidad y duración del sangrado mens- ción ha sido superada por la anticoncepción hormonal.
trual.
– Alivia la dismenorrea.
– Fuerte acción progestágena local.
Indicaciones:
– Anticonceptivo (índice de Pearl 0,14).
– Tratamiento de las metrorragias.
– Profilaxis de la hiperplasia endometrial en mujeres
sometidas a terapia hormonal con estrógenos.
– Tratamiento de la hiperplasia endometrial.
– Reducción del tamaño y de los síntomas de fibro-
miomas uterinos.
Anticonceptivos intrauterinos
El origen de los dispositivos intrauterinos contracep-
tivos tuvo lugar en la antigüedad. Desde los años de la
antigua Grecia se sabe que un cuerpo colocado en la
cavidad uterina actúa como un anticonceptivo. A fina-
les del siglo xix y comienzos del xx, se comenzaron a
utilizar principalmente en el tratamiento de entidades gi-
necológicas; sin embargo, pese a haberse introducido a Fig. 4.8. Dispositivos intrauterinos: multiload 375 (cobre).
principios del siglo xx, solo ganaron aceptabilidad en la
década de los años 60.
Mecanismo de acción
Desde los anillos confeccionados con nailon, el de Todos los dispositivos intrauterinos contraceptivos
Ota y Graffenberg han sufrido modificaciones significa- estimulan una reacción de cuerpo extraño en el endo-
tivas. A finales de la década de los años 50 se comenzó metrio, que se incrementa si contienen algunos iones
a fabricar el asa de Lippes, a base de polietileno, que fue metálicos o progestina.
hasta hace poco el más utilizado en el mundo, pero en Es poco probable que un solo mecanismo de acción
la actualidad está en desuso. sea responsable como anticonceptivo, pero se plantea
que una alteración o inhibición de la migración esper- – Embarazo.
mática en la fertilización y en el transporte del óvulo – Enfermedad inflamatoria pélvica.
provoca alteraciones químicas en el endometrio, así – Infertilidad posterior al retiro.
como un obstáculo mecánico en el tránsito del esper- – Complicaciones inmediatas (perforación) y media-
matozoide, y, por último, actúa en la nidación, la cual no tas (enfermedad inflamatoria pélvica).
se efectúa por esta causa.
El mejor momento para la inserción del dispositivo in- Aceptabilidad. Se estima que 60 000 000 de mu-
trauterino debe ser durante la menstruación, aunque en jeres en el mundo usan un dispositivo intrauterino. En
algunos países se sigue aplicando al finalizar el parto o los países asiáticos es donde más lo utilizan (50 %); en
la interrupción voluntaria de la gestación. Dicho procedi- América Latina y el Caribe, entre el 11 y el 18 % de las
miento se efectuará por un personal calificado, en condi- mujeres en edad reproductiva emplean este método
ciones de asepsia y antisepsia y en una unidad calificada anticonceptivo, mientras que en EE. UU. y Canadá solo
del Sistema Nacional de Salud. Esta maniobra se realiza lo emplean entre el 2 y el 4 % de las mujeres en edad
sin anestesia y con un mínimo de molestia. reproductiva.
Contraindicaciones:
– Enfermedad inflamatoria pélvica. Anticonceptivos de emergencia
– Embarazo confirmado o sospechado. La anticoncepción de emergencia (poscoital) es un
– Signos y síntomas ginecológicos. método que comenzó a utilizarse a finales de la década
– Tumores fibroides (fibromiomas). del 90, se ha ido generalizando y en la actualidad ocupa
– Estenosis cervical. un lugar importante en la anticoncepción, ante un coito
– Riesgo de infecciones de transmisión sexual. no protegido y casos de violación. Las usuarias lo deno-
minan “las tabletas del siguiente día”.
Técnica de inserción Indicaciones:
La inserción del dispositivo intrauterino no requiere – Relación con olvido de la protección.
de un equipo clínico costoso, solo una consulta con una – Rotura o deslizamiento del condón.
mesa ginecológica que permita un examen previo al – Relación forzada (violación).
procedimiento.
Antes de la inserción, se debe realizar una historia Existen diferentes fármacos:
clínica que permita excluir la presencia de contraindica- – Píldora hormonal de levonorgestrel: Es la más utili-
ciones médicas, y evaluar la posición y caracteres del zada y recomendada.
útero y los anejos mediante el tacto bimanual. – Anticonceptivos hormonales orales en dosis especial.
Se coloca un espéculo y se expone el cuello uterino, – Dispositivo intrauterino con levonorgestrel: Su efec-
y tomadas las medidas de asepsia y antisepsia se pro- to consiste en inhibir o retrasar la ovulación; no es
cederá a aplicar el dispositivo intrauterino. abortivo y puede ser utilizado por cualquier mujer.
Antes de la inserción se deben tener en cuenta algu- – Levonorgestrel:
nos elementos: • Cajas de dos comprimidos, cada uno con 75 µg.
– La paciente no debe presentar antecedentes de en- • Cajas de un solo comprimido, 150 µg.
fermedad inflamatoria pélvica.
– Inexistencia de periodo de amenorrea. Debe utilizarse en las primeras 72 h después de la
– Inexistencia de leucorrea. relación sexual desprotegida (brinda hasta un 60 %
– No debe haber lesiones benignas del cuello (cervicitis). de efectividad), pero se puede utilizar hasta 5 días
– Se deben realizar complementarios: eritrosedimen- después.
tación, exudado vaginal, cultivo y prueba citológica Si existiera ya una gestación, su administración no
orgánica. resulta perjudicial para el embrión.
Algunos autores hacen referencia a la colocación
Efectos secundarios: del dispositivo intrauterino en los primeros 5 días des-
– Sangrado. pués del coito y la mujer ya puede quedar con un méto-
– Dolor. do anticonceptivo. Se trata de un método sugerido por
– Leucorrea. la Organización Mundial de la Salud, pero no es usual en
– Expulsión. nuestro medio.

Método de Yuzpe: Consiste en el uso de anticoncep- – Enfermedades renales.
tivos orales, preferentemente los monofásicos. Se utili- – Retraso mental y afecciones psiquiátricas.
zan ocho píldoras: las primeras cuatro se deben ingerir
cuanto antes (después del coito) y las otras cuatro a las Otras indicaciones:
12 h; se recomienda que la primera dosis se administre – Obstétricas: Las indicaciones varían desde los an-
en los primeros 5 días del coito desprotegido. tecedentes de complicaciones obstétricas hasta la
Este método no se debe utilizar de forma perma- elevada paridad obstétrica, así como las pacientes
nente, ya que puede causar grandes trastornos del ciclo con cesáreas reiteradas.
menstrual e incluso se recomienda no utilizarlo en más – Genéticas: Enfermedades hereditarias, tales como
de dos ocasiones en el mes. corea de Huntington, enfermedad de Tay-Sachs, he-
mofilia, mongolismo y síndrome de Marfan.
Esterilización quirúrgica – Sociales.
La anticoncepción quirúrgica voluntaria o esterili-

zación voluntaria es un procedimiento anticonceptivo
Técnicas femeninas
muy popular y bien establecido, que se le brinda a la Entre las técnicas femeninas se incluye la esteriliza-
pareja que no desea tener más hijos, y es una protec- ción, que puede abarcar los distintos tipos de oclusión
ción más eficaz contra la gestación no deseada. Sus de las trompas de Falopio por la vía de la laparotomía
ventajas son mayores con respecto a los otros méto- abdominal o por mínimo acceso (laparoscopia) (fig. 4.9).
dos anticonceptivos, ya que es un procedimiento que Los principales métodos de oclusión de las trompas se
se realiza una sola vez y elimina casi por completo muestran en la tabla 4.2.
el riesgo de gestación no deseado y las secuelas del
aborto inducido.
En el momento de explicarle este método a la pa-
reja se debe tener en cuenta la edad de ambos y el nú-
mero de hijos vivos; leer el consentimiento informado
de la aceptación de este método y dejar explícitas en
esta información todas las ventajas y desventajas del
método.
En caso de que la indicación sea médica o por algu-
na causa obstétrica, no necesariamente se deberá tener
en cuenta la edad y la paridad de la mujer.
Se le debe aclarar a la pareja que la anticoncepción
quirúrgica no afecta el acto sexual y que este método
es irreversible.
Indicaciones médicas. Se le indica a los pacientes
que presentan enfermedades crónicas sistémicas, en-
tre estas:
Fig. 4.9. Representación esquemática de la esterilización
– Cardiopatías.
femenina.
– Enfermedades crónicas pulmonares.
Tabla 4.2. Métodos de oclusión de las trompas, como método anticonceptivo
Quirúrgica Eléctrica Mecánica Química

Pomeroy Electrocoagulación Anillos Agentes esclerosantes
Irving Unipolar Clips Adhesivos hísticos
Uchida Bipolar
Fimbriectomía Termocoagulación
Aldridge
Complicaciones. La anticoncepción quirúrgica fe- – No presenta problemas de continuación.
menina se asocia a las complicaciones similares de – No requiere supervisión médica.
cualquier otro procedimiento ginecológico de pequeña – Bajo costo por usuario.
manipulación, pero con la dificultad que requiere abrir – Alto efecto demográfico cuando se realiza temprano
la capa del peritoneo. No obstante, la mayoría de las en la vida.
complicaciones son de carácter leve. – Es un procedimiento quirúrgico.
La laparoscopia se relaciona con algunas complica- – Se requieren cirujanos adiestrados, instrumental y ser-
ciones específicas. La inducción del neumoperitoneo vicios operatorios.
rara vez provoca accidentes cardiopulmonares poten- – Es irreversible.
cialmente mortales. Sin embargo, la punción a ciegas
– Influencia de efectos inhibidores religiosos, cultura-
del abdomen puede causar daño o hemorragia visceral
les y psicológicos.
(excepcional). El uso de la electrocoagulación se rela-
ciona con el riesgo de quemaduras intestinales y san-
Complicaciones. La correcta técnica operatoria y su
grado del mesosálpinx.
fácil realización hacen que disminuyan las complicacio-
A nivel mundial, el riesgo de muerte por anticoncep-
nes. Se presentan entre las más frecuentes las siguien-
ción quirúrgica es mucho menor que el riesgo de parto
y casi siempre se vincula a la anestesia, por lo que se tes:
debe disponer o tener fácil acceso a los servicios de – Hematoma.
emergencia. – Granuloma espermático.
– Mala cicatrización de la herida.
Técnicas masculinas – Rara vez epididimitis.
La vasectomía es la operación ordinaria de la anti-

concepción masculina. Se trata de una operación senci- Cuando la pareja decide que la familia ha alcanzado
lla, que se realiza por lo general en 15 min, bajo aneste- el tamaño deseado, la anticoncepción quirúrgica brinda
sia local y de forma ambulatoria (fig. 4.10). El principio la solución más satisfactoria para el control de la ferti-
en el que se basa es simplemente la interrupción de la lidad.
continuidad del conducto espermático en la parte supe-
rior del escroto, en su ascenso desde el epidídimo.
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Capítulo 5
Evaluación de la pareja infértil

Rogelio Rafael González Sánchez y Miguel Aguilar Charara
Para la mayoría de las parejas, tener descendencia es una capacidad implícita de la propia vida. Sin
embargo, esto no siempre se logra de manera natural y de forma predecible. Desde tiempos inmemo-
riales, la humanidad enfrenta este problema que tiene importantes connotaciones, sobre todo desde
los puntos de vista psíquico y social.
Las estadísticas referentes a la prevalencia de la imposibilidad de concebir no son exactas: se
estima por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que, aproximadamente, entre el 10 y el 20 % de
las parejas experimentan alguna imposibilidad de concebir durante su vida reproductiva, lo cual es ya
un problema de salud para muchas, al no cumplir con su propósito de procrear.
Hoy, los avances científicos han permitido dar solución a la mayoría de los problemas que imposi-
bilitaban la concepción en numerosas parejas en el mundo, otros factores aun no resueltos constitu-
yen un reto para la ciencia y una esperanza para las parejas infértiles.
En Cuba, los expertos en esta especialidad elaboraron un programa para la atención a la pareja infér-
til que involucra todos los niveles de salud del país, con marcado énfasis en las acciones de prevención,
promoción, diagnóstico y tratamiento a los factores que afectan la fertilidad, acorde con la complejidad
de las causas que lo originan. La pareja inicia su acercamiento al Sistema Nacional de Salud (SNS) con
una planilla estructurada para comenzar de forma dinámica el estudio de su posible infertilidad.
La infertilidad es la incapacidad de concebir cuando se ha cumplido 1 año de relaciones sexuales
heterólogas, sin protección. Es el término mayormente aceptado por los expertos. Con frecuencia, se
emplean indistintamente los términos esterilidad e infertilidad, aunque muchos (fundamentalmente

los angloparlantes) utilizan el término infertilidad para las parejas que no consiguen la gestación, y el
término esterilidad para la imposibilidad absoluta de concebir. Para otros expertos, el término infer-
tilidad se refiere a las pacientes con abortos a repetición y esterilidad al resto de las parejas que no
logran la concepción.
La infertilidad se clasifica en infertilidad primaria para la mujer que nunca concibió y en infertili-
dad secundaria para la mujer que se fecundó con anterioridad, cualquiera que haya sido el resultado
de esa gestación. Es importante destacar que el resultado de embarazo previo debe considerarse
cuando ha existido una prueba de embarazo positiva y presencia de estructuras embrionarias por
ultrasonografía.
En los estudios sobre infertilidad deben distinguirse muy bien los términos incapacidad para con-
cebir e imposibilidad de llevar un embarazo a término, lo que bien puede ser un concepto local aislado
en la terminología.
En el Programa de Atención a la Pareja Infértil, emiti- Expertos en esta materia calculan que las mujeres
do por los expertos de la Comisión Nacional de esta sec- son causantes de alrededor del 30 % de la infertilidad
ción del Ministerio de Salud Pública, se incluyen como en la pareja; otro 30 % son causas masculinas puras y
infértiles las parejas que presentan fallo reproductivo, alrededor del 30 % son causas mixtas. Las causas no
como se define actualmente a las mujeres con pérdidas conocidas aún por la ciencia son alrededor del 10 %.
de la gestación en una o más ocasiones. En el estudio y
el tratamiento de estas parejas hay que recordar que no
es verdaderamente una infertilidad porque en realidad Evaluación clínica
ocurre la fertilización, pero no llega a nacimiento vivo el
producto, que es el objetivo final de la misma. Entrevista inicial
La entrevista inicial debe comenzar por el médico de
la familia y el ginecobstetra del área de salud. El estudio
Frecuencia de la infertilidad de la infertilidad presupone el estudio de los dos miem-
Es muy difícil brindar cifras en porciento o tasas por bros de la pareja. Durante esta primera consulta se debe
habitantes de infertilidad, debido a que múltiples facto- dar a la pareja una explicación detallada de la fisiología
res afectan la credibilidad de los datos, las encuestas del ciclo menstrual, insistir en el conocimiento de los
no reflejan las realidades y numerosas parejas nunca días fértiles y las prácticas sexuales que favorecen la
acuden a la consulta. Estudios en diferentes países es- concepción. Además, se les debe brindar información
timan la frecuencia entre el 15 y el 20 % de parejas que acerca de las posibilidades diagnósticas y terapéuticas,
en edad reproductiva necesitarían alguna forma de re- y el seguimiento de sus consultas en el nivel de aten-
producción asistida para su concepción. ción secundaria.
Hoy, da la impresión de que existe una epidemia de
infertilidad, por los numerosos pacientes diagnostica-
dos. Si bien las cifras evidencian que existe una solici-
Evaluación de la mujer
tud cada vez mayor de pacientes, dos factores influyen Historia clínica. Para confeccionar la historia clínica
con mayor protagonismo: de la mujer se tienen en cuenta los aspectos siguientes:
– Mayor disponibilidad de centros para el estudio de – Antecedentes de enfermedades sistémicas y sus
la infertilidad. tratamientos como diabetes mellitus, hipertensión
– Existencia de técnicas más exitosas y mejor tolera- arterial, insuficiencia renal crónica, lupus eritemato-
das que hacen que se acuda con mayor facilidad a so sistémico, sarcoidosis, arteriosclerosis.
las consultas, en busca de la solución a la infertilidad. – Antecedentes ginecobstétricos de interés: edad de la
menarquia, caracteres menstruales, presencia de
Algunos factores reducen las tasas de fecundidad y dismenorrea, número total y resultado de cada em-
aumentan la frecuencia de infertilidad, tal es el caso del barazo previo como abortos espontáneos o provoca-
retraso de la edad para la maternidad en la mujer, condi- dos, de qué tiempo, complicaciones y técnicas rea-
cionada por su protagonismo en los países desarrolla- lizadas; partos eutócicos o no, partos prolongados,
dos; la obesidad en mujeres y hombres, cada vez más instrumentaciones, operaciones cesáreas, pesos de
presente entre los jóvenes; y la prevalencia de enferme- los hijos, descendencia sana o con malformaciones,
dades de transmisión sexual que propician incrementos gestaciones extrauterinas o molares.
en la frecuencia de parejas infértiles. – Anticonceptivos utilizados con anterioridad, y tiem-
po de uso y efectos adversos, si los hubo.
– Duración de la infertilidad, registrada en meses, hábitos
Causas de la infertilidad sexuales y frecuencia coital, dispareunia, vaginismo
Las causas de infertilidad en la pareja son numero- u otros trastornos de la respuesta sexual, trata-
sas y se pueden agrupar de manera general como sigue: mientos médicos o quirúrgicos efectuados previa-
– Infertilidad de origen femenino. mente, cirugía pélvica abdominal, antecedentes de
– Infertilidad de origen masculino. infecciones de transmisión sexual y enfermedad
– Infertilidad de origen mixto (en la pareja concomitan pélvica inflamatoria (EPI), presencia de galactorrea,
causas masculinas y femeninas). hirsutismo, hábitos tóxicos y nutricionales, ejercicio
– Infertilidad de origen desconocido (en la pareja no físico exagerado o sedentarismo, estrés o trastor-
se diagnostica una causa específica). nos emocionales y otros datos de interés.
Capítulo 5. Evaluación de la pareja infértil 51

Examen físico general. Este incluye los aspectos si- – Otras afecciones que causan daño testicular eviden-
guientes: te: traumatismos, torsiones, varicocele, criptorqui-
– Tomar y evaluar la talla, el peso, el índice de masa dia, etc.
corporal (IMC), las medidas de cintura y cadera (y su – Factores ambientales y ocupacionales (calor, frío,
promedio), el índice cintura/talla y los signos vitales. radiaciones ionizantes, vibraciones, ruidos, meta-
– Observar los caracteres sexuales secundarios, as- les pesados, electricidad, ultrafrecuencia de ciertos
pecto morfológico de estatura-brazada, anomalías radares), agentes químicos (organoclorados-DDT,
tiroideas, desarrollo mamario, tumoraciones, displa- pesticidas; gases anestésicos, como el halotano y el
sia y galactorrea, hirsutismo, cicatrices y masas pél- óxido nitroso), etc.
vicas o abdominales. – Alteraciones de la función sexual y eyaculatoria:
frecuencia de las relaciones sexuales intravagi-
Examen físico ginecológico. Incluye los aspectos si- nales, adecuada erección peneana, eyaculación
guientes: retrógrada, etc. Considerar si el paciente está so-
– Inspección del vello pubiano, de otras zonas del metido a estrés (por sí solo puede ser un factor de
cuerpo donde pueda haber hirsutismo, y comprobar riesgo) o si padece neoplasias (testículos, próstata,
si hay anomalías en la vulva (clítoris e himen). vejiga, hígado o hipófisis).
– Colocar el espéculo para evaluar la vagina y el cuello – Alteraciones genéticas conocidas, sobre todo las
uterino. asociadas a la oligoazoospermia grave, azoosper-
– Realizar el tacto bimanual para determinar las ca- mia, abortos inexplicados (síndrome de Klinefelter o
racterísticas del útero (tamaño, forma y consisten- alteraciones cromosómicas estructurales).
cia, posición, movilidad y sensibilidad) y exploración
de los anejos para detectar agrandamiento ovárico, Examen físico general. Este incluye los aspectos si-
presencia de masas anexiales, emplastamiento o guientes:
engrosamiento de trompas y ovarios. – Medir y evaluar la talla, peso e índice de masa corpo-
ral, signos vitales, caracteres sexuales secundarios
Evaluación del hombre y ginecomastia.
– Detectar anomalías en los aparatos metabólico, en-
Historia clínica. Para conformar la historia clínica docrino, cardiovascular, respiratorio y neurológico.
del hombre se tienen en cuenta los aspectos siguientes:
– Antecedentes de enfermedades sistémicas y sus Examen físico genital. El examen físico genital casi
tratamientos: diabetes mellitus, hipertensión arterial, siempre se lleva a cabo con la participación de urólogos
insuficiencia renal crónica, lupus eritematoso sisté- e incluye los aspectos siguientes:
mico, sarcoidosis, arteriosclerosis, tuberculosis, etc. – Examen del pene: Observar la salida del meato
– Hábitos tóxicos: tabaquismo, drogas. uretral para descartar hipospadias o epispadias; el
– Historia reproductiva anterior: antecedentes de pater- escroto y su contenido; los testículos (ubicación,
nidad, resultado, hábitos sexuales y frecuencia coital, posición, eje y volumen). Descartar hipogonadismo
y duración de la infertilidad (medida en meses). y tumoraciones.
– Edad y características de la pubertad y anteceden- – Epidídimo: Descartar epididimitis crónica, ausencia
tes de enfermedad genital: orquitis urliana, proce- congénita, disyunción epidídimo-testicular, conduc-
sos febriles altos y prolongados, infecciones del tos deferentes (presentes o no), investigación de
tracto urinario e infecciones de transmisión sexual; varicocele en mayor o menor grado (visible, palpa-
cirugías previas, sobre todo en el aparato uroge- ble, Valsalva positivo o sin varicocele clínico).
nital, que pudieran dejar secuelas obstructivas o – Exploración de la región inguinal (hernias).
trastornos eyaculatorios. Determinar si el paciente – Tacto rectal para evaluar las características de la
está recibiendo tratamientos médicos que pudieran próstata.
ocasionar daño temporal o permanente de la esper-
matogénesis: hormonales (antiandrógenos, esteroides
anabolizantes), quimioterápicos, inmunosupreso-
Infertilidad de origen femenino
res, psicofármacos, radiaciones, ketoconazol, cime- Las causas de infertilidad en la mujer se pueden divi-
tidina, antimicrobianos y otros. dir en dependencia de la localización del problema que

se logre identificar en los exámenes físico y genital, así Este fino orquestado mecanismo es importante en el
como en algunos estudios generales: proceso normal reproductivo.
– Alteraciones tubáricas y peritoneales. Los defectos anatómicos y las disfunciones fisiológi-
– Alteraciones ováricas. cas de la cavidad peritoneal, incluidas las infecciones en
– Alteraciones anatómicas del aparato reproductor. las masas anexiales, cuentan en la infertilidad. Las infla-
– Alteraciones de la migración espermática. maciones pélvicas, adherencias peritoneales secunda-
– Alteraciones relacionadas con enfermedades sisté- rias a cirugías previas, endometriosis y rupturas folicula-
micas. res comprometen la movilidad de las trompas de Falopio
y producen el bloqueo de las fimbrias, con desarrollo de
Alteraciones tubáricas y peritoneales hidrosálpinx, masas pélvicas, plastrón pélvico, etc.
Para muchos autores, estas alteraciones constitu-
yen las causas más comunes dentro del factor feme- Endometriosis
nino (alrededor del 30 %) y son defectos anatómicos Hace mucho tiempo se estableció la asociación en-
en las trompas, que impiden su normal funcionamien- tre endometriosis e infertilidad; se ha demostrado una
to. Casi siempre se deben a secuelas de procesos mayor incidencia de pacientes infértiles (48 %) en com-
infecciosos o inflamatorios, como consecuencia de paración con individuos fértiles (5 %). Se han sugerido
una enfermedad inflamatoria pélvica, causada fre- varias causas para explicar la presencia de infertilidad
cuentemente por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia en pacientes con endometriosis, entre ellas: alteracio-
trachomatis, Micoplasmas o por infecciones posaborto, nes anatómicas, anovulación y afecciones de la fase
posparto, endometriosis, hidrosálpinx y tuberculosis lútea. No obstante, todavía no ha sido posible describir
peritoneal, entre otras. un mecanismo único que sea totalmente responsable
de las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
Factor peritoneal Es indudable que tanto la endometriosis como las
El útero, los ovarios y las trompas de Falopio com- adherencias producen distorsiones anatómicas, li-
parten el mismo espacio en la cavidad peritoneal; el mitan la movilización de las fimbrias y obstruyen las
fondo de saco es el reservorio de los fluidos que se acu- trompas o causan fimosis. La obstrucción tubárica
mulan alrededor de la ovulación; el ovocito es liberado distal se asocia por lo general con adherencias, mien-
por el folículo y flota en este fluido peritoneal; las fim- tras que las oclusiones proximales habitualmente se
brias de las trompas de Falopio recogen el ovocito unos relacionan con focos de endometriosis intramurales o
minutos después de la ovulación y lo transportan hacia con un crecimiento invasor de las lesiones peritonea-
la porción ampular, que es donde ocurre la fertilización. les (tabla 5.1).
Tabla 5.1. Mecanismos de infertilidad asociados con la endometriosis
Disfunción Alteraciones anatomofisiológicas
Fase folicular prolongada

Reducción de la tasa de crecimiento folicular
Reducción del tamaño folicular preovulatorio
Función ovárica Reducción de la concentración sérica preovulatoria de estradiol
Trastorno y alteración de la elevación de la hormona luteinizante
Trastorno de los patrones de la fase lútea temprana de estradiol y progesterona
Folículo luteinizado sin ruptura
Alteraciones en las relaciones tuboováricas normales

Hidrosálpinx
Función tubárica
Alteraciones en la motilidad tubárica por las prostaglandinas, con una
motilidad tubárica acelerada
Función espermática Fagocitosis por los macrófagos

Tabla 5.1. Continuación
Disfunción Alteraciones anatomofisiológicas
Defectos de la fertilización Fertilización alterada

embrión Toxicidad del embrión altera su desarrollo temprano
Defectos de la fase lútea

Defectos del endometrio Anticuerpos endometriales
Defectos de implantación
Embriones anormales
Fallo temprano de la
Reacción inmunitaria
gestación
Autoanticuerpos citoquinas (interleucina I)
Adenomiosis sencilla de realizar y barata, con una sensibilidad y espe-

cificidad alta para la obstrucción tubárica (fig. 5.1).
La adenomiosis, antiguamente llamada endometrio- Sonohisterografía. Consiste en la visualización ul-
sis uterina, se debe diferenciar de los adenomiomas, trasonográfica mediante una sonda transvaginal en
que son estructuras similares a los miomas, que no tiempo real, mientras se instilan bolos de solución sali-
están bien separados del miometrio y contienen tejido na o micropartículas de galactosa a la cavidad uterina.
endometrial. Se trata de una entidad frecuente en eda- Es una prueba alternativa a la histerosalpingografía, que
des más avanzadas que la edad reproductiva, pero en evita la exposición a radiaciones y al riesgo de reacción
ocasiones aparece más temprano y causa trastornos alérgica al contraste iodado. Es muy sensible y espe-
de infertilidad y abortos tempranos, razón por la cual se cífica para el diagnóstico de afecciones intracavitarias,
debe tener en cuenta en los diagnósticos. como pólipos, miomas submucosos, sinequias y
Las entidades causantes de infertilidad peritoneal malformaciones uterinas (figs. 5.2-5.5).
se estudian en otros capítulos de una manera más de- Laparoscopia contrastada. La función diagnóstica
de la endoscopia se ha modificado ampliamente en los
tallada, por lo tanto, en este acápite se comentarán las
últimos años con los avances tecnológicos. La posibili-
técnicas para evaluar el factor tuboperitoneal.
dad de observar toda la cavidad pélvica y sus órganos es
una enorme oportunidad, pero no se puede concebir una
Valoración de la morfología laparoscopia diagnóstica en los tratamientos de repro-
y funcionabilidad del factor tubárico ducción, si las condiciones no son las adecuadas para
la aplicación de técnicas quirúrgicas que se consideren
En el estudio y el tratamiento de las causas de infer-
necesarias en el mismo acto quirúrgico (figs. 5.6 y 5.7).
tilidad en la mujer no debe faltar nunca la valoración de la
Se considera la prueba de lujo para el estudio del
permeabilidad tubárica. La decisión de qué estudio se
factor tuboperitoneal, como causa de infertilidad. El
debe realizar depende de los antecedentes recogidos
diagnóstico de endometriosis, enfermedad inflamatoria
en la historia clínica, lo que casi siempre es más nece-
pélvica, alteraciones tuboováricas y malformaciones
sario en la infertilidad secundaria. A continuación, se
uterinas se debe realizar mediante un estudio endoscó-
describen las pruebas que se realizan en las institucio- pico que sea lo más completo posible.
nes cubanas. Otros métodos diagnósticos endoscópicos. Se in-
Histerosalpingografía. Consiste en la valoración fluo- cluyen la hidrolaparoscopia transvaginal, salpingosco-
roscópica y radiográfica de la cavidad uterina y las trom- pia, microsalpingoscopia, faloscopia y fertiloscopia,
pas tras la perfusión de un contraste opaco, de 2 a 5 días que actualmente están en estudio y no forman parte de
después de concluida la menstruación. Es una técnica los exámenes rutinarios.

Fig. 5.1. A. Hidrosálpinx bilateral. B. Malformación uterina: útero septum.
Fig. 5.2. Sonohisterografía: cavidad uterina normal.
Fig. 5.3. Sonohisterografía: pólipo endometrial pediculado.

Fig. 5.4. Sonohisterografía: sinequia uterina.
Fig. 5.5. Sonohisterografía: mioma submucoso.
Factor uterino Cuando ocurre una gestación, los ovarios entran en

El factor uterino debe ser evaluado exhaustivamente una fase de latencia en la que no hay producción hor-
en el equipo, por el profesional con mayor experiencia y monal, fundamentalmente de estrógenos, que se pro-
preparación técnica en ecografía. longa por todo el tiempo que dura la lactancia.
En la mujer moderna que está postergando su de- Por otra parte, este órgano tiene una función primor-
seo de gestación para etapas avanzadas de su vida re- dial para el éxito de las diferentes técnicas de reproducción
productiva, el útero se convierte en un órgano de mayor asistida porque, a pesar de los grandes avances en el
importancia como causa de infertilidad, por el hecho de manejo de los gametos y embriones, la implantación
que la mujer que no ha tenido hijos presenta una mayor en el endometrio sigue siendo el paso que limita un
tendencia a los miomas. El útero, que se somete de for- aumento en las tasas de éxito. El factor uterino aislado
ma continua a los efectos de los estrógenos ováricos, representa una causa de infertilidad en menos del
sin ese reposo que dan el embarazo y la lactancia, está 5 % de los casos; sin embargo, puede estar asociado a
más expuesto a los miomas y a tener un efecto negati- otros factores y constituir una causa significativa en las
vo sobre la fertilidad y la evolución del embarazo. pacientes que presentan pérdida fetal recurrente.

Fig. 5.6. Imágenes por videolaparoscopia de la ovulación.
Fig. 5.7. Videolaparoscopia. Adherencias peritubarias.
Las alteraciones uterinas suelen ser congénitas o Malformaciones uterinas

adquiridas. Las congénitas incluyen las malformacio-
nes müllerianas (fig. 5.8), que se asocian muy poco a la Los defectos genéticos del útero son factores que
infertilidad y más a al fallo reproductivo, y las adquiridas de alguna manera pueden interactuar negativamente en
corresponden a la presencia de miomas de diferente lo- la posibilidad de lograr la gestación y con mayor influen-
calización (fig. 5.9), pólipos, sinequias, estenosis o in- cia en concebir un neonato vivo.
competencia cervical.

Fig. 5.8. Variantes de malformaciones müllerianas. A. Útero bidelfo (útero doble separado). B. Útero doble bicorne (septo). C. Útero
bicorne con cuello único. D. Útero septado. E. Útero subseptado. F. Útero unicorne.
Las variantes anatómicas de las malformaciones Varias de las malformaciones uterinas no influyen
suelen ser diferentes, en dependencia de las ocurren- de ninguna manera en la fertilidad, sino que son solo un
cias del nivel de la afección estructural de la embriogé- hallazgo anatómico; otras deben corregirse por cirugía,
nesis: preferiblemente con la aplicación de técnicas moder-
– I: hipoplasia-agenesia. nas de mínimo acceso, como la histeroscopia , la video-
– II: útero unicorne. laparoscopia y la cirugía robótica.
– III: útero didelfo. La presencia de miomas uterinos constituye la enti-
– IV: útero bicorne. dad nosológica más frecuente en la edad reproductiva
– V: útero septum. de la mujer; algunas de las localizaciones de los mio-
– VI: útero arcuato. mas afectan con mayor relevancia las posibilidades de
– VII: relación con el empleo de dietilestilbestrol. concebir.

Fig. 5.9. Localizaciones de los miomas.
Los miomas de localización intracavitaria (submu- de reproducción asistida, porque al ser mayores de 6 o
cosos) son causantes de infertilidad, directamente; es 7 cm dificultan la captura del ovocito por punción.
conveniente su remoción por la vía más adecuada en
cada paciente: medicamentosa o quirúrgica a través de
la histeroscopia con rectoscopia o laparotomía.
Ante la presencia de un mioma extramural o subse-
roso que no afecte la cavidad, se indicará obligatoria-
mente el estudio del factor tuboperitoneal.
La confirmación de factor tubárico no afectado per-
mitirá realizar las acciones habituales de estudios y
tratamiento en relación con las causas demostradas.
Los miomas de localización intramural deberán eva-
luarse de manera exhaustiva: los de mayor tamaño y
cercanos a la cavidad uterina la deforman, lo cual pue-
de provocar un fallo de implantación en las técnicas de
reproducción asistida de alta tecnología, pérdidas de la
gestación y otras complicaciones durante este periodo.
Fig. 5.10. Imagen ecográfica de un mioma subseroso.
Los miomas mayores de 5 cm y la presencia de más
de tres miomas intramurales se señalan como causas
de infertilidad. Los miomas subserosos (fig. 5.10) solo El examen físico se considera el primer momento
afectan la fertilidad cuando es necesario un tratamiento del diagnóstico de los miomas uterinos. La ecografía

permite confirmar la presencia de fibromas y su ubi- Alteraciones ováricas
cación. Solo por una imagen preliminar no se debe
El ovario juega un papel significativo en la reproduc-
interpretar la imposibilidad real de realización de alguna
ción, por su doble función de productor de óvulos y de
técnica de reproducción asistida ni tampoco decidir la hormonas sexuales. En las distintas estadísticas se cal-
realización de la miomectomía. cula que el ovario es el responsable de la infertilidad
Los miomas intramurales podrían afectar la fertili- entre el 15 y el 38 % del total de pacientes. La ausencia
dad por los mecanismos siguientes: de ovulación por sí sola representa entre 10 y el 15 %,
– Distorsión de la cavidad endometrial que puede ser aunque según otros autores llega al 20 %.
causada tanto por miomas pequeños submucosos El estudio de la causa ovárica presupone el estudio
e intramurales como por subserosos grandes. de la reserva ovárica. La dotación de ovocitos presen-
– Alteración del trayecto que deben recorrer los esper- tes en la mujer en edad reproductiva va declinando des-
matozoides dentro del útero para alcanzar las trom- de su nacimiento: desde 1 a 2 millones hasta 100 000
pas uterinas. hacia los 20 años, periodo de máxima fertilidad de la
– Obstrucción del ostium tubárico por los submucosos mujer. El transcurso del tiempo llevará inexorablemente
tipo I, que actúan como una válvula, y por miomas a la apoptosis de los restantes ovocitos hasta un
pequeños intramurales o subserosos que estén número crítico de 25 000, lo que suele ocurrir unos 13
cerca de la porción intramural de la trompa. años antes de la menopausia.
– Aumento del tamaño y contorno del útero: Puede al- La determinación de la reserva ovárica se basa en
terar la implantación. dos pilares fundamentales: las determinaciones hormo-
– Alteración en el suministro sanguíneo al endometrio, nales y los estudios ecográficos.
que afecta la nidación o el progreso de la gestación Entre las determinaciones hormonales se destacan
cuando la placenta se implanta en las cercanías de la FSH basal (por debajo de 10 a 12 U/mL). La concen-
un mioma. tración sérica de la hormona folículo estimulante,
medida entre los días 2 y 3 del ciclo, es una estimación
– Interferencia con la función de la unión uterotubári-
indirecta de la reserva ovárica porque representa el
ca, que compromete el flujo sanguíneo o causa
efecto de retroalimentación en la hipófisis, que ejercen
irritabilidad miometrial, lo cual interfiere con la mi-
la inhibina y el estradiol.
gración espermática, el transporte del óvulo y la
En la medida que disminuye la cantidad de folículos,
implantación.
disminuye también la supresión de la inhibina produci-
da por el ovario, lo que hace que se requiera una mayor
También se ha señalado que los miomas pueden pro-
cantidad de la hormona folículo estimulante para esti-
vocar una alteración vascular local, con inflamación endo-
mular el desarrollo folicular y obtener un valor predicti-
metrial, secreción de sustancias vasoactivas y aumento
vo aceptable.
de los andrógenos endometriales que impiden la implan- Determinación de estradiol. Niveles de estradiol en-
tación y el desarrollo embrionario. tre el segundo y el tercer día, mayores de 70 a 80 pg/mL,
La discusión de cada caso en particular se basará predicen una reserva ovárica insuficiente al producirse
en criterios científicos actualizados, por lo que sola- la estimulación precoz de los folículos antrales, de ma-
mente la ecografía convencional no define la exclusión yor tamaño en pacientes con baja reserva ovárica.
de ninguna paciente, salvo casos evidentes de altera- Determinación de inhibina B. Propuesto como mar-
ciones uterinas. cador del número de folículos y de la calidad de estos,
La sonohisterografía aporta detalles importantes a con un valor de cohorte por debajo de 45 pg/mL en los
la hora de tomar decisiones, y el hecho de que por es- primeros días del ciclo, es predictivo de un menor nú-
ta vía se demuestre la distensibilidad de la cavidad y mero de ovocitos recuperados.
la no deformidad de la misma, justifica la inclusión de Determinación de la hormona antimülleriana. Con
la paciente para el procedimiento, independientemente un punto de cohorte por debajo de 1,2 a 1,4 ng/mL, es
del criterio personal de cada especialista. En caso de uno de los mejores predictores de la reserva ovárica.
dudas con este examen, se procede a la realización de Presente en la célula de la granulosa de los folículos
la histeroscopia para la definición real de las caracterís- antrales y preantrales de pequeño tamaño, se mantiene
ticas de la cavidad uterina. muy estable durante todo el ciclo.

Prueba de clomifeno. Prueba dinámica que evalúa Técnicas para predecir y detectar la ovulación. La
la respuesta hipofisaria a la exposición de citrato de clo- gestación y la recolección de un óvulo del tracto genital
mifeno. Permite determinar los valores de la hormona es la única evidencia de ovulación. Numerosos estudios
folículo estimulante antes y después de la administra- se han utilizado en el diagnóstico presuntivo de la ovu-
ción de 100 mg de clomifeno durante 5 días, desde el lación. Los cambios del endometrio, la citología vaginal,
quinto hasta el noveno día del ciclo. Se consideran anó- las características del moco cervical y otros han dejado
malos los valores de desviación superiores a las dos de ser parte de los estudios por su imprecisión e inco-
desviaciones estándares con respecto a la toma basal. modidad. Algunos estudios mantienen su utilidad y han
En situaciones en las que se determinen niveles de la surgido otros nuevos y más confiables:
hormona folículo estimulante ligeramente elevados, pe- Registro de la temperatura corporal basal: El mínimo
ro no concluyentes para considerarse como alterados, incremento de la temperatura por la acción de la pro-
se puede recurrir a la prueba de clomifeno. gesterona sobre el centro hipotalámico termorregulador
En mujeres normorrespondedoras hay una mayor (>0,2 a 0,5 °C entre las 48 h previas y las 24 h posteriores
secreción de la hormona luteinizante (LH) que de la a la ovulación, y que persiste 11 días) se sigue utilizando
hormona folículo estimulante (FSH), como respuesta al como método más barato, pero resulta engorroso, poco
clomifeno. Si el cociente se invierte aumentando más la fiable, incómodo para las pacientes y de bajo nivel de evi-
FSH, esto podría indicar un fallo ovárico oculto. Un ova- dencia, por estar sometido a variaciones de la tempera-
rio con una reserva disminuida tiene menos capacidad tura que obedecen a otras causas no ovulatorias (infec-
de producir inhibina B por las células de la granulosa y, ciones, variaciones del ritmo de la vida, incorrecciones
por lo tanto, menos capacidad de suprimir la FSH a ni- en la toma de muestra), de manera que se ofrece como
vel hipofisario. Otros autores han demostrado que, si la método simple, pero actualmente obsoleto.
suma de la FSH basal y la FSH después de la ingestión Biopsia de endometrio: La exploración de la cavidad
de clomifeno es mayor de 26 mU/mL, la media de los endometrial con instrumentos para tomar muestras y
folículos descendía de 11 a 2 por mujer y las probabi- evaluar la respuesta del endometrio al influjo hormonal
lidades de embarazo eran muy bajas. Esta prueba se ha quedado en desuso en el estudio de la infertilidad. La
ecografía (figs. 5.11 y 5.12) y los estudios hormonales
considera como el marcador de mejor predicción de la
baja respuesta ovárica. brindan con creces la información necesaria.
Parámetros ecográficos. Conteo de folículos antra-
les: gracias a los avances en las técnicas imagenológi-
cas, la ecografía supone un pilar básico en la evaluación
de la reserva ovárica. Es un método sencillo y eficaz.
La determinación de folículos antrales mayores de
2 mm y menores de 10 mm en los días iniciales del ci-
clo constituye el 0,5 % de la reserva folicular existente
del ovario en cada edad:
– Reserva ovárica normal: entre 5 y 10 folículos de 2
a 10 mm.
– Reserva ovárica baja: menos de 5 folículos entre 2
y 10 mm.
– Reserva ovárica alta: más de 10 folículos entre 2 y
10 mm. Fig. 5.11. Ecografía transvaginal: endometrio trilaminar. Fase
proliferativa.
La valoración del volumen ovárico mediante la ultra-
sonografía tridimensional contribuye a la determinación Dosificación de progesterona: Aunque no existe un
de la reserva ovárica: un volumen ovárico entre 4 y 6 mL método de certeza real para la valoración de la ovu-
supone una reserva ovárica normal; valores superiores lación, la determinación de progesterona plasmática
entre 6 y 8 mL son frecuentes en ovarios poliquísticos; posee una relación costo-eficacia superior. Una deter-
valores por debajo de 3 mL son frecuentes en mujeres minación de progesterona como único valor mayor de
con baja reserva ovocitaria. 30 nmol/L o 10 ng/mL en los días 21 o 22 del ciclo,

en mujeres con ciclos regulares, sugiere la ovulación.
En ciclos irregulares mayores de 30 días serán necesarias
dos o más extracciones que evidencien un aumento de
16 nmol/L o de 6,5 ng/mL en un intervalo de 5 días para
determinar si hay ovulación.
Fig. 5.13. Ecografía transvaginal. Seguimiento folicular (folicu-

lometría).
Fig. 5.12. Ecografía transvaginal: endometrio secretor. Fase

secretora.
Pico de LH urinario: La eliminación urinaria de LH se

emplea hasta comercialmente para determinar la pre-
sunta ovulación. Valores mayores de 10 mU/mL esta-
rán presentes en ciclos ovulatorios entre 24 y 36 h antes
de que ocurra la ovulación.
Niveles elevados de prolactina: Ante la presencia de
ciclos irregulares, amenorrea secundaria, galactorrea,
anovulación confirmada y sospecha de adenoma hipo-
fisario es necesario determinar niveles plasmáticos de
prolactina; valores por encima de 450 mU/mL se consi-
deran causantes, entre otras afectaciones, de una dis-
minución de la síntesis de esteroides en el ovario y una
Fig. 5.14. Ecografía transvaginal: foliculometría. Folículo
disminución de la síntesis de receptores de la LH.
maduro.
Control del desarrollo folicular mediante la ecografía
(figs. 5.13 y 5.14): El uso de la ecografía es ya protago-
nista en el estudio y el tratamiento de la pareja infértil;
el seguimiento ecográfico del crecimiento folicular con
la aparición de un folículo con diámetro medio de 22 a
24 mm es un marcador único de la ovulación. La des-
aparición de un folículo dominante, combinado con la
presencia de líquido libre en el fondo del saco, es una
evidencia presuntiva de ovulación. La formación del
cuerpo lúteo y otros signos ecográficos de ovulación,
como el cumulus oophorus, desdoblamiento de la gra-
nulosa, aparición de las “espinas de rosal”, son signos
muy claros de ovulación (fig. 5.15).
La utilización de la ecografía tridimensional y la Do- Fig. 5.15. Ecografía transvaginal. Signos ecográficos de rotura
ppler color dan mayor fuerza a estos elementos (fig. 5.16). folicular.

Fig. 5.16. Ecografía transvaginal en tercera dimensión del ovario con folículos.
Alteraciones de la migración vical contiene diferentes tipos de células secretoras que

contribuyen a la formación del moco cervical debido al
espermática
influjo hormonal del ovario. El 17 beta-estradiol estimula
La migración de los espermatozoides se puede al- la producción del moco acuoso y cristalino que tiene
terar por diferentes situaciones, las cuales se pueden la consistencia y apariencia de la clara de huevo, carac-
dividir según su localización: terístico de la mitad del ciclo menstrual.
– Vaginales: procesos inflamatorios, vaginitis, endo- El moco cervical es una secreción heterogénea que
metritis, tabiques vaginales, alteraciones vaginales contiene 90 % de agua. Se trata de un hidrogel con com-
del desarrollo (aplasia o atresia). ponentes de alta y baja viscosidad como electrólitos,
– Cervicales: procesos infecciosos y alteraciones fun- compuestos orgánicos, proteínas solubles y oligosacári-
cionales en la composición del moco cervical por dos. Esta composición química favorece la penetración
disfunción ovulatoria. de los espermatozoides alrededor del día 9 del ciclo.
Propiedades y funciones del moco cervical: Recep-
Evaluación del moco cervical: La mucosa endocervical tividad para la penetración espermática en los días de
es un intrincado sistema de criptas que forman un epite- ovulación e interferencia en otros días; protección del es-
lio columnar de células en dirección oblicua, transversal permatozoide ante el ambiente hostil de la vagina; suple-
o longitudinal. Dicha estructura varía con la edad, día del mento energético; efecto de filtro para seleccionar los es-
ciclo menstrual o alguna enfermedad. Este epitelio cer- permatozoides móviles; reservorio de espermatozoides

por corto tiempo; lugar donde se inicia la capacitación – Funcionales: Se relacionan con las enfermedades
espermática. sistémicas graves, alteraciones tiroideas, obesidad,
Entre los parámetros que se deben evaluar en la to- adelgazamiento extremo, abuso de drogas y tóxicos.
ma del moco cervical los días previos a la ovulación se
encuentran: volumen, viscosidad-consistencia, celulari- Evaluación del potencial de
dad, filancia y cristalización.
fertilidad masculino
La migración del espermatozoide a través del cuello
La evaluación del potencial de fertilidad en el sexo
uterino se realiza en dos etapas: en la primera hay un
masculino se centra en el examen del semen. Mientras
transporte rápido por la porción central de las columnas
que la azoospermia permanente significa esterilidad, la
del moco cervical, de manera que los primeros esper-
presencia de espermatozoides en el eyaculado no es
matozoides llegan a las trompas de Falopio antes de la
compatible con el diagnóstico de esterilidad. Se han
primera hora de la eyaculación. Y en la segunda etapa
realizado numerosos intentos de definir qué quiere decir
hay un paso retardado: el semen va directamente a las
semen normal o un conteo de espermatozoides normal.
criptas cervicales, las cuales quedan colonizadas y sir-
La evaluación del hombre se ve limitada, además, por los
ven de reservorio a los espermatozoides.
supuestos parámetros del semen en el hombre fértil y
Prueba poscoital: La funcionalidad cervical se pue-
subfértil, y por la fluctuación en las muestras secuencia-
de valorar mediante la prueba poscoital, aunque en
les de semen del mismo individuo. A pesar de sus limi-
muchos centros no se practica, actualmente, ya que
taciones, el espermograma es la primera investigación
la opinión de muchos autores es que las técnicas de
que debe indicarse para el estudio del factor masculino.
reproducción asistida saltan esta barrera. Se realiza
Análisis del semen. No existe ningún examen de la-
durante la fase preovulatoria y si el resultado es nega-
boratorio que pueda predecir el potencial de fertilidad en
tivo orienta hacia infecciones genitales en uno de los
el hombre; por lo tanto, el examen del semen constituye
dos cónyuges, como anticuerpos antiespermáticos, de-
la investigación primaria para evaluar el factor masculi-
ficiencias seminales o una deficiencia de secreción del
no. El análisis básico del semen incluye la medición del
moco cervical, secundarios a actos quirúrgicos.
volumen, pH, fructosa-licuefacción, células redondas,
En la actualidad numerosos especialistas les restan
densidad espermática, motilidad y morfología. Antes de
importancia a estos estudios, por la poca confiabilidad
obtener la muestra, se instruye una abstención de eyacu-
y la posibilidad de resolverlos mediante las técnicas de
lación: como mínimo de 48 h y no más de 7 días. El mé-
reproducción asistida.
todo ideal de recolección es a través de la masturbación.
La muestra debe ser colectada en un recipiente
Alteraciones relacionadas limpio; no debe utilizarse recipiente plástico y si es
con las enfermedades sistémicas necesario se debe obtener la muestra fuera del labo-
Las alteraciones relacionadas con las enfermeda- ratorio, pero debe llegar entre 1 a 2 h. Deben evaluar-
des sistémicas se pueden asociar con los procesos se varias muestras de semen (de 2 a 3) en un periodo
siguientes: de 1 a 3 meses, debido a la fluctuación individual. El
– Orgánicos: Afectan la neurohipófisis o las glándulas análisis de semen debe ser evaluado por un técnico
suprarrenales. calificado (tabla 5.2).
Tabla 5.2. Valores de referencias bajos. Percentil 5 con valores de referencias del 95 %
Parámetros Límites de referencia bajos

Volumen del semen (mL) 1,5 (1,4-1,7)
Concentración total de espermatozoides 106 eyaculados 39 (33-46)
Concentración de espermatozoides 106/mL 15 (12-16)
Motilidad total de espermatozoides PR + Np % 40 (38-42)
Motilidad progresiva PR % 32 (31-34)
Vitalidad (espermatozoides vivos 50 %) 58 (55-63)
Morfología espermática (formas normales %) 4 (3-4)
pH ≥7,2
Leucocitos peroxidasa positivo <1

Según los resultados de los seminogramas, se pue- – Causas irreversibles que pueden ser tratadas me-
de diagnosticar: diante las técnicas de reproducción asistida, como
– Aspermia: falta total de eyaculado. la inseminación intrauterina, fertilización in vitro e
– Azoospermia: ausencia total de espermatozoides. inyección intracitoplasmática de espermatozoides,
– Oligospermia: valores de concentración espermá- entre otras.
tica por debajo de lo normal, que puede ser ligera, – Causas irreversibles que no permiten aplicar las
moderada o grave. técnicas de reproducción asistida, pero se puede
– Astenospermia: valores de movilidad por debajo de aplicar la inseminación intrauterina con semen de
lo normal. donador o pasar a un programa de adopción.
– Necrozospermia: valores de vitalidad por debajo de – Causas genéticas que pueden tener implicaciones
lo normal. para el paciente y su descendencia.
– Leucocitospermia: a la presencia por encima de los
valores normales de leucocitos. En los últimos años, los avances en biología y ge-
nética molecular han permitido identificar diferentes
Es frecuente en los estudios del semen encontrar al- formas de infertilidad masculina que antes eran cla-
teraciones de más de uno de los parámetros, por lo que sificadas como idiopáticas. Estos hallazgos son muy
el diagnóstico presenta múltiples alteraciones: oligoas- importantes porque los trastornos genéticos o de los
tenozoospermia, astenoteratozoospermia, etc. genes que producen esterilidad pueden afectar también
La confirmación por seminogramas de trastor- a otros órganos no reproductores. Un aspecto a destacar
nos seminales presupone la evaluación por el urólo- es la agenesia bilateral de los conductos espermáticos,
go-andrólogo y la realización de otros estudios más que es una variante leve de la fibrosis quística pancreá-
específicos, como el Doppler testicular, para precisar si tica. Otro ejemplo es la displasia de la vaina fibrosa, que
hay varicocele (según criterio andrológico). puede coexistir con otras afecciones del flagelo de los
Perfil hormonal. Se debe realizar según criterio cilios respiratorios, entre estas las siguientes:
andrológico o endocrinológico: estudios básicos hor- Alteraciones sistémicas:
monales (FSH, LH, prolactina, testosterona) u opciona- – Hipoplasia acrosómica.
les, según criterio (DHAT-S, SHBG, TSH, T-3, T-4). – Síndrome de Kartagener.
Estudios imagenológicos. Los más importantes son – Espermatozoides acéfalos.
la ultrasonografía Doppler color, la ecografía transrectal – Alteraciones no sistémicas: ausencia de microtúbulos.
y testicular, la vasografía o deferentografía y la flebogra-
fía espermática. Cada uno de estos tiene indicaciones También debe recordarse que gracias a la fertiliza-
muy precisas por parte del urólogo o andrólogo. ción in vitro y la inyección intracitoplasmática de esper-
Biopsia testicular. Como investigación es bastante matozoides, los hombres que eran considerados como
polémica y solo se realiza de manera excepcional, por irreversiblemente estériles, en la actualidad son capa-
lo que se reserva en la infertilidad para obtener esper- ces de tener sus propios hijos. Si la esterilidad se debe
matozoides en pacientes azoospérmicos, con vistas a trastornos genéticos, pueden transmitir la anomalía
a la realización de la inyección intracitoplasmática de a generaciones futuras las pacientes con criterios de
espermatozoides o cuando se decide criopreservarlos. reproducción asistida de alta tecnología que tengan fi-
Estudios genéticos. Se harán estudios de cromatina bromas subserosos, que podrían provocar dificultades
o cariotipo cuando se sospeche el síndrome de Klinefel- con el acarreo folicular al realizar las capturas ovulares
ter u otras alteraciones genéticas; estudios estructura- (casi siempre los mayores de 7 cm de diámetro).
les meióticos en sangre y semen; determinación del gen
SRY, sobre todo en los casos de criptorquidia bilateral, Tratamiento
azoospermia u oligozoospermia grave.
La evaluación del hombre infértil persigue como ob- Tratamiento de la infertilidad
jetivos identificar: en la mujer
– Causas que pueden ser revertidas y que mejoran el Acciones de prevención:
estatus de fertilidad. – Fomentar hábitos sexuales responsables.
– Enfermedades concomitantes que afectan la ferti- – Detección y tratamiento precoz de las infecciones
lidad. de transmisión sexual.

– Tratamiento adecuado y enérgico de la enfermedad existen estudios prospectivos comparativos entre la la-
pélvica inflamatoria. paroscopia y la microcirugía.
– Considerar la fertilidad no completada como una con- Adherencias y su prevención mediante la salpin-
traindicación relativa para la inserción de dispositivos golisis. Aunque la gestación puede ocurrir en mujeres
intrauterinos y proscribirlos en nulíparas. infértiles con adherencias perianexiales, el tratamiento
– Evitar la interrupción voluntaria del embarazo. mediante la salpingolisis ha permitido un elevado índi-
– Mantener hábitos dietéticos saludables y evitar el ce de gestaciones. Se han utilizado numerosos medica-
sedentarismo. mentos como complemento de la cirugía, entre estos la
– Control adecuado de las enfermedades crónicas no hidrocortisona, drogas antinflamatorias y heparina, pa-
transmisibles. ra prevenir o disminuir la formación de adherencias. Sin
embargo, estudios aleatorizados no han demostrado
Tratamiento de la pareja infértil la efectividad de este tratamiento en la prevención de
adherencias. Lo más efectivo para reducir las adheren-
normal
cias es una meticulosa técnica quirúrgica que incluya la
Para establecer el diagnóstico de la pareja infértil
hemostasia cuidadosa, prevenir la desecación del tejido
normal se impone evaluar todos los factores relaciona-
e isquemia, y el uso de sutura con material no reactivo.
dos con la función reproductora de ambos miembros
Salpingostomía. Se pretende crear un nuevo ostium
de la pareja. El porcentaje de pacientes que se han cla-
abdominal mediante una incisión en la pared tubárica
sificado como normales, pero que son infértiles, declina
por microcirugía. Los logros obtenidos mediante estas
a medida que la complejidad biológica reproductora y
técnicas dependen del estado de las trompas: son tanto
su evaluación clínica son más exactamente compren-
peores cuanto más extensa sea la lesión de la pared
didas. Sin embargo, a pesar de esta declinación, los
tubárica. Los resultados son muy variables, según la li-
especialistas encuentran el 10 % de parejas normales
teratura.
infértiles y, aunque en estos pacientes su evaluación ha
El tratamiento laparoscópico de endometriosis de-
resultado normal, se inicia alguna forma de tratamiento.
pende del tipo de presentación de la enfermedad.
Lesiones superficiales de endometriosis. Se puede
Tratamiento del factor tuboperitoneal hacer la electrocoagulación de las lesiones con el elec-
Numerosos tratamientos se han desechado como ob- trocoagulador monopolar o bipolar, el coagulador de ar-
soletos y molestos, además de sus escasos resultados. gón, el coagulador térmico Helica y el coagulador de
Las técnicas de reproducción asistida de alta compleji- plasma frío. También se puede utilizar el láser de CO2 y
dad han proporcionado la solución a causas complejas el ultrasonido de alta frecuencia.
tuboperitoneales. A pesar de ello, algunas afecciones Los endometriomas se pueden tratar mediante la
son susceptibles de tratamiento quirúrgico mediante la fenestración y ablación de las paredes del quiste con
vía endoscópica, que ha brindado buenos resultados. láser o electrocoagulación o mediante la incisión y re-
Videolaparoscopia. En muchas formas el tratamiento moción del quiste. A pesar de que esta última técnica
del factor tubárico se ha revolucionado por el avance de es más compleja mediante la laparoscopia, es la que
la cirugía laparoscópica. Ahora es posible el tratamiento tiene menos recurrencia.
de las adherencias graves, el hidrosálpinx y otros proce- Las lesiones profundas rectovaginales que obliteran
sos mediante procedimientos de mínimo acceso, realiza- el fondo de saco de Douglas, así como las lesiones in-
dos por videolaparoscopia. Este procedimiento tiene la testinales y del tracto urinario, también se pueden tratar
ventaja de servir como diagnóstico y como tratamiento; a través de la vía laparoscópica, aunque se requiere
brinda la oportunidad de realizarlo de forma ambulatoria, un cirujano bien entrenado en técnicas endoscópicas y un
además de disminuir mucho más las adherencias, com- equipo sofisticado.
parado con la microcirugía convencional. Laparotomía. Si bien han disminuido las publicaciones
Técnicas preconizadas, como la salpingolisis por relacionadas con esta vía de abordaje –en contraste
laparoscopia. Se realiza desde hace varios años y se con numerosas publicaciones que favorecen el uso de
notifican los mismos resultados que los obtenidos la laparoscopia–, también es cierto que en ocasiones
mediante la salpingolisis por microcirugía. Asimismo, no es posible el abordaje laparoscópico para el trata-
la neosalpingostomía y la fimbrioplastia se realizan miento quirúrgico, por lo que es necesario contar con el
mediante la laparoscopia quirúrgica. Hasta ahora no personal capacitado para estos procedimientos.

Las lesiones superficiales se tratan con electrocoa- suele depender de varios factores: el tamaño y la locali-
gulación; las lesiones profundas se tratan con escisión zación de los miomas, la intensidad de los síntomas, la
y los endometriomas con incisión y ablación, sin extir- edad y los deseos reproductivos de la paciente.
par el ovario. Como la enfermedad induce la formación En la literatura consultada se reporta que la tasa de
de adherencias que favorecen la infertilidad y el dolor embarazos asociada al tratamiento conservador es del
pélvico, también es recomendable la eliminación de 40 % y la tasa de concepción después de la miomec-
todas las adherencias y la reconstrucción pélvica, tomía abdominal es aproximadamente del 54 %. Sin
tratando de dejar las estructuras en la posición más embargo, el pronóstico reproductivo va a depender de
anatómica posible. El seguimiento posterior dependerá factores como la edad, porque la tasa de embarazo pos-
del resultado del estudio de la cavidad. terior a una miomectomía disminuye de un promedio de
72 %, en menores de 35 años, a un promedio de 16 % en
Tratamiento del factor uterino las que sobrepasan esa edad. También depende de la
historia de infertilidad porque se observa que la tasa de
Las alteraciones del útero requieren, con frecuencia,
mantener una conducta expectante. Así pues, se rea- embarazo disminuye en más del 20 % cuando existen
lizarán tratamientos quirúrgicos o médicos según la otros factores asociados. Se ha estudiado el tamaño,
valoración de cada paciente. En la tabla 5.3 se muestra número y localización de los miomas y no se ha encon-
la conducta a seguir en las malformaciones müllerianas. trado relación alguna con el pronóstico reproductivo.
Miomas intramurales. Al evaluar la miomectomía se
Miomas uterinos considerará de manera particular la edad de la pacien-
Actualmente existe la tendencia de tratar los miomas te y las posibilidades reales de concebir, así como el
uterinos de manera expectante, si no causan síntomas. factor masculino de la pareja. Por ello, debe individua-
La razón fundamental es que la miomectomía es la lizarse el tratamiento de cada una de las parejas, con
principal causa de adherencias que pueden provocar criterios objetivos de solucionar y probabilidad de éxito
infertilidad. Los tumores pequeños y de tamaño mode- en el procedimiento a realizar.
rado que no producen síntomas solo requieren obser- En las pacientes infértiles se debe valorar la realización
vación, con exploración ginecológica y ultrasonográfica de la miomectomía cuando exista un mioma intramural
transvaginal anual para valorar su tasa de crecimiento. mayor de 6 cm, presencia de miomas múltiples y cuatro
Cuando son sintomáticos, el tratamiento apropiado o más miomas intramurales.
Tabla 5.3. Conducta a seguir en las malformaciones müllerianas
Malformación Conducta Pronóstico

Expectante. Se recomienda Malo
Útero unicorne
cerclaje Pérdida fetal recurrente
Expectante. Se recomienda Bueno, aunque con aumento de la tasa de aborto y
Didelfo
cerclaje parto pretérmino
Arcuato Expectante Bueno
Expectante
Malo
DES En dependencia de cada caso,
Dependiendo de la gravedad de la lesión
cerclaje
Bicorne Metroplastia de Strassman Bueno, después de la intervención quirúrgica

Bueno, después de la intervención quirúrgica
Septado Resección histeroscópica
Hipoplasia o
Expectante Malo
agenesia

Miomas submucosos. Son tumores que distorsio- Los medicamentos más utilizados para reducir el
nan la cavidad uterina; es necesario siempre su remo- tamaño de los miomas son los análogos de la GnRH:
ción, preferiblemente mediante la histeroscopia quirúr- se han obtenido respuestas muy variables que abarcan
gica. En ocasiones es necesario el tratamiento médico de 0 a 100 % después de 3 a 6 meses de tratamiento,
con análogos de gonadotropinas para lograr la dismi- producto de la heterogeneidad de la composición de
nución y mejorar las posibilidades quirúrgicas. La So- los tumores.
ciedad Europea de Histeroscopia ha clasificado los La presencia de tejido calcificado o fibroso en los
miomas submucosos en tres subtipos, con lo cual se miomas pudiese no responder a este tratamiento; sin
puede determinar la posibilidad de que sean removidos embargo, en muchos estudios se señala una disminu-
mediante opciones quirúrgicas (tabla 5.4). ción del 35 al 61 % del volumen de los tumores y el útero,
La histeroscopia oficinal que confirme la presencia después de un periodo de 3 a 6 meses de tratamiento.
de un mioma submucoso ayuda a definir la técnica de La reducción del tamaño es el resultado de la dis-
miomectomía a realizar. La exéresis de los miomas minución del flujo sanguíneo y de la célula, tanto del tu-
submucosos versus la miomectomía convencional está mor como del miometrio normal. Se ha reportado que
aún por definir. el 66 % de las mujeres que utilizan estos medicamentos
Miomas subserosos. Solo tendrán criterios de mio- presenta amenorrea, debido a la deprivación de estró-
mectomía. Si se sospecha la presencia de miomas único genos, y que en el 77 % de las que presentan anemia
o múltiples que afecten la cavidad, se realizará la histero- por trastornos menstruales asociados a los múltiples
sonografía; de confirmarse, se indicará la histeroscopia miomas, se restablecen las concentraciones de hierro
para corroborar el diagnóstico. La confirmación de afec- y hemoglobina séricas a valores normales. El problema
ción de la cavidad conlleva la evaluación del tratamiento. radica en que una vez que se termina el tratamiento con
Sin embargo, estudios recientes señalan que se agonistas de la GnRH, el útero retorna rápidamente al
debe realizar una miomectomía siempre que se diag- volumen previo cuando se restablece la esteroidogéne-
nostiquen varios o múltiples miomas intramurales, sin sis ovárica.
importar el tamaño, porque la presencia de estos tumo- Se ha señalado que el riesgo de recurrencia después
res disminuye, significativamente, la tasa de embarazo de la miomectomía es más elevado en las pacientes que
por embrión transferido, cuando se compara con reciben tratamiento previo con agonistas de la GnRH,
pacientes sin esta afección. debido a que el medicamento puede hacer que el tumor
A pesar de que el tratamiento más empleado es resulte indetectable en el momento de la cirugía, no se
la miomectomía, también existe la alternativa del tra- reseque y crezca posteriormente. Es por esta razón que
tamiento médico, de manera que cada paciente debe el empleo de los agonistas en infertilidad se recomien-
ser individualizada con el fin de lograr la mejor opción da solo para los miomas submucosos grandes, con el
terapéutica. Los progestágenos se han propuesto pa- fin de facilitar la resección mediante la histeroscopia o
ra el tratamiento de los miomas sintomáticos, presu- en las pacientes con miomas grandes y anemia signifi-
miblemente, para reducir el tamaño, inducir la atrofia cativa, porque la amenorrea inducida por los análogos
endometrial y disminuir el sangrado. permite la recuperación de los valores hematológicos.
Tabla 5.4. Clasificación de los miomas submucosos. Sociedad Europea de Histeroscopia
Miomas Susceptibilidad de resección

Extensión miometrial
submucosos Técnica de histeroscopia
Pediculado, sin extensión
0 Resección transcervical
intramural
Sésil con extensión Resección transcervical
I
intramural <50 %
Sésil con extensión Requiere control mediante laparoscopia
II
intramural >50 % Riesgo de extravasación del medio de distensión

Otros posibles efectos beneficiosos, relacionados Laparotomía
con el tratamiento médico preoperatorio, son: mayor fa- La miomectomía a través de la laparotomía debe ser
cilidad de la intervención quirúrgica, menor formación la ruta de elección en las situaciones siguientes:
de adherencias, disminución de la pérdida sanguínea – Mioma subseroso o intramural mayor de 7 cm.
preoperatoria, modificación del tiempo quirúrgico de la – Cuando se tienen que remover múltiples miomas,
miomectomía, menor riesgo de la intervención y la ca- mayores de 5 cm.
pacidad de hacer una incisión de Pfannenstiel, en con- – En fibromas submucosos o cuando se sospeche
traposición a una incisión vertical en casos de miomas de que se introducen en la cavidad uterina.
gran tamaño. También permite recuperar los valores de he- – Cuando se dominan los principios de microcirugía
moglobina, que suelen ser bajos en estas pacientes. de infertilidad, con el fin de prevenir adherencias.
La limitación principal para el tratamiento médico – Cuando no se dispone de buenos equipos o no se
son los efectos secundarios relacionados con el hipoes- cuenta con el entrenamiento quirúrgico para una la-
trogenismo, que son similares a los de la menopausia paroscopia operatoria.
e incluyen calores, cambios de humor, resequedad vagi-
nal, disminución de la libido y osteoporosis, cuando se La realización de la miomectomía obliga a la confir-
utilizan por más de 6 meses. Estos síntomas mejoran mación de los resultados posoperatorios de la cavidad
con los mismos medicamentos que se emplean en la uterina. Es recomendable realizar la histeroscopia des-
terapia de reemplazo hormonal convencional, como los pués de haber transcurrido tres ciclos menstruales, con
estrógenos conjugados equinos y la tibolona, que no vistas a detectar sinequias u otras alteraciones de la ca-
son capaces de inducir el crecimiento del tumor, pero sí vidad uterina, posteriores a la miomectomía, sobre todo
alivian los síntomas. en las mujeres en las que se afectó la cavidad durante
Aunque se ha descrito el empleo de otros medica- el procedimiento quirúrgico.
mentos, como los antagonistas de la GnRH; andrógenos
como el danazol, la gestrinona y la mifepristona (RU- Ultrasonografía de alta intensidad en
486), por su acción antiprogestacional, todavía no se ha miomas localizados
probado su eficacia en el tratamiento conservador de
La ultrasonografía de alta intensidad es una técnica
los miomas. También existen otros tratamientos que se
no invasiva que brinda buenos resultados y se utiliza
encuentran en fase experimental, como interferones y
con mayor frecuencia en las pacientes que presentan
reguladores selectivos del receptor de estrógeno, entre
miomas y desean la gestación.
estos el tamoxifeno, toremifeno y raloxifeno.
Sus contraindicaciones son escasas y solo es limi-
Embolización de la arteria uterina tada por la presencia de miomas de más de 10 cm y
Esta técnica comenzó a aplicarse en 1979 para con- miomas múltiples; consiste en la ablación del mioma
trolar la hemorragia posparto. Luego, se utilizó antes mediante la aplicación de calor, focalizando por ecogra-
de la miomectomía, con el fin de reducir el sangrado fía de alta intensidad, sin dañar tejidos aledaños; solo
intraoperatorio, y se comprobó su efecto en la disminu- produce necrosis en el punto focal.
ción del tamaño de los miomas y del útero. A partir de En conclusión, los miomas intramurales y subsero-
entonces comenzó a utilizarse con mayor frecuencia. sos que no distorsionen la cavidad uterina ni ocasionen
La embolización de la arteria uterina consiste en alteraciones en la relación fimbria-ovario, se pueden tra-
la administración de partículas que bloquean parcial- tar de manera expectante. Los miomas submucosos se
mente las arterias que suplen al útero miomatoso, lo deben extirpar quirúrgicamente mediante la laparoto-
que ocasiona una disminución del tamaño uterino y mía, la laparoscopia o la histeroscopia, en dependencia
del volumen de los miomas, así como el alivio de la de la clasificación (véase la tabla 5.5) y de la habilidad
hemorragia y del dolor pélvico asociado a estos tumo- del operador para los miomas tipo II.
res. Tiene la ventaja de que ocasiona isquemia e infarto
del tejido patológico, sin lesionar el miometrio sano. La
embolización de la arteria uterina tiene un efecto dife-
Tratamiento del factor ovárico
rente en los miomas, en comparación con el miometrio La disfunción ovulatoria está presente en cerca del
sano, debido a la desigualdad entre el riego sanguíneo y 15 al 25 % de todas las parejas que recurren a una evalua-
la presencia de arterias colaterales que se forman des- ción de infertilidad. Cuando no existen otros factores, es
pués del procedimiento. uno de los grupos que más resuelven con el tratamiento.

La respuesta a la inducción de la ovulación depende mu- La efectividad de la droga en la inducción de la ovu-
cho de la selección apropiada de la paciente. lación se debe a su acción en el hipotálamo, donde, al
Las pacientes con ciclos anovulatorios deben ser llenar todos los receptores estrogénicos, impide la co-
clasificadas dentro de uno de los tres grupos del sis- rrecta interpretación de los niveles circulantes de estró-
tema de clasificación de la Organización Mundial de la genos, lo que hace que se activen los mecanismos de
Salud: retroalimentación compensatorios. Estos aumentan la
– Grupo I. Deficiencia hipotalámica-hipofisaria-FSH y secreción pulsátil de la GnRH y estimulan la secreción
estradiol bajo (hipogonadismo hipogonadotrópico): de gonadotropinas por la hipófisis. En mujeres con sín-
relacionado con ejercicio o estrés, anorexia nervio- drome de ovarios poliquísticos, en las que la secreción
sa, síndrome de Kallmann, deficiencia aislada de pulsátil de la GnRH está aumentada, incrementa la am-
gonadotropina y craneofaringioma. plitud del pulso, pero no la frecuencia.
– Grupo II. Disfunción hipotalámico-hipofisaria-FSH y El citrato de clomifeno es la droga de elección pa-
estradiol (anovulaciones estrogénicas crónicas) nor- ra la mayoría de las pacientes con anovulación, que
males: enfermedad ovárica poliquística, viajes rela- desean concebir. Sin embargo, no se debe iniciar este
cionados con estrés y tumor secretor de esteroides. tratamiento sin realizar un estudio completo que permi-
– Grupo III. Deficiencia ovárica-FSH elevado (hipogona- ta conocer cuál es la causa de la alteración de la ovu-
lación.
dismo hipergonadotrópico): depleción de las células
Las tabletas son de 50 mg y se comienza con una
germinales relacionadas con la edad (menopausia),
dosis de 50 mg diarios, durante 5 días, iniciando al ter-
menopausia idiopática o prematura inmunitaria (anti-
cero o quinto día del ciclo menstrual y se puede llegar
cuerpos ováricos y síndromes poliglandulares), gené-
hasta 200 mg.
ticos (galactosemia, disgenesia gonadal, deficiencia
En sentido general, el citrato de clomifeno es una
de la hidroxilasa). Excluye a las pacientes con hiper-
droga bastante segura; sin embargo, no se le debe ad-
prolactinemia.
ministrar a gestantes ni a pacientes con alteración de la
Agentes inductores de la ovulación función hepática y quistes de ovario.
Inhibidores de la aromatasa. Debido a los posibles
Pérdidas de peso. Las pacientes obesas son inférti- efectos antiestrogénicos del citrato de clomifeno, se
les con más frecuencia y tienen una mayor probabilidad pueden prescribir otros medicamentos para inducir
de perder la gestación. Aproximadamente el 80 % de las la ovulación como terapia alternativa. El letrozol,
mujeres obesas con síndrome de ovarios poliquísticos que es un agente inhibidor de la aromatasa y se uti-
hace resistencia a la insulina, con la consecuente hiper- liza como agente de primera línea en el tratamiento del
insulinemia que estimula la LH y la secreción de andró- cáncer de mama, es el más conocido, y a pesar de no
genos ováricos. Todo esto disminuye la concentración tener los efectos adversos antiestrogénicos del citrato
de la globulina fijadora de hormonas sexuales y se pro- de clomifeno, actúa por supresión en la producción de
ducen ovulaciones irregulares o anovulación. estrógenos a nivel central, con lo que se produce la re-
Se ha demostrado que solo con la pérdida de peso troalimentación que favorece la producción de gonado-
(del 5 al 10 %) se puede revertir este proceso y lograr los tropinas.
ciclos ovulatorios. Debido a su efectividad, economía y Estudios recientes han demostrado su gran eficacia
ausencia de efectos secundarios, se debe considerar la en inducir la ovulación y lograr la gestación en muje-
pérdida de peso como el tratamiento de primera línea res con síndrome de ovarios poliquísticos e inadecuada
en mujeres obesas con infertilidad anovulatoria. respuesta al citrato de clomifeno, así como también en
Citrato de clomifeno. El citrato de clomifeno es un mejorar la respuesta a la FSH en pacientes malas res-
derivado no esteroideo del trifeniletileno, que tiene pro- pondedoras. La dosis es de 2,5 mg/día, durante 5 días
piedades tanto de agonista como de antagonista estro- consecutivos, comenzando el tercer o quinto día del ci-
génico. Es degradado por vía hepática y excretado por clo menstrual.
las heces.
Mecanismo de acción: se une, durante largos perio- Agentes sensibilizadores de la insulina
dos, a los receptores estrogénicos de casi todo el sis- La resistencia a la insulina es una condición en la
tema reproductivo, lo que impide el proceso normal de que el efecto hormonal no se lleva a cabo de la mane-
reemplazo y hace que disminuya su concentración. ra adecuada, debido a un defecto en el receptor o del

posreceptor de insulina. Con el objeto de mantener quinagolida y la pergolida. Todos los agonistas dopa-
una homeostasis normal de la glucosa, se aumentan minérgicos son excelentes para lograr la gestación en
los niveles de insulina sérica circulantes. Esta hiper- pacientes con hiperprolactinemia, pero tienen mala to-
insulinemia resultante incrementa la producción de lerancia. No obstante, existen alternativas terapéuticas
andrógenos adrenales y ováricos, disminuye la producción para controlarlo, que se analizarán más adelante.
de globulina fijadora de hormonas y estimula la secre-
ción de LH por la hipófisis. El ambiente androgénico Gonadotropinas
que se produce, interfiere con el desarrollo normal del Se conoce que las gonadotropinas hipofisarias son
folículo y la ovulación. indispensables para inducir en el ovario los cambios
El diagnóstico de resistencia a la insulina se reali- hormonales necesarios para que ocurra la ovulación. El
za mediante la medición de la relación entre valores de objetivo de su administración en pacientes con altera-
glicemia y de insulina sérica. La droga más estudiada ciones de la ovulación es el adecuado desarrollo de uno
es la metformina, que se administra por vía oral en el o dos folículos que permitan la gestación sin aumentar
tratamiento de pacientes con hiperglicemia, pero que la tasa de embarazo múltiple. Cuando se utilizan en el
no produce hipoglicemia en pacientes con niveles nor- tratamiento de reproducción asistida de alta compleji-
males de glucosa sérica. Cuando se administra en pa- dad, el objetivo es lograr el desarrollo multifolicular para
cientes con hiperinsulinemia, incrementa el ingreso de obtener la mayor cantidad de óvulos disponibles y, de
glucosa en las células grasas y musculares, disminuye esta manera, aumentar la posibilidad de éxito.
la absorción intestinal y reduce la neoglucogénesis he- Hipogonadismo hipogonadotrópico. Todas las mu-
pática. Por otra parte, mejora la concentración sérica y jeres con insuficiencia hipofisaria que desean concebir,
la sensibilidad a la insulina, así como la concentración requieren gonadotropinas exógenas para un adecuado
de andrógenos séricos. desarrollo folicular. En estas pacientes, el uso de prepa-
La dosis de metformina en pacientes con síndrome rados que contengan FSH y LH brinda mejores resulta-
de ovarios poliquísticos es de 500 mg (tratamiento ini- dos que con los preparados que contienen solamente
cial diario por vía oral) en mujeres con peso corporal FSH, porque se requiere LH para obtener niveles ade-
menor de 60 kg, o de 850 mg en pacientes con peso cuados de estradiol sérico en mujeres con deficiencia
corporal mayor de 60 kg; para disminuir los efectos de gonadotropinas. Los resultados de 14 estudios, en
secundarios se recomienda aumentar la dosis progre- los que se empleó gonadotrofina menopaúsica huma-
sivamente, de la siguiente manera: iniciar con una ta- na (HMG) durante 6 meses de tratamiento, señalan una
bleta diaria durante una semana; luego, una tableta, dos tasa acumulativa de gestaciones del 90 %.
veces al día durante una semana más, hasta lograr la Anovulación. Las gonadotropinas no constituyen los
dosis diaria de acuerdo con el peso. Lo ideal es ingerir medicamentos de primera elección en pacientes anovu-
el medicamento con las comidas. latorias con niveles de estrógenos séricos normales o
elevados, como, por ejemplo, en las que padecen el sín-
Agentes dopaminérgicos drome de ovarios poliquísticos. Se recomienda su uso
Debido a que la hiperprolactinemia causa alteracio- en mujeres que no responden o no se embarazan con el
nes ovulatorias, se debe realizar la determinación sérica citrato de clomifeno. Estas pacientes pueden presentar
de los niveles de prolactina en cualquier mujer que niveles de LH elevados, por lo que se pueden usar prepa-
presente amenorrea u oligomenorrea, con o sin galac- raciones que contengan solamente FSH. En estos casos,
torrea. Es importante medir los niveles en la mañana el riesgo de desarrollar el síndrome de hiperovulación y
y durante la fase folicular del ciclo menstrual, porque de obtener embarazos múltiples (mayor de 2) es grande,
pueden ocurrir elevaciones fisiológicas de la prolactina por lo que se recomienda iniciar con dosis bajas y pro-
durante otras horas del día o en la fase lútea. Se reco- longar el tiempo de tratamiento hasta lograr el desarrollo
mienda realizar una nueva medición en caso de encon- monofolicular.
trar niveles séricos de prolactina elevados. Tratamiento de reproducción asistida. Hoy, en la ma-
Se han utilizado varios agonistas dopaminérgi- yoría de las pacientes que se van a someter a tratamien-
cos para disminuir los niveles séricos de prolactina y to de reproducción asistida, se emplean gonadotropinas
restituir la función reproductiva normal de pacientes para lograr la hiperestimulación ovárica controlada, que
infértiles, entre estos los más empleados son la bro- consiste en el desarrollo de múltiples folículos, de mane-
mocriptina y la cabergolina, y con menor frecuencia la ra controlada, para evitar el síndrome de hiperovulación

severo y obtener un número adecuado de óvulos que administración continua durante 7 a 14 días produce el
permita mejorar la tasa de gestaciones. Generalmente se efecto opuesto: internaliza el complejo agonista-recep-
utilizan en asociación con análogos de la GnRH. Ahora tor y disminuye el número de receptores, con lo que se
bien, cuando se emplean en pacientes a las que se les logra el efecto de supresión en la síntesis y liberación de
va a practicar inseminaciones, se recomienda comenzar gonadotropinas hipofisarias.
con dosis bajas para lograr el desarrollo de uno o dos La disminución en los niveles séricos de FSH y LH
folículos y evitar embarazos múltiples mayor de 2. provoca un arresto en el desarrollo folicular y causa una
Análogos y agonistas de la hormona liberadora disminución en los niveles de esteroides sexuales, simi-
de gonadotropinas. La hormona liberadora de gonado- lares a los encontrados en la menopausia. Este efecto se
tropinas (GnRH) es el principal regulador hipotalámico aplica mayormente en las pacientes que se van a someter
de la función reproductiva y su estructura y acción son al tratamiento de reproducción asistida de alta compleji-
similares en hombres y mujeres (véase los capítulos 1 dad mediante protocolos largos y ultralargos, con el fin
y 2). Se utiliza en pacientes con anovulación por hipo- de evitar los picos prematuros de LH que se producen
gonadismo hipogonadotrópico que tienen la hipófisis cuando se utilizan gonadotropinas. El ciclo menstrual
intacta, mediante la administración pulsátil con bomba normal se restablece, aproximadamente, a las 6 sema-
de infusión o en bolos, con pulsos cada 60 a 90 min. nas de haber finalizado el tratamiento. En la tabla 5.5 se
Su administración puede ser por vía subcutánea, en do- muestran los diferentes tipos de gonadotropinas.
Antagonistas: Simultáneamente al desarrollo de los
sis de 15 a 20 μg, o por vía intravenosa, en dosis de 5
agonistas de la GnRH, se desarrollaron los antagonis-
a 10 μg. Este tratamiento es simple, seguro y efectivo,
tas: los de primera y segunda generación presentaban
y presenta menos efectos secundarios que cuando se
el inconveniente de ocasionar muchos efectos secun-
utilizan las gonadotropinas, sobre todo en pacientes
darios alérgicos, que impedían su aplicación clínica.
con hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático y
Más tarde, se desarrollaron los antagonistas de la GnRH
amenorrea por pérdida de peso.
de tercera generación, que igualmente sufrieron modifi-
Los pulsos de la GnRH estimulan la liberación fisiológi-
caciones en su estructura, con la finalidad de eliminar
ca endógena de FSH, lo que trae como consecuencia que
los efectos alérgicos y utilizarlos en la práctica clínica.
se asemeje más a un ciclo ovulatorio normal. Compara-
do con las gonadotropinas, este tratamiento requiere Perforación de los ovarios
menos monitoreo y se obtienen mejores tasas de desa-
La perforación de los ovarios es un tratamiento di-
rrollo monofolicular. No obstante, es una terapia poco
rigido a las pacientes con ovarios poliquísticos que no
aplicable, debido a que las pacientes no toleran la admi-
resuelven con el tratamiento médico. Actúa disminu-
nistración parenteral para el tratamiento en bolo o con
yendo la producción de andrógenos por parte del es-
bomba de infusión.
troma ovárico, así como los andrógenos circulantes y
Desde hace varias décadas se ha intentado sintetizar
los pulsos de LH, con lo que se restablece el ciclo. La
miles de análogos de la GnRH; sin embargo, solo se han
técnica laparoscópica con láser o energía monopolar
aprobado seis agonistas y dos antagonistas para su
es la más habitual. También se puede realizar mediante
uso clínico.
punciones guiadas por la ultrasonografía.
Agonistas: Son péptidos sintéticos, semejantes a la
GnRH, que han sufrido modificaciones en su estructu-
ra química, lo que ha permitido que aumenten su vida
Reproducción asistida o fecundación
media, mejoren su afinidad por el receptor de la GnRH y artificial
sean de más fácil administración. Los agonistas tienen La reproducción asistida o fecundación artificial es
de 200 a 300 veces más afinidad para unirse a los rela técnica de tratamiento de la esterilidad o infertilidad
ceptores de la GnRH que la molécula nativa. Inicialmen- que conlleva una manipulación de los gametos o célu-
te, la administración de análogos induce la liberación de las sexuales para lograr la gestación.
grandes cantidades de FSH y LH de la hipófisis e incre- Los procedimientos para llevar a cabo la reproduc-
menta el número de receptores. Dentro de las prime- ción asistida son los siguientes:
ras 12 h de administración, el llamado efecto flare up – Inseminación artificial homóloga.
produce un incremento de cinco veces en los niveles – Inseminación artificial heteróloga.
séricos de FSH; de diez veces en los niveles de LH y de – Fecundación in vitro con óvulos propios y semen de
cuatro veces en los niveles de estradiol. Sin embargo, la la pareja.

Tabla 5.5. Tipos de gonadotropinas
Medicamento Cantidad de FSH y LH Vía de administración Nombre comercial

FSH recombinante 100 UI, 75 UI, 50 UI, 37,5 UI Subcutánea Puregon Gonal-f®
Menotropinas 75 UI de FSH y LH Intramuscular Menopur®
Urofolitropina 75 UI de FSH Intramuscular Metrodin®
Urofolitropina altamente
75 UI de FSH Intramuscular Metrodinclon®
purificada (u-hFSH-HP)
LH recombinante 75 UI de LH Subcutánea Luveris®
HCG 5 000 UI Intramuscular Gonasi®
HCGv recombinante 250 UI Subcutánea Ovidrel®
Folitropina alfa + lutropina alfa 150 UI de FSH y 75 UI de LH Subcutánea 150 UI; 75 UI de LH
– Fecundación in vitro con óvulos de donante y semen tal de Oldham, Lancashire, al norte de Inglaterra, quien
de la pareja. introdujo la laparoscopia en ese país; y Robert Edwards,
– Fecundación in vitro con óvulos propios y semen de que era embriólogo y genetista del laboratorio de fisio-
banco. logía de la Universidad de Cambridge.
– Fecundación in vitro con óvulos de donante y semen En 1968, Edwards asistió a la reunión de la Real
de banco. Sociedad de Medicina, en Londres, en donde Steptoe
– Inyección intracitoplasmática de espermatozoides presentó su experiencia con el uso de la laparoscopia
(ICSI, por sus siglas en inglés): fecundación in vitro en ginecología. Al final de la reunión, el embriólogo se
con microinyección intracitoplasmática de esper- acercó al ginecobstetra porque consideraba que esta
matozoides. técnica podía resultar la mejor manera de realizar la
recuperación de ovocitos en mujeres infértiles. Este
El propósito de la inseminación intrauterina es acer- momento representó el inicio de más de 20 años de co-
car los espermatozoides al óvulo y mejorar e incrementar laboración entre dos hombres y finalizó con la muerte
el potencial de fertilidad de los espermatozoides. Para
de Steptoe, en 1988.
ello, se realiza una serie de procedimientos de laborato-
El camino hacia el éxito no fue nada fácil: Edwards
rio al eyaculado, llamados en conjunto capacitación es-
tuvo que montar un laboratorio en Oldham y, frecuen-
permática.
temente, manejaba 200 km entre su lugar de trabajo y
Otro propósito es atravesar la primera barrera cuan-
el de Steptoe. Existía mucha crítica opositora acerca
do la mujer presenta algún problema al nivel del cuello
de la ética de su trabajo y no recibieron ningún apoyo
uterino, por ejemplo, alteración en el moco cervical, pre-
económico o científico del departamento de investiga-
sencia de anticuerpos antiespermatozoides, estenosis
ción médica. Los progresos fueron lentos y la primera
cervical, secuelas de conización, tratamiento con láser
transferencia de embriones se llevó a cabo en 1971. Sin
o criocirugía, etc.
embargo, en los siguientes 4 años siempre hubo fallos
La fecundación in vitro-transferencia de embriones
de implantación, hasta que en abril de 1976 Steptoe y
(FIV-TE) se considera una técnica de alta complejidad,
por las condiciones, equipo y personal, cuyo objetivo Edwards anuncian el primer embarazo, que se localizó
es lograr la unión de los gametos (esperma y óvulos) en la trompa y tuvo que ser removido a las 13 semanas.
en condiciones de laboratorio, y consiste en depositar La segunda implantación exitosa resultó en un aborto
–directamente en el útero– los productos de la concep- espontáneo. El esfuerzo vio coronado su éxito en 1978,
ción, llamados embriones. cuando lograron el primer nacimiento de una bebé pro-
A pesar de que la fecundación in vitro-transferencia beta, Louise Brown, mediante la técnica de fecundación
de embriones es un procedimiento frecuente y acepta- in vitro-transferencia de embriones.
do a nivel mundial, sus comienzos no fueron sencillos. Las técnicas más frecuentemente utilizadas son la
Los primeros en realizarlo en seres humanos fueron Pa- fecundación in vitro-transferencia de embriones y la in-
trick Steptoe, médico ginecobstetra del Hospital Distri- yección intracitoplasmática de espermatozoides.

Indicaciones generales de la fecundación in vi- del procedimiento, la manipulación de gametos, las po-
tro-transferencia de embriones: sibilidades de éxito, los posibles riesgos, la cantidad de
– Daño tubárico severo. embriones que serán transferidos y las complicaciones
– Salpingectomía bilateral. de embarazos múltiples. También se le debe plantear la
– Endometriosis. posibilidad de congelar los embriones excedentes, así
– Factor masculino moderado. como el procedimiento y la tasa de éxito cuando se des-
– Infertilidad de causa desconocida. congelan y transfieren estos embriones.
– Infertilidad de origen inmunitario. Toda esta información debe estar contenida en
consentimientos informados que la pareja debe firmar
Indicaciones de la inyección intracitoplasmática de antes de que la mujer se someta a la fecundación in
espermatozoides: vitro-transferencia de embriones.
– Alteraciones en los parámetros espermáticos. Se debe realizar una adecuada historia clínica que,
– Azoospermia obstructiva o no obstructiva. además de la evaluación ginecológica e integral, incluya
– Infertilidad de causa desconocida (parámetros es- la citología cervicovaginal, la evaluación de la cavidad
permáticos normales sin alteraciones ovocitarias). endometrial a través de la histeroscopia o la sonohis-
– Fallo en la inseminación intrauterina. terografía, el grupo sanguíneo de la pareja y las prue-
– Presencia de anticuerpos antiespermáticos. bas de pesquisa de enfermedades infecciosas, entre
– Poca disponibilidad de ovocito (menos de cuatro ovo- estas hepatitis, sífilis, clamidiasis y VIH. También se
citos, obtenidos en la aspiración). recomienda pedir la prueba de rubéola, toxoplasmosis
– Baja tasa o fallo de la fecundación in vitro anterior. y la determinación sérica de la hormona folículo estimu-
lante, hormona luteinizante (LH), prolactina y estradiol
Contraindicaciones de la inseminación sérico, para conocer la reserva ovárica y descartar la
artificial hiperprolactinemia.
En las pacientes mayores de 35 años se debe evaluar
A pesar de que constituye un procedimiento segu-
de forma exhaustiva la reserva ovárica, y en las mayores
ro y es una excelente opción terapéutica para parejas
de 40 años se indicarán la mamografía para la pesquisa
infértiles, no se indica cuando la mujer presenta fallo
de afecciones mamarias y el perfil preoperatorio con eva-
ovárico o una disminución severa de la reserva ovárica.
luación cardiovascular.
En estas pacientes no se debe realizar el procedimiento
Para la evaluación del hombre se debe practicar el
con sus propios óvulos, sino con óvulos donados, por-
perfil andrológico, que incluye el espermograma con
que la tasa de éxito es muy baja.
recuperación espermática, morfología con los criterios
En caso de que se presenten causas que dificulten
estrictos de Kruger, espermocultivo, determinación de
el procedimiento, como, por ejemplo, anormalidades
anticuerpos para clamidia y valoración inmunitaria para
cervicales o suspensión de los ovarios, se deberán
determinar anticuerpos antiespermáticos.
practicar técnicas alternativas como la transferencia
Las pacientes con antecedentes de dos fertilizacio-
intratubárica de gametos, en la que se utiliza la laparos-
nes in vitro fallidas, pérdida fetal recurrente o sospecha
copia para la manipulación de los gametos. En parejas
de alteración inmunitaria, se deben referir a un médico
con anormalidades espermáticas severas, la fecunda-
inmunólogo, especializado en reproducción humana, y
ción in vitro-transferencia de embriones es inefectiva, a
ser evaluadas por un hematólogo, en busca de una po-
menos que se practique la inyección intracitoplasmática
sible trombofilia.
de espermatozoides.
Por otra parte, toda pareja que se somete a este
Otra contraindicación significativa es el aspecto reli-
procedimiento de fecundación in vitro-transferencia de
gioso, porque existen algunas doctrinas que no admiten
embriones, que les puede permitir ser padres, pero que
la fertilización fuera del cuerpo humano y, dependiendo
no siempre resulta exitoso, pasa por una serie de proce-
de cada pareja, no estaría permitida la fecundación in
sos psicológicos. Así pues, se debe contar también con
vitro-transferencia de embriones.
el apoyo de un psicólogo con experiencia en esta área,
que oriente a la pareja, le informe acerca del procedi-
Preparación para la inseminación artificial
miento y le ayude a aceptar los resultados de la mejor
Una vez que se decide que es la mejor opción tera- manera. También es indispensable la participación de
péutica, se le debe brindar información a la pareja acerca un equipo multidisciplinario de profesionales para en-

frentar cualquier contingencia y satisfacer las necesida- casi todos se recurre, de forma invariable, a la adminis-
des de las pacientes. Se incluyen en este equipo: tración de análogos de la hormona liberadora de gona-
– Ginecobstetra especializado en medicina reproduc- dotropinas (GnRH) por las ventajas que representa.
tiva. Es imprescindible para una unidad de reproducción
– Especialista en biología de la reproducción. asistida tener estandarizados los protocolos de esti-
– Especialista en anestesiología y reanimación. mulación ovárica controlada e inducción de la ovula-
– Psicólogo. ción con gonadotropinas, los cuales se convierten en
– Especialista en genética clínica. un arma poderosa a la hora de evaluar y comparar los
– Especialista en endocrinología. resultados del trabajo diario y la calidad de la estimula-
– Especialista en urología y andrología. ción, sobre todo a la hora de independizar y personalizar
– Especialista en inmunología.
cada caso en particular.
El ciclo ovárico de la mujer es bien conocido por todos
El objetivo es obtener la mejor tasa de embarazo:
y atendiendo a este es que se han diseñado los protoco-
entre el 40 y el 70 % de probabilidades de gestación por
los de estimulación ovárica controlada, que en muchos
intento. Dependiendo del grupo de edad (entre los 20 y
los 40 años) este rango de por ciento varía de acuerdo casos son comunes a varias unidades de reproducción
con otros factores inherentes a la propia técnica. asistida internacionalmente.
Una vez lograda la fecundación, si el desarrollo de Se utilizan varios protocolos de estimulación en de-
la gestación es normal, el riesgo de presentar un aborto, pendencia del índice de masa corporal de la paciente
parto prematuro o un recién nacido con una malformación y sus características o antecedentes, y al grupo a que
congénita, es el mismo que en una gestación mediante pertenece según la Organización Mundial de la Salud,
coito vaginal o por inseminación artificial. así como de la decisión de utilizar análogos agonistas
Cuando la paciente ha culminado todas las inves- o antagonistas de la GnRH.
tigaciones, se inicia la secuencia de la fecundación in Dentro de la gama de medicamentos más utilizados
vitro-transferencia de embriones, que incluye la estimu- en reproducción asistida se encuentran:
lación ovárica, la recuperación ovocitaria; la obtención – Análogos de la GnRH (agonistas o antagonistas).
de la muestra de espermatozoides, que se ponen en – Gonadotropinas hipofisarias.
contacto con los óvulos para lograr la fertilización en el – De origen urinario.
laboratorio, o bien mediante la inyección intracitoplas- – Por tecnología recombinante.
mática de espermatozoides, incubación por un periodo – Medicamentos para el soporte de la fase lútea (pro-
variable de 2 a 5 días, en dependencia de la técnica gesteronas).
utilizada, y transferencia de los embriones y congela-
ción de los excedentes. Especial atención se presta en reproducción asis-
Una vez aceptado el procedimiento por la pareja, el
tida al síndrome de hiperestimulación ovárica, compli-
siguiente paso es la hiperestimulación ovárica controla-
cación que se presenta en pacientes que se someten
da, que tiene los objetivos siguientes:
a tratamientos con inductores de la ovulación, y en la
– Proporcionar al laboratorio un número suficiente de
mayoría de los casos surge en el contexto de las técni-
óvulos, mediante:
cas de reproducción asistida. Se trata de una respuesta
• Disminución de la regulación hipofisaria.
ovárica no fisiológica a la estimulación.
• Vigilancia del crecimiento folicular.
El síndrome de hiperestimulación ovárica es un cua-
• Programación adecuada de la gonadotropina co-
dro clínico que se observa como complicación del uso
riónica.
– Controlar el protocolo de inducción, mediante: de agentes inductores de la ovulación. Representa una
• Optimización de dicho protocolo. condición iatrogénica en la que la administración de go-
• Evitación de complicaciones. nadotrofina coriónica humana (HCG) en una mujer sana
• Individualización del protocolo de acuerdo con la actúa como disparador exógeno de la ovulación o como
reserva ovárica. soporte de la fase lútea, en la que desempeña una fun-
ción preponderante, aunque desconocida.
Protocolo de estimulación Su incidencia depende de características propias de
con gonadotropinas hipofisarias la paciente y también de los diferentes tratamientos rea-
Existen diversos protocolos de estimulación ovárica lizados. Así, por ejemplo, es más frecuente en pacientes
para la reproducción asistida de alta complejidad: en jóvenes, delgadas y con síndrome de ovarios poliquísti-

cos. Lógicamente, la fecundación in vitro (FIV), cuyo ob- En las pacientes con síndrome de hiperestimulación
jetivo es conseguir un desarrollo multifolicular mediante ovárica grave se produce, de modo constante, una mar-
la hiperestimulación ovárica controlada, representa el cada vasodilatación arterial periférica que implica una
tratamiento de mayor riesgo para que se desencadene discordancia en la relación continente-contenido del
el cuadro. árbol arterial y da lugar a una hipovolemia efectiva que
El objetivo fundamental de todo tratamiento de re- desencadena la activación de unos mecanismos com-
producción asistida de alta tecnología es prevenir este pensadores (sistema renina-angiotensina-aldosterona,
síndrome y sus formas más graves. sistema nervioso simpático e incremento de la libera-
¿Cómo prevenirlo?: ción de hormona antidiurética), encaminados a con-
– Clasificación adecuada de la paciente. trarrestar el infrarrelleno del árbol arterial mediante el
– Elección del protocolo de estimulación ovárica correcto. aumento de la absorción de sodio y agua al nivel renal e
– Evaluación de la paciente. incrementando la frecuencia cardiaca y con ello el gas-
– Índice de masa corporal. to cardiaco.
– Dotación de folículos antrales. Estos mecanismos compensadores llevan a la nor-
– Dosis de gonadotropinas exógenas a utilizar. malización de la alteración hemodinámica en los casos
– Uso moderado de la gonadotropina coriónica humana. leves y moderados del síndrome. Sin embargo, en las
– Hiperestimulación ovárica y disparo de la ovulación formas graves, el grado de vasodilatación arterial reper-
con análogos de la GnRH. cute en el árbol capilar con un aumento de la permeabi-
– Vitrificación de ovocito y embriones. lidad y se produce una extravasación de líquido al tercer
espacio; por ello, se mantienen activados los mecanis-
Existen diferentes formas clínicas del síndrome de mos de retención de sodio y agua, y se establece así un
hiperestimulación ovárica, en función de la gravedad círculo vicioso que constituye el sustrato fisiopatológi-
del cuadro: co a eliminar mediante el tratamiento oportuno que se
– Forma leve: Es muy frecuente y está presente en la aplica en otros estados edematosos con retención de
mayoría de los pacientes que realizan un ciclo de sodio y agua.
fertilización in vitro. Se caracteriza por un aumento
del tamaño de los ovarios (de 5 a 12 cm), cierto gra- Técnicas de reproducción asistida
do de distensión abdominal y síntomas digestivos
Inseminación artificial conyugal. Consiste en la
(náuseas y vómitos).
colocación intrauterina de espermatozoides obtenidos
– Forma moderada: Se caracteriza por los signos y sín-
por masturbación, previamente “capacitados”, con el
tomas de la forma leve, pero además las pacientes
fin de facilitar su encuentro con los ovocitos (fig. 5.17).
presentan una ascitis visible por ecografía. Sus indicaciones principales se resumen en la tabla 5.6.
– Forma grave: Es menos frecuente (de 0,5 a 2 % de los Inseminación artificial con semen de donante. Con-
ciclos de fertilización in vitro) y se caracteriza por la siste en la colocación intrauterina de espermatozoides
presencia de ascitis a tensión, hemoconcentración, obtenidos de un banco de semen, con el fin de facilitar
oliguria y posible disfunción renal o hepática. su encuentro con los ovocitos. Se realiza sobre la base
de las indicaciones siguientes:
Independientemente de la clasificación en función – Pacientes con azoospermia secretora, en los que no
de su gravedad, existen dos tipos de síndrome de hipe- se obtienen espermatozoides de los testículos.
restimulación ovárica según el momento de su presen- – Evitar las enfermedades genéticas a la descen-
tación: dencia: Incluye las que se transmiten con carácter
– Forma precoz: Tiene lugar en los primeros 9 días dominante y en la actualidad no es posible diag-
tras la punción-aspiración folicular en un ciclo de nosticarlas mediante el diagnóstico genético pre-
fertilización in vitro. implantacional.
– Forma tardía: Suele presentarse 10 o más días des- – Fallos de fertilización in vitro-inyección intracitoplas-
pués de la punción folicular (Matus, 2000; Papanico- mática de espermatozoides cuando se ha confirmado
laou, 2005; Lee, 2009) y suele asociarse a la presen- que la causa es masculina.
cia de una gestación. – Reproducción independiente.

A B
Fig. 5.17. Esquemas del proceso de inseminación artificial. A. Preparación del semen: conteo de espermatozoides móviles. B. In-
seminación intrauterina de espermatozoides.
Tabla 5.6. Indicaciones principales para la inseminación artificial conyugal
Factor masculino Factor femenino

Fallos en la eyaculación
Anatómico Cervical
Neurológico Moco cervical pobre
Eyaculación retrógrada Hostilidad del moco cervical
Psicológico
Subfertilidad masculina
Hipospermia. Oligospermia
Astenozoospermia Endometriosis
Teratozoospermia
Oligoastenoteratozoospermia
Inmunitarias
Alteración ovulatoria
Anticuerpos antiespermáticos
Otras Inmunitarias
Tratamientos por cáncer testicular Anticuerpos antiespermáticos
Infertilidad de causa desconocida Infertilidad de causa desconocida
Otras
Alergia al espermatozoide
Respuesta pobre a la súper ovulación en un programa de
fecundación in vitro
Riesgo de contagio del VIH en el esposo
Fecundación in vitro y transferencia de embriones – Daño tubario severo.

(FIV-TE) (fig. 5.18): Consiste en la aspiración de ovoci- – Salpingectomía bilateral.
tos de los ovarios previamente estimulados y la ferti- – Endometriosis.
lización con espermatozoides previamente obtenidos – Infertilidad de causa desconocida e inmunitaria.
y “capacitados”; les siguen el cultivo en condiciones – Factor masculino moderado.
adecuadas y la transferencia embrionaria a la cavidad – Fallo de inseminación intrauterina.
uterina entre el tercer y quinto días. Las principales
indicaciones para la realización de esta técnica son las Inyección intracitoplasmática de espermatozoides.
siguientes: Consiste en la inyección intracitoplasmática de un es-

permatozoide en el citoplasma del ovocito recuperado – Edad avanzada.
con la ayuda de micromanipuladores (fig. 5.19). La in- – Fallos repetidos de fecundación in vitro.
dicación principal son las parejas con factor masculino
severo, aunque se han incorporado algunas más, como
se muestra en la tabla 5.7.
Donación de ovocito. La donación de óvulos es un
tratamiento de reproducción asistida mediante el cual
el ovocito obtenido de una donante es fertilizado por el
espermatozoide de la pareja de la receptora (o por el se-
men de un donante) y el embrión resultante es transfe-
rido al interior del útero de la receptora, con la finalidad
de lograr un embarazo.
Entre las indicaciones principales de la ovodonación
se encuentran las siguientes:
– Fallo ovárico primario.
– Enfermedades genéticas y anomalías cromosómi-
Fig. 5.19. Imagen ultramicroscópica de la inyección intracito-
cas hereditarias.
plasmática de espermatozoides.
– Fallo ovárico prematuro.
Fig. 5.18. Esquema del proceso de fertilización in vitro.

Tabla 5.7. Indicaciones para la inyección intracitoplas- social, profesional y cognitivo de las parejas, aspectos
mática de espermatozoides que a su vez pueden llegar a ejercer un efecto de retroa-
limentación sobre la propia capacidad de reproducción
Alteración
Causa o los resultados del tratamiento.
espermática
Existe consenso en considerar que la dificultad pa-
<1,5 x 10 espermios móviles ra tener hijos, cuando se desea tenerlos, supone una
después de capacitación de las situaciones más complejas para la pareja, que
No. total y calidad
<4 % de espermios normales afecta no solo la identidad personal de cada uno de sus
de los espermios
<5 x 10 de espermatozoides miembros, sino también su proyecto vital. Por lo tanto,
antes de la capacitación los procedimientos diagnósticos y los tratamientos de
reproducción asistida suelen representar una fuente
Azoospermia Obstructiva o no obstructiva
de estrés adicional para la mayoría de las parejas, que
Parámetros espermáticos afecta las distintas áreas de su funcionamiento habi-
Infertilidad de
normales y sin alteraciones de tual. Pese a ello, la posibilidad de concebir un hijo supo-
causa desconocida
los ovocitos ne una motivación suficientemente potente como para
enfrentarse a posibles desgastes físicos, psicológicos,
<5 x 10 de espermatozoides
Fallo en la de relación de pareja, económicos, sociales o familiares.
después del lavado
inseminación En tal sentido, todos los programas de infertilidad
Presencia de anticuerpos
intrauterina incluyen un seguimiento con personal especializado
antiespermáticos
en los aspectos psicológicos que pudieran presentar-
Poca disponibilidad Menor de cuatro ovocitos en se en las parejas infértiles, acompañándolos en todos
de ovocitos la aspiración para FIV los procesos de estudios, diagnósticos y tratamiento,
con el objetivo de lograr la concepción.
Baja tasa o fallo de Menor de 10 % de fertilización
FIV anteriores en FIV anteriores
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Capítulo 6
Semiología ginecológica
Orlando Rigol Ricardo y Stalina Rafaela Santisteban Alba
El interrogatorio es el comienzo de la relación médico-paciente y la herramienta fundamental en

esta comunicación, que permite obtener la información necesaria sobre el problema que es motivo
de la consulta y requiere de una actitud abierta por parte del médico, quien debe brindar de inicio una
imagen agradable y de confianza a la paciente a través de una conducta adecuada y respetuosa, pero
nunca rígida, para lograr establecer una comunicación sin obstáculos.
El interrogatorio debe realizarse en un ambiente tranquilo, con la privacidad que requiere el respeto
a la individualidad de la paciente y con una actitud permisiva y respetuosa. De inicio se escuchará con
calma la exposición de la paciente, y después se orientará el interrogatorio de acuerdo con lo expre-
sado por ella, y tratando de establecer la secuencia lógica lo más detallada posible de la aparición
de los síntomas y signos descritos, con el objetivo de conocer la evolución del cuadro clínico que se
presenta. Un interrogatorio bien realizado, con los principios señalados, da a la paciente la confianza y
seguridad necesarias en el médico y contribuye al éxito de la entrevista en la orientación de la impre-
sión diagnóstica inicial.
El conocimiento de la psicología femenina y el dominio de los principales problemas y síndromes
propios de esta especialidad, según la experiencia del médico, son elementos de gran importancia en
el éxito del interrogatorio.
Información general
Datos de identificación personal. Al confeccionar la historia clínica, los primeros datos que se Obstetricia y ginecología | Rigol - Santisteban
recogerán serán el nombre completo y los apellidos de la paciente, la edad, su dirección y el estado
civil o social. De todos estos datos, la edad es muy importante, ya que existen afecciones que son
más frecuentes en las distintas etapas o décadas de la vida de la mujer (niñez, adolescencia, juventud
temprana, madurez, climaterio, posmenopausia y tercera edad).
Antecedentes personales. Se recogen en la historia clínica las enfermedades padecidas en la in-
fancia, tanto las transmisibles como otras enfermedades agudas o crónicas. Asimismo, se agrega al
interrogatorio si padeció la COVID-19, por sus posibles secuelas.
Desde el punto de vista ginecológico, se precisarán: edad de la menarquia o primera menstruación
con detalles de cantidad, aspecto, coloración, presencia de coágulos o no, dolor y otros síntomas
acompañantes, así como la secuencia de las menstruaciones posteriores. Se establece la fórmula
menstrual inicial que se representa por un quebrado cuya cifra superior es el número de días que dura
la menstruación y el inferior es el intervalo entre una menstruación y el inicio del siguiente periodo.
Además, se precisará si esta fórmula menstrual se en forma resumida los aspectos más significativos de
mantiene inalterable o ha sufrido variaciones a lo largo estas afecciones; el resto se abordará en detalle en los
del tiempo. capítulos correspondientes.
Se interrogará acerca de las relaciones sexuales: a
qué edad ocurrió la primera, las características actua- Infección ginecológica baja:
les, si son satisfactorias o no, la frecuencia y técnica leucorrea o flujo vaginal
−si son de interés de acuerdo con el problema con-
Se denomina flujo o leucorrea a toda pérdida no
sultado− y la utilización de métodos anticonceptivos,
sanguínea que proviene del aparato genital femenino.
así como su aceptación y resultados satisfactorios o
En pocas ocasiones pueden verse pérdidas con estrías
no, incluyendo los fallos de anticoncepción de estos.
de sangre, como en las ectopias extensas y cervicitis
En pacientes con infecciones a repetición o procesos
poscoito, o las serosanguinolentas como “agua de la-
inflamatorios pélvicos se indagará, con discreción, su vado de carne” que se observa en algunos cánceres de
historia sobre las relaciones sexuales anteriores y ac- cuello uterino o endometrio. En algunas mujeres puede
tuales, pues esto permitirá sugerir el trabajo educativo referirse una mucorrea fisiológica alrededor de la ovula-
que como médico debe hacer con la paciente y, si se ción, de pocos días de evolución y asintomáticas, como
tratara de una adolescente, se hará en presencia de expresión del pico estrogénico preovulatorio.
sus padres para poder brindarles orientación sobre la La leucorrea es un síntoma y no propiamente una
salud sexual y reproductiva (véase el capítulo 2). enfermedad, pues esta sería denominada de acuerdo
Se deben recoger en orden cronológico los antece- con el germen, bacteria, parásito o virus, causante de
dentes obstétricos: partos y abortos con las caracte- este flujo vaginal.
rísticas de cada uno; si los partos fueron fisiológicos, Es importante recalcar entonces que, si la paciente
instrumentados o quirúrgicos; la edad gestacional en no refiere flujo, sería un disparate que el médico diga
que ocurrieron; posibles complicaciones del parto o ce- “Ud. tiene flujo”, ya que este solo puede observar sig-
sárea, así como el año en que ocurrió, el peso, estado nos de un proceso específico o aumento del contenido
del recién nacido y la evolución posterior. En los abortos vaginal o sus modificaciones. Para profundizar en este
se debe precisar el tiempo de gestación; si fueron es- concepto debemos recordar la biología de la vagina.
pontáneos o por interrupción voluntaria del embarazo, y
en ambos tipos de aborto, el método utilizado, los resul- Biología de la vagina
tados y si existió alguna complicación. En la vagina existe normalmente un contenido
Antecedentes familiares. Pueden ser de interés las que está formado por una mezcla de los elementos
enfermedades padecidas por el esposo o compañero siguientes:
sexual y las enfermedades crónicas de los padres, so- – Secreción de las glándulas mucosas del endocérvix.
bre todo diabetes mellitus, hipertensión, asma y cáncer – Células descamadas de las capas superficiales de
(especialmente, de mama en la madre). la pared vaginal y del exocérvix.
– Secreción de las glándulas vestibulares (en menor
proporción). Este contenido es escaso, blanco, ho-
Enfermedad actual mogéneo, espeso y untuoso, de olor alcalino.
Cuando se analizan los problemas o motivos de
consulta más frecuentes en ginecología, desde hace En estado de reposo, las paredes vaginales hacen
mucho tiempo se mencionan siempre los llamados contacto y entre ellas queda un espacio virtual ocupado
grandes síndromes o síntomas ginecológicos: leuco- por el contenido vaginal, que por ser adherente no fluye
rrea, dolor y trastornos menstruales, a los cuales se al exterior. Este contenido es la primera barrera que se
pueden agregar los trastornos vinculados con las re- opone seriamente al establecimiento y ascenso de las
laciones sexuales (disfunciones), problemas difíciles infecciones.
de plantear en épocas anteriores por las mujeres. Les El medio vaginal es ácido, con un pH entre 3,8 y 4, lo
siguen las consultas por problemas de fertilidad, pro- cual se debe al ácido láctico que contiene. El proceso
blemas mamarios, síntomas climatéricos y el examen de formación de este ácido es el siguiente: las células
preventivo ginecológico. Estos tres últimos en razón que se descaman del epitelio vaginal están cargadas
directa de programas específicos desarrollados en Cu- de glucógeno; al destruirse por un proceso de autoli-
ba en los últimos años. A continuación, se analizarán sis dejan en libertad el glucógeno y dos fermentos, una

diastasa que transforma el glucógeno en maltosa y Cuadro clínico y diagnóstico
una maltasa que transforma la maltosa en glucosa. Es- Se precisó, anteriormente, que la leucorrea no es
ta sirve de alimento a un germen saprofito de la vagina, el una enfermedad, sino un síntoma; por lo tanto, no tiene
bacilo de Döderlein, que finalmente la convierte en ácido un cuadro clínico determinado y variará de acuerdo con
láctico. Esta transformación también puede ocurrir por el factor etiológico de su aparición. Así, por ejemplo, en
fermentación anaerobia. la trichomoniasis, la leucorrea será fluida, bien ligada,
El medio vaginal puede ser influido por la secreción de color blanco-amarillento, espumoso y maloliente; en
de las glándulas del endocérvix, que es productor de la moniliasis es blanca, en forma de grumos, con apa-
moco: sustancia gelatinosa, clara, viscosa, adherente riencia de leche cortada; en la gonorrea, purulenta y
y de reacción alcalina, que habitualmente ocupa la luz fétida, y en la infección por gérmenes inespecíficos,
endocervical y apenas sale fuera, salvo en la fase ovula- fluida, amarilla, verdosa o amarillo-purulenta, y muy
toria, en que es más abundante y fluida. En las mujeres variable en cantidad y síntomas.
con ectopias se produce abundante secreción de las En el caso de Chlamydia trachomatis se puede
glándulas cervicales, lo cual puede modificar la acidez tomar la muestra con un cepillo pequeño que se aplica
del medio vaginal y favorecer la proliferación de algunos sobre un portaobjetos seco que se somete a pruebas
gérmenes. Varios autores señalan la influencia de la de anticuerpos fluorescentes, anticuerpos monoclona-
esperma que modifica el medio vaginal. les e inmunovaloración con enzimas o se cultiva. Estos
Un factor importante en Cuba es el exceso de aseo últimos métodos pueden utilizarse también para diag-
de algunas mujeres, que por abusar de los lavados vagi- nosticar el virus del herpes simple (VHS).
nales provocan un arrastre del contenido vaginal ácido, El diagnóstico de las diferentes causas de leucorrea
lo cual modifica el medio e incluso favorece la infección se basará en el cuadro clínico, según los distintos agen-
por el uso de agua sin hervir en dichos lavados. tes causales, y en la realización del exudado vaginal, ya
Desde el contenido vaginal de la mujer virgen hasta sea en fresco o en cultivos. La coloración de la secre-
el flujo patológico inespecífico, hay una gradación de ción vaginal por el método de Gram resulta muy útil en
color, de contenido de leucocitos y de bacterias que han algunos diagnósticos.
dado origen a varias clasificaciones en grados de pure-
za vaginal. Tratamiento
Por resultar clara y concisa, algunos microbiólogos
El tratamiento de las leucorreas varía igualmente se-
utilizan la clasificación de Döderlein:
gún se trate de una leucorrea por hipoestronismo o por
– Grado I: lactobacilo solo con abundantes células vag-
infección, y en este último estará en relación con el agen-
inales.
te causal. Tanto el cuadro clínico como el tratamiento se
– Grado II: lactobacilo con gérmenes saprófitos o pa-
abordarán de manera más amplia al tratarse las colpitis
tológicos.
(véase los capítulos 11 y 13).
– Grado III: gérmenes patológicos o saprófitos sin
lactobacilos.
Infecciones ginecológicas altas
Clasificación de las leucorreas En algunos textos se estudian por separado las
Existen cuatro tipos de leucorrea: infecciones del aparato genital femenino. En realidad,
– Leucorrea específica por monilias, trichomonas o no podemos hablar de estas como entidades, porque
gonococos; algunos autores incluyen la clamidia: Se cualquiera que fuera su origen estaría ligado a la exten-
puede presentar de manera asintomática, con ma- sión de la infección a otras partes del aparato genital y
nifestaciones inespecíficas, o asociarse a gonorrea. aunque no abarcara la totalidad de este, se extendería
– Leucorrea inespecífica por otros gérmenes casi siempre a más de un órgano.
patógenos: Casi siempre es cervical, producida por Cuando tiene lugar la invasión bacteriana de la parte
estafilococos, estreptococos, colibacilos, difteroi- superior del aparato genital, la extensión y la gravedad del
des, Gardnerella y otros. proceso infeccioso resultante y las modificaciones patoló-
– Leucorrea discrásica por hipoestrinismo: Siempre gicas de los distintos órganos afectados varían dentro de
es vaginal. amplios límites y existe una marcada tendencia a la exten-
– Leucorrea irritativa por hipersecreción refleja: Casi sión del proceso, incluyendo no solo el útero y las trompas,
siempre es vestibular. sino también los ovarios y el peritoneo pelviano.
Capítulo 6. Semiología ginecológica 83

Clasificación más dolorosas. Por lo común, la trompa supura y se pro-
duce una acumulación de pus en su interior que recibe
Desde el punto de vista clínico se pueden distinguir
el nombre de piosálpinx. Si el proceso continúa, puede
principalmente tres tipos de infección ginecológica:
llegar a constituir verdaderos abscesos tuboováricos.
– Piógena: Se debe a un proceso infeccioso de un gru-
Con el tiempo, el exudado purulento que rellena la
po de gérmenes, entre los más frecuentes estrepto-
cavidad de la trompa se reabsorbe y poco a poco el lí-
cocos, estafilococos y colibacilos.
quido se va haciendo transparente y da lugar a un con-
– Gonorreica: Se debe a la infección por gonococo y a
tenido de aspecto traslúcido, amarillento, que recibe
veces se asocia con la Chlamydia.
el nombre de hidrosálpinx. Si el cierre de la trompa no
– Tuberculosa: En realidad se presenta con menos fre-
ha podido impedir el ascenso de la infección, el ovario
cuencia en nuestro medio.
es una última barrera que, al colocarse sobre el orificio
abdominal de la trompa, trata de evitar la salida de los
Por su evolución, los procesos inflamatorios altos
gérmenes hacia el peritoneo. De esta manera, también
pueden ser agudos o crónicos.
puede infectarse, supurar y dar lugar a una ooforitis y
hasta un acceso tuboovárico (véase el capítulo 12).
Fisiopatología
Pero, si el mecanismo de cierre no ocurre, suele cau-
Desde el punto de vista fisiopatológico deben tener-
sar una peritonitis que puede estar limitada al peritoneo
se en cuenta tres factores: germen, puerta de entrada y
pelviano (pelviperitonitis) o generalizada (peritonitis ge-
vías de propagación.
neralizada).
Germen. Siempre que se estudia la infección se
Otra puerta de entrada puede ser una solución de
deben precisar dos factores fundamentales: el terreno
continuidad en la vulva, la vagina, el cuello uterino o
susceptible de ser invadido y las características del ger-
el endometrio. Desde aquí los gérmenes penetran por
men invasor.
los vasos linfáticos en los parametrios y provocan una
Las infecciones del aparato genital tienen una causa
parametritis. La infección aparece casi siempre como
muy variada. En Cuba, la primera causa de infección
secuela de un parto, un aborto o una manipulación in-
genital la constituyen los gérmenes piógenos (estrep-
trauterina.
tococos, estafilococos, colibacilos, etc.), y la segunda,
La infección del aparato genital puede proceder de
el gonococo, que después de haber disminuido su
otros sitios del organismo, por transporte hemático,
incidencia hace algunos años, nuevamente es causa
sobre todo en el caso de la tuberculosis. También la in-
frecuente de infección genital.
fección puede llegar por contacto o contigüidad, como
La tuberculosis genital, citada con relativa frecuencia
ocurre, en ocasiones, con las apendicitis y las peritoni-
en otros países, no merece un lugar importante entre
tis de cualquier origen.
las causas de infección genital en Cuba.
Vías de propagación. Las mencionadas puertas de
La posibilidad de infección genital por Treponema
entrada provocan las siguientes:
pallidum no debe ser olvidada. Como causas raras de
– Infección ascendente por la luz del tracto mülleriano:
infección genital en nuestro país, actualmente pode-
Comienza por los genitales externos y la causan los
mos citar el chancro blando, el linfogranuloma venéreo,
gérmenes cócicos. La infección se localiza, sobre todo,
el granuloma inguinal y diversas micosis (véase el
en el cuello uterino o en las glándulas vestibulares.
capítulo 11).
Por lo tanto, las primeras manifestaciones de la in-
Puerta de entrada. La infección genital tiene una
fección ascendente son: cervicitis (muy frecuente) y
puerta de entrada por la luz del canal genital. Esta puede
bartolinitis. Si la infección continúa su ascenso dará
ser aprovechada por los gérmenes cuando se crean las lugar a una endometritis. Sin embargo, el endometrio
condiciones patogénicas favorables en los estados difícilmente es asiento de gérmenes, a causa de la
posaborto y posparto, como las infecciones por gono- descamación periódica menstrual y la gran capaci-
coco, causadas por infecciones de transmisión sexual. dad regenerativa de este epitelio. La endometritis
Pero también los gérmenes habituales de la vulva y la puede extenderse por vecindad y dar lugar a salpingi-
vagina pueden penetrar por esta vía, si se les presentan tis, salpingooforitis o pelviperitonitis.
condiciones favorables (pérdida del tapón mucoso y es- – Infección por vía conjuntivo linfática: Por esta vía
tímulo estrogénico débil o ausente). pueden afectarse los ligamentos de fijación del
Si la infección llega a alcanzar la trompa, provoca útero (parametritis lateral o posterior) y las celdas
una salpingitis, sitio donde provoca sus manifestaciones conjuntivas de otros órganos vecinos, como la ve-

jiga y el recto. Estos procesos, que se localizan en – Dolor directo: Se localiza en las porciones bajas del
el espacio pelvisubperitoneal, provocan síntomas aparato genital y en los procesos inflamatorios o
dolorosos intensos y dejan secuelas de retracción tumorales que llegan a irritar la pared pelviana o el
fibrosa al cicatrizar. peritoneo parietal.
– Infección por vía hemática: Algunas enfermedades, – Dolor reflejo: Es un mecanismo mucho más frecuen-
principalmente la tuberculosis, pueden afectar el te que el dolor directo y es referido a un punto que
aparato genital mediante una siembra hemática. no tiene necesariamente relación anatómica directa
Los gérmenes penetran en la circulación general a con el sitio afectado, sino a través del sistema ner-
partir de una lesión pulmonar, renal, intestinal o de
vioso, en las llamadas zonas metaméricas de Head.
otra localización, y se extienden por el mecanismo
Como consecuencia de la excitación dolorosa
que es común a todas las siembras hemáticas.
inconsciente de un órgano visceral, ocurre la pro-
– Infección por contigüidad: Tiene gran importancia
yección de dicha sensación en un punto de la super-
en la peritonitis de origen extragenital, por ejemplo,
ficie del cuerpo de la metámera correspondiente. De
en las apendicitis agudas con perforación o sin ella,
este modo, el dolor se atribuye a una zona distinta
o en otras peritonitis por perforación de vísceras
que a veces nada tiene que ver con la región donde
huecas. En la inflamación pélvica aguda y sobre
todo cuando el proceso es externo (pelviperitonitis), se asienta el proceso nosológico. Con frecuencia,
la posición declive del abdomen favorece la acumu- las mujeres atribuyen el dolor de ovarios si expe-
lación de las secreciones y del pus en el fondo de rimentan en la zona anterior un dolor, o si es en la
saco de Douglas, lo cual provoca la formación de un zona posterior se les achaca a los riñones.
absceso en esta zona, que constituye una excelente – Dolor indirecto: Este mecanismo es de propagación
vía para su evacuación. indirecta, no refleja, y está relacionado con los liga-
mentos de sostén del útero, ya que cuando hay una
Dolor pelviano irritación inflamatoria de estos pueden llegar a afec-
Es un síntoma muy frecuente, que hace que la en- tarse los pares sacros anteriores, correspondientes
ferma acuda a consulta. Presenta múltiples variedades a la raíz del nervio ciático. Por tal razón, las parame-
que solo la experiencia clínica enseña a diferenciar. tritis provocan fenómenos de perineuritis o irritación
Puede manifestarse en diferentes grados de intensidad, neurógena y causan dolor.
que van desde una ligera sensibilidad dolorosa hasta el
La congestión y el estado inflamatorio de parame-
dolor más intenso y que acompaña la mayor parte de
trios y de los ligamentos uterosacros son las causas
las urgencias en ginecología.
principales de este dolor indirecto.
Siempre que se valore la intensidad del síntoma do-
Congestión pelviana. Es un cuadro caracterizado
lor, no debemos olvidar el factor subjetivo que puede
por congestión predominantemente venosa de los ór-
confundirnos en el diagnóstico o conducta médica en
ganos genitales, con una mayor incidencia en el lado
muchas pacientes, no solo porque la paciente lo exage-
izquierdo, que puede ser intermitente en su primera
re, sino porque hay otras mujeres con elevado umbral
etapa, acompañarse de edema y mayor persistencia en
doloroso que soportan, estoicamente, dolores de gran
su segunda etapa, y llegar a la fibrosis en su estadio
intensidad.
más avanzado. Cuando se realiza el diagnóstico por
Mecanismos del dolor genital medicina tradicional coincide con la causa de estasis
de sangre y energía en los órganos pelvianos. Se puede
Comoquiera que una inervación sensitiva directa o
acompañar de alteraciones neurovegetativas.
medular solo la poseen, en el aparato genital, la porción
inferior de la vagina, el perineo y la vulva, los procesos
Cuadro clínico
que afectan estas zonas tendrán una sensibilidad direc-
ta. También presentan igual tipo de inervación el perito- La manifestación clínica principal de esta afección
neo parietal y la pared ósea de la pelvis, por lo cual los es el dolor, referido más frecuentemente a la fosa ilia-
procesos tumorales e inflamatorios a ese nivel pueden ca izquierda y el hipogastrio. En la primera etapa, al
causar dolor genital. levantarse la mujer no tiene dolor. Este aparece poste-
El resto de las sensaciones dolorosas del aparato riormente cerca del mediodía, favorecido por la estadía
genital se deben a la sensibilidad indirecta o propaga- prolongada de pie, esfuerzos físicos de levantar o trans-
da. Por lo tanto, los mecanismos del dolor genital son: portar objetos pesados, trayectos largos en bicicleta,

permanencia larga en posición sentada fija o con las Clasificación
relaciones sexuales, y va en aumento progresivo en el Existen tres tipos de dismenorrea:
horario de la tarde; se acompaña de sensación de in- – Dismenorrea esencial o idiopática: sin causa orgáni-
flamación o distensión abdominal baja, expresado grá- ca demostrable. Muy frecuente en ciclos ovulatorios.
ficamente por las mujeres porque “la ropa les aprieta – Dismenorrea sintomática: Se debe a una causa or-
por las tardes” o “tienen que aflojarse el cinturón”, si lo gánica, como endometriosis, proceso inflamatorio
usan. Esto se debe a un mecanismo reflejo de disten- anterior o secuelas de inflamación pélvica aguda,
sión abdominal. fibroma e hipoplasia uterina.
Este “acordeón abdominal” que baja con el reposo – Dismenorrea membranácea (rara): Se debe a la ex-
de la noche o alivia con el reposo de una siesta es tí- pulsión del endometrio en forma de un molde de
pico. En la práctica usamos una prueba que consiste grandes fragmentos.
en indicarle a la mujer que en posición genucubital,
genupectoral o de plegaria mahometana realice ejer- Cuadro clínico
cicios perineales de contracción y relajación durante El cuadro clínico de la dismenorrea comprende los
20 a 30 min, y si alivia el dolor se confirma el diagnós- síntomas siguientes:
tico de congestión pelviana. Este dolor puede ser más – Dolor menstrual: Afecta generalmente a mujeres
frecuente en la etapa ovulatoria o en la premenstrual. jóvenes y tiende a desaparecer con la edad y, sobre
En la segunda etapa o de edema, los síntomas se todo, con las relaciones sexuales, los embarazos y
acentúan, persisten un mayor número de días en el mes los partos. Puede ser premenstrual, intramenstrual
y pueden acompañarse de trastornos menstruales. Ya en y posmenstrual, aunque con más frecuencia se pre-
esta etapa es frecuente el error diagnóstico, que consiste senta de las dos formas primeras. Habitualmente el
dolor se localiza en el hipogastrio y en ambas fosas
en que al examinar a la mujer y encontrar un anejo dolo-
iliacas, pero puede irradiarse a otras zonas del abdo-
roso al tacto o ligeramente engrosado, le diagnostican
men. A veces es tan intenso que da lugar a verdaderos
inflamación pélvica crónica o hasta con una laparosco-
cólicos uterinos, acompañados de vómitos que
pia le informan trompa algo engrosada y con un aumento
limitan las actividades normales de la mujer.
de la vascularización, sin tener en cuenta la fecha cíclica
– Tensión premenstrual: Es un estado de ingurgitación
y que existen o no antecedentes de inflamación pélvica
dolorosa de las mamas y sensación de plenitud
aguda. Esto lleva a innumerables tratamientos con anti-
del vientre y, en ocasiones, también de otras par-
bióticos, analgésicos y otros fármacos y, por supuesto,
tes del organismo. Da a la paciente la sensación de
reposo, que es el que más alivia a la paciente.
estar permanentemente hinchada durante los días
En la tercera etapa aparece la fibrosis, que se manifies- que preceden a la menstruación.
ta por aumento de volumen y consistencia del útero, quis- – Edema premenstrual: Junto con la tensión premens-
tes de ovarios, folículos persistentes y fibromas uterinos. trual suele aparecer, a veces, un verdadero edema
en la cara, las manos y los tobillos, demostrable por
Tratamiento del dolor crónico aumento de peso.
Los mejores resultados se obtienen mediante la – Trastornos vasculares: Las menotoxinas tienen ac-
aplicación de la medicina natural y tradicional, la acu- ción vasoespática y son, además, tóxicos capilares.
puntura y la siembra de catgut. En algunas mujeres predispuestas pueden llegar a
ocasionar rupturas de pequeños vasos sanguíneos
Dismenorrea con producción de hemorragias en distintas partes
En la práctica diaria se hace similar el término dis- del organismo. Entre estas, las más frecuentes son
menorrea con el dolor que acompaña a la menstruación las epistaxis.
(menalgia). Sin embargo, la dismenorrea es, en realidad, – Trastornos nerviosos: cefalea, vértigo, hiperexcitabi-
un síndrome que comprende todos aquellos trastornos lidad y ansiedad.
dolorosos o de otro tipo que la acompañan y constitu-
yen a veces un estado morboso especial.
Tratamiento
Los síntomas de este síndrome son dolor, tensión El tratamiento de la dismenorrea es variable y de-
premenstrual, edema premenstrual, trastornos vascula- pende de la intensidad de los síntomas y del posible
res y nerviosos. factor etiológico de esta afección.

En la llamada dismenorrea esencial existe una La duración, por lo regular, del periodo es de 3 a 5 días,
serie de medidas que llamamos de primera línea y son aunque puede oscilar entre 2 y 8 días, límites estos com-
suficientes para aliviar a estas pacientes. En primer pletamente normales. En sentido general, para una mujer
término, indicamos la dieta sin sal, a la que añadimos determinada, la duración de la menstruación es bastante
la utilización de diuréticos del tipo de la hidroclorotia- uniforme, aunque a veces puede variar después de los
zida en dosis de 50 mg diarios, unos 7 días antes de la partos, abortos u operaciones del aparato genital.
próxima menstruación. También puede usarse la aceta- La cantidad de sangre es de unos 50 mL/día y en la
zolamida en dosis de 250 mg diarios. práctica podemos calcularla tomando como base el nú-
En la mayoría de las pacientes será suficiente la mero de almohadillas sanitarias utilizadas; el uso de dos
utilización de analgésicos durante la crisis dolorosa o a seis almohadillas diarias puede considerarse normal.
cualquier antiespasmódico. El flujo menstrual tiene un color rojizo oscuro, carac-
Síntomas dismenorreicos. Un último grupo necesi- terístico, análogo al de la sangre venosa y es incoagu-
tará la utilización de sedantes, por ejemplo, meproba- lable, pero con frecuencia pueden formarse pequeños
mato o diazepam. coágulos. Su olor es desagradable y cuando la pérdida
Si con las medidas aplicadas no se logra el alivio de es abundante, presenta un color rojo más brillante.
la paciente, se debe pasar a un tratamiento más enér- Los síntomas subjetivos pueden ser una sensación
gico, como, por ejemplo, la utilización de hormonas de pesadez o de ligero dolor al nivel de la región pelvia-
que inhiban la ovulación. En este caso se utilizará cual- na se considera dentro de los límites de la normalidad.
quiera de las combinaciones de estroprogestágenos Con frecuencia se observa inestabilidad nerviosa, que
durante 21 días, comenzando en el primer día del ciclo a veces se acompaña de cierta irritabilidad. En ocasio-
o al quinto día de haberse iniciado la menstruación, y nes, se nota tendencia a la constipación y en la etapa
en los ciclos siguientes después de haber descansado perimenopausia pesantez de los miembros inferiores.
7 días, independientemente del día en que se presentó La fórmula menstrual se expresan estas particulari-
la menstruación en ese periodo de 7 días. dades del ciclo menstrual y se resumen por medio de un
quebrado, en el numerador se indica el número de días
En las pacientes que presentaban síntomas muy
de duración de la menstruación, y en el denominador el
intensos, se preconizaba el tratamiento quirúrgico, que
número de días que existe como intervalo entre cada perio-
consiste en la resección del plexo presacro, acompa-
do menstrual. Por ejemplo: una mujer que tiene su periodo
ñada de la denervación del ligamento suspensorio del
durante 4 días, cada 28 días, se representa como sigue:
ovario y sección de los ligamentos úterosacros. En la
FM 4/28, y es, por tanto, un ciclo menstrual normal.
actualidad, al menos en nuestro medio, es excepcional
la necesidad de llegar a este tipo de intervención, como
Nomenclatura de los trastornos
tratamiento de la dismenorrea esencial.
menstruales
En las pacientes con dismenorrea en que sea posi-
La menstruación puede alterarse en su ritmo, dura-
ble establecer la causa (endometriosis, inflamación pel-
ción y cantidad, lo cual puede ocurrir por defecto o por
viana, congestión pelviana, estenosis del cuello uterino,
exceso.
tumoraciones pelvianas, etc.), las medidas terapéuticas
Las alteraciones por defecto, que algunos llaman al-
serán las específicas de cada afección.
teraciones con signo de menos (-), son:
– Amenorrea: Falta completa de la menstruación por
Trastornos menstruales más de 3 meses seguidos. Se denomina frecuente-
Existen diferentes definiciones de la menstruación, mente atraso menstrual a la ausencia de la mens-
pero preferimos la que la define como una hemorragia truación de días o pocas semanas, cuando aún no
fisiológica periódica, que ocurre a intervalos aproxima- llega al criterio de amenorrea, lo que es motivo fre-
dos de 4 semanas y se origina en la capa funcional del cuente de consulta; se debe señalar en días o sema-
útero (endometrio). Habitualmente el intervalo mens- nas de atraso a partir de la fecha en que se esperaba
trual es de 28 días, pero esta regla tiene muchas excep- la menstruación.
ciones, no solo entre las distintas mujeres, sino, incluso, – Opsomenorrea: La menstruación tiende al atraso y
en el caso de una mujer determinada. Las variaciones se presenta después de los 35 días.
que pueden presentarse con más frecuencia oscilan en- – Oligomenorrea: La menstruación se presenta a un
tre 21 y 35 días, y se consideran normales. ritmo normal, pero solo 1 o 2 días.

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Ginecología. 9a. ed. Barcelona: Elsevier Masson, pp 44-69.
prefijos y estas combinaciones crean nuevos nombres
Hoffman, B., Schorge, J., Halvorson, L. et al. (Eds.) (2014).
para designarlos. Por ejemplo: hipooligomenorrea o po-
Ginecología de Williams 23 a ed. México DF: McGraw-Hill
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denominación es aquel que predomina en el sangrado Mattingly, R. F. (1985). Te Linde’s Operative gynecology. Toledo, OH:
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cuadro morboso coincidente con la menstruación, que los inflamatoria-S0304485811000357
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Capítulo 7
Exploración ginecológica
Stalina Rafaela Santisteban Alba y Rogelio Rafael González Sánchez
La sistematización cuidadosa del examen ginecológico, propiamente dicho, garantizará que cada
una de las exploraciones cumpla con su objetivo, sin olvidar lo fundamental que resulta la realización
del examen clínico completo de toda paciente.
Historia clínica
La historia clínica está destinada a brindar el cuadro más completo posible de la paciente y de su
enfermedad cuando acude a una consulta. Siempre se plantea que para llegar a un posible diagnósti-
co o a la sospecha de una enfermedad se debe comenzar por una buena anamnesis; otros se basan en
el interrogatorio, pero se debe insistir en que si se establece una buena relación médico-paciente-fami-
lia, se podría plantear que es una entrevista o conversación amena.
El interrogatorio o anamnesis, si se realiza con una secuencia lógica y detallando todos los antece-
dentes personales y familiares, le permitirá al médico joven establecer un diagnóstico probable; pero
lo más importante para llegar al diagnóstico definitivo será la exploración pélvica completa. Hay que
recordar que la historia de la enfermedad actual debe escribirse con las propias palabras de la pacien-
te, no con nuestro léxico médico (véase el capítulo 6).
El médico debe escuchar a la paciente con atención, “mirándola a los ojos” para establecer una
relación médico-paciente; no estar escribiendo mientras ella refiere sus síntomas. Después le hará las
preguntas específicas sobre algunos de estos síntomas que le puede ayudar a sospechar el posible
diagnóstico clínico.
Se debe indagar, con particular atención, en los antecedentes personales y familiares de diabetes,
hipertensión, cáncer y, en algunos países, el de tuberculosis, malaria y ébola. Actualmente, además
de indagar sobre las alteraciones en la citología orgánica y la presencia o no del papiloma, se debe
incorporar en la entrevista el antecedente de haber padecido la COVID-19, pues aún se desconocen
sus posibles secuelas.
Los antecedentes personales siempre son importantes, no solo para establecer un posible diag-
nóstico, sino también para precisar el daño o beneficio que se puede proporcionar con la terapéutica
que se indique. Muchas pacientes desconocen el tipo de operación que les fue realizada en años
anteriores y que pudiera ser la causante o el factor contribuyente de los trastornos que presentan
actualmente. Las razones de este desconocimiento pueden deberse a que no se les brindaron todos
los datos necesarios o bien los olvidaron. Así pues, al alta se debe dar por escrito el tipo de operación
que se realizó.
La edad de la paciente es un factor importante porque, de acuerdo con la etapa de la vida en
que se encuentre la mujer (niña, adolescente, edad madura o climatérica, o posmenopausia tardía
y geriátrica), los distintos síntomas pueden estar aso- te relajada y confía en el médico. En muchas ocasio-
ciados a su carga hormonal, relaciones sexuales, alte- nes este problema reviste para la paciente un carácter
raciones en el cuello o cuerpo uterino, o ser necesario privado, y si el médico no es cuidadoso y no logra una
descartar una gestación incipiente. Asimismo, se podrá correcta relación con su paciente, es probable que no
definir si se debe realizar un estudio hormonal o no por obtenga datos de interés ni pueda valorar la prioridad
infertilidad o trastornos menstruales, o precisar si los que ella le da a cada uno de sus problemas.
síntomas que la aquejan son propios de la etapa peri- En esta primera visita al ginecólogo, el interrogatorio
menopáusica. se debe encauzar como una conversación para definir
En esta historia ginecológica se deben registrar con cronológicamente los datos ginecobstétricos y el uso
la misma precisión los datos de las gestaciones: de los distintos anticonceptivos: el tiempo que los man-
– Partos: tuvo; medicamentos, alergias u otros padecimientos
• Edad materna en el primer parto. que ella tenga, para poder ser integrales en el diagnós-
• Partos eutócicos o distócicos. tico y el tratamiento.
• Complicaciones del parto, si las hubo. La historia sexual puede ser una parte interesante
• Pesos de los neonatos al nacer, y si están vivos y de la historia ginecológica general, pero estos datos se
padecen de alguna enfermedad. deben ir recogiendo con cautela y mucha profesiona-
• Muy importante: Si se cumplió la lactancia mater- lidad, para no ofenderla. Por último, se le preguntará
na exclusiva y por cuánto tiempo. acerca de los antecedentes patológicos familiares, que
– Abortos: también pueden ser el origen de sus dolencias. Así, por
• Cuántos fueron espontáneos y con qué tiempo. ejemplo, si la paciente tiene un problema de hirsutismo
• Si le realizaron curetaje posexpulsión o no. o percibe un aumento en el crecimiento del pelo, es
• Interrupciones voluntarias de la gestación: Con importante conocer si este problema no ha estado
qué tiempo y cuál fue el método empleado, y si presente en otros familiares de primera línea. Los an-
presentó alguna complicación o reingreso y nueva tecedentes de cáncer de mama y ovario son imprescin-
instrumentación. dibles, así como los datos de la edad de la menopausia
de la madre y las abuelas, y los posibles padecimientos
Todos estos detalles obstétricos pueden estar aso- de osteoporosis en esa etapa.
ciados con alguno de los síntomas o signos que hacen
que las mujeres asistan a la consulta, y por otra parte
Examen ginecológico
alertan al médico general respecto a los factores de
El examen ginecológico comprende: mamas, abdo-
riesgo para ser tributarias de un seguimiento adecuado
men, vulva, perineo, vagina, visualización del cuello uterino
de sus estudios posteriores para el diagnóstico temprano
a través del espéculo, y el tacto bimanual para explorar las
de cáncer de cuello, endometrio, ovarios o de mamas
características del cuerpo uterino y los anejos.
–este último es el más frecuente en la mujer–, y si es
necesario adecuar su estilo de vida para evitar infeccio-
nes de transmisión sexual y mejorar los síntomas de un Examen físico de las mamas
dolor pélvico crónico. La mama es un órgano par, situado en la parte ante-
El dato actual más importante sobre una mujer para rior del tórax. Para su mejor exploración la dividimos en
el ginecólogo será todo lo referente a sus menstruacio- regiones (fig. 7.1):
nes: a qué edad comenzó (menarquia); cuántos días – Zona periareolar.
dura; frecuencia y cantidad; tipo de sangre o color; – Cuadrante superoexterno.
existencia de coágulos o no y el tamaño de estos; re- – Cuadrante inferoexterno.
gularidad actual de sus menstruaciones y si estas han – Cuadrante superointerno.
presentado variaciones por algún tipo de método anti- – Cuadrante inferointerno.
conceptivo que esté usando.
El ginecólogo o médico general integral debe comen- El cáncer se presenta con mayor frecuencia en el cua-
zar el interrogatorio preguntando: ¿Qué problema Ud. pre- drante superoexterno (véase el capítulo 17).
senta? O bien: ¿En qué la puedo ayudar? Es muy importante Inspección. Mediante la inspección se determina el
que sea la paciente la que plantee su problema, porque de número, simetría, posición, tamaño, apariencia, superfi-
esa manera se puede comprobar si está suficientemen- cie de las mamas, pezones y retracción de la piel.

Tanto en el cáncer de mama como en los procesos in-
flamatorios se puede observar un hundimiento u hoyue-
lo; por consiguiente, cuando no se comprueba a simple
vista debemos orientar algunos movimientos que nos
permitan detectarlo precozmente. Este signo se origina
por la retracción de los ligamentos de suspensión, como
consecuencia de la toma o infiltración de los ligamentos
de Cooper. Tales movimientos consisten en:
– Elevación de los brazos hacia la cabeza.
– Unión de ambas manos hacia delante, presionándo-
las para que se contraigan los músculos pectorales.
– Colocación de las manos sobre la cadera, compri-
miéndolas fuertemente, con lo cual se pueden evi-
denciar depresiones o retracciones.
También es posible realizar otras maniobras combi-

nadas, entre ellas la de Haagensen: En esta, la paciente
se coloca de pie y con las piernas unidas, descansando
sus manos sobre las del explorador, quien le pide que se
incline hacia adelante flexionando el tronco. Cuando no
Leyenda: CSE: cuadrante superoexterno; CSI: cuadrante
existe una lesión maligna, las mamas se proyectan hacia
superointerno; CIE: cuadrante inferoexterno; CII: cuadrante
delante; pero si una se mantiene atrás o ambas, ello
inferointerno.
significa que una tumoración está afectando los pec-
Fig. 7.1. División de la mama en regiones: en el círculo, la
región periareolar. torales y que la infiltración es profunda. La inspección
se cumple, íntegramente, cuando observamos también
Cada mujer posee sus propias peculiaridades. En las regiones supraclaviculares y axilares.
las jóvenes, las mamas se ven erguidas en forma có- Palpación. La palpación puede realizarse con la pa-
nica; en las delgadas, el pezón y la areola se hallan al ciente de pie o acostada. Si está acostada se recomien-
nivel del cuarto espacio intercostal. En las obesas, las da colocarle una almohadilla debajo del hombro corres-
mamas pueden descender a veces, como ocurre en pondiente a la mama que se va a examinar, por cuanto
ocasiones después de la lactancia, ya que no existe la facilita una mejor exploración. Esta última debe ser siste-
costumbre de realizar ejercicios puerperales para man- mática y comienza por la mama, supuestamente sana, si
tener la firmeza de los pectorales. la enferma refiere padecer algún síntoma en una de ellas.
En las ancianas, los fenómenos de atrofia, soporte Cuando la paciente está acostada, las manos se apla-
y tono muscular, que se inician en la menopausia y se nan uniformemente sobre la pared torácica, por ello se
extienden hasta la senectud, van a ofrecer a las mamas prefiere esta posición y siempre se indica desde el co-
un aspecto colgante, con una declinación mayor de los mienzo.
pezones. Con extrema delicadeza, se utiliza la cara palmar de
La inspección de las mamas se considera completa los dedos unidos para hacer una ligera presión contra
cuando se tienen en cuenta las características de la piel la parrilla costal y palpar primero la región periareolar y
y del pezón, tales como enrojecimiento, edema, piel de luego el cuadrante superoexterno. Después, siguiendo
“naranja”, relieve o prominencia y simetría (fig. 7.2). un movimiento circular, examinamos todos los cuadrantes
En los pezones se valorarán: y volvemos al punto inicial.
– Pérdidas o secreción por el pezón: Pueden ser trans- La palpación de la mama debe completarse presio-
parentes, sanguinolentas, amarillas, azules o verdo- nando suavemente el pezón entre los dedos índice y
sas y también lechosas o purulentas. pulgar, con el objetivo de investigar la aparición de se-
– Asimetría: No tiene que ser necesariamente un pro- creciones.
blema de enfermedad. Los pezones invertidos o Es conveniente examinar la axila y la región supra-
aplanados carecen de significación si la paciente clavicular para tratar de descartar la presencia de ade-
refiere que los ha tenido así desde joven. nopatías.
Capítulo 7. Exploración ginecológica 91

Fig. 7.2. Examen de mamas. A. Paciente sentada con los brazos al lado del cuerpo para que el médico pueda observar la sime-
tría, el aspecto y las depresiones de ambas mamas. B. Paciente sentada haciendo presión con los brazos en las caderas para
tensionar los músculos pectorales y observar cualquier depresión. C. Paciente sentada con los brazos en alto, para inspec-
cionar la región axilar. D. Paciente sentada con los brazos y la cabeza hacia abajo. El médico realizará la palpación bimanual
de ambas mamas colgantes para inspeccionar la porción glandular. E. Paciente con los brazos extendidos entre 60 y 90o para
palpar la región axilar y buscar la presencia de ganglios. F y G. Paciente acostada, a la que se le palpan ambas mamas, con los
brazos en alto y a los lados respectivamente, con el objetivo de identificar cualquier tumoración o secreción por el pezón. H. Pa-
ciente sentada o acostada, a la que se le inspecciona la región supraclavicular para identificar ganglios palpables.
Cuando se compruebe la presencia de un nódulo, se Autoexamen de mamas. El personal que labora en

deben precisar los aspectos siguientes: las unidades de salud pública es un elemento clave en
– Localización: Detallar en qué cuadrante está situado. la educación de las mujeres respecto al autoexamen de
– Tamaño: Medir con una cinta métrica su diámetro. mamas. La técnica puede impartirse mediante charlas
– Contorno: Precisar si es regular, liso o irregular. directas y demostrativas o a través de los medios ma-
– Consistencia: Determinar si la masa es blanda, quís- sivos de comunicación radiales, escritos o televisivos.
tica, firme o dura. Las mujeres deben realizarse este autoexamen de
– Movilidad: Definir si se desplaza fácilmente o se forma regular y sistemática, mensual o trimestral. El mo-
mantiene fijo. mento ideal es después de sus menstruaciones; en la
– Sensibilidad: Comprobar si la palpación le provoca etapa posmenopáusica debe realizarlo en una fecha fija.
dolor. ¿Qué persigue el autoexamen de mamas? El obje-
– Línea de demarcación: Valorar si se facilita o dificul- tivo del autoexamen de mamas es que la mujer pueda
ta establecer sus límites. detectar los signos siguientes: enrojecimiento de la piel,

hundimientos, nódulos, engrosamientos, retracciones, Inspección. Para la palpación del abdomen, la pa-
cambios en la simetría, tamaño y consistencia de las ciente debe estar de pie o acostada y haber evacuado la
mamas. Si comprueba algunos de estos signos debe vejiga con anterioridad. El local debe estar bien ilumina-
acudir inmediatamente al policlínico para ser recono- do. En la inspección del abdomen se identificará su for-
cida por un facultativo y valorar su estudio con otros ma ligeramente convexa en pacientes sanas, así como
medios diagnósticos. la magnitud de su volumen, que debe corresponderse
con la edad, el peso y la talla; presencia o no de estrías y
Examen físico del abdomen cicatrices, y la existencia o no de redes venosas superfi-
ciales y cambios de coloración. También se deben tener
En todas las pacientes se precisa el examen del ab-
presentes el aspecto y la situación del ombligo.
domen como complemento de la exploración ginecoló-
Palpación. La palpación del abdomen define las im-
gica. El trazado imaginario sobre la pared anterior de
presiones obtenidas durante la inspección y permite re-
dos líneas verticales (desde los puntos medio clavicula-
coger otros datos no factibles por la simple observación.
res hasta el punto medio inguinocrural) y de tres líneas
La paciente debe estar en decúbito dorsal, con las pier-
horizontales al nivel de la base del apéndice xifoides,
nas flexionadas; pero puede resultar más útil la posición
extremidades inferiores de las décimas costillas y es-
de Trendelenburg y, en ocasiones, la posición de pie.
pinas iliacas anterosuperiores, permite la división del
El método de palpación en su primera fase ha de ser
abdomen en nueve regiones (fig. 7.3): superficial y luego profundo, de acuerdo con los principios
– Epigastrio e hipocondrios derecho e izquierdo en la establecidos en la propedéutica. Se comenzará por la zo-
parte superior. na que se supone normal. No debe olvidarse la palpación
– Flancos derecho e izquierdo y región umbilical, en la lumboabdominal, necesaria en la exploración del riñón.
parte media. Durante la palpación se buscará principalmente la
– Fosas iliacas derecha e izquierda e hipogastrio en la presencia de:
parte inferior. – Eventraciones o hernias.
– Ascitis.
– Masa tumoral y sus características (consistencia, mo-
vilidad y superficie), así como su ubicación topográfica.
– Asas distendidas.
Percusión. La percusión del abdomen debe realizar-

se sobre la base de los principios de la propedéutica. El
abdomen de las pacientes operadas debe ser auscul-
tado para poder diagnosticar los ruidos hidroaéreos y
descartar el íleo paralítico posoperatorio.
Examen de la vulva y el perineo

En un correcto examen ginecológico es indispensa-
ble comenzar con la exploración meticulosa de los ór-
ganos genitales externos, incluyendo el perineo.
Se debe observar el vello pubiano y definir si tiene
una distribución femenina o masculina y si existe algún
folículo del vello infectado o cualquier otra alteración.
La piel de la vulva y la región perineal no debe tener
decoloración o dermatitis. Con delicadeza, se deben
entreabrir los labios menores para observar las carac-
Leyenda: 1. Hipocondrio derecho. 2. Epigastrio. 3. Hipocon- terísticas del clítoris, que no debe tener más de 2,5 cm
drio izquierdo. 4. Flanco derecho. 5. Región umbilical. 6. Flan- de largo y la mayor parte de este subcutáneo. En esta
co izquierdo. 7. Fosa iliaca derecha. 8. Hipogastrio. 9. Fosa región se pueden hallar lesiones provocadas por infec-
iliaca izquierda. ciones de trasmisión sexual. Además, en la zona vesti-
Fig. 7.3. División del abdomen en regiones. bular se encuentran las glándulas de Bartolino, que si

se palpan aumentadas de tamaño se puede deber a un ce hasta el fondo de la vagina y se expone el cuello
quiste, como secuela de una infección anterior. uterino (fig. 7.7).
En el capítulo 8 de esta obra se describen los distin- – Después de abierto el espéculo, se fija, para lo cual
tos tipos de himen (véase la fig. 8.3). El más importante el médico realiza un cambio de mano: lo abre con la
es el himen imperforado, ya que es el único que interesa mano izquierda y rota el tornillo de fijación con la mano
por su repercusión en la adolescente cuando presente derecha (fig. 7.8). En cualquier procedimiento quirúrgi-
su menarquia y se le retenga en la vagina la menstrua- co es importante no cruzar las manos entre sí.
ción acumulada (criptomenorrea).
En la paciente perimenopáusica o posmenopáusica
se debe observar también la uretra, porque muchos san-
grados escasos que se notan las mujeres de la mediana
y la tercera edad se pueden corresponder con lesiones
a ese nivel o con pólipos uretrales.
Examen de la vagina y del cuello

uterino
Primero, se inspecciona la vagina con el espéculo
para observar cualquier anormalidad y realizar la cito-
logía orgánica o prueba de Papanicolau, conocida en
Cuba como prueba citológica.
El espéculo se debe colocar sin lubricación, pero con
delicadeza. Existen distintas variedades de espéculos:
Graves, Cusco, Collins, hechos de acero o de plástico
desechables. El más utilizado en nuestro medio es el de
Graves en sus tres tamaños, el cual es autosostenible.
La selección del tipo de espéculo a utilizar dependerá de
los datos obtenidos en el interrogatorio a la paciente, así
como de la edad y paridad, entre otros factores (fig. 7.4). Fig. 7.4. Tipos de espéculos. A. Graves; B. Pederson; C y D. Sims.
Para la visualización de la vagina de una niña se de- E. Espéculo plástico desechable, muy utilizado en la actualidad.
be utilizar un espéculo nasal o de Hoffman u otoscopio
largo, los cuales son de gran valor para el examen de
estas pacientes (véase el capítulo 8). A continuación, se
palpará la vagina con delicadeza, utilizando los dedos
índice y del medio. Casi siempre es elástica, suave y no
dolorosa al tacto.
Técnica de colocación del espéculo. Para llevar a
cabo la colocación correcta del espéculo se deben te-
ner en cuenta las indicaciones siguientes:
– El examinador debe protegerse utilizando sus dos
manos enguantadas.
– Los dedos de la mano izquierda (pulgar e índice) se-
paran los labios menores para exponer el introito y,
Fig. 7.5. Espéculo de Graves. Se explora el mecanismo de
simultáneamente, con la mano derecha se empuña
apertura de las valvas y el tornillo regulador para la fijación.
el espéculo, el cual se debe introducir sin lubricar. La
hendidura del espéculo se mantendrá en correspon-
dencia con la hendidura vulvar o ligeramente oblicuo El examen del cuello uterino también se puede rea-
(figs. 7.5 y 7.6). lizar con dos valvas vaginales, las cuales resultan de
– Franqueado el introito vaginal, se realiza un doble más fácil manipulación; pero este método casi siempre
movimiento de penetración y rotación del espéculo se aplica en los salones de operaciones ginecológicas y
en el sentido de las manecillas del reloj; se introdu- para la revisión de la vagina y el cuello después del parto.

y del diagnóstico de las neoplasias malignas, además
de poder detectar cambios displásicos que alertan so-
bre alteraciones que pueden degenerar, con el transcur-
so de los años, en lesiones malignas.
Fig. 7.6. Los dedos pulgar e índice de la mano izquierda se-

paran los labios para exponer el introito vaginal e introducir el
espéculo, que se rota en sentido de las manecillas del reloj,
para luego franquear el introito en su mayor parte.
Fig. 7.8. Fijación del tornillo de regulación con la mano dere-

cha para mantener abierto y fijo el espéculo, poder observar
el cuello uterino y realizar otros procedimientos diagnósticos
y posibles tratamientos.
La toma de muestra para extendidos vaginales debe

realizarse con precaución y sin manipulaciones intrava-
ginales anteriores. Para ello, la paciente no debe haber
realizado el coito en las últimas 48 h, ni haber recibido
irrigaciones vaginales ese día.
La toma para el estudio orgánico o la pesquisa del
cáncer de cuello uterino se debe hacer directamente
del endocérvix en la zona escamocolumnar mediante
raspado superficial, con la espátula de Ayre o con el
cepillo rotador o un depresor (fig. 7.9). Luego se tomará
otra muestra del fondo del saco posterior con la otra
porción de la espátula de Ayre.
Fig. 7.7. Introducción total de las valvas del espéculo en la Exudado vaginal en fresco. Previa colocación del
vagina, ya concluida la rotación de 90°. Accionar con el pul- espéculo, se toma una muestra del fondo del saco pos-
gar izquierdo la pieza que mueve la valva anterior para abrir el terior con un aplicador estéril. La secreción se descarga
espéculo y visualizar el cuello uterino. en un tubo que contiene 1 o 2 mL de solución salina, y
se traslada al laboratorio donde se centrifuga y se de-
Prueba citológica. La prueba citológica o test de Pa- posita una gota entre el cubreobjetos y el portaobjetos
panicolau, que consiste en el estudio de las células des- para observarla en el microscopio.
prendidas de las capas más superficiales de la vagina, Se puede preparar una muestra con una gota de hi-
el exocérvix y el endocérvix, ha permitido la obtención dróxido de potasio al 10 % para la identificación de
de datos de gran interés desde el punto de vista ovárico levaduras y se cubre con un cubreobjetos.

Fig. 7.9. Técnica de la toma de muestra para la prueba citológica A. Equipo completo para el examen de Papanicolau.
B y C. Con el hisopo y la espátula de Ayre, se obtiene el material necesario de células descamadas del endocérvix para
realizar la prueba. D. Se observa la toma de muestra del cuello uterino con cepillo de canal. E. Esquema de la zona de
transformación cervicocolumnar, donde se precisa observar con el colposcopio, pues pueden aparecer las células anor-
males. F y G. La muestra se extiende con la espátula de Ayre o un depresor y se fija con alcohol etílico o fijador de spray
en una lámina; se identifican en el estuche los datos de la paciente y todas las muestras se envían al laboratorio central
especializado.

Para hacer un diagnóstico de vaginosis bacteriana La coloración yodo positiva con esta prueba es
se deben tener en cuenta los factores siguientes: mucho más intensa durante el embarazo, lo que, unido
– Secreción característica: color blanco, grisáceo y ho- a un moco compacto y signos uterinos, contribuye al
mogéneo, como un vaso de leche vertido en la vagina, diagnóstico de la gestación en el primer trimestre.
o sea, no sale del cuello. Filancia y cristalización del moco cervical. Esta prue-
– Toma del pH vaginal. ba se fundamenta en las variaciones fisiológicas que
– Prueba de las aminas: Se realizará enfrentando las experimenta el moco cervical bajo la influencia de la acti-
secreciones con una gota de hidróxido de potasio al vidad funcional del ovario y su producción de estrógenos
10 %; se desprenderá el olor característico a pesca- y progesterona. La técnica consiste en exponer el cuello
do pútrido. uterino, y previa limpieza con torunda de algodón del cue-
– Observación por microscopia de células guías o llo y la vagina, se introduce con cuidado en el conducto
en clave. cervical una pinza portagasa de ramas finas, que se en-
treabre con cuidado y luego se cierra para retirarla.
Ahora bien, para confirmar el diagnóstico de vagi- La filancia del moco cervical se aprecia abriendo las
nosis bacteriana deben estar presentes tres de estos ramas de la pinza y midiendo la longitud del filamen-
cuatro factores. to que forma entre las dos ramas. Esta longitud es de
Toma de muestra endocervical. Para el diagnóstico 4 a 7 cm cuando el moco es abundante, transparente
de clamidia se realizará un cepillado endocervical o to- y fluido (pico estrogénico preovulatorio) y disminuye,
ma de muestra con aplicador del orificio endocervical; posteriormente, en la fase lútea cuando el moco es es-
se realizará la extensión en lámina para el diagnóstico caso y viscoso o compacto.
por inmunofluorescencia, anticuerpos monoclonales, El moco obtenido se deposita sobre un portaobjeto,
así como para muestra de cultivo. se extiende un poco y se seca mediante un calor sua-
Prueba de Schiller. Expuesto el cuello uterino con ve; a los 5 min se lleva al microscopio. Si el moco se
espéculo o valvas, se procede a embadurnarlo con una cristaliza en forma de hojas de helecho, la prueba es
solución yodo yodurada, por lo cual el epitelio poliestra- positiva (fig. 7.11). La cristalización se produce por la
tificado normal del exocérvix y la vagina, que contiene combinación del cloruro de sodio y la mucina que posee,
glucógeno, se tiñe de rojo caoba (fig. 7.10), mientras en relación con el tenor de estrógenos.
que las zonas carentes de glucógeno resultan ser yodo Si no se produce la cristalización en forma de hojas
negativas y conservan su color claro, o sea, no se tiñen de helecho, la prueba será negativa. Durante la gesta-
con la solución. Las zonas yodo negativas constituyen ción, el moco se hace compacto e impide los ascensos
alteraciones del epitelio (ectopia, inflamación, displa- de gérmenes a través del conducto cervical. Sin embar-
sias o neoplasias), es decir, la prueba de Schiller es go, esta técnica está en desuso en la actualidad, debido
positiva. Por lo tanto, estas mujeres necesitan estudios al uso de la ultrasonografía.
especiales, como la colposcopia y la biopsia dirigida.
Exploración del útero, las trompas
y los ovarios
Tacto bimanual
La exploración fundamental de la vagina y sus pare-
des y del cuello uterino se lleva a cabo con la paciente
en posición ginecológica y antes de realizar el tacto bi-
manual (fig. 7.12).
El examinador, con los dedos pulgar e índice de la
mano menos hábil, separará los labios menores e intro-
ducirá los pulpejos de los dedos de la mano enguantada
en la vagina (fig. 7.13). Al quedar expuesta la abertura
de la vagina en la forma deseada, situará la mano explo-
Fig. 7.10. Prueba de Schiller. Cuello embadurnado con solución radora en actitud de efectuar el tacto bimanual: este se
de Schiller (yodo yodurada). Zonas yodo positivas en la periferia puede realizar con uno o dos dedos (índice y del medio),
del exocérvix y zonas yodo negativas (amarillas) periorificiales. según la menor o mayor amplitud del introito.

Fig. 7.11. Cristalización del moco cervical en forma de hoja de helecho. A. En los días finales de la fase estrogénica o folicular.
B. En la fase luteal temprana.
precisar su posición, movilidad, sensibilidad y alteracio-

nes palpables.
Fig. 7.12. Mujer en posición ginecológica.
Para hacer el tacto bidigital, el médico apoyará el bor-

de cubital del dedo del medio, primero sobre la horquilla
y después sobre la pared vaginal posterior, y a medida
que vaya introduciendo los dedos en la vagina tendrá en
cuenta su amplitud, longitud, estado de las paredes, elas-
ticidad, temperatura y sensibilidad (fig. 7.14). En sentido
general, la vagina de toda mujer sana y madura admite
con facilidad el paso de los dos dedos. Su longitud puede
ser de 7 a 8 cm y en ella se palpan rugosidades en forma
Fig. 7.13. Tacto vaginal. Se separan los labios y se introdu-
de pliegues. En condiciones normales, el tacto es indolo-
cen los dedos índice y del medio de la mano enguantada; se
ro y no se percibe calor local (fig. 7.15). apoya el borde cubital del dedo del medio, primero sobre la
Posteriormente, el médico procederá a la explora- horquilla y después sobre la pared vaginal posterior.
ción del cuello uterino, el cual se encuentra en el fondo
de la vagina y se detecta por su orificio externo y su El cuerpo uterino se palpa fundamentalmente con la
consistencia, que se describe como similar a la punta mano menos diestra, que se coloca en la porción baja
de la nariz; su longitud es de unos 3 a 4 cm. Se debe del abdomen (zona superior del pubis), con el objetivo

de valorar el tamaño, posición, consistencia, movilidad, Para obtener todos estos detalles de la palpación
regularidad o no de su superficie, así como los signos bimanual podemos auxiliarnos del peloteo del cuerpo
probables de gestación (véase el capítulo 22). uterino, utilizando la mano diestra que se encuentra en
el fondo vaginal por detrás del cuello uterino (fig. 7.16).
Fig. 7.16. Tacto bimanual: representación esquemática. La

mano que palpa el cuello uterino a través de la vagina, lo fija,
Fig. 7.14. Introducción de los dedos en la vagina.
y empuja hacia arriba el cuerpo uterino; sus características se
precisarán con la mano que palpa por el abdomen (posición,
tamaño, consistencia y movilidad), según lo mueva la mano
que se encuentra en la vagina.
Es normal que el cuerpo uterino se palpe con bas-

tante facilidad. Ni la palpación ni la movilización son
dolorosas. En muchas mujeres el útero se encuentra
en anteversión, mientras que en otras se encuentra en
retroversión, lo que no constituye un hallazgo patológico.
Con frecuencia, el útero se describe por su posición, ta-
maño, forma, consistencia y movilidad. Además, se debe
precisar si la palpación resulta dolorosa o no y se debe
valorar cualquier otra alteración que se encuentre o
los signos de la gestación (véase el capítulo 22).
Tacto rectal
Puede proporcionar al médico un mayor número de
datos que el propio examen bimanual, siempre que se
trate de procesos localizados en el fondo del saco de
Douglas, la cara posterior del útero y los parametrios,
además de ser el único posible de realizar en las muje-
res vírgenes. Con el advenimiento de la ultrasonografía
Fig. 7.15. Palpación del fondo vaginal en busca del cuello
uterino. esta exploración casi nunca se realiza (fig. 7.17).

Hinselmann. Actualmente tiene una magnificación de
entre 10 y 20 aumentos y hasta de 60. Algunos colpos-
copios son equipados con cámara para fotografiar las
lesiones y con circuito cerrado de televisión, acoplado a
una computadora para almacenar las imágenes obteni-
das de cada paciente y mostrar las lesiones a educandos
y a las mismas pacientes, así como para observar la
evolución de la afección en las consultas de seguimien-
to por lesiones benignas, premalignas y malignas del
cuello uterino (fig. 7.18).
Fig. 7.17. Tacto rectal: representación esquemática.
Mediante el tacto rectal se puede realizar el diagnós-

tico clínico del grado de infiltración de los parametrios.
Asimismo, permite establecer la etapa clínica del cáncer
de cuello uterino, de gran valor para el pronóstico, la pla-
nificación y la conducta a seguir con estas pacientes.
El tacto rectal se completa con la exploración co-
rrespondiente de las distintas paredes del recto.
Otros procedimientos
diagnósticos
Histerometría
La histerometría es una exploración que permi- Fig. 7.18. Colposcopio de Zeiss.
te medir el cuerpo uterino, para lo cual se utiliza el
histerómetro, que es un instrumento de material metáli-
co maleable, una especie de varilla que termina en una La colposcopia no desplaza a otros instrumentos
punta roma, de unos 25 cm de longitud y de 2 a 3 mm de diagnóstico, como la biopsia por ponchamiento, la
de diámetro; tiene una escala graduada en centímetros toma de muestra por asa diatérmica o conizaciones de
y termina en una oliva que disminuye la posibilidad de cuello uterino con una longitud mínima de 2,5 cm; pero,
perforaciones uterinas; además, presenta una pequeña indudablemente, es un importante instrumento de tra-
curvatura a 3 cm de su extremo. bajo para el diagnóstico de las neoplasias intraepitelia-
Antes de realizar la histerometría se debe hacer un les cervicales (NIC).
tacto bimanual que permita identificar la posición y el El colposcopista está entrenado para observar áreas
tamaño del útero. Esta medición es necesaria realizarla de displasia celular y anormalidades vasculares o del
antes de colocar un dispositivo uterino, como la T de tejido, no visibles a simple vista, a las cuales se les pue-
cobre para que queden bien colocada. Habitualmente el de realizar biopsia por ponchamiento. Esta técnica ha
valor de la histerometría es de 6,5 a 7 cm, de los cuales reducido el número de conizaciones (biopsia por cono o
3 cm pertenecen al cuello uterino. del cuello uterino) y las amputaciones de cuello uterino
para confirmar un diagnóstico por alteraciones en los
Colposcopia resultados de la prueba citológica.
La colposcopia es un procedimiento que tiene como
finalidad examinar el exocérvix, la vagina y la vulva a Criocirugía
través del colposcopio, que es un microscopio de pie, La criocirugía consiste en la exéresis del cuello
binocular, con sistema de iluminación, y fue ideado por uterino en forma de cono mediante congelación con

óxido nitroso, además de ser muy útil como cirugía am- za mediante la colposcopia o por la prueba de Schiller.
bulatoria. Es una modalidad para el tratamiento de la Actualmente, se prefiere la biopsia por ponchamiento
neoplasia intraepitelial cervical o carcinoma del cuello o sacabocados, dirigida por visión colposcópica, a la
uterino in situ, sin compromiso en el cepillado del canal. realizada por cuatro ponches (en las horas 12; 3; 6 y 9
Más adelante, se volverá a hacer referencia a este del reloj).
procedimiento en el tratamiento de los NIC y el carcino- Mediante la biopsia se puede determinar con preci-
ma epidermoide in situ (véase el capítulo 15). sión o seguridad la naturaleza de las lesiones detecta-
das (fig. 7.20).
Asa diatérmica
El asa diatérmica es una nueva modalidad de terapia
para lesiones en la vulva y el cuello uterino; se cono-
ce también como LEEP (por sus siglas en inglés). Se
utilizan con bajo voltaje y alta frecuencia de corriente
alterna, lo que limita el daño térmico, al mismo tiempo
que se logra una buena hemostasia.
Se aplica comúnmente para la escisión de condilo-
mas en la vulva, displasias cervicales, así como para
realizar la conización del cuello uterino, de forma am-
bulatoria (fig. 7.19).
En ocasiones, se requiere anestesia local cuando el
tejido que se debe escindir es mayor. La ventaja más
significativa de este método, en comparación con la
criocirugía, es que se puede tomar una muestra para el
estudio anatomopatológico, así como el bajo costo del
equipamiento y la baja morbilidad que se asocia a este
Fig. 7.20. Instrumentos de biopsia de cuello uterino y cureta de
procedimiento. legrado de la cavidad uterina: A, B y C. Para biopsia. D. Cureta.
Si se desea abarcar toda la zona del límite escamo-

columnar, se realiza una conización o amputación baja
del cuello uterino, que tiene como finalidad completar el
estudio de pacientes con citología orgánica positiva o
sospechosa de malignidad; la confirmación de lesiones
neoplásicas evidentes y establecer criterios de trata-
miento y pronóstico.
Biopsia endometrial
La biopsia endometrial se puede realizar por simple
aspiración mediante un legrado discreto; microlegrado
Fig. 7.19. Conización cervical mediante el sistema LEEP (asa con la cureta de Novak (fig. 7.21) o mediante un legrado
diatérmica), que es muy fácil y seguro, y puede realizarse de de la cavidad uterina bajo anestesia general intravenosa.
forma ambulatoria. Cortesía de la revista El Hospital. La biopsia endometrial permite determinar el esta-
do funcional y orgánico del endometrio. Para conocer
el estado funcional del endometrio, el legrado endo-
Biopsia del cuello uterino metrial debe practicarse en la fase premenstrual, entre
La biopsia del cuello uterino permite realizar su los días 23 al 25 del ciclo de 28 días, por lo tanto, debe
estudio y consiste en la toma de una porción de este, planificarlo el médico al realizar la indicación de este
teniendo en cuenta la zona sospechosa, que se locali- procedimiento.

za el curetaje. Casi siempre las mujeres con sangrados
irregulares presentan pólipos o un dispositivo intrau-
terino, que son causas frecuentes de esos trastornos
menstruales.
En Cuba se ha utilizado exitosamente la analgesia
por electroacupuntura para la realización de legrados
diagnósticos en mujeres con contraindicaciones de la
anestesia general.
Histeroscopia
La primera histeroscopia diagnóstica la realizó Pan-
taleoni en 1869, con un histeroscopio de 20 mm, pero
tuvo que pasar un siglo para que se lograra un medio
adecuado de distensión de la cavidad uterina. Actual-
mente el diámetro de los histeroscopios es de 3,5 a
4 mm, lo que ha permitido que se extirpen lesiones más
extensas dentro de la cavidad uterina.
La histeroscopia consiste en la visualización de la
cavidad uterina mediante un instrumento de fibra óptica
que se denomina histeroscopio, el cual se introduce a
través del cuello uterino. Para inspeccionar el interior de
la cavidad uterina, esta se infla con una solución salina
Leyenda: 1. Cara lateral derecha del útero. 2. Fondo uterino. 3.
o dextrán y dióxido de carbono. Se debe aplicar la seda-
Cara lateral izquierda. 4. Cara anterior y posterior. 5. Canal del
cuello uterino. ción intravenosa a la paciente y el bloqueo paracervical
Fig. 7.21. Técnica correcta de la biopsia del endometrio con por el tiempo que se puede prolongar la manipulación
cureta de Novak. operatoria (figs. 7.22, 7.23 y 7.24).
Las aplicaciones de la histeroscopia pueden ser las
siguientes:
El médico general también debe dominar este pro-
– Visualizar y diagnosticar malformaciones estructu-
cedimiento, pues en su consultorio él tendrá que calmar
rales dentro de la cavidad uterina.
a la paciente y sus familiares, dándoles a conocer que
– Valoración del sangrado.
se trata de una prueba sencilla; explicándoles que los
– Resección de sinequias y septum de la cavidad ute-
nuevos anestésicos son más inocuos que los anterio-
rina.
res, que es una anestesia-analgesia intravenosa y que
– Remover pólipos y dispositivos intrauterinos sin guía
se pueden obtener muchos resultados, no necesaria-
visible.
mente malignos.
– Resección de miomas submucosos.
Los resultados de anatomía patológica que se obtie-
– Ablación del endometrio.
nen mediante esta técnica son:
– Endometrio secretor (ovulatorio).
– Endometrio proliferativo (no ovulatorio). La Sociedad Europea de Ginecología Endoscópica
– Hiperplasia (con distintas categorías). ha brindado una de las clasificaciones de los miomas
– Maduración irregular del endometrio. submucosos para valorar el tratamiento por histeros-
– Descamación irregular del endometrio. copia quirúrgica de acuerdo al pedículo y su extensión
– Pólipos. intramural (tabla 7.1).
– Presencia de un dispositivo intrauterino (DIU) no co- Los fallos de la histeroscopia pueden deberse a la
nocido. estenosis del cuello uterino; inadecuada distensión de
– Adenocarcinoma de endometrio. la cavidad uterina o por exceso de secreción del moco.
Las complicaciones más frecuentes son la perforación,
el sangrado y la infección, al igual que podría ocurrir en
En la biopsia endometrial por causa orgánica son de un legrado diagnóstico con cureta. Las perforaciones
gran interés los datos que puede aportar el que reali- casi siempre ocurren en el fondo uterino.

Fig. 7.22. A. Histeroscopia diagnóstica. Histerosonografía
de un mioma submucoso. B. Exéresis por histeroscopia del
mioma submucoso de mediano tamaño. Pieza quirúrgica,
correspondiente a una paciente de 34 años de edad. Cortesía
de la revista El Hospital.
Fig. 7.24. A. Equipos para realizar la histeroscopia diagnósti-

ca. B. Pinza de Hesseling, específica en este procedimiento.
Las indicaciones de este procedimiento son, funda-

mentalmente, para diagnosticar los sangrados uterinos,
con legrado diagnóstico negativo; extirpación de póli-
pos; corroborar el diagnóstico de hiperplasias mediante
biopsia, así como de miomas submucosos, con el fin
de extirpar algunos, y para la extracción de dispositivos
intrauterinos sin guía visible. Este procedimiento es
muy útil para valorar la cirugía de malformaciones ana-
tómicas dentro de la cavidad uterina, en mujeres con
infertilidad.
Entre las contraindicaciones de la histeroscopia se
Fig. 7.23. Histeroscopia en una mujer de 38 años de edad, incluyen las siguientes:
obesa, con adenocarcinoma difuso. Fuente: Bradley, Linda D., – Absolutas: Inflamación pélvica aguda y, sobre todo,
Falcone, Tommaso (2009). los abscesos tuboováricos, la perforación uterina,

la alergia a la anestesia, problemas con el equipo Histerosalpingografía
para insuflación y la inexperiencia del operador.
La histerosalpingografía consiste en un examen
– Relativas: Sangrado abundante y el cáncer gineco-
radiográfico de la cavidad uterina y las trompas, para
lógico conocido, especialmente el de endometrio,
lo cual se emplea una sustancia de contraste opaca
cervical y de ovario.
para los rayos X, que se le inyecta a la paciente a tra-
vés del cuello uterino mediante una cánula cervical
Tabla 7.1. Clasificación de los miomas submucosos especial, ajustable al cuello por un tapón de goma o
para valorar el tratamiento por histeroscopia quirúrgi- aspiración.
ca. Sociedad Europea de Ginecología Endoscópica La histerosalpingografía, al igual que la insuflación
tubaria, ocupó un lugar significativo entre las pruebas
Susceptibilidad
diagnósticas de permeabilidad de las trompas de Falo-
Miomas Extensión de resección
pio, además de emplearse para identificar malformacio-
submucosos miometrial técnica de
nes y sinequias uterinas, así como para el diagnóstico
histeroscopia
de pólipos endometriales. En los países desarrollados
Pediculado, este procedimiento se puede suplir por la histeroscopia
Resección
0 sin extensión diagnóstica y quirúrgica.
transcervical
intramural La aplicación de esta técnica puede presentar com-
Sésil, con plicaciones, tales como la ruptura del útero y de las
extensión Resección trompas, infección peritoneal, embolia grasa cuando se
I utiliza contraste lipídico (ya en desuso), interrupción del
intramural transcervical
<50 % embarazo y arrastre de células neoplásicas hacia la
cavidad peritoneal.
Requiere control
Sésil con mediante la
Ultrasonografía
extensión laparoscopia
II Esta técnica ha ganado gran popularidad y su uso
intramural Riesgo de
se ha extendido, debido a que es un método no invasi-
>50 % extravasación del
vo, libre de complicaciones, de fácil y rápida realización
medio de distensión
y capaz de brindar información precisa y exacta en
relación con la anatomía del útero, presencia de dis-
positivos intrauterinos, identificación y medición de
Hidrotubación
miomas, identificación de restos placentarios, quistes
Esta técnica ya es obsoleta y ha sido desplazada
de ovarios, malformaciones uterinas y otras enferme-
por la laparoscopia con contraste para todos los diag- dades ginecológicas.
nósticos de pacientes con infertilidad y sospecha en el Es ideal para el diagnóstico de enfermedades gine-
diagnóstico de tumoraciones en el útero, los ovarios y cológicas en pacientes muy obesas o con dificultades
las trompas. para el examen bimanual, así como para la identifica-
El principio de esta prueba consiste en inyectar, a ción temprana de gestaciones no detectadas por el
través de la cavidad uterina y de las trompas, una so- tacto bimanual, lo que permite decidir con tiempo la
lución isotónica, salina, a la cual pueden agregarse conducta que se debe seguir en mujeres con ameno-
antimicrobianos y otros fármacos de acción local para rrea secundaria no fisiológica.
estudiar la permeabilidad por supresión. La ultrasonografía transvaginal brinda mayores
La inyección se aplica con una cánula corriente de posibilidades para explorar a las mujeres obesas,
histerosalpingografía o con una sonda de Foley pediá- perimenopaúsicas, y es muy útil cuando se observan
trica, introducida en la cavidad uterina. La solución se quistes de ovario o tumores en el útero y las trom-
inyecta con una jeringuilla adecuada y la cantidad debe pas, para los diagnósticos diferenciales de tumores
ser aproximadamente de 10 mL. malignos o benignos, así como quistes foliculares
La inyección de gas carbónico a través del conducto o funcionales normales del ovario en adolescentes.
cervical permite determinar la permeabilidad tubárica Además, los quistes de ovario unilaterales raramen-
por auscultación del abdomen o por el registro en gráfi- te son malignos, mientras que la presencia de partes
ca o curva de la presión intrauterina. sólidas o excrecencias y tabiques en su interior pueden

ser signos de malignidad y se pueden completar con 453 mujeres en 10 hospitales diferentes, y a las que se
ultrasonografía transvaginal y Doppler color. le realizó la sonohisterografía con contraste Echovist
Ante un dolor brusco en el abdomen anterior y bajo, 200, al comparar los resultados con la laparoscopia
la ultrasonografía transvaginal permite realizar el diag- demostraron una concordancia de 86,3 %.
nóstico diferencial entre embarazo ectópico, apendi- En 1993, Parsons y Lense modificaron la técnica me-
citis aguda o torsión de un mioma o la presencia del diante la aplicación de la ultrasonografía transvaginal.
cuerpo lúteo. En este estudio fueron evaluadas 39 pacientes que pre-
En su libro Ultrasonografía fetal, obstétrica y gine- sentaban sangrado uterino anormal; 16 con pólipos en-
cológica, el Prof. Oliva refirió cuán importante es la so- dometriales; cuatro con hiperplasia endometrial; dos con
nohisterografía para realizar el diagnóstico diferencial cáncer de endometrio y dos con endometrio normal. To-
entre un cuerpo lúteo y un quiste luteal, pues, sonográ- dos los diagnósticos se confirmaron histológicamente.
ficamente, este último tendrá áreas hemorrágicas y su En 1993, Campbell, S., Bourne, T. H., Tan, S. L. y
pared es más gruesa que la del cuerpo lúteo. Collins, W. P., en un estudio que abarcó seis países de
El Doppler color se ha utilizado para descartar si Europa (Austria, Alemania, Bélgica, Italia, Suecia y Reino
una tumoración quística o no es benigna o maligna Unido) evaluaron a 600 mujeres con seguimiento por in-
mediante el estudio de resistencias vasculares en la fertilidad, a las que se le realizó la sonohisterografía con
masa tumoral, de manera particular cuando estas son el uso de Echovist 200, como contraste, y comparando
de origen ovárico. los resultados con los obtenidos mediante la histero-
salpingografía y la laparoscopia, demostraron una
Histerosonografía concordancia para el factor tubario del 100 y el 86 %,
La histerosonografía o sonohisterografía consiste respectivamente.
en la instalación de solución salina en la cavidad uteri- En 1997, Holz, K., Becker, R. y Schurmann, R. aplica-
na, bajo control ecográfico continuo. La técnica se apli- ron la sonohisterografía con contraste Echovist 200 a la
ca a pacientes tratadas por infertilidad y a pacientes práctica clínica, en una serie de 1007 mujeres con diag-
con sangrado vaginal, en las que se encuentra un en- nóstico de infertilidad por factor tubario, y mostraron
dometrio mal definido, engrosado o con la sospecha de una concordancia del 83 % entre este procedimiento
masas que ocupan la cavidad. Esta técnica permite rea- y la histerosalpingografía, así como una diferencia del
lizar una caracterización adecuada del endometrio y su 3 % entre los falsos positivos de la sonohisterografía y
relación con las distintas alteraciones que lo deforman. la laparoscopia.
También se ha reportado el diagnóstico de permeabili- En 1998, Hamilton y colaboradores, en un estudio
dad tubaria mediante la monitorización ultrasonográfi- que incluyó a 500 mujeres con infertilidad, a las que
ca de infusión intrauterina de solución salina. se le realizó la sonohisterografía con contraste Echo-
Otras ventajas son sus posibles acciones terapéuti- vist 200 utilizando como prueba de oro la laparoscopia,
cas, entre estas, el incremento de las tasas de concep- mostraron en sus resultados valores de sensibilidad y
ción en los 6 meses siguientes al procedimiento, dado especificidad de 92,6 y 95,2 %, respectivamente.
por: lavado mecánico de las trompas con desplaza- En 1998, Inki, P., Palo, P. y Anttila, L., en un estudio
miento de los tapones de moco, ruptura de adherencias prospectivo que incluyó a 103 pacientes infértiles, a las
finas intraperitoneales y efecto estimulante sobre los que se le realizó con posterioridad a la sonohisterogra-
cilios de las trompas. fía una histeroscopia para la evaluación uterina y la lapa-
En 1981, Nannini y colaboradores fueron los prime- roscopia para evaluar las trompas, demostraron en sus
ros en describir esta técnica, en función de evaluar resultados una correlación del 90 y 83 %, respectivamente.
la cavidad uterina. En 1984, Richman y colaboradores En el año 2000, Laifer-Narin, S. y colaboradores rea-
la utilizaron por vía abdominal para determinar la per- lizaron un estudio a 114 pacientes, en el Reino Unido, y
meabilidad de las trompas. En 1986, Randolph utilizó demostraron que los resultados de la sonohisterografía
solución salina intrauterina en combinación con la ul- eran superiores a la ultrasonografía transvaginal, con-
trasonografía abdominal e identificó correctamente 53 siderando que debía instaurarse como una prueba de
anormalidades en 54 pacientes que luego fueron some- rutina para el estudio de las enfermedades uterinas.
tidas a histerectomía. En 2005, Milingos, S., en un estudio llevado a cabo
En 1989, Deichert, U., Schlief, R., van de Sandt, M. con 135 pacientes con sangrado vaginal e infertilidad,
y Juhnke, I., en un estudio prospectivo que incluyó a a las que se le realizó la sonohisterografía, demostra-

ron en sus resultados una sensibilidad del 94 % y una ecográfico, ya que permite una mejor delimitación de
especificidad del 71 %, con un valor predictivo positivo la enfermedad intracavitaria, además de evaluar la
del 76 % y un valor predictivo negativo del 95 % en las permeabilidad de las trompas de Falopio.
que presentaban sangrado vaginal, así como una sensi- Se realiza una exploración de palpación bimanual. Al
bilidad del 96 %, especificidad del 74 %, valor predictivo igual que con cualquier tipo de instrumentación uterina,
positivo del 79 % y valor predictivo negativo del 95 % en el conocimiento absoluto de la anteversión o retrover-
las que sufrían de infertilidad, en comparación con la sión uterina y en su caso qué tan aguda es, solo sirve
histeroscopia con biopsia endometrial. para favorecer los resultados y la seguridad del proce-
En 2007, en Finlandia, Ahinko-Hakamaa, K., Huhtala, dimiento. El examinador debe preocuparse por la pre-
H. y Tinkanen, H., en un estudio realizado a 261 mujeres, sencia de hipersensibilidad uterina, disminución de la
a las que se le practicó la laparoscopia como evaluación motilidad o ambas.
de los resultados obtenidos por la sonohisterografía, Para la realización de la sonohisterografía, en sus
demostraron la validez del procedimiento como evaluador inicios, se utilizó el catéter de Sonles (1,8 mm de
del factor tubario en la infertilidad. diámetro), aunque puede realizarse mediante la intro-
En 2009, Marikinti y colaboradores, teniendo como ducción de una sonda Foley pediátrica (calibre 5) al
objetivo establecer la prevalencia de la obstrucción interior de la cavidad uterina y retenida inflando su bol-
tubaria en 101 mujeres solas y lesbianas, que solicitaron sa. Actualmente, se utilizan, además, catéteres de inse-
la fertilización in vitro con donador de semen, demostra- minación y copas de diversas medidas según el tamaño
ron que la correlación entre el diagnóstico de la sono- del cuello uterino, para su fijación al vacío, así como ca-
histerografía y la laparoscopia era del 90 %. téteres que se han desarrollado específicamente para
En 2010, en México, Velázquez, G., Zamora, M. L. y la sonohisterografía, como los de Goldstein (muy popu-
colaboradores demostraron que la histerosalpingogra- lar en Europa) y Sholkoff.
fía tiene una efectividad diagnóstica menor que la so- El fluido de la solución al nivel de la cavidad en-
nohisterografía en la evaluación de la cavidad uterina dometrial se monitorea con un control continuo del
de pacientes con problemas reproductivos. La sonohis- transductor transvaginal, creándose de esta manera
terografía puede ser el método de evaluación inicial o una interfase anecoica que permite un mejor delinea-
complementario por ser sencillo, de mínima invasión, miento intracavitario. La permeabilidad de las trompas
menos molesto para la paciente, de bajo costo, y con se diagnostica si se observa un flujo continuo de la so-
una efectividad diagnóstica similar a la histeroscopia. lución en el área intramural, istmo o ámpula, al menos
La técnica de la sonohisterografía consta de dos par- durante 5 a 10 s, o si se comprueba la salida de líquido
tes: primero se hace una ecografía transvaginal y luego por la parte final de la fimbria. Se debe realizar el estu-
se inyecta un líquido en el útero, a través del cuello dio a través de un Doppler de onda pulsada, si la imagen
uterino, y se hace nuevamente el examen de ecografía. en dos dimensiones es difícil. La permeabilidad de las
Los aspectos clínicos de la normalización y estandari- trompas se constata por la presencia de una onda de
zación de la sonohisterografía fueron desarrollados por velocidad en el fluido usual.
el Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina, el La prueba es bien tolerada y solo se reportan
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, y el Co- efectos secundarios en el 4 % de las pacientes, que in-
legio Americano de Radiología. Estos estándares han cluyen dolor por distensión del útero y de las trompas
servido como guía y para proveer asistencia a médicos de Falopio, reacciones vasovagales (sudación, mareo,
calificados que aplican el procedimiento. náuseas y vómitos) e infecciones del tracto genital. La
La sonohisterografía es el resultado de las obser- sonohisterografía no debe realizarse ante la sospecha
vaciones de que la presencia de líquido en la cavidad de embarazo o presencia de enfermedad pélvica infla-
uterina y las trompas mejora la imagen de estas estruc- matoria. Se han realizado estudios en los que se ha co-
turas, utilizando como contraste para ello sustancias rrelacionado la ecografía transvaginal, sonohisterogra-
poco costosas y efectivas, como la solución salina nor- fía, histeroscopia y resonancia magnética para evaluar
mal o el lactato Ringer. Por otra parte, en el transcurso afecciones de la cavidad endometrial en pacientes que
de los últimos años se puso a disponibilidad un nuevo ingresan a diversos estudios de infertilidad.
contraste, el Echovist 200, una suspensión de micropar- Valoración endometrial. La sonohisterografía per-
tículas de galactosa en una solución al 20 % de galactosa. mite hacer una mejor diferenciación de las capas del
La sonohisterografía resulta complementaria al estudio endometrio y el miometrio durante el ciclo menstrual.

En alteraciones uterinas visualiza lesiones intracavita- meabilidad o problemas en la distensión de la cavidad.
rias con mayor precisión que la ecografía vaginal con- Errores y soluciones. Se tendrán en cuenta los
vencional: pólipos, miomas submucosos y sinequias siguientes:
endometriales, de este modo, constituye un procedi- Imposibilidad de introducir el catéter: Los diferentes
miento valioso, sin necesidad de utilizar medios de tipos de catéter que se utilizan para el procedimiento
contraste ni radiaciones ionizantes. (Sonles, Foley, cánulas de inseminación) son muy flexi-
Los miomas submucosos pueden ser fuentes de bles y tienen una sola abertura en la punta. A veces, hay
disminución de la fecundidad o mayor riesgo de pér- dificultad para impulsarlos a la porción deseada. Utili-
dida gestacional. Se ha demostrado que los pólipos zando la otra mano para cambiar la posición del espé-
endometriales son más frecuentes en pacientes infe- culo, a menudo se modifica el ángulo del cuello uterino
cundas. Sin la sonohisterografía puede resultar difícil con el fondo, lo suficiente para permitir una introduc-
diferenciar estas situaciones clínicas. Las adherencias ción completa. El último recurso es el de una pinza de
intrauterinas después de un legrado también pueden Pozzi. En algunas pacientes se obtienen mejores resul-
detectarse mediante la sonohisterografía con inyección tados con un catéter con estilete.
de solución salina. Anestesia o analgesia: Pérez Sánchez y otros auto-
La técnica está diseñada para pacientes tratadas res hallaron una reacción vasovagal, similar a la de la
por infertilidad, pacientes con sangrado genital en las inserción de un dispositivo intrauterino de plástico en
que se encuentra un endometrio mal definido, engrosa- una nulípara; se trataba de una paciente que presenta-
do, o con la sospecha de masas tumorales. ba un mioma submucoso y un pólipo endocervical. El
Valoración tubaria. Se ha reportado el diagnóstico procedimiento es bien tolerado y no provoca dolor en
de permeabilidad tubaria mediante la monitorización la mayoría de las pacientes; en otras –la minoría– se
ultrasonográfica de infusión intrauterina de solución presentan cólicos (Escobar y Alvarado, 1998).
salina (las imágenes transabdominales demostraron Distensión inadecuada de la cavidad: Cuando el cue-
permeabilidad tubaria, comparable a la realizada por llo uterino produce mucho líquido, se utilizan algunos
histerosalpingografía). catéteres con un globo para evitar que el líquido salga a
Múltiples investigaciones ponen de manifiesto la través de su conducto, a pesar de que esta variante tien-
utilidad de la sonohisterografía en el estudio de la pade a aumentar el costo y el malestar relacionado con el
ciente infértil, así como también su sensibilidad y es- procedimiento. En otras pacientes, el líquido proviene
pecificidad en el diagnóstico de afecciones anatómicas de las trompas de Falopio, aun con la inyección lenta y
relacionadas con el útero y las trompas que causan presión mínima. Como en la histeroscopia , algunas ca-
infertilidad, por lo que se reseñan algunos estudios re- vidades son más difíciles de distender. Así pues, debe
levantes en los que se emplea dicho método (véase el verificarse la posición del catéter y buscar su sombra
capítulo 5). acústica a todo lo largo del útero, hasta el fondo. No
Contraindicaciones. La sonohisterografía no debe obstante, debe recordarse que al igual que la histeros-
efectuarse en una mujer embarazada o con sospechas copia , este procedimiento requiere un poco de líquido
de embarazo; por lo tanto, deberá realizarse en la fase para delinear la cavidad, actuando como una interfase
folicular del ciclo menstrual, después de los días de para distinguir entre la cara anterior y posterior del en-
flujo menstrual, o sea, cuando este ha cesado, pero an- dometrio y delinear alteraciones.
tes de que la paciente ovule. Turbulencia: Es un fenómeno común en este proce-
En las pacientes con ciclos regulares el procedi- dimiento, que hace más difícil la observación, y se debe
miento no debe hacerse después del día 10. Tampoco a la entrada de aire o a la inyección de contraste muy
se debe realizar en una paciente que presente infección rápida. Generalmente se logra controlar la turbulencia
pélvica o dolor o sensibilidad pélvica, la cual puede de- cuando se disminuye la velocidad de la inyección o al
berse a la enfermedad inflamatoria pélvica. El sangrado desaparecer el aire del sistema.
vaginal activo no es una contraindicación, en cambio, Riesgo de infección. Debe realizarse de manera si-
puede ser útil para una interpretación más valedera. milar a la histerosalpingografía tradicional. La decisión
Limitaciones. La sonohisterografía no puede efec- de hacer cultivos para gonococo o clamidia, así como
tuarse por limitaciones técnicas aproximadamente en el uso de antibiótico, depende del grupo de pacientes
el 20 % de las mujeres: en dos tercios de ellas se debe que se trata. Los autores no han realizado cultivos sis-
a la estenosis cervical y en un cuarto, a fallos en la per- temáticos ni han indicado antibióticos profilácticos. Por

otra parte, en más de 300 series no se han reportado En muchas pacientes, la laparoscopia puede reempla-
infecciones. zar la laparotomía convencional para el diagnóstico y
el tratamiento quirúrgico de los procesos de emergen-
Laparoscopia cia, como el embarazo ectópico y otras tumoraciones
benignas y malignas del aparato genital femenino, con
La laparoscopia es una técnica endoscópica trans-
menos costos y más beneficios.
peritoneal que posibilita una visualización excelente
Entre las contraindicaciones de la laparoscopia se
de las estructuras pélvicas y permite, con frecuencia,
incluyen las siguientes:
el diagnóstico de trastornos ginecológicos y la cirugía
pélvica sin la laparotomía. – Absolutas: obstrucción intestinal y peritonitis gene-
Para facilitar la visualización, se distiende la cavidad ralizada; grandes masas tumorales, hernia externa
peritoneal con dióxido de carbono. Los equipos actuales irreductible, shock y enfermedad pulmonar obstruc-
permiten mantener de forma continua la presión y el vo- tiva crónica severa.
lumen del gas usado para la insuflación. En adición al – Relativas: Son múltiples; se reportan, entre estas,
equipamiento básico, se pueden emplear otros instru- incisiones abdominales, infección de la pared abdo-
mentos para biopsia, coagulación, aspiración y manipu- minal, obesidad severa, hernia hiatal, afecciones car-
lación, que se introducen a través de cánulas o están diacas y respiratorias graves, discrasia sanguínea y
insertados en estas. coagulopatía, cirugía periumbilical previa y el cáncer
La laparoscopia se ha utilizado ampliamente en las que afecte la pared anterior del abdomen.
esterilizaciones quirúrgicas, tanto mediante electro-
fulguraciones o con el uso de bandas de silastic, aros
metálicos o clips metálicos. También se emplea para
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Capítulo 8
Ginecología infantojuvenil
Jorge Peláez Mendoza
La ginecología infantojuvenil es una sección de la especialidad, que se ocupa de la atención espe-

cífica a los problemas ginecológicos de niñas y adolescentes en esa etapa de sus vidas, y en estrecha
relación con otras especialidades, sobre todo con la Pediatría.
La atención ginecológica infantojuvenil tiene dos pilares fundamentales:
– Atención ginecológica ambulatoria de niñas y adolescentes en la atención primaria de salud.
– Atención ginecológica secundaria en hospitales ginecobstétricos y clínico-quirúrgicos.
Atención ginecológica ambulatoria de niñas y adolescentes. El médico y la enfermera de la familia

constituyen la célula fundamental del trabajo en ginecología infantojuvenil; ambos son responsables
de cuidar la salud de las familias. Son ellos los primeros en recibir a los padres con sus hijas y recep-
cionar sus problemas, además de hacer un adecuado diagnóstico y evaluarlas bajo la supervisión y
el control de los especialistas ginecólogos del grupo básico de trabajo (GBT), quienes, en conjunto,
determinarán qué pacientes pueden ser atendidas en el consultorio y cuáles deben ser remitidas para
su atención en las consultas especializadas de ginecología infantojuvenil, por requerir una atención
más especializada.
A su vez, en las consultas de ginecología infantojuvenil que están insertadas en los niveles prima-
rio y secundario de atención se evaluarán a las pacientes remitidas y se determinará:
– Qué pacientes pueden regresar a continuar su atención con el médico de la familia bajo la supervi-
sión de los especialistas del grupo básico de trabajo, haciendo las recomendaciones pertinentes.
– Cuáles deben continuar su atención en las consultas especializadas de ginecología infantojuvenil, Obstetricia y ginecología | Rigol - Santisteban
manteniendo retroalimentado al médico de la familia respecto a la evolución de las pacientes.
– Quiénes deben ser hospitalizadas o remitidas para estudio y tratamiento a instituciones especia-
lizadas, las que igualmente deben retroalimentar a las consultas que las remitieron respecto a su
diagnóstico y evolución.
En las consultas de ginecología infantojuvenil las pacientes que lo precisen deberán interactuar
con otros profesionales de la salud, como son los especialistas dedicados a los niños y adolescentes
en las esferas de la psicología, pediatría, endocrinología, cirugía, psiquiatría, neurología, dermatología,
microbiología, imagenología y oncología.
Semiología ginecológica de la niña y la adolescente

La exploración ginecológica de la niña y la adolescente es la base sobre la que descansa la ar-
quitectura de la ginecología infantojuvenil, sobre todo por las particularidades de los procedimientos
establecidos para estos grupos de edades. Esta explora- entorno familiar, etc. La anamnesis brinda una valiosa
ción puede ser motivo de ansiedad para los padres, la pa- información y la obtención de datos exige del médico
ciente y en ocasiones hasta para el propio médico, por lo especial habilidad, pues le permite establecer la empa-
que el dominio de algunas técnicas y procedimientos tía y la armonía para proceder a la exploración de la
pueden ser útiles para explorar bien a los neonatos y paciente.
niñas en todas las consultas externas, incluyendo, de
manera específica, al médico general. Exploración ginecológica
El médico de la familia debe apoyarse e interactuar
Habitualmente las niñas más pequeñas pueden ser
con los servicios dedicados a esta especialidad; no
examinadas en varias posiciones: la más común, por
obstante, es conveniente que posea los conocimientos
su utilidad, es cuando la niña yace en posición de “ra-
mínimos de otras especialidades clínicas, además de
na” (fig. 8.1). En ocasiones puede examinarse sobre el
la ginecología, como son la endocrinología y la pedia-
regazo de la madre; esta posición se recomienda cuan-
tría, para poder entender y manejar la particular psicolo-
do la menor se halla asustada y poco cooperativa.
gía inherente a esta consulta.
Es importante considerar los aspectos psicológi-
cos de este examen, pues no solo enfrenta lo complejo
e imprevisible de la psiquis infantil, sino también el ma-
nejo, en ocasiones más difícil, de los padres, a veces
excesivamente ansiosos ante el lógico temor que ins-
pira una enfermedad ginecológica en la niña y la ado-
lescente, además de la perspectiva de una exploración
de sus genitales externos.
La exploración puede ser decisiva en la futura actitud
de la niña o adolescente hacia estos procedimientos
e incluso hacia sus genitales y salud reproductiva, de
manera que si la primera experiencia resulta agresiva y
traumática, puede ser crucial en el posterior desenvol-
vimiento de la atención y cooperación de la paciente, y
marcaría la psiquis de la niña de forma indeleble, por lo
tanto, es necesario lograr una buena comunicación con
la paciente, como paso previo a cualquier exploración
ginecológica.
Entorno de la exploración e historia

clínica
Para la exploración, son fundamentales, como en
toda atención médica ginecobstétrica, la privacidad,
tranquilidad y comodidad que se requieren para llevar
a cabo este examen, además de restringir el número
de participantes y contar con la presencia de una en-
fermera.
En las niñas muy pequeñas es importante la pre-
sencia y cooperación de la madre o el padre, siempre
que sean ecuánimes y no perturbadores o ansiosos. En
las adolescentes de mayor edad es preciso conocer si
estas desean que en la entrevista o examen estén presen-
tes los progenitores.
En la historia clínica se deben recoger aspectos re-
Fig. 8.1. Examen de los genitales externos en una niña. A. Posi-
feridos al crecimiento y desarrollo, desempeño escolar, ción de litotomía. B. Posición de “rana”. C. Posición genupectoral.
112 Obstetricia y ginecología | Rigol - Santisteban

Algunos especialistas prefieren la posición genu- Genitales externos:
pectoral, pues facilita la visualización del tercio inferior – Vulva: Se observa edematosa.
de la vagina, al mantenerse abierto el orificio. Las ado- – Labios mayores y menores: engrosados.
lescentes y niñas mayores pueden adoptar la clásica – Clítoris: Edematoso; luce grande, por la piel que lo
posición de litotomía. cubre, razón por la cual puede emitirse el diagnósti-
Deben tenerse en cuenta las diferencias en las disco de seudohermafroditismo. El índice clitorídeo es
tintas etapas de la niñez y la adolescencia, que condi- normal (menor de 6 mm).
cionan los hallazgos anatómicos y la interpretación de – Himen: Se presenta como una membrana gruesa,
manifestaciones y síntomas clínicos: no es lo mismo que puede protruir entre los labios menores, con un
la presencia de secreción vaginal en una recién nacida orificio de 0,4 cm de diámetro.
bajo el influjo de los estrógenos maternos, que en una – Mucosas: Húmedas y rosadas, y el vestíbulo es pro-
preescolar con vagina delgada e hipoestrogénica; una fundo.
prepúber con efecto estrogénico sin oposición o una – Vagina: Se presenta como una estructura tubular
adolescente con actividad sexual. que mide de 4 a 4,5 cm de longitud, con una mucosa
Existen cuatro etapas bien diferenciadas y signadas hipertrófica que mantiene sus paredes adosadas. El
por cambios propios del crecimiento y desarrollo en las pH es ácido y presenta una secreción blanquecina
con lactobacilos, que se conoce como leucorrea fisi-
niñas:
ológica de la recién nacida.
– La recién nacida hasta 8 semanas del nacimiento.
– A partir de las 8 semanas y hasta los 6 años y 11
Genitales internos:
meses.
– Útero: Mediante la ecografía pélvica se verifica su
– Desde los 7 años hasta los 10 años y 11 meses.
tamaño, que es de unos 4 cm, y su posición; la rel-
– Desde los 11 años hasta los 14 años.
ación cuello-cuerpo es de 3:1.
– Trompas uterinas: Son largas, flexuosas y con una
La aplicación de los estadios de Tanner debe ser nor-
luz filiforme o virtual.
ma en el examen, como evaluación del desarrollo normal
– Ovarios: Llegan a pesar 0,3 g y sus dimensiones os-
de la niña o desviaciones en el hallazgo que permiten
cilan entre 0,5 y 1,5 cm de longitud; de 0,3 a 0,5 cm
sospechar trastornos de la pubertad u otra entidad no-
de ancho y de 0,3 a 0,4 cm de espesor. Su superfi-
sológica con incidencia en los caracteres sexuales se-
cie externa es granular, de bordes irregulares, y en el
cundarios.
corte puede presentar pequeños quistes foliculares
Una premisa para la realización del miniexamen es
o ser sólidos. Su ubicación es abdominal.
contar con buena iluminación y, de ser posible, auxiliar-
se de una lupa o lente de aumento.
Primera infancia (desde las 8 semanas hasta los 6
Se procederá al examen físico de los genitales ex-
años y 11 meses). Se caracteriza por un periodo invo-
ternos y se explorará en las adolescentes la posibilidad lutivo de la anatomía genital, que se inicia cuando los
de un hematocolpos por ausencia menstrual y dolor por estrógenos maternos desaparecen de la circulación:
un himen imperforado. Ni el médico general ni el espe- – Vulva: Se aplana.
cialista deben realizar la verificación de existencia de – Labios mayores: Son chatos; los labios menores son
himen intacto, si no hay una orden judicial para ello. finos, casi imperceptibles.
Todos los exámenes ginecológicos se deben reali- – Clítoris: Es relativamente pequeño.
zar con suavidad y cooperación por parte de la pacien- – Himen: Se adelgaza de tal manera que algunos inex-
te. Habitualmente, la presión suave, con los pulgares pertos pueden brindar falsos criterios de su ausen-
sobre la región glútea, es suficiente para entreabrir los cia; su orificio mide 0,5 cm,
labios y el himen. – Vestíbulo: Es menos profundo y aumenta la distan-
A continuación, se exponen las características de cia entre el himen y el orificio uretral. Las mucosas
cada etapa del desarrollo que se deben tener en cuenta son delgadas, rojas y secas.
cuando se realiza el examen ginecológico. – Útero: Disminuye de tamaño y el cuello uterino se
Recién nacida. Bajo la influencia de los estrógenos aplana.
maternos, la recién nacida presenta características es- – Ovarios: Se encuentran en el estrecho superior de la
peciales. pelvis.
Capítulo 8. Ginecología infantojuvenil 113

Infancia tardía (desde los 7 hasta los 10 años y 11 me- embargo, este grupo puede presentar muchas diferen-
ses). Esta etapa, que también se denomina como des- cias en su desarrollo, condicionadas por la edad de apa-
pertar hormonal, abarca desde los 7 hasta los 10 años rición de la menarquia y el grado de maduración sexual
y 11 meses, y se caracteriza por cambios evolutivos de en niñas de igual edad. Estas diferencias abarcan desde
los genitales: un escaso desarrollo de caracteres secundarios con as-
– Monte de Venus y labios mayores: Se rellenan con pecto predominantemente infantil, hasta un desarrollo
un suave acolchado de tejido adiposo; los labios exuberante y mayor semejanza a la mujer adulta.
menores se redondean. El médico general puede realizar la exploración de la
– Himen: Se engruesa y su orificio mide 0,7 cm. vagina; si fuera necesario, conlleva una consulta con los
– Vagina: Aumenta su longitud a 8 cm; su mucosa se profesionales de la salud dedicados a esta subespecia-
engruesa, reaparecen los pliegues y su distensibili- lidad. Para utilizar el vaginoscopio debe poseer los co-
dad aumenta. nocimientos suficientes para comprender y diferenciar
– Relación cuello-cuerpo: Se iguala 1:1. lo normal de lo anormal y los cambios que se producen
– Útero: Inicia un proceso de descenso hacia la pelvis, en el decursar de las etapas de la niñez y la adolescen-
acompañado de ambos anejos. En esta etapa se inicia, así como tener referencia de las técnicas de examen
cia el crecimiento miometrial. adecuadas que deben utilizarse en la evaluación de las
características de los genitales internos. Es favorable
Perimenarquia (desde los 11 hasta los 14 años). La contar en la consulta con el material para la toma de la
perimenarquia se caracteriza por los cambios siguientes: muestra microbiológica, debiendo aprovechar para ello
– Vulva: Es más posterior y horizontal. el propio examen, pues de esta manera se evitará tener
– Labios mayores: Se engruesan; los menores se pig- que realizarlo en un segundo tiempo.
mentan e hipertrofian y cubren conjuntamente con
los mayores al vestíbulo. Técnicas de examen ginecológico
– Himen: Se engruesa aún más y su orificio alcanza Exploración instrumental. La práctica de una vagi-
1 cm de diámetro; su elasticidad es mayor. Las noscopia requiere la aplicación de anestesia o al menos
mucosas son pálidas y húmedas por la secreción de sedación, por lo tanto, las pacientes que precisen de
de las glándulas vestibulares de Bartolino y las dicho procedimiento serán valoradas previamente en
parauretrales. una consulta de ginecología infantojuvenil en el nivel se-
– Vagina: Alcanza de 10 a 12 cm de longitud, aumenta cundario, con el equipamiento y el personal idóneo para
la elasticidad de sus paredes y el grosor de las mu- su realización.
cosas; presenta una secreción blanca mucosa por Pruebas auxiliares. Se indicarán la ultrasonografía
la presencia de lactobacilos, que se conoce como y los estudios hormonales y genéticos. Una vez que se
leucorrea fisiológica. obtengan los resultados, se hará la remisión a la consul-
– Relación cuerpo-cuello: Es de 2:1. El cuello uterino ta específica de ginecología infantojuvenil.
aumenta de tamaño y protruye en la vagina. El orifi- Ultrasonografía ginecológica transabdominal. Cons-
cio cervical externo, en sus diversas formas, se hace tituye un excelente método para el diagnóstico y el trata-
más evidente y se entreabre ligeramente. La consis- miento de diversas afecciones ginecológicas.
tencia del cuello es mayor a la del cuerpo. El cuerpo Colposcopia. El colposcopio es un instrumento bá-
permanece sin flexión hasta la menarquia. Las trom- sico para la exploración ginecológica de niñas y adoles-
pas aumentan su espesor y su luz. centes. Constituye un medio diagnóstico muy útil para
– Ovarios: Aceleran su crecimiento y su forma se re- el estudio de entidades y procesos que se presentan
dondea; alcanzan un peso de 4 g y se ubican en la durante la infancia y la adolescencia.
cavidad pélvica. Las indicaciones de la colposcopia en niñas y ado-
lescentes se harán sobre la base de la presencia o sos-
La etapa perimenárquica puede estar signada por la pecha de:
aparición de la menarquia y en algunos casos por el ini- – Alteraciones anatómicas de los genitales externos.
cio de la actividad sexual. Los genitales externos e inter- – Sangrado de causa no hormonal.
nos se acercan cada vez más a su configuración adulta: – Infecciones recidivantes e infecciones de transmi-
aparecen el vello pubiano y el desarrollo mamario. Sin sión sexual.

– Abuso sexual y traumas genitales. se produce en la mayoría de nuestras adolescentes el
– Otras indicaciones. inicio de las relaciones sexuales, de ahí que sea un mo-
tivo frecuente de consulta la búsqueda de orientación
Consulta ginecológica en la anticonceptiva, seguida de las infecciones genitales
e infecciones de transmisión sexual; la sospecha de
adolescente
gestación no deseada y la solicitud de interrupción vol-
La consulta ginecológica en la adolescente requiere untaria del embarazo (fig. 8.2).
una serie de condiciones y características, diferentes a En este grupo de pacientes se debe desarrollar al
las de las consultas de niñas y mujeres adultas. máximo la labor educativa y preventiva para evitar o mo-
La adolescente se encuentra en una etapa de cam- dificar los factores de riesgo reproductivo y preservar la
bios permanentes, tanto físicos como en sus relacio- salud sexual y reproductiva.
nes sociales y familiares; además, está sometida a una Adolescencia tardía (de 18 a 19 años): Este grupo
intensa preparación cognitiva y debe definir su identi- confronta un menor riesgo que los anteriores, presenta
dad sexual y personalidad. Todo esto puede motivar la gran similitud en su comportamiento y morbilidad con
aparición de conflictos, los cuales pueden vincularse a la adulta joven, tiene a su favor una más clara definición
trastornos orgánicos y llevarla a una consulta médica. del proyecto de vida, así como la culminación del de-
Elementos importantes a considerar en la primera sarrollo biológico que facilita, entre otras cosas, la se-
consulta son: la forma en que se presenta la paciente; lección de los métodos anticonceptivos. La ocurrencia
observar si viene sola o acompañada y en este último de un embarazo en esta etapa conlleva menor riesgo
aspecto por quién (madre, amigas, pareja). Esta senci- materno y perinatal, aunque la problemática social se
lla observación nos permite detectar el mayor o menor mantiene vigente.
nivel de independencia de la adolescente, así como la
presencia o no de conflictos familiares.
También se debe aprovechar esta primera entre-
vista para evaluar su comportamiento, el cual puede
abarcar desde una extrema timidez o vergüenza hasta
la desfachatez y ausencia total de pudor. La manera de
vestirse y de hablar, y su actitud en general, nos permi-
tirá identificar, de forma rápida, sus principales caracte-
rísticas y nos facilitará la comunicación inicial.
Clasificación de las adolescentes

En Cuba se utiliza la clasificación siguiente:
Adolescencia precoz (de 11 a 14 años): Esta etapa
presenta poca morbilidad biológica, en ella generalmen- Fig. 8.2. Ectopia extensa, con aumento de la vascularización
te se produce la menarquia, por lo que los principales y metaplasia escamosa difusa, que asemeja un mosaico,
motivos de consulta se relacionan con el desarrollo diagnosticada por colposcopia.
puberal y sus alteraciones, así como a leucorreas que
en muchas ocasiones son funcionales y predicen la
menarquia, pudiendo ser interpretadas erróneamente
Recomendaciones para el interrogatorio
como vulvovaginitis. Se debe tener presente ser en ex- En el interrogatorio a la adolescente es muy impor-
tremo respetuosos del pudor de la paciente, pues es- tante tener en cuenta las recomendaciones siguientes:
te se encuentra generalmente exacerbado, sobre todo – Ser explícitos y ganar la confianza de la paciente.
cuando el médico es del sexo masculino; no debemos – No estar apurado y mucho menos demostrarlo.
olvidar que el éxito o el fracaso en el logro de una buena – Escuchar, sin interrupciones, a la paciente y a su
relación médico-paciente será vital para las consultas acompañante. Mostrar interés.
posteriores. – Tratarla con respeto y a su vez no establecer barre-
Adolescencia intermedia (de 15 a 17 años): Etapa ras que distancien su confianza.
más importante y trascendental de las adolescentes en – Si viene con la madre u otro familiar, tratar de interro-
Cuba, pues es, precisamente, en estas edades cuando garlos por separado en algún momento de la consulta.

– Mantener una estricta ética médica y confidencia- En las adolescentes sin relaciones sexuales esta-
lidad. blecidas y con indicaciones bien definidas de vaginos-
– Tener presente el rol como médico de la adolescente. copia, se solicitará una interconsulta con especialistas
– Indagar acerca de la composición y el funcionamien- en atención infantojuvenil.
to de la familia, y definir la existencia o no de con- Tacto bimanual. Se le realizará a las adolescentes
flictos. que han iniciado la actividad sexual, y se procederá de
– Investigar acerca de su rendimiento escolar, grupo la misma manera que para una mujer adulta.
de referencia y aceptación social. Medios auxiliares de diagnóstico. Siempre que se
– Aprovechar este momento para brindar educación realiza un adecuado interrogatorio y examen físico
sexual. completo, son pocas las ocasiones en que se precisa
– Ser riguroso con los antecedentes ginecológicos y
recurrir a estos exámenes, porque se ha hecho el diag-
desarrollo puberal, así como en lo concerniente a las
nóstico y el tratamiento.
relaciones sexuales y el manejo de la sexualidad.
Entre los más utilizados están los exudados vagina-
Examen físico general les (simple y con cultivo), la ecografía pelviana, la la-
paroscopia y las determinaciones hormonales. Estos
Entre los aspectos fundamentales del examen físico
últimos son útiles para detectar algunas sospechas
se incluyen:
– Tener presente las características personales de la nosológicas, como endometriosis, síndrome de ovarios
adolescente. poliquísticos y tumores de ovario.
– El motivo de la consulta y si la paciente es virgen o no.
– Conocer si es su primera consulta con el ginecólogo,
Afecciones ginecológicas
para poder brindarle una información general acerca
de las consultas, su objetivo y lo que se le realizará en la niña
con la presencia de la enfermera. A pesar de la opinión mayoritaria de la población, la
niña no está exenta de padecer afecciones ginecológi-
Los pasos a seguir en el examen físico son:
cas, si bien estas son menos frecuentes que en la ado-
– Pesar y medir a la adolescente.
lescente y la mujer adulta.
– Examen físico general, que incluye la tensión arterial,
En la niña se presentan afecciones genitales, cuyo
pulso y estado de las mucosas, columna vertebral y
diagnóstico y manejo básico debe ser de conocimiento
extremidades.
del médico general. Se destacan entre estas:
– Valoración del desarrollo puberal según los estadios
– Infecciones genitales bajas en la niña y premenar-
de Tanner.
quia.
– Distribución pilosa y posibles signos de androgeni-
– Hemorragias genitales en la niña y premenarquia.
zación (acné).
– Examen de las mamas, que incluye la pesquisa de – Alteraciones anatómicas de los genitales externos.
galactorrea y el entrenamiento de la joven en el – Afecciones mamarias.
autoexamen de mamas. – Trastornos de la pubertad.
– Palpación abdominal.
Infecciones genitales bajas en la niña
Examen genital
y premenarquia
Inspección. Incluye los elementos siguientes:
– Características del clítoris. Pesquisar las alteracio- Las infecciones genitales en la infancia y preme-
nes anatómicas de los genitales externos. narquia son las causas más frecuentes de consulta
– Presencia o no de flujo y sus características. ginecológica en este grupo de edad, con una varia-
– Inspección con espéculo (si tiene relaciones sexuales). ción entre el 60 y el 80 %. La flora vaginal normal es
– Observación de caracteres de la vagina y del cuello un ecosistema dinámico muy complejo, en constante
uterino. cambio, que constituye una de las barreras fisiológicas
– Si fuera necesario, toma de muestras para exudado más importantes para impedir infecciones. Su compo-
vaginal, cultivos y citología. sición y regulación dependen de muchas variables que
– Limpieza del exocérvix, preferentemente con ácido la mantienen en equilibrio. Así pues, la influencia de las
acético al 5 %. hormonas sexuales, la edad y las características anató-
– Realización de la prueba de Schiller (véase el capítulo 7). micas son unas de las más importantes.

La vagina de la recién nacida es estéril (pH entre 5 y – Abuso y agresiones sexuales.
5,7) con un epitelio pluriestratificado (entre 40 y 60 ca- – Masturbación.
pas); su contenido de glucógeno es elevado, pero luego – Baños en piscinas y tinas.
de las 24 h de vida adquiere una flora mixta variada de – Alérgenos e irritantes locales.
microorganismos no patógenos; entre las 48 y 72 h, las
hormonas que pasaron desde la madre, inducen el de- Es importante conocer si otro miembro del núcleo
pósito de glucógeno en el epitelio vaginal, lo que facilita familiar presenta infecciones genitales y de esta mis-
el crecimiento de lactobacilos que producen ácido lác- ma manera se procederá con otras personas que estén
tico y peróxido de hidrógeno, por lo que la flora vaginal a cargo del cuidado de la niña. Se indagará acerca de
semeja a la de la mujer adulta. Posteriormente, las hor- antecedentes de infecciones previas, ya sean urinarias,
monas transferidas en forma pasiva son excretadas y respiratorias u otras, por lo tanto, un aspecto impor-
esta flora desaparece, haciéndose nuevamente alcalino tante lo es también el uso reciente de antibióticos, así
el pH. Alrededor de los 20 días el epitelio vaginal reduce como la parasitosis personal y familiar. Deben descar-
su espesor (entre 3 y 6 capas) y queda conformado por tarse las alergias y los traumatismos genitales. Asimis-
células parabasales; el pH se eleva (de 6 a 7,5) y apare- mo, siempre debe realizarse un interrogatorio exhausti-
ce una flora mixta que desplaza al lactobacilo. vo, encaminado a determinar un posible abuso sexual,
La vagina está colonizada, normalmente, por nu- masturbación, baños en tina y otras. Esta información
merosos microorganismos que se modifican según la se obtiene generalmente de la madre, pero siempre que
edad de la mujer y otras variables. En la niña sana (entre la edad y la cooperación de la niña lo permitan, debe-
2 y 11 años) la flora vaginal también es variable y pue- mos tratar de hablar directamente con ella.
den estar presentes Staphylococcus sp, Streptococcus El síntoma más común, referido por más del 95 % de
sp, Bacteroides sp, Peptococcus, Enterobacter, Entero- las pacientes en consultas, es el flujo genital, que pue-
coccus, Escherichia coli y otros. de presentar diversas características; le sigue en orden
Los mecanismos de defensa contra las infecciones
de frecuencia el prurito genital, que en ocasiones puede
que posee la mujer adulta se encuentran disminuidos o
ser intenso. Con menos frecuencia se reportan eritema
ausentes en la niña, esto, sumado a los factores sis-
vulvar o anal, irritación e inflamación vulvar, erosiones,
témicos, como: infecciones generales (virales, parasi-
edema y hasta signos de infección secundaria (fig. 8.3).
tarias y bacterianas), masturbación y otros, que son
Resulta elevada la asociación con parasitosis,
responsables de la elevada susceptibilidad de las niñas
el más frecuente es el oxiuro; el prurito nocturno y la
a padecer vulvovaginitis.
presencia de larvas en la región perianal también son
La vulvovaginitis es una inflamación de los tejidos
comunes. En ocasiones, las infecciones genitales pro-
de la vulva y la vagina, con presencia de leucorrea anor-
ducen deslustramiento e irritación del revestimiento
mal; es la fase final en la evolución de una vulvitis o una
epitelial de los labios menores, pudiendo producirse
vaginitis no tratada oportunamente, y se presenta en
distintos grados de infección secundaria (fig. 8.4).
ambos tejidos desde el inicio del proceso, como conse-
cuencia de diversas causas. El síntoma primordial en la
mayoría de las pacientes es la presencia de un aumento
anormal de la secreción vaginal.
Factores predisponentes de la vulvovaginitis en niñas:
– Déficit de los mecanismos fisiológicos de defensa.
– Uso frecuente de antibióticos por otras causas.
– Parasitosis (oxiuros).
– Incontinencia urinaria y fecal.
– Enuresis.
– Obesidad.
– Deficiente higiene genital y anal.
– Rascado con uñas sucias.
– Hacinamiento y compartir artículos de higiene per-
Fig. 8.3. Paciente de 2 años con impétigo de vulva.
sonal con adultos.

– Suprimir el uso de posibles irritantes y alérgenos
(ropas, lociones, talcos y otros).
– Si la leucorrea es sanguinolenta, hemático-purulenta
o con gran fetidez, deberá descartarse la presencia
de un cuerpo extraño en la vagina, lo que es frecuen-
te, sobre todo, entre los 2 y 4 años de edad.
En caso de persistir o incrementarse los síntomas,

entonces se debe proceder al estudio microbiológico.
En sentido general, se reportan buenos resultados con
la aplicación tópica de estrógenos conjugados en infec-
ciones inespecíficas rebeldes al tratamiento.
Fig. 8.4. Niña menor de 3 años con vulvitis y dermatitis También se recomienda el aseo vulvar con solucio-
perianal, causada por oxiuros; se aprecian huevos y larvas nes de ácido acético al 2 % (1 mL en 250 mL de agua
perianales. hervida tibia), con el objetivo de acidificar el pH vagi-
nal y mejorar los mecanismos de defensa local ante
las infecciones. Se recomienda efectuar este aseo dos
Exámenes complementarios
veces al día.
Una buena exploración es muy significativa para
establecer el diagnóstico. Así pues, cada vez se em- Diagnóstico y manejo de algunas
plean menos los exámenes microbiológicos. No obs- vulvovaginitis específicas comunes
tante, es importante conocer cuáles son las técnicas y
metodologías que se aplican para la toma de muestras; Vulvovaginitis secundaria a oxiuros. La vulvovagini-
si existe una buena relación médico-enfermera-paciente y tis secundaria a oxiuros es la más común en edades pe-
la madre coopera, esto es factible en un gran por ciento diátricas. Se caracteriza por la presencia de leucorrea,
de las pacientes. que casi siempre se asocia a prurito genital, sobre todo
en horas de la noche; es mucho más frecuente en la
Clasificación de las infecciones genitales etapa preescolar, principalmente entre los 2 y 4 años de
en niñas y adolescentes edad. Por lo general, la paciente es llevada a la consulta
por la madre, quien refiere que la niña está manchando
Las infecciones genitales en niñas y adolescentes
se clasifican como sigue: su ropa interior de amarillo y se rasca los genitales con
– Leucorreas fisiológicas: recién nacida y premenar- mucha frecuencia.
quia. Al realizar el examen de la región perianal, muchas
– Infecciones bacterianas inespecíficas. veces son visibles huevos o larvas de oxiuro, lo cual es
– Infecciones bacterianas específicas: secundarias a más evidente si se examina bajo visión colposcópica;
infecciones gastrointestinales y parasitosis; infec- pueden apreciarse también lesiones de rascado. No
ciones respiratorias y de la piel, sepsis urinarias e obstante, en ausencia de estas evidencias y ante un
infecciones exantemáticas. cuadro clínico sugestivo, la realización de un raspado
– Infecciones virales: herpes simple, papiloma huma- anal puede confirmar el diagnóstico.
no, condilomas. Ante la confirmación del diagnóstico de una vulvo-
– Infecciones por protozoos (trichomonas). vaginitis secundaria a oxiuros se recomienda indicar el
– Infecciones micóticas (Candida). tratamiento siguiente:
– Infecciones de transmisión sexual (descartar abuso – Medidas higiénico-sanitarias.
sexual, si es virgen). – Tratar al grupo familiar.
– Mebendazol oral (tabletas):
Tratamiento • En niñas menores de 3 años: ½ tableta cada 12 h,
El tratamiento de las infecciones genitales en la niña durante 3 días, y repetir el ciclo a los 7 y 21 días.
y premenarquia se realizará sobre la base de las orien- • En niñas mayores de 3 años: 1 tableta cada 12 h,
taciones siguientes: durante 3 días, y repetir el ciclo a los 7 y 21 días.
– Educar a la madre respecto a la higiene y aseo co- Otra variante sería utilizar dosis de 10 mg/kg/día,
rrectos de los genitales. durante 3 días, y repetir el ciclo a los 7 y 21 días.

Deberá considerarse siempre en estas pacientes la a factores predisponentes, como el uso previo o prolon-
elevada asociación de infecciones bacterianas (Esche- gado de antibióticos; diabetes; dietas excesivas en hidra-
richia coli, Shigella, Proteus y otras), por lo tanto, se tos de carbono o productos lácteos; déficit inmunitario y
recomienda añadir antibióticos a la terapia descrita con presencia de familiares cercanos infectados.
anterioridad; la vía de administración dependerá de la Se caracteriza por un cuadro de leucorrea, asocia-
envergadura de los síntomas: do a un intenso prurito genital; este último constituye
Primera línea: sulfaprim oral, 50 mg/kg/día, cada 8 o el síntoma principal para realizar el diagnóstico dife-
12 h durante 5 a 7 días; gentamicina en crema, aplicar dos rencial. Así pues, se debe indicar, además del raspado
anal, un exudado vaginal para descartar la presencia de
veces al día en la vulva y el introito, durante 5 a 7 días.
una vulvovaginitis micótica, sobre todo si existen ante-
Se ha demostrado que con la aplicación de esta te-
cedentes de tratamiento con antibióticos, uso de corti-
rapéutica se logra la curación de aproximadamente el
costeroides, tratamiento con otros inmunosupresores,
80 % de las pacientes; de persistir los síntomas o pre-
o bien que la paciente refiera que tiene familiares dia-
sentarse intolerancia al medicamento se puede utilizar
béticos. Por lo tanto, ante la evidencia diagnóstica de
el tratamiento de segunda línea.
una vulvovaginitis micótica en niñas deberá descartar-
Segunda línea: ampicilina, 50 mg/kg/día, cada 8 h
se siempre la posibilidad de una diabetes mellitus tipo I.
durante 5 a 7 días, asociada a la aplicación tópica de Una vez confirmado el diagnóstico, se recomienda
crema de estrógenos conjugados, dos veces al día, du- entonces la siguiente terapéutica:
rante 10 a 15 días. Si persisten los síntomas, se reco- Primera línea:
mienda la antibioticoterapia, según resultados del an- – Medidas generales: Educación a los padres respec-
tibiograma. to a la higiene y el aseo correctos de los genitales;
Vulvovaginitis asociadas a vaginosis bacteriana, suspender la terapéutica antibiótica, si existiese; des-
amebiasis y trichomoniasis. Ya es sabido que la vagi- cartar una posible diabetes, si no hay signos periféri-
nosis bacteriana es excepcional en edades pediátricas, cos de inicio del desarrollo puberal.
lo que ha motivado a que no pocos autores recomien- – Clotrimazol en crema: Aplicarlo en la vulva, el periné
den la pesquisa de abuso sexual ante la presencia de y la raíz de ambos muslos, dos veces al día, durante
esta entidad en niñas menores de 10 años. 2 semanas.
El cuadro clínico de la vaginosis bacteriana en la ni- – Aseo vulvar con agua hervida bicarbonatada: Una cu-
ña es atípico y muchas veces resulta de un hallazgo du- charada rasa de bicarbonato de sodio en 1 L de agua
rante el estudio del frotis vaginal, de ahí que no esté de- hervida (preferiblemente fresca); realizar el aseo al me-
finido, situación que se presenta de manera similar en nos dos veces al día, durante 10 a 15 días.
las vulvovaginitis por amebiasis y trichomonas, que por
demás, son excepcionales también a estas edades. No Segunda línea: A las medidas generales antes des-
obstante, ante la evidencia de alguno de estos posibles critas, agregar fluconazol en crema: aplicar en la vulva,
diagnósticos, el tratamiento a indicar es el siguiente: el periné y la raíz de ambos muslos, dos veces al día,
Primera línea: durante 2 semanas.
– Medidas generales: educación a los padres con Se recomienda también, en algunos casos, el em-
respecto a la higiene y el aseo correctos de los geni- pleo de antimicóticos por vía oral, como tratamiento
tales, y dieta pobre en hidratos de carbono. de segunda línea: fluconazol, de 3 a 6 mg/kg/día, en
– Metronidazol oral (en solución o en tabletas): de 15 dos dosis, cada 12 h; tratamiento de 1 día, que brinda
a 30 mg/kg/día, cada 8 o 12 h, durante 10 días. una efectividad en la curación de más del 90 %. Se han
reportado buenos resultados con la aplicación de la
Segunda línea: clindamicina en crema al 5 %: aplicar crema fungicida tópica más la aplicación intravaginal,
en la vulva, dos veces al día, durante 10 días. una vez al día, durante 7 días, instilándose la crema in-
Este tratamiento debe resolver más del 90 % de las travaginal mediante sonda, catéter o jeringuilla. Uno de
vulvovaginitis provocadas por las causas descritas con los productos más utilizados es la nistatina en solución
anterioridad. En casos rebeldes se recomienda aplicar (1 mL intravaginal cada 8 h).
el tratamiento de segunda línea. Es muy importante pesquisar un posible abuso sexual
Vulvovaginitis micóticas (Candida albicans). Las crónico en las menores que presenten infecciones geni-
vulvovaginitis micóticas son poco frecuentes en eda- tales bajas recidivantes. Por otra parte, debe tenerse en
des pediátricas. Su presentación casi siempre se asocia cuenta que las infecciones genitales en edades pediátri-

cas pueden ser diagnosticadas y tratadas por el médico ración, no tratadas, en las regiones vulvar y vaginal, así
de la familia, debiéndose remitir a consultas especializa- como las secundarias a infestación por oxiuros, pueden
das las niñas con recidivas o sospechas de cuerpo extra- acompañarse de un flujo sanguinolento, por lo tanto, se
ño en la vagina. deberá realizar siempre el examen físico.
Los traumatismos y heridas se presentan por lo ge-
Hemorragias genitales en la infancia neral cuando la niña comienza a jugar, correr o hacer
deportes. Se describe clásicamente la caída a horcajadas
y premenarquia
como causa de la lesión, aunque puede ser provocada
A pesar de que el sangrado genital en las niñas y también por accidentes de tránsito; estas últimas son
adolescentes premenárquicas no presenta una inciden- de mayor gravedad. Ante una menor que llegue a la
cia elevada, cuando este ocurre crea una gran conmo- consulta por sangrado secundario a un trauma genital,
ción familiar y en ocasiones es un problema difícil de se deberá realizar un examen físico exhaustivo y un co-
resolver por parte del médico de la familia, motivo por rrecto interrogatorio; asimismo, se limpiará bien la zona
el cual describiremos de forma resumida las principales traumatizada, se retirarán los tejidos esfacelados y se
causas de sangrado genital en estas edades y su ade- realizará una cuidadosa hemostasia. Estas pacientes
cuado manejo. serán remitidas siempre a una consulta especializada o
Cuerpo extraño. En este caso, un cuerpo extraño pue- servicios de urgencias, en dependencia de las caracte-
de ser cualquier objeto cuya dimensión permita su intro- rísticas y la gravedad de las lesiones.
ducción en la vagina; es frecuente el hallazgo de papel Ante cualquier trauma genital que se presente en
higiénico, monedas pequeñas, piedrecitas, fragmentos una niña, deberá sospecharse y descartarse el abuso
de juguetes y otros, los cuales se introducen las niñas sexual, el cual, en pocas ocasiones, es referido por la
pequeñas generalmente como consecuencia de manio- paciente o sus acompañantes, pues por diversas razo-
bras exploratorias, por curiosidad o masturbación. nes o ignorancia esta información es retenida.
En estos casos el interrogatorio casi siempre es in- El rol del médico nunca será decidir si ocurrió o no una
fructuoso y no ayuda al diagnóstico. Puede presentarse violación o si existen evidencias para un veredicto; se debe
una genitorragia escasa y oscura, acompañada de flujo considerar que el momento y la amplitud de la exploración
con fetidez; este último estará en relación con la consti- van a depender de la historia clínica, ante la presencia de
tución del cuerpo extraño y su tiempo de evolución den- síntomas y signos como dolor, disuria, sangrado, vaginitis
tro de la vagina. o el antecedente de abuso en menos de 72 h, por lo que se
Ante la sospecha de cuerpo extraño se debe realizar debe examinar de inmediato a la menor.
una ecografía pélvica y la vaginoscopia, que puede re- La realización de una colposcopia es de extrema im-
sultar diagnóstica y terapéutica (fig. 8.5). portancia, pues permite amplificar el himen y la vulva, y
detectar, de este modo, cambios mínimos no visibles al
ojo desnudo, además de permitirnos la toma de fotogra-
fías para la documentación de los hallazgos. No se debe
dejar de buscar signos de violencia en áreas extrageni-
tales, como mordaza, rasguños, equimosis, etc. Incluso,
en determinadas situaciones será necesaria la presencia
del psicólogo en el manejo de estas pacientes.
Otras causas. Se describen también, como causas de
sangrado genital en niñas y adolescentes premenárqui-
cas, las discrasias sanguíneas, pubertad precoz y neo-
plasias, entre otras. En una niña con sangrado genital,
siempre estaremos en la obligación de buscar un sarco-
ma botrioide.
Fig. 8.5. Vaginoscopia para la extracción de cuerpo extraño

en niñas y valorar hemorragias de causa no hormonal.
Alteraciones anatómicas
de los genitales externos
Infecciones e infestaciones en las regiones vulvar Los médicos generales y los especialistas deben re-
y vaginal. Las infecciones e infestaciones de larga du- cordar someramente las variaciones que se pueden ob-

servar ante las anomalías anatómicas de los genitales rio que incluya a psiquiatras, endocrinólogos, pediatras,
externos, y que son aquellas entidades poco frecuentes urólogos y ginecólogos, con la finalidad de llevar a cabo
que deben investigarse si no se asocian a otras no visi- un estudio completo y definir la conducta médica.
bles –casi siempre las atienden los endocrinólogos–, Casos avanzados de aglutinación se pueden con-
como los genitales ambiguos, la aglutinación de los la- fundir con himen imperforado, genitales ambiguos
bios de la vulva, las malformaciones müllerianas y los o liquen escleroso. La adherencia de labios menores
tumores interlabiales raros (fig. 8.6). es común en la infancia y constituye un motivo de an-
gustia. Se desconoce su etiología, pero, al parecer, se
relaciona con el bajo nivel estrogénico de la primera in-
fancia. Se ha señalado, además, la mala higiene genital,
como un factor favorecedor.
Afecciones mamarias en las niñas

Las enfermedades de las mamas en edades pediá-
tricas tienen una frecuencia de alrededor del 6 % en las
menores de 10 años y del 9 al 10 % en las adolescentes
(entre 11 y 19 años). Estas afecciones varían también
de acuerdo con la edad, por lo que la morbilidad en las
niñas será diferente que en las adolescentes (véase el
capítulo 17).
Entre las anomalías congénitas de las mamas se en-
cuentran las siguientes:
– Atelia: agenesia del pezón.
– Alteraciones del desarrollo del pezón (plano, umbili-
cado, fisurado).
– Politelia: pezones supernumerarios.
– Amastia: ausencia del botón mamario (se asocia al
síndrome de Poland).
– Polimastia: mamas supernumerarias.
Atelia: Es una malformación muy rara. No provoca

síntomas, pero puede afectar severamente la psiquis,
sobre todo cuando la paciente arriba a la adolescencia.
No existe un tratamiento efectivo para esta entidad.
Politelia: Entre todas las anomalías congénitas, la
politelia es la más frecuente. Al examen físico se obser-
van pezones accesorios, acompañados o no de areola,
y pueden estar localizados en cualquier sitio del cuerpo,
siguiendo la trayectoria de las líneas mamarias. Lo más
común es el hallazgo de un pezón y areola incompletos,
que aparecen algunos centímetros por debajo de la ma-
Fig. 8.6. A. Adherencias de dos tercios de labios menores en ma normal, ya sea bilateral o unilateral. Esta anomalía
una niña de 2 años. B. Tumor interlabial con quiste periuretral no provoca síntomas, por lo tanto, no es necesario tra-
en una niña de 2 años. C. Fusión de labios menores en una tarla; solo se recomienda la exéresis quirúrgica durante
niña de 3 años. la vida adulta, por razones estéticas.
Polimastia: Conocida también como mamas super-
Las disgenesias gonadales, el hermafroditismo ver- numerarias, se presenta con menos frecuencia; pero a
dadero (femenino y masculino) y el seudohermafrodi- diferencia de la politelia, que transcurre de forma asin-
tismo deben ser valorados por un equipo interdisciplina- tomática, puede convertirse en un problema de salud

durante el desarrollo puberal, el embarazo y la lactancia. la glándula mamaria y una prematura activación del eje
Se clasifica de la manera siguiente: hipotálamo-hipófisis-ovárico de causa desconocida.
– Completa: Cuando posee todos los tejidos y la pa- Entre las causas que se deben tener en cuenta se en-
ciente es capaz de lactar. cuentran las siguientes:
– Incompleta: Cuando no existen los ductos principales – Administración de estrógenos exógenos, ya sea en
para la eyección láctea en el conjunto areolopapilar. alimentos, cremas y otros: se ha evidenciado que
– Ectópica: Si el tejido mamario normal se sitúa al ni- algunas menores toman a escondidas los anticon-
vel de las líneas mamarias. ceptivos orales.
– Aberrante: Cuando aparecen distantes de las líneas – Susceptibilidad exagerada a los alimentos que con-
mamarias. tienen hormonas y que de alguna manera puedan
ejercer este efecto.
Las alteraciones en el desarrollo del pezón se obser-
van con relativa frecuencia en la consulta: el más común
Los estrógenos endógenos aumentados pueden re-
es el pezón umbilicado y, a pesar de que provoca pocos
lacionarse con la presencia de microquistes ováricos o
síntomas, si no se trata oportunamente en la etapa in-
de precursores provenientes de la secreción de las glán-
fantojuvenil puede ser motivo de trastornos, sobre todo
dulas suprarrenales. La conducta médica consiste en
durante la lactancia. Existe una variante de tratamiento
diagnosticar el factor causal y eliminarlo. Con esta sim-
muy sencilla que consiste en la realización de ejercicios
ple medida, la mayoría de las veces la mama regresa
que faciliten su eversión, sumado a la dieta y ejercicios
a su apariencia normal. Se recomienda la observación
para evitar el exceso de peso, pues se ha comprobado
evolutiva, debido a que esta entidad presenta una eleva-
que la obesidad infantil favorece su aparición.
El tratamiento, en general, es independiente de la da tendencia a la recidiva, dada por su gran susceptibi-
clasificación antes descrita y dependerá de la severidad lidad a los estrógenos.
de los síntomas. Si las molestias que acarrea durante el Telarquia precoz. Se presenta en niñas menores
embarazo y la lactancia son significativas, se recomien- de 8 años y se define como un crecimiento mamario
da la exéresis quirúrgica del tejido mamario ectópico o que concomita con otros signos de actividad hormo-
aberrante. Todas las pacientes deberán tratarse al fina- nal a distancia. Dicho crecimiento puede ser unilateral
lizar la etapa infantil. o bilateral, este último es el que se observa con más
frecuencia. Ante estos síntomas, se debe descartar la
Trastornos mamarios en la niña pubertad precoz mediante estudios hormonales, edad
ósea, ecografía pélvica y otros exámenes.
y prepúber
Linfangiomas, hemangiomas o linfohemangiomas.
Hipertrofia neonatal. La causa es la estimulación
Se presentan en la primera infancia como una tumoración
hormonal pasiva de la vida fetal. Es independiente del
blanda, indolora, a veces renitente, con una coloración
sexo y puede acompañarse de secreción de calostro;
rojiza cuando se asocia a un componente vascular. La
por lo general, regresa varias semanas después del na-
paciente debe ser valorada por especialistas; su trata-
cimiento, aunque puede persistir mientras se reciba la
miento es quirúrgico.
lactancia materna.
Tumores ginecológicos en la infancia. Véase el ca-
Telarquia prematura. Es el desarrollo mamario ais-
lado, transitorio, unilateral o bilateral, que tiene lugar en pítulo 17.
niñas menores de 8 años, sin que se presente otro sig-
no de actividad hormonal a distancia. Es más frecuente Pubertad normal y pubertad
en niñas menores de 4 años, en prematuras y en las de
bajo peso al nacer, pero se puede presentar a cualquier
con signos alterados
edad por debajo de los 8 años. También se considera La pubertad es la época de la vida en que comienzan
como tal la persistencia por más de 6 meses de una hi- a manifestarse los caracteres sexuales secundarios;
pertrofia mamaria neonatal, asociada a la crisis genital ocurre un rápido crecimiento y desarrollo somático y
del recién nacido (fig. 8.7). genital, y se adquiere, al final de la misma, la capacidad
Esta entidad es benigna; se invoca en su génesis un po- para la reproducción.
sible aumento en la producción de estrógenos, un incremen- La pubertad es una fase crítica, pues constituye la
to de la sensibilidad de los receptores estrogénicos de frontera fisiológica entre la infancia y la edad adulta. Es

la transición natural del cuerpo hacia la madurez física edad que la atravesaron sus madres o las mujeres de la
y sexual, y el periodo de crecimiento en que, gracias a rama de sus padres.
un proceso de transformación psicosomática, la niña La esencia de la pubertad está dada por el proceso
se convierte en mujer. Junto a un rápido crecimiento de maduración del sistema de control neuroendocrino
físico, se desarrollan los caracteres sexuales secun- que inicia y mantiene la secreción pulsátil de la GnRH,
darios, aparece el vello pubiano y axilar, se desarrollan del cual se derivan todos los demás cambios, indepen-
las mamas y se presenta la primera menstruación (me- dientemente de su naturaleza.
narquia o menarca). Este proceso puede durar entre 2 No se puede fijar un límite estricto para la aparición
y 5 años, y se inicia en cualquier momento entre los 8 de los cambios puberales, lo que se debe a diversos
y 12 años de edad. Cuando finaliza, todos los órganos factores determinantes, entre los que se encuentran
reproductivos están en pleno funcionamiento y la mujer los genéticos, el sexo y la raza, la nutrición, los factores
ya está en condiciones de tener hijos. ambientales y otros. A nivel mundial, se acepta que la
Este periodo es diferente en cada mujer: influyen pubertad debe iniciarse entre los 8 y 12 años de edad y
factores como la raza y el tipo de alimentación o fac- concluir entre los 2 y 5 años posteriores a su comienzo.
tores hereditarios (antecedentes familiares). Estos úl- También se acepta que tiende a aparecer más tempra-
timos juegan una función importante; las hijas tienden no en la mujer que en el hombre, lo que se atribuye, en
a atravesar la pubertad, aproximadamente, a la misma parte, a las diferencias de estatura entre ambos sexos.
Fig. 8.7. A. Telarquia prematura bilateral en una niña de 3 años. B. Telarquia precoz en una niña de 5 años. C. Hemangioma ma-
mario en una niña de 15 meses.

Desarrollo endocrino Como características generales de la pubertad, lo
más importante es que existe una gran variación indivi-
en la adolescencia
dual en la edad de inicio del crecimiento y que el proceso
Los procesos de crecimiento y desarrollo, íntima- de maduración puede durar entre 2 y 5 años. La tenden-
mente vinculados entre sí, varían sus ritmos de un in- cia a través de los años muestra que la menarquia en las
dividuo a otro, pero son continuos y predecibles en sus niñas es más temprana que en sus madres y que la talla
distintas etapas, de manera que la madurez es sensible- final es más alta que la de sus progenitores.
mente igual para todos.
A continuación, se brindan las definiciones de los Manifestaciones clínicas
términos crecimiento y desarrollo, los que, a pesar de
su uso habitual, a veces suelen utilizarse de forma no
de la pubertad
apropiada. En las niñas, la pubertad se inicia 1,5 a 2 años antes
Crecimiento: Proceso cuantitativo, derivado de la mul- que en los varones. El primer signo que aparece es el
tiplicación celular, que determina el aumento de las di- sudor con olor, que si bien no corresponde al eje siste-
mensiones corporales y conduce a formar individuos ma nervioso central-gónada, es el primer signo eviden-
diferentes. ciable. Luego se produce el estirón puberal, que es más
Desarrollo: Proceso cualitativo de maduración de las precoz, pero menos intenso que en los varones: la velo-
funciones de órganos y sistemas, las que, al ir comple- cidad máxima de crecimiento se produce alrededor de
tándose, se hacen cada vez más complejas y perfectas. los 12 años. Se inicia el desarrollo mamario (telarquia),
Diversos factores pueden influenciar en ambos pro- aparece el vello pubiano (pubarquia) y el desarrollo de
cesos, estos se clasifican en genéticos y ambientales. los labios mayores y menores. La grasa corporal au-
En la etapa ovular, embrionaria y fetal, los factores que menta, con una distribución femenina muy característi-
ejercen mayor influencia son los genéticos. Después ca. Un año y medio a dos después de la telarquia, llega
del nacimiento esta influencia se equiparará, pero a la primera menstruación y aparece el vello axilar. En la
partir de los 10 años (aproximadamente), los factores etapa puberal las niñas crecen más o menos entre 22
ambientales adquieren una mayor importancia. Es un y 25 cm, y el 99 % alcanza la talla adulta a los 15 años.
deber de todos optimizar el ambiente para permitir que En los niños, la pubertad comienza 1,5 a 2 años
el potencial genético del individuo se manifieste. después que en las niñas. En ellos, el sudor con olor es
Se desconoce aún el mecanismo específico que también el primer signo evidenciable. Hay un aumento
desencadena el proceso puberal individual. Es como si del volumen testicular y de la bolsa escrotal; aparece
cada individuo trajera programado su propio “reloj des- el vello pubiano y se produce el desarrollo del pene,
pertador”, que en un momento determinado da paso a tanto en longitud como en grosor. El estirón puberal es
la pubertad. En esta programación tienen gran influen-
más tardío y más intenso que en las niñas: la velocidad
cia los factores hereditarios familiares. Asimismo, se
máxima de crecimiento se produce aproximadamente
ha determinado que la secreción del factor liberador de
a los 14 años. Llegan a crecer entre 25 y 28 cm en este
gonadotropinas, encargado de estimular la secreción
periodo, y el 99 % alcanza la talla adulta a los 17 años.
de hormonas de las gónadas, cambiaría de permanente
Finalmente aparece el vello axilar y luego la barba.
a pulsátil: primero en horario nocturno y luego en hora-
rio diurno.
Durante mucho tiempo se pensó que la hipófisis, Indicadores del desarrollo puberal
aisladamente, era la encargada de iniciar la pubertad Existen muchos indicadores de maduración, por
y comandaba las demás glándulas endocrinas. Sin ejemplo, la dentadura, la edad ósea y el desarrollo psi-
embargo, se han detectado otras zonas del sistema comotor. El indicador utilizado universalmente para eva-
nervioso central que también participan en el proceso luar el desarrollo puberal es la clasificación de Tanner.
puberal. Al hipotálamo se le suman cada vez nuevas Esta clasificación considera el desarrollo mamario, los
funciones. Tendrá centros clónicos (cíclicos) en la hem- órganos sexuales masculinos y el vello pubiano mascu-
bra y tónicos (permanentes) en el varón. En las glándu- lino y femenino (figs. 8.8 y 8.9).
las suprarrenales, que secretan andrógenos desde los Clasificación de Tanner para la mujer. La clasifica-
7 u 8 años, se ha estudiado una hormona específica de ción de Tanner para la mujer contempla, tanto el desa-
la pubertad, llamada hormona de la adrenarquia. rrollo mamario como la aparición del vello pubiano.

Fig. 8.8. Estadios de Tanner: telarquia.
Desarrollo mamario (telarquia): Vello pubiano (pubarquia):

– Grado I: Aspecto infantil. – Grado I: Aspecto infantil (sin vello).
– Grado II: Botón mamario. Areola aumentada de diá- – Grado II: Vello escaso, distribuido en los labios ma-
metro y pigmentada. La mama y el pezón son eleva- yores; fino, liso y poco pigmentado.
dos, forman un montículo. – Grado III: El vello aumenta en cantidad; comienza a
– Grado III: Mayor crecimiento; la mama adquiere un as- esparcirse hacia el pubis y el monte de Venus.
pecto similar al de la mama adulta, pero más pequeña. – Grado IV: Características similares a las anteriores;
– Grado IV: La areola y el pezón continúan creciendo y extensión limitada al pubis y monte de Venus.
forman un montículo secundario que sobresale de la – Grado V: Distribución típica del adulto; termina en
pirámide mamaria. forma triangular.
– Grado V: Configuración adulta. No hay separación de
la areola del resto de la pirámide mamaria; se encuen-
tran en un mismo plano.

Fig. 8.9. Estadios de Tanner: pubarquia.
Desarrollo puberal precoz de las pacientes se trata de variantes fisiológicas del de-
sarrollo, que no tienen repercusión futura para la niña.
Dentro de los trastornos puberales, el desarrollo
Debe señalarse que otras veces y de manera infre-
puberal precoz constituye la causa más común de con-
cuente, el motivo de consulta es un sangrado genital:
sulta en ginecología infantojuvenil, con una mayor fre-
si este no es cíclico, y sobre todo si no se acompaña
cuencia en la hembra que en el varón. Lo primero que
de la aparición de caracteres sexuales secundarios, no
debemos determinar es si estamos ante una verdadera
deberá pensarse en pubertad precoz y se remitirá a la
pubertad precoz o ante algún proceso que la asemeje.
paciente a la consulta de Ginecología Pediátrica, para
Se considera pubertad precoz cuando el desarrollo
su valoración por parte del especialista. Ahora bien,
puberal comienza antes de los 8 años en la niña y los
si se tiene la certeza diagnóstica de pubertad precoz
9 años en el niño. Debe tenerse en consideración que
verdadera, deberá remitirse a la consulta de Endocri-
la aparición de caracteres sexuales secundarios no
nología Pediátrica.
constituye necesariamente una evidencia del inicio de
la pubertad verdadera; es frecuente la falsa pubertad
que de manera superficial no se diferencia de las verda- Desarrollo puberal retrasado
deras. En nuestra experiencia, lo que ha predominado El retraso de la pubertad se define como la falta de
son variantes fisiológicas de la pubertad, como la telar- desarrollo sexual, al menos dos desviaciones estándar
quia precoz y la pubarquia precoz, que casi siempre se por debajo de la edad media de inicio de la pubertad para
presentan de forma aislada y no constituyen un peligro el sexo del sujeto: se considera la edad de 13 años para
para la vida reproductiva de la paciente. las hembras y los 14 años para los varones. Debemos
Siempre se remitirá a la niña a una consulta especia- resaltar que en las hembras no se trata de la ausencia
lizada, ya sea de ginecología infantojuvenil o de endocri- de la menstruación, si no de la no aparición de signos de
nología pediátrica. Es muy importante conversar con la desarrollo puberal, por lo que podemos afirmar que es
madre y tranquilizarla, manifestándole que en la mayoría una entidad poco frecuente.

Cuando consultan por esta causa, lo primero que se
debe definir es si se trata de una verdadera pubertad re-
trasada o un simple retraso constitucional y, sobre todo,
definir si este retraso guarda relación o no con un pro-
blema de baja talla. En estos pacientes se deben valorar
los aspectos siguientes:
– Edad y estadio puberal (Tanner).
– Desarrollo mamario.
– Vulva.
– Vello pubiano.
– Cronología del brote estatural ponderal.
– Relación de dichos signos con la edad ósea.
Fig. 8.10. Vaginosis bacteriana en adolescente de 17 años.
Ante toda sospecha de posible retraso puberal se im-
pone remitir a la paciente a una consulta especializada;
así mismo, debemos conversar con la madre y otros fa-
miliares y tranquilizarlos; tener en cuenta que la pacien-
cia es la terapéutica inicial más adecuada. Otro elemento
a considerar son los trastornos psicológicos que se aso-
cian con el desarrollo precoz y el retraso puberal, los cua-
les, con frecuencia, generan consecuencias más negati-
vas que el propio proceso morboso, de ahí que el apoyo
emocional, y en ocasiones la interconsulta con un psicó-
logo, sean tan útiles para el manejo de estas pacientes.
Al igual que en la pubertad precoz, ante la evidencia
diagnóstica de pubertad retrasada, la paciente se remi-
tirá para valoración y tratamiento por un especialista en Fig. 8.11. Teratoma benigno de ovario extirpado quirúrgica-
Endocrinología Pediátrica. mente en una adolescente de 17 años.
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Capítulo 9
Trastornos menstruales
Omayda Safora Enríquez
La pérdida periódica de sangre menstrual por la descamación de la capa funcional del endometrio
es parte integral de la vivencia de las mujeres durante un segmento importante de su vida reproductiva.
Todas las alteraciones en los patrones de frecuencia, duración, cantidad, así como los síntomas inca-
pacitantes que acompañan el sangrado menstrual, influyen de forma significativa en su calidad de vida.
Para poder entender todas las variaciones y entidades relacionadas con los trastornos menstrua-
les es imprescindible volver a estudiar y profundizar en el ciclo menstrual normal. Aunque ya se des-
cribió previamente en los capítulos 1 y 6 de esta obra, se debe reafirmar como menstruación normal,
una pérdida mensual de sangre entre 30 y 80 mL/día, con una duración de 3 a 7 días. La regularidad de
su presentación, en la mayoría de los estudios, oscila entre los 21 y 35 días, es por ello que la mens-
truación se define como una hemorragia periódica del endometrio, o sea, que sus variaciones estarán
definidas fundamentalmente en cuatro tiempos:
– Ritmo.
– Duración.
– Cantidad.
– Alteraciones de la sensibilidad en las áreas del abdomen durante la menstruación.
La Dra. Vicens afirma que el sangrado anormal es una entidad nosológica difícil de precisar, y
es por ello que la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) plantea que para que
exista homogeneidad en los estudios poblacionales, se considera normal un sangrado entre 30 y
80 mL; una frecuencia entre 24 y 38 días, con una regularidad de mes a mes de ±2 días, y una duración
entre 4 y 8 días. Aunque la autora plantea que el 25 % de las mujeres con sangrado mayor de 80 mL
presenta anemia por ferropenia, otros autores reportan que el 67 % de las mujeres tiene anemia, a
pesar de que estas declaran que sus menstruaciones son normales, lo cual puede representar un dato
algo subjetivo.
Clasificación de las menstruaciones anormales por defecto

o por exceso
Las menstruaciones anormales por defecto o por exceso se clasifican como sigue:
– Alteraciones por defecto en la cantidad del sangrado:
• Amenorrea: falta de menstruación por 3 meses o más.
• Oligomenorrea: menstruación de menos de 3 días.
• Hipomenorrea: disminución de la cantidad; la paciente refiere manchas o apenas gasta una al-
mohadilla al día.
• Criptomenorrea: menstruación retenida en la vagi- secundario de atención para tratamiento quirúrgi-
na por la existencia de himen imperforado. co, si lo necesitara su paciente (tabla 9.1 y fig. 9.1).
– Alteraciones por exceso en la cantidad del sangrado:
Las menstruaciones anormales también se pueden
• Metrorragia: sangrado cuya frecuencia hace perder
el ciclo menstrual normal. agrupar por la fisiopatología.
• Hipermenorrea: aumento de la cantidad diaria de
sangre. Sangrados prepuberales
• Polimenorrea: aumento de la cantidad de días mens- Los sangrados prepuberales abarcan un espectro:
truales.
desde el sangrado ligero en los primeros días de la vida,
• Menorragia: pérdida sanguínea excesiva a interva-
ocasionado por la supresión, al nacer, de las elevadas
los regulares.
concentraciones de estrógenos producidas por la pla-
• Alteraciones del ritmo o periodicidad:
centa, hasta lesiones malignas, por lo que el sangrado
• Proiomenorrea: ciclos menstruales con una fre-
vaginal en ausencia de caracteres sexuales secunda-
cuencia menor de 25 días.
rios debe ser valorado con mucha avidez, debido a que
• Opsomenorrea: ciclos menstruales con una frecuen-
algunos son de mal pronóstico.
cia mayor de 35 días.
– Alteraciones de la sensibilidad:
• Dolor (menalgia): menstruación dolorosa.
Causas
• Dismenorrea: síndrome menstrual con predominio Las lesiones de la vulva pueden originar prurito, es-
doloroso, asociado a otros síntomas. Cada etapa coriaciones o fisuras que pueden sangrar, así como el
de la vida menstrual de la mujer posee sus carac- prolapso uretral, condilomas (que a veces pueden in-
terísticas propias. El dominio de estas permitirá al dicar abuso sexual) o moluscos contagiosos, aunque
médico general sospechar cuáles pueden ser las su diagnóstico diferencial se hace relativamente fácil,
causas y continuar con la conducta más rápida dado su carácter clínico.
para resolver el cese del sangrado; indicar el o los Los cuerpos extraños en la vagina son una causa
exámenes complementarios necesarios; tratar la frecuente de trasudados abundantes hemático-puru-
anemia, si existiera, y poder imponer un tratamien- lentos. Su diagnóstico se establece, generalmente, me-
to hormonal correcto o hacer la remisión al nivel diante el examen rectal y la inspección de la vagina.
Tabla 9.1. Causas de hemorragia por frecuencia y grupo de edades aproximados
Prepuberal Adolescencia Edad reproductiva Perimenopausia Posmenopausia

Crisis de la Lesión endometrial
Anovulación Gestación Anovulación
recién nacida Incluye el cáncer
Lesiones en la
Uso de hormonas
vulva, vagina e Gestación Anovulación Fibrosis
exógenas
ingle
Cuerpos Uso de hormonas Uso de hormonas Pólipos cervicales y
Vaginitis atrófica
extraños exógenas exógenas endometriales
Prolapso de la Otros tumores de la
Coagulopatía Miomas Disfunción tiroidea
mucosa uretral vulva, vagina y cuello
Discrasias Pólipos cervicales y
sanguíneas endometriales
Pubertad
Disfunción tiroidea
precoz
Tumor
Capítulo 9. Trastornos menstruales 131

Fig. 9.1. Causas funcionales y patológicas de hemorragia uterina en las diferentes etapas de la vida (desde el nacimiento hasta
la posmenopausia).
La pubertad precoz es la que se inicia antes los división por problemas estructurales o no estructurales,
8 años de edad y se caracteriza por diversas formas; la cual fue ratificada en 2016, y sugirieron un acróstico
son comunes al sexo fenotípico del individuo, y se de- que denominaron PALM COEIN (para su idioma y como
signa como verdadera cuando es de origen central, con una forma más rápida de hallar el diagnóstico), de mane-
activación de la unidad del hipotálamo-hipófisis, y co- ra que los profesionales recuerden todos los diagnósti-
mo periférica en la seudopubertad precoz, cuando la cos diferenciales, aunque debe tenerse en cuenta que no
secreción de las hormonas en la periferia (a menudo constituye una clasificación:
hiperplasia) estimula el desarrollo puberal. – PALM: pólipos, adenomiosis, leiomomas, malignidad.
Los traumatismos como etiología del sangrado ge- – COEIN: coagulopatía, ovarios no ovulatorios, endo-
nital son muy frecuentes, sobre todo por las caídas “a metrio maligno/hiperplasia, iatrogénico, no clasifica.
horcajadas”, y se diferencian en que estas provocan he-
matomas en los labios; el abuso físico y el abuso sexual
se distinguen por las lesiones penetrantes de la horqui-
Diagnóstico
lla y del anillo himeneo. Anamnesis. Para realizar el diagnóstico es impor-
Otras causas de sangrado en las etapas prepuberal tante una buena anamnesis, cuyo pilar básico lo consti-
y puberal son los tumores. El tumor más frecuente en tuye el interrogatorio a la familia, sobre todo a la madre.
estas etapas es el rabdomiosarcoma (sarcoma botrioi- No debemos ignorar nada: aspectos como la alimenta-
de) que se manifiesta con hemorragia y una formación ción, medicamentos que toma la niña y otras mujeres
tumoral que impresiona como un racimo de uvas. Los que viven con ella, así como cosméticos que usan,
tumores de ovario, hormonalmente activos, pueden son elementos importantes a tener en cuenta.
causar proliferación endometrial y hemorragias. Un buen examen físico es de gran utilidad: se co-
Al respecto, los profesionales norteamericanos siem- menzará por el general y posteriormente por el examen
pre han planteado que los sangrados uterinos anormales ginecológico.
(AUB, por sus siglas en inglés) se caracterizaban como Ultrasonografía. Es muy útil para observar los carac-
fuertes o pesados (heavy) y ligeros (light), y se especi- teres del útero, cuyo tamaño oscila entre 2 y 3,5 cm de
ficaba si se presentaban con la menstruación o en la longitud y de 0,5 a 1 cm de ancho, así como para ob-
etapa intermenstrual. En el año 2011, la Federación Inter- servar los caracteres de los ovarios, con la finalidad de
nacional de Ginecología y Obstetricia y el Colegio Ameri- descartar la presencia de tumores.
cano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) mostraron una Posible vaginoscopia (véase el capítulo 8).

Otras técnicas más especializadas, como la reso- La variabilidad en la duración del ciclo es mayor du-
nancia magnética nuclear o la tomografía axial compu- rante la adolescencia que durante la vida adulta, por lo
tarizada, no son de uso habitual. tanto, es aceptable una mayor irregularidad si no hay
anemia o hemorragia significativa. Sin embargo, deben
Tratamiento valorarse las posibles causas de menstruación anormal
La terapéutica debe estar enfocada a la corrección en las adolescentes cuyo ciclo irregular se mantiene de
de las causas que determinan el sangrado, sobre todo forma permanente.
cuando la etiología del proceso es tumoral, tanto ovári-
co como vaginal, en cuyo caso debe solicitarse una in- Causas de la hemorragia uterina
terconsulta con el oncoginecólogo.
disfuncional de la adolescente
Sangrado en la adolescencia Anovulación. Explica casi todas las causas en las
adolescentes. Ocasiona la falta total de progesterona
Para valorar la hemorragia vaginal en la adolescencia
(BB). La hemorragia anovulatoria puede ser frecuente,
es necesario conocer los ciclos menstruales normales,
prolongada o intensa, particularmente después de un in-
teniendo siempre en cuenta que durante los dos prime-
tervalo prolongado de amenorrea. El origen de este fenó-
ros años después de la menarquia la mayor parte de los
meno está en relación con fallos en el mecanismo de re-
ciclos son anovulatorios, a pesar de lo cual son hasta
troalimentación, en el cual las grandes concentraciones
cierto grado regulares, dentro de los límites aproxima-
ocasionan una disminución de la hormona liberadora de
dos entre 21 y 40 días (véase el capítulo 8). En más de la
gonadotropina (GnRH) y, por ende, la disminución de la
cuarta parte de las niñas dentro de los primeros ciclos se
hormona folículo estimulante (FSH), y la subsiguiente
establece un patrón mayor de 10 días y una duración del
disminución de la concentración de estrógenos.
ciclo de 40 días o más, y en los dos tercios de las niñas
La elevada concentración de estrógenos causa la
este patrón se establece dentro de los 2 años que siguen
proliferación endometrial con crecimiento inestable y
a la menarquia.
desprendimiento incompleto de este. La expresión clí-
Existe un periodo de riesgo fisiológico de hemorra-
nica consiste en una hemorragia irregular prolongada
gia uterina disfuncional (HUD), que comienza en los
e intensa. Estudios sobre la menstruación de la adoles-
inicios de la pubertad, pero algunos autores lo llevan
cente evidencian diferencias: cuanto más temprano sea
hasta los 7 años posteriores a la menarquia o séptimo
la edad de la menarquia, más temprano se establecerá
año ginecológico.
la ovulación regular.
La incidencia estimada de ciclos anovulatorios,
Hormonas exógenas. El empleo de anticonceptivos
posterior a la menarquia, se comporta de la manera
orales se asocia con la hemorragia intermenstrual que
siguiente:
se produce en el 30 % de las mujeres durante el primer
– Entre 55 y 82 %: 2 años posteriores a la menarquia.
ciclo de empleo del comprimido combinado. Además, la
– Entre 30 y 55 %: De 2 a 4 años posteriores a la
omisión de la ingestión de la tableta puede causar una
menarquia.
hemorragia irregular. Solo el 40 % de las pacientes tomó
– Solo el 20 %: 5 años o más posteriores a la menarquia.
puntualmente una tableta diaria y el promedio de fa-
La duración media es de 4 a 7 días; el 80 % de los llos fue de tres tabletas al mes.
ciclos duran 7 días o menos. La pérdida de sangre por El uso de progestágenos como anticonceptivo por vía
ciclo es de 35 mL, con un componente principal de en- parenteral, por ejemplo, la medroxiprogesterona de depó-
dometrio. Se debe tener en cuenta que la hemorragia sito, puede provocar sangrados irregulares, aunque al fi-
recurrente que pasa de 80 mL/ciclo genera anemia. nal del primer año de uso puede ocasionar amenorreas
Es difícil precisar la cantidad de pérdida menstrual (se ha reportado hasta el 50 %). También se presentan
de sangre: lo más frecuente es preguntar por la canti- sangrados irregulares impredecibles con el uso del im-
dad de almohadillas o tapones utilizados durante un plante subdérmico de levonorgestrel (Norplant).
día de intensa hemorragia: lo más frecuente es de tres Anomalías hematológicas. En la adolescencia se
a cinco almohadillas por día, pero teniendo en cuenta debe valorar una posible causa hematológica: se ha
que la cantidad de sangre menstrual contenida en cada comprobado como primera anomalía hematológica la
tapón o almohadilla puede variar tanto dentro de una púrpura trombocitopénica idiopática, seguida de la en-
misma marca como entre una u otra. fermedad de von Willebrand.

Infecciones. La hemorragia irregular o poscoital pue- cimiento de un correcto diagnóstico causal y tiene por
de ser causada por cervicitis, sobre todo por Chlamy- objetivos los siguientes:
dia trachomatis u otros gérmenes, así como por las infec- – Detener el sangrado.
ciones de transmisión sexual (ITS) y el cambio frecuente – Tratar la anemia, si existe.
de parejas durante la adolescencia. – Evitar las recidivas.
– Brindarle apoyo psicológico a la adolescente y su
Diagnóstico familia.
Anamnesis. El diagnóstico de la hemorragia uteri-
na disfuncional debe realizarse sobre la base de los La terapéutica dependerá de la cantidad y la dura-
factores que pueden incidir en el tipo de hemorragia ción del sangrado. A continuación, se describe cómo
que presente la paciente adolescente. Es importante proceder en cada caso.
conocer la edad de la menarquia, las características Hemorragia leve. En las adolescentes que presenten
de la fórmula menstrual desde la infancia; la ingestión una hemorragia ligeramente anormal y la hemoglobina
de medicamentos por este sangrado o por otras cau- en 12 g o cifras mayores, se recomienda la educación
sas, además de indagar sobre sus posibles relaciones a la paciente y su familia; llevar un estricto calendario
sexuales. Después de un buen interrogatorio, median- menstrual; brindar, de manera preventiva, suplemento
te la inspección se podrá valorar su estado nutricional de hierro y ácido fólico, y reevaluación periódica.
por exceso o por defecto, y se procederá a realizar el Hemorragia moderada y anemia leve por las cifras
examen físico que comenzará por el índice de masa de hemoglobina. Se recomiendan las medidas generales
corporal, el desarrollo pondoestatural y el estado nu- que se plantearon con anterioridad. Se trata la anemia;
tricional de la joven, todo lo cual puede contribuir al se adiciona un tratamiento hormonal para inducir repo-
diagnóstico presuntivo, que se confirmará mediante el so del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, ya sea mediante
examen físico general, ginecológico e integral y por los el uso de ciclos de solo progestinas o anticonceptivos
complementarios. orales combinados, y se indica la reevaluación cada
La valoración del peso, la talla y los caracteres sexua-
3 a 6 meses. Puede ser necesario el uso del hierro, tan-
les, sobre la base de los estadios de Tanner (véase el ca-
to oral como parenteral.
pítulo 8), permite sospechar otras causas endocrinome-
Hemorragia aguda moderada. Las pacientes que
tabólicas que necesitarán de otras investigaciones más
están sangrando agudamente, pero que se encuentran
específicas y costosas en presencia de un equipo multi-
estables y no requieren ingreso en el hospital, necesi-
disciplinario.
tarán dosis de hormonas mucho más elevadas que las
Prueba de embarazo. Ante una posible hemorragia
contenidas en los anticonceptivos orales. Una terapéu-
uterina se debe descartar si se practican relaciones sexua-
tica eficaz es el empleo de anticonceptivos monofási-
les no protegidas y la existencia de una gestorragia de la
cos orales combinados (cada 6 h durante 3 a 4 días).
primera mitad (aborto, embarazo ectópico y enfermedad
Continuar con 1 tableta cada 8 h, otros 3 días; después
trofoblástica).
1 tableta cada 12 h, otros 3 días, y finalizar con 1 tableta
El hemograma con leucograma y conteo diferencial,
así como un estudio de la coagulación y el tiempo de diaria hasta completar el ciclo de 21 días tomando el
sangrado, son imprescindibles. En ocasiones, resulta anticonceptivo oral monofásico.
útil la detección de gérmenes de transmisión sexual, Se le orientará a la paciente y sus familiares que
como el gonococo y la clamidia, que son capaces de debe regresar a la consulta para evaluar el tratamiento
causar sangrado. de acuerdo con su estado general y evolución del san-
Investigaciones endocrinas. Determinación de FSH, grado. Asimismo, es necesario advertirles acerca de la
LH, prolactina, estradiol, progesterona y hormonas tiroi- ocurrencia de posibles efectos adversos del tratamiento
deas. hormonal a dosis elevadas, entre estos, náuseas, hiper-
Estudios imagenológicos. Se empleará la ultrasono- sensibilidad mamaria y sangrado intermenstrual, y que
grafía abdominal o vaginal en caso de que la joven haya la supresión brusca de la terapéutica puede provocar la
tenido relaciones sexuales. recurrencia de la hemorragia intensa.
Es necesario también advertir que en este primer
Tratamiento periodo la hemorragia por supresión será intensa y que
La conducta a seguir ante la hemorragia uterina se controlará al iniciar después un tratamiento anticon-
disfuncional en la adolescencia se orienta al estable- ceptivo oral combinado a dosis baja y que debe ser

continuado de 3 a 6 meses para permitir que ocurra la • Naproxeno: dosis inicial 550 mg y continuar con
hemorragia por supresión ordinaria. 275 mg cada 6 h.
Es válido comentar que desde el año 2016 se ha • Ácido tranexámico: 500 mg cada 8 h, durante 4 a
promovido la aplicación de regímenes extendidos de 5 días.
anticonceptivos orales combinados para tratar a pacien-
tes con hemorragia uterina disfuncional, sobre todo Si la administración intravenosa u oral de estrógenos
cuando se acompaña de anemia; esto consiste en man- controla la hemorragia, deberá asociarse o continuarse
tener un régimen de hasta 9 meses, de forma continua con progestágenos orales y proseguirse durante varios
(sin parar), de píldoras con hormonas (no dar los suple- días para restituir el endometrio. Esto se puede lograr
mentos de hierro). mediante la combinación de anticonceptivos orales,
Hemorragia aguda (tratamiento de urgencia). La por lo general una que contenga 50 µg de estrógenos, o
hospitalización de la paciente dependerá de la intensi- bien mediante el método de disminución progresiva ya
dad de la hemorragia y de la gravedad de la anemia. La descrito, hasta suprimirlo para determinar un sangrado
pérdida real de sangre puede no reflejarse en el primer por supresión hormonal a largo plazo.
hemograma, pero sí en las determinaciones seriadas de Ante una paciente que presente sangrado excesivo,
hemoglobina. La hemorragia aguda puede ser causada se valorará, de forma excepcional, la realización de un le-
por un trastorno de la coagulación, de modo que deben grado diagnóstico-terapéutico para suprimir el sangrado.
realizarse estudios hematológicos para poder detectar
otras entidades nosológicas, como la enfermedad de
von Willebrand, trastornos de la coagulación por déficit
Sangrado en la edad
plaquetario y otras lesiones malignas hematológicas. reproductiva
Así mismo, debe determinarse el grupo sanguíneo y el En la medida en que la mujer se aleja de la adolescen-
factor Rh. La decisión de transfundir deberá ser consul- cia, la frecuencia y la duración de los ciclos menstruales
tada con la adolescente y sus padres, si la paciente se hacen más regulares; aunque a menudo comienzan
presenta inestabilidad hemodinámica. a aparecer ciclos menstruales irregulares por causas
Paciente ingresada con hemorragia uterina disfun- orgánicas, que siempre se deben descartar antes de
cional. El tratamiento hormonal debe ser más enérgico pensar en la hemorragia uterina disfuncional.
porque suele evitar la intervención quirúrgica (dilata- De la misma manera que hipoestrinismo no es sinó-
ción, legrado terapéutico-diagnóstico e histeroscopia nimo de amenorrea, tampoco metrorragia significa que
operatoria). Por otra parte, dicho tratamiento puede haya siempre un exceso de estrógenos.
sufrir variaciones, de acuerdo a cómo la adolescente
respondió a los primeros regímenes.
Causas
Los estrógenos conjugados a menudo son eficaces
Hemorragia uterina disfuncional. Es la hemorragia
en dosis entre 25 y 40 mg por vía intravenosa (i.v.) cada
anormal para la cual no se identifica una causa especí-
6 h o bien en dosis de 2,5 mg por vía oral (v.o.) cada 6 h;
fica. Implica más a menudo un mecanismo de anovula-
se comienza de la primera forma y se aplica la otra a
continuación, hasta completar 20 o 21 días. ción, aunque no todas las hemorragias que están fuera
Si los estrógenos carecen de eficacia, será nece- de los límites normales son anovulatorias.
sario reevaluar la conducta y utilizar otras alternativas, La hemorragia por anovulación casi siempre se
como puede ser: presenta como consecuencia de un síndrome cono-
– Antifibrinolíticos: cido como supresión de estrógenos. Al no ocurrir la
• Ácido épsilon aminocaproico (EACA): 18 g al día ovulación y la producción de progesterona ser relati-
durante 3 días y continuar con 12; 9; 6 y 3 g al día, vamente deficiente, el endometrio continúa proliferando
hasta llegar a una dosis total de 48 g. más de lo normal, por lo tanto, al descamarse casi
• Ácido tranexámico (AMCA): 1 g i.v. cada 6 h, du- siempre aumenta la cantidad de sangrado. Al crecer
rante 4 días. sin descamación periódica ocurre una necrosis distal
– Antiprostaglandinas y antinflamatorios no esteroideos. del frágil tejido endometrial y este cicatrizará de forma
No solo se administran en las emergencias, sino tam- irregular, disincrónica.
bién de manera ambulatoria: La estimulación mediante concentraciones bajas
• Ibuprofeno: 400 mg cada 8 h. de estrógenos dará como resultado una hemorragia

irregular y prolongada, y a su vez las concentraciones y su obediencia al tratamiento con anticonceptivos
más elevadas de estrógenos sostenidas generan crisis orales. Se ha demostrado que el empleo de fármacos
de amenorrea, seguida de una hemorragia intensa agu- antinflamatorios no esteroideos causa disminución
da. Se ha invocado, además, la persistencia del cuerpo del sangrado menstrual.
lúteo que ocasiona una descamación irregular del en- Se debe recordar que la industria de cosmetología
dometrio, es mucho menos frecuente y las mujeres no utiliza en sus productos estrógenos, por lo que este
se quejan tanto de la hemorragia como de su duración. dato debe ser evaluado siempre en el interrogatorio
Hemorragia relacionada con el embarazo. Debe ser de la paciente, ya que puede estar relacionado con un
siempre una de las primeras entidades a pensar, si se aporte exógeno de hormonas que pueden provocar
considera que es la época en que la mujer tiene el ma- sangrado.
yor número de ciclos ovulatorios y que un número signi- Infecciones. Constituyen una de las causas en que
ficativo de mujeres está en peligro de un embarazo no menos se piensa cuando la paciente consulta por un san-
intencionado, pero no emplean anticonceptivos. La mu- grado anormal. Las endometritis están muy relacionadas
jer puede no percatarse de que ha concebido y solicitar con manipulaciones de los genitales internos y desde el
asistencia médica a causa de un sangrado anormal. punto de vista clínico se presenta un sangrado intermens-
Siempre se descartará la presencia de un embarazo ec- trual y poscoito. Las causas más frecuentes de endome-
tópico, un aborto o un embarazo molar y se realizarán tritis son las infecciones de transmisión sexual (Chlamydia
los tratamientos correspondientes a estas entidades. y gonorrea). Cuando esto se sospeche y no se pueda reali-
Hormonas exógenas. La hemorragia irregular que zar el exudado endocervical específico, es prudente tratar
ocurre mientras la mujer está empleando hormonas a la paciente de manera empírica, sobre todo por lo costo-
anticonceptivas debe considerarse desde un punto de so y difícil de su diagnóstico positivo por laboratorio. Las
vista distinto a la que se produce en ausencia del em- pacientes con cervicitis por Chlamydia pueden presentar
pleo de hormonas exógenas. Durante el primer y el una hemorragia irregular y sangrado poscoital. Además,
tercer mes del empleo de anticonceptivos orales, en el médico de la familia puede brindar datos acerca de su
el 30 al 40 % de las usuarias se presenta una hemorra- estado de salud sexual y reproductiva.
gia por supresión o intermenstrual (spotting) y debe Causas endocrinas. Entre las causas endocrinas
tratarse casi siempre buscando la comprensión del están:
hecho y tranquilizando a la paciente, porque la frecuen- Trastornos tiroideos: Tanto el hipertiroidismo como el
cia de este tipo de hemorragia disminuye con cada mes hipotiroidismo se acompañan de hemorragia anormal.
subsecuente de empleo. Cuando ocurre un hipotiroidismo son frecuentes las ano-
También puede presentarse una hemorragia irregu- malías menstruales, entre ellas la hiperpolimenorrea. La
lar por la ingestión no mantenida de las píldoras. Gene- principal prueba de detección de trastornos tiroideos es
ralmente, aparecen hemorragias irregulares durante el la cuantificación de la hormona estimulante del tiroides
primer mes de uso de implantes subdérmicos de me- (TSH). La TSH baja sugiere hipotiroidismo y deben cuan-
droxiprogesterona de depósito y levonorgestrel. Como tificarse otras hormonas como la T3 (tiroxina libre) y T4
la hemorragia es tan frecuente con los dos métodos, (triiodo tiroxina libre). Una vez realizado el diagnóstico e
es imprescindible explicar esta situación con claridad, impuesto el tratamiento, los trastornos menstruales sue-
antes de sugerirlos o indicarlos. len controlarse entre las 8 y 10 semanas posteriores al
No se ha podido aclarar con precisión el mecanis- estado eutiroideo.
mo de la hemorragia irregular cuando se utilizan méto- Hiperprolactinemia: Representa una causa impor-
dos de solo progestágenos; quizás se relacione con la tante y no infrecuente de hemorragia anormal en la
supresión incompleta de la actividad folicular y las ele- etapa reproductiva y en pacientes que presentan una
vaciones periódicas de estradiol. Se ha notificado que secreción láctea, acompañada de sangrado anormal.
añadiéndose estrógenos orales mejora el problema El adenoma secretor de prolactina por la hipófisis es el
hemorrágico en las mujeres sometidas a tratamiento tumor más frecuente de esta glándula en las mujeres y
con medroxiprogesterona de depósito o levonorges- debe ser uno de los primeros diagnósticos en los que
trel subdérmico y en este último también se han utili- el médico debe pensar. Para poder realizar el diagnós-
zado anticonceptivos orales combinados. tico lo primero es verificar el aumento de la prolactina
Esta alternativa terapéutica permite al médico y a por medio de su dosificación y solicitar una resonancia
la paciente la valoración de la tolerancia de esta última magnética con el objetivo de buscar el tumor. El trata-

miento dependerá del deseo de embarazo o no (véase rino pueden ocasionar una hemorragia anormal, tanto
el capítulo 5). intermenstrual como poscoital. Los pólipos endocervi-
Diabetes mellitus: Se puede acompañar de anovula- cales pueden ocasionar hemorragias, sobre todo cuan-
ción, obesidad, resistencia a la insulina y exceso de an- do se les añaden infecciones y ulceraciones (fig. 9.2).
drógenos. Los trastornos androgénicos son frecuen-
tes entre las mujeres en edad reproductiva, de ahí que
se deban estudiar, además de indicar el tratamiento
adecuado. Debido a que dichos trastornos se acom-
pañan de enfermedad cardiovascular importante, es
imprescindible diagnosticar a tiempo esta posible en-
fermedad asociada. Por otra parte, estos se vuelve una
preocupación más inmediata en las mujeres mayores
que aún pueden reproducirse.
El tratamiento de los trastornos hemorrágicos que
acompañan el exceso de andrógenos consiste en la
valoración diagnóstica apropiada, seguida por la admi-
nistración de anticonceptivos orales -en ausencia de
contraindicaciones importantes-, y acoplada a modifi-
caciones dietéticas y ejercicios.
Causas anatómicas. Las causas anatómicas de
hemorragia anormal en mujeres en edad reproductiva
son más frecuentes que en mujeres de otros grupos de
edad. Hasta en la mitad de todas las mujeres mayores
de 35 años se presentan leiomiomas uterinos, aunque
en muchas o incluso en la mayoría son asintomáticos.
Con frecuencia, los miomas submucosos e intra-
murales provocan sangrado uterino. Los submucosos
producen hemorragia por erosión y ulceración de la
superficie endometrial, mientras que los intramurales
inhiben los mecanismos hemostáticos normales para Fig. 9.2. Pólipos cervicales. A. Esquema del cuello uterino
detener el sangrado normal. La pérdida sanguínea por en una vista inferior, donde se observan pólipos, y corte
los leiomiomas varía desde manchas intermenstruales longitudinal en el que se observan los pólipos sobresaliendo
por la abertura del cuello uterino. B. Pólipos observados con
hasta verdaderas hemorragias, con necesidades de
ayuda del espéculo.
hospitalización urgente y reposición de volumen.
El diagnóstico es eminentemente clínico: se requie-
Coagulopatía y otras causas. La presencia de mens-
re un interrogatorio adecuado y un examen ginecológi-
truación excesivamente abundante debe conllevar
co exhaustivo, en el que se halla un útero aumentado inmediatamente un estudio del estado hematológico
de tamaño y consistencia, generalmente de superficie completo, el cual evidenciará la presencia de anemia, y
irregular. En ocasiones, se pueden confirmar median- grandes problemas como la leucemia y los trastornos
te la ultrasonografía ginecológica y si existen dudas, que se acompañan de trombocitopenia. La producción
sobre todo en algunos leiomiomas submucosos. El insuficiente de factores de la coagulación, asociada a la
tratamiento incluye desde medicamentos que blo- función hepática anormal ocasionada por el alcoholis-
queen la biosíntesis de los estrógenos, ya que estos mo u otras enfermedades hepáticas crónicas, provoca
son dependientes de los mismos, hasta diferentes también una hemorragia menstrual excesiva.
variantes de abordaje quirúrgico. Las anomalías de la coagulación, como la enferme-
Pólipos endometriales. Constituyen una causa de dad de von Willebrand, pueden escapar al diagnóstico
metrorragias e hiperpolimenorrea. El diagnóstico se ba- por presentar un cuadro clínico variable hasta que las
sa en la visualización con histeroscopio o mediante una pacientes llegan a los años de vida reproductiva. En es-
muestra de biopsia de un legrado diagnóstico o legrado te caso, los anticonceptivos orales que incrementan la
por aspiración en consulta. Las lesiones del cuello ute- concentración del factor VIII pueden ser útiles y quizás

se requiera como terapia otra progesterona, como el solución salina fisiológica en la cavidad uterina durante
acetato de desmopresina, sobre todo antes de los pro- la ultrasonografía vaginal: se ha reportado su utilidad
cedimientos quirúrgicos. para distinguir entre los pólipos benignos, miomas
Neoplasias. La hemorragia anormal es el síntoma submucosos y lesiones malignas. La tomografía axial
más frecuente de las pacientes que presentan un cán- computarizada y la resonancia magnética nuclear
cer cérvicouterino invasivo, por lo cual, cuando este deben reservarse para explorar la posibilidad de otros
síntoma se asocia a una lesión cervical, son impres- trastornos o de adenopatías dentro del abdomen.
cindibles el legrado diagnóstico del canal cervical y de Muestras endometriales: A pesar de que en algunos
la cavidad uterina, en caso de lesiones invasivas como países se prefiere la biopsia por cánula de aspiración,
resultado de necrosis tumoral. la cual puede pasar cerca de una lesión maligna y no
Se ha relacionado la actividad estrogénica sin opo- permitir la toma correcta de la lesión, la autora de este
sición con diversas anomalías del endometrio: desde tema prefiere la dilatación y curetaje fraccionado: pri-
las hiperplasias simples y complejas con atipias o no, mero, una toma del canal cervical, y luego una toma de
hasta el adenocarcinoma de endometrio. Todas pueden las cuatro paredes de la cavidad uterina, y si es posible
diagnosticarse mediante la biopsia endometrial o cure- bajo visión ultrasonografica o histeroscópica para biop-
taje de la cavidad uterina, sobre todo en las pacientes sia y pasar un hisopo para citología endometrial.
mayores de 35 años, obesas, hipertensas, diabéticas y Las muestras se enviarán al laboratorio en un trans-
con antecedentes de anovulación. porte ideal y bien identificadas con la zona de toma
Uso de métodos anticonceptivos. Los dispositivos de las mismas, así como con todos los datos posi-
intrauterinos anticonceptivos provocan en la mayoría bles: edad, microhistoria clínica, nombre y apellidos
de las usuarias un aumento en la cantidad de sangra- de la paciente y su dirección. Esta última es de gran
do, mientras que en otras se incrementan los días de la importancia, pues de obtenerse un resultado positivo
menstruación, a pesar de conservar el ciclo entre 28 y de malignidad se deberá localizar a la paciente e infor-
30 días. Asimismo, en ocasiones pueden presentar un marla, aun cuando esta no asista a consulta.
sangrado intermenstrual en forma de goteo o manchas
(spotting, por su término en inglés). Tratamiento
El tratamiento para el sangrado en la edad reproduc-
Diagnóstico tiva puede ser quirúrgico o no.
Todas las mujeres con alteración de su ciclo mens- Tratamiento no quirúrgico. La mayoría de las he-
trual requieren una historia clínica completa y una morragias uterinas anormales disfuncionales pueden
buena entrevista que permita precisar la alteración del tratarse sin intervención quirúrgica. Así, por ejemplo,
sangrado y su asociación o no con otros síntomas. Se el tratamiento con antinflamatorios no esteroideos (AI-
incluye, además, el examen ginecológico con exclusión NE), como el ibuprofeno y el ácido tranexámico, dismi-
de la gestación, en dependencia de la terapéutica del nuye el flujo menstrual en una proporción del 30 al 50 %.
diagnóstico clínico, que se basa en las siguientes ex- La hemorragia anormal puede ser tratada y con-
ploraciones: trolada en el 80 % con tratamiento hormonal, cuando
Estudios de laboratorio: Es imprescindible desde el es excesiva e irregular, ya que se conoce que los an-
inicio el estudio de las alteraciones del sangrado mens- ticonceptivos orales generan una disminución del flujo
trual. Realizar un estudio hematológico completo para menstrual y, por lo tanto, un menor riesgo de anemia
descartar la anemia y de qué tipo es, y detectar las al- por déficit de hierro, aunque este efecto se demostró
teraciones de la coagulación, esta última debe incluir el al principio con anticonceptivos orales que contenían
tiempo de protrombina y el tiempo parcial de trombo- dosis más elevadas de estrógenos y progestágenos, en
plastina. comparación con los anticonceptivos orales combina-
Estudios imagenológicos: La ultrasonografía puede dos de dosis bajas. Estos últimos se pueden emplear
ser útil cuando la exploración no es óptima o si se sos- durante los años de la perimenopausia; en pacientes no
pecha una tumoración ovárica y definir si es quística fumadoras, sanas, que no presentan otros factores car-
o sólida. El uso de un transductor vaginal mejora la diovasculares de riesgo importante.
precisión en los trastornos endometriales ováricos, el En las pacientes en las que están contraindicados los
contorno del útero y el espesor del endometrio. Una nue- estrógenos se pueden emplear progestágenos orales y
va técnica de histerosonografía consiste en administrar parenterales para controlar la hemorragia excesiva. El

acetato de medroxiprogesterona oral cíclico, adminis- es necesario descartar también el cáncer epidermoide y
trando en dosis de 10 mg al día durante 10 días, a partir el adenocarcinoma de canal del cuello uterino.
del día 15 del ciclo, frenará la hemorragia intermens- En la tabla 9.2 se reflejan las distintas causas de la
trual y prevendrá el desarrollo de la hiperplasia endome- hemorragia premenopáusica y posmenopáusica y el
trial con anovulación y amenorrea resultante, así como porcentaje aproximado de su incidencia.
la hemorragia profusa impredecible. Para establecer la
Tabla 9.2. Causas de la hemorragia posmenopáusica
amenorrea a mujeres en peligro de hemorragia excesiva
se han empleado también medicamentos de depósito Factor % aproximado
de acetato de medroxiprogesterona. Estrógenos exógenos 30
El dispositivo intrauterino que contiene levonorgestrel Endometritis y vaginitis atrófica 30
ha sido probado como anticonceptivo y en este momen- Cáncer endometrial 15
to se utiliza con fines terapéuticos en las mujeres que
Pólipos endometriales y cervicales 10
presentan una hemorragia anormal por exceso. Otro
Hiperplasia endometrial 5
método es el tratamiento con danazol (200 mg), el cual,
Diversas causas 10
pese a ser un medicamento muy costoso, brinda una
efectiva disminución del flujo sanguíneo cuando se indi-
ca iniciar por 1 tableta diaria y no exceder los 800 mg al Causas
día, durante 3 a 6 meses. Hormonas exógenas. La utilización cada vez más
Los análogos de la GnRH causan atrofia endome- frecuente del tratamiento sustitutivo hormonal durante
trial al bloquear los receptores GnRH en la hipófisis y la menopausia ha hecho que las hemorragias posme-
nopáusicas sean cada vez más frecuentes, indepen-
cesar la secreción de FSH y LH, al igual que la anterior.
dientemente de los diversos regímenes hormonales
Los problemas con la droga son el costo de los medica-
utilizados (véase el capítulo 19).
mentos y el efecto adverso de la osteoporosis. Actual-
Las mujeres que experimentan sangrado posme-
mente se estudia su combinación posible con tabletas
nopáusico tratan de darle mínima importancia, refiriéndolo
y agentes progestacionales.
como solo “manchado” o “flujo rosado parduzco”. No obs-
Tratamiento quirúrgico. Este tipo de tratamiento
tante, debe investigarse siempre ante cualquier referencia
debe reservarse para cuando el tratamiento médico ha
de sangrado o manchas hemorrágicas. En ausencia de
fracasado o está contraindicada la conducta médica. tratamiento hormonal, cualquier hemorragia después
La dilatación o el curetaje puede ser utilizado no solo de la menopausia debe requerir valoración mediante
como técnica diagnóstica, sino también como actividad muestras de endometrio. Por lo menos, la cuarta parte
terapéutica: en varios estudios se señala que este pro- de las mujeres posmenopáusicas que experimentan hemo-
cedimiento causa una disminución de la pérdida mens- rragia padecen una lesión neoplásica.
trual, sobre todo en el próximo periodo menstrual, aun- Las mujeres que reciben tratamiento con tamoxife-
que otros autores señalan un beneficio más duradero. no (posterior a una neoplasia maligna de mama), la ma-
Las posibilidades quirúrgicas abarcan desde la his- yoría de las veces pueden presentar pólipos benignos,
teroscopia con resección del leiomioma submucoso pero siempre es necesario distinguirlos de las lesiones
hasta técnicas endoscópicas de miomectomía y resec- malignas endometriales, que también aparecen cuando
ción endometrial y la histerectomía sin ooforectomía. se consume este fármaco.
Neoplasias. Siempre debe descartarse la presencia
de lesiones malignas endometriales, cervicales y ovári-
Sangrado en la mujer cas, en los casos de hemorragia posmenopáusica. Es
posmenopáusica muy importante la realización de la prueba citológica
cuando se presenta un sangrado posmenopáusico, aun-
El sangrado uterino después de 1 año de ausencia
que esta es una prueba que solo detecta el 50 % del
menstrual (posmenopausia) es el signo clínico más
cáncer endometrial. En tanto, tendrán carcinoma cerca
importante que puede manifestar una mujer y que de la cuarta parte de las pacientes en cuya citología
conduce a establecer una conducta médica que logre se identifican células endometriales atípicas. Los
descartar el cáncer de endometrio; esta probabilidad es resultados de la prueba citológica son negativos en
mayor mientras más años tenga la mujer de su periodo algunos casos de carcinoma cervical invasivo a causa
de amenorrea. En los primeros años de posmenopausia de necrosis tumoral.

Las lesiones malignas cervicales se diagnostican jidad de la arquitectura glandular. Hoy, la mayoría de los
mediante la biopsia cervical de las lesiones franca- patólogos la clasifican en hiperplasia con atipia o sin
mente visibles y la biopsia dirigida por colposcopia en atipia, diagnóstico que define el tratamiento posterior
las mujeres cuyo resultado de la prueba citológica es de acuerdo con la edad y los deseos de concebir de las
anormal. Los tumores de ovarios productores de estró- pacientes.
genos pueden causar hiperplasias endometriales o car-
cinomas endometriales que pueden manifestarse con
hemorragia.
Otras causas benignas de sangrado son la vaginitis
atrófica y los pólipos cervicales que pueden aparecer
como hemorragia o manchado poscoital.
Diagnóstico
La exploración pélvica para identificar lesiones loca-
les y la prueba citológica, de ser posible con escobillado
endometrial y endocervical para valorar la citología, son
las primeras etapas para la búsqueda de las causas de
la hemorragia posmenopáusica. Así mismo, constituye
un primer paso importante la indicación de una ultraso-
nografía ginecológica abdominal y transvaginal para
conocer la reacción endometrial y debe completarse
con el estudio de Doppler color.
Es esencial la biopsia endometrial mediante la di-
latación y curetaje fraccionado del canal y la cavidad
uterina. La biopsia dirigida por histeroscopia es de elec-
ción en las instituciones donde existan las condiciones.
Otra opción es la biopsia mediante la microcureta de
Novak o flexible, que se le realiza a las pacientes que
presentan dificultades para la dilatación cervical o por
malas condiciones del estado de salud u otra enferme-
dad crónica descompensada.
Si el sangrado es por causa de una vaginitis atrófica,
incluye la aplicación tópica o general de estrógenos con-
jugados o naturales luego de haber descartado otras
causas de hemorragia anormal. Los pólipos cervicales
se pueden resecar con facilidad en la consulta y legrar
su base; la muestra se enviará siempre al departamento
de Anatómica Patológica.
Diagnóstico anatomopatológico. Desde hace varias
décadas se ha aceptado que la proliferación endome-
trial, en sus distintas fases de hiperplasia, constituye una
identidad que biológica y morfológicamente precede el
cáncer de endometrio, y sería, además, la precursora de
un porcentaje significativo de casos. El elemento de pro-
nóstico más importante de la hiperplasia es la presencia Fig. 9.3. A. Esquema que representa la hiperplasia endome-
de formas atípicas (fig. 9.3). trial. B. Imagen colposcópica de una tumoración exofítica
seudopediculada, de superficie irregular e hipervascularidad,
Clasificación de las hiperplasias endometriales.
correspondiente a una hiperplasia simple focal. C. Imagen
Durante mucho tiempo, los anatomopatólogos clasifi- colposcópica de una hiperplasia quística endometrial. Se
caron las biopsias del endometrio en hiperplasia sim- visualizan tractos blanquecinos de aspecto fibroso enmarcado
ple o compleja, dependiendo de la extensión y comple- y una fina vascularización superficial no anómala.

En esta década, el desarrollo de la biopsia dirigida Hiperplasias sin atipias. El tratamiento médico se
por histeroscopia brinda una ventaja de mayor seguri- realiza con medroxiprogesterona (por vía oral) en do-
dad, en comparación con la muestra tomada a ciegas sis de 5 a 10 mg al día, en la segunda mitad del ciclo,
en un legrado diagnóstico. Las hiperplasias endometria- durante 10 a 14 días al mes, entre 3 y 6 meses. Se debe
les por histeroscopia se dividen en hiperplasia de bajo evaluar a la paciente mediante la realización de una
riesgo con una superficie lisa, pero con ondulaciones de biopsia endometrial al mes de haber finalizado el tra-
tamiento, y también evolucionarse por ultrasonografía
color ocre o rosado y vascularización superficial, mien-
transvaginal a los 3 meses.
tras que en la hiperplasia de alto riesgo el endometrio
En ausencia de respuesta hormonal a esta hiper-
está hipertrófico, en su totalidad con zonas quísticas,
plasia, debe valorarse el tratamiento quirúrgico (en las
cráteres, zonas de necrosis superficial y vasculariza-
pacientes menores de 50 años se practicará la histerec-
ción irregular, y se observa también una gran cantidad
tomía total sin anexectomía).
de adherencias y seudopólipos, cuya diferenciación con
Hiperplasias con atipias celulares. El tratamiento de
el cáncer de endometrio es difícil de definir en una his- elección es el quirúrgico, si se trata de una mujer peri-
teroscopia oficinal , es decir, en consulta y sin toma de menopáusica o posmenopáusica. Ahora bien, en caso
muestra para anatomía patológica. de presentarse este tipo de hiperplasia atípica en mu-
jeres en edad reproductiva y que desean la procreación,
Tratamiento se indicarán dosis de medroxiprogesterona de 100 mg
diarios o megestrol, 80 mg diarios, ambas de forma con-
La conducta terapéutica puede ser médica o quirúr- tinua, entre 3 y 6 meses. La ausencia de mejoría y esta
gica, en dependencia de la edad de la paciente, el deseo elevada dosis de progestágenos llevarían a considerar el
de procrear y la presencia o ausencia de atipia celular tratamiento quirúrgico. Siempre debe reevaluarse a la pa-
en el estudio anatomopatológico (fig. 9.4). ciente a los 3 meses mediante otra biopsia endometrial.
Fig. 9.4. Flujograma que muestra la conducta a seguir ante una mujer con sangrado uterino anormal para descartar el adeno-
carcinoma de endometrio.

Amenorrea Clasificación
La amenorrea es un trastorno por déficit de la mens- Las amenorreas se pueden clasificar en primarias y
truación por 90 días o más (3 meses); cuando es menos secundarias; las primeras corresponden a las mujeres
de este tiempo se habla de atraso menstrual. que nunca han menstruado por una causa fisiológica o
Se denominan amenorreas fisiológicas las que en de- por un proceso endocrinometabólico o malformaciones
terminada etapa de la vida de la mujer responden a un es- congénitas.
tado normal de su eje hipotálamo-hipófisis-ovario-útero: De acuerdo con su etiología, se clasifican de la si-
– La amenorrea que precede a la menarquia. guiente manera:
– La gestación. – Causas anatómicas:
– El puerperio (fundamentalmente en la lactancia). • Ausencia congénita de la vagina.
– La menopausia. • Ausencia congénita del útero.
• Histerectomía.
Puede presentarse a consulta una joven que nunca • Hipoplasia congénita del útero.
ha menstruado y su familia está preocupada por una • Ginatresia (criptomenorrea).
menarquia tardía, o concurrir por un dolor intenso va- – Destrucción del endometrio:
ginal que se puede diagnosticar a través del examen • Irradiación.
físico como un himen imperforado con colección de va- • Enfermedades (tuberculosis).
rias menstruaciones estancadas en la vagina. En estos • Castración:
casos la solución es fácil: se hará una pequeña incisión • Irradiación.
y drenaje (figs. 9.5 y 9.6). • Quirúrgicas (abortos, legrados, exéresis de mio-
mas submucosos, sustancias químicas).
• Por enfermedades.
– Factores genéticos:
• Disgenesia gonadal (síndrome de Turner).
• Síndrome del testículo feminizante (seudohema-
froditismo masculino).
• Hiperplasia suprarrenal congénita (seudohermafro-
ditismo femenino).
• Hemafroditismo verdadero.
– Factores endocrinos:
• Hipófisis: adenoma basófilo, cromófobo, acidófilo,
craneofaringioma; daño hipofisario (síndrome de
Simmonds y Sheehan); hipofunción hipofisiaria.
• Ovario: hipofunción, quiste lateral no funcionante,
Fig. 9.5. Himen imperforado.
síndrome de ovarios poliquísticos, alteraciones
funcionales ováricas por tumor funcionante y no
funcionante.
• Tiroides: hipofunción, hiperfunción.
• Suprarrenal: hiperplasia.
– Neoplasias (adenoma, adenocarcinoma).
– Insuficiencia (enfermedad de Addison).
– Factores constitucionales:
• Mala nutrición.
• Tuberculosis.
• Baja talla.
• Obesidad.
• Anemia.
• Medicamentos.
Fig. 9.6. Hematómetra: colección de sangre en la vagina por – Factores psicógenos:
himen imperforado en una adolescente. • Psiconeurosis.

• Psicosis. Métodos auxiliares de diagnóstico para valorar el
• Seudociesis. sistema nervioso central. Entre los métodos auxiliares
• Anorexia nerviosa. de diagnóstico para valorar el sistema nervioso central
se encuentran los siguientes:
En sentido general, las amenorreas primarias y se- – Radiografía de la silla turca.
cundarias se originan cuando se pierde la interacción – Resonancia magnética.
fisiológica y se afecta el equilibrio neuroendocrino – Tomografía axial computarizada no contrastada.
o nunca se estableció por ausencia de ovarios o de – Pruebas funcionales.
órgano efector, bien sea cuando no existe o no funcio-
na el órgano que aporta el estímulo o no existe una co- Prueba de la progesterona: Se administra por vía
rrecta recepción del mismo, incluyéndose el hecho de la oral el acetato de medroxiprogesterona de 5 mg duran-
obliteración mecánica de la descamación endometrial te 5 días, o por vía parenteral 25 mg de progesterona
que produce la criptomenorrea. diaria, durante 3 días seguidos. Esta prueba terapéuti-
ca de la progesterona será positiva si ocurre la mens-
Diagnóstico truación entre 7 y 10 días de finalizado el tratamiento;
Anamnesis. Para poder realizar un diagnóstico verla paciente está normoestrogénica, con amenorrea
dadero de la amenorrea y encaminar bien los comple- leve o de primer grado. Si es negativa, hay una ameno-
mentarios, de alto costo, se debe realizar una anamne- rrea grave o de segundo grado que puede depender de
sis bien detallada desde la infancia de la paciente y hur- las siguientes causas:
gar en todos los antecedentes familiares que puedan – No fue posible realizar el diagnóstico de gravidez.
orientar el posible diagnóstico, sobre todo en las que – Existe una alteración en el eje hipotálamo-hipófi-
presentan amenorrea primaria. Para ello se tendrán en sis-ovario o lesión uterina.
cuenta los aspectos siguientes: – Si la prueba de la progesterona es negativa, se sugie-
– Antecedentes familiares de mujeres similares. re indicar entonces la prueba de estrógenos: por vía
– Antecedentes prenatales de la paciente (crecimien- oral, administrar estrógenos conjugados (0,625 mg
to intrauterino retardado). durante 21 días) o por vía parenteral, benzoato de
– Antecedentes natales (bajo peso, sufrimiento fetal). estradiol (5 mg cada 3 días en cinco dosis) (total de
– Antecedentes pediátricos sobre su desarrollo psico- 25 mg). La prueba es positiva si a los 8 o 9 días ocu-
motor. rre la metrorragia. Si la prueba es negativa, no apare-
– Presencia de síntomas tiroideos: hipotiroidismo, ce la metrorragia y la amenorrea es grave, entonces
hipertiroidismo, síndrome de Simmonds. se investigará el origen ovárico, hipotálamo-hipofi-
– Alteraciones psíquicas y emocionales. sario y los niveles plasmáticos de TSH, prolactina,
– Práctica de ejercicios sistemáticos intensivos; FSH y LH.
atletas de alto rendimiento; bailarinas. – Si la TSH está alterada, se estudiará el hipotiroidis-
– Examen físico completo: mo.
• Datos antropométricos: Brazada; distribución nor- – Si la TSH está en el límite de la normalidad, se indi-
mal de la grasa corporal o acumulación en la cintu- cará la prueba de TRH-TSH para poner de manifiesto
ra pelviana y raíz de los muslos. el hipotiroidismo subclínico.
• Especificar los caracteres sexuales secundarios: – Si la prolactina está elevada (superior a 100 ng/mL),
distribución pilosa del vello pubiano, hirsutismo o hay presencia de adenoma hipofisario
ausencia del vello, calvicie, acné, voz grave. – Si la FSH y la LH están elevadas, se debe suponer
• Descartar la anorexia nerviosa. que existe una insuficiencia ovárica, tanto en la
– Dieta de adelgazamiento. amenorrea primaria como en la secundaria. En este
– Examen de mamas: estadio de Tanner (véase el caso, puede haber trastornos genéticos al nivel del
capítulo 8) y presencia de galactorrea. ovario; disgenesia gonadal o síndrome de Turner,
– Examen pélvico: Valorar la hipertrofia del clítoris, por lo cual se debe establecer el cariotipo.
caracteres del himen (por una posible imperforación), – Si la FSH y la LH están invertidas cuando la LH es
características de la vagina y si ya tiene relaciones tres veces mayor que la FSH, ello sugiere síndrome
sexuales. Descartar mediante la ultrasonografía, la de ovarios poliquísticos; ahora bien, si la la FSH y la
presencia o ausencia de cuello uterino y útero. LH estuviesen disminuidas, se puede establecer el

origen hipotálamo-hipofisario (prueba de GnRH) ad- Elfayomy, A. K., Habbib, F. A., Alkabalawy, A. R. (2012). Role of hys-
ministrando por vía intravenosa 100 mg de GnRH y se teroscopy in the detection of the endometrial pathologies in
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realiza de nuevo la dosificación de FSH a los 30, 60 y
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Capítulo 10
Afecciones de la vulva y la vagina

Ana Margarita Solares Asteasuainzarra
Las afecciones de los genitales externos constituyen una causa frecuente de consulta ginecológi-
ca, por lo que es recomendable establecer una clasificación general de dichas afecciones y detallar
las que presentan una mayor incidencia en Cuba (fig. 10.1).
Clasificación
Las afecciones de la vulva y la vagina se clasifican como sigue:
– Anomalías congénitas:
• Hipospadias y epispadias.
• Himen imperforado.
• Vagina tabicada.
• Agenesia.
– Vulvovaginitis: Por distintos agentes causales:
• Candida albicans.
• Trichomonas vaginalis.
• Gardnerella vaginalis.
• Neisseria gonorrhoeae.
• Chlamydia trachomatis.
• Otras (cuerpo extraño, hipoestrinismo y banal).
– Úlceras vulvovaginales: Obstetricia y ginecología | Rigol - Santisteban
• Sífilis.
• Herpes simple.
• Chancroide (chancro blando).
• Granuloma inguinal.
• Linfogranuloma venéreo.
• Otras (Lipschutz, Behcet, Crohn).
– Dermatosis:
• Irritativas (físicas, químicas, parasitarias).
• Otras (vitíligo, intertrigo, funiculitis).
– Distrofias:
• Hiperplasia epitelial.
• Liquen escleroatrófico.
• Mixtas. En las anomalías del desarrollo de la vagina se dis-
– Tumores benignos: tinguen tres grupos:
• Condilomas. – Falta de desarrollo de la vagina –parcial o total– que
• Quistes (de Bartolino, de inclusión, de Gartner y de da lugar a la agenesia; esta se acompaña con fre-
Skene). cuencia de otras anomalías genitales.
• Bartolinitis. – Un grado menos acentuado da lugar a la estrechez
• Otras (fibromas pediculados de vulva y endome- vaginal o hipoplasia.
triosis). – Falta de fusión de ambos conductos, que da lugar
– Cáncer: a la vagina doble o a la vagina septa, las que casi
• Vulva. siempre coexisten con úteros dobles.
• Vagina.
En sentido general, el tratamiento de estas anoma-
lías es quirúrgico.
Anomalías congénitas
Las anomalías congénitas son alteraciones del Vulvovaginitis
aparato genital femenino que se presentan con poca Las infecciones de la vulva y la vagina se estudian y
frecuencia. Las anomalías de la desembocadura de la clasifican juntas porque en general la colpitis afecta la
uretra dan lugar a la epispadia cuando el meato se si- vulva. Se reportan, entre las más frecuentes, la monilia-
túa por encima del clítoris, y a la hipospadia cuando se sis, trichomoniasis, gonorrea y clamidiasis.
sitúa intravaginal.
El himen imperforado es causa de seudoamenorrea Moniliasis
primaria y se diagnostica por la ausencia primaria de la Etiología. La moniliasis es provocada por Candida
menstruación, que puede acompañarse de dolor cícli- albicans, pequeño hongo grampositivo que desarrolla
co. Cuando no se diagnostica precozmente da lugar al filamentos (seudomicelios), crece en carbohidratos y
hematocolpos, que puede llegar hasta hematómetra y prefiere los ácidos (pH entre 5,0 y 6,5).
hematosalpinx. Frecuencia. Representa entre el 20 y 25 % de las in-
El tratamiento es quirúrgico y se lleva a cabo me- fecciones de la vulva y la vagina. Es más frecuente en la
diante la incisión en cruz del himen para dar lugar a la gestación, sobre todo en las mujeres que utilizan contra-
expulsión de sangre retenida, que toma el aspecto de ceptivos hormonales combinados, diabéticas, obesas, y
alquitrán. en las que han tenido tratamiento con antibióticos.
Fig. 10.1. Vulva normal. A. Con vello pubiano. B. Sin vello pubiano.

Cuadro clínico. Se manifiesta, sobre todo, con prurito y vagina, como punteado en fresa). El meato uretral
vaginal, preferentemente en la vulva; flujo blanco, espe- externo se halla congestionado y tumefacto.
so, grumoso, que tiende a formar placas ligeramente Diagnóstico. Se puede detectar por medio del exu-
adheridas a la pared vaginal, las cuales al desprenderse dado en fresco, que se realiza mezclando el material del
dejan manchas hemorrágicas múltiples, irritación local, exudado con suero fisiológico y se observa sin colorear
gran enrojecimiento de la vulva y la vagina, además de en el microscopio, con un portaobjeto previamente ca-
lesiones de rascado en la piel y dispareunia. lentado y cubierto por un cubreobjeto. Se reconoce el
Diagnóstico. La confirmación del diagnóstico posi- parásito en movimiento, como parásito flagelado. Tam-
tivo se obtiene por el examen microscópico de los hon- bién se puede hallar mediante el test de Papanicolaou,
gos: se prepara una extensión del exudado y se colorea conocido en Cuba como prueba citológica.
Tratamiento. Se realizará sobre la base de las indi-
con tinción de Gram. Los hongos aparecen como he-
caciones siguientes:
bras filiformes, llamadas micelios, a las cuales se unen
– Aumentar la acidez de la vagina: puede emplearse
pequeños botones o conidios. Puede cultivarse el ger-
vinagre diluido en partes iguales en agua o solución
men en medio de Sabouraud o de Nickerson.
de vaginol.
Las principales formas de infección son a través de
– Derivados del nitroimidazol: metronidazol, 1 tableta
las manos, toallas, coito, ropa, agua de piscina y otros
de 250 mg 3 veces/día (desayuno, almuerzo y co-
utensilios.
mida) durante 7 días, a la pareja. Mientras dure el
Tratamiento. Se puede emplear uno de los medica-
tratamiento no se debe ingerir bebidas alcohólicas,
mentos siguientes: debido a que inactivan la acción del medicamento y
– Nistatina: 1 tableta vaginal de 100 000 UI, que se co- pueden ocasionar trastornos neurológicos. Después
locará bien profunda en la vagina, al acostarse. Este de un breve descanso puede repetirse el tratamiento
tratamiento se hará durante 10 días. Para el prurito en pacientes con recurrencia.
en la vulva, aplicar una capa fina de nistatina o clo- – Tratamiento local con metronidazol (500 mg, 1 table-
trimazol en crema, dos veces al día. ta vaginal cada 12 h) o clotrimazol (1 óvulo vaginal
– Derivados del imidazol, como el clotrimazol: 1 óvu- cada 12 h), asociado al tratamiento por vía oral (v.o.)
lo de 500 mg en la vagina, al acostarse, durante en casos recidivantes. También puede indicarse una
3 días; o 1 óvulo de 250 mg, al acostarse, durante dosis única de metronidazol (2 g v.o.) o tinidazol en
de 7 días, y clotrimazol en crema, 2 veces al día, en una toma o repartido en dos tomas, en 24 h.
la vulva. – Proscribir las relaciones sexuales durante el trata-
miento.
Otras indicaciones:
– Alcalinizar el medio vaginal con bicarbonato o bibo-
Gardnerella vaginalis
rato de sodio al 2 %. Etiología. Gardnerella vaginalis (Haemophilus vagina-
– Tratar a la pareja con nistatina o clotrimazol en lis) son bacilos o cocobacilos Gram variables, inmóviles,
crema, por vía tópica o local. pleomorfos y aerobios. Se asocian, con frecuencia, a
otros gérmenes anaerobios y constituyen la llamada
vaginosis bacteriana.
Trichomoniasis
Cuadro clínico. Puede presentarse como una vagini-
Etiología. La trichomoniasis es provocada por tis asintomática o leve, o como un flujo gris maloliente,
Trichomonas vaginalis, que es un protozoo ovoide, flage- homogéneo, que se acompaña de prurito e inflamación
lado y móvil, de 15 a 20 mm de longitud y de 8 a 10 mm vaginal.
de ancho, aunque se describen formas más pequeñas. Diagnóstico. Se realiza sobre la base de las investi-
Cuadro clínico. Se caracteriza por un flujo vaginal gaciones siguientes:
amarillo, espumoso, aireado, que se asocia con ardor, – Prueba de aminas: olor a pescado al añadir 1 gota
prurito vaginal, dispareunia y en ocasiones una fetidez de KOH a 1 gota de la secreción.
sui generis, como al esperma. – Examen directo: en busca de las células guías (células
La vagina se encuentra enrojecida de forma difusa, vaginales con bordes oscuros).
con áreas de punteado petequial en la propia vagina y – Cultivos en agar chocolate y otros medios: debe in-
el cuello, que casi siempre es patognomónico (cuello vestigarse si están presentes otras infecciones de
Capítulo 10. Afecciones de la vulva y la vagina 147

transmisión sexual (trichomonas, gonococos y cla- – Debe tratarse a la pareja y pesquisar a los contactos
midias). En la actualidad se discute la transmisión para su estudio y tratamiento.
sexual y la necesidad de tratar a la pareja. – Cefalosporinas de tercera generación:
• Ceftriaxona: 125 mg i.m. (intramuscular) en dosis única.
Tratamiento. Incluye los medicamentos siguientes: • Cefotaxima: 400 mg i.m. en dosis única.
– Metronidazol (250 mg): 1 tableta cada 8 h por 7 días, – Quinolonas:
a la pareja, o clindamicina (300 mg v.o., por 7 días). • Ciprofloxacino: 500 mg v.o., en dosis única.
También son efectivos el metronidazol (500 mg): 1 ta- • Norfloxacina: 400 mg i.m., en dosis única.
bleta vaginal diaria durante 12 días y la clindamicina – Se ha reportado que tanto el tratamiento con cefalos-
en crema (dos veces al día durante 7 días). porinas como con quinolonas brinda cifras satisfac-
– Acidificar el medio vaginal. torias en los resultados.
– También puede usarse la ampicilina y las cefalos- – Se ha sugerido aplicar un tratamiento anticlamidias
porinas. después de tratar la gonorrea.
Gonorrea Chlamydia trachomatis

Etiología. La gonorrea es provocada por Neisseria Etiología. Son parásitos gramnegativos intracelu-
gonorrhoeae, la cual fue descubierta por Neisser, en lares obligados. Las cepas de Chlamydia trachomatis
1879. Se trata de la infección de transmisión sexual con (subgrupo A) son las que infectan a los seres huma-
mayor prevalencia en el mundo. Puede presentarse tam- nos, de manera fundamental las que producen tracoma,
bién en niñas y ancianas, pero es más común en la edad linfogranuloma venéreo y enfermedad inflamatoria pél-
reproductiva, sobre todo en las jóvenes promiscuas. vica. Se asocian con frecuencia a la infección por go-
La autodepuración de la vagina protege en cierta me- nococo.
dida de esta enfermedad, y la limita más frecuentemente Cuadro clínico. El 80 % de las mujeres que se infes-
a las glándulas de Bartolino, Skene y endocervicales.
tan con clamidias son asintomáticas o tienen una leu-
Cuadro clínico. Puede evolucionar de manera asin-
correa escasa, de corta duración, o síntomas uretrales
tomática o provocar una leucorrea amarilla purulenta o
(disuria y polaquiuria). Se asocia a la cervicitis, endo-
amarilla verdosa fétida, acompañada de escozor y ar-
metritis posparto, bartolinitis y enfermedad inflamato-
dor vaginal. Si se propaga a los genitales internos pue-
ria pélvica.
de provocar enfermedad inflamatoria pélvica aguda.
Diagnóstico. Se realiza por inmunofluorescencia y
Diagnóstico. Se realiza sobre la base del cuadro clí-
cultivo de tejidos.
nico y el antecedente de coito infectante o uno de estos.
Son útiles el exudado vaginal, endocervical, anal y ure- Tratamiento. Se pueden emplear los medicamentos
tral con coloración de Gram, donde se muestra la pre- siguientes:
sencia de diplococos gramnegativos oxidasa positivos, – Tetraciclina: 500 mg cuatro veces al día, durante
arriñonados e intracelulares en el 50 % de las mujeres. 7 días, o 250 mg cuatro veces al día, durante 14 días.
Esta prueba brinda más especificidad en el caso de los – Doxiciclina: 100 mg 2 veces/día durante 7 días.
hombres. – Eritromicina: 500 mg 4 veces/día durante 7 días.
Se utilizan cultivos en medios especiales, como agar – Azitromicina: 1 g v.o., en dosis única.
chocolate (Thayer-Martin) pero el diagnóstico requiere
unas 48 h. Por otra parte, la forma de transmisión fun-
Otras vulvovaginitis y afecciones
damental es la sexual, aunque se ha planteado contagio
por fómites. vaginales
Tratamiento. Ante una infección de los genitales Algunas infecciones vaginales pueden ser causa-
externos o durante la pesquisa se tendrán en cuenta las das por cuerpos extraños en la vagina (gasas, pesarios,
indicaciones siguientes: etc.) que provocan una leucorrea fétida. Se resuelven
– Probenecid: 1 g, media hora antes de inyectar con la extracción del cuerpo extraño y antisepsia local.
2 400 000 UI de penicilina G procaínica en cada glúteo, En el hipoestrinismo, la falta de defensa vaginal con-
como dosis única. diciona la infección por cualquier germen específico e
– Si existe alergia, puede utilizarse eritromicina (500 mg inespecífico.
cada 8 h, durante 7 días) o tetraciclina (500 mg cada En ocasiones, puede presentarse una vulvitis por fal-
8 h, durante 7 días). ta de aseo, que se conoce como vulvitis banal.

El tratamiento consiste en el cumplimiento de las que hace que el proceso se vuelva crónico (fig. 10.2). Es
medidas de higiene y antisepsia local. frecuente la coalescencia de las ulceraciones y su infec-
ción secundaria, causantes de un intenso malestar. En
Úlceras vulvovaginales ocasiones la lesión ulcerada puede ser extensa.
A continuación, se exponen las entidades que pue-

den provocar úlceras vulvovaginales.
Sífilis
El chancro primario de la sífilis tiene forma de cráter
con bordes definidos, fondo limpio y ausencia de dolor;
es poco frecuente observarlo en la vulva, pues asienta
generalmente en la vagina y el cuello uterino, y desapa-
rece al cabo de varios días. Cuando se detecta, el exa-
men en campo oscuro muestra Treponema pallidum o
la espiroqueta sifilítica.
Es común observar las lesiones en forma de pápu-
las confluentes en la vulva, conocidas como condiloma
plano, que son manifestaciones de sífilis secundaria. En
esta etapa la serología muestra resultados positivos.
Como enfermedad de transmisión sexual, la sífilis
tiende a aumentar en frecuencia, por lo tanto, al realizar
su diagnóstico se debe identificar la cadena epidemio-
lógica de contactos.
Tratamiento. Incluye los medicamentos siguientes:
– Penicilina procaínica: 1 000 000 U diarias, durante
10 días.
– Penicilina benzatínica: 2 400 000 U en primero y
quinto día.
Si hay alergia a la penicilina:

– Eritromicina: 500 mg v.o. cada 6 h, durante 14 días.
– Doxiciclina: 100 mg v.o. dos veces al día, durante
14 días. Fig. 10.2. Virus del herpes simple tipo II: observación colpos-
cópica. Se caracteriza, en su fase precoz, por la aparición de
Los contactos más recientes deben tratarse con numerosas vesículas de paredes semitransparentes (A), que
2 400 000 UI de penicilina benzatínica, incluso en au- en el plazo de 36 h suelen ulcerarse (B).
sencia de la lesión primaria.
Diagnóstico. La identificación de las lesiones en la
Herpes simple vulva, la vagina o el cuello uterino son suficientes. Si no
se observan con claridad, un estudio citológico de las
Etiología y cuadro clínico. El herpes simple es una
lesiones mediante la técnica de Papanicolaou muestra
enfermedad de transmisión sexual, provocada por el
la presencia de células gigantes multinucleadas y las in-
virus del herpes simple tipo II. El cuadro clínico se ca-
clusiones intranucleares características o una de estas
racteriza por la aspiración de pequeñas y múltiples vesí-
dos manifestaciones.
culas en la vulva, perineo e introito vaginal, que son muy
dolorosas y se acompañan de adenopatías inguinales. El cultivo viral es menos asequible y los títulos de
En ocasiones puede presentarse fiebre, cefalea y ma- anticuerpos en sangre no son específicos para el diag-
lestar general. nóstico de la crisis aguda de la enfermedad.
Las vesículas se rompen y se convierten en una úlce- Tratamiento. Se realizará sobre la base de las indi-
ra plana, dolorosa, que cicatriza entre 7 y 10 días, aunque caciones siguientes:
puede extenderse si hay infección bacteriana secunda- – Mantener el área de las lesiones limpia y seca.
ria. Nuevas crisis se presentan varios meses después, lo – Analgésicos antinflamatorios no esteroideos.

– Aciclovir (agente antiviral) por vía oral y en crema alteraciones hipertróficas, linfedemas y fístulas en los
para uso local: Ambas formas de tratamiento cons- vasos linfáticos inguinales, con retracción de la piel del
tituyen las pautas terapéuticas indicadas. área. En ocasiones puede presentarse fiebre y malestar
– Uso del condón: Es también una medida recomen- general. En algunos pacientes se puede desarrollar un
dable. carcinoma sobre un granuloma previo.
– En las gestantes no debe permitirse el parto trans- Diagnóstico. El cuadro clínico descrito más el cul-
pelviano durante la crisis. tivo de tejidos o reacciones antigénicas (reacción del
complemento para clamidias) esclarecen el diagnósti-
co del germen causal.
Chancroide Tratamiento. Se pueden emplear los medicamentos
Etiología y cuadro clínico. El chancroide (chancro siguientes:
blando) es una infección de transmisión sexual, cuyo – Doxiciclina: 250 mg v.o. cada 12 h, durante 14 días.
agente etiológico es Haemophilus ducreyi. Comienza – Eritromicina o tetraciclina: 500 mg v.o. cada 6 h, du-
con una pequeña pápula o pústula dolorosa que rápida- rante 14 días.
mente se convierte en una úlcera blanda de fondo sucio
y dolorosa. La adenitis inguinal es común. En la vulva o el introito vaginal pueden aparecer tam-
Diagnóstico. Además del cuadro clínico descrito, se bién las úlceras de Behcet, de Lipschutz o las de Crohn.
puede encontrar el germen causal en un exudado o ras- Solo provocan ligeras molestias locales y responden
pado de la lesión con coloración de Gram. bien al tratamiento con antisépticos. Aunque tienen po-
Tratamiento. Se puede emplear eritromicina o tetra- ca importancia clínica, deben diferenciarse del cáncer
ciclina (500 mg v.o. cada 6 h, durante 7 a 10 días) o de vulva.
ceftriaxona (250 mg i.m., como dosis única), unido a la
cura local con solución antiséptica.
Dermatosis
Las dermatosis pueden ser provocadas por agentes
Granuloma inguinal físicos (calor, ropas ajustadas), químicos (orina, perfu-
Cuadro clínico. El granuloma inguinal es una infec- mes, talcos, jabones, etc.) o parásitos (oxiuros).
Cuadro clínico. Son típicos la vulvitis, el enrojeci-
ción de transmisión sexual, menos frecuente en Cuba.
miento con edema y el prurito local.
Se caracteriza por pequeñas úlceras en la vulva y el
Tratamiento. Se dirige a suprimir el agente causal o
perineo, que se acompañan de un aumento doloroso e
tratar los parásitos y, además, el empleo de sustancias
inflamatorio de los ganglios inguinales, que poco des-
refrescantes (manzanilla en fomentos), antihistamíni-
pués supuran.
cos por vía oral y corticoide local en crema (en algunos
Diagnóstico. El agente causal del granuloma ingui-
pacientes).
nal es una bacteria grampositiva, que se observa en
Otras variedades de dermatosis:
una toma directa con coloración de Gram en forma
– Vitíligo: Es la pérdida del pigmento cutáneo. Se aso-
de inclusión citoplasmática, conocida como cuerpos de cia con el mismo cuadro en otras partes del cuerpo
Donovan, y que son patognomónicos de esta entidad. y es de manejo dermatológico (fig. 10.3).
Tratamiento. Se pueden emplear los medicamentos – Intertrigo: Se caracteriza por un espesamiento de
siguientes: la piel interlabial y crural con cambio de coloración
– Eritromicina o tetraciclina: 500 mg v.o. cada 6 h, du- oscura. Se acompaña de prurito y es debida a la irri-
rante 14 días. tación crónica de la piel por diversas sustancias. El
– Doxiciclina: 100 mg dos veces al día, durante 14 días. tratamiento es similar al de las causas irritativas. La
nistatina o el clotrimazol en crema constituyen op-
ciones terapéuticas.
Linfogranuloma venéreo – Foliculitis: Es la inflamación de los folículos pilosos
Etiología y cuadro clínico. El linfogranuloma venéreo o sebáceos, de fácil identificación en la piel de la
es una infección de transmisión sexual, provocada por vulva. El tratamiento se dirige a la evacuación del
una variedad de Chlamydia trachomatis. A partir de una folículo, además de la cura local y antibiótico sisté-
úlcera dolorosa que desaparece rápido, se presentan mico (de manera ocasional).

Distrofias de la vulva
En el pasado existía confusión en la designación de
los diferentes tipos descritos. Actualmente se distin-
guen tres variedades de distrofias:
– Hiperplásica.
– Atrófica (liquen escleroso).
– Mixtas.
En todas se pueden presentar atipias celulares que

se clasifican como leves, moderadas o severas –esta
última es difícil de distinguir del cáncer intraepitelial–.
Dichas atipias se han atribuido a las alteraciones que
provocan los virus del papiloma humano.
Distrofia hiperplásica epidérmica de la vulva. Se
presenta como una lesión blanca, algo sobreelevada y
a veces rugosa o escamosa (fig. 10.4). El prurito cons-
tituye el síntoma principal. Se desconoce su origen y
con frecuencia hay que distinguirla del cáncer vulvar
mediante una biopsia.
Su tratamiento consiste en la aplicación de cremas
esteroides, una adecuada higiene y evitar las ropas y
sustancias irritantes, unido al apoyo emocional. En al-
gunos casos pueden ser necesarios otros tratamientos
Fig. 10.3. Despigmentación de los labios menores. especializados o la cirugía.
Fig. 10.4. A. Escleroatrofia de la vulva. B. Liquen plano en un área no pilosa. C. Liquen hipertrófico con zonas eritematosas ero-
sivas de la vulva. D. Queratosis en un área pilosa.

Liquen escleroso. Produce un aplanamiento de las Condilomas acuminados
estructuras normales de la vulva, que se tornan blan-
Etiología y cuadro clínico. Los condilomas acumina-
quecinas por despigmentación parcial y queratosis su-
dos son verrugas venéreas de causa viral, producidas
perficial. Puede presentarse a cualquier edad, aunque
por el virus del papiloma humano (VPH). Se presentan
es más frecuente después de los 60 años. Antiguamen-
te se conocía como craurosis vulvar (fig. 10.5). El inten- en forma de coliflor y son más frecuentes en la parte
so prurito y las molestias al coito (por el estrechamiento posterior de los labios mayores y en la horquilla peri-
del introito) son los síntomas fundamentales. En algu- neal, así como en las paredes de la vagina y el cuello
nos casos es necesario distinguirlo del cáncer de vulva uterino (fig. 10.6).
mediante una biopsia dirigida. Cuando la lesión se infecta secundariamente, se
acompaña de un flujo abundante fétido, con prurito
vulvar, dispareunia (en dependencia del tamaño de las
coliflores) y molestias para la marcha. Su frecuencia es
más marcada durante el embarazo, por lo que tiene un
cierto grado de hormono dependencia.
Tratamiento. Se llevará a cabo sobre la base de las
indicaciones siguientes:
– Tintura de podofilina al 25 %: Se aplica semanal-
mente en las lesiones, teniendo cuidado con el tejido
sano. Es citotóxica, por lo tanto, no debe utilizarse
en el primer trimestre del embarazo.
– Ácido tricloroacético: Se aplica de la misma forma
que el anterior.
Fig. 10.5. Craurosis de la vulva. – Aplicación de fluoracilo tópico tres veces a la se-
mana.
Su tratamiento es similar al de la hiperplasia, aunque – Pomada de interferón.
se reportan buenos índices de mejoría con la aplicación – Criocirugía.
de la testosterona en crema al 2 % en aceite, varias – Electrofulguración, cuando son pequeños.
veces a la semana. Son útiles también el propianato – Extirpación quirúrgica, cuando son grandes masas.
de clobetasol al 0,05 % o el furoato de mometasona
al 0,05 % (dos o tres veces a la semana), como cremas
locales para aliviar el dolor y el prurito. Se aconseja indi-
Quistes de Gartner
car un antihistamínico para disminuir el prurito.
Los quistes de Gartner tienen su origen en los restos
González Bosquet hace referencia al pimecroli-
de los conductos de Wolff en la vagina; son de tama-
mús, como alternativa de tratamiento: se trata de
un inmunosupresor derivado macrolactámico de la ño variable y se localizan en la pared anterolateral de la
ascomicina, que inhibe la síntesis y liberación de ci- vagina, desde el cuello hasta la región de la uretra y el
tosinas inflamatorias, y muestra una mayor eficacia. clítoris. Habitualmente son pequeños y múltiples, pero
A veces se presentan recurrencias hasta en el 50 %, lo pueden alcanzar el tamaño de una cabeza fetal. Su con-
que implica realizar el tratamiento quirúrgico. tenido líquido carece de mucina (fig. 10.7).
Pueden encontrarse formas mixtas en puntos dife- Cuadro clínico. Los quistes pequeños son asinto-
rentes de la misma vulva y con frecuencia hay atipias máticos y los grandes provocan dispareunia, infertilidad
celulares. La conducta es la ya referida antes. o sensación de plenitud en la vagina. Se diferencian del
cistocele y el uretrocele porque no se deprimen a la pal-
Tumores benignos pitación.

Tratamiento. Si el quiste es pequeño y asintomáti-
En este acápite se estudiarán los condilomas acumi-
co puede mantenerse una conducta expectante. Si es
nados, quistes de Gartner, quistes de inclusión, tumores
grande y sintomático o uno de estos, se realiza trata-
de la glándula de Bartolino, quistes del endometrio y fi-
bromas. miento quirúrgico.

Quistes de los túbulos de Skene tumefacciones que se ubican en la parte inferior de la
pared anterior de la vagina. Pueden infectarse y produ-
Los quistes de los túbulos de Skene (parauretrales)
se forman cuando los poros de estas estructuras se cir un absceso periuretral.
bloquean por una infección previa. Se trata de pequeñas El tratamiento es quirúrgico y mediante escisión.
Fig. 10.6. A. Condilomas acuminados que cubren toda la estructura genital. B. Condilomatosis acuminada del periné y el cuerpo
del pene; macular en el surco balanoprepucial, con excrecencias pediculadas, verrugosas, múltiples e hiperqueratósicas. C. Com-
párense las lesiones con la verruga vulgar.

Fig. 10.9. Quistes de la glándula de Bartolino.
Fig. 10.7. Hidrocele o quiste del conducto de Nuck, hernia Cuadro clínico. En la fase aguda los síntomas princi-
inguinal. El conducto de Nuck es un saco peritoneal rudimen- pales son el dolor intenso por distensión de la glándula,
tario que acompaña al ligamento redondo a través del con-
que puede aumentar considerablemente de volumen;
ducto inguinal hasta el labio mayor.
calor y enrojecimiento. En la fase crónica la única mani-
festación es un abultamiento de la glándula.
Cuando el pus se ha coleccionado, es fluctuante a la
Tumores de la glándula de Bartolino,
palpación. La paciente presenta dificultad para la mar-
abscesos y quistes
cha y deambula con las piernas separadas. Otra carac-
Los tumores de la glándula de Bartolino se presen-
terística de la enfermedad es que imposibilita el coito.
tan a menudo como una inflamación de la glándula con
Diagnóstico. Es eminentemente clínico. En la fase
este nombre, que se localiza en el tercio posterior de los
aguda se realiza por la aparición de los signos de infla-
labios mayores. Son comunes en la edad reproductiva
mación de la glándula y en la crónica por la aparición
y se observan mayormente en la izquierda; raras veces
del tumor o el quiste.
son bilaterales (figs. 10.8 y 10.9). El proceso inflamato-
Tratamiento. En la fase aguda se recomienda reposo,
rio de esta glándula es recidivante y con frecuencia da
lugar a quistes de retención. analgésico y aplicación de fomentos tibios y antibioti-
coterapia, preferiblemente penicilina o tetraciclina. En la
Etiología. Generalmente el germen causal es el
fase crónica o en la de quiste puede realizarse la marsu-
gonococo, aunque también pueden involucrarse otros
cocos, bacilos y gérmenes. pialización o exéresis de la glándula.
Cuando el pus ha coleccionado, se realiza la inci-
sión y el drenaje de la glándula, aunque es preferible
realizar la marsupialización, técnica que consiste en
suturar las paredes del quiste a los labios de la herida,
de manera que, una vez abierto y vaciado el quiste, que-
da una bolsa semejante a las que poseen los marsupia-
les, lo cual deja permeable la glándula y evita la recidiva.
Como se aclaró al comienzo de este acápite, los tu-
mores benignos comprenden los quistes de inclusión,
los quistes del endometrio y los fibromas. A continua-
ción, se describen sus características y tratamiento:
– Quistes de inclusión: Se localizan en los lugares de
sutura previa (episiotomía, desgarros); su tratamien-
to consiste en la resección quirúrgica.
Fig. 10.8. Bartolinitis.

– Quistes del endometrio: Son pequeños nódulos azu- Melanoma
lados que crecen durante la menstruación y a veces
sangran. Pueden presentarse en el fondo del saco El melanoma constituye alrededor del 10 % de los
posterior, en el tabique rectovaginal o después del cánceres de vulva. Se trata de una masa tumoral oscu-
parto, en la cicatriz de la episiotomía. Su tratamiento ra; son característicos el prurito y el sangrado en el in-
puede ser médico (el propio de la endometriosis) o troito o región del clítoris (fig. 10.11).
quirúrgico (exéresis de la lesión).
– Fibromas: Se originan en las cubiertas externas de Cáncer vaginal
la vagina y en el paracolpos. Pueden alcanzar un
El cáncer vaginal es uno de los tumores malignos
gran tamaño y extenderse al ligamento ancho y a la
genitales de más rara aparición y dentro de estos, el
fosa isquiorrectal. En ocasiones aparecen en la piel
carcinoma epidermoide es la variedad más común. Se
de la vulva con un grueso pedículo. Su tratamiento
asocia con el carcinoma cervical y con frecuencia es
es quirúrgico.
metástasis de aquel (fig. 10.12).
El carcinoma intraepitelial de la vagina es asintomá-
Cáncer tico y solo se detecta mediante la inspección cuidadosa
y periódica de esta parte. En casos dudosos, la prueba
A continuación, se describen los tipos de cáncer
de Schiller y la colposcopia ayudan a dirigir la biopsia.
más frecuentes.
Cuando el cáncer es invasivo penetra la pared vagi-
nal y se extiende a los tejidos vecinos (recto o vejiga).
Cáncer de vulva
Clínicamente se manifiesta como una ulceración indu-
El cáncer de vulva es poco frecuente; la variedad epi- rada de la pared vaginal posterior o lateral hacia el fon-
dermoide es la más común. Puede aparecer sobre una do; solo la biopsia asegura el diagnóstico.
distrofia vulvar en pequeñas y múltiples zonas de la vul- El tratamiento para el carcinoma intraepitelial de la
va, en una tumoración verrucosa o granulomatosa o en vagina consiste en la aplicación de 5-fluoracilo y láser
lesiones de aspecto ulcerativo. Con frecuencia afecta produce buenos resultados en las primeras etapas. En
la región cercana al clítoris, pero puede localizarse en otros casos, la cirugía es la terapéutica indicada.
cualquier otra (fig. 10.10). El síntoma básico es el pruri- Existen dos variedades de cáncer de vagina que re-
to intenso; se presentan, además, sangrado y dolor, y a sulta importante conocer:
veces una tumoración. – Sarcoma botrioide de origen embrionario: Se presenta
Diagnóstico. La búsqueda de una lesión maligna en como una masa polipoide, roja y sangrante en niñas
áreas que presentan otras afecciones o no requiere la pequeñas (menores de 5 años). El tratamiento consiste
aplicación de solución azul de toluidina al 1 %, que se en la exéresis quirúrgica y la poliquimioterapia.
decolora con ácido acético al 1 % y permite realizar la – Adenocarcinoma de células claras de la vagina: Es
biopsia en las áreas que permanecen coloreadas. La col- una lesión proliferativa, roja y sangrante, que se ob-
poscopia puede ayudar, pero es menos eficaz que en el serva en mujeres jóvenes, cuyas madres utilizaron el
cuello uterino. dietilestilbestrol como tratamiento para la amenaza
Tratamiento. El carcinoma intraepitelial puede tra- de aborto. Esta entidad ha ido disminuyendo con el
tarse mediante la resección local o vulvectomía simple. cese de dicho medicamento, pero se caracterizó por
Cuando hay señales de extensión se indica la vulvectomía una rápida invasión y agresividad. Hoy se estudian
con linfadenectomía o sin esta, según el caso. Otros pro- las posibles afectaciones en otros órganos.
cedimientos terapéuticos, radiaciones, citostáticos, etc.,
no han demostrado superioridad sobre la cirugía y solo El diagnóstico de ambas variedades de cáncer se
en casos específicos se asocian con la misma. La super- realiza mediante la biopsia y su tratamiento consiste en
vivencia postratamiento es en general muy buena en los la resección local con linfadenectomía. En sentido gene-
estadios tempranos. ral, la supervivencia se limita a 5 años.

Fig. 10.10. A. Neoplasia intraepitelial grado III en la vulva. B. Carcinoma epidermoide de vulva. C. Carcinoma infiltrante de vulva.
D. Cáncer de vulva.
Fig. 10.11. Melanoma de la vulva.

Fig. 10.12. A. Cáncer de vagina. B. El mismo caso anterior con la vagina coloreada con tinción de Lugol. C. Cáncer de vagina. D. Evi-
dencia de lesión de más de 4 cm de cáncer epidermoide. E. Metástasis en la vagina.
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Capítulo 11
Infecciones de transmisión sexual

Aimée Festary Casanovas
La expresión infecciones de transmisión sexual (ITS), que sustituyó al inicio de la década del 70,
la clásica denominación de enfermedades venéreas, abarca un grupo de enfermedades de naturale-
za infecciosa en las que la transmisión sexual es de interés epidemiológico. La clasificación que se
expone a continuación no es exhaustiva, ya que en sentido estricto la mayoría de las enfermedades
infecciosas podría transmitirse por este mecanismo, pero sí quedan incluidas en ella por ser de interés
epidemiológico la transmisión sexual:
– Enfermedades provocadas por bacterias:
• Sífilis: Treponema pallidum.
• Gonorrea: Neisseria gonorrhoeae.
• Chancro blando: Haemophilus ducreyi.
• Granuloma inguinal: Calymmatobacterium granulomatis.
• Vaginosis: Gardnerella vaginalis.
• Uretritis, cervicitis y linfogranuloma: Chlamydia trachomatis.
• Uretritis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, causantes también de salpingitis.
– Enfermedades provocadas por hongos: Candida albicans
– Enfermedades provocadas por protozoos: Trichomonas vaginalis (vaginitis).
– Enfermedades provocadas por virus:
• Herpes genital: virus del herpes simple 1 y 2.
• Condilomas acuminados: papiloma viral humano.
• Virus de la hepatitis B.
• Citomegalovirus.
• Virus del Molluscum contagiosum.
• VIH-1 y VIH-2 (sida y complejo asociado).
– Enfermedades provocadas por ectoparásitos (artrópodos):
• Sarna: Sarcoptes scabiei.
• Ladilla: Phthirus pubis.
Se deben incluir otros agentes que, debido al incremento de determinados tipos de prácticas sexua-
les, han aumentado su frecuencia en cuanto a transmisión sexual:
– Salmonella.
– Shigella.
– Entamoeba histolytica.
– Giardia lamblia.
– Virus de la hepatitis A.
Luego de haberse introducido la penicilina en la prác- Embarazo ectópico (tubario). Esta complicación,
tica médica, en 1944, se observó un notable descenso potencialmente mortal, también está asociada a la en-
no solo en la mortalidad por infecciones de transmisión fermedad pélvica inflamatoria anterior y a la oclusión
sexual, sino también en su morbilidad. Pero, a partir de la incompleta de las trompas. Las mujeres que han pade-
década del 60 y como consecuencia de profundos cam- cido enfermedad pélvica inflamatoria tienen entre 6 y
bios socioculturales, se produjo un notable incremento 10 veces más probabilidades de presentar un embarazo
de estas infecciones. Las estadísticas actuales mues- ectópico, que las que nunca han padecido de infección
tran que las poblaciones con mayor riesgo de enfermar del tracto genital superior. La primera gestación des-
son los adolescentes y jóvenes adultos, heterosexuales, pués de una enfermedad pélvica inflamatoria resulta un
entre 14 y 24 años. En 1989, la Organización Mundial de embarazo ectópico en alrededor del 6 % de las mujeres.
la Salud (OMS) notificó que 1 de cada 20 adolescentes Actualmente, el embarazo ectópico representa una de
y jóvenes adultos en el mundo contraería alguna de las las causas más importantes de muerte materna.
infecciones de transmisión sexual cada año. Este incre- En EE. UU. el embarazo ectópico ha aumentado de
mento obliga a los médicos a actualizarse continuamen- 1:208 partos en 1970 a 1:43 partos en 1987, y actual-
te en el conocimiento de estas enfermedades. mente es una de las dos primeras causas de mortalidad
materna. En Cuba, en estudios realizados en el Hospital
Costos biomédicos Universitario Ginecobstétrico Eusebio Hernández, en el
periodo 1970-1973, la frecuencia del embarazo ectópi-
y socioeconómico co fue de 1:283 nacimientos, 1:136 en 1990 y 1:80 en
Las infecciones del tracto reproductor, en particular 1994. Según datos de la Dirección Nacional de Estadís-
las de transmisión sexual, comprometen despropor- ticas de Cuba (2019) en los últimos 3 años la tasa de
cionadamente la salud de las mujeres, quienes están mortalidad materna por embarazo ectópico osciló entre
más expuestas que los hombres a dichas infecciones, 1,7 y 2,6 por 100 000 nacidos vivos.
debido a la carencia de disponibilidad de métodos de Cáncer cervical. Esta complicación, al igual que el
barrera controlados por ellas y, además, porque en la embarazo ectópico, casi siempre concluye con la muer-
dinámica de la relación sexual frecuentemente está li- te de la mujer. La evidencia disponible muestra que la
mitada su capacidad de negociar las condiciones bajo infección por papiloma viral humano desempeña el
las cuales esta ocurre. papel principal en la causa del cáncer cervical.
Por razones anatómicas y fisiológicas, la transmi- Resultados adversos del embarazo. Además del emba-
sión de una infección de transmisión sexual que sigue razo ectópico, se señalan resultados desfavorables relacio-
a una exposición, se presenta con mayor frecuencia del nados con las infecciones de transmisión sexual que inclu-
hombre a la mujer, que de la mujer al hombre. Además, yen pérdidas fetales (abortos o recién nacidos muertos), ba-
cuando la infección aparece primero en la mujer, lo hace jo peso al nacer (parto prematuro o retardo del crecimiento
de forma asintomática y no demanda asistencia médi- intrauterino) e infección connatal (ceguera potencial, neu-
ca; pero aun si la solicitara, el diagnóstico de algunas monía y retraso mental).
infecciones de transmisión sexual (Neisseria gonorra- El impacto de las infecciones de transmisión sexual
heae, Chlamydia trachomatis) es más difícil en la mujer
sobre la gestación depende del agente involucrado, la
que en el hombre. La potencial extensión de la infección
cronicidad de la infección y la edad gestacional en la
al aparato genital es también mayor en la mujer que en
cual la mujer es infectada. En sentido general, es más
el hombre. Por lo tanto, debido a estos factores, la pro-
probable que la infección aguda influya más que la cró-
babilidad de retardo en el tratamiento y la gravedad de
nica en los resultados desfavorables. Como es más fá-
las complicaciones son mayores en la mujer.
cil estudiar las infecciones connatales que las pérdidas
Infertilidad. Es una de las complicaciones más
fetales o el bajo peso al nacer, son más confiables los
comunes, como resultado del daño de las trompas
datos en esa área. La probabilidad de ser las infeccio-
uterinas por el ascenso hacia el tracto genital superior
de los agentes causales de gonorrea, Chlamydia o po- nes de transmisión sexual la causa más frecuente de la
sible vaginosis bacteriana, los cuales causan enferme- prematuridad parece recaer en la gonorrea; después de
dad pélvica inflamatoria (EPI). Numerosos datos indi- esta, quizás sea la vaginosis bacteriana la causa más
can que entre el 10 y 40 % de las mujeres con infección probable de los resultados adversos del embarazo.
por gonococos o clamidias no tratadas evolucionan a Transmisión del VIH. Los datos que presentan las
enfermedad pélvica inflamatoria sintomática y más del enfermedades ulceradas genitales como factores de
25 % de estas resultarán infértiles. riesgo en la transmisión del VIH son cada vez más
Capítulo 11. Infecciones de transmisión sexual 159

precisos; sin embargo, en varios estudios prospecti- sutiles de la enfermedad (fig. 11.1). A partir de 1985,
vos bien diseñados, se sugiere que las infecciones de los Centros para el Control y la Prevención de las Enfer-
transmisión sexual no ulceradas también favorecen la medades (CDC, por sus siglas en inglés) reportaron un
transmisión del VIH y que ambos tipos de infección (ul- incremento de las tasas de sífilis primaria y secundaria,
ceradas y no ulceradas) incrementan el riesgo de trans- seguido de un aumento de la morbilidad y la mortali-
misión por lo menos entre tres y cinco veces. dad asociada a sífilis congénitas.
En comparación con los costos biomédicos, los En Cuba, el área de Higiene y Epidemiología del Mi-
costos socioeconómicos se han estudiado mucho me- nisterio de Salud Pública notificó una tasa de 84,3 por
nos. Los costos directos de diagnóstico y tratamiento 100 000 habitantes durante 1987, con un incremento
de las infecciones de transmisión sexual no complica- de hasta 142,8 en 1997 y una tasa específica de 397,8
das son inferiores a los de sus secuelas. Es evidente en el grupo de edades entre 15 y 24 años. El aumen-
que el costo mayor radica en las pruebas diagnósticas to de la incidencia de esta enfermedad es mucho más
más que en el tratamiento. Otros costos son difíciles marcado en las mujeres, y existe una alteración de la
de cuantificar, como los relacionados con la infertilidad relación varones-hembras hasta quedar por debajo de
o resultados adversos del embarazo, cuando la auto- 2:1. Así pues, en el anuario demográfico y estadístico
estima de la mujer y el estatus dentro de la familia y la de 2019 se reportó un total de 4273 pacientes diagnos-
comunidad están ligados a su rol como esposa y ma- ticados, y de estos, 1840 eran del sexo femenino, para
dre. Indudablemente, en muchos casos va más allá del una tasa de 32,6 por 100 000 habitantes.
malestar físico.
Microbiología y patogenia
Sífilis El agente causal de la sífilis es Treponema pallidum,
Aunque la incidencia de sífilis infecciosa disminuyó identificado en 1905. El ser humano es el hospedero
con la introducción de los antibióticos, está muy lejos definitivo de este organismo, que responde con la for-
de ser erradicada y sigue siendo una enfermedad de mación de anticuerpos que no confieren inmunidad.
distribución mundial. Por otra parte, durante las últi- También ocurre una respuesta celular (reacción granu-
mas décadas ha ocurrido un cambio en la presentación lomatosa) a un pequeño aumento de antígeno, sobre
clínica de la enfermedad, a causa de un número mayor todo en las manifestaciones tardías de la enfermedad.
de pacientes con chancros extragenitales. Los cam- Estas defensas del hospedero, humoral y celular, con-
bios de hábitos sexuales pueden ser los responsables. tribuyen a la enfermedad clínica observada en la sífilis
Asimismo, el médico encuentra manifestaciones más congénita (fig. 11.2).
Fig. 11.1. Imagen de chancro, lesiones secundarias y terciarias de sífilis. Cortesía de la Dra. Isabel Álvarez.

– Infección primaria: chancro sifilítico. Desaparece en-
tre las 4 y 6 semanas (50 %).
– Estadio secundario: síntomas generales. Adenopatías
generalizadas y lesiones en la piel y las mucosas.
– Estadio de latencia o sífilis latente: diagnóstico se-
rológico. Transmite la enfermedad.
– Estadio terciario o sífilis terciaria (10 %): El 15 % de-
sarrolla sífilis benigna tardía. Goma o granulomas
destructivos que afectan la piel y los huesos (le-
siones serpiginosas y periostitis). El 10 % de los pa-
cientes no tratados desarrolla alteraciones cardio-
vasculares: aneurisma aórtico sifilítico (tabla 11.1).
– Transmisión por vía transplacentaria al feto.
Fig. 11.2. Treponema pallidum. Espiroqueta causante de la – Latencia temprana: hasta los 2 años (40 %).
sífilis. – Latencia tardía: entre 2 y 10 años o más (10 %):
• Un tercio cura espontáneamente.
• Un tercio mantiene el estadio serorreactivo e infec-
Modo de transmisión y estadios ción en estado de latencia.
• Un tercio desarrolla la sífilis terciaria.
de la enfermedad
La sífilis se disemina por contacto directo, con lesiones
ulceradas de la piel y las mucosas. También se puede
Sífilis y gestación
manifestar como una infección prenatal (intrauterina) La gestante con sífilis no tratada tiene altas tasas
que se presenta en cualquier momento del embarazo y de resultados desfavorables de su embarazo. La sífilis
se transmite por espiroquetas maternas a través de la temprana puede afectar seriamente la gestación, de-
circulación placentaria o por contacto fetal directo con bido a que la espiroqueta puede atravesar la barrera
lesiones maternas abiertas durante el nacimiento. placentaria aun en el primer trimestre; pero, presumible-
Etapas clínicas de la sífilis: mente, la inmunoincompetencia fetal protege al feto de
– Primoinfección: entre las 2 y 4 semanas del coito in- las secuelas de la infección hasta alrededor de las 18
fectante (70 a 100 %). semanas de gestación.
Tabla 11.1. Etapas de la sífilis por tiempo y distintas lesiones por infecciones de transmisión sexual de declara-
ción obligatoria
Tiempo promedio 21 días (1-90) Hasta 1 año Más de 1 año

Sífilis Sífilis
Sífilis Sífilis
Etapas Incubación latente latente Sífilis terciaria
primaria secundaria
precoz tardía
(+)
(+) dilución (+)
Se hace dilución (+) dilución baja
Resultado VDRL Negativo elevada dilución
(+) baja o o (-)
(≥1:4) baja o (-)
alta
Transmisibilidad
No Sí Sí Sí Sí No
sexual
Riesgo de
No Sí Sí Sí Sí Sí
neurosífilis
Riesgo de No existe No existe
Sí Sí Sí Sí
transmisión vertical información información

El riesgo fetal es proporcional al grado de espiroqueta • MHATP (microhemoaglutinación para Treponema
en sangre materna y a la duración de la infección antes pallidum).
del parto. Es más probable que ocurra la infección fetal si • Marcadores ecográficos: retraso del crecimiento
la madre tiene sífilis primaria, secundaria o latente tem- intrauterino, hepatoesplenomegalia, anemia fetal,
prana, porque los estadios tempranos se asocian a un hidrops fetal, polihidramnios y placentomegalia.
elevado número de espiroquetas circulantes.
El riesgo de transmisión al feto se estima en 70 % Tratamiento
en la sífilis primaria no tratada y aproximadamente en
La sífilis durante el embarazo debe ser tratada con
30 % en la latente. Si la sífilis primaria o secundaria no
dosis de penicilina apropiadas al estadio de la enfer-
es tratada, el 40 % de estas gestaciones puede terminar
medad. Debido a la baja tasa de multiplicación de la
en aborto espontáneo, parto prematuro, recién nacido
espiroqueta, es necesaria una exposición prolongada al
muerto o muerte perinatal, y el otro 40 % en un recién
agente antimicrobiano. Por estas razones, la penicilina
nacido con sífilis congénita; solo el 20 % de tales emba-
G parenteral es la droga de elección para todos los esta-
razos concluyen con un recién nacido normal.
dios. Se considera 100 % efectiva para prevenir la sífilis
Es probable que los sobrevivientes más gravemente
congénita cuando se trata a la madre en las primeras
afectados durante el nacimiento sean los infectados a
etapas durante el embarazo.
las 24 semanas de gestación o con posterioridad. El tra-
El efecto treponémico de una inyección persiste du-
tamiento durante el tercer trimestre puede no prevenir la
rante 28 días. Para la mujer no gestante, el tratamiento
sífilis congénita. La tasa de nacidos muertos de madres
de la sífilis precoz consiste en una dosis única de peni-
con sífilis tardía es equivalente a la de la población general.
cilina G benzatínica, en dosis de 2,4 000 000 UI por vía
Canadá y los Centros para el Control y la Prevención
i.m. (intramuscular).
de las Enfermedades han notificado un incremento de la
La sífilis de más de 1 año de duración se trata con
sífilis entre mujeres en edad reproductiva. Además, los
penicilina G benzatínica, en dosis de 2,4 000 000 UI se-
Centros para el Control y la Prevención de las Enfermeda-
manales durante 3 semanas sucesivas, para un total de
des han reportado que existe un estimado de dos a cinco
7,2 000 000 UI.
casos de recién nacidos con sífilis congénita por cada
Con el tratamiento adecuado durante el primer tri-
100 casos de sífilis primaria o secundaria en mujeres.
mestre, la sífilis congénita puede evitarse. Existe un
A partir de 2015, Cuba ha sido declarada por la Or-
14 % de fracasos en la prevención para las pacientes
ganización Panamericana de la Salud y la Organización
tratadas después del primer trimestre. Las mujeres
Mundial de la Salud como país que ha logrado la eli-
atendidas en la segunda mitad del embarazo presentan
minación de la transmisión maternoinfantil de la infec-
un gran riesgo de parto prematuro y sufrimiento fetal,
ción por VIH/sífilis. Este hecho constituye un impacto
debido a la reacción de Jarisch-Herxheimer.
en la salud pública de Cuba, con sus recursos humanos
Actualmente, no se cuenta con un régimen terapéu-
formados en las distintas universidades de Ciencias
tico que prevenga todos los casos de sífilis congénita.
Médicas, por lo tanto, es obligación de los autores de
El informe de los Centros para el Control y la Prevención
este texto brindar las herramientas para el diagnóstico
de las Enfermedades sobre la sífilis congénita pone de
y el tratamiento de esta infección, que no se ha logrado
manifiesto que el 70 % de los fracasos terapéuticos
erradicar como enfermedad a nivel mundial.
tenían lugar en pacientes tratadas con una sola dosis
de 2,4 000 000 UI de penicilina G benzatínica. El cen-
Diagnóstico tro de la atención no es el tratamiento de las mujeres
El diagnóstico es clínico, mediante observación de con infección treponémica, sino el tratamiento del pa-
los genitales externos y de las lesiones en piel y mu- ciente intrauterino, por lo que es recomendable repetir
cosa, en su forma extragenital. Lo más importante es esta dosis a los 7 días de la primera, hasta completar
realizar los estudios serológicos en cada trimestre de la 4,8 millones de UI.
gestación (véase el capítulo 23). Las gestantes que refieran alergia a la penicilina,
Pruebas serológicas: serán evaluadas por el dermatólogo y el obstetra para
– No treponémica: VDRL y RPR (pruebas reagínicas definir la conducta a seguir; se recomienda la ceftriaxo-
rápidas del plasma). na: dosis total 10 g; dosis diaria: 1 g i.m. durante 10 días o
– Treponémica: eritromicina: dosis total 30 g; dosis diaria 2 g, repartidos
• FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorption). en dosis de 500 mg por vía oral (v.o.) cada 6 h, durante

15 días. Este tratamiento será controlado por profesio- de las cervicitis pueden ser asintomáticas, así como el
nales de la atención primaria de salud (APS), así como 10 % de las uretritis. El periodo de incubación tiene lugar
su seguimiento serológico y tratamiento a las parejas entre 2 y 7 días, tanto en mujeres como en hombres.
sexuales. El 60 % de las mujeres se infecta con el diplococo,
luego de una exposición única. Para el hombre este por-
centaje es del 30 %. La infección se presenta con mayor
Gonorrea frecuencia después de exposiciones múltiples.
La gonorrea es una enfermedad infecciosa que casi
siempre se transmite por contacto sexual. Existen repor-
Transmisión
tes de su ocurrencia a nivel mundial, así, por ejemplo,
La gonorrea se contrae casi siempre por contacto
en los Estados Unidos de Norteamérica, los cálculos
sexual, salvo la conjuntivitis del neonato y la infección
sitúan la incidencia de la infección en aproximadamen-
de la vulva y la vagina en niñas preadolescentes. El
te 2 000 000 de pacientes al año, mientras que a nivel
cuello uterino es, por lo general, el lugar primario de
global la cifra asciende a 66 000 000; además, la tasa
infección en la mujer, pero también se puede afectar la
notificada en 1994 fue de 180 por 100 000 habitantes. En
uretra, las glándulas de Skene y las glándulas de Barto-
Cuba, en 2019 el Ministerio de Salud Pública reportó una
lino. Pocas mujeres tienen disuria asociada o polaquiu-
tasa menor de 26,4 por 100 000 habitantes.
ria. En realidad, las mujeres infectadas pueden presentar
Microbiología y patogenia solo flujo vaginal, que muchas veces se debe a otra
infección concomitante, por lo que no se piensa en el
Neisseria gonorraheae es un coco aerobio gramne-
diagnóstico de endocervicitis gonocócica.
gativo e inmóvil, con forma de haba, que casi siempre
La infección rectal ocurre en menos de un tercio de
se dispone en parejas (diplococo) y es intracelular, ya
los pacientes, por propagación directa de la leucorrea o
que generalmente el patógeno es ingerido por leucoci-
exposición genitorrectal.
tos polimorfonucleares. Muestra una clara predilección
El sexo oral parece generalizarse cada vez más y es
por el epitelio cilíndrico y de transición. Los epitelios es-
la causa de que se le preste atención a la gonorrea fa-
tratificados de la vulva y la vagina son resistentes a su
ríngea. Algunos investigadores consideran que es más
invasión. Los seres humanos son los hospederos defi-
frecuente en la mujer grávida. Estas infecciones farín-
nitivos. El germen es sensible a la desecación y sobrevive
geas son habitualmente asintomáticas.
en un ambiente húmedo (fig. 11.3).
La infección gonocócica puede ascender a las trom-
pas uterinas y provocar salpingitis y salpingoperitonitis,
así como periapendicitis y perihepatitis (síndrome de
Fritz-Hughes-Curtis). En ocasiones existen formas dise-
minadas de la infección gonocócica (artritis, lesiones
cutáneas, endomiocarditis y meningitis).
Gonorrea y gestación
En las gestantes, la gonorrea suele ser asintomática
y si no se trata tiene la tendencia de contaminar a los
hijos durante el parto y más riesgo de desarrollar infec-
ciones diseminadas, sobre todo en el segundo y tercer
trimestres. Se considera que la prevalencia de gonorrea
entre las gestantes varía de 1 a 7,5 %. Hace una déca-
Fig. 11.3. Bacteria gramnegativa: Neisseria gonorrhoeae. da, en un estudio realizado en el Hospital Universitario
Imagen por microscopia electrónica (TEM) 1980. Cortesía Ginecobstétrico Eusebio Hernández, de La Habana, se
de Joe Miller. notificó una prevalencia del 1,8 %.
Los efectos de la gonorrea sobre el embarazo tem-
La mayoría de las infecciones gonocócicas afecta prano no se han estudiado bien. Existen reportes acerca
predominantemente el tracto genital, la uretra en el va- del incremento de la salpingitis gonocócica posabortiva
rón y el endocérvix en la mujer; puede permanecer loca- y se recomienda no practicar un aborto sin determinar o
lizada en el lugar primario, lo que significa que el 75 % tratar una infección gonocócica.

En el primer trimestre se puede presentar una
Infección por Chlamydia
infección ascendente y en el segundo y tercero, compli-
caciones perinatales adversas: corioamnionitis, rotura trachomatis
prematura de las membranas ovulares, contracciones Chlamydia trachomatis es una bacteria intracelular
pretérmino, parto pretérmino y retardo del crecimiento obligada, gramnegativa, que posee ADN y ARN. Se ha
intrauterino. Estas complicaciones son más frecuentes demostrado que la infección por este agente es una de
en las mujeres con cultivos positivos en el momento del las más comunes a nivel mundial; su diagnóstico es di-
parto y se asocian a infección perinatal del feto, pirexia fícil de realizar (fig. 11.4).
materna y sepsis puerperal. La cervicitis por clamidias se caracteriza por su
La infección ocular gonocócica del recién nacido es evolución indolora: se ha reportado hasta un 70 % de
responsable de aproximadamente el 50 % de los casos pacientes asintomáticas o con síntomas subclínicos.
de conjuntivitis neonatal. Credé, en 1881, dio a cono- Si esta afección no se trata, puede conducir a la enfer-
cer que la instilación de gotas de una solución débil medad pélvica inflamatoria y sus secuelas, así como al
de nitrato de plata en cada ojo después del nacimiento síndrome de Fritz-Hughes-Curtis. Afecta, en particular,
prevenía la oftalmía gonocócica. El nitrato de plata si- a mujeres de 25 años, solteras, que no utilizan condón,
gue siendo eficaz y una solución acuosa al 1 % es uno con múltiples parejas sexuales y una nueva pareja
de los regímenes recomendados por los Centros para sexual en los últimos 3 meses. Hasta el 60 % de las
el Control y la Prevención de las Enfermedades: debe mujeres con infección gonocócica albergan Chlamydia
instilarse en los ojos del neonato al nacimiento y lo más trachomatis simultáneamente.
tarde 1 h después.
Tratamiento
Durante muchos años el tratamiento habitual de la
gonorrea no complicada ha consistido en la adminis-
tración intramuscular de 4,8 000 000 UI de penicilina G
procaínica acuosa en dos sitios distintos, junto con la
administración oral de probenecid para reducir la rápida
eliminación tubular del antibiótico. Pero en los últimos
años ha ocurrido una disminución notable de la sensibi-
lidad del gonococo a la penicilina. Fig. 11.4. Visión microscópica por cultivo de Chlamydia
En una investigación realizada en el Hospital Universi- trachomatis.
tario Ginecobstétrico Eusebio Hernández, de La Habana,
en 1989, el 23,8 % de las cepas de gonococos resultaron Microbiología y patogenia
resistentes a la penicilina. Desde 1982, algunos auto-
Chlamydia trachomatis es, fundamentalmente, un
res sugirieron que en las regiones con una prevalencia
patógeno humano; se pueden diferenciar 15 serotipos:
de esas cepas, superior al 5 %, se debía utilizar como
D, E, F, G, H, I, J y K son cepas urogenitales y de trans-
tratamiento de primera línea la espectinomicina o una ce-
misión sexual, cuya expresión clínica fundamental es la
falosporina. Los Centros para el Control y la Prevención uretritis del varón y la cervicitis de la mujer; los seroti-
de las Enfermedades ya no recomiendan la penicilina, pos L1, L2 y L3 son los causantes del linfogranuloma
ni la ampicilina ni la amoxicilina para el tratamiento de venéreo, y el A, B, Ba y C se asocian al tracoma de la
las infecciones gonocócicas. Actualmente, se indica una ceguera epidémica. Los serotipos del D al K también
dosis única de 250 mg de ceftriaxona por vía intramus- son responsables de la conjuntivitis de inclusión e in-
cular, y por la posibilidad de coexistencia de infección fecciones perinatales.
por Chlamydia trachomatis se recomienda un ciclo de Las clamidias son organismos intracelulares obliga-
500 mg de eritromicina cada 6 h al día, durante 7 días. dos, gramnegativos, que poseen ADN y ARN. Por su ca-
Las pacientes alérgicas a los betalactámicos deben pacidad metabólica limitada precisan de células colum-
recibir una inyección de 2 g de espectinomicina, segui- nares o seudoestratificadas para sobrevivir. El periodo
da de eritromicina. La doxiciclina y las quinolonas no se de incubación varía entre 1 y 3 semanas. El diagnóstico
prescriben en la gestación, por sus potenciales efectos de laboratorio requiere pruebas no disponibles univer-
adversos sobre el feto. salmente. La prueba óptima es el cultivo, pero la técnica

es larga, tediosa y costosa; no se recomienda el frotis
Infección por el virus
de Papanicolaou.
Las pruebas serológicas son útiles para valorar la del papiloma humano
exposición previa, pero no la infección activa. Actual- En 1956, Koss y Durfee acuñaron el término de
mente, se utilizan pruebas de tinción de anticuerpo atipia coilocítica para describir células epiteliales esca-
monoclonal fluorescente y la reacción en cadena por el mosas, detectadas en citologías vaginales de pacientes
ADN polimerasa. con displasia (neoplasia intraepitelial del cuello uteri-
no y carcinoma invasor). A finales de la década del 70,
Chlamydia trachomatis y gestación Hausen sugiere que debe haber una asociación entre el
En los Estados Unidos de Norteamérica se estima virus del papiloma humano (VPH) y el cáncer cervical
que el 5 % de las gestantes está infectada por esta bacte- uterino. En 1976, Meisels y Purola publican sus inves-
ria. Varios investigadores han hallado una fuerte asocia- tigaciones, donde sugieren que las células en los con-
ción entre la infección materna por clamidias y el aborto dilomas acuminados que contienen partículas virales
espontáneo, muerte fetal, rotura prematura de membra- compatibles con el virus del papiloma humano en la
nas ovulares, parto pretérmino y retardo del crecimiento microscopia electrónica, son citológicamente idénticas
intrauterino, aunque las pruebas no son concluyentes. a los coilocitos descritos por Koss y Durfee. A media-
El riesgo de transmisión vertical al neonato está bien dos de los años 1980, mediante la aplicación de técni-
demostrado, mientras las tasas de transmisión vertical cas moleculares se realizaron grandes progresos en la
comprensión de la relación entre el virus del papiloma
en las mujeres infectadas, no tratadas, pueden llegar al
humano y el cáncer cervical (fig. 11.5).
70 %. Los síntomas de conjuntivitis de inclusión se de-
Actualmente se han aislado y caracterizado más
sarrollan en las 2 semanas siguientes al nacimiento en
de 60 tipos de virus del papiloma humano y más de
aproximadamente el 20 a 50 % de los lactantes expues-
20 de ellos son capaces de infectar el tracto ano geni-
tos. Otro 10 a 20 % desarrolla neumonía en los primeros
tal. Basado en su asociación con tipos específicos de
4 meses de vida.
lesión ano genital, se han dividido en tres grupos según
su riesgo oncogénico:
Tratamiento – Bajo riesgo: tipo 6; 11; 42; 43 y 44.
El medicamento de elección para el tratamiento de – Riesgo intermedio: tipo 31; 33; 35; 51 y 52.
Chlamydia trachomatis es la azitromicina oral, en una do- – Alto riesgo: tipo 16; 18; 45 y 56.
sis única de 1 g; otra opción es la eritromicina: 500 mg
v.o. cada 6 h, durante 10 días. Los Centros para el Control La mayoría de las mujeres infectadas son asinto-
y la Prevención de las Enfermedades recomiendan eritro- máticas. La infección se puede manifestar de forma
micina base: 500 mg cada 6 h al día, durante 7 a 14 días inaparente o provocar la formación de múltiples lesiones
en no gestantes. verrugosas o planas.
Fig. 11.5. Virus del papiloma humano en la mujer.

La infección debida al virus del papiloma humano es
Infección por el virus del herpes
una de las infecciones de transmisión sexual más fre-
cuentes y alcanza del 15 al 30 % de la población adulta.
simple
En un estudio realizado en una consulta especializada El virus del herpes simple (VHS) es también un virus
en patología cervical, en el Hospital Universitario Gine- de doble cadena de ADN, miembro de la familia Herpes-
cobstétrico Eusebio Hernández, de La Habana, en co- viridae, subfamilia alfa herpes virus. Existen dos tipos: el
laboración con el Instituto de Medicina Tropical Pedro virus de herpes simple tipo 1 (VHS-1) y el herpes simple
Kourí (IPK), se encontró que el 38,3 % de las pacientes tipo 2 (VHS-2), con antígenos comunes que provocan
en el huésped la producción de anticuerpos heterólogos
presentaba el virus del papiloma humano. Un artículo
con cierta capacidad para neutralizar los dos virus.
de American Journal of Diseases of Children concluyó
que el 38 % de las mujeres sexualmente activas, en eda-
des entre 13 y 21 años, estaban infectadas por el virus Epidemiología y transmisión
del papiloma humano. En 1991, Pediatric Annals regis- La seroprevalencia en el adulto es del 60 al 75 % pa-
tró una tasa de 38 a 46 % en adolescentes y jóvenes ra VHS-1 y del 11 al 30 % para VHS-2. La transmisión
adultas. vertical del virus en el momento del parto puede provo-
car una infección neonatal muy grave.
La transmisión del virus requiere un contacto direc-
Diagnóstico y tratamiento
to e íntimo de persona a persona. El virus del herpes
Para el diagnóstico y tratamiento de la infección por simple tiene un periodo de incubación variable (entre
el virus del papiloma humano se debe consultar el ca- 2 y 12 días). El contacto inicial suele ser con el VHS-1
pítulo 15. En Cuba, existe una pesquisa masiva a tra- durante la primera infancia, produciendo una infección
vés de la realización de la citología orgánica o test de subclínica en el 90 % de los infestados, o gingivoesto-
Papanicolau, que se continúa con un seguimiento en matitis y herpes labial en el 10 % restante.
las consultas de patología de cuello, donde se puede A partir del inicio de la actividad sexual, el VHS-2
confirmar por un nueva citología orgánica, colposcopia, principalmente, pero también el VHS-1, producen la in-
biopsia por ponchamiento, si lo que existe es el virus del fección genital que se transmite, en la mayoría de las
papiloma humano y una lesión premaligna que pueden ocasiones, a partir de un portador asintomático.
ser tratadas por electrocoagulación, criocirugía, laser-
terapia, o la técnica de asa diatérmica (LEEP, por sus Manifestaciones clínicas
siglas en inglés) (fig. 11.6). En función de la existencia de anticuerpos previos,
Con respecto a las gestantes que presentan lesio- el herpes genital se puede presentar en tres estadios
nes verrugosas y se encuentran en trabajo de parto, so- diferentes:
lo se procederá a realizar la operación cesárea cuando Herpes genital primario: Se produce en ausencia de
el volumen de las lesiones o la posibilidad de complica- anticuerpos VHS-1 o VHS-2. Puede evolucionar como
ciones impidan el parto transpelviano. una infección asintomática o asociarse a una sintoma-
tología severa que se manifiesta por lesiones vesicula-
res herpéticas que tienden a ulcerarse, y evolucionan a
costra para luego desaparecer espontáneamente en un
periodo de 7 a 10 días. Esta infección puede acompa-
ñarse de una sintomatología sistémica y adenopatías
inguinales. La excreción del virus por el tracto genital
puede persistir durante 3 meses.
Primer episodio de herpes genital no primario: Cons-
tituye el primer episodio de lesiones genitales en los
pacientes que presentan anticuerpos previos VHS-1. La
sintomatología suele ser menos intensa y de menor
Fig. 11.6. Virus del papiloma humano en la mujer.
duración, sin manifestaciones sistémicas; la excreción
genital del virus es más breve.

Infección recurrente: El virus queda latente al nivel Diagnóstico en gestantes y neonatos
de los ganglios sensoriales y tiene una elevada capaci-
dad de reactivación, que se asocia por lo general a es- Cultivo celular de las lesiones genitales. Es el mé-
tados de inmunosupresión. En estos casos las lesiones todo de elección en presencia de lesiones compatibles.
pueden estar confinadas y su duración es más corta. Se debe obtener el material de la base de las lesiones,
Durante los episodios subclínicos se produce también preferentemente. del líquido que contienen las vesícu-
la excreción viral y un posible contagio. las e introducirlo en un tubo con medio de transporte
de virus. La sensibilidad del cultivo en lesiones activas
Manejo en la atención primaria primarias es elevada (80 %) pero disminuye en lesiones
de salud recurrentes o lesiones en fase costrosa (40 %). La nega-
tividad del cultivo no excluye infección genital por her-
Por su importancia para los profesionales (médicos
pes debido a que la excreción del virus es intermitente
y enfermeras) de la atención primaria de salud, se des-
criben tres formas de transmisión prenatal y neonatal: (fig. 11.7).
– Transmisión intrauterina, a partir de la vía hemató-
gena en fase de viremia materna o ascendente con
membranas íntegras; ocurre la infección congénita
por el virus del herpes simple.
– Transmisión ascendente durante el trabajo de parto,
luego de producirse la amniorrexis; es la forma de
infección neonatal más frecuente (85 %).
– El recién nacido puede adquirir la infección posnatal
(10 %) y es más frecuente por el VHS-1, a partir del
personal que se encuentra en contacto con el recién
nacido y que puede estar excretando el virus.
Precisando algunas características de acuerdo con

el momento en que ocurrió la transmisión, se puede
plantear que la transmisión intrauterina del virus del
herpes simple es extremadamente infrecuente y solo se
produce en menos del 5 % de las infecciones herpéticas
primarias (pueden ser asintomáticas). Si se produce la
transmisión, hay más riesgo de aborto y de parto pretér-
mino. El virus del herpes simple tiene poca capacidad
teratogénica; sin embargo, se han publicado reportes
de neonatos con defectos después de la infección ma-
terna en el primer y segundo trimestres, diagnosticados
solo por marcadores ecográficos: microcefalia, hidra-
nencefalia, calcificaciones intracraneales, microftalmia,
lesiones cutáneas, retardo del crecimiento uterino e hi-
drops fetal. Fig. 11.7. Virus del herpes simple (VHS).
El 70 % de neonatos infectados procede de madres
con infección asintomática o no reconocida. Por otra
parte, el riesgo de adquirir la infección durante el parto Diagnóstico serológico. Las pruebas disponibles no
es variable y depende del tipo de infección materna: son tipo viral específico y no distinguen entre el VHS-1 y
– Herpes genital primario: 50 % de transmisión. el VHS-2. Estas resultan positivas en el 70 al 80 % de las
– Primer episodio de herpes genital no primario: gestantes. Por lo tanto, no se indica la determinación
33 % de transmisión (presencia de anticuerpos he- serológica en gestantes con lesiones compatibles.
terólogos). Tampoco tiene ninguna utilidad en fetos con retardo
– Herpes recurrente: entre el 1 y 3 % de transmisión. del crecimiento uterino, marcadores ecográficos com-

patibles con infección congénita ni en el protocolo de Las dosis supresoras de aciclovir y valaciclovir, reco-
síndrome de feto muerto. La determinación de IgM del mendadas durante la gestación, son más elevadas que
virus del herpes simple no está validada ni se utiliza. las que se administran a pacientes no gestantes con
La realización del procedimiento solo se puede in- herpes recurrente.
dividualizar en caso de infección materna con afecta- Tratamiento de la infección primaria durante la ges-
ción clínica sistémica (riesgo de viremia y ausencia de tación. Se indica aciclovir: 400 mg v.o. cada 8 h (aci-
anticuerpos protectores maternos), siempre que hayan clovir en tabletas de 200 mg, 2 comprimidos cada 8 h)
transcurrido de 5 a 6 semanas de la infección y a partir o 1 g de valaciclovir cada 12 h por vía oral, durante 7 a
de las 18 semanas de gestación. En recién nacidos se 10 días, en el momento del diagnóstico de la infección
pueden obtener muestras de lesiones, de sangre o de clínica en cualquier trimestre de la gestación. El trata-
líquido cefalorraquídeo, si se presenta un cuadro neuro- miento reduce el tiempo de curación de las lesiones y
lógico. A estas muestras se les puede realizar PCR para la duración de la excreción viral. En episodios graves de
detectar el virus del herpes simple. herpes materno o en herpes diseminado se administra-
rá aciclovir intravenoso (de 5 a 10 mg/kg cada 8 h, entre
Virus del herpes simple y gestación 5 y 7 días) y si mejora, continuar con el tratamiento oral
hasta completar 10 días.
El hecho de que una mujer elimine el virus durante el
En todas las gestantes con primoinfección durante
tercer trimestre no significa que lo hará durante el parto.
la gestación se recomienda aplicar una pauta supre-
En una investigación realizada en el Hospital Universita-
sora con aciclovir por vía oral: 400 mg/8 h (aciclovir
rio Ginecobstétrico Eusebio Hernández, en colaboración
200 mg, 2 comprimidos cada 8 h) o valaciclovir por vía
con el Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí (IPK),
oral: 500 mg/12 h a partir de las 36 semanas y hasta el
se encontró en 300 gestantes a término, el 2 % elimi-
día del parto, para evitar la excreción viral y la aparición
naba asintomáticamente el VHS-2, y en ninguno de los
de lesiones en el momento del parto.
niños se detectó la presencia de IgM específica.
Se hará la cesárea electiva siempre que se diagnos-
En 2012, en el Hospital Ginecobstétrico Ramón Gon-
tique un primer episodio de herpes genital en el mo-
zález Coro, con el objetivo de determinar la prevalencia
mento del parto, independientemente del tiempo de la
de infección activa o latente del virus del herpes sim-
amniorrexis. Se realizará también una cesárea electiva
ple en 95 gestantes y de infección congénita en sus 98
a todas las gestantes que han presentado una primo-
neonatos, el estado serológico frente a este virus en las
infección de herpes genital en las 6 semanas previas al
gestantes estudiadas demostró que la mayoría era inmu-
momento del parto (riesgo alto de excreción viral en au-
nitario (83,2 %). Asimismo, se detectó infección activa en
sencia de anticuerpos maternos). En caso de no acepta-
el 3,2 %, debido a recurrencias y reinfecciones. En el caso
ción materna de cesárea (riesgo de transmisión vertical
de los recién nacidos, ninguno se infectó congénitamente.
en parto vaginal >40 %) se indicará aciclovir intravenoso
Algunos autores han observado la asociación entre (10 mg/kg cada 8 h) a la madre, durante el parto.
prematuridad, retardo del crecimiento uterino e infec- Los neonatólogos deben conocer el antecedente de
ción primaria por el virus del herpes simple en la madre, la primoinfección materna para realizar cultivos, segui-
antes de la semana 20 de la gestación. miento neonatal y valorar la administración de aciclovir
intravenoso para prevenir una infección neonatal grave.
Tratamiento de la infección materna recurrente du-
Tratamiento durante la gestación
rante la gestación. Las lesiones recurrentes suelen ser
y el parto más leves y desaparecer en menos de 7 días. En fun-
El principal objetivo del tratamiento del herpes ge- ción de la sintomatología y el tiempo transcurrido desde
nital durante la gestación es la prevención de la trans- el inicio del brote (brote de inicio reciente), valorar la ad-
misión vertical en el momento del parto. La realización ministración de aciclovir (tabletas de 200 mg): 400 mg
de una cesárea en presencia de lesiones herpéticas al v.o. cada 8 h, durante 5 días, o valaciclovir: 500 mg cada
inicio del parto, sobre todo en lesiones primarias, y la 12 h, durante 3 días. En sentido general, el tratamiento
disminución de la excreción viral asintomática con la no es necesario.
administración de aciclovir a gestantes seleccionadas, En gestantes con recurrencia clínica durante la gesta-
son las mejores medidas profilácticas de las que se ción se recomienda aplicar una pauta supresora con aci-
dispone. clovir: 400 mg v.o. cada 8 h, o valaciclovir: 500 mg por vía

oral cada 12 h, a partir de las 36 semanas de gestación Se le informará a la paciente que padece una infec-
para evitar un episodio en el momento del parto. ción de transmisión sexual y que deberá evitar todo
La cesárea electiva solo se indica cuando la pa- contacto con las lesiones, desde los pródromos de la
ciente presenta un brote en el momento del parto o enfermedad hasta la curación de las lesiones. Asimis-
síntomas prodrómicos, como dolor en la vulva o esco- mo, se le deberá advertir que, si bien es posible preve-
zor, independientemente del tiempo de ruptura de las nir y tratar las recurrencias sintomáticas, no existe cura
membranas. para la infección por el virus del herpes simple. Debe
El parto vaginal en presencia de lesiones de herpes conocer que, en caso de parir, el parto deberá realizarse
genital recurrente representa un riesgo de herpes neo- por operación cesárea, si presenta lesiones activas por
natal muy bajo (entre el 1 y 3 %). En caso de parto vagi- el virus o síntomas sugerentes de reactivación.
nal inevitable o preferencia de parto vaginal (con infor-
mación de riesgo neonatal y consentimiento informado Infección por virus
firmado), deben evitarse procedimientos invasivos (mo-
nitorización de la frecuencia cardiaca fetal invasiva) y
de inmunodeficiencia humana
una amniorrexis prolongada. Ante esta situación y en y sida
caso de ruptura prematura de membranas ≥35 sema- El número de mujeres y hombres infectados por el
nas se indicará la finalización activa de la gestación, sin virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (fig. 11.8)
optar por una conducta expectante. aumenta a escala mundial. Así pues, en el Anuario Na-
La realización de cultivos seriados para identificar a cional del Ministerio de Salud Pública se refleja que la
las gestantes con excreción asintomática del virus del tasa de infectados por VIH en el año 1987 fue de 7,29
herpes simple no está indicada. por 1 000 000 de habitantes; en el 2000 esta tasa se
Los neonatólogos deben recibir la información del an- incrementó a 22,0 y en el 2001 descendió a 21,0 por
tecedente de herpes genital recurrente materno para 1 000 000 de habitantes. Hasta febrero de 1996, resul-
realizar cultivos y seguimiento del recién nacido taron seropositivos asintomáticos 735 pacientes (60 %
Rotura prematura de membranas en gestantes pre- del total); enfermos de sida, 153 (13 %) y fallecidos,
término (<34,6 semanas) con infección activa. En pri- 324 (27 %). Por grupos de edades, los seropositivos
moinfecciones maternas, en el momento de la rotura entre 15 y 24 años presentaron una tasa de 17,3 por
prematura de membranas en gestantes pretérmino, el 1 000 000 de habitantes.
riesgo de transmisión vertical es muy elevado (>40 %). En 2019, las estadísticas mundiales informaban
Se individualizará el caso en función de la edad ges- 38,0 millones de enfermos de VIH, de ellos 36,2 millo-
tacional, valorando, en conjunto con el neonatólogo, nes de adultos y 1,8 millones de niños (hasta 14 años).
el momento más adecuado para la interrupción de la En Cuba, la tasa de incidencia de sida fue de 13,5 por
gestación. Si se decide por una conducta expectante, 1 000 000 de habitantes.
se administrará tratamiento con aciclovir intravenoso Los servicios de salud deben ofrecer pruebas de pes-
(de 5 a 10 mg/kg cada 8 h) para disminuir el riesgo de quisa de VIH y consejos sobre las prácticas sexuales
transmisión antes del parto. seguras a los de mayor riesgo: adolescentes y adultos
La duración del tratamiento con aciclovir intraveno- jóvenes.
so dependerá de la edad gestacional en el momento
de la rotura prematura de membranas hasta un máximo
de 7 a 10 días, y se valorará de forma individualizada
la terapia supresora por vía oral hasta el momento del
parto. Si el periodo transcurrido desde la aparición del
herpes hasta el parto es superior a 6 semanas y en au-
sencia de lesiones en el momento del parto, podrá op-
tarse por el parto vaginal.
En gestantes con infección materna recurrente en el
momento de la rotura prematura de membranas, se ad-
ministrará la pauta de tratamiento habitual con aciclovir
o valaciclovir oral. El seguimiento de la gestación será el
mismo que el de toda gestante con rotura prematura de
membranas. Si persisten las lesiones en el momento de
indicar la finalización, se realizará una cesárea electiva. Fig. 11.8. Virus del VIH/biología.

Protocolo de atención integral • Enzimas hepáticas, glicemia, urea, creatinina, co-
lesterol y triglicéridos.
a personas con VIH
• Parcial de orina y heces fecales.
De acuerdo con el Plan estratégico nacional para la • Realizar prueba citológica, colposcopia, exudado
prevención y el control de las infecciones de transmi- vaginal y endocervical, de ser necesario.
sión sexual y el VIH/sida (2014-2018), se relacionan las • Serología de sífilis, antígeno de superficie para
acciones a realizar en la primera consulta en el consul- hepatitis B y anticuerpos para hepatitis C e IgG
torio del médico de la familia: para toxoplasma.
– Acciones generales: • Rayos X de tórax.
• Dispensarización. • Prueba de tuberculina.
• Derivar a otros servicios del policlínico según necesi-
dades del paciente, sin que falten la consulta con el Una vez que se realicen todos los complementarios
psicólogo y la consejería en nutrición e ITS-VIH/sida. y se cumplan todas las acciones correspondientes a la
• Establecer un programa de seguimiento -que será primera consulta, el médico de la familia interconsulta
integral-, teniendo en cuenta los criterios de la discon el profesor del grupo básico de trabajo que corres-
pensarización, establecidos por el programa del ponda (clínico, pediatra, ginecobstetra) y con el espe-
médico de la familia. cialista designado en cada territorio para la valoración
– Lo que no puede faltar en la anamnesis e interroga- y el seguimiento especializado de personas que viven
torio por aparatos: con VIH.
• Esquema de inmunizaciones: toxoide tetánico, hepa- Acciones a realizar por el especialista para atención
titis B, antigripal y otras inmunizaciones, según el es- a personas que viven con VIH:
quema establecido por el Sistema Nacional de Salud. – Evaluación del paciente con los resultados de com-
• Precisar la fecha de realización de la citología or- plementarios realizados.
gánica (test de Papanicolau) y sus resultados. – Clasificación según estadios de la Organización
• Explorar los antecedentes de la prueba de tubercu- Mundial de la Salud y establecimiento de un progra-
lina y el contacto con personas con antecedentes ma de seguimiento especializado:
de tuberculosis. • Estadio 1: Asintomático; no tiene tratamiento an-
• Descartar otras infecciones de transmisión sexual. tirretroviral (TAR) y CD4 >500: una consulta como
• Evaluar el riesgo preconcepcional. mínimo cada 3 meses.
• Evaluación psicosocial. • Estadio 2: Síntomas leves; CD4 entre 350 y 500 y
• Explorar los riesgos que orienten a la posible fuen- tiene o no tratamiento antirretroviral: consulta cada
te de contagio: relaciones sexuales desprotegidas, 2 meses.
contacto con seropositivos conocidos, receptor(a) • Estadios 3 y 4: síntomas de inmunodeficiencia avan-
de sangre o hemoderivados, hijo de madre con VIH. zada, grave. Tratamiento antirretroviral y CD4 <350:
• Obtener información acerca de pruebas de VIH an- una consulta mensual.
teriores y sus resultados, tratando de ubicar en el – Pacientes con tratamiento antirretroviral: Una vez eva-
tiempo la fecha probable de contagio. luada la respuesta a los 6 meses de iniciada, los que
– Realizar el examen físico completo con énfasis en: muestren carga viral no detectable y recuperación in-
• Evaluación nutricional: índice de masa corporal y munitaria podrán tener otra periodicidad de consultas
curva de peso. a criterio médico.
• Examen de la mucosa bucal. – Descartar la presencia de signos y síntomas de pro-
• Examen de las regiones genital y anal. gresión de la infección.
• Examen de la piel y faneras. – Evaluar si clasifica para el inicio del tratamiento an-
• Examen del sistema hemolinfopoyético. tirretroviral. Si así fuera, indicar extracción de carga
• Examen neurológico. viral (basal), presentar en la comisión provincial e
• Examen de mamas. indicar el tratamiento antirretroviral según protoco-
– Estudios complementarios: lo. Llenar y entregar el certificado correspondiente
• Indicar primer conteo de CD4 (CD4 basal). para que el paciente lo entregue en la farmacia que
• Hemograma completo, eritrosedimentación y con- corresponda. No diferir el inicio del tratamiento an-
teo de plaquetas. tirretroviral en espera del resultado de la carga viral.

– Establecer un plan para el control de la adherencia • Seguimiento inmunitario y virológico de la gesta-
al tratamiento de conjunto con otros servicios del ción con la prueba de VIH en los tres trimestres del
policlínico y municipio. embarazo.
– Evaluación del estado nutricional: Indicación de la • Plantearle el parto por cesárea.
dieta 3224, que será renovada anualmente por el • Suspensión de la lactancia materna.
médico de la familia. • Profilaxis al niño con terapia antirretroviral según
– Evaluar los resultados de la prueba de tuberculina e protocolo, durante 6 semanas.
indicar profilaxis para la tuberculosis. • Todas las mujeres seropositivas (antes de la fecun-
– Evaluación diferenciada a los pacientes con comor- dación) iniciarán el TAR en cuanto se diagnostique la
bilidades por otras infecciones: VIH/VHC, VIH/VHB gestación, independientemente del valor de los CD4.
y VIH/TB. – Atención a la gestante seropositiva en el momento
– Seguimiento periódico e indicación de estudios com- del parto:
plementarios no específicos de VIH, según necesidad • La gestante ingresará en el hospital que le corres-
de cada paciente. ponda por regionalización, para la realización de la
– Seguimiento con conteos de CD4 y carga viral según cesárea.
protocolo nacional. • Si la gestante recibió tratamiento antirretroviral du-
– Vigilancia anual de hepatitis y tuberculosis. rante la gestación y su carga viral es no detectable,
– Tratar las reacciones adversas que se presenten. no utilizar zidovudina intravenosa en el momento
– Evaluar cambios de tratamiento antirretroviral cuan- del parto.
do corresponda. – Se utilizará zidovudina intravenosa en las siguientes
– Indicar profilaxis y tratamiento para las infecciones situaciones:
oportunistas. • La gestante se diagnosticó con VIH en el último tri-
– Evaluar las gestantes y a sus parejas sexuales e indicar mestre y no se logró llevar la carga viral a valores
el tratamiento que le corresponda según escenarios. no detectables.
• La gestante recibió terapia antirretroviral, pero no
La mayor responsabilidad del ginecobstetra es redu- se dispone del resultado de su carga viral.
cir el riesgo de transmisión maternoinfantil (fig. 11.9). • En gestantes en trabajo de parto antes de las
35 semanas.
• En gestantes con rotura prematura de membranas
y que presentan fiebre o sangrado durante el parto.
– Administrar la zidovudina intravenosa de la siguien-
te forma:
• Iniciar 3 h antes del comienzo de la cesárea, a ra-
zón de 2 mg/kg en la primera hora, seguida de una
infusión continua de 1 mg/kg/h, hasta la ligadura
del cordón umbilical.
• La infusión se diluye en suero glucosado al 5 % y la
Fig. 11.9. Posibilidades de contagio y las vías de transmisión concentración no debe exceder de 4 mg/mL.
vertical de las gestantes. – Conducta con el recién nacido de mujer seropositiva:
• Iniciar la administración de zidovudina (jarabe) en
Protocolo nacional para la prevención de la transmi- las primeras 4 a 6 h después del nacimiento, a ra-
sión maternoinfantil del VIH/sida: zón de 2 mg/kg de peso cada 6 h y mantener el
– Atención a todas las gestantes durante la atención tratamiento antirretroviral (TAR) durante 42 días
prenatal en la APS: (6 semanas).
• Realización de la prueba de VIH en los tres trimes- • Si el recién nacido no está en condiciones de reci-
tres de la gestación. bir el medicamento por vía oral, pero es un neonato
• Realización de la prueba de VIH a las parejas sexuales. a término, se le debe administrar por vía intraveno-
• Terapia combinada, iniciada desde la captación de sa, en igual dosis, 2 mg/kg de peso.
la gestación, independientemente del conteo de • Si el neonato es prematuro o bajo peso, comenzar
CD4 y es de por vida. el tratamiento con el jarabe de zidovudina, a razón

de 1,5 mg/kg hasta que alcance el peso ideal, y se les. El diagnóstico clínico se hace si están presentes al
continuará entonces como se indica en el neonato menos tres de las cuatro características siguientes: as-
a término. pecto acuoso y homogéneo de las secreciones; pH su-
• Se suspenderá la lactancia materna. perior a 4,5; olor a pescado tras la alcalinización de las
• Garantizar la lactancia artificial que puede ser del secreciones con hidróxido de potasio (KOH) al 10 % y
banco de las fórmulas reconocidas. presencia de más del 20 % de células guías en el extendi-
• Seguimiento clínico y de laboratorio según el algo-
do húmedo, que son células del epitelio vaginal recubier-
ritmo de neonatología.
tas de bacterias.
• Continuar con las medidas establecidas por el Pro-
grama de Atención Materno Infantil (PAMI) para
todos los recién nacidos.
Vaginosis bacteriana y gestación
La vaginosis bacteriana es una de las infecciones más
Vaginosis bacteriana frecuentes durante el embarazo (entre el 15 y el 20 % de

las gestantes). Se ha descrito una cierta relación entre la
Entre las mal llamadas anteriormente vaginitis ines-
vaginosis bacteriana y los resultados adversos del emba-
pecíficas, en la actualidad se han agregado los cuadros
razo, como parto prematuro y rotura prematura de mem-
en cuya causa está implicado un complejo infeccioso,
branas ovulares.
que muestra de manera constante un aumento en la in-
La mitad de los microorganismos aislados en el lí-
cidencia de Gardnerella vaginalis, bacterias anaerobias
quido amniótico se relacionan con la vaginosis bacte-
(fundamentalmente Bacteroides y Mobiluncus) y Myco-
riana, lo que sugiere que esta infección puede jugar un
plasma hominis, junto con una disminución del número
papel fundamental en la infección del líquido amnióti-
de lactobacilos y del que Gardnerella vaginalis se con-
co en las mujeres con parto pre término y membranas
vierte en el principal marcador diagnóstico.
intactas. La mayoría de las bacterias aisladas a partir
Se ha eliminado, asimismo, el término vaginitis pa-
del estudio de las membranas pertenece al grupo de las
ra los cuadros de esta causa, y se ha acuñado el de
que se asocian a la vaginosis bacteriana.
vaginosis, cuya patogenia correspondería a un efecto
Algunos autores consideran la vaginosis bacteriana
simbiótico entre Gardnerella vaginalis, productora de
como uno de los factores de riesgo más importantes
aminoácidos, y los gérmenes anaerobios que producen
en el desarrollo de la endometritis posparto, sobre todo
aminas (putrescina y cadaverina) a partir de los ami-
noácidos, lo que elevaría consecuentemente el pH, y a tras la cesárea.
su vez favorecería el crecimiento de Gardnerella vagina-

lis y establecería un círculo vicioso. Tratamiento
Las pacientes sintomáticas refieren un aumento El metronidazol puede administrarse en dosis única
de las secreciones o la aparición de un olor similar de 2 g por vía oral, o 250 mg cada 8 h, durante 7 días.
al del pescado en sus genitales. En la mitad o más del En el tratamiento oral no se debe ingerir bebidas
total de las pacientes que presentan esta infección, los alcohólicas
síntomas son mínimos o ausentes. Las pacientes Los centros para el control y la prevención de las
asintomáticas presentan una concentración bacteriana enfermedades recomiendan no administrar el metroni-
en la vagina, similar a la de las pacientes sintomáticas. dazol (oral) durante el primer trimestre de la gestación.
Se admite que las parejas sexuales de mujeres con va- En cualquier periodo de la gestación se puede utilizar
ginosis bacteriana poseen por lo regular Gardnerella clindamicina en dosis de 300 mg v.o., dos veces al día,
vaginalis en la uretra, así como el componente anaero- durante 7 días. El tratamiento de las parejas sexuales
bio de la infección, y, aunque no se ha demostrado que no previene las recurrencias de la vaginosis bacteriana,
provoque uretritis en el varón, algunos autores lo involu- por lo que no se aconseja poner tratamiento a la pareja
cran en la patogenia de algunos cuadros de prostatitis. si no es necesario
Se ha demostrado que el tratamiento de las mujeres
Diagnóstico asintomáticas, antes de someterse a una cirugía pelvia-
El diagnóstico puede establecerse clínicamente o na o durante la gestación, reduce las complicaciones de
mediante la tinción de Gram de las secreciones vagina- origen infeccioso.

Trichomoniasis pareja sufre de candidiasis vulvovaginal la colonización
por Candida es cuatro veces más frecuente.
La infección por Trichomonas vaginalis es frecuen- La incidencia de candidiasis sintomática aumenta
te y constituye la causa de aproximadamente el 25 % durante el embarazo (de 30 a 40 %), quizás debido al
de las vaginitis sintomáticas. Es un parásito de trans- aumento de los niveles de esteroides.
misión sexual, presente en el 12 al 30 % de las gestan- Las pacientes con diabetes mellitus, inmunodepri-
tes, en ocasiones asintomáticas (10 %). En el hombre, midas o sometidas a tratamiento antibiótico presentan
la infección de la uretra es por lo general asintomática índices elevados de candidiasis. El tipo recurrente es
(90 %). Muchos de los hallazgos clínicos son idénticos más frecuente durante el embarazo. Candida albicans
a los encontrados en las pacientes con vaginosis bac- en la vagina no se ha relacionado con el embarazo.
teriana y algunas de las complicaciones de la gestación
son iguales. Tratamiento
La presencia de Trichomonas vaginalis se asocia, fre-
La absorción sistémica de azoles o de nistatina en
cuentemente, a otras infecciones de transmisión sexual,
la vagina es tan limitada que ambos pueden utilizarse
en especial Neisseria gonorrhoeae, ya que pueden favo-
durante los tres trimestres de la gestación. No deben
recer su crecimiento y transmisión.
emplearse durante la gestación el ácido bórico ni el
El efecto de Trichomonas vaginalis a la gestación no
ketoconazol. Solo deben ser tratadas las parejas mas-
se conoce bien, ya que no se ha separado suficiente-
culinas sintomáticas. La candidiasis en las mujeres
mente de la vaginosis bacteriana como para saber si
gestantes es más resistente al tratamiento, recurre con
tiene un efecto independiente sobre esta.
más frecuencia y por ello responde mejor a tratamien-
tos más prolongados (de 7 a 14 días) que a los regíme-
Tratamiento nes terapéuticos (de 1 a 3 días).
Con la nistatina, aunque es bien tolerada, los índices
Durante la gestación solo se justifica en infecciones
de curación son inferiores a los de los azoles, especial-
sintomáticas. El tratamiento debe evitarse durante el
mente durante la gestación o en casos de recurrencia,
primer trimestre. Puede considerarse ante la presencia
de ahí que se considere como tratamiento de segunda
de síntomas moderados o graves durante el segundo y
elección. El tratamiento con violeta de genciana resulta
tercer trimestres del embarazo.
eficaz, pero ya está en desuso.
El tratamiento recomendado consiste en una dosis
Las cápsulas de ácido bórico, el ketoconazol y el
única de metronidazol (2 g por vía oral). El índice de
fluconazol por vía oral no deben administrarse durante
curación es superior al 95 % en las mujeres no gestan-
el embarazo.
tes, sobre todo cuando se les impone tratamiento a los
compañeros sexuales. Los índices de curación en las
mujeres aumentan entre el 10 y el 25 % cuando se trata Reacción de Jarisch-Herxheimer
también al varón. Debe su nombre al dermatólogo austriaco Adolph
Jarisch (1850) y al dermatólogo alemán Karl Herxheimer
(1861). Es una reacción febril aguda, que se acompaña
Candidiasis de escalofríos, fiebre, malestar general, náuseas, dolor
Candida albicans es responsable del 80 al 90 % de de cabeza, mialgia y artralgia. Se puede presentar con
las infecciones por hongos. Las gestantes asintomáti- posterioridad a un tratamiento para la sífilis, leptospiro-
cas tienen una incidencia de Candida similar a las no sis o fiebre recurrente. Es más frecuente en pacientes
gestantes (de 15 a 20 %). El reservorio y la fuente de con sífilis primaria y secundaria. Se les debe advertir a
infección del género Candida, considerando las infec- las gestantes de que podría producirse un parto prema-
ciones cruzadas de transmisión sexual, son las mujeres turo. Esta reacción se debe a que la penicilina destruye
afectadas de vulvovaginitis, aunque no se debe olvidar las espiroquetas, las que al romperse liberan su mate-
que un porcentaje elevado de mujeres sin síntomas son rial en el organismo y esto provoca la reacción.
portadoras de Candida, así como los varones que pre- En la figura 11.10 se muestra un esquema que resu-
sentan manifestaciones clínicas. En los varones cuya me el manejo de las infecciones de transmisión sexual.

Fig. 11.10. Manejo de las infecciones de transmisión sexual en mujeres que consultan por flujo vaginal o síntomas de infección.
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Capítulo 12
Enfermedad inflamatoria pélvica

Venancio Vera Fernández y Bárbara Enríquez Domínguez
El impacto que la infección pélvica ejerce sobre la condición física de la mujer abarca desde la infec-
ción asintomática o silente hasta una mayor morbilidad, que en algunas pacientes puede llegar hasta la
muerte. Incluye una variedad de procesos inflamatorios que afectan el tracto genital superior.
El Centro de Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) la define como un síndrome
agudo, que es causado por el ascenso de microorganismos de la vagina o el cuello uterino al endo-
metrio, las trompas uterinas y de manera ocasional a las estructuras vecinas (ovarios, peritoneo y
cavidad pelviana). Desde el año 2001, el Centro de Control de Enfermedades recomendó el término de
infección del tracto genital superior, acompañado del nombre del agente etiológico.
La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una infección común en mujeres en edad reproducti-
va. Se ha descrito como una infección polimicrobiana que se origina con el desarrollo ascendente de
microrganismos infecciosos, los cuales pasan a través del cuello uterino hacia el interior del útero, las
trompas de Falopio y la cavidad peritoneal.
Se manifiesta, clínicamente, como un espectro de enfermedades que presenta tres síntomas
principales: dolor, fiebre y leucorrea, aunque puede incluir desde cuadros silentes hasta formas muy
agudas, provocando alteraciones de la estructura y la función del tracto genital superior. Las posibles
secuelas más descritas son el dolor abdominal pélvico crónico y la infertilidad. Por otra parte, cifras
estadísticas muestran un aumento del embarazo ectópico.
Epidemiología
La Organización Mundial de la Salud ha estimado que en el año 2000, una de cada dos mujeres que
alcanzaron la edad reproductiva en la década de los años 70, habría tenido un episodio de enfermedad
inflamatoria pélvica. De ellas, el 25 % estuvo hospitalizada; el 25 % tuvo una cirugía mayor y el 20 %
quedó infértil.
En la mayoría de las pacientes que presentan la enfermedad inflamatoria pélvica, esta afección se
vincula con infecciones de transmisión sexual (véase el capítulo 11). Entre el 8 y el 20 % de las mujeres
con cervicitis por gonococos no tratadas, y del 8 al 10 % de las mujeres con cervicitis por Chlamydia
trachomatis no tratadas, se complican con la enfermedad inflamatoria pélvica, que también se deno-
mina como proceso inflamatorio pélvico (PIP).
Más del 25 % de las mujeres con historia de enfermedad inflamatoria pélvica tendrá secuelas a
largo plazo (embarazo ectópico, infertilidad, algia pélvica). Se trata de una enfermedad de elevada
prevalencia, con una mortalidad del 1 % y una recurrencia de hasta el 25 %. La difícil estimación de la
real incidencia de la enfermedad inflamatoria pélvica se debe a que esta no siempre es clínicamente
sintomática, lo que hace que pueda pasar inadvertida.
Es importante realizar el examen con espéculo a – Bajo nivel socioeconómico, con dificultad para acce-
mujeres en edad reproductiva que concurren al médico der a los servicios de salud.
de la familia por flujo vaginal. Así mismo, el estudio con
cultivo de las leucorreas a repetición en mujeres con fac- El riesgo asociado al dispositivo intrauterino como
tores de riesgo y relaciones sexuales desprotegidas. anticonceptivo se limita a las 3 o 4 semanas siguientes
Otros gérmenes implicados, de forma menos fre- de su inserción, en mujeres con bajo riesgo de infeccio-
cuente, son Actinomyces israelii y el bacilo de Koch; el nes de transmisión sexual.
primero, casi siempre en relación con la inserción de dis-
positivos intrauterinos (DIU) con varios años de implan-
tación. El bacilo de Koch es causante de la tuberculosis
Factores protectores
La enfermedad inflamatoria pélvica se puede pre-
genital en relación con la denominada salpingitis granu-
venir mediante la aplicación y el cumplimiento de las
lomatosa en los países en vías de desarrollo, donde la en-
medidas siguientes:
fermedad crónica transmisible (tuberculosis) evoluciona
– Métodos anticonceptivos de barrera: Es el principal
sin diagnóstico ni tratamiento oportuno.
factor de protección.
La Clasificación Internacional de Enfermedades
– Anticonceptivos orales combinados: Aumentan y es-
(CIE) en su décima revisión y el Centro de Control de
pesan el moco cervical, y disminuyen el flujo mens-
Enfermedades excluyen de las cifras internacionales de
trual y el flujo retrógrado, impidiendo la entrada de
enfermedades pélvicas aguda los procesos infecciosos
microrganismos.
e inflamatorios causados por complicaciones del em-
– Gestación.
barazo, el parto y el puerperio.
– Esterilización quirúrgica femenina (salpingectomía
bilateral).
Factores de riesgo
Dado que la mayoría de los factores de riesgo pa- Clasificación
ra esta enfermedad están estrechamente asociados a
Existen varias clasificaciones de esta enfermedad,
los factores invocados para la adquisición de las infec-
sin embargo, todas tienen una utilidad y vigencia en el
ciones de transmisión sexual (ITS), solo la educación
manejo de las pacientes.
a la población permitirá el cambio en las conductas de
De acuerdo con la causa:
hombres y mujeres y, por ende, disminuir su incidencia.
– Enfermedad inflamatoria pélvica de transmisión
Así pues, es tarea de todos: médicos, enfermeros, co-
sexual.
municadores sociales, educadores y familia, disminuir
– Por gonococo: Se presenta de forma rápida después
las complicaciones que provocan las infecciones de
de un coito no protegido y responde al tratamiento.
transmisión sexual a corto, mediano y largo plazo.
– Por Chlamydia trachomatis y Ureaplasma: Su forma
Son diversos los factores de riesgo que influyen en
clínica se presenta como endometritis, salpingitis y
la presentación de la enfermedad inflamatoria pélvica:
peritonitis.
– Inicio precoz de la actividad sexual en la adolescen-
– Por gérmenes aerobios y anaerobios inespecíficos:
cia, relaciones no protegidas, promiscuidad y pre- Tanto su forma de presentación como la respuesta
sencia de ectopia cervical congénita, que favorece la al tratamiento son lentas. Su forma clínica de pre-
proliferación de gérmenes y virus y su diseminación sentación casi siempre es el absceso tuboovárico.
al tracto genital superior.
– Alta frecuencia de cambio de pareja sexual: más de De acuerdo con la evolución clínica o la forma de
dos parejas sexuales en 6 meses. presentación:
– Uso del condón o preservativo masculino solo como – Aguda: Cuadro clínico con síntomas y signos recono-
anticonceptivo y no como barrera de protección. cibles (dolor, fiebre y colporrea); también se conocen
– Antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica como típicas. Constituye la forma más frecuente en
o infección previa por gonococo o clamidia: una de las pacientes que acuden a un servicio de salud.
cada cuatro mujeres con antecedente de enferme- – Subaguda o silentes: Con síntomas casi no percepti-
dad inflamatoria pélvica sufre recurrencia. bles (principal agente etiológico Chlamydia trachoma-
– Vaginosis bacteriana, duchas vaginales y cambios tis). La mayoría de las veces es asintomática: el daño
del pH vaginal. tubario ocurre sin el conocimiento de la paciente.
Capítulo 12. Enfermedad inflamatoria pélvica 177

– Residual: Son lesiones producidas por las secuelas El gonococo tiene una gran capacidad para fijarse a
de un proceso anterior agudo (adherencias per- las células epiteliales e incluso para penetrar en la mu-
itubarias, oclusiones, hidrosálpinx y plastrones pelvi- cosa tubaria, debido a que produce un lipopolisacárido
anos) que se manifiestan clínicamente como dolor específico (LPS [por sus siglas en inglés] gonocócico),
pélvico crónico, infertilidad y embarazo ectópico, y que es una potente toxina para el epitelio de las trom-
se caracterizan por la formación de tejido cicatricial. pas; lesiona las células ciliadas que pierden su gran ca-
– Recurrente: Se presenta en varios episodios con pacidad de producir anticuerpos y con ello predisponen
síntomas agudos producidos por una reinfección a la sobreinfección ascendente por otros gérmenes y al
de la enfermedad. embarazo ectópico.
Chlamydia trachomatis se considera el patógeno de
De acuerdo con el estadio de evolución (tabla 12.1), transmisión sexual más frecuente y es superior, incluso,
tiene como objetivo la conducta terapéutica, la cual en al gonococo, según las estadísticas de la Organización
ocasiones es mutilante en mujeres jóvenes y sin hijos. Mundial de la Salud. Una amplia variedad de microorga-
Se trata de la clasificación más utilizada en los servi- nismos se ha aislado en el tracto genital superior de las
cios de ginecología. Gainesville describió la formación mujeres afectadas, entre ellos micoplasmas, bacterias
de abscesos tuboováricos en el estadio III y lo subdivi- anaerobias y aerobias, tales como especies de bacte-
dió en III-a (absceso tuboovárico) y III-b (presencia de roides, Peptostreptococcus, Gardnerella vaginalis, Esche-
plastrón anexial). richia coli y estreptococos del grupo B, entre otros (fig.
De acuerdo con las características laparoscópicas. 12.1). Micoplasmas hominis y Actinomyces israelii son
En la actualidad adquiere gran importancia por la intro- microorganismos que se presentan con mayor frecuencia.
ducción de la cirugía endoscópica como diagnóstico y El 1 % de la flora vaginal aislada en el tracto geni-
tratamiento: tal femenino es del tipo de Streptococcus pneumonia, el
– Leve: eritema, edema, trompas con movilidad. No cual debe ser tratado profilácticamente, así como en el
hay exudado purulento. caso de que se aísle el Streptococcus tipo B.
– Moderada: eritema, edema más marcado, material Según el oxígeno hístico se consume por los mi-
purulento evidente. No hay movimiento libre de las croorganismos presentes en la vagina, se disminuye
trompas. La fimbria puede no ser evidente. el pH y el potencial redox, por lo tanto, se produce un
– Grave: presencia de piosálpinx y absceso.
aumento del crecimiento de los gérmenes anaerobios
con disminución e incluso detención del crecimiento
Tabla 12.1. Clasificación de la enfermedad inflama- de los aerobios. El crecimiento los gérmenes anaero-
toria pélvica. Etapa evolutiva y pronóstico terapéutico bios también se puede observar en las pacientes que
(según Gainesville) se han complicado con un absceso tuboovárico.
Otro germen que se implica con menor frecuencia es
Estadio Descripción Objetivo terapéutico
Actinomyces israelli. Esta bacteria grampositiva, anae-
Endometritis y
I Tratar la infección robia, no esporulada, forma parte de la flora habitual de
salpingitis
las membranas mucosas del tracto genital femenino en
Endometritis, mujeres que usan dispositivos intrauterinos por periodos
Conservar la
II salpingitis y muy prolongados (entre 5 y 10 años de su implantación,
fertilidad
peritonitis en el 81,2 %); es menos frecuente en los dispositivos in-
Conservar la trauterinos liberadores de cobre, los cuales se deben reti-
Absceso
III integridad de los rar, como máximo, entre los 5 y 8 años de uso.
tuboovárico
ovarios En los países en vías de desarrollo, donde existen
Absceso Conservar la vida servicios de salud deficientes, es menos frecuente la
IV
tuboovárico roto de la mujer enfermedad inflamatoria pélvica tuberculosa en rela-
ción con la salpingitis granulomatosa. Así mismo, la
enfermedad tuberculosa evoluciona durante más tiem-
Patogenia po sin tratamiento; aunque su incidencia ha disminui-
La causa de la enfermedad inflamatoria pélvica es de do drásticamente, existe un aumento en la incidencia
naturaleza polimicrobiana; se incluyen como principales de presentación de la tuberculosis genital en mujeres
agentes etiológicos Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia mayores de 40 años, cuyo síntoma más frecuente es
trachomatis y los gérmenes anaerobios. la metrorragia.

Fig. 12.1. Patogenia de la enfermedad inflamatoria pélvica. Absceso tuboovárico.
Los órganos genitales femeninos internos son es- Vías de propagación

tériles en estado normal, a excepción de los periodos Existen diversas formas de propagación de la enfer-
menstruales, ya que en esos momentos puede haber medad inflamatoria pélvica:
pequeños inóculos transitorios de algunas bacterias. La – Canalicular ascendente: La diseminación ascenden-
mejor barrera protectora para el endometrio y el tracto te transuterina es la vía fundamental de producción
genital superior contra infecciones por la flora vaginal de la enfermedad inflamatoria pélvica, a partir de
es por medio del canal endocervical y el moco cervi- gérmenes acantonados en el cuello uterino que pro-
cal. Cuando se lesiona el canal endocervical, se altera vocan una endocervitis, y por ascenso la infección
esta barrera protectora, lo que da lugar a la infección se propagará al tracto genital superior (endometritis,
de diversas zonas anatómicas. Entre los órganos que salpingitis, peritonitis) (entre el 80 y el 90 %).
se afectan están el cuello uterino, endometrio, trompas – Hematógena de focos distantes (más del 3 %):
uterinas, ovarios, parametrios, peritoneo pélvico, y Como ocurre en la tuberculosis crónica.
extragenital, como la perihepatitis. – Por contigüidad: órganos adyacentes infectados
La competencia inmunitaria intrínseca de la mujer, (más del 3 %) por apendicitis, diverticulitis y otros
procesos abdominales.
su estado nutricional y la alteración de los mecanismos
– Linfática (más del 3 %): miometritis, parametritis,
de barrera (de defensa), como, por ejemplo, el moco
flemones, absceso del ligamento ancho y absceso
cervical, favorecen el ascenso de los distintos pató-
central del ovario.
genos y determinan, en gran parte, la susceptibilidad
a la agresión bacteriana. La infección que se produce
Cuadro clínico
alcanza las trompas uterinas y genera una reacción
La forma de presentación de la enfermedad inflama-
inflamatoria; de esta forma, ocurren varios cambios,
toria pélvica es muy variada: abarca desde un proceso
como vasodilatación, destrucción del endosálpinx y
asintomático hasta un compromiso vital. En sentido
producción de exudado purulento, lo que provoca una
general, la condición clínica más frecuente de la enfer-
alteración significativa en la superficie de la mucosa tu-
medad inflamatoria pélvica aguda es la de una paciente
bárica. Esta alteración de la mucosa es la causante de con dolor pélvico y poca afectación del estado general.
una manifestación clínica más insidiosa y, por ende, Solo un pequeño porcentaje de las pacientes presenta
de consecuencias más graves. formas de pelviperitonitis grave.

Frecuentemente, la enfermedad inflamatoria pélvica Formas clínicas de acuerdo con la zona de genitales
se presenta con escaso o ningún signo o síntoma. El internos afectada. Estas son:
síntoma más frecuente es el dolor abdominal. Endometritis: Es la inflamación de la mucosa uterina
Dolor abdominal: Está presente en el 95 % de las cuando es invadida por los microorganismos, con pre-
pacientes: se localiza en el hipogastrio, generalmente bila- dominio de dolor en bajo vientre y ante la movilización
teral, y su intensidad varía desde estar ausente hasta ser del útero.
muy intenso en cuadros con un componente peritoneal Salpingitis (fig. 12.2): Se produce la inflamación de
importante. Se incrementa en función de la extensión la mucosa tubárica: primero del endosálpinx y luego
y la gravedad del proceso, así como con los cambios de toda la pared de las trompas, pues por lo general es
de posición, la deambulación, durante el coito y en la bilateral y puede evolucionar desfavorablemente con el
cierre del extremo distal de una o de las dos trompas de
exploración clínica del cuello uterino.
Falopio y con la consiguiente acumulación de pus, que
Dolor a la movilización, dolor anexial en la exploración
se denomina piosálpinx (fig. 12.3).
bimanual: Se presenta en el 99 % de las pacientes y ante
El contenido tubario puede escapar por su extremo
la maniobra de Valsalva. En ocasiones puede haber dolor
distal y provocar una peritonitis pélvica; de acumularse
en el hipocondrio derecho, asociado con peri hepatitis
dicho contenido en el fondo de saco de Douglas forma-
(síndrome de Fritz-Hughes-Curtis). El dolor es intolerable
ría el denominado absceso de Douglas.
cuando la enfermedad inflamatoria pélvica se extiende al
Absceso tuboovárico: El extremo fímbrico de la trom-
peritoneo y obliga a la paciente a permanecer acostada.
pa puede unirse a la corteza ovárica y el tejido infectado
Otros síntomas y signos: puede penetrar el ovario por el punto de la rotura folicu-
– Aumento del flujo vaginal o flujo de características lar o bien penetrar directamente la cortical ovárica, lo
anormales en el 74 % de las pacientes, frecuente- que da lugar a la formación de un verdadero absceso
mente, precede en 10 a 20 días posteriores el dolor central del ovario (fig. 12.4) que puede fisurarse o rom-
pelviano. Aproximadamente, tres cuartas partes del perse y verter su contenido en la cavidad abdominal, lo
total de las mujeres refiere un aumento del flujo va- cual provocaría un cuadro de extrema gravedad, en este
ginal. En la enfermedad inflamatoria pélvica causa- caso una pelviperitonitis.
da por gonococo o clamidia, los síntomas se inician Piosálpinx: Puede evolucionar hacia la resolución
por lo general durante la menstruación o durante la con modificación del pus, que toma un aspecto claro y
fase proliferativa del ciclo menstrual. transparente, y mantiene la distensión tubaria (hidrosál-
– Fiebre mayor de 38 ºC: Se asocia en el 47 % de las pa- pinx) (fig. 12.5).
cientes y puede elevarse hasta 39 o 40 °C; se acom- Formas clínicas extragenitales. Síndrome de perihe-
paña de escalofríos. patitis o síndrome de Fritz-Hughes-Curtis. Corresponde
– Sangrado anormal: Intermensual, poscoital; se rela- a una perihepatitis asociada a la enfermedad inflama-
ciona con el 45 % de las pacientes. El sangrado y la toria pélvica. Su fisiopatología se explica mediante la
menorragia pueden ser secundarios a cervicitis y colonización bacteriana a través de las correderas pa-
endometritis asociadas. rietocólicas. Ocurre, de manera fundamental, por una in-
– Síntomas urinarios: Se relacionan en el 35 % de las fección de transmisión sexual causada por gonococo o
mujeres: disuria y polaquiuria. Chlamydia trachomatis. Se manifiesta, clínicamente, por
– Síntomas digestivos: Náuseas, vómitos e incluso ictericia y dolor en el hipocondrio derecho. En la cirugía
se logra visualizar las adherencias “en cuerda de violín”
un aumento de las deposiciones por irritación del
desde el diafragma hasta la cápsula de Glisson.
peritoneo, pueden estar presentes en el 14 %.
Formas generalizadas. Shock séptico o sepsis graves,
– Masa pélvica o una tumoración anexial palpable:
que constituyen la forma más grave de la enfermedad.
Sugiere la presencia de un absceso tuboovárico.
Enfermedad inflamatoria pélvica silente o subclíni-
– Taquicardia, polipnea y, en ocasiones, toma del esta-
ca. Causada por Chlamydia trachomatis, es una enferme-
do general, son síntomas generales que se asocian
dad inflamatoria pélvica, frecuentemente asintomática
de acuerdo con el grado de compromiso de los dis-
u oligosintomática. Puede provocar escaso o nulo dolor
tintos tejidos del aparato genital femenino.
pelviano; lo mismo sucede con la eritrosedimentación, la
proteína C reactiva y la fiebre. De este modo, la paciente
El cuadro clínico es muy parecido en sus distintas puede consultar tardíamente en el curso de la llamada
etapas, pero presenta diferencias que dependen de la enfermedad inflamatoria pélvica silente, cuando ya exis-
extensión afectada en los genitales internos. ten secuelas irreversibles en las trompas o el peritoneo.

Fig. 12.2. Salpingitis ístmica nodosa. Imagen laparoscópica en la que se observa la dilatación del istmo tubárico.
Fig. 12.3. Piosálpinx. A. Corte axial que permite observar la trompa, afectada por un proceso inflamatorio. La trompa está
aumentada de tamaño y tiene contenido ecogénico en su interior, con presencia de un tabique. B. Corte sagital de la trompa
con piosálpinx. Obsérvese el tamaño de la trompa y el contenido hipoecogénico dentro de esta, así como el punteado ecogé-
nico en la figura C.

Fig. 12.4. Abscesos tuboováricos bilaterales.
Fig. 12.5. Hidrosálpinx. A. Imagen ecolúcida correspondiente. Se puede distinguir el ovario a la izquierda de este. B. Estudio
tridimensional.
Muchas pacientes con diagnóstico de infertilidad van estructuras como gránulos de azufre. Su patoge-
debida a obstrucción tubárica e incluso con historia de nia se asocia con factores de riesgo específicos, entre
embarazo ectópico, no manifiestan antecedentes de en- los que se incluyen el uso prolongado de dispositivos
fermedad inflamatoria pélvica y presentan anticuerpos intrauterinos que pueden causar un cuadro silente o
contra Chlamydia trachomatis. Una manera de detectar asintomático, pero también pueden dar lugar a la en-
con frecuencia salpingitis silentes es mediante la prác- fermedad inflamatoria pélvica severa con múltiples abs-
tica de la detección precoz de Chlamydia trachomatis cesos pétreos. Al examen físico se evidencia una pelvis
en las consultas de planificación familiar, así como me- “congelada” (tumor pelviano duro que compromete toda
diante la aplicación sistemática del estudio microbio- la pelvis), que puede recordar un cáncer ginecológico.
lógico y la serología. En estos casos, los tratamientos Las pacientes que han presentado un episodio de en-
precoces brindan altas probabilidades de erradicar la fermedad inflamatoria pélvica corren el riesgo de volver
enfermedad y evitar las secuelas. a presentar cuadros dolorosos crónicos en la pelvis, por
Proceso inflamatorio producido por Actinomyces ejemplo, inflamación, y es por ello que deben tratarse del
israelii, bacteria grampositiva, anaerobia estricta, con mismo modo que la primera vez, por lo cual se convier-
seudohifas: en la visualización microscópica se obser- ten en pacientes con recidivas o recurrencias hasta en

ingresos posteriores. Las pacientes que clasifican en el sexual: serología, VIH, Western Blot y prueba de antíge-
estadio II de la enfermedad están curadas de un proce- no de superficie B.
so anterior agudo, con secuelas o lesiones residuales; Cuando la eritrosedimentación presenta tres cifras,
presencia de adherencias peritubarias y pélvicas al nivel es decir, está por encima de 100 mm, se debe sospe-
ampular. Aparecen oclusiones proximales y distales y la char que existe un compromiso de infección central del
fase purulenta de la trompa deja la secuela de un hidro- ovario o absceso tuboovárico.
sálpinx que se traduce en dolor pélvico crónico, todo lo Microbiología. Se indicarán los estudios de las secre-
cual ocasiona infertilidad y embarazo ectópico. ciones endocervicales y vaginales: exudados vaginales
y endocervicales en fresco, Gram y cultivos. De acuer-
do a la sospecha diagnóstica por el interrogatorio y el
Diagnóstico clínico examen físico “al desnudo” o al colposcopio, se solicita-
Se comenzará por una anamnesis o interrogatorio rán algunos cultivos específicos, como el Tayer-Martin
con la mayor privacidad posible para obtener la mayor (agar chocolate); prueba para Chlamydia trachomatis y
cantidad de datos previos, poder orientar los exámenes Ureaplasma hominis (véase el capítulo 6).
complementarios y la conducta terapéutica adecuada. Examen ultrasonográfico. La ecografía es la técnica
En la confección de la historia clínica se debe hacer imagenológica más utilizada, refleja las consecuencias
énfasis en una adecuada comunicación que permita dentro de las estructuras de los genitales internos de la
establecer los síntomas y signos más importantes por infección ascendente. En las fases iniciales no se pre-
los cuales acude una paciente a consulta. Se debe con- sentan cambios significativos. Permite observar la pre-
siderar el diagnóstico de enfermedad inflamatoria sencia de las masas pélvicas (abscesos tuboováricos),
pélvica, sintomática, en mujeres en edad reproductiva trompas dilatadas (piosálpinx o hidrosálpinx) y líquido
con dolor o molestias en el abdomen inferior, para el en el fondo de saco de Douglas. Este es un examen no
cual no se tenga otra explicación. invasivo que se realiza como complemento del examen
Factores de riesgo a tener en cuenta: pélvico bimanual.
– Pareja sexual con síntomas. La ultrasonografía, la tomografía axial computarizada
– Paciente menor de 21 años de edad. y la resonancia magnética nuclear son muy útiles, sobre
– Soltera. todo en las pacientes cuyo componente inflamatorio
– Ha tenido sexo con más de una persona en los 3 me- produce acumulación de líquido en la luz de la trompa,
ses últimos. presencia de colecciones en los anejos y líquido libre
– Ha tenido una nueva pareja sexual en los 3 meses en la cavidad pélvica abdominal. Entre los signos que
precedentes. se consideran característicos para el diagnóstico de la
– Ha tenido infecciones ginecológicas anteriores. enfermedad inflamatoria pélvica por ultrasonografía se
– Manipulaciones uterinas o procedimientos invasi- mencionan el grosor de la pared de la trompa uterina
vos: Deben examinarse los genitales externos en mayor de 5 mm, presencia de septos incompletos en el
busca de enrojecimiento, fisuras, ulceraciones, ve- interior de la trompa, presencia de líquido en el fondo de
rrugas y secreciones purulentas o fétidas. La ins- saco de Douglas y el “signo de la rueda dentada”, en la
pección del cuello uterino con espéculo manifiesta, vista del corte transverso de la trompa.
quizás, el inicio del cuadro clínico de la enfermedad En los casos de absceso tubo ovárico, la ultrasono-
inflamatoria pélvica, y su valor predictivo es del 70 % grafía por vía transvaginal es de mayor utilidad para los
diagnósticos ginecológicos. Se ha informado que la in-
según algunos autores, que además lo confirman
corporación de la ultrasonografía del flujo con Doppler
mediante visión laparoscópica. Presencia de dolor a
color permite evaluar la vascularización y el índice de
la movilización cervical, dolor anexial y temperatura
pulsatilidad. Existen reportes en los que se afirma que
mayor de 38 oC.
este examen permite diagnosticar todos los casos de
absceso tubo ováricos confirmados por laparoscopia.
Exámenes complementarios Se describen los signos de enfermedad inflamatoria
Los estudios de laboratorio muestran que el aumen- pélvica mediante la tomografía axial computarizada, co-
to de la velocidad de eritrosedimentación, de los leu- mo cambios sutiles en el aspecto de la fascia del piso
cocitos y de la proteína C reactiva está asociado a la pélvico, engrosamiento de los ligamentos uterosacros,
enfermedad inflamatoria pélvica. Pruebas específicas cambios inflamatorios de las trompas o de los ovarios y
para el diagnóstico de otras infecciones de transmisión colección anormal de líquido. Cuando el cuadro clínico

progresa, se puede identificar una reacción inflamatoria transmisión sexual asintomáticas o en aquellas pa-
en los órganos vecinos. La técnica de resonancia mag- cientes con disuria a repetición y adolescentes con
nética nuclear es muy útil también para el diagnóstico leucorreas de aspecto inespecífico.
de la enfermedad inflamatoria pélvica; sin embargo, se
debe tomar en cuenta el costo del estudio. Las pacientes con tratamiento ambulatorio se reeva-
Estudio laparoscópico. Este estudio no es válido en lúan a las 72 h; si no mejoran, deben ser hospitalizadas.
la fase aguda de la enfermedad, pero se indica, sobre Prevención secundaria. Se realiza sobre la base de
todo, para el diagnóstico diferencial con apendicitis las indicaciones siguientes:
aguda, embarazo ectópico no roto, tumores benignos – Ingreso hospitalario a toda adolescente con enfer-
del ovario, hemorragia por folículos persistentes; ade- medad inflamatoria pélvica.
más de poder continuar en estas otras entidades noso- – Realizar encuesta epidemiológica a los contactos.
lógicas con el tratamiento quirúrgico por endoscopia. – Ingreso a las pacientes con temperatura ≥38 °C, leu-
El estudio clásico de Jacobson considera la laparos- cocitosis ≥15 000 mm³, reacción peritoneal, masa
copia como el estándar de oro para el diagnóstico de la pélvica palpable e intolerancia al tratamiento por vía
enfermedad inflamatoria pélvica. En Cuba se está utili- oral (náuseas y vómitos), y ante la duda de que cum-
zando más en el seguimiento que se lleva a cabo después plan el tratamiento ambulatorio.
de presentarse el primer episodio de la enfermedad infla-
matoria pélvica o en el estudio de la infertilidad. El avan-
Prevención terciaria. Se realiza sobre la base de las
ce de la laparoscopia en los últimos años ha hecho que
indicaciones siguientes:
se convierta en una técnica fundamental en el diagnóstico
– Prevenir las complicaciones, incluidos el shock séptico
y la estatificación de la enfermedad inflamatoria pél-
y las secuelas crónicas.
vica, pero, además, brinda la posibilidad de realizar
– Seguimiento, al alta hospitalaria, por consulta externa.
una endoscopia quirúrgica mediante una serie de pro-
– A las adolescentes y mujeres que buscan nuevas
cedimientos que permiten abreviar y mejorar la evolu-
gestaciones, programarles una laparoscopia diag-
ción natural de la enfermedad (véase el capítulo 7).
nóstica para el tratamiento temprano de la infertilidad
tubárica.
Conducta médica
Prevención primaria. La enfermedad inflamatoria Esquema de tratamientos
pélvica casi siempre es consecuencia de una infección ambulatorios
de transmisión sexual, de ahí que su profilaxis esté
Como medida general se indica ingreso en el hogar,
basada en la prevención de las infecciones del tracto
reposo físico, psíquico y sexual, posición semisentada;
genital inferior, teniendo en cuenta las indicaciones si-
hidratación oral, nutrición (dieta con bajos residuos).
guientes:
Pesquisa por parte del personal de enfermería o el mé-
– Los profesionales de la salud jamás pueden renun-
dico de los signos vitales, dos veces al día.
ciar a la labor educativa con los adolescentes y sus
familiares. El esquema de tratamiento consiste en:
– Uso de métodos de barreras, de forma sistemática, – Ceftriaxona: 500 mg i.m. (intramuscular) en dosis úni-
en las relaciones sexuales, siempre que no se esté ca más doxiciclina: 100 mg v.o. (vía oral) cada 12 h,
buscando la concepción. durante 10 a 14 días más metronidazol: 500 mg v.o.
– Diagnóstico precoz de las infecciones de transmi- cada 12 h, o 250 mg cada 8 h, durante 10 a 14 días
sión sexual y tratamiento específico a las parejas. (nivel de evidencia Ia, grado de recomendación A).
– Ingreso a las mujeres adolescentes con enferme- – Amoxicilina: 1 g v.o. cada 12 h más doxiciclina: 100 mg
dad inflamatoria pélvica aguda, así como a aquellas v.o. cada 12 h, durante 10 a 14 días (la doxiciclina puede
cuyo cuadro agudo clínico debe resolverse median- ser reemplazada por azitromicina: 500 mg al inicio; lu-
te tratamiento intravenoso en el hospital. ego, 250 mg v.o. (desde el segundo día hasta el sépti-
– Ingreso hospitalario a todas las mujeres que respon- mo) más ceftriaxona: 500 mg i.m. monodosis.
dieron mal al tratamiento ambulatorio inicial con – Azitromicina: 500 mg; luego, 250 mg v.o. (desde el
ingreso en su domicilio (de 3 a 5 días). segundo día hasta el séptimo) más metronidazol:
– Detección precoz, mediante la prueba específica 500 mg v.o. cada 8 h, durante 10 a 14 días (nivel de
de Chlamydia trachomatis, de las infecciones de evidencia Ib, grado de recomendación A).

Puede sustituirse la doxiciclina por tetraciclina crobiano plantea el riesgo a nivel hospitalario de inducir
(tabletas de 250 mg), v.o., cada 6 h durante 14 días. la aparición de microorganismos resistentes por pro-
ducción de betalactamasas cromosómicas.
Esquema de tratamientos Por otra parte, la administración prolongada de me-
tronidazol puede provocar la selección de enterococos
para pacientes hospitalizadas
vancomicina resistente.
Medidas generales. Reposo en posición Fowler; vigi- Los esquemas que sugieren el uso de quinolonas
lancia del aporte hidroelectrolítico y evaluación pélvica fluoradas (ciprofloxacino, ofloxacina, levofloxacina o
cada 3 días para valorar la evolución satisfactoria o no
moxifloxacina) no deberían utilizarse en nuestro medio,
satisfactoria de su cuadro clínico. Medir signos vitales
lo que se explica por el elevado porcentaje de resisten-
cada 8 h.
cia de Neisseria gonorrhoeae a estos antimicrobianos,
A los complementarios de laboratorio para la pacien-
como ya se mencionó anteriormente.
te ambulatoria se agregarán los exudados específicos
Cualquiera de estos esquemas se debe administrar
con cultivo, urocultivo, y si fuera necesario, por toma
por lo menos hasta 48 h después que la paciente me-
del estado general asociado a náuseas y vómitos, se
jore, y una vez que esté de alta hospitalaria, debe con-
agregarán a estas indicaciones el ionograma y la gaso-
tinuar el tratamiento con la doxiciclina o la tetraciclina,
metría. Pase de visita en horarios vespertinos.
hasta totalizar 14 días. También se puede utilizar la
Esquema inicial. Clindamicina: 900 mg i.v. (intrave-
combinación de cefalosporina más metronidazol, se-
noso) cada 8 h más gentamicina (dosis de inicio: 2 mg/
guida de tetraciclina.
kg/día en tres dosis); luego la dosis de mantenimiento,
1,5 mg/kg/día i.v. cada 8 h, durante 7 a 10 días. Ade-
más, metronidazol: 500 mg i.v. cada 12 h, a pasar len- Criterios para el tratamiento
tamente en 1 h, hasta después de 24 a 48 h de lograr la quirúrgico
mejoría clínica.
El empleo de la laparotomía con la cirugía extensa
Esquema de mantenimiento. Clindamicina: 450 mg
de la pelvis fue recomendado en el pasado, antes del
v.o. cada 6 h o doxiciclina: 100 mg v.o. cada 12 h más
advenimiento de los antibióticos de amplio espectro. La
metronidazol: 500 mg v.o. cada 12 h, hasta completar
intervención en el momento adecuado es importante.
14 días de tratamiento (nivel de evidencia Ia, grado re-
El tratamiento quirúrgico se realizará si la evolución
comendación A).
es tórpida o si es refractario al tratamiento médico, una
Segundo esquema inicial. Ceftriaxona: 1 g/día i.m o
vez que se hayan utilizado varios regímenes o esquemas,
i.v. más metronidazol: 500 mg i.v. cada 8 h más doxicicli-
na: 100 mg v.o. cada 12 h, hasta las 24 o 48 h de lograr y de ser evaluado por el método clínico y humoral, com-
la mejoría clínica. probado el agravamiento, se mantengan parámetros sin
Mantenimiento del segundo: doxiciclina, 100 mg v.o. mejoría; las masas anexiales tengan crecimiento o rup-
cada 12 h más metronidazol, 500 mg cada 12 h, hasta tura con la aparición de peritonitis y existan recidivas.
completar 14 días (nivel de evidencia Ia, grado de reco- Cuando un absceso pélvico se localiza en el fondo de saco
mendación A). de Douglas y diseca el tabique rectovaginal, la colpoto-
Tercer esquema inicial. Ampicilina/sulbactam: 3 g mía posterior es una buena vía de drenaje del absceso.
cada 6 h más doxiciclina: 100 mg v.o. cada 12 h, hasta En el estadio IV de la enfermedad con pelviperitoni-
las 24 o 48 h de lograr la mejoría clínica. tis el objetivo es conservar la vida, por lo tanto, hay que
Mantenimiento: doxiciclina 100 mg v.o. cada 12 h estabilizar hemodinámicamente a la paciente, aplicar
más ampicilina/betalactamasas por v.o., hasta comple- tratamiento antibiótico según esquemas y durante la
tar 14 días (nivel de evidencia Ib). operación determinar la técnica quirúrgica de acuerdo
El esquema de clindamicina, asociado a un amino- con los hallazgos de la laparotomía exploradora.
glucósido, podría facilitar la curación de enterococos. En el estadio III de la enfermedad debe producirse
La cobertura de clindamicina para Chlamydia tracho- una absorción completa del exudado inflamatorio que
matis es relativa, al igual que la de gentamicina para rodea el foco de infección. Se ha sugerido que el tiempo
Neisseria gonorrhoeae, aunque en nuestro medio la gen- definitivo para la cirugía es de 2 a 3 meses después
tamicina podría utilizarse como alternativa. de la exacerbación, para lograr una completa resolu-
Algunas guías de recomendaciones sugieren la ce- ción de la infección en el estadio III-b; idealmente, debe
foxitina en lugar de la ceftriaxona. El uso de este antimi- haberse normalizado la eritrosedimentación (VDS), el

leucograma y el hematocrito, y al examen físico, escaso 12 meses en las que se consideran de alto riesgo, en las
dolor a la palpación bimanual de los órganos pélvicos. pacientes infértiles, en las que padecen dolor pélvico cró-
Cada vez, aumenta más el número de las mujeres nico y en las que tuvieron antecedentes de un embarazo
jóvenes e infértiles que padecen EIP y que deben some- ectópico, incluyendo a aquellas con uso inconsistente
terse a una cirugía conservadora y radical según el daño del condón o con cambio reciente de pareja.
tubario secundario a la inflamación microbiana: se ma- La paciente debe seguirse en la consulta especiali-
nifiesta por hidrosálpinx y sactosálpinx, que alteran de zada ambulatoria, con un control a las parejas sexuales
manera sensible el transporte de los gametos. de las pacientes que presentan enfermedad inflamatoria
Una de las primeras indicaciones de las técnicas de pélvica: deben ser estudiadas y tratadas si han manteni-
reproducción asistida de alta complejidad a pacientes do relaciones en los 2 meses previos a la presentación
con infertilidad, es la alteración irreversible del factor de los síntomas, salvo en los casos de enfermedad in-
tubario, con enormes costos hospitalarios. La eficacia flamatoria pélvica secundaria a instrumentación uterina.
y el tratamiento oportuno de la enfermedad repercuten Se indicará evitar el coito sin preservativo, hasta
de manera sensible en la historia natural y en la dismi- que la paciente y sus contactos hayan completado el
nución de las secuelas reproductivas. tratamiento. Se incluyen también el seguimiento clínico,
humoral e imagenológico para el control de recidivas o
reinfección, así como la evolución de la enfermedad.
Otras alternativas de tratamiento
Se aplica, como medida complementaria o alter-
Criterios de curación
nativa, la medicina natural y tradicional, avalada por el
Criterios clínicos. La desaparición de la fiebre, de
programa nacional del MINSAP para el desarrollo y
los dolores espontáneos y provocados, de las masas
generalización de esta alternativa de tratamiento, con
o engrosamientos pelvianos, etc., son signos y sínto-
validación científica y tradicional. Se emplea la acu-
mas necesarios, pero no descartan la presencia de una
puntura con los puntos y meridianos, debido a que la
infección silente después de curarse la enfermedad
enfermedad se considera como un desequilibrio ener-
inflamatoria pélvica aguda aparente, en mujeres con
gético general, según la fisiología y patogenia orien-
deseos de fertilidad y enfermedad inflamatoria pélvica
tal, el bazo y el riñón, con los que se relacionan con
grave, sobre todo en presencia de Chlamydia trachomatis.
su origen embriológico en estrecha relación con el híga-
Consiste en la observación y en descartar las secuelas
do que produce retención del Jinye en las trompas.
(obstrucciones, adherencias), y la negatividad de tomas
También se aplican la hemoterapia y la ozonoterapia
de muestras microbiológicas e histológicas.
con beneficios reconocidos, como germicida, inmunomo-
Criterios biológicos. Normalización del conteo y
duladores, activador del metabolismo del glóbulo
fórmula leucocitaria, de la eritrosedimentación y la pro-
rojo y antioxidante.
teína C reactiva. En caso de tener acceso a la serología,
es conveniente recordar que la disminución de las IgA y
Tratamiento de contactos, la desaparición de las IgM indican la cura de la enferme-
prevención y seguimiento dad por Chlamydia trachomatis, pero la persistencia
La prevención de la reexposición forma parte del de las inmunoglobulinas hace presumir la presencia de
manejo y tratamiento integral de la enfermedad infla- la enfermedad y un mayor riesgo de secuelas obstructi-
matoria pélvica. Las parejas -sobre todo en las que se vas y adherencias en las trompas.
demostró la presencia de clamidia o gonorrea- pueden Criterios laparoscópicos. La laparoscopia de control
puede realizarse 3 meses después de la cura clínica.
estar colonizadas por estos mismos gérmenes y ser
El antecedente de una enfermedad inflamatoria pélvi-
asintomáticas. Por ello, se recomienda estudiar y tratar
ca aguda cambia la calidad de vida reproductiva y sexual
a las parejas sexuales. También se ha demostrado que
de una mujer.
la búsqueda del germen (con una frecuencia anual) y la
aplicación del tratamiento correspondiente reducen el
riesgo en el 60 % de las mujeres que presentan un alto Bibliografía
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Capítulo 13
Afecciones benignas del útero

Orlando Rigol Ricardo y Miguel Román Sarduy Nápoles
El cuello uterino normal varía mucho en su aspecto de una mujer a otra y según la etapa de la vida
en que se encuentra: adolescencia, edad reproductiva y durante los embarazos o la posmenopausia
(fig. 13.1). La unión escamocolumnar o escamocilíndrica es un punto de unión entre el epitelio plano
estratificado ectocervical y el cilíndrico glandular del endocérvix (fig. 13.2). Habitualmente ese límite
puede ser observado al examinarlo con el espéculo o auxiliado mediante la tinción con solución de
Schiller (yodo-yodurada) o el ácido acético 3 a 6 %.
Fig. 13.1. Cuello uterino. A. Cuello sano. B. Cuello de nulípara. Orificio cervical externo puntiforme. C. Cuello de
multípara. Obsérvese el orificio cervical externo lineal.
Fig. 13.2. A. Unión escamocolumnar. B. Pruebas del ácido acético aplicado al exocérvix. C. Prueba de Schiller (tinción de solu-
ción yodo yodurada).
El límite entre ambos epitelios sufre movimientos durante la posmenopausia, la unión escamocolumnar se
fisiológicos a lo largo de la vida. Durante la niñez, esa sitúa dentro del canal endocervical (fig. 13.3).
unión de los epitelios se desplaza y es visible en el exo- Otras causas no fisiológicas pueden modificar la
cérvix, y con el desarrollo a punto de partida de la me- localización de la unión escamocolumnar, por ejemplo,
narca, el epitelio endocervical comienza a regresar hacia los traumatismos del parto, infecciones locales y otras
su posición normal al nivel del orificio cervical externo, afecciones del cuello uterino, entre otras. Las variacio-
la que debe alcanzarse con la edad reproductiva. Duran- nes fisiológicas y otras modificaciones del cuello ute-
te las gestaciones pierde su localización fisiológica y se rino deben ser conocidas e identificadas mediante el
mueve hacia el exterior, haciéndose visible, mientras que examen visual con la colocación del espéculo vaginal.

Fig. 13.3. Movimientos fisiológicos de la unión escamocolumnar a lo largo de la vida: desde la recién nacida hasta la primera
infancia, la pubertad, la etapa reproductiva, los cambios en la gestación, el parto y la posmenopausia. A. Recién nacida; B. A los
4 años; C. Pubertad; D. Etapa reproductiva; E. Gestación; F. Posmenopausia.
Afecciones del cuello uterino con los elementos bacterianos que conforman la flora
vaginal a la cual colonizan y ocasiona un proceso in-
A continuación, se exponen las afecciones más co-
flamatorio local que se conoce como ectopia infectada
munes del cuello uterino.
(fig. 13.4). Por otra parte, la persistencia de esta ectopia
Ectopia cervical desde la niñez hasta la adultez se conoce como
ectopia congénita.
Se conoce como ectopia la eversión o salida del epi-
telio endocervical (cilíndrico mucoso) hacia el exocérvix,
el cual, al estar revestido por una capa de células, per-
mite una mayor transparencia de los vasos sanguíneo
estromales, observándose de color rojo granular lo que
dio lugar al término de erosión en el pasado.
En el examen físico con espéculo se observa en el
cuello uterino un enrojecimiento alrededor del orificio
cervical externo (periorificial), de color rosado opaco,
con un aspecto más brillante que el resto del cuello ute-
rino y con humedad visible, dada por la producción de
moco del epitelio endocervical exteriorizado que es es-
timulado por la acidez del medio vaginal. Además, esta
exposición al medio vaginal pone en contacto la ectopia Fig. 13.4. Ectopia con signos de infección.
Capítulo 13. Afecciones benignas del útero 191

Etiología. El embarazo constituye una de las causas Tratamiento. Consiste, fundamentalmente, en acti-
fisiológicas de la ectopia; se incluyen, además, los trau- var la remodelación del epitelio mediante el empleo de
matismos del parto, las infecciones, la sutura de los des- medicamentos que estimulan la cicatrización o bien me-
garros cervicales (traquelorrafia) que resulte incompleta diante la destrucción del tejido ectópico por quemadura
o su dehiscencia y el uso a largo plazo de la anticoncep- con frío (criocirugía) o con calor generado por corriente
ción hormonal. eléctrica (electrocauterización) o por vaporización del
Cuadro clínico. La manifestación más frecuente de tejido con láser de dióxido de carbono (fig. 13.5).
la ectopia, sobre todo cuando es extensa, es la presen-
cia de una leucorrea que se incrementa hacia la mitad Erosión
del ciclo menstrual por la acción de los estrógenos, que Se conoce como erosión la pérdida del epitelio pavi-
hacen el moco cervical más filante y fluido, y puede va- mentoso exocervical, que deja un fondo rojizo, sangrante,
riar en sus características si se produce la infección. de bordes nítidos.
También se puede presentar dolor en la zona del hipo- Etiología. Se trata de una lesión habitualmente trau-
gastrio e incluso un sangrado después del coito y, oca- mática, que es provocada por diafragmas (anticoncep-
sionalmente, molestias a la micción. tivo de barrera), pesarios (dispositivo empleado para el
Diagnóstico. Se sospecha clínicamente mediante el prolapso genital), o por los propios prolapsos totales
examen macroscópico del cuello uterino, cuando se ha del útero, debido al rozamiento a que se somete. De ma-
desarrollado esta habilidad, o bien mediante el auxilio nera excepcional, puede presentarse por el uso de sus-
de soluciones que destacan la diferencia entre los dos tancias irritantes y los cambios atróficos marcados que
epitelios; pero el diagnóstico de certeza lo aporta la vi- observan en las ancianas con craurosis vulvovaginal.
sualización aumentada de la lesión mediante la colpos- Diagnóstico. Por lo general, es fácil de diagnosticar
copia, que se destaca al embadurnar con una solución mediante el interrogatorio y la visualización del cuello con
de ácido acético al 3 a 5 %, donde se apreciarán las el espéculo, al realizar el examen físico.
imágenes típicas de la ectopia, que semejan racimos Tratamiento. Se utilizan antisépticos, bacteriostáti-
de uvas. Ocasionalmente pueden observarse islotes de cos y antimicrobianos locales, pero lo más importante
ectopia, alejados del orificio exocervical. es suprimir el agente causal.
La cicatrización del área de ectopia, cuando el epite-
lio estratificado retorna a su límite normal, puede tapizar Desgarros cervicales
los orificios de excreción de las glándulas, lo que da lugar
Los desgarros cervicales son lesiones que se pro-
a la acumulación del moco en ellas, formando pequeños ducen muy frecuentemente en las comisuras laterales
quistes que sobresalen del exocérvix, de aspecto blan- del cuello (a las 3 y 9 del reloj), estos se denominan des-
quecino o amarillento, que se conocen como huevos o garros lineales, o pueden tomar diferentes formas, por
quistes de Naboth. Si los orificios de excreción glandular ejemplo, los desgarros estrellados, cuando la solución de
no son ocluidos por la cicatrización, estos pueden visua- continuidad se produce en diferentes sentidos (fig. 13.6).
lizarse y se denominan glándulas abiertas. Etiología. El parto es el elemento causal de estos
Evolución. La remodelación de la estructura epitelial desgarros, dada la intensidad de las contracciones del
del cuello uterino puede ser espontánea, como la que se periodo expulsivo, sobre todo con fetos muy grandes
produce después del parto, aunque es un proceso lento (macrofetos) o cuellos uterinos resistentes, dilatación
que puede durar algunos meses. En ocasiones, el contac- forzada o partos muy rápidos. También se pueden pro-
to directo con el medio vaginal y la pérdida de su inte- ducir en los partos instrumentados con la colocación
gridad predispone a la infección por agentes externos, de fórceps o espátulas, si no se cumplen los requisitos
como los virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2), del establecidos para su aplicación.
papilomavirus (VPH) o de inmunodeficiencia humana Diagnóstico. Debe hacerse al realizar la revisión del
(VIH) y agentes patógenos como Chlamydia trachoma- cuello uterino en el posparto inmediato, con la finalidad
tis y Neisseria gonorrhoeae, entre otros. de determinar su ubicación, longitud y extensión para
La vulnerabilidad ante agentes carcinogénicos repararlos. En ocasiones, estos desgarros se prolon-
como el virus del papiloma humano (VPH) en algunos de gan hacia los fondos de saco laterales que son muy
sus genotipos, como el 16 y el 18, puede favorecer el de- sangrantes. Si los desgarros cervicales no se suturan
sarrollo de lesiones intraepiteliales cervicales y a más adecuadamente, pueden quedar como secuelas defor-
largo plazo el cáncer cérvicouterino, cuando se asocia midades del cuello y otras alteraciones, entre estas el
a otros factores de riesgo. ectropión, sobre todo si son bilaterales o estrellados.

Fig. 13.5. Tratamientos de la ectopia. A. Criocirugía. B. Electrocirugía. C. Láser de dióxido de carbono.
Ectropión Cervicitis
Se conoce como ectropión la eversión del epitelio Se conoce como cervicitis un proceso inflamatorio
endocervical hacia el exocérvix, que difiere de la ectopia e infeccioso del cuello uterino, debido a la colonización
al arrastrar hacia el exterior no solo el epitelio superfi- de varios gérmenes patógenos del medio vaginal o ex-
cial, sino también glándulas y estroma que le brindan un ternos (véase el capítulo 11).
aspecto característico (fig. 13.7). Etiología. Entre los gérmenes más frecuentes es-
El examen con el espéculo vaginal permite observar tán los estreptococos betahemolíticos, estreptococos
este tejido epitelial, que puede irritarse por el medio áci- aerobios no hemolíticos, Escherichia coli, estafilococos
do vaginal y los componentes bacterianos de la flora coagulasa negativa, Enterobacter aerogenes, Proteus mi-
vaginal, y provocar una cervicitis. rabilis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,
Tratamiento. La revisión del cuello uterino des- Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum, entre
pués del parto permite identificar los desgarros, los otros. También puede ser provocada por protozoarios
cuales deben suturarse con el material apropiado para (Trichomonas vaginalis), hongos (Candida albicans y
restituir su anatomía y, de esta forma, prevenir procesos otros) y virus del herpes simple tipo 2, citomegalovirus
inflamatorios e incluso malignos del cuello uterino. o el virus del papiloma humano (figs. 13.8, 13.9 y 13.10).

Fig. 13.6. Desgarros cervicales, sinequia y pólipo endocervical: A. Desgarro lineal; B. Desgarro estrellado; C. Desgarro lineal que
se extiende al fondo de saco lateral; D. Sinequia del orificio cervical interno; E. Pólipo endocervical único; F. Pólipos endocervica-
les múltiples; G. Corte para apreciar la inserción endocervical del pólipo.
Fig. 13.7. Eversión del epitelio endocervical superficial con glándulas y estroma.

Cuadro clínico. La cervicitis aguda se presenta, con
frecuencia, con leucorrea abundante, que puede ser
purulenta, fétida, aunque sus características dependen,
en gran medida, de los gérmenes infectantes. Puede
acompañarse de fiebre, dolor hipogástrico, síntomas uri-
narios y dolor al coito, así como sangrados ocasionales.
También se pueden presentar manifestaciones clínicas
en la uretra y las glándulas de Bartolino o de Skene.
Esta infección puede facilitar las vías de entrada y
diseminación de los gérmenes causantes de una enfer-
medad inflamatoria pélvica del resto de las estructuras
ginecológicas.
Diagnóstico. En la cervicitis aguda, el diagnóstico
Fig. 13.8. Cervicitis aguda.
clínico se realiza habitualmente sobre la base de los sín-
tomas descritos, y al examen físico mediante el examen
con el espéculo, donde se observa un cuello uterino ede-
matoso, enrojecido, friable y aumentado de volumen. En
sentido general, se observa una secreción que sale por
el orificio cervical externo y al tacto bimanual se com-
prueba dolor a la movilización del cuello uterino.
El diagnóstico se completará con la toma de una
muestra de exudado endocervical para su observación
mediante la coloración de Gram, y vaginal directo y con
cultivo para el estudio bacteriológico.
Es importante individualizar, de acuerdo con la anamne-
sis brindada por la paciente, sobre sus relaciones sexuales;
descartar la posibilidad de una infección aguda por gono-
coco, por lo cual se le debe indicar un exudado vaginal
especifico de Tayer Martin (test de agar chocolate) y si
Fig. 13.9. Cervicitis por herpes virus. este es positivo, indicarle el tratamiento a ella y a su pa-
reja, además de completar el tratamiento por Chlamydia
trachomatis a la paciente, para realizar, de esta forma, la
profilaxis de la enfermedad infamatoria pélvica (véase el
capítulo 12), debido a la frecuencia con que estos dos
gérmenes concomitan y por ser los causantes, posterior-
mente, de la infertilidad y el parto pretérmino.
En la cervicitis crónica, la leucorrea constituye uno
de los síntomas y signos más frecuentes, aunque en
ocasiones puede resultar asintomática y sospecharse
clínicamente al observar el endocérvix enrojecido, con
una zona de aspecto erosionado, y pueden aparecer
también los quistes o huevos de Naboth (fig. 13.11) y
glándulas abiertas, ya descritos, así como el aumento
de la vascularización. Otras veces puede apreciarse el
cuello uterino de aspecto sano y una secreción que sale
por el orificio cervical externo.
La observación meticulosa del cuello uterino permi-
te reconocer lesiones irregulares de aspecto anormal,
cuestión esta que requiere evaluar a la paciente en la
consulta de patología de cuello mediante colposcopia
Fig. 13.10. Cervicitis por vaginosis bacteriana. y biopsia para confirmar dichas lesiones, que pueden
resultar sospechosas de malignidad.

Fig. 13.11. Quistes o huevos de Naboth.
Tratamiento. En la cervicitis aguda, el tratamiento Puede ser sésil o pedunculado, único o múltiple (véase la
dependerá del resultado obtenido con la coloración de fig. 13.5). Su sintomatología se caracteriza por el sangra-
Gram y del cultivo de las secreciones vaginales con an- do poscoital.
tibiograma. Tratamiento. Consiste en la exéresis por torsión y el
Luego de realizarse la toma de muestras para los legrado de la zona de implantación.
exámenes señalados, se indicará reposo físico y sexual,
así como tratamiento sintomático.
Sinequias del orificio cervical interno
El tratamiento específico depende del agente cau-
sal. En ocasiones, la gravedad del cuadro no permite es- o del canal endocervical
perar los resultados y es por esta razón que se realizará Adherencia que se produce en el canal endocervical
sobre la base de la experiencia clínica y epidemiológica.
o en el orificio cervical, como consecuencia de una in-
Son útiles los óvulos antimicrobianos o de sulfamida,
fección local o un traumatismo causado por maniobras
la aplicación de antisépticos mediante embrocaciones
intrauterinas, como la regulación menstrual, abortos in-
vaginales e incluso la antibioticoterapia cuando los
ducidos, legrados (véase la fig. 13.5).
síntomas generales o urinarios lo ameriten. Una vez que
Cuadro clínico. Antecedentes de una maniobra in-
se obtengan los resultados de los exudados, podrá indi-
trauterina previa y dolor en el hipogastrio, tipo cólicos
carse el tratamiento específico en cada caso (de forma
en el momento de la menstruación, y ausencia de la
individualizada) o mantener el tratamiento iniciado, si la
respuesta clínica es adecuada. salida de sangre menstrual.
En la cervicitis crónica, cuando se determina el ger- Diagnóstico. Es clínico. El ultrasonido abdominal o
men infectante y se obtiene el resultado del antibiogra- transvaginal muestra un útero con signos de hemató-
ma, se puede aplicar el tratamiento específico por la vía metra.
de administración que corresponda y también por la vía Tratamiento. Consiste en la dilatación cervical y la
vaginal. También se pueden realizar embrocaciones con evacuación de la sangre contenida en la cavidad uteri-
soluciones antisépticas y aplicar óvulos antimicrobianos. na. Además es importante:
Una vez que se logre el control de la infección, puede – Destacar el enfoque preventivo de la revisión siste-
ser necesaria la evaluación -en la consulta especializada- mática del cuello uterino.
de afecciones benignas del cuello uterino, con el objetivo – Suturas adecuadas de todos los desgarros del parto.
de decidir si se le da el alta a la paciente o complementar – Revisión del cuello con espéculo, por parte del médico
la terapéutica de forma individualizada. de la familia y el ginecólogo del área, a las 6 semanas
posparto.
Pólipo endocervical – Tratamiento de las infecciones cervicovaginales.
Se conoce como pólipo endocervical a una hiperpla- – Promoción de salud para estimular una conducta
sia focal de la mucosa endocervical, que incluye estroma. sexual responsable y el uso del condón.

Es muy importante insistir en la realización de la pedículo, pueden asomarse e incluso salir a través
prueba citológica a mujeres entre 25 y 64 años de edad, del orificio cervical externo, es el que se conoce
o a cualquier edad en las que tienen un alto riesgo de como fibroma parido o abortado.
presentar una alteración en el cuello uterino, con la fina- – Intramurales (entre el 60 y 70 %): Se localizan en el
lidad de realizar el estudio y el tratamiento precoz para espesor de las fibras del músculo liso miometrial.
evitar lesiones malignas. Pueden ser únicos o múltiples.
– Subserosos (10 %): Aparecen por debajo de la se-
rosa peritoneal que recubre el útero y se proyectan
Mioma uterino hacia el interior de la cavidad abdominal. Pueden ser
El mioma uterino es un tumor benigno del útero bien pediculados mediante una prolongación vasculari-
circunscrito, compuesto en lo fundamental por fibras zada, corta y gruesa.
musculares lisas con algunos elementos de tejido fibroso
conectivo. Desde el punto de vista anatomopatológico, Otras localizaciones menos frecuentes los sitúan
se conocen también como leiomioma o fibromioma, se- entre las dos hojas del ligamento ancho, estos se co-
gún el predominio de las fibras musculares lisas o la nocen como intraligamentarios, o en el cuello uterino
cantidad de tejido fibroso respectivamente. Pueden ser (miomas cervicales).
únicos o múltiples y ubicarse en cualquier localización
en el útero.
Etiología
Son los tumores pélvicos más frecuentes en muje-
res entre 35 y 50 años de edad, y se encuentran entre
los primeros diagnósticos preoperatorios en los ser-
vicios de ginecología y cirugía general de cualquier
hospital del país.
No se conoce bien la causa que determina la aparición
de estos tumores en el útero, pero las observaciones
clínicas y la demostración de una mayor concentración
de receptores de estrógenos en los miomas, al compa-
rarla con el miometrio que los rodea y la vinculan con la
actividad estrogénica, pudieran explicar que su máximo
crecimiento se origina durante la vida reproductiva y
que disminuye de volumen en la menopausia.
Durante la gestación se produce un crecimiento del
tamaño del mioma, por el elevado nivel estrogénico
existente, lo que ocasiona un riesgo para la gestante
y el parto. La teoría más extendida se basa en la acti-
vación mediante un estímulo estrogénico mantenido a
aumentado, que actúa sobre las células embrionarias, Fig. 13.12. Esquema que muestra los diferentes sitios de
llamadas genitoblastos (elementos musculares inma- localización de los miomas uterinos.
duros), y provoca una hiperplasia de las fibras musculares
que constituyen los nódulos. Cuadro clínico
Entre el 20 y 40 % de los casos son sintomáticos.
Localización El resto puede no referir síntomas o ser diagnosticado
De acuerdo con la ubicación (fig. 13.12) se recono- en un examen ginecológico o ultrasonográfico, y más
cen los siguientes: raramente por la propia paciente al detectar una tumo-
– Submucosos (entre el 15 y 25 %): Se ubican por ración en su abdomen. Se reporta una incidencia mayor
debajo del endometrio y protruyen hacia la cavidad en mujeres mestizas y de piel negra, aunque este dato
uterina. Pueden ser pedunculados y en ocasiones, no es exclusivo de ellas, y se observa con frecuencia en
en dependencia de su localización y extensión del mujeres de otros grupos poblacionales.

El cuadro clínico depende en lo fundamental del ción de la capacidad de la cavidad uterina y la pérdida
número, el tamaño y la localización de los miomas. Ha- de la elasticidad de las fibras musculares uterinas.
bitualmente, en un útero miomatoso estos tres elementos
pueden ser variados. Evolución
Se reportan, como síntomas más frecuentes, el
Se señala el crecimiento gradual del mioma durante
sangrado genital, dolor pelviano, síntomas de compre-
la etapa reproductiva, por la acción estrogénica presen-
sión o dificultades para la reproducción. Asimismo,
te y su atrofia o involución en la posmenopausia.
puede presentarse cualquier patrón de sangrado
Puede provocar complicaciones, entre las que se
uterino anormal, pero el más común es el sangrado
señalan su torsión en los miomas subserosos pedicu-
excesivo en cantidad y días de duración, que se deno-
lados, necrosis, hialinización, transformación quística,
mina hiperpolimenorrea.
calcificación, hemorragias, infección y abscedación. En
La metrorragia cíclica o acíclica es más frecuente
los submucosos pediculados puede ocurrir la expulsión
en el mioma submucoso. El dolor menstrual, hiperme-
a través del orificio cervical externo, conocido como
norrea, polimenorrea o menorragias son más comunes
parto del fibroma.
en los miomas intramurales.
Efectos que puede provocar el mioma uterino en la
Los miomas subserosos pueden ser asintomáticos;
gestación, el parto y el puerperio:
puede referirse una sensación de movimiento en el
– Induce el aborto y el parto pretérmino.
abdomen, dolor por compresión a los órganos vecinos
– Interfiere en el crecimiento fetal y dificulta el desa-
o complicación del mioma cuando está pediculado. Así
rrollo de la placenta.
pues, se puede producir su degeneración o necrosis, y
– Favorece las situaciones y presentaciones anóma-
los miomas de gran tamaño o gigantes pueden ocasio-
las del feto.
nar retención urinaria por la compresión uretral; signos
– Conduce a alteraciones en la dinámica uterina en el
de hidronefrosis, si comprimen parcial o totalmente uno
trabajo de parto.
de los uréteres; estreñimiento o dolor al defecar, por la
– Según su localización puede comportarse como
presión que pueden ejercer sobre el recto. Estos tumo-
tumor previo e impedir el encajamiento de la presen-
res son menos frecuentes.
tación.
Entre los síntomas extragenitales se refieren los
– Puede incrementar el sangrado en el parto por reten-
relativos a la anemia, que puede ser causada por las
ción parcial o total de la placenta.
pérdidas hemáticas; signos de compresión vesical o
– Puede conducir a una atonía uterina en el puerperio.
sobre el recto, según la posición y el tamaño de los
miomas, como polaquiuria, urgencia miccional y estre-
Efectos del embarazo sobre el mioma:
ñimiento.
– Crecimiento del tumor.
En la tabla 13.1 se brinda, de manera didáctica, un
– Necrosis, es más frecuente la degeneración roja.
resumen de la localización topográfica de los miomas
– Infección.
y su sintomatología, pero debe recordarse que los mio-
– Torsión.
mas uterinos pueden coexistir en diferentes localiza-
– Incarceración en la pelvis.
ciones, por lo que la sintomatología se superpone y no
resulta esquemática.
En ocasiones, el mioma uterino se atribuye como
Diagnóstico
una causa de esterilidad, sin embargo, esta hipótesis La mayoría de las veces se puede diagnosticar clí-
no está totalmente demostrada y es poco aceptada por nicamente por la sintomatología presente y el examen
los investigadores. La presencia y el crecimiento de los físico general, abdominal y ginecológico. Otras veces
miomas puede estar influenciados por un hiperestrinis- resulta un hallazgo en mujeres que consultan por otras
mo que acompaña a ciclos anovulatorios u otras cau- causas o el motivo de consulta es porque sienten la
sas, de ahí que se mencione indirectamente como una presencia de un tumor abdominal en la región del
causa y no como consecuencia de trastornos hormona- hipogastrio.
les. Sin embargo, resulta más razonable su asociación La palpación abdominal puede detectar una tumo-
con la infertilidad, que es la incapacidad para llevar a ración de consistencia firme, móvil o fija en el hipogas-
término un embarazo que incluye el aborto único o a re- trio, si el tamaño es grande, que lo expone por fuera de
petición, el parto inmaduro o pretérmino, dada la reduc- la pelvis.

Tabla 13.1. Localización topográfica de los miomas y su sintomatología
Localización del mioma Síntomas predominantes
Submucoso Metrorragia cíclica o acíclica
Intramural Dolor menstrual, hipermenorrea, polimenorrea y menorragias
Asintomáticos, sensación de movimiento, dolor por compresión o complicación de

Subserosos
mioma
Intraligamentarios Asintomáticos, si son pequeños, o dolor en hipogastrio
Cervicales Molestias y sangrado coital
El tacto vaginal bimanual puede resultar más La ultrasonografía abdominal o transvaginal, dada
concluyente, ya que permite determinar el tamaño y la su elevada sensibilidad y por no resultar invasiva, es
consistencia aumentada, así como la superficie irre- el estudio indicado para esta afección, ya que permite
gular del útero. Al examen con espéculo es posible en- diagnosticar la posición, medida de los miomas e iden-
contrar una tumoración leiomiomatosa que protruye a tificar sus complicaciones, así como los tumores muy
través del orificio cervical externo, y se conoce como pequeños o de localización submucosa, difíciles de
mioma parido (fig. 13.13). precisar con el tacto vaginal bimanual (fig. 13.14). Ade-
También, durante la realización de un legrado de la más, es muy útil para realizar el diagnóstico diferencial
cavidad uterina es posible detectar la irregularidad que con entidades que incrementan el tamaño uterino, por
produce un mioma submucoso. ejemplo, el embarazo, la adenomiosis (endometriosis
que infiltra el músculo uterino) y la enfermedad maligna
del cuerpo uterino y otras, como los tumores sólidos del
ovario o de localizaciones extragenitales.
La visión directa de la cavidad uterina mediante la
histeroscopia permite no solo el diagnóstico, sino el tra-
tamiento quirúrgico de los miomas submucosos que son
sintomáticos o influyen en la fertilidad de la mujer.
Fig. 13.13. Pieza anatómica del útero, que contiene un mio-

ma parido.
Exámenes complementarios. No deben descartarse Fig. 13.14. Corte longitudinal transabdominal del útero en
los estudios hematológicos para comprobar si existe una una imagen ultrasonográfica, que muestra un mioma que
anemia provocada por sangrados crónicos o agudos. rechaza la cavidad uterina.

La inyección intrauterina de contraste yodado me- ratoria, con el objetivo de facilitar y hacer menos agre-
diante una cánula y la realización de estudios radio- siva la cirugía cuando va a realizarse la exéresis de los
gráficos secuenciales (histerosalpingografía) permiten miomas (miomectomía) con la intención de conservar
identificar si existe alguna deformidad intracavitaria la fertilidad.
provocada por miomas, pero su utilidad más relevante Existen otros tratamientos para el control del san-
es conocer la permeabilidad de las trompas en los estu- grado y el aplazamiento temporal de la operación a
dios de infertilidad. También puede realizarse la histero- mujeres que se encuentran cercanas a la etapa de la
sonografía que emplea soluciones hídricas no yodadas, menopausia o no desean operarse. Así, por ejemplo, se
aunque esta se emplea fundamentalmente para evaluar puede indicar progesterona y otros progestágenos, mi-
la permeabilidad tubaria. Ahora se agrega la histeroso- fepristona y danazol, siempre que se determine que no
nografía, que mejora el diagnóstico de la permeabilidad existe una enfermedad maligna endometrial adicional.
tubaria y la presencia de miomas submucosos. Tratamiento quirúrgico. Los miomas submucosos
La laparoscopia se utiliza en ocasiones, sobre todo pueden resecarse mediante la electrocirugía, o su
para realizar el diagnóstico diferencial con tumores sóli- coagulación o vaporización con el empleo del láser a
dos del ovario u otras localizaciones extragenitales que través de la histeroscopia. En los casos poco frecuen-
la ultrasonografía no permite concretar, y también pue- tes de miomas submucosos paridos se puede realizar
de resultar un método quirúrgico para la remoción de
la ligadura del pedículo y su exéresis quirúrgica por la
miomas del útero.
vía transvaginal.
Otros procedimientos poco empleados, que pudie-
Cirugía conservadora de la fertilidad: La miomecto-
ran utilizarse excepcionalmente en algunos casos de
mía (exéresis solo de los miomas) mediante la laparo-
difícil diagnóstico o identificación de su origen, son
tomía o la laparoscopia.
la resonancia magnética nuclear y la tomografía axial
Histerectomía subtotal o total con la conservación de
computarizada.
los ovarios: Mediante la laparotomía o la cirugía laparos-
cópica asistida.
Tratamiento Pueden aplicarse otros métodos especiales, pero
La conducta debe ser individualizada y la propues- requieren una tecnología imagenológica de avanzada,
ta de tratamiento se le informará detalladamente a la personal especializado y recursos gastables para la
paciente, la cual debe dar su consentimiento para lle- realización del embolismo de las arterias uterinas,
varla a cabo. En ocasiones, si el sangrado genital es como una opción terapéutica.
abundante, puede indicarse el legrado (terapéutico y O´Sullivan plantea como técnica más moderna la
diagnóstico) para el control de la hemorragia. Esta es ablación con ultrasonografía de alta frecuencia (HIFU,
una indicación que no es curativa, pero puede ser una por sus siglas en inglés), que consiste en hacer coin-
opción ante esa emergencia. cidir, en pequeñas superficiales del tumor, las ondas
Para decidir la conducta terapéutica es imprescindi- de ultrasonido para ocasionar destrucción térmica.
ble tener en cuenta los aspectos siguientes: Los resultados publicados describen una mejoría de los
– Edad. síntomas a los 3 meses. Se trata de una técnica muy
– Paridad (hijos vivos). costosa y el tratamiento es ambulatorio; incluso, no
– Deseo de tener más hijos. existen suficientes resultados comparativos con otras
– Número, tamaño y localización de los miomas. técnicas para poder conservar el útero, fundamental-
– Síntomas y complicaciones. mente, con el fin de poder continuar con su fertilidad
o para no concurrir al salón de operaciones como tal.
Conducta expectante. Ante la presencia de una pa- El profesor Orlando Rigol Ricardo, ginecobstetra
ciente asintomática con uno o más miomas pequeños. con experiencia en el campo de la medicina natural y
Tratamiento médico. Se han empleado los análogos tradicional, y autor de las ediciones anteriores de este
de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), ya libro, basado en su práctica médica propuso la opción
que se logra una amenorrea, y reducir considerable y terapéutica de la acupuntura, sobre todo para tratar a
temporalmente el tamaño de los miomas. Este trata- las pacientes que presentan síntomas, y refirió que la
miento no está exento de efectos secundarios, debido a aplicación de este método brinda resultados positivos,
que provoca osteoporosis cuando se aplica de manera por ejemplo, mejoría de los síntomas de dolores o pe-
prolongada. Su uso ha sido relegado a la etapa preope- santez abdominal y el sangrado a corto plazo, así como

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En estos casos, a la acupuntura se le adicionó el im-
O´Sullivan, A. K., Thompson, D., Chu, P., Lee, D. W., et al (2009).
plante o siembra de hilos de sutura de catgut croma-
Cost-effecttveness of magnetic resonance guided focused
do en diferentes puntos anatómicos, para evitar que la ultrasound for the treatment of uterine fibroids. Int J Technol
paciente recibiera muchas punturas y movimientos de Assess Health Care 25:14-23.
la aguja, y con estas suturas fue posible controlar una Odoó, H., Villaseca, P., Pérez, A. (2003). Mioma uterino. En Pérez
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Capítulo 14
Endometriosis
Nicolás Lázaro Serrano Valera
La endometriosis es una afección ginecológica benigna frecuente, que afecta fundamentalmente

a mujeres en edad reproductiva, aunque puede presentarse con menor frecuencia en la premenarquia
y la posmenopausia e incluso en los hombres. Se caracteriza por la presencia de estroma y glándulas
endometriales fuera de la localización normal, que es la capa funcional interna del útero que se desca-
ma con la menstruación a través del cuello.
El endometrio es la mucosa que recubre la cavidad uterina y experimenta cambios morfológicos
importantes, como respuesta al estímulo de las hormonas esteroideas producidas en el ovario. El
endometrio se descama periódicamente cada ±28 días y comienza así un nuevo ciclo en el que se
regenera o prolifera rápidamente.
Los elementos que forman el endometrio y que responden a estos estímulos hormonales son
principalmente las glándulas y el estroma. Los cambios morfológicos ocurren en dos fases de
aproximadamente 14 días cada una: fase proliferativa por efecto de los estrógenos y fase secretora
por efecto de la progesterona. La menstruación o fase hemorrágica se produce por la lisis y desca-
mación del endometrio, debido a la disminución de los niveles de ambas hormonas (de no ocurrir una
gestación) y marca el inicio de un nuevo ciclo menstrual.
En los implantes de endometrio, las glándulas y estroma ectópicos también responden al estímulo
de las hormonas ováricas, aunque no siempre se visualicen con claridad ambos componentes (glán-
dulas y estroma) y la respuesta al estímulo hormonal no sea de la misma manera. Los implantes de
endometrio se localizan, fundamentalmente, al nivel de la serosa de los órganos pelvianos y también
de los abdominales. Se habla de endometriosis profunda cuando las lesiones infiltran más de 5 mm el
tejido del órgano afectado: intestino, uréteres, vejiga y nódulos en el espacio rectovaginal.
Historia de la enfermedad
Desde la antigüedad se describían casos de mujeres con dolor pélvico, esterilidad y trastornos
menstruales, que se agrupaban bajo el nombre de asfixia de la matriz, aunque es imposible distinguir
con certeza si se referían a la endometriosis. Los tratamientos habituales recomendaban la ingestión
de cerebro de liebre (para eliminar la menstruación), granados, cantárida, alquitrán, aceite de ricino, la
orina de un toro o de un hombre, o los testículos machacados de un macho cabrío o de zorro, aplica-
dos vaginalmente.
Algunas de estas terapéuticas quizás fueron eficaces. Los granados contienen fitoestrógenos con
un posible efecto antiproliferativo sobre los implantes de endometriosis, y la orina masculina o los
testículos machacados contienen testosterona, una forma de terapia hormonal antiestrogénica.
En la Edad Media, algunas de las mujeres condena- Paralelamente, se produjo un gran desarrollo en las
das por brujería por la Inquisición podrían haber sido en técnicas quirúrgicas y una mejora en la supervivencia
realidad pacientes con endometriosis. En archivos his- y el pronóstico, gracias a la antisepsia, el empleo de
tóricos se describen mujeres condenadas a la hoguera antibióticos y nuevos métodos de anestesia. La cirugía
por sangrados cíclicos en el ombligo, que podrían estar laparoscópica permitió el desarrollo de técnicas quirúr-
relacionados con una endometriosis umbilical. gicas más conservadoras.
La primera referencia de endometriosis la hizo el mé-
dico alemán, Daniel Shroen, en 1690. La describió como Clasificación e incidencia
una enfermedad de mujeres en edad reproductiva, que
Existen dos formas de endometriosis muy distintas,
causa ulceraciones al nivel de la serosa de la vejiga uri-
tanto en su histogénesis como en su clínica:
naria, el intestino, los ligamentos de anclaje del útero,
– Focos ectópicos de endometrio: Se localizan en el
el propio útero y el cuello uterino, aunque no existía la
espesor del miometrio, a más de 2,5 mm por dentro
histopatología en aquellos momentos para describir el
de la capa basal. En este caso se denomina endome-
hallazgo de tejido endometrial al nivel de las úlceras.
triosis interna o adenomiosis.
Durante los siglos siguientes, a las mujeres con sín-
– Focos de endometriosis: Se localizan fuera del
tomas que podían corresponder con una endometrio-
útero, en la pelvis, el abdomen o en lugares más lejanos.
sis (trastornos menstruales, dolor e infertilidad) se les
Esta segunda forma se denomina endometriosis
diagnosticaba como histeria y no se atribuían a ninguna
externa o simplemente endometriosis.
enfermedad en específico.
En 1860, el médico, patólogo, filósofo y político aus-
El conocimiento de la enfermedad ha demostrado
triaco, Carl Von Rokitansky, publicó una descripción
que algunas pacientes se mantienen asintomáticas y
detallada de la endometriosis, identificando la enfer-
requieren de exámenes complementarios para estable-
medad como cúmulos de tejido endometrial disperso.
cer el diagnóstico, por lo que resulta difícil establecer la
A partir de entonces, la afección fue descrita por varios
incidencia de esta afección.
médicos y patólogos como hallazgos quirúrgicos y de
Se plantea que afecta a 3 de cada 10 mujeres en
necropsias.
edad reproductiva que se tratan en consulta, aunque se
Las terapias más empleadas a finales del siglo xix
ha establecido que esta enfermedad puede afectar entre
y principios del siglo xx fueron la psicoterapia, pues
el 2 y 10 % de las mujeres y su incidencia es mayor en-
los síntomas se atribuían a histeria; la aplicación de
tre las que presentan alteraciones de la fertilidad (50 %)
sanguijuelas vaginalmente, la sangría y la analgesia
con morfina, opio o alcohol. También se aplicaron tra- y en mujeres con dolor pélvico crónico (60 %). La edad
tamientos quirúrgicos empíricos, como la exéresis de promedio es de 28 años en el momento del diagnóstico.
lesiones visibles por raspado y hasta la histerectomía
con doble anexectomía, a pesar de la elevada morta- Factores de riesgo
lidad en aquellos momentos (hasta el 75 %). Thomas Son diversos los factores de riesgo que pueden dar
Cullen, médico estadounidense, realizó aportes clíni- lugar a la endometriosis:
cos e innovaciones quirúrgicas, aunque la mortalidad – Antecedentes patológicos familiares: Se plantea
continuaba siendo elevada. una predisposición familiar, aunque no existe un mo-
El término endometriosis lo introdujo el Dr. John A. delo de herencia mendeliano. Se ha demostrado una
Sampson, en 1927. Así pues, lo utilizó en sus publica- mayor incidencia en familiares de primera línea.
ciones y fue él quien planteó la teoría de la menstrua- – Malformaciones uterinas y del tracto genital inferior:
ción retrógrada como causa de endometriosis. Los defectos anatómicos que provocan enlenteci-
La enfermedad se relacionó con el efecto de las miento o detención del flujo menstrual predisponen a
hormonas del ciclo menstrual sobre los implantes y a la endometriosis, al parecer por exacerbar la mens-
partir de ese momento los médicos e investigadores truación retrógrada. Se describen entre estos defectos
se concentraron en hallar una terapia hormonal para la estenosis cervical y otros tipos de criptomeno-
aliviarla. Se utilizó la progesterona, la testosterona y rrea, como el himen imperforado y el tabique vaginal
elevadas dosis de estrógeno con éxito variable y nume- transversal.
rosos efectos secundarios. En la década del 70 del siglo – Alteraciones del patrón menstrual por exceso, como
pasado se comenzó a utilizar el danazol como primer son los ciclos cortos o proiomenorrea y el aumento
fármaco específico para tratar la endometriosis. de la cantidad del flujo menstrual o hipermenorrea.
Capítulo 14. Endometriosis 203

– Menarquia precoz. también tienen un origen celómico y la metaplasia
– Bajo índice de masa corporal. explicaría la endometriosis ovárica.
– Nuliparidad y primigrávida en edad avanzada. – Esta hipótesis podría explicar los casos de endome-
– Consumo exagerado de alcohol y café. triosis en ausencia de menstruación, como ocurre
– Toxinas ambientales: el contacto con determinadas en la etapa premenárquica y la posmenopáusica.
toxinas ambientales, como el TCDD (2, 3, 7, 8-tetra- – Teoría de la inducción: Esta teoría es una extensión
clordibenceno-p-dioxina) y otros compuestos simi- de la teoría de la metaplasia celómica y propone que
lares a las dioxinas. ciertas sustancias biológicas y factores inmunitarios in-
ducen la transformación de células indiferenciadas a
tejido endometrial.
Patogenia – Teoría inmunitaria: La mayoría de las mujeres ex-
No se conoce la causa exacta de la endometriosis, perimenta menstruación retrógrada, pero el tejido
pero se han planteado algunas teorías que explican su endometrial que llega a la cavidad endometrial es
etiología: eliminado por determinadas células inmunitarias:
– Menstruación retrógrada: La menstruación retrógrada a macrófagos, linfocitos y células citolíticas naturales.
través de las trompas de Falopio, con la consiguien- Una deficiencia del sistema inmunitario explicaría el
te diseminación e implantación del tejido endome- desarrollo de la enfermedad.
trial en el peritoneo pélvico y abdominal, es una de – Teoría de los restos embrionarios: Se basa en la
las primeras teorías que tratan de explicar el origen activación y diferenciación de restos de células de
origen mülleriano a células endometriales, en pre-
de esta enfermedad.
sencia de estímulos específicos.
– Esta incidencia disminuye con la corrección quirúrgi-
ca del defecto anatómico que causa la obstrucción.
– Diseminación linfática o vascular: La teoría de la Sistema de clasificación
diseminación linfática o vascular del tejido endome- El diagnóstico de la endometriosis se realiza por
trial explicaría la presencia de implantes en ubica- la visualización de las lesiones a través de una lapa-
ciones poco habituales como el periné o la región roscopia diagnóstica o en el curso de una laparotomía
inguinal, la región retroperitoneal y en otros sitios exploratoria, acompañada o no de toma de muestra
distantes. para el estudio histopatológico. La extensión de las le-
– Metaplasia celómica: El peritoneo parietal tiene un siones endometriósicas varía de manera particular en
origen celómico, que es un tejido pluripotencial. Esto cada paciente, por lo que se ha tratado de estandarizar
significa que puede sufrir un proceso de metaplasia la clasificación según el grado de propagación, y así
y convertirse en un tejido que es histológica y fun- valorar, objetivamente, la magnitud de la enfermedad
cionalmente idéntico al endometrio. Los ovarios (tabla 14.1).
Tabla 14.1. Clasificación de la endometriosis por su extensión (American Society for Reproductive Medicine, 1997)
Región
Afección Puntos
anatómica
1-3 cm
Peritoneo Endometriosis <1 cm = 1 >3 cm = 3
1-4 cm = 2
Densa, obliteración
Densa, obliteración del fondo
Peritoneo Adherencias Membranosas = 1 parcial del fondo de
de saco de Douglas = 3
saco de Douglas = 2
>3 cm o endometrioma
Endometriosis <1 cm 1-3 cm
roto
Ovario
Derecho 2 4 6
Izquierdo 2 4 6

Región
Afección Puntos
anatómica
Densas, ovario Densas, ovario

Adherencias Membranosas
parcialmente envuelto parcialmente envuelto
Ovario
Derecho 2 4 6
Izquierdo 2 4 6
Endometriosis <1 cm 1-3 cm Oclusión tubárica
Derecho 2 4 6
Izquierdo 2 4 6
Trompa Densa, distorsión
Adherencias Membranosas Densa, envuelta la trompa
tubárica
Derecho 2 4 6
Izquierdo 2 4 6
I (de 1 a 5 puntos): ligera
II (de 6 a 15 puntos): moderada
Etapa
III (de 16 a 30 puntos): grave
IV (de 31 a 34 puntos): extensa
Localizaciones anatómicas mente, por dolor pélvico o alteraciones de la fertilidad. Es

común que las pacientes con endometriosis refieran el
de las lesiones endometriósicas antecedente de dismenorrea o al menos menalgia. Estos
Las lesiones pueden aparecer en cualquier ubica- síntomas pueden afectar, de manera significativa, el bien-
ción al nivel del peritoneo pelviano y abdominal. Más estar físico, mental y socioemocional de una mujer.
frecuentemente se ubican en las zonas declives, fondo La extensión de la enfermedad no siempre se asocia
de saco anterior o plica vesicouterina y posterior o es- con los síntomas: algunas mujeres con endometriosis
pacio de Douglas, así como en los ovarios y los liga- extensa carecen de síntomas o son muy ligeros, mien-
mentos úterosacros. tras que otras con formas ligeras pueden padecer dolor
Otras localizaciones son el tabique rectovaginal, pélvico intenso, alteraciones de la fertilidad o ambos.
vagina, vulva y exocérvix. Puede afectar los uréteres, Dolor. La endometriosis es causa frecuente de dolor
vejiga, cicatrices quirúrgicas y de la episiorrafia. La pélvico, que varía en cada paciente y puede estar rela-
pleura y el pericardio se afectan con menor frecuencia. cionado con los ciclos menstruales o ser un dolor pélvico
Aunque con poca frecuencia, los implantes pueden crónico persistente.
localizarse al nivel de la mucosa interna de la vejiga, Los implantes endometriósicos se asocian a fibrosis
rectosigmoides y bronquios, y provocar una sintomato- y alteraciones anatómicas de las estructuras adyacen-
logía cíclica relacionada con la menstruación, en estos tes, además, la endometriosis induce el crecimiento de
casos hematuria, enterorragia y hemoptisis. fibras nerviosas en la lesión. El dolor se ha relacionado
Con frecuencia, los implantes al nivel del ovario originan con la profundidad de las lesiones y muchas veces el
lesiones quísticas con contenido oscuro, achocolatado, sitio donde se refiere orienta a la posible ubicación de
que se conocen como endometriomas o quistes de los implantes o focos de endometriosis.
chocolate. Dismenorrea o menalgia. Es el dolor que se relacio-
na con la menstruación, casi siempre entre las 24 y 48 h
Cuadro clínico antes del comienzo del sagrado por vía vaginal.
Algunas mujeres se mantienen asintomáticas. Las Dolor no relacionado con la menstruación o dolor cró-
pacientes afectadas acuden a la consulta, general- nico. Es la manifestación más común. La localización del

dolor varía y puede indicar la ubicación de los implantes. del aparato ginecológico (vulva, vagina, fondo de saco,
La afección del tabique rectovaginal y de los ligamentos cuello del útero, cicatriz de episiorrafia) u otras locali-
úterosacros provoca tenesmo y dolor rectal que se irra- zaciones extragenitales (ombligo, pared genital, cicatriz
dia a la región lumbar. El dolor abdominal puede ser un de la laparotomía), y se pueden visualizar los focos de
indicador de lesiones de la pared abdominal y así suce- color violáceo premenstrual.
sivamente. El hallazgo de estas lesiones se realiza por la ins-
Esterilidad. El diagnóstico de endometriosis se rea- pección directa o por el examen con espéculo. Muchas
liza con mayor frecuencia en mujeres con trastornos de veces la colposcopia es útil para identificar los implan-
la fertilidad. En estas es más común el hallazgo de fa- tes de endometriosis. Se observan áreas con lesiones
ses avanzadas de la enfermedad. Las adherencias que pequeñas, múltiples, de color blanco, rojizo o violáceo,
se producen en esta afección comprometen la captación que suelen ser dolorosas y pueden sangrar al contacto.
y el transporte del óvulo por la trompa de Falopio. Tacto bimanual: La exploración bimanual de la pel-
Dispareunia. La dispareunia se produce general- vis no siempre es de utilidad. Existen hallazgos clínicos
mente por afectación del tabique rectovaginal y los que dependen, fundamentalmente, de la extensión de la
ligamentos úterosacros. La endometriosis del tabique afección. Se podría detectar: dolor a la movilización del
rectovaginal puede provocar un verdadero estrecha- útero, útero poco móvil o fijo, muchas veces en retrover-
miento del introito vaginal, que empeora la dispareunia. sión; presencia de nódulos al nivel de los parametrios y
Molestias en la micción. La disuria, la polaquiuria y la en pacientes con endometriomas, por lo cual se palpan
micción imperiosa son poco frecuentes. Si se acompañan tumoraciones anexiales. También se puede palpar una
de hematuria, con resultados de estudios microbioló- induración del tabique rectovaginal.
gicos negativos, se debe sospechar la endometriosis. Tacto rectal: Es de gran valor en pacientes vírgenes,
El diagnóstico de endometriosis al nivel de la mucosa pero también resulta útil para evaluar el estado de los
vesical se realiza por cistoscopia. ligamentos uterosacros, ligamentos cardinales y el fon-
Defecación dolorosa. Es menos frecuente que otros do de saco posterior.
síntomas y se presenta cuando hay afectación del Exámenes de laboratorio. Los exámenes de labo-
extremo terminal del tracto digestivo; puede acompa- ratorio se realizan para descartar otras causas de dolor
ñarse de enterorragia. pelviano: se incluyen hemograma completo, velocidad de
sedimentación globular, cituria, prueba de embarazo y
exámenes de microbiología, entre estos el exudado vagi-
Diagnóstico nal y el endocervical.
Una correcta historia clínica puede orientar en el Marcadores moleculares CA-125: El antígeno cance-
diagnóstico de la endometriosis. El interrogatorio se de- rígeno 125 (CA-125) aumenta en afecciones benignas y
be dirigir tanto a la descripción de los síntomas y la cro- malignas de los órganos de origen mülleriano (trompas,
nología de su aparición, como a los posibles factores útero y dos tercios superiores de vagina), los ovarios y las
de riesgo presentes en cada paciente. Un examen físico serosas (pleura y peritoneo).
minucioso puede ofrecer información útil para llegar al Este marcador se utiliza con frecuencia en el diag-
diagnóstico. nóstico y seguimiento de los tumores epiteliales malig-
Tendencia actual: nos del ovario, y puede alcanzar cifras muy elevadas.
– Tratar la endometriosis de forma empírica sobre la No es un examen específico para el diagnóstico de
base del método clínico (anamnesis y examen físico). endometriosis, pero un incremento de sus valores (ci-
– Complementarios de laboratorio, de imagenología y de fras normales por debajo de 35 mL/L), que generalmen-
endoscopia aseguran una mayor precisión diagnóstica. te no sobrepasa las tres cifras, puede sugerir la presen-
cia de endometriosis. Son pruebas costosas.
Examen físico. El examen físico debe hacerse de ma- CA 19-9: El antígeno cancerígeno 19-9 (CA19-9) es
nera detallada; se deben descartar otras causas de dolor, otra glicoproteína antigénica que también se ha relacio-
como la compresión de nervios y las afecciones del sue- nado con la enfermedad.
lo pelviano. Estudios imagenológicos. Ecografía: Es el examen
Inspección: En la mayoría de las mujeres, las lesio- imagenológico más empleado. Se utilizan tanto la ultra-
nes son intrapélvicas, por lo que la inspección no brinda sonografía transvaginal como la abdominal, aunque la
datos positivos, pero a veces se ubica en áreas visibles más empleada es la transvaginal, pues permite detectar

con mayor precisión, la presencia de tumores anexiales. los hallazgos laparoscópicos son suficientes. El estu-
Los hallazgos ultrasonográficos en casos de endome- dio histopatológico muestra la presencia de estroma y
triosis ligera no son útiles para el diagnóstico. glándulas endometriales.
La ecografía transrectal es de particular utilidad en Diagnóstico diferencial. Se realiza con otras afec-
pacientes con endometriosis del tabique rectovaginal y ciones por síndrome doloroso pélvico crónico:
del intestino, particularmente en su extremo distal. Se – Enfermedad inflamatoria pélvica y sus secuelas
emplean maniobras que modifican la técnica del procedi- (hidrosálpinx).
miento transvaginal, como la histerosonografía (ecografía – Embarazo ectópico.
vaginal con infusión intrauterina de solución salina). – Tumores de ovario complicados.
Ultrasonografía: Es de gran valor para el diagnóstico – Alteraciones ortopédicas, en la columna lumbosa-
de endometriomas, si el diámetro es mayor de 20 mm. cra y en la pared abdominal.
Su aspecto es quístico, con ecos internos, y en casos – Síndrome de intestino irritable.
de tumores de mayor tamaño se observan tabiques que – Cistitis intersticial.
pueden llegar a ser gruesos y la cápsula del tumor tam- – Dolor miofascial.
bién es gruesa. – Trastornos del suelo pélvico.
Tomografía axial computarizada: Se utiliza con menor – Afecciones urológicas, como la hidronefrosis y la
frecuencia en la sospecha de endometriosis; es útil para litiasis en el sistema excretor.
evaluar lesiones extrapélvicas y la extensión de la en- – Depresión y antecedentes de abuso sexual.
dometriosis intestinal. Puede combinarse con técnicas
contrastadas. Transformación maligna de la endometriosis: En la
Resonancia magnética nuclear: Es un método no in- actualidad se acepta que las lesiones endometriósicas
vasivo de gran valor para el diagnóstico de la endometrio- pueden sufrir una transformación maligna, la más co-
sis, pues permite detectar nódulos muy pequeños, y mún es el adenocarcinoma endometrioide del ovario,
también es útil en el caso de los endometriomas: se aunque este tipo de neoplasia maligna también tiene
observan las tumoraciones quísticas y se aprecian las localizaciones extraováricas.
adherencias.
Estudios endoscópicos. Laparoscopia diagnóstica: Es Tratamiento
el método más empleado en el diagnóstico de la endo-
No existe un tratamiento curativo que haga desapa-
metriosis. Los hallazgos varían desde la visualización
recer la enfermedad sin recurrencia ni recidiva, aunque
de los implantes de tejido de endometriosis hasta los
sí están disponibles varias opciones terapéuticas para
endometriomas y la formación de adherencias.
aliviar la sintomatología, por lo tanto, este dependerá
Los implantes pueden aparecer como lesiones de de los síntomas y su severidad, de la localización de
color rojo, con matices variados que abarcan desde el las lesiones, de su objetivo y del interés en preservar
rojizo hasta el rojo y el rosado. También se pueden ob- la fertilidad.
servar lesiones de color blanquecino o como borra de El aspecto clave para el manejo adecuado de la pa-
café amarillento, y otras veces de color negro o negro ciente es definir si busca tratamiento para la infertilidad
azulado. o para el dolor. Si el motivo de consulta es la infertili-
La morfología de las lesiones es variable: pueden dad, se debe recurrir a un tratamiento que preserve la
observarse pequeñas ampollas lisas en las superficies fertilidad, que no suprima la ovulación. Si es el dolor y
peritoneales, en forma de orificios dentro del peritoneo, la paridad está satisfecha, se puede optar por técnicas
o lesiones de forma irregular por la presencia de tejido terapéuticas definitivas, por ejemplo, la cirugía radical
fibroso. o definitiva.
También se pueden observar los endometriomas Manejo expectante y tratamiento conservador. Es
ováricos: se trata de lesiones muy características, de muy importante tratar a las pacientes con endometriosis,
manera que su visualización no requiere otros métodos antes de que esta conlleve una reducción en la calidad
para llegar al diagnóstico. Asimismo, estas lesiones se de vida, con el consecuente impacto en el ámbito labo-
pueden observar directamente en el curso de una lapa- ral, doméstico y sexual secundarios al dolor, sin dejar de
rotomía. mencionar el impacto sobre la fertilidad de la mujer.
Los estudios histopatológicos no constituyen un Tratamiento médico del dolor. Analgésicos y antin-
requerimiento para el diagnóstico de la endometriosis; flamatorios no esteroideos.

Técnicas de medicina natural y tradicional. Véase ensayos clínicos, en las mujeres que padecen endome-
el capítulo 19 y los libros de consulta de Ecimed para el triosis, demostrándose reducción del dolor pelviano y
tratamiento del dolor premenstrual y menstrual. extensión de la endometriosis.
Tratamiento hormonal. Tiene como finalidad inducir Andrógenos:
la atrofia del endometrio y de los implantes endome- – Danazol: Es un andrógeno sintético, que formó par-
triósicos, lo que se consigue alterando el efecto de los te de los primeros medicamentos aprobados para el
estrógenos o reduciendo sus niveles en sangre. Los tratamiento de la endometriosis. El mecanismo de
grupos de medicamentos hormonales más comúnmen- acción se relaciona con la supresión del pico de LH,
te empleados son: crea un estado anovulatorio crónico. Provoca un es-
Tabletas de anticonceptivos orales combinado: Cons- tado hipoestrogénico e induce la atrofia endometrial
tituye el tratamiento de primera línea: de los implantes. La dosis recomendada es de 600
– Inhiben la liberación de gonadotropinas hipofisarias, a 800 mg diarios. Los efectos androgénicos colate-
la producción ovárica de estrógenos y, consecuente- rales que se desarrollan a esta dosis incluyen acné,
mente, disminuyen el flujo menstrual secundario a sofocos, hirsutismo, alteraciones del perfil lipídico
una atrofia endometrial. y voz grave, posiblemente irreversible, así como la
– Producen lisis de los implantes por la acción de los elevación de las enzimas hepáticas y cambios del
progestágenos. humor. Por sus efectos adversos, el danazol se pres-
– Tienen los beneficios de la anticoncepción, además cribe cada vez con menos frecuencia y cuando se
de suprimir la ovulación. administra es por tiempo limitado.
– Se pueden utilizar de manera cíclica o como regíme- – Gestrinona: Medicamento antiprogestínico, prescrito
nes extendidos, sin la pausa para el sangrado por en Europa para el tratamiento de la endometriosis.
deprivación.
– Los combinados monofásicos son los más emplea- Agonistas GnRH (goserelina, triptorelina, leuproreli-
dos en el tratamiento de la endometriosis, pero no na, nafarelina): La administración continua, no pulsátil
hay evidencias que apoyen su superioridad clínica de la GnRH, resulta en la desensibilización hipofisaria y
sobre los multifásicos. trae como resultado una pérdida de la esteroidogénesis
– Los anticonceptivos orales combinados de baja ovárica.
dosis de etinilestradiol (20 µg) no han demostrado Con la pérdida de la producción ovárica de estradiol,
su superioridad sobre los de dosis convencionales, el ambiente hipoestrogénico elimina la estimulación a
además de presentar mayor posibilidad de sangrado los implantes endometriósicos y crea un estado seudo-
anormal. menopáusico durante el tratamiento.
Al parecer, los agonistas de la GnRH proveen un ma-
Progestinas (progestágenos sintéticos): Antagonizan yor alivio cuando se administran durante 6 meses, que
la acción estrogénica, causan decidualización inicial y cuando se administran durante 3 meses.
luego atrofia. Los más utilizados en este tratamiento son Terapia de adición o tratamiento de refuerzo (add-
los siguientes: back therapy): Debido al riesgo aumentado de osteo-
– Depo-Provera: 104 mg s.c. (subcutáneo) cada 3 meses. porosis, la terapia con GnRH generalmente se limita al
– Implante liberador de etonogestrel: 1 por 3 años. menor tiempo posible (no más de 6 meses). Es posible
– Acetato de noretindrona: 5 mg diarios. agregar estrógenos al agonista de la GnRH para con-
– Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel: trarrestar la pérdida ósea secundaria al uso de GnRH y
1 por 5 años. así poder utilizarlo por un periodo más largo. Se puede
– Acetato de medroxiprogesterona: de 150 a 250 mg utilizar el acetato de noretindrona, 5 mg diarios por vía
i.m. (intramuscular) mensual. oral, con estrógenos conjugados o sin estos; su dosis
– Dienogest: 2 mg diariamente. diaria es de 0,625 mg por 12 meses. Se ha demostrado
que este régimen proporciona un mayor alivio del dolor
Antagonistas de la progesterona y moduladores se- y la preservación de la densidad ósea.
lectivos de sus receptores: Se unen a los receptores de Inhibidores de la aromatasa: El tejido endometrial al
progesterona y tienen ambas funciones: antagonistas y nivel de los implantes produce de forma local aromata-
agonistas. La mifepristona (RU486), que se utiliza en la sa, la enzima encargada de la síntesis de estrógenos.
interrupción del embarazo, también se ha empleado en Si se inhibe la aromatasa, disminuye la síntesis local de

estrógenos al nivel de los implantes. Entre estos medi- Se ha declarado a marzo como el mes de la endo-
camentos se destacan el anastrozol y el letrozol. metriosis. Cada año se elige un día dentro de este mes
Otros fármacos: la simvastatina, un inhibidor de la repara celebrar el Día Internacional de la Endometriosis
ductasa de HMG-CoA, utilizada como agente reductor de y se realizan marchas en varios países. Así mismo, se
los niveles de colesterol. También inhibe el desarrollo de han habilitado páginas y sitios web, fundaciones, y exis-
las lesiones en ratones y restringe la proliferación del este una Sociedad Internacional de Endometriosis.
troma endometriósico en tejidos de mujeres afectadas.
La rosiglitazona es un sensibilizador insulínico que
se utiliza contra la diabetes. Se necesitan más estudios
Adenomiosis
con asignación al azar antes de utilizar dichos agentes Ya se mencionó que la adenomiosis es una forma
en humanos. de endometriosis que se localiza al nivel del miometrio,
Tratamiento quirúrgico. Se incluyen los siguientes: algunos la llaman endometriosis interna. Una de las
– Eliminación de implantes: Si el diagnóstico se hace características de este trastorno es el aumento de tama-
mediante la laparoscopia, esta modalidad de trata- ño del útero, que no llega a alcanzar dimensiones muy
miento se puede realizar durante el procedimiento. grandes, y es causado por la infiltración de endometrio
– Exéresis quirúrgica radical: Algunos la recomiendan por glándulas y estroma, en un plano profundo dentro
en la endometriosis profunda. del miometrio.
– Resección de los endometriomas: Se debe tratar La adenomiosis puede estar dispersa en la capa
como cualquier otro tumor de ovario, hasta que se muscular, se denomina adenomiosis difusa, o formar
confirme el diagnóstico histológicamente. cúmulos nodulares, localizados y circunscritos, se de-
– Neurectomía pre sacra: La sección de los nervios nomina adenomiosis focal.
pre sacros se utilizó como terapia para el dolor, pero Clínicamente se puede sospechar su presencia, pe-
actualmente está en desuso. La ablación del nervio ro el diagnóstico se confirma mediante los hallazgos
uterino mediante la laparoscopia es otra modalidad histológicos en las piezas quirúrgicas.
de tratamiento del dolor. Patogenia. La teoría más defendida, en cuanto a la
– Histerectomía con doble anexectomía: Es un método génesis de la adenomiosis, describe una invaginación
definitivo y el más eficaz en mujeres que no desean de la capa basal del endometrio al interior del miome-
conservar la capacidad reproductiva. trio. La frontera entre el endometrio y el miometrio tie-
ne la particularidad, como ocurre entre muchas de las
interfases mucosas y musculares, de que no posee una
Manejo integral de la endometriosis capa de submucosa intermedia. Sobre tal base, aún en
La mayoría de los investigadores y expertos expre- el útero normal, el endometrio suele invadir superficial-
san en sus artículos científicos un cambio en el manejo mente al miometrio, pero cuando el tejido endometrial
de la endometriosis. Además del tratamiento médico, se localiza en las profundidades del miometrio, esta-
que sigue siendo de inestimable valor en el manejo de mos en presencia de una adenomiosis.
esta afección, se está proponiendo -como en muchas Factores de riesgo. Entre los factores de riesgo de
afecciones ginecológicas y obstétricas- realizar el mala adenomiosis se encuentran la paridad, que es más
nejo integral de las pacientes. La evaluación de la pa- frecuente en multíparas y en mujeres entre 40 y 59 años
ciente se realizaría idealmente en conjunto con otras de edad. Otros posibles factores de riesgo son los ante-
especialidades: quirúrgicas, clínicas y de comporta- cedentes de endometritis crónica; abortos provocados,
miento (Psicología y Psiquiatría), y por el médico y la particularmente los abortos quirúrgicos; traumatismo
enfermera de la familia. del útero durante el parto e hiperestrinismo.
La endometriosis interfiere en la calidad de vida de Los anticonceptivos orales no se asocian a la ade-
las mujeres, debido a sus síntomas principales y al nomiosis. Se ha relacionado con el uso de tamoxifeno.
impacto de los tratamientos médicos y quirúrgicos. El im- Síntomas. Los síntomas se relacionan con la se-
pacto negativo de los síntomas de endometriosis en la veridad de la adenomiosis. La menorragia o hiperpoli-
calidad de vida de las mujeres afecta las relaciones menorrea y el dolor menstrual son frecuentes. Un bajo
sexuales, las actividades diarias, los compromisos porcentaje de las pacientes puede referir dispareunia
laborales y sociales, las relaciones familiares y las acti- y, como expresábamos con anterioridad, afecta funda-
vidades de superación, entre muchas otras. mentalmente a mujeres que se han embarazado en la

etapa final de su vida reproductiva, y tienen entre 40 y Cabezas Cruz, E., Cutié León, E., Santisteban Alba, S. (2006).
59 años, por lo que no es frecuente su asociación con Manual de procedimientos en Ginecología. La Habana. Editorial
trastornos de la fertilidad. Ciencias Médicas. Recuperado de: http://www.bvscuba.sld.

cu/libro/manual-de-procedimientos-en-ginecologia/
Diagnóstico. La confirmación diagnóstica se reali-
Cunningham, F. G., Hoffman, B. L, Schorge, J. O., Schaffer, J. I., et
za por el estudio anatomopatológico, pero se apoya
al. (2014). Williams. Ginecología. 23ª ed. México DF: McGraw-
también en los exámenes complementarios que se Hill Interamericana.
utilizan en la endometriosis: índice de Ca-125 y ultra- del Forno S, Mabrouk M, Arena A, Mattioli G. et al. (2019). Dieno-
sonografía, fundamentalmente. gest or Norethindrona acetate for the treatment of the ovarian
El principal diagnóstico diferencial, tanto por las ca- endometriomas: Can we avoid surgery? Eur J Obstet Gynecol
racterísticas clínicas como los resultados de comple- Reprod Biol, 238;120-124.
mentarios, debe realizarse con el leiomioma uterino y Durón González, R., Bolaños Morera, P. (2018). Endometriosis. Me-
otras tumoraciones pelvianas. dicina Legal de Costa Rica, mar; 35 (1).

Falcone, T., Flyck, T. R. (2018). Manejo clínico de la endometriosis.
Tratamiento. Tratamiento médico: Tiene como finali-
Obstet Gynecol 131:557–71.
dad aliviar el dolor y disminuir el sangrado. Se emplean
Gallo, J. L., Pérez-Herrezuelo, I., Díaz, M., Tirado, P., Montoya, F.
los antinflamatorios no esteroideos, como drogas de (2006). Adenomiosis: una afección uterina frecuente. Clin In-
primera línea. También se pueden utilizar tabletas an- vest Gin Obst, 33(2):59-63.
ticonceptivas, aunque por la edad se recomiendan los Halme,J., Hammond, MG.,Hulka,J F. et al (1984) Retrograde mens-
progestágenos para inducir la atrofia endometrial. Uno truation in healthy women and in patients with endometriosis.
de los métodos más eficaces es el uso de dispositivos Obstet Gynecol.
intrauterinos, medicados con progesterona. Harada T, Kosaka S, Elliesen J, Yasuda M., et al. (2017) Ethinyles-
tradiol 20 mg/drospirenone 3 mg in flexible extended regimen
Tratamiento quirúrgico: La histerectomía constituye el
for the management of endometriosis-associated pelvic pain:
tratamiento definitivo. Se ha empleado también la abla-
a randomized controlled trial. Fert Steril, nov.
ción endometrial por histeroscopia para aliviar el dolor
Jefré, S. (2019). Actualización de Consenso de Endometriosis.
menstrual y la hemorragia. FASGO, oct. Recuperado de: http://www.fasgo.org.ar/
archivos/consensos/Actualizacion_de_Consenso_
Bibliografía Endometriosis_2019.pdf
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adenomiosis en piezas quirúrgicas de histerectomía y facto- tein’s pathology of the female genital tract; 6a ed.
res de riesgo clínicos relacionados. Acta Médica Grupo Ánge- Lu, Y. (2015). Shared genetics underlying epidemiological asso-
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Mediterráneo, pp.407- 419. sión en profundidad. Nature Reviews Disease 9(1).

Capítulo 15
Lesiones malignas del útero

Evelio Liberato Cabezas Cruz† y Daisy Hernández Durán
Son varias las lesiones malignas del útero; estas se clasifican de acuerdo con la localización donde
asiente la lesión: cuello uterino y canal del cuello uterino; en el endometrio, capa interna funcional del
útero, y en el músculo o cuerpo uterino. Pero tomando en consideración las características de este
texto, se desarrollarán solo los aspectos relacionados con las dos entidades más frecuentes en su
aparición: el carcinoma epidermoide del cuello uterino y el adenocarcinoma del útero.
Recordando la historia de la Medicina en Cuba, se debe mencionar al profesor de Cirugía y
Oncología, Dr. Zoilo Marinello, quien desde el triunfo de la Revolución ya hablaba de la creación de un
programa para diagnosticar tempranamente el cáncer cérvicouterino. Finalmente, esa idea se puso en
práctica en el año 1968, bajo la dirección del propio Marinello.
Carcinoma epidermoide del cuello uterino

La ubicación topográfica del cuello uterino favorece tanto el examen clínico como la aplicación
de métodos de diagnóstico complementarios de gran eficacia. Puede afirmarse que con la citología
cervicovaginal descrita por Papanicolaou, la colposcopia de Hinselmann, la biopsia de Ruge y Veit y,
actualmente, con la vacunación contra el virus del papiloma humano, oportunamente aplicados, no
debe morir ninguna mujer de cáncer del cuello uterino.
Las cifras de mujeres con diagnóstico de cáncer epidermoide del cuello uterino y de muertes por
esta causa se mantienen en ascenso, sobre todo en las naciones más pobres. El número de casos se
incrementó de 378 000 en 1980 a 454 000 en 2010: los fallecimientos por esta causa aumentaron casi
al mismo ritmo, según un estudio publicado en la revista The Lancet. Cada año fallecen alrededor de Obstetricia y ginecología | Rigol - Santisteban
33 000 mujeres por cáncer cérvicouterino en América Latina y el Caribe.
En Cuba, el cáncer cérvicouterino ocupaba el quinto lugar de las muertes por cáncer en el 2015 y
el cuarto lugar en la incidencia de este cáncer en las mujeres. En el Anuario Estadístico de 2018, la
mortalidad continuaba ocupando el quinto lugar: fallecieron 548 mujeres, para una tasa de 9,7 por
100 000, y el mayor número entre las de 40 y 59 años (217 mujeres) y 34 mujeres entre 20 y 39 años.
Se estima que si continúa esta tendencia ascendente, el número de muertes por esta entidad
podría duplicarse para el año 2030.
La lucha contra el cáncer es un problema fundamental de la medicina que atañe no solo a los clínicos,
investigadores y médicos generales, sino también a la población en general. Por lo tanto, es razonable
acoger con interés cualquier camino que suponga una ayuda en la lucha contra los tumores malignos.
En muchos países se aplican programas para el diagnóstico precoz del cáncer cérvicouterino
(DPCCU), fundamentados en la utilización de estos métodos. En Cuba existe este tipo de programa
desde 1968, con un esquema de control y periodicidad Epidemiología
que ha sido sometido a algunos cambios: se hizo una
revisión en 2010 y ahora existe una nueva guía para el El propósito y los objetivos de este programa de
control y el seguimiento de la realización preventiva del pesquisa es lograr que las mujeres tengan adherencia
test de Papanicolaou, que es la citología orgánica (po- a realizar periódicamente la prueba citológica; reducir
pularmente conocida como prueba citológica). los factores de riesgo y promover estilos de vida salu-
Para la pesquisa citológica se incluye la población dables para el control de la enfermedad.
femenina entre los 25 y 64 años de edad con vida En los últimos años se ha avanzado mucho en el
sexual activa. En caso necesario se puede indicar a conocimiento de los factores epidemiológicos, ligados
mujeres de cualquier edad, según criterio médico; estas a la aparición del cáncer del cuello uterino, y hoy se con-
tomas de muestras para citologías orgánicas se deben sidera como una infección de transmisión sexual (ITS),
realizar en los consultorios del médico y la enfermera por lo que su incidencia variará según la conducta
de la familia en zonas urbanas, rurales y de difícil acce- sexual de los diferentes grupos humanos (véase el
so, así como en los policlínicos. capítulo 11).
Todas las mujeres se deben repetir esta citología Las infecciones de transmisión sexual, sobre todo
cada 3 años y las que tengan tres o más estudios nega- las que son causadas por los oncovirus, se conside-
tivos, realizados en los últimos 10 años, no tienen que ran una infección por el papiloma viral humano (HPV,
hacerse más ninguna después de los 64 años de edad. por sus siglas en inglés) que es la causa principal del
Ahora bien, si se trata de una mujer de más de 64 años cáncer del cuello uterino. Actualmente, se conoce que
que se realiza la prueba citológica por primera vez, en ciertos tipos o cepas del papiloma viral humano son el
caso de que el resultado sea negativo, se le repetirá el factor etiológico central en la aparición del cáncer de
estudio citológico al año; y si este último es negativo, se cuello uterino y de sus lesiones precursoras o neopla-
repetirá a los 5 años. sias intraepiteliales cervicales (NIC). A nivel mundial,
El propósito y los objetivos de este programa de este tipo de cáncer es la segunda causa de tumores
pesquisa es lograr que las mujeres tengan adherencia más común en las mujeres; el primer lugar lo ocupa el
a realizar periódicamente esta citología, que presenta la cáncer de mama.
bondad de diagnosticar no solo el cáncer del cuello ute- Este descubrimiento implica que se ha identificado
rino, sino también las lesiones premalignas. uno de los carcinógenos más importantes que afectan
A las mujeres que presentan lesiones intraepitelia- a la mujer hasta la fecha. Hoy se conocen más de 100
les de cuello uterino (NIC), de bajo grado y alto grado, tipos diferentes de HPV, lo que adquiere gran importan-
se les realiza evolución y tratamiento en las consultas cia por su fuerte asociación a todos los tipos de cán-
especializadas de patología de cuello, existentes en to- cer del tracto genital inferior en hombres y mujeres, y
das las instituciones hospitalarias de nuestro país, de en ciertos tipos puede ser un factor causal necesario,
acuerdo con el protocolo de conducta médica tipo am- aunque insuficiente, para el desarrollo de este tipo de
bulatorio. cáncer (fig. 15.1).
Fig. 15.1. A. Forma plana del papiloma viral humano con tinción de ácido acético. B. Epitelio blanco (EB) fino que penetra en el
canal LA. NIC I. Después de 1 min de aplicación del ácido acético, se observa la lesión magnificada. Marcada colpitis a papilo-
ma viral humano.

Clasificación del virus del papiloma La introducción de la colposcopia ha permitido
humano según su potencialidad examinar a mujeres de distintas edades y grados de
o riesgo oncogénico anormalidad en los exámenes citológicos, y ha eviden-
ciado una distribución heterogénea de los diferentes gra-
Una publicación de la Agencia Internacional para la
dos de cáncer cérvicouterino. Esto sugiere que existe
Investigación del Cáncer (IARC, por sus siglas en inglés)
una diferencia temporal en la distribución de las lesio-
concluye que hay suficientes evidencias en seres huma-
nes de bajo grado y alto grado, e indica que puede haber
nos para la carcinogénesis de los HPV tipo 16; 18; 31;
una progresión. El antiguo concepto de que esta lesión
33; 35; 39; 45; 51; 52; 56; 58; 59 y 66.
Otros autores plantean que también deben conside- comenzaba con una displasia leve (NIC I, lesión de ba-
rarse los tipos de virus 26; 68; 73 y 82. Los tipos de virus jo grado), que evolucionaría hasta un cáncer invasivo
16 y18 provocan alrededor del 70 % del total de mujeres y por último a la muerte de la paciente, no constituye
con este cáncer. un basamento científico, siempre y cuando la mujer sea
La infección por HPV afecta al 20 % de los hombres atendida en las consultas especializadas durante varios
y al 30 % de las mujeres en las edades comprendidas años y tome precauciones con el uso de preservativos
entre 15 y 24 años, pero es muy importante tener en en etapas de no planificación familiar.
cuenta que aproximadamente el 90 % de las mujeres Grupos de riesgo. Numerosos estudios relaciona-
que adquiere una infección por HPV la elimina, espon- dos con los grupos de riesgo avalan los criterios es-
táneamente, en el transcurso de 2 a 3 años. Este co- tablecidos para su clasificación en bajo riesgo y alto
nocimiento es fundamental para evitar “la psicosis del riesgo:
HPV”. Existen suficientes evidencias de daño psicológico – Bajo riesgo:
en las mujeres a las que se les diagnostica una infec- • Mujeres que nunca han tenido relaciones sexuales.
ción por este virus, con síntomas de ansiedad, estrés, • Mujeres de 64 años y más con tres estudios cito-
complejo de culpa, miedo y vergüenza (fig. 15.2). lógicos previos, negativos, en los últimos 10 años.
La adherencia al seguimiento en la consulta espe- • Mujeres a las que se les ha practicado la histerec-
cializada depende de la responsabilidad de la mujer y tomía total por procesos benignos.
de la atención médica correcta y educativa ante una • Mujeres con prueba de VPH negativa (cuando en
alteración que se denomina premaligna, con apoyo de un futuro se incorpore como método de pesquisa).
la familia. – Alto riesgo:
Los resultados de pruebas citológicas muestran una • Mujeres con inicio de las relaciones sexuales antes
tasa de falsos negativos que es variable de un lugar a de los 20 años y sobre todo menores de 18 años.
otro: oscilan en un rango del 5 al 30 %, y es por esta • Mujeres con múltiples compañeros sexuales.
razón que dicha prueba se debe realizar cada 3 años, • Pareja sexual (varón de riesgo) con múltiples com-
como está establecido en Cuba, después de más de pañeras sexuales.
30 años realizándola anualmente. • Mujeres con antecedentes de infecciones de trans-
Si una mujer acude a consulta y el médico de la fami- misión sexual: virus del herpes simple, condiloma
lia o el ginecólogo detecta alteraciones del cuello uterino acuminado.
que le preocupen, entonces se le deberá realizar la prue- • Mujeres con VIH o sida.
ba citológica fuera del programa de la pesquisa masiva. • Mujeres inmunodeprimidas.
Fig. 15.2. Evolución desde NIC I de bajo riesgo hasta cáncer invasivo del cuello uterino, calculada de acuerdo con la edad
promedio de las pacientes, según Ferenczy.
Capítulo 15. Lesiones malignas del útero 213

Cofactores a considerar en la aparición del cáncer entre el 30 y 70 % progresa en unos 10 años hacia el
cérvicouterino: cáncer invasivo. Para esto es necesaria la aparición de
– Depresión del sistema inmunitario. cofactores en los que uno de los cambios significati-
– Comportamiento sexual. vos puede ser una reducción de las células del sistema
– Infecciones de transmisión sexual. inmunitario al nivel del cuello uterino.
– Tabaquismo.
– Desnutrición. Guía para el control del cáncer
– Uso de contraceptivos orales durante más de 10 años.
cervicouterino
– Multiparidad.
Las guías para el control del cáncer cervicouterino
– Afecciones benignas de cuello uterino mal tratadas.
son muy útiles para el desempeño del médico general
en su batalla por erradicar las muertes por este tipo
Incidencia de cáncer, y su única forma de lograrlo es mediante la
El riesgo de padecer cáncer del cuello uterino tiene prevención y los cuidados que tenga la propia pacien-
una marcada variación en distintas regiones del mun- te desde sus primeras relaciones sexuales con el uso
do: oscila desde el 0,4 % en Israel al 5,3 % en Cali, Co- del preservativo y que el médico conozca en su área de
lombia. En realidad, esta variación debe atribuirse a las salud las mujeres con alto riesgo de padecer este tipo
distintas conductas sexuales de los diferentes grupos de cáncer; a cuáles hay que realizarle el test de Papani-
humanos. colaou, de acuerdo con la política de pesquisa masiva,
En nuestra región, América del Norte presenta ci- y a cuáles se le tiene que realizar sin esperar que tenga
fras de morbilidad y mortalidad más bajas, mientras la edad de la pesquisa masiva.
que en el resto de América y el Caribe se observa gran Esta guía comenzó a aplicarse en todas las depen-
variabilidad. Según datos publicados por la Agencia dencias del sistema único de salud en Cuba, pero de-
Internacional para Investigaciones en Cáncer (IARC), la fine bien, entre sus propósitos, dos cuestiones funda-
mayor incidencia de este tipo de lesión corresponde a mentales:
Haití, Bolivia y Paraguay, y las más bajas corresponden – La adherencia de las mujeres a participar en la pes-
a Bahamas, Uruguay y Cuba. quisa de las lesiones del cuello uterino.
Según el Anuario Estadístico del MINSAP (Cuba), – Que el equipo básico de salud participe, activamen-
en el año 2010 fallecieron por cáncer del cuello ute- te, en este programa integral.
rino 430 mujeres, lo que representa una tasa de 7,7
Actualmente, la enfermera de la familia es la en-
por 100 000 mujeres, y en el año 2018 la tasa fue de
cargada de mantener este programa en cada área de
9,7 por 100 000 mujeres.
salud, y no se puede perder la posibilidad de que en
cada consultorio el médico y el ginecólogo influyan en la
Historia natural de la enfermedad realización de este test de Papanicolaou.
Las condiciones especiales del cáncer cérvicouteri- En sus inicios, el propósito principal quedó muy
no hacen que esta sea, posiblemente, la neoplasia más bien formulado:
estudiada en relación con su historia natural, lo cual ha – Reducir los factores de riesgo y promover estilos de
dado lugar a los avances logrados en este campo. vida saludables para el control de la enfermedad.
En 1969, Richart y Barron demostraron que existe – Organizar el proceso de atención a la mujer en las
un progreso citológico aparente hasta llegar al cáncer: consultas de patología de cuello.
comienza con NIC I a NIC III y finalmente se presenta el – Contribuir a la coordinación del trabajo en equipo
cáncer invasivo. Dichos autores publicaron los tiempos con los profesionales implicados.
de transición citológicos, que empezaron con las lesio-
nes de bajo grado; luego las lesiones de alto grado, a Para lograr estos tres propósitos, todos los profe-
los 3 o 4 años siguientes, y más tarde el cáncer inva- sionales que pertenecen a la atención primaria de sa-
sivo; pero no todas las lesiones progresaron e incluso lud deben conocer, en sus áreas, a todas las mujeres
algunas regresaron. que clasifican como bajo riesgo y alto riesgo de pade-
El 60 % de las lesiones de HPV y NIC I (bajo grado) cer cáncer cérvicouterino, y los estilos de vida que de-
regresan en unos 2 a 3 años. Solo el 15 % desarrolla ben modificarse para contribuir a una menor incidencia
lesiones de mayor grado en 3 a 4 años, y de este grupo y a una pesquisa más temprana para evitar las muertes

por un cáncer evitable, si se cumplen las medidas hi- tardía y en los carcinomas pequeños solo aparece una
giénico-sanitarias; y si las mujeres acuden a realizarse leucorrea discreta. En los cánceres avanzados el foco
la prueba citológica en tiempo, para no morir por una tumoral casi siempre se encuentra colonizado por gér-
causa 100 % curable, si se extirpa en tiempo y forma. menes sépticos, lo que unido a la necrosis del tumor im-
¿A quién se le realiza la citología orgánica o test de pregna al exudado un olor fétido e insoportable. El dolor
Papanicolaou? En la pesquisa citológica se incluye la aparece muy tarde, casi siempre a partir de la etapa III.
población femenina entre los 25 y 64 años de edad, con Otros síntomas presentes en las etapas avanzadas
vida sexual activa. En caso necesario, se puede indicar dependen del órgano que haya sido alcanzado por el
a mujeres de cualquier edad, según criterio médico, proceso, por ejemplo, si ha tomado la vejiga habrá po-
por los síntomas o signos que se observa al consultar por laquiuria, disuria, tenesmo vesical y hematuria; si se
cualquier otra condición. afectan los uréteres, ya sea por compresión o por infil-
Si en una mujer menor de 25 años de edad se obser- tración tumoral, se presentará una obstrucción del flujo
va alguna alteración en el cuello uterino, se le realizará renal con hidronefrosis y pielonefritis. También puede
la prueba citológica fuera del programa de pesquisa. presentarse uremia, que en ocasiones será la causa de
Si no le corresponde repetirse la citología y lo necesita, la muerte. Si se ha afectado el recto, puede aparecer
repítasela fuera del programa de pesquisa o indíquele dificultad al efectuar la defecación, rectorragia y obs-
que asista a la consulta municipal de colposcopia en el trucción intestinal.
policlínico asignado. Igualmente, pueden aparecer síntomas y signos
La periodicidad de la prueba citológica es 3 años. localizados en otros órganos lejanos que presentan
Si una mujer tiene tres o más estudios citológicos ne- metástasis por este tumor, por ejemplo, la columna
gativos en los últimos 10 años, según la periodicidad vertebral, donde se pueden producir trastornos graves
establecida, después de los 64 años no será necesario de compresión medular o síntomas en el hígado, el pul-
hacerle más pruebas. món o el cerebro. Asimismo, se presentarán síntomas
generales, como anemia, anorexia, pérdida de peso y
Cuadro clínico astenia.
Lo primero que debe tener siempre presente el mé-

dico en esta entidad es que el cáncer es asintomático Diagnóstico
en las etapas de las lesiones intraepiteliales, premalig- Lo más eficaz para el diagnóstico del cáncer cérvi-
nas; es más, la mayoría de las pacientes con lesiones couterino es establecerlo en una etapa precoz; poco o
de cáncer preinvasivo en etapa Ia tampoco presentan nada podrá ayudar en las etapas tardías. Sin embargo,
síntomas, o sea, este cáncer en sus etapas precoces no existen varios métodos que son efectivos en el diagnós-
muestra síntomas que permitan su diagnóstico. tico temprano, y su aplicación sistemática proporciona
A medida que la enfermedad avanza, los síntomas una situación ventajosa para establecer el diagnóstico.
principales son metrorragia, leucorrea y dolor. Al prin- La metodología es la siguiente:
cipio, la metrorragia será en forma de manchas que la – Estudio de la citología orgánica.
paciente relacionará con el coito y esfuerzos físicos e – Colposcopia.
incluso con una defecación dificultosa. Lamentable- – Prueba de ácido acético al 6 % y prueba de Schiller.
mente, en muchos casos la pérdida sanguínea no se – Biopsia (de sacabocado o mediante la técnica dia-
produce hasta que la enfermedad avanza. El sangrado térmica o de LEEP).
puede ir incrementándose en etapas avanzadas y, en – Examen clínico a las pacientes con cáncer invasivo,
ocasiones, puede ser profuso en los estadios finales en las que al realizarle el examen con espéculo se
y ser la hemorragia incoercible la causa directa de la observa un cuello uterino con lesiones exofíticas o
muerte de la paciente. úlceras de fácil sangrado.
Al inicio, puede aparecer un flujo anormal, por lo ge-
neral oscuro, aun antes de que aparezca la hemorragia, Citología cervicovaginal
sobre todo en el caso del adenocarcinoma de canal Es indiscutible la importancia de la citología cervico-
cérvicouterino. Sin embargo, en un periodo más o me- vaginal, como medio de pesquisa masiva para grandes
nos prolongado, el flujo aparece teñido de sangre y da masas de la población en la etapa de lesiones premalignas
al contenido vaginal un aspecto de agua de lavado de por el HPV y diagnóstico temprano del cáncer cérvi-
carne. Pero esta característica se presenta de manera couterino (véase el capítulo 6). La sencillez en su realiza-

ción y su elevada eficacia diagnóstica han estimulado – Si ha mantenido relaciones sexuales 24 h antes. En
la implantación de programas de diagnóstico precoz de caso de ser afirmativa su respuesta, tampoco se le
esta afección en numerosos países del mundo. debe recoger la muestra.
El universo del programa es la población femenina, – Si se ha sometido a una exploración bimanual o a
a partir de los 25 años de edad y que tenga vida sexual manipulaciones sobre el cuello uterino durante las
activa. Por otra parte, este programa debe alcanzar una 48 h anteriores. En caso de ser afirmativa su res-
cobertura del 100 % de dicha población. La periodicidad puesta, la muestra carece de valor.
del estudio de la citología cervicovaginal, prueba cito-
lógica en Cuba y test de Papanicolaou (PAP) en otras Recolección de la muestra. Para realizarla se cum-
partes del mundo, establece cada 3 años en las mujeres plirán las indicaciones siguientes (véase la fig. 7.9):
entre 25 y 64 años de edad. – Debe tenerse preparado previamente el material ne-
Si una mujer entre los 59 y 64 años de edad tiene cesario para la toma y fijación inmediata del mate-
tres estudios citológicos consecutivos con resultados rial; las láminas ya deben estar identificadas. Todo
negativos, ya no será necesario continuar haciendo es- debe estar limpio, seco y estéril.
tudios citológicos después de los 64 años. – Colocar a la paciente en posición ginecológica y
Si una mujer de más de 64 años se realiza la exponer el cuello uterino mediante un espéculo sin
prueba citológica por primera vez y el resultado es ne- lubricante.
gativo, se le repetirá el estudio citológico al año; si este – Retirar el exceso de secreción o de moco sin tocar la
es negativo, se le repetirá a los 5 años. Si los resultados superficie del cuello uterino.
fueran siempre negativos, no será necesario continuar – Tomar dos muestras: una del exocérvix y otra del en-
realizándole esta prueba y sale definitivamente del pro- docérvix. Para la toma correspondiente al conducto
grama de pesquisa. cervical se utilizará la espátula de Ayre, introducien-
Este programa está diseñado para las mujeres su- do bien el extremo más prominente en el orificio cer-
puestamente sanas. El facultativo puede determinar la vical y haciéndola girar con cierta presión en el sen-
realización del estudio citológico en cualquier paciente tido de las manecillas del reloj (alrededor de 30 s).
que él considere.
Las mujeres de bajo riesgo y que no deben ser inclui- El raspado debe hacerse en la línea escamocolum-
das en el Programa de Diagnóstico Precoz del Cáncer nar, donde se encuentran los dos epitelios, con el extre-
Cérvicouterino son: las que nunca han tenido relaciones mo redondeado de la espátula (véase la fig. 7.9 D).
sexuales y a las que se les ha realizado una histerecto- Cuando exista una ectopia del tejido endocervical,
mía total por algún proceso benigno. es preciso recordar que la unión escamocolumnar se en-
Con respecto a las gestantes, solo se les tomará la cuentra en su periferia, y es en este sitio donde se debe
muestra citológica si nunca se han hecho la prueba, o tomar la muestra. Si se considera necesario, pudiera
si ya han pasado 3 años o más desde la última vez que tomarse una muestra adicional en el fondo del saco
se la realizaron. posterior de la vagina con la espátula de madera, por el
Es muy importante la participación que el médico extremo redondeado, para recoger el material deposita-
general tiene en el desarrollo de este programa. La do en esta zona. Este procedimiento debe hacerse en
toma correcta de la muestra citológica constituye un primer lugar. Además, se recogerán muestras adiciona-
eslabón fundamental en la cadena de sucesos que ayu- les, si fuera necesario.
dan en el diagnóstico de este cáncer. Por lo tanto, se Si existe un prolapso uterino, se debe humedecer la
considera que el elemento básico para el médico es el espátula con suero fisiológico. Si la paciente presenta
conocimiento de las reglas para la toma correcta de el orificio cervical muy estrecho y no penetra la espátu-
esta muestra. la, deberá tomarse una muestra del canal endocervical
Técnica para la toma de la muestra citológica. Se con un aplicador sin el algodón. Cuando la vagina está
interrogará a la paciente sobre los aspectos siguientes: seca, también se humedece la espátula con suero fisio-
– Si ha utilizado ducha vaginal dentro de las 72 h pre- lógico. Si existiera un pólipo que sale por el orificio del
cedentes y si se ha aplicado medicamentos por la cuello del útero, además de raspar alrededor del orificio,
vía vaginal durante la semana anterior. En caso de se toma una muestra del raspado del pólipo. En caso de
ser afirmativa su respuesta en ambas cuestiones, sangrado, se toman una o dos láminas adicionales de la
no se le puede tomar la muestra. forma siguiente: una vez raspado el cuello uterino o la

lesión exofítica de este, no se extiende en un solo sen- cómo será el examen físico cuando las pacientes se en-
tido, sino que se dan golpecitos con la espátula en toda cuentran en un estadio avanzado de la enfermedad y
la extensión de la lámina: así se desprenden las células las distintas alternativas de tratamiento, pero en estas
y demás materiales que quedan adheridos a la lámina, etapas no tienen la ventaja de que sea un tratamiento
o sea, el material sólido. 100 % curativo.
Si a la paciente se le realizó la histerectomía total
por una enfermedad maligna, se extrae una muestra Clasificación de Bethesda
de los pliegues de la cúpula con la espátula, por el Clasificación general:
extremo que tiene los salientes, y otra del centro por – Negativo para lesión intraepitelial o malignidad.
el extremo redondeado. – Anomalías de células epiteliales.
Cuando en el cuello uterino hay moco cervical, este – Anomalías de células escamosas:
se extrae y después se obtiene la muestra. Si la pacien- • Células escamosas atípicas (ASC).
te tiene mucha leucorrea, esta se limpia introduciendo • De significación indeterminada (ASC-US).
un hisopo con algodón en el fondo del saco posterior, • No puede excluirse HSIL (ASC-H).
sin rozar el cuello, y después se toma la muestra. • Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL)
Extensión del material. Debe ser extendido de mane- (incluye HPV o NIC I).
ra rápida y en un solo sentido, para evitar que se sequen • Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL)
y dañen las células; las dos superficies de la espátula se (incluye NIC II y NIC III o carcinoma in situ).
extienden en cada mitad de la lámina o portaobjeto. • Con hallazgos sospechosos de invasión.
El extendido no debe quedar ni muy grueso ni muy fino, • Carcinoma escamoso.
y no se hará en zigzag ni en espiral ni en remolino. – Anomalías de células glandulares:
Fijación de la lámina. Es muy importante que el tiempo • Células glandulares atípicas (AGC).
transcurrido entre la recogida de la muestra y su fijación • Células endocervicales sin especificar (NOS) o en
sea el mínimo posible, a fin de evitar que se seque el comentarios.
material objeto de estudio. Nunca debe esperarse por • Células endometriales sin especificar (NOS) o en
la siguiente muestra para hacer la fijación. comentarios.
Después de obtenido el frotis, la lámina se fija; se • Atípicas endocervicales sugestivas de neoplasia.
dejan caer sobre esta unas gotas de alcohol de no • Atípicas glandulares sugestivas de neoplasia.
menos de 90°. La sustancia fijadora debe cubrir to- – Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS):
da la preparación. La fijación también puede hacerse • Adenocarcinoma endocervical.
utilizando Cito-Spray, en cuyo caso debe colocarse el • Adenocarcinoma endometrial.
frasco a 15 cm de distancia de la lámina y aplicar la • Adenocarcinoma extrauterino.
nebulización dos veces, moviendo la mano en ambos • Adenocarcinoma sin especificar.
sentidos. Si se utiliza el Cito-Spray para evitar que las – Otras neoplasias malignas.
láminas se peguen, deben esperarse unos 10 min an-
tes de juntarlas. En la figura 15.3 se muestra la clasificación de Be-
El tiempo que media entre la fijación de las láminas thesda, en correspondencia con las lesiones de bajo
y su coloración en el laboratorio no debe ser superior a grado y alto grado. En las figuras 15.4 y 15.5 se presen-
los 10 días, por lo que el envío de estas desde los luga- tan ejemplos de carcinomas epidermoides del cuello
res donde se realizan las citologías hasta los laborato- uterino.
rios debe tener una periodicidad semanal. Estas lámi-
nas serán procesadas en el laboratorio de citodiagnós-
tico, según la técnica descrita por Papanicolaou.
A continuación, se expone la clasificación actual
de Bethesda para la nomenclatura del laboratorio, así
como también la interpretación de las lesiones colpos-
cópicas y cómo se puede determinar el tratamiento cu-
rativo de estas lesiones premalignas para lograr que no
pasen a una etapa invasiva. Posteriormente se mostrará Fig. 15.3. Sistema de Bethesda para las lesiones citológicas.

Fig. 15.4. Carcinoma epidermoide del cuello uterino en etapa IIB.
Gracias al avance tecnológico de la visualización de

las imágenes por el colposcopio moderno con circuito
cerrado de televisión, en el año 2011 varios expertos
pudieron perfilar y discutir sus observaciones, además
de sugerir distintos patrones de normalidad en lesiones
benignas del exocérvix y de la zona del epitelio escamo-
columnar, así como plantear el tipo de incisiones por el
sistema de LEEP para el diagnóstico histológico del tipo
de lesión premaligna o maligna, sin o con microinvasión
y, por lo tanto, su seguimiento o evolución por colpos-
copia durante 10 años para dar con posterioridad el Fig. 15.5. A. Cáncer epidermoide: se evidencia una lesión
alta curativa. Todos estos aspectos fueron discutidos y mayor de 4 cm. B. La misma lesión de cuello con tinción de
aprobados en el Congreso Mundial de Río, el 5 de Julio Lugol.
de 2011 (tablas 15.1 y 15.2).
Tabla 15.1. Terminología colposcópica del cuello uterino, según la nomenclatura de la Federación Internacional de
Colposcopia y Patología Cervical (2011)
Adecuada/inadecuada (por ejemplo, cuello uterino no claro por

inflamación, sangrado, cicatriz)
Evaluación general Visibilidad de la unión escamocolumnar: completamente visible,
parcialmente visible, no visible
Tipos de zona de transformación I, II, III
Epitelio escamoso original:

- Maduro
- Atrófico
Epitelio columnar
Hallazgos colposcópicos
Ectopia
normales
Epitelio escamoso metaplásico
Quistes de Naboth
Aberturas glandulares o criptas glandulares
Deciduosis del embarazo

Ubicación de la lesión: dentro o fuera de la zona de transformación

Hallazgos
Principios Ubicación de la lesión según las agujas del reloj
colposcópicos
generales Tamaño de la lesión. Número de cuadrantes del cuello uterino que cubre la
anormales
lesión, tamaño de la lesión en porcentajes del cuello uterino
Grado 1 Epitelio acetoblanco delgado

Mosaico fino, puntillado fino
(menor) Borde irregular
Epitelio acetoblanco denso,

Mosaico grueso, puntillado grueso
aparición rápida de epitelio
Grado 2 Bordes delimitados, signo del límite
acetoblanco
(mayor) del borde interno, signo de cresta o
Orificios glandulares abiertos con
sobreelevado
bordes engrosados
No Leucoplasia (queratosis, hiperqueratosis), erosión

específicos Solución de Lugol (prueba de Schiller): positivo/negativo
Vasos atípicos
Sospecha de invasión Signos adicionales: vasos delgados, superficie irregular, lesión exofítica,
necrosis, ulceración (necrótica), tumoración nodular
Hallazgos varios Zona de transformación congénita, Estenosis

condiloma, pólipo (exocervical/ Anomalía congénita
endocervical) Anomalías postratamiento
Inflamación Endometriosis
Tabla 15.2. Terminología colposcópica del cuello uterino, según la nomenclatura de la Federación Internacional de
Colposcopia y Patología Cervical (2011)
Tipos de tratamiento de escisión Tipo de escisión 1, 2, 3
Largo: distancia del margen distal/externo al margen proximal/interno

Medidas de la muestra de Grosor: distancia del margen estromal a la superficie de la muestra
escisión extirpada
Circunferencia (opcional): el perímetro de la muestra extirpada
En la figura 15.6 se muestran diversas imágenes de en condiciones normales tomará una coloración caoba
hallazgos colposcópicos que se corresponden con le- oscuro homogénea (figs. 15.7 y 15.8).
siones escamosas intraepiteliales, leucoplasia y cáncer No se trata de una prueba de malignidad que por sí
del cuello uterino. sola sea suficiente, pero brinda una orientación intere-
sante para el establecimiento de un diagnóstico poste-
Prueba de Schiller rior mediante la realización de la colposocopia y los dis-
La prueba de Schiller es un método muy simple, al tintos tipos de biopsias. Puede existir un falso negativo
alcance del médico general, que consiste en impregnar del test de Papanicolaou, pero con esta solución de Lu-
el cuello con solución de Lugol. Se basa en el principio gol (yodo yodurada), si el cuello uterino no toma el color
de reacción del yodo con el glucógeno que contienen del yodo, se solicita una colposcopia en el área munici-
las células normales del epitelio cervicovaginal, el que pal, donde se realizan las colposcopias para sospechas

de lesiones premalignas, y se corrobora si se trata de todos de diagnóstico precoz -prueba citológica, prueba
una cervicitis u otra lesión benigna; si se tratara de una de Schiller o colposcopia-; es el método que brinda el
lesión premaligna, se le dará una cita a la paciente para diagnóstico de certeza.
que asista a la consulta especializada de patología de La biopsia por ponche o con asa diatérmica solo se
cuello en el hospital correspondiente. realiza en la consulta de patología de cuello, de donde
Biopsia se envía una muestra a anatomía patológica. También
Este método se practica, sobre todo, siempre que se se realiza en el salón de cirugía, mediante conización o
traten de confirmar los resultados de los distintos mé- amputación del cuello (véase las figs. 7.21-7.23).
Fig. 15.6. Hallazgos colposcópicos. A. Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (VPH/NIC I o LSIL de Bethesda). B. Zona de
transformación atípica o anormal en una lesión escamosa intraepitelial de alto grado ASC. C. Leucoplasia. D. Cáncer endofítico.
E. Cáncer exofítico. F. Cáncer mixto. G. Vasos atípicos; estas imágenes sugieren siempre un cáncer de cuello microinvasivo o
invasivo.

Fig. 15.7. Prueba de Schiller vista en colposcopia. A. Existe hipocaptación en los sitios en donde se encuentra el proceso in-
feccioso (en el puntilleo), el resto de la mucosa exocervical lo fija perfectamente. B. Ectropión: existe hipocaptación en la zona
lesionada. C. Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado: la captación de yodo se manifiesta generalmente a través de la hipo-
captación en la zona afectada.
Fig. 15.8. Carcinoma in situ. A. Colposcopia realizada mediante la técnica de tinción de ácido acético. Epitelio blanco denso con
erosiones. B. Imagen magnificada con tinción de Lugol: se observan bordes cortantes yodo negativo.
Examen clínico No obstante, debe conocerse su cuadro clínico.

Deliberadamente se ha dejado este método para el Descritos sus síntomas, ahora se referirán los posibles
final, no porque no tenga una gran importancia, sino, al hallazgos durante el examen físico, los que estarán en
contrario, porque lo verdaderamente eficaz contra este relación con la etapa clínica en que se encuentre el
tipo de cáncer es su diagnóstico precoz, y en esas eta- cáncer. En la mayoría de los casos, cuando hay mani-
pas el cáncer no muestra manifestaciones clínicas. festaciones en el examen físico, se encontrará por lo

menos en la etapa clínica Ib. Es posible que al tacto se – Debe ser administrada antes de que la persona se
aprecie un pequeño nódulo indurado, a veces con una infecte (entre los 9 y 10 años de edad).
pequeña ulceración, pero esto también puede corres- – Los beneficios de la vacunación se observarán a
ponder a irregularidades o erosiones del cuello, motiva- largo plazo con la reducción de la incidencia de
das por otra causa. Si existiera crecimiento exofítico del lesiones premalignas e invasivas.
cáncer se observará la clásica tumoración vegetante en
forma de coliflor. En una reunión de la Organización Panamericana de
En etapas más avanzadas se presenta la infiltra- la Salud, celebrada en Washington D.C., el 5 de octubre
ción tumoral de la vagina, los parametrios o ambos, en de 2005, se consideró que una vez introducida la vacu-
mayor o menor grado, hasta llegar en la etapa III a la nación, debe considerarse complementaria a los pro-
denominada “pelvis congelada”. En los casos en que el gramas de pesquisa del cáncer cérvicouterino. El costo
tumor se ha extendido al recto, a la vejiga o a ambos, se de estas vacunas es un obstáculo económico para su
apreciará la infiltración de estos. aplicación en países en vías de desarrollo. Sin embar-
En resumen, en el examen con espéculo en la etapa
go, las principales medidas de prevención serían: lograr
Ib, se notará un pequeño nódulo que puede estar ulce-
que el inicio de las relaciones sexuales se pospusiera
rado o no, con signos de infección secundaria; en casos
hasta por lo menos después de los 18 años de edad;
de mayor crecimiento, será una tumoración en forma de
evitar la promiscuidad sexual y las infecciones de trans-
coliflor, que a veces alcanza un tamaño considerable,
misión sexual mediante el uso del condón.
con esfacelos y signos de necrosis, recubierta de una
Otras medidas serían la higiene de los órganos sexua-
leucorrea sanguinolenta con una fetidez característica.
les, tanto femeninos como masculinos; disminución del
hábito de fumar; disminución de la paridad temprana y de
Tratamiento la multiparidad; disminución de la desnutrición; realizar
Lo ideal para el tratamiento de cualquier enferme- la sutura sistemática de los desgarros del cuello uterino,
dad es que se pudiera lograr que esta no apareciera; producidos por cualquier manipulación; el tratamiento
pero conociendo la epidemiología del cáncer del cuello adecuado de las neoplasias (NIC) y la realización de la ci-
uterino, no es difícil comprender que la factibilidad de tología cervicovaginal, de acuerdo con la metodología que
aplicación de medidas profilácticas en esta entidad ten- plantea el Programa Nacional para el Diagnóstico Precoz
dría pocas probabilidades. del Cáncer Cervicouterino
Un factor muy importante es la aparición de vacunas A nivel mundial ocurren unos 454 000 casos nuevos
contra algunos tipos del HPV (16; 18; 6 y 11. Existen va- de cáncer cervicouterino cada año, de los cuales casi el
rios tipos de vacunas, entre estas las más conocidas son:
80 % corresponde a los países en desarrollo. En Améri-
– Gardasil: vacuna cuadrivalente contra los tipos 16;
ca mueren anualmente más de 33 000 mujeres por esta
18; 6 y 11.
causa.
– Cervarix: vacuna bivalente contra los tipos de virus
Las etapas avanzadas de este cáncer y, por lo tanto,
16 y 18.
la muerte, se pueden prevenir secundariamente o al me-
nos disminuir de forma notable mediante la pesquisa
Son varios los aspectos que se deben considerar an-
de las mujeres en riesgo y con la aplicación del trata-
tes de plantear la vacunación masiva de la población en
miento correcto de las lesiones preinvasivas.
riesgo, tanto en los países desarrollados como en los
En la última década, el tratamiento de las lesiones
que se encuentran en vías de desarrollo:
preinvasivas ha gravitado hacia el uso de métodos con-
– En estudios realizados se sugiere que si se adminis-
servadores ambulatorios. Esto se debe a varios facto-
traran correctamente, reducirían la enfermedad en
res: el desarrollo de la colposcopia; mayor conocimien-
un periodo de 40 a 50 años.
to de la historia natural de las lesiones preinvasivas y
– No existen evidencias de protección en pacientes
la disponibilidad de tecnologías terapéuticas ambulato-
vacunadas por más de 10 años.
rias, eficaces y de bajo costo, como la criocirugía, y el
– No existen estudios que avalen la seguridad de la
vacunación durante el embarazo y la lactancia. método de asa diatérmica o procedimiento de escisión
– No está probada su seguridad de ser administrada electroquirúrgica de las lesiones con electrodos cerra-
conjuntamente con otras vacunas que se aplican dos (LEEP, por sus siglas en inglés).
durante la infancia (edad probable de vacunación A juzgar por los conocimientos actuales sobre la
contra el HPV). historia natural de las lesiones preinvasivas, incluso el pa-

pel etiológico de los virus del papiloma humano, el trata- La Organización Mundial de la Salud establece las
miento debe limitarse a las mujeres con lesiones de alto normas siguientes:
grado NIC II, NIC III, puesto que en la mayoría de las pa- – Etapa Ia (lesión menor de 5 cm). Histerectomía
cientes con NIC I, la enfermedad no avanza o se norma- radical y linfadenectomía pélvica (operación de
liza espontáneamente sin tratamiento. Queda bien claro Wertheim). La histerectomía radical difiere de la
que, según esta estrategia, es preciso vigilar a las muje- simple en que en la primera se extirpan los parame-
res con lesiones de bajo riesgo a intervalos apropiados, trios, los tejidos paracervicales y la parte superior
por lo que su seguimiento debe estar garantizado. de la vagina.
De todos los métodos que existen para el tratamien- – Etapa Ib (lesión mayor de 5 cm). Radioterapia
to ambulatorio de la neoplasia intraepitelial cervical, la externa (cobalto) y radioterapia intracavitaria (ce-
crioterapia y el LEEP son los más prometedores para sio). Si hay buena respuesta, se le continuará un
los países en desarrollo, debido a su eficacia, a la casi seguimiento evolutivo desde el punto de vista clíni-
ausencia de efectos secundarios, y a su sencillez y bajo co. Si la respuesta es pobre o nula, se reevaluará la
costo. Las tasas de curación varían del 80 al 95 %, se- paciente para cirugía radical o tratamiento paliativo.
gún el método empleado y la gravedad de las lesiones
(véase la fig. 7.21). Durante muchos años, el debate entre la radiación y
El tamaño de las lesiones ejerce más influencia en el tratamiento quirúrgico del carcinoma del cuello uteri-
los resultados que en su gravedad. La mayoría de los in- no fue intenso, pero hoy las ventajas y desventajas de
vestigadores considera que la crioterapia es apropiada estas técnicas se han esclarecido y los datos proporcio-
para tratar la NIC III, siempre y cuando las pacientes se nan una base para las decisiones terapéuticas.
ciñan a un plan de seguimiento riguroso. La conducta diagnóstica y terapéutica en el cán-
La valoración individual de cada paciente, en la que cer cérvicouterino en la mujer embarazada presenta
se toman en cuenta la edad, paridad, deseos de tener características especiales que no serán abordadas en
más descendencia o no y otros factores, sería determi- este texto.
nante frente al tratamiento del carcinoma in situ para Entre las ventajas de la cirugía sobre las radiaciones
decidir otro tipo de conducta terapéutica, como, por se señalan:
ejemplo, la conización, la amputación baja de cuello o la – Permite conocer exactamente la extensión del tumor.
histerectomía total abdominal respetando los ovarios. – Hay tumores que no son radiosensibles.
– En manos expertas, puede dejar menos secuelas en
Tratamiento del carcinoma invasivo otros órganos, como el intestino y la piel.
El tratamiento del cáncer en su etapa invasiva estará – Disminuye la posibilidad de recidivas tumorales.
en relación directa con el estadio o etapa clínica en el – Permite la conservación de la función ovárica en
momento del diagnóstico. mujeres jóvenes.
Etapa Ia. En pacientes con una penetración menor – Deja la vagina más funcional.
de 3 mm por debajo de la membrana basal, sin invasión – Desde el punto de vista psicológico, generalmente
del espacio linfático y sin patrón confluente (Ia 1), es ofrece a la paciente mayores esperanzas de curación,
recomendable la histerectomía total abdominal simple al considerar que el tumor fue extirpado.
por laparoscopia o laparotomía. En numerosas publica-
ciones, los informes indican que las recidivas son ra- Existen elementos no favorables para la cirugía, tales
ras y las tasas de supervivencia se acercan al 100 % como:
cuando se utiliza la histerectomía simple para tratar a – La obesidad.
pacientes con pequeños focos aislados de cáncer, con – La edad de la paciente. Hay autores que plantean
más de 5 mm de invasión y sin afección del espacio no realizar la operación a mujeres mayores de los
linfático. 50 años.
Etapa Ia 2. La profundidad de la zona de invasión – Afecciones médicas sobreañadidas que ensombre-
está entre 3 y 5 mm más o menos, pero con afecta- cen el pronóstico.
ción del espacio linfático; se recomienda por lo general
histerectomía radical con linfadenectomía pélvica o Etapa II y en adelante. El tratamiento por radiaciones
radiación cuando haya una gran zona de invasión tumo- es el que ofrece mayores posibilidades. Sin embargo, en
ral, con afectación del espacio linfático. muchas clínicas del mundo se utiliza la histerectomía

radical con linfadenectomía amplia (Wertheim-Meigs) Esta mayor incidencia se debe a varios factores:
en las etapas IIa y IIb; pero el porcentaje de curación – Existe una mayor longevidad. En Cuba, la esperanza
no es mejor que con radioterapia y en muchos casos la de vida para la mujer, desde el periodo 2005-2007,
morbilidad es mayor. se sitúa en los alrededores de los 80 años de edad.
– Con mejores condiciones de vida, nutrición y cuidados
Pronóstico de salud, las mujeres viven lo suficiente como para
Las perspectivas son muy favorables cuando se es- aumentar las probabilidades de padecer un adeno-
tablece el diagnóstico en etapas precoces y se aplica el carcinoma de endometrio.
tratamiento adecuado. – La mayor vigilancia por parte de médicos y pacien-
En la etapa Ia puede esperarse una curación del tes ha permitido una mejor detección, con diagnósti-
100 %. El pronóstico es menos esperanzador cuando cos más tempranos y precisos.
el diagnóstico se hace en etapas más avanzadas, pe- – La mayor utilización de reposición estrogénica para
ro con los modernos métodos de tratamiento pueden la menopausia ha llevado, tal vez, a un aumento del
esperarse aproximadamente los resultados siguientes: adenocarcinoma de endometrio.
– Etapa Ib: 85 % de curación.
– Etapa II: de 50 a 60 % de curación.
Epidemiología
– Etapa III: 30 % de curación. En la actualidad se acepta que el adenocarcinoma
– Etapa IV: Algunos autores hacen referencia a pacien- de endometrio tiene una dependencia hormonal, en la
tes que han sobrevivido a los 5 años del tratamiento; que desempeña un papel importante el estímulo es-
pero los autores de este capítulo no han visto ningún trogénico mantenido, no equilibrado por una actividad
caso en estas condiciones. progesterónica adecuada.
No obstante, hay autores que sostienen que esto su-
Adenocarcinoma de endometrio cede en el 50 al 60 % de los casos y que existe un grupo
de carcinomas de endometrio, llamados autónomos, cuya
El adenocarcinoma de endometrio es un cáncer glan-
génesis se ignora, que no tendrían dependencia hormonal
dular de la mucosa uterina y representa el 95 % de todos y presentarían, probablemente, una mayor virulencia que
los procesos malignos del cuerpo uterino (fig. 15.9). La el grupo que se ha mencionado en primer término.
mayoría de las estadísticas a escala internacional con- De todas formas, cuando se estudian los factores
firman un incremento en la incidencia de este tipo de ligados a la aparición del adenoma de endometrio, en
cáncer, considerado una enfermedad mayormente de la un número importante de ellos se encuentran elemen-
mujer posmenopáusica, cuya edad media de aparición tos dependientes del hiperestrogenismo producido por
oscila entre los 60,9 y 67,3 años de edad. diferentes causas.
Fig. 15.9. Adenocarcinoma de endometrio con infiltración de miometrio.

La anovulación aparece como base fundamental de – Diabetes e hipertensión arterial: La relación de estas
un grupo de entidades mencionadas entre las relacio- dos afecciones parece deberse realmente a la rela-
nadas con el adenocarcinoma: ción de estas dos afecciones con la obesidad, que
– Ciclo anovulador y sus consecuentes trastornos es verdaderamente la causa.
menstruales: Se señalan ligados a este tipo de cán- – Dieta: resultados contradictorios sobre el aumento
cer, es decir, las mujeres con ovarios poliquísticos de riesgo asociado al consumo de azúcar, alcohol
o con síndrome de Stein-Leventhal, y con menstrua- o grasas y el efecto protector del café o vegetales.
ciones escasas, oligomenorrea o amenorrea. – Raza caucásica: Parece tener un mayor riesgo de
– Infertilidad: Se ha calculado que el riesgo de las desarrollar cáncer de endometrio. Otras etnias son
mujeres estériles de padecer un carcinoma de endo- diagnosticadas en estadios más avanzados de la
metrio es dos veces superior al de las mujeres que enfermedad.
han tenido un hijo y tres veces mayor que el de las – Historia familiar: El riesgo poblacional de una mujer,
mujeres que han tenido más hijos. de desarrollar cáncer de endometrio es del 2 %; pero
– Hemorragias disfuncionales en el climaterio y la pe- si está en relación heredofamiliar su riesgo se sitúa
rimenopausia: En diversas estadísticas se señala un entre el 3 y el 50 %. Los síndromes hereditarios más
incremento de la incidencia de carcinoma de endo- frecuentemente relacionados con el cáncer de en-
metrio en mujeres que padecieron metrorragias en dometrio son el síndrome de Lynch y el síndrome de
la época menopáusica. Se supone que se trata de Cowden (más infrecuente).
hemorragias anovulatorias, con producción de es- – En los últimos años también se ha relacionado el
trógenos no compensados por la secreción de pro- síndrome de cáncer de mama y de ovario hereditario
gesterona. (BRCA1/2) con el desarrollo de cáncer de endome-
– Estrógenos exógenos: Un tema polémico ha sido trio, sobre todo en BRCA1, mientras que la relación
siempre si el uso de estrógenos después de la meno- con BRCA2 continúa siendo dudosa. Otros síndro-
pausia puede ser un factor contribuyente en la apa- mes heredofamiliares, posiblemente relacionados,
rición del carcinoma endometrial. Algunos autores
son el síndrome de Peutz-Jeghers y el síndrome de
refieren un aumento del riesgo. Este riesgo puede eli-
Li-Fraumeni.
minarse o al menos disminuirse al añadir un proges-
– Síndrome de ovario poliquístico.
tágeno al esquema de tratamiento con estrógenos.
– Antecedentes de pólipos endometriales.
– Obesidad: En numerosos trabajos se ha demostrado
– Región geográfica: Las mujeres que viven en países
que la obesidad es un importante factor de riesgo
desarrollados tienen un mayor riesgo de desarro-
en la aparición del carcinoma de endometrio. Se ha
llar cáncer de endometrio. Este hecho parece estar
calculado que el riesgo aumenta entre el 2 y el 13,9 %,
relacionado con la expectativa de vida, debido a que
según el peso.
este tipo de tumor se desarrolla más frecuentemen-
– Actualmente, se supone que el mecanismo de
te en mayores de 50 años.
acción de la obesidad se ejerce a través de la conver-
– Radioterapia pélvica previa por otra neoplasia.
sión periférica de estrógenos. La androstenediona pro-
– El tratamiento con tamoxifeno, que se aplica tanto
ducida en la glándula suprarrenal y en el ovario sería
para prevenir como para tratar el cáncer de mama,
transformada en la grasa acumulada por el sobrepe-
se relaciona con un aumento de riesgo de cáncer de
so y la obesidad en estrona; y esta transformación
endometrio, relacionado con el efecto estrogénico
estaría aumentada en la mujer muy obesa:
del tamoxifeno en el endometrio. Es importante
→ androstenediona → estrona → estradiol que las pacientes que se tratan con tamoxifeno y
presentan un sangrado uterino anómalo, se some-
– Menarquia precoz y menopausia tardía.
tan a exámenes de seguimiento y biopsia del reves-
– Anticonceptivos orales combinados: Recientes es-
timiento endometrial.
tudios de casos y controles confirman que el uso de
anticonceptivos orales se asocia a una disminución
del 50 % de riesgo de padecer cáncer de endometrio. Incidencia
Aunque este efecto protector se ha atribuido a un A nivel global, el cáncer de útero es la séptima neo-
incremento relativo de las concentraciones de pro- plasia más frecuente en mujeres y la segunda neoplasia
gestágenos, los resultados de diferentes estudios ginecológica tras el cáncer del cuello uterino. Se calcula
son contradictorios. que en 2018 se diagnosticaron unos 382 000 nuevas

pacientes (8,4 casos/100 000 mujeres) y se registraron perficial difusa. La profundidad de la invasión miometrial
casi 90 000 muertes (1,8/100 000 mujeres). En países es la de mayor importancia clínica (tabla 15.3).
desarrollados es el cáncer ginecológico más frecuen-
te. Las tasas de incidencia en estos países representan
14,7 casos/100 000 mujeres, con una mortalidad de 2,3.
En Cuba, el cáncer de endometrio ocupa el sexto
lugar en incidencia: el número de pacientes notificados
al Registro Nacional del Cáncer en 2015 fue de 700, pa-
ra una tasa ajustada de 7,4/100 000 habitantes.
Historia natural de la enfermedad

El adenocarcinoma siempre está precedido de una
actividad de larga duración de la capa basal del endo-
metrio, que es más frecuente como resultado del cese
de la ovulación. Sin embargo, se debe tener presente
que esto es un factor predisponente y no causal.
Se supone que exista una secuencia de fenómenos
(fig. 15.10), pero no se conoce con exactitud si esta
secuencia es siempre necesaria para la aparición del Fig. 15.10. Historia natural del adenocarcinoma del cuerpo
carcinoma de endometrio. del útero.
La hiperplasia quística es uno de los estadios pre-
coces del desarrollo del carcinoma. Sin embargo, este
es un estadio reversible en el desarrollo del cáncer, ya
que solo el 1,5 % del total de pacientes con hiperplasia
quística desarrollaría cáncer.
Si la hiperplasia quística persiste durante años, pa-
ra algunos autores cerca de 10 años, se lleva a cabo
una transformación gradual. La transformación ade-
nomatosa es la fase más temprana de la hiperplasia
adenomatosa. A medida que pasa por la fase adeno-
matosa, las células de recubrimiento de las glándulas
de la hiperplasia adenomatosa realizan una transforma-
ción. Cuando el epitelio anaplásico alinea muchas glán-
dulas (entre 10 y 30) en un campo microscópico de bajo
aumento, la neoplasia ha llegado al estadio de hiperpla-
sia atípica (algunos aún lo denominan cáncer in situ).
Antes de que se produzca la invasión, el tumor no se
Fig. 15.11. Mapa color intenso en un área del labio posterior,
puede reconocer macroscópicamente. Más adelante,
cerca del canal cervical, correspondiente a un cáncer cervical
las glándulas neoplásicas crecen y producen un tumor invasivo.
macroscópico, generalmente con el aspecto de una ma-
sa polipoide sésil (fig. 15.11). Tipos histológicos:
Algunos autores no se suman a la denominación de – Carcinoma endometrioides: adenocarcinoma, varian-
adenocarcinoma in situ de endometrio y prefieren lla- tes de adenocarcinoma (escamoso, secretor, villo-
marlo hiperplasia atípica del endometrio. glandular y células ciliadas).
– Adenocarcinoma mucinoso.
Anatomía patológica – Adenocarcinoma seroso.
El adenocarcinoma puede originarse en cualquier – Adenocarcinoma de células claras.
porción del útero y presentarse como lesión bien circuns- – Carcinoma indiferenciado.
crita. En ocasiones el tumor es polipoide por completo; – Tumor neuroendocrino.
en otras, la imagen, a simple vista, es de una afección su- – Carcinoma mixto.

Tabla 15.3. Clasificación clínico-patológica
Carcinoma endometrioide tipo I Carcinoma no endometrioide tipo II
70-80 % 20-30 %
Asociado a obesidad o estados hiperestrogénicos Más frecuente en post menopausia
Premenopausia y perimenopausia Asociado a atrofia endometrial
Precedida de hiperplasia endometrial Precedida de hiperplasia endometrial atípica
Bien diferenciado (G1/G2) Pobremente diferenciado (G3)
Subtipos histológicos: endometrioides, mucinoso y Subtipos histológicos: seroso, células claras,
villoglandular carcinosarcoma, neuroendocrino
Mutaciones más frecuentes: PTEN, PI3KCA, KRAS, Mutaciones más frecuentes: P53, HER2, CDH
FGFR2, CTNNB1, MSI y ARID1A Mal pronóstico
Mejor pronóstico
Criterios de extensión: el cáncer de endometrio se A medida que el cáncer progrese, se producirá una
puede diseminar de la siguiente manera: leucorrea blanquecina de mal olor característico; en
– Desde la superficie de la cavidad uterina hasta el ocasiones, esta leucorrea se mezcla con la sangre y da
canal cervical. a la secreción el aspecto del “agua de lavado de carne”.
– A través del miometrio a la serosa y dentro de la Si la hemorragia y la infección son más acentuadas,
cavidad peritoneal. puede producirse una verdadera supuración del foco del
– A través de la luz de la trompa hacia el ovario, el liga- tumor y aparece entonces un estado de endometritis
mento ancho y el peritoneo. séptica purulenta. A veces, el mismo proceso favorece el
– A través del torrente sanguíneo, lo que genera cierre del canal cervical y provoca que el pus se acumule
metástasis a distancia. en la cavidad uterina, lo que da lugar a la piometra.
– A través de los linfáticos. El dolor es un síntoma tardío y se presenta en las
etapas invasivas del cáncer. Otros síntomas, tales co-
Cuanto más elevado es el grado tumoral (más indi- mo signos urinarios o rectales, adherencias a órganos
ferenciado), mayor es la posibilidad de invasión miome- intraabdominales, caquexia, anorexia, astenia y anemia,
trial profunda, de metástasis en los ganglios pelvianos son propios del estado final de la enfermedad.
o paraaórticos o de diseminación extrauterina.
Diagnóstico
La metástasis a órganos alejados corresponde a
etapas avanzadas: las localizaciones más frecuentes Para el diagnóstico clínico, el médico debe orien-
tarse, fundamentalmente, en la aparición del sangrado
son hígado, pulmones y huesos, aunque pueden ocurrir
posmenopáusico con las características que se descri-
en otros sitios del organismo.
ben en los síntomas.
El primer planteamiento del médico frente a un
Síntomas
sangrado posmenopáusico debe ser la posibilidad de
Sangrado genital anómalo: síntoma cardinal (hasta que se trate de un cáncer de endometrio, aunque son
en el 90 % de las pacientes): posibles otras causas, como, por ejemplo: pólipos o
– En mujeres menores de 45 años: Valorar si tienen hiperplasias benignas.
sangrado persistente y si presentan algún factor de Se utilizarán los siguientes medios diagnósticos:
riesgo o han estado sometidas a tratamiento prolon- – Anamnesis dirigida: recopilación de los factores de
gado con estrógenos sin oposición de gestágenos. riesgo personales y familiares de la paciente. Tam-
– En la perimenopausia (entre 45 y 55 años): Estudiar a bién se le preguntará si se contagió con COVID-19.
las pacientes con pérdidas intermenstruales, mens- – Exploración ginecológica: inspección con espéculo;
truación frecuente y sobre todo si esta es abundante tacto bimanual para definir el tamaño del útero y tacto
o prolongada. rectal para hacer una aproximación del tamaño del
– En la posmenopausia: Se debe estudiar cualquier útero o si se sospecha infiltración del tabique rec-
sangrado ginecológico; en el 10 al 20 % de las muje- tovaginal y parametrios. También se tendrá presente
res ya subyace un cáncer uterino. la palpación de los territorios ganglionares.

– Ecografía transvaginal: Introducción a través de la dometrial tipo I o tipo II, así como a la hiperplasia
vagina de una sonda ecográfica que permite medir con atipia, con alto riesgo de malignidad. Se trata de
el grosor del endometrio. Los hallazgos ultraso- una prueba no invasiva y rápida que permite obtener
nográficos pueden ser útero agrandado y disten- un diagnóstico precoz, pues no depende de que se
dido, márgenes confusos, endometrio engrosado produzcan alteraciones morfológicas al nivel celular,
e hiperecogénico o ecogénico, dependiendo de su sino de cambios en la expresión génica que siempre
grado (fig. 15.12). antecede a estas alteraciones morfológicas.
– Histeroscopia: Técnica mínimamente invasiva y – Fluido endometrial: Se recoge a través una cánula de
ambulatoria que se utiliza para realizar un examen aspiración de Cornier; se introduce en un tubo que
visual del interior del cuello uterino y del útero con un contiene un preservante de ARN (kit) y el tubo con la
fino tubo. Esta prueba puede tener fines diagnósticos muestra se introduce en el sobre del transportista;
y terapéuticos. La visión directa del interior del los resultados se envían por correo a los 5 días. En
útero permite tomar una biopsia de cualquier zona nuestro país no se cuenta con esta prueba.
de sospecha, extracción de pólipos, fibromas o
cauterización de zonas de sangrado. Se puede Al confirmarse el diagnóstico de cáncer de endome-
realizar con anestesia local o sin anestesia y es un trio, para establecer la estadificación de la enfermedad
procedimiento ambulatorio (véase el capítulo 7). y seleccionar la conducta óptima se solicitarán otras
– Biopsia endometrial: Constituye el método funda- pruebas complementarias:
mental para el diagnóstico de este cáncer. En nuestro – Marcadores tumorales: Se solicita habitualmente CA-
medio se utiliza el legrado total de la cavidad uter- 125, utilidad variable según el tipo de histología.
ina, precedido de anestesia y de la dilatación del – Rectoscopia y cistoscopia: Permiten visualización di-
cuello. Alta sensibilidad y especificidad en mujeres recta del recto y la vejiga, respectivamente, y solo se
premenopáusicas y posmenopáusicas. valorará ante elevada sospecha de infiltración tumoral.
– Diagnóstico molecular: GynEC-DX. Se basa en la – Estudios imagenológicos:
cuantificación de los niveles de expresión de una • Resonancia magnética nuclear de la pelvis: Prueba
combinación de biomarcadores. A partir de estos de elección para la estadificación preoperatoria, pues
datos, un algoritmo de decisión genera un valor in- ofrece la mejor valoración de la extensión loco regio-
dicativo de la ausencia o presencia de un cáncer nal del tumor; y el especial interés de conocer el gro-
de endometrio. Tiene una excelente especificidad sor de la línea endometrial, la existencia de masas en
(97 %) y una sensibilidad del 91 %, similar a la his- el interior del miometrio, el grado de infiltración del
teroscopia con biopsia. Los valores positivos de miometrio, la afectación o no del cuello uterino y la
esta prueba pueden estar asociados al cáncer en- valoración de adenopatías aumentadas de tamaño.
Fig. 15.12. Sarcoma uterino. A. Corte semicoronal del útero con un endometrio heterogéneo difuso, correspondiente a un sarco-
ma. B. Visión macroscópica del útero.

• Tomografía axial computarizada (TAC): Es muy útil del adenocarcinoma; a menor por ciento de creci-
para la valoración de las adenopatías y la presen- miento sólido del tumor, mejor pronóstico:
cia de metástasis a distancia. • Grado 1: ≤5 % de crecimiento sólido no escamoso
• Tomografía con emisión de positrones (PET-CT): o no morular (bien diferenciado).
Mayor sensibilidad que la tomografía axial com- • Grado 2: de 6 a 50 % de crecimiento sólido no esca-
putarizada o resonancia magnética nuclear para la moso o no morular (moderado diferenciado).
detección de metástasis ganglionares. A pesar de • Grado 3: 50 % de crecimiento sólido no escamoso
estar ampliamente aceptada como parte del estudio o no morular (poco diferenciado o no diferenciado).
de extensión inicial, su principal papel es, actualmen- – Subtipo histológico.
te, en la detección de las recidivas o para el segui- – Invasión linfovascular.
miento del tratamiento de una recidiva local.
– Marcadores moleculares, entre los que se incluyen re-
ceptores hormonales, HER2, subtipo molecular, EGFR,
Estadificación
FGFR-2.
La estadificación de un tumor permite poder definir
– Clínicos: edad y raza.
con claridad su tamaño, localización, extensión local y
a distancia (metástasis). La estadificación correcta de
un tumor permite el diseño de la estrategia terapéutica.
Tratamiento
Los dos sistemas de clasificación utilizados son el sis- Medidas generales. Prevención primaria desde la
tema TNM y el FIGO, este último está más extendido, atención primaria de salud promoviendo estilo de vida
pero existe correlación entre ambos (tabla 15.4). más saludable para lograr que la población se preocupe
y ocupe de su peso ideal a base de la dieta y el ejercicio
Factores pronósticos diario que puede a la vez servir para el control de la po-
– Estadio oncológico: Es uno de los factores pronósti- sibilidad por factores genéticos de la diabetes mellitus y
cos más importantes. de no padecer de enfermedad hipertensiva; que a la vez
– Grado histológico: Es el otro factor pronóstico más constituyen factores de riesgo del cáncer de mama y de
importante. Se basa en el grado de diferenciación endometrio para las mujeres.
Tabla 15.4. Clasificación por estadios del carcinoma del cuerpo uterino, adoptada por la Federación Internacional
de Ginecología y Obstetricia
Estadio I El tumor está confinado al cuerpo uterino

IA Ausencia de invasión del miometrio o menor que el 50 % (independientemente del grado histológico)
IB Invasión el miometrio mayor o igual que el 50 % (independientemente del grado histológico)
El tumor invade el estroma cervical, pero no se extiende más allá del útero (aclarar que la
Estadio II
afectación glandular cervical se considera estadio I y no II)
Estadio III Extensión loco-regional del tumor (la citología positiva se debe informar de forma separada
sin que modifique el estadio)
IIIA El tumor invade la serosa del cuerpo uterino o anejos
IIIB Afectación vaginal o parametrial
IIIC Afectación metastásica ganglionar pélvica o paraaórtica
IIIC1 Ganglios pélvicos positivos
IIIC2 Ganglios para-aórticos positivos con o sin ganglios pélvicos positivos
Estadio IV El tumor invade la mucosa vesical o rectal, o metástasis a distancia
IVA Invasión de la mucosa vesical o rectal
Diseminación a distancia, incluidas metástasis intraabdominales o ganglios inguinales
IVB
metastásicos

Las opciones de tratamiento incluyen: Varios fármacos citotóxicos (especialmente carbo-
– Histerectomía total y salpingooforectomía bilateral. platino más paclitaxel) son efectivos. Se administran
– Vaciamiento ganglionar pelviano y paraaórtico para principalmente en mujeres con cáncer recurrente o me-
los grados 1 o 2 con invasión miometrial profunda tastásico. Otra opción es la doxorrubicina.
(>50 %), para cualquier grado 3 y para todos los cán- Fertilidad, preservación de la hiperplasia endo-
ceres con histología de alto riesgo. metrial y cáncer de endometrio temprano. Las pa-
– Radioterapia pelviana con o sin quimioterapia para cientes con hiperplasia endometrial compleja y atipia
los estadios II o III. tienen hasta un 50 % de riesgo de presentar cáncer
– Terapia multimodal, generalmente, recomendada para de endometrio concurrente. El tratamiento para la
el estadio IV. hiperplasia endometrial consiste en progestágenos o
cirugía definitiva según la complejidad de la lesión y del
En pacientes con cáncer de endometrio grado 1 o 2 deseo de la paciente para preservar la fertilidad.
y <50 % de invasión, la posibilidad de metástasis gan- Si la paciente es joven y tiene un tumor grado 1, sin
glionares no reconocidas es <2 %. En estas pacientes, el invasión miometrial, y desea conservar la fertilidad, los
tratamiento suele ser la histerectomía total con salpin- progestágenos solos son una opción. Entre el 46 y el
gooforectomía bilateral por laparotomía, laparoscopia 80 % de las pacientes tienen una respuesta completa
o cirugía asistida por robótica. Sin embargo, para las dentro de los 3 meses de inicio de la terapia. Después
mujeres jóvenes con adenocarcinoma endometrioide de 3 meses deben ser evaluadas mediante dilatación y
en estadio IA o IB, la preservación de los ovarios gene- legrado más que con biopsia endometrial.
ralmente es segura y se recomienda para conservar la Alternativamente, un dispositivo intrauterino que
fertilidad. libera levonorgestrel (DIU) se usa cada vez con mayor
Si las pacientes presentan alguno de estos ele- frecuencia en pacientes con hiperplasia atípica comple-
mentos, también se realiza el vaciamiento ganglionar ja o cáncer de endometrio grado 1.
pelviano y paraaórtico: Se recomienda la cirugía si el tratamiento conser-
– Cáncer de grado 1 o 2 con invasión profunda del
vador no es eficaz (el cáncer de endometrio aún está
miometrio (> 50 %).
presente después de 6 a 9 meses de tratamiento) o si
– Cualquier cáncer de grado 3.
las pacientes han completado la paridad. El tratamiento
– Todos los cánceres con histología de alto riesgo
de preservación de la fertilidad está contraindicado en
(carcinoma seroso papilar, carcinoma de células
pacientes con adenocarcinomas endometrioides de al-
claras, carcinosarcoma).
to grado, carcinoma seroso papilar uterino, carcinoma
de células claras o carcinosarcoma.
Los cánceres de endometrio en estadio II o III re-
En mujeres jóvenes con adenocarcinoma endome-
quieren radioterapia pelviana, con o sin quimioterapia.
trioides estadio IA o IB, la preservación de los ovarios
El tratamiento del cáncer en estadio III debe individua-
es segura y recomendada.
lizarse, pero la cirugía es una opción; generalmente, las
Histologías de alto riesgo. El carcinoma seroso pa-
pacientes que reciben cirugía y radioterapia tienen me-
pilar uterino, los carcinomas de células claras y los car-
jor pronóstico. Excepto en pacientes con invasión clí-
cinosarcomas (reclasificados como tumores epiteliales
nica de parametrios, debe realizarse una histerectomía
malignos de alto riesgo) se consideran cánceres histo-
abdominal total con salpingooforectomía bilateral.
lógicamente agresivos de alto riesgo y, por lo tanto, es
El tratamiento del cáncer de endometrio estadio IV
más probable que se hayan diseminado fuera del útero
es variable y depende de la paciente, pero en general
en el momento de la presentación.
implica una combinación de cirugía, radioterapia y
Generalmente se recomienda la terapia multimodal
quimioterapia. Ocasionalmente, también debe conside-
para estos tumores endometriales histológicamente
rarse la hormonoterapia.
agresivos. El tratamiento primario incluye histerecto-
El tumor de endometrio también se puede tratar de
mía abdominal, salpingoooforectomía bilateral con va-
forma conservadora con terapia hormonal de progestá-
ciamiento ganglionar pelviano y paraaórtico, y biopsias
geno (Retard) con una respuesta favorable del 20 al 25 %
del epiplón y el peritoneo.
de las pacientes en que por edad o estadificación o en-
En pacientes con enfermedad extrauterina grave, se
fermedades crónicas no son candidatas al tratamiento
debe realizar una citorreducción para reducir la masa
quirúrgico y con citostáticos.
del tumor a una enfermedad residual no macroscópica.

La terapia adyuvante para los carcinomas papilares periodo y a que este es casi siempre susceptible de tra-
serosos y de células claras depende de la etapa: tamiento local.
– Etapa IA sin invasión miometrial y sin enfermedad En las lesiones operables, la irradiación sola puede
residual en la muestra de histerectomía: Observa- dar buenos resultados (50 % o aún mejores); la cirugía
ción y seguimiento cercano (un abordaje aceptable). sola, del 60 %, y en el tratamiento combinado de irradia-
– Otros cánceres en estadio IA y IB o estadio II: Por lo ción y cirugía, del 75 % de curación.
general, braquiterapia vaginal seguida de quimiote- El promedio de supervivencia en pacientes con le-
rapia sistémica con carboplatino y paclitaxel. siones inoperables, tratadas solo por radiaciones, es
– Enfermedad más avanzada: Quimioterapia. algo mayor del 20 %.
– La terapia adyuvante para el carcinosarcoma tam- Como ocurre en otros tipos de cáncer, el pronóstico
bién depende del estadio. en el cáncer endometrial está claramente relacionado
– Etapa IA sin invasión miometrial y sin enfermedad con varios factores que incluyen: la extensión clínica de
residual en la muestra de histerectomía: Observa- la enfermedad, el grado de diferenciación histológica
ción y seguimiento cercano (un abordaje aceptable). del tumor, la prolongación al cuello y el grado de inva-
– Todas las demás etapas: Por lo general, quimiotera- sión del miometrio.
pia sistémica con ifosfamida más paclitaxel. En la tabla 15.5 se muestra la clasificación por eta-
pas del carcinoma del cuerpo uterino, adoptada por la
Pronóstico Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
Es generalmente bueno con las distintas formas de (FIGO). En la tabla 15.6 se muestra la secuencia de al-
tratamiento, debido especialmente al hecho de su ten- teraciones endometriales que preceden al cáncer de
dencia a permanecer localizado por un considerable endometrio.
Tabla 15.5. Clasificación por etapas del carcinoma del cuerpo uterino, adoptada por la Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia
Carcinoma
NIC III o carcinoma in situ, intraepitelial
preinvasivo
Carcinoma invasivo
Etapa I Carcinoma estrictamente limitado al cuello (debe descartarse extensión al cuerpo)
Etapa Ia Carcinomas preclínicos cervicales diagnosticados solo por microscopia
Evidencia microscópica mínima de invasión al estroma: 3 mm en profundidad y 7 mm en
Etapa Ia 1
extensión
Lesiones detectadas por microscopia que pueden medirse. El límite superior de las medidas ≤ de
Etapa Ia 2 5 mm desde la base del epitelio en superficie o glandular y la diseminación horizontal ≤ de 7 mm;
lesiones mayores se clasifican como Ib
Etapa Ib Lesiones con dimensiones más grandes que el estadio Ia 2, observables o no
Etapa Ib 1 Lesión clínica mayor a 5 mm en profundidad
Etapa Ib 2 Lesión clínica mayor a 7 mm en extensión horizontal
El carcinoma se extiende más allá del cuello, pero no alcanza la pared pélvica; afecta la vagina,
Etapa II
pero no su tercio inferior
Etapa IIa No hay afección obvia de los parametrios
Etapa IIb Con afección obvia de los parametrios
El carcinoma se extiende hasta la pared pélvica y afecta el tercio inferior de la vagina. En el tacto
Etapa III rectal no hay espacio libre entre el tumor y la pared pélvica. Deben incluirse todas las pacientes
con hidronefrosis o riñones no funcionantes o ambos problemas
Etapa IIIa No hay extensión a la pared pélvica

Etapa IIIb Extensión a pared pélvica, hidronefrosis o riñones no funcionantes o ambos problemas
El carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis verdadera o afecta, clínicamente, la mucosa
Etapa IV
vesical o rectal. Un edema buloso en sí no justifica clasificar a una paciente en etapa IV
Etapa IVa Diseminación del tumor a órganos adyacentes
Etapa IVb Diseminación a órganos distantes
Tabla 15.6. Secuencia de alteraciones endometriales que preceden al cáncer de endometrio
Progreso hacia
Tipos de hiperplasia
el cáncer (%)
Simple quística atípica 1
Compleja adenomatosa sin atipia 3
Simple quística con atipia) 8
Compleja (adenomatosa con atipia) 29
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Capítulo 16
Tumores de ovario
Daisy Hernández Durán
Los tumores de ovario constituyen un grupo de neoplasias diversas por su histogénesis, epide-
miología e historia natural. Se clasifican en tres grandes grupos: epiteliales, germinales y estromales.
Los tumores epiteliales representan más del 90 % de las neoplasias ováricas malignas; los
germinales, el 5 %, y los procedentes del estroma gonadal cerca del 4 %. Las neoplasias epiteliales que
derivan del epitelio celómico son más frecuentes a partir de la quinta década de la vida; los tumores
germinales tienen una histogénesis compleja y son diferenciables, en parte, mediante la determina-
ción en suero de la alfafetoproteína y de la fracción beta de la gonadotrofina coriónica (HCG-β). Con
frecuencia, estos tumores, casi exclusivos de la adolescencia y la juventud, son mixtos, y el pronós-
tico está estrechamente correlacionado con las características histológicas, grado de inmadurez y
extensión. Más raros son los tumores del estroma gonadal, sobre todo los tumores de la granulosa,
que pueden presentar, en ocasiones, síntomas hormonales asociados, y los tumores de Sertoli-Ley-
dig. Dentro del grupo de tumores epiteliales existen tumores benignos, borderline, o de malignidad
intermedia y malignos; estos últimos constituyen el grupo específico de los carcinomas epiteliales
de ovario.
El cáncer epitelial de ovario es la causa más importante de mortalidad por cáncer ginecológico. Así
pues, la elevada tasa de mortalidad se explica por dos razones:
– Ausencia de síntomas específicos al inicio de la enfermedad: la mayoría de las mujeres acuden a
la consulta en la etapa tardía, lo que hace más difícil su cura.
– Ausencia de métodos de detección precoz que sean eficaces y estén validados.
Los carcinomas de ovario se presentan con mayor frecuencia (del 60 al 70 %) en estadios avanza-
dos (III y IV). Ello ocurre por su localización intraperitoneal profunda, escasa especificidad de los sín-
tomas iniciales, ausencia de síntomas precoces y por no existir pruebas de pesquisa masiva eficaces.
Aunque existen numerosas publicaciones acerca de la utilidad del marcador CA-125 y de la ecografía
transvaginal para la pesquisa masiva y el diagnóstico precoz, no se ha podido validar aún la eficacia
de estos dos métodos.
La mayoría de los cánceres de ovario afecta a mujeres posmenopáusicas, y solo entre el 10 y 15 %
a mujeres premenopáusicas. La edad media de las pacientes con cáncer epitelial de ovario se sitúa en
torno a los 60 años. Menos del 1 % de las neoplasias epiteliales de ovario aparecen antes de los 30 años,
y la mayoría son tumores de células germinales. Alrededor del 20 al 30 % de las neoplasias ováricas
encontradas en mujeres posmenopáusicas son malignas, mientras que solo el 7 % de las neoplasias
ováricas encontradas en mujeres premenopáusicas son malignas.
Epidemiología y etiología no hereditario autosómico dominante que predispone al
cáncer de mama, endometrio, colon y ovario).
En Cuba, el cáncer de ovario ocupa el séptimo lugar El más reciente e importante hallazgo sobre la cau-
de incidencia entre las 10 primeras causas de cáncer
sa del cáncer de ovario es que comienza en las células,
en la mujer y el cuarto lugar en los tumores del aparato
en los extremos de las trompas de Falopio y no nece-
ginecológico. En el año 2015 se notificaron 540 casos
sariamente en el ovario en sí. Esta información puede
nuevos, para una tasa ajustada de 6,1 por 100 000 habi-
dar lugar a nuevas investigaciones relacionadas con la
tantes; asimismo, se reportaron 312 defunciones, para
prevención y la detección de este tipo de cáncer.
una tasa ajustada de 3,3 por 100 000 habitantes.
Algunas de estas teorías e investigaciones provie-
El cáncer de ovario es una enfermedad de la sexta
nen de observar los factores que cambian el riesgo de
y séptima décadas de la vida. Como ya se expresó, la
cáncer de ovario, por ejemplo, la gestación y las píldo-
variedad histológica más frecuente son los tumores
ras anticonceptivas reducen dicho riesgo, debido a que
epiteliales (del 80 al 85 %). Las pacientes, generalmen-
te, son diagnosticadas en estadios avanzados (del 75 ambas reducen el número de veces que el ovario libera
al 80 %). un óvulo (ovulación). Algunos investigadores conside-
La causa de la enfermedad permanece desconoci- ran que puede existir una determinada asociación entre
da. Los investigadores han descubierto varios factores la ovulación y el riesgo de cáncer de ovario.
de riesgo que podrían aumentar la probabilidad de que Por otra parte, se ha comprobado que la ligadura tu-
una mujer padezca cáncer ovárico epitelial. Estos facto- bárica y la histerectomía reducen el riesgo de cáncer
res de riesgo no se aplican a otros tipos de cáncer ovári- de ovario: una teoría para explicar este planteamiento
co menos comunes, tales como los tumores de células consiste en que algunas sustancias que causan cáncer
germinales y los tumores del estroma. Los factores que pueden entrar en el organismo a través de la vagina, y
incrementan o reducen el riesgo de padecer cáncer de pasar por el útero y las trompas de Falopio para alcanzar
ovario se muestran en la tabla 16.1. los ovarios. Esto explicaría también cómo la extirpación
Las mujeres con predisposición genética represen- del útero o el bloqueo de las trompas de Falopio dismi-
tan aproximadamente el 20 % del total de los casos y nuyen el riesgo de cáncer de ovario. Otra teoría plantea
muchos de ellos tendrán mutaciones de BRCA1 o BRCA2 que las hormonas androgénicas pueden causar el cán-
(cromosomas 17 y 13), o el síndrome de Lynch II (trastor- cer de ovario.
Tabla 16.1. Factores de riesgo para el cáncer de ovario
Incrementan el riesgo Reducen el riesgo
Envejecimiento
Embarazo
Nuliparidad, baja paridad y paridad tardía
Tratamiento con inductores de la ovulación Uso de tabletas anticonceptivas

Raza blanca Raza negra
Grupo sanguíneo A Grupo sanguíneo O

Estado socioeconómico alto Esterilización quirúrgica
Edad del primer embarazo: mayor de 35 años Lactancia materna

Historia familiar de cáncer Multiparidad
Alto peso placentario Ooforectomía unilateral o bilateral

Menarquia temprana Consumo de vegetales y frutas
Menopausia tardía Consumo de té verde y negro
Terapia hormonal de reemplazo Vitaminas A, C, D y E
Capítulo 16. Tumores de ovario 235

Clasificación – Tumores del grupo tecoma-fibroma.
– Tecoma.
La clasificación histológica de los tumores del ovario
– Fibroma y fibrosarcoma.
(OMS, 1989), modificada por Young, Clements y Scully,
– Tumores estromales con elementos escasos
los divide como sigue:
de cordones sexuales.
1. Tumores epiteliales comunes:
– Tumor estromal esclerosante.
a) Tumores serosos:
– No clasificados.
– Benignos.
b) Tumores de células estromales-Sertoli (androblas-
– De malignidad límite (carcinoma de bajo poten-
tomas):
cial maligno).
– Tumor de células de Sertoli.
– Malignos.
– Tumor de células de Sertoli-Leydig (subvarie-
– Adenocarcinoma, adenocarcinoma papilar y cis-
dades).
toadenocarcinoma papilar.
– Tumor de células de Leydig.
– Carcinoma papilar superficial.
c) Ginandroblastomas.
– Adenofibroma y cistoadenofibroma maligno.
d) Tumor de cordones sexuales con túbulos anula-
b) Tumores mucinosos:
res.
– Benignos.
e) No clasificados.
– De malignidad límite (carcinoma de bajo poten-
3. Tumores de células esteroides (variedades).
cial maligno).
4. Tumores de la rete ovarii.
– Malignos:
5. Tumores de células germinales:
• Adenocarcinoma y cistoadenocarcinoma.
a) Disgerminoma.
• Adenofibroma y cistoadenofibroma maligno.
b) Tumor del saco vitelino (tumor de senos endo-
c) Tumores endometrioides:
dérmicos).
– Benignos.
c) Carcinoma embrionario.
– De malignidad límite (carcinoma de bajo po-
d) Coriocarcinoma.
tencial maligno). e) Poliembrioma.
– Malignos: f) Teratoma:
• Carcinoma. – Inmaduros.
• Adenocarcinoma. – Maduros.
• Adenocarcinoma con diferenciación esca- – Sólidos.
mosa. – Quísticos.
• Adenofibroma y cistoadenofibroma maligno. – Quiste dermoide (teratoma quístico maduro).
• Sarcomas estromales endometrioides. – Quiste dermoide con transformación maligna.
• Tumores mixtos (müllerianos) mesodérmicos – Otros.
(homólogos y heterólogos). – Monodérmico y altamente especializado.
d) Tumores de células claras: – Estroma ovárico.
– Benignos. – Carcinoide.
– De malignidad intermedia (carcinoma de bajo – Carcinoide del estroma.
potencial maligno). – Carcinoide mucinoso.
– Malignos. – Tumores neuroectodérmicos.
e) Tumor de Brenner: – Formas mixtas.
– Benigno. 6. Tumores del estroma-cordones sexuales-células ger-
– Proliferante (malignidad límite). minales:
– Maligno. a) Gonadoblastoma.
f) Carcinoma indiferenciado. b) No clasificados.
g) Tumores epiteliales mixtos. 7. Tumores de tipo celular incierto (variedades).
h) No clasificados. 8. Tumores de partes blandas no específicos del ova-
2. Tumores de los cordones sexuales y del estroma: rio y otros tumores misceláneos.
a) Tumores de células de la granulosa-estroma: 9. Tumores no clasificados.
– Tumor de células granulosa (tipos: adulto y 10. Tumores metastásicos.
juvenil). 11. Lesiones seudotumorales (variedades).

Tumores no neoplásicos
del ovario
Es importante conocer que existen tumores benig-
nos del ovario: estos se pueden dividir en neoplásicos
y no neoplásicos. Con frecuencia, los tumores no neo-
plásicos constituyen una causa de infertilidad y son
procesos inflamatorios que ya se analizaron en los
capítulos 5 y 14 de esta obra.
Muchos de los tumores benignos del ovario son los
denominados quistes fisiológicos: foliculares, luteínicos,
tecaluteínicos, endometriósicos u ovarios poliquísticos
(fig. 16.1). Fig. 16.2. Imagen ultrasonográfica de un quiste bien delimi-
tado, con un diámetro de 3,2 cm, correspondiente a un quiste
folicular.
Durante la operación se observará un quiste homo-

géneo de pared delgada, translúcido, de superficie lisa
y membrana que se desprende fácilmente del tejido
ovárico, maniobra que contribuye al diagnóstico. Si se
encuentra luteinizado, se observará un reborde amarillo;
a veces se observa un líquido sanguinolento que puede
hacer sospechar un quiste endometriósico. Casi siem-
pre estos quistes son asintomáticos, lisos, y en ocasio-
nes causan un dolor sordo, unilateral. Al palparse por el
tacto bimanual un quiste en el ovario, siempre se debe
correlacionar con la etapa del ciclo menstrual; se repeti-
Fig. 16.1. Quiste simple de ovario. rá este examen físico después de la menstruación y se
realizará una ultrasonografía, con lo cual se corroborará
el diagnóstico de quiste benigno funcional.
Los trastornos benignos de los ovarios casi siem-
Es frecuente que la adolescente concurra al ginecó-
pre son exclusivos de la pubertad y el climaterio, y
logo por metrorragias después de ciclos menstruales
pueden provocar molestias en bajo vientre, trastornos
con discretos atrasos. Si se presenta una rotura ovári-
menstruales y de la fertilidad, que llevan a las mujeres
ca con la aparición de masa pélvica y hemoperitoneo,
a consultar al facultativo; una excepción puede ser la
debe descartarse la gestación ectópica. Se controlará
pubertad precoz.
la evolución de estos quistes mediante la ecografía
En las mujeres en edad menstrual el ovario presenta
posmenstrual, y si estos persisten, tienen igual tama-
un crecimiento fisiológico como respuesta al estímulo
ño o aumentan, se puede sospechar un cistoadenoma
de las gonadotropinas. Este crecimiento se denomina
seroso; entonces puede decidirse la realización de una
quiste del ovario.
laparoscopia diagnóstica o terapéutica.
Actualmente, de forma investigativa para decidir una
Quiste folicular conducta, se puede realizar la ultrasonografía con Do-
Todos los meses un grupo de folículos se madura ppler para valorar la irrigación y el campo ovárico.
y en uno de ellos ocurre la ovulación; posteriormente
se produce la degeneración del epitelio folicular, y cuan-
do existe distensión por líquido y sobrepasa los 2,5 cm
Cuerpo amarillo quístico
con granulosa intacta, se presentan quistes que pueden Casi siempre la adolescente concurre a su médico
ser unilaterales o bilaterales. Algunos pueden tener un por un dolor unilateral a mitad del ciclo. Si su médico es
tamaño mayor de 7 cm y provocar una operación inne- sagaz, la observará durante 8 a 12 h y comprobará que
cesaria (fig. 16.2). ese dolor cede espontáneamente y que se trata de la

puesta ovular. Si se realiza una ecografía, se observa amarillo. Microscópicamente hay una imagen caracte-
una pequeña hemorragia: si el hemoperitoneo es inten- rística con albugínea cortical engrosada y fibrótica, a
so puede provocar un cuadro agudo que requiera la rea- veces hialinizada. Debajo hay folículos en varias fa-
lización de una laparoscopia diagnóstica con coagula- ses de maduración y atresia, así como anovulación
ción en la zona de ruptura. Muchas veces se opera con recurrente.
el diagnóstico de embarazo ectópico y se encuentra el El síndrome de Stein-Leventhal, conocido como
hemoperitoneo agudo. En ocasiones es difícil determi- síndrome de ovarios poliquísticos, afecta a las mujeres
nar el diagnóstico entre cuerpo amarillo quístico o quis- entre 15 y 30 años. El trastorno y la infertilidad se de-
te endometriósico. ben a una disfunción hipotálamo-hipófisis; sin embar-
go, la contribución ovárica primaria no se ha clasificado
Quistes endometriósicos bien. El diagnóstico es presumible por el interrogatorio,
la pubertad normal y la adolescencia con menstruacio-
Casi siempre sus síntomas se presentan en muje-
nes seguidas de episodios de amenorrea progresiva y
res mayores de 20 años; pueden ser unilaterales y de
cada vez más alargada. Los ovarios aumentados son
tamaño variable. Durante su crecimiento menstrual
identificables por el examen bimanual en el 50 % de las
pueden provocar pequeñas rupturas de la cápsula, con
pacientes (fig. 16.3).
derrame de su contenido, y ocasionar un dolor en bajo
Los 17 cetoesteroides urinarios se muestran eleva-
vientre, intermitente, de difícil explicación, si no se pien-
dos, pero los estrógenos y la FSH son normales. La hor-
sa en estos. Generalmente el diagnóstico se hace por
mona luteinizante (LH) está elevada. Algunas pacientes
la laparoscopia premenstrual; si se emplea la ecogra-
tienen un incremento de la delta-androstenediona y
fía, es mejor realizarla por la vía transvaginal (véase el
otras presentan una cifra de excreción considerable de
capítulo 14).
la dehidroepiandrosterona. La biopsia de endometrio, el
ciclograma y la curva de temperatura basal confirman
Ovarios poliquísticos la anovulación. Mediante la biopsia se puede diagnosti-
En 1928, el Dr. Irving Stein caracterizó a un grupo de car hiperplasia endometrial típica o atípica. Los títulos
pacientes que padecían infertilidad, oligomenorrea, me- de hormonas adrenocorticosteroides son normales.
trorragias intercaladas; hirsutismo asociado en algunas El diagnóstico clínico se corrobora mediante la
pacientes a clítoris aumentado de tamaño; obesidad, a ecografía y la laparoscopia. Se debe hacer el diagnósti-
un aumento bilateral de los ovarios, aunque puede co diferencial con la hiperplasia adrenocortical o tumo-
predominar en un solo ovario. En estas pacientes se res feminizantes. Los tumores ováricos virilizantes se
comprueba que la superficie del ovario es lisa, engrosa- descartarán porque los ovarios no están aumentados
da y de color azul perlado o blanco de ostra; los ovarios bilateralmente y en el síndrome de Stein-Leventhal no
son poliquísticos, pero no hay ninguna señal de cuerpo existen cambios en la vagina ni hipertrofia del clítoris.
Fig. 16.3. Tumores benignos de ovario.

El tratamiento de este síndrome ha variado con los Ecografía
avances médicos. Actualmente se trata con citrato de La ultrasonografía transvaginal es una herramienta
clomifeno: de 50 a 100 mg/día, durante 5 a 7 días des- diagnóstica importante en la evaluación de las pacien-
de el quinto día del ciclo menstrual. La inducción de la tes que presentan una masa pélvica; es un método más
ovulación ocurre en la mayoría de las pacientes. Según sensible en la detección de un tumor ovárico, comparado
la experiencia clínica, en los casos resistentes se puede con otras pruebas, como la tomografía axial computa-
agregar la gonadotropina humana posmenopáusica rizada (TAC), y puede proveer la información cualitativa
para producir la deseada ovulación. Raramente se acerca de la masa que podría sugerir malignidad. Se
necesita la resección en cuña de los ovarios; sin em- utilizan criterios de benignidad y malignidad que
bargo, los resultados de la ovulación y la fertilidad son se apoyan en los trabajos de Meire y que algunos
buenos. Como efecto adverso, pueden resultar de este autores proponen integrar en un sistema de puntuación
procedimiento las adherencias periováricas. para distribuir los tumores entre benignos y malignos e
intentar una valoración más objetiva, como el índice de
Timor-Tritsch (tabla 16.2) (figs. 16.4, 16.5 y 16.6).
Cáncer de ovario
Tabla 16.2. Puntaje de Timor-Tritsch
Diagnóstico
En la mayoría de las pacientes, los síntomas ini- 0 1 2
ciales se caracterizan por un aumento de volumen en Regular-
Contorno Regular Irregular
la región inferior del abdomen o por vagas molestias irregular
en las zonas del abdomen y la pelvis, muchas veces Precisos-
Límites Precisos Imprecisos
descritas como sensación de “gases” o distensión ab- imprecisos
dominal. La presencia de ascitis en la mujer obliga a Gruesos
Tabiques No Finos (<3 mm)
descartar el carcinoma de ovario, ya que es uno de los (>3 mm)
signos más frecuentes de presentación. En ocasiones, Interior Eco - Eco ± Mixto
la primera manifestación es una masa pélvica palpable, ya Papilas No <3 mm >3 mm
sea por la propia paciente o durante un examen gine-
cológico de rutina. Son menos frecuentes el sangrado
Los signos que orientan hacia la sospecha de cán-
vaginal, abdomen agudo por sangrado, torsión o infec-
cer por ecografía son los siguientes:
ción del tumor ovárico, derrame pleural o adenopatías
– Pobre definición del contorno.
periféricas.
– Presencia de proliferaciones sólidas en la pared del
Los síntomas iniciales de la enfermedad son tan
quiste.
inespecíficos que, al hacer el diagnóstico, el 60 % de
– Ecoestructura heterogénea que alterna con zonas
las pacientes ya presenta enfermedad avanzada; el
de contornos irregulares y zonas líquidas.
15 %, extensión regional, y solo en el 25 % se encuentra
– Visualización de tabiques gruesos (3 mm) e incom-
localizada. Las manifestaciones clínicas son muy po- pletos.
co específicas: vagas molestias abdominales, dispep- – Tumor sólido, homogéneo, pero mal definido, que reem-
sia, aumento de la frecuencia urinaria, sensación de plaza el ovario.
presión en la pelvis, dolor inespecífico, etc. Más tarde, – Evidencia de ascitis.
los síntomas debidos a la enfermedad avanzada son hin-
chazón y distensión abdominal por la ascitis; síntomas El estudio ecográfico Doppler color y la capacidad
digestivos, astenia, pérdida de peso, etc. que tiene para analizar la vascularización de los tumores
Ante cualquiera de los síntomas inespecíficos del cán- malignos abre nuevas perspectivas en el diagnóstico
cer de ovario y teniendo en cuenta las ventajas de un diferencial. En sentido general, se miden los índices de
diagnóstico temprano, hay que extremar el cuidado pulsatilidad y el índice de resistencia para valorar la im-
de aplicar los métodos diagnósticos, sin olvidar que pedancia del flujo sanguíneo dentro de la tumoración,
la anamnesis y la exploración bimanual son un pri- y hay cierto consenso en admitir que el Doppler color
mer paso que dirigirá posteriormente a la paciente a añade a la ecografía convencional una mayor especi-
otras pruebas diagnósticas. ficidad en el diagnóstico del cáncer de ovario.

Fig. 16.4. A. Cistadenocarcinoma seroso papilar de predominio quístico y tabicado: la flecha señala una excrecencia. B. Se
observan crecimientos endofíticos papilares, algunos con su base en un tabique. C. Pieza quirúrgica que muestra las caracterís-
ticas del tumor.
Marcadores tumorales la endometriosis, cirrosis, enfermedad pélvica inflama-

El marcador tumoral CA-125 es el más importante toria, miomas, menstruación y embarazo. El CA-19-9 es
para el seguimiento del cáncer de ovario. Su papel en más específico de los tumores mucinosos.
el seguimiento de las pacientes con esta enfermedad El CA-125 en el preoperatorio refleja, frecuentemen-
se ha demostrado claramente. Se trata de una gluco- te, el volumen de la enfermedad y no parece tener un
proteína de elevado peso molecular que normalmente efecto independiente en la supervivencia; sin embargo,
se halla en el epitelio celómico durante el desarrollo el CA-125 posoperatorio, durante y después de completa-
embrionario y no forma parte de los tejidos ováricos da la terapia adyuvante, tiene un valor pronóstico. Varios
normales. Sin embargo, es detectable en suero, líqui- investigadores han demostrado que la normalización del
do ascítico y tejidos tumorales en más del 85 % de las CA-125, después de tres ciclos de quimioterapia, está
pacientes de carcinomas de ovario, aunque no en los asociada a resultados más favorables.
mucinosos. Sus niveles se correlacionan con la evolu- Algunos cánceres de las células germinales pueden
ción de la enfermedad. No obstante, el CA-125 no es ocasionar niveles sanguíneos elevados de los marca-
específico del carcinoma de ovario, ya que, con menor dores tumorales de la gonadotropina coriónica humana
frecuencia, puede elevarse en otras neoplasias, gineco- (HCG) o de la alfafetoproteína o de la lactato deshidro-
lógicas o no, y también en afecciones benignas, como genasa (LDH).

Fig. 16.5. Gran fibrotecoma de ovario, de predominio sólido. A. Imagen ultrasonográfica. B y C. Obsérvese la semejanza entre
las imágenes tridimensionales y la pieza anatómica.
Otras exploraciones radiográficas ovario. No obstante, la tomografía axial computarizada

Son pruebas diagnósticas de gran importancia, pero no suele detectar implantes de menos de 1 a 2 cm, por
posiblemente más útiles en la fase de estudio de exten- lo que, con frecuencia, en los estadios avanzados exis-
sión tumoral extrapélvica. te más enfermedad de la que se detecta mediante la
Tomografía axial computarizada. Proporciona abun- tomografía axial computarizada.
dante información sobre el tamaño y localización del Resonancia magnética nuclear. En sentido general,
tumor en la pelvis, la presencia de afectación de gan- no es una prueba de rutina. Puede ser más útil que la
glios linfáticos regionales, la existencia de ascitis (lí- tomografía axial computarizada para detectar la infil-
quido libre en la cavidad abdominal) y la presencia de tración de órganos pélvicos (como vejiga o recto) por
metástasis viscerales en bazo o hígado; puede detectar el tumor, y en las pacientes embarazadas cuando el
implantes peritoneales (implantes tumorales en la cavi- ultrasonido no es concluyente. Rara vez es necesario
dad abdominal) que son muy frecuentes en el cáncer de realizar una resonancia magnética nuclear.

Fig. 16.6. A. Tumor mixto de ovario, de predominio sólido, que corresponde a un liposarcoma. B. Obsérvese la semejanza
con la pieza quirúrgica.
Tomografía por emisión de positrones. Se impone Suele presentarse como retraso menstrual con eleva-
como exploración para determinar la extensión de la en- ción de la β-HCG, pero en la ecografía no se observa el
fermedad, una vez confirmado el diagnóstico de cáncer saco gestacional ni el embrión. Se puede acompa-
de ovario. Puede brindar, en ocasiones, una información ñar de dolor abdominal o pélvico intenso, asociado
más exhaustiva antes de la decisión del tratamiento. a sangrado vaginal, y a veces se acompaña de una
Radiografía de tórax. Para evaluar la presencia de de- masa anexial palpable. En casos severos se puede
rrames pleurales que ocurren aproximadamente en el 10 acompañar de hipotensión y taquicardia.
% de las pacientes con cáncer epitelial de ovario. – Mioma: Neoplasia benigna uterina, derivada de mús-
Ocasionalmente, se realiza una cistoscopia para de- culo liso, que suele ser asintomática, pero puede
terminar si está infiltrada la vejiga o una rectoscopia pa- presentarse como dismenorrea o hipermenorrea.
ra conocer si está infiltrado el recto, antes de programar Puede llegar a ser grande y palpable como masa
la cirugía. o como aumento del volumen uterino y a veces tu-
En sentido general, el diagnóstico del cáncer de ova- moraciones pediculadas que se confunden con los
rio se apoya en la anamnesis cuidadosa, exploración quistes de ovarios.
bimanual, ecografía convencional-Eco-Doppler color, – Torsión ovárica: Se presenta como un cuadro de do-
marcadores tumorales y tomografía axial computarizada lor abdominal o pélvico intenso y asociado a vómitos,
abdominal pélvica. Todos estos exámenes complemen-
con sensibilidad abdominal y anexial. El diagnóstico
tarios ayudan a una presunción diagnóstica que indique
se confirma mediante la ecografía.
una laparotomía de estadiamiento, porque será en el cur-
– Proceso inflamatorio pélvico: Proceso infeccioso de
so de esta laparotomía y la información que en esta se
los órganos pélvicos que se presenta con fiebre,
aporte al hallazgo anatomopatológico, y es cuando se
dolor, náuseas, vómitos y descarga vaginal.
realiza el diagnóstico certero del tipo de cáncer de ovario
– Absceso tuboovárico: Es una complicación del pro-
a tratar y el estadiamiento definitivo.
ceso inflamatorio pélvico, que se presenta con fie-
Diagnóstico diferencial bre, dolor, náuseas, vómitos, secreción vaginal y a
Los principales diagnósticos diferenciales a consi- veces una masa anexial.
derar se explican a continuación.
– Embarazo ectópico: Anidación del embrión fuera del Estadiamiento. Los tumores malignos de ovario se
útero, que generalmente sucede en la tuba uterina. clasifican de acuerdo con el sistema de la Federación

Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), cu- hallazgos quirúrgicos que permiten determinar el diag-
ya última versión del año 2018 se muestra en la tabla nóstico histológico preciso, el estadio y el pronóstico
16.3. Esta clasificación se basa fundamentalmente en de la paciente.
Tabla 16.3. Estadios de cáncer de ovario, según la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (2018)
I Tumor limitado a los ovarios

Tumor limitado a un ovario o trompa de Falopio, sin ascitis, sin
IA
implantes en la superficie del ovario y con la cápsula del ovario intacta
Tumor limitado a ambos ovarios o trompas, sin ascitis, sin implantes
IB
en la superficie del ovario y con la cápsula del ovario intacta
Tumor limitado a uno o ambos ovarios o trompas, con alguno de los
siguientes:
IC IC1: diseminación quirúrgica
IC2: cápsula rota o con implantes en la superficie ovárica o trompas
IC3: células neoplásicas en ascitis o lavados peritoneales
El tumor afecta uno o ambos ovarios, con extensión a órganos o
II
estructuras de la pelvis o cáncer primario peritoneal
IIA Extensión al útero o a las trompas de Falopio
IIB Extensión a otros tejidos pélvicos
Tumor en uno o ambos ovarios o trompas, con implantes fuera de
III la pelvis o en los ganglios linfáticos retroperitoneales pélvicos o
paraaórticos
IIIA1 --
Tumor con afectación solo de ganglios retroperitoneales (confirmados
IIIA2
histológicamente)
IIIA1i Tamaño de los ganglios hasta 10 mm
IIIA1ii Tamaño superior a 10 mm
Tumor con implantes microscópicos fuera de la pelvis (en la cavidad abdominal), con o sin afectación
ganglionar retroperitoneal
Tumor macroscópico con implantes de 2 cm o menos fuera de la
IIIB pelvis (en la cavidad abdominal), con o sin ganglios retroperitoneales
afectados
Tumor macroscópico con implantes de 2 cm o más, fuera de la
IIIC pelvis (en la cavidad abdominal), con o sin ganglios retroperitoneales
afectados. Incluye extensión a la cápsula hepática o bazo
Presencia de metástasis a distancia. Incluye derrame pleural,
IV parénquima hepático o de bazo, ganglios inguinales o
extraabdominales, invasión transmural de intestino
IVA Presencia de derrame pleural con células neoplásicas
Extensión fuera de la cavidad abdominal (excepto derrame pleural)
IVB o en el parénquima hepático o el bazo, ganglios inguinales o
extraabdominales, invasión transmural de intestino

El estadio de la enfermedad (su grado de extensión) El examen clínico de los ovarios no se ha estableci-
es el factor pronóstico más importante. Así, las pacien- do como un procedimiento útil de pesquisa, y la mayoría
tes con tumores en estadios iniciales: estadio I (90 %) y de los estudios de diagnóstico precoz utilizan niveles de
estadio II (del 65 al 70 %) tienen una mayor supervivencia marcadores tumorales o ultrasonido o ambos. El CA-125
a los 5 años que las pacientes con tumores avanzados: no es una prueba útil de cribado cuando se aplica so-
estadios III y IV (del 20 al 30 %), y menor probabilidad de la, ya que las elevaciones no son específicas para el
recurrencia tras el tratamiento. cáncer de ovario y pueden observarse en otras afec-
Desde todo punto de vista, la cirugía inicial es el he- ciones, por ejemplo, en la cirrosis, peritonitis, pleuritis,
cho más importante en el enfoque médico del cáncer pancreatitis, endometriosis, mioma uterino, quistes
de ovario. Todo tratamiento posterior estará determina- ováricos benignos y enfermedad inflamatoria pélvica.
do por sus hallazgos. Además, el CA-125 puede estar elevado en otros pro-
cesos malignos como el cáncer de mama y de pulmón,
Evolución y pronóstico y en el cáncer colorrectal, pancreático y gástrico. Final-
mente, aunque el CA-125 se halla elevado en la mayoría
El cáncer de ovario no es de fácil diagnóstico en
de las pacientes con cáncer ovárico epitelial avanzado,
etapas tempranas porque es asintomático. Los facto-
solo es anormal en la mitad de las pacientes que se
res de riesgo son de definición variable y no existe un
encuentran en las etapas tempranas de la enfermedad,
método de detección temprana que pueda aplicarse
por consiguiente, esta prueba, por sí sola, no podría de-
masivamente.
tectar un número considerable de pacientes con enfer-
Los dos factores pronósticos más importantes son
medad curable.
el estadio y el tumor residual tras la cirugía. Otros facto-
Los niveles de CA-125 se han combinado con el ul-
res a considerar son la edad, tipo histológico, grado de
trasonido transvaginal en un intento por mejorar la de-
diferenciación tumoral, estadio, extensión de la enfer-
tección precoz. Varios estudios sugieren una sensibili-
medad y el volumen de enfermedad residual, así como
dad cercana al 100 % del ultrasonido transvaginal, pero
de la etapa clínica y la amplitud de la exéresis, el estado
con una especificidad del 98 %, lo cual es insuficiente
funcional, la ausencia de líquido ascítico y la presencia
para lograr un valor predictivo positivo del 10 %. Repor-
de mutación BRCA.
tes más recientes sugieren que el empleo del Doppler
La supervivencia global del cáncer de ovario se
color mejora la especificidad del ultrasonido transvagi-
aproxima al 50 %; sin embargo, varía en función de los
nal, pero está en duda si se logrará el valor predictivo
distintos factores pronósticos mencionados anterior-
positivo deseado.
mente, el principal es la extensión de la enfermedad al
diagnóstico.
Esquema de tratamiento contra el cáncer
Complicaciones de ovario
La cirugía constituye la piedra angular en el manejo
Las complicaciones más frecuentes son la torsión y
inicial del cáncer de ovario, por su importante papel en
la infección (tres cifras de eritrosedimentación). La pa-
el diagnóstico, el pronóstico y la terapéutica.
ciente evoluciona hacia un cuadro de abdomen agudo
Entre las consideraciones generales para la toma de
con un tratamiento quirúrgico de urgencia. Otras com-
decisión terapéutica se deben tener en cuenta los as-
plicaciones son la hemorragia intratumoral y peritoneal,
pectos siguientes:
la ruptura de la cápsula, la necrosis y las siembras pe-
– Edad.
ritoneales.
– Historia reproductiva.
– Estado general.
Tratamiento
– Grado histológico.
Detección precoz – Estadio clínico.
Una prueba exitosa para el diagnóstico precoz del
cáncer de ovario debe permitir su identificación en la En la atención a las pacientes con cáncer de ovario se
mayoría de las pacientes con lesiones precancerígenas consideran como opciones terapéuticas las siguientes:
o en estadios iniciales de la enfermedad. Hasta el pre- – Cirugía.
sente no existe una prueba diagnóstica que reúna esos – Quimioterapia.
criterios. – Combinación de estas modalidades.

El tratamiento debe realizarse en coordinación con Sobre la base de estos factores pronósticos, las
equipos multidisciplinarios y por profesionales con ex- pacientes se dividen en dos grupos (tabla 16.4):
periencia en el manejo de estos tumores. – Pacientes de bajo riesgo: Presentan una supervivencia
El esquema de quimioterapia de primera línea reco- a los 5 años, superior al 90 %, y no requieren trata-
mendado es la asociación de paclitaxel con carboplatino. miento complementario tras la cirugía.
– Pacientes de alto riesgo: Presentan una mayor pro-
Estrategia terapéutica babilidad de recaída a los 5 años (riesgo de recaída
entre el 20 y 40 %) y se beneficiarían con el trata-
Estadios iniciales. Etapas I y II: cirugía inicial de esta-
miento complementario.
diamiento o citorreducción máxima. Cuando al intervenir
a una paciente con sospecha de cáncer de ovario, se en-
cuentra una masa en el ovario, sin evidencia de que exis- Tabla 16.4. Grupos de riesgo en el cáncer de ovario inicial
ta enfermedad diseminada por el abdomen o la pelvis, lo
Bajo riesgo Alto riesgo
primero que se realiza es la extirpación de dicho ovario y
se remite la pieza al patólogo (biopsia intraoperatoria por Grado 2-3
congelación). IA-IB grado 1 IC-II
Una vez confirmado que se trata de un cáncer de Células claras
ovario, el cirujano-ginecólogo continúa la intervención No indicación de Indicación de
con el fin de completar la estadificación de la enferme- quimioterapia quimioterapia
dad y conocer, con detalle, si se ha extendido fuera del complementaria complementaria
ovario. El proceso de estadificación se realiza median-
te un protocolo quirúrgico que incluye los aspectos si-
guientes: Quimioterapia adyuvante con esquema combinado: ta-
– Extirpación del otro ovario y del útero. xanos con un derivado del platino por 6 ciclos en los esta-
– Extirpación del omento. dios IC y IIC y los altos riesgos de los estadios IA e IB.
– Toma de muestras (biopsias) en varias localizacio- Estadios avanzados. Etapas III y IV: la estrategia te-
nes de la cavidad abdominal y en cualquier zona rapéutica actualmente recomendada para el tratamien-
sospechosa. to del cáncer de ovario avanzado es: cirugía radical o
– Toma de biopsia de los ganglios linfáticos. citorreducción máxima y poliquimioterapia con taxanos
y un derivado de platino.
El análisis patológico de todas estas muestras de- Se debe seleccionar la mejor secuencia terapéutica,
terminará la estadificación definitiva de la enfermedad. de acuerdo con el estado de la paciente, el volumen
En la mayoría de las pacientes con estadio I (tumor tumoral y las posibilidades de exéresis:
limitado a los ovarios), la cirugía facilita la curación de – Cirugía-quimioterapia.
la enfermedad. Sin embargo, entre el 20 y el 30 % de las – Quimioterapia-cirugía complementaria.
que presentan recaída, teóricamente se pueden bene- – Quimioterapia inicial-cirugía de intervalo-quimiotera-
ficiar con el tratamiento médico complementario a la pia ulterior.
cirugía.
Los factores que se han asociado a un mayor riesgo Lo que suele encontrar el cirujano-ginecólogo al
de recaída son: abrir la cavidad peritoneal es que el tumor se ha exten-
– Grado histológico: Las pacientes con tumores grado 3 dido fuera de los ovarios y presenta múltiples implantes
tienen una supervivencia menor que las pacientes con de diferentes tamaños en la cavidad pélvica y abdomi-
grado 1. nal superior. En estas pacientes, además del procedi-
– Estadio: La supervivencia a 5 años, tras la cirugía sin miento quirúrgico que se realiza en los estadios inicia-
tratamiento complementario, es superior al 90 % en les (extirpación del útero, los ovarios y omentectomía),
estadios IA-IB y se sitúa en torno al 70 al 80 % en esse debe realizar la extirpación de la mayor cantidad de
tadios IC. tumor visible.
– Ruptura de la cápsula ovárica: durante la cirugía o El objetivo es intentar quitar todo el tumor visible:
antes de esta. es sabido que cuando no se deja tumor macroscópica-

mente visible, la supervivencia es mayor que cuando se – Es imprescindible un estudio completo de la cavidad
deja tumor residual. Este tipo de cirugía se denomina ci- abdominal mediante la laparotomía, y efectuar un
torreductora y, a diferencia de otros tumores malignos, diagnóstico correcto del estadio y la extensión de la
existe una correlación entre la calidad de la cirugía y la enfermedad.
supervivencia de la paciente. – Linfadenectomía pélvica del mismo lado del tumor
Cuando no queda enfermedad residual visible se di- y linfadenectomía paraaórtica con finalidad diag-
ce que se ha alcanzado una citorreducción óptima y en nóstica.
estos casos se consigue un aumento de las opciones – El ovario del lado opuesto ha de ser normal: cuidado-
de supervivencia. so examen macroscópico.
– Estadio IA, grados 1 y 2.
Quimioterapia neoadyuvante
– Tipos histológicos epiteliales mucinoso, serosos, en
Se define así el tratamiento de quimioterapia que
los tumores en el borde de malignidad y cualquier
se efectúa antes de la cirugía (solo en estadios muy
tumor unilateral de células germinales y de los cor-
avanzados, con un tumor muy voluminoso o extenso),
dones sexuales y estroma.
y el cirujano ya prevé la imposibilidad de obtener una
– Posibilidad de seguimiento posoperación y vigilan-
cirugía óptima (sin tumor residual). Los esquemas de
cia estrecha.
tratamiento y los fármacos que se administran son los
– No evidencias de disgenesia gonadal.
mismos que en la quimioterapia adyuvante. Habitual-
mente se administran 3 o 4 ciclos. Se aconseja extirpar el útero y el ovario conservados
Con la quimioterapia neoadyuvante se pretende primariamente, una vez que la mujer ha completado sus
obtener una reducción del tumor, suficiente para que deseos genésicos, para evitar posibles recurrencias.
seguidamente se practique la cirugía, con más opcio- El advenimiento de las técnicas de fertilización in
nes de conseguir una citorreducción óptima. La cirugía vitro ha tenido un impacto muy significativo en el mane-
efectuada tras la quimioterapia neoadyuvante se deno- jo operatorio de las pacientes jóvenes. Clásicamente, se
mina cirugía de intervalo. aceptaba la histerectomía complementaria como tiem-
po adicional a la práctica de una anexectomía bilateral.
Quimioterapia adyuvante
Sin embargo, la posibilidad de donación y transferencia
El tratamiento estándar y mayoritariamente emplea-
de ovocito y soporte hormonal durante la gestación per-
do es una combinación de paclitaxel y carboplatino,
mite que se considere la conservación del útero como
administrados por vía intravenosa cada 21 días, por
una alternativa válida al tratamiento convencional.
6 ciclos.
Cirugía para conservar la fertilidad Tratamientos complementarios asociados

a la quimioterapia estándar
A las mujeres en edad fértil, con deseo de repro-
Tratamiento antiangiogénico. Consiste en adminis-
ducción y diagnóstico de cáncer de ovario en etapas
trar fármacos que bloqueen el desarrollo de vasos san-
tempranas, se les propone una cirugía conservadora y
guíneos que el tumor necesita para su desarrollo y pro-
quimioterapia adyuvante para preservar la fertilidad. En
liferación.
mujeres bien seleccionadas, con deseos de fertilidad,
El único fármaco antiangiogénico aprobado para el
que se encuentran en la etapa temprana de la enfer-
cáncer de ovario es el bevacizumab, para su empleo
medad, esta cirugía, que incluye lavados peritoneales, en asociación a la quimioterapia en pacientes con cán-
resección del tumor, revisión exhaustiva del abdomen cer de ovario epitelial avanzado. El bevacizumab es un
y biopsia de todas las lesiones sospechosas, además anticuerpo monoclonal que bloquea el factor de creci-
de linfadenectomía pélvica y paraaórtica, puede ser una miento del endotelio vascular (VEGF, por sus siglas en
opción razonable. inglés); se administra por vía intravenosa cada 21 días.
Criterios de selección: Su combinación con la quimioterapia (paclitaxel y car-
– Pacientes jóvenes en edad reproductiva y con de- boplatino), seguida de un periodo de tratamiento con el
seos de preservar su fertilidad. propio bevacizumab durante unos meses, en pacientes
– No antecedentes de infertilidad. con cáncer de ovario avanzado, ha mostrado un incre-
– Consentimiento informado de la paciente y su familia. mento moderado del periodo de enfermedad controlada.

Inhibidores PARP. En los últimos años se han de- Koren, G., Lishner, M., Santiago, S, eds. (2005). The mother risk
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Capítulo 17
Afecciones mamarias
Raíza Ruiz Llorente
El desarrollo embrionario de las mamas comienza entre la cuarta y la sexta semana de gestación, a
través del tejido ectodérmico y a lo largo de la línea láctea, que se extiende desde la axila hasta la ingle.
Entre la sexta y la décima semana esta línea desaparece, a excepción de la porción situada en el cuar-
to espacio intercostal, lugar donde se desarrollará la glándula mamaria. En caso de que no desaparez-
ca alguna de las porciones, se pueden presentar alteraciones hiperplásicas congénitas. El remanente
del cuarto espacio proliferará hasta formar el brote mamario primario, el cual crecerá hacia la dermis.
Entre las semanas décima y duodécima, en el embrión, el brote primario desarrollará ramificaciones
que formarán los brotes mamarios secundarios. A partir de la semana 20 estos brotes continuarán
creciendo y ramificándose, y se agruparán en 15 a 20 cordones epiteliales por cada mama. En este
momento también se desarrollan de manera simultánea los conductos galactóforos y la areola. El
tronco se desarrolla de la unión de las crestas neurales del ectodermo con la placa lateral de la cresta
neural. El dermomiotomo desarrollará la musculatura y el esclerotomo, el esqueleto.
Desarrollo posnatal
Tras el nacimiento, el pezón aparece rápidamente y el aspecto es el mismo en ambos sexos. La
caída de los niveles de estrógeno materno estimula la producción de prolactina en el bebé, lo que
induce un aumento del pecho en el 70 % de los recién nacidos, que regresará de manera espontánea
en pocas semanas.
Hasta la pubertad, el estroma del pecho y el tejido glandular aumentarán lentamente, en proporción Obstetricia y ginecología | Rigol - Santisteban
con el tamaño del cuerpo, pero sin desarrollo lobulillar. Dos capas de células epiteliales formarán las
células ductales y alveolares.
Pubertad. El crecimiento del pecho comienza con la telarquia, que precede en 1 año al inicio de
la pubertad. La telarquia se define como el inicio del desarrollo del pecho, y la edad media normal se
describe entre los 8 y 13 años. A partir de este momento ocurre un rápido crecimiento de las mamas,
sobre todo por depósito de grasa, y también se desarrolla el tejido conectivo periductal. El aumento
de estrógenos y prolactina provoca el crecimiento del estroma y ductal, mientras que la progesterona
provoca el desarrollo alveolar y de los lobulillos. El crecimiento de la mama progresará desde el esta-
dio I al V, como describió Tanner (véase el capítulo 8).
Madurez y envejecimiento. El envejecimiento humano comienza intraútero, por lo cual también
las mamas cambian a través de los años, al igual que el resto del cuerpo. Este envejecimiento
se incrementa por los cambios ocasionados por las plejo areola-pezón con respecto al surco submama-
hormonas del embarazo y la menopausia. La pérdida rio:
de fibras elásticas de la piel, junto con el estiramien- – Grado I: complejo areola-pezón al nivel del surco
to del ligamento de Cooper, provoca el descenso de submamario.
la glándula sometida al efecto continuo de la grave- – Grado II: complejo areola-pezón debajo del surco
dad. Todo esto puede ocasionar la suspensión de las submamario.
mamas, así como la pérdida de su forma y aspecto – Grado III: complejo areola-pezón debajo del surco
juvenil, resultando en ocasiones un pecho poco estéti- submamario con el pezón mirando hacia abajo.
co. La pérdida de suspensión de las mamas recibe el
nombre de ptosis mamaria; se suele identificar cuan-
do el complejo areola-pezón es mayor de 21 cm de la
Anatomía de la mama
horquilla esternal. En la figura 17.1 se muestra la estructura anatomofi-
La ptosis mamaria fue clasificada por Renault en siológica de la mama. Para abundar más en este tema,
diferentes grados, en función de la situación del com- consúltese el acápite Mamas, en el capítulo 1 de esta obra.
Fig. 17.1. Estructura anatomofisiológica de la mama. A. Ganglios linfáticos. B. Vías de drenaje. C. Planos de la mama en un corte
horizontal.

Fisiología de la mama el mismo orden para no olvidarnos de ninguna zona.
Inspección. Observe el tamaño, la forma y el color
Desde el punto de vista fisiológico, la glándula ma-
de las mamas, apreciando si existen irregularidades en
maria se define por dos etapas: desarrollo fisiológico
el contorno y el volumen; alteración del complejo areo-
normal y gestación (incluida la lactancia).
la-pezón en ambas mamas o enrojecimiento de alguna
Desarrollo fisiológico normal: En esta etapa, con el
zona. Para observar estas características es importante
inicio del estímulo estrogénico, el conjunto de conduc-
que la paciente mantenga los brazos relajados. A con-
tos mamarios prolifera y al mismo tiempo prolifera el
tinuación, con sus brazos levantados y colocando las
tejido fibroso, que le brinda a la mama el aspecto y la
manos en la cabeza, se observará cualquier alteración
consistencia propios de la adolescencia. El desarrollo
en la piel o las areolas; esta forma permite elevar las
de los ciclos bifásicos y la aparición de la progesterona
mamas y exponer completamente las axilas; y, por últi-
estimulan el desarrollo y la diferenciación de los lobu-
mo, apoyando las manos sobre las caderas e inclinán-
lillos, los que agrupados forman parte de los acinos.
dose hacia adelante, puede palparse mejor cualquier tu-
La presencia y cantidad de progesterona actúa a la vez
mefacción. También debe apretar el pezón y observar
como factor regulador del efecto estrogénico en los re-
frente al espejo si aparece algún tipo de secreción.
ceptores hormonales del tejido mamario.
Gestación: En esta etapa de la vida de la mujer, bajo Palpación. Se realiza una división imaginaria de la
la acción hormonal -primero del cuerpo amarillo y más mama en cuatro cuadrantes: CSE (cuadrante superoex-
tarde de la placenta-, aumentan el número y el volumen terno), CSI (cuadrante superointerno), CIE (cuadrante
de los conductos terminales y las formaciones lobula- inferoexterno) y CII (cuadrante inferointerno) (véase la
res que se desarrollaron antes. Al mismo tiempo, estos figura 7.1). Se realiza la palpación de cada cuadrante si-
se dilatan progresivamente hasta alcanzar el máximo al guiendo el orden de las manecillas del reloj, aplicando la
final de la gestación. cara palmar de los cuatro dedos largos de la mano más
Después del parto y bajo la acción directa de la pro- hábil y haciendo una ligera compresión sobre la parrilla
lactina, se produce la secreción de la leche en el epitelio costal. Se examina después la aréola y se comprueba
de los acinos dilatados. La expulsión de este contenido si el pezón protruye fácilmente y no tiene secreción. La
se realizará bajo la acción de la oxitocina y el estímulo región axilar se palpa de igual forma, pero con la punta
de succión del pezón que por arco reflejo (en el puerpe- de los dedos, previa colocación del brazo de la paciente
rio) continúa la producción de oxitocina. sobre el hombro o el antebrazo del médico. Finalmente
se palpa, de igual manera, el espacio supraclavicular.
En este examen se detallarán las características de
Examen físico y autoexamen cualquier alteración detectada; si se palpa una tumo-
de mamas ración, se describen su localización por cuadrantes o
La autoexploración de las mamas es una forma muy axilas, tamaño aproximado en centímetros, superficie,
sencilla e importante para que la propia mujer se familia- consistencia, movilidad, retracción local y si es dolorosa
rice con la consistencia y forma de sus senos. Realizada o no al palparla.
de manera rutinaria y sistemática, le permitirá detectar El autoexamen lo debe realizar la mujer en su hogar,
cualquier alteración que pueda surgir y evitar, de manera de la misma forma descrita antes, frente a un espejo
precoz, tumoraciones benignas o malignas. Del mismo y con las mamas preferiblemente enjabonadas. Se re-
modo, una exploración rutinaria le ayudará a detectar las petirá cada mes, 4 o 5 días después de terminada la
diferentes zonas de la mama, esta no es homogénea, dife- menstruación. Si la mujer es perimenopáusica seleccio-
renciadas por su tacto y textura de los tejidos profundos. nará un día fijo cada mes para este examen. Cualquier
Las mamas son elementos anatómicos de fácil alteración en las mamas será comunicada de inmediato
acceso al examen, por lo que se recomienda que toda a su médico de la familia o ginecólogo.
mujer mayor de 30 años practique el autoexamen men-
sual y sea examinada anualmente por el médico. Siempre
que asista a la consulta del médico de la familia por
Trastornos funcionales
primera vez, será examinada independientemente de la Los principales trastornos funcionales en la mama
causa de sus males. son:
Para realizar este examen de manera correcta, – Tumefacción y galactorrea en el recién nacido, que
siempre debe hacerse de la misma forma y siguiendo es fisiológica.
Capítulo 17. Afecciones mamarias 251

– Ingurgitación dolorosa de la pubertad femenina y la para presentarla son la ingurgitación mamaria unilateral, el
ginecomastia transitoria del adolescente varón, que drenaje insuficiente de la leche y las grietas del pezón. El
son fisiológicas y también desaparecen espontá- germen que con más frecuencia provoca esta entidad es
neamente. el Staphylococcus aureus. Suele aparecer como dolor lo-
– Ingurgitación dolorosa puerperal que se produce por calizado, enrojecimiento de la piel y fiebre. Su tratamiento
dificultades de evacuación de la mama en los prime- incorrecto puede llegar a provocar un absceso mamario,
ros días del puerperio. Los fomentos y la evacuación por lo que se puede solicitar una ecografía mamaria.
de la leche por succión o extracción instrumental El tratamiento consiste en antibióticos para eliminar
resuelven esta situación y evitan la temible mastitis. la infección; analgesia para tratar el dolor y antitérmicos
para la fiebre. Si esta entidad se presenta fuera de la lac-
Afecciones benignas tancia, responde entonces a una mastitis no puerperal
La mayoría de las afecciones que se presentan en y el tratamiento es el mismo. Si la infección evoluciona,
las mamas se pueden detectar mediante la simple ins- puede provocar un absceso y precisa desbridamiento
pección o la palpación. Pueden existir en una mama quirúrgico tras la antibioticoterapia (fig. 17.2).
o en ambas, ser benignas o malignas y agudas o cró- Otras causas de dolor. Se relacionan con la toma de
nicas. Se considera que el 90 % de las pacientes que medicamentos, de manera fundamental los hormonales;
asiste a las consultas externas de mama presenta afec- dolor de los músculos de la región, como los pectorales
ciones benignas. mayor y menor, y que se irradie a la mama.
Debido a que las enfermedades benignas de las ma-
mas son múltiples, es necesario agruparlas de manera
Tumores benignos
que su diagnóstico y abordaje terapéutico sean simpli-
Una tumoración en la mama siempre es un signo
ficados. La forma más útil de clasificarlas es en función
de su sintomatología principal. De este modo, se pueden de alerta para el estudio y el diagnóstico del tipo de
diferenciar cinco grupos, según el síntoma predominante. tumoración palpable. Debe ser obligatorio realizar un
Estos se describen a continuación. diagnóstico diferencial lo antes posible para evitar re-
trasos en el tratamiento. Entre los tumores benignos
Mastodinia de la mama se pueden diferenciar el fibroadenoma,
El dolor en las mamas o mastodinia es un motivo papiloma intracanalicular, lipomas, tumor filoides o
frecuente de consulta y solo el 1 % de las mastodinias phylloides, necrosis grasa de la mama y la enfermedad
es provocado por enfermedades malignas. La masto- de Mondor.
dinia se diferencia en función de las entidades que se Fibroadenoma. Es el tumor benigno más frecuente;
describen a continuación. se presenta en mujeres jóvenes (entre 20 y 25 años), y
Mastopatía cíclica. Se relaciona con los ciclos mens- de manera ocasional en adolescentes (fig. 17.3).
truales y puede considerarse fisiológica. Es muy común El fibroadenoma es un nódulo duro, único o múlti-
y su sintomatología puede justificarse por el influjo hor- ple, que mide desde pocos milímetros hasta varios
monal en cada ciclo ovárico-menstrual sobre la glándula. centímetros; redondeado, muy móvil, no doloroso a la
Se trata de un dolor bilateral (aunque puede ser de dife- palpación, bien delimitado y sin adenopatías axilares.
rente intensidad en cada mama), difuso y de predominio Afecta una o ambas mamas y recidiva con frecuencia:
en cuadrantes superoexternos, por ser la zona con más cuando se realiza la exéresis de uno grande, hay otros
densidad glandular. pequeños que luego se desarrollan. Es por esta razón
El dolor se inicia a partir de los posibles días de la que en mujeres muy jóvenes se recomienda la conduc-
ovulación y cede al iniciarse la menstruación. El médico ta expectante, con vigilancia estrecha, durante algunos
debe considerar la mastodinia como enfermedad cuan- años antes de la cirugía. El diagnóstico es simple y se
do es severa y persistente. A veces, se relaciona con confirma mediante la ultrasonografía, y si es necesa-
nódulos benignos fibrosos, característicos, entre los 30 rio mediante la biopsia por aspiración con aguja fina
y 40 años. El tratamiento puede ser sintomático o con (BAAF). El único tratamiento posible es la exéresis qui-
terapia hormonal. rúrgica. A pesar de su escasa malignidad, en mujeres
Mastitis puerperal. Es la infección de la glándula ma- mayores de 25 años se debe realizar la exéresis quirúr-
maria durante la lactancia materna. Los factores de riesgo gica tan pronto se diagnostiquen.

Fig. 17.2. Mastitis aguda puerperal. A. Localización de los abscesos mamarios. Corte sagital de la mama. B. Puérpera afec-
tada de mastitis.
Fig. 17.3. Fibroadenoma. Corte sagital de la mama.

De acuerdo con su estructura microscópica, los Lipomas. Son tumores benignos de las mamas, que
fibroadenomas pueden ser pericanaliculares o intra- están en íntima relación con la grasa subdérmica. Son
canaliculares. Los tumores gigantes de las mamas son redondos, móviles, no dolorosos, y de manera excep-
miomas intracanaliculares y se conocen como fibroade- cional se encuentran dentro de la glándula mamaria, ya
noma o mixoma gigante y también como cistosarcoma que por lo general afectan el tejido adiposo y en mu-
philloides o tumor philloides (fig. 17.4). chas ocasiones el médico joven, no experimentado, se
Esta variedad de tumores a veces contiene partes confunde con nódulos de la mama. Casi siempre apare-
quísticas. En sentido general, al principio se desarrollan cen en la mujer adulta. Para determinar su origen es im-
lentamente y luego crecen muy rápido (hasta varios cen- prescindible la cirugía. Su manipulación debe ser muy
tímetros) y pueden abarcar casi toda la mama. Aunque cuidadosa, porque un apretón o un pinchazo pueden
se consideran benignos, algunos autores los catalogan infectarlos y provocar graves complicaciones.
como verdaderas variedades malignas (sarcomas). El Tumor filoides o phylloides. Es un tumor poco fre-
tratamiento consiste en realizar la exéresis quirúrgica. cuente, de mayor tamaño que el fibroadenoma, y puede
Papiloma intracanalicular. Tumor benigno de las ma- malignizarse. Es frecuente la recidiva tras su extirpa-
mas, de pequeño tamaño, que se puede confundir con
ción; si es muy grande, puede indicarse la cuadrantec-
afecciones malignas porque provoca sangrado por el
tomía o mastectomía
pezón (telorragia). Es bastante frecuente y se conoce
Necrosis grasa de la mama. Se produce como con-
con el nombre de papiloma intraquístico o intracanali-
secuencia de traumatismos o intervenciones quirúrgi-
cular (fig. 17.5).
El síntoma principal es la telorragia (sangre por el cas, como la reducción del tamaño de las mamas. Su
pezón) que puede acompañarse o no de un tumor pe- consistencia se confunde con un tumor maligno, por lo
queño palpable, pero no existen ganglios ni alteraciones tanto, debe realizarse una biopsia 3 meses después de
de la piel. La radiografía contrastada del conducto, el haberse practicado una cirugía de la mama, para que
lavado de conductos con estudio citológico o más rese complete la cicatrización de los tejidos. Es obligato-
cientemente la ductoscopia facilitan el diagnóstico de rio realizar pruebas de imagen para observar el estado
certeza. Por su potencial de malignidad es recomenda- de las mamas tras la intervención y así poder seguir su
ble la exéresis quirúrgica, una vez hecho el diagnóstico. evolución de manera frecuente (fig. 17.6).
Fig. 17.4. Mixoma gigante. Corte sagital de la mama. A. Mama afectada. B. Mama normal.

por completo, de manera espontánea, en 4 a 6 semanas,
por lo que solo precisa tratamiento sintomático hasta su
desaparición.
Por otra parte, cualquier tejido puede proliferar en
la glándula mamaria y dar lugar a diferentes tumores
como adenomas, hiperplasias seudoangiomatosas o
hamartoma.
Secreción por el pezón

Según el aspecto de la secreción que fluye espontá-
neamente o a la expresión del pezón, se sospechan las
posibles causas:
– Galactorrea (semejante a la leche).
– Telorrea (secreción amarillenta u oscura).
– Telorragia (sangre).
Solo en el 1 % de las pacientes que presentan se-

creción espontánea por el pezón aparece el cáncer de
mama. Esto no significa que si una mujer acude con
Fig. 17.5. Papiloma intracanalicular. Corte sagital de la mama. secreción a cualquier profesional del Sistema Nacional
de Salud (SNS), no se realicen todos los complementa-
rios para llegar al diagnóstico de certeza. Recuérdese
que este es el cáncer que más muertes ocasiona a nivel
mundial.
A continuación, se describen las afecciones que se
asocian con mayor frecuencia a la secreción por el pezón.
Papiloma intraductal único. Constituye la causa más
frecuente de telorragia uniporo. Se recomienda realizar
ecografía y biopsia, y su exéresis, debido a que hasta el
15 % puede ser maligno. En caso de que aparezcan múlti-
ples papilomas se denomina papilomatosis múltiple.
Ectasia ductal. Se trata de la dilatación de los conduc-
tos mamarios. Se presenta en la mujer adulta, fumadora,
fundamentalmente en el climaterio, y se manifiesta por
una secreción espesa y de color variable que sale por el
pezón. A veces se palpa una zona nodular en la región
retroareolar. Uno de sus síntomas principales es la
secreción mamaria unilateral y uniorificial, aunque en
ocasiones puede ser pluriorificial. Puede provocar fibro-
sis y retracción del pezón, por lo tanto, el diagnóstico
diferencial deberá realizarse con el cáncer de mama.
La citología orgánica y el cultivo de la secreción son
estudios fundamentales para descartar la infección, y
Fig. 17.6. Necrosis grasa. Corte sagital de la mama. la ultrasonografía permite confirmar el diagnóstico. No
deben realizarse punciones de la tumoración. El trata-
Enfermedad de Mondor. Es una tromboflebitis de las miento consiste en la exéresis total del conducto afec-
venas superficiales de la mama, aunque puede extender- tado para evitar la formación de un trayecto fistuloso,
se a la axila o a la pared torácica. Puede ser secundaria pues puede recidivar con frecuencia y requiere una ciru-
a intervenciones quirúrgicas o traumatismos. Aparece gía amplia, cuyos resultados a veces son insatisfacto-
como un cordón duro y doloroso que atraviesa la mama rios. El tratamiento quirúrgico permite la resolución del
en sentido craneocaudal, algo retraído. El cuadro cede cuadro y la corrección de la retracción del pezón.

Alteraciones del complejo nomas o macroadenomas); embarazo; puerperio y
lactancia; manipulación excesiva y traumática; hipoti-
areola-pezón
roidismo y otras causas.
Entre las afecciones benignas de la mama que pueden
– Causas ductales: Ectasia ductal; displasia; infeccio-
alterar el complejo areola-pezón se pueden diferenciar
nes; papilomas canaliculares y adenocarcinoma pa-
las siguientes:
pilar.
– Pezón plano: Su diagnóstico se realiza con facilidad
mediante la inspección. La tracción suave o las bom- De manera general, si se presentan con una secre-
bas de succión pueden resolver el problema. Deben ción serosa o lechosa bilateral y prolactina elevada, sin
realizarse solo en el puerperio o fuera del embarazo. otros factores presentes, debe buscarse el tumor hipofi-
– Grietas y fisuras en el pezón: Se presentan durante sario como causa. Si la prolactina es normal y no existe
la lactancia, por el trauma que provoca la succión; hipotiroidismo, deben explorarse las causas ductales.
hacen el proceso muy doloroso y predisponen a la La conducta depende del cultivo de la secreción
infección y la mastitis. La profilaxis comprende el purulenta y del resultado del antibiograma. Ante la pre-
lavado del pezón antes y después de cada tetada sencia de telorragia se debe ser exhaustivo en el análisis
y evitar el desprendimiento brusco de la boca del para descartar el cáncer. Las investigaciones y el trata-
bebé cuando lacta. La conducta se basa en la sus- miento en casos complejos o dudosos le corresponden
pensión provisional de la lactancia de esa mama; al especialista.
vaciarla en cada tetada y curas locales diarias con
antisépticos. Alteraciones de la piel
– Eccema de la areola y del pezón: Se asocia a las can-
Hay que tener en cuenta que cualquier alteración
didiasis de la madre, familiares cuidadores y la boca
dermatológica puede tener su expresión en la mama, y
del niño. También puede observarse en no lactantes
aunque debería ser tratada y revisada por un dermató-
(según la higiene). El tratamiento consiste en apli-
logo, su aparición en la mama debe ser valorada por el
car cremas fungicidas en la fase seca. Si está en
ginecólogo para descartar una afección maligna.
fase húmeda, se indicarán fomentos de manzanilla
Intertrigo submamario. Infección del surco infra-
para secar y después se aplicará la crema durante
mamario por Candida albicans. Es más frecuente en
varios días. La lactancia se suspenderá de manera
ancianas y obesas que tienen un gran volumen mamario,
transitoria. Debe diferenciarse del cáncer de Paget
lo que hace más difícil mantener seca la zona, por el su-
de la mama.
dor acumulado en esta. El tratamiento de elección con-
– Fistulización periareolar recidivante: Proceso infla-
siste en aplicar las medidas higiénicas adecuadas y el
matorio e infeccioso de los conductos terminales,
empleo de un antifúngico oral.
más frecuente en mujeres jóvenes fumadoras. Se
cree que su causa es debida a la necrosis subareolar,
inducida por los tóxicos del tabaco. El tratamien- Ginecomastia del adulto varón
to abarca desde la toma de antibióticos hasta la
La ginecomastia del adulto varón se debe a la hi-
extirpación quirúrgica de la fístula. Es una buena
perfunción estrogénica por trastornos hormonales, a la
oportunidad para que la paciente deje de fumar.
lesión hepática (cirrosis) o a los tumores en la mama.
– Adenomatosis erosiva del pezón: Variante del papiloma
Debe estudiarse la posibilidad maligna, aunque es poco
intraductal que aparece en el complejo areola-pezón.
frecuente (apenas el 1 % de los casos de cáncer en la
Se recomienda realizar una exéresis quirúrgica amplia,
mujer). La investigación y el tratamiento corresponden
que implica una importante alteración estética de la
al especialista en afecciones mamarias.
mama, por lo que habrá que aplicar técnicas recons-
tructivas en el mismo momento de la extirpación.
– Descargas por el pezón: Se denomina así a toda Enfermedad fibroquística
sustancia que sale por el pezón, ya sea de manera La enfermedad fibroquística (displasia mamaria) es
espontánea o provocada. Pueden ser de carácter la entidad más frecuente en las mujeres, pues se con-
seroso, lechoso, purulento o sanguinolento. Las causas sidera que más del 50 % tiene las características histo-
pueden ser endocrinas o ductales: patológicas del proceso, con síntomas presentes o no.
– Causas endocrinas (generalmente con un nivel de En ella se pueden encontrar diferentes cuadros, como
prolactina elevado): Adenomas hipofisarios (microade- quistes de variado tamaño, metaplasia apocrina, altera-

ciones del estroma, hiperplasia epitelial y grados ligeros Las metilxantinas son sustancias que están presentes
de adenosis. Según el predominio de unos u otros, se en varios medicamentos y alimentos, entre estos, gra-
clasifica en tres grupos principales: sas de origen animal, té, café, chocolates, cola, quesos
– Hiperplasia fibrosa. y plátanos.
– Hiperplasia quística.
– Hiperplasia epitelial (adenosis).
Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad fibroquística es
Generalmente aparece más de una variante com-
binada. Cuando la hiperplasia epitelial tiene atipias relativamente fácil. El síntoma principal es el dolor
celulares se conoce como adenosis esclerosantes y espontáneo y a la palpación, que aumenta en el perio-
se considera precursora de la transformación maligna do premenstrual y disminuye después, en una o ambas
hasta en el 4 % de los casos (fig. 17.7). mamas y de preferencia en los cuadrantes externos. Se
observa con mayor frecuencia después de los 30 años,
pero se puede presentar en mujeres más jóvenes.
Al examen físico, el hallazgo de una zona con
sensación de múltiples y pequeños nódulos sugiere
el diagnóstico. En ocasiones puede palparse una gran
masa renitente que indica la existencia de un macro-
quiste. La ultrasonografía confirma el diagnóstico en
ambos casos. Ocasionalmente, la presencia de una
masa palpable, irregular y con poca movilidad obliga a
ampliar las investigaciones (mamografía, BAAF e incluso
biopsia quirúrgica) para descartar un cáncer.
Diagnóstico diferencial
El dolor, como síntoma fundamental, debe diferen-
ciarse de otras entidades:
– Procesos inflamatorios de la mama (mastitis agu-
das).
– Cáncer mamario: Siempre se debe pensar en él por
su gravedad y frecuencia, sobre todo si el dolor es
escaso y existe una masa palpable e irregular.
– Neuritis intercostal: La irradiación transversal por
detrás de las mamas que aumenta a la palpación
digital con antecedentes de trauma, artrosis, alte-
Fig. 17.7. Hiperplasia epitelial: adenosis. Corte sagital de
la mama.
raciones de la columna o lesiones como el herpes
zóster permitirán el diagnóstico. Su tratamiento le
corresponde al ortopédico.
Etiología
– Osteocondritis: El dolor está presente en las articu-
Pese a que la etiología de la enfermedad fibroquísti-
laciones costoesternales. Su tratamiento le corres-
ca se desconoce aún, se ha descrito como una compleja
ponde al ortopédico.
alteración neuroendocrina del eje hipotálamo-hipófisis,
– Tracción de los ligamentos de Cooper: Dolor en la
con efectos diferentes en los receptores hormonales de
parte superior, asociado a mamas voluminosas, den-
los órganos blancos (mamas y útero). Otro aspecto de
interés ha sido el hallazgo de una alteración en el meta- sas y péndulas, sin otras alteraciones. La solución es
bolismo de las metilxantinas con excesiva producción la cirugía estética para suspensión mamaria o ajusta-
de adenilciclasas, que intervienen en la actividad secre- dores que tengan similar resultado.
tora y la replicación celular. Aunque no parecen tener – Otras causas: La colelitiasis, hernia hiatal, afeccio-
un papel en el origen de la entidad, sí lo tienen en el em- nes cardiacas y úlcera gástrica, por su cercanía, pue-
peoramiento del cuadro clínico y la presencia de dolor. den confundir el diagnóstico.

Tratamiento observará una tumoración dolorosa, blanda e hipertér-
mica, lo que significa que la colección purulenta se ha
En mujeres jóvenes con escasos síntomas se indica
formado, a veces tabicada en su interior. El diagnóstico
solamente el control de las metilxantinas: se suprimi-
es fácil clínicamente en cualquiera de las dos etapas y
rán el té, café, cigarros, chocolates, refrescos de cola,
el tratamiento deberá realizarse de manera inmediata.
quesos, plátanos y grasa animal, y al mismo tiempo se
Tratamiento. El tratamiento de la mastitis aguda
aumentará el consumo de vegetales y frutas crudos y
puerperal es médico, al inicio: se prefiere la penicilina
frescos cada día. Los medicamentos que contengan
por vía intramuscular, diariamente, por no menos de 7
metilxantinas -cafeínas y otros- deben reducirse al míni-
días, acompañada de fomentos locales con agua fría,
mo necesario. Puede asociarse un analgésico o antin-
varias veces al día. También puede utilizarse otro an-
flamatorio premenstrual en algunos casos.
tibiótico de amplio espectro, si hay alergia a la penicili-
Este tratamiento se hará durante 4 a 5 meses; si
na. En esta fase, puede asociarse un antinflamatorio no
la paciente mejora, se continúa durante varios meses
esteroideo, dos veces al día.
más. Si no se produce la mejoría, en pacientes que Cuando el proceso no se ha podido controlar me-
desean conservar su fertilidad pueden agregarse proges- diante el tratamiento médico y se aprecian elementos
tágenos en la segunda mitad del ciclo o progesterona clínicos de absceso, se procede a la incisión radiada
en crema en las mamas, una o dos veces al día. En con desbridamiento dentro del absceso, para romper
cuadros graves y pacientes mayores o a las que no les las trabéculas que crean cavidades donde se acumu-
interesa la fertilidad, pueden emplearse antiestrógenos, la el pus. Posteriormente se deja un drenaje, sin dar
como la metiltestosterona, danazol, tamoxifeno, raloxi- puntos a la herida realizada. A las 24 h se moviliza el
feno, inhibidores de aromatasas y otros. Estos deben drenaje; este se deberá retirar cuando no haya pus en
ser manejados siempre por especialistas, debido a sus el lecho del absceso. Aunque a la paciente se le esté
efectos secundarios. administrando antibióticos, debe realizarse el cultivo de
Se ha aplicado también la acupuntura, pero con resul- la secreción purulenta para buscar el germen específico
tados irregulares. En los quistes grandes, la evacuación y reevaluar el tratamiento para evitar la mastitis crónica
por punción y el estudio del líquido -si fuera necesario-, o fístulas, como secuelas.
se asocian al tratamiento. Si existe un nódulo y presen- La profilaxis de la mastitis aguda puerperal com-
ta atipias celulares o dudas en relación con el cáncer prende las medidas siguientes:
mamario, se indica la biopsia quirúrgica. – Lavado de las mamas antes y después de lactar al
recién nacido.
– Comprobar que no hayan grietas en los pezones; en
Afecciones mamarias caso de que existan, se tratarán de inmediato.
en el puerperio – Tratamiento de cualquier infección de las mamas
antes del parto.
Mastitis aguda puerperal – Cuidar de que el recién nacido no tenga ninguna
afección bucal.
La mastitis aguda puerperal constituye el proceso
– Evitar que el material de atención a cada parida esté
inflamatorio más común en el puerperio; su causa bá-
contaminado.
sica es la entrada de gérmenes al interior de la mama, a
través de grietas o fisuras en el pezón, producidas por la
lactancia cuando no se tienen los cuidados higiénicos Galactocele
necesarios. Las bacterias implicadas en esta afección El galactocele se caracteriza por la obstrucción de los
son varias y aunque predominan los estafilococos, tam- conductos galactóforos durante el puerperio; estos con-
bién pueden encontrarse estreptococos, colibacilos y ductos se dilatan por la retención de la leche durante la
anaerobios. lactancia materna. Inicialmente no provocan dolor, pero
Evolución y diagnóstico. En la inflamación de la ma- cuando se infectan dan lugar a la galactoforitis. En la ma-
ma, esta aparece con enrojecimiento, dolor difuso y au- yoría de los casos esta afección se cura con tratamiento
mento de la consistencia. De no tener tratamiento ade- médico (antibióticos); raramente hay que recurrir al trata-
cuado, aparece hipertermia, taquicardia y escalofríos. miento quirúrgico, que consiste en la resección completa
Si no se controla el proceso, en una segunda etapa se para evitar la fístula infecciosa (fig. 17.8).

clínicas, la mayoría de las lesiones preinvasivas se
diagnostica en una biopsia, tras una mamografía de
cribado, en la que se hallan frecuentemente las micro-
calcificaciones. El tratamiento quirúrgico más efectivo
en cada caso se realizará sobre la base de las manifesta-
ciones clínicas, la extensión por métodos de imagen y el
diagnóstico citopatológico obtenido por biopsia con agu-
ja gruesa, citología de la secreción o punch del pezón.
Hiperplasia ductal atípica. Se debe a un incremento
de las células epiteliales en los acinos o ductos, con una
doble diferenciación: mioepitelial y luminal. No es preciso
tratarla por cirugía, pero sí requiere seguimiento, valoran-
do en cada caso los factores de riesgo individuales.
Es una proliferación atípica que afecta uno o varios
conductos, pero inferior a 2 mm, sin distender el acino,
y parece ser la precursora de un cáncer de bajo grado.
Precisa extirpación quirúrgica cuando el diagnóstico se
ha realizado por una biopsia con aguja gruesa. El riesgo
relativo de desarrollar un carcinoma es de 3,7.
Fig. 17.8. Galactocele. Papiloma atípico. El componente epitelial de un pa-
piloma benigno puede mostrar cambios que incluyen
Afecciones asociadas la hiperplasia atípica o DIN de bajo grado: la lesión se

califica entonces como papilar atípica.
a enfermedades generales Suelen ser únicos y se presentan, generalmente, con
Las afecciones asociadas a enfermedades generales una secreción, sanguinolenta o no, de manera uniorificial
no son frecuentes. Se encuentran entre estas la tuberculosis por el pezón; la citología puede ser muy útil para el diag-
y la sífilis, que son excepcionales en las mamas. Siempre nóstico. Su tratamiento consiste en la realización de la
son de carácter secundario y aparecen generalmente exéresis.
en fases avanzadas de la enfermedad de base, lo cual Atipia de epitelio plano. En el año 2003, la Organi-
determina el diagnóstico. También se ha descrito la zación Mundial de la Salud propuso esta denominación
presencia de un nódulo en pacientes diabéticas insu- para la atipia de las células columnares. Suele asociarse
linodependientes de larga duración y en relación con a otras lesiones atípicas, hasta el 38 % con carcinoma
su enfermedad. El tratamiento es el de la enfermedad ductal in situ (CDIS) y el 11 % con lesiones infiltrantes, por
de base. lo que se recomienda la extirpación quirúrgica.
Hiperplasia lobulillar atípica. Es una proliferación de
Lesiones preneoplásicas células atípicas en una o dos unidades lobulillares, con

afectación de más del 50 % del lóbulo. Cuando la hiper-
y de riesgo: carcinoma in situ plasia lobulillar atípica es pura, algunos autores plantean
Las lesiones precursoras del cáncer de mama se la quimioprevención y su seguimiento.
manifiestan por cambios epiteliales en el tejido mama- Carcinoma lobulillar in situ. El carcinoma lobulillar in
rio, que implican un mayor riesgo de desarrollar cáncer. situ (CLIS) es una proliferación de células atípicas que
Se trata de lesiones preinvasivas que no sobrepasan la llenan y distienden el acino. Se considera un marcador
membrana basal; no hay invasión vascular y, por lo tan- de riesgo para el cáncer de mama. Es una lesión tributa-
to, no tienen capacidad de diseminación. ria de extirpación quirúrgica, tanto si es pura como si se
Entre las lesiones premalignas de la mama deben asocia a otras lesiones no atípicas, ya que en la cirugía
considerarse las neoplasias intraepiteliales (hiperplasia puede hallarse entre el 9 y 16 % de lesión infiltrante.
ductal y lobulillar atípicas); las lesiones papilares atípi- Carcinoma ductal in situ. El carcinoma ductal in situ
cas y la enfermedad de Paget del pezón. (CDIS) es una enfermedad heterogénea. Su diagnóstico
Excepto la enfermedad de Paget y los papilomas, debe ser lo más preciso posible, ya que de su clasifica-
cuyo diagnóstico se realiza por las manifestaciones ción dependerá el tratamiento. En la clasificación de las

lesiones intraepiteliales, el carcinoma ductal in situ se Factores propios de la mujer. Entre los factores pro-
ha clasificado en bajo grado o grado I, grado II (que re- pios de la mujer, que se asocian con la aparición del
presenta al carcinoma ductal in situ con diferenciación cáncer de mama, se encuentran los siguientes:
intermedia) y de alto grado o grado III. – Edad: El riesgo aumenta con la edad, con una inci-
Puede presentarse de manera bilateral en el 2,4 al dencia máxima entre los 55 y 65 años.
13 % de los casos. Su forma de presentación en la ma- – Género: El cáncer de mama es 100 veces más fre-
mografía suele ser de un grupo de microcalcificaciones cuente en la mujer que en el hombre.
de distintas formas y tamaños, que requieren la realiza- – Raza: Al parecer la incidencia es mayor en america-
ción de una BAG, aunque algunos autores se inclinan nas blancas que en afroamericanas, aunque estas
a realizar directamente una extirpación quirúrgica de la diferencias podrían ser genéticas o por diferentes
zona de sospecha. estilos de vida.
Enfermedad de Paget del pezón (in situ). Es poco – Antecedentes familiares de cáncer de mama: Las
frecuente (2 % de los cánceres de mama) y suele apa- mujeres que tienen un familiar de primer grado con
recer en pacientes mayores de 50 años. Se trata de una cáncer de mama tienen el doble de riesgo que las
lesión neoplásica del epitelio escamoso del pezón y la mujeres sin antecedentes. Este riesgo se modula en
aréola. Presenta unas células características, con cito- función del número de familiares de primer grado
plasma amplio y claro, que se sitúan en la epidermis, que han presentado cáncer de mama y de la edad a
la que lo han hecho. Menos del 10 % de los cánce-
a lo largo de la membrana basal (células de Paget).
res de mama son claramente hereditarios: entre las
Puede asociarse a una lesión infiltrante o in situ de la
mutaciones que se han implicado en el cáncer de
glándula mamaria en más del 87 % de los casos. Sin
mama heredofamiliar cabe destacar las de los ge-
otra afección en la mama, se trata de un carcinoma in
nes BRCA-1, BRCA-2, p53, ATM y PTEN.
situ y el tratamiento es la extirpación del complejo aréo-
– Peso: El sobrepeso a partir de la menopausia (índice
la-pezón con tejido retroareolar.
de masa corporal superior a 30) se relaciona con un
mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama, lo que
Cáncer de mama se atribuye a altos niveles de estrógenos periféricos
y altos niveles de insulina.
En la glándula mamaria se pueden desarrollar, fun-
– Lesiones mamarias benignas: Se asocia a un mayor
damentalmente, dos tipos de tumores malignos, tal y
riesgo de cáncer de mama aquella que tienen proli-
como se refleja en la clasificación anatomopatológica
feración con atipia.
de la Organización Mundial de la Salud, en función del
tipo de célula que presente la degeneración neoplási- – Antecedente personal de cáncer de mama: El 4 %
ca: tumores epiteliales y tumores mesenquimales. Los de las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama (in
tumores epiteliales malignos (carcinomas) son, con situ o invasivo) desarrollará un cáncer de mama con-
mucha diferencia, los más frecuentes. tralateral en los 7 años siguientes.
Esta entidad es la neoplasia maligna más común en – Densidad mamaria: Aquellas mujeres que presentan
la mujer y alcanza cerca del 30 % de todas las lo- una mama mayoritariamente densa en la mamogra-
calizaciones femeninas del cáncer. En Cuba, cada año fía tienen cinco veces más riesgo de desarrollar un
se detectan alrededor de 1500 nuevos casos de cáncer cáncer que las mujeres que las tienen mayoritaria-
de mama. Lamentablemente, la mayoría se presenta mente grasas.
en estadios avanzados, lo que muchas veces se debe – Niveles altos de estrógenos: Las mujeres que pre-
al diagnóstico médico tardío; pobre trabajo de pesqui- sentan unos niveles séricos más altos tienen más
sa en las áreas y decisión tardía de la mujer en buscar riesgo de desarrollar cáncer de mama, tanto en la
ayuda médica, además de la inexistencia de la práctica premenopausia como en la posmenopausia.
del autoexamen de mama, de ahí que la frecuencia y la – Factores reproductivos: En sentido general, todas
mortalidad por cáncer de mama sean tan elevadas. aquellas características de la mujer que hayan su-
puesto una mayor exposición a estrógenos conlle-
van un mayor riesgo de cáncer de mama; se incluyen
Epidemiología también la menarquia precoz y la menopausia tar-
Existe consenso de que hay grupos de mujeres que día. La nuliparidad aumenta el riesgo, en parte por la
presentan un mayor riesgo de desarrollar cáncer de ma- continua exposición a los cambios de proliferación
ma. A continuación, se describen estos factores de riesgo. inducidos por el ciclo menstrual y por la falta de ma-

duración definitiva de la glándula mamaria, que se agrupar a estas mujeres y dirigir hacia ellas las acciones
produce durante la gestación y la lactancia. de salud necesarias para la prevención y el diagnóstico.
– Primiparidad más allá de los 35 años: Aumenta tam-
bién el riesgo, por la proliferación y maduración tar- Cuadro clínico
día de una glándula que ya tendrá acumulada una
Masa palpable. La masa palpable constituye el sín-
elevada tasa de mutaciones por factores extrínse-
toma más frecuente (50 % de las neoplasias de mama).
cos. La lactancia materna es un factor protector, por
Normalmente es una masa indolora: la paciente puede
la maduración definitiva que induce en la glándula
notarla cuando se realiza con regularidad el autoexa-
mamaria y por la anovulación que se produce con
men o de manera casual en su higiene diaria. En oca-
frecuencia durante este proceso.
siones, la masa la palpa un profesional durante la rea-
lización de una exploración mamaria (por ejemplo, en
Factores externos o ambientales. Se ha demostra-
una revisión ginecológica).
do, en diversas investigaciones, que el factor ambiental
En función del tiempo de evolución y de la agresividad
incide en el desarrollo del cáncer de mama. Entre sus
del tumor, el tamaño del nódulo variará. Con frecuencia
causas se describen las siguientes:
se trata de un nódulo irregular al tacto, adherido al parén-
– Administración exógena de hormonas: El tratamiento
quima circundante e incluso adherido, en ocasiones, al
hormonal sustitutivo en la menopausia se ha relacio-
músculo pectoral, la pared torácica o a la piel, según el
nado claramente con un aumento en la incidencia del
tiempo de evolución o la proximidad del tumor a estas
cáncer de mama.
estructuras. La retracción del pezón y la ulceración de la
– Actividad física: Parece ejercer un efecto protector,
piel son signos tardíos que se asocian siempre a metás-
no solo en el control del peso, sino también en la
tasis distantes (pulmón, hígado, huesos, cerebro y otros).
regulación de los niveles de estrógenos e insulina.
El hallazgo de “piel de naranja” en la mama, con nódulo
– Alcohol: El incremento del riesgo de cáncer de mama palpable o no, hará pensar en un carcinoma inflamatorio
es dependiente de la dosis y empieza ya con la toma que requiere la evaluación inmediata por especialistas,
de tres bebidas alcohólicas a la semana. debido a su elevada y rápida mortalidad (fig. 17.9).
– Tabaco: la relación del cáncer de mama con el taba- Enfermedad de Paget. En ocasiones, el único sínto-
co es muy controvertida, pero, al parecer, el inicio ma de la neoplasia es un prurito persistente unilateral
en edades jóvenes -durante mucho tiempo-, y más del pezón, más raramente bilateral, que se acompaña de
de 20 cigarrillos al día, podría incrementar el riesgo de una lesión eccematosa, más o menos aparente, es decir,
cáncer de mama. eritema y descamación Si se deja evolucionar, el pezón
– Dieta: La ingesta de abundantes frutas y verduras adquiere un aspecto ulcerativo y se puede producir una
parece tener un efecto protector. La ingesta de gra- secreción serosanguinolenta que puede extenderse a
sas saturadas aumenta débilmente el riesgo. No la aréola. Esta es la llamada enfermedad de Paget del
existen evidencias de que la ingesta de carne roja pezón y la areola, que traduce una diseminación intra-
incremente el riesgo. ductal de células neoplásicas en los galactóforos ter-
– Radiación ionizante: La radiación terapéutica sobre minales, a partir de una neoplasia subyacente, ya sea
el tórax aumenta claramente el riesgo de desarrollar intraductal o invasiva (fig. 17.10).
un cáncer de mama, con una máxima susceptibili- Carcinoma inflamatorio. La paciente puede presentar
dad entre los 10 y 14 años, aunque el efecto existe eritema y edemas difusos en la piel, asociados o no a do-
en mujeres irradiadas hasta los 45 años. lor, que no suelen ser tan intensos como el de una masti-
tis. Si esto afecta más de un tercio de la piel de la mama,
En sentido general, en este grupo de factores de ries- se define como carcinoma inflamatorio. El diagnóstico
go parece incidir de manera especial, como factor pre- diferencial se debe hacer con otras entidades que provo-
disponente, la excesiva y prolongada acción de los estró- can síntomas inflamatorios en la mama (mastitis).
genos, lo que se ha demostrado también al suprimir las Secreción por el pezón. Aunque la asociación del
funciones productoras o neutralizarlas con sustancias cáncer con la secreción mamaria, como síntoma único,
antagónicas. es poco frecuente, hay que recordar que la probabilidad
Se ha comprobado que, a una mayor asociación de de hallar una neoplasia, normalmente intraductal, au-
factores, corresponde una mayor incidencia de cáncer menta si la secreción es unilateral, hemática, asociada a
mamario. Es ineludible que dicho conocimiento permite una masa mamaria y en una paciente mayor de 40 años.

Fig. 17.9. Cáncer de mama. A. Signos físicos. B. Carcinoma infiltrante. Corte sagital de la mama.
La estrategia del diagnóstico de enfermedad fuera

de la mama está dada por la extensión locorregional de
la enfermedad. El cáncer de mama se clasifica en eta-
pas clínicas de acuerdo con el tamaño del tumor (T), la
existencia o no de invasión en ganglios locorregionales
(N) y las metástasis a distancia (M). En la tabla 17.1
se muestra la equivalencia entre las Normas Internacio-
nales de Clasificación del Cáncer (TNM) y los estadios
clínicos.
La agrupación de las distintas categorías determina
los estadios o etapas clínicas, que constituyen la guía
Fig. 17.10. Enfermedad de Paget de la mama. para el tratamiento:
– Estadio 0: Tis, N0, M0.
– Estadio I: T1, N0, M0.
Masa axilar. En ocasiones, el único síntoma del cán- – Estadio IIA: T0-1, N1, M0 y T2, N0, M0.
cer de mama es una adenopatía palpable en la axila. – Estadio IIB: T2, N1, M0 y T3, N0, M0.
Aunque la mayoría de estas adenopatías son benignas – Estadio IIIA: T0-2, N2, M0 y T3, N1-2, M0.
(reactivas a procesos inflamatorios), la causa, a veces, – Estadio IIIB: T4, N0-2, M0.
es un carcinoma de mama oculto; supone del 0,1 al 0,8 – Estadio IIIC: Cualquier T, N3, M0 (incluye el carcino-
% de los cánceres de mama diagnosticados. ma inflamatorio sin metástasis demostrable).
– Estadio IV: Cualquier T; cualquier N, M1.
Estadiamiento del cáncer de mama
Para determinar en cada caso el mejor tratamiento Esta clasificación, además del valor estadístico,
del cáncer de mama, es preciso conocer cuál es su ex- brinda una orientación con respecto al régimen tera-
tensión no solo en la propia mama, sino también la po- péutico que se debe seguir, así como en el pronóstico
sible existencia de una diseminación. evolutivo de la enfermedad.

Tabla 17.1. Equivalencia entre las Normas Internacionales de Clasificación del Cáncer (TNM) y los estadios clínicos
Tumor (T)
T0 No hay evidencias de tumor primario
Carcinoma in situ: intraductal o lobular (se incluye la enfermedad de Paget sin

Tis
tumor demostrable)
T1 Tumor infiltrante de hasta 2 cm
T2 Tumor mayor de 2 cm y hasta 5 cm
T3 Tumor mayor de 5 cm
Tumor de cualquier tamaño con:

T4 T4a: extensión a pared costal (no al pectoral)
T4b: extensión a piel (ulceración o “piel de naranja”)
T4c: extensión a ambos
Ganglios linfáticos (N)
NX La invasión regional no puede ser demostrada
N0 No hay invasión ganglionar regional
N1 Hay invasión de uno o varios ganglios, pero aislados y en la misma región axilar
Los ganglios metastásicos forman masas fijas unidas entre sí o a otras
N2
estructuras
Hay invasión de los linfáticos infraclaviculares o supraclaviculares o invasión de la

cadena mamaria interna (demostrada por imagenología o examen clínico)
Después del estudio histopatológico posoperatorio de los ganglios, se considera
N3
N1 si hay solamente hasta tres ganglios metastásicos axilares; N2 si hay de cuatro
a nueve ganglios afectados, y N3 si hay 10 o más ganglios metastásicos o existe
toma de los ganglios supraclaviculares o de la cadena mamaria interna
Metástasis a órganos distantes (M)
MX Las metástasis distantes no se han demostrado
M0 No hay metástasis a órganos distantes
M1 Hay metástasis a órganos distantes
Diagnóstico Para clasificar el resultado que se obtiene en la

mamografía, se ha generalizado la aplicación de las ca-
A continuación, se exponen los estudios comple-
tegorías BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data
mentarios para el diagnóstico del cáncer de mama.
System) del Colegio Americano de Radiología. Estas
Mamografía. La mamografía no solo permite sos-
categorías son:
pechar la malignidad, sino determinar su extensión:
– 0 (se requieren nuevas pruebas, sin datos conclu-
tamaño total de la neoplasia, posible multifocalidad
yentes).
(múltiples focos en un mismo cuadrante), multicentrici-
dad (existencia de varios focos en distintos cuadrantes) – 1 (mamografía normal).
y bilateralidad (focos adicionales en la mama que no – 2 (hallazgo claramente benigno).
presenta sintomatología). Incluso, permite en ocasiones – 3 (hallazgo probablemente benigno).
la visualización de adenopatías sospechosas intrama- – 4 (hallazgo sospechoso de malignidad).
marias y axilares. – 4A (si la probabilidad es del 2 al 9 %).

– 4B (si es del 10 al 49 %). inconveniente de ser muy dependiente del explorador,
– 4C (si es del 50 al 94 %). por lo que se recomienda que la realice un radiólogo
– 5 (hallazgo altamente sospechoso de malignidad, con amplia experiencia en la valoración de las afeccio-
probabilidad del 95 % o superior). nes mamarias.
– 6 (malignidad probada en una biopsia previa). Re- Resonancia magnética nuclear. Es una prueba muy
cuérdese que del 10 al 15 % de las neoplasias no son sensible, pero poco específica, que de aplicársele a la
visibles mediante la mamografía (fig. 17.11). población general aumentaría el número de biopsias a
realizar en pacientes sanas. Se suele utilizar en pacien-
Ecografía mamaria. Es la primera prueba que se tes con alto riesgo de cáncer de mama, ya sea por la sos-
debe realizar ante una sintomatología sospechosa en pecha clínica o por los antecedentes familiares. También
mujeres menores de 35 años, y se solicitará conjun- es útil cuando la ecografía y la mamografía no son con-
tamente con la mamografía en las mayores de 35. La cluyentes. Suele ser la prueba de elección en pacientes
ecografía mamaria caracterizará la masa como sólida con implantes de silicona, pese a estar sujeta a cambios.
o líquida (quística), diferencia que no se puede observar Transiluminación y termografía. Se utilizan muy po-
por la mamografía; si es quística, podrá distinguir entre co en la actualidad, debido a que sus resultados son
quistes simples y quistes con crecimiento papilar, que inseguros.
pueden corresponder a una neoplasia. Mastografía o galactografía. Se utiliza en afeccio-
Conjuntamente con el Doppler, el estudio ecográfi- nes ductales con sospecha de papiloma o cáncer. Re-
co permite caracterizar la vascularización de esa masa quiere un entrenamiento especial.
(abundante, de calibre variable y de baja resistencia en BAAF. Esta biopsia se realiza mediante una punción
tumoraciones malignas). Además de las masas, la eco- y aspiración con aguja fina y permite el diagnóstico
grafía permite observar las ectasias ductales y los papi- citológico de células del epitelio de los conductos ma-
lomas intraductales y, si el radiólogo es experimentado, marios. No es concluyente; siempre se recomienda el
podrá localizar, en ocasiones, las microcalcificaciones estudio histológico definitivo de la lesión.
observadas en la mamografía (fig. 17.12). Biopsia exerética. Permite la confirmación intraope-
Por otra parte, la ecografía mamaria facilita la va- ratoria o posoperatoria de benignidad o malignidad, e
loración de los ganglios axilares y su punción para es- identificar el subtipo para realizar el tratamiento más
tudio, si son sospechosos. Sin embargo, presenta el adecuado.
Fig. 17.11. Mamografía. A. vista cefalocaudal. B. Vista lateral.

Biopsia con aguja gruesa (trucut). La biopsia se rea- – Microcalcificaciones asociadas a malignidad, difusas
liza mediante una aguja gruesa, con anestesia local; es en la mama.
útil, sobre todo, para pacientes con tumores localmente – Mama previamente irradiada, si la nueva dosis que
avanzados que no tienen criterio quirúrgico inicial (eta- se debe administrar tras la cirugía conservadora su-
pa III), en las que es necesario confirmar el diagnóstico pone una dosis inaceptablemente alta sobre la pa-
histológico para aplicar el tratamiento de quimioterapia red torácica.
neoadyuvante. – Gestación, dado que la radioterapia está contraindi-
cada en esta etapa, y en caso de que la radioterapia
no se pueda posponer para después del parto.
– Márgenes persistentemente positivos después de
múltiples intentos de tumorectomía.
– Tamaño del tumor demasiado grande en relación
con el tamaño de la mama, aun después de haber
realizado tratamiento neoadyuvante o bien si se ha
decidido no realizarlo por tratarse de un subtipo con
escasa respuesta a este.
– Pacientes afectas de una conectivopatía, en las que
la radioterapia se toleraría peor; esto afectaría, sobre
todo, a las que presentan lupus eritematoso sistémi-
Fig. 17.12. Ecografía de mama.
co y esclerodermia.
Tratamiento del cáncer de mama Después de la mastectomía se puede realizar una

no metastásico cirugía reconstructiva en la misma intervención (re-
construcción inmediata) o en una intervención posterior
Cirugía (reconstrucción diferida).
La función de la cirugía es reducir al máximo la La función de la cirugía axilar es conocer el estado
carga tumoral locorregional. En principio, será el trata- de los ganglios linfáticos y reducir la carga tumoral que
miento de entrada en el cáncer de mama en estadios hay en ellos. Actualmente se recomienda la biopsia se-
tempranos (I y II). En los estadios localmente avanzados lectiva del ganglio centinela (BSGC): se trata de locali-
(estadio III), se preferirá iniciar el tratamiento sistémico zar el primer o los primeros ganglios en los que podrían
primero (tratamiento neoadyuvante) para reducir la hallarse células tumorales, en caso de que estas hayan
tumoración y facilitar la cirugía. iniciado su diseminación. Si la biopsia del ganglio centi-
La cirugía del cáncer de mama tiene dos áreas de
nela resulta negativa, obviamente la linfadenectomía no
intervención distinta: la mama y la axila. En la mama
es necesaria; en caso de que resulte positiva se proce-
debe extirparse el tumor, asegurándonos unos márgenes
derá a realizar la linfadenectomía.
adecuados. El tratamiento quirúrgico se puede realizar de
Por otra parte, si se demuestra la presencia de ade-
dos formas, estas se explican a continuación.
nopatías infiltradas en el estudio inicial de la neoplasia,
Cirugía conservadora. Permite a la mujer mantener
también se procederá a realizar la linfadenectomía axi-
su mama y de esta forma mejorar significativamente su
lar. Se extirpa toda la grasa axilar con los ganglios que
calidad de vida, si los resultados estéticos son buenos,
contiene, y se divide en tres niveles: por fuera del pecto-
siempre y cuando se administre posteriormente radio-
terapia sobre la mama. Se realiza, por lo general en las ral menor o nivel I; posterior al pectoral menor o nivel II;
etapas precoces de la enfermedad (estadios I y II) te- medial al pectoral menor o nivel III. La linfadenectomía
niendo en cuenta, además, la relación con el volumen axilar conlleva una elevada morbilidad (linfoedema, di-
mamario y el tamaño del tumor. sestesias, limitación de la movilidad del hombro y del
Mastectomía. Mantiene una serie de indicaciones: brazo, dolor, etc.), que afecta a un porcentaje variable
– Tumoraciones multicéntricas (dos tumores o más de pacientes (en la literatura se reporta entre el 10 y el
en diferentes cuadrantes de la mama). 70 %, según las series).

Radioterapia el receptor Her-2-Neu. El 15 % de los carcinomas de ma-
ma sobreexpresa Her-2 (forma parte de la familia de los
Para obtener un control locorregional óptimo y
human epidermal growth factor receptors y se encuentra
disminuir el riesgo de recaída a distancia, se aplicará
en la membrana de las células). Tienen mal pronóstico,
radioterapia sobre la mama, después de un tratamiento
a no menos que se traten específicamente con tras-
conservador; en algunos casos sobre la pared torácica,
tuzumab. La mejoría relativa de la supervivencia global
después de la mastectomía y, en ocasiones, sobre las
con el tratamiento es del 33 %.
áreas ganglionares después de la linfadenectomía.
Tratamientos adicionales como la ovariectomía se
utilizan en casos muy específicos, con un adecuado
Tratamiento sistémico control especializado. En el método terapéutico se ten-
Los tratamientos sistémicos, complementarios al drá en cuenta también la edad de la paciente, la pre-
tratamiento locorregional de los que se dispone en la sencia de otras enfermedades (hipertensión, diabetes
actualidad, son la hormonoterapia, la quimioterapia y y otras) y los riesgos asociados al tipo de tratamiento.
los tratamientos biológicos, también llamados trata- Como complemento obligado del tratamiento están
mientos diana. el apoyo psicológico, médico y familiar; la fisioterapia
Quimioterapia. La quimioterapia es muy beneficio- de rehabilitación y las posibilidades de cirugía estéti-
sa en tumores con receptores hormonales negativos. ca en algunos casos. El control clínico posquirúrgico
El tratamiento sistémico se puede administrar antes del es obligatorio, con una periodicidad de 3 meses en el
tratamiento quirúrgico (se llama entonces tratamiento primer año, según la terapéutica complementaria, y se-
neoadyuvante) o después del tratamiento quirúrgico (se mestral en los 4 años siguientes. Posteriormente será
llama entonces tratamiento adyuvante). El tratamiento anual (de por vida).
neoadyuvante resulta útil (si la respuesta es suficiente)
para convertir en operables neoplasias que de entrada Evolución y pronóstico
no lo son, o lo son difícilmente (neoplasias localmente La evolución de un nódulo maligno no tratado opor-
avanzadas), o bien para poder realizar una cirugía con- tunamente se dirige a la progresión linfática y hemática
servadora, con un resultado estético bueno en neoplasias o ambas, metástasis en órganos vitales y finalmente
en las que, de entrada, se indicaría una mastectomía por la a la muerte. El pronóstico será mejor mientras más
relación entre el tamaño de la mama y el tamaño del tumor. temprano se detecte la enfermedad, por lo que en el
Los regímenes de quimioterapia utilizados en la actualidad carcinoma mínimo (menos de 1 cm) la supervivencia a
contienen en su mayoría antraciclinas y taxanos, que más de 5 años es superior al 95 %. En la etapa I oscila
tienen una discreta, pero significativa ventaja, sobre por lo general entre el 85 y 95 %. En el resto de las etapas
otros quimioterápicos. la supervivencia va a disminuir considerablemente,
Hormonoterapia. Solo se ha demostrado beneficio según el estadio clínico.
en administrar hormonoterapia a las pacientes con tu- En el pronóstico se toma en consideración no solo
mores que expresan receptores hormonales en las células el tamaño y tipo del tumor, sino además la presencia
neoplásicas (alrededor del 60 % de los cánceres de y cantidad de ganglios afectados y si fuese posible la
mama). Los fármacos que se utilizan de manera habitual sobreexpresión del gen HER-2, elementos que orientan
son el tamoxifeno, tanto en pacientes premenopáu- a una posible aparición temprana de metástasis.
sicas como posmenopáusicas (bloquea el receptor
estrogénico al nivel mamario, aunque lo estimula al
nivel endometrial); inhibidores de la aromatasa en Cáncer de mama y embarazo
pacientes posmenopáusicas (disminuyen la sínte- Situación clínica en la que el diagnóstico de la neo-
sis periférica de estrona: se incluye el exemestano, el plasia se lleva a cabo durante la gestación, el puerperio
letrozol y el anastrozol), y los análogos de la hormona o en el año siguiente al parto. El cáncer de mama es el
liberadora de gonadotropinas (GnRH: gonadotrophin re- segundo más frecuente diagnosticado durante el em-
leasing hormone) en premenopáusicas (inhiben el eje barazo. La demora en su diagnóstico está relacionada
hipotálamo-hipófisis-ovario y, por lo tanto, la produc- con los cambios fisiológicos que se producen durante
ción de estrógenos del ovario). la gestación en el tejido mamario normal. Los resul-
Tratamientos biológicos o diana. El trastuzumab tados -comparando estadio por estadio con la mujer
(Herceptin®) es un anticuerpo monoclonal que bloquea no embarazada- no se diferencian por el embarazo

y la interrupción del mismo no mejora el pronóstico. de posponer la radioterapia hasta después del parto. La
Se diagnostica en el 20,6 % en el primer trimestre; anestesia general con adecuada posición materna, oxi-
29,3 % durante el segundo trimestre y 51,3 % en el genación y monitorización fetal es segura.
tercer trimestre. Cirugía conservadora. Si el cáncer se diagnostica en
el tercer trimestre, se puede realizar la cuadrantectomía
Diagnóstico y la linfadenectomía, seguida de quimioterapia, y aplicar
No siempre es fácil diagnosticar un nódulo en la mama la radioterapia después del parto.
de una embarazada, sobre todo si está profundo y es pe-
queño. La hiperplasia glandular y la turgencia de la mama Quimioterapia
no lo permiten, máxime si el examinador no lo hace con Existen pocos ensayos clínicos de referencia para la
frecuencia y tiene poca experiencia, pero, además, porque aplicación de la quimioterapia, aunque actualmente se
casi nunca se piensa en ello, por tratarse de una mujer jo- recomienda utilizarla a partir del segundo trimestre, que
ven. Se insiste en que toda alteración debe ser estudiada es cuando disminuyen las posibilidades de daño fetal.
exhaustivamente con los métodos adecuados. Debe ser aplicada en centros de referencia y en presencia
Un método efectivo para sospechar el diagnóstico de equipos multidisciplinarios que tengan experiencia en
de cáncer de mama, por su inocuidad en una embara- el manejo de estos casos. Su toxicidad depende del tipo
zada, es la ultrasonografía. La cuestión más importante de fármaco, dosis y edad gestacional. El riesgo terato-
de los exámenes radiográficos durante el embarazo es génico es mayor en el primer trimestre. Por otra parte,
la exposición de radiación fetal. existen pocos datos acerca de la toxicidad a largo pla-
Ultrasonido. Se realiza ante un examen físico o un zo. Así pues, toda paciente parida que presente un cán-
interrogatorio positivo; es la técnica por imágenes
cer de mama, no debe lactar, porque las radiaciones y
de elección (93 % de sensibilidad), por su seguridad
los citostáticos afectarán al recién nacido.
e inocuidad (para dimensiones y estructura: sólido,
La radioterapia está contraindicada durante el em-
quístico, mixto).
barazo.
Mamografía. La mamografía raramente debe ser
necesaria en la investigación de cáncer de mama en la
mujer embarazada. Se realiza con protección abdomi- Embarazo posmastectomía
nal. El aumento en la densidad de la mama, en mujeres La mayoría de los autores están de acuerdo en que
premenopáusicas, junto a los cambios fisiológicos que una mujer joven, operada de carcinoma mamario esta-
ocurren en la mama durante el embarazo, hacen que la dio I, puede tener un nuevo embarazo. Hay criterios en-
mamografía sea difícil de interpretar. contrados en el tiempo en que debe tenerlo, pero el más
BAAF y biopsia por aguja gruesa (trucut). Tienen aceptado se ubica generalmente entre los 3 y 5 años
las mismas indicaciones y el mismo resultado que en la después de completado el tratamiento. En cualquier
mujer no embarazada. variante, la detección de alguna alteración obliga a la
remisión a la consulta especializada para la realización
Tratamiento de procedimientos y exámenes complementarios ne-
Será individualizado, en dependencia de la etapa cesarios para el diagnóstico de la naturaleza de dicha
clínica, la edad gestacional, el deseo de la paciente de nueva alteración mamaria.
conservar su embarazo y el futuro reproductivo.
Principios generales. No debe iniciarse el tratamiento
oncoespecífico hasta que exista la confirmación histo- Bibliografía
lógica de carcinoma mamario y hasta que no se haya Aebi, S., Loibl, S. (2008). Breast cancer during pregnancy, medical
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Capítulo 18
Prolapso genital y estados afines

Georgina Areces Delgado y Yoisis Verrier Quesada
La posición más frecuente del útero en la cavidad pélvica es de anteversoflexión (véase el ca-
pítulo 1). El soporte normal del piso pélvico va a depender de estructuras pasivas: huesos y tejido
conectivo, organizado como colágeno denso (ligamentos y tendones) y estructuras activas: múscu-
los y nervios. Conforma la fascia endopélvica, la cual se condensa hacia las paredes laterales de la
pelvis y forma el arco tendinoso de la fascia pélvica.
La parte superior de la vagina y del útero está suspendida hacia la pelvis ósea por el complejo de
ligamentos uterosacros y cardinales, los que conforman, alrededor del cuello uterino, el anillo pericer-
vical (véase la fig. 1.9).
El músculo más importante es el elevador del ano, que forma una ancha hoja muscular, cón-
cava por arriba y convexa por abajo, y se extiende a manera de diafragma de un lado a otro de la
pelvis (diafragma pelviano principal). Todos los órganos pélvicos se recuestan sobre el músculo
elevador del ano (posición horizontal) y solo el tercio inferior de la uretra, la vagina y el recto tiene
una posición vertical; de esta forma, ellos pueden transcurrir a través del hiato urogenital hacia el
exterior.
La hipótesis de la hamaca, introducida por De Lancey en 1994, divide el soporte de la pelvis en tres
niveles, relacionados entre sí. El daño en los distintos niveles permite comprender el mecanismo de
producción del prolapso genital:
– Nivel l: Soporte superior, que está compuesto por el complejo de ligamentos uterosacros, cardinal
y anillo pericervical; se asocia a prolapsos del compartimento apical: prolapso uterino de cúpula,
vagina, poshisterectomía o enterocele.
– Nivel ll: Soporte vaginal medio, que está compuesto por el tercio medio de la vagina, tabique rec-
tovaginal y fascia pubocervical; se asocia a prolapsos en el compartimento anterior (cistocele) o
posterior (rectocele) (tabla 18.1).
– Nivel lll: Soporte vaginal distal, que está compuesto por el cuerpo del periné y las estructuras que lo
conforman: esfínter anal externo, músculos superficiales del periné y membrana perineal. Daños a
este nivel se manifiestan como desgarros perineales o cuerpos perineales deficientes.
Mecanismos y fisiopatogenia de los prolapsos

Para comprender la génesis del prolapso genital hay que tener en cuenta el papel de las distintas
estructuras pélvicas que intervienen en el mantenimiento o suspensión del aparato genital.
Tabla 18.1. Niveles de soporte
Ligamento ancho Prolapso de útero,

Parametrios y parte alta
Nivel 1 Suspensión Ligamento cardinal enterocele, cúpula
del paracolpio
Ligamento uterosacro vaginal
Paracolpio y 2/3 Fascias pubocervical y
Nivel 2 Adherencia Cistocele rectocele
superiores de vagina rectovaginal
1/3 inferior del plato del Pubococcígeos e Uretrocele déficit
Nivel 3 Fusión
elevador y cuerpo perineal iliococcígeos perineal
Los esfuerzos en la prevención y posterior correc- muscular acorde y aparición del potente y grueso mús-
ción de defectos en el suelo pélvico deben comenzar culo elevador del ano, el cual no logra evadir completa-
siempre por un claro entendimiento de los mecanis- mente las áreas de resistencia disminuida que suponen
mos normales de soporte que se desarrollaron desde los tractos de salida de los sistemas urinario, digestivo
la filogenia de la especie humana, y que estas modifi- y reproductivo.
caciones evolutivas no fueron tan simples como para Este sistema de soporte, que evolucionó y permitió
pensar que solo constituyó una diferencia de 90° de la la bipedestación, consistió en la creación de un piso
columna vertebral en su entrada a la pelvis, a partir de fibromuscular a expensas de ligamentos viscerales y
los primates. fascias, así como diafragma urogenital y piso del eleva-
La resultante de fuerzas en oponencia a la disrup- dor. El diafragma urogenital cierra el hiato del elevador, le
ción de tejidos blandos, precisamente, por la gran va- brinda apoyo y tiene un cierto efecto de esfínter para la
riedad de fuerzas: la acción mantenida de la gravedad, vagina y la uretra distales, contribuyendo también
fuerzas estresantes y traumas sobre el área, fue lo que a la continencia por su relación de vecindad con los
obligó a desarrollar un suelo pélvico fuerte, con un piso músculos estriados periuretrales (fig. 18.1).
Fig. 18.1. Niveles de soporte del suelo pélvico. Anatomía funcional de los compartimentos.
Capítulo 18. Prolapso genital y estados afines 271

El plato del elevador es una especie de piso donde campo, toda vez que sería la vía de desarrollo de estra-
descansan los órganos pélvicos, el recto y dos tercios tegias de prevención.
de vagina en posición horizontal, durante la estancia de Cuando se analiza el riesgo derivado por paridad, do-
pie; es el elemento muscular más fuerte de toda el área, cumentado científicamente hace varias décadas, sobre-
y a través de la acción coordinada con las fascias, que sale el papel causal a estructuras rectoras, como el nervio
proporcionan una especie de hamaca por debajo de la pudendo, principal vector de información aferente-eferen-
uretra y el cuello vesical (hipótesis de la “hamaca”), el te del área, el cual se puede afectar hasta en partos no
diafragma urogenital -por delante- y el arreglo de doble distócicos, por su carencia de elasticidad para seguir el
piso del cuerpo perineal con el rafe anococcígeo y el natural estiramiento de estructuras vecinas al paso del
esfínter anal, garantizan la continencia durante los in- producto y ocurre la desconexión con los mismos.
crementos de presión intraabdominal (fig. 18.2). Muchos autores refieren que el parto vaginal sigue
Cuando, a punto de partida de un parto, el canal vagi- siendo el determinante mayor para una disfunción del
nal se ha ensanchado, o cuando el diafragma urogenital suelo pélvico. A pesar de que la biomecánica del segun-
ha sufrido alguna disrupción o el cuello uterino se ha do estadio apenas se ha estudiado, una investigación
tornado móvil, ya sea por daño de los ligamentos o es- con nivel II de evidencia, que incluyó a pacientes con
tiramientos, se originan entonces defectos en los me- parto vaginal después de 5 a 10 años, demostró que el
canismos de soporte, que no permiten oposición a la riesgo de tener algún tipo de prolapso es cinco veces
gravedad y a los aumentos de presión intraabdominal, y superior. En otros estudios, que han extendido la ob-
como consecuencia se producen descensos y eversio- servación hasta 25 años posteriores al evento, hallaron
nes. El tejido conectivo deriva su fortaleza del colágeno que dicho riesgo es nueve veces superior, absolutamen-
y de sus fibras elásticas, las cuales, si experimentan te demostrativo de que las interrogantes y polémicas
estiramientos superiores a sus límites de elasticidad y siguen sucediéndose, sobre todo en torno a la posibili-
se rompen, ya sea en un gran desgarro o por múltiples dad de estrategias de prevención en el orden obstétrico.
soluciones de continuidad, el tejido de reparación resul- También resultan sorprendentes los datos, ya com-
tante, en forma de cicatriz o granulado, brinda poco probados, que sitúan el aumento de la presión intraab-
valor en términos de sostén. dominal como factor de riesgo relevante, similar a lo
que ocurre en las mujeres con neumopatías. En una
Factores de riesgo publicación reciente, este dato se ha reportado como

el factor aislado con mayor significación estadística;
y posibilidades de prevención así como las mujeres constipadas y obesas, de manera
La determinación de los verdaderos factores de ries- que se debe considerar la prevención de estos aspectos
go, en un fenómeno de naturaleza multifactorial, sigue a través de cambios en estilos de vida, dietarios, pros-
siendo una prioridad para los investigadores en este cripción del hábito de fumar, etc.
Fig. 18.2. A. Anillo de sostén de la uretra: proporciona una especie de hamaca por debajo de la uretra y el cuello vesical. B. Ángulo
anorrectal y músculo puborrectal que evita el rectocele.

El incremento del riesgo según avanza la edad es – Prolapso de cúpula vaginal (descenso del fondo va-
incontrovertible; se han reportado cifras del 12 % por ginal) en una paciente previamente operada de his-
cada año transcurrido y del 50 % si se consideran déca- terectomía.
das, interviniendo aquí, además de la patogenia conoci-
da, los efectos de la carencia estrogénica propia de la
posmenopausia.
Prolapso genital
El término prolapso se aplica a desplazamientos o
descensos de las diferentes estructuras, localizadas a ni-
veles específicos del llamado suelo pélvico. Se produce
a través de roturas, elongaciones o denervaciones de sus
elementos, tanto de los ligamentos como de los músculos,
de fascias, y comprometen no tan solo su localización ana-
Fig. 18.3. Perfil de Baden-Walker, de acuerdo con los compar-
tómica, sino su fisiologismo, por lo que resultaría simplista
timentos del suelo pélvico y los tipos de prolapsos.
catalogarlo como una variedad de hernia.
La descripción clásica del prolapso se realiza sobre
En la práctica clínica y en investigaciones de resul-
la base de la parte que está expuesta durante la explo-
tados postratamiento del prolapso, la tendencia actual
ración vaginal. Así pues, se definen las siguientes loca-
es describir y cuantificar el descenso de las paredes va-
lizaciones:
ginales como:
– Uretrocele o descenso de la uretra: prolapso de la
– Prolapso de la pared vaginal anterior.
pared anterior de la vagina. – Prolapso de la pared vaginal posterior.
– Cistocele o descenso de la vejiga: prolapso de la – Prolapso de la pared vaginal central.
pared anterior de la vagina.
– Rectocele o descenso del recto: prolapso de la pared El término prolapso (descenso de una víscera), ori-
posterior de la vagina. ginalmente aplicado al útero, puede emplearse también
– Enterocele o descenso de las asas de intestino del- para las lesiones combinadas de la vagina y la vejiga y
gado a través del fondo de saco de Douglas (parte de la vagina y el recto, debido al desplazamiento parcial
superior de la pared vaginal posterior). de estos a causa de la lesión de los tabiques o fascias
– Prolapso uterino o descenso del útero: prolapso cen- que los separan, y da lugar al cistocele y rectocele, res-
tral (fig. 18.3). pectivamente (fig. 18.4).
Fig. 18.4. Esquema que demuestra la estandarización actual para las disfunciones del suelo pélvico y los grados de corrección
que se deben planificar para los tratamientos quirúrgicos.

Cistocele urinarios infecciosos, causados por la retención urinaria
que originan.
A esta afección también se le denomina hernia de
En otras ocasiones, se produce incontinencia urina-
la vejiga y ocurre cuando su base provoca el descenso
ria al rectificar el ángulo retrovesical. Otras veces puede
de la pared anterior de la vagina o colpocele anterior,
haber dificultad en la micción, lo cual se resuelve con la
debido a una lesión de la fascia vesicovaginal, y según
reducción de la zona prolapsada al empujarla hacia arriba.
la intensidad del descenso se distinguen tres tipos
Diagnóstico. En sentido general, el diagnóstico de
(fig. 18.5):
cistocele no brinda dificultad: se hace mediante la simple
– Cistocele pequeño: Desciende la porción retrouretral
inspección de los genitales externos, al observar el abom-
de la vejiga, lo cual se reconoce porque cuando la
bamiento de la pared vaginal anterior, que se exagera
paciente realiza el esfuerzo de pujar, la pared vaginal
al hacer pujar a la paciente, lo que también sirve como
anterior desciende hacia la vulva.
diagnóstico diferencial con respecto a los tumores del
– Cistocele mediano: Descienden el trígono y el cuello
tabique vesicovaginal o a los quistes de la vagina, que
vesical. La pared anterior de la vagina asoma a la
no se modifican con el esfuerzo. Si existieran dudas,
vulva, sin que la paciente puje.
basta con introducir una sonda en la vejiga y palparla a
– Cistocele grande: Desciende también el repliegue in-
través de la pared vaginal prolapsada.
teruréter y se forma una bolsa que está constituida
Tratamiento. El cistocele pequeño y asintomático no
por el fondo, el trígono y el cuello vesical. Desde el
se operará, sobre todo si se trata de mujeres jóvenes con
punto de vista clínico se distingue por la pared va-
función reproductiva activa. Los cistoceles medianos y
ginal anterior, que sobresale de la vulva, incluso en
reposo. grandes, casi siempre sintomáticos, se intervendrán qui-
rúrgicamente para su reparación. Si se trata de una mu-
Cuadro clínico. El cuadro clínico del cistocele de- jer multípara, se debe complementar este procedimiento
pende del grado del descenso. El cistocele pequeño ca- con la esterilización quirúrgica o la inserción de dispositi-
si siempre es asintomático, pero los de mediano y gran vos intrauterinos, ya que un parto posterior daría al traste
tamaño, en cambio, dan una sensación de peso en la con la intervención reparadora. Por otra parte, se plantea
vulva, que se exagera con la estancia de pie, la marcha, realizar la maniobra de Valsalva para la incontinencia uri-
los esfuerzos y durante la micción, y provocan síntomas naria (fig. 18.6).
Fig. 18.5. A. Representación esquemática de un cistocele en un corte al nivel de la línea media.

B. Aspecto al inspeccionar la vulva. C. Cistocele moderado con prolapso uterino grado II. D. Prolapso uterino grado II con
cistocele grande.

Rectocele fascia rectovaginal. Se clasifica, al igual que el cistocele,
El rectocele, conocido también como colpocele pos- según su tamaño: pequeño: si no llega al introito vagi-
terior, es el descenso de la pared rectal anterior que nal; mediano: si alcanza la vulva; grande: si sobresale
empuja la pared vaginal posterior, por una lesión de la del introito, sin pujar (fig. 18.7).
Fig. 18.6. Prueba del aplicador, que muestra la hipermovilidad uretral. A. Ángulo del aplicador en reposo. B. Ángulo del aplicador
mediante la maniobra de Valsalva u otro aumento de la presión abdominal. La unión uretrovesical desciende, lo que desvía el
aplicador hacia arriba.
Fig. 18.7. A. Representación esquemática de un rectocele en un corte al nivel de la línea media. B. Aspecto al inspeccionar la vulva.
Cuadro clínico. Los síntomas son escasos: se redu- giendo el dedo hacia la zona prolapsada para palpar la
cen a sensación de peso y presencia de cuerpo extraño; lesión del suelo perineal.
en ocasiones pueden existir trastornos de la defecación Tratamiento. El rectocele pequeño y asintomático
y de las relaciones sexuales.
no se opera. El rectocele mediano y grande, sintomáti-
Diagnóstico. El diagnóstico es sencillo, pues me-
cos, requieren de un tratamiento quirúrgico, colporrafia
diante la inspección se observa, espontáneamente, la
posterior con miorrafia de los elevadores del ano y anti-
salida de la pared vaginal posterior y es más evidente
concepción complementaria.
al realizar el esfuerzo de pujar o por el tacto rectal, diri-

Prolapso uterino Cuadro clínico
El prolapso uterino de primer grado puede ser asin-
El prolapso uterino es el descenso del útero, que
tomático o producir solamente sensación de peso vagi-
puede ser más o menos pronunciado e incluye, general- nal o dificultad en el coito, en dependencia del descen-
mente, los órganos vecinos (recto y vejiga). Se presenta so del útero y de su movilidad.
con más frecuencia entre la sexta y séptima década de En los prolapsos de segundo y tercer grado, el sínto-
la vida de la mujer, pero no es excepcional en mujeres ma fundamental es el descenso solo o acompañado del
en edad reproductiva. descenso herniario de la vejiga o del recto en la vulva,
Para estudiar la causa y la patogenia de los prolap- que provoca dolor o sensación de peso.
sos uterinos, lo primero que se debe hacer es recapitu- Además de los síntomas genitales existen los extra-
lar los medios de fijación y sostén del aparato genital genitales, sobre todo los urinarios, que abarcan desde
la incontinencia hasta la dificultad en la micción. Es
(véase el capítulo 1).
frecuente la cistitis, provocada por la infección de la
Se distinguen tres grados de prolapso, según el des-
orina que queda retenida en la vejiga.
censo del útero (fig. 18.8):
Casi siempre se asocian la constipación, las hemo-
– Primer grado: Cuando el útero desciende y ocupa rroides y la molestia rectal, sobre todo cuando existe un
parcialmente la vagina, pero el “hocico de tenca” no rectocele de gran tamaño.
llega a la vulva. Como en los prolapsos de segundo y tercer grado,
– Segundo grado: Cuando el “hocico de tenca” asoma el cuello se proyecta al exterior; se pueden produ-
ya por la vulva y aparece en un plano más adelanta- cir erosiones que se infectan con frecuencia y causan
do que esta. sangrados escasos. Cuando el prolapso es de larga
– Tercer grado: Cuando todo el útero está situado en evolución se presentan ulceraciones cervicales y de la
un plano más anterior que el de la vulva. pared vaginal, de considerable extensión, que requieren
el ingreso y el tratamiento intensivo.
Fig. 18.8. Grados de prolapso uterino.

Diagnóstico Gartner es de consistencia quística y se localiza en
la pared vaginal.
Se realiza a partir del interrogatorio, en el que la
paciente refiere los síntomas señalados en el cuadro clíni-
co. Con el examen físico es fácilmente comprobable, a Tratamiento
partir del grado de intensidad que muestra características
Puede ser conservador o quirúrgico, en dependencia
clínicas diferenciadas (fig. 18.9):
de los factores siguientes:
– Primer grado: En el examen físico del prolapso ute-
rino de primer grado se encuentran el suelo pélvico – Grado del prolapso.
relajado y la salida mayor o menor de una porción de – Edad de la paciente.
las paredes vaginales. El útero, por lo común, está – Deseo de tener más hijos o no.
retrodesviado, y el cuello uterino muy bajo y hacia – Estado general de salud y presencia de enfermeda-
adelante, cerca del orificio vaginal o en él; al toser o des asociadas.
pujar la paciente, sobresalen más el útero y las pare-
des vaginales. Opciones no quirúrgicas. En pacientes asintomáticas
– Segundo grado: El cuello se presenta en la vulva y
o con pocos síntomas, la propuesta sería una conducta ex-
protruye al pujar la paciente; se acompaña de las
pectante. La interacción del médico, una buena comuni-
paredes vaginales y, algunas veces, de la vejiga.
cación, sus expectativas, así como la edad, comorbilidad,
Pueden existir erosiones en el cuello en mayor o
deseos de fertilidad y riesgo para la recurrencia serían los
menor grado y algunas veces, úlceras.
– Tercer grado: Se observa un tumor casi tan grande determinantes para estas decisiones.
como el puño, que hace que sobresalga la vulva y El prolapso genital puede reducirse con la coloca-
queda colocado entre los muslos. En la porción infe- ción de un pesario vaginal y tiene como objetivo man-
rior está el cuello uterino. tener dentro de la pelvis los órganos genitales durante
la actividad habitual de la paciente. Los materiales con
que se fabrican en la actualidad (siliconas y plásticos
inertes) han mejorado las condiciones de uso. Existen
diversos tipos de pesarios -los más utilizados son los
que tienen forma de anillo- y se presentan en varias me-
didas (fig. 18.10).
Fig. 18.9. Prolapso uterino de tercer grado.
Al diagnosticar el prolapso uterino pudieran surgir

confusiones con cualquier tumoración que se obser-
ve en la vagina o se proyecte al exterior (cistocele o
rectocele, descritos anteriormente) o con un mioma
pediculado que esté en la vagina o sobresalga hacia
fuera. También es característica la elongación idiopá-
tica del cuello uterino, en el cual, el cuerpo uterino
está casi en posición normal en la pelvis y la histero-
metría está aumentada; en la inversión uterina el útero
se encuentra invertido y se palpa como una tumoración
de la vagina, con ausencia del cuerpo uterino en su sitio Fig. 18.10. Diferentes modelos de pesario.
normal. Por último, hay que recordar que el quiste de

Aunque las indicaciones tradicionales de los pe- pesarios de anillo de forma circular que, introducidos en
sarios se restringían a las pacientes en las que se la vagina, sirven de sostén al útero.
contraindicaba un procedimiento quirúrgico, hoy la ma- Tratamiento quirúrgico. Tiene como finalidad, en pri-
yoría de los uroginecólogos los recomiendan como primer lugar, reconstituir el suelo perineal siempre que se
mera línea de terapia, antes de decidirse por la cirugía. pueda, con el objetivo de crear una base de sustentación
Al prescribir el uso de pesarios se debe valorar el ta- firme y restablecer la situación anatómica de los órganos
maño más adecuado para una determinada paciente. El pelvianos; no solo del útero, sino también de la vejiga y
pesario, una vez introducido en la vagina, se ha de apoyar el recto.
en la cara posterior de la sínfisis del pubis y en el fondo El prolapso de primer grado no requiere tratamiento, a
vaginal posterior, de forma que, sin resultar molesto para menos que se acompañe de rectocistocele, y entonces
la paciente, permita evitar el descenso estando en posi- se resuelve mediante la colpoperineorrafia. Existen dife-
ción de pie y durante la deambulación. Se recomienda rentes técnicas quirúrgicas que dependen del grado del
la aplicación de medidas higiénicas adecuadas y control prolapso, de la edad de la mujer, de si mantiene relacio-
cada 3 meses. nes sexuales y, en la mujer en edad reproductiva, de su
Pueden presentarse complicaciones, entre las que interés por tener o no otros hijos.
se incluyen: erosión, úlceras y formación de tejido de Se ha postulado que la piedra angular para una repara-
granulación. Estas se manejarán cambiando el modelo ción exitosa de prolapso radica en la suspensión adecua-
y la talla para eliminar las áreas de presión; se tendrá en da del compartimento medio. Muchos expertos declaran
cuenta la existencia de una posible atrofia vaginal y se que hacer solo técnicas en el compartimento anterior o
valorará el uso de cremas estrogénicas. posterior, sin incluirlo, es ir al fracaso. Se contemplan a es-
Entrenamiento muscular del suelo pélvico. Conoci- te nivel las reparaciones de prolapso de útero, enterocele y
dos y divulgados extensamente como los ejercicios de prolapso de cúpula vaginal poshisterectomía.
Kegel, se basan en dos hipótesis que tratan de explicar La histerectomía vaginal es la técnica de elección y
sus beneficios reconocidos: la mujer aprende a con- la más común para el tratamiento del prolapso uterino
traer conscientemente esos músculos antes y durante severo en la mayoría de mujeres posmenopáusicas en
los incrementos de presión intraabdominal, lo que actúa las que coexistan otros sitios a reparar y simultanear,
además en la prevención. Por otra parte, crea fortaleza siempre que se practique una buena fijación o anclaje a
muscular permanente que ayuda al soporte estructural. estructuras firmes (ligamentos cardinales, úterosacros
Otros profesionales han preconizado el uso de conos o ligamento sacroespinoso) y se le preste atención al
intravaginales, bolas chinas (fig. 18.11), estimulación área de vulnerabilidad que se crea luego de extirpar
eléctrica y biofeedback, que son técnicas ventajosas, el cuello uterino.
pero siempre bajo decisiones individualizadas. Son La amputación del cuello uterino, conservando el res-
muy recomendadas las bolas chinas. to del útero (Manchester), se indica de forma excepcional
para pacientes con deseos de mantener la fertilidad, pe-
ro sus complicaciones, y sobre todo el riesgo de recidiva
inherente a esta, han dado lugar a que no se aplique de
manera rutinaria (fig. 18.12).
En el descenso de la cúpula es imperativo contem-
plar las situaciones clínicas que deciden los tipos de
abordaje. Por ejemplo, ancianas sin deseos de mantener
la función coital o mujeres más jóvenes que mantienen
relaciones sexuales activas.
Para el primer grupo se proponen técnicas de oblite-
ración, entre las cuales se destaca, en la preferencia de
Fig. 18.11. Bolas chinas. los cirujanos, la colpocleisis parcial. Resulta una opción
muy efectiva desde su descripción por Le Fort en 1877,
Ante la contraindicación operatoria, se puede aplicar en aquel momento con la intención de obviar riesgos qui-
la reducción del prolapso y su mantenimiento mediante rúrgicos en ancianas frágiles, en las que la histerectomía

suponía un desafío y esto podría practicarse con aneste- El tratamiento plantea mayores dificultades en mujeres
sia local. Su fácil y rápida ejecución consistía en la remo- relativamente jóvenes que tienen una vida sexual activa.
ción de áreas de epitelio vaginal “en espejo”, en las caras Sacrocolpopexia. La fijación del ápex vaginal al
anterior y posterior, cerrando luego el terreno denudado sacro es una técnica conocida y acreditada como el
entre sí y ocluyendo de esta manera el canal vaginal. método recomendado para la corrección del prolapso
de cúpula vaginal, considerándose como su “estándar
dorado”. En el prolapso de segundo grado puede plan-
tearse la llamada operación Manchester (amputación
del cuello uterino con histeropexia ligamentosa y colpo-
perineorrafia), hoy en día no muy aceptada.
Se prefiere el uso de una malla protésica para la
fijación a la cara anterior del sacro, y en muchos paí-
ses (incluso en Cuba) se practica el procedimiento con
técnicas de mínimo acceso.
En el prolapso de tercer grado la operación indica-
da es la histerectomía vaginal, ya que es muy raro que
ocurra en pacientes en edad reproductiva. No obstante,
ante una paciente en edad reproductiva que desee tener
hijos, habrá que valorar una técnica conservadora.
Existen distintas técnicas quirúrgicas por vía abdominal
(fig. 18.13) muy difícil de plantearla actualmente des-
pués del uso de mallas protésicas y otras opciones. A las
pacientes ancianas que no tengan relaciones sexuales
Fig. 18.12. Amputación alta del cuello uterino, como parte
y su estado general sea precario, se les puede practicar
de la técnica de Manchester-Fothergill.
una colpocleisis del tipo de Le Fort (fig. 18.14).
Fig. 18.13. Suspensión por vía abdominal de la cúpula vaginal prolapsada poshisterotomía.

Fig. 18.14. Corrección de cúpula prolapsada: colpocleisis de Le Fort modificada.
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Capítulo 19
Climaterio
Blanca Rosa Manzano Ovies
El climaterio es la etapa de la vida de la mujer en la que se produce el tránsito de la vida reproducti-

va a la no reproductiva, como consecuencia del agotamiento folicular, y ocurren cambios hormonales
por la pérdida gradual y progresiva de la función ovárica, lo que trae, por consiguiente, manifestacio-
nes clínicas denominadas síndrome climatérico, y aparecen síntomas y signos debidos a este déficit
en el aparato urogenital, cardiovascular, osteomioarticular y del sistema nervioso central, bajo la in-
fluencia de los procesos socioculturales.
En los últimos años se ha elevado el interés por el estudio del climaterio, lo que se debe a tres
razones fundamentales:
– Problema sociodemográfico: El elevado crecimiento de la población mundial y el incremento en
la esperanza de vida de la mujer cubana que es de más de 80 años, o sea, que la mujer vive casi
30 años o más en el periodo del climaterio, por lo cual se diseñan programas y se proyecta la aten-
ción diferenciada por un grupo multidisciplinario desde la atención primaria de salud para elevar la
calidad de vida de este grupo.
– Problema de salud: Constituye un problema de salud la morbilidad del síndrome climatérico y la
provocada por afecciones cardiovasculares, por fracturas óseas, así como las afecciones del sis-
tema nervioso central.
– Demanda de la atención: Solicitada por las mujeres de edad mediana, edad que corresponde con
las mujeres entre 40 y 59 años, grupo humano al que va dirigida la atención de los ginecólogos
para mejorar su calidad de vida, ya que conocen a través de los medios de difusión y la educación para
la salud de la posibilidad de una atención especializada.

Otras razones:
– Mayor conocimiento de los fenómenos biológicos del climaterio.
– Prolongación de la vida sexual, como fenómeno sociocultural.
– Las relaciones de género constituyen un marcador de riesgo de los síntomas climatéricos.
– Las mujeres de edad mediana se encuentran en una zona invisible del ciclo de vida femenino.
– Las políticas de salud solo enfatizan sus programas en la etapa reproductiva de la mujer.
Fases del climaterio

En esta etapa ocurre un evento fundamental, la menopausia, por lo que no son climaterio y menopau-
sia no son sinónimos: es un fenómeno dentro de un periodo; representa el fin de la vida fértil de la mujer.
En el climaterio se distinguen dos etapas:
– Perimenopausia: Periodo previo al establecimiento de la menopausia. Inicio de las manifesta-
ciones del declinar de la función ovárica, como trastornos menstruales, comienzo del síndrome
climatérico con la aparición de sofocos, irritabilidad, Clasificación la menopausia. Según la forma de pre-
insomnio y depresión, que son síntomas a corto plazo. sentación, los tipos de menopausia pueden ser:
– Posmenopausia: Periodo posterior al establecimien- – Natural: Ocurre de forma gradual y progresiva por el
to de la menopausia (12 meses de amenorrea). Se envejecimiento normal de los ovarios y se presenta
extiende hasta los 64 años, y aparecen ya todos los
alrededor de los 50 años de edad.
síntomas del déficit estrogénico a corto mediano y
– Precoz: Causada por insuficiencia ovárica primaria.
largo plazo, en relación con los años de ocurrida la
Según la Organización Mundial de la Salud, en me-
menopausia (síndrome climatérico, síntomas geni-
nores de 40 años.
tourinarios y sexuales, enfermedad cardiovascular,
osteoporosis y cáncer ginecológico). En ella se dis- – Temprana: Entre los 40 y 45 años de edad.
tinguen dos etapas: temprana, los 5 primeros años, – Tardía: Cuando se produce 5 años posteriores a la
y tardía, posterior a los 5 años, hasta los 64 años. edad considerada para cada país. Según algunos
autores, en mujeres mayores de 55 años.
Menopausia – Artificial: Daño gonadal irreversible, inducido por ra-
El término menopausia (del griego menos: mes y dioterapia o quimioterapia o exéresis quirúrgica de
pausis: cesación) que es el cese permanente de la los ovarios, o por mecanismos destructores de las
menstruación resultante de la pérdida de la actividad células germinativas por la radioterapia o quimiote-
folicular ovárica, es un diagnóstico retrospectivo, y se- rapia.
gún la Organización Mundial de la Salud se establece
con 1 año sin la menstruación (12 meses de ameno-
rrea). Por otra parte, la menopausia es la que determina Endocrinología del climaterio
las etapas del climaterio (fig. 19.1).
El agotamiento de la reserva folicular con la consi-
guiente pérdida de la maduración folicular constituye
el elemento más importante en la fisiología ovárica
durante el climaterio. Se acompaña, por ende, de cam-
bios en el patrón hormonal de la mujer con incremen-
to de las gonadotrofinas (FSH y LH), disminución del
estradiol, ausencia de la progesterona y disminución
de la inhibina. Los estrógenos que circulan durante la
posmenopausia provienen de los tejidos periféricos
como la piel, la grasa y los músculos, y se originan
a partir de los andrógenos formados en el intersticio
ovárico y en la zona reticular de las glándulas supra-
Fig. 19.1. Fases del climaterio.
rrenales, pero nunca alcanzan los niveles existentes
Los resultados de investigaciones realizadas en en la vida fértil.
Cuba reflejan que la edad de la menopausia natural En esta etapa todo el sistema endocrino se afecta:
-en las mujeres sanas- es de 47 a 48 años, mientras tiroides, suprarrenal, paratiroides, y se plantea que has-
que en las diabéticas es de 45 a 46 años. No obstan- ta el páncreas; pero el cambio más importante ocurre
te, existen algunos factores que pueden modificar la en el metabolismo de las catecolaminas, por el exceso
edad de la menopausia:
de noradrenalina, responsable de uno de los síntomas
– Genéticos: madres e hijas.
del climaterio, que son los sofocos.
– Socioeconómicos: menopausia más precoz en paí-
No siempre en el climaterio existe un síndrome de
ses subdesarrollados.
hipoestrinismo, sobre todo en la perimenopausia, que
– Hábito de fumar: acción de la nicotina sobre los cen-
evoluciona al inicio con hiperestrinismo, el cual se ma-
tros hipotalámicos; efecto inductor enzimático en el
hígado y acción nociva directa del benzopireno so- nifiesta clínicamente por trastornos menstruales con
bre las células germinativas. sangrado anormal y con una buena respuesta a la tera-
– Vivir en países con grandes alturas. péutica con progesterona.
Capítulo 19. Climaterio 283

Consecuencias clínicas del cese emocional, disminución del interés sexual, apatía,
tristeza, miedos y depresión.
de la función reproductiva del ovario
– Síntomas genitourinarios (mediano plazo): atro-
Las manifestaciones que se producen como conse- fia vaginal, sequedad vaginal, dispareunia (dolor al
cuencia del cese de la función ovárica y el déficit hormo- coito), disminución del placer sexual, disuria, tenes-
nal se expresan con síntomas muy característicos que mo vesical, incontinencia urinaria, infecciones uri-
se conocen como síndrome climatérico y su expresión narias a repetición.
clínica puede estar influenciada por los factores socio- – Síntomas generales (mediano plazo): aumento de
culturales y del carácter y personalidad de la mujer, por peso corporal, astenia, sequedad de la mucosa oral,
lo que pueden ser leves, moderados o críticos, de acuer- vértigos, y dolores musculares.
do con la intensidad y afectación de la calidad de vida.
Durante la perimenopausia, las manifestaciones clí-
nicas son los cambios del patrón menstrual: los ciclos
menstruales pierden su regularidad; se experimentan
cambios en la cantidad y el número de los días del san-
grado, así como en la periodicidad de los ciclos (cortos
o largos). Este comienzo del síndrome climatérico se
asocia, además, con síntomas circulatorios y psicológi-
cos, también llamados de corto plazo.
Es muy importante realizar el diagnóstico diferencial
del sangrado con otras afecciones ginecológicas que
pueden estar presente en esta etapa de la vida: mio-
mas, pólipos endometriales y endocervicales, hiperpla-
sias endometriales (simples o complejas) y el cáncer de
cuello y de endometrio.
Durante la posmenopausia, en la etapa temprana
aparecen los síntomas genitourinarios y generales, Fig. 19.2. Síntomas del climaterio.
también llamados de mediano plazo, y en la etapa tar-
día, el incremento de la enfermedad cardiovascular y la
osteoporosis, que son los de largo plazo. En esta etapa Síntomas a corto plazo
pudiera existir sangrado, que siempre sería anormal, aun- Los síntomas más frecuentes y que motivan a la
que pudiera ser provocado por desórdenes funcionales. mujer a pedir ayuda médica son los sofocos y las su-
Las biopsias por legrado pueden mostrar endometrios daciones, que están presente en el 70 % de las mujeres
normales, pero no se puede olvidar que también pueden en la etapa del climaterio. Hay muchas teorías acerca
existir tumoraciones benignas en el cuello del útero, y lo de la causa de los sofocos: es consecuencia de la pér-
que siempre se debe realzar es el diagnóstico oportuno dida intermitente del control vasomotor periférico y se
para el tratamiento eficaz de las afecciones malignas manifiesta en forma de oleadas de calor que recorren el
del aparato genital femenino y poder contribuir a elevar cuerpo, suben hacia la cabeza y producen enrojecimien-
la calidad de vida de estas mujeres. to de la piel del pecho, el cuello y la cara, acompañado
de una intensa sudación y, en ocasiones, de palpita-
Síndrome climatérico ciones y sensación de angustia. Pueden tener distinta
Los síntomas en esta etapa (fig. 19.2) son los si- frecuencia, intensidad, duración y existen factores que
guientes: pueden desencadenarlos, como el calor ambiental, el
– Síntomas circulatorios o neurovegetativos (corto estrés y el alcohol. Se ha relacionado con el aumento
plazo): sofocos u oleadas de calor, sudaciones noc- de las gonadotropinas (FSH/LH), secundario al descen-
turnas, palpitaciones, parestesias, hiperestesias y so de los estrógenos, así como el incremento de las
cefalea. beta-endorfinas y la noradrenalina, entre otros mecanis-
– Síntomas psicológicos o de la esfera emotiva (corto mos etiológicos. Las mujeres hipertensas tienen sínto-
plazo): insomnio, nerviosismo, irritabilidad, labilidad mas climatéricos más severos.

En relación con las alteraciones psicológicas, a pe- también consultan por disfunciones del suelo pélvico,
sar de su incidencia entre el 30 y 40 %, no constituyen condición que afecta los mecanismos de incontinencia
un deterioro de la salud mental, y muchas veces no son urinaria y fecal, junto con diferentes grados de prolapso
consecuencia del déficit estrogénico, sino de factores genital por déficit funcional o anatómico de las estruc-
psicosociales en el entorno de la mujer, que hacen que turas (por daño o por atrofia).
estos síntomas sean más intensos. El más frecuente
es la irritabilidad de carácter, que puede ser una con-
secuencia de otros síntomas neurovegetativos, como el
insomnio, la ansiedad que producen los sofocos y palpi-
taciones en el horario de la madrugada y además muchas
padecen de depresión por el signo del “nido vacío”.
Síntomas a mediano plazo

Síntomas genitourinarios. El proceso de enveje-
cimiento conduce, progresivamente, a que órganos y
sistemas vayan disminuyendo su capacidad a la res-
puesta fisiológica y a la atrofia anatómica. Los sín-
tomas fundamentales de déficit a mediano plazo son
los síntomas genitales, relacionados con la atrofia de
Fig. 19.3. Síntomas de mediano plazo.
los genitales externos e internos y del aparato urinario.
Las mujeres consultan por sequedad e irritación de la Síntomas generales. Los síntomas generales están
vagina, prurito vulvovaginal, dispareunia (dolor en las re- presentes entre el 40 y 75 % de las mujeres: se refieren
laciones sexuales), en muchas ocasiones por estrechez la astenia, sequedad de la mucosa oral, aumento de pe-
y acortamiento de la vagina. Se deteriora la salud vaginal so, vértigos y dolores musculares y osteoarticulares; su
con sus factores determinantes con la microbiota (lacto- intensidad es de ligera a moderada y se manifiestan en
bacilos) y regulación hormonal, ya que ella es el órgano la posmenopausia.
de mayor concentración de receptores estrogénicos.
Esta atrofia de la región de la vulva y la vagina se Síntomas a largo plazo
manifiesta por el adelgazamiento de la mucosa, y la La carencia de estrógenos tiene consecuencias
pérdida de los pliegues rugosos y de la elasticidad del serias en relación con la enfermedad cardiovascular y
epitelio vaginal, de ahí el origen de los síntomas ya resu íntimo contacto con el metabolismo de las lipopro-
feridos, además de la leucorrea y el sangrado vaginal. teínas (dislipidemias), ya que está bien demostrado el
La nueva definición de la nomenclatura de esta factor protector de los estrógenos por el incremento de
sintomatología se muestra a continuación. la lipoproteína de alta densidad HDL, que aunque es rica
Síndrome genitourinario de la menopausia. Conjun- en colesterol, no es aterogénica. Constituye un “barren-
to de síntomas y signos, asociados a la disminución dero” para el exceso de colesterol presente en la pared
de los niveles de estrógenos, que pueden involucrar arterial.
los labios mayores y menores, introito, clítoris, vagina, Otra consecuencia del déficit estrogénico es la pér-
uretra y vejiga, que requiere tratamiento, si los sínto- dida de masa ósea por el aumento de la reabsorción de
mas son muy molestos. Dicho tratamiento debe ser esta y por disminución de la formación del hueso, ya
individualizado y con preferencia de la mujer, después que se ha demostrado la presencia de receptores estro-
de discutir las opciones y valorar el riesgo-beneficio. génicos en las células. Esto es evidente en el trastorno
Los síntomas de atrofia vaginal alteran la calidad de óseo más frecuente, la osteoporosis, que lleva consigo
vida (fig. 19.3). el riesgo incrementado de producción de fracturas, así
Estos síntomas hacen que la paciente acuda al gine- como artrosis y otras artropatías (fig. 19.4).
cólogo por problemas relacionados con la sexualidad; Los huesos se vuelven quebradizos y frágiles y, por
dificultad en las relaciones sexuales, por dolor y seque- ende, se fracturan; la mujer disminuye de estatura y
dad, lo que conlleva a conductas de evitación. Además, adopta una postura encorvada, con dolor en la espalda.

Este diagnóstico se fundamenta en una serie de sín-
tomas y signos ya referidos, que se pueden exacerbar
en intensidad y frecuencia, en correspondencia con de-
terminantes sociales vinculadas con la sobrecarga por
razones de género, asignaciones sociales y culturales,
que recaen sobre la mujer en razón de su sexo, como
las tareas domésticas, jornada laboral (doble jornada)
y las labores de cuidadora de niños y de ancianos que
se vinculan con las mujeres de este grupo poblacional,
ya que se encuentran inmersas en la formación social
de nuevas generaciones y como cuidadoras de las que
la preceden. Esto se explora a través de la entrevista
médico social, ya que se sabe que los factores sociales
impactan sobre los procesos biológicos del climaterio y
se elabora un diagnóstico médico social.
Asimismo, las mujeres en este grupo de edades pue-
den padecer enfermedades crónicas, como la diabetes
mellitus, hipertensión arterial y enfermedades vasculares
Fig. 19.4. Osteoporosis tipo I en la edad mediana, que oca-
de origen arteriosclerótico, así como tumores malignos,
siona fracturas en las mujeres, una década antes que en los
sobre todo en el aparato genital.
hombres.
El diagnóstico de las etapas del climaterio se rea-
lizará sobre la base de los síntomas clínicos y por los
En relación con las afecciones del sistema nervioso
trastornos del patrón menstrual hasta llegar a la me-
central, el déficit de estrógenos modifica los mensajeros
nopausia con amenorrea de 1 año. Solo se realizarán
bioquímicos encargados de la comunicación cerebral
determinaciones de las hormonas cuando se sospeche
con deterioro cognitivo y en esta etapa las mujeres pue-
la menopausia precoz.
den tener pérdida de la memoria que interfiera en su
Como parte del diagnóstico se deberán aplicar me-
funcionamiento social, trastornos del lenguaje oral y es-
didas preventivas, por el riesgo de cáncer ginecológico
crito, trastornos de la actividad gestual, y dificultad para
(mamas, ovarios, endometrio y tracto genital inferior),
reconocer los objetos, como inicio de la enfermedad de
además de las infecciones de transmisión sexual y de
Alzheimer, lo que aún se halla en estudio.
otras afecciones ginecológicas que se presentan en es-
ta etapa de la vida, como los sangrados de la perimeno-
Diagnóstico pausia, lo que obliga a descartar todas las afecciones
orgánicas benignas y malignas ya comentadas, que
Anamnesis también provocan sangrados anormales.
La anamnesis es fundamental para la clasificación
ginecológica y la orientación de la paciente; se indagará Marcadores de riesgo
en los aspectos relacionados con la salud sexual y re- Como parte del diagnóstico, se deben identificar los
productiva, y eventos importantes como la edad de la marcadores de riesgo:
menarquia, edad de las primeras relaciones sexuales, – Riesgo cardiovascular: fumadoras, obesas, sedenta-
antecedentes patológicos familiares y evaluar las enfer- rias, diabéticas, hipertensas y padecer dislipidemias.
medades asociadas. – Riesgo de osteoporosis: historia familiar de osteoporo-
Se basa en los antecedentes referidos por la mujer a sis, antecedentes de fracturas, etapa posmenopausia,
partir de los 40 años de edad, que consisten en una se- antecedentes de menopausia precoz, bajo índice de
rie de síntomas nuevos y por el comienzo de trastornos masa corporal, mujeres de piel blanca, uso de corti-
en su patrón de menstruaciones. coides y hormonas tiroideas. Se debe recomendar la
Estos fenómenos no se presentan de forma brusca, práctica de ejercicios, como caminar, nadar y subir y
sino de manera gradual y progresiva, en el caso de que bajar escaleras.
la menopausia sea natural. Si esta es artificial, la forma – Riesgo oncológico (afecciones malignas de mamas,
de aparición sí es brusca y los síntomas son de mayor útero, ovarios y colon): es importante señalar la mor-
intensidad. bilidad oculta de afecciones que no se diagnostican

por la no percepción de riesgo en el climaterio y la por sangrado; solo con la inspección de los genitales
edad geriátrica. externos se descartan afecciones de la vulva y del
meato uretral (carúnculas uretrales) y se diagnosti-
Es importante:
can disfunciones del suelo pelviano de los diferentes
– Incluir los factores sociales, como elementos para
compartimientos; el examen con espéculo permite
el diagnóstico y la decisión terapéutica en la aten-
descartar afecciones de la vagina y del cuello del úte-
ción a la mujer de edad mediana.
ro, tanto benignas como malignas, y cuando se realiza
– Integrar a la mujer climatérica en las decisiones a
el tacto bimanual se determina el tamaño del útero, la
tomar en el proceso de atención a su salud.
posición que ocupa, la movilidad, su consistencia, las
– Alcanzar la excelencia en la relación personal de
características de su superficie y la presencia de ma-
salud-paciente, con el fin de lograr una óptima carac-
sas anexiales.
terización individual de la mujer en el climaterio.
– Desmitificar los problemas asociados con la sexua-
lidad en esta etapa. Pruebas necesarias para el manejo
de la mujer de edad mediana
Examen físico Las pruebas para el manejo de la mujer de edad me-
diana son diversas y muy útiles. Se incluyen entre estas
El examen físico varía de acuerdo con la etapa del
las siguientes:
climaterio en que se encuentre la mujer y el motivo de
– Exámenes de laboratorio:
su consulta.
• Hemograma, sobre todo si la paciente acude a
En la perimenopausia, si la paciente consulta por
consulta por sangrado.
síntomas a corto plazo, en el examen físico aún no se
• Glucemia y perfil lipídico: Puede asociarse a diabe-
aprecian signos de envejecimiento o atrofia del aparato
tes mellitus y dislipidemias.
genital femenino; pero si ya está en la posmenopausia y
• Determinaciones hormonales: En mujeres que se
más aún en la tardía, sí se pueden encontrar cambios en
clasificarían como menopausia precoz, menores
el examen físico general y el aparato genital:
de 40 años, se puede solicitar el estudio hormonal
– Examen físico general: Aumento de peso, piel con
para corroborarlo: gonadotrofinas hipofisarias (FSH
signos de atrofia y sequedad cutánea, y caída del
y LH) y dosificación de estrógenos y progesterona.
cabello, hipertensión arterial, manifestaciones os-
– Citología orgánica y colposcopia: La prueba cito-
teomioarticulares.
lógica y la colposcopia son métodos utilizados de
– Examen de mamas: La mayoría de las veces las ma-
manera tradicional para apoyar el diagnóstico de las
mas están flácidas. Se deben descartar las posibles
afecciones del cuello uterino y del canal endocervi-
alteraciones de tumoraciones benignas o malignas
cal, sobre todo en mujeres que sangran al coito o
de estas.
en aquellas con no cumplimiento de la pesquisa na-
Examen físico del aparato genital: cional a través del test de Papanicolaou para estas
– Inspección: genitales externos (disminución del ve- afecciones.
llo pubiano, atrofia de la vulva y del introito vaginal, y – Ultrasonografías abdominal y transvaginal, esta
distrofias de la vulva). última, principalmente, para detectar las entidades
– Examen de los genitales internos (con espéculo) nosológicas de la posmenopausia en los ovarios. En
y tacto bimanual. la etapa de la perimenopausia es importante para
– Vagina: aspecto de atrofia, lisa, con pérdida de plie- descartar las afecciones orgánicas, como miomas
gues y color rosado pálido. submucosos y pólipos (que ocasionan metropatía),
– Suelo pelviano: de los trastornos menstruales disfuncionales de
• Compartimiento anterior (cistocele). esta etapa y, de acuerdo con este acercamiento,
• Compartimiento medio (prolapso uterino). valorar la conducta médica para controlar los san-
• Compartimiento posterior (rectocele y enterocele). grados menstruales por exceso.
– Ovarios: atróficos y no palpables.
– Cuello uterino: atrófico, retraído o elongado. En la posmenopausia es imprescindible para la eva-
– Útero: atrófico o prolapso. luación del sangrado anormal, donde se descartarían las
afecciones antes mencionadas y la presencia de endo-
El examen físico es una herramienta básica para metrio atrófico, causante en ocasiones de esta sintoma-
el control de la mujer de edad mediana que consulta tología. La llamada reacción endometrial se interpretará

de acuerdo con el grosor que se obtenga: hasta 4 mm debe estar precedido de un minucioso examen de
sería negativo de afecciones neoplásicas, benignas o las mamas, que debe reflejarse en la solicitud, ade-
malignas del endometrio; las mediciones de 5 a 9 mm, más de cualquier información clínica o antecedentes
sospechoso, y más de 10 mm se da como positivo. En de interés. Este examen es indispensable para ini-
estos dos últimos resultados de la ultrasonografía es ciar la terapia hormonal de remplazo en aquellas
mandatorio el estudio endometrial por legrado de la cavi- que lo necesitan o solicitan. La ultrasonografía de
dad uterina o visualización de la posible lesión por histe- mamas es un complemento para diferenciar lesiones
roscopia (véase el capítulo 7). sólidas y quísticas; no tiene utilidad para la pesquisa
La medida del grosor endometrial por ultrasonogra- masiva y no sustituye la mamografía.
fía es imprescindible para decidir la indicación de la te- – Densitometría ósea: actualmente se dispone de la
rapia hormonal de reemplazo (figs. 19.5 y 19.6). tecnología que determina la densidad o masa ósea
– Histerosonografía: es un procedimiento sencillo, que de una manera segura, como método diagnóstico
se indica en caso de que exista duda de la presencia de osteoporosis y riesgo de fracturas. Se indicará
de un mioma submucoso o un pólipo endometrial, principalmente según los grupos de riesgo (véase
para corroborar el diagnóstico con mayor precisión riesgo de osteoporosis).
en esta etapa de la vida y decidir la conducta por his-
teroscopia o el tratamiento quirúrgico convencional
(véase el capítulo 7).
– Histeroscopia: puede ser diagnóstica y terapéuti-
ca, y es muy útil en las climatéricas con diagnós-
tico probable de pólipos por diagnóstico clínico y
ultrasonografía (fig. 19.7) (véase el capítulo 7, ).
– Legrado diagnóstico con cureta o aspiración por
equipo de vacuum abortion: procedimiento terapéuti-
co para el diagnóstico de los sangrados anormales,
previamente estudiados, y según resultado de la
ultrasonografía, para evitar así resultados de mues-
tra no útiles en el informe de anatomía patológica.
– Mamografía: debe indicarse en mujeres de más de
50 años, como método de pesquisa para el cáncer
de mama, sobre todo en mujeres con antecedentes Fig. 19.5. Ecografía. Útero en plano sagital, donde se observa
familiares. No se aconseja en edades más tempanas el endometrio atrófico en una mujer posmenopáusica. Su
con este fin, ya que el patrón de densidad mamaria ecotextura generalmente es mayor que la del miometrio y co-
no permite una observación adecuada. Este estudio rresponde al estrato basal de este.
Fig. 19.6. Ultrasonografía. Úteros atróficos con cavidad uterina dilatada. A. Con endometrio fino. B. Con endometrio grueso.

Como parte de este tratamiento se brindarán otros
consejos de salud, entre los que se incluyen:
– Tratamiento higiénico-dietético: Promover un estilo
de vida sano, con una dieta adecuada, con alimen-
tos ricos en soya, vegetales, en calcio y con aporte
de vitaminas, así como evitar el hábito de fumar y la
ingestión de bebidas alcohólicas.
– Ejercicios físicos: Cuando se practican de manera
regular ayudan a combatir la obesidad, hiperten-
sión, ansiedad, depresión, afecciones cardiovas-
culares y dolores musculares. Deben ser ejercicios
aerobios, como caminar o trotar -no debe durar me-
nos de 30 min, cinco veces por semana-. También
se aconseja montar bicicleta.
– Tomar el sol de 15 a 20 min en el horario de la maña-
na, antes de la 9:00 a.m., o en el horario de la tarde,
de 4:00 a 6:00 p.m.
– Elevar su autoestima y educarlas para afrontar el cli-
Fig. 19.7. Histeroscopia (presencia de pólipos endometriales).
materio y los problemas psicosociales que pueden
estar afectándolas en esta etapa.
Atención a la paciente climatérica – Medidas de autocuidado: Incrementar las medidas
de autocuidado, como el autoexamen de mamas,
En la evaluación a la mujer de edad mediana hay
cumplir el programa de detección precoz del cáncer
que tener en cuenta si es una mujer sana con riesgo
de cuello uterino y en las mujeres con enfermedades
o con enfermedades asociadas. Todas las pacientes
crónicas, estimular las medidas para la adhesión te-
que concurren por sospecha de estar en la perimeno-
rapéutica de sus afecciones.
pausia o por los síntomas que refieren, se deben
– Medidas anticonceptivas: Durante la perimenopau-
evaluar con un enfoque integral y, sobre todo, descartar
sia pueden ocurrir gestaciones y los riesgos rela-
las enfermedades crónicas y ginecológicas que se pue-
cionados con la edad de estas pacientes, dado el
den presentar con mayor frecuencia en esta etapa de
incremento de las malformaciones por anomalías
la vida, independientemente de la conducta terapéutica
cromosómicas. Se aconsejan los métodos de barre-
que después se aconseje.
ra, que además de ser una medida anticonceptiva
Es elevada la morbilidad oculta en afecciones médi-
previenen las infecciones de transmisión sexual, y
cas, en general, y ginecológicas, en particular, pues, una
los dispositivos, sobre todo los liberadores de pro-
vez que cesa la etapa reproductiva, muchas mujeres se
gesterona, que pueden aminorar algunos desajustes
abandonan y no se realizan el chequeo anual que está
de las menstruaciones.
orientado en el país.
Tratamiento médico
Tratamiento integral
Estará en relación con la sintomatología y la criti-
Si la atención médica es integral, no se pueden dejar
cidad del síndrome climatérico, que es la primera
de explorar los fenómenos sociales que a veces incre-
indicación para su uso. Se ha propuesto, como primer
mentan estos síntomas y afectan la calidad de vida de escalón, aplicar medidas naturales (miel, fitoestróge-
la mujer climatérica. nos y ejercicios de relajación, entre otros) y de la medi-
La atención a las pacientes debe enfocarse, en la cina natural y tradicional (acupuntura, terapia floral de
primera entrevista, en una anamnesis que en forma de Bach, cromoterapia) para los trastornos neurovegetati-
charla amena permita valorar todos los problemas socia- vos a corto plazo.
les y los síntomas que las aquejan, para poder indicar Si la paciente no mejora, como segundo escalón se
luego una serie de exámenes complementarios que faci- recomienda la terapia hormonal con los requisitos que
liten un tratamiento médico ideal y seguro, y se comien- esta conlleva. Sus indicaciones comprenden el alivio de
cen a brindar los consejos que les permitan ir aumentando los síntomas del síndrome climatérico y solucionar la
su autoestima y a ocuparse de su persona per se. atrofia genitourinaria.

El tratamiento se iniciará teniendo en cuenta los as- – Cáncer ginecológico (endometrio, ovarios, mamas).
pectos siguientes: – Enfermedades tromboembólicas.
– Por decisión de la mujer en comenzar el tratamiento – Disfunciones hepáticas.
hormonal por sintomatología muy molesta. – Diabetes e hipertensión grave.
– Por decisión facultativa específica para cada mujer,
con evaluación previa y seguimiento adecuado. Terapia hormonal con estrógenos. Comprende las
– Consentimiento informado, explicando bien los ries- vías siguientes:
gos de este tratamiento en la aparición de cáncer de – Sistémica (vía oral): Estrógenos conjugados equinos
mama y útero. (tabletas de 0,625 mg), la mitad de la dosis (0,312 mg);
valerianato de estradiol (1 mg).
La razón para tratar los síntomas es proporcionar – Transdérmica: Parches de 17 beta estradiol (25 mg)
alivio a los síntomas vasomotores, sobre todo en la me- (fig. 19.8).
nopausia quirúrgica y en la precoz. – Local: preparados estrogénico locales:
Para los síntomas de atrofia vaginal se aconseja la – Óvulos (estriol): 0,5 mg diarios, 1 óvulo durante 14 días
terapia hormonal local con cremas a base de estróge- y luego dos veces a la semana.
nos conjugados; existen también los anillos vaginales – Cremas (estrógenos conjugados equinos): 0,625 mg
que liberan estradiol y tabletas vaginales con 17 beta diarios, al inicio, y mantenimiento dos veces a la se-
estradiol de liberación lenta. Este tratamiento tiene la
mana.
ventaja de presentar pocos efectos adversos sistémi-
– Tabletas vaginales (17 beta estradiol): 10 µg diarios
cos (hemorragia uterina, sensibilidad mamaria y aumento
y mantenimiento dos veces a la semana.
del grosor del endometrio).
– Anillo vaginal (17 beta estradiol): libera 7,5 µg dia-
Para tratar las irregularidades del ciclo menstrual se
rios, durante 90 días (fig. 19.9).
aconseja la utilización de la progesterona, que es la
hormona en disminución durante esta etapa de la peri-
Terapia hormonal con progestágenos. Incluye las
menopausia, y como beneficio colateral se puede utilizar
hormonas siguientes:
para preservar la salud ósea.
– Acetato de medroxiprogesterona (tabletas de 5 mg):
Hay controversias en la terminología de terapia
Se puede indicar 5 mg o 2,5 mg, si es de forma con-
hormonal de reemplazo. Se argumenta que las dosis
tinua, o 10 mg si es de forma secuencial, durante
usuales de terapia hormonal son mucho menores que
12 días.
las que produce el ovario en la etapa reproductiva; que
la menopausia es una transición natural y no una endo- – Progesterona micronizada natural (tabletas de
crinopatía que requiera reemplazo, por lo tanto, para el 100 mg): Una tableta diaria, si es de forma conti-
tratamiento se aplicará la terapia hormonal con estró- nua, o dos tabletas (200 mg) si es de forma secuen-
genos sistémicos o combinaciones de estrógenos con cial, durante 12 días.
progesterona (si la paciente tiene útero).
Los estrógenos de elección son los naturales: es- La aplicación de la terapia hormonal dependerá
trógenos conjugados equinos, 17 beta estradiol y el del motivo de su indicación y se usará el menor tiem-
valerianato de estradiol, en sus diferentes formas de po posible. Para el alivio de los síntomas vasomotores
presentación. El uso de los gestágenos, por oposición se puede indicar por un periodo de 3 a 6 meses, con
a los efectos proliferativos que causan los estrógenos una reevaluación, y si fuera necesario se reiniciará el
exógenos, es muy conocido y se establece su adminis- tratamiento. No debe aplicarse por más de 5 años ni
tración en pacientes con útero; se pueden utilizar de en mujeres menores de 60 años. La consulta de segui-
forma secuencial, produciendo sangrado, o continua, miento será cada 3 meses: se evaluará la respuesta al
sin sangrar. La dosis recomendada es la más baja, es tratamiento y los efectos colaterales desde el punto de
decir, con la que se consiga la mejoría de los síntomas. vista clínico, así como la indicación de exámenes com-
Indicaciones: plementarios para el estudio de los carbohidratos, lípi-
– Síndrome climatérico. dos y función hepática.
– Menopausia precoz (fallo ovárico precoz). La mamografía se realizará anualmente y la densito-
– Menopausia quirúrgica. metría cada 2 años. El seguimiento por ultrasonografía
en las pacientes con terapia continua o secuencial con
Contraindicaciones: gestágenos debe ser cada 6 o 12 meses o si surgiera
– Sangrado posmenopáusico sin diagnóstico. algún sangrado.

Fig. 19.8. Parches transdérmicos.
prevención de la osteoporosis y el cáncer de mama,

pero incrementan los síntomas vasomotores y au-
mentan el riesgo de tromboembolismo venoso.
– Inhibidores de la recaptación de serotonina (SSRI,
por sus siglas en inglés): han demostrado alivio de
los síntomas vasomotores a corto plazo, aunque
con múltiples efectos secundarios.
Terapias alternativas
Según la Sociedad Internacional de Menopausia, la
eficacia y seguridad no ha sido demostrada.
Medicina natural y tradicional. Es una opción com-
plementaria para el tratamiento de la sintomatología en
el climaterio, cuyas modalidades terapéuticas son:
Fitoterapia: Preparados de plantas y suplementos
dietéticos que contienen fitofármacos; se derivan de
plantas que se consideran SERM. Los fitoestrógenos
Fig. 19.9. Anillo vaginal de estradiol. son sustancias no hormonales que se unen a los recep-
tores de estrógenos; son similares en su estructura al
Como requisito indispensable para su uso se reali- 17 beta estradiol y no se almacenan en los tejidos. Las
zará la ultrasonografía para la medición del grosor del isoflavonas son las que contienen una mayor carga de
endometrio y la mamografía. estrógenos y su mayor fuente está en los brotes de soya,
Otros tratamientos: alfalfa, manzana, té y trigo. Las revisiones muestran re-
– Tibolona: Esteroide sintético que tiene propiedades sultados contradictorios; los metaanálisis no destacan
estrogénicas, gestagénicas y androgénicas, que ha la reducción significativa de los síntomas vasomotores.
demostrado la disminución del riesgo de fracturas, Se deben prescribir en mujeres con síntomas leves en la
cáncer de mama y de colon, pero se exacerban los posmenopausia temprana.
síntomas neurovegetativos. Homeopatía: Medicamentos que estimulan los propios
– Moduladores selectivos de los receptores estrogéni- sistemas inmunitarios y defensivos del organismo. El
cos (SERM, por sus siglas en inglés): Se usan para la medicamento homeopático no reemplaza una carencia,

sino que ayuda al organismo a recuperar el equilibrio can de cinco a ocho gotas sublinguales, 30 min antes
perdido. de ingerir el desayuno, almuerzo y comida.
Acupuntura: Se indica cuando predominan los sín- Alternativas terapéuticas para la salud vaginal du-
tomas afectivos. Los resultados se obtienen de forma rante la posmenopausia:
rápida; es de manejo simple, económico y con pocos – Hidratantes y lubricantes vaginales de aplicación
efectos secundarios. En esta etapa disminuye la ener- tópica.
gía Yang en el sistema de agua que dirige el riñón, los – Moduladores del medio vaginal, de aplicación tópica
órganos sexuales y la reproducción; al no eliminarse la (acidificación vaginal y probióticos).
sangre por la menstruación, el calor sube y de ahí las – Terapia estrogénica sistémica: oral o transdérmica;
sofocaciones en la cabeza y la cara, las sudaciones y se utilizarán gestágenos si se conserva el útero, para
las alteraciones del sueño. Se estimula el Yin (sistema antagonizar el efecto estrogénico en el endometrio.
de agua) mediante la acupuntura y la dieta (sopas, cal- – Terapia estrogénica vaginal: óvulos, cremas, table-
dos de verduras y huesos, pescado, legumbres e ingerir tas y anillos vaginales.
mucha agua) y dormir 8 h. – TSEC estrógenos conjugados con bazedoxifeno oral
Terapia floral de Bach (tabla 19.1): Son esencias (0,45 mg/20 mg): efecto antiestrogénico en el endome-
naturales, extraídas de flores silvestres en Gran Bre- trio y neutro en las mamas; previene la osteoporosis y
taña, reconocidas por la Organización Mundial de la alivia los síntomas vasomotores y de atrofia.
Salud desde 1976. Actúan sobre los estados emocio- – SERM (ospemifene: 60 mg por vía oral): modulador
nales. En Cuba se han hecho ajustes para su empleo, selectivo de estrógenos, que actúa como agonista
de acuerdo con la flora, y se denominan esencias del estrogénico en la vagina, sin efecto en las mamas ni
arcoíris. Para ello, se adjunta la tabla donde se descri- el endometrio.
ben los síntomas o sentimientos que expresan las mu- – Ácido hialurónico gel reticulado (19 mg/g): hidrata la
jeres como predominantes y se indica el número con vagina, el vestíbulo de la vulva y los labios.
que se preparará la solución en las farmacias dispen- – Láser vaginal: mediante el efecto de la tecnología
sariales que cuentan con las esencias de Bach. láser sobre el tejido de la vagina se incrementa la
Es imprescindible lograr en el seguimiento que el producción de colágeno; se restaura el flujo sanguí-
síntoma principal (que se clasificó como tal) sea el pri- neo, lo que hace que mejoren las funciones de las
mero que se trate, para continuar hurgando en todos zonas atróficas, las relaciones sexuales y el discon-
los problemas de la esfera psicosocial que puedan es- fort de las pacientes. Se recomiendan tres sesiones
tar influyendo también en su sintomatología. Se indi- con este equipo (fig. 19.10).
Tabla 19.1. Guía práctica de terapia floral Bach, relacionada con el síntoma principal
Sentimientos No. Sentimientos No.

Aislamiento 34 Insatisfacción 36
Ansiedad, tensión 18 Intolerancia hipercrítica 3
Angustia extrema 30 Inmadurez 7
Angustia con aparente alegría 1 Incertidumbre 12
Alarma, pánico 28 Lucha 22
Amargura 38 Minusvalía 19
Amor posesivo 8 Melancolía 16
Autocrítico, Sentimiento de culpa 24 Miedo específico 20
Añoranzas, nostalgias 16 Miedo a la locura 8
Climaterio 21 Miedo intangible 2
Cansancio físico y mental 23 Nostalgia 16
Cansancio, falta de emprendimiento 17 Negatividad 12
Celos 15 Necesidad de compañía 14
Cólera 15 Obsesión 10

Sentimientos No. Sentimientos No.

Confusión 36 Odio 15
Depresión 30 Orgullo 34
Depresión endógenas y hormonales 21 Premoniciones 2
Desconcentración, desatención 9 Preocupación por los demás 25
Dependencia 4 Pérdida de control 6
Dificultad de adaptación 33 Pensamientos torturantes 35
Dificultad de compresión 7 Rabia 15
Dudas 28 Repetición de errores 7
Enojo 15 Rigidez, puritanismo 27
Estrés 11 Resignación 37
Falta de interés 37 Shock 29
Falta de intuición 5 Soledad 14
Fanatismo 31 Trauma psíquico y físico 29
Impaciencia 18 Trastornos de aprendizaje 7
Insomnio 35 Tristeza 13
Fig. 19.10. Láser vaginal.
Manejo del climaterio munidad, pues el incremento de las afecciones cardio-

vasculares, la osteoporosis y las artralgias en la etapa
en la atención primaria de salud climatérica es mayor, a causa de la disminución de las
El enfoque de riesgo es importante para la labor hormonas femeninas, de ahí la necesidad de promover
preventiva de la salud de las mujeres, la familia y la coun estilo de vida saludable desde las edades tempranas,

mediante una buena puericultura para la ingestión de Delgado Peruyera, L. (2010). Caracterización de los trastornos
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Parte II
Obstetricia
Capítulo 20. Fisiología del feto/ 299
Capítulo 21. Fisiología y semiología obstétrica/ 313
Capítulo 22. Exploración obstétrica/ 331
Capítulo 23. Atención prenatal/ 338
Capítulo 24. Nutrición en el embarazo y el puerperio/ 351
Capítulo 25. Anemia y embarazo/ 381
Capítulo 26. Sangrado en obstetricia/ 392
Capítulo 27. Hipertensión arterial y embarazo/ 433
Capítulo 28. Embarazo múltiple/ 448
Capítulo 29. Estados hiperglucémicos y gestación/ 461
Capítulo 30. Situaciones y presentaciones viciosas/ 477
Capítulo 31. Alteraciones del líquido amniótico/ 487

Capítulo 32. Ruptura prematura de membranas/ 493
Capítulo 33. Alteraciones del término de la gestación/ 500
Capítulo 34. Enfermedad hemolítica perinatal por

isoinmunización Rh/ 522
Capítulo 35. Infecciones del tracto urinario y gestación/ 533
Capítulo 36. Parto normal/ 543
Capítulo 37. Puerperio normal y complicado/ 575
Capítulo 38. Muerte fetal/ 589
Capítulo 39. Morbilidad y mortalidad maternas/ 595
Capítulo 40. Mortalidad perinatal/ 606
Capítulo 20
Fisiología del feto

Viviana Sáenz Cantero
La génesis de un ser humano ocurre con la fecundación, habitualmente en el tercio externo de la

trompa, y no es un evento momentáneo, sino una secuencia compleja de sucesos moleculares combi-
nados y coordinados que se inicia con el contacto entre un espermatozoide y un ovocito secundario,
y termina con la fusión de los núcleos de ambos y la combinación de los cromosomas maternos y
paternos para formar una nueva célula con características únicas, el cigoto. Durante el proceso de
maduración, ambos gametos pierden la mitad del número inicial de cromosomas, de manera que
cada uno contiene 23 cromosomas (el número haploide). Cuando el óvulo es liberado del ovario –
ovulación– está rodeado por la zona pelúcida, matriz extracelular transparente que rodea al ovocito,
que constituye una capa homogénea que separa al oolema (membrana celular de las células gonadal
femenino) de la región interna de las células foliculares, la corona radiada. Todavía no es un óvulo
maduro, sino un ovocito secundario o de segundo orden (fig. 20.1).
Fig. 20.1. Ovocito secundario, cuando es expulsado del ovario.
Fecundación
Tras la eyaculación de un varón fértil, aproximadamente entre 200 millones a 300 millones de es-
permatozoides son depositados en la vecindad del cuello uterino. La mayoría sucumbirá en el medio
vaginal o en el trayecto hacia la trompa: no más de 200 espermatozoides llegarán al tercio externo
de la trompa de Falopio para intentar interactuar con el óvulo. Los espermatozoides que sobreviven
y alcanzan la ampolla experimentan una serie de eventos espermáticos que no ocurren de manera
aislada, sino siempre en comunicación con el óvulo.
La capacitación de los espermatozoides es nece- La incorporación física del espermatozoide hacia
saria para el desarrollo de la habilidad de la reacción el citoplasma del óvulo ocurre simultáneamente con
acrosómica. Durante la interacción de los gametos, la la activación del óvulo y la reacción cortical. Es en ese
reacción acrosómica inducida por el cumulus oophorus momento cuando el ovocito secundario termina su
es un prerrequisito para que el espermatozoide pase la segunda división de maduración: la expulsión del
zona pelúcida, se funda con el óvulo y lo penetre. En es- corpúsculo polar se convierte en oótide y los cromoso-
te proceso es importante la progesterona secretada por mas del núcleo (22 autosomas más 1 cromosoma X)
las células del cúmulo que actúa como cofactor. forman el pronúcleo femenino (fig. 20.3).
Ahora bien, en la superficie de la cabeza del esper- La cabeza del espermatozoide se acerca al centro
del oótide y en su masa cromática se marcan los cro-
matozoide, la molécula galactosiltransferasa actúa
mosomas (22 autosomas y 1 cromosoma sexual X o Y);
como mediador de la unión específica de una especie
de esa forma se constituye el pronúcleo masculino. Si
de espermatozoide a la zona pelúcida, lugar en el cual
el espermatozoide fertilizante contiene un cromosoma
se encuentran varias glicoproteínas importantes para
sexual X, el nuevo individuo será femenino (XX); si el es-
los eventos de reconocimiento y adhesión celulares,
permatozoide fertilizante contiene –en cambio– un cro-
denominadas ZP1, ZP2 y ZP3. Enzimas como la acro-
mosoma Y, el nuevo ser será masculino (XY). El cuello
sina, la neuraminidasa y las esterasas causan lisis de del espermatozoide fecundante se divide en dos centro-
la zona pelúcida. Cuando la cabeza del espermatozoi- somas que, colocados entre los dos pronúcleos, van a
de penetra en el citoplasma del óvulo, la membrana dirigir en lo sucesivo la cinética ovular. Los pronúcleos
plasmática del ovocito se vuelve impermeable para se fusionan: cada uno de ellos lleva, individualmente, un
otros espermatozoides, gracias a la reacción cortical, número haploide de cromosomas, con lo que, sumán-
mediante la cual secreta gránulos acrosómicos (es- dose, el cigoto tiene ahora el número diploide propio
permolisinas) que digieren proteolíticamente sitios de la especie: 23 cromosomas maternos y 23 cromo-
de unión espermática, alterando la cubierta del óvulo somas paternos (fig. 20.4). A partir de este momento
(fig. 20.2). comienza la división blastomérica.
Fig. 20.2. A. Espermatozoide fecundando el óvulo. B. Ya se encuentra dentro del óvulo. El espermatozoide ha perdido la
corona radiata.
300 Obstetricia y ginecología | Rigol - Santisteban Parte II. Obstetricia

células más internas se agrupan cerca de un lado de
la pared y componen el embrioblasto, del cual surgirá
el blastocisto, ubicado en este momento en la cavidad
uterina, compuesto por alrededor de 100 diminutas
blastómeras. La pared del blastocisto está formada
por una sola capa de células superficiales trofoblás-
ticas, cuyo papel es implantarse en la mucosa uterina
en fase progestacional. Con anterioridad a la implanta-
ción, desaparece la cápsula pelúcida.
Fig. 20.3. Primera división de la segmentación: formación de

los pronúcleos a ambos lados y separados por el huso acro-
mático.
Se debe destacar que los centrosomas que dan ori-

gen y orientan el huso cromático constituyen un apor-
te masculino. Cada huso cromático se divide en dos:
aparece un tabique en el citoplasma que termina con
la formación de las dos primeras blastómeras; después
continúa por la trompa hasta el útero.
Fig. 20.5. Formación de la blástula con un macizo celular

o botón embrionario, una cavidad interna o blastocele y un
recubrimiento interno o trofoblasto. Persiste la membrana
pelúcida, puesto que no ha habido crecimiento.
Implantación ovular, nidación

o anidamiento
La implantación es el proceso durante el cual el
blastocisto contacta, se adhiere y penetra en el endo-
metrio en fase secretora hasta quedar incluido en su
espesor (implantación intersticial). Comienza a finales
Fig. 20.4. Fin de la segmentación: cromosomas de ambos
pronúcleos, que se agrupan y se mezclan en una misma pla- de la primera semana (sexto día) y termina a finales de
ca en el plano ecuatorial del huso. la segunda. Para facilitar el anidamiento del óvulo fe-
cundado, el cuerpo amarillo produce en la mucosa del
útero una fase de secreción. Las glándulas endometria-
Las subdivisiones de la célula original única
les presentan una actividad secretora cada vez mayor y
(segmentación o clivaje) llevan a la producción de un
vierten hacia los conductos glandulares sus productos,
número progresivamente mayor de células cada vez
que incluyen mucina y glucógeno. El estroma se mani-
más pequeñas, proceso que ocurre mientras viaja por
la tuba uterina en dirección al útero, durante 4 días fiesta laxo y edematoso, lo cual facilitará la penetración
aproximadamente, ayudado por la corriente de líquido del huevo en la mucosa uterina.
que generan los cilios del epitelio y pequeñas contrac- Normalmente el blastocisto se implanta por su polo
ciones de la trompa. Al cabo de ese tiempo, ha apare- embrionario, en el endometrio del fondo uterino o pa-
cido líquido intercelular, lo cual da lugar a la formación red posterior o anterior del cuerpo del útero, cerca de la
del blastocisto, que contiene una cavidad excéntrica línea media, entre varias ostias (orificios de desembo-
(blastocele) llena de líquido intercelular (fig. 20.5). Las cadura de las glándulas endometriales) y en un punto
Capítulo 20. Fisiología del feto 301

de la superficie mucosa libre de cilios. La implantación
Placentación
exitosa requiere de: un endometrio receptivo, un em-
La placentación es el proceso en el cual las células
brión en etapa adecuada de desarrollo, sincronización
trofoblásticas darán origen a una placenta única, autó-
entre los tejidos embrionarios y maternos, y una óptima
noma y transitoria, en la especie humana. La placenta-
eclosión (mecanismo mediante el cual el blastocisto se
ción humana clásica es hemocorial; se caracteriza por
deshace de la zona pelúcida), condición indispensable
una gran invasión del trofoblasto a la decidua y al mio-
para efectuar el proceso.
metrio, con el objetivo de entrar en contacto con la san-
La implantación es un requisito necesario para que
gre materna: la sangre materna conecta directamente
se produzca la reacción decidual: modificaciones
con el trofoblasto o corion.
que experimenta la capa funcional del endometrio en
El desarrollo de la placenta por parte del embrión
la fase secretora para convertirse en decidua, una vez
depende de su implantación, lo que a su vez requiere
implantado el producto de la fecundación.
–como ya se explicó en el acápite de nidación– que el
Las integrinas de las células endometriales y de las
mismo esté metabólicamente activo y en presencia de
células trofoblásticas son responsables de la fijación
un endometrio adecuadamente estimulado.
del blastocisto, que estará implantado de modo superfi-
La placenta se desarrolla a lo largo del periodo em-
cial en el endometrio al final de la primera semana.
brionario y durante las primeras semanas del periodo
Con el crecimiento del huevo, la decidua presenta
fetal, y la placentación se completa entre las semanas
tres partes diferentes:
14 y 16.
– La parietal o verdadera, que tapiza toda la pared
La formación de la placenta humana comienza con
interna del útero, con excepción del lugar de la in-
el trofoectodermo, que se diferencia en el estadio de
serción del huevo.
mórula. El trofoblasto juega un papel fundamental en
– La ovular, refleja o capsular, que rodea la superficie
del huevo en crecimiento y hace relieve dentro de la la interfase fetomaterna: su invasión permite la implan-
cavidad uterina. tación y su función como órgano endocrino es esencial
– La placentaria basal interútero o serotina, que se en- en la adaptación fisiológica materna y la mantención
cuentra entre la zona de implantación del huevo y la del embarazo. Para el día 8 de la posfertilización, el
pared uterina, encargada de formar la parte materna trofoblasto se ha diferenciado en dos capas: una exter-
de la placenta (fig. 20.6). na multinucleada (el sincitiotrofoblasto), y una interna,
adosada al área embrionaria, compuesta de células mo-
nonucleares (el citotrofoblasto), las cuales son células
germinales que constituyen el componente secretor pri-
mario en la placenta.
Posterior a la implantación, el trofoblasto se diferen-
cia en trofoblasto velloso y extravelloso: el trofoblasto
velloso da origen a las vellosidades coriónicas, las
cuales trasportan oxígeno y nutrientes entre el feto y
la madre; el trofoblasto extravelloso se clasifica
en trofoblasto intersticial y trofoblasto endovascular.
El trofoblasto intersticial invade la decidua y el tercio
interno del miometrio, además de rodear las arterias
espirales; el trofoblasto endovascular penetra la luz de
las arterias espirales.
La porción materna de la placenta se desarrolla a
partir de la decidua basal. La porción fetal de la placen-
ta, a partir del sincitiotrofoblasto y el citotrofoblasto que
Fig. 20.6. Proceso de implantación: Después de la eclosión, comienzan a proliferar junto con una capa de células
el blastocisto se deshace de la zona pelúcida y ocurre la im- del mesodermo extraembrionario, formando la mem-
plantación en el endometrio preparado como decidua. brana coriónica, que envuelve tanto al embrión como

al corion. La membrana coriónica se dispone en forma de las arterias espirales de la decidua da lugar a la re-
de digitaciones, denominadas vellosidades coriónicas, ducción de la actividad vasomotora, lo cual puede con-
que se introducen en el endometrio como las raíces de tribuir al incremento del flujo sanguíneo materno a la
los árboles. Las células del citotrofoblasto perforan las placenta. En la segunda oleada de invasión trofoblásti-
vellosidades coriónicas, se adentran en el endometrio ca, la migración es más profunda en las arterias espira-
y remodelan los vasos sanguíneos maternos para les miometriales; se inicia a las 15 semanas con progre-
aumentar el flujo sanguíneo materno que rodea las sión lateral para incluir arterias espirales adicionales, de
vellosidades; mientras tanto, las células del mesénquima manera que, en los embarazos normales a término, la
fetal, derivadas del mesodermo, llenan las vellosidades mayoría de las arterias espirales son completamente
y se diferencian en vasos sanguíneos, incluidos los tres remodeladas.
vasos sanguíneos umbilicales del embrión, que lo La remodelación completa permite la desaparición
conectan a la placenta en desarrollo. total del músculo liso vascular que evita la vasocons-
La base anatómica del flujo de sangre intervelloso se tricción, mientras que la remoción de la capa elástica se
produce a las 8 semanas cuando se establecen canales encarga de evitar el reacomodo del vaso después de la
conectores entre las lagunas de sangre y las venas la- dilatación, lo cual permite un flujo sanguíneo uteropla-
gunares. La circulación fetal se inicia a las 6 semanas, centario ininterrumpido y un aporte de oxígeno constante
en cuanto la red de capilares se conecta con el corazón a la placenta.
fetal. El flujo sanguíneo materno comienza posterior- La placenta humana es un órgano materno-fetal y
mente y se incrementa, de forma paulatina, entre las está formado por una parte materna, la parte compacta
8 a 12 semanas. Durante el desarrollo placentario de de la decidua basal, que forma tabiques que delimitan
la vellosidad principal, aparecen las vellosidades inter- los cotiledones placentarios, en cuyo interior se encuen-
medias y terminales, formando un sistema de árbol tran los lagos sanguíneos; y por una parte fetal, integrada
velloso, cada uno con un tronco y ramas laterales; por lo por las vellosidades ya descritas. Pero ambas partes
tanto, la placenta se subdivide en unidades funcionales, de la placenta poseen una circulación independiente,
los lóbulos placentarios o cotiledones. o sea, que existen dos circulaciones cerradas, cuyos
intercambios se realizan a través del revestimiento
epitelial de las vellosidades (fig. 20.7).
Invasión trofoblástica El examen microscópico de una vellosidad revela
y remodelación de las arterias tres elementos fundamentales:

– El sistema capilar por el cual llega sangre venosa
espirales para oxigenarse y regresar como sangre arterial.
La verdadera transformación fisiológica de las – El estroma conjuntivo más laxo o más compacto de
arterias espirales ocurre solo en presencia del trofo- acuerdo con la edad gestacional.
blasto, cuya invasión actúa sobre la vascularización – El epitelio de las vellosidades, formado por dos
muscular y la membrana elástica, causando desorga- capas: la interna o capa celular de Langhans o cito-
nización muscular, precedida por edema de la pared y trofoblasto, y la externa, constituida por un sincitio o
cambios en las células musculares lisas con pérdida sincitiotrofoblasto. Al avanzar la gestación, la capa
del núcleo y miofibrillas, cuerpos densos y acumula- celular de Langhans tiende a desaparecer.
ción de glucógeno.
La presencia de trofoblasto intersticial acentúa esa Entre la sangre fetal que circula por los capilares
desorganización de la pared muscular de las arterias de las vellosidades y la sangre materna que llena los
espirales, primeramente, en sus segmentos intradeci- lagos sanguíneos se interponen el endotelio capilar,
duales: nombrada como primera oleada trofoblástica, el mesénquima y el epitelio de las vellosidades, los
la cual ocurre entre las 6 y 12 semanas. De aquí, la cuales van a constituir la barrera placentaria. El es-
importancia de conocer en las primeras 9 semanas de pesor de esta barrera va disminuyendo a medida que
gestación la tensión arterial basal de la nueva gestante, se acerca el término de la gestación y la placenta va
para poder valorar mejor en el seguimiento prenatal transformándose parcialmente de hemocorial en
los cambios de este signo clínico. Esa remodelación hemoendotelial.

Fig. 20.7. A. Esquema de la placentación. Aspecto morfológico de la placenta: B. Por la cara fetal. C. Por la cara materna.
Circulación placentaria el flujo sanguíneo de entrada como el de salida, lo cual

puede demostrarse mediante el empleo de la velocime-
A continuación, se describe la circulación placentaria
tría Doppler (fig. 20.8). Después de las 30 semanas, un
materna y fetal, así como las funciones de la placenta.
plexo venoso prominente separa la decidua basal del
Circulación placentaria materna miometrio, lo cual contribuye a la formación de un plano
de clivaje para la separación placentaria.
La sangre maternal entra al espacio inter velloso a tra-
vés de la placa basal, llevada por las arterias espirales. Es
impulsada hacia la placa coriónica por la presión sanguí- Circulación placentaria fetal
nea materna y más tarde se dispersa lateralmente, relle- La sangre que circula por el feto, impulsada desde
nando todo el cotiledón. Posterior a la irrigación de la su- su corazón, pasando por la aorta y saliendo por las
perficie externa de las vellosidades coriónicas, la sangre dos ramas iliacas (ramas descendentes de ese vaso),
materna regresa por los orificios venosos de la paca ba- llega a las arterias umbilicales, las cuales abandonan
sal y entra en las venas uterinas; luego la sangre materna el feto a través del cordón umbilical; llega a la placen-
atraviesa el espacio inter velloso sin interposición capilar, ta cargada de desechos como sangre venosa (sangre
estableciéndose un sistema de fístula arteriovenosa que desoxigenada). Una vez que esa sangre venosa se ha
repercute en la hemodinámica de la gestación. establecido en la placenta (órgano oxigenador), las
La invasión trofoblástica de las arterias espirales arterias umbilicales se ramifican en arterias cada vez
crea vasos de baja resistencia que garantizan el gran más pequeñas que van a penetrar en los troncos de las
incremento de la perfusión uterina durante la gestación. vellosidades y los tallos principales de las vellosidades
Se estima que en la gestación a término hay aproxima- coriales, y alcanzarán las vellosidades coriales en for-
damente 120 arterias espirales que entran al espacio ma de capilares, que constituyen una red capilar central
intervelloso. Durante las contracciones disminuye tanto y una red capilar periférica o lecho capilar subsincitio.

Fig. 20.9. Placenta con múltiples calcificaciones: de grado
III según Grannum. Más del 50 % de las placentas presenta
esas calificaciones, pero no hay pruebas que aseguren que
Fig. 20.8. Imagen “en espejo” de las ondas de velocidad del esto tenga algún significado de trastornos de la circulación
flujo arterial umbilical fetal. uteroplacentaria fetal.
La sangre fetal, concluido el paso de la red capilar de El feto realiza sus funciones vitales de respiración,
la vellosidad y producidos los intercambios fetomaternos, nutrición y excreción a través de la placenta, mientras
regresará al feto por la vena umbilical, convertida en una en su interior circulan alrededor de 500 a 700 mL de
sangre oxigenada. Llegará al ductus venoso en su por- sangre materna cada minuto.
ción intraabdominal y precordial de ese vaso, dirigiendo Entre la sangre materna que circula por el espa-
hacia los tejidos en desarrollo y mayores consumidores cio inter velloso y la sangre fetal que circula por los
de oxígeno este flujo favorecido, como el cerebro y el co- capilares de las vellosidades coriales, se producen in-
razón, ambos ampliamente perfundidos por el ventrículo tercambios de sustancias necesarias para la nutrición
izquierdo. De igual manera ocurre con la sangre desoxige- del feto y se eliminan sustancias de desecho de este.
nada del feto, la cual fluye a través de la cava superior, que Ocurre un intenso intercambio gaseoso. La sangre fe-
lo envía al ventrículo derecho pasando por la válvula tal no solo absorbe oxígeno de la sangre materna, sino
tricúspide. El ventrículo derecho al momento de la eyec- que descarga dióxido de carbono; al alcanzar los
ción encuentra una hostil resistencia en el árbol arterial capilares de las vellosidades, vierte en la sangre mater-
pulmonar, muy reducido en la vida prenatal, y realiza un na el exceso de dióxido de carbono y otras sustancias
desvío preferencial del flujo mediante el ductus arterioso de desecho, y recibe oxígeno y otros nutrientes para
hacia la aorta descendente; y al final a las arterias regresar al feto por la vena umbilical.
umbilicales, reanudándose el ciclo, denominado ciclo El Dr. C. José Adalberto Oliva Rodríguez, profesor
de respiración fetal. insigne de la ginecoobstetricia cubana, ya fallecido,
planteaba que el análisis de la velocidad de flujo de
Funciones de la placenta las arterias umbilicales tiene como objetivo el estu-
La placenta madura en la gestación a término tiene dio de las resistencias periféricas de la placenta, y que
forma discoidea. Sus dimensiones varían de una gestante la ausencia del flujo diastólico puede considerarse
a otra y puede alcanzar al término de la gestación un diá- normal durante el primer trimestre (fig. 20.10).
metro entre 15 y 20 cm. Su espesor fisiológico se estima El desarrollo de la placenta es un proceso altamente
alrededor de los 30 mm al término; y su peso aproximado regulado que es esencial no solo para el desarrollo y
es de 500 a 600 g. La placenta tiene dos caras: por una crecimiento normal del feto, sino también para el man-
de ellas se adhiere al útero, por lo que se denomina cara tenimiento de una gestación saludable. La placenta es
uterina o materna, y está constituida por 10 a 12 áreas po- el órgano más especializado, implicado en la gestación;
ligonales, denominadas cotiledones; la otra, la cara fetal, presenta una organización progresiva y funcional que de
es orientada hacia la cavidad amniótica, de superficie lisa, manera paralela se adapta a las necesidades del desarrollo
brillante y de color gris azulado (fig. 20.9). de los compartimientos embrión, fetal y materno.

difusión simple o facilitada, transporte activo, pino-
citosis y paso directo de elementos corpusculares
por solución de continuidad de la membrana pla-
centaria. De esa forma se produce el transporte de
agua, carbohidratos, aminoácidos, lípidos, vitami-
nas, minerales, iones y nutrientes necesarios para
que el feto se desarrolle de una manera adecuada.
– Función respiratoria: Por mecanismos de difusión
simple, la sangre materna transfiere oxígeno a la
sangre fetal de los capilares vellosos, mientras que
el feto transfiere dióxido de carbono y otros meta-
bolitos, produciendo una disminución de la presión
hidrostática del lecho materno. Así se produce un
desplazamiento de su curva de disociación hacia la
derecha, lo que asegura el paso de oxígeno al feto.
– Función endocrina: La placenta es un órgano
Fig. 20.10. Ecografía Doppler color. Onda de velocidad de flu-
endocrino bastante complejo que suple muchas
jo de los vasos umbilicales en el primer trimestre. Se puede
funciones durante la gestación, y su papel es esen-
observar la ausencia de diástole en la arteria umbilical y el
cial para el desarrollo normal de este proceso.
flujo pulsátil de la vena umbilical.
Aunque no es un órgano dependiente de los siste-

La placenta cumple varias funciones importantes: mas maternos, puede estar regulado por los ejes hipo-
– Barrera placentaria: Permite la separación de las cir- talámico-pituitario-adrenal e hipotalámico-pituitario-go-
culaciones sanguíneas materna y fetal, controla la nadal (tabla 20.1). El citotrofoblasto velloso produce
transferencia placentaria y evita el paso libre de las factores reguladores y el sincitiotrofoblasto produce
moléculas. péptidos comunes y hormonas tiroideas. La placenta es
– Función de transferencia o intercambio materno-fe- esteroidogénica, ya que produce estradiol y progestero-
tal a través de diferentes mecanismos de transporte: na a partir del colesterol materno (tabla 20.2).
Tabla 20.1. Crecimiento y desarrollo embrionarios
Edad Largo Largo

Peso
gestacional corona- corona- Apariencia grosera Desarrollo interno
(g)
(semanas) rabadilla talón
Estado embrionario
Mórula temprana
1 0,5 mm 0,5 mm ? Clon menudo, libre en útero
No hay órganos diferenciados
Trofoblasto externo
Vesícula ovoide, enterrada en
2 2 mm 3 mm ? embriónico-disco formando
la superficie del endometrio
dos vesículas
Concavidad dorsal del
tronco. Músculo cardiaco
Aparecen vesículas ópticas
con mejor desarrollo/lóbulos
Doble corazón reconocido
3 3 mm 3 mm ? renales. Meconio. Vagina y
14 somitas
ano abiertos. Cambios en
Mesodérmica presente
convexidad: cabeza, espalda,
surco neural

Edad Largo Largo

Peso
(g)
La cabeza está en ángulo Ductus vitalino, solo

recto con el cuerpo. comunicación entre vesícula
4 4 mm 4 mm 0,4
Miembros rudimentarios, umbilical e intestinal
espalda prominente Estado inicial de más órganos
Órganos sensoriales mejor
desarrollados
Ojos, oídos, nariz, boca,
Inicio. Osificación: occipucio,
8 3 cm 3,5 cm 2 formación digital y espalda
húmero. Mandíbula. Cavidad
reconocible
pleural pericárdica. Desarrollo
de las gónadas
Estado fetal
Piel rosada y delicada. Configuración cerebral
Semblanza de humano, Órganos sexuales internos
pero con cabeza grande y diferenciados
12 8 cm 11,5 cm 19
desproporcional. Osificación Útero bicorne
arco cervical a sacro. Se Formación de sangre en la
puede precisar el sexo médula
Aparece el cuero cabelludo, Músculo cardiaco con mejor
groseramente formado. desarrollo
16 13,5 cm 19 cm 100 Mielinización. Feto activo. Lóbulos renales
Proporción brazo-pierna. Es Meconio
posible determinar el sexo Vagina y ano abiertos
Osificación izquierda del
20 18,5 cm 22 cm 300 Longitud de pierna apreciable
esternón
Incremento entre distancia
pubis-ombligo
Piel rojiza arrugada. Leve
aparición de TCS. Vérnix Osificación del pubis (ramas
24 23 cm 32 cm 600
caseoso. Movimientos horizontales)
respiratorios primarios
Piel menos arrugada y más
Testículo en anillo inguinal
grasa. Aparecen las uñas.
28 27 cm 36 cm 1100 o por debajo. Desarrollo del
Si nace, sobrevive con los
astrágalo
cuidados
Peso fetal aumenta más que Osificación de la mitad de la
32 31 cm 41 cm 1800
la talla cuarta falange
Piel pálida, cuerpo
redondeado. Desaparece el Centros de osificación del
36 34 cm 46 cm 2200
lanugo. Ombligo en el centro. fémur están presentes
Testículo en el canal inguinal

Edad Largo Largo

Peso
(g)
Piel suave y rosada.

Vérnix copioso. Cabello de
moderado a profuso. Lanugo Centros de osificación
3200 g en hombros y espalda. proximal de la tibia están
40 40 cm 52 cm
o más Cartílago nasal visible. presentes
Uñas largas. Testículos en Osificación del hueso cuboides
escroto o labios, mayormente
desarrollados
Tabla 20.2. Mecanismos de defensa contra las infecciones bacterianas
Defensa humoral Defensa celular

Sistema completo Granulocitos
General Sistema properdina Monocitos
Sistema reticuloendotelial Sistema reticuloendotelial
Inmunitario Inmunoglobulinas Linfocitos
En la placenta se producen también grandes canti- El corion es una membrana fibrosa, rugosa, espesa,
dades de proteínas, que han sido clasificadas en dos opaca y resistente, situada entre la decidua capsular y
grupos: proteínas asociadas a la gestación y proteínas el amnios; proviene del primitivo trofoblasto, por lo que
específicas de la gestación: las primeras existen con al llegar al borde de la placenta se confunde con el
idéntica estructura en el organismo materno (hígado), corion frondoso o parte de la placenta.
pero durante la gestación incrementan extraordinaria-
mente su síntesis; las segundas solo se detectan durante Cordón umbilical
la gestación, por ejemplo, la leptina y la glucoproteína Entre las 10 y 12 semanas de gestación, cuando
específica de este periodo. la cavidad abdominal está bien formada, se completa
Es a través de la placenta que llegan al feto los an- la formación del cordón umbilical, que es la vía de unión
ticuerpos maternos (inmunidad adquirida) (fig. 20.11). fetoplacentaria para el cumplimiento de las funciones
nutritivas, respiratorias, excretoras, hormonales y otras,
del feto.
Anejos fetales El cordón umbilical mide 50 cm de largo y 2 cm de
Dentro del útero, el feto se encuentra alojado en la espesor, y se extiende desde el anillo umbilical primitivo,
cavidad amniótica, que está limitada por las membra- ubicado en la pared abdominal del feto, hasta la inserción
nas ovulares, amnios y corion, y rodeado por el líquido en la placa coriónica de la placenta, generalmente en el
amniótico. centro de su cara fetal. De apariencia blanca y grisácea,
El amnios es la membrana ovular más interna, del- está recubierto externamente por el amnios; contiene
gada y transparente; tapiza la superficie interna de la dos arterias umbilicales, una vena umbilical, restos del
cavidad ovular; cubre la superficie fetal de la placenta y saco vitelino y del alantoides y, entre estos elementos, la
envuelve el cordón umbilical; es de origen ectodérmico gelatina de Wharton, que es un tejido conectivo de origen
y está constituido por una túnica interna de células cilín- mesodérmico (véase la fig. 20.11). La vena contiene san-
dricas con propiedades secretoras y absorbentes, y otra gre arterial y las dos arterias, de menor calibre, conducen
capa externa de fibras elásticas. sangre venosa del feto a la placenta.

Fig. 20.11. Circulación fetal.
Líquido amniótico del árbol respiratorio y del tracto urinario del feto (y va-
ginales en los fetos femeninos), además de lanugo y
El líquido amniótico se deriva casi enteramente del
materias sebáceas.
feto y tiene una serie de funciones que son esenciales
– Elementos en disolución:
para su crecimiento y desarrollo normal:
• Sustancias orgánicas: proteínas, aminoácidos, alfa
– Crea un espacio físico que permite el crecimiento y
feto proteína; sustancias nitrogenadas no proteicas,
desarrollo músculo esquelético del feto.
– Promueve el desarrollo pulmonar y gastrointestinal lípidos, carbohidratos, vitaminas, enzimas, bilirrubina,
fetal normal. hormonas, prostaglandinas; sustancias producidas
– Protege el cordón umbilical de compresiones. por el feto, como el meconio, surfactante y otras.
– Tiene propiedades antibacterianas, gracias al conte- • Sustancias inorgánicas: Están representadas por
nido en inmunoproteínas. los electrólitos (sodio, potasio, cloruro, calcio, mag-
– Regula la temperatura corporal fetal. nesio, fósforo, zinc y hierro).
– Evita adherencias o bridas entre el amnios y el feto.
La composición del líquido amniótico varía a lo lar-
El líquido amniótico está compuesto por un 98 o 99 % go de la gestación: al inicio es muy similar al plasma
de agua, pero además contiene una gran cantidad de materno, pero a medida que avanza este periodo, el fe-
sustancias en suspensión y disolución: to desempeña una función más importante. El pH del
– Elementos en suspensión: células exfoliadas por el líquido amniótico es de 7,2 y tiene una densidad baja
amnios, células epidérmicas fetales, células epiteliales de 1,008.

Su volumen aumenta a medida que se incrementan La medición ecográfica del líquido amniótico, ya sea
las semanas de gestación; es progresivo hasta las 37 y cualitativa o cuantitativa, permite la determinación de
38 semanas, en las cuales posteriormente se producirá su volumen, el cual se asocia a una elevada morbilidad
una disminución fisiológica a medida que nos acerca- perinatal cuando está alterado (oligoamnios o polihi-
mos a las 41 y 42 semanas (fig. 20.12). La renovación dramnios).
del líquido amniótico se realiza cada 30 minutos, por
lo que todos los días se restablece el volumen total de
Características del feto hasta
líquido amniótico.
su madurez
El crecimiento es un rasgo fundamental de la vida
intrauterina. Se trata de un proceso complejo en el cual
la masa celular del feto aumenta mediante el incremen-
to del número (hiperplasia) y tamaño de sus células
(hipertrofia), así como de la matriz intercelular. En este
proceso interactúan factores intrínsecos y extrínsecos:
como dominante, la nutrición fetal, que depende princi-
palmente de la transferencia placentaria, pero, además
de la circulación fetal, el metabolismo y la actividad
hormonal, aunque, potencialmente, el crecimiento y el
desarrollo fetal varían con el nivel socioeconómico, la
estatura de los padres, la raza y otros factores.
Durante el crecimiento intrauterino se distinguen
dos periodos: el periodo embrionario y el fetal.
Periodo embrionario. Comienza al inicio de la terce-
ra semana, posterior a la ovulación/fertilización, y dura
8 semanas; en ese periodo es cuando tiene lugar la
Fig. 20.12. Origen, absorción y circulación del líquido amnió- organogénesis: se establecen las estructuras rudimen-
tico. Circulación del agua entre el feto y el líquido amniótico. tarias de todos los órganos y tejidos del ectodermo,
El mayor aporte al líquido amniótico se produce por la orina mesodermo y endodermo; y, al final del mismo, todos
fetal y el líquido pulmonar, y la ruta de absorción es a través los sistemas de órganos están estructurados, aunque
de la succión fetal y del fluido intramembranoso. no son funcionales, sino semifuncionales. Ocurre
también en dicho periodo un rápido crecimiento di-
En relación con el origen del líquido amniótico, en la ferencial del embrión y el cambio en su morfología
primera mitad de la gestación, la transferencia de agua externa e interna (fig. 20.13).
y pequeñas moléculas tiene lugar a través del amnios Periodo fetal. Se inicia –según la mayoría de los
y de la piel fetal. Durante el segundo trimestre, el feto embriólogos– a las 8 semanas posfertilización o a las
10 semanas a partir de la fecha de la última menstrua-
comienza a orinar, deglutir e inspirar líquido amniótico,
ción. Ese periodo se caracteriza por un crecimiento in-
contribuyendo al aporte y control del mismo. El princi-
tensivo y secuencial de la masa corporal, además de la
pal ingreso es la diuresis fetal, que en las últimas sema-
maduración orgánica fetal; es el proceso por el cual lo-
nas suele ser mayor de 1 L diario.
gra, progresivamente, adquirir capacidad funcional de
El estudio del líquido amniótico puede brindar una
todos los sistemas y regulaciones fisiológicas. Cuan-
gran información acerca de la salud fetal. La realización
do falla el equilibrio entre las fuerzas que dirigen el
de técnicas como la amniocentesis y el posterior aná- programa de crecimiento y perfeccionamiento funcio-
lisis del líquido amniótico se utilizan para diagnosticar nal del organismo y las fuerzas que se oponen a ello, el
anomalías congénitas, defectos del tubo neural, la edad feto no alcanza su potencial genético de crecimiento y
gestacional, la maduración pulmonar fetal, defectos aparece la restricción del crecimiento intrauterino.
del metabolismo, grado de severidad en la isoinmuni- Una vez finalizado el periodo embrionario, a las 8 se-
zación Rh e infecciones materno-fetales mediante el manas, el embrión pesa 2 g; tiene una longitud de 30 mm
PCR, entre otras. entre coronilla y rabadilla.

El crecimiento fetal obedece a condiciones genéticas
y del medio ambiente, entre las cuales se encuentran fac-
tores uteroplacentarios, étnicos, socioeconómicos, altitud
geográfica, factores epidemiológicos y poblacionales, etc.
El peso es el indicador más sensible del crecimiento fetal
y el que con mayor facilidad se altera; es útil para clasificar
al recién nacido como pequeño (PEG), adecuado (AEG) o
grande (GEG) para su edad gestacional.
La medición de la altura uterina es el método más
utilizado para efectuar una estimación clínica del cre-
cimiento fetal. Cuando se realiza entre las 32 y 34 se-
manas, tiene entre un 56 y 86 % de sensibilidad y un
80 y 93 % de especificidad. En la actualidad se cuenta
con curvas de altura uterina, desarrolladas por el Centro
Latinoamericano de Perinatología (CLAP).
Se han confeccionado numerosas curvas y tablas
de crecimiento intrauterino que tienen como finalidad
Fig. 20.13. Crecimiento fetal y placentario. diferenciar a los recién nacidos normales de aquellos
de riesgo; entre ellas encontramos: la de Lubchenco-Ba-
Las estructuras de la cara y los órganos sensoriales taglia (década de los sesenta); las del CLAP; la de Alar-
se vuelven reconocibles debido a su buen desarrollo. cón-Pittaluga (chilena); la de Hadlock, que para calcular
Comienza la osificación; se forman la cavidad pleural, el peso fetal estimado utiliza la medición del perímetro
la cavidad pericárdica, y avanza el desarrollo de las cefálico, la circunferencia abdominal y la longitud del
gónadas, sin diferenciación. En el periodo fetal se incre- fémur, con un error de ±15 % del peso real, y otras.
mentan de forma paulatina el peso y la longitud fetal. El Mediante la ecografía, método auxiliar de diagnós-
peso aumenta de 8 g, a las 11 semanas, hasta 3400 g, tico de gran importancia, se puede determinar la edad
aproximadamente a las 40 semanas. Paralelamente, se gestacional cuando se desconoce o existen dudas
desarrollan órganos y sistemas, y a las 40 semanas el acerca de la fecha de la última menstruación. La me-
feto ya está formado y maduro para la vida extrauterina dida más confiable es la longitud céfalo caudal (LCC)
(fig. 20.14).
o coronilla-rabadilla (LCR), que permite estimar la edad
Desde el punto de vista médico, el periodo fetal se
gestacional, con un margen de una semana cuando se
subdivide a su vez en tres periodos:
realiza en el primer trimestre de la gestación.
– Periodo fetal precoz: Desde las 9 hasta las 21 sema-
Otras medidas útiles, sobre todo para el diagnósti-
nas.
co del crecimiento fetal son: diámetro biparietal (DBP),
– Periodo fetal intermedio: Desde las 21 hasta las 28 se-
circunferencia cefálica (CC), longitud del fémur (LF),
manas.
circunferencia abdominal (CA), estimado de peso, co-
– Periodo fetal tardío: Desde las 29 hasta las 37 se-
ciente CC/CA y cociente LF/CA. En la actualidad, la va-
manas.
loración del crecimiento fetal es factible a través de pro-
Las características más relevantes del crecimiento gramas en las computadoras personales y aplicaciones
y desarrollo durante los periodos embrionario y fetal se en los móviles, con equipos de alta definición en tercera
muestran en la tabla 20.3. y cuarta dimensión.
Fig. 20.14. Crecimiento fetal por semanas de gestación.

Tabla 20.3. Clasificación, peso y longitud entre Gutiérrez Núñez, R. (2020). Algunos aspectos moleculares
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Capítulo 21
Fisiología y semiología obstétrica

Stalina Rafaela Santisteban Alba y Ariel Fuentes Martínez
La gestación conlleva desde su inicio cambios importantes desde el punto de vista físico, psíquico
y social en la mujer, que padecerá de un síndrome de adaptación por los cambios hormonales, ana-
tómicos, fisiológicos, metabólicos e inmunitarios, comprometiendo todos los órganos y sistemas del
organismo desde el inicio de la fecundación. De acuerdo con su estilo de vida, saludable o no, durante
su infancia y adolescencia, afrontará mejor o peor esa adaptación sistémica. El médico debe definir
cuáles de los cambios son fisiológicos, propios de la gestación, y cuáles pueden ser reflejo de una en-
tidad nosológica que conlleve a un desequilibrio, desatando complicaciones en la gestación con una
afección propia de la misma o descompensando alguna enfermedad crónica padecida previamente
a la gestación.
Es tarea del médico general preparar a su población femenina en edad reproductiva para que
no solo tengan un peso adecuado o ideal al planificar la gestación, sino también reciban una buena
nutrición que les aporte vitaminas, minerales y ácido fólico 6 meses antes de abandonar los métodos
anticonceptivos; también debe aconsejar a las futuras madres sobre consultar cualquier medicamento
que le prescriban en ese tiempo de fecundación.
Para comprender la fisiología de la gestación y los cambios que ocurren en los distintos órganos
maternos, consideramos que se debe iniciar su estudio por la placenta como órgano de intercambio.
Placenta
La placenta es un órgano transitorio que cumple diversas funciones de gran importancia, entre las
cuales se destacan las endocrino-metabólicas, mediante las que se elabora un grupo de hormonas Obstetricia y ginecología | Rigol - Santisteban
cuyos niveles exceden, en determinadas gestantes, los niveles más elevados que se pueden lograr en
la vida de una mujer.
Función metabólica
La más importante de las funciones de la placenta es la metabólica, pues el incremento de hormonas
comienza desde el inicio de la fecundación en el organismo materno; luego, la placenta no solo es la
encargada de la síntesis y el metabolismo hormonal, sino también de la termorregulación y el manteni-
miento de una zona amortiguadora inerte, desde el punto de vista inmunitario, entre el feto y la madre.
La capacidad de intercambio entre la placenta y el feto depende de los aspectos siguientes:
– De la superficie de la membrana placentaria.
– Del grosor de la membrana.
– Del volumen minuto a ambos lados de la membrana.
– De la constante de difusión.
Como unidad, la placenta posee capacidad de adap- Expansión del volumen plasmático y cambios en
tación: es un órgano complejo de secreción interna, de las arterias espirales. Las alteraciones estructurales
liberación de hormonas y enzimas dentro de la corrien- ocurren en las arterias espirales uterinas humanas, si-
te sanguínea materna. Adicionalmente, sirve como ór- tuadas en la parte decidual del lecho placentario, como
gano de transporte para todos los nutrientes fetales y una consecuencia de la acción del citotrofoblasto sobre
productos metabólicos, y también para el intercambio las paredes de las arterias espirales. El tejido muscu-
de O2 y CO2; sin embargo, en su origen fetal, la placenta loelástico normal es reemplazado por una mixtura de
depende también por entero de la sangre materna para tejido fibrinoide y fibroso; y las arterias espirales largas
su nutrición. y tortuosas crean canales de baja resistencia o shunts
En la placenta, la sangre venosa tiende a fluir a lo lar- arteriovenosos. En cirugía experimental con animales,
go de la placa basal, y por fuera a través de las vénulas, se ha demostrado que, cuando un shunt arteriovenoso
directamente dentro de las venas maternas. La presión es abierto, aparece un incremento rápido del volumen
arterial de la sangre materna (60 a 70 mm Hg) causa plasmático del rendimiento cardiaco y se produce re-
las pulsaciones hacia la placa coriónica dentro del es- tención de sodio.
pacio intervelloso, este último con una presión baja de Esta situación es similar en la gestación normal
20 mm Hg. El gradiente de presión en la circulación fetal temprana, cuando existe un incremento del volumen
cambia en forma lenta con la postura materna, los mo- plasmático y se produce la anemia fisiológica. Al fallar
vimientos fetales y el estrés psíquico. Cuando la ges- esos cambios fisiológicos de las arterias espirales,
tante está acostada, la presión es aproximadamente de aparece, frecuentemente, un crecimiento intrauterino
10 mm Hg en el espacio intervelloso. Después de unos retardado (CIUR) con preeclampsia. En 1992, Voigt
minutos de estar de pie la paciente, la presión excede y colaboradores estudiaron mediante ultrasonido
los 30 mm Hg; en comparación, la presión del capilar Doppler las arterias arcuatas uterinas, abastecedoras
fetal es de 20 a 40 mm Hg. de las arterias espirales y la placenta de mujeres ges-
Clínicamente, la perfusión placentaria puede estar tantes. Así pues, las mujeres que mostraron evidencia
de fallo de las arterias espirales para dilatarse e incre-
alterada por muchos cambios fisiológicos en la madre
mentar la resistencia vascular, presentaron con mayor
y el feto. Cuando ocurre una caída precipitada de la pre-
frecuencia hipertensión, crecimiento intrauterino retar-
sión de la sangre materna, se incrementa el volumen
dado e hipoxia fetal.
del plasma y se beneficia la perfusión placentaria. El
Fleischer y colaboradores notificaron que la gestación
aumento en la cifra de contracciones uterinas rítmicas
normal está asociada a una relación de la velocimetría
beneficia la perfusión; no así las contracciones tetáni-
Doppler de arteria uterina sístole-diástole menor de 2:6.
cas en un trabajo de parto, que causan detrimento para
Con un índice mayor y un recortamiento en la forma
la placenta y la circulación fetal.
de ondas, la gestación casi siempre se complica con
muerte fetal, parto pretérmino, crecimiento intrauterino
Función circulatoria retardado o preeclampsia.
Circulación uteroplacentaria. El incremento de los En 1984, Wells demostró que las arterias espirales
latidos cardiacos fetales tiende a expandir el espacio de la decidua, atacadas por el citotrofoblasto, tenían
intervelloso durante la sístole, pero es una ayuda me- una matriz fibrinoide que desarrollaba antígenos amnió-
nor en la transferencia circulatoria. Existe consenso en ticos. Otros autores opinan que ese fallo de las arterias
que el fluido sanguíneo total es igual a 500 o 700 mL. espirales apunta a una resistencia venosa materna y
No toda esa sangre atraviesa el espacio intervelloso: disfunción multiórganos. Esa alteración probablemente
el 85 % va a los cotiledones y el resto al miometrio y no podrá ser corregida por terapéutica médica; pero al
al endometrio. El fluido sanguíneo en la placenta de menos podrán modificarse sus efectos secundarios.
una paciente cerca del término, acostada de lado y sin Circulación fetoplacentaria. En una gestación a
realizar esfuerzo, es de 400 a 500 mL/mm. Terminado término, existe un volumen que oscila entre 350 y
el embarazo, el índice vena-arteria es de 2:1 por trom- 400 mL/min de flujo umbilical. Por lo tanto, el fluido ma-
bosis de la placenta madura, que disminuye el número ternoplacentario es de una magnitud similar. El sistema
de arterias abiertas en la placa basal. velloso se ha comparado con un árbol invertido, cuyas

ramas pasan oblicuamente hacia abajo y afuera; en el La zona fetal está en la glándula adrenal fetal desde
espacio intervelloso, esa disposición probablemente la segunda mitad de la gestación hasta el término; es
permite corrientes preferenciales o gradientes de flujo, un tejido adrenal (80 %) que va a regresar rápidamente
y es la explicación de los depósitos de fibrina en los es- después del nacimiento. Su zona externa comienza en
pacios intervellosos comunes en la placenta madura. la masa de la corteza posnatal y adulta. Ahora bien, la
Circulación materna. La compresión de la cava es zona fetal, la parte placentaria y los intercambios entre
una causa común de una frecuencia cardiaca fetal anor- los precursores esteroideos hacen posible que se com-
mal durante el trabajo de parto. En el último trimestre, pleten los esteroides fetoplacentarios. Otro proceso que
las contracciones uterinas obstruyen su propia sangre tiene lugar en el propio feto es la formación y regulación
a nivel de L-3 y L-4 (efecto Posseiro) cuando la madre de hormonas. Junto con los esteroides, también están
está en posición supina, lo que se resuelve virándola del las hormonas polipeptídicas, únicas para la gestación,
lado izquierdo; sin embargo, solo el 10 % de las mujeres cada una de las cuales tiene una hormona análoga en
tienen una inadecuada circulación colateral y desarro- la hipófisis. Esas proteínas placentarias incluyen la go-
llan ese síndrome de hipotensión supina, caracterizado nadotropina coriónica (hCG) y la somatomamotropina.
por depresión del rendimiento cardiaco, bradicardia e
Las funciones endocrinas y paraendocrinas de la
hipotensión.
unidad maternoplacentaria fetal se pueden resumir de
Los valores del volumen de circulación uterina y per-
la siguiente manera:
fusión placentaria son directamente proporcionales al
– Péptidos de origen exclusivamente placentarios:
aumento del volumen plasmático materno. La hipovo-
• Gonadotropina coriónica (hCG).
lemia materna relativa se encuentra en asociación con
• Somatomamotropina coriónica humana (hCS).
las mayores complicaciones de la gestación.
• Corticotropina coriónica humana (hCC).
• SP-glicoproteína β-1 específica de la gestación.
Función endocrina • Sp4-glicoproteína β-1 específica.
La placenta humana cumple también funciones en- • Proteínas plasmáticas asociadas a la gestación.
docrinas muy importantes, entre las que se destacan: • PAPP-A PAPP-B PAPP-C PAPP-D.
– Secreción de la unidad fetomaterna.
• Macroglobulina β1 asociada a la gestación (β1-PAM).
– Secreción placentaria.
• Macroglobulina α2 asociada a la gestación (PAM-α2).
– Secreciones fetales.
• Proteína básica mayor asociada a la gestación
(PMBP).
Desde las 7 semanas de gestación hasta su divi-
sión, es muy importante la secreción esteroidea por • Proteína placentaria PP (del 1 al 21).
los requerimientos del feto para su desarrollo. Inme- • MP (PLHP).
diatamente después de la concepción y hasta las 12 • Hormona parecida a hormonas hipotalámicas-en-
o 13 semanas, todos los esteroides en esa etapa pro- domorfina (ACTH).
vienen del cuerpo lúteo de la gestación, con predominio • Esteroide placentario.
de la producción de progesterona que puede ser impor- • Progesterona.
tante para la transportación del huevo. Después de los – Hormonas de origen fetal, maternal y placentario:
42 días de la concepción, la placenta juega una impor- • Estrona.
tante función en el incremento de la producción de • Estradiol (50 % de los adrenales maternos).
diversas hormonas esteroideas. – Hormonas de origen placentario y fetal: estriol.
Cuando se produce la organogénesis, existe una pro- – Hormonas del cuerpo lúteo: relaxina.
ducción más sofisticada de esteroides fetoplacentarios – Hormonas fetales:
y también durante el desarrollo del eje hipotálamo-hi- • Tiroidea.
pófisis-gónadas. Los basófilos de la adenohipófisis • Alpha estimulante de melanocito.
aparecen alrededor de las 8 semanas e indican la pre- • Corticotropina (Clip)-betaendorfinas. Hipófisis an-
sencia de cantidades significativas de hormonas de terior.
adrenocortisona (ACTH). El feto y la placenta actúan • ACTH-betalipoproteínas.
coordinadamente como reguladores de la producción
esteroidea y así controlan el desarrollo intrauterino, la Se plantea que la producción de gonadotropina corió-
maduración de órganos vitales y la segmentación. nica ocurre en el sincitiotrofoblasto de la placenta. Esa
Capítulo 21. Fisiología y semiología obstétrica 315

hormona posee un peso molecular de 36 000 a 40 000; La placenta puede ser un órgano productor esteroi-
es una glucoproteína que tiene una biología y una inmu- deo incompleto que actúa más sobre los precursores
nología similares a la hormona luteinizante (LH) de la hi- al incrementar la circulación fetal y materna -la integra-
pófisis: como todas las glucoproteínas está constituida ción de la unidad materno-placenta-fetal. La producción
por dos subunidades (alfa y beta); pero ninguna de estas de estrógenos por la placenta está en dependencia del
subunidades es activa per se. feto y la madre, mientras la producción de progesterona
Los anticuerpos se han desarrollado para esas está acoplada en gran parte por la circulación del coles-
subunidades y pueden ser detectados desde 8 días terol materno.
después de la ovulación y 1 día después de la implanta- En la placenta, los andrógenos fetales se van a
ción: los valores de esas subunidades auguran la buena convertir en estrógeno mediante la aromatización. La
evolución de la gestación. El pico de concentración está producción principal es la de estriol (90 %) y varía de
entre los 60 y 90 días de embarazo; después disminuye 2 mg en 24 h, a las 16 semanas, hasta 35 y 40 mg en
su producción y se mantiene en meseta hasta el parto. 24 h, al término de la gestación.
Su característica estructural le permite interactuar con La circulación de ambas, progesterona y estriol,
los receptores de la hormona estimulante de la tiroides es muy importante; está presente en grandes cantidades
(TSH) en la activación de la membrana adenilciclasa durante todo el tiempo de duración de la gestación. Las
que regula la función de las células tiroideas. funciones de la progesterona son: conservar el miome-
La otra secreción placentaria es la somatoma- trio en relajación y servir para mantener la gestación en
motropina coriónica, cuya análoga en la hipófisis todos los mamíferos. Su importancia se proyecta sobre
es la hormona del crecimiento humana (STH). A esa la función inmunitaria. Por otro lado, la función del es-
hormona también se le ha denominado como lactóge- triol en la gestación está sujeta a gran especulación: pa-
no placentario, y es sintetizada en el sincitiotrofoblasto rece ser efectiva en el incremento de la circulación ma-
de la placenta. Se le puede encontrar en la sangre y la terno-placentaria, así como tiene un relativo interés
orina, en las gestaciones normales y en los embarazos en el efecto estrogénico en otros sistemas orgánicos. En
la actualidad continúan las indagaciones acerca de su
molares; después del parto o evacuación del útero, des-
efecto en la circulación sanguínea por vía de la estimu-
aparece rápidamente. Es menos activa que la hormona
lación de prostaglandinas.
del crecimiento; e in vitro estimula la incorporación de
timidina en el ADN y aumenta la acción de la gonadotro-
pina coriónica y la insulina. Función de transporte
Se ha notificado que, cuando ocurre un aumento La función primaria de la placenta es transportar
de esa hormona a mitad de la gestación, se produ- oxígeno y nutrientes al feto, y transferir de manera re-
ce un ayuno prolongado e hipoglicemia por inducción versible CO2, urea y otros catabolitos a la madre, ho-
insulínica. La instilación de prostaglandina (PGF2) en la meostasis minuto por minuto. Es un transporte rápido
cavidad amniótica provoca una marcada reducción de por difusión. Los componentes que se requieren para
los niveles de somatomamotropina y puede ejercer un la síntesis de nuevos tejidos, aminoácidos, cofactores
mayor efecto metabólico sobre la madre para asegurar enzimáticos y vitaminas, son transportados por un pro-
que las demandas del feto sean resueltas. Por lo tanto, ceso activo. Las hormonas maternas y otras sustancias
la sobreproducción de somatomamotropina a mitad de la que pueden modificar el crecimiento fetal, y están en el
gestación, y sus consecuencias, desata la hormona del límite superior del tamaño molecular admisible, pueden
crecimiento en la gestación. El metabolismo materno difundirse lentamente, como las proteínas e inmuno-
parece actuar directamente en la movilización de sus globulinas, probablemente enriqueciendo al feto por el
reservas maternas con el objeto de resolver los nu- proceso de pinocitosis.
trientes para el feto. La otra transportación sería por goteo, en el cual
La hormona corticotropina coriónica es similar a el gradiente de presión hidrostática es normalmente
la producida en el ser humano, en el hipotálamo; y su del feto hacia la madre: las células rojas pasan, pero
función fisiológica y regulación se desconoce. Se han las blancas se han encontrado viajando en cualquier
aislado, además de varias proteínas específicas de la dirección. Es probable que las rupturas gruesas ocurran
gestación, y las más comúnmente conocidas son con más frecuencia durante la labor del parto, en la dis-
cuatro asociadas a las proteínas plasmáticas (PAPP), rupción placentaria (HRP, placenta previa o trauma), en la
designadas como PAPP-A, PAPP-B, C y D. cesárea o en la muerte fetal. Este es el mecanismo por

el cual la madre puede iniciar una sensibilización por an- comprometer la salud materna; no obstante, la activi-
tígenos a las células rojas fetales, como en el factor Rh. dad estará incrementada en muchos otros sistemas.
En cuanto a las drogas y medicamentos, se ha ob- En el caso del aparato urinario y gastrointestinal los
servado que los solubles en lípidos pasan con más faci- músculos estarán más laxos, debido a una actividad
lidad la barrera placentaria, a diferencia de los solubles decreciente. Es necesario conocer bien la fisiología
en agua, porque la ionización de los productos quími- normal de las gestantes para comprender los procesos
cos depende de su relación pH-pK; y existen múltiples de enfermedades coincidentes durante la gestación.
factores que determinan esa simple difusión de drogas
a través de la placenta, por lo que se plantea que no Sistema digestivo
es un mecanismo simple. Asimismo, otra función de la
Las regulaciones nutricionales se incrementan
placenta es realizar la transferencia de la temperatura.
durante la gestación, lo cual incluye vitaminas y minera-
les. Muchas alteraciones maternas ocurren para encon-
Alteraciones anatómicas trar la solución a este tipo de demanda. En los primeros
de la placenta meses del embarazo, el apetito disminuye por la apari-
En la placenta se pueden presentar diferentes altera- ción de náuseas y vómitos debidos a los cambios en los
ciones anatómicas: niveles de gonadotropinas coriónicas. Posteriormente,
– Síndrome de transfusión gemelo-gemelo. el apetito irá incrementándose, así como la cantidad de
– Infarto de la placenta. alimentos ingeridos, que será mucho mayor. Por ello, se
– Corioangioma. debe educar a la paciente con respecto a la cantidad y
– Bandas amnióticas. calidad de los alimentos que debe ingerir.
– Amnios nudosos. Cavidad oral. El pH de la cavidad oral decrece y pue-
– Infección intrauterina crónica (20 %). den aparecer caries dentales: las caries no se deben a la
pérdida de calcio, ya que es estable en los dientes. Las
La placenta deberá ser analizada en el laboratorio de encías pueden comenzar a ser hipertróficas y con hipe-
Anatomía Patológica ante las complicaciones siguientes: remias, y sangrar con facilidad: esto es probable debido
– Muerte perinatal. al aumento de los estrógenos, así como a la deficiencia
– Malformación, edema o anemia fetal. de vitamina C; luego retornarán a la normalidad durante
– Oligoamnios grave. el puerperio. Existe un aumento de la salivación, debido
– Crecimiento intrauterino retardado grave. a las dificultades de ingestión por la disminución del pH
– Asfixia grave no explicable. y a veces hasta por las náuseas.
– Placenta anormal. Motilidad gastrointestinal. Puede reducirse durante
– Infección perinatal. la gestación, debido a los niveles elevados de progeste-
rona, la cual actúa sobre la secreción en la producción
de motilina, un péptido hormonal que estimula el mús-
Fisiología fetal temprana culo liso en el intestino.
Para abundar en este acápite, véase la tabla que Estómago, esófago, intestino y vesícula. La produc-
resume el desarrollo del feto de acuerdo con la edad ción estomacal del ácido clorhídrico es variable y se
gestacional en semanas. Consúltese también el capí- incrementa en el primer trimestre. La hormona gastrina
tulo 20, Fisiología del feto, en el cual se desarrolla de es producida por la placenta y reduce el pH estomacal,
manera amplia este tema. lo cual aumenta el volumen del estómago, así como su
producción de mucus. El peristaltismo esofágico de-
crece; se asocia al reflujo gástrico por el lento vaciado
Fisiología materna durante estomacal.
la gestación La dilatación o relajación del cardias conlleva una
Los cambios fisiológicos, bioquímicos y anatómi- sensación de gastritis o acidez. Ese reflujo gástrico
cos que ocurren durante la gestación son extensos y durará hasta el final de la gestación por la elevación
pueden ser sistémicos o locales. Muchos de estos re- del estómago, que será empujado por el crecimiento
gresarán a su estado pregestacional entre el parto y las uterino, simulando una hernia hiatal. Se debe evitar el
6 semanas del puerperio. Esos cambios fisiológicos descanso en posición supina y tener en cuenta esas
normales logran un entorno saludable para el feto, sin alteraciones cuando se aplique anestesia, para evitar

la broncoaspiración. Por la acción de la progesterona, El aumento de glucosa filtrada y su máxima reab-
la vesícula también es hipotónica, y su vaciado lento e sorción tubular explica las glucosurias maternas con
incompleto. Todo esto facilita la estasis de la bilis y la normoglucemias; el aumento del filtrado glomerular se
formación de litiasis. observa en las pruebas de aclaración renal:
No existen cambios morfológicos en el hígado, pero – Disminución de urea: 8,17 ± 15 mg/100 mL.
sus funciones sí están alteradas. La actividad de la fos- – Disminución de creatinina: 0,46 ± 0,13 mg/100 mL.
fatasa alcalina sérica se duplica, probablemente, por el
incremento de las isoenzimas alcalinas por la placenta. Con respecto a las pruebas renales, se indica que
Existe también una disminución de las albúminas plas- en la mujer normal no gestante esos valores serán nor-
máticas; sin embargo, la disminución del índice albúmi- males; no así en la mujer gestante, en la cual encontra-
na-globulina es normal en la gestación. mos valores patológicos. El aumento de las funciones
renales se debe al incremento del débito cardiaco, a
Riñón y tracto urinario la volemia y a la necesidad de eliminar catabolitos y
productos de excreción fetal. Existe un aumento de la
Los riñones aumentan de tamaño y peso; la pelvis
diuresis y el ritmo de excreción invertido con un pH
renal se dilata, con un volumen por encima de 60 mL;
aumentado. La proteinuria es de 0,2 a 0,3 g/24 h, valor
los uréteres también se dilatan desde el borde de la pel-
que se debe analizar con cuidado, debido a que ci-
vis ósea, y se elongan e incurvan; sin embargo, es rara
fras superiores pueden expresar enfermedad renal o
su torsión. Esa dilatación y estasis urinaria produce una
preeclampsia.
orina residual en su sistema colector de alrededor de
En el sedimento urinario se encuentran ligeramente
200 mL. Dichos cambios comienzan a partir de la sema-
aumentados los hematíes, debido a la compresión del
na 10. El uréter derecho se muestra más dilatado que
útero. Esto, junto con la dilatación subsiguiente de los
el izquierdo, debido, posiblemente, a la dextrorrotación
orificios ureterovesicales, explica la mayor frecuencia
del útero durante la gestación. Las causas de la hidrone-
del reflujo vesicoureteral durante la gestación.
frosis y el hidrouréter no está bien delimitadas, aunque
todos estos cambios se plantean tan favorecedores co-
mo la elevación de los niveles de progesterona, y de las Sistema hematológico
hormonas placentarias, antidiurética y tiroidea. Un factor Volumen de sangre. Tal vez el mayor cambio general
adicional es el aumento del volumen plasmático. de la fisiología materna es el incremento del volumen
El filtrado glomerular se aumenta en un 50 % durante sanguíneo. La magnitud de ese incremento variará de
toda la gestación; su pico ocurre a las 32 semanas y llega acuerdo con la talla materna, el número de gestaciones,
a valores de 172 ± 23 mL. No regresará a cifras normales los partos anteriores y si se trata de una gestación úni-
hasta las 20 semanas del posparto. Esos valores varían ca o múltiple. Una mujer de estatura baja puede tener un
notablemente según la posición tomada por la gestante, aumento de volumen plasmático del 20 %, mientras en
se encuentre acostada o de pie: cuando está acostada, una mujer de estatura alta puede llegar hasta el 100 %.
aumenta sobre todo en decúbito lateral izquierdo, porque El incremento del volumen sanguíneo puede presen-
no hay compresión del útero grávido sobre la vena cava tar las características siguientes:
inferior derecha y el retorno venoso mejora. – Es progresivo (entre 45 y 50 %).
El flujo plasmático renal aumenta de forma progre- – Comienza en el primer trimestre.
siva hasta alcanzar valores máximos en la semana 32 – Es rápido en el segundo trimestre.
y próximo al parto disminuye, pero sin llegar a las cifras – En meseta a partir de las 30 semanas.
pregestacionales (valores de 750 a 900 mL/min). Este – Presenta un pequeño declive en las últimas 10 se-
incremento del filtrado glomerular y del flujo plasmático manas de la gestación.
determina a su vez un aumento en la excreción de sodio
y glucosa; así pues, contribuye a una mayor reabsorción Los cambios del volumen sanguíneo no están bien
del sodio tubular, junto con la elevada producción de al- establecidos. Las posibles causas radican en el aumento
dosterona, para mantener el balance glomerulotubular. de estrógenos, progesterona y aldosterona, y su necesi-
La acumulación de sodio es de 500 a 900 mg; no es dad se explica por el flujo sanguíneo adicional que exige
una retención isosmótica, lo cual explica que sea mayor el útero, las necesidades metabólicas del feto y la eleva-
la retención de agua y, por supuesto, la provocación de da perfusión de otros órganos, en especial los riñones.
frecuentes edemas en las gestantes (+20 a 80 %). Otros flujos sanguíneos adicionales ocurren para disipar

los cambios de temperatura causados por los incremen- izquierda, con rotación de su eje longitudinal; así, el lati-
tos metabólicos y las pérdidas maternas en el parto (endo apical se mueve lateralmente. La capacidad cardia-
tre 500 y 600 mL) o en la cesárea (1000 mL). ca aumenta hasta 70 y 80 mL porque existe hipertrofia
La elevación de los eritrocitos es de unos 450 mL y es- y aumento de volumen del músculo cardiaco (12 %).
to ocurre igual si se aporta o no el suplemento de hierro; Estos cambios anatómicos llevan en sí una alteración
pero si existiera una buena reserva de este, el volumen de su ritmo y murmullo, no patológicos. Los cambios
sanguíneo y celular será paralelo y no se producirá la mal en el electrocardiograma se deben, probablemente, a su
llamada anemia fisiológica de la gestación, la cual es un cambio de posición y se hacen reversibles después del
reflejo de la carencia de reserva de hierro. parto, con un eje eléctrico desplazado a la izquierda. Se
La médula ósea muestra una hiperplasia normocí- debe tener cuidado con las interpretaciones de soplos
tica, con aumento del trabajo de formación del núcleo en foco pulmonar, que pueden llevar a diagnósticos fal-
del Hem (hierro), por la posible liberación de la eritropo- sos de cardiopatías: generalmente no existen thrills y el
yetina renal que provoca la disminución de la vida me- grado del soplo no rebasa el nivel de II/VI.
dia de los hematíes en un 50 % (120 a 60 días); luego, El rendimiento cardiaco aumenta en un 40 % durante
se eleva la actividad de la médula ósea. Los leucocitos la gestación: alcanza el acmé entre las 20 y 24 semanas
aumentan hasta cifras que pueden llegar a 15 000 por de edad gestacional. El incremento puede ser por enci-
milímetros en el tercer trimestre de la gestación. Según ma de 1,5 L/min de los niveles pregestacionales. La ele-
vación sensible del rendimiento cardiaco según avanza
recientes estudios realizados por Tygart, existe un apa-
la gestación se debe, presumiblemente, a la compre-
rente incremento en la producción de plaquetas durante
sión del útero sobre la vena cava inferior y, de ahí, el
la gestación, debido a su propio consumo progresivo.
decrecimiento del retorno venoso de sangre al corazón.
Los niveles de prostaciclina, inhibidores de la agrega-
El rendimiento cardiaco es el resultado del esfuerzo y
ción plaquetaria y del tromboxano A2, un inductor de
el latido cardiacos. Los latidos cardiacos al final de la
la agregación plaquetaria y un vasoconstrictor, están
gestación se incrementan en 15/min; aunque esta cifra
aumentados durante la gestación.
puede variar en dependencia del ejercicio, el estrés o la
Por otro lado, los factores de la coagulación, como
temperatura.
el fibrinógeno, crecen desde 1,5 hasta 4 g/L en el primer
La presión arterial declina poco durante la ges-
trimestre, y de 4 a 6,5 g/L al final de la gestación. Este
tación: es un pequeño cambio en la presión sistólica,
incremento puede deberse a su utilización en la circu-
pero la diastólica está reducida desde las 12 hasta
lación uteroplacentaria, o puede ser el resultado de los
las 26 semanas (entre 5 y 10 mm Hg); por su parte, la
altos niveles de hormonas, especialmente de los estró- presión diastólica sube a sus cifras pregestacionales
genos. Los otros factores que también progresan, pero alrededor de las 36 semanas de edad gestacional. En
en menor medida, son los factores VII, IX, X y XII. La la región superior del cuerpo de la gestante, la presión
protrombina se afecta muy poco y para algunos investi- venosa no tiene variación, aunque se eleva cuando está
gadores no cambia. El factor XI decrece poco al final de sentada, parada o en decúbito supino; y al acostarse en
la gestación y el factor XIII se reduce aproximadamente decúbito lateral izquierdo, regresa a cifras normales.
por encima del 50 %. La resistencia vascular periférica equivale a la pre-
Durante la gestación y el parto, la actividad fibri- sión sanguínea dividida por el rendimiento cardiaco:
nolítica se degrada por mecanismos desconocidos. como la presión sanguínea decrece o se mantiene igual
La placenta pudiera ser la causante de ese estado y el rendimiento cardiaco se eleva, entonces la resisten-
fibrinolítico. Los niveles de plasminógeno crecen con cia declina marcadamente. El flujo sanguíneo aumenta
los de fibrinógeno y causan un equilibrio entre la acti- hacia los riñones, el útero y las mamas; pero la cantidad
vidad de coagulación y de lisis. Es necesario conocer depende del estado de normalidad o no de la gestación.
bien estos cambios fisiológicos, con el objetivo de ma- En el útero, el aumento del flujo sanguíneo es alrededor
nejar dos de los más serios problemas de la gestación: de 500 mL/min, pero puede llegar a 700 y 800 mL/min.
hemorragias y enfermedad tromboembólica. La placenta y el útero aumentan su flujo porque su
resistencia es menor que en la circulación sistémica. El
flujo renal aumenta hasta 400 mL/min y hacia la piel,
Sistema cardiovascular
sobre todo en la zona de las manos y los pies; el flu-
Según el útero aumenta de tamaño, el diafragma se jo incrementado hacia los músculos largos durante un
eleva y el corazón se desplaza hacia arriba y algo a la ejercicio puede disminuir el flujo úteroplacentario. Se

desconoce la verdadera extensión de este mecanis- del metabolismo fetoplacentario y el materno. Se acre-
mo y cómo puede comprometer al feto. Si se presenta cienta la eliminación del dióxido de carbono porque la
una carga adicional al mecanismo úteroplacentario de concentración sanguínea disminuye y el pH no varía, a
transferencia de oxígeno, se puede causar un patrón causa de la eliminación de bicarbonato por la orina. A
anormal del latido cardiaco; esos cambios en los lati- veces, la gestante se queja de disnea, incluso sin hacer
dos podrán tomarse en cuenta según el estado de la ejercicios físicos; y aunque puede estar en relación con
gestación. Un feto normal en una madre sana puede to- factores psicológicos o culturales, hay que valorarla
lerar bien un ejercicio moderado. con cuidado, porque puede ser expresión de un síntoma
La presión venosa central se eleva en relación direc- importante de enfermedad cardiovascular.
tamente proporcional con el incremento de la presión
intraabdominal; adicionalmente, el volumen sanguíneo Metabolismo
cardiopulmonar aumenta en unos 300 a 500 mL duran-
Tanto el feto como la placenta crecen y este desarro-
te las contracciones. Asimismo, durante el trabajo de
llo va exigiendo demandas de la madre, lo cual provoca
parto ocurren una serie de transformaciones en el siste-
alteraciones en su metabolismo. Los cambios físicos
ma cardiovascular (tabla 21.2).
más evidentes son la ganancia de peso y las alteracio-
nes en las formas de su cuerpo: la ganancia de peso se
Tabla 21.2. Efecto del trabajo de parto sobre debe no solo al crecimiento del útero y su contenido, si-
el sistema cardiovascular no también al desarrollo del tejido mamario, el volumen
sanguíneo y de agua (6,8 L), tanto en el flujo extravas-
Posición Efectos
cular como intravascular. La deposición de grasa y pro-
Aumento del rendimiento teína y el aumento del agua celular son incrementos en
Decúbito supino
cardiaco: 25 % la reserva materna. El promedio de la ganancia de peso
Disminución del latido durante la gestación varía de acuerdo con la ganancia
cardiaco: 15 % total del peso.
+ Contracción Durante la segunda mitad de la gestación, la eleva-
Aumento del esfuerzo
ción de lípidos en el plasma (el colesterol en 50 %, el
cardiaco: 33 %
triple de los triglicéridos) es evidente, pero decrecen rá-
Aumento del rendimiento pidamente después del parto. El índice de lipoproteínas
Decúbito lateral cardiaco: 7,6 % de baja y alta densidad (LDL y HDL) crece durante la
izquierdo Disminución del latido gestación. Esto ha sugerido que la reserva de grasa es
cardiaco: 0,7 % mayor durante la primera mitad de la gestación y que el
Aumento del esfuerzo feto tiene una mayor demanda de nutrientes en los últi-
+ Contracción mos meses, lo que hace decrecer las reservas de grasa.
cardiaco: 7,7 %
Sistema respiratorio Cambios locales en el organismo

La ingurgitación capilar que afecta toda la mucosa
materno
del árbol respiratorio durante la gestación va a determi- Describiremos brevemente los cambios que ocurren
nar edema e hiperemia de la nasofaringe, las cuerdas en los ovarios, trompas, útero, vagina y mamas durante
vocales y los bronquios. A veces hay un cambio de voz la gestación, ya que algunos aspectos se han tratado en
y se presentan ronqueras, epistaxis y dificultad respira- los capítulos precedentes.
toria. El útero comprime el diafragma, por lo que los diá- Ovarios. El aumento de tamaño se puede detectar en
metros verticales del tórax están disminuidos en unos los primeros meses de la gestación, en las mujeres no
4 cm, pero la capacidad vital está normal. obesas, en las cuales asienta el cuerpo amarillo, y puede
La circunferencia torácica crece unos 6 y 7 cm y la ser motivo de confusión diagnóstica si no se interpreta
frecuencia respiratoria luce elevada, al igual que el vo- correctamente como cambio fisiológico normal de la
lumen ventilatorio (cantidad de aire que entra o sale gestación. Debajo de la túnica albugínea se observa mi-
en cada movimiento respiratorio). Es mayor la utiliza- croscópicamente tanto edema como aumento de la vas-
ción del oxígeno. El metabolismo basal aumenta en cularización y de las células intersticiales; el ovario deja
un 20 %, así como el consumo de oxígeno por la suma de funcionar al sexto mes y adquiere un aspecto senil.

Trompas de Falopio. Crecen en longitud conside- La estructura muscular del útero, descrita por Goert-
rablemente hasta las 19 o 20 semanas. Su capa mus- ler, presenta una disposición en dos sistemas espirales
cular tiene un aspecto congestivo e hiperémico por entrecruzados. Muy a la par de la continuación de su
su gran vascularización y la mucosa se engrosa; por estudio, Rosa P. plantea que, con base en las leyes físi-
lo tanto, existe una hipersecreción que servirá para la cas para el aumento de volumen, el cambio de contor-
nutrición del huevo fecundado durante su tránsito por no y la dilatación del cuello uterino durante el parto y la
las trompas; en ocasiones, se observa una verdadera expulsión del feto no necesitan el sustrato de ninguna
transformación decidual en la mucosa tubaria, asiento estructura parietal continua especialmente ordenada
de gestaciones ectópicas. del útero; en cambio, sí requieren de una red más o me-
Útero. Es en este órgano donde se presentan los nos homogénea (plexiforme) con figuras de evolución
cambios más importantes, pues no solo aumenta su predominantemente oblicua y transversal.
volumen, sino también modifica su propia forma y con- El cuello uterino se agranda por la hipertrofia y la
sistencia. hiperplasia, y los dos orificios, externo e interno, perma-
Este volumen es la consecuencia de la hipertrofia necen cerrados; por otra parte, el conducto cervical se
y la hiperplasia de las fibras musculares, las cuales mantiene ocupado por un tapón mucoso que lo ocluye,
aumentan de 50 a 250 mm al final de la gestación. con el objetivo de proteger la cavidad ovular e impedir
La hiperplasia y la hipertrofia se mantienen hasta los
el ascenso de gérmenes de la vagina al final de la ges-
4,5 meses de la gestación para dar paso a un crecimien-
tación (36 semanas o más). Al prepararse para el parto,
to por distensión; por lo tanto, las paredes uterinas se
el cuello uterino se modifica: se acorta, se hace más
adelgazan hasta el término. En un periodo de alrededor
central, disminuye su consistencia, se entreabren sus
de 4,5 meses se forma el segmento inferior a expensas
orificios y comienza a expulsar el tapón mucoso; por
de la zona del istmo uterino, el cual llega a distenderse
esto se deben evitar los coitos no protegidos y las
hasta unos 10 cm al final de la gestación: el segmen-
exploraciones vaginales innecesarias.
to inferior es una zona de reserva para incrementar
Uno de los cambios más importantes del útero es
la capacidad uterina ante el rápido crecimiento fetal.
el proceso de reblandecimiento que comienza primero
El segmento es avascular, una zona muy delgada y
alrededor del istmo: se debe a la inhibición serosa y al
separada del segmento superior por el anillo de Bandl,
mayor contenido de agua; el endometrio, que se encon-
la vena coronaria y el círculo arterial de Hugler, primera
traba en fase secretora en el último ciclo menstrual, se
rama colateral que emite la arteria uterina. Así pues, el
transforma en decidua después de la fecundación y se
peritoneo se fija laxamente a la porción subyacente y se
mantiene bajo el influjo del cuerpo amarillo de la ges-
decola con facilidad.
tación. La mucosa experimenta un engrosamiento, en
El médico de la familia, si ha realizado un tacto bi-
manual a su paciente antes de la concepción, podrá menor grado en el miometrio; las glándulas incremen-
precisar con un mayor grado de certeza el tiempo de tan su secreción y aparecen las células deciduales, car-
gestación y la concordancia con la amenorrea que ella gadas de inclusiones; y de esta forma se crea un lecho
refiere. Al final de la cuarta semana, el útero no está favorable para la implantación, la nutrición y el desarro-
agrandado o es muy pequeño, y su forma sigue siendo llo del blastocisto.
piriforme como en la no gestante; en la octava semana, La zona de la decidua donde el huevo va a anidar
tiene el tamaño de un huevo de pata, sin cambios en contribuirá a formar el lado materno de la placenta (se-
su forma; sin embargo, ya en la duodécima semana, es rotonina o decidua basal) (véase la fig. 20.6): la parte
del tamaño de un puño, llena la pelvis menor y su forma que recubre al feto se denomina decidua capsular o re-
es más parecida a una esfera aplanada; en la semana fleja, y la que reviste el resto de la cavidad, decidua vera
16 se puede palpar el fondo a unos dos traveses por o parietal. De las tres deciduas, la única que aumenta en
encima de la sínfisis del pubis, donde va tomando una espesor y vascularización es la basal, mientras las otras
forma más ovoidea. El istmo se ha desplazado hasta el dos se van adelgazando a medida que progresa la ges-
segmento uterino inferior y se ha convertido en la parte tación. Alrededor de las 20 semanas, se fusionan; y para
de la cavidad del huevo que termina en el orificio histo- el final de la gestación, se refuerzan y se confunden con
lógico; por ello, el segmento inferior constituye la zona la membrana amniocorial. Todos esos cambios hacen
óptima para realizar la incisión arciforme segmentaria que el peso del útero grávido al final del embarazo sea
durante la intervención cesárea. 200 veces mayor que el del útero no grávido.

Vagina. Aumenta de longitud y capacidad por y, sobre todo, la progesterona. En la producción de leche,
la hipertrofia y la hiperplasia de sus fibras elásticas las mamas también van a estar influidas por las hor-
y musculares. La infiltración serosa le da una consis- monas hipofisarias -la de crecimiento y la prolactina-.
tencia blanda y acolchonada al tacto; las papilas se En esta producción también actúan las hormonas cor-
hinchan y los vasos sanguíneos se dilatan, sobre todo ticoides y la tiroxina. Al final de la gestación se puede
las venas, y le brindan el color rojo vino y aspecto con- observar la salida de un líquido opalino, precursor de la
gestivo característicos. leche, que se conoce con el nombre de calostro, rico en
La capa superficial está constituida por células sales minerales.
grandes que se distinguen por su núcleo picnótico; Los conductos galactóforos se hallan rodeados
las más superficiales, que antiguamente se conocían de células contráctiles mioepiteliales que se activan
como células cornificadas, son eosinófilas, y cuando bajo la influencia de la oxitocina durante la eyección
se colorean en los frotis vaginales se tornan rojas, láctea. Puede existir polimastia, que es la presencia de
rosadas o sus gamas. Durante la gestación, entre las tejido mamario o pezones aberrantes, dispuestos a lo
células descamadas que se obtienen de los fondos largo de la línea que va desde la axila hasta el abdomen:
de saco vaginales, predominan las células de la capa la cresta mamaria. A veces se confunden en las axilas
media. Hasta el tercer mes, el 90 % del extendido vagi- con ganglios hipertrofiados y resultan muy dolorosos.
nal está constituido por estas células y el 10 % restante
por las células superficiales eosinófilas. Del tercer mes
en adelante, el extendido vaginal se compone casi exclu- Diagnóstico de la gestación
sivamente de células de la capa media que son grandes, El diagnóstico de la gestación es una eventualidad
laminadas y basófilas, con un núcleo central y una malla diaria en el trabajo del médico de la familia, que debe
cromática de gran tamaño. Todo ocurre por la influencia ser capaz de calmar con seguridad los distintos tipos
cada vez mayor de la progesterona. Esas células se van de ansiedad con que concurren las mujeres a este
agrupando, sufren plegaduras y son las denominadas examen:
por Papanicolaou, como células naviculares. – Solteras o adolescentes que desean un diagnóstico
Mamas. Sufren alteraciones estructurales y fun- rápido para que no se les “pase” el tiempo de la inte-
cionales durante la gestación, que las preparan para rrupción de la gestación.
la lactancia después del parto: aumentan de volumen, – Las casadas que desean poder dar la nueva noticia
consistencia y sensibilidad. El volumen se debe a al esposo.
un incremento del tejido adiposo y del tamaño de la – Las infértiles, para “saber” si puede ser cierta su duda.
glándula. La consistencia se hace más firme y la piel – Las climatéricas, para quitarse el temor o “reverde-
se estira, por lo que aparecen con frecuencia estrías cer” nuevas ilusiones.
de forma radiada. La mama se hace más sensible y en
ocasiones es dolorosa; el pezón puede aumentar de Por lo tanto, debemos ser capaces, antes de examinar
tamaño y la areola tiene un color más oscuro, sobre a la paciente, de realizar un buen interrogatorio acerca
todo en mujeres morenas. Dentro de la areola, apare- de sus ciclos menstruales y explorar sus ansiedades,
cen unas elevaciones que se deben al agrandamiento para no cometer el error de realizar un diagnóstico in-
de las glándulas lactíferas de Montgomery (tubérculos correcto a una paciente que, al tomar una decisión u
de Montgomery); la red venosa subtegumentaria de otra, pueda tener una futura complicación o frustración.
Haller se hace más visible bajo la piel, lo cual se deno-
El diagnóstico clínico de la gestación en las primeras
mina signo de Hunter.
semanas no siempre resulta fácil; en esos casos es
La glándula mamaria está constituida por los aci-
cuando podemos indicar la ultrasonografía. Pero no se
nos, cuyo crecimiento se realiza lentamente hasta la
debe hacer de esto un examen de rutina, sin antes haber
pubertad de la mujer y se acelera durante la gesta-
hecho el intento del diagnóstico clínico.
ción. Se agrupan en racimos o lobulillos, y de ellos par-
ten pequeños conductos que forman otros mayores, los
galactóforos, los cuales se dilatan para constituir los
Signos de presunción
senos lactíferos antes de desembocar en el pezón. En Entre los signos de presunción se incluyen los si-
cada mama existen de 15 a 20 conductos galactóforos. guientes:
Los acinos glandulares muestran una gran actividad – Amenorrea: signo importante cuando la mujer refie-
durante la gestación, bajo la influencia de los estrógenos re ser eumenorreica.

– Desequilibrio neurovegetativo: náuseas, vómitos, vér-
tigos, somnolencia y alteraciones digestivas y olfato-
rias.
– Alteraciones en la micción y polaquiuria.
– Trastornos del metabolismo pigmentario: cloasma e
hiperpigmentación de la areola y línea alba del ab-
domen.
– Signos mamarios.
– Signo de Jacquemier: coloración violácea de los la-
bios menores.
– Signo de Chadwick: coloración violácea del introito.
– Signo de Berstine y Montgomery: tumefacción de
las glándulas de Skeene.
Signos de probabilidad
Los signos de probabilidad se obtendrán por el exa- Fig. 21.1. Representación esquemática del signo de Hegar,
men físico y algunas investigaciones complementarias: determinado por tacto vaginoabdominal o bimanual.
– Signo de Sellheim: cuello uterino edematoso y con
un contorno circular.
– Signo de Kunge: várices alrededor del orificio exter-
no del cuello uterino.
– Signo de Pschyrembel: reblandecimiento superficial
del cuello sobre una base más dura.
– Signo de Hegar I: Es el más importante y aparece
muy temprano (entre las 4 y 6 semanas). Si el útero
está en anteversión, se introducen uno o dos dedos
de la mano enguantada en la vagina hasta el fondo
del saco anterior y con la otra mano se palpa el ab-
domen inferior tratando de contactar con los otros
dos dedos a través del reblandecimiento del istmo:
cuando no existe gestación la consistencia del ist-
mo es dura, firme e impide que contacten los dedos
de ambas manos (fig. 21.1). Si el útero está en retro-
versión, se introducen los dedos en la vagina por el
fondo del saco posterior. Fig. 21.2. Representación esquemática del signo de No-
– Otro signo es el aumento de tamaño del útero que ble-Budin, determinado por tacto vaginal. A. Signo negativo
alcanza más o menos 8 cm, alrededor de los 2 me- en útero no grávido. B. Signo positivo que se debe a la gesta-
ses de gestación, y 12 cm alrededor del tercer mes. ción y al aumento de volumen del útero que se hace globulo-
– Signo de Hegar II: No se realiza porque es peligroso so, ya que el fondo del saco está ocupado.
y puede provocar en la gestante un aborto.
– Signo de Gauss: Al mover el cuerpo del útero hacia Investigaciones de alta probabilidad
adelante y atrás, el cuello del útero permanece fijo Colpocitología. Frotis vaginal, descrito por Papani-
(signo de la bisagra). colaou en 1927. El extendido vaginal de la gestante está
– Signo de Noble-Budin: En el útero grávido, al palpar constituido por un 90 % de células naviculares.
los fondos de sacos laterales, estos se encuentran Pruebas biológicas. Es la reacción de los ovarios de
ocupados por el útero, al tener el ángulo cervicocor- distintos animales (hembras prepúberes) ante la gona-
poral más cerrado (fig. 21.2). dotropina coriónica presente en la orina de las mujeres
– Signo de Holzapfel: Se busca tratando de agarrar el grávidas.
cuerpo uterino durante el tacto bimanual; y este se Pruebas inmunitarias. Las aplicaron por primera vez
suele tomar como un fruto maduro (higo). Wide y Gemzell, en Tel-Aviv; utilizaron hematíes de carnero

con el fin de obtener los anticuerpos gonadotrópicos que
reaccionan aglutinando los hematíes en contacto con la
orina de gestantes. Estas pruebas son actualmente mu-
cho más rápidas y seguras: se utiliza el látex y su diag-
nóstico se realiza con solo 4 o 5 días de atraso menstrual;
además, la mujer se la puede realizar en su hogar.
Radioinmunoensayo para gonadotropinas. Es una
prueba específica y sensible para la gestación tempra-
na. Los laboratorios pueden detectar niveles tan bajos
como 2 a 4 mm/mL. Este examen requiere de 24 a 48 h
de incubación. La dosificación cuantitativa de gonado-
tropinas se vuelve a veces necesaria para determinar
la normalidad y viabilidad de una gestación temprana.
Signos de certeza
La ultrasonografía ha permitido el diagnóstico de
certeza a las 5 semanas de gestación. A propósito, se
exponen algunos datos importantes que el profesor Jo-
sé Oliva Rodríguez aportó para nuestros futuros profe-
sionales de la salud.
En la segunda mitad de la gestación, los signos de
certeza son: movimientos fetales activos; auscultación
del foco fetal y radiología, actualmente desplazada por
la ultrasonografía.
La Organización Mundial de la Salud ha prohibido
los rayos X durante toda la gestación, por el daño de las
radiaciones al feto.
Ultrasonografía en obstetricia
La ultrasonografía es un método auxiliar de diagnós- Fig. 21.3. Ultrasonografía obstétrica. A. Sistema circulatorio,
tico de vital importancia; sin embargo, deben analizarse mayor a las 9 semanas; incluye la circulación cerebral. B. Eva-
sus múltiples indicaciones y no abusar de sus presta- luación fetal mediante el estudio Doppler color.
ciones.
Primer trimestre de gestación Amenaza de aborto. Se ha comprobado que, si exis-

te latido cardiaco, las posibilidades de que la gestación
Durante el primer trimestre de la gestación, la ultra-
continúe se incrementan a medida que se acercan las
sonografía es muy útil para corroborar el diagnóstico y
10 semanas de gestación. La implantación baja del sa-
detectar otras complicaciones que se presentan en esta
co gestacional constituye un elemento desfavorable, al
etapa (figs. 21.3 y 21.4):
igual que las hemorragias coriodeciduales. Existe una
– Amenaza de aborto.
serie de criterios de Nyberg acerca de la anormalidad
– Enfermedad trofoblástica.
del saco gestacional:
– Tumoraciones asociadas a la gestación.
– Diagnóstico de gestación múltiple. – Saco gestacional mayor de 24 mm sin embrión.
– Complemento del diagnóstico prenatal por citogené- – Forma distorsionada del saco.
tica. – Reacción coriodecidual fina menor de 2 mm.
– Diagnóstico precoz de malformaciones congénitas. – Áreas coriodeciduales de baja amplitud.
– Reducción del número de embriones en gestaciones – Contorno irregular.
múltiples. – El típico doble saco no existe.
– Diagnóstico de embarazo ectópico. – Saco gestacional bajo en el segmento inferior.

Fig. 21.4. Ultrasonografía obstétrica. A. Diagnóstico de embarazo molar. B. Semana 9 del embarazo. C. Placenta normal.
D. Arquitectura uterina.
Enfermedad trofoblástica. La ultrasonografía tiene posparto, ruptura prematura de membranas pretérmino,

gran valor para la configuración de este diagnóstico y parto pretérmino, hematoma retroplacentario, mala
muestra la imagen típica en “copos de nieve”, con ausencia posición fetal, distocias del trabajo de parto y del parto,
de estructuras fetales si la mola no es embrionaria; y per- crecimiento intrauterino retardado y retención placen-
mite determinar la presencia de quistes tecaluteínicos taria. Los fibromiomas grandes, mayores de 6 cm, solo
(30 %). Mediante ultrasonografía transvaginal, se han ob- crecen en el primer trimestre y disminuyen de tamaño
servado no solo las imágenes características de la mola en el segundo y tercer trimestre; los miomas pequeños,
invasora en forma de nódulos dentro de la pared uterina, entre 2 y 6 cm, tienden a aumentar en el primer y segun-
sino también la evolución de esta enfermedad durante do trimestre y decrecen en el tercero. La ultrasonografía
el tratamiento quimioterapéutico. nos permite conocer el tamaño, el número y la localiza-
Tumoraciones concomitantes con la gestación. Se ción de los miomas, así como posibles degeneraciones
pueden diagnosticar los tumores ováricos, así como que puedan tener estos.
los quistes propios de la gestación: el del cuerpo lúteo, Gestación múltiple. En el primer trimestre es posible
los quistes tecaluteínicos y también los tumores no de- el diagnóstico de la gestación múltiple y, además, se pue-
pendientes de la gestación, tanto malignos como benig- de establecer no solo si se visualizan las placentas, sino
nos. En los tumores de ovario, la ultrasonografía podrá también el diagnóstico del gemelar bicorial. La ultraso-
informar sobre el tamaño, crecimiento evolutivo, las ca- nografía se utiliza actualmente para lo que se ha llamado
racterísticas y el patrón ecogénico. selección embrionaria, que consiste en la reducción del
Entre los tumores del útero, los fibromas son los número de embriones con la finalidad de mejorar los re-
más frecuentes. Se indica que el lugar de inserción del sultados perinatales en la fertilización asistida.
mioma en relación con la inserción placentaria puede Complemento de otras técnicas de diagnóstico pre-
predecir los resultados perinatales. Así pues, se han natal citogenético. La ultrasonografía transvaginal per-
detectado las complicaciones siguientes: hemorragias mite el diagnóstico de malformaciones fetales desde

el primer trimestre, y también la punción para obtener Por otra parte, la ultrasonografía transvaginal tiene
líquido amniótico y realizar estudios citogenéticos. actualmente mayor aceptación en el diagnóstico del
Embarazo ectópico. Los hallazgos por ultrasonogra- embarazo ectópico, pues permite una mejor visualiza-
fía facilitan el diagnóstico de esta entidad, cuando se ción de la estructura tumoral; no obstante, esos resul-
combinan con las determinaciones de beta-HCG. Las tados siempre deben asociarse a la determinación de
observaciones en las imágenes asociadas al embarazo betagonadotropinas coriónicas.
ectópico son las siguientes:
– Ausencia del saco gestacional intraútero. Segundo y tercer trimestres
– Presencia de tumor en un anejo con un saco y em-
de gestación
brión vivo.
Durante el segundo y el tercer trimestres de la gesta-
– Sangre libre en cavidad.
ción se indica ultrasonido para:
– Imagen de seudosaco gestacional intraútero central
– Diagnóstico de malformaciones fetales.
y de bordes finos.
– Discordancia en el crecimiento de los gemelos.
– Material amorfo en una trompa dilatada.
– Características de la placenta.
– Características del cuello.
La ultrasonografía en este periodo del embarazo
– Características del líquido amniótico.
puede ser transabdominal y transvaginal. El inconve-
– Evaluación del crecimiento fetal.
niente de la técnica transabdominal está dado por la
– Evaluación de tumores concomitantes con la ges-
necesidad de que la vejiga esté llena para lograr una
tación.
buena observación, y la dificultad del diagnóstico en las
– Pruebas de bienestar fetal.
obesas, por el grosor del panículo adiposo. Los inconve-
– Como un método complementario de algunos pro-
nientes de la técnica transvaginal son las limitaciones
cedimientos obstétricos.
en profundidad y las molestias de la técnica.
El diagnóstico de la gestación es una de las indica-
Diagnóstico de malformaciones fetales. Mediante
ciones más frecuentes de la ultrasonografía, aunque a la ultrasonografía se podrán diagnosticar malformacio-
veces se hace de manera innecesaria. Solo se debe in- nes del sistema nervioso central, así como de los siste-
dicar cuando existan dudas de la existencia de la gesta- mas digestivos, renal, cardiovascular y osteomioarticu-
ción por tacto bimanual, si hubiera discordancia entre el lar. Algunas de esas malformaciones fetales son más
tamaño del útero y el tiempo de amenorrea; si la fecha de difíciles de diagnosticar que otras.
la última menstruación se desconociera o fuera dudosa Diagnóstico de la discordancia intergemelar. La dis-
o si existiera dificultad para realizar el tacto bimanual. cordancia se puede establecer desde el segundo trimes-
La ultrasonografía transvaginal permite visualizar tre de la gestación, sobre todo si se trata de un gemelar
el saco gestacional de forma más precoz y definir las monoamniótico; aunque la ultrasonografía tendrá una
estructuras embrionarias con más nitidez: se puede ob- mayor utilidad, precisamente, en el tercer trimestre para
servar la vesícula vitelina a las 5 semanas; el embrión y detectar el problema.
el latido cardiaco, a las 6 semanas; el polo cefálico y el Los criterios empleados son:
tubo neural, a las 7; los miembros, a las 8 semanas; los – Diferencia entre los diámetros biparietales (DBP) de
ventrículos laterales, plexos coroides y el haz del cerebro, 6 mm o más.
entre las 8 y 9 semanas; el estómago, a las 10 semanas, – Diferencia de más de 5 % entre la circunferencia
y el cerebelo y el riñón, entre las 11 y 12 semanas. Existe cefálica (CC).
correlación entre la visualización del saco gestacional – Diferencia de más de 5 mm entre la longitud del fé-
por ultrasonografía y los valores de beta-HCG. Antes de mur (LF).
las 12 semanas de amenorrea, se puede estimar la edad – Diferencia de 20 mm o más de circunferencia abdo-
gestacional mediante la medición del saco gestacional minal (CA).
y la medición de la longitud del embrión, con un error – Diferencia de más del 15 % entre el peso de ambos
de más o menos una semana. El saco gestacional debe gemelos.
observarse entre las 5 y 6 semanas, con un error de
estimado de menos de 10 días por ultrasonografía abdo- De las variables antes mencionadas, las de mayores
minal; y cuando abarca la longitud cefalocaudal, el error utilidades demostradas por sensibilidad y especificidad
en el estimado es de menos de 7 días. son las diferencias entre la circunferencia abdominal

y el peso de los gemelos: mientras mayor sea la dife- – Normal: entre 4 y 8 cm.
rencia de los pesos, mayor será la morbilidad de estos. – Oligoamnios: si es menor de 4 cm (para algunos auto-
Esas medidas van a estar afectadas en su precisión, por res, menores de 1 cm).
la situación de cada feto, el grado de “apelotamiento”, y – Polihidramnios: si es mayor de 8 cm.
mientras mayor sea la edad gestacional en que se están
realizando las mediciones. Los valores del índice del líquido amniótico se to-
Características de la placenta. Se debe tener en cuen- man por la suma de las mediciones de los bolsillos de
ta que no todas las gestaciones llegan al término con pla- los cuatro cuadrantes del abdomen, y se estiman los
centas maduras; pero todas las gestaciones postérmino diagnósticos siguientes:
tienen placenta grado II o III. – Normal: entre 8 y 20 cm.
La presencia de una placenta inmadura al término de – Oligoamnios: Si es menor de 5 cm.
la gestación no debe poner en duda la edad gestacional – Líquido amniótico disminuido: entre 5 y 8 cm.
si la ultrasonografía realizada antes de las 24 semanas – Líquido amniótico aumentado: entre 20 y 25 cm.
corresponde con la edad gestacional por la fecha de la – Polihidramnios: Si es mayor de 25 cm.
última menstruación. Una placenta madura con DBP
mayor de 90 mm indica una gestación madura. La presencia de oligoamnios se asocia a malforma-
Si existiera una madurez precoz de la placenta, de- ciones renales, crecimiento intrauterino retardado grave
bemos tener en consideración los aspectos siguientes: y asfixia, mientras que el polihidramnios se vincula con
– Si existe o no error de cuenta en la edad gestacional. la macrosomía fetal, Rh sensibilizado, malformaciones
– Si existen enfermedades previas o durante la gesta- del sistema nervioso central y atresia esofágica.
ción que produzcan alteraciones vasculares. Crecimiento fetal. La ultrasonografía tiene gran valor
– Crecimiento fetal adecuado o no. para el diagnóstico de las alteraciones del crecimiento
– Líquido amniótico normal o no. fetal. El examen está encaminado a mejorar la detección
del crecimiento intrauterino retardado; determinar, de ser
Si hay madurez placentaria precoz sin alteración posible, la causa de ese trastorno; evaluar la gravedad
del crecimiento fetal con líquido amniótico normal y no y evolución del crecimiento intrauterino retardado, y pro-
existe una enfermedad vascular materna, se continuará porcionar ayuda en la atención clínica de la gestante.
la atención de la gestante de acuerdo con la evolución En la macrosomía fetal, el diagnóstico por ultraso-
clínica; si existe una enfermedad vascular materna sin nografía tiene más limitaciones, sobre todo porque una
otra alteración por ultrasonografía, se continuará la variable tan importante como el estimado de peso
evaluación por esta vía, cada 3 o 4 semanas. tiene un mayor rango de error absoluto que cuando el
Características del cuello. Mediante la ultrasono- feto es pequeño, sobre todo si su peso es mayor de
grafía transvaginal se pueden realizar las mediciones 2000 g. Las variables estudiadas por ultrasonografía
del cuello, aunque algunos autores han planteado con para el diagnóstico del crecimiento fetal son: DBP, CC,
poco fundamento que es un método que puede contri- LF, CA, estimado de peso y cociente CC/CA.
buir al parto pretérmino. Los valores normales de largo Las investigaciones realizadas demuestran que esas
y ancho, así como el grado de dilatación del orificio cervi- mediciones tienen poco valor para estudios de pesqui-
cal interno y del canal cervical, varían según la paridad y sas, de acuerdo con su sensibilidad y especificidad: se
la técnica empleada. No existen criterios unánimes en indica que la de mayor sensibilidad es la CA, para el es-
relación con el valor que puedan tener estas mediciones timado de peso, sobre todo a partir de las 34 semanas;
cervicales para la prueba de pesquisa. Esta técnica es pero mientras algunos resultados tienen un número sig-
mucho más útil en el diagnóstico de la incompetencia nificativo de falsos negativos, otros como el coeficiente
cervical. CC/CA son dependientes de la edad gestacional, que di-
Características del líquido amniótico. La ultrasono- ficulta su aplicación si se desconoce.
grafía permite evaluar la cantidad de líquido amniótico, En cuanto a la edad gestacional, existe una serie de
lo que resulta de gran utilidad en determinadas enferme- conceptos empleados en el trabajo obstétrico, que son
dades. Para esta medición se han empleado distintas necesarios definir:
técnicas, y la más utilizada es la de un solo bolsillo. – Edad fetal: Comienza en el momento de la concep-
Los valores para un solo bolsillo, actualmente los de ción; por lo tanto, es equivalente a la edad concep-
mayor uso, se reportan de la forma siguiente: cional.

– Edad menstrual: Edad de la gestación, dada en se- Cullen y colaboradores, al estudiar gestantes con una
manas, la cual se comienza a contar desde el primer historia menstrual perfecta, demostraron que cualquier
día de la última menstruación y se utiliza como sinó- parámetro individual puede proporcionar un estimado
nimo de edad gestacional. seguro de la edad gestacional entre las 14 y 20 semanas
con dos desviaciones estándares igual a una semana.
Edad concepcional o fetal. Se utiliza para describir Benson y Dubilet plantean que el estimado de la edad
gestaciones en las que el dato del coito único es conoci-
menstrual o gestacional con parámetros individuales
do. Esto casi nunca ocurre entre las parejas en nuestro
alcanza su máxima variabilidad, de aproximadamente
país, y la mayoría de las veces se restringe a gestantes
más de 4 semanas, al final del tercer trimestre. Así pues,
con inseminación artificial o fertilización asistida. Si la
se deduce que la edad gestacional debe establecerse lo
edad concepcional no es conocida, la edad gestacional
puede obtenerse sobre la base de la suposición de una más temprano posible en la gestación.
ovulación en la mitad del ciclo: En 1982, Cullen planteó la utilidad de emplear varias
mediciones fetales para proporcionar lo que denominó
Edad gestacional = primer día de la concepción + 14 días edad menstrual compuesta, de suma importancia cuan-
do se analizan los aspectos siguientes:
Una vez calculada, la edad gestacional queda estable- – Si se usa un solo parámetro y se comete un error en
cida y no debe ser cambiada posteriormente en la gesta- la medición, la magnitud del error en la predicción de
ción por ningún otro criterio. Las mediciones fetales subsi- la edad menstrual o gestacional podría ser significa-
guientes se utilizan para conocer el crecimiento fetal, pero
tivamente mayor que la variabilidad reportada para
no para conocer la edad gestacional ya conocida.
este parámetro.
El conocimiento exacto de la edad menstrual o edad
– Se ha demostrado por varios investigadores (Ben-
gestacional es importante para la atención clínica de un
son, Berer y Bonilla-Musoles) que un feto normal
número de situaciones, como son:
puede tener medidas por encima o por debajo del
– Programación de procedimientos, tales como la
valor promedio esperado para una edad gestacional,
biopsia coriónica y la amniocentesis genética.
y que estas diferencias no son siempre en la misma
– Interpretación de pruebas bioquímicas como la alfa-
fetoproteína. dirección.
– Interrupción de la gestación con la certeza de la
viabilidad fetal. Para determinar la edad menstrual o gestacional
– Optimizar resultados perinatales con la aplicación compuesta, el estimado se realiza mediante la suma
de las medidas necesarias en embarazos de menos de las distintas semanas obtenidas en cada medición de
de 37 semanas o más de 42 semanas. los parámetros ultrasonográficos (DBP, LF, CC), y el
– Permitir evaluar el crecimiento fetal, ya que muchas total se divide entre el número de mediciones realiza-
mediciones cambian su rango de acuerdo con la das (variabilidad estimada + 70 %). Los mejores resulta-
edad gestacional. dos, según Cullen, se obtienen combinando el diámetro
biparietal, la circunferencia abdominal, la circunferencia
Es importante, para la atención correcta de una ges- cefálica y la longitud del fémur.
tante, tratar de establecer con la mayor certeza posible Un elemento importante, que se debe considerar
la fecha probable del parto y si su médico de familia cuando se emplean los parámetros múltiples, es cuán
ha podido establecer bien la periodicidad de sus ciclos desigual y aceptable puede ser una medida individual
menstruales antes de la concepción. El dato de la ame- para incorporarla en el estimado de edad menstrual o
norrea tiene un gran valor para ese estimado. gestacional compuesta, por ejemplo: si la medida del
Existen múltiples artículos que hacen referencias al DBP y la CC es para 20 semanas y la del LF es para 14,
valor que tiene la ultrasonografía para predecir, a través se debe suponer que una de las dos medidas no se está
de distintas mensuraciones fetales, la edad menstrual incrementando apropiadamente, por lo que ambas no
o gestacional. Un hecho común es que dichas medidas pueden ser promediadas.
se relacionen con la variabilidad en la edad menstrual ¿Qué mediciones se pueden emplear para determinar
predicha a medida que se incrementa la edad gestacio-
la edad menstrual o gestacional?
nal: ese incremento de la variabilidad se debe –en par-
Medir el DBP y el índice cefálico: si este último es pa-
te– a diferencias en la talla fetal.
tológico, el DBP debe ser eliminado y se utilizará la CC;

luego se determina la longitud del fémur y la relación Crecimiento intrauterino retardado. En este caso la
LF/CC: si es normal, ambas pueden emplearse para ultrasonografía es muy útil para:
determinar la edad gestacional, pero si el valor es eleva- – Determinar el momento en que la gestación debe
do, la CC no será útil, y posiblemente exista microcefa- ser interrumpida en beneficio del feto.
lia. Si queremos, podemos incluir la CA para establecer – Identificar cómo diferentes órganos responden de
la relación LF/CA; no obstante, si el valor es bajo no se disímiles formas a una perfusión placentaria redu-
debe utilizar la CA, porque puede haber posible macro- cida crónicamente.
somía; y si es alto, no se debe utilizar la del LF porque – Demostrar qué mediciones de la cabeza fetal, la
puede ser un crecimiento intrauterino retardado. longitud del cuerpo y el peso fetal se requieren para
En general, el factor limitante para el estimado de la conocer de manera adecuada el crecimiento fetal
individual.
edad gestacional es la variación genética en la talla fe-
tal actual a medida que la gestación avanza, y en otras
El análisis cuidadoso de todo lo expuesto disminuye
ocasiones se debe a los errores que se puedan cometer
los diagnósticos falsos positivos o falsos negativos del
en las mediciones.
crecimiento intrauterino retardado.
Es posible que determinadas observaciones no
Los valores alterados fundamentales que se deben
biométricas puedan proporcionar una ayuda para el
considerar para precisar un crecimiento intrauterino re-
estimado de la edad gestacional, como:
tardado son:
– Madurez placentaria (grado III).
– Las mediciones de DBP, LF, CC y CA con valores por
– Valor del LA (oligoamnios).
debajo del décimo percentil.
– Maduración del patrón intestinal fetal: Su presencia
– Cuando la CA no incrementa su valor en más de
hace pensar en que la edad gestacional estimada
10 mm entre dos exámenes con un periodo de di-
está más próxima a la desviación estándar positiva.
ferencia de 15 días.
– Presencia o ausencia de ciertos puntos de osifi- – El índice CC/CA es anormal por encima de dos des-
cación de epífisis: Se ha observado que la epífisis viaciones estándares; es dependiente de la edad
femoral distal aparece a partir de las 32 semanas; gestacional conocida.
la proximal de la tibia, a las 35 o 36 semanas; y la – El índice LF/CA normal está entre 20 y 23,5 %; por
proximal del húmero, a las 37 o 38 semanas. encima de 23,5 % se debe pensar en crecimiento
intrauterino retardado y por debajo de 20 %, en ma-
Para la determinación de la edad gestacional se brin- crosomía fetal. Este índice es independiente de la
dan las recomendaciones siguientes: edad gestacional.
– Los estimados biométricos de la edad gestacional
se infieren por el tamaño fetal, por lo que son me- Tumores que acompañan la gestación. Aunque en
nos seguros a medida que la gestación progresa, a la ultrasonografía del primer trimestre deben diagnosti-
causa de la variabilidad en la talla y por los errores carse estos tumores, se deben volver a evaluar en
de medición. el tercer trimestre y determinar si pueden interferir con el
– Si la edad concepcional es inequívoca por tenerse trabajo de parto y el parto per se.
el dato del día del coito fecundante, no deberán rea- Pruebas de bienestar fetal. Dentro de ellas se encuen-
lizarse cambios basados en las medidas por ultra- tra el perfil biofísico, que mide marcadores de asfixia agu-
sonografía. da y crónica. Se han publicado muchos trabajos acerca
– Si existe alguna duda en relación con la fecha de la de esas investigaciones; entre estos las observaciones de
última menstruación, el examen ultrasonográfico se Manning sugieren que la asfixia presenta las característi-
cas siguientes:
debe realizar lo más precozmente posible.
– Es una enfermedad gradual crónica asociada a insu-
– A partir de las 12 semanas, y hasta las 20 semanas,
ficiencia placentaria primaria.
el estimado de la edad gestacional debe ser obteni-
– Es poco probable que sea persistente, excepto en las
do por los cuatro parámetros o cuando menos por el
etapas finales de la enfermedad o cuando es aguda.
DBP, la CC y el LF.
– Es probable que sea intermitente, por cortos interva-
– Si la edad menstrual o gestacional se ha calculado
los después de una contracción.
tempranamente en la gestación, no se debe cam-
– Las variables biofísicas no siempre se pueden ob-
biar al final de esta por medidas ultrasonográficas servar alteradas en las etapas iniciales de asfixia.
realizadas.

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Capítulo 22
Exploración obstétrica
Stalina Rafaela Santisteban Alba y Jorge Antonio Aguilar Estrada
Antes de explicar la exploración obstétrica, se deben precisar los conceptos que se van a utilizar
para referirnos a la exploración del feto a través de las cubiertas abdominales de la madre y la relación
que guarda en el claustro materno: esta exploración es una nueva propedéutica que los estudiantes
deben dominar, tal cual lo hicieron cuando realizaron su estancia en Medicina Interna.
Situación. Es la relación existente entre el eje longitudinal del feto y el eje mayor de la madre, es
decir, la relación entre continente y contenido. Puede ser:
– Longitudinal: ángulo de 0°.
– Transversa: ángulo de 90°.
– Oblicua: ángulo mayor de 0° y menor de 90°.
Presentación. Es la parte del feto que se encuentra en contacto con el estrecho superior y es capaz
de desencadenar el mecanismo del parto. Los tipos de presentación pueden ser:
– Cefálica o de cabeza: Puede tener cuatro variedades, de acuerdo con el grado de flexión, que se
denominan por la región anatómica que presente el punto declive al estrecho superior al realizar el
tacto en la fase del trabajo de parto:
• De vértice: vórtice o fontanela lambdoidea o menor.
• De sincipucio: sutura sagital.
• De frente: bregma o sutura metópica.
• De cara: mentón o cara.
– Podálica o de pies: Por su denominación, pareciera que solo se refiere a los pies, pero no es así, al Obstetricia y ginecología | Rigol - Santisteban
menos parcialmente; también se refiere a las nalgas. De acuerdo con las partes que se presenten
en el estrecho superior, serán las denominaciones de las distintas variedades de la presentación
pelviana, que pueden ser:
• Nalgas: nalgas simples.
• Nalgas y pie: completa (nalga y dos pies).
• Pie: incompleta (nalgas y un pie), completa (ambos pies) o incompleta (un solo pie).
– Transversa o de hombros.
Posición. Es la relación existente entre el dorso del feto y el flanco materno. Sus dos variedades
más simples son derecha e izquierda.
Existen las variedades de posiciones -anterior, trans- que la pareja decida, mediante consentimiento infor-
versa y posterior- que, en conjunción con los tipos de pre- mado y rubricado, si desea o no continuar la gestación,
sentación, hacen más compleja la nomenclatura que se si aparece una malformación congénita incompatible
utiliza, sobre todo durante el trabajo de parto, por ejem- con la vida antes de las 22 semanas de gestación. No
plo: un feto en presentación cefálica, con la cabeza bien se debe tener un orden tan estricto, necesariamente,
flexionada y el dorso hacia el flanco izquierdo de la ma- de cada maniobra, pues en ocasiones lo que se desea
dre, y ese dorso algo hacia adelante, hacia la línea media buscar primero es –por ejemplo– el foco fetal ante una
del abdomen materno, se denominará occipitoiliaca iz- emergencia para iniciar la exploración en otro orden; no
quierda anterior (OIIA), que es la variedad más frecuente obstante, las maniobras de Leopold sirven como guía a
en la presentación de cabeza. El diagnóstico se presupo- los alumnos en la búsqueda de toda información, para
ne al realizar las maniobras de palpación del abdomen y lograr un diagnóstico pertinente; así pues, sus gestantes
se confirma al realizar el tacto vaginal, si es que existe de bajo riesgo podrán continuar su labor en parámetros
trabajo de parto y dilatación del cuello uterino. normales.
Primera maniobra. El examinador se sitúa frente a la
paciente, a su lado derecho. Con el borde cubital de las
Examen físico dos manos, deprime el abdomen hasta delimitar el fon-
En el examen físico obstétrico se realiza la palpa- do del útero. Así puede realizar un cálculo aproximado
ción y la auscultación del foco fetal. del tiempo de gestación (fig. 22.1). En algunos países
no se utiliza la cinta métrica para el cálculo de la edad
Palpación gestacional.
Las características del feto en el útero, del líquido
amniótico y, a veces, hasta del sitio placentario, se van
a determinar por la palpación del abdomen. Una de las
técnicas más comúnmente utilizadas es la de las cua-
tro maniobras de Leopold; aunque en pacientes muy
obesas o primigrávidas con musculatura abdominal
fuerte, puede dificultarse el diagnóstico de la presenta-
ción, situación, etc., lo cual hará necesario en ocasiones
recurrir al tacto vaginal o a la ultrasonografía.
Se considera que la palpación abdominal de la ges-
tante debe realizarse del lado derecho; debe ser delica-
da e identificar al máximo las características del útero
y de las cubiertas abdominales, así como de las partes
fetales, lo cual permitirá llegar con mayor precisión a la
sospecha de gestaciones múltiples, presentaciones vi-
ciosas, fetos grandes o pequeños, crecimiento intrauterino
retardado (CIUR), alteraciones del volumen de líquido
amniótico y toda una gama de posibilidades diagnós-
ticas que se deben valorar con cautela, con un mejor Fig. 22.1. Esquema de la altura uterina durante la gestación.
seguimiento de la paciente y, sobre todo, sin alterar su
psiquis ni realizarle diagnósticos tardíos que repercutan
desfavorablemente tanto en ella como en el desarrollo Segunda maniobra. El explorador, en el mismo lu-
de su feto. gar, va descendiendo con las palmas de sus manos a
Muchos de esos diagnósticos no se realizan ac- ambos lados del útero para precisar el dorso del feto,
tualmente por las clínicas de nuestro país, pues tienen y lo debe palpar como una superficie firme, continua,
protocolizado varios estudios ultrasonográficos que sin porciones pequeñas; en cambio, del lado contrario,
brindan tempranamente las gestaciones múltiples, los la mano se le hunde en una concavidad en forma de C
embarazos que vienen con dificultades en su desarrollo que posee el feto vivo. En esa zona se pueden palpar
estructural y hasta las malformaciones, algunas incom- pequeñas partes fetales que corresponden a los pies y
patibles con la vida. En Cuba, existe la posibilidad de las manos del feto. Casi siempre de ese lado, la madre

refiere sentir con más intensidad los movimientos del phone (electrónico) porque las ondas sonoras del co-
feto. Con esta maniobra se realiza el diagnóstico de razón se propagan mejor a través de la superficie más
dorso derecho o izquierdo y se puede presumir la va- sólida que por los líquidos. La frecuencia cardiaca fetal
riedad de la posición, según el dorso se encuentre con normal oscilará entre 120 y 160 latidos/min. Los latidos
mayor inclinación hacia la línea media de la madre o deben ser rítmicos y claros.
se aleje hacia la columna materna.
Tercera maniobra. El examinador se mantiene en la
misma posición (de frente a la paciente) y, con la mano
abierta, trata de abarcar entre el pulgar y el resto de los
dedos la parte fetal que se presenta al estrecho supe-
rior –sobre el pubis–.
Si se logra pelotear algo duro, regular, se posible plan-
tear que se trata de una presentación cefálica; si no existe
la sensación de peloteo, se debe buscar en el resto del ab-
domen con las dos manos, como quien busca un tumor
abdominal, pero en este caso dentro del útero. En ocasio-
nes no es fácil encontrarla porque se trata de una presen-
tación muy encajada, entonces se debe orientar, buscan-
do el hombro fetal anterior y auscultando el foco fetal.
Cuarta maniobra. El examinador le da la espalda a
la paciente, mirando a sus pies y, extendiendo sus ma-
nos y profundizando hacia la pelvis por encima del pu-
bis, intentará apreciar con las puntas de los dedos si
se trata de la cabeza o las nalgas, y si la presentación
se encuentra móvil o fija. Se puede corroborar, además,
si el dorso es derecho o izquierdo, ya que la parte más
prominente es la frente y la más remota es el occipucio
si es cefálica de vértice; además, se puede plantear el
grado de flexión en la presentación cefálica: si la fren- Fig. 22.2. Auscultación fetal. Foco máximo de auscultación
te está más alta que el occipucio, debe estar la cabeza de los latidos fetales en una presentación cefálica de vértice
flexionada; si están más o menos al mismo nivel, debe en posición izquierda y variedad anterior.
ser un sincipucio, y si el occipucio está más alto que
la frente, debe tener algún grado de deflexión, y esto le
A veces se debe tomar el pulso materno de forma si-
plantea a un médico en zonas rurales que el feto está en
multánea, mientras se ausculta el foco fetal, para evitar
una presentación viciosa, aunque la presentación sea
errores de interpretación en la auscultación fetal.
cefálica y deba enviarse a un servicio hospitalario de
mayor envergadura.
Medición uterina
Auscultación fetal La técnica de McDonald se realiza con un centímetro
La auscultación del foco fetal se realiza casi siem- y se mide la altura del útero desde la porción superior de
pre en Cuba con el auxilio del estetoscopio de Pinard la sínfisis del pubis hasta el fondo uterino.
(fig. 22.2). Actualmente, mediante fonocardiógrafo, mo- La medición uterina se debe realizar en cada consulta
nitorización fetal o ultrasonografía, se puede visualizar y se iniciará la palpación suprapúbica del útero después
y registrar el efecto Doppler en los hospitales. de las 14 a 16 semanas, dependiendo de la posición que
El foco máximo de auscultación se localiza en el dor- posea el útero no grávido y de las cubiertas abdomina-
so fetal más cercano al abdomen materno, por lo cual en les de la madre. Hasta las 28 semanas, la altura uterina
la segunda maniobra de Leopold debe diagnosticar por coincidirá con la edad gestacional (EG) con ± 2 cm de
palpación si el dorso ocupa el lado derecho o izquier- desviación; después de este periodo, se plantea que la
do; alrededor del hombro fetal del lado diagnosticado, altura uterina normal para la edad gestacional se calcula-
se colocará el estetoscopio clínico de Pinard o el fetal rá restando 4 al número de semanas, y la cifra resultante
Capítulo 22. Exploración obstétrica 333

será la normal, con una desviación también de 2 cm. Por
ejemplo:
EG de 32 semanas - 4 = 28 cm (± 2) o sea, 7 meses “luna-

res” · 4 = 28 cm
Se ha planteado de igual manera que una gestación

de 40 semanas debe medir por lo menos 36 cm ± 2.
Pelvis ósea
El médico debe evaluar de manera cuidadosa las va-
riaciones en la arquitectura pélvica, porque el progreso
del parto está directamente determinado por la secuen-
cia de las actitudes y posiciones que el feto podrá asumir
en su paso a través del canal del parto. Por esta razón, la
valoración de los diámetros pélvicos es una parte impor-
tante durante el proceso de gestación, pero sobre todo
la mensuración durante el trabajo de parto, a través de
la cual por tacto vaginal el médico debe realizar una va-
loración de los diámetros óseos que conforman la pelvis
ósea (esas estructuras óseas sirven también para calcu-
lar el grado de descenso de la presentación fetal). Leyenda: diámetro promontosuprapubiano o conjugado ana-
Se debe conocer que existen cuatro tipos básicos tómico (CA); diámetro promontorretropubiano o conjugado
de pelvis, identificados en 1930 por Caldwell y Moloy, obstétrico (CO); diámetro promontosubpubiano o conjugado
y que son los aceptados internacionalmente: ginecoi- diagonal (CD); diámetro sacrorretropubiano o segundo con-
de, androide, antropoide y platipeloide. Con base en los jugado (2.do C); diámetro midsacrosubpubiano o excavación
diámetros del estrecho superior y algunos rasgos de la pelviana (E); subsacrosubpubiano del estrecho inferior
verdadera pelvis o estrecho inferior, la mayoría de los (SSSP); subcoccixsubpubiano (SCSP) que aumenta por la
autores plantean que casi todas las pelvis son mixtas. retropulsión del cóccix.
La pelvis femenina es más amplia que la masculina: Fig. 22.3. Medidas de los diámetros anteroposteriores de una
el plano del estrecho superior tiene una inclinación de pelvis ósea normal.
60 a 70° sobre la horizontal; está constituida por la unión
de tres huesos: el sacro y los dos iliacos o coxales. El
Todas estas mediciones las realizan los profesiona-
sacro recoge la presión de todo el tronco y la transmite
a los huesos iliacos, pasando luego a los fémures. les en las salas de preparto y cuidados perinatales, con la
Estrecho superior. La pelvis de entrada o estrecho asepsia y antisepsia de la región de vulva y vagina, usando
superior está limitada por la rama superior de la sínfisis guantes estériles, cuando se corrobora por las contraccio-
del pubis en la porción anterior, lateralmente por la línea nes que la gestante se encuentra actualmente en trabajo
ileopectínea y, posteriormente, por la porción superior de parto. Esto sirve para realizar la polimetría interna, la
del sacro. cual puede pronosticarse de acuerdo al cálculo de peso
La distancia entre la porción superior de la sínfisis por clínica o por ultrasonografía. La probabilidad del parto
del pubis y el promontorio del sacro constituye, técni- eutócico o distócico depende de otras variables que son
camente, el diámetro anteroposterior o conjugado ver- desproporcionales por la pelvis materna (fig. 22.4).
dadero del estrecho superior que debe medir 11,5 cm; Los otros diámetros del estrecho superior son: el
pero ese no es el más corto de los diámetros del estre- transverso, que se extiende de una a otra línea innomi-
cho superior. El punto crítico del paso del feto estará en nada y que es de unos 13 cm, y los diámetros oblicuos,
el conjugado obstétrico o diámetro promontorretropúbi- que miden 12 cm y se extienden desde la articulación
co, que en una pelvis ginecoide debe medir 11 cm. Por sacroiliaca y los tubérculos ileopubianos de cada lado.
último, se mide el conjugado diagonal (12,5 cm), que es Ambos diámetros deben cortarse en el punto central
la distancia entre el promontorio y la parte inferior de la del estrecho superior, en la unión del tercio posterior y
sínfisis del pubis (fig. 22.3). los dos tercios anteriores.

Por lo tanto, el feto entra por el estrecho superior
con diámetros de 11 x 13 cm; en la salida, los diámetros
son de 11 x 11 cm. Lo logra por la elasticidad y la rota-
ción de 90° realizada por el polo cefálico, que se orienta
en sentido transverso en el estrecho superior y en senti-
do sagital en el estrecho inferior.
Planos de Hodge. El otro sistema de planos de la pel-
vis es el denominado de Hodge, que es un sistema de
coordenadas obstétricas que permite situar la presenta-
ción durante el trabajo de parto:
– I plano: Línea imaginaria entre el promontorio y el
borde superior de la sínfisis del pubis.
– II plano: Línea paralela a la anterior y pasa por el bor-
de inferior del pubis.
– III plano: Paralela a las dos anteriores y pasa por las
espinas ciáticas.
– IV plano: Paralela a las tres anteriores y pasa por la
punta del cóccix (fig. 22.5).
Fig. 22.4. Pelvimetría interna. El diámetro promontosubpubia-

no o conjugado diagonal (CD) es medido directamente para
deducir en forma indirecta la longitud del diámetro promonto-
rretropubiano mínimo o conjugado obstétrico.
El feto entrará en la pelvis, en la mayoría de los par-

tos, con el polo cefálico ligeramente flexionado, y su
acomodamiento debe ocurrir en variedad de posición
transversa: se dice que el polo cefálico está encajado
cuando el ecuador de la presentación está por debajo
del estrecho superior.
Excavación pélvica. En este nivel nunca se detiene
la presentación, pues es su porción más ancha y está Fig. 22.5. Planos de Hodge y su relación con los grandes es-
delimitada por la parte inferior del pubis hasta la parte pacios pelvianos. El espacio de entrada a la pelvis rebasa algo
más excavada del sacro por los lados la cara interna de por encima el I plano de Hodge, y por debajo sus límites coinci-
los acetábulos. Sus diámetros anteroposterior y trans- den con el II plano de Hodge. La excavación está comprendida
verso tienen igual medida (12,5 cm). entre el II y III planos de Hodge, mientras que el espacio de
Estrecho medio. Está delimitado por la parte inferior salida de la pelvis empieza en la línea tangencial del III plano y
de la sínfisis del pubis y las espinas ciáticas y sus diá- termina en la vulva. La flecha indica el eje del canal del parto.
metros. En una pelvis ginecoide, debe medir 11,5 cm.
Estrecho inferior. Es el de mayor importancia des-
pués del estrecho superior. En él, las partes blandas del Pelvimetría
canal del parto tienen un papel preponderante. A cada
Se entiende por pelvimetría la medición de los diá-
lado se extienden los poderosos ligamentos sacrociá-
metros de la pelvis ósea, y puede ser externa e interna.
ticos, junto con las ramas isquiopubianas por delante
En la pelvimetría externa se debe analizar el rombo de
y el cóccix por detrás, para formar el estrecho inferior.
Michaelis, constituido por la apófisis de la quinta
El diámetro transverso está entre ambas tuberosidades
del isquion (11 cm) y el anteroposterior, que va desde vértebra lumbar, el punto más declive del sacro, el plie-
el pubis hasta el cóccix y mide 9 cm. Ya que el cóccix gue interglúteo y las espinas iliacas posterosuperiores,
es como un apéndice que pende del sacro, se trata de cuyas características varían de acuerdo con la pelvis
una unión flexible por lo cual retropulsa cuando ocurre (fig. 22.6 A). Sus cuatro lados y cuatro ángulos son
el descenso de la presentación fetal. iguales de 2 en 2 (fig. 22.6 B).

La otra medición se realiza con un pelvímetro (Bau- la fig. 22.2); y, por último, en ese estrecho inferior se de-
delocque, Martin y Budin), y se extiende desde la apófisis be explorar el ángulo que forman entre sí las dos ramas
espinosa de la quinta vértebra lumbar a la cara anterior del isquiopubianas y el ángulo pubiano, que es muy agudo
pubis. Esta medida nos da el denominado conjugado ex- en la pelvis masculina, obtuso en la pelvis plana y recto
terno de Baudelocque que puede medirse con la paciente en la pelvis femenina. Este ángulo se evalúa colocando
de pie. A su valor normal (19 a 20 cm) se le restan 8,5 a a la paciente en posición de talla, con las piernas flexio-
9,5 cm de partes blandas y óseas. De esta manera, puede nadas sobre el tronco, y los dedos pulgares del explora-
deducirse el valor del promontopúbico mínimo (fig. 22.7). dor palpan las dichas ramas isquiopubianas.
Las otras medidas serían la distancia del diámetro
biespinoso (24 cm), la distancia entre ambas crestas
iliacas (28 cm) y el diámetro bitrocantéreo, cuyo valor
normal es de 32 cm.
A la pelvimetría interna le corresponde medir el con-
jugado obstétrico, calculando a través del tacto vaginal el
conjugado diagonal, al medir la distancia que media entre
el dedo explorador que se pone en contacto con el borde
inferior de la sínfisis y la punta del dedo que toca el pro-
montorio. El conjugado obstétrico es 1,5 cm menor que la
distancia del conjugado diagonal (véase la fig. 22.4).
Fig. 22.7. Técnica para medir el diámetro sacropubiano o

conjugado externo de Baudelocque, con el pelvímetro de Martín.
Fig. 22.6. Cuadrilátero de Michaelis. A. Embarazada vista por

detrás, en la que se indican los puntos de reparo para trazar
el cuadrilátero de Michaelis. B. Cuadrilátero con sus lados y
diagonales.
En el estrecho inferior debe evaluarse el diámetro

biisquiático (fig. 22.8). El diámetro anteroposterior de
este estrecho se mide tomando la distancia entre el Fig. 22.8. Técnica para medir el diámetro biisquiático con el
cóccix y el punto inferior de la sínfisis del pubis (véase pelvímetro.

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Capítulo 23
Atención prenatal
Stalina Rafaela Santisteban Alba y Yudy Cambero Martínez
El control de la gestación, incluido dentro de la medicina preventiva, resulta primordial para reducir
las alteraciones perinatales, pues permite identificar los principales factores de riesgos evitables o
modificables. Dicho control necesita de una metodología y reiteradas recopilaciones de información
clínica, siendo indispensable una búsqueda activa de signos de alerta con base en los principales
riesgos, lo que proporcionaría a la consulta una plena eficacia: este control debe ser para todas las
gestantes, dada la posibilidad del riesgo potencial de un accidente perinatal. Con mucha frecuencia, el
control prenatal fungirá como método para detectar los primeros signos de alteración en el desarrollo
de una gestación que, aparentemente, puede transcurrir con normalidad.
La información recogida en la atención prenatal debe ser analizada con la gestante y sus familia-
res, y abarcar los aspectos siguientes:
– Importancia y repercusión de los factores de riesgo identificados sobre la gestación.
– Efectos potenciales que el embarazo puede tener sobre dichos factores de riesgo.
– Incapacidad funcional materna condicionada por dichos factores y duración de la misma.
– Investigaciones necesarias a realizar para controlar el bienestar materno-fetal.
– Posible pronóstico de resultados favorables maternos y fetales.
La atención prenatal consiste en un conjunto de consultas, acciones de salud y cuidados previos al
parto, cuyo propósito es que cada gestación termine en un parto feliz y seguro, y con un neonato vivo
y sano, de buen peso y sin complicaciones maternas. Es el conjunto de medidas de vigilancia que se
establecen sobre los mecanismos de ajuste, ya que el embarazo es un proceso fisiológico que deter-
mina cambios compensadores en el organismo. Esos mecanismos de ajuste pueden no lograrse. Ante
la situación, el médico o la enfermera deben detectar síntomas o signos que les permitan tomar las
medidas necesarias para mantener la evolución del embarazo dentro de límites normales.
En Cuba, el Programa de Atención Materno Infantil (PAMI) tiene un grupo de problemas iden-
tificados que son susceptibles a modificaciones y tienen gran influencia en los indicadores de
salud materna infantil; propone un grupo de acciones que con su cumplimiento contribuirá de manera
decisiva a alcanzar una tasa de mortalidad infantil y materna inferior.
En la práctica médica integral, los médicos generales o recién graduados y los especialistas en
Medicina General Integral (MGI) en el nivel de Atención Primaria de Salud (APS) ofrecen la atención
prenatal (APN), donde todas las gestantes reciben un servicio individualizado e integral, lugar en el cual
se exploran los probables factores de riesgo reproductivo de las gestantes con el objetivo de cumplir
con los protocolos de atención en cada una de las – Valorar con la pareja –si fuera necesario– la conve-
consultas médicas según la evolución de la gestación. niencia de una interrupción de esta gestación hasta
Resulta trascendental la detección con los marcado- lograr la compensación de la afección crónica.
res de pesquisa, de los posibles problemas congénitos – Detectar o corroborar por el examen bimanual la
a detectar mediante los exámenes complementarios, concordancia del tamaño del útero y el tiempo de
imprescindibles para la valoración del especialista en amenorrea.
ginecología y obstetricia del grupo básico de trabajo – Conocer las cifras basales de tensión arterial (TA),
(GBT), desde su captación hasta las 40 semanas de aunque es posible que ya su médico de la familia la
edad gestacional; después continuará con el especia- tuviera controlada en su ficha familiar.
lista en ginecología y obstetricia de la consulta de – Realizar la valoración ponderal y clasificación del
gestante a término del nivel secundario de atención, grado nutricional de cada gestante para prevenir
en caso de que todos los parámetros evaluativos por el bajo peso y el riesgo de enfermedad hipertensiva
examen clínico y ultrasonografía resulten normales y se inducida por la gestación.
decida el ingreso entre las 41 y 42 semanas, si no ha
ocurrido el parto.
Características
La atención prenatal debe ser:
Objetivos principales – Precoz: La captación debe ocurrir entre las 9 y 10 se-
Entre los objetivos principales de la atención prena- manas para conocer la tensión basal de la gestante e
tal se encuentran los siguientes: indicar ecografía de los dobles marcadores.
– Lograr que ninguna mujer fallezca a causa de una – Periódica: Porque la gestante es atendida por el
gestación (directa o indirecta). equipo de salud con la periodicidad que es estable-
– Disminuir la morbilidad y mortalidad perinatales, cida en esta metodología. Se ofrecerán 10 controles
incluidos el bajo peso al nacer y las secuelas de la para gestantes sin riesgo en la atención primaria.
hipoxia intrauterina. – Continua: Porque el médico y su equipo atienden a
– La premisa fundamental de la atención prenatal es las gestantes asignadas a lo largo de todo el em-
la captación precoz, antes de la semana 12 de edad barazo, incluyendo en los lugares donde la paciente
gestacional. realiza sus actividades en la comunidad. En ocasio-
nes, es el mismo médico quien realizará el parto.
¿Por qué la captación debe ser antes de las 12 se- – Completa: Porque se cumple el esquema de atención
manas de edad gestacional? establecido con la calidad requerida para cada una
Idealmente, debe ser antes de la décima semana, de las consultas desde el punto de vista humano y
sobre todo si la gestante no ha acudido a la consulta con las tecnologías para detectar todas las altera-
pregestacional; porque durante las primeras 10 sema- ciones que se produzcan en el crecimiento fetal
nas de la gestación se produce la organogénesis fetal, intraútero.
que es el período de mayor vulnerabilidad durante todo – Dispensarizada: Porque se registran todas las ges-
el embarazo. Con nuestra cobertura de profesionales en tantes y se controlan sistemáticamente, con aten-
salud pública, esta meta se puede lograr (100 %). ción especial a los grupos de riesgo. Con el subsis-
La captación temprana proporciona ventajas para tema del Médico de la Familia, este grupo pasa a ser
nuestro trabajo, ya que facilita: parte del grupo II de dispensarización, que dispensa
– Valorar psicosocialmente a la gestante y a su fa- el 100 % de la población.
milia para conocer el grado de aceptación de esta – Integral: Porque unifica los aspectos preventivos,
gestación, y así inferir el grado de cooperación que curativos, biológicos, psicológicos y sociales, así
tendrán las indicaciones médicas; además, brindar como las condiciones del ambiente en el cual inte-
atención especializada con psicólogos y psiquiatras ractúa la gestante.
de la atención primaria de salud. – Regionalizada: Porque constituye la base para es-
– Detectar afecciones crónicas asociadas al emba- tablecer la interrelación de los distintos niveles de
razo y brindar atención médica especializada en atención y lograr la máxima utilización de los recur-
equipo, así como mayor frecuencia en los controles sos humanos y materiales disponibles. Se funda-
prenatales. menta en el principio de la atención escalonada.
Capítulo 23. Atención prenatal 339

– En equipo: Porque en la atención interviene el equipo toda la gestación; y se complementará con las visitas
primario horizontal, integrado por el médico, la ende terreno, en el hogar, que realizará su médico y enfer-
fermera y los equipos verticales, conformados por mera de familia para no solo ver el entorno familiar y
especialistas del grupo básico de trabajo, trabaja- cómo se cumplen sus orientaciones, sino también para
dores sociales y sanitarios, psicólogos, especialis- educar a la población en otras esferas como la convi-
tas pertenecientes al nivel primario de atención y a vencia familiar, nutrición, los hábitos tóxicos y otras
cualquier otro nivel que aún no esté cubierto por el tantas dudas que puedan tener los futuros padres.
médico de la familia. La atención de la gestante se En el nivel secundario, las gestantes se atenderán
mantendrá agrupada por sectores. en consultas especializadas que se organizan de acuer-
– Con la participación de la comunidad: Porque la par- do con su enfermedad crónica –diabetes, hipertensión,
cardiopatías–, o por desnutrición materna. Las consul-
ticipación de los consejos de salud garantiza la
tas para gestantes con cesáreas previas se realizan en
vinculación entre el equipo de salud y la comunidad.
su área de salud, si se encuentran evolucionando nor-
Ellos pueden verificar el cumplimiento de las tareas
mal. Entre las 37 y 38 semanas, se les da la referencia
y lograr la participación de sus miembros en la so-
para el nivel secundario (hospitales provinciales). Hasta
lución de los problemas, tanto individuales como
el momento actual, los casos de cesáreas anteriores en
colectivos, que intervienen en el proceso salud-en-
nuestro país han vuelto a ser tratados como tal.
fermedad.
En el nivel terciario –institutos de investigaciones–,
las gestantes pueden recibir atenciones, consultas
Actualmente, la tendencia mundial es la planifica-
coordinadas por afecciones crónicas o complicaciones
ción de la gestación a edades más tardías, por lo que es durante la gestación, el parto y el puerperio. Muchas de
imprescindible realizar una consulta preconcepcional ellas pueden ser atendidas en los hogares maternos,
adecuada antes de iniciar la búsqueda de una gesta- donde se ingresarán cuando sea necesario por riesgo
ción para detectar enfermedades crónicas, sobre todo de prematuridad, para mejorar su estado nutricional y
cardiopulmonares, que pueden aparecer y complicar el lograr un buen reposo. Esas instituciones se asemejan
binomio madre-hijo. a los hogares de las gestantes, con derecho a visita
de familiares en distintos momentos del día. Desde su
Metodología creación, llevan implícito un trabajo educativo en múlti-

ples aspectos de la salud en general y en lo referente al
Cada gestante aparentemente sana recibe un míni- binomio madre-feto en particular.
mo de 10 controles prenatales por el médico general y Al principio del triunfo de la Revolución, los hogares
el especialista del grupo básico de la familia; de ellos, maternos tuvieron un objetivo que era aproximar a las
cuatro son interconsultas con el especialista de gineco- embarazadas en zonas rurales, en las últimas semanas
logía y obstetricia del policlínico, pero también se puede de la gestación, a las cercanías del hospital, para erra-
incluir a especialistas en medicina interna y psicología, dicar el parto domiciliario con personas no profesiona-
y a la trabajadora social. les, llamadas comadronas. Actualmente, las gestantes
La atención prenatal actual se realiza en más del también pueden ingresar por problemas socio econó-
95 % de las gestantes en su área de salud, en el consul- micos, amenazas de aborto, de parto pre término o por
torio del médico y enfermera de la familia, y su cronología embarazos múltiples con reposo absoluto.
o periodicidad debe abarcar un mínimo de 10 consul-
tas. Las consultas de las semanas 40 y 41 de la ges-
tación se brindarán en el nivel secundario de atención Primera consulta
médica, donde se decide de acuerdo con los perfiles En la primera consulta se realiza la captación de la
de bienestar fetal el momento idóneo para ingresarla, gestante. Esta es, quizás, la más importante de todas
sino comienza espontáneamente el parto, tratando de las consultas. En ella, el médico debe ser capaz de
que no llegue nunca a las 42 semanas. Esta frecuen- detectar, mediante el interrogatorio y el examen físico
cia en la atención prenatal se les ofrecerá a todas las completo, los riesgos que la paciente pueda presentar,
gestantes normales o de bajo riesgo y que evolucionen y los que permanezcan ocultos, e iniciar entonces la
satisfactoriamente en todos los parámetros clínicos: profilaxis de los riesgos de la gestación: fundamental-
los complementarios habituales y el desarrollo fetal con mente, el bajo peso al nacer, la preeclampsia, eclamp-
el grupo de ultrasonografías que se les realiza durante sia y la prematuridad.

El médico de la familia está en el deber y la obliga- – Antecedentes patológicos familiares (APF), además de
ción de realizar la captación de embarazo a la menor precisar si la madre o hermanas tuvieron preeclampsia
edad gestacional posible: cuando se presente una pa- o no en sus gestaciones o existen antecedentes de ge-
ciente con una prueba de embarazo positiva, está en el melaridad.
deber y la obligación de demostrar la existencia de un – Medicamentos que ingirió o ingiere hasta estos mo-
embarazo intraútero; cuando se presente con un ultra- mentos, dosis, ingestión de psicofármacos y deter-
sonido que informe un embarazo intraútero, así sea minar la conducta que se debe seguir.
de 5 semanas, también está en el deber de realizar la
captación de embarazo. Historia obstétrica anterior:
La captación, según el tiempo de gestación, se – Tipos de partos y peso de cada uno de los hijos, así
clasifica como sigue: como tipos de abortos. Datos de la fecha cronológi-
– Precoz: En el pasado, se planteaba que debía ser ca en que estos fueron realizados.
antes de las 12 o 13 semanas de edad gestacional; – Enfermedades o complicaciones en gestaciones an-
sin embargo, en Cuba ya se preconiza captar antes teriores.
de las 10 semanas, para poder brindar una consulta
de excelencia con dobles marcadores por ecografía Examen físico integral
antes de las 12 semanas. El examen físico integral comprende tanto su as-
– Intermedia: Hasta las 21,6 semanas. pecto general como el examen físico del abdomen y de
– Tardía: A partir de las 22 semanas. los aparatos cardiovascular, respiratorio y renal. En este
paso es muy importante la valoración ponderal, que se
El embarazo normal tiene una duración entre 270 y puede realizar por el método de índice de masa corporal
280 días (alrededor de 40 semanas). Se plantea que, si (IMC), de acuerdo con la fórmula de peso en kilogramo:
el parto ocurre entre las 22 y 36 semanas, es un parto El índice de masa corporal es el indicador más pre-
pretérmino, y después de las 41 semanas es un parto en ciso para evaluar el estado nutricional; se calcula de la
vías de prolongación. manera siguiente:
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
preconiza actualmente la siguiente clasificación con
relación a la edad gestacional:
– Edad gestacional menor de 37 semanas: Embarazo
pretérmino. Actualmente se prefiere utilizar las tablas antropomé-
– Edad gestacional entre las 37 y 38,6 semanas: tricas de la embarazada cubana a partir del peso de la
Embarazo a término precoz. semana 13 de amenorrea. De acuerdo con este, se pre-
– Edad gestacional entre las 39 y 40,6 semanas: Em- tende conocer en qué percentil comenzó su gestación y
barazo a término completo. cómo se debe mantener la ganancia de peso adecuada
– Edad gestacional entre las 41 y 41,6 semanas: para que no sea un signo de posible complicación de la
Embarazo a término tardío. gestación para el bienestar materno y fetal.
– Edad gestacional mayor o igual a 42 semanas: Em- Los resultados serán los siguientes:
barazo postérmino. – Bajo peso (menor de 18,7 kg/m2): Requiere entre 35
y 45 cal/kg de peso.
Esta clasificación tiene sus ventajas en cuanto al – Normopeso (de 18,7 a 23,6 kg/m2): Requiere entre
seguimiento del bienestar fetal. 30 y 35 cal/kg de peso.
– Sobrepeso (de 23,6 a 26,5 kg/m2): Requiere entre 25
Interrogatorio y 30 cal/kg de peso.
Se debe precisar si la mujer es eumenorreica o no, – Obesa (mayor de 26,5 kg/m2): Requiere entre 20 y
la fecha de la última menstruación (FUM) y los síntomas 25 cal/kg de peso.
subjetivos de la gestación, así como conocer si se trata
de una gestación planificada por la pareja o es una ges- Recomendaciones:
tación fortuita. En la anamnesis general se determina- – Las mujeres con estaturas menores de 140 cm se
rán, además: evaluarán por la tabla correspondiente a este primer
– Antecedentes patológicos personales (APP). rango.

– Las gestantes normales, con sobrepeso y obesas – Signo de Hegar I: Los dedos de ambas manos se to-
deben continuar su embarazo por la columna o ca- can a través de la zona ístmica (reblandecida).
nal por donde comenzaron. – Signo de Gauss: Independencia entre cuello y cuer-
– Las gestantes desnutridas deben aspirar a mejorar po uterino.
su estado nutricional, por lo que cambiarán hacia los – Signo de O’Schander: Latido de la arteria cervicova-
canales (columnas) de peso adecuado. ginal palpable en la zona del fondo lateral del istmo.
– Signo de Noble-Budin: Abombamiento del útero a
– Cuando se presenten cambios bruscos de peso den-
través de los fondos de los sacos laterales de la
tro del canal correspondiente o hacia el canal aledaño,
vagina.
se podrán utilizar además las tablas de ganancia de
– Signo de Piscacek: Prominencia tactable hacia uno
peso semanal y por intervalos.
de los cuernos uterinos, por la implantación ovular
hacia esa zona.
El médico general tendrá en cuenta las indicaciones
siguientes:
Indicaciones
– Vigilar y actuar ante ganancias bruscas de peso.
– Insistir en la evaluación por nutricionistas y explorar En la primera consulta se debe realizar una buena
que la paciente entienda cómo consumir las kiloca- charla educativa, individualizada, acerca de la importan-
lorías calculadas según evaluación nutricional. cia de la dieta de la gestante de acuerdo con su valora-
– Trazar estrategias de conjunto con el nutricionista ción nutricional; se remitirá a la gestante a la atención
según desviaciones de la debida ganancia de peso estomatológica y, además, será valorada por el psicó-
logo de su área de salud. Se deben indicar no solo la
de la gestante. Los requerimientos de la dieta en vi-
vacunación con toxoide tetánico alrededor de las 26
taminas y minerales se expresan a continuación:
semanas de edad gestacional, sino también los exáme-
• Vitamina A: 800 µg/día.
nes complementarios siguientes:
• Vitamina C: entre 90 y 100 mg/día.
– Hemograma completo: Se repetirán los análisis de
• Vitamina D: 5 mg/día.
hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hto) en cada tri-
• Vitamina: B12: 1,7 mg/día.
mestre.
• Niacina: 18 mg/día.
– Grupo sanguíneo y factor Rh:
• Ácido fólico: 600 µg/día.
• Prueba de Coombs, si Rh negativo, sin evento sen-
• Calcio: 1,5 g/día.
sibilizante, previo en la captación, a las 20, 28, 36
• Hierro: entre 30 y 60 mg/día. y 40 semanas.
• Prueba de Coombs, si Rh negativo, con evento sensi-
Examen ginecológico bilizante, previo en la captación, a las 20 y 24 sema-
Mamas. Se valorará tamaño, turgencia, presencia de nas, a las 28, 32 y 36 semanas y a las 40 semanas.
los tubérculos de Montgomery, existencia de calostro, • Electroforesis de hemoglobina.
así como tamaño y forma de los pezones. Si son pla- • Antígeno de superficie para hepatitis B y C.
nos, se realizará charla educativa y ejercicios para la – Glucemia.
futura lactancia materna. • Sin factores de riesgo: Glucemia en ayunas en la
Inspección de los genitales. Se deben descartar captación y a las 24 y 26 semanas.
enfermedades infecciosas, despigmentaciones, tumo- • Con factores de riesgo: Glucemia en ayunas en la
raciones y situación de la uretra; se realizará examen captación, prueba de tolerancia a la glucosa oral
con espéculo para visualizar la vagina y el cuello (PTGO) a las 2 h, entre las 24 y 26 semanas, y prue-
uterino, para detectar infecciones, características del ba de tolerancia a la glucosa (PTG) a las 2 h, entre
cuello –situación, tamaño, permeabilidad o no del ori- las 30 y 32 semanas, si el de las 26 semanas fue
ficio cervical externo–; y se puede realizar la citología normal.
orgánica si la gestante no la tuviera realizada, y también – Serología (VDRL) y VIH (a la gestante y su pareja)
la prueba de Schiller, si fuera necesario. cada trimestre. Si es VIH positivo: carga viral y CD4
Tacto bimanual. Se deben precisar las característi- cada trimestre y remitir al especialista de Obstetricia
cas del cuello y del útero. Se determinarán el tamaño, la del hospital para el tratamiento con retrovirales.
forma y consistencia, así como todos aquellos signos – Cituria, que se realizará para cada consulta.
probables de gestación (véase el capítulo 21): – Urocultivos en cada trimestre.

– Exudado vaginal, según indicación de manejo del
Consulta de evaluación
síndrome del flujo vaginal.
– Heces fecales. La consulta de evaluación se debe realizar en con-
– Fondo de ojo, si fuera hipertensa conocida. junto por el médico y la enfermera de familia y el profe-
– Otros complementarios: sor o especialista de Ginecobstetricia, a los 15 días de
• Alfafetoproteína, que se indicará entre las 15 y 17 la captación.
semanas de edad gestacional. Evaluación por el especialista:
• Estudios de ultrasonografía correspondientes al pro- – Antecedentes patológicos familiares no solo de pri-
grama de atención prenatal entre las 11 y 13 sema- mera línea, sino también del esposo, en la búsqueda
nas, para precisar la edad gestacional y los dobles de enfermedades crónicas no transmisibles.
marcadores de genética, el índice de translucencia – Antecedentes patológicos personales de enferme-
nucal, el hueso nasal y el ductus venoso. Entre las dades crónicas no transmisibles: Actualmente se
debe incorporar la pregunta de si la gestante o el
22 y 26 semanas de edad gestacional se realizará
esposo contrajeron la COVID-19 y en qué fecha.
otra ecografía que es muy importante para detec-
– Determinantes de salud: Factores protectores y de
tar malformaciones congénitas y predicción de las
riesgo relacionados con la gestación.
amenazas de parto inmaduro y prematuro con la
– Evaluar el riesgo genético prenatal.
cervicometría por ultrasonografía transvaginal.
– Análisis de antecedentes obstétricos: Número de
gestaciones, incluyendo la actual; abortos espontá-
A causa de la edad materna mayor de 30 años o
neos y provocados: con respecto a este último, se le
factores de riesgo de hipertensión o diabetes por ante-
preguntará si no tuvo complicaciones, y en el caso de
cedentes patológicos familiares de primera línea, entre
los espontáneos, de qué tiempo fueron y las causas
las 13 y 14 semanas se indicará la ecografía Doppler
posibles de muertes fetales; partos (tipo de parto:
para verificar el color de las arterias uterinas, las cuales
eutócicos o distócicos); pesos de los hijos al nacer.
pueden mostrar alteraciones como signo de alerta para
– Se determinará el tiempo de gestación sobre la base
el uso de aspirina de baja dosis (100 mg); y desde las
de la anamnesis, el examen físico y el resultado de
14 hasta las 36 semanas, para prevenir enfermedades
la ecografía, y se evaluarán los complementarios
propias de la gestación.
indicados en la captación, para no solo clasificar el
riesgo, sino también determinar un pronóstico y
Actividades de promoción de salud establecer estrategias.
Se explica sobre la importancia de la nutrición du-
rante la gestación con educación a toda la familia de la En la consulta de evaluación se tendrá en cuenta los
paciente. Incluye el tema de la lactancia materna. Los objetivos siguientes:
médicos realizarán visitas en el hogar para realizar la – Precisar de nuevo la edad gestacional real.
evaluación integral de la gestante, visitas de terreno, – Detectar riesgos obstétricos.
como mínimo con una frecuencia mensual. En la pri- – Valorar los resultados de los exámenes complemen-
mera visita realizada por el equipo básico de trabajo, tarios. Insistir en el tratamiento profiláctico de la ane-
se valorará: mia, así como remitir a la paciente, si fuera necesario,
– Confección de la historia psicosocial y ambiental. a alguna interconsulta con el especialista de Medicina
– Estructura y organización de la familia. Interna por alteraciones de estos complementarios.
– Funcionamiento familiar y de la pareja. – Si los resultados de la glucemia en ayunas son
– Crisis por las que transitan. ≥4,4 mmol/L, indicar una prueba de tolerancia a la
– Identificar si existe algún tipo de violencia. glucosa oral.
– Dispensarización de la familia. – Garantizar a la paciente la educación sanitaria.
– Desarrollo estratégico de intervenciones para fo- – Indicar la psicoprofilaxis y tratar de incorporar al
mentar cambios en el modo y estilo de vida que per- esposo de la gestante a las actividades de este tipo.
mitan favorecer la salud reproductiva de la gestante
y lograr un recién nacido vivo y sano. En la consulta de evaluación se indica:
– Precisar el rol de la maternidad y paternidad cons- – Alfafetoproteína entre las 15 y 19 semanas para descar-
ciente y responsable. tar la posibilidad de malformaciones del tubo neural.

– Evaluar la ecografía fetal entre las 11 y 36 semanas: fuera exagerado, estará presente el riesgo de macroso-
dobles marcadores, índice de translucencia nucal y es- mía fetal o enfermedad hipertensiva del embarazo para
bozo de hueso nasal. la madre o el inicio de una diabetes gestacional.
– Cituria para la próxima consulta. Actualmente, se deben consultar las curvas de peso
– Tabletas prenatales de forma profiláctica, si la ges- de acuerdo con la investigación del Instituto de Nutri-
tante no presente anemia: una tableta al día antes ción de Cuba, para las gestantes sin riesgo, de acuerdo
de las 14 semanas y dos tabletas al día después de con la talla y el peso –a partir de las 13 semanas de
las 14 semanas. gestación– de las mujeres cubanas. Ahí se encuentra
– Contenido de las prenatales: el rango por semanas que las gestantes deben seguir
• Fumarato ferroso de 100 mg (35 mg de hierro ele- para aumentar de peso de acuerdo a sus tallas, res-
mental). pectivamente (véase estas tablas en el capítulo 24).
• Ácido fólico de 1 o 5 mg.
• Vitamina A de 100 mg. Curva de altura uterina
• Vitamina C de 150 mg.
Aunque en esta medición pueden existir los errores
– Orientaciones higiénico-dietéticas.
propios de la técnica, también estarán presentes otros
factores como la obesidad y el bajo peso materno. Por
Seguimiento de reconsultas ello, es correcto que, ante cualquier alteración en el
incremento o el decrecimiento de la altura uterina, el
En cada consulta es muy importante cumplir un gru-
médico realice una revisión de las posibilidades diag-
po de tareas:
nósticas y precise con otros médicos o con el ginec-
– Escuchar todas las inquietudes de la gestante, así
obstetra del grupo básico de trabajo o con los medios
como las del esposo, la madre y la suegra.
diagnósticos a su alcance, la posible evolución no
– Educarla en todos los aspectos higiénico-dietéticos
satisfactoria de esa gestación y la probabilidad de cre-
de la gestación, el parto y el puerperio. Iniciarla en
cimiento intrauterino retardado (CIUR) o una muerte
la educación sobre la lactancia materna. Dosificar
fetal cuando clínicamente se estacione o decrezca la
en cada consulta qué aspecto del embarazo se va a
altura uterina, sobre todo en el segundo trimestre de
explicar de acuerdo con su edad gestacional.
la gestación; macrosomía fetal, etc.
– Valorar la presencia de infecciones vulvovaginales o no,
El incremento normal de la altura uterina es de 1 cm/
lo que debe ser motivo de interrogatorio en cada con-
semana, a partir de las 14 semanas de edad gestacional,
sulta porque en ocasiones las mujeres no las declaran.
midiendo desde la sínfisis del pubis hasta el fondo del úte-
– Valorar las tres curvas de la atención prenatal: de
ro. Ahora bien, si se presenta una alteración en la altura
peso, de altura uterina y de tensión arterial.
uterina, el profesional de la salud agrupará las posibilida-
des diagnósticas en un signo de más o de menos.
Curva de peso Signo de más. 2 cm o superior a la altura uterina nor-
La educación de las gestantes debe comenzar desde mal para esa edad gestacional. En esta situación exis-
su captación: el objetivo es lograr que todas aumenten de ten las posibilidades diagnósticas siguientes:
peso, pero de acuerdo con el índice de masa corporal. El Error de cuenta: Se sospechará ante mujeres no
aumento de peso no debe ser en forma brusca después eumenorreicas o que no puedan precisar con seguridad la
de las 20 semanas de edad gestacional. Se considera fecha de su última menstruación. Nos remitiremos al pri-
que toda gestante debe aumentar –como mínimo– 8 kg mer tacto bimanual de consulta de captación, en el cual no
de peso durante toda la gestación, aun las que llegan con debió existir concordancia entre su amenorrea y el tama-
sobrepeso u obesas en el momento de la captación. Se ño alcanzado por el útero, lo cual se corroborará con la ul-
aceptan como cifras totales entre 12 y 15 kg. trasonografía. Las pacientes continuarán con la atención
El aumento de peso casi siempre comienza después prenatal en su área de salud hasta las 40 o 41 semanas.
del primer trimestre de la gestación, ya que en el primer Obesidad: Desde la captación se encontró un índice
periodo son frecuentes la anorexia, las náuseas y, en al- de masa corporal mayor de 26,5 kg/m2.
gunas ocasiones, los vómitos simples. Fluctuará entre Macrosomía fetal: Se plantea esta posibilidad no
1 y 2 kg cada mes, aproximadamente 0,5 kg/semana. solo en gestantes de talla alta que presenten antece-
Si el aumento es poco, se corre el riesgo de obtener un dentes patológicos personales y antecedentes patoló-
recién nacido con bajo peso al nacer; por el contrario, si gicos familiares de diabetes mellitus, sino también en

aquellas con partos anteriores que hayan presentado chas ocasiones, antes de que el aborto molar ocurra, las
pesos superiores a los 4000 g. mujeres refieren sangramiento en forma de manchas,
En el examen físico, se detecta aumento de onda lí- como un agua rosada; no refieren movimientos fetales
quida y solo se ausculta un foco fetal con mucha antela- cuando alcanzan el segundo trimestre de la gestación,
ción a lo normal para otras gestaciones. Se corroborará por lo cual el médico no reconocerá partes fetales.
la edad gestacional por ultrasonografía evolutiva y se le Con la ultrasonografía se observa la imagen de “nieve
indicará una prueba de tolerancia a la glucosa oral. barrida” y la inexistencia de partes fetales. Las pacien-
Gestación múltiple: Se sospecha por el aumento tes que lo presenten deben ser ingresadas de inmediato
exagerado de peso materno, la palpación de muchas para conducta evacuadora. Se debe tener una relación
partes fetales, los movimientos fetales exagerados, el muy coordinada entre los profesionales de la salud del
no aumento de la onda líquida, la auscultación de más hospital y de la comunidad para su seguimiento posterior
de un foco fetal con diferencia en el número de latidos por durante 2 años como mínimo, y asegurar el uso de algún
minuto, así como signos de toxemia. Una vez corrobora- método anticonceptivo.
do el diagnóstico por ultrasonografía, se debe informar Malformaciones fetales: Su diagnóstico se realiza
a la gestante y familiares para lograr la cooperación de de manera temprana en nuestro país, no solo por los
todos en la prevención de la prematuridad, y comunicar estudios ultrasonográficos a las 12 o 13 semanas de
que, en Cuba, la metodología de tratamiento en estas
gestación y las determinaciones de alfafetoproteína en-
gestaciones es de ingreso precoz entre las 28 y 30 se-
tre las 15 y 19 semanas, sino también por la realización
manas de edad gestacional.
de una ultrasonografía programada a las 22 semanas, a
Polihidramnios: El útero puede estar “tenso”, con irri-
todas las gestantes.
tación. Se determina la presencia de una onda líquida
La decisión de la interrupción de la gestación o no
aumentada y se detectan –con dificultad– las partes
ante una malformación fetal incompatible con la vida
fetales. La auscultación del foco fetal se escucha como
es una decisión de la pareja. El colectivo médico, en dis-
apagado, y la gestante puede referir dolor abdominal y
cusión colegiada, debe valorar el método o la vía más
sensación de hipotensión grave cuando se encuentra
adecuada para la evacuación uterina, si la pareja toma-
en decúbito supino.
se esa decisión. Todos los diagnósticos presuntivos,
El índice de líquido amniótico (ILA) es lo que
ante un signo de más o de menos, deben ser confirma-
corrobora el diagnóstico. Se deben descartar las mal-
dos en interconsultas del médico de la familia y los
formaciones fetales. Es necesario el reposo relativo, que
ginecobstetras del área de salud.
puede cumplirse con un ingreso domiciliario. Si ocurriera
Las conductas deben ser valoradas en conjunto con
un episodio de polihidramnios agudo, puede ser necesa-
el hospital y la comunidad, de forma cada vez más di-
rio el empleo de punciones evacuadoras y valorar la con-
ducta a seguir por el colectivo del hospital. námica. El objetivo es decidir lo más favorable para la
Tumores y embarazo: Casi siempre existe un diag- paciente y lograr un mejor costo-beneficio, como forma
nóstico previo de mioma o se sospecha desde el primer de colaborar con el verdadero desarrollo socioeconó-
tacto bimanual. Se verificará por ultrasonografía. La pa- mico del país para cumplir con el nuevo concepto de
ciente en cuestión debe atenderse en conjunto con los la Organización Mundial de la Salud sobre municipios
ginecobstetras del área para definir conductas de tra- saludables.
tamiento. Las gestantes con diagnóstico de quistes de Signo de menos. Más de 2 cm por debajo de
ovarios deben remitirse al hospital, para interconsultas, la altura uterina normal para esa edad gestacional. Las
donde se valorará la conducta terapéutica de acuerdo posibilidades diagnósticas pueden ser:
con el tipo de tumor, edad, paridad, tiempo de edad ges- – Error de cuenta.
tacional, etc. (véase el capítulo 16). Todas estas ges- – Desnutrición materna.
tantes necesitan un reposo relativo como profilaxis del – Aborto retenido.
parto prematuro. – Muerte fetal.
Mola hidatiforme: Es uno de los signos de más que – Crecimiento intrauterino retardado.
se presentan con menos frecuencia. Se debe pensar en – Mola embrionada.
ello cuando existan signos subjetivos del embarazo, de – Malformaciones fetales.
forma exagerada: cuando el útero aumenta como a
saltos, con una consistencia pastosa, y predomina el En el caso del diagnóstico de signo de menos, es
eje transverso del útero sobre el anteroposterior. En mu- necesario emplear el diagnóstico ultrasonográfico para

corroborar la presencia del latido cardiaco, el índice de • Preeclampsia (leve y grave solo es para fines di-
líquido amniótico y el perfil de crecimiento. Con la ul- dácticos pues es una sola enfermedad).
trasonografía del programa realizada a las 12 semanas • Eclampsia.
de edad gestacional, corroboramos el posible error de – Enfermedad hipertensiva crónica (existía antes de la
cuenta. gestación o se conoció antes de las 20 semanas).
En todos esos diagnósticos –excepto en el caso de – Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida.
error de cuentas– se realizará un ingreso precoz para – Hipertensión transitoria o tardía.
mejorar el estado nutricional de la paciente o determi-
nar la conducta de interrupción de la gestación en el La profilaxis de la enfermedad hipertensiva de la
momento más adecuado para el binomio madre-hijo, gestación debe ir dirigida a:
si fuera necesario: en casi todas estas entidades, el – Detectar en la labor de terreno a las pacientes de
riesgo: menores de 20 años o mayores de 35 años;
útero se presenta irritable, el feto está apelotonado y
nulíparas, antecedentes patológicos familiares de
existe un incremento insuficiente del peso materno o
hipertensión, bajo peso u obesas y patrones cultu-
decrecimiento. Mediante estudio radiológico se podrán
rales bajos.
detectar los signos de muerte fetal, halo pericraneal, en-
– Educación nutricional desde la consulta de cap-
corvamiento de la columna vertebral, “feto nadador”; no
tación.
obstante, en la actualidad, la ultrasonografía ha despla-
– Detectar a tiempo los signos iniciales y las formas
zado ese medio diagnóstico.
leves de la enfermedad.
– Ingreso de la paciente para precisar diagnóstico, es-
Curva de tensión arterial tado de la enfermedad y para su atención en equipo.
Se denominan trastornos hipertensivos de la gesta-

El objetivo del ingreso hospitalario es completar el es-
ción una variedad de procesos que tienen en común la
tudio de la hipertensión y la educación sanitaria; luego se
existencia de hipertensión arterial (HTA) y que pueden re-
continuará la atención médica en el hospital de su área
ferirse a la tensión arterial sistólica, diastólica o a ambas.
de salud, por consulta o ingreso, de acuerdo con el diag-
Según la Organización Mundial de la Salud, existe
nóstico y la edad gestacional, entre otros. Es muy impor-
hipertensión arterial cuando se comprueba una tensión
tante el apoyo psicológico de todos los profesionales de
arterial de 140/90 latidos/min o más, por dos veces la salud a la paciente y sus familiares, sobre todo cuando
consecutivas, con intervalos de 6 h. se trate de un cuadro grave; debe tratarse con mucha éti-
En obstetricia también se consideraba que existía ca toda la información que se brinde acerca de la evolu-
hipertensión arterial cuando se detectaba un aumento ción y las complicaciones de este tipo de gestantes.
de 30 mm Hg o más de la tensión arterial sistólica y
de 15 mm Hg o más de la tensión arterial diastólica.
Esto ya no es aceptado por muchos expertos y se le da Tercera consulta
más valor cuando la presión arterial media (PAM) es de A las 18 semanas se debe realizar una valoración in-
105 mm Hg o más. tegral de la gestante; se debe comunicar el resultado de
¿Cómo medir la tensión arterial? la alfafetoproteína y precisar con la primigesta cuándo
La tensión arterial se mide con un esfigmomanó- sintió los primeros movimientos fetales. Las multíparas
metro de mercurio del tipo o modelo de pie; la paciente perciben primero los movimientos fetales, pero las
debe estar sentada, con el brazo derecho –dispuesto nulíparas referirán estos movimientos alrededor de las
al uso– apoyado en la mesa; y la persona que realiza la 20 semanas.
técnica también debe estar sentada.
A partir del tercer trimestre (28 semanas), la tensión Interrogatorio básico e indicaciones
arterial se tomará a la paciente en decúbito lateral supi- En cada consulta se debe dar oportunidad a que la
no, después de 5 min de estar en esta posición. Se insis- gestante y familiares pregunten todo lo que deseen. El
te en que no debe haber fumado (véase el capítulo 27). médico debe reafirmarles que, ante cualquier síntoma
La hipertensión arterial se clasifica de la forma si- o signos, deben consultarle, para evitar la automedica-
guiente: ción y concurrir a un centro de atención secundaria.
– Trastornos hipertensivos dependientes de la gesta- Se indican los siguientes exámenes:
ción (a partir de las 20 semanas de edad gestacional): – Hemoglobina y hematocrito.

– Serología y VIH (y a la pareja). Para la consulta de reevaluación se indica:
– Urocultivo. – Hemoglobina y hematocrito.
– Exudado vaginal. – Serología y VIH (y a la pareja).
– Prueba de Coombs, si fuera necesario (por madre Rh – Glucemia.
negativo y su pareja, positivo). – Urocultivo.
– Ecografía para consejo genético próximo a las 22 se- – Exudado vaginal.
manas y cervicometría, si fuera necesaria. – Vacunación (26 semanas) con toxoide tetánico.
– Tabletas prenatales; profilaxis de la anemia ferropri- – Prenatales.
va; ácido fólico durante toda la gestación.
En relación con la vacunación, se considera que la
También se imparten charlas educativas relaciona- gestante tiene la vacunación con toxoide tetánico ac-
das con la importancia de la lactancia materna, de la ma- tualizada cuando tiene una primera dosis, una segunda
ternidad y la paternidad responsables, los cuidados nu- dosis al mes de haberse aplicado la primera y una reac-
tricionales, medioambientales y de convivencia familiar. tivación al año de la segunda dosis, que es la que dura
10 años. En este caso se administra una reactivación a
las 26 semanas de edad gestacional, de lo contrario se
Cuarta consulta administra una primera dosis a las 22 semanas y una
La cuarta consulta se realiza a las 22 semanas. segunda dosis a las 26 semanas, y se cita para poner
la reactivación al año de aplicada esa segunda dosis.
Interrogatorio básico y examen físico
En la cuarta consulta se valoran los aspectos si- Quinta consulta: reevaluación
guientes:
La quinta consulta se realiza con el médico general y
– Curva de peso: Referir si se encuentra por el canal
el especialista en ginecobstetricia alrededor de las 26 se-
de percentil que se le calculó en la captación. Hacer
manas.
énfasis en los incrementos a saltos; propuestas de
En esta consulta se debe reevaluar:
manejo si hay alteraciones en la evolución ponderal
– Las curvas de peso, de tensión arterial y de altura
de la gestante. uterina.
– Curva de altura uterina (AU): A todas las pacientes se – Descartar la impactación temprana del polo cefálico.
les debe medir la AU en la consulta, en dependencia – Valorar auscultación de la frecuencia cardiaca fetal
de la edad gestacional, comparando los resultados y comprobar movimientos fetales.
obtenidos en la consulta anterior y globalmente. Se – Examen con espéculo o tacto vaginal si fuera nece-
debe hacer énfasis en los incrementos a saltos o sario por antecedentes o síntomas referidos y valo-
no aumentos de la altura, estableciendo hipótesis o rar ultrasonografía transvaginal e ingreso en un ho-
conductas al respecto, y palpación de partes fetales gar materno, si se requiere.
(peloteo fetal). En sentido general, la altura uterina – Buscar edemas en miembros inferiores.
debe ser medida desde que el médico sea capaz de – Valorar resultados de los complementarios.
hacerlo, lo más precozmente posible, atendiendo a la – Explicar en qué consisten el patrón contráctil normal
individualidad de cada paciente (véase el capítulo 3). (tabla 23.1) y los signos de alarma.
– Curva de tensión arterial (TA): A todas las pacien- – Contracciones uterinas indoloras que preparan al
tes se les debe tomar la TA en cada consulta: se les útero fisiológicamente para el trabajo de parto.
debe realizar análisis de la misma durante el emba-
razo; calcular la tensión arterial media; y establecer Se indica:
si está normal o no, sobre todo en el inicio del segundo – Hemoglobina, hematocrito, serología, VIH, cituria y
trimestre de la gestación, por los cambios fisiológi- glicemia o prueba de tolerancia a la glucosa, a las
cos de esta en la gravidez. pacientes con riesgo de diabetes gestacional.
– Interrogar sobre movimientos fetales. – Ultrasonografía, biometría fetal y localización pla-
– Explicar patrón contráctil normal para las próximas centaria.
semanas de gestación. – Prenatales. Continuar tratamiento preventivo.
– Valorar resultado de complementarios indicado en – Charlas educativas sobre maternidad y paternidad
la consulta anterior. consciente.

Tabla 23.1. Patrón contráctil normal de la actividad uterina
Edad gestacional (semanas) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Contracciones en 1 h 1 3 5 7 8 8 8 9 9 9 9
Sexta consulta – Hacer promoción de la lactancia materna y del Pro-

grama de Maternidad y Paternidad Consciente.
La sexta consulta se realiza a las 30 semanas de ges-
tación. Se trata de una reconsulta por el médico general,
en la que debe atender: Octava y novena consultas
– Interrogatorio básico y examen físico: buscar edemas En la octava y novena consultas, a las 36 semanas
en miembros inferiores. (hasta las 36,6 semanas), y a las 38 semanas (hasta las
– Curva de peso. 38,6 semanas), se llevarán a cabo las siguientes activi-
– Curva de tensión arterial. dades:
– Curva de altura uterina. – Seguimiento de reconsultas para aspectos de promo-
– Semiología obstétrica: presentación, posición, aus- ción de acuerdo a las semanas de gestación, identifi-
cultación de frecuencia cardíaca fetal y la presencia cación de riesgos.
normal o no del líquido amniótico. – Valorar las tres curvas de la atención prenatal: peso,
– Volver a examinar las mamas. altura uterina y tensión arterial.
– Valorar resultado de complementarios. – Evaluar complementarios importantes en el último
– Ultrasonografía de biometría fetal. trimestre: hemoglobina, cituria, exudado vaginal, VIH
y serología.
La conducta a seguir por el médico general, en esta – Orientaciones sobre gestación a término: conteo de
consulta, es la siguiente: movimientos fetales, patrón contráctil normal, pérdi-
– Indicar nuevos análisis: das vaginales.
• Cituria.
• Hemoglobina y hematocrito.
• Serología, VIH y a la pareja.
Décima consulta
• Exudado vaginal. A las 40 semanas de gestación, se realiza una inter-
– Realizar charlas sobre lactancia materna. consulta con el especialista en ginecobstetricia. Se re-
– Continuar con el tratamiento preventivo con prena- mite a la paciente al hospital ginecobstétrico para segui-
tales. miento del bienestar materno-fetal hasta el parto:
– Conteo de movimientos fetales durante ±1 h. – Valorar resultado de complementarios.
– Realizar puericultura prenatal en coordinación con – Interrogatorio básico y examen físico: buscar ede-
los profesionales de pediatría. mas.
– Analizar las tres curvas de la semiología obstétrica
(véase la fig. 23.1).
Séptima consulta – Examen obstétrico: presentación, posición, auscul-
A las 32 semanas de gestación, se realiza una inter- tación de frecuencia cardiaca fetal.
consulta con el especialista en ginecobstetricia: – Indagar y orientar sobre la fase latente del parto: expli-
– Interrogatorio básico y examen físico: buscar ede- car bien por qué no puede continuar en el hogar des-
mas en miembros inferiores. pués que se inicien las contracciones con un ritmo de
– Auscultación de frecuencia cardíaca fetal y cantidad dos contracciones en 10 min y que duren más de 25 s,
de líquido amniótico. y también concurrir al hospital en cuanto comience la
– Valorar complementarios de consulta anterior. pérdida de líquido amniótico o del tapón mucoso.
– Consulta al hogar (de terreno): Actividad que se pla-
En esta consulta se indican: nifica y realiza por el médico o la enfermera de la
– Cituria. familia fuera del local del consultorio (visita al ho-
– Continuar con el tratamiento oral preventivo de la gar, visita al hospital, u otras instituciones de salud);
anemia. esta actividad debe quedar debidamente registrada

en los documentos establecidos. En la primera visita sos por los cuales está atravesando y participe de forma
al hogar de la gestante se deben valorar los diferen- activa, recibiendo el apoyo de su pareja y familiares.
tes aspectos biopsicosociales, como: per cápita fa- La esencia de la preparación para el disfrute del
miliar, condiciones socioeconómicas, hacinamiento, embarazo y parto consiste en trabajar con la mujer y
condiciones de la vivienda, condiciones medio am- su pareja o acompañante sobre la conducta a seguir
bientales, mascotas, estilo y modo de vida. Se hará durante todo el proceso: no solo la forma física es im-
una visita mensual hasta las 34 semanas de edad portante en la preparación para el parto, también lo es
gestacional; bimensual, hasta las 37 semanas, y el logro de una actitud que les permita vivir a plenitud la
después semanal hasta el ingreso (figs. 23.1 y 23.2). felicidad del trascendental momento con la concepción
del recién nacido.
Programa de maternidad La aplicación de actividades dirigidas a desarrollar
una maternidad y paternidad responsables, permiten a
y paternidad conscientes la mujer y su pareja elegir la opción de ser madre y pa-
Las actividades encaminadas a desarrollar el Pro- dre, estar conscientes del proceso que están viviendo y
grama de Maternidad y Paternidad Consciente tienen participar preparados, de manera protagónica y respon-
como objetivo que la mujer esté consciente de los proce- sable, durante la crianza y educación de sus hijos.
Fig. 23.1. Organización de la atención maternoinfantil en Cuba.
Fig. 23.2. Diagrama de la atención prenatal.

Para lograr un embarazo con las mejores condiciones _________. (2012). Obstetricia y perinatología. Diagnóstico y tratamiento.
de bienestar, se hace necesario brindar una atención La Habana: Editorial Ciencias Médicas. Recuperado de: http://
integral desde el inicio del ciclo vital de la familia y, www.bvscuba.sld.cu/libro/obstetricia-y-perinatologia-diagnostico-

y-tratamiento/
particularmente, desde la etapa de formación has-
Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Gine-
ta el periodo preconcepcional, lo cual hace posible el
cología (2013). Guía Clínica No 2. España: FLASOG.
desarrollo de una maternidad con mínimo de riesgo.
Este método consiste en un conjunto de ejercicios (2014). Ginecología. 9a. ed. Barcelona: Elsevier Masson.
físicos, de relajación, técnicas de respiración y conte- Guzmán Parrado, R. (2008). Póster electrónico: terapia transfusio-
nidos educativos que servirán de apoyo y orientación nal de la paciente obstétrica. [CD]. XV Congreso de Anestesio-
para que la mujer gestante, el padre del bebé y fami- logía y Reanimación.
liares participen activa y positivamente durante todo el Hoffman, B., Schorge, J., Halvorson, L. et al. (Eds.) (2013). Ginecolo-
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nas de gestación si se trata de un embarazo normal o
conception and prenatal care En Obstetrics normal and prob-
32 semanas si fuese múltiple. Tiene una duración de 6
lem pregnancies. 7a Ed. Cap. 9. Philadelphia: Elsevier.
semanas, salvo casos de adelanto o atraso del parto. Su Ministerio de Salud Pública (CUB). Departamento Materno Infantil
disfrute constituye una obligación, tanto para la trabaja- (2017). Protocolo de manejo de la restricción del crecimiento
dora que debe recesar en su actividad laboral como para intrauterino (RCIU) y del feto constitucionalmente pequeño. La
la administración, que está en la obligación de conceder- Habana, Minsap.
la. Licencia posnatal: luego del parto, la trabajadora tiene _________.(2017). Protocolo de Manejo de los trastornos hiperten-
garantizada una licencia retribuida de 12 semanas. sivos y sus complicaciones. Departamento Materno Infantil.
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Capítulo 24
Nutrición en el embarazo y el puerperio

Norma Silva Leal y Jorge René Fernández Massó
La alimentación es un proceso necesario y obligado para todos los organismos o sistemas vi-
vientes. Su objetivo es alcanzar y mantener el mayor grado de competencia biológica o capacidad
de enfrentar, adaptativamente, los cambios energéticos y de todo tipo que puedan ocurrir en el en-
torno. Es el proceso mediante el cual el sujeto se procura, de manera activa o pasiva, las categorías
químicas alimentarias y nutrimentales que necesita para satisfacer los requerimientos de energía y
sustancias de su organismo, por lo cual constituye un fenómeno de una extraordinaria complejidad
biológica.
Durante la gestación, la lactancia y el puerperio, la nutrición es mucho más difícil, debido al
incremento de las necesidades nutricionales que deben cubrir el crecimiento y desarrollo del feto y el
lactante, además de los cambios estructurales y de metabolismo que se producen en la madre.
La ganancia de peso insuficiente en la gestación se asocia a mayor riesgo de restricción del
crecimiento intrauterino e incremento de la mortalidad perinatal. El aumento exagerado se rela-
ciona no solo con el peso del recién nacido, elevado al nacer, sino también con el mayor peligro
de complicaciones vinculadas a la desproporción cefalopélvica, la distocia de hombros y el parto
quirúrgico, entre otras.
Evaluación nutricional
El índice de masa corporal (IMC) es el indicador más preciso para evaluar el estado nutricional y se
calcula a través de la fórmula siguiente:
Actualmente, para estimar el estado nutricional de la gestante desde la captación, lo cual permite
la evaluación ponderal, se emplean referencias propias según características biológicas y sociocul-
turales de la población cubana, contenidas en el documento Recomendaciones nutricionales para la
población cubana, 2008, del Viceministerio de Higiene y Epidemiología del Ministerio de Salud Pública
(MINSAP) y el Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos (INHA).
Toda gestante debe ser debidamente pesada y tallada en la primera consulta prenatal. El diagnósti-
co de su estado nutricional depende de la precisión y exactitud de las mediciones, dado que cualquier
error puede ocasionar una estimación inadecuada de los indicadores antropométricos empleados en
la evaluación.
La correcta realización de las mediciones considera- Puntos de corte para determinar
rá, principalmente, los aspectos siguientes:
el estado nutricional
– El empleo de balanzas bien calibradas por los de-
partamentos de metrología y aptas para su uso, con Los puntos de corte se establecen según las tablas
escalas en kilogramos y décimas. antropométricas para embarazadas adultas cubanas,
– Para medir la estatura sería preferible el empleo de partiendo del valor del índice de masa corporal a la
un tallímetro artesanal que se crea colocando una captación: esto ayuda a pronosticar la evolución del
cinta métrica milimetrada adosada a una pared peso durante la gravidez, según los rangos de estatu-
vertical sin rodapié, levantada a 50 cm del plano
ra. La evolución del peso materno debe transitar por
horizontal. La verticalidad de esta cinta se comprue-
igual canal (rango entre percentiles), concordante con
ba mediante el empleo de una plomada (o nivel).
el diagnóstico inicial, e indicará el estado nutricional
– La gestante se tallará y pesará con la menor cantidad
durante toda la gestación.
de ropa posible: Sin zapatos, medias, bolsas o carte-
A continuación, se muestran las tablas antropomé-
ras, adornos, gorros de pelo o prendas, metálicas o
tricas para las embarazadas cubanas, según la estatura,
no, que introduzcan errores en las mediciones.
las semanas de gestación y los percentiles (tabla 24.2).
– Las mediciones se realizarán en posición antro-
pométrica, con la cabeza situada en el plano de
Frankfort: Plano horizontal constituido por una línea Tabla 24.1. Puntos de corte para la evaluación nutricio-
imaginaria, extendida desde el borde inferior de la nal (kg/m2 de superficie corporal) en la captación del
órbita ocular izquierda hasta el margen superior del embarazo, según la edad de la gestante
meato del conducto auditivo externo, que garantiza la
localización de la máxima altura de la cabeza. Embarazada Embarazada
Clasificación
adolescente adulta
Evaluación nutricional nutricional
(kg/m2) (kg/m2)
de gestantes adultas Peso Menos de
Para realizar la evaluación nutricional de las gestan- Menos de 19,8
deficiente 18,9
tes adultas, se emplean las referencias cubanas, desa-
rrolladas por el Instituto de Nutrición e Higiene de los Peso
19,8-26,0 18,9-25,5
Alimentos, que comprenden los puntos de corte para adecuado
determinar el estado nutricional a la captación (tabla
24.1), las tablas de evolución ponderal según los rangos Sobrepeso 26,1-29,0 25,6-28,5
de estatura y las de ganancia de peso semanal y acu-
Mayor de
mulativas por trimestres, para gestantes que presenten Obesidad Mayor de 29
28,5
cambios bruscos de peso corporal durante el periodo.

Tabla 24.2. Tabla antropométrica para la embarazada cubana, según la estatura, semanas de gestación y
percentiles
Estaturas 140-150 cm
Percentiles
Semanas
3 10 25 50 75 90 97
13 38,4 41,7 45,7 50,2 55,9 62,1 70,5
14 38,9 42,2 46,2 50,7 56,3 62,5 70,8
15 39,4 42,7 46,6 51,2 56,8 63,0 71,2
16 39,9 43,2 47,1 51,7 57,2 63,4 71,6
17 40,4 43,7 47,6 52,1 57,7 63,8 72,0
18 41,0 44,2 48,1 52,6 58,1 64,3 72,4
19 41,5 44,7 48,6 53,1 58,6 64,7 72,8
20 42,0 45,2 49,1 53,6 59,0 65,1 73,2
21 42,5 45,8 49,6 54,0 59,5 65,5 73,6
22 43,0 46,3 50,1 54,5 59,9 66,0 74,0
23 43,6 46,8 50,6 55,0 60,4 66,4 74,4
24 44,1 47,3 51,1 55,4 60,8 66,8 74,8
25 44,6 47,8 51,5 55,9 61,3 67,2 75,2
26 45,1 48,3 52,0 56,4 61,7 67,7 75,6
27 45,6 48,8 52,5 56,9 62,2 68,1 76,0
28 46,1 49,3 53,0 57,3 62,6 68,5 76,4
29 46,7 49,8 53,5 57,8 63,1 69,0 76,8
30 47,2 50,3 54,0 58,3 63,5 69,4 77,2
31 47,7 50,8 54,5 58,8 64,0 69,8 77,6
32 48,2 51,3 55,0 59,2 64,4 70,2 78,0
33 48,7 51,8 55,5 59,7 64,9 70,7 78,4
34 49,3 52,3 56,0 60,2 65,3 71,1 78,8
35 49,8 52,8 56,5 60,6 65,8 71,5 79,1
36 50,3 53,3 56,9 61,1 66,2 71,9 79,5
37 50,8 53,8 57,4 61,6 66,7 72,4 79,9
38 51,3 54,3 57,9 62,1 67,1 72,8 80,3
39 51,9 54,9 58,4 62,5 67,6 73,2 80,7
40 52,4 55,4 58,9 63,0 68,1 73,7 81,1
Capítulo 24. Nutrición en el embarazo y el puerperio 353

150,1-152 cm Estaturas
Percentiles
Semanas
3 10 25 50 75 90 97
40,0 43,7 48,0 53,0 59,2 66,0 75,1 13
40,5 44,2 48,5 53,3 59,6 66,4 75,5 14
41,0 44,6 48,9 53,9 60,0 66,8 75,9 15
41,5 45,1 49,4 54,4 60,5 67,2 76,3 16
42,0 45,6 49,9 54,8 60,9 67,6 76,6 17
42,5 46,1 50,4 55,3 61,3 68,1 77,0 18
43,0 46,6 50,8 55,7 61,8 68,5 77,4 19
43,5 47,1 51,3 56,2 62,2 68,9 77,8 20
44,0 47,6 51,8 56,7 62,6 69,3 78,1 21
44,5 48,1 52,3 57,1 63,1 69,7 78,5 22
45,0 48,6 52,7 57,6 63,5 70,1 78,9 23
45,5 49,0 53,2 58,0 63,9 70,5 79,3 24
46,0 49,5 53,7 58,5 64,4 70,9 79,7 25
46,5 50,0 54,2 58,9 64,8 71,3 80,0 26
47,1 50,5 54,6 59,4 65,3 71,8 80,4 27
47,6 51,0 55,1 59,9 65,7 72,2 80,8 28
48,1 51,5 55,6 60,3 66,1 72,6 81,2 29
48,6 52,0 56,1 60,8 66,6 73,0 81,6 30
49,1 52,5 56,5 61,2 67,0 73,4 81,9 31
49,6 53,0 57,0 61,7 67,4 73,8 82,3 32
50,1 53,5 57,5 62,1 67,9 74,2 82,7 33
50,6 53,9 58,0 62,6 68,3 74,6 83,1 34
51,1 54,4 58,4 63,1 68,7 75,0 83,5 35
51,6 54,9 58,9 63,5 69,2 75,5 83,8 36
52,1 55,4 59,4 64,0 69,6 75,9 84,2 37
52,6 55,9 59,9 64,4 70,0 76,3 84,6 38
53,1 56,4 60,3 64,9 70,5 76,7 85,0 39
53,6 56,9 60,8 65,3 70,9 77,1 85,4 40

Estaturas 152,1-154 cm
Percentiles
Semanas
3 10 25 50 75 90 97
13 40,8 44,5 49,0 54,2 60,6 67,6 77,1
14 41,3 45,1 49,5 54,7 61,0 68,1 77,4
15 41,9 45,6 50,1 55,2 61,5 68,5 77,8
16 42,5 46,2 50,6 55,7 62,0 68,9 78,2
17 43,0 46,7 51,1 56,2 62,4 69,3 78,6
18 43,6 47,3 51,6 56,7 62,9 69,8 79,0
19 44,2 47,8 52,2 57,2 63,4 70,2 79,3
20 44,7 48,4 52,7 57,7 63,8 70,6 79,7
21 45,3 48,9 53,2 58,2 64,3 71,1 80,1
22 45,9 49,5 53,7 58,7 64,8 71,5 80,5
23 46,4 50,0 54,3 59,2 65,2 71,9 80,9
24 47,0 50,6 54,8 59,7 65,7 72,4 81,3
25 47,6 51,1 55,3 60,2 66,1 72,8 81,6
26 48,1 51,6 55,8 60,7 66,6 73,2 82,0
27 48,7 52,2 56,4 61,2 67,1 73,6 82,4
28 49,3 52,7 56,9 61,7 67,5 74,1 82,8
29 49,8 53,3 57,4 62,2 68,0 74,5 83,2
30 50,4 53,8 57,9 62,7 68,5 74,9 83,5
31 51,0 54,4 58,5 63,2 68,9 75,4 83,9
32 51,5 54,9 59,0 63,7 69,4 75,8 84,3
33 52,1 55,5 59,5 64,2 69,9 76,2 84,7
34 52,7 56,0 60,0 64,7 70,3 76,7 85,1
35 53,2 56,6 60,6 65,2 70,8 77,1 85,5
36 53,8 57,1 61,1 65,7 71,3 77,5 85,8
37 54,4 57,7 61,6 66,2 71,7 77,9 86,2
38 54,9 58,2 62,1 66,6 72,2 78,4 86,6
39 55,5 58,8 62,6 67,1 72,7 78,8 87,0
40 56,1 59,3 63,2 67,6 73,1 79,2 87,4

Percentiles
Semanas
3 10 25 50 75 90 97
41,7 45,6 50,2 55,5 62,0 69,2 78,9 13
42,2 46,1 50,7 55,9 62,4 69,6 79,3 14
42,8 46,6 51,1 56,4 62,9 70,1 79,6 15
43,3 47,1 51,6 56,9 63,3 70,5 80,0 16
43,8 47,6 52,1 57,3 63,7 70,9 80,4 17
44,4 48,1 52,6 57,8 64,2 71,3 80,7 18
44,9 48,6 53,1 58,3 64,6 71,7 81,1 19
45,4 49,2 53,6 58,7 65,1 72,1 81,4 20
45,9 49,7 54,1 59,2 65,5 72,5 81,8 21
46,5 50,2 54,6 59,7 65,9 72,9 82,2 22
47,0 50,7 55,1 60,2 66,4 73,3 82,5 23
47,5 51,2 55,6 60,6 66,8 73,7 82,9 24
48,1 51,7 56,1 61,1 67,3 74,1 83,2 25
48,6 52,2 56,6 61,6 67,7 74,5 83,6 26
49,1 52,8 57,1 62,0 68,1 74,9 84,0 27
49,7 53,3 57,5 62,5 68,6 75,3 84,3 28
50,2 53,8 58,0 63,0 69,0 75,7 84,7 29
50,7 54,3 58,5 63,4 69,4 76,1 85,1 30
51,3 54,8 59,0 63,9 69,9 76,5 85,4 31
51,8 55,3 59,5 64,4 70,3 76,9 85,8 32
52,3 55,8 60,0 64,8 70,8 77,4 86,1 33
52,8 56,3 60,5 65,3 71,2 77,8 86,5 34
53,4 56,9 61,0 65,8 71,6 78,2 86,9 35
53,9 57,4 61,5 66,2 72,1 78,6 87,2 36
54,4 57,9 62,0 66,7 72,5 79,0 87,6 37
55,0 58,4 62,5 67,2 73,0 79,4 87,9 38
55,5 58,9 63,0 67,6 73,4 79,8 88,3 39
56,0 59,4 63,5 68,1 73,8 80,2 88,7 40

Percentiles
Semanas
3 10 25 50 75 90 97
13 43,2 47,1 51,8 57,2 63,9 71,3 81,2
14 43,7 47,6 52,3 57,7 64,4 71,7 81,6
15 44,2 48,2 52,8 58,2 64,8 72,2 82,0
16 44,8 48,7 53,3 58,7 65,3 72,6 82,4
17 45,3 49,2 53,8 59,2 65,7 73,0 82,8
18 45,9 49,7 54,3 59,7 66,2 73,5 83,2
19 46,4 50,3 54,9 60,2 66,7 73,9 83,6
20 46,9 50,8 55,4 60,6 67,1 74,4 84,0
21 47,5 51,3 55,9 61,1 67,6 74,8 84,4
22 48,0 51,8 56,4 61,6 68,1 75,2 84,8
23 48,6 52,4 56,9 62,1 68,5 75,7 85,2
24 49,1 52,9 57,4 62,6 69,0 76,1 85,6
25 49,6 53,4 57,9 63,1 69,5 76,5 86,0
26 50,2 53,9 58,4 63,6 69,9 77,0 86,4
27 50,7 54,5 58,9 64,1 70,4 77,4 86,8
28 51,3 55,0 59,4 64,6 70,8 77,8 87,2
29 51,8 55,5 59,9 65,0 71,3 78,3 87,6
30 52,3 56,0 60,4 65,5 71,8 78,7 88,0
31 52,9 56,6 60,9 66,0 72,2 79,2 88,4
32 53,4 57,1 61,5 66,5 72,7 79,6 88,8
33 54,0 57,6 62,0 67,0 73,2 80,0 89,2
34 54,5 58,1 62,5 67,5 73,6 80,5 89,6
35 55,0 58,7 63,0 68,0 74,1 80,9 90,0
36 55,6 59,2 63,5 68,5 74,6 81,3 90,4
37 56,1 59,7 64,0 68,9 75,0 81,8 90,8
38 56,7 60,2 64,5 69,4 75,5 82,2 91,2
39 57,2 60,8 65,0 69,9 75,9 82,6 91,6
40 57,7 61,3 65,5 70,4 76,4 83,1 92,0

Percentiles
Semanas
3 10 25 50 75 90 97
44,2 48,2 53,1 58,7 65,5 73,2 83,4 13
44,7 48,8 53,6 59,2 66,0 73,6 83,8 14
45,3 49,3 54,1 59,7 66,5 74,0 84,1 15
45,8 49,8 54,6 60,2 66,9 74,5 84,5 16
46,4 50,4 55,1 60,6 67,4 74,9 84,9 17
46,9 50,9 55,7 61,1 67,9 75,4 85,3 18
47,5 51,4 56,2 61,6 68,3 75,8 85,7 19
48,0 52,0 56,7 62,1 68,8 76,2 86,1 20
48,6 52,5 57,2 62,6 68,8 76,7 86,5 21
49,1 53,0 57,7 63,1 69,3 77,1 86,9 22
49,7 53,6 58,2 63,6 69,7 77,5 87,3 23
50,2 54,1 58,7 64,1 70,2 78,0 87,7 24
50,8 54,7 59,3 64,6 70,7 78,4 88,1 25
51,3 55,2 59,8 65,1 71,1 78,9 88,5 26
51,9 55,7 60,3 65,6 71,6 79,3 88,9 27
52,4 56,3 60,8 66,1 72,1 79,7 89,3 28
53,0 56,8 61,3 66,6 72,5 80,2 89,7 29
53,5 57,3 61,8 67,1 73,0 80,6 90,1 30
54,1 57,9 62,4 67,6 73,5 81,0 90,5 31
54,6 58,4 62,9 68,1 73,9 81,5 90,9 32
55,2 58,9 63,4 68,5 74,4 81,9 91,3 33
55,7 59,5 63,9 69,0 74,9 82,4 91,7 34
56,3 60,0 64,4 69,5 75,8 82,8 92,1 35
56,8 60,5 64,9 70,0 76,3 83,2 92,5 36
57,4 61,1 65,5 70,5 76,7 83,7 92,9 37
57,9 61,6 66,0 71,0 77,2 84,1 93,3 38
58,5 62,1 66,5 71,5 77,7 84,5 93,7 39
59,0 62,7 67,0 72,0 78,1 85,0 94,1 40

Percentiles
Semanas
3 10 25 50 75 90 97
13 45,3 49,4 54,4 60,1 67,1 74,9 85,3
14 45,8 49,9 54,9 60,6 67,6 75,3 85,7
15 46,3 50,5 55,4 61,1 68,0 75,8 86,1
16 46,9 51,0 55,9 61,5 68,5 76,2 86,6
17 47,4 51,5 56,4 62,0 69,0 76,7 87,0
18 47,9 52,0 56,9 62,5 69,5 77,1 87,4
19 48,5 52,5 57,4 63,0 69,9 77,6 87,8
20 49,0 53,1 57,9 63,5 70,4 78,1 88,3
21 49,5 53,6 58,4 64,0 70,9 78,5 88,7
22 50,0 54,1 58,9 64,5 71,3 79,0 89,1
23 50,6 54,6 59,4 65,0 71,8 79,4 89,5
24 51,1 55,1 59,9 65,5 72,3 79,9 89,9
25 51,6 55,7 60,4 66,0 72,8 80,3 90,4
26 52,2 56,2 60,9 66,5 73,2 80,8 90,8
27 52,7 56,7 61,5 67,0 73,7 81,2 91,2
28 53,2 57,2 62,0 67,5 74,2 81,7 91,6
29 53,8 57,7 62,5 67,9 74,7 82,1 92,1
30 54,3 58,3 63,0 68,4 75,1 82,6 92,5
31 54,8 58,8 63,5 68,9 75,6 83,0 92,9
32 55,4 59,3 64,0 69,4 76,1 83,5 93,3
33 55,9 59,8 64,5 69,9 76,5 83,9 93,8
34 56,4 60,3 65,0 70,4 77,0 84,4 94,2
35 57,0 60,9 65,5 70,9 77,5 84,8 94,6
36 57,5 61,4 66,0 71,4 78,0 85,3 95,0
37 58,0 61,9 66,5 71,9 78,4 85,7 95,5
38 58,6 62,4 67,0 72,4 78,9 86,2 95,9
39 59,1 62,9 67,5 72,9 79,4 86,6 96,3
40 59,6 63,5 68,0 73,4 79,9 87,1 96,7

Percentiles
Semanas
3 10 25 50 75 90 97
46,1 50,4 55,5 61,4 68,7 76,7 87,5 13
46,7 50,9 56,0 61,9 69,1 77,2 87,9 14
47,2 51,5 56,5 62,4 69,6 77,6 88,3 15
47,8 52,0 57,1 62,9 70,1 78,1 88,7 16
48,3 52,6 57,6 63,4 70,6 78,5 89,1 17
48,9 53,1 58,1 63,9 71,0 79,0 89,5 18
49,4 53,6 58,6 64,4 71,5 79,4 89,9 19
50,0 54,2 59,2 64,9 72,0 79,9 90,4 20
50,5 54,7 59,7 65,4 72,5 80,3 90,8 21
51,1 55,2 60,2 65,9 73,0 80,8 91,2 22
51,6 55,8 60,7 66,4 73,4 81,2 91,6 23
52,2 56,3 61,2 66,9 73,9 81,7 92,0 24
52,7 56,9 61,8 67,4 74,4 82,1 92,4 25
53,3 57,4 62,3 67,9 74,9 82,6 92,8 26
53,8 57,9 62,8 68,4 75,3 83,0 93,2 27
54,4 58,5 63,3 68,9 75,8 83,5 93,7 28
54,9 59,0 63,8 69,4 76,3 83,9 94,1 29
55,5 59,5 64,4 69,9 76,8 84,4 94,5 30
56,0 60,1 64,9 70,4 77,2 84,8 94,9 31
56,6 60,6 65,3 70,9 77,7 85,3 95,3 32
57,2 61,2 65,9 71,4 78,2 85,7 95,7 33
57,7 61,7 66,4 71,9 78,7 86,2 96,1 34
58,3 62,2 67,0 72,4 79,1 86,6 96,6 35
58,8 62,8 67,5 72,9 79,6 87,1 97,0 36
59,4 63,3 68,0 73,4 80,1 87,5 97,4 37
59,9 63,8 68,5 73,9 80,6 88,0 97,8 38
60,5 64,4 69,0 74,4 81,1 88,4 98,2 39
61,0 64,9 69,6 74,9 81,5 88,9 98,6 40

Percentiles
Semanas
3 10 25 50 75 90 97
13 47,4 51,7 56,9 62,8 70,1 78,3 89,1
14 47,9 52,3 57,4 63,3 70,6 78,7 89,5
15 48,5 52,8 57,9 63,8 71,0 79,1 89,8
16 49,0 53,3 58,4 64,3 71,5 79,5 90,2
17 49,5 53,8 58,9 64,7 71,9 79,9 90,6
18 50,1 54,3 59,4 65,2 72,4 80,4 91,0
19 50,6 54,8 59,9 65,7 72,8 80,8 91,4
20 51,1 55,4 60,4 66,2 73,3 81,2 91,7
21 51,7 55,9 60,9 66,6 73,7 81,6 92,1
22 52,2 56,4 61,4 67,1 74,2 82,0 92,5
23 52,7 56,9 61,9 67,6 74,6 82,5 92,9
24 53,3 57,4 62,4 68,1 75,1 82,9 93,3
25 53,8 57,9 62,9 68,6 75,5 83,3 93,6
26 54,3 58,5 63,4 69,0 76,0 83,7 94,0
27 54,9 59,0 63,9 69,5 76,4 84,1 94,4
28 55,4 59,5 64,4 70,0 76,9 84,5 94,8
29 55,9 60,0 64,9 70,5 77,3 85,0 95,2
30 56,5 60,5 65,4 70,9 77,8 85,4 95,5
31 57,0 61,1 65,8 71,4 78,2 85,8 95,9
32 57,5 61,6 66,3 71,9 78,7 86,2 96,3
33 58,1 62,1 66,8 72,4 79,1 86,6 96,7
34 58,6 62,6 67,3 72,8 79,6 87,1 97,0
35 59,1 63,1 67,8 73,3 80,0 87,5 97,4
36 59,7 63,6 68,3 73,8 80,5 87,9 97,8
37 60,2 64,2 68,8 74,3 80,9 88,3 98,2
38 60,7 64,7 69,3 74,7 81,4 88,7 98,6
39 61,3 65,2 69,8 75,2 81,8 89,2 98,9
40 61,8 65,7 70,3 75,7 82,3 89,6 99,3

Percentiles
Semanas
3 10 25 50 75 90 97
48,5 53,0 58,3 64,4 71,9 80,3 91,5 13
49,1 53,5 58,8 64,9 72,4 80,8 91,9 14
49,6 54,0 59,3 65,4 72,9 81,2 92,3 15
50,1 54,6 59,8 65,9 73,4 81,7 92,8 16
50,7 55,1 60,3 66,4 73,9 82,2 93,2 17
51,2 55,6 60,9 66,9 74,4 82,6 93,6 18
51,8 56,2 61,4 67,4 74,8 83,1 94,1 19
52,3 56,7 61,9 67,9 75,3 83,5 94,5 20
52,8 57,2 62,4 68,4 75,8 84,0 94,9 21
53,4 57,7 62,9 68,9 76,3 84,5 95,4 22
53,9 58,3 63,4 69,4 76,8 84,9 95,8 23
54,5 58,8 64,0 69,9 77,2 85,4 96,2 24
55,0 59,3 64,5 70,4 77,7 85,8 96,7 25
55,6 59,9 65,0 70,9 78,2 86,3 97,1 26
56,1 60,4 65,5 71,4 78,7 86,8 97,5 27
56,6 60,9 66,0 71,9 79,2 87,2 98,0 28
57,2 61,5 66,5 72,4 79,7 87,7 98,4 29
57,7 62,0 67,1 72,9 80,1 88,2 98,8 30
58,3 62,5 67,6 73,4 80,6 88,6 99,3 31
58,8 63,1 68,1 73,9 81,1 89,1 99,7 32
59,3 63,6 68,6 74,4 81,6 89,5 100,1 33
59,9 64,1 69,1 74,9 82,1 90,0 100,6 34
60,4 64,6 69,6 75,4 82,6 90,5 101,0 35
61,0 65,2 70,2 75,9 83,0 90,9 101,4 36
61,5 65,7 70,7 76,4 83,5 91,4 101,9 37
62,1 66,2 71,2 77,0 84,0 91,9 102,3 38
62,6 66,8 71,7 77,5 84,5 92,3 102,7 39
63,1 67,3 72,2 78,0 85,0 92,8 103,2 40

Percentiles
Semanas
3 10 25 50 75 90 97
13 50,0 54,6 60,0 66,3 74,1 82,7 94,2
14 50,5 55,1 60,5 66,8 74,5 83,1 94,5
15 51,1 55,7 61,1 67,3 75,0 83,5 94,9
16 51,7 56,2 61,6 67,8 75,5 84,0 95,3
17 52,2 56,8 62,1 68,3 75,9 84,4 95,7
18 52,8 57,3 62,6 68,8 76,4 84,8 96,0
19 53,4 57,9 63,2 69,3 76,9 85,2 96,4
20 54,0 58,4 63,7 69,8 77,3 85,7 96,8
21 54,5 59,0 64,2 70,3 77,8 86,1 97,1
22 55,1 59,5 64,7 70,8 78,2 86,5 97,5
23 55,7 60,1 65,3 71,3 78,7 86,9 97,9
24 56,3 60,6 65,8 71,8 79,2 87,4 98,3
25 56,8 61,2 66,3 72,3 79,6 87,8 98,6
26 57,4 61,7 66,9 72,8 80,1 88,2 99,0
27 58,0 62,3 67,4 73,3 80,6 88,6 99,4
28 58,5 62,8 67,9 73,8 81,0 89,1 99,8
29 59,1 63,4 68,4 74,3 81,6 89,5 100,1
30 59,7 63,9 69,0 74,8 81,9 89,9 100,5
31 60,3 64,5 69,5 75,3 82,4 90,3 100,9
32 60,8 65,0 70,0 75,8 82,9 90,7 101,2
33 61,4 65,6 70,5 76,3 83,3 91,2 101,6
34 62,6 66,1 71,1 76,8 83,8 91,6 102,0
35 62,6 66,7 71,6 77,3 84,3 92,0 102,4
36 63,1 67,2 72,1 77,8 84,7 92,4 102,7
37 63,7 67,8 72,7 78,3 85,2 92,9 103,1
38 64,3 68,3 73,2 78,8 85,7 93,3 103,5
39 64,8 68,9 73,7 79,3 86,1 93,7 103,8
40 65,4 69,4 74,2 79,8 86,6 94,1 104,2

>170 cm Estaturas
Percentiles
Semanas
3 10 25 50 75 90 97
52,3 57,0 62,7 69,2 77,2 86,1 98,0 13
52,9 57,6 63,2 69,7 77,7 86,5 98,4 14
53,4 58,1 63,7 70,2 78,1 87,0 98,7 15
54,0 58,6 64,2 70,7 78,6 87,4 99,1 16
54,5 59,2 64,7 71,1 79,0 87,8 99,4 17
55,1 59,7 65,2 71,6 79,5 88,2 99,8 18
55,6 60,2 65,7 72,1 79,9 88,6 100,1 19
56,2 60,8 66,2 72,6 80,4 89,0 100,5 20
56,7 61,3 66,8 73,1 80,8 89,4 100,9 21
57,3 61,8 67,3 73,5 81,2 89,8 101,2 22
57,8 62,4 67,8 74,0 81,7 90,2 101,6 23
58,4 62,9 68,3 74,5 82,1 90,6 101,9 24
58,9 63,4 68,8 75,0 82,6 91,0 102,3 25
59,5 64,0 69,3 75,5 83,0 91,4 102,6 26
60,1 64,5 69,8 75,9 83,5 91,8 103,0 27
60,6 65,1 70,3 76,4 83,9 92,2 103,3 28
61,2 65,6 70,8 76,9 84,4 92,6 103,7 29
61,7 66,1 71,3 77,4 84,8 93,0 104,0 30
62,3 66,7 71,8 77,9 85,2 93,5 104,4 31
62,8 67,2 72,4 78,3 85,7 93,9 104,7 32
63,4 67,7 72,9 78,8 86,1 94,3 105,1 33
63,9 68,3 73,4 79,3 86,6 94,7 105,5 34
64,5 68,8 73,9 79,8 87,0 95,1 105,8 35
65,0 69,3 74,4 80,3 87,5 95,5 106,2 36
65,6 69,9 74,9 80,7 87,9 95,9 106,5 37
66,2 70,4 75,4 81,2 88,4 96,3 106,9 38
66,7 70,9 75,9 81,7 88,8 96,7 107,2 39
67,3 71,5 76,4 82,2 89,3 97,1 107,6 40

Ganancia de peso materno según recomendación para la conducta en gestantes con ga-
nancias bruscas dentro de su trayectoria de cambio de
estado nutricional a la captación
peso. Se aconseja, en esos casos, que las gestantes con
y edad gestacional sobrepeso y las obesas modifiquen su peso hasta alcan-
Las tablas de ganancia media de peso semanal, por zar valores ponderales dentro del rango bajo, mientras que
trimestre, y la acumulativa, dentro del periodo, en combi- las desnutridas y con peso normal deben lograr ganancias
nación con las tablas de evolución ponderal, brindan una dentro del rango moderado (tablas 24.3 y 24.4).
Tabla 24.3. Ganancia de peso (kg) semanal, por trimestre, según el estado nutricional a la captación
Ganancia de peso semanal (kg)

Periodo
IMC a la captación
de gestación
Baja Moderada Alta
2.do trimestre 0,34-0,32 0,43-0,69 0,70-0,78

Peso deficiente
3.er trimestre 0,26-0,34 0,35-0,61 0,62-0,70
2.do trimestre 0,30-0,39 0,40-0,66 0,67-0,75

Peso adecuado
3.er trimestre 0,23-0,31 0,32-0,58 0,59-0,67
2.do trimestre 0,27-0,34 0,35-0,63 0,64-0,71

Sobrepeso
3.er trimestre 0,20-0,28 0,29-0,53 0,54-0,61
2.do trimestre 0,17-0,26 0,27-0,35 0,54-0,64

Obesa
3.er trimestre 0,15-0,23 0,24-0,48 0,49-0,56
Tabla 24.4. Ganancia de peso (kg/periodo de gestación) acumulativa, por trimestre, según estado nutricional a la
captación
Ganancia de peso por periodo de gestación (kg)

IMC a la Periodo
captación de gestación
Baja Moderada Alta
2.do trimestre 4,42-5,46 5,59-8,96 9,10-10,14

Peso deficiente 3.er trimestre 3,64-4,76 4,90-8,53 8,68-9,80
2. y 3.er trimestre*
do
9,45-11,33 11,34-17,28 17,29-19,17
2.do trimestre 3,90-5,07 5,20-8,57 8,71-9,75

Peso adecuado 3.er trimestre 3,22-4,34 4,51-8,09 8,26-9,38
2.do y 3.er trimestre* 8,64-10,52 10,53-15,93 15,94-18,09
2.do trimestre 3,51-4,42 4,57-8,16 8,32-9,23

Sobrepeso 3.er trimestre 2,80-3,92 4,02-7,45 7,56-8,54
2.do y 3.er trimestre* 7,56-9,44 9,45-14,85 14,86-16,47
2.do trimestre 2,21-3,38 3,51-6,88 7,02-8,32

Obesa 3.er trimestre 2,10-3,22 3,35-6,72 6,86-7,84
2. y 3.er trimestre*
do
5,40-7,55 7,56-12,96 12,97-14,58
*Entre las 13 y 40 semanas.

Evaluación nutricional En estas gestantes se sugiere monitorear la evolu-
ción ponderal (tabla 24.5).
de la gestante adolescente
Dadas la habitual carencia de información dispo-
Tabla 24.5. Ganancia prenatal de peso total recomen-
nible, internacionalmente, sobre la antropometría en
dada, según clasificación nutricional y edad
gestantes adolescentes y la complejidad que implicaría
la adopción de normas pediátricas en estos casos, los Gestante
expertos han recomendado el empleo de las categorías Clasificación Gestante adulta
adolescente
de índice de masa corporal y los valores de ganancias nutricional (kg)
(kg)
de peso correspondientes a las adultas, tanto para la
Peso deficiente 12,5-18 14,2
clasificación del estado nutricional inicial como para
su seguimiento, aunque se ha expresado que las muy Peso adecuado 11,5-16,0 12,8
jóvenes (2 años posmenarquia) tienen mayor ganancia
Sobrepeso 7,0-11,5 11,2
ponderal, por mayor crecimiento fisiológico, que las que
están más cerca de la adultez. Obesidad 6,0 5,8
En Cuba, la disponibilidad de referencias nacionales
permite adoptar, provisionalmente, los mismos criterios En mujeres de baja talla (<150 cm) debe lograrse el
que en la gestante adulta para evaluar el estado nutri- límite inferior del intervalo recomendado de ganancia
cional de la adolescente en la captación. de peso para la talla; en gestantes adolescentes y ges-
En cuanto a la evolución de la gestación, se emplearán taciones gemelares, debe alcanzarse el límite superior.
solo las tablas de ganancia de peso semanal por En mujeres con índice de masa corporal normal
trimestres (véase la tabla 24.3) y acumulativas (véase al inicio del embarazo, se recomienda una ganancia
la tabla 24.4). Ello se fundamenta en que las adolescen- aproximada de 0,4 kg/semana en el segundo y tercer
tes pueden presentar rápidos cambios de peso, atri- trimestres de la gestación. En las que tienen bajo peso,
buibles al crecimiento lineal, proporciones corporales 0,5 kg/semana y para el sobrepeso, 0,3 kg/semana.
y del tejido adiposo propios de su etapa de crecimien- La ganancia de peso para gestantes adultas y sus res-
to, que son adicionales a la ganancia ponderal de la pectivos puntos de corte deben ser compatibles con las
gestación. Para aplicar estas tablas, en adolescentes nuevas tablas antropométricas para gestantes adultas,
con peso deficiente y normal, se recomienda emplear el desarrolladas por el Instituto de Nutrición e Higiene de los
intervalo de ganancia de peso “moderada”. Para las grá- Alimentos y aprobadas por el ministerio de Salud Pública.
vidas con sobrepeso y obesas se aconseja el de ganan-
cia de peso “baja”. A pesar de ello, la evaluación de las
adolescentes se individualiza en relación con la edad, Recomendaciones nutricionales
dado que las más jóvenes pueden tener mayores ga- A continuación, se exponen las recomendaciones-
nancias ponderales al hallarse más cercanas al momento nutricionales relacionadas con la energía, proteínas,
de mayor velocidad de crecimiento de la adolescencia (ta- graseas, carbohidratos, vitaminas y minerales.
bla 24.4); en las de mayor edad, sus magnitudes de ga-
nancia ponderal se aproximan más a los de las adultas.
Energía
Debe distribuirse la ingestión de alimentos en una
Evaluación de gestantes frecuencia de seis veces al día, con distribución de la
con embarazo gemelar energía total: 20 % en el desayuno, 10 % en cada una de
las tres meriendas, 30 % en el almuerzo y 20 % en la
No hay disponibilidad de datos internacionales en
comida, respectivamente.
relación con el embarazo gemelar y no existe, en el país,
información adecuada que permita validar otras refe-
rencias; no obstante, los expertos plantean realizar la Proteínas
evaluación, al inicio del embarazo, según los puntos de La baja ingestión de proteínas está asociada a una
corte de la adulta con embarazo único. Estos valores, baja ingestión de alimentos. Para garantizar un sumi-
identificados en Cuba para gestantes con embarazo nistro adecuado de todos los aminoácidos esenciales,
simple, pueden ser empleados para la gestación geme- las proteínas de origen animal deben representar el
lar en la captación temprana. 50 % del total de proteínas: es importante considerar

que el exceso en la ingestión relativa de proteínas en Carbohidratos
una dieta baja en energía empeora el balance energéti-
Su función principal es proveer energía. Deben cons-
co del organismo.
tituir alrededor del 60 % de la energía total. Entre el 50 y
Grasas 70 % de la energía total de carbohidratos debe suminis-
trarse en forma de complejos digeribles (cereales, raí-
Son de gran importancia en la dieta, tienen alta densidad
ces, tubérculos, frutas) en vez de azúcares refinados,-
energética (9 kcal/g), aportan ácidos grasos esenciales, for-
man parte de los fosfolípidos de las membranas celulares calorías “vacías”, ya que los primeros aportan también
y participan en la síntesis de prostaglandinas, prostaciclina, fibras, minerales y vitaminas.
tromboxano, etc., y además actúan como vehículo para al- En las nuevas Recomendaciones Nutricionales para
gunas vitaminas liposolubles. Si se cubren las necesidades la Población Cubana, aparecen sugerencias en relación
de energía y nutrientes esenciales, la ingestión de grasas con la energía diaria que deben tener las embarazadas
puede oscilar en un margen amplio. de acuerdo a su peso adecuado en el momento de la
Se recomienda guardar una proporción aproximada captación (tabla 24.6), así como las adiciones a la inges-
de grasas del 25 % de la energía total para la prevención tión diaria de energía y macronutrientes para la embara-
de enfermedades como la obesidad, ateroesclerosis, zada y la madre lactante (tabla 24.7).
enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares y
algunos tipos de cáncer. Debe proporcionarse un ade-
Vitaminas y minerales
cuado suministro de ácidos grasos esenciales, espe-
cialmente ácido linóleo y ácido alfa linolénico, que des- Las primeras son compuestos orgánicos indispen-
empeñan un papel muy importante sobre el desarrollo sables para el crecimiento, desarrollo y mantenimiento
del sistema nervioso central del feto y del recién nacido. del organismo humano, que se necesitan adquirir a tra-
Puede lograrse un consumo adecuado de estos vés de la alimentación al no disponer de la capacidad
ácidos grasos durante la gestación y la lactancia si se de síntesis de estos compuestos. Los segundos son
ingiere hasta el 50 % de las necesidades diarias de gra- elementos químicos fundamentales para el buen esta-
sas de origen vegetal. do de salud y funcionamiento del organismo humano.
Tabla 24.6. Recomendaciones de energía diaria que deben tener las embarazadas con peso adecua-
do en el momento de la captación
Trimestre
Madre que lacta
Energía (kcal/día) Primero Segundo Tercero
2322-2720 2522-2860 2682-3000 2800-3000
Tabla 24.7. Adiciones a la ingestión diaria de energía y macronutrientes para la embarazada y la madre que lacta
Adiciones
Embarazada Madre que lacta
Primer Segundo Tercer Primer

Energía Desnutridas Segundo semestre
trimestre trimestre trimestre semestre
(kcal/día)
85 285 475 675 500 400
Proteínas
1 10 31 19 13
(g/día)

Vitamina A. Esencial para una visión normal, el cre- táneo, muerte intraútero, hematoma retroplacentario y
cimiento, la diferenciación de los tejidos corporales y la defectos del tubo neural en el recién nacido. Su déficit
integridad del sistema inmunitario. Su déficit se asocia es raro: las principales alteraciones se producen en la
a partos prematuros, retraso del crecimiento intrauteri- piel, aunque pueden producirse otras como astenia,
no y bajo peso al nacer. anorexia y neuritis.
Su ingestión en exceso, en forma de suplemen- No se recomienda suplementar esta vitamina du-
tos, puede provocar abortos espontáneos y graves rante el embarazo. Sus suplementos solo se indican
defectos congénitos -malformaciones cardiovascula- en gestantes con alto riesgo de ingestión insuficiente:
res, faciales y del sistema nervioso central-, por lo que toxicómanas, adolescentes, madres con fenilcetonuria
se recomienda cautela en su suplementación, esencial- y embarazo gemelar.
mente en los primeros meses del embarazo. Las fuentes más ricas de vitamina B6 (piridoxina)
Las principales fuentes de alimentos de origen ani- son los cereales como el trigo, arroz, avena y maíz, las
mal son el hígado, el aceite de hígado de pescado, el vísceras, la carne fresca de res, el pescado y el cerdo,
huevo y los productos lácteos; aunque también lo son los embutidos, las leches y los vegetales verdes.
ciertos vegetales de color amarillo intenso como la za- Folatos. El ácido fólico es de particular importancia
nahoria, las hojas de color verde vivo tales como la es- para la división celular y el crecimiento. Su déficit se
pinaca y la lechuga, y las frutas amarillas entre las que asocia al bajo peso al nacer, desprendimiento prema-
se destacan la fruta bomba y el mango. turo de la placenta y defectos del tubo neural. En los
Vitamina D. Esencial para el buen desarrollo y fun- países en desarrollo, su déficit se relaciona con anemia
cionamiento del sistema osteomioarticular. Su déficit megaloblástica.
puede provocar raquitismo. El organismo puede sinte- Las mejores fuentes de ácido fólico son: el hígado,
tizarla gracias a la radiación solar. En nuestro medio es las carnes, el huevo entero, las leguminosas, los cereales
excepcional una deficiencia de esta vitamina. integrales, las viandas –papa, calabaza, boniato–, vege-
Durante la gestación, su carencia se asocia a tras- tales –quimbombó, berro, nabo, pimientos y tomates– y
tornos del metabolismo del calcio, tanto en la madre y diversas frutas –melón, plátano y cítricos–. Pese a la
como en su hijo, entre ellos: la tetania e hipocalcemia amplia distribución de los folatos en la dieta, la cocción
neonatales, hipoplasia del esmalte del recién nacido y a la cual se somete la mayor parte de los alimentos
osteomalacia materna. hace que se destruya casi la totalidad de esta vitamina.
Dosis elevadas de vitamina D incrementan los nive- Durante el embarazo y lactancia, sus necesidades
les plasmáticos de calcio y pueden causar trastornos ascienden a cifras que prácticamente no pueden ser
en vasos sanguíneos, riñones y otros órganos. Por ello, cubiertas por el consumo diario, se recomienda la su-
deben observarse las mismas consideraciones que las plementación de 200 a 300 μg/día durante el embarazo
aplicadas a la vitamina A. Es peligroso el consumo exa- y de 100 a 200 μg/día en la lactancia (tabla 24.8).
gerado, por lo cual la suplementación de vitamina D de- Calcio. Fundamental para el metabolismo del sistema
be ser excepcional. óseo. Influye sobre la excitabilidad de nervios y músculos,
Las principales fuentes de esta vitamina son de ori- el metabolismo de diferentes células, la permeabilidad de
gen animal e incluyen: aceite de hígado de pescado, membranas biológicas y la coagulación sanguínea.
pescados en conserva, yema del huevo, hígado de cer- Su carencia nutricional produce insuficiencia en la
do, carnero, ternera, mantequilla y queso crema. calcificación del tejido óseo, desarrollo anormal del es-
Vitamina B6. El déficit de vitaminas del complejo B y queleto y osteoporosis y, a largo plazo, produce hipocal-
folatos deviene en un factor de riesgo de aborto espon- cemia y tetania.
Tabla 24.8. Recomendaciones diarias para algunas vitaminas durante el embarazo y la lactancia
Vit. A Vit. B Vit. B2 Niacina Vit. B6 Ácido Vit. C Vit. D

Estado
(μg) (mg) (mg) (mg) (mg) fólico (mg) (mg)
Gestante 800 1,6 1,7 18 2,6 600 100 5
Lactancia 850 1,7 1,9 21 2,5 500 120 5

La ingestión baja de calcio durante el embarazo no En la tabla 24.9 se muestran algunas recomendacio-
se asocia a alteraciones fetales ni maternas en cuanto nes diarias de algunos minerales y oligoelementos para
al resultado de la gestación, pero puede afectar nega- las embarazadas y madres lactantes.
tivamente el contenido mineral en las madres e in-
crementar el riesgo de osteoporosis a largo plazo en Tabla 24.9. Recomendaciones diarias de minerales y oli-
etapas posteriores de la vida. goelementos para las embarazadas y madres que lactan
Las fuentes alimentarias fundamentales de es-
te mineral son la leche y sus derivados, los mariscos,
Ca P Mg Fe Zn
los frijoles y algunas hortalizas. Se recomienda su Condición
(mg) (mg) (mg) (mg) (mg)
suplementación en gestantes con alto riesgo para pre
eclampsia, eclampsia e ingestión deficitaria de calcio. Gestante 1000 1000 500 30 20
Hierro. La anemia por déficit de hierro al inicio del
embarazo se asocia a prematuridad y bajo peso al na- Lactancia 1000 1000 500 18 20
cer, que son las causas más frecuentes de morbilidad y
mortalidad neonatal.
La anemia por déficit de hierro es el problema nu- Patrones nutricionales
tricional más importante en la actualidad en todos los
para embarazadas y madres
países y afecta a más de 700 millones de personas en
todo el mundo. que lactan
Las fuentes fundamentales de hierro hemínico, con
Una alimentación variada durante el embarazo pro-
absorción entre 20 y 30 %, se encuentran en el hígado:
porciona todos los nutrientes adecuados para favorecer
productos de sangre, carne de res, aves y mariscos. El
el crecimiento y desarrollo del feto, mantener el nivel
no hemínico se encuentra en cereales, leguminosas y
de energía a lo largo del embarazo, parto y puerperio,
verduras, pero solo se absorbe en menos de un 5 %.
prevenir la anemia y activar la producción de leche. Se
La ingestión de vitamina C, carne de res, aves y pes-
entiende por variedad el hecho de seleccionar alimen-
cado es capaz de incrementar esta absorción, pero solo
si se encuentran en la misma comida. Por otro lado, los tos de los siete grupos básicos: cereales y viandas; ve-
fitatos, polifenoles –taninos del té y el café– y los antiá- getales; frutas; carnes, aves, pescados, huevos, frijoles;
cidos pueden disminuir su absorción. lácteos; grasas; azúcares y dulces.
La medida más importante para mejorar la absorción Cada grupo de alimentos se considera compuesto
del hierro dietético y farmacológico (hierro no hemíni- por un número determinado de unidades de intercam-
co) es administrar junto con vitamina C. bios y porciones de alimentos, que permiten sustituir
Modificaciones dietéticas que facilitan la absorción unos por otros dentro de cada grupo ya que proporcio-
del hierro: nan un valor nutricional similar.
– Ingestión, con las comidas, de alimentos ricos en A continuación, se muestran de forma resumida las
vitamina C. características y los nutrientes principales que aporta
– Consumo simultáneo de alimentos ricos en hierro cada grupo (tabla 24.10).
hemínico y no hemínico. Con los patrones nutricionales siguientes se contem-
– Ingestión de una dieta variada, con frutas y vegeta- plan las necesidades diarias de todas las embarazadas
les, principalmente crudos. según su estado nutricional: 2300, 2500, 2800 y 3000 kcal.
– Reducir la ingestión excesiva y simultánea de facto- Es necesario tener en cuenta que:
res que inhiben la absorción del hierro. – A ninguna embarazada se le debe recomendar una
– Empleo de aceite y jugo de limón o vinagre en las
dieta menor de 2300 kcal ni mayor de 3000 kcal.
ensaladas.
– Las recomendaciones nutricionales para las em-
barazadas con situaciones especiales –diabéticas,
Zinc. Es un componente de diferentes sistemas
enzimáticos y desempeña un importante papel en la hipertensas, etc.– no deben ser contempladas en
estabilización de las membranas, del crecimiento y la estas propuestas.
división celulares. Fuentes dietéticas importantes de – Al realizar el cálculo de las recomendaciones nutri-
zinc son: las carnes de cerdo y res, el huevo, pescados cionales, tener en cuenta que, para el periodo de lac-
y mariscos, la leche y las leguminosas. tancia, debe incrementarse 500 kcal/día en el primer

semestre, y 400 kcal/día, adicionales a las del em- ascienden a 3000 kcal/día durante la lactancia.
barazo. De forma práctica, durante la lactancia se le debe
– Los requerimientos de una madre que durante la indicar el patrón nutricional superior, sin pasar de
gestación demandaba una dieta de 2800 kcal/día 3000 kcal/día.
Tabla 24.10. Grupos de alimentos y características
Grupos de Nutrientes
Características
alimentos a destacar
Constituye la base fundamental de nuestra alimentación
Tienen un aporte considerable de proteínas de origen vegetal de bajo
valor biológico
Grupo I: Contienen poca grasa, no saturada, y nada de colesterol Energía
Cereales y Se recomienda su consumo acompañado de alimentos de origen animal Carbohidratos
viandas o legumbres preferentemente, para mejorarlos desde el punto de vista complejos
proteico
Son la mayor fuente de almidones en la dieta
Aportan una cantidad importante de fibra dietética
Fuente importante de vitaminas y minerales, fibra, antioxidantes y
agentes fitoquímicos
Se recomienda su uso de forma preferentemente cruda, como ensaladas.
Vitaminas,
Grupo II: Son alimentos de bajo contenido de energía, ya que están compuestos en
minerales y fibra
Vegetales un 80 % por agua
dietética
Aportan vitaminas C, A, ácido fólico, betacarotenos y otros carotenos,
además de flavonoides, compuestos fenólicos y clorofila y una
importante cantidad de fibra dietética
Excelente fuente de vitaminas y minerales
Los carbohidratos contenidos en este grupo están formados por
monosacáridos y disacáridos (fructuosa y sacarosa), que son azúcares
Vitaminas,
Grupo III: de fácil digestión y rápida absorción
minerales y fibra
Frutas Contienen flavonoides, terpenos, selenio, fibras y otras sustancias
dietética
fitoquímicas
Se potencias con los vegetales para proporcionar una mejor acción
biológica
Las carnes en cantidades adecuadas constituyen una excelente fuente de
aminoácidos esenciales, hierro, zinc y vitaminas del complejo B
Suministra importantes cantidades de grasas saturadas, colesterol,
fósforo y sodio
El pescado es una buena fuente de proteínas y yodo, su grasa contiene
Grupo IV: ácidos grasos omega 3
Carnes, aves, El huevo contiene proteínas de alto valor biológico, y es la mejor fuente
pescados, dietética de fosfatidilcolina que aporta colina, la cual está implicada en el Proteínas y hierro
huevos y metabolismo de los grupos metilo y transporte de lípidos
frijoles Las leguminosas contienen simultáneamente proporciones considerables
de proteínas y carbohidratos; además de ser ricas en minerales,
vitaminas y fibra dietética
Las leguminosas se pueden complementar con cereales y verduras ricas
en metionina con el fin de mejorar su calidad proteica, ya que son buena
fuente de lisina

Grupos de Nutrientes
Características
alimentos a destacar
La leche es el alimento básico de este grupo y es uno de los productos

alimenticios naturales principales, ya que tiene cantidades importantes
de proteínas, calcio, vitaminas del complejo B, zinc y vitamina A (sin
Grupo V: incluir la leche descremada)
Proteínas y calcio
Lácteos Los quesos son ricos en proteínas, materias grasas, calcio y sodio. Su
contenido en glúcidos es muy bajo
El calcio que proviene de los lácteos se absorbe en mayor medida que el
que proviene de los alimentos de origen natural
Sirven como reserva y suministro de energía

Grupo VI: Aportan ácidos grasos esenciales Energía y ácidos
Grasas Constituye un vehículo de vitaminas liposolubles (A, D, E, K) grasos
Aumentan la palatabilidad de los alimentos
El azúcar es un elemento que aporta fundamentalmente energía al

Grupo VII:
organismo y si se consume en grandes cantidades mediante caramelos,
Azúcares y Energía vacía
bombones y pastelería en general, puede ser causa directa de caries
dulces
dentales y de sobrepeso
Para calcular las recomendaciones nutricionales dieta de 2800 kcal/día durante todo el embarazo; de
debe seguirse el siguiente proceso: 3000 kcal/día durante el primer trimestre de la lactan-
1. Talla y peso a la captación antes de las 14 sema- cia, y de nuevo de 2 800 kcal/ día en el segundo trimes-
nas. Si la captación del embarazo es posterior a las tre, tal como se muestra en la fig. 24.1.
14 semanas, considere el peso habitual. A continuación, se muestran diferentes patrones de
2. Calcule el índice de masa corporal en la primera dieta, correspondientes a 2300, 2500, 2800 y 3000 kcal,
consulta. Clasifíquela según las tablas antropomé-
respectivamente. En cada uno de los patrones se mues-
tricas de la embarazada cubana.
tran tres menús diferentes, con el fin de que no haya
3. Clasifique la gestante, de acuerdo con la edad, en
monotonía en la dieta. Cada uno de los elementos de
adolescente o no (mayor o menor de 19 años).
un menú puede ser intercambiado a su vez por alguno
4. En el gráfico que le corresponda, dirigir una línea per-
que se encuentre en su misma línea horizontal. A modo
pendicular a la talla de la paciente, hasta que inter-
de ejemplo: en el menú de 2300 kcal, 1 taza de leche
cepte con su evaluación nutricional. En el punto de
intersección de la talla con la evaluación nutricional, entera, se puede intercambiar por una taza de yogurt de
se selecciona el patrón dietético correspondiente soya o una taza de batido de fruta bomba (tablas 24.11
(figs. 24.1 a 24.4). a 24.14).
Otros ejemplos de intercambios posibles, según gru-
A modo de ejemplo: a una gestante de 17 años, pos de alimentos, se deben realizar según se muestra
desnutrida y con talla de 156 cm, le corresponde una en la tabla de intercambios de alimentos (tabla 24.15).

Fig. 24.1. Patrones dietéticos de
acuerdo con la edad de la gestante
(12 a 14 años).
Fig. 24.2. Patrones dietéticos de

acuerdo con la edad de la gestante
(14 a 16 años).

Fig. 24.3. Patrones dietéticos de acuerdo con la edad de la gestante (16 a 18 años).

Fig. 24.4. Patrones dietéticos de acuerdo con la edad de la gestante (adultas).

Tabla 24.11. Patrones de dieta de 2300 kcal/día
Dieta 2300 kcal
Menú 1 Menú 2 Menú 3
DESAYUNO
1 taza de leche entera 1 taza de yogurt de soya 1 taza de batido de

1 unidad de pan suave 6 galletas de sal o soda frutabomba
1 cucharada de queso crema 1 cucharada de mantequilla 1 pan con tomate y
1 guayaba ½ taza de frutabomba natural 1 cucharada de mayonesa
MERIENDA DE LA MAÑANA
Limonada (1 cucharada de
Limonada (1 cucharada de azúcar) 1 taza de leche (1 cucharada de azúcar)
azúcar)
ALMUERZO
1 ½ taza de arroz congrí

1 taza de boniato hervido
1 taza de arroz amarillo
2 tazas de espaguetis con pollo y queso 1 bistec pequeño de hígado
1 unidad de plátano maduro frito
1 ½ taza de vegetales al vapor 1 taza de ensalada de
1 muslo de pollo asado
1 guayaba tomate y col
1 taza de ensalada de estación
½ cucharada de aceite para cocinar 1 taza de jugo de naranja
1 cucharada de aceite para cocinar
1 cucharada de aceite para
cocinar
MERIENDA DE LA TARDE
1 taza de yogurt natural 1 taza de yogurt natural

1 taza de batido de frutas
1 cucharada de azúcar 1 cucharada de azúcar
COMIDA
1 taza de arroz blanco

2 tazas de puré de papas ½ taza de frijoles colorados
1 ½ taza de ensalada de estación 1 papa mediana
1 taza de frijoles negros
3 pedazos pequeños de carne de res en 1 filete de pescado mediano
½ taza de yuca con mojo
salsa de tomate asado
1 bistec de cerdo asado
1 plátano fruta 1 taza de habichuelas
1 taza de ensalada de estación
½ porción de postre 1 guayaba
½ cucharada de aceite para cocinar
1 cucharada de aceite para cocinar ½ cucharada de aceite para
cocinar
CENA
1 taza de yogurt natural 1 taza de leche

1 taza de jugo de frutas

Dieta 2500 kcal
DESAYUNO
1 taza de leche entera 1 taza de yogurt de soya 1 taza de batido de

1 unidad de pan suave 6 galletas de sal o soda frutabomba
1 cucharada de queso crema 1 cucharada de mantequilla 1 pan con tomate y
1 guayaba ½ taza de frutabomba natural 1 cucharada de mantequilla
1 taza de leche (1 cucharada de

Limonada (1 cucharada de
Limonada (1 cucharada de azúcar) azúcar)
azúcar)
1 unidad de pan con tomate
ALMUERZO

1 boniato hervido mediano
1 taza de arroz amarillo 2 tazas de espaguetis con pollo y
1 bistec pequeño de hígado
1 unidad de plátano maduro frito queso
1 taza de ensalada de tomate
1 muslo de pollo asado 1 ½ taza de vegetales al vapor
y col
1 taza de ensalada de estación 1 guayaba
1 taza de jugo de naranja
1 cucharada de aceite para cocinar ½ cucharada de aceite para cocinar
cocinar
1 taza de yogurt natural 1 taza de yogurt natural

1 taza de batido de frutas
COMIDA

2 tazas de puré de papas ½ taza de frijoles colorados
1 taza de crema de chícharos 2 papas pequeñas
1 ½ taza de ensalada de estación 1 filete de pescado mediano
1 ½ taza de yuca con mojo
1 pescado frito mediano asado
1 plátano fruta 1 taza de habichuelas
1 ½ taza de ensalada de estación
½ porción de postre 2 ruedas de piña
1 cucharada de aceite para cocinar 1 cucharada de aceite para
cocinar
CENA


Dieta 2800 kcal
DESAYUNO
1 taza de leche entera

1 taza de yogurt de soya 1 taza de batido de
Revoltillo de 1 huevo con acelga
6 galletas de sal o soda frutabomba
1 unidad de pan suave
1 cucharada de mantequilla 1 pan con tomate y
1 cucharada de queso crema
½ taza de frutabomba natural 1 cucharada de mantequilla
1 guayaba
1 taza de leche (1 cucharada de

Limonada (1 cucharada de azúcar) Limonada (1 cucharada de
azúcar)
4 galletas de sal o soda azúcar)
1 unidad de pan con tomate
ALMUERZO

1 taza de arroz amarillo 2 tazas de espaguetis con pollo y
1 ½ unidad de plátano maduro frito queso
1 taza de ensalada de tomate
1 muslo de pollo asado 1 ½ taza de vegetales al vapor
y col
1 ½ taza de ensalada de estación 1 guayaba
1 cucharada de aceite para cocinar 1 cucharada de aceite para cocinar
cocinar
1 taza de yogurt natural

1 taza de batido de frutas 1 cucharada de azúcar
1 cucharada de azúcar
3 rebanadas finas de pan de flauta
COMIDA

2 tazas de puré de papas
½ taza de frijoles colorados
1 taza de arroz blanco 1 taza de crema de chícharos
2 papas pequeñas
1 taza de frijoles negros 1 ½ taza de ensalada de estación
1 filete de pescado mediano
1 ½ taza de yuca con mojo 4 pedazos de carne de res en salsa de
asado
1 bistec de cerdo asado tomate
1 taza de habichuelas
1 ½ taza de ensalada de estación 1 plátano fruta
1 rueda de piña
1 cucharada de aceite para cocinar ½ porción de postre
cocinar
CENA


Dieta 3000 kcal
DESAYUNO
1 taza de leche entera

1 taza de yogurt de soya
Revoltillo de 1 huevo con acelga 1 taza de batido de frutabomba
6 galletas de sal o soda
1 unidad de pan suave 1 pan con tomate y
1 cucharada de mantequilla
1 cucharada de queso crema 1 cucharada de mantequilla
½ taza de frutabomba natural
1 guayaba
1 taza de jugo de guayaba

Limonada (1 cucharada de azúcar) 1 taza de leche (1 cucharada de 1 huevo con vegetales (con una
4 galletas de sal o soda azúcar) cucharada de aceite para cocinar)
1 cucharada de mayonesa 1 unidad de pan con tomate 4 unidades de galletas de sal o
soda
ALMUERZO
1 taza de arroz amarillo 2 tazas de espaguetis con pollo
1 ½ unidad de plátano maduro frito y queso
1 muslo de pollo asado grande 1 ½ taza de vegetales al vapor
1 ½ taza de ensalada de tomate
2 tazas de ensalada de estación 1 guayaba
y col
½ taza de frutabomba natural 1 cucharada de aceite para
1 cucharada de aceite para cocinar cocinar

1 taza de batido de frutas 1 cucharada de azúcar
3 rebanadas finas de pan de flauta
COMIDA
2 tazas de puré de papas 1 taza de arroz blanco
1 taza de crema de chícharos ½ taza de frijoles colorados
1 ½ taza de ensalada de estación 2 papas pequeñas
1 ½ taza de yuca con mojo
4 pedazos de carne de res en 1 filete de pescado mediano
salsa de tomate asado
2 tazas de ensalada de estación
1 plátano fruta 1 ½ taza de habichuelas
1 dulce
½ porción de postre 1 rueda de piña
1 cucharada de aceite para cocinar 1 cucharada de aceite para cocinar
CENA


Tabla 24.15. Tabla de intercambios de alimentos
Grupos de Unidad de
Cantidad de alimentos para intercambiar
alimentos intercambio
• 1 taza leche fresca
• 1 taza leche en polvo (4 cdas. polvo)
• 1 taza leche evaporada (reconst. 50 %)
1. Leche 1 taza (240 g)
• 1 taza leche condensada (reconst. 4 cdas.)
• 1 taza yogur de leche de vaca o de soya
• 1 taza instacereal (reconst. 4 cdas. polvo)
• 1 oz carne de res, cerdo, carnero, vísceras, pollo, pescado, embutido
picadillo res con soya (3 cdas.)
• Masa cárnica (3 cdas.)
• 1/2 embutido pollo
• 1 unidad perro caliente
2. Carnes 1 oz (30 g)
• 1/2 hamburguesa con soya
• 2 fish steak
• 1 oz queso
• 1 unidad huevo
• 1 taza de frijoles, chícharos u otras leguminosas (granos + líquido)
• 1/2 taza arroz, pastas, harina de maíz
• 1/3 unidad pan suave, 1 rebanada pan de flauta (2 cm espesor)
3. Cereales y
1/2 taza • 4 unidades galletas
“viandas”
• 1/2 taza puré de papa
• 1/4 taza de otras “viandas”
4. Vegetales • Lechuga, col, berro, pepino, tomate, acelga, chayote, pimiento,
1 taza
Grupo A habichuelas, rábano (cantidad a consumir según se desee)
5. Vegetales
1/2 taza • 1/2 taza calabaza, nabo, remolacha, zanahoria
Grupo B
• 1 naranja mediana
• 1 mandarina mediana
• 1/2 plátano fruta grande o uno pequeño
• 1 guayaba mediana
6. Frutas 1 (unidad) • 1/2 toronja
• 1 mango pequeño
• 1/8 mamey colorado
• 1/2 taza piña en cuadritos
• 1/2 taza fruta bomba en cuadritos
• 1 cda. aceite, manteca, mantequilla, mayonesa
7. Grasas 1 cda. • 2 cda. queso crema
• 1/2 unidad aguacate mediano
• 1 cda. azúcar
• 1 cda. mermelada, dulce en almíbar, pasta de fruta, miel
• 4 cdas. compota
8. Azúcar y • ½ unidad panetelita
1 cda.
dulces • 1 ½ cdas. helado Coppelia
• 4 cdas. helado Varadero, 3 1/2 cdas. de helado Guarina
• 1/2 taza gelatina (1 1/2 cdas. polvo)
• 3 oz refresco, malta y cerveza clara
Leyendas: cda.: cucharada; oz: onza.

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Capítulo 25
Anemia y embarazo
Norma Silva Leal y Jorge René Fernández Massó
La anemia es la más frecuente de las enfermedades que pueden coincidir con el embarazo o ser
causadas por este, ya que las necesidades para el desarrollo del feto y la placenta aumentan el consu-
mo de hierro elemental: la anemia por déficit de hierro es el factor que contribuye con más importancia
sobre el indicador carga global de la enfermedad, y es un indicador tanto de mala nutrición como de
mala salud.
La anemia afecta a todas las edades, más frecuentemente a las mujeres, en las que puede alterar
la capacidad funcional e incrementar su susceptibilidad a eventos desfavorables en todas las etapas
de la vida.
La anemia del embarazo no es fácil de definir, ya que, durante ese estado, hay un aumento sustan-
cial del volumen total de sangre y se incrementa la producción eritrocitaria.
Los efectos de la anemia durante el embarazo están bien documentados. La anemia puede afectar
la respuesta de la mujer al embarazo y el producto de la concepción. Entre sus efectos adversos
suelen mencionarse los siguientes:
– A corto plazo:
• Incremento de la prematuridad.
• Crecimiento intrauterino retardado.
• Infecciones.
• Hemorragia posparto.
• Shock.
• Insuficiencia cardíaca.
• Sepsis puerperal.
• Involución uterina.
• Riesgo de complicaciones quirúrgicas.
– A largo plazo:
• La anemia puede aumentar la morbilidad secundaria a la tuberculosis.
• La anemia puede acelerar la progresión y la mortalidad del VIH/sida.
• La anemia puede incrementar las complicaciones derivadas de las enfermedades crónicas no
transmisibles, entre estas: la cardiopatía isquémica, la nefropatía, la neuropatía y el pie diabético.
El impacto económico de la anemia no debe pasarse por alto. La anemia es causa de pérdida –pre-
venible por demás– de años potenciales a la vida productiva, de retraso del crecimiento y desarrollo
infantiles, y de afectación de las potencialidades intelectuales de niños y adolescentes.
Cambios fisiológicos Por otra parte, durante el embarazo ocurre un in-
cremento en los requerimientos metabólicos, lo cual
en el sistema hematológico produce elevación de la eritropoyetina cerca del 50 %
durante el embarazo de sus valores normales, y esto a su vez provoca
hiperplasia eritrocitaria de la médula ósea, con el con-
El embarazo normal se caracteriza por cambios pro-
siguiente aumento del conteo de reticulocitos; también
fundos en los sistemas del organismo que garantizan
se produce un incremento en el transporte de oxígeno a
las demandas de la unidad fetoplacentaria. Estos cam-
la placenta, debido a cambios en la afinidad del oxígeno
bios –en su mayoría– ocurren debido a modificaciones
con la hemoglobina, por la disminución de la pCO2 ma-
hormonales propias del periodo, de las cuales no está
terna y al aumento de los niveles de 2,3 difosfoglicerato.
exento el sistema hematológico.
El plasma y la línea roja no son los únicos que
El hierro es fundamental para la síntesis de la hemog-
experimentan cambios durante la gestación, también
lobina, y durante el embarazo, estos requerimientos son
se presentan en el sistema de la hemostasia, dado por
mayores debido al incremento del volumen sanguíneo los siguientes elementos:
(aproximadamente del 50 %) y del conteo global de gló- – Hipercoagulabilidad con aumento de la actividad y
bulos rojos (aproximadamente del 25 %). Estos cambios consumo plaquetario que, al combinarse con la he-
pueden ser más marcados en los embarazos múltiples. modilución, produce un conteo plaquetario levemen-
Los niveles de hierro en el organismo son condicionados te menor que el presentado por una mujer no emba-
por el equilibrio entre ingesta, pérdidas y almacenamiento razada. Esta leve trombocitopenia suele ser asinto-
de este elemento. Durante la gestación, reservas adicio- mática y no se observa en todos los embarazos.
nales cercanas al 1 % de hierro son suficientes para – Incremento de los factores II, VII, X y XII de la coa-
satisfacer este incremento de las demandas, tanto para la gulación.
síntesis de hemoglobina como para la compensación – Disminución de los factores XI y XIII.
de las pérdidas de sangre que se producen durante el – Los valores de fibrinógeno cercanos al término se
parto por vía vaginal. Sin embargo, en las situaciones elevan entre 450 y 600 mg/dL en algunos casos.
en las que no se tienen las reservas suficientes o las
pérdidas son mayores a esas reservas (sangrado pos- Frecuencia de la anemia durante
parto, embarazos múltiples, cesáreas, histerectomías),
se produce un balance negativo que puede conducir
el embarazo
a la anemia. La incidencia de anemia en el embarazo varía consi-
Entre las 6 y las 12 semanas de embarazo se produ- derablemente en el mundo y es mucho más frecuente en
ce una expansión del volumen plasmático entre el 10 los países subdesarrollados que en los desarrollados.
Se manifiesta más al final del embarazo en grandes
y 15 %, hasta alcanzar del 40 al 50 % en las semanas
multíparas, en gestantes jóvenes que no reciben aten-
30 a 34 de la gestación. Esta ganancia promedio de vo-
ción prenatal y no toman suplemento de hierro.
lumen plasmático representa entre 1,2 y 1,6 L, lo que
Existe una mayor prevalencia de anemia en las
resulta en un volumen total de 4700 a 5200 mL: como
poblaciones rurales, donde las infecciones, las pobres
hipótesis, se plantea que la actividad de la renina plas-
condiciones sanitarias, el parasitismo y la desnutrición
mática aumenta durante el embarazo, y los niveles de
son más comunes.
péptido natriurético auricular disminuyen ligeramente.
La tasa de prevalencia de anemia durante el primer
El aumento de volumen plasmático tiene una relación
trimestre en Cuba alcanza el 9,7 % de las gestantes; sin
inversamente proporcional con los niveles de hemog-
embargo, la prevalencia de anemia puede ser dependiente
lobina y hematocrito, lo que condiciona la denominada
de la provincia de pertenencia de la gestante: mientras en
anemia dilucional.
la provincia Santiago de Cuba la prevalencia de anemia en
Generalmente, la desproporción más grande entre el embarazo es del 21,6 %, en Pinar del Río, Artemisa, Ma-
la tasa de aumento de plasma y hematíes se produce yabeque, Matanzas y Ciego de Ávila esta tasa es de entre
durante el segundo al tercer trimestre de la gestación, el 10 y el 20 %. La situación se agrava durante el tercer tri-
momento en que se encuentran los niveles más bajos mestre del embarazo, periodo en el cual la prevalencia de
de hemoglobina. Al acercarse el momento del parto, los anemia en Cuba asciende al 21,4 %. Por comparación, en
niveles de hemoglobina tienden a estabilizarse, ya que la provincia de Santiago se incrementa hasta alcanzar el
el volumen del plasma deja de aumentar; no obstante, 44,7 %, mientras que, en el resto de las provincias, aunque
los eritrocitos continúan el aumento. la prevalencia es menor, suele ser mayor del 5 %.

Según estudios realizados por la Organización Mun- resto constituye la pérdida diaria normal y la pequeña
dial de la Salud (OMS), la prevalencia de anemia a nivel parte que requiere la placenta. Con el sangrado del par-
global es del 41,8 % en mujeres embarazadas, con to, del alumbramiento y del puerperio, hay una pérdida
cifras que varían del 24,1 % en la región de las Améri- adicional de hierro.
cas, al 57,1 % en África. Afecta, además, al 30,2 % de las El contenido de hierro de la dieta de la mayoría de
mujeres en edad fértil, con una prevalencia que oscila las mujeres en todo el mundo es bajo; además, solo una
entre el 17,8 % en las Américas y el 47,5 % en África. pequeña fracción del hierro de los alimentos (aproxima-
Los valores normales de la sangre durante la gesta- damente un 10 %) es absorbida por el intestino, aunque
ción son: la absorción del hierro de los alimentos de origen animal
– Hemoglobina: primer trimestre, 120 g/L; tercer es mejor que la de los alimentos de origen vegetal. La
trimestre, 110 g/L. absorción aumenta cuando hay necesidades de hierro.
– Hematocrito: primer trimestre, entre 36 y 44 %; tercer La Organización Mundial de la Salud ha planteado
trimestre, entre 33 y 42 %. que el contenido de hierro de la dieta diaria en la mayo-
– Hierro sérico: entre 60 y 150 mg/100 mL. ría de los países subdesarrollados es inferior a 10 mg.
– Reticulocitos: entre 0,5 y 1,5 %. En muchos países tropicales, el parasitismo intes-
– Eritrosedimentación: 45 mm en el último trimestre. tinal es un agente causal muy importante de la anemia
– Leucocitos: entre 10 000 y 15 000/mm3. ferripriva. Las infestaciones masivas pueden represen-
– Plaquetas: entre 150 000 y 400 000/mm3. tar una pérdida diaria de hasta 150 mL de sangre.
Necesidades de hierro durante Clasificación de las anemias

la gestación Las anemias que se presentan durante la gestación
El cuerpo de una mujer adulta contiene en total unos se pueden agrupar en dos categorías:
4 g de hierro: entre el 70 y 80 % del hierro corporal está – Directamente relacionadas con la gestación:
contenido en la hemoglobina, dentro de los eritrocitos • Ferropénicas.
circulantes; alrededor de 1 g se encuentra depositado • Megaloblásticas.
como reserva en el sistema reticuloendotelial y el • Hipoplásicas.
parénquima hepático; y una pequeña parte –aproxima- – Que no guardan relación directa con la gestación:
damente 0,2 g– se encuentra en la mioglobina y enzimas • Anemias por hematíes falciformes.
como la catalasa, citocromo, xantina-oxidasa y transfe- • Otras anemias hemolíticas y raras.
rrina y –además– en la betaglobulina que transporta el
Otra clasificación que se considera útil es la siguiente:
hierro entre los diferentes depósitos.
– Disminución de la formación de hematíes. Aplasia
Los eritrocitos tienen una vida media de 120 días;
medular por déficit de hierro:
por ende, cada día, debido a la senectud de los eritro-
• Insuficiencia renal crónica (disminución de la eri-
citos, se liberan de 15 a 25 mg de hierro, que deben
tropoyetina).
reponerse diariamente para mantener la masa eritroci-
• Déficit de vitamina B12 o folatos (alteración en la
taria. Gran parte del hierro liberado a partir de la he-
síntesis del ADN).
moglobina degradada es reciclado para su reutilización
• Síndromes talasémicos (alteraciones en la sínte-
por la médula ósea en la síntesis de nueva hemoglobina.
sis de las globinas).
Normalmente, se pierde 1 mg de hierro a través del tracto
• Cuadros inflamatorios: agudos o crónicos.
intestinal, la piel, el pelo, la orina y el sudor. • Malnutrición.
Cuando un individuo dispone de suficiente hierro, • Anemia sideroblástica.
tiene una absorción intestinal de aproximadamente el – Aumento de la destrucción de hematíes:
10 % del hierro de la dieta y de hasta un 20 % en caso de • Esferocitosis hereditaria.
presentar deficiencia de hierro. • Déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (fa-
La gestación crea un gran requerimiento de hierro, vismo).
de alrededor de 1 g (igual al hierro de reserva): de 500 • Anemia falciforme.
a 550 mg participan en el aumento del volumen san- • Agentes químicos.
guíneo materno; 300 mg son requeridos por el feto y el • Infecciones.
Capítulo 25. Anemia y embarazo 383

• Anemias hemolíticas adquiridas (autoinmunita- el volumen corpuscular medio se encontrara por encima
rias, síndrome de HELLP, preeclampsia, etc.). de estos valores, sería un indicador de deficiencia de vi-
• Pérdidas hemáticas: agudas y crónicas. tamina B12 o ácido fólico.
Ferritina: Es la proteína de almacenamiento de hierro
en el organismo; los valores circulantes bajos son indi-
Diagnóstico cadores de bajas reservas de hierro. Esta se considera
Para el diagnóstico de la anemia, la Organización la primera etapa a evaluar y es la técnica más específi-
Mundial de la Salud propuso la clasificación siguiente: ca. Hay que tener en cuenta que es una proteína capaz
– Anemia ligera: entre 10,0 y 10,9 g/L. de aumentar cuando existen procesos infecciosos, por
– Anemia moderada: entre 7,0 y 9,9 g/L. lo que los valores pudieran ser elevados y no indicativos
– Anemia severa: <7,0 g/L. de concentraciones adecuadas de hierro. Es por ello que,
para evaluar las reservas de hierro, es necesario conocer
Diagnóstico diferencial mediante otras técnicas la presencia de inflamación o in-
El diagnóstico diferencial se establece con la ane- fección (proteína C reactiva, leucograma, etc.).
mia ferropénica y la anemia megaloblástica. Determinación de zinc protoporfirina (ZPP): La proto-
porfirina, que es la que une al hierro para formar el
Anemia ferropénica grupo hemo de la hemoglobina, cuando no encuentra
Para el diagnóstico de la anemia por déficit de hierro, suficiente hierro para formar esta estructura, se une al
es esencial la caracterización morfológica que brinda la zinc. Así pues, de encontrar valores elevados, se puede
lámina periférica. Los cambios que se encuentran son afirmar que existe déficit de hierro, y medir su severi-
los siguientes: dad de acuerdo con el valor encontrado. Es una técnica
– Microcitosis: volumen corpuscular medio (VCM) <80 fL. fluorométrica rápida: su valor puede estar en 1 min, que
– Hipocromía: hemoglobina corpuscular media <27 pg. no requiere reactivo, pero sí de un equipamiento espe-
cífico para ella.
Se caracteriza por ser una anemia hipoproliferativa Receptores de transferrina (TFR): Esta determinación
(índice de producción de reticulocitos <2,5 %). evalúa la expresión de proteínas que son indicador de
Algunos diagnósticos diferenciales de las anemias las necesidades de hierro. Su incremento progresivo se
microcíticas hipocrómicas incluyen la anemia por in- explica por la avidez de la absorción del hierro a través
flamación crónica y las talasemias. Sin embargo, en del sistema digestivo, aun antes de estar depletadas
ninguna de ellas se presenta disminución de los valores las reservas, y es en la segunda etapa de la depleción
de hierro sérico. En la primera suelen estar levemente de hierro que queda reflejada la intensidad de la eritro-
disminuidos y en la segunda son normales. Por el con- poyesis y la demanda de hierro. Su principal ventaja es
trario, la anemia ferropénica tiende a mostrar valores que no está afectada por la presencia de infecciones o
por debajo de 30 µ/dL. Adicionalmente, la anemia por procesos inflamatorios, y no varía con la edad, género,
déficit de hierro presenta anchos de distribución eritro- ni en el embarazo (tabla 25.1).
citaria (RDW) >15 %, distinto al caso de las anemias por
inflamación crónica y las talasemias. Sin embargo, la Tabla. 25.1. Criterios para el diagnóstico de la deficien-
principal diferencia es el valor de los depósitos de ferri- cia de hierro
tina, que se encuentran normales en las inflamaciones
Indicador Valor de referencia Deficiencia de hierro
crónicas y la talasemia, pero disminuyen en la anemia
por déficit de hierro (<15 µ/L). VCM* 80-97 µg/m (fL)
3
<80 µg/m3 (fL)
El diagnóstico del déficit de hierro, pero no de la Ferritina ≥15 µg/L <15 µg/L
anemia per se (que depende de los valores de hemog-
ZPP ≤80 mmol/mol hem >80 mmol/mol hem
lobina), es más complejo y requiere desde indicadores
sencillos hasta otros más especializados. Entre ellos se No definidos. Según
TfR
encuentran: la técnica empleada
Volumen corpuscular medio: Es una medida del volu- *El punto de corte es específico del instrumento y la edad,
men eritrocitario, que indica deficiencia de hierro en una por lo que deben ser seleccionados por el médico. Los valo-
etapa tardía de la historia de la deficiencia, si su valor res que se refieren corresponden a un contador automático
se encuentra por debajo de los valores de referencia. Si ABX Micros 60.

Anemia megaloblástica • Talasemias.
El enfoque para la anemia megaloblástica es similar • Anemia en procesos inflamatorios crónicos.
al empleado en la anemia ferropénica, ya que se debe • Anemia sideroblástica.
partir de la morfología clásica eritrocitaria, que se pre- • Anemia asociada al déficit de cobre.
senta con células macrocíticas normocrómicas, con • Anemia asociada a la intoxicación por plomo.
un volumen corpuscular medio mayor de 115 fL. Este – Anemias normocíticas: volumen corpuscular medio
hallazgo por sí solo no permite diferenciar la anemia entre 80 y 100 µg/m3 fL (fig. 25.2):
megaloblástica de otras anemias con morfología ma- • Anemia hemorrágica.
crocitaria. Otros hallazgos que ayudan a su diagnóstico • Anemia ferropénica inicial.
son los niveles incrementados de bilirrubina indirecta • Anemia de los procesos inflamatorios crónicos.
y de deshidrogenasa láctica (LDH), así como un índi- • Anemia por supresión de la médula ósea, insufi-
ce de producción de reticulocitos menor de 2,5 %. No ciencia renal crónica o disfunción endocrina.
obstante, el diagnóstico definitivo se establece con la • Anemia hemolítica autoinmunitario.
determinación de niveles séricos de folatos (<4 µg/dL) • Anemia asociada a hipopituitarismo o hipotiroi-
y cobalamina (<160 ng/L).
dismo.
En relación con los aspectos planteados anterior-
• Esferocitosis hereditaria.
mente, se debe conocer una clasificación muy práctica
• Anemia hemolítica asociada a hemoglobinuria
de las anemias en el embarazo, atendiendo al volumen
paroxística nocturna.
corpuscular medio, propuesta en el año 2008 por el
– Anemias macrocíticas: volumen corpuscular medio
American College of Obstetricians and Gynecologists,
>100 fL (fig. 25.3).
que permite, entre otros aspectos, un diagnóstico más
certero de la causa de anemia durante el embarazo, así – Anemia por déficit de ácido fólico.
como el uso indiscriminado de procedimientos diag- – Anemia asociada al déficit de vitamina B12.
nósticos. De esta forma, una simple lámina periférica – Anemia inducida por fármacos.
al inicio del estudio indica el camino a seguir para un – Anemia asociada a reticulocitosis.
mejor diagnóstico y tratamiento: – Anemia asociada a enfermedad hepática.
– Anemias microcíticas: volumen corpuscular medio – Anemia asociada a alcoholismo.
<80 µg/m3 fL (fig. 25.1): – Anemia asociada a síndrome mielodisplásico agudo.
• Anemia ferropénica.
Fig. 25.1. Flujograma de seguimiento a la anemia microcítica.

Fig. 25.2. Flujograma de seguimiento a la anemia normocítica.
Fig. 25.3. Flujograma de seguimiento a la anemia macrocítica.

Anemia ferropénica entre las 6 y 12 semanas de edad gestacional (EG) permi-
tirá el diagnóstico precoz de la anemia. Si la hemoglobina
está por debajo de 110 g/L, se considera que hay anemia.
Frecuencia y fisiopatología
Independientemente de la clasificación dada por la
El 95 % de las anemias durante el embarazo se pro- Organización Mundial de la Salud, desde el punto de
ducen por déficit de hierro. vista práctico conviene considerar estos tres grados,
El embarazo y el parto representan una pérdida de 1 de acuerdo con las cifras de hemoglobina:
a 1,3 g de hierro, que se extrae, fundamentalmente, de – Moderada: de 109 a 95 g/L.
los depósitos de hierro en el sistema reticuloendotelial – Intensa: de 94 a 85 g/L.
y en el parénquima hepático, en forma de hemosiderina – Muy intensa: <85 g/L.
o ferritina.
En las anemias muy intensas deben hacerse, ade-
Con frecuencia, las gestantes enfrentan este incre-
más, otras investigaciones para precisar las causas que
mento de las necesidades del nuevo estado físico con
las originan.
las reservas de hierro exhaustas, debido, entre otros
factores, a menstruaciones abundantes, embarazos Tratamiento
con escaso periodo intergenésico, dietas con bajo con-
Como tratamiento profiláctico se indicará la ad-
tenido en hierro, embarazos anteriores sin un adecuado
ministración de hierro por vía oral desde la primera
suplemento férrico, partos con sangrados durante el
consulta prenatal: ingestión diaria de 60 mg de hierro
alumbramiento o el puerperio, parasitismo intestinal,
elemental hasta las 13 semanas de gestación, y 120 mg
baja absorción de hierro y otros.
hasta el parto, como profilaxis adecuada.
Debe administrarse en forma de sales ferrosas. Tal
Cuadro clínico es el caso de las prenatales. Son unas tabletas que
Las anemias ferropénicas de la gestación se contienen 100 mg de hierro elemental, 150 mg de vita-
presentan con pocos signos y, por lo regular, son asin- mina C, 0,25 µg de ácido fólico y 2000 U de vitamina A.
tomáticas: puede observarse palidez cutáneomucosa La utilización de las sales de hierro por vía oral es
y cierta tendencia a la fatiga; las formas más graves la terapia convencional utilizada en nuestro país para
se manifiestan con un síndrome anémico, dado por: combatir la anemia ferropénica; sin embargo, su baja ab-
laxitud, “cansancio de muerte”, irritabilidad, astenia, sorción y solubilidad ocasiona intolerancias que pueden
nerviosismo, cefalea, anorexia y otros. provocar la interrupción del tratamiento, que necesita la
En las gestantes identificadas con anemias muy administración posterior de medicamentos orales o in-
graves, puede haber manifestaciones digestivas, yectables, compuestos por hierro, que son más riesgo-
circulatorias y del sistema neuromuscular. Entre ellas sos y costosos.
se encuentran alteraciones del apetito, pirosis, ardor En el Centro Nacional de Biopreparados (BioCen)
lingual y bucal, flatulencia, constipación y es posible la se obtuvo el nuevo producto de origen natural Trofín®,
aparición de glositis. En ocasiones, puede haber mani- compuesto por hierro ferroso, proteínas, aminoácidos
festaciones de insuficiencia cardiaca y cardiomegalia. y microelementos. A partir del Trofín® en polvo, con
A veces, las pacientes pueden tener dolores de tipo el cual se han obtenido excelentes resultados, no solo
neurálgico, adormecimiento de las extremidades, sen- como suplemento nutricional, sino también como trata-
sación de hormigueo, trastornos vasomotores y otros. miento, dada su buena absorción y biodisponibilidad, se
Al realizar el examen físico, se detecta palidez cutá- han realizado las siguientes formulaciones:
– Trofín®: 1 cucharada con 15 mg de hierro elemental.
neomucosa; las uñas de las manos, y a veces las de los
– Neotrofín®: 1 tableta con 15 mg de hierro elemental.
pies, aparecen opacas y sin brillo, y se rompen con faci-
– Neotrofín C®: 1 tableta con 15 mg de hierro elemen-
lidad. Con frecuencia, la auscultación permite escuchar
tal y 100 mg de vitamina C.
soplos anémicos funcionales.
– Neotrofín CF®: 1 tableta con 15 mg de hierro elemen-
tal, 100 mg de vitamina C y 200 µg de ácido fólico.
Diagnóstico – Convifer: 1 tableta con 15 mg de hierro elemental,
Durante la atención prenatal, el estudio sistemático 50 mg de fumarato ferroso, 61,4 mg de vitamina C y
de la hemoglobina y el hematocrito desde su captación 500 µg de ácido fólico.

Si se utiliza Trofín® o Neotrofín®, hay que tener alimentos. Puede indicarse, además, la administración
en cuenta que se vuelve necesaria la suplementación de 100 mg de ácido ascórbico (vitamina C) diariamente.
con ácido fólico y vitamina C. En el caso del Neotro- La administración durante las comidas presenta me-
fín C®, se debe suplementar con ácido fólico. Todos jor tolerancia, aunque es menor su absorción. Las sales
son de origen natural y fabricados en nuestro país de hierro no deben administrarse acompañadas de leche,
con materias primas nacionales; de gran aceptación té, café o huevo, ya que estos interfieren en su absorción.
por los usuarios, teniendo en cuenta la elevada fre- El tratamiento debe ser considerado como exitoso,
cuencia de efectos adversos que las sales de hierro según el flujograma de la fig. 25.4.
provocan (reacciones de intolerancia), ocasionando En el caso del Trofín® o sus diferentes formulacio-
en muchos casos la interrupción del tratamiento por nes para al tratamiento de la anemia ferropénica, se
parte de las usuarias, lo que no sucede con los deri- pueden utilizar 3 cucharadas (en el caso del jarabe) o
vados del Trofín®. 3 tabletas diarias.
El Trofín® se encuentra inscrito en el Registro Na- La vía parenteral (intramuscular) para la administra-
cional de Medicamentos con el número 0888, con fecha ción del hierro sería necesaria en las circunstancias si-
30 de junio de 1993 y con la Licencia Sanitaria 047-1/96 guientes:
de 1999; además, cuenta con la aprobación del Lloyd`s – Intolerancia gástrica al hierro oral.
Register Quality Assurance por haber cumplido satisfac- – Por contraindicación de su administración a pacientes
toriamente las normas ISO 9002:1994 y NC Copant ISO con gastritis, úlcera, diverticulosis y otras afeccio-
9002:1994. La administración de hierro debe proveer al nes digestivas.
organismo la cantidad suficiente de este elemento, tan- – Falta de respuesta al tratamiento oral (incremen-
to para lograr la regeneración de la hemoglobina como to de 10 g/L después de 14 días de tratamiento
para la reserva. Esto se consigue administrando 1 table- efectivo).
ta diaria hasta la semana 14 de la gestación y 2 tabletas – Síndrome de malabsorción intestinal.
diarias durante todo el embarazo, y hasta 6 meses des- – Anemia intensa (85 g/L o menos) después de las
pués del parto, siempre teniendo en cuenta que no se 34 semanas.
deben administrar más de 120 mg de hierro elemental
diarios por la lactancia materna. Las condiciones básicas para la utilización del hie-
Tratamiento de acuerdo con la causa. Es fundamen- rro por vía parenteral son:
tal tratar la causa del déficit de hierro, como sería la exis- – Una cifra de hierro sérico baja.
tencia de parasitismo intestinal, gastritis, anaclorhidria – Cálculo de las necesidades de hierro.
o sangrados crónicos, puesto que, si persiste el agente
– No exceder la dosis total de 2000 mg.
causal, la terapia sustitutiva no resuelve la anemia.
Tratamiento curativo. Ferroterapia. El medicamen- Una forma práctica de calcular la dosis total de hie-
to de elección es el fumarato ferroso de 200 mg, que rro en milígramos sería:
contiene 66 mg de hierro elemental. La vía oral es la
Hemoglobina normal - hemoglobina de la paciente
de elección, siempre que sea posible, en dosis de 400
× 255 mg de hierro
mg/día, que equivaldrían a 132 mg de hierro elemental,
prescrito en 1 tableta, media hora antes del desayuno, Como producto disponible se encuentra el hierro
almuerzo y comida, ya que es preferible separarlo de los dextrán (inferón): 50 mg/mL (ámpulas de 1 y 2 mL).
Fig. 25.4. Flujograma de seguimiento de respuesta al tratamiento con sales de hierro.

Por vía intramuscular se indica 1,5 mg/kg/día, ge- infección urinaria es la más frecuente– y pueda hacerla
neralmente 100 mg/día. Deben seguirse las siguientes refractaria al tratamiento. En las pacientes graves o en
recomendaciones clínicas del producto para evitar rela fecha próxima al parto puede requerirse hemoterapia.
acciones indeseables y manchas en la piel en el sitio de
la inyección:
– Inyección intramuscular profunda.
Anemia hipoplásica
– Inyección en zig-zag. Se relaciona con el embarazo, y se considera por al-
– Aguja de inyectar gruesa. gunos como una manifestación de preeclampsia. Es ra-
ra y de gravedad variable. Puede tener remisiones par-
La respuesta inicial es el aumento de los reticuloci- ciales o completas, y en algunas ocasiones puede
tos y, posteriormente, se observa el aumento de la he- desaparecer espontáneamente después del parto,
moglobina, de los hematíes y del hematocrito. así como provocar muerte fetal y parto pretérmino.
De acuerdo con la respuesta al tratamiento con hie-
rro, las anemias ferropénicas pueden ser ferrosensibles Diagnóstico
o ferrorrefractarias, y en estos casos se asocian con
La anemia es de desarrollo rápido, con palidez,
trastornos del metabolismo del hierro. fatiga y taquicardia. Las manifestaciones clínicas
En cuanto a la terapia transfusional, hay que tener en dependen de los grados de la anemia, la granulocitope-
cuenta sus riesgos potenciales, y solo debe utilizarse nia y la trombocitopenia. Puede haber formas globales,
en caso de que su uso pueda evitar una complicación con caída de los tres sistemas, o formas parciales con
potencialmente mortal para la paciente (hemorragia la afectación de uno solo de ellos.
posparto severa, shock hipovolémico, anemia severa A partir de los exámenes de laboratorio, el diagnósti-
asociada a descompensación materna, etc.). De igual co se fundamenta sobre los siguientes parámetros:
forma, debe certificarse la calidad de los hemoderiva- – Hemoglobina (muy baja).
dos que se vayan a utilizar. – Hematocrito (reducido).
– Trombocitopenia.
Anemia megaloblástica – Hierro sérico (elevado).

– Médula ósea notoriamente hipocelular con depre-
Durante el embarazo existe un aumento de las nece- sión selectiva o de los tres sistemas (pancitopenia).
sidades de ácido fólico y vitamina B12 para la síntesis
del ADN y del ARN, debido al rápido crecimiento del em-
brión y del feto en desarrollo. La anemia megaloblástica
Tratamiento
del embarazo es causada por la deficiencia del ácido Para tratar la anemia hipoplásica se dispone de re-
fólico, no de vitamina B12. cursos muy limitados. El tratamiento con hierro, ácido
fólico y vitamina B12 ha resultado ineficaz.
En el aspecto médico, se aconseja una serie de me-
Tratamiento
didas para prolongar la vida de la paciente, como son:
Como tratamiento profiláctico se indica: – Transfusiones de concentrados de glóbulos rojos, si
– Ácido fólico: 1 mg/día (tabletas). la anemia fuera lo fundamental.
– Ácido ascórbico: 200 mg/día (tabletas). – Transfusión de plaquetas.
– Administración de antibióticos (no profilácticos y con
El tratamiento específico consiste en administrar antibiograma).
ácido fólico: de 5 a 10 mg/día (tabletas).
Además del ácido fólico, debe administrarse hierro Desde el punto de vista obstétrico se deben valorar
en dosis terapéutica, ya que la transformación de la mé- con la paciente y sus familiares las medidas siguientes:
dula ósea megaloblástica a su estado normal requiere – Gestación del primer trimestre: interrupción volunta-
gran cantidad de hierro. ria de la gestación.
Antes de iniciar el tratamiento, debe buscarse la exis- – Si la gestación está próxima al término, se interrum-
tencia de una infección que condicione la anemia –la pirá por cesárea cuando el feto sea viable.

Anemia por hematíes primera en su forma desoxigenada, lo cual provoca
su precipitación debido a la formación de polímeros
falciformes o drepanocitemia agregados, constituidos por la formación de varias
La anemia por hematíes falciformes es la más co- moléculas de hemoblogina S, que forman un gel semi-
mún de las hemoglobinopatías. La hemoglobina cau- sólido que se extiende a lo largo de los hematíes y da
sante de la anemia drepanocítica es frecuente en los lugar a la deformación semilunar característica. Nor-
países de América Latina que tienen un porcentaje ele- malmente, con la reoxigenación, estos precipitados se
vado de población negra, como ocurre en los países disuelven, y la deformación se hace reversible.
del Caribe. Se considera que la incidencia del rasgo La crisis es el resultado del estancamiento en la mi-
falciforme en Cuba es del 6,2 %; en Panamá, 8 %; y en crocirculación con vasoclusión, lo que produce dolor,
República Dominicana, 10 % en las poblaciones negras acidosis e hipoxia local.
y mestizas. Aunque, de acuerdo con los síntomas clí- Las gestantes homocigóticas pueden sufrir crisis
nicos de la hemoglobina S (HbS), pareciera transmitir- de gran gravedad durante la gestación. Casi el 100 %
se por medio autosómico recesivo, ya que solo están de las gestantes SS presentan crisis dolorosas durante
afectados los homocigotos SS, se considera más bien el embarazo, aun aquellas que no las habían tenido an-
el resultado de herencia autosómica codominante, tes. Las pacientes están expuestas a complicaciones
puesto que el genotipo heterocigoto ATS –rasgo de cé- respiratorias y renales, tromboflebitis, endometritis, ac-
lulas falciformes– puede, bajo ciertas circunstancias, cidentes encefálicos e insuficiencia cardiaca. En ellas
provocar una morbilidad grave e incluso la muerte. son frecuentes los abortos, las defunciones fetales y el
En Cuba se considera que nacen 10 000 recién na- parto pretérmino; estas complicaciones se reportan en la
cidos heterocigóticos y 100 homocigóticos todos los tercera parte del total de las gestantes homocigóticas.
años.
En los individuos SS, la hemólisis no solo es con- Diagnóstico
secuencia del secuestro y de la destrucción de los
El diagnóstico se realiza sobre la base del cuadro
hematíes falciformes en el sistema reticuloendotelial,
clínico típico y el estudio hematológico, fundamental-
sino también de su destrucción intravascular, originada
mente la prueba de falciformación in vitro en lámina
por trauma mecánico; de ahí que la anemia crónica
sellada (prueba de Huck), la prueba de solubilidad y la
sea la regla.
electroforesis de la hemoglobina.
Las hemoglobinopatías se clasifican, según los sín-
tomas clínicos, en:
– Ligeras (formas benignas): Entre las formas ligeras
Tratamiento
se consideran el rasgo de células falciformes (Hb El seguimiento de las gestantes con drepanocite-
AS), enfermedad de la hemoglobina SD y la hemog- mia, desde el inicio de la gestación, debe ser en consul-
lobina S (HbS) benigna, la cual desde el punto de vistas especializadas, por un equipo que incluya al clínico
ta electroforético es SS, pero sin síntomas clínicos. y al hematólogo junto con el obstetra.
– Graves (enfermedad de células falciformes): Entre El tratamiento de la crisis debe ser orientado a:
las formas graves, se consideran la anemia de – Evitar la falciformación.
células falciformes (Hb SS), la enfermedad de he- – Reducir la viscosidad de la sangre.
moglobina SC y la talasemia de hemoglobina S. La – Interrumpir el círculo vicioso.
hemoglobina S y la hemoglobina C son resultado de – Aumentar los hematíes.
la sustitución del ácido glutámico en la posición 6 – Aumentar la oxigenación hística.
de la cadena beta de la globina, por valina y lisina, – Reducir la acidosis asociada a la crisis.
respectivamente.
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Capítulo 26
Sangrado en obstetricia
Yaima Alonso Llanes, Mercedes Piloto Padrón y Stalina Rafaela Santisteban Alba
Durante el periodo de gestación, la hemorragia se relaciona con la morbilidad y la mortalidad

perinatales. La incidencia exacta de estas afecciones a veces no es fidedigna, debido a la falta de
atención al parto por profesionales de la salud, por la ausencia de información real que algunos países
suministran bajo disímiles razones con respecto al aborto o por no existir estudios de series y diferencias
en los reportes de distintos hospitales y gobiernos.
A partir de sus características, peculiaridades y cuadros clínicos, los sangrados se agrupan en:
– Sangrado en la primera mitad de la gestación: aborto, embarazo ectópico y enfermedad trofoblás-
tica.
– Sangrado en la segunda mitad de la gestación: placenta previa, desprendimiento prematuro de la
placenta normoinserta (DPPNI) y –menos frecuente– la vasa previa y la rotura del seno marginal
de la placenta.
– Sangrado del posparto inmediato y del puerperio: atonía uterina, retención total o parcial de la
placenta y laceraciones del canal genital o del útero por instrumentaciones y otras maniobras
obstétricas.
Aborto
El aborto es la interrupción de la gestación en las primeras 22 semanas o la expulsión del producto
de la concepción con un peso menor de 500 g.
La interrupción del embarazo hasta las 10 semanas recibe el nombre de aborto precoz; la que ocu-
rre desde la semana 11 hasta la 22 se denomina aborto tardío. La Organización Mundial de la Salud
(OMS) ha hecho uso también de los términos siguientes: muerte fetal precoz, que se produce antes
de las 23 semanas; muerte fetal intermedia, que tiene lugar entre las 23 y 27 semanas; y muerte fetal
tardía, que ocurre a partir de las 28 semanas.
Es conveniente reconocer la interrupción voluntaria de la gestación: las mujeres solicitan, espon-
táneamente, no continuar con el proceso por distintas causas socioeconómicas o culturales, o por
enfermedades incompatibles con su salud. Antes se denominaba aborto provocado, y actualmente
han mejorado las distintas técnicas para su realización, lo cual repercute de manera favorable en la
salud reproductiva de las mujeres.
Frecuencia
El aborto espontáneo es un fenómeno cuya frecuencia es difícil de precisar. Las cifras de
los hospitales no son representativas: por un lado, en determinados casos de abortos espontáneos
las pacientes no concurren a ningún centro asistencial; Causas ovulares
por otro, escogen hacerlo cuando los abortos son pro- Las anomalías del desarrollo del huevo humano son
bablemente inducidos. muy frecuentes en las etapas más tempranas. En nume-
Algunos abortos tienen lugar durante las primeras serosos huevos se observan alteraciones que pueden afec-
manas de la gestación y se les considera erróneamente tar al embrión o a su trofoblasto en su conjunto. Dichos
menstruaciones retrasadas o profusas. Si se tomaran en huevos se han llamado huevos abortivos y su frecuencia
cuenta las estadísticas de diferentes autores, se podría se ha señalado: en 36 %, por Hertig y Rock; y en 50 %, por
llegar a la conclusión de que alrededor del 10 % de las Botella y Tamargo. Unas veces, la alteración reside en el
gestaciones son interrupciones espontáneas. cúmulo embrionario: estos casos suelen caracterizarse
El aborto espontáneo es más frecuente en las pri- por la ausencia completa del embrión o el desarrollo
meras 12 a 14 semanas que en periodos más tardíos. de embriones monstruosos. Las alteraciones pueden
Las probabilidades de un nuevo aborto aumentan en presentarse también en el trofoblasto, donde se han
correspondencia con el número de los ocurridos ante- descrito degeneraciones consistentes en vellosidades
riormente. Si se produjo un aborto previo, se tiene un edematosas con edema y atrofia, atrofia sin edema y
20 % de probabilidad de riesgo para un segundo aborto; transformación micromolar. Son frecuentes también
si ya ha habido dos abortos, el riesgo se incrementa al las anomalías del cordón, como causa asociada al feto
38 %, y cuando han ocurrido tres, el riesgo es del 75 %. enfermo.
Las alteraciones cromosómicas del embrión originan
Fisiopatología gran parte de los huevos abortivos. Carr ha comproba-
do que las anomalías cromosómicas son 40 veces más
Las causas que provocan los abortos espontáneos,
frecuentes en los abortos espontáneos que en los niños
en su mayoría, se desconocen. Puede intervenir más de
que nacen a término.
una causa, y en cada uno el mismo factor puede actuar
Existen dos clases de abortos de origen genético:
de manera muy distinta, según las circunstancias y las una reúne los abortos que se deben a la transmisión
características de las pacientes. de un gen cualitativamente tarado o letal, lo que se ha
Las múltiples causas del aborto pueden dividirse en comprobado por el estudio de determinadas familias; la
ovulares y maternas, a pesar de las relaciones íntimas otra comprende aquellos abortos ocasionados por so-
que existen entre ambas desde las primeras etapas de brecarga genética o algún otro defecto genético, lo cual
la gestación (fig. 26.1). En el aborto de causa ovular se ha demostrado mediante estudios cromosómicos.
se produce la degeneración y muerte del embrión y su La presencia de un cromosoma supernumerario
trofoblasto; en las causas maternas, el organismo de la conduce a un desequilibrio enzimático que perturba
madre impide la nutrición y el desarrollo del huevo, lo la embriogénesis y conduce a la muerte del huevo y,
que causa su expulsión. por consiguiente, al aborto; también puede provocar
Fig. 26.1. Causas de aborto.
Capítulo 26. Sangrado en obstetricia 393

trastornos en el desarrollo del embrión y del niño: Si en la gestación falta la progesterona, ello se de-
síndrome de Down (trisomía 21). be atribuir a una alteración de la función corial cuando
De igual manera, el desequilibrio enzimático se las vellosidades no producen coriogonadotropinas o no
origina cuando falta un cromosoma y la embriogénesis producen la progesterona corial imprescindible para el
se perturba. mantenimiento de la gestación. La acción de la corio-
Las alteraciones cromosómicas más frecuentes en gonadotropina es esencial y se comprende bien que, al
los huevos abortivos son: las trisomías (41 %), las mo- degenerar el trofoblasto, deje de producirse en los hue-
nosomías (21 %), la triploidía (17 %), la tetraploidía (5 %) vos abortivos.
y el mosaicismo (8 %). Deben recordarse algunas carac-
terísticas de las alteraciones citadas: Causas maternas
– La trisomía se caracteriza porque las células contie- Pueden ser de orden local o de orden general. Entre
nen 47 cromosomas en lugar de 46. La más frecuente las causas de orden local se incluyen:
es la causa del mongolismo. Otras dos trisomías – Procesos inflamatorios del endometrio.
autosómicas responsables de malformaciones son – Malformaciones uterinas.
la trisomía 18 y la 13. – Hipoplasias uterinas.
– En la triploidia y la tetraploidia existen tres y cuatro – Tumores uterinos.
juegos de cromosomas, respectivamente. En vez de – Distopias uterinas.
23 x 2 sería: 23 x 3 = 69 y 23 x 4 = 92 cromosomas. – Incompetencia cervical.
– La monosomía es una anomalía por defecto. Los
embriones contienen solo 45 cromosomas. El 98 % Adquieren importancia los procesos inflamatorios
de estos embarazos terminan en abortos precoces. del endometrio y, en especial, la endometritis decidual
Sin embargo, existen monosomías de los cromoso- producida por Micoplasma, como Listeria monocytogenes
y Toxoplasma gondii, en la génesis del aborto. Entre las mal-
mas sexuales –faltaría el segundo genoma– que
formaciones uterinas que pueden ocasionar los abortos se
pueden permitir la evolución ovular, pero conducen
consideran principalmente: el útero introrsum arcuatus, el
a graves malformaciones como el síndrome de Tur-
útero septo y el útero unicollis bicornis. Otras anomalías
ner, caracterizado por la fórmula cromosómica XO.
más profundas, como los úteros completamente dobles,
– El mosaicismo se caracteriza por tejidos constitui-
no producen esta tendencia al aborto. La idea de la falta
dos por dos o más poblaciones celulares de cariotipo
de espacio como causa del problema se ha sustituido por
cromosómico diferente.
otra que plantea la existencia de mucosas hipoplásicas y
úteros mal vascularizados.
Las alteraciones cromosómicas mencionadas se
Se desconoce si en los casos de hipoplasia uterina
relacionan con los factores siguientes:
–de útero infantil– el aborto se debe a la insuficiencia
– Edad avanzada de la madre. endocrina coexistente, a trastornos vasculares o a pro-
– Ingestión de sustancias tóxicas y medicamentos blemas mecánicos.
teratogénicos. A los tumores uterinos y en particular al mioma
– Exposición a radiaciones. submucoso, con deformación de la cavidad uterina
– Algunas infecciones virales. y mala irrigación de la mucosa subyacente, se le atri-
buyen potencialidades abortivas. De la misma manera
En relación con las alteraciones endocrinas del tro- ocurre con las distopias uterinas, como retroverso-
foblasto se admite que para el mantenimiento de la flexión muy marcada.
gestación son necesarios determinados niveles de pro- Se le ha dado mucha importancia a la incompetencia
gesterona. Aunque antes se pensaba que esta provenía cervical como causa productora de abortos habituales,
del cuerpo amarillo gravídico y muchos abortos se atri- sobre todo en el segundo trimestre de la gestación. La
buían a la insuficiencia de su estructura, actualmente incompetencia del orificio interno puede ser anatómica
se conoce que la progesterona puede originarse tam- o funcional.
bién en el corion y en las glándulas suprarrenales. El Como causas maternas del aborto se incluyen tam-
trofoblasto tiene una función endocrina muy temprana bién las de orden general, entre las cuales se encuen-
e importante, ya sea actuando indirectamente median- tran las siguientes:
te la coriogonadotropina o directamente por la proges- – Enfermedades infecciosas y parasitarias.
terona corial. – Intoxicaciones de naturaleza exógena.

– Trastornos endocrinos y metabólicos. la viabilidad. Algunas de ellas se comentan a continua-
– Carencias alimentarias. ción brevemente:
– Traumatismos y emociones. – El lupus eritematoso sistémico: 30 % de abortos
– Enfermedades sistémicas maternas. entre las semanas 8 y 14.
– Entre las coagulopatías: La enfermedad de von
Entre las enfermedades infecciosas y parasitarias, Willebrand, el uso de anticoagulantes; el lupus y la
además de las citadas, debemos recordar las que son hipofibrinogenemia congénita (déficit de factor XIII)
causadas por Citomegalovirus, Pseudomonas aerugino- son causantes del 50 % de los abortos espontáneos.
sa y Treponema pallidum. – La enfermedad de Wilson: Anomalía congénita rece-
Las intoxicaciones de naturaleza exógena pueden siva del metabolismo del cobre en el hígado.
ser provocadas por el plomo, el mercurio, el arsénico, la
morfina y otros alcaloides. Mecanismo del aborto
Entre los trastornos endocrinos y metabólicos más Cuando los síntomas de una amenaza de aborto se
frecuentes se encuentran las afecciones hepáticas, en- presentan en las primeras 12 semanas de la gestación,
fermedades renales, la obesidad, la diabetes y el hipo- el sangrado puede acompañarse habitualmente de
tiroidismo. dolores en el hipogastrio. Esto se debe a que en ese tiempo
Las carencias alimentarias graves, como los es- el huevo está cubierto de vellosidades que recuerdan
tados de hambre y caquexia, así como la carencia de un erizo, y las pequeñas contracciones anómalas,
ácido fólico, pueden también ser causa del aborto. An- en este periodo de gestación, desprenden las tenues
te esta probabilidad, es de suma importancia que a las vellosidades; no siempre provocan dolor y aparece como
mujeres en edad reproductiva y con deseos de concebir primera manifestación la pérdida de sangre.
Cuando se trata de una gestación mayor de 14 se-
se les inicie el tratamiento por más de 6 meses en las
manas, el corion ha sufrido las transformaciones es-
áreas de salud.
tructurales que dan lugar a la formación de la placenta.
Se mencionaban anteriormente, de igual manera, los
Por consiguiente, se manifiesta primero el dolor, causa-
traumatismos y emociones, aunque apenas tienen en sí
do por las contracciones uterinas para expulsar al feto,
algún papel. En el caso de las intervenciones quirúrgi-
y después sobreviene el sangrado como consecuencia
cas, solo las operaciones sobre el útero predisponen al del desprendimiento placentario.
aborto y la anestesia casi nunca acarrea el aborto. El proceso del aborto puede seguir varios mecanismos,
Las enfermedades sistémicas maternas son actual- según la edad gestacional (EG) en que se produzca. Así
mente una causa infrecuente de aborto. No hay duda de pues, el aborto que ocurre en los primeros meses puede
que cualquier enfermedad grave puede comprometer la ser típico o atípico: en el aborto típico, en un tiempo,
evolución de la gestación; sin embargo, el control de el huevo completo o roto se elimina en bloque con las
la terapéutica adecuada permite, por lo común, llegar a caducas refleja y parietal (fig. 26.2).
Fig. 26.2. Aborto típico en un tiempo y en un útero grávido de 8 semanas.

Es más frecuente cuanto menor es la edad gesta- Amenaza de aborto
cional. En estas pacientes, que refieren que la pérdida
Cuadro clínico. La paciente con amenorrea y sínto-
sanguínea suele ser escasa, la conducta quirúrgica pue-
mas subjetivos de embarazo refiere tener pérdida de
de no ser necesaria si la ultrasonografía demuestra que
existe un embrión con latido cardiaco y no anembrióni- sangre. Al principio sangra poco, de forma fluida o in-
co (fig. 26.3). termitente, y la sangre es roja y otras veces negruzca. El
sangrado puede asociarse a sensación de peso o dolor
ligero en el bajo vientre y, en ocasiones, sensación de
pesadez en la raíz de los muslos e ingle, así como sa-
crolumbalgias.
Al efectuar el examen vaginal se palpa el útero au-
mentado, de tamaño correspondiente al tiempo de
amenorrea referido por la paciente, reblandecido, aun-
que puede endurecerse por las contracciones provo-
cadas durante el examen por el estímulo del tacto. El
cuello uterino, también reblandecido, mantiene su lon-
gitud: en la nulípara, los orificios interno y externo están
cerrados; en la multípara, el orificio externo puede estar
abierto.
Diagnóstico. El diagnóstico se realiza por la anam-
nesis y el examen físico ya descritos. Actualmente se
logra por la ecografía, que revela el saco ovular intac-
to o irregular, y por el latido cardiaco a partir de las 6
a 7 semanas.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con el em-
Fig. 26.3. Imagen ecográfica de aborto anembriónico. barazo ectópico y descartarlo, así como con la metro-
patía hemorrágica, el fibroma uterino y las lesiones del
cuello uterino.
En el aborto atípico, en dos o eventualmente tres tiem-
Tratamiento. Como la mitad del total de los abortos,
pos, se elimina primero al feto y después los elementos
aproximadamente, corresponde a huevos abortivos,
ovulares y la caduca, que algunas veces se expulsa sola
es difícil pensar que el tratamiento sea conveniente o
en un tercer tiempo. Esta forma es más común después
resulte eficaz. Quizás la conducta más prudente ante
de las 12 semanas de gestación. Requiere generalmente
intervención quirúrgica por las dificultades que genera el una amenaza de aborto es dejarlo evolucionar, sin in-
desprendimiento de los anejos ovulares al provocar he- tentar modificar su progreso natural. La mayor parte
morragias. de los médicos está de acuerdo con prescribir reposo y
Los abortos que ocurren alrededor de las 20 sema- abstinencia sexual; aunque no esté demostrado objeti-
nas se verifican según un mecanismo semejante al vamente su valor, son recomendaciones no peligrosas
parto fisiológico: se borra y se dilata el cuello, se rompe y aceptables
la bolsa de las aguas, se expulsa primero el feto y Para el tratamiento sintomático se han recomen-
después los anejos ovulares. dado los antiespasmódicos y los sedantes. Si el obje-
tivo fundamental es evitar las contracciones del úte-
Evolución ro, los medicamentos de elección serían del tipo de
Clásicamente se han distinguido tres estadios evo- los betaadrenérgicos como el fenoterol, la isoxuprina y
lutivos: el salbutamol; pero debe recordarse que su empleo pue-
– La amenaza de aborto. de conducir a estados de retención, si el huevo muere,
– El aborto en curso o inevitable. además de los efectos adversos de algunos de estos
– El aborto consumado, incompleto o completo. medicamentos y sus contraindicaciones.

Aborto en curso o inevitable
Igualmente podemos realizar un tratamiento etio- Cuadro clínico. En este estadio, las hemorragias son
lógico cuando se demuestre incompetencia cervical, más abundantes y las contracciones uterinas resultan
mediante el cerclaje del cuello uterino (técnica de más intensas y dolorosas, a veces rítmicas, similares a
McDonald). Cualquiera que sea el caso no debemos los cólicos, por lo cual mediante el tacto vaginal se en-
olvidar la atención a los aspectos psicológicos que crea cuentran modificaciones evidentes del cuello del útero.
la amenaza de aborto; por ello es conveniente brindar El cuello uterino se acorta y el orificio cervical interno
suficiente información a la paciente y a sus familiares se dilata, de manera que el fruto puede percibirse con el
dedo. Esta situación es diferente a la que se presenta
sobre el tratamiento quirúrgico y las posibilidades
con la amenaza de aborto (figs. 26.4 y 26.5).
reales de solución o no del aborto.
Fig. 26.4. Cuatro formas del aborto típico en dos tiempos. A. Primer tiempo, expulsión del huevo envuelto en la caduca refleja,
y segundo tiempo, expulsión de la caduca verdadera. B. Primer tiempo, expulsión del huevo, y segundo tiempo, expulsión de la
caduca refleja verdadera. C. Primer tiempo, expulsión del feto en el saco amniótico, y segundo tiempo, expulsión del saco corial
y las caducas. D. Primer tiempo, expulsión del feto, y segundo tiempo, expulsión del amnios, del corion y de las caducas.

Fig. 26.5. Cuadro clínico del embarazo en la primera mitad. A. Normal. B. Amenaza de aborto. C. Aborto inevitable o en curso,
inminente. D. Aborto inevitable o en curso, en evolución. E. Aborto consumado completo.
Tratamiento. Debe realizarse la evacuación uterina Aborto consumado

por raspado o aspiración, de acuerdo con la edad gesta- Cuadro clínico. El cuadro clínico del aborto comple-
cional. Si la paciente se encuentra en un área distante del to es distinto al del aborto incompleto. En el primer ca-
hospital más cercano, se debe remitir con una vena cana- so: se produce la expulsión de un saco ovular íntegro,
lizada, en un transporte sanitario acompañado de perso- la hemorragia disminuye rápidamente y cesa a los 2 o
nal de la salud y con la posibilidad de venoclisis de ringer 3 días; los dolores desaparecen, el útero disminuye de
lactato, por si se rompen las membranas y aumenta el tamaño y se palpa contraído, y el cuello uterino se cierra
sangrado durante el trayecto al segundo nivel de aten- rápidamente.
ción. Si se observa en vías de expulsión, es preferible ex- Por otro lado, la frecuencia del aborto incompleto es
traer con una pinza de anillo lo que está visible del orificio mayor: la paciente refiere que ha expulsado algo, pero
cervical externo, para así taponear un poco el sangrado aun así las hemorragias continúan y sus dolores han ce-
y que la paciente sea transportada con un mejor confort. sado o persisten. El útero tiene un tamaño aumentado

que no se corresponde con el tiempo de amenorrea; el total; si el pulso está por encima de 130 latidos/min
cuello uterino no se ha cerrado, y su orificio cervical y la tensión arterial máxima se encuentra por debajo
externo (OCE), a veces hasta el interno (OCI), sigue de 50 mm Hg, debe haberse perdido la mitad del vo-
permeable al dedo. lumen total. En el primer caso habrá que transfundir
Tratamiento. El aborto consumado completo, sin de entrada 1050 mL de sangre aproximadamente, y en
hemorragia ni infección, puede ser tratado de forma el segundo, unos 2100 mL, aunque pudiera requerirse
conservadora. Se realizará una ecografía, con el fin de alguna cantidad extra.
comprobar que no quedan restos ovulares. Presupuesto mínimo inicial (Moore). Primero se
Ahora bien, el aborto consumado incompleto requiere hace el cálculo del volumen total: el peso en kilogramos
la evacuación de los restos ovulares mediante el legrado de la gestante o puérpera se multiplica por 60 si la pa-
terapéutico de la cavidad uterina: con una cureta tradi- ciente es obesa o delgada, de acuerdo con su índice de
cional o con el equipo de succión vacuum abortion. El masa corporal, o por 70 si es de peso normal, y por 80 si
tratamiento preventivo con antimicrobianos también la paciente presenta infección.
debe ser inmediato para evitar la infección puerperal y Se debe restituir el 50 % del volumen total, según
las complicaciones de infertilidad tubaria a largo plazo. el presupuesto mínimo inicial, si la tensión arterial es
Si fuera necesaria una transportación larga y difícil a menor de 50 mm Hg y el pulso arterial es mayor de
una institución de atención secundaria y se observaran 120 latidos/min.
Siempre se tendrá presente que, durante el primer
en periodo expulsivo restos ovulares, estos pueden reti-
trimestre de la gestación, la resistencia a las pérdidas
rarse con una pinza de anillo para provocar el cierre del
de sangre está disminuida por una relativa insuficiencia
cuello uterino, la contracción del músculo y que durante
suprarrenal.
el trayecto disminuya el sangrado.
La paciente transfundida se deberá examinar pos-
teriormente. Se valorarán sus cifras de hemoglobina
Aborto complicado y hematocrito para el tratamiento con sales de hierro,
Hemorragia. La hemorragia es la complicación más oral o parenteral, polivitaminas y ácido fólico en el hos-
frecuente e intensa en los abortos tardíos. Se debe a la pital, además de dar al alta del hospital los datos para
retención de restos, la atonía de las contracciones, así su médico de la familia y seguimiento posterior. Es ne-
como también a las anomalías o malformaciones ute- cesario que la paciente con aborto recurrente continúe
rinas y los miomas. Rara vez se origina por trastornos en consulta hospitalaria del servicio de ginecología e
de la coagulación, como la hipofibrinogenemia que se infertilidad.
observa en algunos casos de abortos tardíos con feto Infección. Es la complicación más grave y, a veces,
muerto. Los síntomas pueden responder también a una letal. Entre el total de mujeres que mueren como con-
anemia crónica o aguda o ambas. secuencia de un aborto, una muere por hemorragia,
El tratamiento adecuado debe controlar el sangra- mientras que alrededor de 40 mueren por infección.
do y restituir las pérdidas sufridas. El primer objetivo se Es necesario realizar un interrogatorio muy detallado
logra con el legrado uterino y la aplicación de los a las pacientes que acuden por aborto febril, en la
oxitócicos. Excepcionalmente, tendrá que recurrirse a búsqueda de elementos de manipulación o complica-
un procedimiento de cirugía mayor: la histerectomía. ción después de un aborto institucional o, en un caso
La restitución de la sangre debe hacerse a partir del mucho peor, no institucional.
conocimiento del volumen sanguíneo que tiene normal- Los gérmenes causales más frecuentes son los
mente la paciente, según su peso y complexión, así del tipo grampositivos: estafilococos y estreptococos
como la cantidad de sangre que aproximadamente (betahemolíticos, alfahemolíticos y viridans); Clostri-
haya perdido y de datos objetivos como la tensión arte- dium welchii (perfringens), que es un agente causal
rial y el pulso de la paciente. anaerobio, con un gran poder infeccioso. Entre los
La reposición se hace de acuerdo con una cantidad gramnegativos se encuentran: Escherichia coli, Neis-
mínima inicial (presupuesto mínimo inicial) al valorar seria gonorrhoeae, Aerobacter aerogenes, Proteus
las pérdidas mediante el pulso y la tensión arterial. Si vulgaris y Pseudomonas aeruginosa. Las exotoxinas y
el pulso está por debajo de 130 latidos/min y la tensión endotoxinas que se liberan con la destrucción de gér-
arterial máxima se encuentra entre 90 y 50 mm Hg, se menes de tipo tan diverso son los agentes patógenos
calcula que la sangre perdida es un cuarto del volumen del temido shock bacteriémico.

La infección puede quedar limitada a los restos la mayoría de los casos se debe, en primer lugar, a las al-
embrionarios retenidos, sin que haya invasión hacia teraciones cromosómicas, dadas fundamentalmente por
los tejidos maternos, que constituyen lo que algunas la translocación y la inversión de los cromosomas en uno
escuelas llaman aborto pútrido y otras, aborto séptico de los componentes de la pared. Las otras causas más
localizado; pero en muchas ocasiones la infección se aceptadas y fáciles de demostrar son la incompetencia
propaga al útero, y del mismo a otras partes, lo cual se istmocervical, en estos casos el aborto siguiente es de
denomina infección séptica propagada. Cuando la in- menos edad gestacional que el anterior, y la incompe-
fección se generaliza al resto del organismo, recibe el tencia de la cavidad uterina, dada por malformaciones,
nombre de infección séptica generalizada. tumores, adenomiosis o sinequias, que se caracterizan
El síntoma principal de la infección es la fiebre pau- por abortos de mayor edad gestacional cada vez.
latina o brusca, a veces con escalofríos. Puede ser ele- Mediante la valoración clínica de pacientes con
vada, hasta 39 y 40 °C, acompañada de taquifigmia. Hay aborto habitual y algunos exámenes como la ultraso-
pérdidas de sangre con restos ovulares purulentos y nografía, histerosalpingografía, histerosonografía, his-
malolientes. Al inicio no suele haber dolor, pero este se teroscopia y laparoscopia, muchas veces se demuestra
presenta cuando la inflamación se localiza. La palpación que no existen afecciones uterinas ni cervicales que
abdominal origina dolor en el bajo vientre y puede detec- expliquen el aborto habitual; y entonces tenemos que
tarse la existencia de una defensa muscular abdominal
detectar las anomalías cromosómicas estudiando a los
según los casos. El tacto provoca un dolor que aumenta
fetos de los abortos.
al movilizar el útero; este suele estar engrosado y tener
una consistencia disminuida. Los anejos pueden estar
dolorosos, y alguna que otra vez se puede encontrar una Embarazo ectópico
tumoración. En ocasiones, hay un emplastamiento infla-
Se considera embarazo ectópico a la implantación
matorio intenso, de límites no definidos.
del blastocisto fuera de la cavidad uterina. El término
El tratamiento debe de ser mixto, es decir, médi-
ectópico no es sinónimo de extrauterino, sino que tie-
co y quirúrgico: el primero comprende la indicación de
ne más amplitud, ya que hay gestaciones intrauterinas,
oxitócicos y el uso de antibióticos de amplio espectro,
como el embarazo intersticial y el cervical, que también
mientras que el segundo consiste en la evacuación del
son ectópicos.
útero, que debe realizarse precozmente, antes de que
La anidación y el desarrollo fuera de su lugar normal
haya una reacción inflamatoria palpable, anexitis,
implican siempre trastornos a corto o a largo plazo.
parametritis o pelviperitonitis (véase el capítulo 12).
Suelen originar graves alteraciones, con riesgo, a menu-
do, para la vida de la madre.
Aborto diferido La mayoría de los embarazos ectópicos (98 %) son
El diagnóstico puede establecerse clínicamente por tubarios: 65 % ampulares, 20 % ístmicos, 13 % del
la detención del crecimiento del útero, la disminución del pabellón, 2 % intersticiales, más raramente son ovári-
tamaño uterino, la desaparición de los síntomas subjeti- cos (1 %) o abdominales (1 %) y, excepcionalmente,
vos de la gestación y puede corroborarse con las prue- endocervicales (0,1 %) o desarrollados sobre un divertículo
bas de embarazo negativas, así como por la ecografía o intramiometrial (0,03 %) (fig. 26.6).
la determinación de alfafetoproteína negativa (Bennet).
Todo estado de retención debe vigilarse y realizar
Factores de riesgo
coagulogramas, pues existe una fuerte asociación con
Mediante estudios prospectivos realizados en paí-
esta variante de aborto y trastornos de la hemostasia.
ses europeos con encuestas de pacientes y grupo con-
En el tratamiento del estado de retención se acon-
trol, los factores de riesgo más importantes son:
seja la evacuación del útero, para evitar los problemas
– Infecciones por Chlamydia trachomatis: Se ha
relacionados con la coagulopatía. En otros países se
demostrado que el riesgo de embarazo ectópico se
espera que se produzca la expulsión, espontáneamen-
multiplica por siete después de una salpingitis
te, en un promedio de 7 días.
clínica –según Westrom–.
– Tabaquismo: Su confirmación en el papel etiológico
Aborto habitual del embarazo ectópico, debido a su uso en el mo-
Se denomina así al aborto que se presenta en dos o mento de la concepción, es bastante reciente. El
más ocasiones consecutivas de forma espontánea. En modo de acción es la toxicidad directa de la nicotina

sobre el medio tubario: peristaltismo de la trompa Respecto a este último factor, los profesiona-
y movimiento de los signos vibrátiles; también se les del Instituto Nacional de Perinatología del Colegio
menciona la acción antiestrogénica de la nicotina. Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) plan-
– Determinadas cirugías pélvicas o abdominales: Entre tean que el riesgo relativo para el embarazo ectópico
ellas no se relaciona la cesárea, aunque sí la apendi- por fecundación asistida es mucho mayor que por los
cetomía y la cirugía tubárica, debido a las adheren- otros factores que siempre se habían invocado como
cias peritoneales que se observan frecuentemente más frecuentes en otras publicaciones.
después de este tipo de cirugía.
– Métodos anticonceptivos: Su papel ha sido muy es- Clasificación
tudiado y todavía está sujeto a controversias. Tanto Desde su lugar de origen, el óvulo puede ser fe-
el dispositivo intrauterino (DIU), directamente, como cundado y anidar en cualquier parte del trayecto que
las tabletas anticonceptivas no parecen estar ligadas normalmente sigue: ovario, trayecto ovárico abdominal,
con la modificación de riesgo de embarazo ectópico. trompa y útero. Así se originan las distintas variedades
– Citrato de clomifeno: en particular, aumenta de for- topográficas de embarazo ectópico:
ma importante el riesgo de embarazo ectópico, de – Abdominal primitivo: El huevo se implanta en la
cuatro a cinco veces, independientemente de los serosa abdominal en cuanto se fecunda.
factores de infertilidad que presente la paciente, – Ectópico ovárico superficial o profundo.
como enfermedades de transmisión sexual y enfer- – Fímbrico, ampular, ístmico o intersticial: Si el huevo
medad tubárica. se fija en las partes correspondientes de la trompa.
– Edad materna: Este factor también está en discu- – Cervical: Cuando la anidación se hace en esta región
sión. La frecuencia de embarazo ectópico aumenta del útero.
de forma bastante clara con la edad; las tasas son
cinco veces mayores después de los 35 años que A veces ocurren reimplantaciones de algunas for-
antes de los 30 años; pero en esto puede influir la mas de implantación primitiva, como:
historia obstétrica anterior y los tratamientos actua- – Abdominal secundario: Cuando después de anidado
les con la reproducción asistida. en el ovario o la trompa se desprende y prosigue su
– Reproducción asistida: La estimulación ovárica y desarrollo sobre el peritoneo.
la fecundación in vitro se han introducido de forma – Intraligamentario: La implantación puede hacerse
rutinaria en el tratamiento de las parejas infértiles sobre anormalidades anatómicas: un quiste tuboo-
desde la década de los 80 y son, directamente, res- várico, una deformación uterina, un divertículo de la
ponsables del aumento de la incidencia general trompa, un muñón de trompa, un divertículo uterino
del embarazo ectópico. o un cuerno rudimentario.
Fig. 26.6. Variedades topográficas de embarazo ectópico. Puntos de implantación.

Existen variedades que dependen del número de los últimos años y ello se atribuye al mayor número de
embarazos (fig. 26.7): malformaciones extrauterinas, abortos provocados, tra-
– Gestaciones ectópicas gemelares (dobles o triples). tamientos de infertilidad y curaciones de salpingitis no
– Gestaciones ectópicas bilaterales. totalmente satisfactorias.
– Coexistencia o combinación de una gestación ectó- El uso de los antibióticos evita muchas veces la
pica con una intrauterina normal. oclusión tubárica, pero no restablece la permeabilidad
ni el peristaltismo normal, lo que facilita la nidación
Se han descrito recidivas de embarazos ectópicos ectópica. Así pues, el embarazo ectópico es más fre-
en un muñón de trompa operada (fig. 26.8). cuente en mujeres que fueron anteriormente estériles.
La localización tubárica es la más frecuente (alrededor
del 96 %), por lo cual en este capítulo casi exclusivamente se
planteará lo referente a esta localización; la trompa dere-
cha parece estar afectada con una frecuencia casi doble
con respecto a la izquierda. El embarazo ectópico puede
presentar recidivas, con una mayor frecuencia en pacien-
tes que se embarazan después de una primera gravidez
ectópica.
Fig. 26.7. Variedades de embarazo ectópico dependientes

Fig. 26.8. Embarazo ectópico en muñón de la trompa.
del número: A. Gemelar. B. Bilateral. C. Extrauterino con in-
trauterino.
Fisiopatología
Frecuencia En principio, todas las gestaciones comienzan
siendo ectópicas, ya que la fecundación se verifica en
La frecuencia del embarazo ectópico se ha duplica-
do o triplicado en la mayoría de los países industriali- el tercio externo de la trompa; para que lo continúen
zados durante los últimos 20 años, y ha llegado a re- siendo, parecen ser fundamentales dos mecanismos
presentar el 2,2 % de los nacimientos y el 1,7 % de las patogénicos:
gestaciones conocidas. – El retraso, la desviación o la imposibilidad de la mi-
Existe aproximadamente un embarazo ectópico gración del huevo.
cada 100 a 150 partos, lo que representa el 3 % de to- – La anticipación de la capacidad de implantación del
das las ginecopatías. Su frecuencia ha aumentado en huevo.

En el segundo caso, la implantación del huevo ocurre – Tumores como fibromioma o quistes de ovario que
a los 3, 4 o 5 días posteriores a la fecundación y la con- comprimen la trompa desde el exterior.
siderable energía del trofoblasto origina la anidación en – Salpingografía cuando se empleaban sustancias irri-
el lugar en que se encuentra, aun sin una preparación tantes.
local especial.
Dichos mecanismos pueden haber actuado cuando
se analizan las causas capaces de producir un embarazo
ectópico, que son múltiples y de origen diverso, pero que
pueden agruparse en tubárica y ovulares, entre otras. En
relación con el factor tubario, encontramos:
– Malformaciones como divertículos, bifurcaciones y
conducto tubárico sin salida.
– Infantilismo caracterizado por la existencia de trompas
flemosas con hipoplasia, con desarrollo imperfecto
de los cilios.
– Disfunción endocrina que ocasiona alteraciones
de la movilidad tubárica y tal vez de la nutrición
tubotrofa.
– Procesos inflamatorios agudos y crónicos e infec-
ciones del posaborto y posparto (fig. 26.9 A) que
dejan alteraciones anatómicas del endosálpinx,
trompas con estenosis y obturaciones, formación de
bolsas y fondos de saco, alteraciones de la fisiología
ciliar y de la peristalsis tubaria.
– Endometriosis tubárica, así como del ovario y del
peritoneo, que facilitan una anidación anormal (fig.
26.9 B).
– Operaciones abdominales y adherencias peritubarias
(fig. 26.9 C).
– Operaciones plásticas sobre el oviducto.
– Esterilización fallida, más aún con la aplicación de
métodos como la laparoscopia y la histeroscopia
Fig. 26.9. Embarazo tubario como consecuencia de: A. Tuber-
(fig. 26.10).
culosis. B. Endometriosis. C. Adherencias peritubarias.
Fig. 26.10. Embarazo ectópico tubario, observado mediante la laparoscopia.

Las causas tubarias se relacionan principalmente
con los obstáculos que el huevo encuentra en su reco-
rrido hasta la cavidad uterina. En relación con el factor
ovular, se citan:
– El crecimiento demasiado rápido de la mórula con
enclavamiento en la trompa.
– La rotura prematura de la pelúcida e implantación
precoz.
– Los fenómenos de transmigración interna uterina
(fig. 26.11 A) y externa abdominal (fig. 26.11 B): en
el primer caso, el huevo atraviesa el útero y se im-
planta en la trompa opuesta; en el segundo, el óvulo
es recogido por la trompa opuesta a través de la ca-
vidad abdominal. En ambos casos habría un alarga-
miento del camino que debe recorrer.
– La fecundación precoz del óvulo, antes de su llegada
a la trompa.
– Las anomalías cromosómicas, de incidencia muy
elevada en las gestaciones ectópicas. Fig. 26.11. Embarazo ectópico de causa ovular. A. Transmi-
gración interna del óvulo. B. Transmigración externa. La línea
Se sospecha la causa ovular, justamente, cuando ha azul muestra el proceso.
habido gestaciones normales con anterioridad y des-
pués se producen estas nuevamente. Las causas ovula-
res son en gran parte hipotéticas. Otros factores asocia-
dos al embarazo ectópico son los abortos provocados y
los dispositivos intrauterinos contraceptivos.
Las pacientes con antecedentes de abortos provo-
cados, cuando se comparan con un grupo de control de
mujeres sin este antecedente, presentan una frecuencia
mayor de embarazo tubario, en proporción de 58 contra
24 de cada 100 casos.
Anatomía patológica
El embarazo ectópico tubario presenta una diferencia
fundamental con el embarazo normal: la débil reacción
decidual: las vellosidades coriales, sin la barrera decidual,
llegan a la capa muscular, horadan vasos en busca de
nutrientes y provocan un derrame de sangre a su alre-
dedor que determina la muerte del huevo. Este excava
en la trompa no solo su lecho, sino su tumba (Werth).
El huevo puede realizar la nidación en una columna
o pliegue de la mucosa, lo que se denomina nidación
columnar o entre dos pliegues; en contacto directo con
la pared tubaria, nidación intercolumnar. En cualquie-
ra de ellas, puede ocupar la zona acrótropa, cerca del
Fig. 26.12. Evolución del embarazo ectópico tubario.
borde libre de la trompa, o basótropa, en la parte ba- Desarrollo intraligamentario: A. Inserción en la parte basal de
sal de la trompa, lo que tiene importancia en la evolu- la trompa, basótropo. B. Hematoma del ligamento ancho por
ción del embarazo ectópico (figs. 26.12 y 26.13). rotura en la base de implantación.

más tiempo o reimplantación en la cavidad abdominal
después del aborto tubario.
En el hematosalpinx, se produce el desprendimiento
del huevo de la luz de la trompa y del cierre de los ex-
tremos de esta. El huevo puede reabsorberse o llegar a
supurar si se produce infección.
El aborto tubario puede realizarse por la cavidad
uterina o la abdominal. En este último caso, puede
verificarse una implantación secundaria que sería un
embarazo abdominal secundario. La rotura de la trom-
pa se produce por fisuración o agrietamiento y más
raramente por rotura brusca, cuando la implantación
es basótropa. Ocurre entonces la perforación en la por-
ción de la trompa no cubierta por el peritoneo, perforación
Leyenda: 1. Formación de hematosalpinx; 2. Aborto tubario; hacia el ligamento ancho. De manera esquemática se
3. Rotura de la trompa en la cavidad libre o entre hojas del ha dicho que el aborto tubario produce un hematocele
ligamento ancho; 4. En la trompa; 5. Embarazo abdominal pelviano, mientras que la rotura tubárica da lugar a una
secundario. hemorragia difusa peritoneal (cataclísmica).
Fig. 26.13. Evolución del embarazo ectópico tubario. El embarazo ectópico puede evolucionar también
Desarrollo intraligamentario.
hacia la conservación y llegar, incluso, al término, even-
tualidad excepcional para los embarazos tubáricos. Si
En el embarazo tubario, la pared de la trompa sufre el huevo muere puede enquistarse y producirse la
las modificaciones siguientes: momificación, esqueletización, saponificación o incrus-
– Existen zonas de reacción decidual al nivel de la im- tarse de sales calcáreas y originar un litopedium (bebé
plantación del huevo y a su alrededor, aun cuando no de piedra), litoquelifos (membranas de piedra) o litoque-
se trata de una caduca similar a la del útero grávido; lifopedium (bebé y membranas de piedra). Muy rara vez,
también hay un cambio decidual en el endometrio podrá llegar al término con feto vivo, como en el caso
uterino. de un embarazo abdominal, pero aun así el interés por
– La capa muscular se hipertrofia, pero moderada- la viabilidad es escaso, ya que tiene muy pocas probabi-
mente, y es insuficiente para acomodar al huevo que lidades de estar sano.
está creciendo.
– La serosa tiende a formar adherencias hacia los ór- Cuadro clínico
ganos vecinos. En su conjunto, la pared se debilita,
La triada de la gestación ectópica es: dolor, sangrado
sobre todo al nivel del asiento placentario.
uterino anormal y masa anexial unilateral, mal definida,
dolorosa y que se extiende hacia el fondo de saco de
El huevo también presenta algunas modificaciones:
Douglas.
aunque el corion es semejante al del huevo uterino, el
Los síntomas del embarazo tubario son muy varia-
amnios se atrofia generalmente y el embrión se disuel-
bles, según el momento de su evolución y la localización.
ve con frecuencia.
Ha sido denominado el gran simulador.
En la etapa inicial, en cualquiera que sea la localiza-
Evolución ción del embarazo ectópico, puede transcurrir igual a
Durante las primeras semanas, el embarazo puede una gestación normal: presenta los síntomas subjetivos
transcurrir sin alteraciones; pero muy pronto, ante las de una gestación temprana, la ausencia menstrual o
condiciones del terreno, más la barrera decidual escasa sangrados escasos fuera de su ciclo menstrual a veces
y el poder erosivo del trofoblasto, el huevo está conde- escaso y, además, las pruebas biológicas son positivas.
nado a perecer. La evolución del embarazo tubario se A veces existen antecedentes de una menarquía tardía
realiza, generalmente, hacia la evolución temprana que o de infertilidad primaria o secundaria. El cuadro hemá-
se verifica por tres tipos de accidente: la formación de tico es normal; puede haber leves molestias o pesadez
hematosalpinx, el aborto tubario y la rotura tubaria, y abdominal, pero no dolores acentuados, pues el dolor
menos frecuentemente, la evolución en la trompa por es un signo tardío.

Al realizar el tacto bimanual, el cuello uterino se ende oídos o náuseas; son menos frecuentes, pero impor-
cuentra poco elevado, lateralizado y no reblandecido; tantes cuando existen.
existe también cierta sensibilidad dolorosa. El aumento La palpación es por lo común negativa, puede des-
del tamaño uterino quizás sea menor que el correspon- pertar dolor en la parte baja de la fosa iliaca correspon-
diente a una gestación intrauterina de igual tiempo de diente. Los signos físicos presentes al tacto vaginal son:
ausencia menstrual. En ocasiones, se palpa una tumo- el útero –como ya lo hemos dicho– luce aumentado de
ración limitada, ovoidea, –por lo común– pequeña. El volumen y redondeado, pero menos que lo que debería
diagnóstico se basaría en una tumoración yuxtauterina ser para un embarazo intrauterino de igual tiempo. El
unilateral. Este periodo ha sido llamado por algunos au- volumen y reblandecimiento afectan esencialmente el
tores de evolución tranquila (fig. 26.14). Sucesivamente, cuerpo del órgano, y el cuello se modifica poco.
los síntomas que indican intranquilidad irán aparecien- En el fondo del saco lateral se percibe una masa late-
do, así como el inicio de complicaciones, entre estas las ral uterina imprecisa que se encuentra durante la explora-
pérdidas de sangre y el dolor (fig. 26.15). ción. Otras veces los signos son más evidentes. La masa
Las pérdidas de sangre suelen ser escasas, un goteo es más pequeña, de unos pocos centímetros de diáme-
interminable de sangre oscura, parda o negra malolien- tro, y puede tener forma ovoidea y ser dolorosa, aunque
te, que no cede con el tratamiento ni con el legrado. El separada del útero. El clásico surco de separación no es
sangrado se acompaña en ocasiones de restos orgáni- tan constante como se cree. Así pues, el saco de Dou-
cos, la sangre hace recordar la borra de café; en algunos glas, que estaba libre o indoloro antes de cualquier acci-
casos, se expulsa un “molde” íntegro de caduca. dente hemorrágico, se vuelve muy sensible y doloroso.
Habitualmente, la ausencia menstrual data de pocas Si los signos precedentes son los de un embara-
semanas. Puede simular un retraso menstrual seguido zo tubario no complicado, pueden indicar a veces la
de pequeñas pérdidas. Algunas veces hay manchas de existencia de pequeñas hemorragias intraperitoneales,
sangre antes del periodo correspondiente. Resultan antes de la aparición de las complicaciones. La laparos-
característicos: un pequeño retraso, irregularidades copia puede visualizar la trompa grávida y la localización
menstruales y sangrados precoces. en ella del embarazo; la presencia de sangre en el saco de
El dolor es el síntoma más constante, ya que está Douglas o en la cavidad es a veces su primer signo.
presente en más del 90 % de los casos: al principio de Durante la crisis o accidente en la interrupción sim-
un embarazo ectópico, el dolor es poco intenso, como ple, el feto muere en la trompa y se produce un hemato-
una sensación de peso o una punzada generalmen- salpinx (fig. 26.16). Suele haber un aumento brusco del
te unilateral; después es característica su tenacidad y dolor, pero sus síntomas a veces son puramente físicos
rebeldía a los analgésicos corrientes; a veces se irra- por el agrandamiento del tumor anexial que se vuelve
dia a la región lumbar, el epigastrio o región hepática y sensible y móvil. El vientre está blando y la mujer con-
subclavicular. Otros síntomas que también suelen preserva un buen estado general. Cesan los fenómenos
sentarse son pequeñas lipotimias, vértigos y zumbido gravídicos y la pérdida es discreta.
Fig. 26.14. Síntomas del embarazo ectópico tubario en su etapa inicial. El signo principal aparece sombreado en azul.

Fig. 26.15. Embarazo ectópico tubario con desprendimiento parcial del huevo.
Fig. 26.16. Evolución del embarazo ectópico tubario. Interrupción simple con formación de hematosálpinx. El signo principal
aparece sombreado en azul.
En la interrupción por aborto tubario o por pequeñas sensible. El dolor es habitualmente pelviano; la paciente
fisuras de la trompa, la paciente tiene un dolor agudo puede sentir tenesmo vesical, rectal o ambos (signos
en el vientre o dolores repetidos, localizados en la fosa de Oddi y de Moylan y Mosadeg). No obstante, el hema-
iliaca, que se propagan al fondo del saco de Douglas y tocele puede organizarse y reabsorberse lentamente,
pueden irradiarse al hombro derecho (signo de Laffont). aunque también puede infectarse, supurar y abrirse en
Suele tener mal estado general: vómitos, colapsos, la cavidad peritoneal libre o en algún órgano como el
expresión del síndrome de hemorragia interna, que se recto, por ejemplo.
manifiesta también por la palidez, las taquicardias y las El cuadro de la interrupción por accidente grave se de-
lipotimias (fig. 26.17). be generalmente a la ruptura de la trompa (fig. 26.18).
La sangre que cae al peritoneo se acumula en el fon- Se observa un cuadro parecido al anterior, pero mucho
do de saco de Douglas, lo que constituye el hematocele más grave. Puede estar precedido a veces por peque-
reconocible entre las 24 a 48 h. Este hematocele es una ñas manifestaciones dolorosas y metrorragias. El cua-
masa fluctuante, renitente, que va apareciendo en el dro agudo se inicia con un dolor agudo intenso, sinco-
fondo del saco vaginal posterior en forma progresiva y pal, que corresponde al momento de la ruptura. La he-

morragia interna es más grave y se añaden signos de Puede ocurrir que la paciente muera sin dar tiempo
shock: palidez marcada, sudación profusa, frialdad de las a la intervención quirúrgica, como consecuencia de
extremidades, respiración superficial, pulso incontable, una hemorragia cataclísmica de Barnes e inundación
con hipotensión o sin tensión y facciones afiladas. La peritoneal; en otros casos es posible realizar la opera-
mujer pierde el conocimiento. Con el examen com- ción. Alguna vez la ruptura ocurre entre las hojas del
probamos que el vientre sigue los movimientos respi- ligamento ancho, con formación de un hematocele o
ratorios: respira y no hay contractura. El hipogastrio es
hematoma intraligamentario. En cuanto a las variacio-
muy doloroso a la palpación. A veces aparece el ombli-
nes de los síntomas en las diferentes localizaciones
go de color azuloso (signo de Cullen).
podemos resumir planteando que los accidentes más
Al tacto, el fondo de saco de Douglas es muy dolo-
precoces y graves suceden en el embarazo ístmico o
roso. Este signo, unido a la ausencia de defensa abdo-
intersticial. El accidente más frecuente es la rotura de la
minal, constituye el signo de Proust, característico del
trompa con gran hemorragia intraperitoneal (fig. 26.19).
derrame de sangre abdominal.
Fig. 26.17. Aborto tubario.
Fig. 26.18. Ruptura de la trompa.

En el embarazo ampular, que es la variedad más cola peritonitis. Se piensa demasiado en el drama agudo y
mún, los síntomas pueden variar desde muy escasos poco en el ectópico tolerado.
o inadvertidos, hasta el aborto tubario con hemorragia Cuando se sospecha el diagnóstico por los sínto-
peritoneal. El embarazo fímbrico, al igual que el ovárico mas y la exploración señalada, debe comprobarse con
y el peritoneal, puede continuar desarrollándose duran- la laparoscopia diagnóstica y quirúrgica en el mismo
te varios meses y excepcionalmente llegar al término, acto. Esta permite establecer el diagnóstico categórico
del embarazo tubario o excluir esa posibilidad y evitar
como un abdominal secundario.
así una operación.
Si se tratara de un embarazo ectópico complicado, se
Diagnóstico puede realizar además la punción del saco de Douglas o
la punción abdominal para diagnosticar la presencia de
El diagnóstico del embarazo ectópico es difícil. Su
sangre en dicha cavidad (fig. 26.20). La existencia de
primer requisito: pensar en él. Mondor ha insistido en sangre en la cavidad abdominal debe sospecharse, apar-
que debe hacerse el diagnóstico antes de que se prote de otros síntomas, cuando se percibe una resistencia
duzcan las complicaciones, lo mismo que en la apendi- en la bóveda vaginal posterior, probable manifestación
citis antes de la perforación y la úlcera gástrica antes de de un hematocele.
Fig. 26.19. Ruptura de la trompa con hemorragia.
La punción exploradora de la excavación retrouterina

a través de la bóveda del fondo vaginal posterior –de
Douglas– se practica colocando una valva vaginal pa-
ra entonces realizar el pinzamiento del labio posterior del
cuello del útero con una pinza de Musseux, traccionando
hacia abajo o hacia adelante; se punciona el fondo del
saco posterior con una aguja larga (de 20 a 21 cm) y grue-
sa, en una jeringuilla de 10 mL, y se aspira. El resultado es
positivo y se diagnostica el embarazo ectópico cuando se
extrae sangre extravasada oscura que no coagula.
El legrado del endometrio no es una buena indica-
ción, pero el examen histológico del material obtenido
mediante un prudente raspado de la cavidad uterina
permite encontrar el signo de Arias Stella, la aparición
Fig. 26.20. Punción del saco de Douglas. en el epitelio glandular de la decidua de células altas y
pálidas con vacuolas características y con núcleos hi-

percromáticos e hiperplásicos. Este signo es frecuente antes de la intervención o, simultáneamente, mediante la
en la gestación ectópica y, en menor grado, en abortos transfusión de glóbulos.
consumados; se observa cuando el endometrio ha es- Es conocida la aseveración de Dannventer hace mu-
tado sometido a la acción de las gonadotropinas, pero chos años atrás: “Más vale operar 10 casos y descubrir
esta acción ha desaparecido. No es patognomónico del que el diagnóstico fue equivocado que cometer una
embarazo ectópico, pero el hallazgo de vellosidades co- omisión”.
riónicas es un signo seguro de embarazo intrauterino. La operación de elección es la salpingectomía total
Las reacciones biológicas no son concluyentes: si
del lado correspondiente, respetando el ovario. Se debe
son positivas, no indican el lugar de la gravidez; si son
examinar la trompa y el ovario del lado opuesto. A las
negativas, no excluyen el embarazo ectópico.
pacientes de riesgo que no desean una nueva gestación
La ecografía es un método indirecto y útil porque
y tienen hijo(s) vivo(s), se les consulta si desean que se
permite diagnosticar la ausencia del huevo dentro de la
les realice la salpingectomía total bilateral, por ser muy
cavidad uterina y su presencia en otra localización.
probable la gestación ectópica recurrente.
Actualmente, los equipos de alta definición son más
precisos para diagnosticar embriones y latidos cardia- Se debe tener el consentimiento informado de la
cos en las trompas, así como el cuerpo lúteo. paciente. Actualmente, los profesionales dedicados al
A continuación, se resumen los criterios ecográficos tratamiento de reproducción asistida de alta complejidad
para el diagnóstico de embarazo ectópico, brindados prefieren extirpar las dos trompas en el acto quirúrgi-
por el ya fallecido Dr. C. José A. Oliva Rodríguez, profe- co, pues esta es la conducta preventiva que se realiza
sor insigne de la ginecobstetricia cubana: cuando ya se piensa en que la paciente es tributaria de
– Presencia de una estructura embrionaria en la trompa. una fertilización in vitro. Algunos autores han recomen-
– Presencia de una masa amorfa en la trompa mode- dado la salpingostomía, vaciar el contenido y hacer
rada o severamente dilatada. hemostasias para respetar la función reproductiva de la
– Presencia de líquido con coágulos o sin estos en el paciente, si esta hubiera sufrido la extirpación de la otra
fondo de saco de Douglas. trompa. Ese procedimiento ya se encuentra en desuso.
– Mayor ecogenicidad del material dentro de la trompa Embarazo tubario complicado, con inestabilidad he-
en relación con el ovario, que es menos ecogénico.
modinámica de la paciente. La cirugía debe ser con repo-
– Presencia de fluido sanguíneo, mediante el Doppler
sición de la volemia y la incisión de apertura por la laparo-
color, en uno de los polos del supuesto saco gesta-
tomía exploradora.
cional dentro de la trompa.
Se recomienda administrar antimicrobianos que
– Ausencia de un saco gestacional y presencia de un
puedan actuar sobre Chlamydia trachomatis y Neisse-
seudosaco gestacional intraútero.
ria, como las tetraciclinas, eritromicinas y quinolonas.
Diagnóstico diferencial Embarazo ectópico complicado. Puede dividirse en
dos grupos:
En las pacientes no complicadas, el diagnóstico di-
ferencial debe realizarse con el quiste ovárico, la anexi- – Con estabilidad hemodinámica.
tis aguda y las disfunciones ováricas de quiste folicular – Con signos de descompensación hemodinámica o
persistente o quiste luteínico. Debe tenerse en cuenta a shock.
las mujeres que presentan dolor y ausencia menstrual
por estar en el climaterio y con un mioma subseroso Es muy poco probable que sea posible realizar la ci-
con pedículo torcido, próximo a una trompa. rugía conservadora. El tratamiento es el descrito ante-
En las pacientes complicadas, el diagnóstico dife- riormente: salpingectomía total y reposición del volumen
rencial debe plantearse con el aborto uterino, la metro- sanguíneo.
patía hemorrágica, la torsión del pedículo de un quiste Embarazo ectópico intersticial. Es la localización
de ovario, la hemorragia de folículo persistente, la rotura más peligrosa, por la profusa hemorragia que provoca;
de un piosálpinx, la apendicitis aguda y la pancreatitis en estos casos, se recomienda realizar la histerectomía
hemorrágica. o la extirpación de una cuña del cuerpo uterino que in-
cluya la trompa.
Tratamiento Embarazo ectópico intraligamentario. La técnica qui-
El embarazo ectópico tubario, complicado o no, debe rúrgica debe ser cuidadosa, debido a la posibilidad de
ser operado. Es necesario restablecer la volemia normal que se puedan dañar los vasos iliacos o el uréter.

Embarazo ectópico abdominal. Se tratará de inme- todos los efectos adversos, prefieren la cirugía por lapa-
diato por cirugía laparotómica, la cual será practicada roscopia al tratamiento con quimioterapia.
por el cirujano y el anestesiólogo de más experiencia.
Se debe garantizar, antes de realizar la cirugía, al
Pronóstico
menos de 2 a 3 L de hemoderivados; tratar de precisar
por ultrasonografía el sitio de inserción de la placenta El embarazo ectópico constituye una causa impor-
y extraerla siempre que sea posible. En ocasiones, tante de mortalidad materna, del 10 al 12 % de todas
se deja in situ, si está implantada sobre vasos gruesos. ellas: esto representa una muerte por cada 1000 em-
El tratamiento médico del embarazo ectópico se rea- barazos ectópicos. Si el diagnóstico se efectúa pre-
liza con citostáticos y metotrexato (ácido glutámico 4 cozmente, la mortalidad solo debe reflejar el riesgo
amino-N-10, que posee una poderosa acción antifólica), anestésico y el quirúrgico de una laparotomía progra-
y con la inhibición de la enzima dihidrofolato reductasa, mada; pero, si se complica, la mortalidad se agrava en
que impide la incorporación del timidilato al ADN duran- función del grado de anemia aguda y por el riesgo de
te la división celular. Por eso, es un producto ideal para una laparotomía urgente.
frenar el crecimiento acelerado de las células del trofo- El pronóstico de fertilidad es sombrío: el 50 % de las
blasto. mujeres con embarazo ectópico no vuelven a concebir,
Este tratamiento queda circunscrito para el diagnós- y solo el 50 % llega a tener un hijo vivo. De las que vuel-
tico del embarazo ectópico no roto en una mujer hemo- ven a quedar gestantes, el 15 % repite otro embarazo
dinámicamente estable. Por sus múltiples efectos ad- ectópico; y si valoramos las que tienen una sola trompa
versos, se deben cumplir los siguientes requisitos: y se les practica la cirugía conservadora, el riesgo de un
– Medición en plasma de la fracción beta-hCG: menor embarazo ectópico se eleva al 20 %.
de 2000 mIU/mL.
– Medición por ultrasonido de alta definición: tumor
menor de 3,5 cm o menos (diámetro mayor).
Neoplasias trofoblásticas
– Ultrasonido hepático negativo y resultados norma- gestacionales
les de las enzimas hepáticas. Las neoplasias trofoblásticas gestacionales cons-
– Hemograma completo y leucograma normal. tituyen un grupo de tumores benignos y malignos que
tienen como común denominador su formación a partir
Entre los efectos adversos potenciales se reportan de la placenta humana. Son relativamente raras y tienen
las estomatitis, náuseas, vómitos, depleción medular, la propiedad de ser enfermedades sumamente invaso-
toxicidad real, ulceraciones gástricas, diarreas y anafi- ras y graves, que afectan a mujeres jóvenes en sus años
laxia. En estos casos se puede utilizar el ácido folínico reproductivos (fig. 26.21).
para disminuir dichos efectos. Histológicamente, se dividen en tres categorías:
Esquemas más utilizados: – Mola hidatiforme.
– Metotrexato: 1 mg/kg de peso, i.m. en cuatro dosis, – Mola invasora (corioadenoma destruens).
en días alternos. – Coriocarcinoma.
– Ácido folínico en días alternos: 0,1 mg/kg de peso.
– Se hará seguimiento cada 48 h a la paciente, hemo- Mola hidatiforme
grama, leucograma, conteo de plaquetas, dosifica-
Dentro de esta clasificación aparecen dos tipos dis-
ción cuantitativa de la beta-hCG y ecografía evolutiva.
tintos de embarazos molares: mola hidatiforme parcial
y mola hidatiforme total, las cuales tienen un origen
En 1992, Maymon y Prevost utilizaron de forma ex- citogenético distinto, así como constitución patológica
perimental la administración del metotrexato o prosta- y comportamiento clínico diferentes (tabla 26.1).
glandina F2 alpha, directamente, en el saco gestacional Mola hidatiforme parcial. Aproximadamente el 1 %
durante la laparoscopia. de los embarazos tienen un cariotipo triploide y presen-
Este tratamiento, a pesar de ser seguro y eficaz, no tan un aborto espontáneo, lo que se ha descrito como
posee muchas ventajas, sobre todo por lo que se ha mola hidatiforme parcial. Una parte de estas gestacio-
adelantado con la cirugía del embarazo ectópico por nes tiene algunas semejanzas patológicas comunes
laparoscopia. Las gestantes, al ser bien informadas de con la mola hidatiforme completa.

Fig. 26.21. Neoplasias trofoblásticas gestacionales. A. Mioma y embarazo. B y C. Placenta con mola y feto.
Tabla 26.1. Características de la mola hidatiforme parcial y completa
Característica Mola hidatiforme parcial Mola hidatiforme completa
Cariotipo Triploide materno y paterno Más de 46 cromosomas de origen paterno
Patología
Proliferación del trofoblasto Focal Variable; en ocasiones, marcado
Clínica
Diagnóstico clínico de la mola Raro Común
Útero con signo de más Raro 30-50 %
Secuelas malignas <10 % 6-36 %
La mola parcial es asociada a veces a un feto identi- identificadas por la ultrasonografía y el diagnóstico no
ficado o con membranas amnióticas. La placenta tiene se sospecha hasta que se expulsa el producto.
una mezcla de vellosidades normales e hidrópicas. Las Al principio los niveles de gonadotropina coriónica
mujeres con mola hidatiforme tienen, generalmente, el humana son más bajos que los observados en la mo-
diagnóstico clínico de aborto espontáneo o aborto dife- la completa; y después de la evacuación se produce
rido. En ocasiones las vellosidades hidrópicas no son una rápida regresión a las cifras normales. La mola

completa tiene del 10 al 30 % de secuelas malignas, mitad del total de los coriocarcinomas están precedi-
mientras que en las molas parciales solamente el 5 % dos por una mola hidatiforme y la otra mitad se distri-
requiere tratamiento con quimioterápicos. buye de forma equitativa entre embarazos normales a
Mola hidatiforme completa. Se identifica por edema término y abortos o embarazos ectópicos.
y tumefacción de todas las vellosidades coriales, con En el examen macroscópico se observa una masa
pérdida del feto o de las membranas amnióticas. granular roja que, de ser seccionada, expondría necro-
Las vellosidades hidrópicas miden de 1 a 3 cm de sis y hemorragia. El coriocarcinoma invade rápidamen-
diámetro y dan la apariencia de vesículas en forma de te el endometrio. Las metástasis sistémicas son el re-
racimo de uvas. Generalmente, las vellosidades son sultado de invasiones vasculares; los lugares más fre-
hidrópicas con marcado edema intersticial. Los vasos cuentes para metástasis son: pulmón, vagina, sistema
fetales están ausentes y en el estroma de las vellosi-
nervioso central, riñón, hígado y tracto gastrointestinal.
dades se observa la proliferación del citotrofoblasto y
sincitiotrofoblasto. Todas las molas hidatiformes se-
cretan gonadotropinas coriónicas y este marcador se Sangrados en la segunda mitad
emplea para determinar la cura o regresión después de de la gestación
la evacuación.
Al contrario de la mola parcial, la tercera parte o la Las hemorragias de la segunda mitad constituyen
mitad tienen un crecimiento uterino aproximadamen- alrededor del 4 % de las gestaciones y en este grupo se
te mayor que el esperado para la edad gestacional; en encuentran, en orden de frecuencia: la placenta previa,
unas pocas pacientes, puede ser menor. No hay latido el desprendimiento prematuro de la placenta normoin-
cardiaco fetal. Es característico el sangrado vaginal y serta y –menos frecuente en Cuba– la rotura uterina.
la salida espontánea de las vesículas hidrópicas, lo que
termina, en ocasiones, en el aborto. Los quistes ovári- Placenta previa
cos tecaluteínicos son detectados clínicamente en el
20 % de las pacientes con mola completa. Es la implantación anormal de la placenta, total o
En las pacientes puede aparecer descompensación parcial, en el segmento inferior del útero. Su frecuencia
pulmonar, hipertensión arterial inducida por la gestación es del 0,5 al 1 % del total de partos y su diagnóstico se
e hipertiroidismo. El diagnóstico clínico se hace median- realiza casi siempre por ultrasonografía durante el primer
te la ultrasonografía, en la cual se puede observar la ima- trimestre de la gestación, con una incidencia de hasta el
gen característica ecogénica que llena el útero. 5 %. En cerca del 90 % de las gestantes a las que se les
diagnostica una inserción baja en el primer trimestre, con
Mola invasiva el desarrollo del útero ocurre el crecimiento del segmen-
to inferior y llegan al término con una localización normal
También denominada corioadenoma destruens, se
de la placenta, lo que da lugar al concepto de migración
basa en la demostración de una mola completa que
invade el músculo uterino, sin la aparición de estroma placentaria.
endometrial. Sus características histológicas son idén- La multiparidad, la edad avanzada de la madre, el
ticas a las de la mola completa. embarazo múltiple y el antecedente de cesárea están
Su diagnóstico se realiza, aproximadamente, a los muy asociados a la placenta previa.
6 meses de la evacuación molar, durante 2 años en que
no debe tener una nueva prestación, hasta que no se dé
Clasificación
el alta médica. La mola tiende a invadir la pared uterina, Se consideran las variedades siguientes:
lo cual provocará su perforación y hemorragia; también – Placenta previa lateral o inserción baja: Inserción en
puede presentar invasión vascular y metástasis a el segmento inferior, sin alcanzar el orificio cervical
distancia. interno (OCI).
– Placenta previa marginal: La superficie placentaria
Coriocarcinoma alcanza el orificio cervical interno.
El coriocarcinoma es una neoplasia altamente ma- – Placenta previa oclusiva (parcial o total): La super-
ligna, derivada del trofoblasto, que se puede presentar ficie placentaria cubre el orificio cervical interno,
en cualquier tipo de embarazo. Aproximadamente la parcial o totalmente.

Esta última división es más fácil de establecer clínica- ción de almohadillamiento que nos impide precisar la
mente, cuando existe dilatación: como es lógico, cuando presentación del feto.
la dilatación avanza, cambian las relaciones, y una pla-
centa marginal puede hacerse oclusiva parcial, o una Diagnóstico
que impresiona, oclusiva total. Se observa cubriendo so- Se basa en la anamnesis. Si hay sangrado indoloro
lo parcialmente el orifico en fase de dilatación cervical. con las características ya descritas, es el signo cardinal;
Hoy, desde el primer trimestre de la gestación, se puede como métodos complementarios se utiliza la ultrasono-
diagnosticar la placenta previa por la ecografía, lo cual grafía, que es el más sencillo, inocuo, con precisión en
contribuye no solo a un mejor seguimiento y conducta el 97 % de las gestantes que presentan este sangrado.
médica en la atención prenatal, sino también a precisar si Actualmente casi todas ya tienen el diagnóstico realiza-
puede existir riesgo de un acretismo placentario. do en sus consultas prenatales. Pueden existir errores
diagnósticos por ultrasonografía, atribuibles a diferen-
Cuadro clínico tes causas, como la sobredistensión de la vejiga y la
La hemorragia indolora es el signo más importante presencia de fibromas o coágulos.
de la placenta previa. Ocurre, generalmente, en el tercer Diagnóstico diferencial. Como existen otras causas
trimestre de la gestación. Es intermitente y casi siempre de sangrado en la gestación avanzada, es necesario di-
progresiva. Se presenta de forma inesperada, sin causa ferenciarlo de las siguientes:
aparente; de forma brusca, y a veces durante el sueño. – Afecciones sangrantes de la vulva, la vagina y el
La sangre es roja, rutilante, sin coágulos y no se acom- cuello uterino: Várices, erosiones, heridas, pólipos y
paña de dolor, salvo si se inicia simultáneamente con el lesiones malignas del cuello uterino que se obser-
trabajo de parto. van perfectamente a la exploración, al examen con
El primer sangrado no suele ser muy abundante y ce- la colocación gentil del espéculo.
sa de manera espontánea para reaparecer en un tiempo – Fase latente o prodrómica del trabajo de parto: Cuan-
variable que no puede predecirse. La intensidad de la do el sangrado es en forma de manchas intermitentes
pérdida casi siempre es progresiva y los intervalos en- y mezclado con el tapón mucoso. Existen contraccio-
tre ellas cada vez más cortos. En casi el 25 % de las nes progresivas de la dinámica prodrómica del parto
pacientes ocurre el primer episodio hemorrágico antes a término o pretérmino.
de la semana 30 de la gestación, y en más del 50 %, – Rotura del borde placentario: Puede originar una pér-
entre las semanas 34 y 40. dida de sangre súbita, poco abundante y que cesa
El estado general de la paciente se corresponde espontáneamente a la exploración. No se alcanzan
con la cantidad de sangre perdida y la repetición del cotiledones placentarios.
sangrado o la cuantía de este: produce palidez, taquicar- – Rotura de los vasos previos: El sangrado se produce
dia e hipotensión, entre otros signos. Cuando se realiza simultáneamente con la rotura de las membranas,
la palpación del abdomen, se encuentra un útero de con- no es intenso y afecta muy poco o nada el estado
sistencia normal, que se explora fácilmente, y de tamaño materno; pero afecta de manera considerable al
correspondiente a la edad gestacional. Con frecuencia la feto, por la anoxia anémica.
presentación fetal es alta, así como las situaciones obli- – Rotura uterina durante el embarazo: El sangrado es
cuas, transversas, pelvianas y cefálicas deflexionadas. muy abundante; existe anemia importante, shock
En la auscultación se encuentra un foco fetal positivo. oligohémico, y la paciente, generalmente, tiene
El tacto vaginal está proscrito, porque puede favorecer antecedentes de heridas en el útero por cesárea, mio-
el incremento del sangrado. Debe colocarse el espéculo mectomía o perforaciones por legrados (tabla 26.2).
para determinar el origen del sangrado. – Desprendimiento prematuro de la placenta normoin-
Durante el parto, cuando se hace necesario el tacto serta: Es el cuadro que se presta a mayor confusión
vaginal, todas las condiciones deben estar creadas para con la placenta previa, pero el sangrado es oscuro;
una intervención inmediata, si se incrementa el sangra- generalmente, el que sale al exterior por la vagina es
do; o sea, dos venas canalizadas, transfusión de san- escaso y no es proporcional a la gravedad de la pa-
gre y salón de cirugía listos para intervención, si fuera ciente. El útero es duro, leñoso y las partes fetales,
necesario. Si la placenta es baja y la pared anterior por por lo tanto, son difíciles de palpar. Los movimientos
la palpación abdominal suprapúbica, existe la sensa- fetales y el foco fetal desaparecen rápidamente.

Tabla 26.2. Diagnóstico diferencial entre la placenta previa, el desprendimiento prematuro de la placenta
normoinserta y la rotura uterina
Desprendimiento prematuro de la
Síntomas y signos Placenta previa alta Rotura uterina
placenta normoinserta
Época de la Embarazo
Embarazo Trabajo de parto
gestación Inicio del parto
Precedido por
Silente
Comienzo Brusco contracciones o
Solapado
instrumentaciones
Dolor Permanente Ausente Brusco, intenso
Útero Tenso, leñoso Normal, depresible -
Características Fácil, bajo las cubiertas
Palpación fetal Difícil
normales abdominales
Cesan las
Dinámica uterina Existen contracciones No actividad uterina
contracciones
Puede tactarse la No se tacta la
Presentación No se tacta la placenta
placenta presentación
En el alumbramiento pueden presentarse complica-

Evolución y pronóstico
ciones por adherencias anormales de la placenta y reten-
La evolución de la paciente y el pronóstico para el
ción parcial de la misma. Existe una asociación entre la
binomio van a estar muy influidos por el momento en
placenta previa con la placenta acreta, increta o percreta;
que se produce el primer sangrado y su cuantía. Estos
especialmente, si la paciente tiene una cicatriz uterina
episodios de sangrado se repiten y suelen ser cada
por cesárea anterior.
vez mayores, así como los intervalos entre ellos más
En el puerperio pueden producirse sangrados, subin-
cortos. Pueden asociarse con la rotura de las membra-
volución uterina, infección puerperal y riesgo de acci-
nas y, por la frecuencia de presentaciones viciosas, se
dente por trombosis.
pueden también relacionar con procidencia del cordón.
El parto pretérmino es otra de las complicaciones.
Tratamiento
Lo más importante para la conducción correcta del
Actualmente, necesita de una conducta que puede
pronóstico es que, independientemente de la cuantía
tener variante en su actuación, porque dependerá de lo
del sangrado, pudiera obligar a una conducta de cesá-
temprano que se diagnostica esta entidad nosológica
rea hemostática urgente. La repetición de los sangrados
por el desarrollo de la ecografía obstétrica y la moder-
no muy abundantes y soportables por la madre llevan a
nización de los equipos y la incorporación a estos del
una situación muy peligrosa para el feto, porque cada
Doppler color. La clasificación por la localización, su
zona de la placenta que se ha separado no es funcional,
edad gestacional y las cuantías del sangrado o la fre-
por tanto, provoca la anoxia del feto, con retardo de su
cuencia con que se repitan, y del estado hemodinámico
crecimiento o prematuridad. Por esta razón, la mortali- de la gestante, llevan a los profesionales a individualizar
dad perinatal es elevada; la mortalidad materna puede la conducta médica, independientemente de los proto-
producirse por la anemia, shock, infección y, en ocasio- colos o guías de actuación.
nes, por rotura traumática del útero; en casos más ra- En Cuba, existe la posibilidad de cuidar a esas ges-
ros, por embolismo aéreo. tantes a quienes se les ha diagnosticado la inserción
En el parto pueden existir distocias de la dinámica baja placentaria con poco tiempo de edad gestacional o
uterina con dilatación lenta, rotura precoz de las mem- sangrado escaso, o que ya cesó. Pueden ser ingresadas
branas, procidencia del cordón y riesgo de rotura uterina. en las instituciones existentes, denominadas hogares

maternos, donde médicos y enfermeras se encargarán medidas urgentes (activar código rojo) para estabilizar-
de la evolución de sus estados de gravidez, diariamen- la y realizar la cesárea hemostática.
te; además de que velarán sus nutriciones y prevendrán Si el sangrado inicial ha cesado y la gestación es
sus anemias; las educarán sobre sus diagnósticos y la pretérmino: puede adoptarse una conducta expectante
evolución de sus respectivas gestaciones. (propuesta por Macfee), con observación estrecha para
Durante el embarazo. La gestante con diagnóstico tratar de prolongar la gestación hasta la viabilidad y la
de placenta previa oclusiva parcial o total en su área de madurez fetal; si no existe madurez fetal, se deben utili-
salud, o en cuerpo de guardia, debe ingresar en un cen- zar inductores de la maduración pulmonar.
tro hospitalario con recursos quirúrgicos. Asimismo, se Si vuelve a ocurrir un nuevo sangrado: la conducta
deben valorar la cuantía del sangrado, los signos vitales estará en dependencia de su intensidad, del estado clí-
y los valores hematológicos. nico tanto de la gestante como del feto, la edad gesta-
La reposición de sangre se realiza si es necesaria, cional y la necesidad de reposición de sangre.
de acuerdo con el resultado de los exámenes de labo- Si la placenta es oclusiva o la gestación es ≥37 se-
ratorio y –sobre todo– de la valoración integral de la manas: se presenta un sangrado significativo, sin estar
cuantía del sangrado. Deben evitarse las contracciones, la paciente en trabajo de parto, debe terminarse la ges-
porque favorecen el sangrado y desencadenan el parto tación mediante cesárea. En pacientes Rh negativo con
pretérmino. prueba de Coombs negativa, se administra inmunoglo-
Luego de aplicarse las medidas iniciales, se definirá bulina anti-Du profiláctica, desde el primer episodio de
la conducta a seguir tomando en consideración: sangrado.
– Si la paciente nunca ha sangrado. Durante el trabajo de parto, si la paciente está en
– Si está sangrando abundantemente. trabajo de parto y la placenta no es oclusiva total, de-
– Si el sangrado y las gestaciones pretérmino han ce- be realizarse amniotomía para que cese el tironeamiento
sado. sobre el borde placentario. La presentación puede des-
– Si está confirmado que la gestación es de 37 sema- cender y apoyarse en el segmento inferior, favoreciendo
nas o más. la hemostasia y evitando nuevos sangrados. Así pues,
puede continuar el trabajo de parto iniciado. Casi siempre
Si la paciente nunca sangró y el diagnóstico se realizó es necesario el uso de oxitocina para favorecer una buena
por ultrasonografía: puede volver a sangrar después de dinámica uterina y la posibilidad de parto transpelviano.
la semana 32, por lo cual debe repetirse la ecografía ca- Si la placenta es oclusiva total, está indicada la ce-
da 15 días, pues algunas investigaciones han demostra- sárea, así como en gestantes que después de manejar
do que, aproximadamente, el 50 % de las pacientes con criterio de parto transpelviano, repitan el sangrado. Hay
placenta previa, diagnosticada en el primer y segundo que pensar en el impacto sobre el bienestar del feto y la
trimestre, vuelven a sangrar; además, se debe precisar asfixia debido a la superficie placentaria.
si ocurrió la migración o alejamiento del orificio cervical Si se logra el parto transpelviano, el alumbramien-
interno al formarse completamente el segmento inferior. to conlleva riesgos importantes, porque el segmento
Estas gestantes, muy bien valoradas, podrían ingre- uterino está muy vascularizado y adelgazado, lo que sue-
sar en hogares maternos cercanos al hospital y con le hacer menos eficaz el mecanismo natural de hemos-
transporte sanitario asegurado. En las ultrasonografías tasia, o sea el efecto de la constricción de las ligaduras
posteriores al diagnóstico temprano de inserción baja vivientes de Pinard. Igualmente, sucede en caso de pla-
placentaria o placenta previa por ultrasonografía, se centa acreta.
debe precisar también si existe acretismo placentario, La compresión bimanual del útero, el masaje y la
sobre todo en gestantes con historia de cesárea ante- administración de oxitócicos pueden tener escasa utili-
rior o cicatrices previas uterinas. dad, ante lo cual podría ser necesaria la histerectomía o
Realizar maduración pulmonar en el hospital o en el la ligadura de las arterias hipogástricas.
hogar materno si tiene una EG <34,1 semanas. El especialista de neonatología debe estar presente
Si la paciente está sangrando abundantemente: se en el parto transpelviano o en la cesárea para la aten-
remite al hospital con vena canalizada, en transporte ción del neonato con posible hipoxia y anemia por san-
sanitario; y si este sangrado no cesa, deben tomarse grados de la gestante.

Desprendimiento prematuro Cuadro clínico
de la placenta normoinserta Es un sangrado característico del tercer trimestre de la
El desprendimiento prematuro de la placenta nor- gestación. Los síntomas varían de acuerdo con la localiza-
moinserta es la separación parcial o total de la placenta ción del proceso y su extensión, e incluyen sangrado ma-
normalmente insertada, que ocurre después de la se- terno en aproximadamente el 20 % de los casos antes del
mana 20 de la gestación y antes del tercer periodo del parto, útero irritable y tenso, sufrimiento fetal y trastornos
embarazo. Se conoce también como hematoma retro- de la coagulación en los casos graves.
placentario o Abruptio placentae, entre otros. Es una Forma leve. La superficie placentaria desprendida
complicación muy grave en nuestra práctica obstétrica, es menos del 20 %. Si el desprendimiento es central, la
de mal pronóstico y con alta mortalidad materna y fetal. sangre puede no salir al exterior y deslizarse por debajo
de las membranas. Si es lateral, sale con más facilidad
Frecuencia al exterior. Esta pérdida de sangre es escasa, oscura y
La incidencia exacta del desprendimiento no está cla- puede tener pequeños coágulos.
ra, pero algunos estudios sugieren frecuencia de 1 entre En la fase leve, el útero puede aparecer normal o con
cada 120 y 150 nacimientos. Si el diagnóstico se basa en ligera hipertonía o polisistolia. El dolor abdominal es
la observación de coágulos adheridos a la cara interna de escaso, o no se produce, y el feto está vivo, con tonos
la placenta, su frecuencia sería del 1 % aproximadamen- cardiacos normales o taquicárdico.
te. Es hasta tres veces superior en multíparas; y cuando Forma moderada. Existe sangrado vaginal discreto
existe el antecedente de desprendimiento prematuro de o puede estar ausente (sangre oculta). El dolor abdo-
la placenta normoinserta, su frecuencia se hace hasta minal es moderado y existe hipertonía uterina con
30 veces superior.
cambios en la frecuencia cardiaca fetal que sugieren
hipoxia y a veces muerte fetal.
Etiología
Forma grave. El sangrado vaginal visible no guarda
El desprendimiento prematuro de la placenta nor-
relación con la gravedad de la paciente. El dolor abdo-
moinserta se asocia a multiparidad, trauma abdominal,
minal puede ser intenso, brusco, con sensación de
descompresión brusca de un polihidramnios, versión
tensión del abdomen.
por maniobras externas mal realizadas y en muchos
Existen síntomas de gravedad, como malestar gene-
países es común asociarlo a la drogadicción y el abuso
ral, sensación de angustia y a veces lipotimia. En oca-
físico. Generalmente, se vincula con el parto pretérmino.
siones, la paciente refiere que dejó de sentir los movi-
En series bien documentadas, es causa de alrededor
mientos fetales.
del 20 % de toda la mortalidad perinatal.
En el examen físico, se advierte la gravedad de la
Algunos autores lo asocian con hipertensión crónica o
paciente, que presenta palidez extrema y pulso taqui-
preeclampsia, pues existe el antecedente de hipertensión
cárdico. La tensión arterial que pudo estar normal o
en casi el 50 % de las gestantes; otros creen que no hay
elevada, se hace débil e imperceptible bruscamente.
un factor causal, porque solo se observa en 5 al 10 % de
La paciente se agrava de forma rápida. Se detecta
dichas gestantes. Esta relación no está muy clara en las
sangrado vaginal que generalmente es escaso y, por
pacientes que presentan un cuadro de desprendimiento
de la placenta normoinserta considerado leve, porque no lo tanto, no armónico con la gravedad de la paciente, lo
evolucionan con muerte fetal; aunque es posible que esté cual alerta el diagnóstico (fig. 26.22).
vinculada con alteraciones vasculares que favorezcan da- El abdomen se vuelve difícil de explorar porque exis-
ño a la pared de los vasos de la decidua y la consiguiente te dolor intenso; y el útero está tenso, contraído, leñoso
hemorragia retroplacentaria con desprendimiento. y muy característico. Es importante señalar que esto no
Durante mucho tiempo se ha defendido la teoría del se observa en ningún otro cuadro de sangrado obsté-
ácido fólico, que plantea que el déficit de folatos deter- trico. En ocasiones, en dos exámenes espaciados
mina una alteración precoz uteroplacentaria en los pri- puede notarse un aumento del tamaño del útero, causa-
meros estadios de implantación del huevo, que luego se do, posiblemente, por el propio hematoma retroplacen-
traduce en el desprendimiento. Se ha señalado también tario. En sentido general, en este estadio los latidos del
el aumento de su frecuencia, relacionado con el hábito corazón fetal están ausentes y las partes fetales son
de fumar, con la malnutrición materna y con poca ga- difíciles de palpar. Hay shock materno con trastornos
nancia de peso durante el embarazo. de la coagulación o sin estos.

Fig. 26.22. Fisiología del desprendimiento prematuro de la placenta. A. Circulación de sangre por el útero y la placenta en un par-
to normal. B. Efectos de una fuerte hipertonía uterina sobre la circulación uteroplacentaria, según Álvarez y Caldeyro-Barcia.
Diagnóstico to de volumen pueden hacer pensar en polihidramnios,

El cuadro clínico del desprendimiento prematuro de pero en este faltan la hemorragia y el shock.
la placenta normoinserta resulta bastante típico, por las Evolución y pronóstico
características del sangrado, la palpación del útero y
La evolución y el pronóstico dependen de la forma,
el deterioro rápido del bienestar fetal, frecuentemente
si es leve o grave. Si se inicia el trabajo de parto con ra-
con la muerte de este, y además por la desarmonía en-
pidez, la evolución puede ser favorable; y muchas veces
tre la cantidad de sangrado visible y la gravedad de la
el parto es rápido, en avalancha. Antes del parto, puede
paciente. El diagnóstico por ultrasonografía puede ayu-
establecerse el sangrado con shock grave y presentar-
dar, aunque no siempre se observa la localización del
se trastornos de la coagulación. En las formas graves,
coágulo retroplacentario. Realmente solo es posible en
generalmente, el feto muere antes de una posible con-
el 25 % de los casos sospechados, aunque nos permi-
ducta obstétrica; en las formas leves, hay supervivencia
te ver el estado del feto. No obstante, no sustituye el
fetal solamente si la atención es rápida, casi siempre
examen clínico; y si el feto está vivo, puede demorar la
por cesárea.
conducta obstétrica definitiva.
El índice de cesárea es muy elevado en las distintas
Es necesario establecer el diagnóstico diferencial series, así como la mortalidad materna y perinatal. La
con otros sangrados obstétricos o coincidentes. La di- frecuencia de histerectomía posparto es alta, debido
ferenciación con sangrados ginecológicos como cáncer a la ausencia de infiltración hemorrágica de la pared
de cuello uterino, pólipos cervicales, lesiones benignas uterina (útero de Couvelaire) que impide, en muchas
del cuello uterino o várices, se reconoce con facilidad ocasiones, su contracción, por lo que continúa el san-
en la exploración con el espéculo. grado a causa de la atonía uterina.
Se hace obligado establecer el diagnóstico dife- Muchas de las complicaciones de las formas graves
rencial con la placenta previa, rotura uterina y otros se deben a trastornos de la coagulación, que se presen-
accidentes placentarios como rotura del seno marginal tan en el 10 % de los desprendimientos prematuros de la
y rotura de la vasa previa. El cuadro abdominal agudo placenta normoinserta. Estos suelen comenzar por una
obliga a descartar otros procesos abdominales con- coagulación intravascular diseminada (CID) y dan paso a
comitantes, como torsión de un pedículo de quiste de una verdadera coagulopatía de consumo. Algunos casos
ovario, perforación de algún órgano, válvula intestinal, graves evolucionan hacia la insuficiencia renal aguda,
pancreatitis; pero en ninguno de estos procesos exis- con la manipulación de un riñón en shock y necrosis.
ten las modificaciones uterinas que caracterizan el des-
prendimiento prematuro de la placenta normoinserta. Tratamiento
Si hay dolor intenso y mantenido se descartan disto- El tratamiento debe ser inmediato, ya que el pronós-
cias de la dinámica uterina y la necrobiosis del mioma. tico materno depende de las complicaciones descritas
Las características de tensión de las paredes y aumen- anteriormente.

Como medidas generales, se deben tomar las si- del feto. Esta conducta conlleva la monitorización
guientes: del estado fetal y estará bajo la responsabilidad de
– Ingreso en un centro ginecobstétrico con posibilida- la persona de mayor calificación del equipo.
des quirúrgicas.
– Canalización de dos venas con trocares gruesos. Conducta obstétrica con feto muerto. Medidas ge-
– Exploración cuidadosa para determinar tamaño, nerales:
sensibilidad e irritabilidad del útero y examinar con – Amniotomía: Independientemente del estado del
espéculo para excluir causas locales de sangrado. cuello uterino.
– Extracción de sangre para determinar hemograma – Sedación: De ser necesaria intravenosa o intramus-
y coagulograma completos, grupo sanguíneo y Rh, cular.
gasometría, ionograma, glicemia y creatinina, dosifi- – Inducción del parto.
cación de fibrinógeno.
– Examen de orina; medir la diuresis cada hora y ano- Ante el desprendimiento de la placenta normoinser-
tar los resultados en la hoja de balance hidromineral. ta, con trastornos de la coagulación (depresión del fi-
– Tomar los signos vitales cada 30 min, mientras dure brinógeno, las plaquetas y los factores II, V, VIII y X), se
la gravedad de la paciente. siguen como medidas generales:
– Oxigenoterapia. – Activar la comisión de atención de casos graves.
– Coagulograma (repetirlo tantas veces como se con-
Conducta obstétrica con feto vivo no viable. Medi- sidere necesario).
das generales anteriormente señaladas: – Debe contarse con la colaboración del hematólogo,
– Inducción del parto, tratando de que ocurra por vía donde sea posible.
transpelviana. Si en el transcurso de la inducción se – Reposición de la volemia con glóbulos y hemoderiva-
incrementa el sangrado, con repercusión sobre el dos.
estado materno y aparecen alteraciones del coagu- – Si hay consumo anormal de factores de la coagulación:
lograma con condiciones desfavorables del cuello utilizar, además, plasma fresco congelado y criopreci-
uterino para el parto transpelviano, se realizará la pitado, que contienen todos los factores lábiles de la
cesárea. coagulación y libres del virus de la hepatitis B.
– Amniotomía, siempre que el cuello lo permita. No – Si el número de plaquetas es inferior a 50 000 U/mL,
existe evidencia que disminuya el ingreso de trombo- transfundir concentrado de plaquetas.
plastina al torrente sanguíneo y reduzca el sangrado. – No administrar fibrinógeno ni antifibrinolíticos.
– Sedación de la paciente. – Evacuación del útero, lo más rápido posible. En el
desprendimiento grave, cuanto mayor sea el interva-
Conducta obstétrica con feto vivo viable. Medidas lo entre el diagnóstico y el nacimiento, mayor será
generales anteriormente señaladas: el riesgo de pérdida fetal y de complicaciones ma-
– Amniotomía, si las condiciones del cuello lo permiten. ternas.
– Se realizará la cesárea, con hemostasia cuidadosa, – Venoclisis con 20 U de oxitocina o ergonovina (de 0,2
si hubiera: a 0,4 mg) después de la evacuación uterina.
• Estado fetal intranquilizante.
• Condiciones desfavorables para el parto vaginal. Los problemas de la coagulación generalmente se re-
• Desprendimiento prematuro severo. suelven una vez que se evacua el útero, salvo que el esta-
• Falta de progreso en el trabajo de parto. do del trastorno sea muy avanzado. Si persiste la atonía
• Otra circunstancia o condición materna o fetal que después de la evacuación, a pesar del uso de los oxitó-
por sí misma indique una operación cesárea. cicos, debe realizarse una histerectomía. En algunos ca-
sos se requerirá la ligadura de las arterias hipogástricas.
Es posible el parto transpelviano si: Otras complicaciones a tener en cuenta:
– Se considera que puede ocurrir en muy poco tiempo. – Insuficiencia cardiopulmonar aguda (émbolos en la
– El grado de dilatación está adelantado. microcirculación pulmonar).
– No existe estado fetal intranquilizante. – Necrosis cortical y tubular y cortical de los riñones,
– No existen alteraciones de la coagulabilidad, ni san- la reposición oportuna, lo evita.
grado que repercuta sobre el estado de la madre o – Hepatitis postransfusión.

Rotura uterina Cuadro clínico
Es una complicación muy grave y se acompaña Puede diferenciarse, antes del cuadro clínico de ro-
de alta mortalidad materna y perinatal; es la solución tura consumada, un estadio previo que se denomina
de continuidad no quirúrgica del útero, que ocurre por síndrome de inminencia de rotura uterina, y se caracte-
encima del cuello y en gestaciones avanzadas. Habitual- riza por síntomas y signos variados que pueden estar
mente, las del cuello reciben el nombre de desgarros; y presentes o no.
las del cuerpo, que se producen en gestaciones peque- Generalmente se trata de una paciente con las ca-
ñas, se denominan perforaciones uterinas. racterísticas siguientes:
– Multípara intranquila, excitada o agotada por un trabajo
Frecuencia y clasificación de parto prolongado, con relaciones céfalo pélvicas
estrechas, desproporción no diagnosticada, presen-
Su frecuencia es muy variable, posiblemente por las
tación viciosa mal evaluada o uso de oxitocina para
diferencias entre los partos realizados en instituciones,
inducción o conducción, sin buen control de su uso.
los domiciliarios y los de áreas rurales. Algunos autores
– Contracciones enérgicas o polisistolia que no se
reportan una rotura espontánea cada 2000 nacimien-
corresponden con el progreso de la presentación.
tos, mientras que otros plantean frecuencias de 8 por
– Dolor intenso o abdomen con sensibilidad genera-
1000 nacimientos en países africanos.
lizada, sobre todo en el segmento inferior, lo que
Las roturas se clasifican de la forma siguiente:
dificulta la exploración.
– Según su causa: Traumática y espontánea.
– Según su localización: En segmento inferior o cuerpo. Examen físico
– Según su grado: Completas e incompletas.
Pueden estar presentes las alteraciones siguientes:
– Según el momento: Durante el embarazo o el parto.
– Distensión marcada del segmento inferior con as-
censo del anillo de Bandl, que puede llegar al ombligo
Factores de riesgo
(signo de Bandl).
Son muy diversos los factores que predisponen la ro- – Los ligamentos redondos se ponen en tensión y pare-
tura uterina. Entre los más importantes se encuentran: cen cuerdas que tiran del segmento (signo de From-
– Ginecobstétricos: mel).
• Multiparidad. – El útero a veces semeja un reloj de arena.
• Embarazo múltiple. – En el tacto vaginal puede apreciarse el cuello alto,
• Anomalías y tumores del útero. tirando de la vagina, y engrosado; y cuando la causa
• Legrados uterinos. determinante es la estrechez pélvica o despropor-
• Cicatrices uterinas. ción, puede verse la bolsa serosanguínea, que puede
– Relacionados con la atención obstétrica: llegar a la vulva, cuando todavía la cabeza está alta.
• Seguimiento inadecuado del trabajo de parto, parti- Este cuadro puede acompañarse de hematuria.
cularmente en pelvis estrechas.
• Macrosomía fetal subvalorada. Rotura uterina consumada. Después de los síntomas
• Instrumentaciones no adecuadas. y signos que se observan en la inminencia de rotura ute-
• Uso inadecuado de oxitocina. rina antes descrita, en el clímax de una contracción enér-
• Maniobra de Kristeller, entre otros. gica, la paciente se queja de dolor agudo y cortante en el
abdomen inferior y, a menudo, puede sentir que “algo se
En realidad, en países con buena atención médica, la ha roto” dentro de ella. Inmediatamente cesan las con-
frecuencia debe descender marcadamente. Con aten- tracciones uterinas. La madre, que estaba ansiosa, exci-
ción de calidad, buena educación obstétrica y dominio tada y con dolor agudo, experimenta ahora un gran alivio.
de las técnicas, pueden evitarse muchas roturas uteri- En ese momento puede sentir movimientos fetales
nas. Cuando la práctica obstétrica es muy intervencio- muy activos que, al morir el feto, cesan totalmente. Como
nista, existe un uso indiscriminado de oxitocina con mal consecuencia de la rotura, aparece un sangrado vaginal
seguimiento y una operatoria obstétrica con instrumen- rojo radiante, que puede no ser muy intenso, porque la
taciones cruentas o mal indicadas, acompañadas de mayor cantidad de sangre está en la cavidad peritoneal;
maniobras de Kristeller y asociadas a roturas uterinas y por eso llama la atención el mal estado de la paciente,
traumáticas. que no se corresponde con el aparente escaso sangrado.

Las partes fetales se palpan con mucha facilidad Se cataloga como tal cuando la pérdida sanguínea es
porque el feto puede estar totalmente libre en la cavi- de 500 mL sangre o más después de la salida del neona-
dad peritoneal; por eso también la presentación que se to en el parto, y de 1000 mL o más en la cesárea.
había observado en el canal pélvico asciende al salir el En este periodo, el sangrado es subestimado en
feto hacia la cavidad peritoneal. El foco fetal es negati- más del 50 % de los casos, posiblemente por criterios
vo. La hipovolemia lleva rápidamente al shock, y la vida subjetivos y por la imposibilidad de medir la sangre dis-
de la madre dependerá de la rapidez con que se diag- tribuida en paños estériles, apósito, ropas, recipientes,
nostique el problema y la celeridad de la conducta. etc. Actualmente, en el mundo desarrollado, se cuenta
con paños desechables que contienen un embudo con
Tratamiento escala de valores en mililitros, lo cual posibilita acer-
La mayoría de las roturas uterinas pueden evitarse carse de formas más exacta a las pérdidas sanguíneas
reales de una parturienta en el momento del parto.
con las siguientes medidas profilácticas:
– Buena atención prenatal y pensar en el riesgo de ro-
tura en pacientes con los factores que planteamos
Frecuencia y etiología
con anterioridad para remitirlas, con tiempo, a un La hemorragia posparto está presente entre el 2 y
centro con recursos adecuados. 4 % de los partos y entre el 6 y 7 % de las cesáreas. Se
– Particularmente las pacientes con cesárea anterior acepta una frecuencia del 6 al 10 % de los nacimientos.
Las dos terceras partes de las mujeres que presentan
deben ser ingresadas antes del término de la ges-
una hemorragia del periparto no tienen factores de ries-
tación.
go para sangrar; por eso el concepto actual es que toda
– Buen trabajo obstétrico con diagnóstico oportuno
mujer llega al parto con riesgo de sangrar, que puede
de presentaciones viciosas, pelvis estrechas y rea-
incrementarse con el tipo de parto, instrumentaciones y
lización de maniobras e instrumentaciones cuando
otras complicaciones de este periodo.
estén estrictamente indicadas.
Las principales causas de esta hemorragia son:
– Usar oxitócicos con precaución y correcto segui-
– Atonía uterina.
miento.
– Laceraciones del cuello uterino, vagina y otras loca-
lizaciones.
Ante la inminencia de rotura:
– Retención de placenta o restos placentarios.
– Detener las contracciones con tocolíticos. – Trastornos de la coagulación preexistentes o adqui-
– Retirar la oxitocina. ridos.
– Están contraindicadas las maniobras e instrumenta- – La rotura uterina y la inversión uterina que se acom-
ciones. pañan de sangrado abundante, son causas poco
– La anestesia general que se administra para dar so- frecuentes en nuestro medio.
lución definitiva al caso ayuda a la detención de la
actividad uterina. La atonía uterina representa el 70 % del total de puér-
– Tratamiento del shock oligohémico. peras con hemorragia posparto y está asociada a fibra
– Laparotomía urgente, casi siempre, para histerec- uterina agotada por trabajo de parto prolongado o, por
tomía total. Se recomienda ligadura de las arterias el contrario, precipitado; también es causa de la fibra
hipogástricas complementarias. uterina sobredistendida, en las gestaciones con macro-
– En mujeres jóvenes o sin hijos, puede realizarse histe- somía fetal, el polihidramnios y la gestación múltiple.
rorrafia, si la rotura se produjo por dehiscencia de una Se produce la atonía uterina –en ocasiones– por el
cicatriz de cesárea o es una rotura de bordes muy regu- uso de la oxitocina, sobre todo en las conducciones del
lares, que permite una buena reparación y hemostasia. trabajo de parto, y por el uso de métodos anestésicos
como la peridural continua. Las laceraciones del cue-
llo uterino, la vagina y otras estructuras, representan el
Sangrado en el periparto 20 % de los casos, incluyen los desgarros de vagina y
Se denomina sangrado del periparto a los sangrados cuello uterino que pueden extenderse al segmento y, en
relacionados con el alumbramiento y el posparto inme- otras ocasiones, traumas del ligamento ancho.
diato. De manera general, se catalogan como hemorra- En el 10 % de los casos de la hemorragia del peripar-
gia posparto (HPP). to, la causa es retención de restos o placenta; o por la

presencia de adherencia anormal de la placenta (acreta, – Edad mayor de 35 años.
increta o percreta). Los trastornos de la coagulación pre- – Obesidad.
existentes o adquiridos representan el 1 % de las hemo- – Miomas o fibromas.
rragias pospartos y están fuertemente asociados al des- – Historia anterior de hemorragia del periparto.
prendimiento prematuro de la placenta normoinserta, la – Signo de más en la gestación actual.
preeclampsia y la eclampsia, sepsis, feto muerto, embo-
lismo del líquido amniótico y transfusión incompatible. Conducta que se debe seguir
Es posible que se presente esta hemorragia en pa-
Durante la atención prenatal:
cientes con tratamiento anticoagulante y, por supuesto,
– Identificar las gestantes con riesgo incrementado
en las pacientes con trastornos de la hemostasia. En el
de sangrar, para su dispensarización y su tratamien-
1 % de los nacimientos, el sangrado puede considerarse
to adecuado y oportuno.
como una hemorragia obstétrica mayor, con pérdida de
– Control estricto y manejo adecuado de la anemia fe-
más de 2400 mL de sangre y un estado de gravedad que
rripriva, desnutrición y otras afecciones que se identi-
requiere medidas terapéuticas emergentes para evitar
fiquen para que la mujer llegue en las mejores condi-
la muerte.
ciones al parto.
Clasificación Durante el trabajo de parto:

Las hemorragias del periparto se pueden clasificar – Identificar los riesgos incrementados de sangrar.
de acuerdo con: – Cumplimiento de los protocolos de trabajo de parto
– El tiempo de aparición en el posparto: y parto.
• Temprana o precoz, en las primeras 24 h del par- – Especial atención al cumplimiento del protocolo de
to: Es más frecuente que la hemorragia tardía y se manejo activo del alumbramiento (véase el capítulo 36).
asocia a un mayor grado de pérdida de sangre y de
morbilidad y mortalidad materna. Después del alumbramiento:
• Secundaria o tardía: A partir de las 24 h y hasta las – Revisión cuidadosa de la placenta y las membranas.
6 semanas posparto. – Revisión del canal del parto; de ser necesario de la
– La velocidad y cuantía de la pérdida, algunas se concavidad uterina.
sideran pérdidas masivas de sangre o hemorragia – Vigilancia estrecha en las primeras 4 h del puerperio.
obstétrica mayor. Se puede perder: – Identificación precoz de las pérdidas de sangre.
• El volumen sanguíneo total en 24 h. – Manejo interdisciplinario.
• La mitad del volumen sanguíneo total en 3 h. – Reposición del volumen con cristaloides, coloides y
• Pérdida de 150 mL/min. glóbulos.
– Uso de oxitócicos.
– Si fuera necesario el tratamiento quirúrgico, histerec-
Factores favorecedores
tomía y –en ocasiones– ligadura de las arterias hipo-
Independientemente del concepto actual de que gástricas.
toda gestante tiene riesgo de sangrar en el parto,
existen elementos favorecedores que hacen que estas
mujeres puedan considerarse candidatas a sangrar. Hemorragia posparto
Este riesgo incrementado de sangrar se observa en La hemorragia posparto (HPP) es la pérdida de
pacientes con: sangre de 500 mL o más después de un parto vaginal
– Factores placentarios. y más de 1000 mL después de una cesárea. Dada la
– Traumatismos en el parto. imprecisión de esta medida, hoy en día es muy acepta-
– Atonía uterina. da por su utilidad para el manejo rápido y efectivo de
– Preeclampsia y eclampsia. la entidad la definición de hemorragia posparto como
– Factores asociados a trastornos de la coagulación la pérdida de cualquier cantidad de sangre que cause
ya citados. signos de inestabilidad hemodinámica en la paciente.
Por otra parte, la hemorragia masiva obstétrica (HMO)
Otros factores relacionados con la hemorragia pos- se define como la pérdida >2500 mL de sangre y se asocia
parto que se deben tomar en consideración son: a una morbilidad significativa, a la necesidad de ingreso

en unidades de pacientes críticos y a la realización de una La vigilancia y determinación de los parámetros se
histerectomía obstétrica. Otras definiciones incluyen: una debe establecer en este orden:
caída de la concentración de hemoglobina ≥4 g/dL, la ne- – Estado de conciencia.
cesidad de transfusión de 5 U o más de concentrado de – Perfusión.
hematíes o la necesidad de tratar una coagulopatía o reali- – Pulso.
zar un procedimiento invasivo para su tratamiento. – Tensión arterial.
– Ritmo diurético
Clasificación y etiología – El pulso y la tensión arterial son las últimas en alte-
La hemorragia posparto se puede clasificar en he- rarse (tabla 26.3).
morragia posparto primaria o temprana, que es la que
ocurre dentro de las 24 h al nacimiento; y en hemorragia Se han incorporado recientemente otras determinan-
posparto secundaria o tardía, que es la que ocurre entre tes para la evaluación de la severidad del shock, como
las 24 h y 12 semanas del parto. el índice de shock igual a la relación entre la frecuencia
Según la cuantía de la hemorragia: cardiaca y la tensión arterial sistólica. En pacientes con
– Hemorragia posparto menor (entre 500 y 1000 mL). una pérdida normal de sangre durante el parto, el índice
– Hemorragia posparto mayor (más de 1000 mL). de shock promedio es de 0,74 a los 10 min, definiéndo-
– Moderado (entre 1001 y 2000 mL). se un rango de normalidad entre 0,7 y 0,9. Por encima
– Grave (más de 2000 mL). de 0,9 se considera un marcador de severidad asociado
a la presencia de hemorragia posparto masiva.
Ubicar los factores de riesgo a priori de la hemorragia La evidencia sugiere que el cálculo rutinario inicial
permitirá aproximar el diagnostico etiológico de este puede ayudar al clínico a identificar de manera oportuna
sangrado, lo cual es importante para el diagnóstico opor-
y apropiada la necesidad del uso de hemocomponentes
tuno y el tratamiento efectivo, que se basa en la agrupa-
para mejorar el resultado materno.
ción de las causas en la denominada clasificación 4T:
tono, trauma, tejido y trastornos de la coagulación.
Exámenes complementarios
Ante toda paciente con hemorragia posparto se
Criterios, diagnósticos
deben extraer muestras de sangre, de inmediato, para
y manifestaciones clínicas la cuantificación de los siguientes aspectos:
El diagnóstico de hemorragia posparto es eminen- – Hemoglobina y hematocrito.
temente clínico y se sospechará en toda paciente que – Conteo de plaquetas.
después del parto presente pérdidas sanguíneas o sín- – Tiempo de protrombina (TP).
tomas y signos relacionados con las pérdidas, que en – Tiempo de tromboplastina parcial activada (TPTa).
algunas ocasiones pueden constatarse visualmente, – Fibrinógeno.
mientras que en otras se vuelve necesario la utilización
– Grupo sanguíneo y Rh.
de medios diagnósticos. Para el tratamiento correcto
– Gasometría e ionograma.
es necesario conocer la intensidad o gravedad de la he-
– Dosificación de lactato.
morragia. En ocasiones se puede demorar el diagnósti-
– Dímero D.
co de la hipovolemia por dos razones:
– Se subestiman hasta en el 10 % de su cantidad por la
No obstante, es bueno conocer que los resultados
costumbre de que el parto siempre lleva a sangrado
de laboratorio del hematocrito y de la concentración de
– No se recuerdan los cambios fisiológicos que produ-
hemoglobina no son confiables para calcular las pérdi-
jo la gestación, por tanto, la paciente no manifiesta
das. Estos tendrán valor como punto de partida y para
síntomas hasta que las pérdidas exceden por lo
la monitorización seriada de la respuesta de la paciente
general los 1500 mL.
al tratamiento.
¿Cómo evitar esto? Con dos medidas de oro: Particular interés lo tiene la determinación de fibri-
1. Cuantificación de los volúmenes perdidos después nógeno, siendo el parámetro de la coagulación más
del nacimiento. sensible asociado a la gravedad de la hemorragia pos-
2. Seguimiento establecido de los signos y síntomas parto, con un valor predictivo positivo de 100 %, si el va-
clínicos, sobre todo en el periodo del alojamiento lor en la paciente está por debajo de 200 mg/dL cuando
conjunto o recuperación. comienza la hemorragia.

Tabla 26.3 Clasificación del shock hemorrágico en gestantes
Presión
Pérdida de volumen en % y Grado de
Sensorio Perfusión Pulso arterial
mL (mujer de 50 a 70 kg) shock
sistólica
10-15 %
Normal Normal 60-90 >90 Compensado
500-1000 mL
16-25 % Normal o
Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve
1001-1500 mL agitada
26-35 % Palidez, frialdad

Agitada 101-120 70-79 Moderado
1501-2000 mL más sudación
Palidez, frialdad
>35 % Letárgica o más sudoración y
>120 <70 Severo
>2000 mL inconsciente llenado capilar
>3 s
Los exámenes de laboratorio se deben repetir en un Manejo del shock hemorrágico. Código rojo
tiempo no superior a 30 min, mientras no se logre con-
trolar la hemorragia; después de controlada, los tiempos Todas las instituciones que atienden gestantes deben
serán determinados a juicio clínico, dependiendo del tener guías para la atención del shock hemorrágico y rea-
estado de la paciente. Es necesario realizar exámenes lizar simulacros periódicamente. Ante una hemorragia, el
de química sanguínea en busca de repercusión sistémi- equipo de atención debe estar entrenado, actualizado en
ca del shock (hígado, riñón, etc.) una vez que se logre las técnicas y trabajar de una forma coordinada y simul-
superar la fase aguda. tánea para lograr soluciones, disminuir las complicaciones
En ocasiones es necesario realizar estudios image- en la madre y –en lo posible– salvar al feto.
nológicos, como la ultrasonografía, para corroborar el Principios para el manejo del shock hemorrágico
diagnóstico o ir en búsqueda de su posible etiología. (código rojo):
– Priorizar la condición materna sobre la fetal.
– Trabajar en equipo.
Tratamiento
– Reemplazo adecuado del volumen perdido calcula-
do por los signos y síntomas. El organismo soporta
Prevención de la hemrragia posparto
mejor la hipoxia que la hipovolemia.
por atonía uterina
– Hacer la reposición con soluciones cristaloides. Los
Manejo activo del alumbramiento. El manejo activo coloides son más costosos y no ofrecen ventajas en
del alumbramiento o tercer periodo del parto constituye cuanto a la supervivencia. Nivel I.
la medida más efectiva, demostrada por la evidencia
científica para la prevención de la hemorragia por ato- El monitoreo y la investigación de la causa se hace,
nía uterina. No se debe esperar por el alumbramiento simultáneamente, con la corrección de la hemorragia;
espontáneo. tratar de detener la hemorragia en los primeros 20 min.
Otra medida consiste en el uso de agentes utero- Después de 1 h, si no se ha resuelto el shock hemorrá-
tónicos, que es considerada la intervención principal: la gico, pensar en la coagulación intravascular diseminada
oxitocina (10 UI, i.v./i.m.) es el útero tónico recomenda- debido a la secuencia: hemorragia, terapia volumen de
do para la prevención de la hemorragia posparto, tanto en reemplazo agravado por la hipotermia y la acidosis.
el parto fisiológico como en las cesáreas. Es una fuerte En el caso del shock hemorrágico severo, se debe
recomendación de la Organización Mundial de la Salud administrar la primera unidad de glóbulos en los prime-
con base en pruebas científicas de calidad moderada. ros 15 min. Nivel III.

Se puede iniciar con glóbulos O negativo o glóbulos, coagulación, tiempo de protrombina (TP), tiempo par-
grupo y factor específicos, sin pruebas cruzadas, has- cial de tromboplastina activado (TPTA) y fibrinógeno.
ta que la sangre tipo específica con pruebas cruzadas – Iniciar la infusión de bolos de 500 mL de solución
esté disponible. Si no hubiese glóbulos O negativo, se salina 0,9 % o solución Ringer, caliente, a 39 °C; cum-
pueden emplear glóbulos O positivo. plimentar el goteo de la misma según el grado de
shock y la respuesta de la paciente a la reanimación
Secuencia temporal del código rojo (tener precaución en las pacientes con diagnóstico
Siempre se debe tener presente que la hemorragia de preeclampsia y cardiopatías).
es un evento tiempo dependiente; que a medida que – Colocar una sonda vesical para medir la diuresis ho-
avanza el tiempo y no se logra yugular la misma, dis- raria; abrir la hoja de balance y mantener la tempera-
minuye la supervivencia de la paciente, por tanto, todo tura corporal de la paciente.
el equipo que atiende pacientes obstétricas tiene que – Buscar la causa del sangrado e iniciar el manejo. En
estar familiarizado con los signos de shock para el diag- las hemorragias relacionadas con el parto, utilizar
nóstico oportuno. recurso nemotécnico de las 4T:
Minuto cero (100 % supervivencia): activación del • Tono (atonía 70 % de los sangrados posparto).
código rojo. La activación del código rojo la efectúa la • Trauma (desgarros del canal vaginal, rotura uterina
persona que se pone en contacto con la paciente que (20 %).
sangra, y evalúa los signos de shock en el orden de: es- • Tejido (retención de restos 10 %).
tado de conciencia, perfusión, frecuencia cardiaca y ten- • Trombina (coagulopatía 1 %).
sión arterial (tabla 26.3). – Revisión del canal blando del parto. Debe utilizarse
El grado de shock lo define el peor parámetro encon- analgesia para estos procedimientos.
trado: ante un sangrado de más de 1 000 mL o signos – Si no existe contraindicación para el uso de ácido
de shock, activar el código rojo. Nivel iii. tranexámico, administrar según pauta terapéutica,
La activación del código desencadena acciones au- independientemente de la causa de la hemorragia.
tomáticas: – El medicamento de elección para el tratamiento de
– Apoyo del equipo de trabajo institucional. la atonía uterina es la oxitocina en infusión; si no re-
– Disponibilidad de mensajero o similar. suelve y no tiene contradicción utilizar ergometrina
– Aviso al laboratorio, banco de sangre, salón de ope- (puede ser simultáneo con la oxitocina); de conti-
raciones. nuar el sangrado, adicionar misoprostol por vía oral
– El calentamiento de la solución de electrólitos para o sublingual.
infundir. – Si la parturienta está en shock severo, iniciar trans-
– Información del caso a todas las instancias. fusión de 2 U de glóbulos rojos O negativo; si no hay
– Disponibilidad de transporte sanitario si fuera nece- disponible, iniciar con O positivo en los primeros
sario. 20 min (si la paciente es Rh negativo, administrarle
inmunoglobulina anti-D, 250 µg i.m.).
Minutos del 1 al 20: reanimación y diagnóstico. La – Activar el protocolo de transfusión masiva (1:1:1):
resucitación inicial en el shock hemorrágico incluye la 1 U de glóbulos rojos, 1 U de plasma fresco congela-
restauración del volumen circulatorio mediante la colo- do, 1 U de plaquetas o una aféresis de plaquetas por
cación de dos catéteres de grueso calibre y la infusión cada 6 U de glóbulos rojos transfundidos.
rápida de soluciones cristaloides. Nivel i. – Si hay disponibilidad de sangre tipo específica
Activación del código rojo: pida ayuda. El equipo con de la paciente, comience sin pruebas cruzadas
las funciones previamente asignadas y conocidas debe (tabla 26.4).
realizar las siguientes acciones: – Mantenga informada a la familia desde el primer
– Ubicarse en la posición que corresponde junto a la momento.
paciente para cumplir sus funciones. – Definir según la causa de la hemorragia y el nivel de
– Administrar oxígeno por máscara o catéter nasal. atención y valorar traslado o no de la paciente.
– Canalizar al menos dos venas con trocar #14 o #16. – En el manejo del shock hemorrágico, es necesaria la
– Extraer muestras de sangre para hemograma, grupo y rápida identificación de la causa y su control a medi-
factor. Coagulograma, tiempo de sangrado, tiempo de da que se realizan las medidas de reanimación inicial.

Tabla 26.4. Estimación de volúmenes a transfundir continua de la respuesta mediante la vigilancia de
según el peso de la paciente en kilogramos los signos clínicos y los controles seriados hemato-
lógicos, bioquímicos y metabólicos.
Cálculo
Tipo de paciente
del volumen total Tiempo 60 min: manejo avanzado. Si después de 1 h
Obesa o delgada kg de peso x 60 = X no se ha corregido la hemorragia, existe alta probabilidad
de una coagulación intravascular diseminada. Y antes de
Peso normal kg de peso x 70 = X
realizar cualquier procedimiento quirúrgico, es necesario
Atlética o gestante 3er. la recuperación de la coagulación. Para esto, debe pro-
kg de peso x 80 = X
trimestre cederse así:
– Mantener vigilancia para controlar la coagulación
intravascular diseminada con la reevaluación del re-
Tiempo de 21 a 60 min. Rehabilitación:
sultado del coagulograma: TPT, TPTA, fibrinógeno y
– Si el estado de shock persiste, mantener el reempla-
dímero D.
zo de líquidos en bolos para mejorar la perfusión; una
– Participación del hematólogo.
vez cese la hemorragia y se controle el shock, man- – Corregir siempre la coagulación intravascular disemi-
tener infusión de cristaloides (de 150 a 300 mL/h). nada antes de realizar procedimientos quirúrgicos.
– Si las pérdidas superan los 1500 mL, hay inestabi- – Garantizar un conteo plaquetario superior a 50 000/mL.
lidad hemodinámica o sospecha de coagulación Cada unidad de plaquetas (50 mL) aporta de 5000 a
intravascular diseminada, transfundir enérgicamente 8000 plaquetas/mL.
activando el protocolo de transfusión masiva (1:1:1): – Utilizar plasma fresco congelado si los valores de
1 U de glóbulos rojos, 1 U de plasma fresco congela- TP o TPTA son 1,5 veces mayores al del control.
do, 1 U de plaquetas o una aféresis de plaquetas por Aplicar dosis 12 a 15 mL/kg: cada unidad de 250 mL
cada 6 U de glóbulos rojos transfundidos. aporta 150 mg de fibrinógeno y otros factores de la
– Mantener activado el protocolo de transfusión masi- coagulación.
va hasta tanto no se cumplan los objetivos clínicos y – El crioprecipitado se debe utilizar si el fibrinógeno
de laboratorio evaluados en la paciente. es inferior a 100 mg/dL o el TP o TPTA no se corri-
– Auscultar frecuentemente los campos pulmonares. gen con la administración de plasma. Aplicar dosis
Peligro de edema agudo del pulmón por sobrecarga 2 mg/kg: cada unidad de 10 a 15 mL aporta 200 mg
de volumen. De presentarse, tratar con las medidas de fibrinógeno, 100 U de factor viii, de 80 a 100 U de
correspondientes. factor de von Willebrand, de 50 a 100 U de factor XIII
– Si el diagnóstico es una atonía uterina, mantener y fibronectina.
maniobras compresivas: masaje uterino, compre- – Evaluar el estado ácido básico, gases arteriales y
sión bimanual del útero, compresión externa de la oxigenación. Recordar: la coagulación es depen-
diente del estado ácido básico, la oxigenación y la
aorta. Si necesita procedimientos quirúrgicos, debe
temperatura.
alcanzar un estado óptimo de perfusión antes de
– Conservar el volumen útil circulatorio, apoyándose
realizarlos, y debe avanzar desde el menos hasta el
siempre en los criterios clínicos del shock.
más agresivo: uso de balones endouterinos, suturas
– Mantener las conductas para la corrección y el man-
compresivas, ligaduras arteriales y –por último– la
tenimiento de la hemostasia.
histerectomía.
– Mantener informada a la familia.
– Mantener la vigilancia de los signos de perfusión
– Ingreso en la unidad de cuidados intensivos.
para evaluar la respuesta a la reanimación: estado
– Tan pronto la paciente recupere su estado hemato-
de conciencia, perfusión, frecuencia cardiaca, ten-
lógico, comenzar profilaxis de la enfermedad trom-
sión arterial y diuresis. boembólica.
– Si se ha realizado la reposición de volumen correc- – Organización del equipo de trabajo del código rojo.
tamente, y la paciente continúa hipotensa, evaluar el
uso de drogas inotrópicas y vasoactivas. Con el fin de evitar el desorden y optimizar el tiem-
– Mantenga informada a la familia. po durante la atención a la hemorragia, es necesario
– Una reanimación adecuada requiere la evaluación organizar el equipo de trabajo, asignando funciones

previamente conocidas y estudiadas en los simulacros desaparece el pulso femoral. Se mantendrá la compre-
de la institución. sión intermitente de la aorta hasta iniciada la resucita-
Cada miembro del equipo de código rojo debe cumplir ción o el procedimiento quirúrgico definitivo.
las funciones asignadas con el fin de evitar duplicación
o falta de realización de alguna de ellas.
La distribución propuesta es de cuatro integrantes,
pero se adaptará teniendo en cuenta las condiciones
de cada institución.
Los equipos deben utilizar el sistema de tarjetas
de código rojo, lo que ayuda al cumplimiento de los
objetivos, si fuera necesario.
Tratamiento de la hemorragia posparto por

atonía uterina
Resulta de especial interés el conocimiento de las téc-
nicas disponibles para la solución de la hemorragia pos-
parto por atonía uterina como la causa más frecuente.
Hoy se plantea un tratamiento secuencial de menos
complejidad a más, pero con una evaluación constante
de la respuesta de la paciente, que permita la escalada
en las intervenciones, sin retrasos:
Administración de medicamentos uterotónicos: Cons-
tituyen la primera línea de tratamiento de la hemorragia
posparto. Si estos fallan en el control de la hemorragia, Fig. 26.23. Compresión bimanual del útero.
pasaremos al tratamiento quirúrgico, como el tapona-
miento uterino con balones, cirugías conservadoras o la
histerectomía.
Masaje uterino: El masaje uterino debe comenzarse
una vez que se ha diagnosticado la hemorragia pos-
parto y junto al paquete de medidas que se despliegan
para contener el sangrado. Consiste en el frotamiento
del útero mediante el masaje manual a través de las
cubiertas del abdomen, que se mantendrá hasta que el
sangrado se detenga o el útero se contraiga.
Compresión bimanual del útero (fig. 26.23): Se coloca
una mano en la vagina con el puño cerrado en el fondo
de saco anterior, presionando contra la cara anterior del
útero, mientras que la otra mano comprime a través de la
pared abdominal su cara posterior. Mantener esta com-
presión mientras se inician otras intervenciones, y con-
tinuar hasta que el útero esté firme y el sangrado haya
disminuido. Si el sangrado continúa, se debe optar rápi-
damente por otros métodos de control de la hemorragia.
Compresión de la aorta abdominal (fig. 26.24): La
compresión temporal de la aorta abdominal es una
maniobra fácil que puede realizarse mientras se po-
ne en marcha el protocolo de hemorragia. Con la pa-
ciente sobre una superficie firme, se comprime con
el puño encima del ombligo, ligeramente a la izquier- Fig. 26.24. Compresión externa de la aorta abdominal.
da, verificando que la compresión es efectiva cuando

Uso del traje antishock (fig. 26.25): El traje antishock específicamente, para el taponamiento de la cavidad uteri-
es un dispositivo de primeros auxilios y debe implemen- na, pero también se pueden confeccionar artesanalmente
tarse su uso dentro del manejo médico inicial de una utilizando una sonda (Nélaton o Foley) y un preservativo
paciente que presente un shock hemorrágico secun- (fig. 26.27). Los balones, una vez colocados dentro de la
dario a hemorragia posparto. Mediante la compresión, cavidad uterina, se inflan con solución salina hasta 500 mL,
que ejercen los seis segmentos por los cuales está lo cual crea una presión hidrostática intrauterina por encima
formado, detiene el sangrado y mantiene la circulación de la presión sistémica, deteniendo el sangrado.
de los órganos vitales durante el shock. El dispositivo Contraindicaciones de la colocación de balones:
permite, sin retirarlo, la realización del masaje uterino, – Pacientes con alergia a algún componente de los
de laparotomía e incluso puede usarse combinado con diferentes balones: silicón, látex, poliuretano o
el uso de balones intrauterinos. caucho.
– Pacientes con trauma cervical o vaginal como causa
de sangrado.
– Anormalidades uterinas que deformen cavidad
uterina como miomas.
– Sospecha de ruptura uterina.
– Cáncer cervical.
– Infecciones purulentas del útero, cuello uterino o
vagina.
Una vez colocado el balón, y con respuesta exitosa

(cese del sangrado), la paciente será tributaria de ingre-
so en una unidad de cuidados intensivos. El balón se
retirará en 24 h, vaciando la solución de su interior de
manera lenta, y con condiciones quirúrgicas listas por si
sobreviene alguna complicación. Durante el tiempo que
esté colocado, la paciente recibirá tratamiento antibióti-
co de amplio espectro e infusión de oxitocina.
Técnicas quirúrgicas. Suturas compresivas

y ligaduras arteriales
Las suturas hemostáticas representan el manejo
Fig. 26.25. Traje antishock. Ejercicio de simulación de coloca- conservador de segunda línea para el control de la he-
ción de traje antishock. morragia posparto, con una tasa de efectividad mayor
del 90 %, reduciendo el número de histerectomías pe-
El traje solo debe retirarse por personal especializa-
riparto. Existen factores de riesgo que predisponen la
do una vez se haya identificado la causa del sangrado,
falla en la colocación de suturas hemostáticas y, como
se haya controlado y se demuestre estabilidad hemodi-
consecuencia, aumentan la cifra de histerectomía,
námica en la paciente: pulso inferior a 100 latidos/min,
como son la edad mayor de 35 años y la multiparidad.
presión arterial sistólica superior a 100 mm Hg, al me-
Las suturas compresivas (técnica de B-Lynch,
nos por 4 h y hasta 48 h.
Taponamiento con balones intrauterinos: Los balones Hayman, Cho y otras) están indicadas en pacientes
de taponamiento intrauterino están indicados cuando con hemorragia posparto secundaria a atonía uterina,
falla el manejo inicial de la hemorragia posparto con ute- placenta previa y acretismo placentario. En pacien-
rotónicos y masaje compresivo bimanual; son considera- tes que responden bien a la compresión bimanual del
dos como la primera medida quirúrgica, teniendo una ta- útero, compensadas hemodinámicamente y sin coagu-
sa de efectividad del 94 al 97 % y sirviendo como prueba lopatía, se indica la prueba de eficacia para la sutura
diagnóstica terapéutica. de B-Lynch, que consiste en la compresión del sistema
Hay diferentes tipos de balones endouterinos: el balón vascular del útero mediante puntos de suturas absorbi-
de Bakri (fig. 26.26) puede considerarse como el diseñado, bles en las caras del mismo (fig. 26.28).

Fig. 26.26. Método de uso del balón de Bakri para poco a poco insuflar, cubrir toda la cavidad uterina y lograr el tono uterino pa-
ra el cese del sangrado, como forma de evitar una histerectomía obstétrica.
Fig. 26.27. Balones que pueden colocarse para detener la hemorragia; de izquierda a derecha: sonda Foley (se insertan múlti-
ples); balón de Bakri; sonda de Sengstaken-Blakemore; balón de Rush; balón confeccionado con catéter y condón.
Las ligaduras arteriales (arterias uterinas, técnica cularización progresiva, o como conducta definitiva del
de O’Leary, arterias hipogástricas) están recomendadas control hemostático. No es un procedimiento de rutina.
cuando fallan los tratamientos menos invasivos y pueden Estas estrategias de tratamiento quirúrgico se plan-
constituir la primera opción en la hemorragia presente tean para evitar la castración materna, y su efectividad,
durante la cesárea; constituye una técnica sencilla y aunque variada, es altamente dependiente de las com-
fácil de reproducir. En relación con la ligadura de las petencias y el entrenamiento del personal médico que
arterias hipogástricas, debe evaluarse, individualmente, lo aplica. De ahí que los profesionales deban estar fa-
la necesidad o no de realizarla como técnica de desvas- miliarizados con estas y tenerlas presente en el manejo

secuencial de la hemorragia posparto. Si se decide en se procederá a la analgesia y la evacuación manual de
colectivo realizar la histerectomía obstétrica, puede ser los restos con cureta roma de Pinard (tipo cuchara).
subtotal, siempre que no existan signos de infección,
pues así se obtienen mejores resultados.
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Capítulo 27
Hipertensión arterial y embarazo

Ada Anisia Ortúzar Chirino
Los trastornos hipertensivos del embarazo representan las complicaciones más frecuentes de la
gestación, con una prevalencia estimada entre el 10 y 22 %. Las formas severas constituyen el 4,4 %
de todos los nacimientos y son la segunda causa de muerte materna directa a nivel mundial, con una
mayor frecuencia en Latinoamérica y el Caribe.
Cada 3 min muere una mujer en el mundo, debido a complicaciones de la preeclampsia (OMS,
OPS, CLAP): la preeclampsia y la eclampsia siguen siendo las causas de 200 000 muertes maternas
por año y se asocian a un incremento de 20 veces más de mortalidad perinatal. Esta elevada mor-
talidad se debe a que la hipertensión inducida por el embarazo predispone a complicaciones como:
desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta (DPPNI), edema agudo del pulmón, insufi-
ciencia renal aguda, hemorragia cerebral, coagulación intravascular diseminada y ruptura hepática.
El riesgo perinatal varía con la intensidad del cuadro: se observa un incremento de la prematuridad,
bajo peso al nacer y retardo del crecimiento intrauterino. La mortalidad fetal está alrededor del 40 %,
sobre todo en las pacientes con eclampsia, en las cuales el pronóstico del recién nacido es malo, ya
que está influido por el estado general de la madre; más frecuente en la población con bajo nivel so-
cioeconómico, por tanto, cultural y nutricional.
Medición correcta de la tensión arterial

Se entiende que existe hipertensión arterial en la gestación si se comprueba que: Obstetricia y ginecología | Rigol - Santisteban
– La tensión arterial es de 140/90 mm Hg o más en dos mediciones consecutivas una de otra, con
4 h de diferencia.
– La tensión arterial media (TAM) es de 105 mm Hg o más: TAM = TAS (tensión arterial sistólica)
más 2 TAD (tensión arterial diastólica).
– Cuando la tensión arterial es de 160/110 mm Hg, no es necesario hacer la segunda medición.
– Cuando se presenta un aumento de 30 mm Hg o más de la tensión arterial sistólica (TAS) y de 15 mm
Hg o más de la tensión arterial diastólica (TAD) sobre niveles ya conocidos, se establece una vigilan-
cia estrecha sobre la paciente en todo el seguimiento de la gestación; pero no constituye elementos
para el diagnóstico clínico.
Técnica para la medición nas, y evoluciona con hipertensión, proteinuria y edemas,
progresando a su forma más grave, la eclampsia. La
de la tensión arterial
preeclampsia y la eclampsia son estadios de una misma
La paciente: enfermedad; la diferencia entre ambas está dada por la
– Abstinencia por 30 min de ingerir alimentos o fumar. presencia de convulsiones y coma en la eclampsia.
– No debe estar expuesta al frío o calor ni tener ro- Hipertensión crónica más preeclampsia y eclamp-
pas ajustadas; establecer una buena relación médi- sia sobreañadidas. Se define cuando la hipertensión
co-paciente. arterial crónica se asocia a la preeclampsia y se in-
– Permanecer sentada en reposo durante 5 min. crementa la tensión arterial sistólica en 30 mm Hg y
la tensión arterial diastólica en 15 mm Hg sobre las
El médico: tensiones previas y aparece además proteinuria cuan-
– Tomar la tensión arterial en el brazo derecho, a la al- tificable.
tura del corazón. Algunos autores hacen referencia a la hipertensión
– Manómetro de mercurio o aneroide bien controlado. de bata blanca o de guardapolvo blanco, que se diag-
– Manguito que cubra dos tercios del brazo y ajuste nostica cuando se eleva la tensión arterial en consulta.
bien. Pero al realizar las mediciones en atención ambulatoria,
– Palpar la arteria en la flexura del codo y subir 30 mm en 24 h, se reportan cifras menores de 130/80 mm Hg y
Hg, a partir del momento en que se deja de percibir la presión nocturna es <115/70 mm Hg; tienen un bajo
el latido. riesgo de complicaciones materno-fetal y no ameritan
– Descender la columna de mercurio de 2 en 2 mm Hg. tratamiento.
– La tensión arterial sistólica se corresponde con el Criterio de edema gestacional. El 80 % de las ges-
primer ruido débil que se ausculte (primer ruido de tantes presenta algún grado de edema, sobre todo
Korotkoff). Actualmente se recomienda medir el en las extremidades inferiores, por lo que no se de-
quinto ruido de Korotkoff, cuando desaparece el rui- be considerar este síntoma solo como diagnóstico
do como tensión arterial diastólica. de preeclampsia, excepto cuando es generalizado o
compromete las extremidades superiores y la cara,
asociado a un incremento del peso materno en 1 kg
Clasificación de la hipertensión semanal o más.
arterial en la gestación Criterio de proteinuria gestacional. Cuando encon-
tramos 300 mg o más por litro en la orina de 24 h o
Se han realizado en todo el mundo múltiples intentos
cuando es de XX, en dos ocasiones, con 6 h de dife-
de clasificar la hipertensión en la gestación. Es impor-
rencia en la evaluación semicuantitativa en orina por
tante diferenciar los desórdenes hipertensivos previos a
catéter (tabla 27.1).
esta y la hipertensión propia de la gestación, particular-
mente la preeclampsia.
Hipertensión gestacional. Aparece después de las Tabla 27.1. Guía de evaluación semicuantitativa de
20 semanas de gestación, en ausencia de proteinuria o proteinuria en parcial de orina
disfunción de órgano blanco, y regresa a la normoten-
sión antes de 12 semanas después del parto. El 25 % de Vestigios Hasta 200 mg/L
las pacientes pueden desarrollar preeclampsia, por lo X De 300 mg a 1 g/L
que se considera un diagnóstico provisional.
XX De 1 a 2 g/L
Hipertensión crónica. Es la hipertensión que precede a
la gestación, que aparece antes de semanas del embara- XXX De 2 a 3 g/L
zo. La padecen también mujeres en las cuales la hiperten- XXXX De más de 3 g/L
sión arterial persiste más allá de las 12 semanas del pos-
parto. Generalmente obedece a una hipertensión esencial,
pero puede ser secundaria a otras enfermedades. Preeclampsia
Preeclampsia y eclampsia. Síndrome clínico de la Aunque la diferenciación de la preeclampsia en gra-
gestación que se caracteriza por: vasculopatía multisis- dos –leve y grave– es clásica y útil con fines didácticos,
témica, desencadenada por alteración placentaria y dis- debe tenerse mucho cuidado, ya que el calificativo “le-
función endotelial, en gestantes después de las 20 sema- ve” puede crear una impresión falsa de seguridad. Sin

embargo, está bien establecido con cuánta rapidez se – Factores socioeconómicos y culturales: pobreza, al-
transita de un estado a otro e incluso a las formas más gunas creencias religiosas y hábitos nocivos a la sa-
graves de la enfermedad, por lo que se ha decidido usar lud, entre otras.
los términos de: – Cuidados prenatales deficientes: captación tardía de
– Preeclampsia leve o sin signos de gravedad: Cuando la gestación y seguimiento deficiente en cantidad y
la tensión arterial no llega a 160/110 mm Hg, la albu- calidad.
minuria es de menos de 2 g/L en 24 h y la ganancia
de peso es de 1 kg a la semana. En publicaciones recientes se han dado a conocer
posibles nuevos factores de riesgo, que se exponen a
– Preeclampsia grave o con signos de gravedad:
continuación.
Cuando la tensión arterial es de 160/110 mm Hg o
Factores preconcepcionales o riesgo crónico:
más, la proteinuria es mayor de 2 g, la ganancia de
– Nuliparidad, primopaternidad y adolescencia de la
peso es mayor de 1 kg a la semana. Hay presencia
pareja.
de síntomas, signos neurovegetativos y sensoriales
– Exposición limitada al esperma.
con cambios humorales en órganos blanco.
– Inseminación artificial por donación.
– Preeclampsia precoz: Existe como otra clasificación – Donación de óvulos.
en dependencia del momento de aparición: inicia an- – Marido que refiere esposa(s) anteriores que pade-
tes de las 34 semanas; la hipoperfusión placentaria cieron preeclampsia y eclampsia.
tiene una mayor base en su patogenia y, en conse- – Aumento exagerado del peso entre las 20 y 28 se-
cuencia, mayor gravedad asociada también al creci- manas (>0,75 kg/semana).
miento intrauterino retardado (CIUR).
– Preeclampsia tardía: La preeclampsia de inicio–des- Factores de riesgo no relacionados con el esposo:
pués de la semana 34– es menos severa; su hipo- – Edad.
perfusión placentaria no constituye un factor princi- – Espacio intergenésico largo.
pal etiológico. – Historia familiar.
Factores de riesgo Otras alteraciones específicas:

– Hipertensión crónica y enfermedad renal.
Los principales factores de riesgo que se han aso-
– Obesidad.
ciado a la aparición de la enfermedad son:
– Resistencia a la insulina.
– Edad materna: Más frecuente antes de los 18 años y
– Bajo peso al nacer.
después de los 35 años.
– Diabetes gestacional y diabetes tipo I.
– Paridad: aparece en las nulíparas. Más del 70 %
– Resistencia a la vitamina C activada.
ocurre en la primera gestación.
– Anemia o enfermedad de células falciformes.
– Tiempo de gestación: Aparece después de las 20
semanas de embarazo.
Factores exógenos:
– Herencia familiar: la preeclampsia estará ligada a un
– Fumar reduce el riesgo de preeclampsia, pero aumenta
gen autosómico recesivo.
el riesgo de desprendimiento prematuro de la placenta
– Peso: Aparece más en las gestantes de muy bajo normoinserta.
peso o en aquellas con obesidad pre mórbida. – Estrés.
– Nutrición: Es un factor importante. Se considera la
– Trabajo relacionado con problemas psicosociales.
desnutrición grave, así como las deficiencias proteí-
nicas y vitamínicas.
– Algunas condiciones obstétricas: Embarazo múl-
Fisiopatología
tiple, mola hidatiforme, eritroblastosis fetal y poli No se ha precisado aún su verdadera fisiopatolo-
hidramnios, entre otras. gía, la cual lleva a la aparición de esta enfermedad
– Diversas enfermedades crónicas: Hipertensión arte- hipertensiva propia de las gestantes. No obstante, es
rial, diabetes mellitus y nefropatías, entre otras. imprescindible la existencia de un trofoblasto activo y
– Inhibidor lúpico: La presencia de anticuerpos antifosfo- la existencia de un terreno de riesgo. Se ha demostrado
lípidos se asocia a cuadros de preeclampsia y eclamp- que la placenta desempeña una función importante en
sia al final de la gestación. la génesis de la preeclampsia y la eclampsia, ya que
Capítulo 27. Hipertensión arterial y embarazo 435

las manifestaciones clínicas desaparecen rápidamente – El desbalance entre la prostaciclina y el tromboxano
después del parto. lleva a un incremento de la coagulación intravascu-
Se ha sugerido la isquemia uterina como un factor lar diseminada (CID) y –después– de la fibrina. Esta
primario, ya que la preeclampsia y la eclampsia se producción de la placenta de trombos plaquetarios
desarrollan en mujeres cuyo denominador común es sería la causante de la restricción del crecimiento
una disminución en la perfusión placentaria. intrauterino y del desprendimiento de la placenta
Una de las teorías más interesante para explicar normoinserta.
el comienzo de la enfermedad es la desarrollada por – En el sistema nervioso central (SNC), el vasoespas-
Friedman: En el embarazo normal se produce, entre las mo y los trombos plaquetarios con microinfartos
10 y 16 semanas, una primera etapa de migración del serían los responsables de las convulsiones. En el
trofoblasto; entonces en las paredes musculares y en el hígado se presentaría necrosis que provocaría el incre-
endotelio de la parte de la decidua, las arterias en espi- mento de las enzimas hepáticas. En el riñón apare-
ral son reemplazadas por el trofoblasto, con el objetivo
cería una endoteliosis capilar glomerular, causante
de proveer al feto –en lo sucesivo– de mayor irrigación
de la proteinuria y el edema que pueden llevar a la
sanguínea.
insuficiencia renal aguda.
Entre las semanas 16 y 22, ocurre una segunda eta-
– La prostaciclina disminuye con el aumento del trom-
pa de migración en la cual el trofoblasto invade la capa
boxano y provoca, además, vasoconstricción arte-
muscular de las arterias en espiral que se encuentran
rial y venosa e hipertensión con disminución en la
en el músculo uterino. De esa manera, los vasos se
secreción de renina, lo cual –a su vez– disminuiría
transforman en conductos dilatados rígidos de paredes
delgadas que facilitan el paso de la sangre hasta la pla- la producción de aldosterona. Tanto la vasoconstric-
centa. En las mujeres con preeclampsia, esta segunda ción como la prostaciclina son los responsables de
etapa de migración trofoblástica no se lleva a cabo y, la hipovolemia.
por razones desconocidas, las células del trofoblasto – Finalmente, el daño endotelial origina un aumento
no pasan más allá de la decidua, sino que se quedan en en la permeabilidad vascular, que desencadenaría la
un espacio de transición entre ambas partes. presencia del edema (fig. 27.1).
Entonces el efecto inicial de la preeclampsia se-
ría una placentación anormal. Las arterias espirales
conservarían su capa muscular y su inervación adre-
nérgica, lo cual produciría disminución en la perfu-
sión uteroplacentaria. La hipoperfusión elevaría la
producción placentaria de una toxina endotelial, sustan-
cia tóxica que causaría un daño del endotelio de todo el
organismo y sería la clave para que se desencadenen
todos los fenómenos presentes en la preeclampsia:
– Disminución en la producción por la placenta de
prostaciclina, que es un potente vasodilatador e
inhibidor de la agregación plaquetaria y de la con-
tractilidad uterina que aumenta sus niveles en la
Fig. 27.1. Manifestaciones de preeclampsia sobre los dis-
gestación normal.
tintos órganos maternos, que conllevan a complicaciones
– Durante el embarazo se produce también la síntesis
severas según lo demostrado en la fisiopatología actual de
del tromboxano con efectos fisiológicos opuestos a esta enfermedad propia de la gestación.
la prostaciclina. Cuando se rompe el equilibrio entre
la prostaciclina y el tromboxano, ocurre vasocons-
tricción y aumento de la agregación plaquetaria, lo En los estudios realizados, se ha descubierto que
cual disminuye la perfusión uterina y aumenta la las células endoteliales liberan óxido nítrico, lo cual
sensibilidad al efecto presor de la angiotensina ii. regula el tono basal y la respuesta a vasodilatadores
Este aumento de la reactividad vascular ante las dependientes del endotelio; por lo tanto, en un emba-
sustancias presoras es la manifestación más tem- razo normal, la función del óxido nítrico es mantener la
prana de la preeclampsia, aun semanas antes de vasodilatación de arteriolas. La liberación del óxido ní-
que aparezcan los síntomas clínicos. trico es dependiente del flujo transmembrana del calcio

iónico. La síntesis y liberación del óxido nítrico es, críti- racterística de esta entidad, conocida como endotelio-
camente, dependiente de la concentración extracelular sis capilar glomerular. La disminución en la perfusión y
de calcio. filtración glomerular, debida a la tumefacción del endo-
Hipótesis recientes mencionan que la activación de metrio capilar, se manifiesta por el aumento de la crea-
los neutrófilos, causante del daño endotelial, también tinina y del ácido úrico, los cuales se correlacionan –en
aparece como resultado del trofoblasto isquémico y la particular este último– directamente con la disminución
secreción de catecolaminas, como una señal fisiológi- del volumen plasmático y el pronóstico fetal. La lesión
ca que trataría de incrementar el flujo sanguíneo ma- renal también contribuye a la presencia de proteinuria.
terno a la unidad fetoplacentaria, la cual es refractaria Toda esta fisiopatología de la preeclampsia y la
per se al efecto vasoconstrictor de las catecolaminas, eclampsia conlleva también la repercusión en el desa-
propiedad inherente a los vasos placentarios. Sea como rrollo fetal y su metabolismo; y dichas alteraciones en
fuera, la enfermedad básica (defectuosa invasión tro- su desarrollo pueden ocasionar –según los protocolos
foblástica) no es corregida. El incrementado flujo san- de perinatología– la interrupción de la gestación antes
guíneo falla para resolver la isquemia y la secreción de de las 40 semanas de edad gestacional (fig. 27.2).
catecolaminas se incrementa.
Se conoce que la noradrenalina causa lipólisis y con-
vierte los triglicéridos en ácidos grasos libres, los cua-
les son oxidados a peróxidos lípidos; estos últimos son
citotóxicos, provocan amplios daños y disfunción endo-
telial que causa el síndrome clínico de preeclampsia.
Las células endoteliales lesionadas no solo pierden
su capacidad funcional normal, sino que expresan nue-
vas funciones, sintetizan endotelinas, factores procoa-
gulantes y sustancias mutagénicas. La producción de
anticoagulantes y sustancias vasodepresoras, como la
prostaciclina y el óxido nítrico, disminuyen. La fibronec-
Fig. 27.2. Manifestaciones fetales que causan la
tina y el antígeno del factor viii, sustancias que se libe-
preeclampsia.
ran de células endoteliales, están elevadas.
La fibronectina es una glucoproteína involucrada en Cambios hematológicos:
la coagulación, con función plaquetaria, reparación de – Disminución del volumen sanguíneo: comparado
tejidos y en la integridad del endotelio vascular; por lo con gestaciones normales, a veces hay un déficit de
tanto, si las células endoteliales están dañadas, aumen- 1 000 mL.
ta la fibronectina en sangre. – Hemoconcentración: aumento del hematocrito y
La preeclampsia provoca cambios con distinto disminución del volumen plasmático.
grado de intensidad y progresa de acuerdo con el agra- – Hipoproteinemia: descenso de la seroalbúmina y au-
vamiento de la enfermedad. Estos cambios son: mento de las globulinas alfa 2 y beta.
Aumento de la reactividad vascular a las sustancias – Tendencia a la retención de ácido úrico.
presoras: La sensibilidad aumentada a las sustancias – Coagulación intravascular diseminada.
presoras –vasopresina, angiotensina ii y epinefrina– – Trombocitopenia.
preceden al desarrollo de la hipertensión producida por
la gestación. Se ha manifestado también mediante la Cambios hepáticos: Se pueden desarrollar dos tipos
prueba de Gant o el roll over test, por el cambio de las de lesiones: una congestión pasiva crónica, semejan-
cifras de tensión arterial al pasar del decúbito lateral te a la que se observa en pacientes con insuficiencia
a la posición supina, pues muchas gestantes –con esta cardiaca derecha y necrosis hemorrágica periportal, la
prueba positiva– desarrollan preeclampsia unas sema- cual puede extenderse debajo de la cápsula hepática, has-
nas después. ta formar un hematoma subcapsular y producir ruptura he-
Cambios renales: Estudios realizados por microsco- pática. Esa distensión de la cápsula hepática es la causan-
pia electrónica a gestantes con preeclampsia muestran te del dolor en barra del hipocondrio derecho y epigastrio.
edema de las células endoteliales del glomérulo, con Forma parte diagnóstica de la inminencia de eclampsia
depósito de fibrina, lo que da origen a una lesión ca- y, frecuentemente, se acompaña de un deterioro de otros

órganos como el riñón, el cerebro y la presencia del síndro- Actualmente, se dispone de diferentes métodos pa-
me de HELLP (del inglés: hemolytic anemia, elevated liver ra predecir la preeclampsia:
enzime, low platelet count) (hemólisis, enzimas hepáticas – Factores de riesgo epidemiológicos, ya descritos an-
elevadas y plaquetas bajas). teriormente.
Cambios cerebrovasculares: El riego cerebral tiene un – Estudio Doppler de las arterias uterinas: Constituye
mecanismo de autorregulación que se mantiene cons- una técnica útil para el estudio indirecto de la pla-
tante (55 mL/min/100 g/s) bajo límites amplios de ten- centación desde etapas muy precoces de la gesta-
sión arterial. Al incrementarse la tensión arterial, no fun- ción. Hoy se acepta que la mayoría de retardo del
ciona la autorregulación en el flujo sanguíneo, lo que da crecimiento intrauterino y las preeclampsias de tipo
lugar a una salida de plasma y eritrocitos hacia el espa- precoz se caractericen por una inadecuada invasión
cio extravascular (hemorragia petequial e intravascular). trofoblástica las arterias espirales. La onda de velo-
Cuando se presenta hemorragia cerebral, es común que cidad de flujo de la arteria uterina se modifica como
ocurra durante la crisis convulsiva. Es la complicación consecuencia de la invasión trofoblástica; la utilidad
más grave de la preeclampsia y casi siempre es mortal. clínica o aplicabilidad de esta información variará en
Cambios uteroplacentarios: En estudios realizados función de la edad gestacional. Este primer estudio
se ha comprobado que la irrigación uteroplacentaria se debe indicar entre las 13 y 14 semanas (fig. 27.3).
disminuye en un 50 % en la preeclampsia y la eclamp- – Marcadores bioquímicos: Existen numerosos marca-
sia. Los hallazgos descritos por anatomopatólogos dores bioquímicos con potencial predictivo para pree-
consisten en lesiones necróticas y fibroideas de las clampsia, divididos en marcadores de disfunción pla-
arterias del lecho placentario (arteriolitis degenerati- centaria, de lesión endotelial y de estrés oxidativo. De
va de las arterias espirales de la decidua), que forman estos, los factores placentarios parecen ser los más
parte del vasoespasmo generalizado que produce la prometedores. El interés actual se centra en combi-
disminución del flujo sanguíneo úteroplacentario. Las nar estos marcadores con el Doppler de las arterias
lesiones referidas dan por resultado una degeneración uterinas.
acelerada del sincitio, la formación de bloques de fibri- – El Doppler de las arterias uterinas más marcadores
na que ocluyen el espacio intervelloso, trombosis inter- antiangiogénicos se realiza entre las 13 y 14 semanas
vellosa y los infartos uteroplacentarios. de edad gestacional, lo cual permite la predicción y
Estas alteraciones morfológicas de la placenta dan diagnóstico precoz de preeclampsia. El tratamiento
lugar a: se realiza con tabletas de ácido acetilsalicílico (en-
– Variación en el intercambio placentario de sustan- tre las 14 y 36 semanas). En el segundo trimestre
cias que conducen al síndrome de insuficiencia se realiza la atención especializada en hospital para
placentaria. gestantes.
– Anomalías en la producción y secreción hormonal.
– Posible aumento de dificultades en el desarrollo fe- Los métodos clínicos de predicción son:
tal y a la muerte intrauterina. – Prueba de sensibilidad de la angiotensina II.
– Propensión al desprendimiento prematuro de la pla- – Roll over test (cambio de posición o prueba de Gant).
centa normoinserta. – Test del ejercicio manual isométrico.
– Presión arterial media.
Diagnóstico
El diagnóstico de preeclampsia se realiza con los De estos, se explica el más fácil de realizar, que tiene
factores de riesgo asociados a la presencia de hiperten- el mayor porcentaje de efectividad, la prueba de Gant.
sión, proteinuria de 300 mg o más y edema. Este último En 1974, Gant y colaboradores demostraron que el 91 %
puede o no estar presente. de las primigrávidas, en las que la tensión arterial dias-
Criterios de preeclampsia en ausencia de proteinuria: tólica no se incrementó en 20 mm Hg cuando cambia-
– Enzimas hepáticas elevadas que duplican el valor nor- ron de posición del decúbito lateral izquierdo al decúbi-
mal. to supino, se mantuvieron normotensas hasta el final de
– Trombocitopenia ≤100 000. la gestación; en tanto que el 93 % de las pacientes que
– Edema pulmonar y cianosis. presentaron un incremento de la tensión arterial diastó-
– Insuficiencia renal (valores de creatinina de 1,1 mg/dL). lica en 20 mm Hg o más desarrollaron una hipertensión
– Síntomas neurovegetativos y sensoriales. inducida por el embarazo.

Fig. 27.3. Flujometría Doppler normal en una gestante de 24 semanas, con factor de riesgo para preeclampsia.
El examen se realiza entre las 28 y 32 semanas de y peso de la paciente y el régimen de trabajo o reposo
gestación, y consiste en medir la tensión arterial al nivel que ella desarrolle en el quehacer diario. La nutrición
del brazo derecho, en decúbito lateral izquierdo, hasta debe ser hiperproteica, normograsa y complementada:
que se estabilice; luego la gestante cambia de posición, las calorías con glúcidos, con contenido adecuado de
al decúbito supino, y se mide la tensión arterial a los vitaminas y minerales, que incluya frutas, legumbres
5 min. Es importante que se realice la prueba en un am- frescas y 1 L de leche diario (véase el capítulo 24).
biente de tranquilidad y colocar el 0 del tensiómetro al Se debe mantener una vigilancia activa sobre el pe-
nivel de la aurícula derecha. so: aunque se considera ideal el aumento de 11 a 12 kg
En el caso de que no aumente la tensión arterial durante toda la gestación, las restricciones en la die-
diastólica, la prueba es negativa y excluye la posibilidad ta no han demostrado su capacidad para disminuir la
de desarrollo de la enfermedad con un grado de preci- preeclampsia y puede ser peligrosa para el desarrollo
sión elevado. intrauterino del feto (véanse las curvas antropométri-
cas de las gestantes cubanas, en el capítulo 24).
Profilaxis Es aconsejable administrar a las pacientes de ries-
La prevención de la preeclampsia y la eclampsia pa- go 125 mg de aspirina diario, a partir de la semana 14
rece ser compleja, según el estado de los conocimientos. y hasta las 36 semanas de edad gestacional; suprimir
Más que evitar la enfermedad, la atención del médico los esfuerzos físicos intensos o prolongados; de-
debe dirigirse a dos objetivos: be establecerse un reposo por lo menos de 2 h en el
– Descubrir los terrenos de riesgo en los cuales la transcurso del día, además del reposo nocturno habi-
enfermedad puede desarrollarse. tual de 8 h. El médico de familia debe conocer que, si
– Encontrar y tratar los riesgos iniciales y las for- la gestante labora en turnos rotativos de trabajo, debe
mas ligeras para evitar el desarrollo de las formas tener un cambio de turno laboral para suprimir la noc-
más graves. turnidad por lo que debe conocer las leyes del trabajo
de la República de Cuba.
Las consultas prenatales deben iniciarse precozmen- Se deben evitar las emociones fuertes y toda causa
te (antes de las 10 semanas) y con una frecuencia men- de estrés. En pacientes de riesgo, debiera realizarse
sual al principio de la gestación, con el ritmo establecido la flujometría Doppler de las arterias uterinas antes
en la metodología de la atención prenatal (véase el capí- de las 16 semanas, y otra a las 24 semanas, que es el
tulo 23). momento de mayor valor predictivo de esta prueba.
La dieta será de un contenido calórico adecuado a En pacientes con muesca protodiastólica, bilateral e
las curvas antropométricas de las mujeres cubanas: pe- índice de pulsatilidad promedio –en ambas– mayor
so para su talla o al índice de masa corporal (IMC), talla de 95, deben incrementarse los controles prenatales,

la búsqueda de signos y síntomas materno-fetales del – Proteínas totales.
trastorno e indicar el estudio Doppler de la arteria umbi- – Estudios especiales: fondo de ojo, electrocardiogra-
lical fetal, para prevenir resultados perinatales adversos ma, ecografía renal y hepática –según requiera–.
(preeclampsia y eclampsia, retardo del crecimiento in-
trauterino y muerte fetal anteparto). La negatividad de la Las pruebas de bienestar fetal son:
ultrasonografía Doppler permite definir un grupo sin ries- – Biometría y perfil biofísico fetal.
go que podría continuar su atención prenatal ordinaria. – Cardiotocografía.
– Estudio Doppler de arterias uterinas, umbilical y, en
Tratamiento caso de crecimiento intrauterino retardado, realizar
estudio Doppler de arteria cerebral media y ductus
Preeclampsia leve o sin signos venoso según cada caso en particular.
de agravamiento La frecuencia con que se realicen estos exámenes
Se tienen en cuenta las indicaciones siguientes: complementarios depende del estado maternal y fetal,
– La paciente debe ingresar en el momento en que se y se realizan como mínimo dos veces semanales.
hace el diagnóstico de preeclampsia para su estudio Tratamiento médico. El tratamiento médico en la
y tratamiento, y debe permanecer ingresada hasta el preeclampsia tiene como finalidad evitar la hipertensión
momento del parto. severa y la emergencia hipertensiva, pero no reduce el
– Sobre esta base, las pacientes con cuadro clínico riesgo de progresión de esta entidad ni la aparición de
sugestivo de preeclampsia deben ser tratadas como complicaciones maternas y fetales. El uso de hipotenso-
tal, dado que el objetivo principal es la prevención res en la hipertensión ligera y moderada ha sido motivo
de la morbilidad y la mortalidad materna, mediante de discusión. Actualmente se propone:
la programación oportuna de la terminación de la – Antihipertensivos: Se administran cuando la tensión
gestación. arterial sistólica sea ≥140 mm Hg y la tensión arte-
– Tratamiento higiénico y dietético, cuidados clínicos rial diastólica sea ≥90 mm Hg. Los medicamentos
y exámenes de laboratorio. que se pueden utilizar son:
– Ingreso de la paciente para su evaluación y educa- • Alfametildopa: Tabletas de 250 mg; dosis máxima
ción sobre la enfermedad: 2000 mg.
• Habitación cómoda y tranquila. • Labetalol: 50, 150 y 200 mg dosis máxima
• Reposo en cama, en decúbito lateral, preferible- 2400 mg/día.
mente el izquierdo. • Propanolol: Tabletas de 10 y 40 mg. Comenzar con
• Dieta normosódica, normocalórica e hiperproteica dosis mínimas cada 8 h (la dosis terapéutica de-
con 1 L de leche fresca diario. pende de la frecuencia cardiaca materna).
• Tomar la tensión arterial cada 4 o 6 h, según lo re- • Nifedipino: Tabletas de 10 mg; se puede utilizar
quiera. hasta 60 mg/día.
• Tomar el peso diariamente y medir la diuresis de • Hidralazina: Tabletas de 50 mg, hasta 200 mg/día.
24 h. – Sedación: Se puede utilizar en caso de pacientes an-
• Administrar aspirina (125 mg diarios) en horario siosas o con insomnio. No es un tratamiento para la
nocturno y suspender en la semana 36. Se acon- hipertensión arterial.
seja, además, ingerir suplementos de calcio de al – Inducción de la madurez pulmonar fetal: En el em-
menos 1 g diario. barazo pretérmino, antes de las 34 semanas, se
aconseja emplear betametasona: ámpulas de 4 mg,
Los exámenes complementarios para la paciente con dosis estándar, 12 mg cada 12 h hasta completar
preeclampsia y eclampsia, que se realizan son: 24 mg en 24 h.
– Hemograma completo e ionograma. – Anticonvulsivantes: Ante la imposibilidad de prede-
– Creatinina y aclaramiento de creatinina. cir qué pacientes con preeclampsia no agravada
– Ácido úrico y urea. evolucionan hacia las formas graves, incluida la
– Proteinuria de 24 h. eclampsia convulsiva o comatosa, y dado que el em-
– Coagulograma completo. pleo de sulfato de magnesio disminuye no solo la
– Enzimas hepáticas que incluyen LDH, GGT, FAL, bi- incidencia de eclampsia, sino la de desprendimiento
lirrubinas. prematuro de placenta normoinserta y la mortalidad

materna, se aconseja el empleo profiláctico de este Síntomas y signos de gravedad:
fármaco a las dosis conocidas para todas las for- – Tensión arterial ≥160/110 mm Hg o más (o un
mas de preeclampsia. Debe ser usado con precau- incremento ≥60/30 mm Hg).
ción cuando se está usando nifedipino (sinergismo). – Proteinuria ≥2 g/24 h.
El anestesiólogo debe estar informado acerca de su – Trastornos neurológicos (hiperreflexia con clonos-
empleo. cefalea persistente y escotomas).
– Dolor en el epigastrio (dolor en barra).
Conducta obstétrica. Se tienen en cuenta las indica- – Edema pulmonar.
ciones siguientes: – Dolor torácico y disnea.
– Vigilancia obstétrica habitual diaria en la sala de cui- – Cianosis saturación de oxígeno <97.
dados prenatales. – Oliguria.
– Valoración del estado fetal y placentario por los mé- – Ácido úrico ≥7 mg/dL.
todos disponibles, con frecuencia mínima de dos – Creatinina ≥100 mmol/L o 1,27 mg/dL.
veces semanales. – Trombocitopenia <100 000 plaquetas.
– Conducta expectante hasta el término del embarazo, – Prolongación del tiempo de protrombina.
siempre que no exista agravamiento de la enferme- – Hemoconcentración.
dad, o sea, compromiso del bienestar maternal y – LDH ˃600 Ul; elevación de TGP y TGO (se duplica el
fetal. La interrupción del embarazo es a partir de las valor normal).
37 semanas de gestación. No están contraindicadas – Albumina sérica <20 g/L.
las prostaglandinas. – Retardo del crecimiento intrauterino, cardiotocografía
– La paciente debe permanecer ingresada en el hospi- con patrón anormal, oligoamnios y alteraciones del
tal hasta el término del embarazo. Doppler, compatibles con insuficiencia placentaria
severa.
Preeclampsia grave o con signos
de agravamiento Estas pacientes requieren hospitalización inmediata.
Se tienen en cuenta las indicaciones siguientes:
El diagnóstico se caracteriza por la hipertensión y – Tratamiento higiénico y dietético.
la proteinuria, y puede tener presencia o no de edema. – Cuidados clínicos y exámenes de laboratorio de ur-
Pueden estar presentes otros síntomas o signos que la gencia.
definen, sin que se tenga que cumplir el criterio de ten- – Con respecto a la habitación, el reposo y la dieta,
sión arterial ≥160/110 mm Hg. se seguirá lo descrito en la preeclampsia sin signos de
La paciente puede manifestar trastornos neurológi- agravamiento; aunque la habitación debe ser para
cos: cefalea, náuseas, somnolencia persistente, insom- ella sola, el reposo puede ser más estricto y la
nio, amnesia, cambios en la frecuencia respiratoria, ta- alimentación reducirse a la vía parenteral.
quicardia, fiebre, hiperreflexia patelar, clono, zumbido de – La atención médica y de enfermería será constante
oídos, vértigos, sordera, alteraciones del olfato, del gusto y comprenderá las acciones siguientes:
o de la vista (hemianopsia, escotomas, amaurosis), oli- • Medir la tensión arterial y los signos vitales cada
guria, hematuria y, excepcionalmente, hemoglobinuria. 1 h, hasta que se estabilice la tensión arterial, y lue-
Al examen clínico, la paciente se muestra inquieta, go cada 4 h.
irritable o somnolienta, embotada, que ha aumentado • Se llevará una hoja de balance hidromineral (eva-
de peso considerablemente, de forma muy frecuente, y luar cada 6 h).
no siempre tiene edemas marcados; en ocasiones pue- • Diuresis horaria.
de haber fiebre y disnea. El examen cardiovascular no • Fondo de ojo (repetir según requiera).
muestra alteraciones cardiacas, pues el tiempo de evolu- • Electrocardiograma al ingreso; ionograma y gaso-
ción del trastorno es corto para que se produzcan. metría.
El examen oftalmológico es muy importante, ya que • Rayos X de tórax.
aproximadamente en el 60 % de las gestantes existen es- • Vigilancia de los reflejos.
pasmos arteriolares retinianos; en el 20 % hay hemorragias – Exámenes de laboratorio (ver formas no graves de la
y exudados y en el 20 % hay edema retiniano. Estas lesio- preeclampsia). Deben repetirse de 12 a 24 h –según
nes pueden coincidir. En el 20 % del total de gestantes con se requiera– y en dependencia de los criterios de gra-
la enfermedad la fondoscopia es normal. vedad, la evolución clínica y humoral de la paciente.

Tratamiento médico. Tratamiento de la emergencia Durante el uso de sulfato de magnesio debe existir
hipertensiva: un monitoreo clínico para vigilar los reflejos rotu-
– Si la tensión arterial diastólica es ≥110 mm Hg o más: lianos presentes, la frecuencia respiratoria ˃16 res-
• Hidralazina (dihidralazina clorhidrato, ámpulas de piraciones por minuto y la diuresis a razón de 0,5 y
20 mg): Disolver 20 mg en 8 mL de suero fisiológico 1 mL/kg de peso ideal por hora.
(1 mL de esta solución = 2,5 mg y 2 mL = 5 mg). Estos parámetros deben ser controlados cada
Administrar de 2,5 a 5 mg (de 1 a 2 mL) en bolo y re- 1 h. Recordar que el sulfato de magnesio se eli-
petir cada 30 min. Si la tensión arterial se mantiene mina completamente por la orina y el nivel tera-
elevada, se puede utilizar hasta 20 mg. péutico se encuentra muy cerca de los niveles de
Durante el uso de la hidralazina se debe administrar toxicidad, de manera que, ante una presunción clí-
volumen a razón de 100-125 mL/h, para mejorar la nica de intoxicación por abolición de los reflejos
respuesta a la vasodilatación. o disminución de la frecuencia respiratoria, hay
También se emplea en venoclisis: 75 mg en 500 mL que cerrar la venoclisis de sulfato de magnesio y
de suero fisiológico, hasta obtener una respuesta comenzar con el oxígeno con máscara o intuba-
adecuada. La tensión arterial no debe descender ción endotraqueal –si lo requiere–. Gluconato de
por debajo del 20 % de su valor inicial, ni aun cuando calcio: ámpula de 1 g i.v. lento.
esos valores se alcancen lentamente. El sulfato de magnesio debe emplearse en las formas
La tensión arterial puede no descender antes de los más graves ante la inminencia de convulsiones o du-
30 min. No debe utilizarse medicación reiterada an- rante el trabajo de parto; debe usarse con precaución,
tes de este tiempo. Evitar la polimedicación. si se ha indicado nifedipino por el sinergismo.
• Labetalol en ámpulas de 20 y 100 mg: Pasar 20 mg • Se debe prevenir al anestesiólogo de todos los fár-
diluidos en 100 mL de dextrosa al 5 % (debe pasar- macos utilizados para controlar la preeclampsia
se durante 10 min). El efecto es a partir de 5 min. agravada o complicada.
Control de la tensión arterial cada 10 o 15 min; si no
hay descenso de la tensión arterial, duplicar la dosis Conducta obstétrica. La evacuación del útero es el
a 40 mg; si a los 15 min persiste la hipertensión, único tratamiento causal. El momento de la interrup-
duplicar a 80 mg. No pasar de 80 mg por bolo ni de ción del embarazo se determina, en primer lugar, por la
300 mg, que es la dosis máxima. gravedad materna; y en segundo lugar por el síndrome
• Nifedipino: 10 mg. Repetir cada 30 min a 1 h por 3 de insuficiencia placentaria que indica peligro de muer-
o 4 dosis, o sea, la dosis máxima es de 40 mg. Solo te fetal.
se usaría en pacientes conscientes, sin riesgo de La conducta expectante en la preeclampsia gra-
broncoaspiración. ve está dada no solo para la inducción de la madurez
Si la paciente no estaba recibiendo previamente pulmonar, sino para tratar de llegar a las 34 semanas,
medicación oral, comenzar con la administración momento óptimo en la culminación del embarazo. En
de la misma o continuar el esquema con los debi- los casos graves, cuando hay restricción del crecimien-
dos ajustes del tratamiento –en simultáneo– a la to fetal o si se comprueba que existe peligro de muerte
medicación parenteral; y una vez logrado el control para el feto, hay que evacuar el útero sin tener en cuenta
de la emergencia hipertensiva, pasar a las dosis de el tiempo de gravidez.
mantenimiento. La inducción de la madurez pulmonar fetal con cor-
– Diuréticos tiazídicos: Se emplean solo en el edema ticoides es una opción en algunos casos, siempre que
pulmonar o compromiso cardiovascular: no exista inminencia de eclampsia.
• Furosemida: Entre 20 y 40 mg por vía intravenosa El parto por la vía transpelviana es el método pre-
(i.v.). Pueden ser usados en el puerperio como dro- ferido, pero depende de las condiciones obstétricas:
gas de segunda línea. madurez del cuello, urgencia del caso, etc. Si el cuello
• Sulfato de magnesio: De 4 a 6 g i.v., a pasar lenta- no está maduro, probablemente será necesaria la ope-
mente durante 3 a 5 min. Continuar con la admi- ración cesárea.
nistración en bomba de infusión: de 1 a 2 g/h en Después del parto, se mantendrá la vigilancia en
24 h (24 g disueltos en 760 mL de dextrosa al 5 % la sala de cuidados perinatales durante 48 a 72 h.
a 42 mL/h). Este método de Zuspan: debe mante- Si se tienen en cuenta los factores de riesgo de la
nerse de 24 a 48 h después del parto o la cesárea. preeclampsia, debe indicarse la profilaxis de la trom-

bosis, tanto antes como después del parto. El uso de por la vía transpelviana, si las condiciones obstétricas son
medias de compresión es obligatorio para el parto de favorables.
estas pacientes. El modo del parto es generalmente por operación
cesárea, debido al riesgo hemorrágico. Será preciso
transfundir plasma rico en plaquetas, si estas estuvie-
Síndrome de HELLP ran por debajo de 50 000.
Desde hace algún tiempo se individualiza una forma
clínica de preeclampsia grave, conocida como HELLP.
Es un síndrome caracterizado por hemólisis, enzimas Eclampsia
hepáticas elevadas y trombocitopenia, acompañado o La eclampsia es la aparición de crisis convulsivas
no por signos de hipertensión severa, dolor epigástrico generalizadas o coma en el contexto de una preeclamp-
o en el hipocondrio derecho, náuseas, vómitos, omoal- sia y en ausencia de enfermedad neurológica, constitu-
gia y malestar general. yendo una emergencia obstétrica, con alto riesgo para la
Los niveles de tensión arterial y proteinuria pueden madre y el feto. La certeza del diagnóstico aumenta con
corresponder a la preeclampsia grave, pero puede ha- la presencia de los síntomas y signos de preeclampsia.
ber solo elevaciones discretas y proteinuria escasa.
Provoca complicaciones en el 10 al 20 % de las pa-
Diagnóstico
cientes con preeclampsia y es la máxima expresión de
La hipertensión se encuentra en el 85 % de los ca-
daño endotelial en su evolución. Puede llegar a la dis-
sos, el edema en el 75 % y la proteinuria también es
tensión de la cápsula hepática y disfunción orgánica
muy frecuente. La diuresis disminuye y puede llegar
múltiple.
a la anuria. Algunas veces las convulsiones se deben
a otras causas, cuyas proporciones relativas son ma-
Diagnóstico yores ante la disminución de la eclampsia; por ejemplo:
El síndrome de HELLP se ha basado en diferentes epilepsia, traumatismo cerebral, hemorragia subarac-
criterios para su diagnóstico, el más empleado es el de noidea, trombosis del seno longitudinal y de las venas
Tennessee. cerebrales, aneurisma cerebral roto, coma barbitúrico o
Hemolisis: LDH >600 U/L; lámina periférica con pre- hipoglucémico, con los cuales se debe plantear el diag-
sencia de esquistocitos; bilirrubina sérica >1,2 U/L. nóstico diferencial.
Enzimas hepáticas elevadas: TGP y TGO >70 U/L;
LDH ≥600.
Conteo plaquetario: ≤100 000:
Tratamiento
– Clase 1 (≤50 000). Los pilares del tratamiento de la eclampsia son:
– Clase 2 (entre 50 000 y 100 000). – Detener las convulsiones.
– Clase 3 (entre 100 000 y 150 000). – Asegurar la oxigenación materna.
– Minimizar el riesgo de broncoaspiración.
Tratamiento – Hospitalización en una habitación tranquila, bajo
observación constante del personal médico y de
Se tendrán en cuenta las indicaciones siguientes:
enfermería.
– Estabilizar el estado materno:
– Reposo en cama, en decúbito lateral izquierdo y con
• Corregir los trastornos de coagulación.
los pies ligeramente elevados para provocar el dre-
• Profilaxis de las convulsiones.
• Tratamiento de la hipertensión arterial severa. naje traqueo bronquial.
– Valorar el estado fetal: – Protección de traumatismos (acolchonamiento, su-
• Biometría fetal, perfil biofísico fetal y cardiotoco- jeción relativa).
grafía. – Depresor de lengua, preparado para evitar mordeduras.
• Solo esteroides, si no se ha realizado la maduración – Catéter para determinar la presión venosa central.
pulmonar. – Trocar o catéter para la administración intravenosa
de medicamentos.
Por la baja frecuencia del síndrome de HELLP en nues- – Tener preparado el equipo de intubación endotra-
tro medio y su gravedad, la conducta obstétrica debe estar queal y de traqueotomía.
dirigida a la interrupción de la gestación, preferentemente – Sonda vesical permanente.

– Hoja de balance hidromineral estricto, desde que co- – Clorhidrato de labetalol: 100 mg disueltos en 20 mL
mience el tratamiento médico por vía parenteral. de solución salina. Administrar 50 mg durante 1 min
– Fondo de ojo. y repetir cada 5 min, sin pasarse de 200 mg. No ad-
– Auscultación del aparato respiratorio y cardiovascu- ministrar a gestantes asmáticas.
lar (insuficiencia cardiaca, foco bronconeumónico).
– Cada hora, vigilar la diuresis y la densidad, medición Otra medicación:
de la presión arterial y del pulso, frecuencia respira- – Digitalización ante cualquier signo de insuficiencia
toria y temperatura. cardiaca.
– Explorar los reflejos y observar el desarrollo de cia- – Diuréticos: Furosemida por vía intravenosa (dosis de
nosis o ictericia. 20 a 80 mg), si existe edema pulmonar o insuficien-
– Indicar exámenes de hematocrito, ácido úrico, crea- cia cardiaca.
tinina, ionograma, gasometría, glicemia, proteínas – Antibioticoterapia profiláctica.
totales, coagulograma, transaminasas y orina, se-
gún la evolución de la paciente. Conducta obstétrica. Es necesario el vaciamiento
del útero, pero esto es peligroso durante la crisis. Un
Tratamiento médico. El tratamiento de la paciente periodo de 4 a 6 h bajo oxigenación y tratamiento puede
debe ser manejado por los profesionales de mayor ca- ser aceptado como suficiente para lograr una compen-
lificación; se evitará la polifarmacia. sación materna.
Anticonvulsivantes: Algunas veces el parto se inicia espontáneamente.
– Sulfato de magnesio (según el método de Zuspan): Realizar el tacto vaginal. Si no progresa rápidamente, se
6 g de sulfato de magnesio al 10 %, intravenoso, a indicará la operación cesárea; y si no está en trabajo de
pasar lentamente durante 3 a 5 min. Administrar en parto, se realizará la operación cesárea. Se debe tener
bomba de infusión de 1 a 2 g/h en 24 h (24 g di- sangre para transfundir, si es necesario, y la remisión a
sueltos en 760 mL de dextrosa al 5 % a 42 mL/h). una unidad de cuidados intensivos en el puerperio.
Cuando se utilice este medicamento, se vigilará la
frecuencia respiratoria, los reflejos osteotendinosos,
la diuresis cada 30 min y se dosificará el sulfato de Hipertensión arterial crónica
magnesio cada 4 h –si es posible–. Si la frecuencia
La hipertensión arterial crónica la padece alrededor
respiratoria es menor de 15 respiraciones/min, exis-
del 30 % o más de las gestantes que presentan hiper-
te hiporreflexia o la diuresis es menor de 30 mL/h, se
tensión en el embarazo.
suspenderá el medicamento y se administrará glu-
conato de calcio, 2 g (1 ámpula) por vía intravenosa.
– Tiopental sódico intravenoso (entre 250 y 500 mg):
Diagnóstico
La administración debe ser dada por el anestesiólo- El diagnóstico se realiza por la presencia de hiper-
go para detener las convulsiones. Cuidar su efecto tensión antes del embarazo, cuando aparece antes de
depresor sobre el feto. Si siguen las convulsiones, las 20 semanas o persiste 12 semanas después del
puede añadirse succinilcolina (60 a 80 mg), pero parto. La hipertensión arterial de la multípara, así como
solo si está presente el anestesiólogo y hay ventila- la que se acompaña de retinopatía hipertensiva, proba-
dores mecánicos. blemente sea crónica.
La afección más frecuente de este grupo es la hi-
Hipotensores: Se deben usar ante el peligro de acci- pertensión esencial, que también puede ser asociada
dentes cerebrovasculares o cuando la presión arterial a entidades nosológicas como afecciones renales,
diastólica es de 110 mm Hg o más: coartación de la aorta, hiperaldosteronismo primario y
– Hidralazina intravenosa: Ámpula de 20 mg; disol- feocromocitoma (fig. 27.4).
verla en 8 mL de suero fisiológico. Se empezará por
2 mL (5 mg) en bolo. Repetir cada 30 min hasta lle-
Tratamiento
gar al tope de 20 mg; también se puede preparar una
venoclisis 80 mg (4 ámpulas) en 500 mL de solu- A la paciente grave al inicio de la gestación, debe
ción salina, hasta obtener una respuesta adecuada. ofertársele el aborto terapéutico voluntario; si no lo
La tensión arterial no debe descender por debajo del aceptara, y de continuar la gestación, debe evaluarse en
20 % de su tensión arterial inicial. dependencia de su gravedad (fig. 27.5).

Tratamiento higiénico, dietético y clínico:
Hipertensión arterial crónica
– Limitar las actividades de las gestantes.
– Administrar dieta hiposódica: Su contenido calórico con preeclampsia sobreañadida
se regula según la forma de vida y la labor que realiza. Generalmente de aparición más precoz y de mayor
– Evitar la ansiedad: La sedación solo se prescribe si gravedad, se asocia, con frecuencia, a oligoamnios, res-
es necesario. tricción del crecimiento intrauterino, desprendimiento
prematuro de la placenta, prematuridad, trastornos de
la coagulación y muerte fetal y materna. Agrupa a las
embarazadas con hipertensión crónica vascular o renal
que añaden una preeclampsia a su proceso.
Diagnóstico
Diferenciar la preeclampsia sobreañadida del em-
peoramiento de la hipertensión crónica reta las habili-
dades del obstetra. Su atención clínica requiere obser-
var los principios siguientes: alta sensibilidad e inevita-
bilidad de un hiperdiagnóstico.
El desconocimiento de la posibilidad de que una
gestante con hipertensión arterial crónica pueda em-
peorar por la preeclampsia sobreañadida ocasionaría
un trastorno de la salud maternal y neonatal futura.
Es muy sospechoso el padecimiento de una pree-
clampsia sobreañadida en una gestante con:
– Proteinuria de aparición reciente en mujeres con hi-
pertensión, que no tuvieron proteinuria al inicio del
embarazo.
– Aumento brusco de la proteinuria en mujeres con hi-
Leyendas: PBF: Pruebas de bienestar fetal; CTG: cardiotaco- pertensión y proteinuria basal al inicio del embarazo.
grafía externa. – Incremento brusco de la presión arterial en una mu-
Fig. 27.4. Evaluación inicial en hipertensas crónicas. jer hasta ahora bien controlada.
– Trombocitopenia (<100 000 plaquetas/mm3).
Tratamiento médico. Los medicamentos que se uti- – Aumento brusco de la TGO y TGP, que supera los va-
lizan son labetalol, nifedipino, hidralazina y metildopa. lores normales.
No se emplean diuréticos inhibidores de la enzima con- – Presencia de síntomas neurovegetativos y senso-
vertidora de angiotensina ni de los receptores de angio- riales.
tensina. – El fondo de ojo empeora; hay espasmos, hemorra-
Conducta obstétrica. La determinación de la con- gias y exudados algodonosos. A veces se presentan
ducta posterior dependerá de la valoración del estado convulsiones.
materno y de la valoración del estado fetal (ultrasono-
grafía, índice de líquido amniótico y cardiotocografía). Tratamiento
La interrupción de la gestación debe realizarse en la La conducta a seguir en estos casos es semejante a
semana 40. Por otra parte, no es necesaria la interrup- la conducta de la preeclampsia grave. Debe evacuarse
ción de la gestación, salvo que existan las condiciones el útero lo antes posible y bajo la mayor protección.
siguientes:
– La presión arterial se eleva y persiste por encima de
180/110 mm Hg, a pesar del uso de hipotensores, Hipertensión transitoria o tardía
dos de ellos a dosis máxima. La hipertensión transitoria tardía es el incremento
– Síntomas y signos de preeclampsia sobreañadida de la tensión arterial que aparece en la segunda mitad
de más de 34 semanas. del embarazo (140/90 mm Hg), durante el parto o los
– Alteraciones del bienestar fetal. primeros días del puerperio.

Fig. 27.5. Atención prenatal de la gestante con hipertensión crónica.
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puede evolucionar a preeclampsia.
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Capítulo 28
Embarazo múltiple
Miguel Gutiérrez Herrera y Stalina Rafaela Santisteban Alba
A lo largo de los siglos, y en todas las culturas, los nacimientos múltiples han generado temor
y fascinación. El enorme número de mitos y costumbres, ceremonias y tabúes que enmarcan el
nacimiento de gemelos en muchas sociedades simplemente se debe a la llegada inesperada de dos
bebés, cuando solo se esperaba uno, como señala Corney.
Las referencias a gemelos se remontan a la leyenda de Rómulo y Remo, en la mitología romana.
En el Medioevo europeo, el nacimiento de gemelos significaba infidelidad conyugal, pues se creía que
los neonatos provenían de semillas de diferentes hombres. Los registros de los cultos a gemelos en
el África del siglo xvii ilustran la diversidad de creencias en cuanto al tema, ya que en ciertas áreas
les rendían culto, mientras que en otras los aborrecían, hasta el punto de llegar al infanticidio. Por otro
lado, las tribus de indígenas americanos, que atribuían poderes sobrenaturales a los gemelos, creaban
elaborados rituales en torno a ellos.
El estudio del embarazo gemelar comenzó en realidad a finales del siglo xix, cuando Sir Francis
Galton intentó por primera vez analizar la disyuntiva entre la naturaleza y la alimentación en el estudio
de gemelos. Durante los últimos cuatro decenios, el embarazo múltiple ha recibido gran atención de
tocólogos y neonatólogos, por razones evidentes. Aunque las gestaciones gemelares representan
menos del 1 % de los que continúan más allá de la semana 20, al nacimiento de gemelos le correspon-
de el 11 % de las muertes neonatales y el 10 % de las perinatales; esto se debe a que son más altos los
índices de premadurez, bajo peso al nacimiento y anomalías congénitas.
A pesar de los adelantos de la medicina maternal y fetal y la neonatología, la gestación múltiple
todavía se acompaña de dificultades no resueltas, y la polémica rodea su tratamiento. Los adelantos
tecnológicos han permitido mejorar el diagnóstico, por ejemplo, con el uso de las técnicas Doppler y
la evaluación del retraso del crecimiento intrauterino, que al mismo tiempo han generado disyuntivas
éticas de importancia, como la reducción selectiva de gestaciones múltiples a un menor número de
fetos, sobre todo en mujeres a las cuales se les ha realizado una fertilización in vitro.
El embarazo gemelar es un estado limítrofe entre lo normal y lo anormal, entre la fisiología y la
patogenia de la gestación. Es una gestación simultánea de dos fetos en la cavidad uterina. Pueden
ser monocigóticos o bicigóticos, según su origen sea a partir de uno o dos óvulos. Cuando tres o más
embriones coinciden intraútero, recibe el nombre de embarazo múltiple.
Frecuencia
Por estudios, los autores lo sitúan en 1 por cada 80 embarazos en el embarazo doble; a 1 por
6000 embarazos en los triples y en 1 por cada 500 00 en los cuádruples, variando según las diferen-
tes regiones del mundo. En los Estados Unidos, en los últimos decenios, se ha notado un aumento
en los casos por embarazos múltiples. Este es mayor en Europa y, particularmente, en países co-
mo España e Italia. En Cuba, en los últimos 10 años, caracteriza por la presencia de dos embriones, un
se ha incrementado, exponencialmente, el número de corion y dos amnios. La existencia de una placen-
embarazos múltiples; esto obedece al desarrollo de ta única con conexiones vasculares es el origen del
las técnicas de reproducción asistidas y al uso de los síndrome de transfusión fetofetal.
inductores de la ovulación. – Monocorial y monoamniótico: Se observa en menos
Cuando se consideran los embarazos múltiples, del 1 % de todos los embarazos monocigóticos. La
ocurridos de la reproducción asistida, la incidencia de división se produce entre el octavo y el decimotercer día
embarazos gemelares es del 25 al 30 %; la de embara- posfecundación, después de la formación del am-
zos triples, del 5 %; y los embarazos con un número nios común. Se asocia con la mortalidad, próxima
mayor de fetos, entre el 0,5 y el 1 % de todos los na- al 50 %, por la alta incidencia de complicaciones del
cimientos. Se señala –además– que en algunas razas cordón umbilical y anomalías congénitas; se carac-
(mongol y negra) este tipo de embarazo es más fre- teriza por la presencia de dos embriones, un corion
cuente, producto de una influencia familiar importante. y un amnios.
– Siameses: La división tras la formación del eje em-
Clasificación brionario produce la separación incompleta de los
embriones, entre los días 13 y 15 posfecundación,
Según su origen o cigosidad, los embarazos múlti-
ples se clasifican en: dando origen a los gemelos unidos (fig. 28.1).
– Bicigóticos, fraternos o falsos gemelos (70 %): Se
originan a partir de la fecundación de óvulos dife-
rentes.
– Monocigóticos, idénticos o verdaderos (30 %): Se ori-
ginan a partir de la fecundación de un mismo óvulo.
Gemelos bicigóticos. Son consecuencia de una ovu-

lación doble y fecundación ulterior. Son diferentes des-
de el punto de vista genético.
Fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides
en un mismo ciclo menstrual (dos hermanos parecidos,
pero no iguales). En muchos de estos casos, son dos
óvulos que derivan de dos folículos separados, pero pue-
den expulsarse ocasionalmente de un mismo folículo.
Diferentes coitos pueden originar la fecundación de
un óvulo, ya liberado en momentos dispares, durante el
mismo ciclo menstrual (súper fecundación) o en un
ciclo ulterior (súper fetación).
Gemelos monocigóticos. No muestran característi-
cas hereditarias. Se originan de un solo óvulo fertilizado
por un espermatozoide. El huevo se divide en dos, en
una fase precoz del desarrollo, dando lugar –cada mi-
tad– a un embrión.
Según el momento en que se produce la división del
huevo, se distinguen los siguientes tipos de gemelos
monocigóticos:
– Bicorial y biamnióticos: Se observa en alrededor del
30 % de los embarazos monocigóticos. La división
ocurre antes de llegar al estadio de ocho células, 72 h
después de la fecundación. Se caracteriza por la pre-
sencia de dos embriones, dos coriones y dos amnios.
– Monocorial y biamnióticos: Presente en el 70 % de Fig. 28.1. Tipos de gemelos y periodos de su división. Esque-
los embarazos monocigóticos. La división ocurre ma de división en gestación gemelar de acuerdo con la edad
entre el cuarto y el octavo día posfecundación. Se gestacional.
Capítulo 28. Embarazo múltiple 449

Los gemelos monocigóticos son genéticamente idén- – Auscultación: Dos focos fetales separados por una
ticos y del mismo sexo. zona de silencio, con una diferencia más o menos de
10 a 15 latidos.
Etiología – Tacto bimanual: Aporta poco y no es adecuado rea-

lizarlo sin necesidad.
Se desconoce la etiología del embarazo múltiple, – Exámenes de laboratorio: AFP-SM: elevada entre las
pero se plantea una incidencia más alta en mujeres 15 y 19 semanas; elevadas concentraciones de HCG
de mayor edad reproductiva; y se ignora el por qué la y lactógeno placentario.
asociación con cifras superiores en cuanto a malforma-
ciones. La inducción en animales de experimentación
Signos de certeza. Ultrasonografía. La determinación
con agentes teratógenos hace establecer la hipótesis
del número de fetos, cigosidad, corionicidad y amnioci-
de considerarlos como un fenómeno teratógeno al azar,
dad; evaluación de las estructuras fetales, del crecimien-
debido a un trastorno en el proceso de desarrollo simé-
to fetal y de la cantidad de líquido amniótico (LA), ano-
trico del embrión.
malías placentarias (fig. 28.2).
Entre los principales factores de riesgo se incluyen:
– Raza.
– Paridad (aumenta el riesgo a partir de la cuarta
Asistencia al embarazo gemelar
gestación). La asistencia a las pacientes con embarazo gemelar
– Herencia (solo por antecedente materno y si fueron requiere el cumplimiento de los aspectos siguientes:
bicigóticos). – Diagnóstico precoz del número de embriones y ci-
– Nutrición materna (en gestantes altas y de peso gosidad.
corpulento). – Caracterización de la corionicidad.
– Agentes farmacológicos: Citrato de clomifeno, go- – Cribado de aneuploidía.
nadotropinas hipofisarias elevadas (FSH); la tasa – Diagnóstico de malformaciones.
aumenta en mujeres que conciben después de haber – Control, como embarazo de riesgo elevado.
suspendido los anticonceptivos orales, posiblemen- – Detección precoz de las complicaciones.
te por aumento en la liberación repentina de FSH. – Prevención del parto pretérmino.
– Técnicas de reproducción asistida. – Control neonatal inmediato adecuado.
Ecografía de la gestación múltiple desde la capta-

Diagnóstico clínico ción. En el primer trimestre, entre las 11 y 13,6 sema-
Es difícil de realizar un diagnóstico en la primera minas, se indica ecografía para:
tad de la gestación. Antiguamente, el diagnóstico clíni- – Datar (precisar edad gestacional real) la gestación
co era casi siempre tardío. En la actualidad ha quedado por la corionicidad.
limitado a la ultrasonografía, pero de todas formas se – Diagnóstico precoz del número de embriones (ges-
deben conocer los signos presuntivos que podrían te- tación múltiple).
ner los médicos generales y obstetras de que existe un – Cigosidad: Es importante determinarla antes del naci-
embarazo múltiple. miento, ya que es beneficioso para evaluar los riesgos
Signos presuntivos. Mediante la anamnesis y el exa- obstétricos y pesquisar complicaciones (fig. 28.2).
men físico: – Viabilidad de ambos.
– Anamnesis: Antecedentes personales o familiares (de – Diagnóstico de corionicidad: Los gemelos monoco-
la rama materna) de gemelares. riales tienen tasas de mortalidad perinatal –entre dos
• Intensificación de síntomas subjetivos del embara- y seis veces– mayores que los bicoriales. Conocer
zo: hiperémesis. la corionicidad resulta fundamental, ya que es la
• Ganancia exagerada de peso. única medida que mejora el pronóstico de los mo-
• Acentuación de los movimientos fetales. nocoriales, sobre todo en lo referido al síndrome de
– Inspección: Mayor volumen abdominal y exacerba- transfusión fetofetal, síndrome de trasfusión de la
ción de los fenómenos de estasis (várices y edema). arteria reversa (TRAP, en inglés: twin reversed arte-
– Palpación: Signo de más en la altura uterina, en rela- rial perfusion) y restricción selectiva del crecimiento
ción con su amenorrea (mayor de 4 cm); palpación fetal para identificar oportunamente estas compli-
de múltiples partes fetales; presencia de más de dos caciones.
polos fetales (dos polos iguales o desiguales). – Estudio anatómico fetal.

– Cribado de aneuploidía: Diagnóstico ultrasonográfico de la corionicidad. Es
• Medición de tabique nasal, hueso nasal y ductus ve- fundamental para el manejo del embarazo múltiple, por lo
noso. tanto, deben tenerse en cuenta los aspectos siguientes:
• Pronóstico y seguimiento. – El resultado perinatal depende más de la corionici-
• Riesgo defectos estructurales. dad que de la cigosidad.
• Riesgo aneuploidía y cálculo de pesquisa. – El momento ideal para establecer la corionicidad es
• Influye procedimiento invasivo. entre las 11 y 14 semanas.
• Diagnóstico imprescindible, si la finalización es se- – Si es difícil confirmar la corionicidad, manejar la
lectiva. gestación como si fuera monocorial.
Fig. 28.2. Diagnóstico ecográfico en el primer trimestre de la gestación. A. En edad temprana del primer trimestre: gestación
gemelar dicorial. Obsérvese la separación clara de cada saco gestacional, cada uno con su fino disco ecogénico. B. Gestación
gemelar, biamniótica, monocorial, a mitad del primer trimestre, con una muy fina línea que divide la membrana MEM. C. Una
gestación temprana del primer trimestre, con imagen de una gestación triple bicorial y triamniótica. Obsérvese que B y C están
separados por una membrana muy fina, mientras la gestación triple A con su propia placenta está separada de B y C.

– Ecografía: Sexo fetal, número de placentas, aspecto un embarazo único; el diagnóstico no es posible has-
de la membrana entre los dos sacos amnióticos. ta que no se ven los dos embriones (una sola bolsa
– Realizar entre las 6 y 9 semanas (es lo ideal) la de- amniótica y una placenta). Cuando no es posible ase-
terminación del grosor del tabique entre los sacos gurar la presencia o ausencia de un tabique, general-
gestacionales. Otro momento puede ser entre las mente, porque la exploración ha sido excesivamente
11 y 14 semanas de edad gestacional por amenorrea. tardía, aparecen las máximas dificultades. A partir de
– “Lambda” (aspecto triangular del tabique) puede la semana 24 de embarazo, cada vez es más difícil pre-
desaparecer a las 16 semanas en el 3 % de estas cisar la existencia de dos sacos: en estos casos solo
gestaciones y a las 20 semanas en el 13 %. es posible etiquetar el carácter de bicigótico con se-
– A partir de la semana 9 este tabique se adelgaza, guridad si ambos fetos son de diferente sexo. Si no es
pero persiste grueso en la base de la membrana así, en algunos casos puede ayudar el llamado “signo
(signo de lambda: bicorial). del cordón” que consiste en observar ambos funículos
– Cuando en el primer trimestre no se visualiza lamb- formando un ovillo (fig. 28.3).
da y la membrana interfetal es fina hasta la zona de En las gestaciones en las cuales hay una sola ma-
inserción: signo de la T (monocorial). sa placentaria, puede ser difícil distinguir una placenta
grande de dos placentas adyacentes o fusionadas; en
Datación de la gestación. La ecografía del primer esta situación es importante examinar el lugar de origen
trimestre que se realiza entre las 11 y 13,6 semanas de la membrana divisoria en la superficie placentaria. Si
permite la medición de la longitud cráneo raquis (LCR). hay una proyección triangular que se extiende más allá
La diferencia entre la medida de ambas LCR debe ser ≤3 de la superficie coriónica entre las capas de la membra-
mm (entre 3 y 4 %). Siempre debe tomarse la medida de na de división (llamado el signo del pico de los geme-
la mayor LCR para calcular la edad gestacional. los), hay en realidad dos placentas fusionadas.
La medición de la LCR permite además detectar cre-
cimientos discordantes desde el primer trimestre; y si
continúa la discordancia de LCR >10 % debe realizar-
se un seguimiento más estricto, dado que se asocia a
mayor riesgo de aneuploidía, anomalías congénitas y
muerte fetal. Son de mal pronóstico las discordancias
de las ecografías del perfil biofísico de estas gestacio-
nes >p 95 (14 % o ≥10 mm o 3,6 días).
Diagnóstico de la gestación bicorial biamniótica. El
tabique de separación es ancho y se separa en la zona
de contacto con el trofoblasto dando una imagen trian-
gular: “signo de lambda”, típico de las gestaciones bico-
riales (bicigotos o monocigotos). La presencia de dos
sitios separados de inserción placentaria y una mem-
brana divisoria gruesa, que por lo general es de 2 mm o
mayor, apoya la dicorionicidad.
Diagnóstico de la gestación monocorial biamnióti-
ca. El crecimiento de ambas bolsas comprime el celo-
ma extraembrionario, lo que trae como consecuencia la
unión de las membranas; el tabique que separa las bol-
sas amnióticas es más fino que el de las gestaciones
biamnióticas (menor de 2 mm), tan fina que no puede
visualizarse de ninguna manera hasta el final de segun-
do trimestre; y no existe el signo lambda. Se visualiza
una sola placenta.
Diagnóstico de la gestación monocorial monoam- Fig. 28.3. Gestación gemelar monoamniótica: Arriba: imagen
niótica. En este tipo de embarazos, en los primeros tridimensional con embrión de 9 semanas. Debajo: imagen en
días, ecográficamente la imagen es igual que la de 2 D con presencia de un “gemelar pegado” o stuck twin.

Métodos para determinar la cigosidad. Existen di- – Lumbalgia, hemorroides, estreñimiento pertinaz, pola-
versos métodos para determinar la cigosidad. Se inclu- quiuria, dificultad respiratoria, edemas, e insuficiencia
yen entre estos: venosa en vulva y de miembros inferiores, por incre-
– Método ultrasonográfico: mento de sobrecarga mecánica.
• La cigosidad puede ser determinada prenatalmente – Ganancia de peso más rápido. Un incremento pon-
si los fetos son mono amnióticos y monocoriónicos. deral bajo antes de la semana 24 está significativa-
• Los gemelos biamnióticos y bicoriónicos pueden mente asociado con una limitación en el crecimiento
ser monocigóticos o bicigóticos. intrauterino de los fetos y con mayor morbilidad fe-
• Los fetos de sexo opuesto casi siempre son bici- tal (por tanto, 300 calorías).
góticos. Excepto, en un embarazo monocigótico, – Anemia: recomendable administrar suplementos de
cuando un gemelo es fenotípicamente masculino hierro y folatos, por incrementarse los requerimien-
(XY) y su hermano es fenotípicamente femenino tos fetales.
(XO) debido al síndrome de Turner. – Aumento del gasto cardiaco materno que provoca un
• La cigosidad se determina por estudio de ADN (in- incremento de la frecuencia cardíaca y del volumen
vasivo). sistólico en el tercer trimestre.
– Examen de la placenta posalumbramiento. – Se desarrolla hipertensión con mayor frecuencia. La
– Examen del grupo sanguíneo: los tipos sanguíneos tensión arterial diastólica aumenta en el tercer tri-
diferentes confirman la bicigosidad. mestre; tiende a presentarse antes y ser más grave,
– Diagnóstico definitivo: técnicas de ADN que solo se y es más frecuente en las monocoriales.
aplican si exista una indicación médica precisa. – Los síntomas compresivos abdominales, debido al
mayor tamaño uterino, son mayores.
– En las pacientes con polihidramnios, la función renal
Atención a las gestantes materna puede alterarse (oliguria y uremia), debido
de alto riesgo a una uropatía obstructiva.
– La pérdida promedio de sangre intraparto y posparto
Atención prenatal. Aspectos a tener en cuenta:
es mayor.
– Captación precoz y remisión a la consulta especia-
lizada antes de las 14 semanas para determinar la
Periodicidad de las consultas externas especiali-
corionicidad y datar la edad gestacional. Cuando
zadas. A continuación, se expone la frecuencia de las
la fecha de la última menstruación no es confiable,
consultas externas para las gestaciones bicoriales y
se realizará por la medición de longitud cráneo cau-
monocoriales.
dal (LCR mayor).
Gestaciones bicoriales:
– Administrar ácido acetilsalicílico (profiláctico 1 table-
– Consultas cada 15 días a partir de la semana 26, en
ta de 100 mg diaria) desde las 12 semanas, ya que
la atención primaria de salud.
el embarazo múltiple constituye un factor de riesgo
– Ecografías: 26, 28, 32, 36 semanas.
para la preeclampsia.
– Ecografía transvaginal: 22, 26, 28, 32 semanas.
– La actividad física estará en dependencia de la
– Ingreso para estudio: 28 semanas.
longitud cervical por ecografía transvaginal.
– Ingreso definitivo: 38 semanas.
– Tratamiento preventivo y curativo de las complica- – Terminación del embarazo: 39 semanas.
ciones.
– Si la maduración pulmonar se realiza antes de las Gestaciones monocoriales:
26 semanas, poner dosis de rescate total a las 32 – Seguimiento cada 15 días desde la captación en la
semanas. consulta de medicina materno-fetal, o por perinató-
logos en atención secundaria.
Adaptación materna al embarazo gemelar. Las ges- – Seguimiento ecográfico cada 15 días para el diag-
taciones múltiples producen una exacerbación de los nóstico precoz de complicaciones (síndrome de
signos y síntomas propios del embarazo y suponen una transfusión fetofetal y TRAP). Si con 26 semanas o
situación de riesgo tanto para la madre como para el feto: más no han aparecido complicaciones, el riesgo es
– Náuseas y vómitos más intensos, como consecuencia similar al de la gestación bicorial.
de un mayor aumento de los niveles de coriogona- – Doppler, si es necesario.
dotropina. – Ingreso definitivo a las 34 semanas.

– Interrumpir la gestación a las 37 semanas, morbili- – Malformaciones.
dad o muerte materna a las 34 semanas. – Influencias del sexo fetal.
– Seguimiento por ecografía: – Insuficiencia placentaria.
• Ultrasonografía habitual en la primera consulta (en- – Comunicación vascular.
tre las 10 y 12 semanas): establecer corionicidad y
medición de la translucencia nucal. El peso de los gemelos es similar al de los fetos
• El seguimiento en monocoriales se realiza cada únicos hasta la semana 28 o 30; a las 34 y 35 sema-
15 días; y en bicoriales, mensuales, de no existir nas, las diferencias de peso entre fetos procedentes de
complicaciones. gestaciones únicas y múltiples son evidentes, y a mayor
• Ultrasonografía detallada de la anatomía fetal en- edad gestacional estas diferencias son progresivamente
tre las 18 y 20 semanas.
más marcadas; después de la semana 38, la incidencia
• Ultrasonografía para determinar el crecimiento
de retraso de crecimiento manifiesto se cuadruplica
fetal, riesgo de crecimiento intrauterino retardado
hasta incluir a casi la mitad de los pesos.
y síndrome de transfusión fetofetal.
Por último, la posmadurez y el riesgo de complicacio-
• Cervicometría.
nes asociadas se presentan con una cronología diferente
en gestaciones únicas, gemelares o triples, a las 42, 40 y
Seguimiento a gestaciones 38 semanas, respectivamente; y este hecho es muy im-
múltiples portante con vistas a la actitud obstétrica a tomar.
Control ecográfico del desarrollo fetal. Los retrasos
En el seguimiento a las gestaciones múltiples se de-
de crecimiento y las discordancias son más frecuentes en
be tener en cuenta:
las gestaciones gemelares monocoriónicas que en las bi-
– Identificar el feto de riesgo.
– Misma sensibilidad que en feto único (entre el 70 y coriónicas; de ahí la importancia de establecer el diagnós-
el 75 %). tico diferencial entre ambas en el primer trimestre.
– Cribado en el primer trimestre: de importancia, si la Aunque la discordancia entre gemelos puede detec-
finalización es selectiva. tarse desde la semana 24, el mayor enlentecimiento en
– Discordancia TN >20 % → riesgo de síndrome de el desarrollo del gemelo pequeño se manifiesta entre las
transfusión fetofetal (30 %). 33 y las 37 semanas. Si ocurre retraso del crecimiento
– Búsqueda del hueso nasal: ausente en aneuploidía, en el segundo trimestre, descartar el STFF. En el control
hasta el 50 %. del desarrollo de los gemelos, debe referirse a curvas de
– Ductus venoso en gestación gemelar: El mejor pre- crecimiento individuales y no considerar que la “normali-
dictor del síndrome de transfusión fetofetal en las dad” esté dada por el crecimiento del mayor de los fetos.
gestaciones monocoriales del primer trimestre es El proceso de maduración de los fetos procedentes
un DVR en uno de los fetos. de gestaciones múltiples está acelerado en comparación
con el de los fetos únicos, con mayor capacidad de super-
Control del bienestar fetal vivencia para los prematuros y de bajo peso, procedentes
El control del bienestar fetal es de carácter estricto y de gestaciones gemelares respecto a los únicos.
contempla los controles clínico analíticos, el crecimien- Discordancia intergemelar: gemelos de tamaño di-
to fetal y el control ecográfico del desarrollo fetal. ferente. Este concepto solo debe emplearse cuando el
Controles clínico-analíticos. Aumentar la frecuen- estimado de peso de uno de los dos gemelos está por
cia de los controles según avanza la gestación, y pres- debajo del décimo percentil:
tar atención a la detección precoz de complicaciones. – Puede presentarse en gemelos monocoriales y bico-
Crecimiento fetal. Es frecuente que los recién naci- riales, más común en los primeros.
dos, producto de gestaciones múltiples, sean de bajo – Puede ocurrir con oligoamnios (signo de insuficien-
peso, ya sea porque hayan nacido pretérmino, porque cia placentaria), con malformaciones o aneuploidía.
hayan sufrido retardo del crecimiento intrauterino o am- – Hallazgos ecográficos de discordancia:
bos. Cuanto mayor sea el número de fetos, mayor será • Un gemelo con peso por debajo del décimo percen-
el grado de retraso de crecimiento intrauterino. El mis- til (CIUR).
mo parece estar en relación con: • DBP: Diferencia ≥5 mm.
– Disminución de la nutrición durante el tercer trimes- • CC: Diferencia ≥5 %.
tre (fundamental). • LF: Diferencia ≥5 mm.

• Doppler umbilical (relaciones S/D de las umbilica- – Evaluar pobre placentación, si la placenta está inser-
les): Diferencia ≥15 %. tada en un mioma o en un septo.
• Peso fetal estimado: Diferencia ≥25 %. – Realizar meticuloso examen con el transductor en
• CA: Diferencia ≥20 mm. Se considera el mejor busca de malformaciones fetales.
parámetro para establecer la discordancia. Esta di- – Monitorización mediante Doppler del feto pequeño.
ferencia después de la semana 24 tiene un valor pre- – El índice de pulsatilidad (IP) de la arteria umbilical ma-
dictivo de prematuridad, de discordancia, del 83 %. yor que el de la cerebral media: es un fenómeno de pro-
• Discordancia moderada: De 30 a 40 %. tección cerebral.
• Discordancia severa: Mayor de 40 %. – Ausencia de diástole o inversión de la misma: Indica
resistencia anormal.
Nuevos hallazgos de discordancia: – Flujo revertido en el ductus: Implica descompensa-
– LCC (longitud craneocaudal) entre las 11 y 13 sema- ción cardíaca.
nas: Diferencia ≥3 días, o de 12 mm, predice discor- – Flujo venoso umbilical pulsátil: Implica fallo cardia-
dancia y STFF. co inminente.
– Inserción velamentosa del cordón: Incremento del – Empleo de corticoides.
riesgo de discordancia hasta en 1,5 %.
– Inserción marginal del cordón: Incrementa la sospe- Momento del parto
cha de una división desigual placentaria.
El momento del parto depende de las pruebas de
bienestar fetal: Doppler, perfil biofísico CTG (cardiotoco-
Si los gemelos difieren en la talla, pero ambos se
grafía). Si existiera discordancia, considerar una conducta
encuentran dentro de rangos normales, se denominan
no intervencionista, conservadora, para evitar el riesgo
gemelos asimétricos o dispares, no discordantes.
de prematuridad para el feto con crecimiento normal.
El control del bienestar fetal se lleva a cabo sobre la
Se describen a continuación (tabla 28.1) las compli-
base de los aspectos siguientes:
caciones que pueden aparecer durante el embarazo, el
– Test basal (CTG).
parto y el puerperio.
– Perfil biofísico.
– Estudio Doppler: Es útil para el diagnóstico de discor-
dancia entre gemelos.
Asistencia al parto gemelar
Puede sugerirse que la duración óptima de los em-
La discordancia per se no es tributaria de interrum- barazos gemelares es inferior a la de los simples, puesto
pir la gestación, si las pruebas de bienestar fetal son que se obtiene una menor mortalidad perinatal. Para
normales. Por lo cual se debe alcanzar 32 semanas de evitar la mortalidad perinatal y las complicaciones de-
data de gestación y un peso fetal mayor de 2000 g. rivadas de la posmadurez (accidentes cerebrovascu-
Hallazgos de anatomía patológica o quirúrgicos de lares, muerte intrauterina), sería recomendable –como
mencionara Papiernik– inducir el parto de un gemelar
discordancia:
antes del término. No obstante, otros estudios reve-
– Anomalías placentarias:
lan que los fetos de embarazos múltiples no corren un
• Vellosidades inmaduras.
riesgo de complicaciones relacionadas con la posma-
• Vellosidades avasculares.
durez, más precozmente que los embarazos simples
• Áreas de hipoxias con alteraciones y destrucción
(Chervenak).
de vellosidades.
Existen una serie de características peculiares en la
– Depósitos masivos de fibrina perivellositarias (infarto
gestación gemelar que nos obligan a cumplir una serie
de la cara materna).
de principios generales para obtener mejores resulta-
– Malformaciones mayores en el gemelo menor: Her- dos perinatales:
nia diafragmática, ventrículomegalia, esquisencefa- – Diagnosticar la estática de ambos fetos justo al co-
lia, estenosis aórtica crítica y agenesia del sacro. mienzo del parto para condicionar la vía de finaliza-
ción.
Recomendaciones: – La inducción no está contraindicada, aunque se acon-
– Establecer la corionicidad y amniocidad. seja que el primer feto se encuentre en presentación
– Buscar división desigual de la placenta. cefálica y que la puntuación del test de Bishop sea
– Buscar dónde se encuentra la inserción del cordón. favorable. La utilidad de las prostaglandinas para la

maduración cervical es actualmente motivo de con- nas, frente a las 39 y 40 semanas del simple, posi-
troversia. blemente por la mayor madurez pulmonar que pre-
– Monitorización por cardiotocografía externa conti- sentan los fetos gemelares. Se plantea, por lo tanto,
nua de ambos fetos pree intraparto. finalizar la gestación antes de la fecha señalada a
– Si se piensa en un parto vaginal, estimar el peso fetal. término.
– La analgesia de elección es la epidural, para control – En las gestaciones por debajo de las 25 semanas, debe
del dolor y porque nos permite realizar maniobras esperarse el parto vaginal, salvo casos excepcionales
tocúrgicas, en caso necesario, durante el expulsivo en que se estime el beneficio de la cesárea.
o alumbramiento.
– Debe contarse con un ecógrafo disponible para el Vía del parto
periodo expulsivo, dos obstetras de experiencia, dos Se deberá informar a la paciente y sus familiares la
neonatólogos y un anestesiólogo. posibilidad de terminar en una cesárea al inicio o en el
– Contar con sangre y salón de operaciones dispo- curso del parto. La misma se realizará en función de
nibles. las características obstétricas de cada caso, teniendo
– El tiempo entre el primer y el segundo feto no debe presente:
ser excesivo (algunos autores, como el profesor Farnot, – Número de fetos.
lo cifran en menos de 30 min), puesto que además – Presentaciones fetales (factor fundamental).
de aumentar las complicaciones, tales como el des- – La amniocidad.
prendimiento prematuro de la placenta normoinserta – Edad gestacional.
o el prolapso de cordón, se produce una disminución – Peso estimado de cada feto.
progresiva de la cavidad uterina que dificulta posibles – Patología materna y fetal.
maniobras, como versión y gran extracción. – Capacitación y medios de cada centro hospitalario.
– Diversos autores consideran que la mínima morta-
lidad perinatal se ha observado a las 37 y 38 sema- Tabla 28.1. Complicaciones que pueden aparecer
durante el embarazo, el parto y el puerperio
Momento de la
Complicaciones maternas Complicaciones fetales
complicación
Aborto espontáneo (puede ocurrir el aborto de un

Aumento de náuseas y vómitos embrión y continuar el desarrollo normal del otro: feto
evanescente)
Anemia Gemelo evanescente
Muerte de un feto (feto papiráceo) o de ambos

Compresión aortocava:
Aumento de edemas Fetos unidos (siameses)
Síndrome varicoso
MFC: acardio, acardioacéfalo
Durante el CIUR selectivo (discordancia intergemelar) o de ambos
Dolores osteomioarticulares
embarazo
(espalda) Ruptura prematura de membranas
Trastorno hipertensivo del

Polihidramnios
embarazo
Intolerancia a los hidratos de Alteraciones del cordón: entrelazamiento, nudos,

carbono mórbido, inserción velamentosa, vasos previos
Síndrome de transfusión fetofetal, síndrome de

Placenta previa transfusión arterial reversa, síndrome de embolización
en gemelares

Tabla 28.1. Conclusiones
Momento de la
Complicaciones maternas Complicaciones fetales
complicación
Desprendimiento prematuro de la
Durante el Presentaciones y situaciones patológicas
placenta normoinserta
embarazo
Colestasis intrahepática Mola hidatiforme completa y feto coexistente
Parto pretérmino Prematuridad
Partos distócicos: fórceps,

RNBP
cesárea
Hipodinamia por sobredistensión

Colisión de gemelos en el parto (engatillamiento)
uterina
Trabajo de parto rápido por

modificaciones cervicales Prolapso del cordón y vasa previa
preexistentes
Durante el parto Periodo expulsivo rápido por Enganchamiento (el primero en podálico y el segundo
y el puerperio menor tamaño fetal en transverso)
Atonía y hemorragia posparto Mayor mortalidad perinatal
Aumento de lesiones neurológicas: anomalías del

Mortalidad materna desarrollo físico y mental después del nacimiento,
parálisis cerebral, ceguera, sordera
Neonatales:
Relacionadas con la evolución Leucomalasia periventricular
del parto Enterocolitis necrotizante
Muerte fetal anteparto
Dentro de las modalidades, podemos agruparlas nal. En caso de situación fetal transversa, signos de
como se describen a continuación: sufrimiento fetal, sospecha de desprendimiento pre-
Ambos fetos en presentación cefálica (40,9 %): A me- maturo de la placenta normoinserta, se procede-
nos que necesite terminación del embarazo y no se haya rá a gran extracción, con previa realización –si es
presentado el parto espontáneo, la vía unánimemente necesario– de versión interna. De todas maneras,
aceptada es la vaginal, excepto que esté contraindicada. ante la opción de extracción fetal difícil o ausencia
Tras la expulsión del primero se comprueba la estática de experiencia suficiente, es preferible la realización
del segundo y, si es cefálica, se realiza amniorrexis y de una cesárea para evitar un traumatismo sobrea-
monitorización fetal. Si ocurriera algún accidente como ñadido al feto.
desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta
o patrones desacelerativos, la extracción fetal debe ser Primer feto en presentación no cefálica y el segundo
rápida por vía vaginal o realizando una cesárea. en cualquiera de las posibles presentaciones o situacio-
Primer gemelo en cefálica y segundo en otra presen- nes (23,4 %): La pauta más aceptada es la cesárea para
tación (35,7 %): Se establecen dos grupos: evitar la morbilidad y mortalidad fetal añadida en rela-
– Edad gestacional inferior a 32 semanas o peso inferior ción con los fenómenos de colisión fetal.
a 2000 g. Se propone realizar una cesárea electiva para La cesárea en las gestaciones múltiples presenta una
evitar la morbilidad asociada al traumatismo del parto mayor frecuencia que en las gestaciones simples, y exis-
que se añadiría a la prematuridad. ten una serie de indicaciones que la aconsejan de forma
– Edad gestacional superior a 32 semanas o peso electiva:
superior a 2000 g. La vía recomendada es la vagi- – Placenta o tumor previo.

– Antecedente de cicatriz uterina. Trabajo de parto
– Pelvis insuficiente.
Se tienen en cuenta las siguientes consideraciones:
– Embarazo gemelar monoamniótico.
– La inducción del parto, con requisitos, y el empleo
– Gemelos unidos (siameses).
de prostaglandinas y de oxitocina no están con-
– Situación transversa del primero o de ambos geme-
traindicados. Puede usarse oxitocina después del
lares.
nacimiento del primer gemelo.
– Procidencia del cordón.
– Desde el parto del primer gemelo hasta la salida del
– Cesárea anterior.
segundo, no debe mediar más de 30 min, debido a
un hipotético aumento de las complicaciones. Pero
Otras decisiones actuales de cesáreas:
una adecuada monitorización fetal en este periodo
– Indicación obstétrica o materna de cesárea.
supera la terminación urgente del embarazo del
– Presentación viciosa del primer feto.
segundo gemelo si se sobrepasa este periodo.
– Monoamnióticos y siameses.
– La monitorización fetal continua es obligatoria.
– Embarazo menor de 32 semanas o con peso inferior
– Se puede proceder a la amniotomía precoz y la
a 1500 g.
administración de oxitocina si la DU no es adecuada.
– Presentación pelviana del segundo gemelo con un
– Tras el nacimiento del primer gemelar, antes de la
peso mayor de 3 500 g, o pretérmino menor de 2000
amniorrexis, debe valorarse la estática del segundo,
g, o cabeza híper extendida.
controlando la dinámica uterina y la frecuencia car-
– Monocoriales a las 37 semanas.
diaca fetal
– Bicorial a las 39 semanas.
– La amniorrexis del segundo gemelar se realiza solo
– Retardo del crecimiento intrauterino: discordancia de
cuando se conoce la estática fetal y cuando la
gemelos mayor de 1000 g.
presentación alcance un punto que no ocasione el
– Presencia de tres o más fetos.
prolapso del cordón. En caso de hipodinamia, se
conduce con venoclisis de oxitocina.
Asistencia al parto de gestaciones – En caso de que se precise acelerar la finalización
triples o de más fetos del parto por la presencia de complicaciones (sufri-
Existe la creencia extendida, dentro del mundo de miento fetal agudo), se puede replantear la vía vagi-
la perinatología, de que la cesárea aplicada sistemáti- nal mediante la versión interna con gran extracción
camente como vía de parto para la finalización de las pelviana o la cesárea.
gestaciones múltiples puede evitar el distrés fetal in- – Experiencia del obstetra para versión externa o in-
traparto y con ello mejorar los resultados perinatales. terna.
Sin embargo, estudios recientes apuntan que con – SFA, prolapso cordón o desprendimiento prematuro
abordaje menos agresivo para la finalización del em- de la placenta normoinserta terminación inmediata.
barazo puede ser más seguro y efectivo en los resul- – Presencia de anestesista y neonatólogo.
tados perinatales. Afirman que, en casos previamente
seleccionados y bajo control estricto, el parto vaginal es
Manejo posparto
tan seguro, o más, que la cesárea. Existe riesgo de procesos hemorrágicos, fundamen-
Existen grupos que, en apoyo a este planteamiento, talmente por presentar mayor superficie de inserción pla-
obtienen mejores resultados perinatales (mayor test de centaria y por sobre distensión durante el embarazo que
Apgar y menor estancia en la unidad de cuidados inten- provoca atonía uterina, lo que obliga a tener presente:
sivos) para el grupo de los partos vaginales. Así pues, – Profilaxis con uterotónicos: Ergonovina en infusión
tienen establecido un protocolo que ofrecen a aquellas continua, durante 2 a 4 h.
gestantes con un embarazo que haya transcurrido sin – Sondaje vesical.
complicaciones y que cumplan con los siguientes requi- – Valoración de pulso, temperatura, por alto riesgo de
sitos: infección puerperal.
– Pelvis suficiente. – Previsión de necesidad de transfusión hemática.
– Posición longitudinal del primer feto.
– Ausencia de cicatrices uterinas. Este tipo de partos supone un impacto psicológico
– Comienzo espontáneo del parto después de la se- materno importante que puede aumentar el riesgo de
mana 32. cuadros depresivos puerperales. Es obligado, por tanto,

un adecuado apoyo psicológico y social que ayude a la La tasa de mortalidad perinatal en el embarazo ge-
madre a evitar dichos problemas. melar es de 3 a 11 veces mayor que en los nacidos de
una gestación simple y aumenta con el incremento de
Reducción embrionaria fetos, situándose en un 20 a 80/1000 en gemelos, 40 a

250/1000 en gestaciones triples y 104 a 250/1000 en
La probabilidad de complicaciones en los embara-
cuádruples.
zos múltiples aumenta con el número de fetos. Ante la
La morbilidad materna en las gestaciones múltiples
posibilidad de que nazcan un alto número de productos
también se ve incrementada con mayor incidencia de
no viables, se ha planteado la reducción embrionaria
amenaza de aborto, hemorragia ante parto y posparto,
con objeto de aumentar las posibilidades de super-
preeclampsia y formas graves de esta, anemia y polihi-
vivencia y disminuir el número y la gravedad de las
complicaciones en los gemelos restantes. dramnios.
La reducción debe considerarse en gestaciones de Se observa también un aumento de la operatoria

más de tres fetos y la decisión compete a la pareja tras obstétrica y una mayor incidencia de extracción manual
explicar los riesgos y la técnica empleada. de placenta.
La reducción puede realizarse por vía transcervical, La morbilidad fetal se incrementa por:
transvaginal o transabdominal, siendo esta última la – Parto prematuro con frecuencias que oscilan entre
más empleada: se recomienda realizarla entre las se- el 18 y el 50 %. Como complicación más frecuente
manas 10 y 13, y no antes porque en aproximadamente aparecen el distrés respiratorio y la hemorragia in-
el 30 % se produce la pérdida espontánea de uno de terventricular.
los fetos. Se inyectan de 2 a 3 mEq de cloruro potásico – Insuficiencia placentaria. Crecimiento intrauterino re-
intracardiaco en cada feto elegido. El embarazo geme- tardado. Aproximadamente 2/3 de los gemelos pre-
lar tras la reducción embrionaria es de mejor pronóstico sentan al nacer algún tipo de retraso del crecimiento.
que las gestaciones cuádruples; sin embargo, compa- – Malformaciones congénitas. Más frecuentes en ge-
rándolos con gestaciones gemelares espontáneas, en melos y concretamente en monocoriales. Algunas
los primeros se encuentran prevalencias superiores de son no específicas como la patología del tubo neural,
prematuridad y retraso de crecimiento intrauterino cardiopatías, síndrome VACTERL; y otras, específicas,
respecto a las últimas. como los siameses o el acardio.
La reducción embrionaria se contemplará como una – Ruptura prematura de membranas, con mayor fre-
medida excepcional para actuar en caso de que el nú- cuencia en gemelos (33 %) que en simples (18 %).
mero sea demasiado elevado, situación que también
– El riesgo de padecer parálisis cerebral se incremen-
debería ser excepcional.
ta con el número de fetos.
Morbilidad y mortalidad perinatales

Cuando se comparan las gestaciones únicas con la Bibliografía
gestación gemelar y mucho más con la gestación múlti- Abumahad, A., Chaoui, R. , Jeantih, P. Paladini ,D. (2014) Ultraso-
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Capítulo 29
Estados hiperglucémicos y gestación

Lemay Andrés Valdés Amador, Osvaldo Santana Bacallao y Osvaldo Santana Iglesias
Los estados hiperglucémicos que transcurren durante la gestación constituyen entidades que se
presentan, generalmente, en mujeres con factores de riesgo asociados, como una manifestación de la
elevada prevalencia de obesidad, diabetes, edad materna, malos hábitos alimenticios, sedentarismo
e intolerancia a los hidratos de carbono solapados, no diagnosticados en las mujeres en edad fértil
que se enfrentarán, en algún momento, a un estado hiperglucémico o diabetogénico que como tipo,
simplemente, es una gestación.
Durante la gestación se producen diferentes cambios adaptativos en la mujer, con la finalidad de
promover un ambiente ideal para el desarrollo del producto. Al existir un desequilibrio en estos meca-
nismos, la mujer se encuentra en riesgo de desarrollar diferentes afecciones.
En los seres humanos, la homeostasis de la glucosa en sangre se encuentra principalmente regu-
lada por un mecanismo preciso entre la secreción de insulina por parte de las células β pancreáticas
y la sensibilidad de los tejidos a esta. En individuos sanos que no tienen ningún tipo de alteración en
el metabolismo de la glucosa, la secreción de insulina y la sensibilidad a esta se encuentran en cons-
tante equilibrio.
La intolerancia a la glucosa comienza cuando existe una disminución de la sensibilidad a la insuli-
na en los tejidos o una disminución de su producción por parte de la célula beta pancreática.
Estos estados son causantes de diferentes efectos adversos en el transcurso de la gestación para
la madre y el feto; asimismo se ha descrito la diabetes pregestacional como la responsable de
malformaciones fetales, las cuales responden a la capacidad teratogénica de la glucosa cuando su
metabolismo se encuentra alterado. Esos eventos hiperglucémicos también pueden producir altera- Obstetricia y ginecología | Rigol - Santisteban
ciones lipídicas que a su vez pueden asociarse a otras comorbilidades maternas como la preeclampsia,
y de esta forma comprometer el bienestar maternal y fetal, aumentando el riesgo para complicaciones
de neonatales.
La diabetes representa la enfermedad médica más común que complica la gestación, tanto por su
registro actual por los sistemas de salud como por su evidente subregistro; y tiene la mayor repercu-
sión no solo sobre la madre y el feto, sino también en el recién nacido, tanto en su adolescencia como
probablemente en su vida adulta. El mayor peligro de esas condiciones patológicas sería, a partir de
su conocimiento, subestimarlas y no diagnosticarlas.
Las mujeres con diabetes en el embarazo se clasifican en dos categorías:
– Diabéticas pregestacionales: Aquellas que tienen el diagnóstico de diabetes mellitus antes de la
gestación.
– Diabéticas gestacionales (DG): Aquellas con intole- Si se considera la gestación longitudinalmente, el
rancia a la glucosa que se desarrolla durante la ges- metabolismo materno es fundamentalmente catabó-
tación. La Organización Mundial de la Salud propone lico en el último trimestre, cuando el crecimiento fetal
denominarlas diabéticas mellitus gestacionales. está más acelerado y requiere un mayor aporte energé-
tico; por el contrario, en las dos terceras partes iniciales,
Al tratarse de una asociación considerada sin discu- el metabolismo materno es fundamentalmente anabó-
sión como gestación de “alto riesgo”, es necesario que lico, con aumento de las reservas energéticas en forma
los resultados maternos y perinatales sean la expresión de glucógeno y grasa, que podrán ser utilizadas en la
del buen uso de los conocimientos, de la tecnología segunda fase.
moderna, de la integración multidisciplinaria del equipo Los cambios durante la gestación en los sistemas de
de salud, del establecimiento y puesta en marcha de la la madre se producen en todos los niveles, ocurriendo
pesquisa, la prevención, referencia y concentración de cambios cardiovasculares, respiratorios y metabólicos
casos por niveles de asistencia. Debe evitarse la identi- en respuesta a la necesidad de mantener un adecuado
ficación tardía, la referencia postergada y los nacimientos equilibrio entre la gestante y el feto, lo cual garantizará
ocurridos en instituciones no preparadas para la aten- un adecuado desarrollo fetal.
ción de las pacientes, ya que todo esto se puede asociar En el contexto del metabolismo de la glucosa, es-
a malos resultados maternos y perinatales. tas adaptaciones ocurren para asegurar una derivación
Como la frecuencia de las alteraciones metabólicas correcta de la misma para promover el desarrollo fetal,
de los hidratos de carbono en la población general, y mientras se mantiene una nutrición materna adecua-
en las gestantes, no suele ser muy elevada –tres nada. Este equilibrio en la regulación de la glucosa es
cimientos cada 1000 partos en nuestro país para las fundamental para la salud materno-fetal durante todos
diabéticas pregestacionales y el 5 % para las diabéti- los trimestres de gestación.
cas gestacionales–, resulta difícil adquirir experiencia La razón de que la gestación normal sea diabe-
individual en la cual basar las conductas, por lo que es togénica está fundamentada no en la ausencia o
indispensable la concentración de pacientes en centros disminución, sino en la resistencia progresiva a la in-
regionalizados, en los que se justifique la existencia sulina, que ocurre normalmente durante la misma. Esta
permanente de recursos de alto costo. resistencia explica también el agravamiento de la dia-
El éxito en la atención a las gestantes con diabetes betes pregestacional durante la gravidez. Igualmente,
se fundamenta en el axioma “las diabéticas pregesta- la insulina exógena va perdiendo efecto, conforme la
cionales deben estar bien controladas desde el punto gestación progresa. Esos efectos son atribuibles a
de vista metabólico desde antes de la concepción y per- la destrucción de la insulina por el riñón y a la acción de
manecer así durante la evolución del embarazo”; y las enzimas insulinasas placentarias.
con respecto a las diabéticas gestacionales, “el peligro Son fundamentales también los factores hormo-
radica en desestimarlas y no diagnosticarlas”. nales, incluyendo el lactógeno placentario, el cortisol y
En Cuba se notificó que la asociación de diabetes a la prolactina cuyo aumento progresivo, sobre todo en la
la gestación era aproximadamente de una en cada 500 segunda mitad de la gestación, determina la resisten-
gestaciones, en el año 2019. cia a la insulina; por el contrario, al inicio de la gravidez,
la insulina mantiene su actividad, y su concentración
Fisiopatología se incrementa debido a la hiperplasia de las células β

de los islotes pancreáticos, inducida por las elevadas
Durante la gestación el metabolismo materno tiene concentraciones de esteroides placentarios.
que adaptarse para asegurar el aporte de nutrientes Como producto de estos cambios, la glucemia
al feto y mantener el propio; además, la nutrición fetal –en ayunas– desciende de las cifras normales de
se realiza sin interrupción, mientras que la madre se 80 ± 10 mg/dL a 65 ± 9 mg/dL en la gestación tempra-
alimenta de forma intermitente. Según propuso inicial- na. La resistencia a la insulina no parece ser debido a la
mente Freinkel, esta adaptación se consigue con una disminución en el número o capacidad de fijación de los
mayor reposición de las reservas maternas en la fase receptores celulares, sino a una disminuida respuesta
de posabsorción (anabolismo facilitado) y un viraje rá- posreceptor (intracelular).
pido hacia una fase catabólica en situación de ayuno Primeramente, durante el embarazo, los niveles de
(catabolismo acelerado). glucosa en sangre –en ayunas– disminuyen; esto se

debe parcialmente a los efectos de dilución a medida el proceso de almacenamiento de nutrientes y también
que se incrementa el volumen de sangre de la madre, y se encuentra aumentada en el último trimestre de la
estos se mantienen constantes en el segundo trimes- gestación. La prolactina es capaz de conducir a la resis-
tre y se reducen aún más durante el tercer trimestre. El tencia central a la leptina y esta se encuentra implicada
aumento de la utilización de glucosa por parte de la uni- en el aumento de ingesta de alimentos, lo cual contri-
dad fetoplacentaria durante la gestación, eliminando la buye al aumento de peso corporal, lo que puede hacer
glucosa de la circulación materna, también contribuye propensa a la gestante a desarrollar obesidad.
a la disminución de los niveles de glucemia en ayunas. Como resultado de todos los mecanismos antes ex-
Durante este periodo de aumento de la utilización de puestos se encuentra la disminución a la sensibilidad
glucosa por la unidad fetoplacentaria, la sensibilidad a a la insulina, esto genera en la gestación normal una
la insulina materna disminuye. Para compensar estos adecuada homeostasis de la glucosa tanto para la ma-
cambios, tanto la gluconeogénesis hepática materna dre como para el producto; como consecuencia de esta
como los niveles de ácidos grasos aumentan. disminución en la sensibilidad a la insulina, la produc-
Los niveles de glucemia en ayunas durante la gesta- ción de dicha hormona por parte de la célula β pancreá-
ción son más bajos, mientras que los niveles pospran- tica aumenta a medida que progresa el embarazo como
diales se elevan con respecto al estado pregrávido, lo consecuencia de mantener de forma adecuada la nutri-
que se puede deber a la disminución de la función de la ción materno-fetal.
insulina y a un deterioro de la utilización de la glucosa
posprandial por parte de la madre. Otros factores con- Cambios adaptativos
tribuyentes pueden incluir una secreción alterada de in-
sulina, mediada por las células β pancreáticas, además de la célula β pancreática
de una inadecuada regulación en la gluconeogénesis durante la gravidez
hepática. Los estudios en roedores han demostrado que la
La unidad fetoplacentaria que se instaura en las primeras compensación de las células β en la madre precede al
semanas de embarazo es la causante de la disminución desarrollo de resistencia a la insulina y por lo tanto no
de los niveles de la hormona del crecimiento y esto resulta es simplemente una respuesta al aumento de la deman-
en el aumento de la sensibilidad a la insulina. Posterior- da de insulina. El aumento de la proliferación de células
mente, comienza el aumento de los niveles del lactógeno β durante la gestación es paralelo al aumento de lactó-
placentario sérico, hormona del crecimiento placentaria, genos pituitarios y placentarios. Además, el tratamiento
progesterona, cortisol, prolactina y otras, las cuales cola- con prolactina y los lactógenos placentarios conducen
boran a la disminución de la sensibilidad por parte de los eficazmente a la proliferación de células β de roedores
tejidos periféricos a la insulina. y aumentan la secreción de insulina estimulada por glu-
Durante el segundo y tercer trimestre de gestación, se cosa in vitro e in vivo.
reduce de manera marcada la sensibilidad a la insulina Finalmente, la célula β cambia durante la gravidez;
debido a los niveles elevados de las hormonas placenta- en ratones requiere un receptor de prolactina (PRLR)
rias y no placentarias, entre las cuales las principales son de células β intacto, que funciona como receptor tanto
la progesterona, el cortisol y la hormona de crecimiento de prolactina como del lactógeno placentario y es in-
placentario. Se han reportado análisis en los cuales se ducido en la célula β durante la gestación. El receptor
expone la disminución de la resistencia a la insulina pos- de prolactina pertenece a la superfamilia de receptores
terior al parto, lo que resalta el papel de las hormonas para citosinas clase 1, que también se relaciona estre-
derivadas de la placenta en la disminución de la sensi- chamente con las funciones que median el crecimiento.
bilidad a la insulina. Aunados a las hormonas maternas Cuando está unido por ligando, el receptor se ancla y
durante la gestación, se encuentran otros cambios en es fosforilado por janus kinase 2 (JAK2), lo que permite
la producción de mediadores inflamatorios, dentro de los el reclutamiento y la fosforilación del transductor de se-
cuales se encuentra el factor de necrosis tumoral α, inter- ñal y el activador de transcripción 5 (STAT5), que luego
ferón γ la interleucina 2 y el factor de necrosis tumoral β. se mueve al núcleo donde regula la expresión de genes
El papel de las citoquinas durante la gestación ha sido diana. Entre los genes activados por la señalización del
descrito en diversos análisis. receptor del lactógeno placentario (PRLR, por sus siglas
En lo referente a la leptina, la cual es una hormona en inglés) en la célula β, están los genes codificando las
producida en los adipocitos, actúa como un sensor en dos isoformas de la enzima que controla la velocidad
Capítulo 29. Estados hiperglucémicos y gestación 463

limitante de la síntesis de serotonina, triptófano hidroxi- o diabetes. El aumento en la gluconeogénesis, a pesar
lasa 1 y 2 (TPH1 y 2); el ARN TPH, el cual, durante la de los niveles más altos de insulina, refleja una disminu-
gestación, puede hasta triplicarse en los islotes pan- ción en la sensibilidad a la insulina en el tercer trimestre.
creáticos. Esto ha sido descrito en estudios de modelos Durante la última etapa de la gestación, en el con-
animales, en los cuales se ha sugerido el efecto que texto del aumento de los niveles de insulina circulante
tiene el lactógeno placentario sobre la gestación. y la disminución de la sensibilidad a la insulina, la glu-
La célula β contiene todas las condiciones adicio- coneogénesis hepática aumenta como un mecanismo
nales para la síntesis, almacenamiento y la secreción para mantener la normoglucemia frente a una mayor
de serotonina; por lo tanto, se segrega conjuntamente utilización de glucosa fetal.
con la insulina durante el embarazo. De manera curiosa, En el transcurso de la gestación, una serie de facto-
entre los muchos tejidos serotoninérgicos, la activación res ambientales y genéticos influyen en la medida en
de los genes TPH, inducida por la gestación, es exclusi- que una madre puede compensar, adecuadamente, el
va de los islotes. Dado que la serotonina comúnmente aumento de la resistencia a la insulina. En la diabetes
actúa de forma local, ya sea como un neurotransmisor mellitus gestacional, aunque la sensibilidad a la insulina
u hormona paracrina, es una hipótesis razonable que en los tejidos periféricos disminuye –solo levemente–
los niveles notablemente altos de serotonina secretada en comparación con las mujeres gestantes sin diabe-
dentro del islote materno pueden afectar la biología de tes, la secreción de insulina en estas madres se reduce
las células dentro del mismo páncreas. significativamente. Junto con la alteración de la secreción
Se han descrito una gama de efectos contradicto- de insulina, los niveles más altos de gluconeogénesis
rios de la serotonina en la función de las células de los hepática dan como resultado la elevada glucemia
islotes. Estas diferencias pueden reflejar la variedad de
observada en madres comprometidas, metabólicamente,
modelos (diferentes especies, edades y estados fisio-
con el estado hiperglucémico.
lógicos) y las condiciones experimentales utilizadas
La diabetes gestacional es comúnmente un precursor
en estos estudios. La controversia adicional puede ser
de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). En un metaanálisis
causada por el gran repertorio de receptores de sero-
de Bellamy et al., las mujeres con diabetes gestacional
tonina expresados en mamíferos, muchos de los cua-
tienen un riesgo siete veces mayor de padecer diabetes
les se manifiestan en varias células dentro del islote;
mellitus tipo 2 después de varios años, en comparación
además, la expresión del receptor cambia durante la
con mujeres con tolerancia normal a la glucosa (TGN)
gestación: el gen Gq, acoplado a GPCR Htr2b, aumenta
durante la gestación. Estudios longitudinales de más de
durante el mismo, mientras que el gen GPCR Gi, acopla-
10 años han indicado que más del 25 % de las mujeres
do a Htr1d, disminuye durante la gestación; no obstante
con diabetes mellitus gestacional desarrollará diabe-
se incrementa por encima de los niveles gestacionales
posterior al parto, lo que explicaría parcialmente la dis- tes mellitus tipo 2. Las mujeres con diabetes mellitus
minución de la hiperinsulinemia posterior al parto. gestacional muestran resistencia a la insulina antes y
La evidencia en modelos de ratones sugiere que el después del embarazo, igual que en sujetos con predis-
aumento de serotonina en los islotes durante el emba- posición a la diabetes mellitus tipo 2.
razo impulsa la expansión de las células β. La reducción Se ha evidenciado que la diabetes gestacional se
en la dieta del triptófano, la inhibición farmacológica de encuentra asociada a más de 11 alelos de riesgo, en
TPH, la señalización de serotonina y la señalización contraste con la diabetes mellitus tipo 2. Un estudio de
Htr2b, así como la interrupción dirigida del gen Htr2b, asociación de genoma completo, realizado desde el es-
reducen la expansión de las células β y deterioran la to- tudio Hyperglycemic and Adverse Pregnancy Outcome
lerancia a la glucosa durante la gravidez en ratones. El (HAPO), muestra que entre los genes de susceptibili-
tratamiento del ratón in vitro con serotonina induce la dad las variantes de los loci de glucoquinasa (GCK) y
proliferación de células β. La glucocinasa actúa como TCF7L2 son asociados con niveles de glucosa más ele-
un sensor de glucosa en la célula β y la TPH puede ac- vados durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa,
tuar como un sensor de proteína dietética. El triptófano, aplicada en mujeres embarazadas.
como el aminoácido esencial con el nivel más bajo en La diabetes autoinmunitaria también se puede consi-
la mayoría de las dietas, actúa como un indicador de la derar como etiología de la diabetes mellitus gestacional.
ingesta de proteínas en la dieta. La prevalencia de marcadores autoinmunitarios de la dia-
Durante la gestación, las tasas de gluconeogénesis betes mellitus tipo 1 (DM1) está entre 0,98 y 14,7 % en
hepática aumentan en gestantes con y sin hiperglucemia mujeres con diabetes mellitus gestacional. Este hecho

puede predecir el desarrollo posterior de esta entidad; índice de insulina y glucosa. Otra diferencia cualitativa
sin embargo, no siempre sucede. Así como se describen importante en la secreción de insulina de las que pre-
en algunos estudios, los autoanticuerpos positivos de sentan diabetes mellitus gestacional es un retraso en
células de los islotes no fueron predictivos del desarrollo la liberación precoz de esa hormona tras la administra-
posterior de la diabetes; por lo cual, a pesar de que existe ción de una sobrecarga oral de glucosa, alteraciones
una relación, no se encuentra aún totalmente dilucidado similares a las encontradas en las diabéticas no insu-
el papel de los anticuerpos y la diabetes gestacional. Por linodependientes.
ello se necesitan más estudios al respecto. En algunos Un incremento en las hormonas responsables de la
análisis se ha asociado la autoinmunidad con efectos insulina por la resistencia de la gestación normal podría
adversos fetales como parto pretérmino, muerte fetal y justificar una mayor alteración de la tolerancia a la glu-
macrosomía. cosa de la diabetes gestacional. De los datos anteriores
La forma monogénica de la diabetes también se pue- se deduce que la alteración responsable de la diabetes
de revelar durante el embarazo. Se ha demostrado que mellitus gestacional probablemente sea mixta: déficit
las variantes comunes en la diabetes de la edad madura relativo de la secreción de insulina e insulinorresisten-
que se presenta en el joven (MODY) pueden contribuir cia. Estas alteraciones son similares a las encontradas
a la diabetes mellitus gestacional como polimorfismo en la diabetes mellitus tipo 2, aspecto que no debe sor-
del promotor de GCK y polimorfismo del factor nuclear prender si se demuestra que hasta el 60 % o más del
hepatocito 1a (HNF1a). MODY se refiere a cualquiera de total de las mujeres que tuvieron una diabetes mellitus
las varias formas de diabetes hereditaria, causada por gestacional evolucionarán en años posteriores hacia
mutaciones en una enfermedad autosómica con gen una diabetes no insulinodependiente.
dominante que influye en la producción de insulina. Una Entre el 7 y el 12 % de pacientes con diabetes mellitus
de estas formas es la MODY 2, que parece ser la más gestacional presentan anticuerpos antiislotes pancreá-
frecuentemente asociada con la diabetes mellitus ges- ticos, lo que indica que la disfunción secretora de las
tacional, con una prevalencia de alrededor del 10 % de células beta pudo deberse a fenómenos de autoinmu-
afectados. En cuanto a las mutaciones del gen GCK, en nidad dirigida contra ellas. Este subgrupo representaría
el Reino Unido, informaron que 12 de cada 15 casos con casos de prediabetes insulinodependientes, detectados
MODY 2 desarrollan diabetes mellitus gestacional. En por el aumento de requerimientos de insulina propios
ese estudio se reportó una prevalencia extremadamen- de la gestación.
te elevada de MODY 2: fuera de la gravidez y posterior
a la prueba de tolerancia oral, todos tenían una glucosa
anormal, con un pequeño incremento entre sus concen- Clasificación
traciones plasmáticas, en ayunas. Las clasificaciones más empleadas en Cuba son
Algunos factores como la etnia y la raza pueden las de la Dra. Priscilla White y las de Freinkel y Metzger.
influir en el origen de la diabetes mellitus gestacional. Estas últimas solo se utilizan para las pacientes que
Expertos encontraron que el origen étnico en una pobla- presentan intolerancia a la glucosa, detectada durante
ción al sudeste asiático fue un componente predictor la gestación. La más clásica y conocida fue publicada
independiente de la diabetes mellitus gestacional y se por Priscilla White en 1965 y modificada, en 1977, por
describió, de igual manera, que esta puede ser el resul- Hare; sufrió posteriormente diferentes modificaciones
tado de la interacción entre los componentes genéticos por la misma autora y por otros autores.
y factores de riesgo externos. Asimismo, se han des- La distinguida clasificación de la Dra. Priscilla White
crito factores modificables y no modificables como la se refiere a la diabetes durante la gestación. Tomó co-
edad, obesidad, dieta alta en grasas y otros factores no mo aspectos básicos para su clasificación los siguientes
genéticos importantes. aspectos: edad de inicio de la enfermedad, duración de
En la diabetes mellitus gestacional no existe un dé- la misma en años, y cambios vasculares en los órga-
ficit absoluto de insulina; de forma parecida a lo que nos involucrados. El problema de esta clasificación es
ocurre en la diabetes no insulinodependiente, la secre- que incluye demasiados grupos, cuestión que la vuelve
ción íntegra de insulina durante la prueba de tolerancia muy compleja. A pesar de ello, las pacientes incluidas
oral a la glucosa puede ser superior incluso a la de las en cada grupo pueden tener un pronóstico muy varia-
gestantes no diabéticas; sin embargo, puede plantearse ble, lo que disminuye su utilidad clínica por bajo valor
un déficit relativo de insulina, que se refleja en un menor predictivo.

Norberto Freinkel realizó una subclasificación de la diagnosticar la diabetes mellitus gestacional; se ten-
intolerancia a la glucosa detectada durante el embarazo drán en cuenta los criterios que coinciden con los reco-
en función de la gravedad del trastorno metabólico. nocidos por la ALAD y el National Institute for Health and
En el Servicio Central de Diabetes y Embarazo se ha Care Excellence (NIHCE).
notificado que la morbilidad neonatal y la necesidad de Los profesores Valdés Amador, Furhman y Márquez
tratamiento con insulina durante la gestación aumentan Guillén, en un estudio de colaboración con la antigua Re-
con las clases clasificadas por Freinkel como A1 a A3: pública Democrática Alemana, mientras investigaban los
– Clase A1: glucemia en ayunas de la PTGO <105 mg/dL factores de riesgo, delinearon una población con riesgo
(5,7 mmol/L). de intolerancia a la glucosa durante el embarazo.
– Clase A2: glucemia en ayunas de la PTGO entre 105
y 129 mg/dL (5,7 a 7,1 mmol/L).
Factores de riesgo
– Clase A3: glucemia en ayunas de 130 mg/dL o más Entre los factores de riesgo más importantes se en-
(7,2 mmol/L o más). cuentran:
– Glucemia en ayunas ≥4,4 (80) y ≤5,5 mmol/L
(99 mg/dL) (82 %).
Diabetes mellitus gestacional – Edad ≥ 30 años (50 %).
La diabetes mellitus gestacional (DMG) se caracteri- – Familiar de primer grado con diabetes mellitus (35 %).
za por la alteración del metabolismo de la glucosa, que – Exceso de peso al inicio del embarazo (35 %).
aparece durante la gestación, de intensidad variable, – Macrosomía neonatal (peso del recién nacido
independientemente de la necesidad del uso de insuli- ≥4000 g) (9 %).
na y su no descarte antes del embarazo. Representa el – Historia obstétrica de diabetes mellitus gestacional
grupo iv de la clasificación actual de diabetes mellitus. previa (4 %).
– Malformaciones fetales previas (3 %).
Pesquisa y diagnóstico – Polihidramnios (2 %).
– Síndrome de ovarios poliquísticos.
El tamizaje y el diagnóstico de la diabetes mellitus
– Enfermedad tiroidea autoinmunitaria (2 %).
gestacional son actividades que les corresponde reali-
– Hipertensión arterial inducida por el embarazo (2 %).
zar a los profesionales del nivel primario de atención
del Sistema Nacional de Salud (SNS). La búsqueda de
la diabetes mellitus gestacional se hará de forma activa, De forma más reciente, las determinaciones ultra-
dado que esta es esencialmente asintomática en muje- sonográficas han contribuido a detectar gestantes con
res con factores de riesgo de la enfermedad. riesgo de intolerancia a la glucosa, descartando el con-
Se han propuesto para ello diferentes metodologías flicto Rh y enfermedades del grupo TORCH, y se demar-
y pruebas diagnósticas bien avaladas epidemiológica- can de la manera siguiente:
mente, cuyas indicaciones dependen, sobre todo, de la – Feto grande disarmónico.
aceptación o conveniencia de los propios sistemas de – Grosor placentario mayor que 50 mm.
salud. Entre las más conocidas tenemos: – Grosor del tabique interventricular mayor que 6 mm.
– Carpenter.
– O’Sullivan. Estos hallazgos han permitido elaborar un flujogra-
– PTGO (Organización Mundial de la Salud). ma para la detección e identificación de las gestantes
con intolerancia a la glucosa durante el embarazo, a lo
En Cuba se procede según el consenso de expertos, largo de su atención prenatal, según la presencia o no
y el aceptado por el Sistema Nacional de Salud para de factores de riesgo y la edad gestacional (tabla 29.1).
Tabla 29.1. Flujograma para la detección e identificación de gestantes con intolerancia a la glucosa
Factor de Primer control prenatal
24-26 semanas 30-32 semanas
riesgo (captación)
No Glucemia en ayunas* Glucemia en ayunas*
PTGO 2 h después de la ingestión PTGO si fue normal a las
Sí Glucemia en ayunas*
de 75 g de glucosa 26 semanas
*Si el valor en ayunas es ≥4,4 (80 mg/dL) y ≤5,5 mmol/L (99 mg/dL), incluir a la gestante en el grupo de riesgo de diabetes melli-
tus gestacional e indicar y hacer lo antes posible PTGO.

Interpretación de la prueba Control preconcepcional
– Glucemia en ayunas ≥5,6 mmol/L (100 mg/dL), La clínica preconcepcional es imprescindible para la
como mínimo en dos ocasiones: Repetir a la sema- paciente diabética. Es necesario la contribución de los
na y no posterior a las 4 semanas. especialistas y residentes de Medicina General Integral
– Glucemia ≥7,8 mmol/L (140 mg/dL) a las 2 h de in- para cumplir con esta orientación de las consultas pre-
gestión de la glucosa anhidra (75 g). concepcionales en las enfermedades crónicas, pero en
la diabetes mellitus es imprescindible. Se decide imple-
El diagnóstico debe realizarse con una sobrecarga mentar nacionalmente esta consulta para optimizar los
de glucosa oral (PTGO). Diferentes autores han utiliza- controles metabólicos antes de la fecundación de las
do cargas de 50, 75 y 100 g de glucosa oral, variando gestantes diabéticas, para conseguir que el riesgo de
también las muestras de sangre venosa total o plas- abortos y malformaciones sea similar a lo reportado en
ma y los valores considerados alterados. Sin embargo, el caso de las no diabéticas, y que los resultados peri-
en 1986 la Organización Mundial de la Salud sugirió y natales sean los mejores posibles, tanto para la madre
reglamentó la utilización de 75 g de glucosa, diluidos como para el feto.
en 300 mL de agua, con solo dos determinaciones de La consulta permitirá valorar e informar a la pare-
glucemia: la primera en ayunas y la segunda a las 2 h ja acerca de lo que repercute cada gestación sobre su
después de la ingestión de los 75 g de glucosa. enfermedad crónica, además de controlar y reajustar
El Profesor Valdés Amador y otros expertos cuba- la terapéutica tanto de complicaciones propias de la
nos demostraron que no parecían existir diferencias diabetes mellitus como de otras entidades asociadas
diagnósticas entre el empleo de 100 y 75 g de glucosa, a pacientes en edad fértil. Ocasionalmente, estos ries-
y que los procedimientos y métodos sugeridos por la gos pueden ser tan altos como para desaconsejar una
Organización Mundial de la Salud podían resultar más nueva o primera gestación, sobre todo en las diabéticas
económicos y menos lesivos para las gestantes. de más de 20 años de evolución y con alteraciones de
retinopatía y afecciones renales evidentes
Caracterización del control preconcepcional de la
Diabetes pregestacional diabetes mellitus:
La diabetes pregestacional (DPG) agrupa a toda pa- – Ofrecer educación sobre diabetes y embarazo.
ciente diabética, insulinodependiente o no (tipo 1 o 2), – Informar del riesgo gestacional asociado con la en-
que queda fecundada; a aquellas con diabetes mellitus fermedad y la importancia del control glucémico óp-
latente desde antes de la gestación y a las que se diag- timo pregestacional.
nostica con este trastorno metabólico antes de las 24 – Aconsejar una anticoncepción adecuada.
semanas de gestación, teniendo en cuenta los criterios – Garantizar el alcance de un control glucémico ópti-
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para diag- mo: HbA1c <7 % (tres como mínimo), glucemia en
nosticar diabetes mellitus en la población general: ayunas <5,6 nmol /L (100 mg/dL) y posprandial (PP)
– Glucemia al azar ≥11,1 mmol/L (200 mg/dL) con de 2 h <7,8 nmol/L (140 mg/dL).
síntomas clásicos de diabetes mellitus (poliuria, po- – Obtener el peso deseable o próximo al ideal.
lidipsia, polifagia y pérdida de peso). – Evaluar las complicaciones crónicas.
– Glucemia en ayunas ≥7,0 mmol/L (126 mg/dL) en – Evaluar las comorbilidades.
dos o más ocasiones. – Prescribir el uso de 5 mg de ácido fólico (3 meses
– Glucemia ≥11,1 mmol/L a las 2 h de una PTG oral antes del embarazo, como mínimo).
(glucosa anhidra,75 g) oral. – Suspender la exposición a sustancias tóxicas, inclui-
das el tabaco y el alcohol, y a medicamentos cuyo
Los resultados de investigaciones previas del Servicio uso no está recomendado durante la gestación.
Nacional de Diabetes y Embarazo y del Centro de Atención – Adecuar el tratamiento.
al Diabético, del Instituto Nacional de Endocrinología, no- – Pesquisar enfermedad tiroidea en mujeres con dia-
tifican una frecuencia en nuestro país, para las diabéticas betes mellitus tipo 1.
pregestacionales, de tres nacimientos cada 1000 partos, y – Aconsejar la búsqueda de gestación por buen con-
de alrededor de cinco nacimientos cada 100 partos para trol metabólico y antes de los 30 años.
las diabéticas gestacionales. – Diagnosticar el embarazo precozmente.

La gestante que presente una diabetes mellitus con Situaciones que desaconsejan
menos de 10 años de evolución y sin complicaciones
la búsqueda de gestación
crónicas no constituye una contraindicación para el uso
de algún método anticonceptivo; no obstante, se sugie- La presencia de algunas situaciones puede desacon-
re utilizar durante el periodo preconcepcional un méto- sejar de forma temporal o permanente la búsqueda del
do anticonceptivo que permita una rápida recuperación embarazo, tales como:
de la fertilidad, después de haber descontinuado su – HbA1c ˃10 %.
uso, como los métodos de barrera y los anticonceptivos – Retinopatía diabética proliferativa activa.
orales combinados. – Enfermedad renal crónica (insuficiencia renal cróni-
La evaluación de las comorbilidades, fundamen- ca): creatinina sérica ˃120 µmol/L y filtrado glomerular
talmente, las manifestaciones de la macroangiopatía <45 mL/min.
diabética, así como de las dislipidemias y la hipertensión – Neuropatía autonómica.
arterial, incluye en esta última entidad la sustitución de – Cardiopatía isquémica relacionada con diabetes
medicamentos antihipertensivos cuyo uso no esté re- mellitus (macroangiopatía).
comendado durante la gestación (inhibidores de la enzi- – Hipertensión arterial severa o maligna.
ma convertidora de angiotensina –IECA–, antagonistas – Ausencia absoluta de cooperación.
de los receptores de la angiotensina II –ARA II– y diuré-
ticos) por otros de uso gestacional permitido, como por Retinopatía. Estudio de fondo de ojo. Si existe una
ejemplo: alfa metildopa, hidralazina, alfa bloqueadores, retinopatía grave o proliferativa, debe estabilizarse an-
dihidropiridinas y labetalol. Por lo tanto, se descontinua- tes de la gestación, mediante coagulación con láser –si
rán en esta etapa todas aquellas terapéuticas no reco- se precisa–, lo cual es un procedimiento igualmente útil
mendadas en la gestación. si se detecta durante el embarazo.
Durante la etapa preconcepcional se realizan las Nefropatía. Estudio de la función renal. Si no existe
adecuaciones necesarias de la terapia para pacientes nefropatía previa, y durante la gestación los niveles de
con diabetes mellitus; se indica un esquema de trata- hemoglobina glucosilada y la tensión arterial se mantie-
miento con múltiples dosis de insulina o intensivo: una nen normales, la función renal no se deteriorará.
dosis preprandial de insulina de acción rápida –regu- La nefropatía pregestacional sí puede progresar en
lar– en las tres principales comidas, más una dosis de el curso de la gestación. Para el desarrollo de hiperten-
insulina de acción intermedia –isofánica NPH– en la sión inducida por la gravidez, la presencia pregestacional
noche. El tratamiento con hipoglucemiantes orales se de microalbuminuria significa un factor de riesgo. Así
suspende y se sustituye por la insulina. pues, la presencia de proteinuria es un factor de ries-
En la paciente con diabetes mellitus y síndrome de go para el crecimiento intrauterino retardado; no es una
ovario poliquístico se prescribe un normoglucemiante, contraindicación para la gestación; pero la paciente y
como la metformina, que se mantiene hasta las 22 se- sus familiares deben ser informados sobre esta com-
manas de gestación. Si con la metformina sola, no se plicación.
logra el control óptimo en la gestante, puede combinar- El trasplante renal no se considera una contraindi-
se con la insulina, tanto en la preconcepción como en la cación absoluta para la gestación, si la función renal es
gravidez. Puede continuarse el tratamiento con metfor- normal durante 2 años, postrasplante, y las dosis del
mina durante el embarazo en mujeres con diabetes me- tratamiento inmunosupresor requerido son bajas.
llitus tipo 2, que lo hayan tenido desde la etapa precon- Neuropatía. La presencia de neuropatía autonómica
cepcional, y se combina con la insulina, con el objetivo debe ser evaluada en pacientes con diabetes de larga
de alcanzar el control glucémico óptimo cuando este evolución (20 o más años) que, en casos graves, puede
no exista. No obstante, el tratamiento de elección de la favorecer los vómitos de repetición por gastroparesia y
diabetes mellitus durante la gestación lo constituye la alteraciones hemodinámicas. Por su parte, la neuropa-
insulina. Es poco probable que una gestante diabética tía somática no suele implicar problemas graves. Las
logre alcanzar control glucémico óptimo sin el uso de alteraciones más frecuentes son los síndromes de atra-
la insulina. pamiento, como el del túnel carpiano –atrapamiento del
Debe existir un control preciso de la diabetes me- nervio mediano– que, si resulta invalidante, la paciente
llitus para aconsejar la búsqueda de gravidez y realizar- debe ser intervenida antes de la concepción.
se su captación lo más rápido posible después de su Cardiopatía isquémica. Descartar o realizar pesqui-
diagnóstico. sa de la existencia de macroangiopatía coronaria en

las pacientes con factores de riesgo cardiovascular – • Realizar fondo de ojo y albuminuria con una pe-
diabetes de larga duración, neuropatía establecida, dis- riodicidad trimestral en las mujeres con diabetes
lipidemias e hipertensión arterial–. Cuando existe una pregestacional.
cardiopatía significativa, debe plantearse la revasculari- • Indicar TSH en la mujer con diabetes mellitus tipo 1
zación antes de la gestación. en el primer control prenatal, para determinar la al-
Enfermedad autoinmunitaria asociada. La disfun- teración tiroidea.
ción tiroidea es frecuente en la diabetes mellitus tipo 1, • Ultrasonografía de 22 semanas, enfatizar búsque-
por lo que se recomienda la determinación de autoanti- da de defectos congénitos fetales.
cuerpos antitiroideos y la función tiroidea antes de la
• Realizar flujometría Doppler de las arterias uteri-
gestación, y su seguimiento durante esta. La asociación
nas en las mujeres con una diabetes pregestacio-
de enfermedad celíaca es menos frecuente, pero debe
nal de más de 20 años de evolución o evidencia de
descartarse si existen problemas nutricionales
daño vascular.
• Realizar cálculo de peso fetal por ultrasonografía,
Seguimiento obstétrico estableciendo perfil de crecimiento y búsqueda
La atención ambulatoria a la gestante con diabetes de marcadores fetales de insulinización desde las
mellitus se realiza tanto en el nivel primario de atención 28 semanas, cada 21 días.
del Sistema Nacional de Salud como en el secundario, • Realizar pruebas de bienestar fetal en cada con-
por el médico y la enfermera de la familia y el obstetra. trol prenatal, dos veces por semana a partir de las
En el primer caso, esta no difiere –en esencia– de la 32 semanas, alternando clínicas y biofísicas.
que recibe una gestante sin diabetes mellitus; pero en
el segundo, esta tiene algunas especificidades que se
explican a continuación:
Manejo de la gestante con diabetes
– Consulta hospitalaria habilitada con este propósito mellitus
y por un equipo transdisciplinario que debe estar El tratamiento de la diabetes mellitus durante la
integrado, ineludiblemente, por un endocrinólogo o gestación incluye los aspectos siguientes:
internista y un obstetra especializado. Se realizará – Educación terapéutica.
con la periodicidad siguiente, teniendo en cuenta la – Dieta.
edad gestacional de la paciente: – Ejercicio físico.
• Cada 3 semanas desde el inicio hasta las 28 se-
– Medicamentos.
manas.
• Cada 15 días desde las 29 hasta las 32 semanas. Educación terapéutica
• Semanalmente desde las 33 hasta las 36 o 37 se-
La educación terapéutica incluye la oferta de infor-
manas.
mación acerca de aspectos como las complicaciones
– Si no se logra el control de la glucemia u otro pará-
metabólicas y obstétricas que pueden aparecer, la im-
metro de la atención prenatal o existe alteración en
portancia de adherirse al tratamiento y tener un control
el crecimiento fetal, se brindará un seguimiento más
glucémico óptimo; elementos relacionados específica-
estricto a la gestante en cuanto a mayor frecuencia y
mente con el tratamiento; el automonitoreo glucémico
realización de determinados complementarios.
y de cuerpos cetónicos; explicar las cifras de control
glucémico; la conducta a adoptar ante la hipoglucemia;
En cada control prenatal ambulatorio se realizarán
las siguientes actividades: las ventajas que implica lactar para el binomio madre
– Atención obstétrica que se le prodiga a las gestan- e hijo y los riesgo a largo plazo de la diabetes mellitus
tes, en dependencia de la edad gestacional. gestacional y del hijo de madre diabética, entre otros.
– Complementarios que se les realizan a las gestan- La atención a estas pacientes debe ejecutarse fun-
tes, en dependencia de la edad gestacional. damentalmente por los profesionales del nivel secunda-
– Aspectos específicos de la atención ambulatoria rio de atención del Sistema Nacional de Salud, aunque
para la mujer embarazada con diabetes mellitus: esta actividad tiene un carácter dual, mediante el cual
• Identificar el control glucémico por medio de la los profesionales de la atención primaria de salud cons-
determinación de las glucemias en ayunas y pos- tituyen una pieza clave. Es necesario que esta atención
prandial de 2 h, las que se realizarán –como míni- sea ofrecida por un equipo multidisciplinario de profe-
mo– dos veces por semana. sionales.

Dieta – Consejos útiles sobre alimentación.
– Consumir carbohidratos complejos y no simples.
Las necesidades nutricionales de la gestante dia-
– Consumir pocos alimentos ricos en grasa saturada
bética no difieren de las necesidades de las gestantes
y colesterol.
normales. La existencia de diabetes no implica restric-
– Consumir alimentos ricos en fibra dietética (se
ciones calóricas.
requieren alrededor de 40 g/día).
La dieta debe adecuarse al peso de la paciente, a las – Consumir frutas y vegetales frescos.
necesidades de la gestación y al esquema terapéutico – Limitar el consumo de edulcorantes no glucídicos.
insulínico, y se dividirán en seis comidas. El reparto de – Limitar el consumo de alimentos artificiales, proce-
los diversos principios inmediatos debe guardar la pro- sados y conservas.
porción siguiente: COH entre 45 y 55 %, proteínas 20 % y – Preferir los alimentos cocinados al vapor, hervidos,
grasas 30 %, con predominio de las insaturadas. asados u horneados; nada frito.
Los objetivos del tratamiento alimentario de la mujer
embarazada con diabetes mellitus son: Tabla 29.2. Estado nutricional e índice de masa
– Promover la salud materna mediante una alimenta- corporal (IMC) y cálculo de la dieta (kcal/kg)
ción saludable. IMC (kg/m2)
– Normalizar los niveles de glucemia para alcanzar un Estado nutricional
1ra consulta prenatal
control metabólico óptimo.
Peso deficiente ≤18,8
– Prevenir las complicaciones gestacionales.
– Permitir el adecuado crecimiento fetal y el bienestar Peso adecuado >18,8 - <25,6
materno-fetal. Sobrepeso ≥25,6 - <28,6
– Reducir el riesgo cardiometabólico relacionado con Obesidad ≥28,6
la diabetes mellitus.
Evaluación nutricional. Se lleva a cabo teniendo en

Ejercicio
cuenta los puntos de corte del índice de masa corporal El ejercicio aumenta el consumo de glucosa y me-
(tabla 29.2). jora la sensibilidad a la insulina. Las dos principales
Cálculo de la energía. El cálculo de la cantidad de limitaciones a la recomendación de ejercicio durante
kilocalorías por día a consumir se realiza de la forma la gestación son la posible aparición de contracciones
uterinas y la disminución de la oxigenación fetal.
siguiente:
El ejercicio resulta especialmente útil para el control
– Peso deficiente: entre 35 y 45 kcal/kg de peso de-
metabólico en las gestantes con diabetes tipo 2 y las
seable corresponde al 50 percentil.
gestacionales. Se indican ejercicios físicos aeróbicos,
– Normopeso: 30 kcal/kg de peso real.
así como de resistencia y estiramiento, de ligera inten-
– Sobrepeso: 25 kcal/kg de peso real.
sidad y de alrededor de 30 min de duración, tales como
– Obesa: 15 a 20 kcal/kg de peso real.
caminata o bicicleta estática.
A continuación, en la tabla 29.3 se presenta una Tratamiento farmacológico

información muy útil. De acuerdo con la talla, las ges-
En cuanto a medicamentos, durante la gestación se
tantes pueden encontrar por dónde debe estar el peso
utilizan la metformina y las insulinas convencionales y
(percentil 50) al comienzo de su atención. Esto puede
sus análogos, excepto la insulina glargina y otras insu-
lograrse si es una mujer diabética bien atendida y con- linas como la glulisina y el degludec. Si el tratamiento
trolada antes de la fecundación, por los profesionales médico para la diabetes mellitus se inició durante la ges-
de la atención primaria de salud, con el fin de lograr una tación, como ocurre con la diabetes mellitus gestacional,
salud reproductiva de calidad en su condición de diabé- se utiliza la insulina. La metformina se indica hasta las
ticas. En el capítulo 24, pueden consultarse las calorías 22 semanas en mujeres con diabetes mellitus y síndro-
de los distintos alimentos, y así, educar a las diabéticas me de ovarios poliquísticos, y puede mantenerse duran-
conocidas en cómo calcular su dieta. te la gestación en las diabéticas tipo 2 que tenían como
Otras indicaciones dietéticas son: tratamiento la dosis de 1000 a 2500 mg/día antes de
– No prescribir dietas que contengan menos de 2000 kcal. concebir.

Tabla 29.3. Peso según la talla. Percentil 50
Estatura (cm) Peso (kg) Estatura (cm) Peso (kg) Estatura (cm) Peso (kg)
140+ 44,88 157+ 56,45 174+ 69,33
141+ 45,53 158+ 57,17 175+ 70,13
142+ 46,18 159+ 57,89 176+ 70,94
143+ 46,83 160+ 58,62 177+ 71,74
144+ 47,49 161+ 59,36 178+ 72,56
145+ 48,15 162+ 60,10 179+ 73,37
146+ 48,81 163+ 60,84 180+ 74,20
147+ 49,48 164+ 61,59 181+ 75,02
148+ 50,16 165+ 62,35 182+ 75,85
149+ 50,84 166+ 63,10 183+ 76,69
150+ 51,53 167+ 63,87 184+ 77,53
151+ 52,21 168+ 64,63 185+ 78,38
152+ 52,91 169+ 65,40
153+ 53,61 170+ 66,18
154+ 54,31 171+ 66,96
155+ 55,02 172+ 67,75
156+ 55,73 173+ 68,54
La insulina constituye el medicamento de elección En relación con este último aspecto, debe aplicarse
para tratar a una mujer con diabetes mellitus gestacio- el concepto del “feto como marcador de insulinización”;
nal. Esta se prescribe si no se logra alcanzar un con- indicar insulina a la dosis convencional (0,5 U/kg de pe-
trol glucémico óptimo con el tratamiento higiénico so ideal) si existe un peso fetal excesivo para la edad
dietético. La dosis total a administrar se calcula de la gestacional, independientemente de que exista o no un
siguiente forma: 0,5 U/kg peso ideal. Esta se divide en perfil glucémico alterado.
tres o cuatro subdosis, las cuales se administrarán por
Cifras de control glucémico en gestantes. Se reco-
vía subcutánea de la siguiente forma:
miendan las siguientes:
– Solo tres dosis de insulina regular: una antes del de-
– Glucemia en ayunas: 3,8 a 5,2 nmol/L (70 a 94 mg/dL).
sayuno, el almuerzo y la comida, respectivamente,
– Glucemia PP de 2 h: 4,4 a 6,3 nmol/L (80 a 114 mg/dL).
si solo existe hiperglucemia posprandial en el perfil
– Glucemia PP de 1 h: 4,7 a 7,8 nmol/L (85 a 140 mg/dL).
glucémico (un tercio de la dosis calculada en cada
horario).
– Tres dosis de insulina regular, antes de desayuno, Control diabetológico
almuerzo y comida; más una dosis de insulina isofá-
El objetivo es conseguir normoglucemia durante
nica (NPH), en la noche, preferentemente, a partir de
las 10:00 p.m.; si existiera hiperglucemia en ayunas, toda la gestación. Se considerará que el control es el
e hiperglucemia posprandial, un cuarto de la dosis adecuado cuando se obtengan valores de glucemia si-
calculada en cada horario. milares a los de la gestante no diabética.

Los perfiles glucémicos se repetirán cuantas veces fin de evitar muertes intrauterinas o lesiones neurológi-
se estime necesario, en casos de descontrol metabó- cas con secuelas permanentes en estos niños.
lico. En las pacientes controladas que utilizan insulina El mejor conocimiento de la fisiopatología de las
para su control, se realizarán cada 7 días, y cada 10 días muertes intraútero del hijo de madre diabética ha
en las que se controlan solo con la dieta. permitido definir un perfil de pacientes con riesgo de
tener este resultado desfavorable. Los fetos macrosó-
Atención durante el ingreso micos con polihidramnios como consecuencia de un
El ingreso hospitalario durante el embarazo se reali- mal control metabólico, y los fetos con restricción del
zará de la forma siguiente: crecimiento acompañado de oligoamnios en relación
– Inmediatamente después de la captación de la ges- con una enfermedad hipertensiva o una vasculopatía,
tante en la mujer con diabetes pregestacional. presentan mayor riesgo de muerte perinatal. En ambos
– Igualmente, después del diagnóstico de diabetes casos, la vigilancia del bienestar fetal debe intensifi-
mellitus gestacional en todas las gestantes. carse empleando todas las pruebas de control de que
– En cualquier momento en que surja algún problema se disponga.
obstétrico o metabólico. Se dispone de diferentes pruebas de bienestar fetal,
tales como: conteo de los movimientos fetales por la
El ingreso hospitalario definitivo será: madre, cardiotocografía basal o estresada, perfil biofí-
– A las 35 semanas en el caso de la mujer con diabe- sico por ultrasonografía, la ecografía Doppler (más útil
tes pregestacional. cuando existe enfermedad hipertensiva gravídica y cre-
– A las 37 semanas en el caso de la mujer con diabe- cimiento intrauterino retardado).
tes mellitus gestacional.
Manejo de la hipoglucemia
Durante el ingreso hospitalario se realizarán las si-
Para el manejo de la hipoglucemia se procede de la
guientes actividades:
forma siguiente:
– Atención obstétrica que se le prodiga a las gestan-
– Comprobar su presencia con la realización de una
tes, en dependencia de la edad gestacional.
glucemia. Si esta es leve o moderada, se instaurará
– Complementarios que realizan a las gestantes, en
un tratamiento por vía oral, consistente en la ad-
dependencia de la edad gestacional.
ministración de algún líquido azucarado, seguida,
– Aspectos específicos de la atención hospitalaria a
después de la recuperación, de la ingesta de algún
gestantes con diabetes mellitus:
alimento sólido, compuesto esencialmente de
• Identificar el control glucémico al ingreso, con la
carbohidrato complejo.
realización de un perfil glucémico que incluirá la de-
– Ante una forma grave con algún grado de alteración
terminación de las glucemias en ayunas y PP 2 h
de la conciencia, debe administrarse por vía intra-
después del desayuno, el almuerzo y la comida. En la
mujer con diabetes pregestacional que utiliza insulina venosa una cantidad de dextrosa hipertónica que
isofánica (NPH), debe realizarse una glucemia a las permita restablecer el estado consciente, lo cual
3:00 a.m., si presenta hiperglucemia en ayunas. debe estar seguido de la administración intravenosa
• Ajustar el tratamiento, lo cual incluye la indicación de de una cantidad de dextrosa al 5 % que garantice una
insulina o el aumento de la dosis. elevación de la glucemia ˃4,0 mmol/L (72 mg/dL).
• Evaluar el control glucémico después del ajuste del Luego, se administrará algún alimento sólido compues-
tratamiento. to esencialmente de carbohidrato complejo. Con un
• Los criterios para la indicación de la maduración objetivo similar al uso de la dextrosa hipertónica,
pulmonar fetal no difieren de los considerados para puede administrarse el glucagón, a la dosis de 1 mg
mujeres embarazadas sin diabetes mellitus. (1 bulbo) por vía intramuscular.
• Realizar pruebas de bienestar fetal dos veces por se-
mana y a partir de las 37 semanas o según necesidad Para el control de las complicaciones crónicas duran-
de cuidados ante parto. te la gestación en la mujer con diabetes pregestacional,
se realiza fondo de ojo y determinación de albuminuria
Control del bienestar fetal en cada trimestre gestacional. Una discreta albuminuria
El objetivo de la vigilancia fetal anteparto es la iden- puede ser normal durante la gestación: <300 mg/24 h o
tificación precoz de los fetos hipóxicos y acidóticos, a 300 mg/g de creatinina.

Momento de terminación Conducta ante la indicación
de la gestación de maduración pulmonar fetal
Es preciso individualizar los casos, dependiendo Cuando se indique la maduración pulmonar fetal,
del control metabólico alcanzado, el crecimiento fetal, es imprescindible ingresar a la paciente. La intervención
la madurez, y el grado de bienestar fetal; se tendrá en terapéutica consiste en la administración de 24 mg de
cuenta también la existencia de complicaciones so- betametasona (12 mg por vía intramuscular cada 12 h).
Si la paciente esté tratada con insulina, se elevará un
breañadidas y del grado de vasculopatía, intentando
70 u 80 % cada subdosis de insulina y se iniciará este
siempre que la gestación finalice lo más próxima posi-
incremento por la subdosis de insulina subsiguiente a la
ble al término.
administración de la primera dosis del esteroide, exten-
Será determinada sobre la base de las complicacio-
diéndolo hasta 48 o 72 h después del uso del esteroide.
nes materno-fetales y su evolución. Si la paciente ha
Si la paciente no está tratada con insulina, después
mantenido un control metabólico óptimo y los paráme-
de la administración de la primera dosis del esteroide
tros de bienestar fetal son normales, se puede esperar se iniciará el tratamiento con insulina, como está indicado
el parto espontáneo a término, que es la situación ideal durante la gestación, en forma de esquema de múlti-
a que se pretende llegar entre las 39 y las 40 semanas. ples dosis y calculando la dosis total del medicamento
No existen indicaciones para que la gestación prosiga por medio de la fórmula: 0,7 U/kg de peso ideal.
más allá de las 40 semanas de edad gestacional con-
firmada.
En las pacientes con control metabólico no óptimo, Conducta durante el parto
complicaciones vasculares o con factores de agrava- La conducta intraparto es la siguiente:
miento, debe planificarse la interrupción, evaluando el – No administrar la insulina de la mañana, que le co-
bienestar fetal y su madurez, y tratando de iniciar la inte- rrespondería como tratamiento regular.
rrupción lo más cercano posible al término. Este puede – La solución salina al 0,9 % constituirá el líquido esen-
anticiparse si algún problema obstétrico o metabólico cial a administrar por vía intravenosa.
lo amerita. Entre los que estarían directamente relacio- – Determinar la glucemia cada 4 h.
nados se encuentran: retinopatía diabética proliferativa – Mantener la glucemia en un rango de valores ≥4,0
activa, nefropatía diabética avanzada (enfermedad re- (72 mg/dL) y ≤6,6mmol/L (119 mg/dL).
nal crónica mayor de estadio 2) agravada, macrosomía – Administrar insulina por la vía subcutánea siguiendo
fetal y cetoacidosis diabética. el esquema de insulina regular según glucemia:
• Si los valores de glucemia se muestran entre 6,7 y
7,8 mmol/L (120 a 140 mg/dL), administrar 4 U de
Vía del parto insulina.
Con el advenimiento de las pruebas biofísicas de • Si los valores de glucemia se muestran entre 7,9 y
bienestar fetal se han podido identificar los embarazos 11,0 mmol/L (141 a 198 mg/dL), administrar 6 U de
que realmente se encuentran con riesgo de muerte fetal insulina.
anteparto. Asimismo, con la introducción de criterios de • Si la glucemia ˃11,0 mmol/L, administrar 8 U de
control metabólico más exigentes se ha disminuido la insulina.
frecuencia de macrosomía y, por lo tanto, menor riesgo – Determinar la glucemia a la 1½ después de la admi-
de trauma obstétrico. Todo ello ha permitido acercarnos nistración de insulina, la que puede repetirse si no se
más al término de la gestación, lo cual permite mejores logró el control glucémico óptimo intraparto.
condiciones cervicales uterinas y que disminuya el
número de cesáreas electivas. Conducta ante la indicación de cesárea programada:
Parto vaginal. La diabetes no constituye per se una – Suspender la administración de la metformina 24 o
indicación de cesárea; por lo tanto, el parto vaginal se 48 h antes de la cesárea.
indica a las pacientes que presentan: – No administrar la insulina de la mañana, que le co-
– Bienestar fetal comprobado. rrespondería como tratamiento regular.
– Condiciones obstétricas favorables. – Determinar la glucemia antes de iniciar la cirugía.
– Inexistencia de contraindicación en la vía y en los – Seleccionar la solución a administrar por vía intrave-
métodos de inducción del parto. nosa, en dependencia de la glucemia de la paciente.

– Mantener la glucemia en un rango de valores ≥4,0 – Requerimiento de elevadas dosis de insulina,
(72 mg/dL) y ≤6,6 mmol/L (119 mg/dL). como más de 40 U/día.
– Determinar la glucemia después de la cirugía.
Algunas condiciones que se relacionan con la apari-
Conducta durante el posparto ción a largo plazo de una diabetes mellitus:
– Edad mayor de 35 años.
inmediato
– Presencia de un exceso de peso después del parto.
En la paciente que era insulinodependiente estricta
– Aparición de una prediabetes después de la diabe-
antes del embarazo (diabetes mellitus tipo 1 o diabetes
tes mellitus gestacional.
mellitus tipo 2, tratada regularmente con insulina), se
– Ausencia de lactancia materna.
disminuye alrededor del 50 % la dosis gestacional de
– Existencia de familiar de primer grado con diabetes
insulina, lo que equivale a cerca de un tercio de cada
mellitus.
una de las dosis utilizadas en cada horario:
– No adherencia a un estilo de vida saludable.
– Si glucemia ≤9,0 mmol/L (162 mg/dL), no adminis-
trar insulina.
– Si glucemia ˃9,0 y ≤ 11,0 (199 mg/dL), administrar Reclasificación posparto de la diabetes mellitus ges-
6 U de insulina. tacional. Para ello se realiza una PTGO (75 g de glucosa)
– Si glucemia ˃11,0, administrar 8 U de insulina. entre las 6 y 12 semanas posparto, la que se interpreta
de la siguiente forma, en dependencia del valor de la glu-
Siempre debe determinarse la glucemia a la 1½ des- cemia a las 2 h:
pués de la administración de insulina. La selección de la – Tolerancia a la glucosa alterada –TGA– (prediabetes):
solución a administrar IV después de la cesárea depen- Glucemia entre 7,8 y 11 mmol/L (140 a 199 mg/dL).
derá de la glucemia de la paciente. – Diabetes mellitus: glucemia ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL).
La mujer con una diabetes pregestacional que no – Pesquisa a largo plazo de diabetes mellitus. Se rea-
era insulinodependiente estricta antes del embarazo liza de la siguiente forma después de haber tenido
puede no necesitar más la insulina como tratamiento, una diabetes mellitus gestacional:
valoración que estará determinada esencialmente por • Indicar una PTGO 2 h (75 g) al año.
las cifras de glucemia. En esta puérpera pueden admi- • Indicar una glucemia en ayunas cada 1 a 3 años,
nistrarse antidiabéticos orales como la metformina o la en dependencia de la relevancia del riesgo de dia-
glibenclamida, que son compatibles con la lactancia. betes mellitus, lo que dependerá de la cantidad de
La mujer que tuvo una diabetes mellitus gestacional condiciones relacionadas con su aparición.
generalmente no necesitará insulina después del parto,
aunque esta valoración también dependerá de las cifras Seguimiento obstétrico ginecológico. Orientar ha-
de glucemia. Las metas de control glucémico posparto cia la consulta de riesgo reproductivo pregestacional si
son las siguientes: la paridad de la paciente no ha terminado.
– Glucemia en ayunas: Valores entre 4,0 y 5,5 mmol/L Instruir a la paciente en el uso de anticonceptivos
(72 a 99 mg/dL). eficaces y valorar con la puérpera y familia la anticon-
– Glucemia PP de 2 h: Valores entre 5,0 y 7,7 mmol/L cepción definitiva, si tiene más de un hijo vivo.
(90 a 139 mg/dL).
– Condiciones en las mujeres con diabetes mellitus
gestacional tienen mayor riesgo de permanecer dia- Complicaciones de la diabetes
béticas inmediatamente después del parto como: y la gestación
• Diabetes mellitus gestacional que apareció en el
primer trimestre gestacional. Las complicaciones de la diabetes en la gestación
• Diabetes mellitus gestacional recurrente. pueden ser:
• Diabetes mellitus gestacional sintomática. – Fetales:
• Diabetes mellitus gestacional diagnosticada con • Embriopatía diabética: aborto, fallo reproductivo,
glucemias elevadas en ayunas, en lugar de gluce- cromosomopatías.
mia elevada a las 2 h de una PTGO. • Fetopatía diabética: macrosomía, polihidramnios,
• Diabetes mellitus gestacional diagnosticada con malformaciones estructurales, muerte súbita del
glucemia ≥11,1 mmol/L (200 mg/dL) a las 2 h de hijo de madre diabética, pérdida del bienestar fetal,
una PTGO. restricción del crecimiento intrauterino, despropor-

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Capítulo 30
Situaciones y presentaciones viciosas

Algimiro Sabina Iturralde
Las situaciones y presentaciones viciosas (o denominadas malas presentaciones para los autores
norteamericanos) ocurren entre el 3 al 5 % de las gestaciones únicas a término, ya sea por presen-
taciones no cefálicas o cefálicas oblicuas, deflexionadas o en situación transversa y en situación
longitudinal. El término mala presentación también sugiere, según estos autores, la posibilidad de
consecuencias adversas para la madre y el feto.
A principios del siglo xx, las maniobras intempestivas e instrumentaciones para resolver un parto
por vía vaginal, tanto con una versión interna en podálica como las de gran extracción pelviana del
segundo gemelar en situación transversa, ocasionaban una elevada morbilidad y mortalidad perinatal
y materna. En la práctica, estas malas presentaciones se realizan actualmente por operación cesárea;
pero es bueno conocer cómo actuar haciendo el menor daño posible, sobre todo en la presentación
pelviana cuando la gestante llega al médico general integral o al obstetra, en un lugar sin condiciones
quirúrgicas y ya en franco trabajo de parto o en expulsión, sobre todo en los partos pretérmino con
ruptura prematura de membranas.
Presentación de nalgas o pelviana

Es la más frecuente de las presentaciones viciosas o anómalas y puede ocurrir hasta en el
3 o 4 % de los partos simples. En estos casos, las nalgas –polo pelviano– o los miembros inferio-
res entran en relación con el estrecho superior de la pelvis menor materna (fig. 30.1). Se describen
varias modalidades: la completa o de nalgas y pies con los muslos flexionados sobre el tronco y las
piernas flexionadas y entrecruzadas. El polo presentado tiene el mayor volumen posible.
En la pelviana incompleta se describen: la variedad de nalgas con los miembros inferiores flexiona-
dos sobre el tronco, a lo largo de este (fig. 30.2); y en las variedades, pies o rodillas: los muslos
están extendidos y los pies o las rodillas descienden por debajo del nivel de las nalgas, según las piernas
estén extendidas o flexionadas sobre los muslos. Estas dos últimas variedades son derivadas de una
presentación completa por el descenso de uno o de los dos miembros inferiores en la evolución del parto.
Etiología
Se señalan como factores predisponentes al trastorno de la acomodación del feto: causas
maternas, fetales y anexiales. Entre las causas maternas tenemos: multiparidad, úteros estrechos o
cilíndricos, anomalías uterinas, tumores y estrechez pelviana.
Entre las causas fetales: hidrocefalia, prematuridad, bajo peso, embarazo múltiple y muerte fetal.
Entre las causas anexiales se pueden mencionar: polihidramnios, oligohidramnios, implantación
placentaria en cuerno uterino, placenta previa y brevedad del cordón.
pueden identificar las nalgas, el ano, los pies, los genita-
les y la pelvis ósea.
Actualmente, la ultrasonografía aporta un método
simple, no invasor, que facilita la confirmación del diag-
nóstico en los casos de dificultad a la exploración por
obesidad, paredes abdominales resistentes o exceso de
líquido; además de aportar toda la información necesaria
para el diagnóstico de la presentación, variedad de posi-
ción, inserción placentaria, cantidad de líquido amniótico
y estimado de peso fetal.
Pronóstico
La presentación de nalgas o pelviana presenta más
dificultades y complicaciones que el parto cefálico, por
Fig. 30.1. Exploración interna en la presentación podálica. El
saco fetal está junto a la sínfisis sacroiliaca derecha. lo que debe ser atendido en un servicio u hospital es-
pecializado, en el cual existan todas las condiciones
requeridas. Son más frecuentes la rotura prematura de
membranas, parto lento, desgarros y mayor frecuencia
de intervenciones; y por parte del feto, mayor frecuen-
cia de asfixia, fracturas, elongación del plexo braquial y
malformaciones congénitas.
A las 37 semanas de gestación puede intentarse, si
las condiciones son favorables, la versión externa ma-
nual o por moxibustión del punto vejiga 67, para mejorar
el pronóstico. Casi siempre se dan dos o tres sesiones
de moxibustión. Se puede coordinar con los especialis-
tas de Medicina Natural y Tradicional y se debe vigilar
en la próxima hora si el foco fetal continúa en cefálica y
si no se presentan contracciones.
En caso de persistir la presentación, se evaluará
integralmente a la gestante teniendo en cuenta los
factores favorables y desfavorables para el parto vagi-
nal en la consulta de gestantes a término y se decidirá
Leyenda: 1. Palpación en el fondo del útero de una gran parte el momento del ingreso.
fetal redondeada y dura. 2. Falta de verdadera sensación de
una cabeza en las maniobras III y IV de Leopold. 3. El foco
fetal se percibe algo por encima del ombligo.
Conducta que se debe seguir durante
Fig. 30.2. Esquema para la exploración de la presentación el parto
pelviana: El tacto vaginal completa el diagnóstico de la parte
Una vez iniciado el parto, deberá trasladarse a la pa-
fetal que se presenta.
ciente a la sala de trabajo de parto y se procederá de la
forma siguiente:
Diagnóstico – Examen obstétrico para evaluar las características
La presentación de nalgas o pelviana puede diag- morfológicas de la pelvis materna mediante la
nosticarse por el examen físico del abdomen a través de exploración clínica.
las maniobras de Leopold, identificando el polo cefálico – Determinación del tamaño y la actitud de la cabeza
redondeado, duro, móvil, que pelotea fácilmente en el fetal, así como de la posición de los miembros supe-
fondo uterino. En la auscultación se percibe el foco fetal riores mediante el estudio ecográfico. La rotación y
por encima del ombligo. deflexión de la cabeza fetal o uno de estos, al igual
Durante el parto y ya con dilatación, la presentación que la elevación de los miembros superiores, son
será una masa blanda, irregular, depresible, en la cual se signos de mal pronóstico.

– La variedad de posición sacropúbica persistente– Conducta obstétrica
distocia de Torpin– impide el parto transpelviano.
Es difícil precisar la vía más ventajosa en el caso
– Evaluación del tamaño y del peso aproximado del
de prematuros de muy bajo peso. Depende en gran par-
feto mediante la determinación de la altura uterina
te de las posibilidades de atención del recién nacido y
y de la biometría fetal por ultrasonografía en tiempo de las circunstancias en el momento de llegar, por emer-
real, donde esto sea posible. Se deben buscar de- gencia, la gestante. En muchas de las instituciones no
formidades como mielomeningocele, encefalocele es aconsejable la extracción quirúrgica de un feto me-
o hidrocefalia. nor de 1500 g, o de una edad gestacional de menos de
– Decidir la conducta posterior según las condiciones 28 semanas, por los servicios de Neonatología que deben
favorables y desfavorables para el parto transpelviano. contar con recursos humanos y equipamientos para la
atención superespecializada de neonatos pretérmino
Condiciones favorables para el parto transpelviano. severos. Entre las 29 y las 31 semanas dependerá de
Son las siguientes: los medios que disponga el Servicio de Neonatología; y
– Multiparidad: Partos anteriores en presentación pel- entre las 32 y 35 semanas, se prefiere la vía quirúrgica.
viana con feto de más de 3000 g o partos en presen- Si se elige la cesárea, la incisión del segmento inferior
tación cefálica con fetos de más de 3500 g. debe ser la adecuada para una extracción fácil en posición
– Edad gestacional de 37 a 40 semanas. pelviana. Se aconseja la incisión vertical segmento
– Peso probable estimado: Entre 2000 y 3500 g. corpórea, en el útero, para evitar dificultades en la extrac-
– Cuello maduro: Puntuación de Bishop de 8 o dilata- ción podálica y posibles traumatismos al neonato.
ción de 3 cm o más. Si en el intervalo para la ejecución de la cesárea pro-
– Presentación fija, II plano de Hodge o más. gramada sorprendiera el trabajo de parto con una evo-
– Variedad de nalgas pura con buena actitud de la lución rápida y la nalga llegara al perineo, la conducta
cabeza y de los miembros superiores. adecuada sería realizar el parto transpelviano, mejor
– Inicio espontáneo del trabajo de parto. que hacer una cesárea difícil y apresurada.
– Bolsa de las aguas íntegras. Si se ha decidido permitir el parto por la vía trans-
– Posibilidad de efectuar la vigilancia electrónica de la pelviana:
frecuencia cardiaca fetal (FCF) y de la contractilidad – El trabajo de parto debe ser seguido por personal
uterina. calificado, con el objetivo de detectar cualquier al-
– Personal médico entrenado en las maniobras de teración de la frecuencia cardiaca fetal y actuar
ayuda de la extracción fetal y trabajo en equipo. consecuentemente. La vigilancia electrónica debe
continuarse durante todo el trabajo de parto; de no
ser posible, la auscultación del corazón fetal se hará
Condiciones desfavorables para el parto transpel-
cada 20 min. En la etapa inicial del parto y después
viano. Son las siguientes:
de cada contracción en la segunda etapa.
– Nuliparidad o antecedentes de parto vaginal difícil.
– La inducción del parto está contraindicada en la
– Edad gestacional menor de 36 o mayor de 40 se-
presentación podálica completa y en las incomple-
manas.
tas de rodillas y pies. En la variedad de nalgas pura,
– Peso fetal probable mayor de 3600 g o menor de 2000 g.
puede inducirse por indicación médica u obstétrica
– Pelvis androide, antropoide o plana.
siempre que estén presentes todos los requisitos
– Cuello uterino de consistencia dura, Bishop menor
para la inducción y sean muy favorables las condi-
de 8 puntos, con menos de 3 cm de dilatación.
ciones para un parto vaginal.
– Presentación alta.
– Se debe tener en cuenta que la dificultad en el enca-
– Presentación pelviana completa o con descenso de
jamiento y en el descenso de la presentación, al igual
pies o rodillas.
que las alteraciones en el proceso de la dilatación
– Hiperextensión de la cabeza fetal.
en presencia de una dinámica uterina adecuada, con
– Necesidad de inducir el parto.
normalidad de los otros factores, es un signo de mal
– Peso fetal aproximado mayor que en partos anteriores. pronóstico para el parto vaginal; y debe valorarse
– Membranas ovulares rotas. la vía alta. Si ocurre inercia uterina, se debe recurrir
– Signos de hipoxia fetal. a la cesárea. Contrariamente, la progresión de la di-
– Diámetro útil anteroposterior menor de 11 cm. latación y el descenso constituyen buenos índices
– Historia de infertilidad o edad mayor de 35 años. para continuar con la vía transpelviana.
Capítulo 30. Situaciones y presentaciones viciosas 479

– Se debe respetar la bolsa de las aguas hasta la dilatación levantando el cuerpo fetal (fig. 30.4); o la de Rojas:
completa, si es posible. Si espontáneamente se produce conversión del hombro posterior en anterior por ro-
la rotura, se debe hacer inmediatamente un tacto vagi- tación de 180°, y después a la inversa, extracción del
nal para descartar un prolapso del cordón umbilical. brazo anterior.
– No se permitirá que la mujer puje mientras perdure – Ante el fracaso de la extracción de la cabeza por el
un reborde del cuello, ni se forzará la dilatación. método de Bracht, se utilizará la maniobra de Mauri-
ceau (fig. 30.5); también puede recurrirse al fórceps
Asistencia del periodo expulsivo o a las espátulas si no se obtiene el desprendimien-
y desprendimiento del feto to de la cabeza.
– Presencia de un obstetra con experiencia en el parto
en posición pelviana, así como del neonatólogo, el
anestesiólogo, un médico auxiliar o una enfermera
obstétrica y una enfermera reanimadora –de ser
posible–. El anestesiólogo garantizará una vía para
poder administrar con rapidez un anestésico vía in-
travenosa (tiopental: 250 o 500 mg) en caso de que
sea necesario realizar la maniobra de gran extracción
o retención del polo cefálico.
– Trasladar a la paciente al salón de partos con tiem-
po suficiente para efectuar las medidas recomenda-
das en este tipo de parto.
– Tener preparada y lista para utilizar la sonda vesi-
cal, para evacuar la vejiga desde su colocación en
la mesa de partos; además de la venoclisis con di-
solución de oxitocina, un fórceps y el equipo de rea-
nimación fetal.
– Evacuación de la vejiga.
– Auscultación casi continúa del foco fetal.
– Control de la actividad uterina. Instalación de veno-
clisis de oxitocina –si fuera necesario–.
– Procurar que los esfuerzos expulsivos sean enérgi-
cos, sincrónicos con las contracciones uterinas y
bien dirigidas.
– Bloqueo de los nervios pudendos o anestesia local
del perineo.
– Episiotomía sistemática amplia, preferentemente
medio lateral.
– Esperar la evolución espontánea. No se debe mani-
pular al feto hasta la salida de las escápulas. Toda
tracción sobre los pies o las nalgas corre el riesgo
de elevar los brazos y deflexionar la cabeza. Al ex-
teriorizarse el ombligo fetal, se debe hacer un asa
del cordón.
– Si se produce la detención de la salida de los hom-
bros o de la cabeza, se empleará la maniobra de
Bracht (fig. 30.3). Si fracasara esta, se anestesiará
a la paciente antes de realizar otras maniobras. En
Fig. 30.3. Maniobra de Bracht. A. Modo de sujetar al feto. B. Se
el desprendimiento de los hombros, se recurrirá a levanta el cuerpo fetal y se bascula hacia el vientre de la madre.
las maniobras indicadas para ese fin: la de Deven- C. Simultáneamente, un ayudante presiona con el puño cerrado
ter-Müller: extracción del hombro posterior primero, a través de la pared abdominal hacia la pelvis.

Fig. 30.4. Maniobra de Deventer-Müller. A. Liberación del brazo anterior. B. Liberación del brazo posterior. C. Escápulas visibles
del neonato, se procede a realizar la maniobra de Bracht para la expulsión completa del feto.
Fig. 30.5. Maniobra de Mauriceau para el desprendimiento de la cabeza. Se introduce la mano del explorador en la boca del feto
para lograr la flexión de la cabeza fetal y su desprendimiento.

Guía para la indicación de la cesárea
Para indicar la cesárea se debe tener en cuenta:
1. Edad gestacional entre las 32 y 36 semanas:
a) Debe corroborarse por valoración clínica y por
ultrasonografía.
b) Se debe indicar tocolíticos para frenar las con-
tracciones para la detención del parto pretérmino
y la administración de inductores de la madurez
pulmonar.
c) Por la elevada mortalidad perinatal que para esta
edad gestacional representa la vía transpelviana,
el criterio para realizar la cesárea debe ser amplio.
2. Edad gestacional de 37 semanas o más:
a) Relación fetopélvica: la cesárea deberá realizarse
si se verifican los siguientes diámetros pelvianos:
– Diámetro promontorretropúbico <11 cm.
– Diámetro sagital posterior medio <6 cm.
– Diámetro sagital posteroinferior <2,5 cm.
b) Volumen y actitud fetales inclinan o no a la deci-
sión quirúrgica:
– Feto con peso superior a 3600 g o menor de
2000 g.
– En fetos con peso inferior a 1200 g no se regis- Fig. 30.6. Situación transversa, presentación de hombro.
tran beneficios con el nacimiento por cesárea.
– Variedad de posición sacropúbica mantenida Es importante destacar la gravedad de esta situa-
(distocia de Torpin). ción, ya que no permite el parto espontáneo de un feto
– Miembros superiores elevados sobre la cabeza
vivo a término o próximo a él; por lo tanto, representa
o por detrás de la nuca.
una distocia grave que requiere intervención. Al térmi-
– Cabeza marcadamente deflexionada o rotada.
no, tanto el feto como la madre mueren si no se toman
– Estado fetal: Se indica la cesárea ante sufri-
las medidas apropiadas. Se presenta en uno de cada
miento fetal agudo o feto supervalioso.
200 a 400 partos estadísticamente.
c) Evolución del trabajo de parto: Aunque no exista
ninguna de las condiciones anteriormente seña-
ladas, se debe realizar la cesárea en una paciente
Etiología
con un feto en presentación pelviana en la cual La situación transversa se atribuye a varias causas:
se observe una evolución desfavorable dada por: – Maternas: malformaciones uterinas –presentación
– La no progresión de la dilatación, a pesar de primitiva–, estrechez pélvica, tumores uterinos, quis-
existir una dinámica efectiva. tes y tumores sólidos del ovario y multiparidad.
– La falta de descenso y encajamiento de la pre- – Fetales: malformaciones –anencefalia, hidrocefalia–,
sentación. muerte fetal, gemelaridad y parto prematuro.
– La edad de la gestante y su nuliparidad por in- – Anexiales: placenta previa, polihidramnios y brevedad
fertilidad tratada. del cordón.
Situación transversa, presentación Diagnóstico

de hombro y de tronco Por la simple inspección del abdomen se puede
En la situación tranversa el feto se encuentra con la observar el aumento del eje transversal del útero y
cabeza apoyada en una fosa iliaca y el polo podálico disminución del longitudinal, por lo que el fondo es-
en la otra; la parte fetal que se presenta en el estrecho tá descendido y no corresponde con la altura uterina
superior de la pelvis es el tronco fetal. Durante el emba- de acuerdo con la edad gestacional. En las pacientes
razo se habla de situación transversa, y durante el parto delgadas puede observarse la prominencia de los polos
de presentación de hombro o de tronco (fig. 30.6). fetales en los flancos maternos (fig. 30.7).

Leyenda: 1. Falla de polo presentado. 2. El abdomen está ensan-
chado en forma oval transversa. 3. El fondo del útero está clara- Fig. 30.8. La situación de la cabeza se determina mediante la
mente descendido. 4. A ambos lados se palpan grandes partes palpación de la cavidad axilar, que está cerrada hacia el sitio
fetales. 5. El foco fetal se ausculta alrededor del ombligo. en que se halla la cabeza.
Fig. 30.7. Cinco signos de situación transversa en la explora-
ción externa. En condiciones muy especiales con pelvis amplia,
feto inmaduro o feto muerto y macerado, puede produ-
cirse el parto espontáneo.
Al realizar la palpación, el fondo uterino descendido
no alberga ningún polo fetal. En un flanco se palpa el
polo duro, redondeado y liso que pelotea –polo cefáli-
Conducta que se debe seguir
co–; y en el opuesto, el polo pelviano. Por la palpación Durante la gestación:
puede identificarse la orientación del dorso: si está – Debe trasladarse a la gestante, en el transcurso de
hacia adelante, se palpa un plano liso, resistente y las 32 a 34 semanas, a un hospital con servicio de
convexo; si está hacia atrás, pequeñas partes fetales, cirugía obstétrica.
irregulares, que corresponden a los miembros. El foco – Tratar de determinar la presencia de factores que
fetal se ausculta cerca del ombligo (fig. 30.7). Cuando dificulten el encajamiento de la presentación: estre-
se ha iniciado el trabajo de parto con las membranas chez pélvica, placenta previa, hidrocefalia y gemela-
rotas, si no hay placenta previa, se puede palpar el hom- ridad; excesiva movilidad: multiparidad –relajación
bro e identificar la parrilla costal, el acromion, el surco abdominal– y polihidramnios; deformación uterina:
de la axila y el cilindro menor del brazo; determinar la útero bicorne, mioma previo o del fondo.
posición de la cabeza –derecha o izquierda–, el dorso – No se recomienda la versión externa.
–anterior o posterior– y el hombro que se presenta,
Durante el trabajo de parto:
derecho o izquierdo (fig. 30.8).
– La cesárea debe ser la elección; se recomienda la
El estudio imagenológico puede completar los
incisión longitudinal segmento-corpórea.
detalles del diagnóstico.
– Solo se realizará una versión externa, seguida o no
Pronóstico de gran extracción pelviana en un medio quirúrgico.
– Si se trata de un segundo gemelar o de un feto único
El pronóstico es sombrío para el feto por los riesgos
no viable. En un medio quirúrgico, ante el segundo ge-
de prematuridad, prolapso del cordón, asfixia y trauma-
melar en posición transversa, se intentará la versión
tismos; y desfavorables para la madre por situaciones
externa; de fallar esta, se realizará la versión interna,
frecuentes como placenta previa, prolapso del cordón,
seguida de gran extracción pelviana. Este proceder
maniobras de versión interna y gran extracción, encla-
será bajo tratamiento por parte de anestesiología,
vamiento del hombro, polisistolia y rotura uterina.

para no incurrir en ninguna maniobra intempestiva y El mecanismo del parto ocurre al igual que en el par-
continuar con la operación cesárea de fallar esta ver- to de vértice, en seis tiempos (véase el capítulo 36).
sión interna. El parto con presentación de bregma o sincipucio
– Todos los medios de emergencia en plena capacidad: puede ser algo más lento y requerir instrumentaciones
para reponer volumen sanguíneo y antibioticoterapia, obstétricas por dificultades en la rotación y salida de
desde el salón de partos o de operaciones, para profilaxis la cabeza. Una indicación de espátulas o fórceps. Esto
de la infección puerperal. aumenta la morbilidad y mortalidad perinatal, y la mor-
bilidad materna por desgarros y aumento del sangrado
Presentación de bregma posparto.
o sincipucio Se pueden utilizar también en otros países los nue-
La presentación de bregma es una presentación ce- vos equipos para resolver las rotaciones del polo cefálico
fálica con una deflexión ligera o actitud indiferente, que con dispositivos pequeños de nuevas generaciones.
hace que la circunferencia de la cabeza (34 cm) sea li-
geramente superior a la de la presentación de vértice Tratamiento
que es de 32 cm. Esta presentación es rara: aproxima- La atención del parto con presentación de bregma
damente el 1 % de los nacimientos. Puede pasar inad- debe realizarse en un medio quirúrgico especializado,
vertida si no se es acucioso en la identificación de la bajo vigilancia expectante de posibles complicaciones.
variedad de posición por el tacto vaginal (fig. 30.9). Es frecuente el tener que recurrir a los fórceps o espá-
tulas cuando el progreso de la presentación se detiene
Etiología por debajo del tercer plano de Hodge. En ocasiones se
Es un fallo en los mecanismos de flexión de la cabe- tendrá que recurrir a la cesárea por sufrimiento fetal o
za fetal, debido a causas maternas, fetales o anexiales: complicaciones maternas.
– Maternas: pelvis planas, tumores e inclinación anor-
mal del útero. Presentación de frente
– Fetales: prematuridad, fetos pequeños, gemelares,
La presentación de frente es poco frecuente. Algu-
braquicefalia y alteraciones de la columna cervical.
nos –como D. Smith– la señalan en 1 por 1000 a 3000
– Anexiales: inserción baja de la placenta.
partos; otros dan una frecuencia menor de 1 por 4600
Diagnóstico y pronóstico partos; por lo cual, en la práctica, un médico de la fa-
milia probablemente no sospeche o palpe nunca una
El diagnóstico se realiza durante el trabajo de parto,
presentación de frente. En esta presentación, el grado
que es cuando se produce el descenso de la cabeza,
de deflexión de la cabeza fetal es moderada, mayor que
al tactar la fontanela mayor o bregmática en el centro
de la presentación o cerca de los diámetros oblicuos o en la de bregma e intermedia entre la de bregma y la de
transversos, de acuerdo con la variedad de posición. El cara (véase la fig. 30.9.C). El diámetro de encajamiento
punto guía de la presentación es el bregma y se deno- es el sincipitomentoniano, de 13,5 cm, mayor que los
mina bregma-ilíaca. diámetros de la pelvis y con un perímetro de 36 cm.
Fig. 30.9. Presentaciones cefálicas.

A. Normal con cabeza bien flexiona-
da. B. Deflexión de grado menor, pre-
sentación de bregma o sincipucio.
C. Deflexión moderada o intermedia,
presentación de frente. D. Deflexión
extrema, presentación de cara.

Etiología una cara por deflexión o en una presentación de breg-
ma o vértice por flexión.
La presentación de frente se origina por cualquier fac-
tor que impida o dificulte la flexión, así como que favo-
rezca la deflexión de la cabeza. Las causas son similares
En la presentación de frente se opone a la pelvis el
a las de la presentación de cara.
mayor diámetro de la cabeza fetal (occipitomentoniano,
de 13,5 cm), por lo cual no es posible el encajamiento
Diagnóstico de la presentación con la evolución del parto vaginal, lo
El diagnóstico de la presentación de frente puede ha- que solo se lograría con un intenso modelaje y compre-
cerse por palpación abdominal cuando se palpan el occi- sión de la cabeza fetal, que produciría daños importan-
pital en un lado y el mentón en el otro como salientes del tes al feto y una alta morbilidad y mortalidad perinata-
polo cefálico. La auscultación fetal se precisa mejor en les, razones por las que está indicada la cesárea. Esta
el lado de las pequeñas partes fetales y no en el dorso. conducta se reafirma aún más cuando se trata de una
Por el tacto vaginal, se encuentra la presentación alta pelvis estrecha, un feto grande o hay sufrimiento fetal.
con una bolsa de las aguas muy prominente. En la parte
más prominente de la presentación se percibe una sutu- Presentación de cara
ra –frontal–; en un extremo de ella, la raíz de la nariz, y La presentación de cara es aquella en la cual la ex-
a su lado, los arcos superciliares y globos oculares; en tremidad cefálica se presenta en actitud de deflexión
el otro extremo de la sutura, la fontanela bregmática o máxima (véase la fig. 30.9). El occipital se encuentra en
mayor (fig. 30.10). El diagnóstico de posición y variedad contacto con la columna dorsal y el mentón alejado del
se hace por la nariz. esternón. La actitud general del feto es de deflexión y
adopta una forma de S. La frecuencia estadística varía
según Lannin, Susan, M., Gherman, R. y Gonik, B., en 1
por 400 a 1200 partos.
Etiología
La presentación de cara puede ser primitiva por cau-
sa de bocio congénito, higroma quístico y otros tumo-
res cervicales; o secundaria, a causas maternas, fetales
y anexiales:
– Maternas: multiparidad, estrechez pelviana, malfor-
maciones y desviaciones uterinas.
– Fetales: macrofetos, anencefalia, tumores, prematu-
ridad y gemelaridad.
– Anexiales: polihidramnios, placenta previa y circula-
res del cordón.
Fig. 30.10. Presentación de frente (nasoiliaca derecha
transversa).
Diagnóstico
Pronóstico La presentación de cara se diagnostica por la explo-
ración clínica:
La presentación de frente es la más desfavorable y
– Palpación: Occipital muy prominente, depresión ca-
peligrosa de las presentaciones cefálicas (véase la fig.
racterística entre la cabeza y el dorso fetal –golpe
30.9 C). Frecuentemente, se produce la rotura prema-
de hacha–, y mentón en el lado contrario (fig. 30.11).
tura de membranas y hay retraso en la dilatación. Casi
– Auscultación: El foco fetal se ausculta más alto que
siempre la cabeza puede quedar detenida en el estre-
en las presentaciones de vértice y con mucha inten-
cho superior y el parto es imposible. El peligro mayor es
sidad; se percibe mejor en el lado de las pequeñas
el enclavamiento en el cual no hay progreso de flexión,
partes fetales.
de deflexión, ni es rechazable la presentación. La mor-
– Tacto vaginal: Bolsa de aguas voluminosas, presen-
bilidad y mortalidad fetal son muy elevadas. Cuando la
tación alta por mala adaptación de la presentación a
presentación está móvil y las relaciones cefalopélvicas la pelvis; se tocan el mentón y la glabela a lo lejos. La
son amplias, se puede producir la transformación en nariz constituye el punto de reparo de la presentación;

la forma de pirámide triangular con dos orificios que Se mencionan cuatro variedades de posición funda-
no se deforman por el edema es accesible, y no se mentales: mentoanteriores, izquierda y derecha (MIIA y
confunde con nada (fig. 30.12). El punto de referencia MIDA) y mentoposteriores, izquierda y derecha (MIIP y
que designa la presentación es el mentón. MIID).
El estudio radiográfico (vista de abdomen sim-
ple, lateral de pie) que se realizaba en el trabajo de
parto, cuando se sospechaba por palpación esta pre-
sentación, ya no se puede efectuar. La Organización
Mundial de la Salud prohibió la realización de estos
estudios radiológicos desde la década de los años 90
del siglo xx, por las radiaciones que afectan al feto.
Su diagnóstico será emitido solo por la clínica en el
trabajo de parto.

A las variedades de presentación mentoposteriores
se les indica una cesárea. Solo se le permite el parto
transpelviano a las variedades mentoanteriores, si es
una pelvis amplia y un feto de peso normal que se pue-
Leyenda: 1. Occipucio muy prominente. 2. Escotadura carac- de calcular su estimado por ultrasonografía.
terística entre la cabeza y el dorso. 3. Los tonos cardiacos
En la actualidad, se prefiere la vía alta del parto
fetales se escuchan con más claridad en el lado de las pe-
(cesárea) para todas las variedades de posición de la
queñas partes fetales.
presentación de cara, por todos los riesgos maternos
Fig. 30.11. Tres signos característicos de la presentación de y fetales que implica en esta presentación el parto por
cara en la exploración externa.
vía vaginal.
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Capítulo 31
Alteraciones del líquido amniótico

Yovany Enrique Vázquez Martínez
El líquido amniótico (LA) juega un papel importante en el crecimiento y el desarrollo fetales. Las
alteraciones de su volumen pueden interferir directamente en el desarrollo fetal y causar anomalías
estructurales como la hipoplasia pulmonar; pueden ser un signo indirecto de un defecto del tubo
neural, anomalías gastrointestinales, renales o de una noxa crónica.
El líquido amniótico rodea y protege al feto dentro de la cavidad uterina, le proporciona un soporte
frente a la constricción del útero grávido, el cual le permite sus movimientos y crecimiento, y lo protege
de posibles traumas externos. Es necesario para el desarrollo y la maduración no solo de los pulmones
fetales, sino también de los miembros, al permitir movimientos de extensión y flexión y prever
la contractura de las articulaciones, manteniendo la temperatura corporal del feto y contribuyendo
también a mantener la homeostasis fetal de líquidos y electrolitos.
El líquido amniótico cumple funciones importantes, entre las que se encuentran:
– Brindar al feto un medio óptimo para su desarrollo, ya que le permite moverse libremente, favore-
ciendo así el desarrollo de su sistema musculoesquelético.
– Contribuir a evitar la compresión del cordón umbilical y la placenta durante los movimientos
fetales, y así proteger al feto de trastornos vasculares y nutricionales.
– Proteger al feto y al cordón umbilical de la compresión producida por las contracciones uterinas
durante el embarazo y el trabajo de parto.
– Desempeñar un papel importante en el desarrollo de los pulmones fetales.
– Tener propiedades humectantes y bacteriostáticas las cuales ayudan a proteger al feto de las Obstetricia y ginecología | Rigol - Santisteban
bacterias que pueden penetrar en la cavidad amniótica.
– Mantener una temperatura estable en la cavidad amniótica.
Producción y regulación del líquido amniótico

El conocimiento creciente de la producción y regulación del líquido amniótico ha contribuido a
proporcionar una mayor percepción del desarrollo y bienestar fetal, y le brinda al clínico la expectativa
de poder predecir algunos problemas en el embarazo.
La formación y el mantenimiento de un volumen adecuado reflejan la integridad de los sistemas
cardiovasculares, gastrointestinales y renales del feto. El volumen del líquido amniótico se mantiene en
un equilibrio dinámico entre el líquido que entra y sale del espacio amniótico a través de múltiples vías.
Los mecanismos de producción, consumo, compo- A las 25 semanas el feto produce 100 mL de orina/
sición y volumen del líquido amniótico dependen de la día, y al término de la gestación alcanza 700 mL/día, lo
edad gestacional. Durante la primera mitad de la gesta- que declina después de la semana 40 de la gestación.
ción, el líquido amniótico se deriva de los compartimentos La reabsorción de líquido amniótico por deglución
materno-fetales. fetal y absorción gastrointestinal se incrementa a me-
Durante el primer trimestre, la mayor fuente de líqui- dida que progresa la edad gestacional, hasta llegar a
do amniótico es la membrana amniótica. El agua cruza ser de 200 a 500 mL/día al término de la gestación. El
la membrana libremente sin mecanismo de transporte volumen del líquido amniótico que el feto deglute cada
activo, por lo que la producción de líquido en la cavidad día se incrementa hasta las 28 o 30 semanas, y aunque
amniótica es más probable que se efectúe por transpor- el feto puede llegar a deglutir hasta 1000 mL/día al tér-
mino de la gestación, la deglución fetal remueve solo
te activo de electrólitos y otros solutos por el amnios,
el 50 % del líquido producido por su micción. El líquido
con difusión pasiva de agua como respuesta a los cam-
deglutido es absorbido por el tracto gastrointestinal y
bios en la presión osmótica. El amnios puede también
es bien reciclado al espacio amniótico a través de los ri-
sintetizar proteínas para su secreción dentro de la cavi-
ñones o transferido al compartimento materno a través
dad amniótica.
de la placenta.
Al final del primer trimestre e inicios del segundo,
El sistema respiratorio fetal puede proporcionar un
a medida que el feto y la placenta se diferencian, de-
mecanismo para la producción y reabsorción de líquido
sarrollan y crecen, aparecen otras vías de producción y
amniótico, aunque la contribución exacta de este sistema
reabsorción de líquido amniótico, dentro de los que se
se desconoce. El líquido amniótico puede ser absorbido
incluyen el paso del líquido a través del corion frondoso o excretado a través de los capilares alveolares o la trá-
y la piel fetal, producción de orina fetal, deglución fetal y quea. Ocurre algún intercambio de líquido alveolar con
absorción gastrointestinal. el amniótico, que se manifiesta por las concentraciones
En el corion frondoso hay un intercambio libre de incrementadas de los fosfolípidos pulmonares en el líqui-
agua entre la sangre fetal y el líquido amniótico, a trado amniótico a medida que el embarazo progresa.
vés del amnios. La piel fetal es permeable al agua y a Tanto el mecanismo de producción como la compo-
algunos solutos, lo que permite un intercambio directo sición del líquido amniótico cambian con el progreso de
entre el feto y el líquido amniótico hasta las semanas 24 la edad gestacional. En el primer y segundo trimestre
y 26 en que ocurre la queratinización de la piel fetal, que la producción de líquido se debe primariamente al flujo
la torna impermeable al intercambio de agua y solutos. pasivo de agua a través de las membranas o la piel fe-
La orina fetal y la deglución comienzan alrededor de tal; posteriormente el líquido amniótico se vuelve muy
las 8 y 11 semanas de gestación, cuando se convierte similar a la orina fetal, ya que se torna hipotónico en
en la mayor “vía” de producción y reabsorción de líquido relación con el suero materno y fetal desde el segundo
amniótico desde la mitad del segundo trimestre hasta trimestre. Las concentraciones de cloro y sodio dismi-
el término. nuyen, y las de urea y creatinina aumentan (tabla 31.1).
Tabla 31.1. Volumen de líquido amniótico durante la gestación
Edad gestacional Volumen de líquido amniótico
Al final del primer trimestre Aproximadamente 60 mL, con un rango entre 35 y 100 mL
Alrededor de la semana 20 350 mL, con un rango entre 250 y 500 mL
33-34 semanas 1000 mL
Embarazo a término 900 mL, con un amplio rango entre 500 y 1200 mL
Embarazo postérmino 500 mL, con un rango entre 200 y más de 1000 mL

Además de su relación con la edad gestacional, el – Medida de un solo bolsillo.
volumen de líquido amniótico se correlaciona también – Medida de los cuatro cuadrantes o índice de líquido
con el peso fetal y placentario. Los fetos pequeños para amniótico.
su edad gestacional tienden a tener un volumen de líqui- – Técnica de los dos diámetros de un bolsillo: No está
do amniótico menor, mientras que los grandes para la vigente en la actualidad.
edad gestacional tienden a tener el volumen de líquido
amniótico incrementado. Impresión subjetiva del observador: Se basa en la
Existen además factores maternos que contribuyen observación de la cantidad de líquido amniótico dentro
a modular el volumen de líquido amniótico. El volumen de la cavidad uterina y que rodea al feto. El volumen de
del líquido amniótico se correlaciona con el volumen líquido amniótico se determina por la cantidad relativa
del plasma materno, relación que es mediada predomi- de líquido libre de ecos en la cavidad amniótica, com-
nantemente por el feto. Alteraciones en la hidratación parada con el espacio ocupado por el feto y la placenta,
de la gestante provocan cambios en el movimiento del lo cual clasifica el volumen de líquido amniótico como
líquido hacia dentro o desde el feto. Esto puede afec- normal, disminuido o aumentado.
tar la producción de orina y, por consiguiente, el volu- Medida de un bolsillo único: Consiste en medir la
men de líquido amniótico. Una hidratación materna profundidad vertical máxima del mayor bolsillo de lí-
aumentada conlleva no solo a una hidratación fetal
quido amniótico observado (fig. 31.1). Una medida por
incrementada, con aumento de la orina fetal, sino tam-
encima de 8 cm define el concepto de polihidramnios,
bién al aumento del volumen de líquido amniótico. La
mientras que si es de menos de 1 cm se considera que
deshidratación materna está asociada a oligoamnios,
existe oligoamnios (fig. 31.2).
que retorna a lo normal al hidratar a la gestante.
El líquido amniótico también proporciona un reser-
vorio para la homeostasis de la hidratación fetal. Los
fetos con exceso de agua transfieren líquido al espacio
amniótico, mientras que los fetos deshidratados pue-
den conservar agua, deglutiendo más líquido amniótico,
absorbiendo más agua a través del tracto gastrointesti-
nal y reduciendo la producción de orina.
Evaluación clínica y ecográfica

del líquido amniótico
El diagnóstico de las alteraciones del volumen del
líquido amniótico se produce con base en la palpación
abdominal, la medición de la altura uterina y el examen
Fig. 31.1. Bolsillo normal.
ultrasonográfico.
El establecimiento del volumen de líquido amniótico
de manera semicuantitativa es común en la práctica
clínica. La medida precisa de ese volumen es problemá-
tica, dada la complejidad de calcular el desplazamien-
to de un objeto irregular (el feto), en un contenedor no
uniforme (el útero), para lo cual se necesitan técnicas
invasoras que las hacen poco útiles en la práctica clínica.
La determinación del volumen de líquido amniótico
debe ser un componente de cada sonograma obstétri-
co, particularmente en el segundo y tercer trimestre de
la gestación. En la práctica clínica, lo frecuente es cla-
sificar el líquido amniótico en normal, polihidramnios u
oligoamnios.
Se han propuesto varios métodos para clasificar el
líquido amniótico en un examen ultrasonográfico:
– Impresión subjetiva del observador. Fig. 31.2. Oligoamnios severo.
Capítulo 31. Alteraciones del líquido amniótico 489

Esta técnica no toma en consideración las variaciones c) Lesiones toracicodiafragmáticas:
del líquido amniótico con la edad gestacional al – Enfermedad adenomatoidea del pulmón.
emplear valores fijos para la clasificación del volumen – Hernia diafragmática.
de líquido amniótico. – Quilotórax.
Medida de los cuatro cuadrantes o índice de líquido – Masa mediastinal.
amniótico: Se determina dividiendo el útero en cuatro 2. Otras:
cuadrantes por dos líneas: una vertical y otra horizon- a) Displasias óseas.
tal, a través del ombligo. El transductor estará sobre el b) Tumores faciales.
abdomen materno a lo largo del eje longitudinal, per- c) Labio leporino.
pendicular al suelo. Se calculan los diámetros verticales d) Paladar hendido.
de los bolsillos más grandes en cada cuadrante y se su- e) Hidropesía no inmunitaria.
man todos los valores obtenidos. Cuando el embarazo f) Alteraciones cromosómicas.
es menor de 20 semanas, el índice de líquido amniótico 3. Maternas (20 %):
se limita a la suma del lago más grande a la derecha e a) Diabetes mellitus mal controlada.
izquierda de la línea media. b) Isoinmunización Rh.
Cuando esta suma es menor a 5 cm, se considera 4. Idiopático (60 %).
que existe oligoamnios; y si es superior a 20 cm, esta-
mos en presencia de un polihidramnios. Clasificación
Es también una técnica rápida que da una mejor va- La clasificación del polihidramnios se realiza sobre
loración que la medida del bolsillo único del volumen
la base de los diagnósticos siguientes:
de líquido amniótico, aunque ninguna de las dos técni-
– Polihidramnios agudo: Representa el 2 % de los polihi-
cas establece un diagnóstico definitivo para identificar
dramnios. Se manifiesta en el segundo trimestre de la
embarazos que precisen ser terminados por cesáreas.
gestación y se asocia muy frecuentemente a malfor-
Sin embargo, se ha observado que la determinación del
maciones fetales graves, al parto pretérmino y a una
índice de líquido amniótico obliga a realizar más inter-
morbilidad y mortalidad perinatal muy elevada.
venciones obstétricas.
– Polihidramnios crónico: Constituye el 98 % de los po-
El valor de esta técnica puede estar limitado por cam-
bios en la posición fetal y variaciones del volumen del lihidramnios. Se presenta en el tercer trimestre de la
líquido amniótico según la edad gestacional. Para su uso gestación. Los riesgos materno-fetales, a pesar de
se recomienda emplear una gráfica de valores previa- ser más elevados que en el embarazo normal, son
mente establecida según la edad gestacional. menores que en los polihidramnios agudos.
Polihidramnios La mayoría de los polihidramnios son ligeros o mo-

derados en gravedad y, casi siempre, idiopáticos. Cuan-
Se llama polihidramnios cuando el volumen de lí-
do el polihidramnios es grave y no se descubre una
quido amniótico sobrepasa los 2000 mL en el tercer
causa fetal, debe considerarse la repetición del examen
trimestre de la gestación. Hidramnios o hiperhidram-
ultrasonográfico buscando malformaciones congénitas
nios son términos sinónimos, pero menos utilizados
en la práctica médica. en el feto.
El polihidramnios puede ser causado por una varie-
dad de trastornos materno-fetales o puede ser idiopáti- Complicaciones
co. El 20 % de polihidramnios es de causa fetal –anoma- Las complicaciones del polihidramnios son:
lías del sistema nervioso central o gastrointestinales–, – Parto pretérmino con ruptura prematura de membra-
20 % de causa materna y 60 % idiopáticos. nas o sin esta.
– Hematoma retroplacentario.
Etiología – Presentaciones anómalas.
Las causas del polihidramnios pueden ser: – Inserción baja de placenta.
1. Fetales (20 %): – Alteraciones de la dinámica uterina.
a) Defectos del tubo neural. – Prolapso del cordón umbilical.
b) Anomalías gastrointestinales: atresia esofágica, – Atonía uterina.
obstrucción duodenal o del intestino delgado – Hemorragia posparto.
proximal. – Trastornos respiratorios maternos.

Diagnóstico clínico Oligohidramnios u oligoamnios
Los síntomas más frecuentes que acompañan al po- El oligohidramnios u oligoamnios es la disminución
lihidramnios son de causa puramente mecánica y son
del líquido amniótico para una determinada edad ges-
resultado, principalmente, de la compresión ejercida por
tacional. En la gestación a término se considera que
el útero sobredistendido sobre estructuras adyacentes.
existe un oligoamnios cuando el volumen de líquido
Las gestantes con polihidramnios agudo pueden llegar
amniótico es inferior a 500 mL. Puede ser causado por
a presentar disnea grave y, en casos extremos, solo son
una variedad de condiciones en las que la producción
capaces de respirar en posición vertical.
de orina fetal está disminuida.
La compresión del sistema venoso por el útero so-
El oligoamnios que aparece en el segundo trimestre
bredistendido es la causa del edema que pueden pre-
puede llevar a una serie de anomalías fetales, debido
sentar las gestantes y que aparece en los miembros
principalmente a la presión que ejerce la pared uterina
inferiores, la vulva y el abdomen inferior. Con respecto
sobre el feto, entre las que se incluyen: hipoplasia pulmo-
a la oliguria, es poco frecuente. Las gestantes con poli-
nar, anomalías faciales y de posición de los miembros. El
hidramnios crónico toleran la distensión abdominal con
daño fetal será proporcional al tiempo de exposición del
relativamente pocas molestias.
feto al oligoamnios. Cuando la exposición dura más de 4
En el examen físico se advertirá un útero muy au-
semanas, se incrementa considerablemente.
mentado de tamaño para la edad gestacional –signo de
más–; existirá dificultad para palpar las partes fetales
y auscultar los latidos cardiacos del feto, dificultad que Etiología
se incrementa en los casos con polihidramnios grave.
Existen trastornos asociados con el oligoamnios, en-
El diagnóstico diferencial se establecerá con los
tre estos los siguientes:
quistes gigantes de ovario, tumoraciones renales y la
1. Fetales:
ascitis. El estudio ultrasonográfico establecerá el diag-
a) Sufrimiento fetal crónico.
nóstico definitivo.
b) Crecimiento intrauterino retardado.
c) Embarazo prolongado.
Tratamiento
d) Malformaciones renales:
Raramente es posible la corrección de la causa bási-
– Agenesia o hipoplasia renal.
ca del polihidramnios. Un ejemplo de posible corrección
– Riñones poliquísticos.
sucede en caso de taquicardia supraventricular fetal, en
– Valva de uretra posterior.
la cual su conversión a un ritmo sinusal normal trae el
– Ruptura prematura de membranas.
consiguiente retorno del líquido amniótico aumentado
– Cromosomopatías.
a niveles normales.
2. Maternos:
El polihidramnios, asociado a la infección fetal por
a) Insuficiencia placentaria.
parvovirus, desaparece con la terapéutica específica.
b) Hipertensión arterial.
Cuando el polihidramnios se asocia a una malformación
c) Anticuerpos antifosfolípidos.
congénita, los esfuerzos solo pueden ir encaminados a
d) Enfermedades del colágeno.
disminuir el líquido amniótico mediante la amniocente-
e) Diabetes.
sis, con la finalidad de prevenir la ruptura de las mem-
branas y el parto pretérmino. Sin embargo, la necesidad f) Hipovolemia.
de repetir el procedimiento y los riesgos que lleva implí- 3. Drogas:
cito hacen que la amniocentesis no sea aceptada como a) Inhibidores de la prostaglandina:
terapéutica del polihidramnios por muchos investigado- – Indometacina.
res, por lo que se limita a casos muy específicos. – Ibuprofeno.
La indometacina se ha empleado en el tratamiento b) Inhibidores de la enzima convertidora de angio-
del polihidramnios desde hace años, pero se ha obser- tensina:
vado que no resuelve esta entidad nosológica después – Captopril.
de suspenderla. Uno de los efectos del medicamento – Enalapril.
sobre el feto es el cierre precoz del ductus arterioso,
lo que hace que su administración se limite a un trata- Cuando el oligoamnios aparece en el tercer trimes-
miento por 48 h y a su no administración después de las tre, es generalmente resultado de un sufrimiento fetal
32 semanas de gestación. crónico. La hipoxia fetal trae como consecuencia una
Capítulo 31. Alteraciones del líquido amniótico 491

redistribución del flujo sanguíneo. Un estímulo simpá- Tratamiento
tico va a producir una vasoconstricción en el riñón con
La conducta a seguir se basa en:
disminución del filtrado glomerular y, por tanto, de la
– Examen ultrasonográfico:
producción de orina.
• Confirmar la sospecha clínica.
• Descartar malformaciones congénitas.
Diagnóstico clínico • Evaluar el crecimiento fetal.
• Evaluar el bienestar fetal.
El diagnóstico se basa, principalmente, en la palpa-
– Control electrónico fetal: Se realizará si se considera
ción abdominal, mediante la cual las partes fetales son
que el feto ha alcanzado la viabilidad para diagnosti-
fácilmente palpables. El feto aparece comprimido por
car hipoxia fetal crónica, cuando se haya descartado
las paredes uterinas. La medición de la altura uterina
la presencia de una malformación fetal.
se corresponderá con un signo de menos o 3 cm o más
– Amnioinfusión: Se puede realizar con el objetivo de
por debajo de lo correspondiente a la edad gestacional.
evitar la compresión fetal y favorecer la visualiza-
ción de las estructuras fetales. Se recomienda repetir
Complicaciones el procedimiento siempre que el índice de líquido
Las complicaciones del oligoamnios son: amniótico sea mayor o igual de 5 cm.
– Compresión de la cabeza fetal y del cordón umbi- – Amniocentesis: Para evaluar la madurez pulmonar.
lical. – Cordocentesis: Para el estudio cromosómico del
– Sufrimiento fetal. feto.
– Presencia de meconio en el líquido amniótico.
– Infección corioamniótica. A continuación, en la tabla 31.2 se presentan las esti-
– Incremento de la morbilidad y mortalidad perinatales. maciones sonográficas del volumen de líquido amniótico.
Tabla 31.2. Estimaciones sonográficas del volumen de líquido amniótico
Técnica Normal Borderline Oligohidramnios Polihidramnios

Bolsillo
2 a 8 cm 1 a 1,9 cm <1 cm >8 cm
único
Índice de líquido amniótico: 8,1 a 24
5,1 a 8 cm <5 cm >24 cm
cuatro bolsones cm
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Capítulo 32
Ruptura prematura de membranas

La ruptura prematura de las membranas ovulares (RPM) es un accidente obstétrico en el que

ocurre una solución de continuidad de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto,
independientemente de la edad gestacional, acompañada de la salida de líquido amniótico. Se reporta
aproximadamente entre el 8 y el 10 % de todas las gestaciones.
La producción de la ruptura de las membranas antes del inicio del trabajo de parto es esencialmen-
te importante para el pronóstico reservado materno-fetal, por su relación inversamente proporcional
cuando ocurre con menor tiempo de edad gestacional: mientras más temprano aparece, peores serán
los resultados. Cuando ocurre antes de la semana 35, se conoce como rotura prematura de las mem-
branas pretérmino (RPMPT). Se puede asegurar que en la gestación de más de 35 semanas (feto
viable) el pronóstico es bueno, aunque no libre de complicaciones; por el contrario, cuando ocurre
antes de las 34 semanas es desfavorable, y aún más grave antes de las 32 semanas, pues la evolución
está sujeta a una elevada morbilidad y mortalidad fetal y neonatal.
Líquido amniótico
El volumen de líquido amniótico (LA) alcanza su punto máximo alrededor de la semana 34 de ges-
tación, cuando llega a un promedio de 800 mL. Aproximadamente 600 mL de líquido amniótico rodean
al feto a término, en la semana 40 de la gestación. El feto hace circular constantemente este líquido al
tragarlo, inhalarlo y reemplazarlo a través de la micción y posible exhalación.
El líquido amniótico desempeña importantes funciones, entre las que se encuentran: Obstetricia y ginecología | Rigol - Santisteban
– Brindar al feto un medio óptimo para su desarrollo, para permitirle moverse libremente, y favorecer
así el desarrollo de su sistema musculoesquelético.
– Contribuir a evitar las compresiones del cordón umbilical y la placenta durante los movimientos
fetales, así protege al feto de trastornos vasculares y nutricionales.
– Proteger al feto y al cordón umbilical de la compresión producida por las contracciones uterinas
durante el embarazo y el trabajo de parto.
– Desempeñar un papel importante en el desarrollo de los pulmones fetales.
– Tener propiedades humectantes y bacteriostáticas, estas últimas ayudan a proteger al feto de las
bacterias que pueden penetrar en la cavidad amniótica
– Mantener una temperatura estable en la cavidad amniótica.
Su formación y mantenimiento de volumen adecuado reflejan la integridad de los sistemas cardio-

vascular, gastrointestinal y renal del feto.
El volumen de líquido amniótico se mantiene en un
Patogenia
equilibrio dinámico entre el líquido que entra y sale del
La ruptura prematura de membranas tiene una etio-
espacio amniótico a través de múltiples vías. Durante
logía multifactorial, pero la edad gestacional en la que
el primer trimestre de la gestación, la mayor fuente de
sucede puede orientar sobre la causa. En la ruptura pre-
líquido amniótico es la membrana amniótica.
matura de membranas pretérmino (RPMP), la infección
Al final del primer trimestre e inicios del segundo,
intraamniótica está presente entre un 30 y 60 % de las
a medida que el feto y la placenta se diferencian, de-
pacientes. Otras causas serían secundarias en proce-
sarrollan y crecen, aparecen otras vías de producción y
dimientos invasivos en la cavidad amniótica: hemo-
reabsorción de líquido amniótico, dentro de los que se rragias persistentes, sobredistensión uterina y causas
incluyen el paso del líquido a través del corión frondoso inmunitarias.
y la piel fetal, la producción de orina fetal, deglución fe- Existen factores que si se atienden en las consultas
tal y absorción gastrointestinal. preconcepcionales o en las primeras consultas prena-
Tanto el mecanismo de producción como la compo- tales pueden disminuir este evento de ruptura prematu-
sición del líquido amniótico cambian con el progreso de ra de las membranas, como serían:
la edad gestacional pues se correlaciona también con – Mejorar el estado nutricional de la futura madre.
el peso fetal y placentario. Los fetos pequeños para su – Tratamiento de las infecciones cervicovaginales an-
edad gestacional tienden a tener un volumen de líqui- tes de la fecundación.
do amniótico menor, mientras que los grandes para la – Evitar los traumatismos
edad gestacional tienen un incremento en el volumen – Valorar el reposo en gestantes con características
de líquido amniótico. Existen además factores mater- específicas.
nos que también contribuyen a modular el volumen de
líquido amniótico, entre estos se encuentra el volumen Los factores predisponentes más frecuentes son:
del plasma materno. – Infecciones cervicovaginales.
– Tensión excesiva de las membranas ovulares.
Amnios – Alteraciones en las propiedades físicas de las mem-
branas ovulares.
El amnios está compuesto por cinco láminas distin-
tas: la más cercana al feto es el epitelio amniótico, cuyas
Infecciones cervicovaginales: Durante mucho tiempo
células secretan colágeno tipo iii, tipo iv y proteoglicanos
se creyó que la infección del amnios era consecuencia
–laminina, fibronectina, entre otros– que luego conflui-
y no causa de la ruptura prematura de las membranas.
rán para conformar la segunda lámina conocida como
Hoy en día se acepta que la infección precede a la rup-
membrana basal. En el siguiente estrato se encuentra tura en por lo menos el 50 % de los casos.
la lámina compacta, compuesta por tejido conectivo, la Se ha observado que la zona donde se produce la
cual se puede considerar como el esqueleto fibroso prin- ruptura es pobre en colágeno III, y la elastasa de los gra-
cipal del amnios; luego se encuentra la lámina fibroblás- nulocitos es específica para dirigir dicho colágeno, que
tica, en donde se observan macrófagos envueltos de una a su vez precisa de ácido ascórbico y cobre para man-
matriz extracelular y células mesenquimales que son tenerse. Esto explica que la corioamnionitis histológica
responsables de la secreción del colágeno encontrado predispone a la ruptura prematura de las membranas;
en la lámina inmediata anterior. además, las células de la decidua sintetizan prostaglan-
Por último, se encuentra la lámina intermedia, cono- dinas E2 y F2-alfa que estimulan las contracciones
cida así debido a su apariencia, la cual limita al amnios uterinas, sobre todo si hay bacterias.
y al corion. Esta lámina posee gran cantidad de coláge- Así que por una parte se debilitan las membranas y
no tipo III y proteoglicanos hidratados, lo cual le con- por otra aumentan las contracciones, provocando
fiere su aspecto característico; su función principal es la ruptura de las membranas; también la isquemia de las
absorber el estrés físico, permitiendo que el amnios se células deciduales segrega, además de prostaglandinas,
deslice suavemente sobre el corion subyacente. Mien- interleucina 1-beta, sustancia que hace que la membrana
tras que el corion es más grueso que el amnios, este amniótica metabólica PGE2, a expensas de la gran
último posee una mayor fuerza tensil. Debido a la im- cantidad de ácido araquidónico y fosfolípidos que ella
portancia que tiene la ruptura prematura de las mem- posee, ocasiona también el adelgazamiento de las mem-
branas en los resultados perinatales, estudiaremos a branas. Asimismo, las bacterias producen fosfolipasa 2
continuación su patogenia. y un polisacárido que induce la síntesis de PGE2.

Tensión excesiva de las membranas ovulares: en los
Diagnóstico
embarazos múltiples y el polihidramnios, la membrana
ovular se somete a una tensión excesiva que por causa Anamnesis. La paciente refiere salida de líquido por
sus genitales. En ocasiones se despierta con la cama
mecánica hace que esta se rompa.
mojada y a veces hasta después de relaciones sexua-
Alteraciones en las propiedades físicas de las mem-
les. Es importante interrogar si hay historia de inconti-
branas ovulares: El colágeno es un componente impor-
nencia urinaria para establecer el diagnóstico diferen-
tante, envuelto en la matriz extracelular de las membranas
cial. Debe interrogársele sobre la hora de comienzo, el
fetales, que contribuye a la elasticidad y fuerza tensil
color, el olor y la cantidad de líquido y “si le corrió” por
del amnios. La colagenasa es una enzima lítica que se
los muslos; si en esos últimos días no tuvo leucorrea y
encuentra en altas concentraciones en la placenta hu-
está con tratamiento local para ello.
mana. Su actividad aumenta a medida que avanza el
Examen físico. La simple visualización permite ver la
embarazo.
salida del líquido amniótico por la vagina, que, cuando es
El mecanismo propuesto es una falta de equilibrio en cantidad suficiente, no da lugar a dudas. Siempre se
entre factores de degradación y síntesis de la matriz ex- debe colocar un espéculo para comprobar la salida de
tracelular. Se encuentran, además, otras enzimas que líquido amniótico al exterior: de olor característico, inco-
contribuyen al cambio en la estructura del colágeno, loro, blanquecino claro, ambarino o verdoso (meconio).
como son: la elastasa de neutrófilos, metaloproteasas, Además de verificar el diagnóstico, permite descartar
gelatinasa, proteoglucanasa y cisteína proteasas. una procidencia del cordón. Veremos entonces la salida
En la actividad y calidad de todos estos elementos de líquido por el orificio cervical. Si no es evidente, se
se ha señalado que pueden influir una serie de factores debe desplazar la presentación a través de las cubiertas
como las enfermedades del tejido conectivo, déficit nutri- abdominales; de ser una verdadera ruptura de la bolsa,
cional, bajas concentraciones de cobre y de vitamina C. esto permite hacer el diagnóstico en más de un 90 % de
La deficiencia de hierro y la anemia, que genera hipoxia, las pacientes. El tacto vaginal solo está indicado si existe
pudieran inducir a estrés materno y fetal, lo cual estimu- evidencia de trabajo de parto avanzado o ante alteracio-
la la síntesis de la hormona liberadora de corticotropina. nes de la frecuencia cardiaca fetal que sugieran una pro-
Las concentraciones elevadas de esta son un factor de cidencia del cordón.
riesgo para presentar no solo la ruptura prematura de las Exámenes complementarios. Para el diagnóstico de
membranas, sino también otras complicaciones como la ruptura prematura de membranas se debe realizar:
hipertensión inducida por el embarazo, eclampsia, retar- – Ecografía: Puede ser útil para reforzar el diagnósti-
do del crecimiento intrauterino e infección. co, pero no lo establece.
Un mecanismo alternativo sugiere que la marcada – Determinación del pH: Se realiza por el papel de tor-
nasol o nitracina. Si el pH vaginal es mayor de 7, se
disminución del hierro puede llevar al daño oxidativo de
sospecha la ruptura prematura de las membranas
los eritrocitos y, por consiguiente, de la unidad fetopla-
porque el líquido amniótico alcaliniza el medio.
centaria.
– Prueba de cristalización de Neuhaus: Se toma una
Dispositivo intrauterino (DIU) y embarazo. La presen-
muestra del fondo de saco y se extiende en una lá-
cia de un DIU con el embarazo es una causa importante de
mina; se le da calor con una lámpara y, al observarla
ruptura prematura de las membranas. Esto ocurre por
al microscopio, si es positiva, se visualizan forma-
dos mecanismos:
ciones en forma de hojas de helecho. Puede ser fal-
– Generalmente, el embarazo ocurre porque el DIU ha
so negativo en una ruptura prematura de las mem-
descendido hacia el orificio cervical interno, dejan-
branas de muchas horas de evolución o si el líquido
do espacio suficiente para la implantación ovular. contiene sangre o meconio.
Al comenzar a formarse el segmento inferior, hacia – Determinación del pH: Se realiza por el papel de tor-
la semana 28, y aumentar el volumen ovular, hay un nasol o nitracina. Si el pH vaginal es mayor de 7, se
deslizamiento de la membrana sobre el DIU, y así sospecha la ruptura prematura de las membranas
ocurre la ruptura de esta. porque el líquido amniótico alcaliniza el medio.
– La guía del dispositivo que está en contacto con la
vagina, que es un medio séptico, sirve de puente a Otras pruebas que muestran resultados son:
los gérmenes a través del tapón mucoso cervical, lo – En la citología vaginal se pueden observar células de
cual ocasiona una corioamnionitis histológica. descamación fetal, sobre todo cutáneas.
Capítulo 32. Ruptura prematura de membranas 495

– Un examen muy sencillo es la observación por 6 h – Identificar pacientes en las que es preciso terminar
en reposo con apósito estéril en la vulva. Si hay una la gestación:
ruptura prematura de las membranas, es muy difícil • Maduración fetal comprobada.
que no se corrobore en ese tiempo. • Malformaciones fetales.
• Elementos de asfixia.
Otros exámenes complementarios están indicados • Infección manifiesta.
en relación con la evolución y para buscar signos • Diagnóstico de RCIU.
precoces de infección ovular, que es la principal com- – Análisis de la atención prenatal y cálculo de la edad
plicación: gestacional por medio de la fecha de la última mens-
– Leucograma seriado que mostraría leucocitosis. truación (FUM) y los US realizados, recordando que
– Proteína C reactiva: Cuando está por encima de los de más valor son los del primer y segundo tri-
2 mg/100 mL, es un marcador de infección. mestre.
– Cromatografía en gas líquido del líquido amniótico: – Calcular presupuesto inicial mínimo (PIM).
Es capaz de detectar los metabolitos orgánicos de – Precisar si a la paciente se le administró ciclo de in-
las bacterias con una alta especificidad y sensibili- ductores de la maduración pulmonar.
dad. – Examen físico general y obstétrico y descartar ele-
– Perfil biofísico: Mediante la disminución de los momentos del síndrome de respuesta inflamatoria sis-
vimientos respiratorios fetales puede indicar la pre- témica (SRIS).
sencia precoz de infección. – Interrumpir la gestación si están presentes al menos
– Ultrasonografía convencional: Permite el cálculo del tres de los cuatro parámetros del síndrome de res-
peso fetal para determinar la inducción del parto o no. puesta inflamatoria sistémica:
• Temperatura central superior a 38 oC o inferior a 36 oC.
Diagnóstico diferencial. Se establece con: • Frecuencia cardiaca superior a 90 latidos/min.
– Leucorrea: Es frecuente en el embarazo; se trata de • Frecuencia respiratoria mayor que 20 respiraciones
un flujo blanco amarillento, fétido en ocasiones y por minuto y gasometría alterada.
que se hace acompañar muchas veces de prurito. • Recuento de leucocitos superior a 12 x 109 leuco-
– Incontinencia urinaria: Está presente muchas veces citos/L, menor de 4 x 109 leucocitos/L o más del
en la segunda mitad del embarazo, sobre todo en 10 % de formas jóvenes en el diferencial.
multíparas. El olor a orina es evidente.
– Eliminación del tapón mucoso: Ocurre cuando co- Una vez realizado el diagnóstico se interrumpirá la
mienzan los pródromos del parto; es más bien un gestación, con preferencia por vía transvaginal, siempre
fluido mucoso, casi siempre sanguinolento. que no dure más de 6 o 12 h.
– Ruptura de un quiste vaginal (Gadner): Es infrecuen- – Evitar la fiebre intraparto (empeora acidosis fetal)
te; se trata de un líquido cristalino sin olor caracte- administrando antipirético e hidratación.
rístico. – Vigilancia continua del binomio materno-fetal. Dis-
– Hidrorrea decidual: Ocurre en la primera mitad de la cusión colectiva con neonatología.
gestación. Se trata de un líquido blanco u amarillen- – Se aplicará el esquema antimicrobiano de amplio es-
to que fluye del espacio entre las deciduas parietal pectro:
y refleja, el cual evoluciona hacia la desaparición en • Ceftriaxona: De 1 a 2 g i.v. (intravenoso) en 24 h.
pocos días. • Gentamicina: 3 a 5 mg/kg diarios, intravenoso en
– Ruptura de la bolsa amniocorial: Es infrecuente; se dosis única, disueltos en solución salina fisiológi-
trata de un líquido que parte del espacio virtual entre ca, 200 mL a pasar en 1 h.
el corion y el amnios. • Metronidazol: 500 mg i.v. cada 8 h. Pasar lenta-
mente en 1 h.
Conducta obstétrica – Otro esquema puede ser:
Ingreso en la sala de cuidados especiales perina- • Ampicilina: 2 g i.v. cada 8 h + gentamicina ámpu-
tales. Se deben realizar los siguientes procedimientos: las 80 mg, de 3 a 5 mg/kg dosis única y diluida en
– Anamnesis con interrogatorio, evaluando anteceden- 100 mL SSF 0,9 %, a durar 1 h.
tes patológicos personales, alergias, operaciones y • Si se interrumpe por cesárea, añadir el metronida-
hemoterapia. zol 500 mg i.v. cada 8 h.

– Pruebas de bienestar fetal (CTG y PBF), ultrasono- – Tocólisis: Solo se utilizará tocólisis por 48 h si no
grafía con biometría, índice de líquido amniótico y se ha inducido la maduración pulmonar, y cuando
placenta, así como el perfil de sepsis. se asocia una amenaza de parto pretérmino, siem-
pre que se descarten signos de infección. Se hará
Una vez realizados estos procedimientos, se actua- según lo establecido en la amenaza de parto pre-
rá según la edad gestacional, el peso fetal estimado y si término APP.
presenta elementos de infección o no, así como presen- – Inductores de la maduración pulmonar:
tación, antecedentes de cesárea o no y si tiene condi- – Betametasona: 12 mg cada 12 o 24 h hasta un total
ción materna que limite el periodo de latencia. de 24 mg (dos dosis).
– Antibioticoterapia:
• Penicilina cristalina: 5 millones i.v. al ingreso y con-
Conducta según la edad gestacional
tinuar con 2,5 millones i.v. cada 4 h por 48 h. Conti-
Edad gestacional hasta 27,6 semanas. Peso fetal
nuar con azitromicina, tabletas de 500 mg, v.o. cada
≤1000 g:
12 h, a completar 7 días de tratamiento.
– Conducta expectante. Se interrumpirá por criterios
• Si presenta alergia a la penicilina y no antecedentes
clínicos de corioamnionitis, según lo establecido en
de urticaria, angioedema, enfermedad respiratoria
el presente protocolo.
aguda: Cefazolina, 2 g i.v., y continuar con 1 g i.v.
– Discusión colectiva, incluir a Neonatología.
cada 8 h por 48 h, y continuar con azitromici-
– Información a la paciente y familiares. na, tabletas de 500 mg v.o. cada 12 h, a completar
– Valorar que pueden existir gestantes o parejas que 7 días de tratamiento.
opten por continuar la gestación, ya sea porque fue • Si tiene antecedentes de alergia comenzar
paciente de infertilidad y la gestación es por técni- con clindamicina, 900 mg i.v. cada 8 h por 48 h;
cas de reproducción asistida o por gestante de edad pasar a clindamicina oral, tabletas de 300 mg
avanzada; y la conducta puede ser expectante, cum- cada 8 h por 7 días.
pliendo el protocolo planteado para la EG entre 28 a • Al comenzar la inducción se reactivará la antibioti-
34 semanas. coterapia por vía intravenosa hasta el parto.
– Evaluar, cuando se aprecien elementos subclínicos – Interrupción de la gestación: Se mantiene la conducta
de infección, el uso de antibióticos combinados: expectante hasta las 34 semanas, si no se presentan
ampicilina + gentamicina + claritromicina. Han de- complicaciones. Cuando se planifique la interrupción
mostrado que presentan el porciento más alto de o inicie trabajo de parto antes de las 32 semanas, se
paso transplacentario y eliminación bacteriana. debe iniciar esquema de neuroprotección, como se
establece en la APP. Si aparecen signos de infección,
Edad gestacional de 28 a 34 semanas. Peso fetal la interrupción se realiza de forma inmediata.
entre 1000 y 2000 g:
– Reposo en decúbito lateral izquierdo. Edad gestacional entre 35 y 36 semanas. Peso fetal
– Signos vitales cada 4 h. entre 2000 y 2500 g:
– Apósito estéril. – Perfil de sepsis:
– Observación de enfermería cada 4 h. • Hemograma con diferencial.
– Evolución médica cada 1 h por 4 h al ingreso y des- • Proteína C reactiva.
pués cada 4 h. – Ultrasonografía: biometría, CPF, ILA, PBF.
– Perfil de sepsis: repetir cada 48 h la primera semana – Antibioticoterapia desde que se confirma la
y posteriormente semanal. ruptura prematura de membranas: penicilina
– Hemograma con diferencial, proteína C reactiva. cristalina, dosis de 5 millones i.v. al ingreso y conti-
– Eritrosedimentación. nuar con 2,5 millones i.v. cada 4 h, hasta el parto. Si
– Exudado vaginal con cultivo. presenta alergia, consultar el acápite de antibióticos
– Urocultivo. entre 27 y 34 semanas.
– Ultrasonografía: – Interrupción de la gestación: periodo de latencia en-
• PBF e ILA diario en las primeras 72 h y continuar tre 12 y 24 h.
cada 48 h.
• Biometría y cálculo de peso fetal (CPF) cada 14 días. Edad gestacional ≥37 semanas: Peso fetal ≥2500 g:
• CTG diario, a partir de la semana 32. – Perfil de sepsis.

– Hemograma con diferencial. Ruptura prematura de membranas en cesárea ante-
– Proteína C reactiva. rior. El tratamiento consiste en:
– Biometría, CPF, ILA, PBF. – Si embarazo a término, se opera en las primeras 8 h.
– Antibioticoterapia a partir de las 12 h de la rup- – Si es pretérmino <34 semanas y >27 semanas: con-
tura prematura de membranas: penicilina cris- ducta expectante según lo protocolizado.
talina: 5 millones i.v. al ingreso y continuar con
2,5 millones i.v. cada 4 h, hasta el parto. Si existiera Ruptura prematura de membranas y retrovirosis.
alergia, consultar el acápite de antibióticos entre 28 Realizar cesárea y administrar zidovudina por vía intra-
y 34 semanas.
venosa ante paciente conocida o desconocida con car-
– Interrupción de la gestación: periodo de latencia
ga viral >1000 copias/mL.
entre 24 y 36 h.
Ruptura prematura de membranas y presentación

Corioamnionitis
pelviana. El tratamiento consiste en: Los criterios de corioamnionitis, según Gibbs y cola-
– La ruptura prematura de membranas con edad ges- boradores,1982, son:
tacional entre 27 y 34 semanas y peso fetal entre – Criterio mayor: Temperatura axilar >37,8 °C.
1000 y 2000 g, se trata como una ruptura prematura – Acompañada de dos o más de los siguientes signos:
de las membranas de esa categoría encefálica, y al • Taquicardia materna >90 latidos/min.
concluir su periodo de latencia se interrumpirá por • Taquicardia fetal >160 latidos/min.
cesárea. • Leucocitosis >15 000/mm3.
– Las rupturas prematuras de membranas con edad • Irritabilidad uterina (dolor a la palpación).
gestacional ≥35 semanas o con peso fetal entre • Loquios fétidos o purulentos.
2000 y 3600 g que desencadenen el trabajo de parto
durante el periodo de latencia se evalúan en el mis-
mo momento, día, en conjunto con los factores fa- Complicaciones
vorables y desfavorables; y según los resultados se Las complicaciones de la ruptura prematura de mem-
decide la vía del parto. branas son:
– Las rupturas prematuras de membranas con edad – Maternas: mayor índice de cesáreas y de infección
gestacional ≥35 semanas o con peso fetal entre puerperal.
2000 y 3600 g, que no desencadenen el trabajo de – Fetales: infección ovular, procidencia del cordón,
parto una vez cumplido el periodo de latencia, se hipoplasia pulmonar, síndrome de las bridas amnió-
interrumpen por cesárea. ticas, muerte fetal, hematoma retroplacentario y
mayor número de partos distócicos.
Ruptura prematura de membranas y diabetes. El tra-
– Neonatales: sepsis congénita y las que derivan de la
tamiento consiste en:
inmadurez (enfermedad de la membrana hialina, he-
– Si existe diabetes pregestacional, no dar periodo de
morragia intraventricular, enteritis necrosante, etc.).
latencia e iniciar inducción una vez comprobada
– Cuando la ruptura prematura de las membranas ocu-
la pérdida de líquido.
rre en una gestación a término o por lo menos con
– Si existe diabetes gestacional, no dar periodo de laten-
feto viable –más de 34 semanas y 2000 g de peso–,
cia mayor de 12 h. Ver en las gestaciones pretérmino.
su pronóstico y resultados son buenos; pero antes
– Si ocurre la ruptura de membranas después de las
de esa edad gestacional, y sobre todo antes de las
12:00 p.m., se debe interrumpir a las 8:00 a.m.
32 semanas, la morbilidad y mortalidad perinatal se
– Si ocurre la ruptura de membranas antes de las
elevan considerablemente.
12:00 p.m., se debe interrumpir de inmediato.
Ruptura prematura de membranas y embarazo ge- Bibliografía

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Capítulo 33
Alteraciones del término de la gestación

Niobys Maya Sánchez Ramírez y Ana Mary Sanabria Arias
La prematuridad es en la actualidad uno de los grandes desafíos de la medicina perinatal; consti-

tuye un problema para obstetras y neonatólogos. A partir de los datos aportados por la Organización
Mundial de la Salud (OMS), con las tasas actuales de prematuridad se esperan cerca de 15 millones
de partos pretérminos al año. Las tasas más elevadas se dan en África y América del Norte. Cada año
1,1 millones de neonatos mueren en el mundo –según informe de la OMS (2018)– por haber nacido
pretérmino; sin embargo, al menos el 75 % de esos decesos pueden prevenirse, y para ello se requiere
de enfoques médicos y de salud diferentes.
Prematuridad
La importancia clínica de la prematuridad radica en su influencia sobre la morbilidad y mortalidad
perinatal e infantil. Se focaliza la mayor atención en el parto pretérmino temprano, menor de 32 se-
manas, en el cual se concentra cerca del 50 % de la morbilidad neurológica a largo plazo y el 60 % de
la mortalidad neonatal. Los recién nacidos de prematuridad extrema y de muy bajo peso al nacer, que
sobreviven, presentan un mayor riesgo de retraso en el desarrollo psicomotor y de trastornos neuroló-
gicos durante la infancia. Ante estas complicaciones, el problema que se plantea actualmente no es
tanto la supervivencia como la calidad de vida presente y futura del neonato.
Los avances realizados durante los últimos años han hecho posible el aumento de la supervivencia
de los recién nacidos de muy bajo peso. Varias son las razones que justifican esta mejoría: mejores
enfoques diagnósticos y terapéuticos en la perinatología y neonatología, el mejor conocimiento de deter-

minadas enfermedades y complicaciones propias de la gestación, las estrategias preventivas de enfer-
medades neonatales por el uso materno de glucocorticoides antenatales, la prevención de la infección
por el estreptococo del grupo B, la atención individualizada durante el parto; el desarrollo de los cuida-
dos intensivos neonatales, dado por el avance en nuevas estrategias ventilatorias; la administración de
surfactante exógeno; mejor soporte nutricional parenteral y disponibilidad de nuevos antimicrobianos.
Según la OMS, el parto pretérmino se define como aquel que se produce antes de las 37 semanas
de gestación.
Clasificación
Según su evolución clínica, la prematuridad se clasifica en:
– Pretérmino espontáneo o idiopático: Ocurre en el 40 y 50 % de los partos pretérminos.
– Pretérmino por ruptura prematura de membranas (RPMP): Ocurre aproximadamente en el 25 % de
los casos.
– Pretérmino por intervención médica o iatrogénica antes del término, tales como nefropatías, diabetes,
(25 %): Debido a enfermedades maternas o fetales cardiopatías, preeclampsia, entre otras.
que aconsejan la interrupción del embarazo antes – Estrés: Se plantea que las situaciones estresantes
del término; las causas iatrogénicas que serían las crónicas pueden llegar a erosionar la resiliencia per-
inducciones por cálculo de peso erróneo han dismi- sonal o la capacidad de resiliencia de las personas,
nuido con la realización de las ultrasonografías dado su nivel de autoestima, optimismo y confian-
za. Cuando esto ocurre, se elevan los niveles de la
La clasificación sugerida por J. Lumley, referida a la hormona liberadora de corticotropina con acciones
maduración fetal respecto a las semanas de gestación, directas en el útero y el cuello uterino, facilitando el
se distingue en varias categorías: parto pretérmino.
– Prematuridad extrema: Parto <28,0 semanas de ges-
tación (5 % de los partos pretérmino). Antecedentes obstétricos
– Prematuridad severa: Entre las 28,1 y 31,6 semanas – Historia previa de partos pretérmino: El riesgo de
(15 % de los partos pretérmino). parto pretérmino espontáneo aumenta en casos en
– Prematuridad moderada: Entre las 32,0 y 33,6 sema- los cuales han existido partos de la misma clasifica-
nas (20 % de los partos pretérmino). ción como antecedente y se incrementa conforme
– Prematuridad leve: Entre las 34,0 y 36,6 semanas es mayor su número.
(60 % de los partos pretérmino). – La probabilidad de recurrencia también aumenta a
menor edad gestacional del parto previo. Se sugiere
Etiología que existe cierta memoria uterina que recuerda los
Actualmente, se considera el parto pretérmino como mecanismos del desencadenamiento del parto, tan-
un síndrome. No existe consenso acerca de las causas to de la maduración cervical como del incremento
que lo puedan originar; aproximadamente, entre el 25 y de la contractilidad, que los vuelve a poner en mar-
el 50 % de los partos pretérmino son de causa desco- cha de forma prematura.
nocida, pues es una entidad nosológica multifactorial. – Hemorragia vaginal: El riesgo de hemorragia vagi-
nal es relativamente frecuente en las mujeres con
Factores maternos amenaza de parto pretérmino (APP). La pérdida he-
– Edad: Se ha observado mayor prevalencia de la pre- mática vaginal no relacionada con desprendimiento
maturidad entre las gestantes menores de 20 años y prematuro de placenta normoinserta ni con placenta
aquellas mayores de 35 años. previa es un antecedente clínico común en los casos
– Hábitos tóxicos: El tabaquismo durante la gesta- de parto pretérmino y de bajo peso al nacer. La me-
ción es uno de los aspectos más relacionados a trorragia del primer trimestre se asocia a un riesgo
la prematuridad; presenta un riesgo relativo de par- doble de parto pretérmino y este riesgo se incremen-
to pretérmino de 2. Para mujeres que han dejado de ta todavía más cuando se presenta en el segundo o
fumar durante el primer trimestre, el riesgo relativo tercer trimestre, independientemente de si la pacien-
de prematuridad es de 1,6, y en aquellas que han te tiene las membranas íntegras o no. Los estudios
dejado de fumar antes de la concepción, el riesgo disponibles sugieren que la hemorragia vaginal es
relativo es similar a las que nunca han fumado; por un signo con una sensibilidad pequeña, pero con un
lo que el riesgo está en relación directa con el número alto valor predictivo positivo de amenaza de parto
de cigarrillos consumidos durante la gestación y pretérmino.
no con el tabaquismo anterior. – Periodo intergenésico corto.
– Nivel socioeconómico bajo.
– Raza negra, muy unida o asociada al nivel socioeco-
Factores uterinos
nómico bajo. – Gestaciones múltiples: Las gestaciones gemelares
– Bajo peso materno a la captación. tienen un riesgo de cinco a seis veces mayor que las
– Condiciones laborales. de feto único para parto pretérmino, debido a la so-
– Enfermedades maternas asociadas o inducidas por bredistensión uterina que se produce a partir de la
la gestación: Algunas enfermedades maternas con- semana 32 y a una mayor incidencia de RPMP. Cons-
comitan con la gestación y pueden constituir una tituyen el 12 % de los partos pretérmino y el 15 % de
indicación médica de interrupción de la gestación la mortalidad neonatal. Las gestaciones multifetales
Capítulo 33. Alteraciones del término de la gestación 501

de mayor orden tienen un riesgo aún mayor de pre- determinarse. Hay evidencia de que los fetos feme-
maturidad. El aumento de gestaciones conseguidas ninos tienen ventaja sobre los masculinos con un
mediante técnicas de reproducción asistida ha pro- mejor resultado perinatal, particularmente después
vocado un incremento significativo en la incidencia del parto pretérmino.
de embarazos múltiples y a su vez una mayor contri-
bución a la prematuridad. Factores genéticos
– Malformaciones uterinas: Las malformaciones ute- Actualmente, algunos autores refieren que se producen
rinas conllevan a un riesgo incrementado de parto interacciones entre los genes y el ambiente cuando el
pretérmino, sobre todo cuando los diámetros trans- riesgo de los individuos expuestos tanto al genotipo
versales superan los diámetros longitudinales, sien- como a un factor ambiental de enfermarse es mayor
do la cavidad uterina demasiado pequeña. o menor que el preestablecido, debido a la exposición
– Polihidramnios. aislada al genotipo o al ambiente. Macones y colabo-
– Manipulaciones quirúrgicas o traumáticas sobre el radores informaron que un grupo de gestantes con
cuello uterino. vaginosis bacteriana, que tenían un genotipo con alelo
– Miomas, especialmente submucosos. 2 de TNF alfa, corría un riesgo mucho más elevado de
– Traumatismos. un parto pretérmino, lo que sugiere que la interacción
– Dispositivos intrauterinos. entre los genes y el ambiente predisponen al desarrollo
– Incompetencia cervical: Aproximadamente el 90 % de este suceso.
de las mujeres que tienen diagnóstico de incompe- Existen polimorfismos genéticos asociados con el
tencia cervical presentan algunos de los factores de parto pretérmino espontáneo entre los que se destacan
riesgo relacionados a la incompetencia; sin embar- los de las regiones promotoras de TNF alfa e Interleu-
quina-6. El futuro hallazgo de otros polimorfismos fun-
go, existen pacientes sin ninguno de estos factores
cionales ayudará a descubrir los diversos mecanismos
que presentan las características clínicas en su pri-
que llevan al parto pretérmino.
mer embarazo, lo cual hace difícil su clasificación;
por lo tanto, formarían un grupo reducido con incom-
Ruptura de membranas
petencia cervical idiopática o primaria.
Ocurre aproximadamente en el 25 % de las cifras de
Factores fetales parto pretérmino. La etiología es desconocida, se in-
vocan defectos estructurales o bioquímicos que crean
– Muerte fetal. falta de elasticidad en las membranas, aumento de la
– Anomalías congénitas: Las malformaciones fetales presión intrauterina o debilitamiento de las membranas
congénitas, a menudo incompatibles con la super- por invasión bacteriana y reacciones inflamatorias.
vivencia del neonato, son un factor de riesgo impor-
tante. Los motivos por los que los defectos fetales Infecciones
desencadenan el aborto o el parto pretérmino no es- La etiología del parto pretérmino espontáneo es
tán claros, pero refuerzan la idea de que es necesa- multifactorial, pero existe suficiente evidencia que im-
rio un feto con órganos perfectamente desarrollados plica a los factores infecciosos como causa posible de
para que el parto transite hasta el término. En casos hasta el 40 % del total. El mecanismo que desencadena
de malformaciones que provocan polihidramnios, el parto puede ser la producción de mediadores proin-
el parto puede producirse antes del término, por los flamatorios, citoquinas y péptidos vasoactivos liberados
efectos de la sobredistensión uterina y la presión ex- por los macrófagos tisulares y los leucocitos que inva-
cesiva sobre las membranas y el cuello uterino. den la zona inflamatoria y que juegan un papel un
– Enfermedades fetales: Se destacan el crecimien- importante en el parto pretérmino.
to intrauterino retardado (CIUR), sufrimiento fetal La infección del tracto urinario (ITU), ya sea en la
agudo, oligoamnios u otros problemas fetales que forma de bacteriuria asintomática o pielonefritis
indiquen la interrupción antes del término. aguda, está asociada con el parto pretérmino. El 6 %
– Sexo fetal: Aunque hay diferencias de género que de las gestantes desarrollarán bacteriuria asintomática
se originan en el periodo temprano después de la durante el embarazo y aproximadamente un tercio de
concepción, los mecanismos responsables de las las no tratadas presentará una pielonefritis, un riesgo
continuas diferencias a lo largo de la vida siguen por de parto pretérmino y neonatos con bajo peso al nacer.

El diagnóstico de la vaginosis bacteriana en el pri- Algunos autores como Romero consideran hasta sie-
mer trimestre de gestación es un factor de riesgo para te causas de parto pretérmino, que no son excluyentes,
el desencadenamiento del trabajo de parto pretérmino. por lo que pueden interactuar entre ellas compartiendo
La infección intrauterina se encuentra frecuente- una vía final común que es el parto pretérmino:
mente asociada a la prematuridad y condiciona un 1. Infecciones intrauterinas: Es el único proceso en que
aumento significativo de la morbilidad materna y peri- se ha podido demostrar una relación causal con el
natal. Se define la corioamnionitis como la inflamación parto pretérmino. Los microrganismos más común-
aguda de las membranas ovulares de origen infeccioso, mente aislados son Ureoplasma, Mycoplasma, Fu-
que se acompaña de la infección del contenido amnióti- sobacterium. La frecuencia de cultivos positivos de
co (feto, cordón y líquido amniótico). líquido amniótico en pacientes con trabajo de parto
La corioamnionitis clínica o infección ovular clínica, pretérmino y membranas sanas es de 12,8 % y con
según los criterios de Gibbs en 1982, presenta las si- membranas rotas de 32,4 %.
guientes asociaciones: 2. Isquemia útero placentaria: Aumenta la producción
– Fiebre materna >37,8 °C. y la presencia de dos o más de renina en el útero y las membranas tienen un
de los siguientes criterios clínicos menores: sistema renina angiotensina funcional; cuando es
• Taquicardia materna. severa, conduce a necrosis decidual y hemorragia,
• Taquicardia fetal. que genera trombina y puede activar la vía común
• Leucocitosis materna (>15 000 leucocitos/mm3). del parto.
• Irritabilidad uterina (dolor a la palpación abdominal 3. Distensión uterina excesiva: El estiramiento uteri-
o DU). no puede aumentar la contractilidad miometrial, la
• Leucorrea vaginal maloliente o purulenta. secreción de prostaglandinas y la concentración de
receptores de la oxitocina en el miometrio.
La corioamnionitis histológica se define como la 4. Enfermedad cervical: Puede ser consecuencia de
infiltración de las membranas por polimorfonucleares, un problema congénito o por traumatismo quirúr-
con distintos grados de exudado sub coriónico y corió- gico o lesión traumática de la integridad del cuello
nico. El último anexo ovular en comprometerse es el uterino, que producen incompetencia cervical
cordón umbilical (funisitis). durante el segundo trimestre del embarazo.
Del 10 al 15 % de las gestantes con trabajo de parto 5. Reacción anormal del aloinjerto: Algunas pacientes
pretérmino tiene un cultivo positivo en líquido amnió- en trabajo de parto pretérmino, en ausencia de infec-
tico. La infección intraamniótica ocurre entre el 30 y ción, tienen concentraciones elevadas del receptor
el 50 % de las pacientes con ruptura prematura de las soluble de IL-2, que son consideradas signo tempra-
membranas pretérmino (RPMP); es más frecuente en no de rechazo en pacientes con trasplantes renales.
aquellas que iniciaron espontáneamente el trabajo de 6. Fenómenos alérgicos: El útero es una fuente rica
parto y en gestantes con oligoamnios. de mastocitos, cuya desgranulación farmacológica
Un tercio de las pacientes con infección intraam- induce contractilidad miometrial. Se han detectado
niótica tienen bacteriemia fetal, mientras que una pro- eosinófilos en líquido amniótico de pacientes en
porción mayor de fetos (del 25 al 50 %) presenta una trabajo de parto pretérmino, lo que sugiere una
respuesta inflamatoria sistémica caracterizada por respuesta inmunitaria anormal, producto de una
cambios hematológicos, junto con la elevación de las reacción alérgica.
concentraciones de citoquinas, factores de crecimien- 7. Trastorno endocrino: Alteraciones en las concentra-
to y metaloproteinasas en plasma fetal. Esta condición ciones séricas maternas de estrógenos, progeste-
fisiopatológica se denomina síndrome de respuesta rona, cortisol y sulfato de dehidroepiandrosterona
inflamatoria fetal. La mayoría de las pacientes afecta- (DHEA). Están involucradas en la génesis del parto
das por dicha condición inician el parto dentro de las pretérmino, ya sea en forma primaria o como
siguientes 48 h de realizado el diagnóstico y poseen consecuencia de procesos infecciosos.
mayor riesgo de complicaciones neonatales severas.
La expresión histológica de la respuesta inflamato- Últimamente se ha añadido un octavo elemento a
ria fetal es la funisitis. Los recién nacidos con funisitis esta lista: el estrés materno, que es un elemento que
tiene mayor riesgo de sepsis neonatal y complicaciones activa prematuramente el eje hipotálamo –hipófisis–
a largo plazo, como displasia broncopulmonar y paráli- adrenal, dando inicio al parto pretérmino, ya sea aumen-
sis cerebral. tando los niveles séricos de estrógenos, que estimulan

la contracción miometrial, o disminuyendo la progeste- se prefiere como el método de elección para identificar
rona, que mantiene la quiescencia uterina. a la población con alto riesgo de parto pretérmino.
Cada día tiene mayor importancia las indicaciones
fetales, sobre todo en casos de crecimiento intrauteri- Cambios cervicales
no retardado y signos de redistribución circulatoria para La valoración cervical aporta información sobre el
compensar situaciones de hipoxia crónica. Si bien es riesgo de parto pretérmino, tanto en gestantes asintomá-
cierto que esta situación es frecuente en los trastornos ticas como en las que presentan signos clínicos de este
hipertensivos graves, no cabe dudas de que en estos El método tradicional para la evaluación del cuello
hay una indicación materna de terminar la gestación. uterino es la exploración digital, pero esta es subjetiva;
La interrupción temprana de la gestación, ya sea por tiene limitaciones y riesgos potenciales de infección
indicación materna y/o fetal, se asocia con mayor frecuen- uterina.
cia a los partos por cesárea y mayor morbimortalidad Las principales características del cuello uterino
materna, dada por complicaciones en el transopera- entre las 20 y 34 semanas son:
torio, infecciones, mayor estadía hospitalaria y costo – Nulíparas:
económico, al igual que con complicaciones neonatales. • Posterior.
• Cerrado.
Diagnóstico del trabajo de parto • Duro.
• Longitud mayor de 2 cm.
pretérmino
– Multíparas: Variados grados de borramiento y dila-
En el diagnóstico del trabajo de parto pretérmino hay
tación.
que tener en consideración los componentes siguientes:
– Identificación de las gestantes de riesgo. Si la dilatación del orificio cervical interno (OCI) es
– Detección de los signos tempranos de alarma. de 2 a 3 cm a partir de las 28 semanas, hay un 27 % de
– Diagnóstico del trabajo de parto realmente esta- posibilidad de que ocurra parto pretérmino. Si la dilata-
blecido. ción del orificio cervical interno es menor de 1 cm, solo
existe una incidencia del 2 % de parto pretérmino.
Identificación de las gestantes de riesgo: Para la iden- Si es posible introducir los dedos en los fondos de
tificación de las gestantes de riesgo se tienen en cuenta los sacos vaginales sin dificultad, el segmento inferior
los antecedentes o condiciones maternas ya mencio- no está desarrollado; si el segmento está desarrollado,
nadas, que pueden estar asociadas a un nacimiento se encontrará que el tercio superior de la vagina está
pretérmino. Los síntomas y signos de parto pretérmino ocupado por el segmento fino que contiene la presen-
pueden ser inespecíficos, así como la exploración clínica tación.
del cuello uterino. Se han establecido distintos siste- El hallazgo de un segmento fino con un cuello ute-
mas de puntuación con las desventajas intrínsecas que rino corto y blando indica que las contracciones están
estos tienen, lo que se debe tener en consideración si se modificando el cuello y, por tanto, se debe valorar la te-
aplican en una población determinada. rapéutica farmacológica.
Existe un sistema de cribado que comprende mar-
cadores clínicos, ecográficos o bioquímicos en sangre, Monitorización de la dinámica uterina
saliva y secreciones cervicovaginales. Su utilidad se proyecta con base en el reconocimien-
Según coinciden algunos autores, un solo marcador to precoz de las contracciones uterinas. La frecuencia
no puede predecir de forma eficiente por sí solo todos de las contracciones varía en dependencia de la edad
los partos pretérminos. La combinación de marcadores gestacional (tabla 33.1).
Tabla 33.1. Patrón contráctil normal por edad gestacional
Edad gestacional (EG) en semanas y número de contracciones normales en 1 h
Edad gestacional 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
Contracciones 1 3 5 7 8 8 8 9 9 9 9

Hemorragia genital en gestantes asintomáticas es posible predecir los par-
El sangrado a través de la vagina, no relacionado tos pretérmino. El riesgo de parto prematuro es inversa-
con desprendimiento de placenta normoinserta ni con mente proporcional a la longitud cervical. Tsoi y colabo-
placenta previa, es un antecedente clínico común en los radores han demostrado igualmente que la medición de
casos de parto pretérmino. la longitud cervical puede predecir el parto pretérmino
en gestantes con clínica de amenaza de parto pretérmi-
Marcadores bioquímicos no, permitiendo así realizar la diferenciación entre las
falsas amenazas y las reales.
Fibronectina fetal. Constituye una glicoproteína pro-
Dentro de los signos ecográficos predictivos de par-
ducida de 20 formas diferentes por una variedad de
to pretérmino se plantean:
células, incluidos los hepatocitos, las células malignas, los
– Longitud del cuello uterino <25 mm.
fibroblastos, las células endometriales y el amnios fetal.
– Orificio cervical interno >5 mm.
Se encuentra en grandes concentraciones en la san-
– Presencia de funneling o embudo cervical.
gre materna y en el líquido amniótico; se considera que
– Presencia de sludge.
desempeña un papel en la adherencia intercelular en
la implantación y el mantenimiento de la adherencia de la
En el libro Guías de actuación en las afecciones obs-
placenta a la decidua.
tétricas más frecuentes, se propone la frecuencia para
Puede detectarse en las secreciones cervicovaginales
realizar el estudio ultrasonográfico: universal, en pacien-
en embarazos a término con membranas intactas y su
tes de bajo riesgo de prematuridad (22 y 26 semanas).
presencia puede ser un reflejo de las modificaciones cervi-
Se debe evaluar el riesgo de prematuridad sobre la
cales que se producen antes del inicio del trabajo de parto.
base de la puntuación establecida por investigaciones
La fibronectina fetal puede ser medida mediante un
de la Dra. Gladys Cruz Laguna para la profilaxis prenatal
análisis inmunoabsorbente, ligado a enzimas (ELISA),
del parto pretérmino en gestantes con incompetencia
y los valores por encima de 50 ng/mL constituyen una
cervical.
prueba positiva. Debe evitarse la contaminación de la
muestra con líquido amniótico y sangre materna o uno
Diagnóstico del trabajo de parto pretérmino
de estos.
establecido
Debe señalarse que la manipulación cervical y la
infección periparto pueden estimular la liberación de La gestante que llegue al médico de cualquier cen-
fibronectina fetal. tro de salud, si viene por contracciones después de una
La prueba se caracteriza por tener una mejor especi- corta anamnesis: lo primero que debe hacer el profesio-
ficidad que sensibilidad. Cox y colaboradores encontraron nal es auscultar el foco fetal y después corroborar tres
que la dilatación cervical era superior a la presencia de factores que le ayudarán al diagnóstico:
fibronectina en la predicción del parto pretérmino. – Presencia de contracciones uterinas regulares, fre-
La aparición de la fibronectina fetal en muestras cer- cuentes y rítmicas.
vicales se correlaciona en cierto grado con el inicio del – Modificaciones cervicales progresivas.
parto tanto a término como pretérmino. – Pérdidas vaginales.
Como predictora del parto se ha evaluado en varios
estudios. Para la pesquisa del parto pretérmino en po- Conducta que se debe seguir
blaciones de bajo riesgo y en algunas poblaciones de La conducta a seguir estará en dependencia de la
alto riesgo, su eficacia ha sido limitada, dada su baja edad gestacional, de las condiciones cervicales y de no
sensibilidad; sin embargo, el valor predictivo negativo existir complicaciones maternas o fetales asociadas.
hallado ha sido alto, aunque no está establecida la fre- Todas las intervenciones consideradas tienen los si-
cuencia de repetición de la prueba. guientes objetivos:
– Inhibir o reducir las contracciones uterinas retrasan-
Exámenes ultrasonográficos do el momento del parto.
La medición de la longitud cervical a través de la – Mejorar el estado fetal antes del parto pretérmino.
ecografía transvaginal es objetiva, documentable y
aporta información del estado del cuello uterino. Desde Gestantes en las que no debe detenerse el trabajo
1990 diversos trabajos han mostrado que con una me- de parto pretérmino:
dida de la longitud ecográfica entre las 14 y 34 semanas – Enfermedad materna.

– Trabajo de parto avanzado (mayor que 4 cm de di- corticoides y el transporte in utero del feto a un centro
latación). de alto nivel asistencial, con recursos adecuados para
– Anomalías congénitas o cromosómicas. la asistencia al parto pretérmino.
– Crecimiento intrauterino retardado. Nifedipina. En el tratamiento del parto pretérmino
– Corioamnionitis. se ha comenzado a emplear especialmente la Nifedi-
– Madurez pulmonar confirmada. pina, por su acción como bloqueadora de los canales
del calcio.
Tratamiento tradicional Se emplea en dosis de 10 mg por vía oral, cada
20 min, hasta completar 30 mg, continuando con 20 mg
Reposo. Es la más común de todas las intervencio-
cada 6 u 8 h por 72 h. Si se detiene la dinámica uterina,
nes orientadas a disminuir el parto pretérmino; a pesar
a las 6 h se debe continuar con 20 mg por vía oral cada
de ello, no existe evidencia que respalde la indicación
4 o 6 h.
del reposo en cama para prevenirlo o tratarlo. El reposo
Efectos secundarios de la nifedipina:
prolongado puede conllevar a ciertos riesgos a la pa-
– Enrojecimiento facial.
ciente: enfermedad tromboembólica, atrofia muscular,
– Cefalea.
pérdida de la masa ósea, y a su vez condiciona una re-
– Constipación.
cuperación posparto más prolongada.
– Hipotensión.
Hidratación. No debe recomendarse para reducir el
– Náuseas y vómitos.
parto pretérmino ni para diferenciar el verdadero del fal-
so trabajo de parto pretérmino.
Contraindicaciones:
Manejo farmacológico. Una vez diagnosticada la
– Bloqueo auriculoventricular.
APP, los pilares del tratamiento se basan en el uso de
– Hipotensión materna.
fármacos (tocolíticos) para frenar la dinámica uterina,
de glucocorticoides antenatales y el empleo de la an-
tibioticoterapia en la prevención de la infección por Es- Si no se logra la tocólisis inicial con anticálcicos, uti-
treptococo del grupo B. lizar beta adrenérgicos.
Corticoides. Una de las contribuciones más sig- Fenoterol. Ámpulas de 0,5 mg: 1 mg (2 ámpulas) en
nificativas de la perinatología ha sido el retraso en la 500 mL de dextrosa. Comenzar con 1 µg/min, 10 gotas
iniciación del parto pretérmino que permite la terapia por minuto. Se incrementa la dosis cada 20 min hasta
prenatal con glucocorticoides. En revisiones sistemáti- completar 4 µg/min.
cas de la Biblioteca Cochrane, se ha demostrado que la Su uso no debe exceder las 48 h y se debe mantener
administración de los esteroides antenatales disminuye un control estricto de la tensión arterial, el pulso, la fre-
la muerte neonatal de forma significativa, la incidencia cuencia cardiaca (la tensión arterial no debe ser menor
del síndrome de insuficiencia respiratoria neonatal por de 90/60 mm Hg y el pulso y la frecuencia cardiaca ma-
Enfermedad de Membrana Hialina y de otras complica- yores de 120 latidos/min).
ciones propias del prematuro, que pueden conllevar a la Contraindicaciones:
muerte o dejar secuelas invalidantes. – Enfermedades cardiacas sintomáticas, sobre todo
Se administra betametasona, 12 mg; se repite la las obstrucciones del tracto de salida.
misma cantidad en 12 h, completando 24 mg en 24 h; – Alteraciones de conducción o del ritmo cardiaco sin-
también se utiliza la dexametasona, 6 mg cada 12 h, tomáticos.
repitiendo 6 mg hasta completar 4 dosis. – Hipertiroidismo.
Tocolíticos. Los tocolíticos que se usan actualmen- – Sicklemia.
te con evidencia científica, que avalan su actividad ute- – Diabetes.
roinhibidora, son: los betamiméticos, los bloqueadores – Corioamnionitis.
de los canales de calcio, los inhibidores de la síntesis de – Preeclampsia grave.
prostaglandinas y los antagonistas de los receptores de la – Hipotensión materna.
oxitocina.
No se ha demostrado que el uso de los fármacos Sulfato de magnesio. Se denomina neuroprotección
tocolíticos disminuya la tasa de parto pretérmino, aunque a aquellas medidas que, tomadas concomitantemente
existe una amplia evidencia de retrasar el parto el tiem- o antes de un insulto hipóxico o isquémico, incremen-
po suficiente como para permitir la administración de tan la tolerancia neuronal y mejoran su supervivencia.

A partir de los resultados de los estudios publica- Prevención de la prematuridad
dos, la Sociedad de Medicina Materno-fetal y el Colegio
La prematuridad es responsable de un alto porcen-
de Obstetras y Ginecólogos Americanos (ASOG, siglas
taje de la morbilidad y mortalidad perinatal. Los déficits
en inglés) enunciaron en 2010 que “la evidencia dispo-
neurosensoriales, los problemas pulmonares crónicos,
nible sugiere que el sulfato de magnesio dado antes del
las infecciones, la hemorragia intraventricular, la fibro-
parto pretérmino reduce el riesgo de parálisis cerebral
plasia retrolental y la enterocolitis necrotizante son se-
en los neonatos supervivientes”. Se recomienda en toda
cuelas que gravan de forma importante la morbilidad de
paciente con edad gestacional entre 26 y 32 semanas y
los recién nacidos pretérmino, sin dejar de mencionar
riesgo inminente de parto pretérmino.
las complicaciones a largo plazo; por lo cual todo es-
Se administrarán dosis de 6 g (50 mL al 10 %) en
fuerzo para minimizar su prevalencia tendrá un impacto
100 mL de solución salina normal, aplicadas en no me-
importante.
nos de 30 min. Continuar con 12 g de sulfato de mag-
La tendencia en los últimos años ha sido actuar en
nesio en 380 mL de solución salina, en bomba de infu-
la identificación de los factores de riesgos del parto pre-
sión 1g/h (42,5 mL/h) a durar 12 h. Debe suspenderse
término para establecer medidas o estrategias de pre-
si el parto no es inminente. No se debe administrar el
vención que se pueden realizar a tres niveles en función
medicamento por más de 24 h.
del momento de actuación: prevención primaria, secun-
Para controlar la administración de sulfato de mag- daria o terciaria.
nesio es necesario vigilar: La prevención primaria será toda aquella acción que
– Diuresis horaria (mayor de 30 mL/h). pretende eliminar o disminuir los distintos factores de
– Presencia de reflejos osteotendinosos. riesgos de la prematuridad. Intentar analizar todos los
– Frecuencia respiratoria (más de 14 respiraciones/min). factores implicados de forma directa o indirecta en la
génesis del parto pretérmino es muy difícil por la com-
Contraindicaciones del sulfato de magnesio: plejidad de su epidemiología, y a pesar de identificar
– Absoluta: Miastenia grave. algún factor epidemiológico de riesgo sería muy difícil
– Relativas: Función renal afectada; historia de isque- minimizarlo. Solamente el 25 o 30% de los partos pre-
mia cardiaca leve y uso de antagonistas del calcio. maturos presentarán algún factor de riesgo.
La prevención secundaria consiste en medidas des-
Indometacina. Se utiliza entre las 26 y 31 semanas. tinadas a la detección y atención precoz del riesgo de
Tabletas de 25 mg: administrar de 50 a 100 mg por vía parto pretérmino con base en la selección de pacientes
oral o rectal; continuar con 25 mg a 50 mg cada 6 h. de riesgo para someterse a un control más exhaustivo o
Contraindicaciones: tratamiento profiláctico. En este nivel se incluye un sis-
– Enfermedad gastrointestinal. tema de cribado que comprende marcadores clínicos,
– Asma. ecográficos o bioquímicos explicados anteriormente.
– Alteraciones de la coagulación. La prevención terciaria pretende disminuir el im-
– Enfermedad hepática. pacto negativo del proceso una vez que aparecen los
– Hipertensión arterial. síntomas de la amenaza de parto pretérmino mediante
la aplicación terapéutica a distintos niveles. Depende de
Antibióticos. El uso rutinario de antibióticos no está un diagnóstico acertado, traslado a un centro donde la
justificado. Diversas investigaciones proponen ofrecer gestante reciba la atención adecuada, tratamiento con
profilaxis antibiótica a todas las mujeres con alto riesgo tocolíticos para retrasar el parto, antibioticoterapia para
de tener recién nacidos que puedan desarrollar sepsis la prevención de la infección por estreptococo del grupo
neonatal temprana por estreptococo del grupo B. B y el tratamiento con glucocorticoides antenatales. No
En el caso de las mujeres con cultivos positivos, obstante, se han propuesto diferentes alternativas en la
infecciones del tracto urinario, trabajo de parto pretérmino, prevención del parto pretérmino.
rotura prematura de membranas y corioamnionitis, Progesterona. En los últimos tiempos se ha intentado
se utiliza penicilina cristalina, 5 millones de entrada, y determinar el papel de la progesterona como sustancia
se continúa con 2,5 millones cada 4 h hasta el parto; si capaz de disminuir de manera significativa la incidencia
desaparece la actividad uterina, se suspende. Si existie- del parto pretérmino en pacientes de alto riesgo.
ra alergia a la penicilina por parte de la gestante, utilizar Se ha propuesto su uso en gestantes con antece-
cefazolina 2 g y continuar con 1 g cada 8 h. dentes de parto pretérmino: Progestin Depot, 250 mg

semanal, intramuscular, desde las 16 semanas hasta
las 36 semanas.
Pesario. El pesario podría cambiar la inclinación del
canal cervical, dirigiéndolo hacia la pared posterior; de
esta forma, el peso de la gestación se desplazaría hacia
el segmento anterior, lo que puede prevenir la dilatación
cervical e incluso la RPMP (fig. 33.1).
Fig. 33.2. Cerclaje del cuello uterino: alternativa terapéutica

para la abortadora habitual; actualmente, un poco en desuso.
Retardo del crecimiento

intrauterino
Las alteraciones del crecimiento fetal constituyen
una de las situaciones clínicas más frecuentes durante
la práctica obstétrica contemporánea. Especialmente
importante son las situaciones derivadas de la disminu-
Fig. 33.1. Pesario cervical: alternativa terapéutica ante la
ción del crecimiento fetal y las dificultades relacionadas
amenaza de parto prematuro.
con el diagnóstico y manejo.
Arabin y colaboradores publicaron un trabajo que El crecimiento apropiado del feto depende de los
indica la colocación de pesario en los casos de cuello elementos siguientes:
uterino corto, detectado ecográficamente en gestaciones – Determinantes genéticos normales.
de riesgo, en los cuales encontraron una disminución – Parámetros ambientales normales.
de la tasa de prematuridad tanto en embarazos simples – Nutrientes suficientes, aportados por la circulación
como múltiples en casos de cuello uterino menor de materna a través del común denominador que es la
25 mm. Iguales resultados encontraron Guzmán y cola- placenta.
boradores en nuestro país.
Cerclaje cervical: El cerclaje profiláctico se utilizó Estos factores interactúan con el potencial intrín-
sobre todo en gestantes con antecedentes de abortos seco del propio feto, dando lugar a su propio patrón y
en el segundo trimestre, partos pretérmino o con otros fac- velocidad de crecimiento. Deficiencias en cualquiera de
tores de riesgo: parto previo instrumentado, cuello uterino estos traerían consigo una restricción del crecimiento
corto por medición US; sin embargo, genera morbilidad pues intrauterino.
aumenta el número de ingresos hospitalarios, la tocóli- El crecimiento fetal anormal durante la gestación ha
sis, el riesgo de RPMP y de corioamnionitis. sido asociado a mayor morbilidad y mortalidad perinatal
En la actualidad se indica en mujeres con dos o más causada como consecuencia directa de los cambios fi-
abortos tardíos o partos inmaduros con dilatación siopatológicos que determinan esta condición, así como
cervical indolora, que pueden beneficiarse con su reali- la prematuridad asociada a su manejo. Un adecuado
zación al igual que aquellas gestantes con cuello uterino diagnóstico y vigilancia antenatal son fundamentales pa-
corto en gestación actual (fig. 33.2). ra disminuir el impacto perinatal a mediano y largo plazo.

Paralela a la morbilidad perinatal, existe evidencia vista morfológico, son disarmónicos y asimétricos.
que asocia la restricción del crecimiento intrauterino Presentan un aspecto distrófico y desnutrido ya
con importantes alteraciones en la vida adulta, tanto que se afecta la fase de hipertrofia del crecimiento
metabólica como cardiovascular; incluso en la infancia fetal. Los fetos con retardo asimétrico muestran
ha sido posible observar alteraciones en el desarrollo pliegues redundantes de la piel, policitemia, hipo-
neurológico y cardiovascular. glicemia, hipoproteinemia y circunferencia cefálica
Se denomina restricción del crecimiento intrauterino al nacer que suele ser normal para la EG, dado por
al fallo del feto en alcanzar su potencial intrínseco de el mecanismo de protección del cerebro fetal.
crecimiento. Se considera que existe cuando hay un dé- • Intermedio o mixto: En la fase de hiperplasia e hi-
ficit general del crecimiento fetal y su peso es inferior al pertrofia concomitante que ocurre entre las 17 y
décimo percentil para su edad gestacional. 32 semanas de gestación, una lesión provoca un
Dentro de este grupo de fetos con un peso por deba- crecimiento intrauterino retardado intermedio o
jo del décimo percentil se pueden diferenciar dos sub- mixto: si la lesión es precoz, el crecimiento intrau-
grupos diferentes: terino retardado es simétrico por una mayor afec-
– Feto pequeño para la edad gestacional o constitu- tación del componente hiperplásico; si el daño es
cionalmente pequeño: es el feto que tiene peso inferior tardío, el crecimiento intrauterino retardado será
al décimo percentil de la normalidad; no presenta al- asimétrico, por alteraciones del componente hi-
teración del crecimiento o afectación de los flujos pertrófico.
cerebroumbilicales o de las arterias uterinas.
– Restricción del crecimiento intrauterino: se define No obstante, los términos de crecimiento intrauteri-
cuando existe un déficit general del crecimiento fetal no retardado simétrico y asimétrico no deben emplearse,
y el peso se ubica <10 percentil según edad gesta- dado que no proporcionan información adicional con
cional. Existe un fallo en alcanzar el potencial intrín- respecto a la etiología o el pronóstico. Existen múltiples
seco de crecimiento. Está asociado a alteraciones factores relacionados con la afectación del crecimiento
del flujo cerebroumbilical o de las arterias uterinas. que pueden ser tanto maternos, fetales y uteroplacen-
tarios:
– Maternos:
Clasificación • Edades extremas.
Existen dos tipos de clasificaciones fundamentales • Malnutrición materna.
del retardo del crecimiento intrauterino: • Afecciones médicas: síndromes hipertensivos, car-
– Según el momento de la instauración: Se clasifican diopatías cianóticas, diabetes mellitus con vasculo-
en precoz (antes de las 34 semanas) o tardío (des- patía, enfermedad renal, enfermedades pulmonares.
pués de las 34 semanas). La fisiopatología, moni- • Talla.
torización, finalización de la gestación y pronóstico • Hábitos tóxicos: alcohol, tabaco, drogas.
son diferentes. • Fármacos: antagonistas de ácido fólico, anticoa-
– Según las proporciones corporales fetales: Es el re- gulantes, antiepilépticos, antineoplásicos, tetraci-
sultado de la incorporación a la clínica del concepto clinas.
de las tres fases de crecimiento celular descritas • Hemoglobinopatías (anemia falciforme, betatala-
por Winnick: semia) enfermedades autoinmunitarias: LES, sín-
• Simétrico o tipo I: Presentan afectación del peso, talla drome antifosfolipídico.
y perímetro craneal. Desde el punto de vista morfoló- • Peso de la madre al nacer.
gico se afecta la fase hiperplásica del crecimiento en • Antecedentes obstétricos previos: crecimiento intrau-
las primeras 16 semanas de la vida fetal, por lo que terino retardado, preeclampsia, muerte fetal tardía.
se produce un daño con disminución del número total – Medioambientales:
de células. Obedecen a causas genéticas, cromosó- • Condiciones sociales.
micas, embriopatías infecciosas o tóxicas. • Tóxicos y contaminación ambiental.
• Asimétrico o tipo ii: Presentan afectación solo del • Altura sobre el nivel del mar.
peso, se inicia tardíamente a partir de la semana – Fetales:
32 y su causa suele ser una insuficiencia vascular ute- • Anomalías congénitas: sistema nervioso central,
roplacentaria, la cual es responsable del aporte inade- aparato digestivo, genitourinarias, esqueléticas, car-
cuado de sustratos y de oxígeno. Desde el punto de diacas, craneofaciales, arteria umbilical única.

• Enfermedades metabólicas: agenesia del páncreas, • Edad materna >35 años.
lipodistrofia congénita, galactosemia, gangliosido- • Embarazo único FIV.
sis, hipofosfatasia, fenilcetonuria y diabetes mellitus • Nulípara.
neonatal. • IMC <18,8 kg/m2.
• Alteraciones cromosómicas: trisomía 21, 13 y 18 • IMC >28,6 kg/m2.
y el síndrome de Turner (45XO), triploidías, translo- • Fumadora de 1 a 10 cigarrillos/día.
caciones y defectos parciales autosómicos. • Preeclampsia previa.
• Infecciones fetales: virales (0,5 a 1 % VIH) y bacte- • Periodo Intergenésico <6 meses.
rianas: Tuberculosis, toxoplasma, listeriosis, espi- • Periodo Intergenésico >5 años.
roquetas por sífilis, malarias. • Condiciones socioeconómicas deficientes.
– Uteroplacentarios: – Factores de riesgo mayores:
• Malformaciones uterinas. • Edad materna >40 años.
• Fibroma uterino. • Fumadora >11 cigarrillos/día.
• Insuficiencia placentaria: infartos, infecciones. • Antecedentes maternos de crecimiento intrauterino
• Infartos, infecciones, anomalías vasculares, vellositis retardado.
crónicas, mosaicismo, DPPNI. • Uso de drogas.
• Placenta previa con desprendimiento parcial, ges- • Antecedente de muerte fetal tardía.
taciones múltiples (monocoriales). • Hipertensión arterial crónica.
• Tumores placentarios: corioangioma. • Diabetes con enfermedad vascular.
• Inserción marginal del cordón. • Enfermedad renal.
• Síndrome antifosfolipídico (SAF).
La mayoría de las causas de crecimiento intrauteri- • Sangrado parecido a la menstruación.
no retardado impiden un correcto intercambio de oxí-
geno y nutrientes al feto para permitirle crecer in utero. La gestante con un riesgo mayor o dos de los ries-
Este proceso puede ocurrir primariamente debido a una gos menores de CIUR será valorada en interconsulta
causa materna directa como la disminución del transpor el especialista del grupo básico de trabajo de la
porte de oxígeno o debido a una alteración secundaria atención primaria de salud y seguirá el algoritmo de ac-
del transporte de oxígeno, producto de enfermedades tuación para el CIUR.
vasculares sistémicas: diabetes mellitus y enfermeda-
des autoinmunitarias. En el 40 % de los casos no se Diagnóstico
identifica la causa. Para el diagnóstico clínico del retardo del crecimien-
En nuestro país, se publicó el libro de consulta Obs- to fetal se deben tener en consideración los elementos
tetricia y Perinatología: Diagnóstico y tratamiento en el siguientes:
año 2014, y en el año 2017 se confeccionó la Guía de – Identificación de la embarazada con riesgo restric-
actuación en la restricción del crecimiento intrauterino ción del crecimiento fetal. (recordar que el 40 % del
y del feto constitucionalmente pequeño en la cual se total de las gestantes con crecimiento intrauterino
muestra el algoritmo de actuación en la atención pri- retardado no tienen factores de riesgo conocidos).
maria de salud de la paciente con riesgo de crecimiento – Valoración correcta de la edad gestacional.
intrauterino retardado, con base en la identificación de – Valoración clínica y ultrasonográfica del crecimiento
factores de riesgos menores o mayores que permitan en función de la edad gestacional.
pesquisar el grupo de gestantes con mayor riesgo y – Clasificación morfológica del retardo del crecimien-
mediante a acciones de vigilancia para lograr tempra- to intrauterino.
namente su ingreso precoz. Una vez son aplicados los
conocimientos de hemodinamia fetal y de las pruebas Anamnesis: Para predecir la restricción del crecimien-
de bienestar fetal en la atención secundaria, se realiza- to fetal se han utilizado diferentes estrategias como: la
rán intervenciones que permitan mejorar los resultados historia obstétrica, hallazgos en el embarazo actual, es-
perinatales en este grupo de pacientes. tudio Doppler de arterias uterinas en primer y segundo
Evaluación de los factores de riesgo a la captación trimestres y pruebas bioquímicas en sangre materna en
de la gestante: el primer trimestre, así como combinaciones de las an-
– Factores de riesgo menores: teriores.

El antecedente de crecimiento intrauterino retarda- to fetal en el ser humano se ha obtenido a través de
do previo en la historia obstétrica constituye un factor estudios realizados de las distintas estructuras fetales
relevante. Su riesgo de recurrencia en una gestante con mediante ultrasonografía, por lo que constituye un mé-
antecedentes de un CIUR anterior es del 25 %; y si su todo complementario que permite comparar de manera
retardo de crecimiento provocó un parto antes de las cuantitativa parámetros fetales con patrones normales
34 semanas de gestación, el riesgo de recurrencia es previamente establecidos.
del 50 %, sobre todo si existe una enfermedad médica Las herramientas más importantes en el diagnóstico
persistente. y manejo de las alteraciones del crecimiento son la
Constituyen factores de gran importancia: la historia ecografía y el Doppler. Dentro de las mediciones fetales
de pérdida reproductiva, en especial durante el segun- (biometría fetal) realizadas por ultrasonografía se inclu-
do y el tercer trimestre; las enfermedades crónicas que yen: el diámetro biparietal (DBP), circunferencia cefálica
causen potencial daño vascular (como la diabetes, hiper- (CC), circunferencia abdominal (CA), longitud del fémur
tensión crónica, lupus eritematoso sistémico y trombo- (LF) y el estimado de peso fetal; además se proyectan
filias), así como el consumo de tabaco y otras drogas; combinaciones de medidas en forma de cocientes y
el desarrollo de algunas infecciones maternas durante proporciones como CC/CA y LF/CA, entre otras. La pro-
la gestación, en especial citomegalovirus, toxoplasma y babilidad de RCIU se establece ante la anormalidad de
rubéola; la pobre ganancia de peso durante el embarazo, los parámetros biométricos recogidos por ultrasonogra-
hemoglobinopatías, embarazo múltiple, aneuploidías y fía (fig. 33.3).
anomalías placentarias.
Estimación correcta de la edad gestacional: Conocer
la fecha de la última menstruación y explorar la vera-
cidad mediante el interrogatorio para correlacionar el
actual desarrollo fetal con edad gestacional.
Evaluación por el primer ultrasonido con los siguien-
tes criterios:
– Si LCR <84 mm, cálculo por LCR.
– Si LCR > 84 mm y DBP <70 mm, estimación por DBP.
– Si DBP >70 mm y fecha de la última menstruación
incierta, estimación por CC.
– Si DBP >70 mm y fecha de la última menstruación
cierta, estimación por fecha de la última menstrua-
ción.
Altura uterina (AU): Existe una discordancia de la

altura uterina AU/EG: <p10: 26s/23 cm, 28s/25 cm,
30s/27 cm, 32s/28 cm, 34s/30 cm, 36s/31 cm, 38s/33
cm, 40s/34 cm. La altura uterina solo evidencia la mi-
tad del total de los fetos con retardo del crecimiento. Su Fig. 33.3. Ecografía para cálculo del peso fetal. Circunferen-
sensibilidad es solo del 30 %. Se recomienda completar cia abdominal, uno de los mejores parámetros para el diag-
la sospecha clínica del retardo del crecimiento con el nóstico probable del CIUR.
examen ultrasonográfico.
Además, se toman de referencia a la detención o in- Por otra parte, se debe realizar una ecografía mor-
suficiente ganancia de peso materno y a los signos clíni- fológica detallada en busca de malformaciones eco-
cos de disminución del líquido amniótico. gráficas o presencia de marcadores ecográficos que
puedan sugerir una cromosomopatía, un síndrome mal-
Diagnóstico por ultrasonografía
formativo, síndromes genéticos o infecciones. En caso
de la restricción del crecimiento fetal
de sospecha, realizamos un estudio de cariotipo y un
Es difícil establecer por medios clínicos la valora- despistaje analítico con serología TORCH a través del
ción de las alteraciones del crecimiento fetal. Una gran estudio en sangre materna, líquido amniótico o sangre
parte de la información que se tiene sobre el crecimien- fetal.

En el estudio ecográfico del crecimiento fetal se gestacional, por lo que la construcción de la mayor
tienen en cuenta una serie de parámetros: parte de las curvas del crecimiento intrauterino se
– Diámetro biparietal: Está influido por la variabilidad en ha basado en ellos.
la forma de la cabeza fetal y el fenómeno de protección – El cálculo de peso se considera patológico por de-
cerebral. Debe combinarse con la circunferencia cefá- bajo del décimo percentil o 2 DS según las curvas
lica. El valor patológico aparece cuando se encuentra establecidas y requiere del conocimiento de la edad
por debajo del décimo percentil o dos desviaciones gestacional. Existen diversas fórmulas que utilizan
estándares (2 DS) de una curva preestablecida. la combinación de los parámetros de CA, DBP, LF. El
– Longitud del fémur: Tiene gran utilidad para valorar error del estimado de peso oscila entre el 5 y el 10 %
el peso fetal y la proporcionalidad. cuando el peso calculado se encuentra por debajo
– Circunferencia abdominal: Se ha señalado por dis- de 2000 g. En fetos más grandes, el error puede ser
tintos autores como uno de los mejores parámetros de hasta unos 450 g (1 lb), aproximadamente.
para el diagnóstico del retardo del crecimiento, ya
que se ha demostrado la disminución de la reser- Otros parámetros empleados en el diagnóstico de
va hepática de glucógeno y el menor volumen de CIUR:
la masa del hígado en el crecimiento intrauterino – Cociente LF/CA x 100: Valor normal >22 ± 2 %. Si es
retardado (el hígado es la mayor de las vísceras mayor de 24 %, sospechar crecimiento intrauterino
abdominales fetales). Tanto la evaluación de la cir- retardado asimétrico.
cunferencia abdominal (CA) como el peso fetal (PF) – Cociente CA/LF (Propuesta del CLAP): Menor de
por la fórmula de Hadlock han demostrado buena 4,25, posible crecimiento intrauterino retardado asi-
predicción con una sensibilidad para esta última del métrico.
68 % y una especificidad del 89 %. – Índice ponderal fetal: peso fetal en g/ (LF X 3) >7.
– El incremento de peso después de las 30 semanas se – TCS pared anterior fetal <5 mm.
estima que es aproximadamente de 200 g/14 días. – Existe la aplicación Calculadoras gestacionales,
Los incrementos de la circunferencia abdominal me- disponible en internet y en forma digital, que nos
nores que 5 mm en 14 días son sugestivos de res- permite realizar la evaluación del tipo de restricción
tricción del crecimiento intrauterino. Se plantea no del crecimiento con los siguientes parámetros: edad
obstante que los intervalos mínimos para estimar la gestacional, peso fetal, sexo y número de fetos.
velocidad de crecimiento deben estar alrededor de 2 – Volumen de líquido amniótico: El retardo del cre-
a 3 semanas. cimiento está relacionado con la presencia de oli-
– Circunferencia cefálica: El valor patológico se halla gohidramnios. En el contexto de la afectación del
cuando se encuentra por debajo del décimo percen- crecimiento la disminución del líquido refleja un
til o 2 DS de una curva establecida. Debe compararse ambiente intrauterino hostil para el feto.
con la circunferencia abdominal.
– En el crecimiento intrauterino retardado simétrico, Los cambios adaptativos secundarios a la hipoxia
el tamaño de la cabeza fetal con frecuencia estará implican una redistribución del flujo a órganos vitales
comprometido tempranamente en el embarazo. Si la (corazón, cerebro y adrenales). Cuando se sobrepasan
fecha de la última menstruación es exacta, una cir- los mecanismos de adaptación, la hipoperfusión renal
cunferencia cefálica por debajo del tercer percentil implica oliguria, que tiene como resultado una disminu-
es causa de preocupación. Este hallazgo podría ser ción progresiva del líquido amniótico.
el resultado de un proceso focal como la microcefa- Para el diagnóstico de oligoamnios puede emplearse
lia o estaría asociado a un crecimiento retardado, en el índice de líquido amniótico (suma de cuatro bolso-
cuyo caso otros parámetros fetales estarán también nes; el valor patológico es menor de 5 cm o la medición
afectados. En el crecimiento intrauterino retardado de un solo bolsón inferior a 2 cm). La presencia ante-
asimétrico, el tamaño de la cabeza fetal puede ser parto de un ILA <5 cm se ha asociado con neonatos que
normal hasta el final del embarazo, por lo que su me- tienen el test de Apgar a los 5 min, menor de 7 puntos, y
dición no resulta útil para el diagnóstico. a un aumento de la mortalidad perinatal:
– Cálculo de peso: El diagnóstico de la alteración del – Discordancia AU/EG con signo de menos ≤4 cm en
crecimiento en el recién nacido ha dependido gene- relación a la EG. estimada, hasta la 34 semana, AU
ralmente de dos parámetros: peso al nacer y edad estacionaria o regresión de la AU.

– Ganancia de peso materno menor del quinto percentil. Conducta que se debe seguir
– Peso fetal estimado menor que el décimo percentil.
Peso estimado por Hadlock. Cuando se sospecha de un retardo en el crecimien-
– Índice CC/CA >1. to, se deben realizar todos los esfuerzos posibles para
– ILA ≤5 cm. determinar su gravedad, el tipo de retardo y sus facto-
– Placenta con madurez grado III <34 semanas. res etiológicos. Una vez que se realiza el diagnóstico de
– Disminución subjetiva de los movimientos fetales. CIUR, el feto debe ser considerado en riesgo de hipoxia
intrauterina y de mortalidad perinatal.
Doppler de la circulación fetal. El estudio Doppler Confirmado el diagnóstico, se procederá a:
de los diferentes territorios fetoplacentarios constituye – Ingreso en sala de hospitalización, preferiblemente
una herramienta de vital importancia en el seguimiento en sala de cuidados maternales y perinatales.
de gestaciones con riesgo de morbilidad y mortalidad – Realizar segunda opinión ecográfica y evaluación
perinatal, sobre todo en gestantes con trastornos hiper- por genética, sobre todo ante CC <3 DE, RCIU <3p,
tensivos y alteraciones en la clínica de AU y peso ma- RCIU precoz (entre 24 y 27,6 semanas) y asociación
terno, por tanto, posible crecimiento intrauterino retar- a malformaciones.
dado. Estudios realizados han permitido conocer desde
su advenimiento un gran avance en el conocimiento de Se aconseja el estudio de cariotipo, si se cumplen
la fisiología y fisiopatología fetal en condiciones norma- algunos de los criterios siguientes:
les y en diferentes situaciones nosológicas, por lo cual – Descartar TORCH mediante toma de muestras y por
se han aproximado los perinatólogos al conocimiento evaluación ecográfica de signos sugestivos y toma
de los mecanismos de adaptación fetal ante las altera- de Suero para IgM, citomegalovirus (CMV) coordina-
ciones por diferentes factores de riesgo.
do con el IPK siempre que sea posible.
Existe evidencia importante de que el deterioro de
– Descartar preeclampsia: Realizar Doppler de la arte-
algunos parámetros Doppler precede en días a los test
ria uterina, perfil hepatorrenal, proteinuria de 24 h y
clásicos (CTG) y de perfil biofísico fetal (PBF).
conteo de plaquetas (tabla 33.2).
Las alteraciones vasculares placentarias que des-
encadenan la aparición de crecimiento intrauterino
Consideraciones generales:
retardado implican un aumento de la resistencia al flujo
– Dieta según evaluación nutricional.
sanguíneo y condicionan un descenso del crecimiento
– Controles materno-fetales establecidos.
y su correspondiente adaptación fetal a la hipoxia, que
– Se aconseja un reposo más o menos estricto.
se evidencia por el Doppler y permite tanto estimar la
evolución del feto como planificar el momento de su ex- – Realizar ecografía para biometría fetal, cálculo de
tracción. Con los resultados de la Flujometría Doppler, peso, volumen del líquido amniótico. El control del
se pueden diferenciar los fetos pequeños para la edad crecimiento fetal por biometría debe realizarse en un
gestacional (PEG) de los que detienen su crecimiento plazo mínimo de 2 semanas, que puede reducirse a
por la patología placentaria (figs. 33.4 y 33.5). 1 semana en gestantes de mayor riesgo.
Fig. 33.4. Evaluación de la arteria umbilical del feto por espectro Doppler color. En el panel arriba e izquierda el espiral de la
arteria color rojo y azul. Sobre impreso en el lado derecho el Doppler pulso representando una velocidad de fluido normal.

– Realizar estudio Doppler de la circulación fetoplacen- – En las gestantes con criterios de extracción fetal an-
taria y clasificar al feto pequeño para la edad gesta- tes de las 32 semanas, está recomendado el uso del
cional normal y al verdadero retardo del crecimiento. sulfato de magnesio como neuroprotección cerebral.
En dependencia del grado de afectación hemodinámi-
ca se establecerá la conducta perinatológica a seguir.
Apoyo psicológico a paciente y familiares. La finali-
– Confeccionar el consentimiento informado a la pa-
zación de la gestación estará en dependencia de varios
ciente y familiares en los casos con riesgo de inte-
rrupción antes de las 32 semanas, en conjunto con aspectos: edad gestacional, peso fetal, grado de dete-
neonatología y psicólogo. rioro hemodinámico evidenciado por el Doppler, afec-
– Se administran inductores de la maduración fetal por de- ción materna que condicione el crecimiento intrauterino
bajo de las 34 semanas (betametasona, ámpulas de 4 retardado, estudios que sugieran pérdida del bienestar
mg). Dosis única si no se le ha administrado o de rescate fetal (especialmente cardiotocografía y perfil biofísico
si el intervalo es mayor de 14 días de la última dosis. fetal) y el consentimiento de los padres.
Fig. 33.5. Estudio Doppler color de la arteria cerebral media del feto. Anormalmente el alto pico de velocidad es un indicador de
anemia fetal de moderada a severa.
Tabla 33.2. Actuación perinatal en el crecimiento intrauterino retardado, según deterioro hemodinámico
Si Doppler
+ PBF,
Peso Resultado del Seguimiento
Tipo CTG >31 Fase de deterioro Finalización Vía del parto
fetal Doppler (Doppler)
semanas y
si PBF <6
Menos de
37 semanas
PEG cada 15 días
<p 10 Normal Semanal Silente 41 semanas Vaginal
normal Más de 37
semanas
cada 7 días
ICP <p 5
IPAUt >95 p
Cada Centralización
Tipo I <p 10 IPAU >95p Cada 7 días 37 semanas Vaginal
72 h inicial
IPACM <5p
Peso fetal <3p

Si Doppler
+ PBF,
Peso Resultado del Seguimiento
Tipo CTG >31 Fase de deterioro Finalización Vía del parto
fetal Doppler (Doppler)
semanas y
si PBF <6
Flujo diastólico
ausente en la
arteria umbilical
en dos ocasiones
en el 50 % de
ciclos en dos Aumento severo
Cada
Tipo II <p 10 arterias Cada 72 h de la resistencia 34 semanas Vaginal
48 h
Flujo diastólico placentaria
reverso en el
istmo aórtico
(restricción del
crecimiento
tardío)
Valoración
Arteria umbilical integral para
con flujo definir la vía
diastólico Monitorización
ausente continua en el
Tipo III <p 10
Índice de Baja sospecha de intraparto
Diario Diario 32 semanas
pulsatilidad del acidosis fetal Si Doppler,
ductus venoso arteria
˃95 pc umbilical-vía
alta
Arteria umbilical
con flujo reverso
Inductores de
o vena umbilical
la maduración
pulsátil o ductus
fetal
venosos con
Si + de 32
flujo ausente o Alta sospecha de
semanas
reverso acidosis Cesárea
Tipo IV <p 10 Si + de 28
Perfil biofísico Descentralización
Cada 12 a Cada semanas y < de
<4 (más de del flujo
24 h 12 h 32 semanas:
dos ocasiones
cominformado
separadas en un
y tratamiento
periodo de 12 h)
individualizado
Cardiotocografía
tipo III
Leyenda: PBF: perfil biofísico fetal; CTG: cardiotocografía; PEG: pequeños para la edad gestacional; ICP: índice circulación pla-
centaria; IPAUT: índice de pulsatilidad de arterias uterina; IPAU: índice de pulsatilidad de arterias umbilicales; IPACM: índice de
pulsatilidad de arteria cerebral media.
Nota: En dependencia del grado de afectación hemodinámica y de la interrupción evidenciada por la flujometría Doppler, se
procede con la clasificación de la afectación del crecimiento fetal, la monitorización fetal y la vía del parto.

La interrupción de toda gestación menor de 34 se- la malnutrición intrauterina, la cual induce a minimizar
manas debe ser discutido en el colectivo y coordinado el gasto energético para el crecimiento, supervivencia y
con el servicio de Neonatología. El neonatólogo debe desarrollo de órganos vitales como el cerebro.
estar presente en el momento del parto. El reposo en Durante el crecimiento y desarrollo prenatal, los
cama, la hiperoxigenación materna, el uso de fármacos tejidos del cuerpo crecen en periodos de división celu-
(betaadrenérgicos, nifedipina, heparina y anticoagulan- lar rápida. Los estímulos aplicados en estos “periodos
tes orales), los suplementos nutricionales y expansores críticos” o de ventana de la vida temprana pueden alte-
del plasma no han demostrado efectos beneficiosos rar la expresión del genoma fetal, dando lugar a efectos
sobre el crecimiento intrauterino retardado establecido. permanentes en el tamaño, las proporciones del cuerpo
y una variedad de procesos fisiológicos. Este fenómeno
Vía del parto se denomina programación fetal.
La vía del parto, ya sea vaginal o por cesárea, estará Incluso breves periodos de desnutrición pueden
en dependencia de los riesgos fetales de daño o muer- reducir permanentemente el número de células en
órganos particulares y, por lo tanto, programar el cuer-
te intraútero, según la fase de deterioro en la cual se
po. Otros recuerdos duraderos de la desnutrición fetal
encuentre el feto, expresado según los resultados del
incluyen cambios en la distribución de los tipos de
Doppler o de las pruebas de bienestar fetal, así como
células, la retroalimentación hormonal, la actividad
de la edad gestacional, peso fetal, presentación fetal y
metabólica y la estructura de los órganos. Este sín-
características del cuello uterino. Se deberá de realizar
drome metabólico que se origina implica alteraciones
una valoración integral para definir la vía de interrupción
múltiples y debuta clínicamente en la edad adulta,
para la gestación en pacientes con crecimiento intrau-
aunque puede originarse en la infancia y adolescencia,
terino retardado.
caracterizadas por una resistencia hepática y periférica
Cuando se decida la inducción del parto o se inicie
a la acción de la insulina.
espontáneamente el trabajo de parto, se debe tener un
Complicaciones antenatales:
control estricto de la dinámica uterina, frecuencia car-
– Prematuridad iatrogénica.
diaca fetal, progreso de la dilatación, descenso de la
– Desprendimiento placentario.
presentación y características del líquido amniótico. La – Accidente cerebrovascular perinatal.
presencia de signos de pérdida del bienestar fetal y de – Asfixia perinatal.
un parto disfuncional pueden constituir una indicación – Acidosis perinatal.
para el parto por cesárea. El parto debe ser jerarquizado – Parto por cesárea de emergencia.
por personal de experiencia y el neonatólogo debe estar – Muerte fetal.
presente en el momento del nacimiento con la finalidad
de brindar una atención óptima al recién nacido. Consecuencias a corto plazo:
– Encefalopatía hipóxica isquémica.
– Síndrome de aspiración meconial.
Prevención
– Hipotermia.
Múltiples estrategias han sido propuestas en la
– Policitemia.
prevención de la restricción del crecimiento fetal como
– Hemorragia pulmonar y cerebral.
patología isquémica placentaria. Hasta el momento, so-
– Enterocolitis necrotizante.
lo la aspirina a bajas dosis (150 mg/día), iniciada antes
– Trastornos hematológicos: policitemia, trombocito-
de las 16 semanas hasta las 36 semanas de gestación
penia, neutropenia, leucopenia.
en la noche en pacientes con riesgo de preeclampsia,
– Disfunción renal.
ha generado beneficios de interpretación variable en la – Trastornos metabólicos: hipoglucemia, hipocalcemia,
prevención del crecimiento intrauterino retardado. acidosis.
– Trastornos neurológicos: alteración auditiva y visual.
Consecuencias a corto y largo plazos – Inmunosupresión.
Estudios epidemiológicos han demostrado que los – Infecciones.
niños con restricción del crecimiento presentan un riesgo – Trastornos de la coagulación.
incrementado de complicaciones a corto y largo plazo. – Mayor frecuencia de anomalías genéticas.
Las complicaciones en la vida adulta son expresión de – Muerte neonatal.

Consecuencias a largo plazo: Posdatismo. Se considera una denominación inade-
– Edad pediátrica: cuada, ya que no define la fecha a la que el término se
• Baja estatura. refiere.
• Retraso en el desarrollo. Posmadurez. Es un síndrome específico del retardo
• Parálisis cerebral. del crecimiento intrauterino (CIUR), asociado a una ges-
• Problemas de comportamiento. tación prolongada. Algunos autores emplean el término
• Deterioro cognitivo. dismadurez para referirse al recién nacido posmaduro.
• Enfermedad pulmonar crónica. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología
• Morbilidad respiratoria. (ACOG) y la Federación Internacional de Ginecología y
Obstetricia (FIGO), así como la ONU dan como concep-
• Desarrollo óseo anormal.
to que el embarazo posmaduro ocurre después de la
• Discapacidad visual y auditiva.
semana 42 o a los 294 días de la fecha del primer día
– Edad adulta:
de la última menstruación. Los expertos consideran
• Alteraciones del crecimiento: retraso y baja talla en
que se debe interrumpir la gestación en la semana 41
la adultez.
sin llegar a la semana 42, pues existe un incremento
• Alteraciones metabólicas: insulinorresistencia y dia-
evidente en los últimos años en las cifras de mortali-
betes tipo II (fenotipo diabético), hipertensión arte-
dad perinatal de aquellas gestaciones en las cuales se
rial crónica, obesidad, dislipidemia. esperó a las 42 semanas por fecha de la última mens-
• Enfermedades renales: reducción del número de ne- truación.
fronas, enfermedad renal crónica.
• Osteoporosis.
Frecuencia y etiología
• Problemas psicosociales y del neurodesarrollo: pa-
En el año 2012, de acuerdo al reporte estadístico del
rálisis cerebral, convulsiones, habilidades cogniti-
Centro para el Control y Prevención de Enfermedades
vas menores y rendimiento académico pobre.
(CDC, siglas en inglés), el embarazo postérmino tuvo
una proyección del 5,6 %, similar al del año anterior,
Gestación en vías mientras que en Europa los datos fueron muy variables
de prolongación o postérmino y bajos, oscilando entre el 0,4 % en Austria y el 7 % en

Suecia y Dinamarca. Sin que se realice una intervención
La gestación postérmino es una entidad obstétrica
sobre la gestación, el 10 % de las gestantes alcanzan
muy discutida en la literatura médica por los diferentes
más allá de la semana 42 de edad gestacional (EG) y
criterios empleados con relación al diagnóstico, al con-
el rango aceptado oscila entre un 3 y un 12 % en varios
trol prenatal y la atención intraparto.
estudios.
La mujer cree que el dato correcto de su edad ges-
Definiciones básicas tacional lo dará la ultrasonografía; lo más frecuente es
El embarazo postérmino se define como la gesta- que calcule erróneamente su tiempo de embarazo a
ción que alcanza las 42 semanas o 294 días, desde el partir de la fecha de su última menstruación; por tan-
primer día de la última menstruación. Su importancia to, la causa de la mayoría de los embarazos postérmi-
radica en que se relaciona con un incremento de la inci- no se desconoce. Se presenta en mujeres saludables,
dencia en la morbilidad y mortalidad perinatales, ya que con gestaciones normales. Existen algunas evidencias
alcanza entre el 3 y el 5 % después de la edad gestacio- de que el incremento en la edad materna, así como la
nal de 42 semanas. paridad y el reposo prolongado durante la gestación
El embarazo postérmino y sus riesgos inherentes pueden contribuir a la prolongación de la gestación.
fueron descritos por Ballantyne en 1902, pero no fue Determinadas malformaciones fetales como la anence-
hasta finales de 1960 que a esta entidad se le dio im- falia, la hidrocefalia y la osteogénesis imperfecta también
portancia. pueden condicionar esa prolongación como causa fetal
Gestación postérmino. Es la que se prolonga más para su descenso.
allá de la semana 42 (o 294 días) desde el primer día de Otras causas involucradas en la génesis del emba-
la última menstruación. razo postérmino son la implantación anómala de la pla-
Embarazo prolongado. Es el que se prolonga más centa, el factor hereditario y la pérdida del equilibrio hor-
allá de la fecha esperada del parto. monal al final de la gestación. Para algunos autores la

desproporción cefalopélvica también se incluye como En el embarazo postérmino, hay a una disminución
un factor etiológico. Rampesard plantea que en muchas en la producción de orina fetal, debido al oligoamnios.
gestaciones se desconocen sus causas, pero la primera Al prolongarse la gestación junto con la disminución
de las encontradas en sus estudios es la no confiabili- del volumen de líquido amniótico ocurren cambios en
dad tanto de los datos de fecha de última menstruación su composición: el líquido amniótico se vuelve lechoso,
como de la fecha probable del parto que le han dado a con aspecto nublado, a causa de los abundantes frag-
la gestante. mentos de vérnix caseoso.
El líquido amniótico puede tener un color amarillo o
Cambios fisiológicos en el embarazo verdoso, a causa del paso de meconio por este. Cuan-
postérmino do es espeso, incrementa considerablemente el riesgo
Para la atención de las gestantes con un embarazo fetal, lo que puede producir una aspiración del meconio
postérmino es esencial el conocimiento adecuado de en las vías respiratorias del neonato (BALAM).
los cambios que se producen en la placenta, el líquido Cambios fetales. El 45 % del total de los fetos conti-
amniótico y el feto, a medida que se prolonga la gesta- núa incrementando su peso a medida que el embarazo
ción más allá de las 40 semanas de edad gestacional. se prolonga y puede incrementar la incidencia de ma-
Conocer sobre el mecanismo del inicio del trabajo de crosomía fetal hasta el 43 % en la semana 43. Entre el
parto y la interrelación necesaria para este inicio entre 5 y el 10 % del total de los fetos presentarán caracterís-
la madre, la placenta y el feto será la forma de poder ticas de malnutrición intrauterina, lo cual constituye el
explicar los mecanismos que provocan el retraso en la grupo de mayor riesgo perinatal.
producción del parto en el término de la gestación. Otros factores. Algunos estudios han destacado una
Cambios placentarios. La placenta del embara- mayor frecuencia debido no solo a otras causas en primi-
zo postérmino muestra disminución en el diámetro grávidas, en las gestaciones de fetos varones, en la obe-
y la longitud de las vellosidades, necrosis fibrinoide y sidad, sino también a una predisposición hereditaria de
aterosis acelerada de los vasos coriales y deciduales. familia. En un estudio de cohorte de 10 años en Noruega,
Estos cambios ocurren simultáneamente, como prece- solo pudieron determinar la predisposición genética en
diendo la aparición de infartos hemorrágicos, que son familias.
los focos para el depósito de calcio y la formación de
infartos blancos. Los infartos están presentes entre Diagnóstico
el 10 y el 25 % del total de placentas a término y entre el El embarazo postérmino depende de varias condi-
60 y el 80 % del total de las placentas postérmino. En ciones:
estas los depósitos de calcio alcanzan 10 g/100 g de – Fecha de la última menstruación segura.
tejido seco, mientras que este valor solo es de 3 g/100 g – Inexistencia de antecedentes de trastornos mens-
en las a término. truales.
Cambios en el líquido amniótico. Con la prolonga- – Que la gestante no haya ingerido tabletas anticon-
ción de la gestación se producen cambios cualitativos y ceptivas (ACO) al menos 3 meses antes de la fecha
cuantitativos en el líquido amniótico. Este alcanza un vo- de la última menstruación.
lumen de 1000 mL en la semana 38 de la gestación, pero – Correspondencia entre la fecha de la última mens-
disminuye a 800 mL en la semana 40; en las semanas truación y el tamaño del útero.
42, 43 y 44 alcanza 480, 250 y 160 mL, respectivamente. – Movimientos fetales sentido por las gestantes entre
Un volumen de líquido amniótico por debajo de 400 mL las 18 y 20 semanas
a partir de la semana 40 se vincula con un aumento – El fondo uterino debe estar al nivel del ombligo a las
de las complicaciones fetales. El profesor Corrales de- 20 semanas de gestación.
mostró en su tesis de doctorado que se podía dejar a – Actualmente, la concordancia entre la longitud cra-
las mujeres hasta las 44 semanas de supuesta edad neocaudal (LCC) del embrión, medida en el primer
gestacional siempre y cuando estuvieran ingresadas trimestre, o entre el diámetro biparietal (DBP) y la lon-
en un centro hospitalario con un seguimiento intensivo gitud del fémur (LF), medidos entre las 20 y 24 sema-
del bienestar materno-fetal, así se podría actuar rápida- nas, obtenidas por ultrasonografía y por la fecha de la
mente en la inducción o cesárea si el líquido amniótico última menstruación, son parámetros que aproximan
disminuía a cifras bajas. al cálculo de edad gestacional de las embarazadas.

Complicaciones preestablecida; también las medidas de la grasa sub-
cutánea de la pared anterior del abdomen fetal pueden
Sufrimiento fetal anteparto e intraparto. El 25 % de
ayudar a evaluar el tamaño del feto, ya que en ellos la
las gestaciones postérmino terminan en cesárea por
macrosomía suele exceder los 10 mm.
sufrimiento fetal. Las alteraciones de la frecuencia
Trauma fetal. La macrosomía fetal que acompaña
cardiaca fetal más comunes son las desaceleraciones
al embarazo postérmino suele ser causa de trauma-
variables, que pueden llegar a ser graves, con lenta re-
tismos fetales como la distocia de hombros, con daño
cuperación y pérdida de la variabilidad. En el caso de
del plexo braquial, fractura del húmero o clavícula y la
las desaceleraciones tardías son menos frecuentes. La
asfixia grave, que siempre lleva a una mayor tensión al
presencia de desaceleraciones está determinada en la
obstetra.Otros problemas que se pueden presentar vie-
mayoría de los casos por las compresiones que experi-
nen dados por cefalohematomas y fracturas del cráneo.
menta el cordón umbilical, por la disminución del líqui-
Síndrome de posmadurez. Se ha visto en menos del
do amniótico y, en una minoría de las gestaciones, por
20 % del total de gestantes postérmino y se caracteriza
insuficiencia placentaria.
por una disminución de la función placentaria con in-
No obstante, se deben hacer algunas consideracio-
cremento del riesgo de muerte o de daño fetal, aparen-
nes sobre la cardiotocografía.
temente por hipoxia crónica, desequilibrio nutricional o
El feto a término y el postérmino tienen una variabili-
ambas alteraciones.
dad incrementada. En pacientes con gestación postérmi-
Síndrome de aspiración meconial. Constituye una
no, la disminución de la variabilidad de la frecuencia car-
complicación grave de la gestación postérmino. Se pre-
diaca fetal puede ser la única manifestación de hipoxia
senta con mayor frecuencia si existe un meconio intenso,
fetal y también puede ser el único signo que preceda a
taquicardia fetal y ausencia de aceleraciones. Incremen-
la bradicardia fetal, lo cual termina frecuentemente con
ta la mortalidad fetal. Cuando todos estos parámetros
la muerte del feto o del neonato. Asimismo, se ha noti-
son analizados, la incidencia del embarazo postérmino
ficado que la taquicardia grave precede la muerte fetal.
no excede el 2 %.
Macrosomía fetal. Es un hallazgo frecuente en la
Generalmente en el embarazo prolongado, el obste-
gestación postérmino, con el correspondiente incre-
tra estará forzado a intervenir tarde o temprano en un
mento de la morbilidad que se observa en los fetos ma-
número importante de gestantes, por lo que debe tener
crosómicos. Se calcula que entre el 34 y el 42 % del total
formulado un plan estratégico para tomar partido. Con
de los fetos postérmino son macrosómicos. En estas
frecuencia, la decisión de actuar estará basada en el
gestantes, la placenta no presenta un grado de madurez
deterioro del estado fetal. Entre el 1 y el 2 % de los neo-
total y también es frecuente un volumen aumentado de
natos experimentan una gran morbilidad por la prolon-
líquido amniótico.
gación de la gestación.
Los recién nacidos procedentes de una gestación
postérmino presentan un peso medio al nacer de 120 y
180 g, mayor que el de los nacidos a término, con una
Control perinatológico
incidencia de 3 a 7 veces mayor de pesar más de 4000 g. de las gestantes postérmino
Este hecho se relaciona con que el feto continúa crecien- Por el incremento de la morbilidad y mortalidad fetal
do y ganando peso en ausencia de una insuficiencia ute- en las gestantes postérmino, se hace un control estricto
roplacentaria, aunque con una velocidad menor. del estado fetal. Una gran parte de los investigadores
El diagnóstico de la macrosomía fetal, tanto por considera que esta vigilancia debe comenzar a partir
medios clínicos como por examen ultrasonográficos, de la semana 41, con una frecuencia de dos veces por
no es del todo seguro. La estimación del peso fetal por semana.
ultrasonografía tiene un margen de error de aproxima- Las pruebas empleadas para el control del estado
damente 450 g (1 lb) y aún más, en una u otra dirección. fetal son las siguientes:
Existen otros problemas técnicos que pueden inter- – Conteo de movimientos fetales: 1 h después del DA y C.
ferir en la calidad del examen, como son la obesidad de – Cardiotocografía no estresada.
la madre y el oligoamnios, que incrementarán la inexac- – Perfil biofísico fetal.
titud de las mediciones. – Prueba de tolerancia a las contracciones.
La circunferencia abdominal parece ser el mejor in-
dicador de macrosomía fetal cuando el valor obtenido La finalidad del examen ultrasonográfico es buscar
está por encima de 2 DS sobre la media de una curva evidencias de insuficiencia placentaria, dadas por alte-

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Capítulo 34
Enfermedad hemolítica perinatal

por isoinmunización Rh
Aurelia María Peñalver Cruz y Elaine Hernández Díaz
La enfermedad hemolítica perinatal por isoinmunización es una anemia que afecta al feto en el
transcurso de su vida intrauterina, provocada al sensibilizarse la gestante por diferentes antígenos
existentes en la sangre fetal y que están ausentes en la paciente. Estos antígenos estimulan la forma-
ción de anticuerpos IgG en la madre, que por su bajo peso molecular atraviesan la barrera placentaria
y provocan una anemia hemolítica en el feto; por tanto, esta enfermedad es un trastorno inmunitario
en el cual el mecanismo inmunitario de la madre es estimulado a producir anticuerpos para destruir
los eritrocitos fetales.
La gravedad de la anemia resultante dependerá de diversos factores tales como títulos de anti-
cuerpos desarrollados por la madre en su afinidad por las células rojas fetales y la habilidad del feto,
haciendo uso de la eritropoyesis compensadora, que soporta la destrucción de sus hematíes. Por eso,
el cuadro clínico en el feto y en el neonato estará en relación con la magnitud de la anemia, que puede
resultar desde una anemia ligera que no requiera tratamiento hasta ictericia grave, kerníctero y feto
hidrópico en el recién nacido (figs. 34.1 y 34.2).
Sistema de grupos sanguíneos Rh

De los diferentes antígenos de grupos sanguíneos existentes en los glóbulos rojos, los agrupados
en las familias ABO y Rh responden por una gran parte de los fenómenos de isoinmunización y de la
enfermedad hemolítica perinatal.

El sistema o familia Rh, descubierto por Landsteiner en 1940, es el causante de las formas más
graves de enfermedad. Existen tres pares de antígenos de esta familia (Dd, Cc, Ee) que son heredados
en dos grupos de tres antígenos: un grupo de tres de cada progenitor.
La presencia del antígeno D determina que el individuo sea Rh positivo, y su ausencia lo hace Rh
negativo. Aproximadamente el 45 % de los individuos Rh positivos son homocigóticos DD y los
restantes (55 %) heterocigóticos Dd. El D es heredado de uno solo de los progenitores. Si el esposo Rh
positivo de una paciente negativa es homocigótico, todos sus hijos serán D positivo, y si es heteroci-
gótico, en cada embarazo existe la misma posibilidad de que el feto sea D o d.
La distinción entre padres homocigóticos y heterocigóticos es complicada, porque el antígeno D
no ha sido aislado y, por tanto, no existe suero anti-d, por lo que el verdadero genotipo del padre tiene
que determinarse por tablas de frecuencia de genotipos en la población general. El d se incluye gráfi-
camente en los genotipos como completamiento de las fórmulas. En la actualidad se piensa que ser
d significa ausencia de D.
Fig. 34.1. Mecanismo fisiológico de la isoinmunización por Rh o enfermedad hemolítica perinatal en madre Rh negativo, con
padre Rh positivo heterocigótico u homocigótico.
Fig. 34.2. Características de la hidropesía fetal: se observa sangre arterial materna (con anticuerpos anti-Rh en rosa). Sangre
venosa (en azul), shunt sanguíneo (en morado) Ac anti-Rh.
Capítulo 34. Enfermedad hemolítica perinatal por isoimunización Rh 523

Algunos hematíes reaccionan débilmente con los Fisiopatología
anticuerpos anti-D, porque contienen un gen que pro-
Previo a los trabajos de Zipursky sobre pasaje trans-
duce solo una parte del antígeno D. Esta variante es la
placentario de eritrocitos fetales a la circulación materna
Du, y debido a esta débil reacción estos individuos son y la comprensión del concepto verdadero de transfusión
clasificados con mucha frecuencia como Rh negativos, fetomaterna, se pensaba que tenía que existir daño o
erróneamente: el Du tiene que estar ausente para con- enfermedad placentaria para permitir la hemorragia
siderar al individuo negativo. Existe una condición muy transplacentaria. Actualmente se sabe que durante el
rara donde el individuo no tiene ningún antígeno de la embarazo normal los hematíes del feto atraviesan la
familia y son llamados Rh nulos. placenta, aproximadamente en el 5 % de las gestantes,
El sistema Rh es un verdadero mosaico antigénico: durante el primer trimestre, y en el 45 % de ellas al final
son mucopolisacáridos con propiedades antigénicas, del tercer trimestre.
unidos a fosfolípidos en las superficies de los hematíes. Existe evidencia de hemorragia transplacentaria en
El locus genético del antígeno Rh está en el brazo algún momento durante la gestación o en el momento
corto del cromosoma 1; el producto final del locus Rh del parto, aproximadamente en el 75 % de las gestantes.
es una pequeña proteína con PM 1000 a 10 000 y múlti- El tamaño de la hemorragia transplacentaria general-
ples determinantes antigénicas. Desde la sexta semana mente es pequeño, de 0,1 mL en casi el 50 % de los
de vida fetal, el antígeno Rh está presente en la mem- partos normales y en el 1 % pueden pasar hasta
brana del hematíe. 5 mL de sangre fetal. Cantidades mayores que 30 mL o
La frecuencia en la población de los antígenos de más de sangre fetal en la circulación de la madre solo
la familia puede observarse en la información siguiente ocurren en el 0,25 % de los nacimientos. La hemorragia
(tabla 34.1). Los símbolos R y r indican la presencia o transplacentaria en el aborto es de 0,1 mL; y su posibili-
ausencia del antígeno D en el eritrocito. Se debe recor- dad se incrementa durante el embarazo, en el embarazo
dar que la expresión d se hace gráfica como un criterio ectópico, aborto terapéutico, biopsia coriónica, am-
niocentesis, versión externa, cesárea o alumbramien-
de completamiento.
to artificial.
La reacción de elución ácida de Kleihauer-Betke es
Tabla 34.1. Fenotipos Rh
muy sensible y exacta para demostrar la presencia y
la cuantía de la hemorragia transplacentaria. Los eri-
Fenotipos Genotipo probable Frecuencia (%)
trocitos D del feto activan la formación de anticuer-
R1 r CDe/cde 33,9 pos anti-D IgG que atraviesan la placenta y cubren los
R1 R1 CDe/CDe 17,4 eritrocitos D positivos del feto. Este pasaje transpla-
centario de IgG de la madre al feto es facilitado por el
R2 r cDE/cde 11,8
trofoblasto, que no se comporta pasivamente, pues go-
R2 R2 cDE/cDE 2,3 bierna la producción de hormonas inmunosupresoras y
R1 R2 CDe/cDE 12,9 protege al feto, que es un injerto, contra el rechazo del
sistema inmunitario de la madre.
Ro r cDe/cde 2,1
Así pues, los anticuerpos atraviesan la placenta
Rr cde/cde 15,1 por difusión, pero interactúan con receptores Fc de la
superficie de las células del sincitiotrofoblasto y son
transportados activamente y liberados en la parte fetal.
En la mayoría de las poblaciones blancas caucási- Los eritrocitos del feto cubiertos de anticuerpos Ig anti-D
cas, la incidencia de Rh negativo es del 15 y 16 %, pero primero son destruidos extravascularmente en el bazo fetal.
es del 35 % en la población vasca. En la población negra La anemia resultante estimula la producción de
es del 4 y 7 % de Rh negativos, y la incidencia es muy eritropoyetina e incrementa la eritropoyesis medular;
baja en asiáticos, del 1 % o menos. cuando la médula ósea fetal no puede compensar los
La población cubana, con un alto porcentaje de mes- efectos de la hemólisis incrementada, se produce la
tizaje, tiene frecuencias menores en la población blanca. eritropoyesis extramedular en el hígado y el bazo. Se
Con base en publicaciones de bancos de sangre y otros incrementa la producción de eritrocitos jóvenes anu-
autores, se acepta que solo el 10 % de la población cleados (eritroblastos) que se liberan en la circulación
cubana es Rh negativo. para compensar la anemia. Estos eritrocitos jóvenes

no están aptos para la transportación de oxígeno; esto, establecida. La mayoría están relacionados con el ries-
unido a la destrucción mantenida por la hemólisis, oca- go de hemorragia fetomaterna. Estos son:
siona una anemia de grado variable y, por lo tanto, con – Aborto.
un amplio espectro de gravedad. – Amniocentesis.
Algunos fetos resultan levemente afectados y al – Versión externa (apenas se realizan).
nacimiento muestran discreta anemia e ictericia ligera – Traumatismo abdominal, óbito fetal.
durante los primeros días de vida, lo que constituye una – Uso de oxitocina.
forma de anemia hemolítica del recién nacido o síndro- – Parto instrumentado o traumático.
me de Ecklin. – Cesárea.
Otros casos manifiestan una afección moderada y
durante la vida intrauterina desarrollan una anemia im- Existe un grupo de condiciones en las cuales la hemo-
portante, hepatoesplenomegalia, y al nacimiento desa- rragia fetomaterna es superior a 15 mL (macrohemorragia)
rrollan hiperbilirrubinemia, la cual, si no se trata, puede que son: placenta previa, desprendimiento prematuro de
llegar al kerníctero o a la impregnación de los núcleos placenta normoinserta, embarazo múltiple y alumbra-
miento patológico con extracción manual de la placenta.
grises de la base; si estos niños sobreviven, quedan con
En estas condiciones el riesgo de sensibilización es muy
daño cerebral y otras secuelas. Esta es la forma de icte-
elevado.
ricia grave del neonato o síndrome de Fanestiel.
Existen factores que pueden modificar el riesgo de
Los casos más graves muestran una anemia profun-
sensibilización:
da que se desarrolla en el útero de forma precoz y que
– Compatibilidad ABO entre la madre y el feto.
se complica con ascitis, hidrotórax, anasarca, hepato-
– Frecuencia y volumen del paso transplacentario de
esplenomegalia, eritroblastosis y una alta mortalidad.
eritrocitos fetales.
Esta es la forma del feto hidrópico o síndrome de Ba-
– Transfusión de sangre incompatible.
llantyne. Al nacimiento, estos niños desarrollan rápida-
– Respuesta individual.
mente insuficiencia cardiaca y su sobrevivencia es muy
pobre. Este edema generalizado está muy relacionado
En la fig. 34.3 se muestra cómo se desarrolla la pri-
con la obstrucción de la vena porta, por los islotes de
mera gestación madre Rh negativa y padre Rh positivo.
la eritropoyesis extendidos, con producción de ascitis y
disminución de la producción de albúmina.
La profunda hipoalbuminemia lleva a la ascitis y a un
edema generalizado, por tanto, la gravedad de la enferme-
dad hemolítica en el neonato dependerá de la gravedad
de la anemia y esta a su vez lo hará, pero de los siguien-
tes factores:
– La cantidad de IgG de la madre (títulos) y que está
relacionada con la cuantía de la hemorragia trans-
placentaria previa.
– La afinidad o avidez de los anticuerpos por la mem-
brana del eritrocito fetal D.
– El momento en el cual se forman los anticuerpos.
– La habilidad del feto para luchar contra la anemia sin
llegar a convertirse en hidrópico.
– Los fetos afectados por la enfermedad hemolí- Fig. 34.3. Primera gestación madre Rh negativa y padre Rh
positivo: dos caminos de acuerdo con el Rh del neonato.
tica perinatal presentan un retardo de la madura-
ción pulmonar, lo que hace más difícil la selección
del momento oportuno para la conducta obstétri- Diagnóstico de la enfermedad
ca (véase la fig. 34.2). hemolítica perinatal por Rh
Para el diagnóstico de la isoinmunización de la ma-
Riesgo de sensibilización dre y, por tanto, del riesgo de un niño afectado por la
Hay factores de riesgo para que la gestante Rh ne- enfermedad hemolítica por Rh, es necesario el estudio
gativo se sensibilice o incremente la sensibilidad ya de la gestante desde la primera consulta prenatal.

Durante la atención prenatal laboratorio debe tener establecido su cifra crítica, que
es aquella por debajo de la cual no han reportado mor-
La historia clínica siempre tiene una importancia
bilidad ni mortalidad del feto, por lo cual el riesgo de
especial y debe realizarse detalladamente; en ella se
este es mínimo (la mayoría de los servicios sitúan por
recogerán datos relacionados con el posible conflicto:
debajo de 1:16 y en otros el 1:32).
– Antecedentes de transfusiones o heteroterapia y he-
Aunque el valor de los títulos de anti-D por la prueba de
moterapia, y si han existido reacciones transfusio-
Coombs indirecta tiene poco valor predictivo del nivel
nales.
de gravedad de la enfermedad, pero sí ayuda a identificar
– Número de gestaciones terminadas en partos, cesá-
el momento de ocurrencia de la sensibilización:
reas y abortos espontáneos o provocados, analizados
– Los títulos elevados al inicio de la gestación plan-
cronológicamente y sus complicaciones o no.
tean que la sensibilización se produjo en la anterior
– Historia de niños afectados con anemia, ictericia,
gestación.
nacidos muertos o muertes neonatales.
– Cualquier elevación de títulos de dos diluciones o
– Historia neonatal de niños afectados que necesita-
más plantea que el feto debe estar afectado por
ron transfusiones, exanguinotransfusiones o fotote-
enfermedad hemolítica en la actual gestación.
rapia.
– Si existen títulos elevados al inicio, se mantienen en
– Especificar si los hijos fueron de distintas parejas y
meseta o descienden a lo largo del embarazo; y si el
referencia de grupos sanguíneos del padre, si son co-
padre es heterocigótico, pueden explicar la presencia
nocidos.
de un feto negativo.
– Los títulos bajos al final de la gestación podrían
Entre las investigaciones de laboratorio indicadas en
explicar que esta fuera la primosensibilización de la
el momento de la captación del embarazo está el grupo
gestante.
sanguíneo y Rh a toda embarazada. Si el Rh resultara – Se plantean que los títulos elevados que descienden
negativo, se indicaría examen de grupo y Rh al esposo; de forma muy brusca se producen a causa de anemia
si el esposo es Rh negativo, no debe existir conflicto, fetal muy grave y conllevan riesgo de muerte.
pero si esta pareja tiene antecedentes de enfermedad
hemolítica, debe realizarse estudios de genotipos que Se acepta que la tendencia de los títulos de Coombs
puedan aclarar la posibilidad de sensibilización a otros tiene más valor que el título en sí. Internacionalmente se
antígenos o subgrupos. De otra manera, si la pareja re- prefiere la detección de anticuerpos por métodos más
sulta ser incompatible –paciente Rh negativo y esposo sofisticados, dado que la titulación por Coombs indi-
Rh positivo– debe investigarse si él es homocigótico recto ofrece solo títulos o estimados semicuantitativos
DD o heterocigótico Dd, para conocer la posibilidad del de la concentración de anti-D. Por eso, se usa el autoa-
grupo del niño y establecer el pronóstico. nalizador que parece establecer una mejor correlación
En Cuba se realiza el genotipo probable, pues al de la gravedad de la enfermedad y otras técnicas como
no existir el antisuero Anti-Du se obtiene por tablas pruebas radiométricas de antiglobulina, flujo citométri-
de frecuencia en la población. Desde el punto de vista co, ELISA y otras técnicas para medir mecanismos de
práctico, la determinación de la cigosidad del cónyuge destrucción celular (ADCC) o que miden la habilidad del
puede reservarse para los esposos de pacientes sen- anti-D de la embarazada para favorecer la adherencia y
sibilizadas en los cuales sí es necesario establecer un fagocitosis de las células rojas por monocitos (MMA).
pronóstico certero por razones de costo y beneficio. La detección de anticuerpos maternos debe realizarse
Una vez aclarados estos hechos, la estrategia durante durante el primer trimestre, después de las 18 semanas,
el embarazo está dirigida a la detección temprana de y de ese momento en adelante, cada 4 semanas hasta
anticuerpos maternos. el parto. Si todos los resultados se mantienen negati-
vos, se indica nuevamente después del parto para admi-
Detección de anticuerpos maternos nistrar la profilaxis medicamentosa y a los 3 y 6 meses
En muchos laboratorios se realizan investigaciones para controlar los resultados.
de anticuerpos maternos por métodos manuales en me- Durante el embarazo, cuando se detecta Coombs in-
dios enzimáticos y en medios salinos albuminoideos, directo positivo, aunque sea en título bajo, se define a la
por ejemplo: el test de antiglobulina indirecta o test de embarazada como isoinmunizada. Su manejo y control
Coombs indirecto. Dentro de los métodos manuales el en consulta son diferentes; se realizarán en consulta es-
más usado es el Coombs indirecto, para el cual cada pecializada del nivel secundario de atención.

Los títulos de anti-D deben medirse mensualmente. La explicación previa fue muy útil hasta que la
Cuando estos se elevan por encima de 1:16 o del valor ecografía comenzó a ganar terreno en el campo de la
crítico establecido por cada laboratorio, es necesario obstetricia, por ser un medio inocuo, no invasivo. A conti-
establecer el grado de afectación fetal a partir del estu- nuación, se explican las ventajas de este medio diagnóstico
dio del líquido amniótico. y su utilidad en el seguimiento de estos embarazos.
Estudio del líquido amniótico Ultrasonografía

El líquido amniótico en pacientes sensibilizadas se La ultrasonografía ha desempeñado un papel
estudia cuando los títulos de anti-D se elevan por enci- importante en el diagnóstico y tratamiento de la en-
ma de 1:16. En el líquido se busca la presencia de bili- fermedad hemolítica perinatal; permite realizar medi-
rrubina por espectrofotometría que ofrece información ciones del hígado y del bazo fetal y ayuda a establecer
segura del grado de enfermedad en el feto hasta un el nivel de gravedad de la enfermedad, además de la
95 %. La sola observación del líquido amniótico en el edad gestacional, el sitio de inserción placentaria para
momento de la amniocentesis permite ver la coloración la amniocentesis y el diagnóstico de las características
amarillenta, debido a la tinción por la bilirrubina. Ahora del feto hidrópico con el diagnóstico de ascitis, hidrotó-
bien, la amniocentesis debe realizarse localizando previa- rax, edema subcutáneo, efusión pericárdica, etc. Aporta
también los datos del perfil biofísico para conocer el
mente la inserción placentaria por ultrasonografía. Se
grado de bienestar fetal. Más controversial es la posibi-
seleccionará, por tanto, el sitio ideal para la punción.
lidad de determinar signos precoces de deterioro fetal
Los riesgos maternos y fetales asociados con la
antes de que se establezcan las formas graves; estos
amniocentesis son mínimos si se toman todas las
son: aumento de tamaño del hígado y de la placenta
precauciones.
que incrementa su extensión y pierde su estructura por
La casi totalidad de los gráficos conocidos están
falta de definición de los cotiledones, edema de la pla-
basados en el gráfico original de Liley. Con base en el
centa y del cordón umbilical y observación precoz de
servicio activo de los autores, durante muchos años se
hidramnios, entre otros.
ha utilizado el gráfico de D’ Ambrosio con muy buenos La flujometría Doppler, como predictor de anemia fe-
resultados y correlación clínica al nacimiento del niño. tal, permite decidir el momento en que debe comenzarse
Cuando la amniocentesis se realiza después de la la terapéutica intrauterina. Se ha acumulado experiencia
semana 32, también se estudia la madurez pulmonar. sobre la medición Doppler de la velocidad máxima del flu-
La primera espectrofotometría generalmente se realiza jo de la arteria cerebral media como método no invasivo
a las 28 o 30 semanas, a no ser que la historia obstétri- para el diagnóstico de la anemia fetal (figs. 34.4 y 34.5).
ca o el título de anticuerpos obliguen a realizarla antes. El estudio Doppler es el método principal de control
Este procedimiento se repite de 1 a 3 semanas des- y seguimiento fetal en la gestante isoinmunizada, cata-
pués, en dependencia de la gravedad de la enfermedad. logada como de alto riesgo.
Fig. 34.4. A. Doppler color en busca del círculo de Willis; la flecha blanca apunta la mejor localización de las pulsaciones
de la arteria cerebral media del feto y esto brinda el pico de velocidad de la flujometría por Doppler color. B. El pico de ve-
locidad sistólica de la arteria cerebral media (flecha blanca) indica que la medición es de 56,25 cm/s, según software.

Recientemente un método confiable para determi-
nar grupo y Rh en el feto se ha logrado con estudios de
ADN de biopsia coriónica, que ha permitido no utilizar
procedimientos invasivos en niños D negativos y aten-
der precozmente a las madres con niños D positivos e
historia de enfermedad hemolítica grave en embarazos
anteriores.
Protección del sistema ABO

en la enfermedad hemolítica por Rh
Fig. 34.5. Imágenes del registro Doppler de la arteria cerebral
Trabajos de Levine en 1943 y posteriormente en
media en fetos de madres Rh negativo sensibilizadas.
1958 demostraron que la incompatibilidad ABO entre
la madre y el padre del niño protegía, de cierta forma,
La periodicidad de la realización de la ecografía esse- la afectación por enfermedad hemolítica por Rh, que
manal (desde las 16 semanas), en la cual se determina: era más baja. El efecto protector de la incompatibilidad
– Velocidad sistólica en la arteria cerebral media. ABO contra la sensibilización Rh fue demostrado expe-
– Presencia de cualquier signo de hidrops ya estable- rimentalmente cuando solo el 9 % de los individuos Rh
cido. negativo, inyectados con hematíes positivos ABO in-
– Cantidad de líquido amniótico. compatibles, desarrollaron anti-D, en comparación con
el 59 % a los cuales se les inyectó células ABO compa-
Una vez que el feto presente elevación de la velo- tibles (Sterm, 1956).
cidad sistólica en la arteria cerebral media o signos Este mecanismo de protección probablemente se
hidrópicos, se considera que existe una alta probabili- debe a la rápida hemólisis intravascular de los eritro-
dad de anemia moderada o grave y que es tributario de citos fetales ABO incompatibles por los anticuerpos
cordocentesis para programar una eventual transfusión IgMA o IgMB de la madre, o seguida de la extracción
intrauterina. El índice de líquido amniótico es un signo hacia el hígado del producto destruido, donde no puede
de alerta u orientación, pero no condiciona la conducta. iniciar una respuesta de anticuerpos.
Monitoreo fetal electrónico. La cardiotocografía Ese efecto supresor natural estableció la idea de
muestra desaceleraciones y trazados típicos sinusoi- que la administración de anti-D a la madre podría tener
dales en fetos con extrema anemia o hidrópicos. Este el mismo efecto, que consiste en destruir las células
patrón sinusoide es ominoso y puede determinar la ne- positivas del feto antes de que puedan provocar una
cesidad de extracción rápida del feto. respuesta inmunitaria.
Muestra de sangre fetal. En los últimos años se ha
desarrollado la técnica de obtención de sangre fetal de
Prevención de la sensibilización
la vena umbilical del feto, que permite determinar todos
los parámetros que se miden después del nacimiento:
por Rh
hemoglobina, hematocrito, bilirrubina, conteo de pla- La prevención de la sensibilización por Rh es un lo-
quetas, leucocitos, proteínas séricas, grupo y Rh. Es, por gro muy importante en la atención de la embarazada
lo tanto, el medio más seguro para determinar el grado Rh negativo. Diversos autores que han tratado de imitar
de gravedad de la EH. el efecto protector del ABO sobre la inmunización por
Este procedimiento no está exento de riesgos, y aun Rh, como planteamos de forma previa, experimentaron
en manos expertas, el riesgo de pérdida fetal es del 1 inyectando voluntarios con IgM y anti-D y no lograron
al 2 %. El riesgo de hemorragia transplacentaria es ele- evitar la inmunización. Posteriormente, en Liverpool,
vado, con estimulación de niveles de anticuerpos en la Finn, Clarke y Donohue lograron el efecto supresor a
madre. Como presenta estos riesgos, se recomienda partir de la inyección de IgG anti-D. Otros investigado-
solo a pacientes cuyas espectrofotometrías seriadas res como Freda (1964) demostraron que la inyección
tienen lecturas ascendentes en la parte superior de la de gammaglobulina anti-D en lugar de plasma era un
zona 2 o cuando existe una placenta en la cara ante- método más seguro y eficaz.
rior del útero y títulos muy elevados. Se pueden obtener Finalmente se concluyó que la inyección intramus-
muestras desde las 20 semanas. cular de Ig anti-D a las mujeres Rh negativo, después del

parto de un niño Rh positivo, prevenía la inmunización y • No se diagnostica el grupo y Rh en las interrupcio-
que era necesario repetirla cada vez que se produzca nes voluntarias de la gestación y otros eventos de
un nuevo parto con niño Rh positivo. El aceptar dosis posible sensibilización.
de 100 mg es un hecho construido con base en la pre- • Dificultades de suministro de suficientes sueros cla-
vención de la inmunización, causada por 4 o 5 mL de sificadores y de Coombs para el diagnóstico de esta
eritrocitos positivos que representan aproximadamente entidad.
el 99 % de todas las hemorragias transplacentarias. Do-
sis menores de 50 mg son suficientes para la profilaxis Estos problemas permiten plantear de forma explíci-
después del aborto. La Ig anti-D cubana tiene una dosis ta las siguientes recomendaciones para la profilaxis Rh:
de 250 mg. – Toda mujer Rh negativa no sensibilizada, después
Las recomendaciones y requisitos para la adminis- del parto de un niño Rh positivo.
tración de inmunoglobulina anti-D en el puerperio son – Toda mujer Rh negativa no sensibilizada, con espo-
las siguientes: so Rh positivo, después del aborto espontáneo o
– Madre Rh negativa Du negativa. provocado. Es bueno aclarar al programa de aborto
– Coombs indirecto negativo en el posparto. voluntario que bastaría con identificarla.
– Recién nacido Rh positivo. – Toda mujer Rh negativa no sensibilizada, con espo-
– Coombs directo en el niño negativo. so Rh positivo, y que sufriera cualquier evento posi-
– Administrar antes de las 72 h de haberse producido blemente sensibilizante durante la gestación, como
el parto. la amenaza de aborto o versión por maniobras ex-
ternas, etc.
Esta administración es independiente del grupo ABO – Toda mujer Rh negativo no sensibilizada, con esposo
de madre y niño. Si existiera dificultad para la administra- positivo a las 28 semanas y después a las 32 a 34 se-
ción antes de las 72 h, podría aplicarse hasta los 28 días manas, que no necesita ser repetido en el puerperio si
después del parto, por supuesto con una eficacia mucho el parto ocurre 3 semanas después de la última dosis.
menor. En muchos centros de diferentes países se com- – En las pacientes Rh negativas, con diagnóstico de
plementa la profilaxis puerperal y la profilaxis en consulta placenta previa, inmediatamente después del primer
de riesgo prenatal con la administración de Ig anti-D du- sangramiento.
rante la gestación a las 28 semanas, y también a las 32 o – En cualquier momento que se diagnostique la
34 semanas para prevenir la sensibilización de las gestan- hemorragia transplacentaria masiva pueden ad-
tes durante el último trimestre. ministrarse dosis repetidas variables, con base
Los problemas principales relacionados con la profi- en el diagnóstico de la cuantía de la hemorragia
laxis Rh se pueden observar en la siguiente reflexión: a transplacentaria, si ha podido realizarse el test de
pesar de más de 20 años de aplicación del programa de Kleihauer-Betke.
profilaxis, todavía no se ha eliminado la isoinmunización
por Rh totalmente. Así pues, los problemas residuales de Tratamiento
la profilaxis consisten fundamentalmente en la inesta- Durante la gestación el tratamiento de la isoinmuni-
bilidad del programa. Sus causas pueden ser: zación, adopta dos formas fundamentales, con base en
– Asistenciales: la edad gestacional y posible madurez pulmonar fetal: la
• No administración de Ig anti-D por negligencia o interrupción de la gestación y la transfusión intraútero.
falta durante el puerperio.
• Administración tardía. Finalización del embarazo en gestante
• No administración de la Ig anti-D en abortos espon- isoinmunizada de alto riesgo
táneos o provocados. Indicación:
• No administración de Ig anti-D en otros eventos – Fetos transfundidos (de 36 a 38 semanas): El mo-
de posible sensibilización como: biopsia corió- mento exacto de finalización tiene en cuenta el inter-
nica, amniocentesis, sangramiento en inserción valo de transfusión con base en el comportamiento
baja placentaria, etc. previo en transfusiones anteriores y las pruebas de
– Diagnósticas: bienestar fetal.
• No se diagnostica la cuantía de la hemorragia feto- – Fetos no transfundidos: En general a las 38 sema-
materna (Kleihauer). nas se plantea la interrupción de la gestación.

– Riesgo de anemia moderada o grave (velocidad sis- – Isoinmunizaciones no anti-RhD: El tratamiento de
tólica en la arteria cerebral media del feto mayor la isoinmunización anti-Kell (K1) y anti-Rhc es el
de 1,5 múltiplos de la mediana o hidrops) se debe mismo que en la isoinmunización anti-RhD, sin
interrumpir a partir de la semana 36 de edad gesta- tener en cuenta la titulación de los anticuerpos y,
cional. por lo tanto, todas se consideran de alto riesgo de
– Realizar cordocentesis y eventual transfusión si la anemia fetal.
edad gestacional es menor de 36 semanas y si exis-
te anemia moderada o grave La isoinmunización anti-RhE tiene un riesgo inter-
medio de anemia fetal, por lo cual es recomendable un
Vía del parto: control mensual de la velocidad sistólica en la arteria
– Sospecha de anemia moderada o leve (con o sin cerebral media.
transfusión previa): No existe contraindicación para La isoinmunización por otros anticuerpos es, en prin-
el parto vaginal, pero se tiene en cuenta: condiciones cipio, siempre de bajo riesgo de anemia fetal, aunque es
obstétricas. Requiere vigilancia con monitorización recomendable realizar una consulta con la unidad de
continua y control bioquímico fetal. hematología fetal para valorar el riesgo.
– Sospecha de anemia fetal grave (no reactivo persis-
tente o patrón sinusoidal o presencia de hidrops): Se
considera la cesárea como vía de elección.
Situaciones especiales
Se consideran situaciones especiales el antece-
dente de hidrops fetal o muerte fetal antes de las 20
semanas. Son pacientes de alta complejidad debido
a la temprana aparición de la anemia fetal cuando los
procedimientos de transfusión intrauterina son más
difíciles y arriesgados. Todas las mujeres Rh negativo
deben ser individualizadas en su tratamiento, pero es-
tos aspectos que se describen a continuación se deben
tener en cuenta:
– Determinación de genotipo fetal: De acuerdo con
el genotipo fetal se puede individualizar la posibili-
dad del uso de plasmaféresis de acuerdo a pérdidas
anteriores. En la semana 10, dos plasmaféresis de
2000 mL en días alternos, seguido de gammaglo-
bulinas a dosis de 0,4 g/kg/día durante 5 días. En
casos necesarios, se repite la plasmaféresis y las
gammaglobulinas en tres semanas.
– Amniocentesis para espectrofotometría delta DO
450 entre las semanas 14 a 18 y proyección en grá-
fica de Queenan.
– Seguimiento con velocidad sistólica en la arteria ce- Fig. 34.6. Conducta de las gestantes Rh positivas para detectar
el grado de sensibilización de la enfermedad hemolítica perinatal,
rebral media del feto desde la semana 16 de gesta-
uso de la cordocentesis y determinación de la velocidad de flujo
ción (fig. 34.6).
de la arteria cerebral media del feto y su manejo perinatológico.
– Cordocentesis y eventual transfusión en caso de
Puede incluir el tratamiento de transfusión fetal intrauterino.
velocidad sistólica en la arteria cerebral media alte-
rada (mayor riesgo si es antes de las 20 semanas).
La velocidad en la arteria cerebral media pierde es-
Transfusión intraútero. Técnica
pecificidad sistólica a partir de la edad gestacional
intraperitoneal
mayor de 35 semanas, diagnóstico tardío y malos
antecedentes. Se puede realizar amniocentesis y Antes del desarrollo de la ultrasonografía, esta téc-
espectrofotometría del líquido amniótico a 450 nm. nica requería que se realizara amniografía con medio

de contraste para que el feto se delineara bien y poder placenta, muerte fetal, etc. Los riesgos maternos son
observarlo radiológicamente con ayuda de intensifica- mínimos si se respetan todos los pasos del procedi-
dores de imágenes. Actualmente, el feto se visualiza en miento. La infección siempre es un riesgo potencial.
la ultrasonografía y la técnica inicial es idéntica a la am-
niocentesis, pero con aguja fina y de 18 cm de longitud: Plasmaféresis
se introduce en el saco amniótico y se dirige a la pared La plasmaféresis es un método costoso y con de-
abdominal del feto, atravesándola en dirección a las terminados riesgos: mediante este método se extraen
asas intestinales, tratando de evadir los órganos fetales grandes cantidades de anticuerpos y se logra reducir
(hígado, bazo, vejiga, etc.). los anticuerpos maternos en un porciento importante,
Con la confirmación por ultrasonografía de que la pero transitoriamente. Quizás su valor radique en re-
aguja se halla en la cavidad peritoneal del feto, se inyec- tardar la necesidad de aplicar la técnica intravascular
ta lentamente la sangre preparada para la transfusión directa por 2 o 3 semanas. Estaría indicada, sobre todo,
en un tiempo promedio de 20 a 30 min. La sangre ideal a mujeres muy sensibilizadas, con esposos homocigóti-
es un preparado de glóbulos O-, con hematocrito eleva- cos, que tienen historia de fetos hidrópicos muy precoces
do de 70 a 80 % y hemoglobina de 20 a 25 %. antes de las 24 semanas.
La cantidad de sangre varía de acuerdo con la edad
gestacional, con basa en tablas confeccionadas para
Administración de inmunoglobulina
este fin. Si no existe hidrops fetal, la absorción de la
intravenosa
sangre suele ser más lenta. Si es necesario continuar La administración de altas dosis de inmunoglobuli-
con TIP, la segunda debe realizarse de 10 a 12 días des- na intravenosa ha demostrado ser efectiva en el trata-
pués, para esperar la absorción total de la anterior. miento de casos graves de isoinmunización D y C según
Puede espaciarse cada 2 o 3 semanas, hasta las diferentes autores. Es un tratamiento extremadamente
32 semanas. Lo deseable sería la interrupción de la costoso, que impide su uso sistemático.
gestación aproximadamente 2 semanas después
de la última transfusión y no rebasar la semana 34.
Atención en el salón de partos
Después que una paciente es seleccionada para TIP y Es muy importante que el neonatólogo esté presen-
comienza el tratamiento, el seguimiento ya no se reali- te en el momento del parto. Se tomarán las medidas
za por espectrofotometría del líquido, pues la muestra siguientes:
obtenida estaría contaminada siempre con sangre del – Pinzar el cordón umbilical, en el momento en que
procedimiento anterior; se realizaría por parámetros clí- deje de latir.
nicos y estudios de bienestar fetal. – Tomar muestra del cordón umbilical para realizar
análisis del grupo Rh del neonato, prueba de Coombs
En la actualidad, después de haberse desarrollado la
directo, hemoglobina, hematocrito y conteo de reticu-
técnica de muestra de sangre fetal por cordocentesis,
locitos.
en la mayoría de los centros de nivel terciario de países
desarrollados se realiza la transfusión intraútero con
técnica intravascular directa (TIV) que, al transfundir al
Bibliografía
Aina Mumuney, A. J., Holcroft, C. J., Blakemore, K. J., et al (2008).
feto directamente, busca obtener mejor respuesta; así
Intrahepatic vein for fetl blood sampling one center´s experi-
la gestación puede avanzar hasta el término.
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Es una buena práctica realizar cordocentesis y pre- Águila Setién, S., Nodarse Rodríguez, A. (2014). Enfermedad
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hemolítica, sucumbirían irremisiblemente, tanto si se
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Capítulo 35
Infecciones del tracto urinario y gestación

Jorge Julián Delgado Calzado
Se considera la complicación infecciosa bacteriana del embarazo más prevalente y se asocia a

aborto, prematuridad, bajo peso al nacer, óbito fetal y complicaciones maternas que pueden llegar
hasta la muerte; de ahí la necesidad de su prevención, diagnóstico, seguimiento y tratamiento opor-
tunos en la etapa preconcepcional, mediante un enfoque de los riesgos, así como durante la atención
prenatal, el parto y el puerperio.
La infección urinaria resulta de la invasión y desarrollo de cualquier microrganismo en el tracto
urinario femenino, desde la uretra hasta el riñón. Del 3 al 8 % de las gestantes presenta un núme-
ro significativo de bacterias en la orina (bacteriuria asintomática), aun sin haber exhibido síntomas.
Cerca del 40 % de gestantes portadoras de bacteriuria asintomática no tratada pueden desarrollar
infecciones sintomáticas en la vejiga o riñones (cistitis aguda o pielonefritis); ambas son halladas
en aproximadamente el 1 % de embarazadas. Ello justifica realizar urocultivo en la captación a toda
gestante, con los recursos necesarios.
Clásicamente se ha dividido en infecciones del tracto urinario inferior y del tracto urinario superior,
que pueden ser sintomáticas o asintomáticas. Algunas infecciones del tracto genital, entre ellas las
transmitidas sexualmente y algunas tan frecuentes como la vaginosis bacteriana, se han asociado
a las infecciones del tracto urinario. Por ello, tanto en el nivel primario de atención como en el
secundario, el médico tendrá que considerar el diagnóstico diferencial con entidades ginecológicas.
En ocasiones, el médico práctico hallará coincidencia de ambas situaciones en una mujer, durante y
fuera del embarazo.

En las gestantes pueden influir también en algunos casos como elementos de riesgo: la edad
materna, la paridad, la obesidad mórbida y ser cesárea.
Fisiopatología
La gestación implica cambios favorecedores de las infecciones del tracto urinario (ITU) en la
mujer; entre ellos, destacan: la producción hormonal de la progesterona que actuará sobre la muscu-
latura lisa de los uréteres y que desde el inicio de la gestación enlentecerá la salida de la micción con
acúmulo de toxinas; el crecimiento aumentado del útero producirá como un tumor. La compresión
mecánica sobre el aparato genitourinario y los factores mencionados serán promotores de estasis
urinaria y de reflujo vesicoureteral, en presencia de determinantes del sexo femenino que contribuyan
a que la infección del tracto urinario sea más frecuente en las mujeres, por ejemplo:
– Uretra femenina más corta (entre 3 y 4 cm).
– Dificultades en la higiene, por la distensión abdominal que provoca la gestación.
– Evacuación vesical incompleta.
– Retención urinaria por factores sociales.
Entre los factores a considerar, se analiza a conti- de atención los riesgos individuales modificables y no
nuación el etiológico. modificables en las infecciones del tracto urinario.
Factor germen. El más frecuente es Escherichia co-
li, que constituye el agente presente en el 80 y el 90 %
de los casos, seguido de P. mirabilis, K. pneumoniae,
Piuria. Es la presencia de leucocitos en la orina, que
S. saprophyticus y los enterococos. En la gestante, el
indica una respuesta inflamatoria.
estreptococo hemolítico del grupo B es también un
Bacteriuria. Es la aparición de bacterias en la orina,
agente potencial. El Staphylococcus aureus es el mi-
definida comúnmente por el hallazgo de ≥105 UFC/mL
croorganismo presente en el 75 % de las gestantes
en un cultivo, aunque un resultado positivo por tiras re-
con anomalías anatómicas demostrables del siste-
activas se acepta también como equivalente.
ma urinario Le siguen en orden de frecuencia, en las
Bacteriuria asintomática (BA). Es la presencia de
infecciones del tracto urinario, Aerobacter, Proteus y
bacterias, en una proporción de ≥105 UFC/mL, en un
Pseudomonas; esta última es más frecuente en las pa-
urocultivo.
cientes diabéticas Los estafilococos también pueden
Uropatógeno. Agente bacteriano con factores de vi-
causar infección, sobre todo en gestantes diabéticas.
rulencia específicos que facilitan su invasión del tracto
En las estadísticas realizadas en los laboratorios hos-
urinario.
pitalarios, predominan los gérmenes gramnegativos.
Infección del tracto urinario (ITU). Es la respuesta in-
Factores locales. Durante el embarazo, el tracto ge-
flamatoria del urotelio como resultado de la invasión y de-
nital femenino sufre profundos cambios que favorecen
sarrollo de bacterias en el mismo. Se caracteriza por la pre-
el desarrollo de la infección urinaria; ya a las 7 semanas sencia de ≥1 por 105 microorganismos/mL de orina en pa-
de gestación existe un hidrouréter como consecuen- cientes asintomáticas o mayor a 100 microorganismos/mL
cia de la acción de la progesterona, que no solo causa de orina, acompañados de piuria (mayor a 7 leucoci-
atonía ureteral, sino también aumento del volumen del tos/mL en pacientes sintomáticas). El diagnóstico se
conducto y estasis urinaria. La obstrucción mecánica apoya en un urocultivo positivo a un uropatógeno, espe-
resultante de la compresión uterina progresiva retrasa cialmente ante síntomas vagos o inespecíficos. No obs-
el vaciamiento ureteral; en ocasiones, el meato ureteral tante, puede haber infección sintomática con solo
se hace insuficiente, la vejiga aumenta su capacidad, 103 microorganismos/mL de orina.
se reduce su tono y el vaciamiento es incompleto, lo Infección recurrente del tracto urinario. Es la reapa-
cual crea las condiciones que predisponen a la mujer, rición de la infección en un periodo de 2 semanas, lo
al reflujo vesicoureteral y la pielonefritis ascendente. cual es distinto de la reinfección. No es necesariamente
Alrededor de las 6 semanas posparto, las modifica- una infección del tracto urinario complicada. La bacte-
ciones del aparato urinario regresan a la normalidad. riuria recurrente es más frecuente en gestantes, en
A ello se suma una reducción de la γ globulina, que relación con las no gestantes; y los cambios en el patrón
interviene en la inmunidad hística, existen modifica- coital (posición, frecuencia, antimicrobianos poscoitales)
ciones en el pH local y en la concentración de IgA en pueden evitar la recurrencia (Platte, 2019).
el contenido vaginal y la estasis de las vías urinarias. El urólogo Anger, J. y colaboradores (2019) conside-
Todo eso favorece que la colonización periuretral por ran que la infección del tracto urinario es recurrente si
Escherichia coli y otras enterobacterias sea superior ocurre ≥2 veces en 6 meses o ≥3 veces en 1 año.
en duración y en número de gérmenes en las mujeres Infección del tracto urinario complicada. Se aso-
gestantes. cian con trastornos metabólicos (diabetes mellitus), las
Factor foco. Aunque se ha mencionado antes la po- anomalías anatómicas o funcionales que impiden el
sibilidad de focos infecciosos a distancia con gérme- drenaje del tracto urinario o que involucran a patógenos
nes que pudieran colonizar el tracto urinario por las vías inusuales y oportunistas (hongos); aquellas gestantes
hemática, linfática o por contigüidad, no se encuentra que presentan resistencia a los antimicrobianos; se in-
alusión a estos mecanismos en la literatura consultada cluyen también infecciones nosocomiales que afectan
más reciente. Todo ello apoya la necesidad de prevenir, a gestantes con cateterismo del tracto urinario o des-
diagnosticar, seguir la evolución y tratar oportunamen- pués de una instrumentación (fórceps o espátulas) en
te el parto y el puerperio, así como enfocarlos desde la el periodo expulsivo del parto y la prolongación de sínto-
etapa preconcepcional y en la atención prenatal, obser- mas por más de 7 días, lo cual empeoraría la situación de
vando tanto en el nivel primario como en el secundario las pacientes y la infección.

Translocación bacteriana. Es la entrada de bacte- infecciones. En la Unión Europea, por ejemplo, más de
rias y productos bacterianos endógenos desde el tracto 4 millones de pacientes adquieren este tipo de infec-
gastrointestinal hacia los tejidos y la circulación sisté- ción nosocomial anualmente; de estas, entre el 20 y el
mica. La translocación de endotoxinas se torna peligro- 30 % son evitables, aspecto a considerar en la atención
sa si cruzaran la barrera intestinal en cantidades exce- al periparto, la cesárea y el puerperio, por la diversidad
sivas y superaran el sistema fagocítico mononuclear o y patogenicidad de los gérmenes hospitalarios; la resis-
si estuviera comprometida la capacidad hepática para tencia a los antimicrobianos, su asociación a factores
detoxificar lipopolisacáridos. Ello puede ocurrir en la de riesgo (alteraciones anatómicas o estructurales y
hepatitis, la colangiohepatitis o derivaciones portosis- funcionales del tracto urinario) que puedan impactar la
témicas. urodinamia, deteriorar la función renal con nefropatías
prerrenales o posrenales o asociarse a comorbilidades
Epidemiología que afecten el sistema inmunitario y propicien la apa-

rición de infecciones graves, secuelas físicas y sicoló-
Se calcula que 150 millones de personas padecen
gicas, o terminar en choque séptico y muerte (Krish-
infección del tracto urinario cada año: entre el 10 y el
naswamy; Basu, 2020).
20 % de mujeres entre los 25 y los 80 años de edad son
En el embarazo, la frecuencia de infección del tracto
sintomáticas. De manera general, estas infecciones
urinario alcanza del 2 al 8 %. Alrededor del 6 % de las
son más frecuentes en mujeres de edades comprendi-
gestantes presentan, en algún momento, una bacteriu-
das entre 1 y 50 años. Algunos autores consideran que
ria que, de no ser tratada, puede extenderse al tracto
la relación es de 8:1 con respecto a los hombres, aun-
urinario superior. Ciertos elementos del huésped (la in-
que, en opinión de otros, como Johnson, E. K. (2018), tal
munosupresión o el vaciamiento vesical incompleto) no
relación es de 14:1.
siempre son modificables, pero deben ser explicados a
La prevalencia de la infección del tracto urinario en
la paciente en su consultorio, en el hogar materno o en
la mujer es cambiante, varía desde 1 % en edad escolar
el hospital. La infección del tracto urinario recurrente
a 5 % en sus 20 años. La prevalencia de BA en las muje-
puede afectar familias a causa de las variaciones gené-
res de entre 20 y 40 años de edad es aproximadamente
ticas hereditarias en el sistema inmunitario innato y el
del 5 % y puede alcanzar entre el 40 y el 50 % a edades
grupo sanguíneo.
avanzadas. Mientras crece, coincide con el desarrollo
La historia materna de infección del tracto urinario
de la actividad sexual y los embarazos, y se eleva entre
incrementa la posibilidad de infecciones recurrentes en
1 y 2 % por cada década de la vida, afectando del 25 al
su descendencia. Otros factores del huésped incluyen:
50 % de las mujeres de 80 y más años de edad (Gupta;
urolitiasis, drenaje urinario insuficiente (hidronefrosis,
Trautner, 2015).
vaciamiento vesical incompleto, divertículo vesical o
De acuerdo a las guías de la asociación americana
uretral, prolapso genital), estenosis uretral, la presencia
de Urología (2019), la infección bacteriana del tracto
de un catéter urinario, el reflujo vesicoureteral, el cáncer
urinario es la más frecuente en mujeres y afectará en-
vesical, la fístula colovesical, la atrofia vaginal, la acti-
tre el 50 y el 60 % de estas en algún momento de sus
vidad sexual, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal
vidas. Hasta el 60 % de las mujeres presentan infec-
y el embarazo; también se incluye la patogenicidad de
ciones del tracto urinario sintomáticas durante toda
las bacterias que colonizan el intestino y la vagina de la
su vida; pero solo el 10 % tiene infecciones del tracto
paciente.
urinario cada año.
Las tasas de bacteriuria asintomática e infecciones
del tracto urinario son de dos a tres veces mayores en Clasificación
diabéticas que en mujeres sanas, y también más eleva- Las infecciones del tracto urinario pueden ser asin-
das, en tanto más tiempo de duración tiene el trastorno tomáticas (subclínicas) y sintomáticas (pielonefritis).
de base y en pacientes insulinodependientes, compara- Por otra parte, estas infecciones abarcan varias entida-
das con las que emplean como tratamiento los hipoglu- des, que incluyen la bacteriuria asintomática, la cistitis
cemiantes orales. y la pielonefritis.
Algunos autores aseveran que las infecciones del Diferenciar el carácter asintomático, bacteriuria asin-
tracto urinario nosocomiales son las más comunes en- tomática (BA) o no (infección del tracto urinario sintomá-
tre las infecciones asociadas a los cuidados de salud, tica) tiene importancia clínica porque, si bien en ambas
en los cuales se alcanzan entre el 40 y el 60 % de tales hay presencia de agentes microbianos en el tracto urina-
Capítulo 35. Infecciones del tracto urinario y gestación 535

rio, acompañados generalmente de leucocitos y citoci- La pielonefritis hematógena puede aparecer en por-
nas proinflamatorias en la orina, en la BA no hay sinto- tadoras de enfermedades crónicas (autoinmunitario y
matología y, excepto en gestantes, no siempre se precisa la diabetes mellitus).
el empleo de antimicrobianos. Las infecciones del tracto La patogenicidad de algunos microorganismos
urinario asociadas a un cateterismo pueden tener un ca- como Escherichia coli es esencial en la infección del
rácter sintomático o no. tracto urinario y está explicada por los pili (fimbrias)
Por su localización anatómica, se clasifican en in- que posibilitan su adhesión, el antígeno K (expresión de
fecciones del tracto urinario inferior (uretritis y cisti- la actividad antifagocítica), la presencia de hemolisina
tis) y superior (pielonefritis) y pueden ser además no (responsable de su citotoxicidad) y la resistencia a los
complicadas y complicadas. Estas últimas se producen antimicrobianos. Los factores de sensibilidad del hués-
probablemente debido a gérmenes resistentes a los ped incluyen anomalías anatómicas o funcionales de
antimicrobianos. A menudo, tanto unas como otras las vías urinarias y las células del urotelio y del epitelio
requieren antimicrobianos por vía endovenosa y por vaginal con incremento de la adhesividad de Escheri-
tiempo prolongado. chia coli uropatógena.
Patogenia Cuadro clínico

El tracto urinario debe contemplarse estructuralmen- Existen diferentes formas clínicas de la infección uri-
te como una unidad anatómica, acoplada por una colum- naria en el embarazo y el puerperio.
na de orina extendida desde la uretra hasta el riñón. La
mayoría de las infecciones del tracto urinario resultan del Bacteriuria asintomática
acceso de las bacterias a la vejiga desde la uretra y su
En ausencia de técnicas más avanzadas, la bacte-
ascenso posterior al parénquima renal, en la mayoría de
riuria asintomática se define como la presencia de dos
las infecciones que le afectan. La aparición de infección
sintomática dependerá de la relación que se establezca, urocultivos consecutivos positivos para un germen pa-
entre el huésped, el agente patógeno y los elementos tógeno, con recuento de 100 000 colonias/mL o más,
ambientales, además de la invasión de otros agentes en ausencia de sintomatología.
biológicos. Tiene una incidencia del 3 al 10 %, dependiendo del
El introito vaginal y la uretra distal están habitual- nivel socioeconómico de las pacientes. Se piensa que
mente colonizados por difteroides, lactobacilos, Strep- el origen de las bacterias es el riñón. Alrededor del 20 %
tococcus y Staphylococcus de diversas especies, pero evoluciona hacia la cistitis aguda y el 40 % de pacien-
no por las enterobacterias gramnegativas que común- tes no tratadas desarrollan pielonefritis aguda. Por su
mente causan las infecciones del tracto urinario. frecuencia (de 2 a 10 %), se preconiza su pesquisa en
En mujeres con cistitis frecuentes, aparecen ente- todas las embarazadas, mediante anamnesis cuidado-
robacterias gramnegativas colonizando el introito, la sa y urocultivo.
mucosa periuretral y la porción distal de la uretra en el Diagnóstico. A partir un cuidadoso interrogatorio se
periodo previo y durante la bacteriuria.
exploran los antecedentes que orienten hacia el diag-
Se ignora las condiciones que favorecen la coloni-
nóstico: sintomatología urinaria de la infancia, síndro-
zación periuretral por bacilos Gram negativos, asociada
mes febriles sin etiología precisada, constipación, litia-
al uso de antibióticos, infecciones genitales de diverso
sis renal, inmunodepresión, antecedentes de parto pre-
origen, el empleo de anticonceptivos vaginales con es-
término, recién nacidos de bajo peso, rotura prematura
permicidas o de duchas vaginales, entre otros factores.
La ausencia de lactobacilos productores de peróxido de las membranas o infecciones urinarias en embara-
de hidrógeno, habitantes normales de la microbiota va- zos anteriores.
ginal, favorece la colonización por Escherichia coli que Ante una orina patológica se impone la realización
habita en la mucosa periuretral y que podría acceder a de un urocultivo. Este es el único examen que define
la vejiga, aprovechando circunstancias como la fricción la bacteriuria asintomática; se recoge de una porción
uretral durante el coito. La aparición de cistitis depende- intermedia del chorro de orina, previo al aseo vulvoper-
rá de la patogenicidad de la cepa presente, su volumen ineal con agua y jabón y separación de los labios
y la inmunidad local y general de la paciente. vulvares (tabla 35.1).

Tabla 35.1. Medicamentos de elección para tratamiento de la bacteriuria asintomática
Medicamento Dosis
Amoxicilina De 2 a 4 g/24 h., divididos en subdosis cada 6 a 8 h durante 10 días
Trimetoprim y De 160 a 800 mg vía oral cada 12 h, durante 10 días (no debe emplearse en el
sulfametoxazol primer y tercer trimestres del embarazo)
Cefalexina De 2 a 4 g/24 h., divididos en subdosis cada 6 a 8 h, durante 10 días
Otras opciones terapéuticas son el uso de esque- La pielonefritis sobreviene en 1 a 2 % en pacientes

mas de monodosis: sin antecedentes de bacteriuria y hasta en el 40 % de las
– Amoxicilina 3 g/día. pacientes que la han tenido y no han recibido tratamiento.
– Cefalosporina 2 g/día. Los microorganismos observados con más frecuencia
son Escherichia coli (95 %), Klebsiella pneumoniae,
Cistitis aguda Proteus mirabilis y Enterobacter.
Diagnóstico. Tiene en cuenta los antecedentes, el cua-
La cistitis aguda, llamada también infección urina-
dro clínico y los exámenes complementarios.
ria baja, se caracteriza por polaquiuria, disuria y dolor
Puede haber historia de infección urinaria, constipa-
pélvico de grado variable, en ausencia de fiebre o dolor
ción, diabetes, litiasis renal, trastornos inmunitarios o
costolumbar. El diagnóstico se logra mediante el cultivo
antecedentes obstétricos de restricción del crecimien-
de orina, aunque hay controversia con respecto al nú-
to intrauterino, parto pretérmino, rotura prematura de
mero de colonias, ante la presencia de más de 20 000
membranas y otros, así como sintomatología que refie-
leucocitos/mL de orina. Su conducta es similar a la de
re la gestante (cuadro de aparición súbita, náuseas, vó-
la bacteriuria asintomática.
mitos, fiebre elevada, dolor lumbar, unilateral o bilateral,
disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, hematuria).
Pielonefritis aguda Examen físico:
La pielonefritis aguda es la forma más grave de pre- – Maniobra de puñopercusión: Dolorosa en las fosas
sentación de la infección del tracto urinario. La pielone- lumbares.
fritis aguda es una seria enfermedad sistémica aguda – Puntos pielorenoureterales: Dolorosos.
a partir de una infección del tracto urinario superior,
principalmente de la pelvis renal, que también puede Exámenes complementarios:
comprometer el parénquima renal, capaz de provocar – Cituria: Leucocituria mayor a 20 000 leucocitos/mL,
una sepsis materna, el trabajo de parto y el parto pretér- piuria, bacteriuria y cilindruria.
mino. Afecta al 2 % de las gestantes y recurre en el mis- – Urocultivo: Es el examen complementario que diag-
mo embarazo en el 23 % de quienes la padecen. Puede nostica la infección urinaria (más de 100 000 colo-
conducir al choque séptico y a la muerte; por tanto, ante nias/mL de orina).
este diagnóstico, la paciente debe ser remitida de inme- – Antibiograma: No siempre es necesario, pero aporta
diato a un centro hospitalario. la sensibilidad del germen.
Resulta de la invasión y colonización de gérmenes – Hemograma completo: Anemia o leucocitosis.
que se encuentran generalmente en la uretra y vejiga, y – Hemocultivo: En presencia de picos febriles, con o
su cuadro clínico se caracteriza por una fiebre que pue- sin escalofríos, permite determinar si existe paso
de llegar a ser muy elevada (39 ºC o más), escalofríos del germen a la sangre.
intensos y, en el 85 % de los casos, dolor en región cos- – Ecografía renal: Está indicada para diagnóstico de
tolumbar. La mayoría de las infecciones urinarias altas afecciones renales previas (descartar malformacio-
ocurren en los dos últimos trimestres de la gestación nes o afecciones obstructivas).
(67 %) y el 20 % de ellas ocurre en el puerperio. – Creatinina: Útil para evaluar la función renal.

Tratamiento. La prevención debe realizarse desde Ante este diagnóstico, debe comenzarse antibio-
el periodo preconcepcional en toda mujer en edad re- ticoterapia empírica con uno de los esquemas de la
productiva, orientando hábitos alimentarios e higiénicos tabla 35.2.
apropiados. Debe existir una respuesta clínica con lisis febril en
La gestante debe ingerir no menos de 3 L de agua 48 h. Si esta no ocurre, se deben reevaluar los resulta-
diariamente, realizar ejercicio físico (salvo contraindicados de los cultivos y el cambio de esquema antibiótico;
ciones) e ingerir una dieta rica en fibra dietética. realizar ecografía renal en búsqueda de absceso renal.
En la pielonefritis aguda se indica el ingreso hospi- Se preconiza la profilaxis de las recaídas con un an-
talario en sala de obstetricia: tibiótico oral diario, al acostarse, por el resto del emba-
– Reposo: Decúbito lateral. razo (en la cistitis con 2 o más episodios) y las primeras
– Hidratación adecuada.
2 semanas del puerperio, mediante:
– Alimentación adecuada, con abundantes líquidos. Fa-
– Trimetoprima/sulfametoxazol: 1 tableta (160/800 mg),
vorecer el vaciamiento vesical y una diuresis mayor
hasta las 36 semanas de edad gestacional.
de 30 mL/h., midiendo diuresis espontánea.
– Amoxicilina 250 mg y nitrofurantoína 50 mg al acos-
– Corregir las anomalías anatomofuncionales asocia-
tarse.
das, en caso de existir.
– Mantener higiene adecuada.
Si hay contracciones o pérdida en forma de man-
– Determinar signos vitales cada 6 a 8 h.
chas flemosas, sanguinolentas, sospechar trabajo de
– Eliminar los focos infecciosos a otros niveles (orofa-
parto pretérmino; realizar control clínico y de cituria a la
ringe, vías digestivas).
semana del egreso e instruir a la paciente a regresar a
– Seleccionar un fármaco que alcance el riñón en con-
la consulta, si hay recidiva de síntomas o intolerancia al
centraciones adecuadas y que se excrete por vía re-
nal en forma activa, inocuo en el embarazo. tratamiento oral.
– Uso de analgésicos, antieméticos o antiespasmódi- Cuando persisten los síntomas, a pesar del tratamien-
cos por vía oral o parenteral (dimenhidrinato, dipi- to adecuado, debe pensarse en un factor predisponente:
rona, paracetamol). práctica sexual por vía anal y vaginal, malformación, litia-
– Antibioticoterapia: Su uso está indicado después de sis, obstrucción por reflujo de las vías urinarias. El segui-
haber tomado muestra para cultivo de orina. Deben miento del caso se realiza mediante cituria y urocultivo
ser administrados por vía parenteral. mensual hasta 3 meses después de su negativización.
Tabla 35.2. Esquemas de tratamiento con antibioticoterapia
Fármaco Dosis de ataque Dosis de mantenimiento
De 1 a 2 g intravenoso cada 6 h por 48 h y

Ampicilina o amoxicilina, de 500 a 1000 mg
gentamicina 1,5 mg/kg cada 8 h por 48 h o
Ampicilina cada 6 u 8 h, hasta completar 14 días de
5 mg/kg/24 h, a pasar en 2 h, en dextrosa al
tratamiento
5%
De 750 a 1500 mg intravenoso/intramuscular

De 250 a 500 mg vía oral, 2 veces al día por
Cefuroxima cada 8 h por 48 h
10 a 14 días
Ceftriaxona De 1 a 2 g/24 h por 48 h 1 g intramuscular cada día, durante 72 a 96 h
Sulfametoxazol De 800 a 160 mg cada 12 h, durante

y trimetoprim 10 a 14 días

Infección urinaria en el puerperio más de tres meses del parto, al objeto de determinar la
posible existencia de factores predisponentes para la
La mujer que padece bacteriuria en el embarazo, fre-
infección urinaria.
cuentemente la presenta en el puerperio. En este caso,
se cita a consulta de puérperas y se mantiene en es-
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Capítulo 36
Parto normal
Jorge Antonio Aguilar Estrada y Stalina Rafaela Santisteban Alba
El parto es el modo activo de expulsión del feto y la placenta. Cuando esto ocurre antes de las
22 semanas con peso fetal menor de 500 g, se denomina aborto.
Trabajo de parto. Se define como la secuencia coordinada y efectiva de las contracciones uterinas
que dan como resultado el borramiento y la dilatación del cuello uterino y el descenso del feto, para
culminar con la expulsión por la vagina del producto de la concepción.
Según los criterios establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS), una mujer está en
trabajo de parto cuando presenta una dinámica uterina de dos o más contracciones en 10 min, con 35 s
o más de duración, y un cuello borrado con 2 cm o más de dilatación.
Parto. Es el modo activo de expulsión del feto y la placenta. Cuando esto ocurre antes de las
22 semanas con peso fetal menor de 500 g, se denomina aborto.
Parturienta. Es la paciente que se encuentra en el proceso del parto.
Paridad. Se refiere al número de partos que ha tenido la mujer con edad gestacional mayor de
22 semanas o peso fetal igual o mayor a 500 g. Así pues, se puede considerar nulípara a la mujer que
nunca ha parido, primípara a la que ya tuvo su primer parto, secundípara a la que pasó un segundo
proceso de parto y multípara a la que tiene más de dos alumbramientos previos.
Gravidez. Se refiere al número de gestaciones que ha tenido la mujer, independientemente de que
hayan terminado en partos o abortos, incluyendo embarazos molares y ectópicos. Por lo tanto, una Obstetricia y ginecología | Rigol - Santisteban
mujer puede ser primigrávida o primigesta si es su primer embarazo, o multigrávida si ha tenido uno o
más embarazos anteriores.
Falsa labor de parto. Es la que está caracterizada por contracciones uterinas irregulares frecuen-
tes, de poca intensidad, que aparecen en la etapa próxima al término y provocan dolor en el bajo
vientre y la espalda, y son tan inconsistentes que no desencadenan ni el borramiento ni la dilatación
del cuello uterino.
Verdadera labor. Está caracterizada por contracciones regulares que se vuelven cada vez más
fuertes y de mayor duración (>20 s) con el paso del tiempo, acompañadas de efectos sobre el cuello
uterino (borramiento y dilatación).
Presentación. Es la parte del feto que se presenta o insinúa en el estrecho superior de la pelvis
y que es capaz de desencadenar y cumplir los mecanismos del parto. Aproximadamente el 95 % de
las presentaciones suelen ser cefálicas en sus diferentes variedades y alrededor del 4 % suelen ser
presentaciones pelvianas o podálicas.
Situación. Es la relación que existe entre el eje axial o – Hormonales.
longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre, inde- – Nerviosas.
pendientemente de la variedad de presentación. Existen – Placentarias.
así las situaciones longitudinales si estos dos ejes coin- – Fetales.
ciden: transversas si entre ambos forman un ángulo de
90° y oblicuas si el ángulo formado se acerca a los 45°. Causas musculares. La musculatura lisa uterina está
Posición: No es más que la relación que mantiene
regida por el potencial de membrana en reposo a ambos
el dorso fetal con el flanco materno. Guarda relación
lados y dependerá de la concentración intracelular y ex-
directa con la situación, independientemente de la pre-
tracelular de diversos iones, los cuales mediante estos
sentación. En una situación longitudinal, la posición del
electrolitos influyen decisivamente sobre la motilidad
dorso fetal pudiera ser derecha, izquierda, anterior o
uterina.
posterior; en situaciones transversas, superior o inferior,
en la mayor parte de los casos, y en el caso de las situa- Para que se produzca la excitación de una célula
ciones oblicuas, puede adoptar otro tipo de posiciones muscular es necesario que el potencial de membrana
de mayor complejidad. se reduzca por debajo de un valor crítico. En ese mo-
Cada variedad de presentación va a tener un punto mento la membrana experimenta un aumento de sodio
de referencia que permite determinar, durante el trabajo de alrededor de unas 500 veces; ese sodio acumulado
de parto, la orientación de dicha presentación en rela- en el exterior se introduce en la célula y crea un poten-
ción con los huesos de la pelvis materna. En las pre- cial contrario a la carga de reposo de la membrana,
sentaciones cefálicas, estos puntos de referencia son mientras que el potasio llega al exterior en mayor can-
el occipucio, la nariz y el mentón, mientras que en las tidad; se suprime el potencial de membrana. La célula
presentaciones pelvianas o podálicas es el sacro. se despolariza, llega a un punto cero y oscila, incluso,
Las variedades de presentación, posición y situa-
hacia la zona positiva.
ción estarán influidas por factores maternos y fetales
Por el retroceso de la permeabilidad del sodio, el po-
como pueden ser: tumores del útero y sus anomalías
tasio aumenta brevemente. A continuación, se restablece
congénitas, tumores de ovario, anormalidades de la
el equilibrio iónico primitivo que retorna a valores de
pelvis materna, tamaño del feto y tumores o anomalías
fetales; y a veces también por la localización de la pla- potencial de reposo anterior, lo cual provoca un llamado
centa y por la cantidad de líquido amniótico, que puede potencial de acción. La forma de excitación uterina es
tener un efecto indirecto sobre la presentación del feto. como un tétanos que una sola contracción llevará a una
El embarazo normal tiene una duración aproximada salva de potenciales aislados repetidos que se descar-
de 270 y 280 días (alrededor de 40 semanas), contan- garán con rapidez.
do a partir del primer día del último periodo menstrual En el útero existe un automatismo y un origen de las
normal. Se plantea que si el parto ocurre antes de los excitaciones solo comparable con el corazón; por tanto,
259 días (37 semanas), es considerado pretérmino; existen potencialidades de marcapasos que en el útero
entre los 259 y 293 días (de 37 a 41 semanas) se con- son muy importantes para mantener el triple gradiente
sidera a término, y más allá de los 294 días (41 sema- de la contracción. No obstante, en el útero también es
nas y 6 días) es considerado postérmino.
necesario un umbral de excitación para llegar al potencial
El parto puede tener una iniciación espontánea o
crítico y así lograr una mayor excitabilidad; en conse-
se puede conducir por prolongación de su fase activa;
cuencia, la excitabilidad del útero será menor cuanto
también puede ocurrir que se induzca con distintos
más alto sea el umbral de excitación, pues está más
métodos: el más utilizado en nuestros centros hospita-
larios es la inducción con oxitocina. alejado del potencial crítico. La oxitocina es de las sus-
tancias que reducen el potencial de membrana y, por
tanto, elevan la excitabilidad del útero.
Causas que desencadenan Causas hormonales. Se plantea que la unidad feto-
el parto placentaria es el mecanismo más importante en el des-
Aunque no se conocen con exactitud todas las cau- encadenamiento del trabajo de parto, ya que al envejecer
sas que en un momento determinado desencadenan la la placenta se produce menor cantidad de progesterona,
labor de parto, se han invocado varios factores: que es una hormona inhibidora de la contractilidad de la
– Musculares. musculatura lisa.

La miosina está compuesta por numerosas cadenas
Descripción clínica del parto
livianas y pesadas que se organizan en miofilamentos;
La labor de parto se divide en tres periodos:
la interacción entre la actina y la miosina es un aspec-
– Periodo de dilatación.
to esencial de la contracción muscular que conduce
– Periodo de expulsión.
a la activación de la ATPasa; la hidrólisis del ATP y la – Periodo de alumbramiento.
generación de fuerza es medida por la fosforilación
enzimática de la cadena liviana. Esta fosforilación se Periodo de dilatación: Este periodo comprende des-
cataliza por las enzimas cinasa de las cadenas livianas de el comienzo de la labor de parto hasta la dilatación
de la miosina que es activada por el calcio. completa (10 cm). Es la fase más larga del trabajo de
parto y tiene una duración de 8 a 12 h en las nulíparas y
La bioquímica y fisiología de la contractilidad del
de 6 a 8 h en las multíparas.
músculo liso ha sido reseñada por Barney y Barany. Se
Periodo de expulsión: Es el comprendido desde la
ha demostrado el aumento en la producción de oxitoci-
dilatación completa hasta el nacimiento del neonato y
na poco antes de ocurrir el parto: esta no solo es una
varía desde pocos minutos hasta 2 h, sobre todo en las
neurohormona liberada de los núcleos hipotalámicos,
nulíparas.
sino que también es el mayor excitante de la muscula-
Periodo de alumbramiento espontáneo: Transcurre
tura uterina. desde el nacimiento hasta la expulsión de la placenta.
Las prostaglandinas se producen por la sobredisten- Se espera que esto ocurra en un periodo de 30 a 40 m.
sión de la musculatura y también por la liberación de Algunos autores plantean un cuarto periodo, que se-
fosfolipasas de los lisosomas, lo cual está favorecido ría la hora después del alumbramiento en la cual existe
por el ambiente estrogénico que predomina en relación con gran peligro de hemorragia; pero la mayoría asume que
la progesterona al final del término de la gestación. esto sería la prolongación del tercer periodo.
Causas nerviosas. Se ha documentado que el es- Es difícil determinar en muchas ocasiones cuándo
trés, dolor o tensión emocional puede desencadenar un comenzó la labor de parto; pero por regla general y se-
parto, especialmente si está próximo a la fecha y los gún los criterios establecidos por la Organización Mun-
estrógenos predominan sobre la progesterona; tam- dial de la Salud (OMS), como se ha mencionado ante-
bién se plantea que puede existir una secreción mayor riormente, esto ocurre cuando las contracciones tienen
de oxitocina a causa de una descarga refleja de los una frecuencia de 2 o más en 10 min con 25 o 45 s de
duración y un cuello uterino borrado con 2 cm o más de
núcleos supraóptico y paraventricular, por el reflejo de
dilatación.
Ferguson - Harris. Esto se explica en la primigrávida por
El promedio de duración del primer periodo varía
el descenso del polo cefálico en las semanas anteriores
entre nulíparas y multíparas. Sin embargo, existen las
al parto.
variaciones individuales de acuerdo no solo con la
Otro mecanismo que puede desencadenar estas
paridad, sino también con la frecuencia, intensidad y
contracciones es el estímulo del tacto intracervical, duración de las contracciones, así como de las condi-
pero esto no es conveniente para el feto, debido a la ciones cervicales para el borramiento y la dilatación, los
posibilidad de sepsis intraovular y, posteriormente, diámetros fetopélvicos y las variedades de posición y
sepsis puerperal para la parturienta. presentación fetal.
Causas placentarias y fetales. El envejecimiento de Los tres factores que contribuyen a que las contrac-
la placenta lleva consigo un cambio en la producción ciones borren y dilaten el cuello son:
hormonal, lo cual permite una mayor excitabilidad del – La presión hidrostática de la bolsa de las aguas.
útero. Se continúa invocando una disminución en la pro- – La tracción que sobre las fibras del cuello uterino
ducción de progesterona porque, aún en el puerperio, ejercen las del cuerpo.
existen concentraciones de la producción de progeste- – La dilatación activa por la disposición espiral de las
rona. Es importante la secreción de oxitocina por el hi- fibras musculares del útero.
potálamo del feto, que es enviada a la placenta por sus La bolsa de las aguas, impulsada por la presión hi-
arterias umbilicales; de la placenta pasa al miometrio drostática, se introduce en el orificio cervical interno al
para contribuir con el resto de oxitocina al inicio de la comienzo de la dilatación y al mismo tiempo expulsa el
labor de parto. tapón mucoso endocervical (fig. 36.1).
Capítulo 36. Parto normal 545

La dilatación cervical ocurre de manera diferente en características de las contracciones y la eficiencia del
las primíparas y multíparas: en las primeras, comienza esfuerzo materno en el pujo, que es la sensación
por el orificio cervical interno, mientras el externo ofrece presentada por la parturienta, dada la presión que la pre-
una mayor resistencia; de modo que antes de comenzar sentación fetal ejerce sobre el cuello de la vejiga y sobre
la dilatación del orificio cervical externo, el cuello ya se la ampolla rectal (fig. 36.5). Por la misma compresión,
ha borrado (fig. 36.2). En las multíparas no es necesario pueden aparecer calambres en las piernas; al mismo
el borramiento del cuello uterino para que se produzca tiempo, el feto sufre modificaciones a su paso por el
la dilatación, se van dilatando simultáneamente y, a la canal del parto y su cabeza se amolda a medida que
vez, se van acortando los dos orificios hasta fundirse desciende.
en uno solo (fig. 36.3).
Fig. 36.2. Progresión de la dilatación del cuello uterino en una

primípara.
Fig. 36.1. Inicio de la dilatación del cuello uterino por insinua-

ción de la bolsa amniótica en el conducto cervical.
Durante el período de dilatación, la bolsa de las

aguas se puede romper espontáneamente. Cuando es-
to ocurre antes de iniciarse la labor de parto, se plantea
que ha ocurrido una ruptura prematura de membranas
(RPM). Si la ruptura de la bolsa ocurre al principio de
la labor de partos o antes de las 6 h de comenzar las
contracciones, se denomina ruptura precoz de membra-
nas, pero si ocurre en el periodo expulsivo, entonces es
ruptura tardía (fig. 36.4).
La bolsa de las aguas, mientras está intacta, prote-
ge al feto de las compresiones que le producen las
contracciones, ayuda a la dilatación cervical y evita la
penetración de gérmenes en la cavidad ovular.
En el segundo periodo, las variaciones pueden de-
berse no solo a los diámetros fetopélvicos, sino también Fig. 36.3. Progresión de la dilatación del cuello uterino en una
a la resistencia de los tejidos blandos maternos, las multípara.

Leyenda: Las flechas a1, a2, a3, a4 y a5 representan las fuerzas
de la contracción transmitida por el feto. Las fuerzas a2 y a4, al
actuar sobre el borde de la dilatación, se transforman en b2 y
b4, que al descomponerse quedan parcialmente neutralizadas
en c2 y c4 por la fijación del útero, y en d2 y d4 actúan retrayen-
do el cuello hacia arriba, favoreciendo la dilatación.
Fig. 36.4. Representación esquemática de las fuer- Fig. 36.5. Expulsión del feto.
zas que intervienen en la dilatación con bolsa íntegra.
La presión uterina puede dar lugar a la formación Curva de Friedman

de un edema serosanguíneo del cuero cabelludo del En 1954 Friedman publicó un estudio realizado a
feto, que se denomina caput succedaneum o bolsa se- 500 mujeres primigestas en la Universidad de Columbia
rosanguínea, la cual desaparece en los primeros días para calcular el promedio de la progresión del trabajo
del nacimiento. Si las presiones son muy intensas, puede parto. Los resultados fueron graficados en una abs-
de romperse la aponeurosis epicraneal del feto, lo cual cisa por primera vez: el promedio de la progresión de
produce una pérdida de sangre que origina un cefalohe- la dilatación en el trabajo de parto y el descenso de la
matoma. presentación (fig. 36.6).
Fig. 36.6. Representación gráfica de la curva de Friedman. En el eje horizontal, la progresión del tiempo en horas, y en el eje ver-
tical, el avance de la dilatación cervical.

En esta curva que describe una forma sigmoidea, plantea que la fase latente del descenso comienza con
se demuestra que la dilatación cervical máxima se el grado de penetración inicial de la presentación en el
alcanza en ±14 h en las nulíparas; este promedio dis- estrecho superior de la pelvis, coincidiendo con el inicio
minuye a 8 h en las multíparas al acortarse su periodo de la fase activa de la dilatación, y termina al final de la
de latencia y la dilatación cervical tener un promedio de subfase de aceleración máxima. La fase activa del des-
1,5 cm/h, a diferencia de las nulíparas con promedio censo comienza casi al final de esta última mencionada
1,25 cm/h. y al inicio de la subfase de desaceleración de la fase ac-
Gracias a la realización de este estudio, Friedman tiva de la dilatación. Termina completando el segundo
pudo identificar dos fases importantes, claramente periodo con la expulsión fetal.
distinguibles la una de la otra en el primer periodo del En el periodo de alumbramiento o tercer periodo, se
parto: expulsa la placenta con sus anejos ovulares: el resto del
– Fase latente: Según la Organización Mundial de cordón umbilical y las membranas ovulares; en estos
la Salud, la fase latente del trabajo de parto se ha momentos la mujer puede presentar escalofríos y tem-
definido como el tiempo que transcurre desde que blores.
clínicamente se inicia el trabajo de parto hasta la El útero se encuentra ahora reducido de tamaño y su
dilatación cervical de 4 cm. Durante esta fase, la fondo se puede palpar al mismo nivel del ombligo. Las
dilatación es lenta y la duración es variable, con un contracciones uterinas del alumbramiento dan lugar al
promedio de 8 h en las nulíparas, pero no debe pa- desprendimiento natural de la placenta; el útero contraí-
sar de 20 h; mientras en las multíparas su duración do se apoya en esta y se eleva hacia el lado derecho,
máxima será de 14 h. hasta el reborde costal (fig. 36.7).
– Fase activa: La fase activa del trabajo de parto es Durante el alumbramiento se va formando un hema-
aquel periodo que comprende la dilatación cervical toma que provoca el desprendimiento de la placenta.
desde los 4 cm hasta los 10 cm, momento en el que Cuando el hematoma se mantiene entre la placenta y
inicia el segundo periodo del parto con la expulsión la decidua, no se observa salida de sangre al exterior
del feto. Se caracteriza por contracciones que au- antes que la placenta se expulse; esta nos muestra su
mentan en intensidad, frecuencia y duración, tornán- cara fetal con la inserción del cordón umbilical. El nom-
dose dolorosas. Se evidencia el avance en la dilata- bre que recibe este tipo de desprendimiento es Schultze
ción cervical y se hace evidente el descenso de la o Baudolocque (fig. 36.8).
presentación fetal. En esta fase, Friedman describió Si la placenta se desprende mostrándonos la cara
tres subfases: materna, se observará la salida de sangre al exterior
• Fase de aceleración inicial. a través de la vagina, como signo de desprendimiento
• Fase de máxima aceleración. placentario, previo a la expulsión de la placenta. Este se
• Fase de desaceleración. conoce como mecanismo de Duncan (fig. 36.9).
La cantidad de sangre que expulsa una parturienta
En la primera subfase o aceleración inicial, el cuello en un parto normal se calcula entre los 400 a 500 mL.
uterino dilata desde los 4 cm hasta los 5 cm. Normal- Inmediatamente después del alumbramiento, el útero
mente, es corta, con una duración de 2 h. se contrae y se retrae para mantener la hemostasia por
En la segunda subfase o de aceleración máxima, la medio del estrechamiento de las fibras musculares que
efectividad de las contracciones uterinas favorece la dila- comprimen los vasos venosos, denominado ligaduras
tación cervical y el descenso de la presentación fetal. vivientes de Pinard (fig. 36.10).
Tiene una duración de 2 h. En este corto periodo se
alcanza una dilatación desde los 5cm hasta los 9cm.
En la tercera subfase o de desaceleración, se da pa- Elementos del parto
so al periodo expulsivo. La dilatación continúa, pero se El parto se produce por la interacción de tres ele-
hace más lenta y comienza la retracción del cuello alre- mentos:
dedor del feto. Se alcanza la dilatación completa desde – El motor del parto (las contracciones uterinas y la
9 cm a los 10 cm con una duración máxima de 2 h. En prensa abdominal).
algunas mujeres esta subfase es casi imperceptible. – El canal del parto (el canal óseo de la pelvis y el
El descenso de la presentación también tiene dos canal blando).
fases con igual nombre a las fases de la dilatación. Se – El objeto del parto (el feto).

Fig. 36.7. Útero después del parto. A. Placenta aún adheren- Fig. 36.9. Desprendimiento de la placenta por el mecanismo
te; B. Placenta desprendida. de Duncan.
Fig. 36.10. Representación de la distribución, concentración

y orientación de las fibras musculares lisas del útero y sus
porciones anatómicas, así como de su relación con los vasos
sanguíneos.
Motor del parto

El útero es un potente músculo hueco con una po-
tencia contráctil considerable que ha experimentado
durante la gestación un doble proceso de hiperplasia e
hipertrofia de sus fibras, además de que por la acción
de los estrógenos y la progesterona se va haciendo más
rico en actina y miosina, con mayor concentración en el
fondo uterino que en las paredes laterales; a su vez, la
cantidad de fibras musculares en estas partes del útero
Fig. 36.8. Desprendimiento de la placenta por el mecanismo es mayor que en el segmento inferior, cada vez más
de Schultze o Baudelocque. delgado, y en el cuello, donde solo en su porción más

alta representan el 25 % con menor cantidad de recep- La medida de la contracción uterina y su registro
tores para la oxitocina). Se establece así un gradiente gráfico tienen mucha importancia en la clínica obstétri-
descendente de concentración que es característico del ca moderna, porque constituyen la base de un control
útero a término, por lo que la dinámica uterina en los más científico del seguimiento del trabajo de parto. Se
abortos, partos inmaduros y prematuros es imperfecta. unen a este registro la frecuencia cardiaca fetal y su
Desde el punto de vista bioquímico se describe una variación, según la frecuencia y el momento de la con-
cascada enzimática en la cual intervienen múltiples tracción.
elementos y que finaliza con la contracción y posterior A ese registro se le denomina monitorización obs-
relajación de la musculatura lisa miometrial (fig. 36.11).
tétrica o cardiotocografía fetal (figs. 36.12 y 36.13). El
registro de la contracción uterina se puede realizar por
dos métodos:
– Tocografía externa: Es la que mide la contracción
uterina a través de la pared abdominal.
– Tocografía interna: Consiste en la introducción de
un catéter intraamniótico, mediante el cual se re-
gistra la intensidad de la contracción y el tono ute-
rino. Este método tiene sus inconvenientes por la
manipulación intrauterina y los riesgos de infección
Fig. 36.11. Representación esquemática de los procesos bio- (fig. 36.14).
químicos de la contracción uterina.
Fig. 36.12. Cardiotocografía externa de las contracciones uterinas al inicio del trabajo de parto. En la curva superior se observa
la gráfica de la frecuencia cardiaca fetal.

Fig. 36.13. Cardiotocografía externa con alteración de la frecuencia cardiaca fetal.
Fig. 36.14. Técnica de la tocografía intramural de Álvarez y Caldeyro Barcia.
En estudios realizados por el profesor Caldeyro normal está comprendido entre 8 y 12 mm (fig. 36.15).
Barcia, se pudo precisar la actividad local de una parte La onda contráctil normal del parto se caracteriza por
del músculo uterino y registrar no solo dónde comien- poseer el triple gradiente descendente (TGD), por lo
za la onda contráctil, sino cómo se propaga. Se ha de- cual la actividad de las partes altas del útero, próximas
terminado que la intensidad de las contracciones en el al marcapasos, es mayor y domina a las partes bajas
parto normal es de 30 a 50 mm Hg y el tono muscular más distantes de dicho marcapaso (fig. 36.16).

– Duración de la contracción: Disminuye progresi-
vamente a medida que desciende y se aleja del
marcapaso. Esto permite que todas las partes del
útero alcancen casi simultáneamente el acmé de
la contracción, por lo cual se ejerce sobre el cuello
uterino una fuerte tracción longitudinal y una intensa
presión excéntrica.
– Intensidad de la contracción: Disminuye también de
arriba a abajo. En el segmento inferior representa
aproximadamente la mitad de lo que en el cuerpo
uterino. La intensidad de la contracción está en
Fig. 36.15. Representación gráfica de la contracción uterina y relación con el espesor del miometrio y con la con-
sus componentes. centración de la proteína contráctil (actomiosina),
que son mucho mayores en el cuerpo uterino que en
el segmento inferior.
Prensa abdominal. Durante el periodo expulsivo, a

la contracción uterina se suma la acción de la pren-
sa abdominal mediante el pujo materno; al aumentar la
presión intraabdominal, se transmite al contenido uterino
y ayuda al descenso del feto.
Canal del parto

El clásicamente llamado canal del parto es un con-
ducto formado por el canal óseo de la pelvis, al cual se
le superpone el canal blando.
Canal óseo del parto. Está formado por los dos hue-
sos iliacos y el sacro. Es un canal que forma un ángulo
de 90º y que tiene un estrecho superior, una excavación
y un estrecho inferior (fig. 36.17). El estrecho superior
mide 13 cm en su diámetro transversal, 11 cm en el
anteroposterior y 12,5 cm en los oblicuos. La excava-
Fig. 36.16. Triple gradiente descendente de la contracción ción pelviana mide 12,5 cm en todos sus diámetros y
uterina y sus componentes. el estrecho inferior 11 cm de diámetro transversal por
12,5 cm anteroposterior (véase el capítulo 7, “Explora-
El triple gradiente descendente tiene tres compo- ción ginecológica”). Hay que tener en cuenta que las
nentes: partes blandas reducen estos diámetros.
– Propagación de la onda en sentido descendente: Canal blando del parto. Está formado por el seg-
Permite que las partes altas del útero, cuando se mento inferior, el cuello uterino, la vagina, la vulva y el
contraen primero, se acorten, traccionen y levanten perineo. Todas estas estructuras se distienden y aplanan
las que están por debajo. Este proceso se repite de contra la superficie ósea hasta tapizarla para facilitar el
arriba a abajo hasta llegar al cuello, sobre el cual se deslizamiento del feto en su salida al exterior.
ejerce la máxima tracción. Las ondas de propaga- El canal blando del parto se forma durante el perio-
ción ascendente son mucho menos eficaces para do de dilatación; en realidad, comienza por la formación
dilatar el cuello uterino que las ondas descendentes. del segmento inferior y el borramiento del cuello; des-
Cuando las ondas ascendentes aparecen, dan lugar pués sigue el verdadero periodo de dilatación del cuello
a un tipo de distocias del motor del parto, denomina- y finalmente la dilatación del perineo en el periodo
da inversión del gradiente. expulsivo (fig. 36.18).

Fig. 36.17. Canal óseo del parto y su relación con la cabeza fetal. Vista lateral y desde el estrecho inferior. Diámetros a, b, y c
(del estrecho superior, la excavación pélvica y del estrecho inferior). El estrecho superior tiene 13 cm normalmente en su diáme-
tro transversal, 11 cm en el anteroposterior y 12,5 cm en los oblicuos. La excavación pelviana mide 12,5 cm en todos sus diáme-
tros y el estrecho inferior 11 cm diámetro transversal por 12,5 cm diámetro anteroposterior.
Tipos de pelvis en la mujer

Es de suma importancia la clasificación antropomé-
trica de la pelvis y su relación directa con el parto trans-
pelviano. Como se ha mencionado, dependerá de la
forma y configuración de la pelvis, que el trabajo de
parto progrese hasta el periodo expulsivo o que se
retarde o detenga.
Antropométricamente se describen cuatro tipos de
pelvis (fig. 36.19):
– Pelvis ginecoide: Es el tipo de pelvis estrictamente
normal, con estrecho superior ovalado y diámetros
anteroposterior, oblicuo y transverso normales (11,
12,5 y 13,5 cm, respectivamente). Esta pelvis en es-
tado puro solo se ha detectado en el 61 % de las
mujeres estudiadas.
– Pelvis antropoide: Se caracteriza por la disminución
de los diámetros transversos, presentándose en el
25 al 35 % de las mujeres. Tiene forma ovalada, con
predominio anteroposterior.
Fig. 36.18. Canal blando del parto. – Pelvis platipeloide o pelvis plana: En contraposición
al tipo anterior, en este tipo de pelvis el diámetro
anteroposterior es menor de lo normal, siendo, en
El canal blando tiene también una curvatura de 90º cambio, el transversal igual o mayor que el normal.
y como centro la sínfisis del pubis. Su calibre no es Es la clásica pelvis plana, simple, y se presenta solo
igual en todo su trayecto, pues presenta los mismos en el 5 % de las mujeres.
diámetros que el canal óseo en los diferentes niveles. – Pelvis androide: recuerda en su morfología a la pel-
En su parte inferior se ensancha en sentido anteropos- vis masculina y se presenta en el 15 al 20 % de las
terior por la retropulsión del cóccix y la dilatación vul- mujeres. Tiene forma cuneiforme o triangular, con
voperineal. vértice anterior y base posterior.

Fig. 36.19. Tipos de pelvis en la mujer según clasificación antropométrica.
Objeto del parto Diámetros fetales. La cabeza fetal tiene tres diáme-
tros anteroposteriores y dos transversales (figs. 36.22
El feto es el objeto del parto. Se tienen que consi-
y 36.23).
derar no solo sus diámetros y dimensiones cuando
está a término, sino también la actitud y forma que
adopta para facilitar su salida a través del canal del
parto. Actualmente la ultrasonografía ayuda a cono-
cer su peso aproximado y diagnosticar aquellos fetos
macrosómicos.
El feto intrauterino mantiene una actitud general de
flexión de todo su cuerpo y en el momento del parto ad-
quiere la forma de un cilindro fetal (figs. 36.20 y 36.21).
Fig. 36.21. Principales medidas del cilindro fetal.
Fig. 36.20. Cilindro fetal.
La cabeza fetal es la parte más importante en el mo-

mento del parto, no tanto por su tamaño como por su
consistencia dura. Tiene la forma de un ovoide cons-
tituido por huesos planos, unidos entre sí por suturas
Fig. 36.22. Diámetros anteroposteriores de la cabeza fetal:
no osificadas, y en los vértices de unión de estos, por
mentooccipital, 13 cm; frontooccipital, 12 cm; suboccipito-
espacios o fontanelas no cubiertas por huesos. bregmático, 9,5 cm.

Mecanismo del parto normal
en la presentación de vértice
En la mayoría de los partos se realiza, por parte del
objeto del parto (el feto), una serie de evoluciones que
van a ir sorteando los diferentes diámetros y curvatura
de la pelvis ósea y de las partes blandas del canal, que
tendrán su mecanismo bien establecido en cada una de
las presentaciones.
Por ser la presentación de vértice la más frecuente,
en la fig. 36.24 se describe este mecanismo.
Primer tiempo: orientación, descenso

y flexión de la cabeza
Para facilitar su entrada en la excavación pélvica,
la cabeza se reduce por flexión y cabalgamiento de los
huesos del cráneo y orienta sus diámetros mayores an-
teroposteriores hacia el diámetro mayor del estrecho
Fig. 36.23. Diámetros transversales de la cabeza fetal: bipa-
superior. Al comienzo del parto, la cabeza colocada
rietal, 9,5 cm; bitemporal, 8,5 cm.
transversalmente se halla en actitud indiferente y pre-
senta su diámetro frontooccipital de 12 cm al estrecho
Los diámetros anteroposteriores son: superior de la pelvis.
– Diámetro frontooccipital: Une la protuberancia con En virtud de las contracciones uterinas y de la re-
el punto medio de la sutura metópica y mide 12 cm. sistencia que ofrece el estrecho superior, la cabeza se
flexiona y sustituye su diámetro anteroposterior por
– Diámetro mentooccipital: Une el mentón con el occi-
otro menor, el suboccipitofrontal de 10,5 cm. Si el grado
pucio y es el mayor de los tres; mide 13 cm.
de resistencia de la pelvis fuera mayor, la cabeza reali-
– Diámetro suboccipitobregmático: Une la región su-
zaría una hiperflexión y sustituiría este último diámetro
boccipital con la bregmática. Es el menor de los tres
por otro aún más pequeño, el suboccipitobregmático,
diámetros, ya que solo mide 9,5 cm, y es el que se
de 9,5 cm.
ofrece en la presentación de vértice.
Otros factores, como la articulación de las vértebras
cervicales y el lugar en que se encuentra situada la arti-
Los diámetros transversales son:
culación occipitoatlantoidea en relación con el diámetro
– Diámetro biparietal: mide 9,5 cm.
anteroposterior de la base del cráneo, favorecen el mo-
– Diámetro bitemporal: mide de 8 a 8,5 cm.
vimiento de flexión. En efecto, la presión ejercida por la
contracción uterina sobre la columna vertebral del feto
Cilindro fetal. En el embarazo a término, el feto se
se transmite a la articulación occipitoatlantoidea, que
encuentra en una actitud de flexión. Mediante las con- corresponde a los cóndilos del agujero occipital que no
tracciones adopta una actitud de flexión exagerada de están situados precisamente en el mismo diámetro an-
la cabeza y los brazos sobre el tronco, y de las piernas teroposterior de la base del cráneo.
sobre su cara ventral, de tal manera que cada una de De esta forma, se constituye una palanca de dife-
sus partes llena los espacios que dejan otras: adopta la rente longitud de brazos: uno corto que corresponde a
forma de un cilindro. Este cilindro, así formado, es el ob- la distancia que separa el agujero occipital y otro largo
jeto del parto, que realiza las mismas evoluciones que que se dirige al mentón. Así, de acuerdo con las leyes de
tendría que realizar un cilindro de sus mismas dimen- la palanca, el lugar de mayor resistencia se corresponde
siones en un conducto incurvado como la pelvis (véase con el brazo de palanca de mayor longitud, y el feto no
la fig. 36.21). puede descender sin que la cabeza se flexione. El brazo
El cilindro se encuentra dotado de elasticidad limita- de palanca más corto se corresponde con el occipital
da en su centro, por el esqueleto, y de mayor elasticidad y es el que primero penetra en la excavación pelviana
en la periferia y partes blandas. (fig. 36.25).

Fig. 36.24. A, B, C, D. Rotación interna de la cabeza. E y F. Desprendimiento de la cabeza occipitopubiana y encajamiento de los
hombros. G y H. Rotación interna de los hombros y externa de la cabeza.
Si la sustitución de un diámetro por otro más peque- Segundo tiempo: encajamiento

ño fuera aún insuficiente, la cabeza podría reducirse de la cabeza en la excavación
más, por no estar sólidamente articulados los huesos pelviana
del cráneo en esta etapa, los cuales pueden aproximar- La cabeza, colocada transversal u oblicuamente en
se unos a otros y en casos extremos hasta “cabalgar” el estrecho superior, presenta su diámetro biparietal en
unos sobre otros. De esta manera, se consigue una re- sentido anteroposterior o con una ligera oblicuidad. El
ducción de los diámetros transversales y anteroposte- saliente formado por el promontorio entra en contacto
riores de la cabeza. con la bolsa parietal posterior.

yores en relación con los mayores, transversales u obli-
cuos, del estrecho superior y realiza su descenso hasta
el estrecho inferior. Al llegar ahí se encuentra con una
situación completamente distinta: los diámetros ma-
yores del estrecho inferior son los anteroposteriores,
por lo cual tiene que realizar una rotación de 90º para
acoplar sus diámetros mayores anteroposteriores a los
del estrecho inferior, que también son los anteroposte-
riores.
El movimiento de rotación es realizado por la cabeza
llevando el occipucio hacia la sínfisis del pubis, en tanto
que la frente se dirige hacia atrás, a la excavación sacra.
Este movimiento lo realiza la cabeza ya en contacto con
el suelo perineal y ha sido denominado rotación interna
de la cabeza.
Cuarto tiempo: desprendimiento

de la cabeza y encajamiento
Fig. 36.25. Representación esquemática del mecanismo de de los hombros
flexión de la cabeza. La resultante de la fuerza de la con- Orientada la cabeza en sentido anteroposterior y en
tracción uterina (c) tropieza con la resistencia del canal del virtud del motor uterino, se apoyará fuertemente sobre
parto, expresada en las fuerzas a y b, que multiplicadas por
el plano perineal y más adelante sobre el anillo vulvar. El
los brazos de palanca a’ y b’ dan una resultante mayor en la
occipucio se halla colocado en la línea media o ligera-
parte anterior de la cabeza fetal, produciendo la flexión de la
mente hacia un lado, en la parte inferior del arco pubiano,
cabeza hacia delante.
y la frente ocupa la excavación sacra. Las contracciones
continúan y se inicia un movimiento de deflexión de
La contracción uterina hace que la cabeza realice un la cabeza.
movimiento de lateroflexión, en virtud del cual el parietal La cabeza tiene que vencer la resistencia del peri-
posterior desciende a la excavación pelviana y rebasa el neo y de la extremidad inferior del sacro y del cóccix.
promontorio, mientras el parietal anterior está detenido El sacro puede realizar movimientos muy limitados, no
al nivel del pubis. Este movimiento de lateroflexión que mayores que 5 o 6 mm en su parte inferior –nutación y
realiza la cabeza y que permite el encajamiento del pa- contranutación del sacro–; sin embargo, el cóccix pue-
rietal posterior recibe el nombre de asinclitismo poste- de retropulsar entre 30 y 40 mm.
rior. Al descender la cabeza por debajo del promontorio Una vez retro pulsado, la cabeza se mantendrá fija,
y alojarse el parietal posterior en la concavidad del sa- sin ningún movimiento de retroceso. Se observará cada
cro, permite el descenso a su vez del parietal anterior vez más el abombamiento del perineo con distensión
hacia la cavidad pelviana. del ano y aparecerá en el anillo vulvar un segmento ca-
Cuando ambos parietales han franqueado el estre- da vez mayor de la cabeza.
cho superior de la pelvis se puede decir que la cabeza El occipucio continúa fijo debajo de la sínfisis del
se ha encajado. La cabeza también puede encajarse en pubis, mientras que la frente hace un amplio recorrido
asinclitismo anterior e incluso sinclíticamente. En las desde la excavación sacra hasta la horquilla de la vulva;
nulíparas con pelvis normales, a causa de la tonicidad y se produce una deflexión progresiva de la cabeza. Por
uterina y del patrón contráctil al final de la gestación, último, la cabeza va dilatando el anillo vulvar y apare-
es frecuente observar el encajamiento de la cabeza aun cen, en secuencia, las eminencias frontales, la raíz de la
antes del término del embarazo. nariz, la boca y, por último, el mentón, hasta completar
su desprendimiento total.
Tercer tiempo: rotación interna
Mientras la cabeza se está desprendiendo en senti-
de la cabeza do anteroposterior, los hombros, con diámetro biacro-
La cabeza, colocada transversal o ligeramente obli- mial y situados en el estrecho superior en un diámetro
cua en el estrecho superior, dispone sus diámetros ma- transverso u oblicuo, van descendiendo. A la vez que la

cabeza se desprende, los hombros van penetrando en
Atención del trabajo de parto
la excavación pelviana (encajamiento de los hombros).
y del parto
A continuación, se describen los cuidados médicos
Quinto tiempo: rotación interna
y de atención durante el trabajo de parto y el parto.
de los hombros y externa de la cabeza
Los hombros, que han llegado en transversa al es- Cuidados médicos y de enfermería
trecho inferior, tienen que realizar un movimiento de
La atención del trabajo de parto y del parto ha sido
rotación interna de 90º para llevar su diámetro mayor
siempre una preocupación del médico al tratar de dis-
biacromial al diámetro mayor anteroposterior del minuir los riesgos de la parturienta y lograr un recién
estrecho inferior. Al realizar su rotación interna en el es- nacido vivo y sano. El desarrollo tecnológico de la medi-
trecho inferior, hacen que la cabeza, fuera de la vulva y cina y de la obstetricia, en particular, ha ido alejando la
sin nada que la obstaculice, realice su rotación externa. fisiología del parto normal del quehacer de los obstetras,
El hombro anterior queda colocado detrás de la sínfisis por lo que aumentó el uso indiscriminado de exploracio-
del pubis y el hombro posterior alojado en la excavación nes e investigaciones masivas.
sacra, con lo cual termina el quinto tiempo del mecanis- En estos momentos existe un movimiento mundial
mo del parto. para tratar de regresar en algunos aspectos a la fisiología
Al producirse la rotación externa de la cabeza, el oc- normal del trabajo de parto y a humanizarlo, no solo con
cipucio rota espontáneamente hacia el mismo lado en el confort de las salas de parto, sino también en el apoyo
que estaba situado el dorso mientras se efectuaba psicológico a la parturienta por parte de profesionales y
el encajamiento, por lo que en las posiciones izquierdas el familiares y con la participación o presencia de su pareja,
o la persona que ella considere, durante la labor del parto,
occipucio rotará hacia el muslo izquierdo de la madre y
así como con la analgesia del dolor. Esta iniciativa se ha
en las posiciones derechas, en sentido inverso.
concretado en una modalidad basada en la comunidad,
como estrategia en Cuba desde la Atención Primaria de
Sexto tiempo: expulsión Salud, que recibe el nombre de psicoprofilaxis.
de los hombros y deslizamiento La psicoprofilaxis obstétrica familiar es mucho más
que una acción de salud, es la preparación global, inte-
del resto del cuerpo
gral, teórica, física y psicoafectiva que se brinda durante
En el tiempo anterior se explicó que uno de los hom-
la gestación, parto o posparto que también fortalece la
bros había rotado hacia adelante y se colocó debajo de participación y rol activo del padre.
la sínfisis del pubis, mientras que el hombro posterior
se había dirigido hacia atrás y alojado en la excavación
Atención humanizada desde la sala
sacra. La fuerza expulsiva de las contracciones proyec-
ta al feto, que fija su hombro posterior y desciende el
de preparto y durante el nacimiento
anterior, el cual se desliza por debajo del pubis y se des- La atención humanizada desde la sala de preparto
y el nacimiento incluye:
prende; después el hombro anterior permanece fijo de-
– Cuidado de profesionales y acompañantes:
trás de la sínfisis del pubis y el hombro posterior recorre
• Las mujeres serán tratadas con el mayor respeto;
toda la cara anterior del sacro, los planos perineales de
dispondrán de información y estarán implicadas en
la pelvis blanda y acaba por desprenderse a través del
la toma de decisiones.
anillo vulvar.
• Los profesionales establecerán relación empática y
Cuando los hombros se han desprendido, todo el emplearán el consentimiento informado con la par-
resto del cilindro fetal lo hace a continuación. La pelvis turienta y el familiar que ella haya asignado.
fetal no tiene que rotar, ya que el diámetro bitrocantéreo – Facilitar el acompañamiento: Por la persona de su
del feto tiene la misma orientación que el biacromial y elección.
al pasar por el estrecho inferior está orientado en senti- – Atención individualizada: Apoyo físico y emocional
do anteroposterior, coincidiendo con el anteroposterior por el personal de enfermería y estudiantes de medi-
del estrecho inferior. Una vez expulsados los miembros cina y de enfermería.
inferiores del feto por la hendidura de la vulva, termina – Movilización y adopción de diferentes posiciones du-
el mecanismo del parto. rante el trabajo de parto: Ayudar a adoptar cualquier

posición que desee, para que la gestante se sienta influir tanto en la evolución normal de la labor de parto
cómoda durante el periodo de dilatación y, si lo puede como durante el periodo expulsivo:
hacer, deambule por la sala del preparto. – Edad de la paciente.
– Posición del parto: Emplear otras posiciones dife- – Paridad.
rentes a la litotomía. – Tamaño del feto.
– Preparación psicofísica para el parto: – Presentación y variedad de la presentación.
• Método completo que abarca todo lo que una ges- – Características de la dinámica uterina.
tante debe conocer, desde preparación mental, – Características del cuello uterino.
emocional y técnicas corporales de ejercicios en – Estado de las membranas o aspecto del líquido am-
el hogar que la preparan físicamente para el parto, niótico.
hasta información sobre legislación y otros temas – Diámetros de la pelvis y relación cefalopélvica. Eva-
que enriquecerán su experiencia, los cuales empo- luación en recibimiento en sala de PP:
derarán a la gestante en la nueva fase de materni- • Accesibilidad o no del promontorio.
• Características del sacro.
dad que comienza.
• Características de las espinas ciáticas.
• El apoyo de la parturienta es fundamental en la
• Caracteres del ángulo subpúbico y diámetro o es-
sala de preparto por parte de enfermeras, alumnos,
pacio interisquiático.
internos, residentes y especialistas.
• Fomentar la confianza de la pareja en la experien- Seguimiento en la sala de preparto. Se ausculta la
cia de ser padres a través de información sustenta- frecuencia cardiaca fetal y se comprueba la dinámica
da en la mejor evidencia científica. uterina con una frecuencia de 30 m.
• Promover la participación activa de la mujer. Se realiza el registro gráfico de estos (cardiotoco-
• Impulsar el protagonismo de la mujer y su pareja grafía) cada 3 h, con una frecuencia menor tanto a las
en el acontecimiento del parto, respetando las de- pacientes con riesgos como a aquellas con líquido am-
cisiones que tome acerca de su cuerpo y su recién niótico meconial, afecciones crónicas o con diagnostico
nacido. o sospecha de restricción del crecimiento fetal. La pa-
ciente puede ingerir una dieta blanda.
Fase latente del trabajo de parto. En la fase latente El examen obstétrico bimanual se realiza cada 3 h,
del trabajo de parto, la paciente puede ser ingresada y previa asepsia y antisepsia de la región de la vulva y el
atendida en la sala de cuidados perinatales, donde se introito de la vagina. Este intervalo se acorta o prolonga
precisan de nuevo todos los antecedentes de interés de acuerdo con las circunstancias de la dinámica uteri-
para reevaluarla de forma más integral. Se observan los na y si es una inducción del trabajo de parto.
exámenes complementarios indicados desde el cuerpo Los signos vitales se deben tomar con una frecuencia
de guardia o de la sala de donde proceda y se inicia una de 3 h para las parturientas normales y cada 1 o 2 h a
dinámica educativa con ella y el familiar acompañante, gestantes de alto riesgo por afecciones sobreañadidas
para que participen de forma activa y sin ansiedad en La amniotomía se debe realizar cuando la dilatación
esta fase de preparación para el trabajo de parto. esté avanzada o completa para prevenir la sepsis mater-
no-fetal y para contribuir a una mejor evolución del parto.
Se pueden realizar pruebas de bienestar fetal y se
El uso de oxitocina se debe limitar a pacientes con
debe auscultar el foco fetal y controlar la dinámica ute-
hipodinamia y no para acelerar el parto.
rina cada 2 h. Si en 20 h, en las nulíparas, o 14, en las
Se debe dar apoyo psicológico a todas las parturien-
multíparas, no se ha iniciado la fase activa del trabajo de
tas; que se cumpla la psicoprofilaxis con las que concu-
parto, se procede a valorar la conducción de la labor de
rrieron a los cursos preparto y recordarles cómo realizar
parto de acuerdo con las pruebas de bienestar fetal.
el esfuerzo del pujo. El apoyo de los familiares en esta
Fase activa del trabajo de parto. En esta fase, la par-
etapa del parto es de gran importancia para la mayoría
turienta se traslada a la sala de preparto (PP), donde se de las pacientes
realiza la hoja de recibimiento y se establece la clasi-
ficación de la parturienta, el nivel del personal médico Partograma
que le realiza el seguimiento y se establece el pronósti- Es el inicio de la fase activa del trabajo de parto, el
co del parto. instante que marca el momento óptimo para comenzar
Para realizar el pronóstico del parto, se debe tener el esquema gráfico de la labor del parto, el cual recibe el
una visión integradora de todos los factores que puedan nombre de partograma (fig. 36.26).

Fig. 36.26. Modelo 66-21 del Ministerio de Salud Pública de Cuba, establecido como modelo de partograma para el seguimiento
de la fase activa del trabajo de parto.
El partograma no es más que la representación gráfi- cero y que marcará la dilatación con la cual se inicia el
ca en un plano cartesiano de la evolución de la dilatación partograma, siempre igual o mayor a los 4 cm.
del cérvix y el descenso de la presentación en relación En el mismo eje se dibujará un círculo pequeño a
con el tiempo. Este registro permitirá identificar la corres- nivel del plano en el que se encuentra la presentación
pondencia entre estos dos elementos, lo que ayudará a fetal. Trazando una línea desde este punto en sentido
tomar decisiones relacionadas con el manejo del trabajo diagonal que establece 1 cm de dilatación por cada ho-
de parto. ra transcurrida hasta llegar a los 10 cm, se establece la
Como todo registro tiene limitantes: línea de alerta: esta establecerá el grado de progresión
– La exploración es subjetiva y variable. más fisiológico que deberá seguir la labor del parto.
– Asume que la fase activa inicia a los 4 cm. Paralela a esta línea, y comenzando en el eje hori-
zontal a una distancia de 4 h del punto de inicio, debe
– La decisión requiere de juicio clínico.
trazarse la línea de acción que establecerá el momento
– Es solo un instrumento de registro.
en que la progresión de la labor del parto ha dejado de
– En ninguna parte dice: “Qué hacer”.
ser normal y el instante en que deben valorarse acciones
– Solo sirve para presentación cefálica y feto único.
para tratar las distocias como son el parto instrumen-
tado o por cesárea. El llenado correcto del partograma
Deben ser completados todos los escaques o datos
(fig. 36.27) se realiza colocando una “x” en el eje vertical
que solicita el modelo: fecha, hora real o en que se inicia
a nivel de la hora cero y se marca la dilatación con la cual
su llenado, hora de llegada de la paciente a PP, hora de
se inicia el partograma. En el mismo eje se dibujará un
inicio del trabajo de parto, la fecha y hora de la rotura círculo pequeño a nivel del plano en el que se encuentra
de las membranas, así como la manera espontánea o la presentación fetal. Trazando una línea desde este pun-
artificial en que sucedió todo. to en sentido diagonal que establece 1 cm de dilatación
En el eje vertical se registra la dilatación cervical y por cada hora transcurrida hasta llegar a los 10 cm, se
el grado de descenso de la presentación, mientras que establece la línea de alerta. Paralela a esta línea, y co-
el eje horizontal recoge el tiempo transcurrido en horas. menzando en el eje horizontal a una distancia de 4 h del
Se iniciará con una “x” en el eje vertical, a nivel de la hora punto de inicio, debe trazarse la línea de acción.

El registro del trabajo de parto de cada paciente se el plano en que se encuentre la presentación. Las cruces
completa a medida que se realizan los exámenes vagi- entre sí y los círculos se unirán con líneas discontinuas
nales posteriores, colocando una “x” que corresponda hasta el momento final, que puede ser marcando un
con la dilatación encontrada y el círculo pequeño según parto vaginal o por cesárea (figs. 36.28 y 36.29).
Fig. 36.27. Llenado correcto del partograma.
Fig. 36.28. Representación en un partograma.

Fig. 36.29. Representación en otro partograma.
La fig. 36.28 muestra el partograma de una pacien- ha completado la dilatación, pero la cabeza fetal no ha
te que inicia la fase activa con 4 cm y una cabeza en conseguido encajarse en la pelvis. En este momento la
un I plano. En el siguiente examen vaginal, a las 3 h ya curva toca la línea de acción, 10 h después de iniciado
había alcanzado una dilatación de 7 cm y la cabeza en el partograma, y se decide terminar la PTP y la labor
un II plano. El siguiente examen, 3 h después, demos- de parto practicando una cesárea primitiva de urgen-
tró haber alcanzado una dilatación de 9 cm y el polo cias con el diagnóstico de desproporción cefalopélvica
fetal ya se encontraba de un II y III plano. 3 h después, (DCP).
y luego de 9 h de iniciada la fase activa, se produce
el parto vaginal al alcanzar la dilatación completa (10
Atención del periodo de expulsión
cm) y la cabeza haber descendido hasta un iv plano.
Así mismo, la fig. 36.29 representa el de una pacien- Cuando la dilatación se ha completado y la cabeza
te que inicia la fase activa con 4 cm y una cabeza en un llega al plano perineal, la parturienta experimenta y re-
i plano. Se evalúa a las 3 h y se constata una progresión fiere deseos de pujar en cada contracción y se abomba
adecuada hasta los 7 cm y la cabeza en un ii plano. Al el perineo, por lo cual se diagnostica que la paciente
siguiente examen vaginal, 3 h después, se mantenían está en periodo expulsivo (fig. 36.30).
iguales características al examen vaginal anterior. La La parturienta se trasladará a la sala de partos para
pelvimetría materna es considerada normal y, ante una ser asistida en la expulsión fetal y el alumbramiento.
dinámica uterina adecuada, se decide dar una prueba La misma será colocada en posición ginecológica o
de trabajo de parto (PTP) y evaluarse 4 h después para de litotomía en una mesa de partos óptima para es-
comprobar si la presentación era capaz de sortear el te momento, y además rodeada de un clima agradable
obstáculo de una pelvis presumiblemente franqueable. y buena iluminación. En este periodo es conveniente
Transcurrido el tiempo estipulado, se constata que se auscultar con más frecuencia el foco fetal.

da innecesaria y está demostrado que su realización
no resuelva la presencia en la vejez de los prolapsos
uterinos. Se realizará la episiotomía si es conveniente;
no debe prolongarse exageradamente, sobre todo en
primíparas tardías o cuando el perineo es alto, grueso
y rígido.
Fig. 36.31. Protección del perineo.
Fig. 36.30. Cabeza fetal coronada con abombamiento del

periné.
En estas parturientas se realizará su infiltración
local con lidocaína al 1 % u otro anestésico similar y
La persona encargada de asistir el parto y su ayudante se procederá a realizar la episiotomía mediolateral
deben vestir ropa estéril, incluido gorro, cubrebocas y derecha o izquierda (fig. 36.32). La episiotomía siempre
botas; realizar el lavado quirúrgico de las manos y co- es más ventajosa que un desgarro perineal, pero actual-
locarse la sobrebata estéril y guantes quirúrgicos. Se mente se preconiza no abusar de este procedimiento
debe realizar la asepsia y antisepsia adecuadas del si no es necesario. Una vez expulsada la cabeza fetal
perineo, la región de la vulva y la raíz de los muslos, pri- (fig. 36.33), se aspiran las secreciones de las fosas
mero con agua jabonosa y luego con solución yodada. nasales y de la orofaringe del neonato mientras se va
Se colocarán botas estériles a la paciente; luego serán produciendo espontáneamente el resto del mecanismo
colocados los paños estériles que cubran el abdomen del parto. Si existiera alguna circular del cordón, se libera
de la paciente, botas ginecológicas estériles y un paño (fig. 36.34).
también estéril debajo de la paciente, entre su región
glútea y el cojín de Kelly.
Atención del periodo de alumbramiento.
Una vez preparado el campo operatorio, se observa-
rá el abombamiento cada vez más marcado del perineo
Alumbramiento activo
por el descenso de la cabeza fetal; cuando esta vaya El objetivo principal del manejo activo del alumbra-
a desprenderse, debe ser controlada en su salida, para miento es reducir el riesgo de hemorragia puerperal. La
que lo haga lentamente, y con ello proceder a lo que se Organización Mundial de la Salud, basada en la eviden-
ha llamado defensa del perineo (fig. 36.31). cia científica presentada por múltiples estudios en di-
La mano izquierda se coloca sobre el saliente de la ferentes países, ha formulado un conjunto de acciones
cabeza y con la mano derecha se sujeta, entre el pulgar que se sugieren sean llevadas a cabo para disminuir
por un lado y los dedos índices y medio por el otro, las las muertes maternas por hemorragia del posparto.
eminencias frontales a través del perineo tenso. Con El grupo de expertos de aquel momento (década del
ambas manos se controla la salida de la cabeza para 2010) en el MINSAP acordó confeccionar el protocolo
evitar que se desprenda bruscamente y se produzca de actuación y se implementó de forma escalonada el
un desgarro perineal. Esto evitará realizar episiotomía alumbramiento activo de la placenta con muy buenos
para ampliar la salida del feto para respetar una heri- resultados en todo nuestro país.

Fig. 36.32. Episiotomía mediolateral.
Fig. 36.33. Expulsión y rotación de la cabeza fetal.

• Colocar la otra mano por encima del pubis de la
mujer y estabilizar el útero aplicando contratrac-
ción durante la tracción controlada del cordón. Esto
ayuda a prevenir la inversión uterina (fig. 36.36).
• Mantener leve la tensión del cordón umbilical y es-
perar una contracción fuerte del útero (2 o 3 min).
• Cuando el útero se redondee o el cordón se alar-
gue, halar este último hacia abajo con delicadeza
para extraer la placenta. Con la otra mano, conti-
nuar ejerciendo contratracción sobre el útero.
• Si la placenta no desciende después de 30 o 40 s de
tracción controlada del cordón, no continuar halándo-
lo, sino sostenerlo con delicadeza y esperar a que el
útero esté bien contraído nuevamente. Si es necesa-
rio, acomodar la pinza de anillo más cerca del perineo
a medida que el cordón se alargue (fig. 36.37).
• Con la contracción siguiente, repetir la tracción con-
trolada del cordón umbilical. Nunca aplicar tracción
del cordón umbilical sin la sujeción del útero por enci-
ma del pubis con la otra mano (contratracción).
• Halar lentamente para completar la extracción.
• Al ser expulsada la placenta, sostenerla con las
dos manos a nivel del perineo y hacerla girar con
delicadeza, hasta que las membranas queden re-
torcidas (maniobra de Dublín).
• Halar lentamente para completar la extracción.
• Si las membranas se desgarran, examinar la vagina
y el cuello uterino y, utilizando una pinza de anillo,
retirar cualquier fragmento de membrana retenido.
• Una vez expulsada por completo la placenta,
examinarla para asegurar de su integridad. Para
ello, sostenerla por el cordón umbilical y comprobar
la integridad de las membranas. Luego, con ambas
manos, exponer la cara materna para comprobar la
integridad de sus cotiledones. Si falta una porción
Fig. 36.34. Pinzamiento y corte del cordón umbilical. de la superficie materna o hay desgarros de mem-
branas, se debe sospechar de la retención de
restos de membranas o fragmentos placentarios
Técnica del procedimiento. La enfermera y el médi-
(figs. 36.38, 36.39 y 36.40).
co de forma sincronizada realizan:
• Si se ha desgarrado el cordón umbilical, puede ser
– Administración de oxitocina: dentro del minuto del
necesaria la remoción manual de la placenta.
nacimiento, se administran 10 UI, vía intramuscular,
• Masaje uterino con la mano en la cavidad si hubo
en el muslo de la parturienta, que se prefiere porque
que extraer la placenta artificialmente o restos ovu-
produce efecto en 2 o 3 min después de la inyección; lares.
son colaterales mínimos y se pueden usar en todas • Masaje inmediato desde el fondo del útero a través
las mujeres (fig. 36.35). del abdomen de la mujer hasta conseguir que el úte-
– Tracción controlada del cordón umbilical (maniobra ro se contraiga.
de Brand-Andrews): • Corroborar que el útero esté bien contraído, cada
• Pinzar el cordón umbilical cerca del perineo, usan- 15 m, durante las dos primeras horas en sala de
do una pinza de anillo cuando deje de latir. alojamiento conjunto con el neonato.
• Sostener el cordón pinzado y el extremo de la pinza • Evitar el llenado excesivo de la vejiga para que no
con una mano. se distienda el istmo y aumente el sangrado.

Fig. 36.37. Manejo activo del alumbramiento: masaje en el
fondo uterino.
Examen del canal genital

Fig. 36.35. Manejo activo del alumbramiento: inyección intra-
muscular de 10 UI de oxitocina.
posalumbramiento
Se establece en todas las parturientas la revisión
cuidadosa del cuello uterino y de los fondos de saco, de
la vagina, la vulva y el perineo, con ayuda de valvas y pin-
zas de anillos. Es indispensable una buena iluminación
y, de ser posible, un ayudante.
En algunas circunstancias deber hacerse también la
revisión de la cavidad uterina después del alumbramiento,
atendiendo a los siguientes casos: en partos realizados
con maniobras o instrumentos, en caso de gestantes
con útero sobre distendido, ante sangrado anormal, úte-
ro con cirugía(s) anterior(es), en atonía uterina posparto
o ante sospecha de retención de membranas o placen-
ta, en malformaciones o tumores y en las pacientes de
sospecha de rotura uterina o shock materno.
La maniobra requiere cumplir los siguientes requi-
sitos:
– Medidas estrictas de asepsia.
– Nueva antisepsia de la región.
– Cambio de paños de campo.
– Cambio de guantes.
– Vaciamiento de globo vesical.
– Anestesia previa (si es necesario).
Técnica para la revisión manual del útero después

del alumbramiento. Exige la revisión de sus dos partes:
– Del cuerpo: Por cuyas caras debe pasarse la mano
interna ordenadamente, mientras la mano exterior
abdominal lo abarca o acerca. Generalmente este
se encuentra endurecido y engrosado.
– Del segmento inferior: De paredes flácidas y que
difícilmente se presta al examen si no recurrimos a
Fig. 36.36. Manejo activo del alumbramiento: tracción conti-
su estiramiento, valiéndonos de la mano abdominal
nua y contratación controlada del cordón.
que rechaza el cuerpo hacia arriba.

Fig. 36.38. Signo de Küstner para comprobar el desprendimiento de la placenta. A. Consiste en el ascenso del cordón umbilical,
al colocar nuestra mano por encima de la sínfisis del pubis y rechazar el útero hacia arriba, lo que significa que la placenta aún
está adherida al útero. B. En caso de que la placenta se haya desprendido, el cordón no se moverá.
Después de la revisión del canal. Se seguirán los

pasos siguientes:
– Sutura de la episiotomía y de todas las laceraciones
encontradas.
– Colocación de apósito estéril en la zona de vulva y
perineo.
– Antes de trasladar a la recién parida al local donde pa-
sará el resto del cuarto periodo del parto, el obstetra
deberá cerciorarse de los siguientes estados:
• La integridad de la placenta y las membranas ex-
pulsadas.
• La vacuidad de la vejiga.
• La contracción adecuada del útero (globo de se-
guridad).
• La ausencia de sangrado interno o externo.
Fig. 36.39. Revisión de las membranas.
• Que no existan hematomas de la vagina ni el peri-
neo.
• Que todas las heridas y la episiotomía hayan sido
correctamente suturadas; que no haya tapón o
gasa vaginal ignorados ni puntos penetrantes en el
recto (tacto rectal).
• Que la presión arterial, el pulso y la respiración es-
tén dentro de las cifras normales.
• Canalizar o mantener una vena canalizada, en los
casos que lo requieran.
– La atención del cuarto periodo del parto se extende-
rá por 4 h o más si fuera necesario. Estará a cargo
un médico o personal competente que permanecerá
con la paciente durante ese intervalo crítico, durante
el cual se realizará evolución médica cada 1 h.
– Frente al escalofrío inicial, se abrigará adecuadamen-
Fig. 36.40. Revisión de la placenta por su cara materna. te a la puérpera.

– La persona encargada de la observación deberá vigi- – En el periodo expulsivo demorado.
lar cada 15 min las dos primeras horas y cada 30 min – Para aplicaciones instrumentales en periodo expul-
las otras 2 h. sivo sobre el polo cefálico para lograr.
– El estado del útero, que debe seguir contraído (por
debajo del ombligo, en la línea media). Clasificación: De acuerdo con la orientación de la
– El perineo (aparición de hematomas). sección o el corte, la episiotomía puede ser lateral, me-
– La pérdida de sangre por los genitales. dio lateral u oblicua y media (fig. 36.41).
– El estado general de la paciente: pulso, llenado capi-
lar, presión arterial, respiración, temperatura y color
de la piel y las mucosas.
– Adecuada alimentación.
Pasadas 4 h, si las condiciones antes expresadas

fueran normales, la recién parida será objeto de los cui-
dados habituales del puerperio.
Pequeña cirugía obstétrica

En este acápite se describirán las técnicas quirúr-
gicas utilizadas para reparar los desgarros ocurridos
durante el parto en los distintos segmentos del canal
blando del parto. Las técnicas más frecuentes en nues-
tro medio son:
– Episiotomía.
– Perineorrafia.
– Traquelorrafia.
Episiotomía. Es la operación ampliadora que se rea-

liza durante la expulsión del feto, mediante la sección
quirúrgica de la región de la vulva, tercio inferior de
la vagina y tejidos perineales, con el objetivo de facilitar la
Fig. 36.41. Tipos de corte en la episiotomía.
expulsión fetal y preservar la integridad del suelo pelvia-
no. Actualmente se trata de disminuir la realización de
esta intervención, por parto humanizado. Solo se debe Técnica:
realizar si se considerara extremadamente necesario. – Antisepsia de la región: Con agua y jabón y después
Indicaciones: La episiotomía se indicada en las con- una solución antiséptica.
diciones siguientes: – Anestesia: Con novocaína al 1 o 2 % o similar. Puede
– Para evitar desgarros de vagina, vulva y perineo: realizarse infiltración local de la zona operatoria, blo-
• Por estrechez o hipoplasia de vulva y perineo. queo pudendo o anestesia regional en “silla de mon-
• Por escasa elasticidad de la vagina, vulva y perineo. tar”, sobre todo si se prevé un parto instrumentado.
• Por exceso de volumen fetal. – Sección con la tijera abotonada: Se introduce una
• Por afecciones locales predisponentes: Edema, conde sus ramas en la vagina entre los dedos índice y
dilomas o cicatrices. medio de la mano del operador, los cuales sirven de
• En perineo alto y excesivamente musculoso. guía al corte y de protección al polo fetal para no
– En primíparas. herirlo. La sección debe ser perpendicular a la super-
– Para evitar trauma obstétrico y acelerar el periodo ex- ficie de la piel y firme, tratando de realizarla con un
pulsivo. solo corte (fig. 36.42).
– En el parto prematuro. – Sutura de la episiotomía: Esta se denomina episiorra-
– En la presentación pelviana. fia (fig. 36.43). Antes de proceder, se debe esperar a
– En el parto gemelar.
la expulsión de la placenta y su revisión; después se
– En el estado fetal no tranquilizante o riesgo de pérdi-
realiza nuevamente la antisepsia de la región, el cam-
da del bienestar fetal.
bio de los paños del campo operatorio y la revisión

del canal blando del parto con sutura de los desga- esfínter anal o recto, se procederá a su sutura según se
rros del cuello uterino si existieran. Posteriormente se señala posteriormente en la técnica de la perineorrafia.
coloca una compresa o tapón vaginal, con una cinta o Perineorrafia. Es la sutura de los desgarros que pue-
gasa larga de control que salga fuera de la vulva, para den producirse en la región perineal. Los desgarros del
evitar que la sangre que fluye, procedente del útero, perineo pueden ocurrir como consecuencia de partos
impida suturar sin un buen campo de observación. Se normales cuando están presentes algunas causas fa-
debe obtener una buena visibilidad del campo ope- vorecedoras, pero aumenta la posibilidad de ellos en las
ratorio, si fuera necesario, mediante el uso de valvas situaciones siguientes:
vaginales y la asistencia de un ayudante. – Cuando hay aumento de los diámetros cefálicos.
– Cuando la arquitectura del estrecho inferior de la
pelvis disminuye el área de su parte anterior.
– Cuando se realiza alguna instrumentación obstétrica.
– Cuando ocurre la salida brusca del polo cefálico por
contracciones fuertes y pujo sostenido de la madre.
Los desgarros tienen la desventaja de que su direc-

ción y extensión irregular dificultan una sutura anatómica,
por lo cual con frecuencia aparecen complicaciones
posteriores.
Los desgarros se clasifican por su extensión en cua-
tro grados (fig. 36.44):
– Grado I: Solo interesa la piel y el tejido celular subcu-
táneo hasta 2 cm de profundidad.
– Grado II: Interesa, además, la musculatura perineal,
hasta 3 cm de profundidad.
– Grado III: Desgarro extenso que incluye el esfínter anal.
– Grado IV: El desgarro se extiende a la pared del con-
ducto anorrectal.
Estos desgarros se suturan con puntos separados

Fig. 36.42. Episiotomía. Sección firme y perpendicular a la
de catgut cromado por planos.
piel en un solo corte.
En los desgarros grado iii y iv se realiza, en primer lu-
gar, la sutura del esfínter anal o recto con puntos sepa-
La episiorrafia se inicia habitualmente suturando la rados; después la de los músculos elevadores del ano y,
vagina, comenzando 1 cm detrás del ángulo distal con por último, la de los planos superficiales.
catgut cromado 00 o 0, con puntos continuos o sepa- Traquelorrafia. Es la sutura de los desgarros del cue-
rados; se sigue la reconstrucción perineal del tejido llo uterino después del parto. Estos ocurren por la salida
muscular, conjuntivo y celular subcutáneo, con puntos brusca del feto, por el uso inadecuado de oxitocina, la
separados y, por último, la piel a puntos separados de dilatación forzada del cuello, expulsión incompleta o apli-
Mayo o con sutura subdérmica, que puede resultar me- cación de fórceps o espátulas.
nos dolorosa en el puerperio. La traquelorrafia se debe realizar sistemáticamente,
Se debe lograr un afrontamiento adecuado de los aunque no se produzca sangrado por el desgarro, para
distintos planos musculoaponeuróticos, la vagina y la contribuir de esta forma a una mejor involución del cue-
piel, además de tener en cuenta la obtención de una llo uterino y a la profilaxis de alteraciones de este: ec-
buena hemostasia; evitar los espacios entre tejidos o tropión, incompetencia cervical, cervicitis crónica, etc.,
“vacíos” y la necrosis por tracción excesiva de los pun- que pueden favorecer las infecciones a nivel cervical y
tos, para lograr una evolución satisfactoria en el puerpe- asentar NIC que conlleven al cáncer de cuello uterino
rio mediato. Si la herida de la episiotomía se prolonga al (véase el capítulo 15).

Fig. 36.43. Técnica de la episiorrafia medio lateral (derecha). A. Puntos sueltos en la mucosa vaginal. B. Cierre, con puntos
sueltos, de músculos perineales y reparación de músculos elevadores del ano. C. Cierre de la piel a puntos sueltos. D. Sutura
completa.

Fig. 36.44. Desgarro perineal. Grados I, II, III, IV.
Los desgarros pueden ser pequeños, limitados a las

Trabajo de parto disfuncional.
comisuras laterales, de 1 a 2 cm de longitud o mayores,
hasta llegar incluso al fondo del saco vaginal y hasta el
Inducción y conducción del parto
segmento inferior. Se considera como una rotura ute- Parto instrumentado. El empleo de cualquier ins-
rina, que es un accidente grave (véase el capítulo 26). trumento (fórceps, ventosa o espátulas) que se utilice
Técnica: Se debe pinzar el cuello uterino, cada labio, sobre la cabeza fetal, mediante su rotación o tracción,
con dos pinzas de anillo. El ayudante debe exponer el auxilia a la madre a la terminación del trabajo del parto
cuello con dos valvas; se sutura con catgut simple 00 a y a la transición del feto hacia la vida extrauterina.
puntos sueltos o continuos. Comenzarán siempre 1 cm La presión medicolegal a la que está sometido el obs-
por encima del ángulo del desgarro Si el desgarro es muy tetra no debe conducir a un aprendizaje y manejo insufi-
alto, debe evitar incluir o evertir el endometrio con la su- ciente de las técnicas instrumentales, pues siguen siendo
tura para no producir focos de endometriosis (fig. 36.45). una opción tanto válida como ortodoxa en la actualidad.

de vértice del feto que permita, mediante un mecanis-
mo de presión negativa, extraerlo. Fue introducida por
Malmström en 1954. Sus elementos básicos son una
copa o campana blanda y flexible (las más utilizadas
hoy día son de silicona o metálica, que se conec-
tan a un aparato de vacío y un accesorio o mango
de tracción, integrado o independiente de la copa
(fig. 36.47).
Fig. 36.45. Técnica de sutura del cérvix o traquelorrafia,

comenzando siempre 1 cm por encima del ángulo del
desgarro a puntos separados o continuos.
El parto instrumentado se indica en los siguientes Fig. 36.47. Aplicación de vacuum.

casos:
– Enfermedades médicas: cardiacas, pulmonares, ce- Espátulas de Thierry. Son dos palancas o ramas in-
rebrovasculares, neuromusculares (paraplejía, tetra- dependientes, paralelas, no articuladas ni fenestradas,
plejía). que son maniobradas como una palanca de primer gé-
– Infección intraparto. nero para la extracción de la cabeza fetal. Se introdujo a
– Miopía magna. partir de los años zincuenta como sustituto del fórceps.
– Abreviar periodo expulsivo por no rotación del polo Cada espátula se divide en espátula o cuchara y man-
cefálico o agotamiento materno para poder pujar go o empuñadura. La derecha se aplica con la mano
(fig. 36.46). derecha del obstetra en el lado izquierdo materno, y la
izquierda al revés.
A diferencia del fórceps, dada su escasa curvatura pel-
viana su aplicación queda limitada a las partes más bajas
de la excavación pelviana materna. La acción fundamen-
tal no es de presión y tracción, a diferencia del fórceps,
sino de empuje desde arriba, en las cucharas, procurando
un descenso de la cabeza libre al separar el obstáculo que
presenta el canal del parto y asegurar teóricamente una
protección máxima de la cabeza fetal (fig. 36.48).
En Cuba, en la década de los setenta del siglo
pasado, fue creada y se reprodujo en baja escala el
Fig. 36.46. Aplicación de fórceps. Instrumento articulado con denominado Rotaxial, por el profesor Martínez del
forma de pinza o tenaza, cuyo diseño permite aplicarlo a la Hospital Enrique Cabrera, que era un instrumento no
cabeza del feto y extraerlo mediante movimientos de tracción
articulado como las espátulas, pero de mangos mucho
y rotación.
más cortos. Su único objetivo era lograr la rotación de
la cabeza fetal en la zona del estrecho inferior o logran-
Ventosa obstétrica o vacuum. Se basa en la aplicado que con una rotación del polo cefálico se pudiera
ción de una copa o campana, fijada a la presentación abreviar el descenso y expulsión de la cabeza fetal.

Inducción del parto. Estimulación del útero para En la Antigüedad se comenzó a realizar esta opera-
iniciar la labor del parto después de las 22 semanas. ción como un recurso casi pre mortem en mujeres que
En Cuba está protocolizado tanto la preinducción con no podían parir o post mortem de ambos. Actualmente,
prostaglandinas, fundamentalmente con el misoprostol es la operación obstétrica más moderna y perfecciona-
de 25 mg por vía vaginal, para mejorar las condiciones da; para muchos profesionales en el mundo, la única
del cuello uterino, como las inducciones con el uso de que debería emplearse. Pero muchos profesionales en
oxitocina en venoclisis desde las 22 semanas. el país consideran que el parto es un proceso natural
Conducción del parto. Estimulación del útero duque se debe priorizar sin perder la oportunidad de hacer
rante el trabajo de parto para aumentar la frecuencia, la todas las cesáreas necesarias en beneficio del binomio
duración y la intensidad de las contracciones; se realiza madre-feto.
también en Cuba con oxitocina intravenosa. Cesárea primitiva: Cuando se practica en una mujer
por primera vez.
Cesárea iterada: Cuando se practica en una mujer
por segunda ocasión. Es la primera causa de indicación
de cesárea en Cuba, pues aún está protocolizado que:
“Cesárea siempre cesárea”
Cesárea reiterada: Cuando se practica en una mujer
por tercera o más veces esta operación.
Las cesáreas primitivas y que generalmente se rea-
lizan de manera urgente se han estandarizado en Cuba
en cinco grupos con criterios específicos:
– Grupo 1: Riesgo de pérdida del bienestar fetal o esta-
do fetal intranquilizante (EFI).
– Grupo 2: Fracaso o fallo de la inducción.
– Grupo 3: Detención en la progresión del trabajo de
parto.
– Grupo 4: Desproporción cefalopélvica.
– Grupo 5: Misceláneas.
Fig. 36.48. Aplicación de espátulas. Palancas o ramas inde-
pendientes, paralelas y no articuladas ni fenestradas, estas
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Capítulo 37
Puerperio normal y complicado

Julio Aurelio Borrego López e Ibis Castillo de la Nuez
El puerperio es una etapa en la que se inicia una nueva vida en el núcleo básico de la sociedad: la
familia. Representa una alegría para todas las familias en el mundo entero, pero también es un periodo
en el cual influyen mucho los mitos y culturas de cada sociedad en que se encuentre la mujer. Aún
existen sociedades en las cuales las mujeres no tienen un parto institucional y se considera tabú que
las féminas se bañen diariamente, posparto, o que ingieran alimentos o líquidos fríos, etc.
El médico de la familia, la enfermera y todos los profesionales del segundo nivel de atención
médica deben dedicar un tiempo especial al alta hospitalaria durante este periodo del puerperio y
después aclarar todas las dudas que puedan tener, en su área de salud. Las dudas y creencias de
la gestante o de sus familiares más cercanos deben ser planteadas de forma sencilla y clara, pero
deben sustentarse científicamente con los nuevos conocimientos, sobre todo lo que es mejor para
el binomio madre e hijo.
Uno de los saberes más importantes es que la madre sepa todos los beneficios que le aporta la
lactancia materna al neonato, no solo en el primer año de vida, sino también para su futura salud en
años posteriores (tabla 37.1).
Tabla 37.1. Efectos de la lactancia materna sobre el crecimiento somático de la infancia y la fisiopa-
tología cardiovascular de la madre
Beneficio de la lactancia Riesgo de la lactancia

Efectos sobre el binomio materna artificial
madre-feto Ajuste OR Ajuste OR Obstetricia y ginecología | Rigol - Santisteban
(95 % CI) (95 % CI)
Obesidad en la infancia 0,81 (0,77-0,84) 1,23 (1,14-1,3)
Diabetes tipo 2 en niños 0,61 (0,44-0,85) 1,64 (1,18-2,27)
Enfermedad materna cardiovascular 0,72 (0,53-0,97) 1,39 (1,03-1,89)
Hipertensión arterial materna 0,87 (0,82-0,92) 1,15 (1,09-1,22)
Calcificaciones maternas
0,19 (0,05-0,68) 5,26 (1,47-20,0)
vasculares
Infarto del miocardio 0,77 (0,62-0,94) 1,3 (1,06-1,31)
Diabetes de la madre tipo 2 0,84 (0,78-0,91) 1,19 (1,10-1,28)
En general, el odds ratio (OR) ajustado por edad, paridad, raza y estado socioeconómico. CI: Inter-
valo de confianza.
Definiciones básicas El segmento inferior del útero, que mide de 8 a
10 cm durante el parto, no es posible distinguirlo al ter-
Se define como puerperio normal el periodo que trans-
cer día, lo que explica la rápida involución del tamaño
curre desde que termina el alumbramiento hasta el regre-
del útero los primeros días; después del alumbramiento,
so a la normalidad del organismo femenino. Hughes, en el
la cavidad uterina queda recubierta por la decidua, con
año 1972, solo incluía el concepto dentro de las 6 sema-
excepción de la zona donde se encontraba la placenta
nas posteriores al parto (cuarentena).
(herida placentaria) (figs. 37.2 y 37.3).
Las adaptaciones maternas a la gestación no nece-
Una vez terminado el parto, el calibre de los vasos
sariamente remiten a las 6 semanas posparto, por lo
extrauterinos disminuye hasta ser igual –o al menos
que el puerperio se divide de la siguiente manera:
muy similar– al del estado previo a la gestación. En la
– Puerperio inmediato, dado en las primeras 24 h.
decidua se producen cambios, y a partir del décimo día
– Puerperio mediato, que transcurre desde 1 hasta
10 días. del puerperio se inicia la proliferación del endometrio;
– Puerperio tardío, desde el décimo primero hasta los para el día 25, toda la cavidad uterina ya está revestida.
42 días posteriores al parto. Antes de completarse la regeneración se ha forma-
– Puerperio remoto, desde el día 43 del parto hasta 1 año. do una barrera leucocitaria que tiene como papel funda-
mental impedir el paso de los gérmenes, que ya desde
Se debe señalar que la involución total que ocurre el cuarto día posparto han invadido el útero por la heri-
en el organismo es sobre la base de fenómenos locales da placentaria. Si la puérpera tiene una buena nutrición
y generales. y una hemoglobina dentro de los límites normales, es
mejor la reparación del lecho placentario; después del
parto, el cuello uterino está descendido –muchas veces
Cambios locales hasta el introito–, edematoso y se encuentra permeable
El fondo uterino se encuentra a dos traveses de de- a dos o tres dedos. A los 3 días se encuentra recons-
do por encima del ombligo después del alumbramiento tituido y permeable a los loquios, y al décimo día está
y con consistencia firme por las contracciones de las cerrado y con un aspecto normal.
ligaduras vivientes de Pinard, que forman un globo de Dolores posparto o cólicos uterinos. Durante el puer-
seguridad e impiden la pérdida de sangre, en condicio- perio, las mujeres primíparas tienden a tener el músculo
nes normales. Al próximo día, estará a dos traveses de uterino en contracción tónica; en cambio, en las multípa-
dedo por debajo del ombligo, al segundo día desciende ras, este órgano se contrae vigorosamente a intervalos,
tres traveses de dedo, y de ahí en adelante un través de lo que origina los dolores posparto, conocidos en el argot
dedo diario. Aproximadamente a los 10 o 12 días des- popular como “entuertos”.
pués del parto, se encuentra por debajo de la sínfisis del Estos dolores pueden ser severos y en ocasiones
pubis (fig. 37.1). necesitan utilizar analgésicos para lograr disminuirlos.
Los dolores se advierten particularmente cuando el niño
mama por la estimulación y liberación de la oxitocina.
Loquios. Desde el punto de vista microscópico,
los loquios están constituidos por eritrocitos, decidua
exfoliada, células epiteliales y bacterias. En los prime-
ros días que siguen al parto, la sangre presente en los
loquios es suficiente para teñirlos de rojo –loquios de
color rojo, rutilante–; después de 3 o 4 días, los loquios
se van tornando progresivamente más pálidos (loquios
serosos) y a los 10 días los loquios son blancos, lo cual
se debe a una mezcla de leucocitos y líquido.
Los loquios permanecen alrededor de 2 semanas
después del parto; sin embargo, estudios recientes in-
dican que pueden durar hasta 4 semanas posparto. Es
importante señalar que estos tienen un olor caracterís-
tico, como a semen, que se deben diferenciar de los lo-
Fig. 37.1. Altura del útero en los primeros 10 días del puerperio. quios fétidos que son expresión de infección o sepsis.

Fig. 37.2. Problemas que se pueden presentar con la placenta en el puerperio inmediato.
Fig. 37.3. Grados de inversión uterina. A. Primer grado. B. Segundo grado. C. Tercer grado. D. Cuarto grado.
Involución del sitio de la placenta. El proceso de in- propia del organismo. Por lo tanto, a una paciente con cifras
volución normal y completa del lecho placentario dura de 80 latidos/min, con o sin fiebre, se le debe realizar un
unas 6 semanas. Tiene gran importancia clínica por- examen físico minucioso e iniciar su estudio con comple-
que, cuando esto no ocurre fisiológicamente, puede mentarios, para descartar algún signo de infección puerpe-
haber una hemorragia puerperal tardía. ral, anemia o proceso cardiovascular central o periférico.
Temperatura. Después del parto y hasta pasadas
96 h, debe producirse un cambio fisiológico en la tem-
Cambios generales peratura de hasta un grado de variación, en los días
Pulso. Una vez expulsado el feto, se origina un enlente- primero y cuarto del posparto. Este fenómeno está da-
cimiento cardiaco, por lo que en condiciones normales el do por dos razones:
pulso se hace bradicárdico (de 60 a 70 latidos/min). Este – El paso al torrente sanguíneo de pequeñas cantida-
fenómeno que se considera normal se debe a una reacción des de vérnix caseosa, fragmentos microscópicos
Capítulo 37. Puerperio normal y complicado 577

de membranas o mínima cantidad de líquido amnió- nizante (LH), por la prolactina, y luego por el estímulo de
tico, que se trasladan a través del lecho placentario la succión del pezón con la ayuda de la hormona adreno-
al torrente sanguíneo. corticotropa (ACTH) y la hormona tiroestimulante (TSH).
– La presencia de toxinas que son emitidas por gér- Equilibrio hidromineral. Se presentan cambios en
menes que se encuentran en el útero y que durante el equilibrio ácido-base, con tendencia a la acidosis y
su involución pasan a la sangre. cetosis en ayuno. La diuresis puede estar aumentada
hasta unos 2000 mL en las primeras 24 h y menos en
Este fenómeno fisiológico de incremento de la tem- días posteriores.
peratura hasta un grado centígrado no influye ni Lactancia materna. La lactancia ha sido considera-
modifica el estado general de la paciente ni su pulso; da como algo sagrado y divino. El término galaxia es
solo cuando sobrepasa esa cifra, deja de ser fisiológico derivado de la palabra griega galactos (leche de los
y constituye un fenómeno grave patológico que se de- senos) que explica, desde la propia mitología griega, el
nomina sapremia puerperal. porqué del llamado Camino de la Leche. El gran dios de
Sangre. En el puerperio también hay una disminu- los griegos, Zeus, había tenido un hijo mortal, Hércules,
ción de la citemia, originada por la pérdida de hasta 500 que fue puesto para ser amamantado de una nodriza
mL de sangre, lo cual se considera fisiológico; a esto dormida, Hera; así pues, con la lactancia del pecho de
se une el paso de líquido del espacio extravascular al la diosa, podría ganar la inmortalidad. Hera despertó
torrente sanguíneo, lo que origina una anemia real co- y no reconoció al extraño infante, por lo cual lo apartó
mo consecuencia de ambos fenómenos. Puede existir violentamente de sus senos. La leche de los pechos se
una leucocitosis fisiológica de 12 000 a 13 000 leuco- expulsó con tanta fuerza que alcanzó el cielo, y así se
citos. formó la Galaxia Kuklos, lugar donde actualmente resi-
Vascular. En el posparto ocurre una descompresión de la especie humana. Para los griegos, la vía láctea no
de la aorta abdominal por la evacuación uterina, se es más que el Camino de la leche de los senos; en latín,
mantiene una vasodilatación periférica que concomita Via Lactea, y en inglés, Milky Way (fig. 37.4 A).
con un enlentecimiento del retorno venoso y una dis- Durante el embarazo, los estrógenos, la proges-
minución del gasto cardiaco, que junto al desequilibrio terona y la prolactina, actúan sobre el tejido mamario
electrolítico facilita la salida de líquido del espacio ex- (acinis y conductos galactóforos) y estimulan su madura-
travascular y, por tanto, aparecen edemas en los miem- ción morfológica y bioquímica, necesaria para la futura
bros inferiores.
lactancia. Por otra parte, la progesterona participa en
La tensión arterial se mantiene baja por la vasodi-
la prevención de la lactogénesis, y su disminución des-
latación arterial descrita; es por ello que la puérpera se
pués del parto favorece su inicio.
mantiene hipotensa y con pulso bradicárdico, elemen-
Las hormonas mencionadas actúan sobre el hipotála-
tos importantes para tener en cuenta; pues si varían,
mo –factores liberadores e inhibidores– y activan el factor
hay que pensar en complicaciones del posparto.
inhibidor de la prolactina (PIF-FIP). La succión del pezón
Peso. En este periodo el peso materno se reduce
induce la secreción de oxitocina por la hipófisis. Así pues,
aproximadamente 8 kg, debido a los siguientes factores: la deprivación hormonal de estrógenos y progesterona,
– Salida del feto, que elimina entre 3 y 4 kg. así como la desaparición de la inhibición del FIP, aumenta
– La placenta, el líquido amniótico y las membranas la prolactina para comenzar la lactancia (fig. 37.4 B).
ovulares, que significan entre 1,5 y 2 kg. Se pueden describir tres fases de lactancia:
– Reabsorción de líquido. – Lactogénesis: Es la etapa de producción e inicio de la
– Involución del tamaño de los principales órganos: secreción láctea. Se conocen los cambios preparato-
útero, hígado y corazón. rios durante el embarazo. El aumento de la prolactina,
producida por la hipófisis junto con la somatotropina,
Metabolismo. Propio de los cambios regresivos de estimula la secreción láctea en su inicio.
todos los órganos en el puerperio, se añade un aumen- – Lactopoyesis: Es el mantenimiento de la secreción
to del metabolismo, lo que origina un incremento de la láctea. Participa la glándula suprarrenal a través de
glucemia (hiperglucemia >6,2 mmol/mL). los glucocorticoides en la síntesis de lactosa y ca-
Cambios endocrinos. Durante la lactancia se presen- seína con la participación de la tirosina, la insulina y
ta amenorrea –al principio– secundaria a la inhibición de los factores nerviosos, entre ellos el vaciamiento de
la hormona folículo estimulante (FSH) y la hormona lutei- la glándula por la lactación del recién nacido.

– Eyección láctea: La succión del pezón con la consi- intensivo: en las primeras 4 h se tomarán las medidas
guiente liberación de oxitocina por la neurohipófisis adecuadas según el lugar y las condiciones existentes.
actúa sobre el tejido mioepitelial de los conductos Es importante monitorear clínicamente las característi-
galactóforos, lo cual produce su contracción, parti- cas del sangrado, las características del útero y su es-
cipando en la eyaculación y expulsión de la leche. tado general.
Características del sangrado. En este aspecto se
Conducta que se debe seguir valora:
– Cantidad: Según el número de compresas o apósi-
en el puerperio tos empapados.
– El color de la sangre, que debe ser oscuro o si es
Puerperio inmediato de sangre fresca rutilante o no, así como se debe
En este periodo, la paciente se trasladará del Salón observar la presencia o no de coágulos.
de Partos al Salón de Recuperación (denominado Aloja- – Cualquier variación en estos parámetros nos hace
miento Conjunto), donde se realiza un monitoreo clínico pensar en complicaciones en este periodo.
Fig. 37.4. Esquema representativo de la lactancia materna, donde aparecen los distintos factores de inhibición y estimulación.

Características del útero. Es propio de este momen- – Aseo general de la paciente.
to que el útero esté contraído por encima del ombligo y – Toma de los signos vitales: pulso, tensión arterial y
que su expresión no aumente el fluido sanguíneo. Cada temperatura cada 4 h por el personal más calificado
15 m en las dos primeras horas, se realizará masaje ute- en ese momento.
rino para lograr la mayor contractilidad. – Cuidado de las mamas para el beneficio de la lac-
Otros parámetros. El pulso arterial y la tensión se tancia materna
tomarán cada media hora, durante las dos primeras ho-
ras, y después cada 1 h hasta las 4 h del posparto, lo A partir también de las 24 h posparto, se debe reali-
cual permitirá detectar alteraciones y sospechar com- zar una valoración de la gestante de forma integral por
plicaciones. el médico y el personal de mayor calificación, teniendo
En caso de que se haya practicado episiotomía, en cuenta los siguientes parámetros en el estado gene-
debe vigilarse la herida, ya que es posible la presencia ral de la paciente y del recién nacido:
de hematoma, lo cual se refleja por dolor en la zona y el – Fascie.
aumento de volumen de la herida quirúrgica. – Coloración y humedad de mucosas.
En este periodo es muy importante medir la diuresis – Estado anímico.
espontánea de la paciente después de un parto fisioló- – Signos vitales (tensión arterial, pulso y temperatura).
gico o quirúrgico; evitar que se instale un globo vesical, – Abdomen: inspección y palpación.
para evitar atonía uterina por esta causa, por lo cual se – Características del útero, loquios y perineo.
aconseja orientar en enfermería medir la micción y ano- – Diuresis (espontánea o por sonda).
tar; y además educar a la paciente en la técnica de la – Estado de las mamas: cantidad de secreción láctea
lactancia materna, que significa que “debe ser exclusiva y palpación. Descartar la mastitis (fig. 37.6).
y a toda demanda”. – Realizarle los siguientes complementarios: hemog-
Durante estas primeras horas se le debe administrar lobina (Hb), hematocrito (Hto.) y serología, además
abundantes líquidos a la puérpera para reponer las pér- de VIH.
didas ocurridas durante el trabajo de parto y el parto.
Si se trata de un parto fisiológico o instrumentado, se
le administrará jugo o leche a la paciente; si es parto
quirúrgico, (cesárea), la administración será por vía in-
travenosa (dextro ringer o cloruro de sodio al 0,9 %).
Debe iniciar de inmediato la lactancia materna
desde la misma mesa de parto, lo cual ayudará a la dis-
minución del sangrado por la estimulación del pezón
por el neonato y a que se libere de nuevo la oxitocina,
para producir contracción uterina y además la eyección
del calostro. Se realizará una valoración integral de la
paciente en este periodo que permita realizar el trasla-
do a las salas de puerperio normal o quirúrgico.
En las primeras 24 h se deben tomar las medidas
siguientes (fig. 37.5):
– Según las características del parto, se indicará dieta li-
bre o blanda, con el suministro de abundantes líquidos.
– Observar las características del sangrado (cantidad,
color y olor).
– Medidas de asepsia y antisepsia de la región vulvar
y perineal y de la región de la herida quirúrgica –si
existiera–, con aseo de agua estéril y soluciones an-
tisépticas.
– Movilización de la paciente después de las primeras
4 h, donde sea posible, así como de cambio de ropa
(bata). Fig. 37.5. Atención al puerperio. Esquema resumen.

del tercer mes. Puede estimularse la lactancia por moxi-
bustión del punto vaso concepción 17, en la línea media,
al nivel de los pezones o cuarto espacio intercostal.
Antes de la lactancia, se requiere la higiene de las
manos, lo que se logra con un buen lavado, utilizando
agua y jabón durante 20 s y secado con toalla limpia.
La puérpera debe estar sentada con comodidad, para lo
cual el asiento debe contar de un buen espaldar, y el pie
del lado que lacta estará colocado sobre un banquito.
Si la mujer brinda el pecho acostada, lo hará sobre el
lado de la mama utilizada, auxiliándose con una almo-
hada bajo el tórax, para que le levante un poco el cuer-
po. El niño, mientras lacta, debe tener dentro de la boca
el pezón y parte de la areola; igualmente, deberá tener
Fig. 37.6. Mastitis puerperal.
apartadas las ventanas nasales, para lo cual la madre
separa la mama con los dedos índice y medio de la ma-
no contraria.
Puerperio mediato La duración de la lactancia es variable, puede ser de
En la sala de puerperio, la paciente debe permanecer 15 a 20 m, utilizando ambas mamas cada vez en forma al-
de 3 a 5 días, donde las condiciones sean favorables. terna, pues con ese tiempo casi siempre se consigue que
Durante este periodo se tendrá en cuenta: la mama quede vacía; de no ser así, debe completarse
– Valoración diaria del estado de la puérpera por el con la extracción manual o mecánica. Después de cada
personal de mayor calificación. tetada, se colocará al niño sobre los hombros para que
– Observación de enfermería. pueda expulsar los gases.
– Toma de los signos vitales cada 8 o 12 h.
– Mantener la lactancia materna.
Puerperio tardío
– Valorar criterio de alta a los 3 o 5 días. Elementos
Este periodo comprende hasta 42 días en su hogar.
que se deben tener en cuenta:
El seguimiento se hará de acuerdo con las característi-
• Estado general.
cas y posibilidades reales en cada lugar por el personal
• Valoración de los exámenes complementarios.
calificado de mayor nivel.
• Signos vitales normales.
Los aspectos más importantes a controlar y educar
• Características normales: útero, loquios y mamas.
por su médico y enfermera de la familia en la atención
primaria de salud son:
Técnica de la lactancia. Actualmente se comienza
– Mantener la lactancia materna exclusiva y a toda de-
a lactar al niño inmediatamente después del parto y se
manda, por lo menos de 4 a 6 meses.
continúa a libre demanda. El recién nacido obtiene en los
– Valoración integral de la madre y el recién nacido.
dos primeros días una cantidad moderada de calostro.
– Se orientará sobre la planificación familiar futura.
El calostro es el líquido de color amarillo limón oscu-
– Se prohibirán las relaciones sexuales hasta los 42 días
ro, segregado inicialmente por las mamas, que fluye a la
del posparto.
expresión de los pezones hacia el segundo día del pos-
parto. En comparación con la leche madura, el calos-
tro contiene más minerales y proteínas, muchas de las Puerperio remoto
cuales son globulinas, pero contiene menos azúcares y Es importante la dispensarización en la atención pri-
grasas. El calostro contiene inmunoglobulina A, que le maria de salud y esto se caracteriza por el seguimiento
ofrece protección al neonato contra los gérmenes en- como grupo de riesgo con interconsultas mensuales,
téricos. La secreción de calostro dura unos 5 días; en con los profesores de Ginecología y Obstetricia, y con-
las cuatro semanas siguientes, este líquido se convierte trol de la tensión arterial, las cifras hematológicas, así
gradualmente en leche madura. como glucemia cada 3 meses de aquellas mujeres que
Por lo general, la cantidad de leche va en aumento a cursaron este embarazo, terminado con el diagnóstico
partir del tercer día y alcanza el punto culminante al final de diabetes mellitus gestacional.

Se debe garantizar el cumplimiento del tratamiento Complicaciones quirúrgicas y anestésicas. Pueden
con sales de hierro y ácido fólico hasta 2 meses des- ocurrir en todas las etapas del puerperio, pero son más
pués de suspender la lactancia, para la recuperación de frecuentes en el tardío y se incluyen:
sus reservas de hierro, para mantener una buena cali- – Fístulas vesicales y rectovaginales.
dad de vida. – Fibrosis y bridas intraabdominales.
– Endometriosis de la rafia o a distancia en las opera-
das de cesáreas.
Puerperio complicado – Dispareunia.
Después del parto y del alumbramiento comienza el

Complicaciones psíquicas. Pueden aparecer en cual-
periodo en el cual el organismo femenino regresa a su
quier etapa, pero necesitan del apoyo de otros profesio-
estado normal. Durante ese periodo, pueden presentar- nales; pueden ocurrir después de que las puérperas es-
se complicaciones que pueden ser desde ligeras hasta tán en el hogar; de ahí la importancia de su seguimiento
complicaciones graves; y si no hay un diagnóstico y tra- en la atención primaria de salud:
tamiento precoz, oportuno e intensivo, pueden causar – Melancolía.
hasta la muerte. – Depresión.
Las afecciones y complicaciones en el puerperio se – Rechazo al neonato.
pueden agrupar en cuatro grandes grupos similares en – Psicosis puerperal.
las cuatro etapas o periodos puerperales, cambiando la
frecuencia de aparición en cada una de ellas. En resumen, entre las causas hemorrágicas la más
importante es la atonía uterina (este aspecto es po-
Complicaciones hemorrágicas. Es mucho más fre-
sible consultarlo en el capítulo 26, “Sangrado en obste-
cuente en el puerperio inmediato e incluye:
tricia”). Las otras pérdidas sanguíneas pueden ocurrir
– Atonía uterina.
por hematomas en las distintas áreas donde se reali-
– Hematoma del perineo y retroperitoneales.
zaron intervenciones de acuerdo con las vías del parto
– Hematoma de la herida quirúrgica. (figs. 37.7 y 37.8).
– Desgarro del canal blando del parto, cuello uterino y Las causas médicas se sospecharán si se ha cum-
rotura uterina (parciales o totales). plido con el examen físico general y específico del puer-
perio, en el cual el obstetra y el médico general integral
Complicaciones infecciosas. Su aparición es más del hospital desempeñan un papel importante ante la
frecuente durante el puerperio mediato. Las manifes- más mínima alteración de los signos vitales, pues de-
taciones clínicas se presentarán fundamentalmente en ben realizar un buen examen físico completo e integral
los genitales internos de las puérperas: desde el aspecto de la fascia hasta los miembros in-
– Infecciones del perineo. feriores, sin menospreciar el examen cardiovascular,
respiratorio y renal, además del medioambiente del ho-
– Infecciones de heridas quirúrgicas.
gar, la convivencia familiar y los posibles problemas de
– Endometritis y endomiometritis.
violencia.
– Salpingooforitis.
En este capítulo se profundizará en las complicacio-
– Absceso pélvico.
nes infecciosas del puerperio donde se pueden prevenir
– Sepsis generalizada. algunos de los factores coadyuvantes para que ocurra
– Miocardiopatías. un proceso infeccioso en el posparto.
– Infecciones urinarias.
– Infecciones respiratorias. Infección y sepsis puerperal
La infección puerperal es el término, generalmente
Complicaciones tromboembólicas. Comienzan en
utilizado, para describir cualquier infección bacteriana
el puerperio inmediato y se extienden hasta el tardío;
del tracto genital después del parto. Las infecciones
pero resultan más frecuentes y con cierta gravedad pélvicas son las complicaciones graves más comunes
en el puerperio mediato. Se presentan en dos formas: del puerperio. Junto con la preeclampsia y las hemorra-
– Trombosis venosa superficiales o profunda en miem- gias obstétricas, formaron la tríada letal de la morbili-
bros inferiores y de vasos pélvicos. dad y mortalidad materna por muchas décadas en todo
– Tromboembolismo pulmonar, cerebral o coronario. el mundo.

Fig. 37.7 Ecografía. A. Cavidad uterina con endometrio casi lineal, sin restos ovulares. B. Cavidad uterina con restos ovulares.
de microorganismos en el aparato genital o sistémico de

la mujer. Los cuatro signos que son de vital importancia,
y de aparición precoz, que obligan a actuar consecuen-
temente con un buen examen físico que permita sospe-
char del sitio de la infección y que permita una conducta
rápida para evitar daños irreversibles son:
– Temperatura: Toda temperatura igual o superior a
38 °C que aparezca en cualquier momento de las
distintas etapas del puerperio antes descritas.
– Taquicardia: Fisiológicamente la puérpera tiene un
pulso bradicárdico, por lo tanto, siempre que se en-
cuentre un pulso igual o superior a 80 latidos por
minuto constituye una alerta. Se debe pensar en in-
fección o anemia.
– Subinvolución uterina: El no presentar una involu-
ción uterina normal o acorde con los días que han
Fig. 37.8. Desgarro cervical.
transcurrido del parto puede ser otra alerta, sobre
todo si no existe buen tono uterino o un útero no
bien contraído, o si hubiese dolor a la palpación del
La referencia más temprana de la infección puer-
útero. Se deben descartar otras causas de esta su-
peral se encuentra en los trabajos de Hipócrates, en el
binvolución, como parto de fetos macrosómicos, po-
siglo v a.n.e. Hacia finales del siglo xvi se sospechaba
lihidramnios, gestación múltiple, útero con miomas
que la fiebre puerperal estaba relacionada con la putre-
y la técnica de la cesárea corpórea.
facción de los loquios o la infección uterina.
– Leucocitosis: Cifras por encima de 14 000 leucoci-
Semmelweis (1818-1865) fue quien descubrió cómo
tos totales; con predominio de polimorfonucleares.
prevenir la infección puerperal e introdujo la profilaxis
de la antisepsia en las salas de obstetricia, con el lava- Recordar que estos signos aparecen antes que los
do adecuado de las manos de alumnos de medicina y signos de deterioro del estado general de la paciente.
enfermeras o comadronas del servicio. Con estas medi- Se debe señalar que en las primeras 72 h las puérpe-
das demostró que la falta de su cumplimiento estricto y ras no presentan reacción peritoneal por el repliegue del
oportuno era la causa principal de la sepsis. peritoneo parietal, que previamente estuvo distendido
En la infección puerperal estará siempre presente la por el útero grávido; además del recambio electrolítico
fiebre, en cualquier forma clínica; por lo cual, cuando se de esta etapa, por lo cual, no se puede invocar este sig-
diagnostica en el puerperio una temperatura persistente no para el diagnóstico de una sepsis puerperal (aunque
de 38 °C o más, se sospecha la relación con la invasión no se excluye).

La sepsis puerperal es una infección del tracto geni- de las etapas que se han mencionado. Se tendrán en
tal que aparece durante los 42 días siguientes al parto. cuenta también los factores predisponentes referidos
Se caracteriza por una respuesta inflamatoria sistémica antes o durante la gestación para que se actúe sobre
ante la presencia invasora de microorganismos patóge- cada uno de ellos de forma precoz y efectiva.
nos a los genitales, favorecidos por los cambios locales Patogenia. La causa de la infección puerperal es de
y generales que ocurren en la gestación, el parto y el naturaleza polimicrobiana y la mayoría de los gérmenes
puerperio de las mujeres. causales habitan en el aparato genital de la mujer. En
Factores de riesgo. La infección puerperal no difiere los diferentes estudios se ha llegado a la conclusión de
de la invocada por el resto de los procesos infecciosos que la infección puerperal es séptica y contagiosa por la
de la pelvis, pero favorecidos por los cambios antes es- falta de medidas de asepsia y antisepsia.
tudiados en capítulos anteriores que ocurren en la ges- Los gérmenes patógenos que causan esta entidad
tación, el parto y el puerperio; a estos se le agregan los varían dentro de una misma región y país, e incluso en-
factores de riesgos operatorios, los comunitarios –del tre entidades de una misma localidad. Los más frecuen-
ambiente específicos donde se reside– y los de aten- tes son:
ción en los servicios de salud. – Gérmenes anaerobios: Bacteroides fragilis, pepto-
Factores de riesgo durante la gestación y el puerperio: estreptococos, Clostridium perfrigens, bacteroides y
– Inmunodepresión durante la gestación. fusobacterias.
– Control médico deficiente. – Gérmenes aerobios: Estreptococos alfa y beta hemo-
– Anemia no corregida. líticos, Proteus mirabilis, Escherichia coli, Klebsiella,
– Enfermedad endocrina metabólica.
enterococos, Neissera gonorrhoeae, Staphyloccos
– Obesidad.
aureus y pseudomona.
– Malnutrición por defecto.
– Otros: Mycoplasma hominis y Chlamydia trachomatis.
– Enfermedades crónicas descompensadas.
– Aspectos culturales que provocan la demora de la Tipos de infección
paciente en acudir al médico.
– Falta de transportación y de recursos. La infección puede ser localizada y se caracteriza
– Grandes distancias entre la residencia de la mujer y por:
los centros de salud. – Lesiones del cuello, la vagina, el útero (restos ovula-
– Falta de conocimiento acerca de los síntomas y sig- res) y el peritoneo (hematomas casi siempre mala
nos de la infección puerperal. técnica de sutura).
– Endometritis y endomiometritis.
Factores de riesgo en servicios de salud: – Por vía ascendente, la salpingitis, la salpingooforitis.
– Falta de asepsia y antisepsia durante el trabajo de
parto. Por otra parte, la infección generalizada se debe a:
– Control inadecuado de los signos vitales durante el – Hemáticas: tromboflebitis, émbolos –piohemia y sep-
trabajo de parto, el parto y el puerperio. ticemia–, shock séptico.
– Inadecuada investigación microbiológica ante la sos- – Linfáticas.
pecha de infección puerperal.
– Celulitis pélvica.
– Alta precoz sin detección de signos de alerta de in-
– Parametritis.
fección puerperal.
– Peritonitis.
– Alta sin tener en cuenta distancia y dirección de es-
tancia de la puérpera.
Las formas clínicas de la infección puerperal están
– Administración inadecuada de los antimicrobianos
o no disponibilidad de estos. relacionadas directamente con el tipo de localización y
– En algunos países, déficit de sangre para transfu- cada una de ellas tiene un cuadro clínico diferente en la
sión. medida que el proceso sea más agudo y grave, lo cual
– Imposibilidad de intervenciones complejas en el ser- estará vinculado a la agresividad de los gérmenes y los
vicio donde se ha complicado la puérpera. factores de riesgo de cada paciente, que la harán más
vulnerable a su agudización. Estas infecciones pueden
Profilaxis de la infección puerperal. Está dada por la ocasionar la pérdida irreparable de la futura fecundidad
corrección de todos los factores de riesgo en cada una o a la muerte de la paciente.

Los problemas más frecuentes para ver en los si- Por frecuencia, importancia y gravedad, se desarrollan
guientes días del puerperio, en esa primera semana, por las formas clínicas siguientes:
el médico y enfermera de la familia, son: – Endometritis y endomiometritis.
Subinvolución uterina con sangrado intermitente – Parametritis, pelviperitonitis y peritonitis generalizada.
no muy abundante, a veces febrícula, con aumento de – Tromboflebitis séptica.
los dolores o entuertos por retención de membranas o
sangre retenida en el útero por cuello muy contraído o Diagnóstico
cerrado. Endometritis puerperal. Esta entidad representa una
Hematoma perineal. Colección de sangre. Dolor a de las causas más frecuentes de la infección puerperal.
nivel de la episiorrafia o en el introito vaginal por des- Su cuadro clínico está dado por la fiebre elevada entre
garros en la vagina, no bien obliterados. Dolor discreto. 38 y 40 °C, acompañada de escalofríos, taquifigmia que
Signos de anemia. La paciente refiere aumento del do- guarda relación con la temperatura, toma del estado
lor a la defecación. No es frecuente la fiebre, a no ser general, hipotensión, dolor abdominal y, en el examen
que esté abscedado. Casi siempre hay antecedente de físico ginecológico, un útero subinvolucionado, blando y
partos con fetos grandes, instrumentaciones o prolon- doloroso a la palpación. Los loquios son oscuros, acho-
gación de la segunda etapa del parto. colatados o seropurulentos.
Hematoma subperitoneal después de una cesárea. La infección por gérmenes anaerobios causa una
Dolor en abdomen inferior, útero lateralizado hacia el la- intensa fetidez. Este cuadro se presenta a las 72 h
do contrario a la colección y hay fiebre a veces siempre después del parto. De aquí la importancia de la visita
vespertina. del médico y la enfermera al hogar de las puérperas a
Si el hematoma es igual o menor a 5 cm, se puede las 24 o 48 h de estar en su domicilio, después del alta
tener una conducta expectante. Indicar hemograma hospitalaria, que casi siempre se da entre las 36 y 48 h
completo, coagulación y sangramiento, hielo local, AINE posparto.
y analgésicos. Si existe anemia ligera, indicar antianémi- No en todas las pacientes se presenta el cuadro
cos; si es mayor de 5 cm, se debe realizar una explora- clínico descrito, pues al principio de la infección está
ción del hematoma, obliterar todos los vasos sangrantes; presente la taquifigmia y la fiebre, mientras el dolor
proceder a la reparación de la herida, por planos, para abdominal no es tan significativo. Esto provoca que
evitar la formación de espacios muertos que pueden en ocasiones se enmascare el cuadro clínico, mien-
producir colecciones purulentas y asegurar una buena tras en otras pacientes puede aparecer de manera brus-
hemostasia. ca, con mucha toma del estado general y la fascie de la
Puede valorarse el tratamiento con antimicrobianos parturienta. El diagnóstico se establece por la anamne-
para evitar problemas de infección por estas complica- sis, el examen físico y el apoyo de los medios auxiliares
ciones antes descritas; además, si quedan cicatrices para corroborar la sospecha de la infección puerperal y
defectuosas en el perineo, pudiera ocasionar la dispare- su localización.
unia como complicación tardía. Realizar profilaxis de la El aspecto de la clínica es muy importante desde la
tromboflebitis venosa profunda. anamnesis: debe incluir los datos de sus antecedentes
Dehiscencia de la episiorrafia. Consiste en la aper- personales, enfermedades crónicas, infecciones duran-
tura total o parcial de la cicatriz, lo cual ocurre con una te la gestación y las características del parto, el número
incidencia entre el 0,5 y el 2,1 %. Se invocan factores de exámenes bimanuales realizados durante el traba-
predisponentes: las infecciones bacterianas, el virus jo de parto, si hubo que realizar instrumentación, si el
del papiloma humano, tabaquismo y trastornos de la alumbramiento y el sangrado en el parto fue normal, así
coagulación. Esto conlleva cura y limpieza de la zona como el tiempo de membranas rotas (espontánea o por
lesionada, antimicrobianos orales y locales, remoción amniorrexis).
del tejido desvitalizado o necrótico (si existiera). Valo- En el examen físico es necesaria una exploración
rar si es necesaria la reparación quirúrgica o se puede ginecológica completa desde las mamas y la toma de
esperar a su cierre por segunda intención. muestra de exudado de exocérvix y vagina. Los cultivos
Se debe dar un seguimiento extensivo al diagnóstico de secreciones genitales realizados de forma habitual
para que la mujer no padezca de incompetencia peri- son útiles, pero en muchas ocasiones es difícil la iden-
neal y sufra de anorgasmia o dispareunia, que son tificación precisa de las bacterias responsables de la
signos negativos en la salud sexual de las mujeres. infección.

La presencia de leucocitosis con desviación izquier- temperatura guardará relación con el tipo de trombo-
da, así como la presencia de granulaciones tóxicas en la sis que presente, disminuyendo los pulsos pedios en la
lámina periférica examinada, tiene un valor diagnóstico. trombosis arterial.
El hemocultivo debe realizarse en toda paciente con
un síndrome febril (deben ser seriados y realizados en Conducta
el pico febril). Se utilizará una técnica apropiada, la cual El tratamiento de la infección puerperal está deter-
ayudará a identificar el microorganismo presente y utili- minado no solo por la forma clínica que se presente,
zar una conducta antimicrobiana más precisa. sino también por la agresividad y gravedad de la enfer-
La ultrasonografía abdominal de la pelvis y la transva- medad. En ocasiones, la paciente llega tardíamente a
ginal son muy útiles para el diagnóstico de endometritis solicitar ayuda en el nivel secundario de salud, por lo
y endomiometritis, de la presencia de restos placenta- que se divide la conducta en tres aspectos:
rios y la presencia de abscesos tuboováricos o absce- Medidas generales. Se aplicarán las siguientes:
sos pélvicos. – Ingreso de la paciente en una unidad hospitalaria.
La pelviperitonitis y peritonitis generalizada es un – Reposo físico en posición Fowler.
cuadro grave que ocurre como consecuencia del proce- – Dieta: se suspende al inicio, hasta no llegar al diag-
so séptico a toda la cavidad peritoneal. Este cuadro se nóstico.
presenta a finales de la primera semana del puerperio; – Toma de los siguientes parámetros: Temperatura
sus síntomas y signos más frecuente son: toma del axilar, tensión arterial, frecuencia cardiaca central,
estado general, fiebre de más de 40 °C, taquifigmia, frecuencia respiratoria cada 2 h; medir la diuresis de
hipotensión, náuseas y vómitos; el dolor en el hipogas- 24 h espontáneamente si no hay toma del estado
trio con localización a una o ambas fosas iliacas es general.
muy característico y significativo, y llega a manifestar- – Hidratación: El uso de soluciones parenterales esta-
se una reacción peritoneal –dolor a la descompresión rá en dependencia de la gravedad del cuadro clínico
del abdomen–. El examen físico muestra un útero su- que se presenta.
binvolucionado, blando, pastoso, muy doloroso al tacto – Sonda de Levine con aspiración nasogástrica con-
y al intento de movilización. Se pueden palpar masas tinua.
anexiales. El fondo de saco de Douglas se encontrará – Importante: La toma de la presión venosa central
ocupado por un absceso fluctuante o no. (PVC).
Tromboflebitis. La gestación y el puerperio se con-
sideran, tradicionalmente, como uno de los riesgos más Medidas específicas. El uso de antimicrobianos es
elevados para que las mujeres sanas desarrollen trom- una de las principales medidas; será útil el resultado de
bosis venosas y tromboembolismo. los cultivos y hemocultivos para un uso más adecuado
Después del parto, la trombosis superficial o profun- de estos medicamentos, pero si los resultados demoran
da de la pierna puede causar inmovilización; se asocia se comienza la terapéutica más efectiva en cada servicio
a la presencia de temperatura elevada. Su diagnóstico hospitalario para estas infecciones polimicrobianas.
se realiza mediante la observación de la pierna edema- Existen innumerables combinaciones de antimicro-
tosa. El edema es doloroso y aumenta la sensibilidad bianos en el tratamiento de la infección puerperal, pero
en ese miembro (signo de Hoffmann), así como en el se debe agrupar su uso en tres fundamentales: cefalos-
ángulo del triángulo femoral. Sigue siendo una causa porinas, aminoglucósidos y otros contra los anaeróbicos.
importante de muerte materna. Cada institución debe aplicar su política de uso de anti-
Se debe diferenciar las características de la trombo- microbianos, de acuerdo con sus mapas microbianos.
sis venosa de la arterial. En la primera, existe un aumen- Cefalosporinas:
to del calor en esa región; por el contrario, cuando la – Cefazolina: 1 g. i.v. cada 6 h.
trombosis es arterial, la temperatura de la pierna es fría. – Claforan: 1 g. i.v. cada 8 h.
El cuadro clínico está basado en los signos y – Ceftriaxona: 1 g. i.v. cada 12 h.
síntomas presentes. Esto dependerá en gran medida
del grado de oclusión y la intensidad de la respuesta Aminoglucósidos:
inflamatoria. El comienzo es abrupto, con dolor y ede- – Gentamicina: De 3 a 5 mg/kg de peso, por vía intra-
ma grave de la pierna, que puede llegar al muslo. La venosa, en monodosis diaria.
paciente puede tener el miembro afectado pálido y su – Amikacina: 500 mg i.v. cada 8 h.

Otros: Metronidazol: 500 mg i.v. (bulbos) cada 8 h, a nos de la coagulación. Para la hora de oro del obstetra
pasar lentamente en 1 h. y la mujer véase el capítulo 26. En los primeros 30 min
Se agrega necesariamente un anticoagulante como o la hora de oro estándar se debe revisar y buscar cómo
profilaxis a este tratamiento medicamentoso: diagnosticar donde está el problema de ese sangrado.
– Fraxiheparina: 0,6 mL subcutáneo diario. Puede ser letal si se pierde tiempo en el diagnóstico o
– Heparina sódica 5000 UI (es igual a 50 mg o 1 mL) la conducta (fig. 37.9).
subcutáneo, cada 12 h. ¿Dónde buscar la causa?
Recordando las cuatro T:
Esta prevención anticoagulante de los fenómenos – Tono: Útero no contraído: atonía por distensión previa
tromboembólicos de los vasos pélvicos permitirá exagerada o sutura de la cesárea no bien afrontada.
realizar con una mayor seguridad si fuera necesario el – Trauma: Descartar los desgarros del canal del parto
tratamiento quirúrgico o legrado terapéutico. del cuello uterino, desgarros de vagina propios del
Tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico es parto transvaginal, pero también el sangrado que
a veces necesario e imprescindible de acuerdo con la fluye de la cavidad uterina. ¿Rotura uterina?
forma de presentación de la enfermedad. Puede ser el – Tejido: Diagnóstico de restos de membranas, pla-
legrado uterino instrumental, el cual es un procedimien- centa u otro tejido dentro de la cavidad.
– Trombina: Trastornos de la coagulación y enferme-
to delicado y cuidadoso para extracción de restos ovu-
dades hematológicas.
lares o placentarios como coadyuvante al tratamiento
médico.
En otras formas como la peritonitis o la sepsis gene-
ralizada, así como en las parturientas cuya evolución no
ha sido favorable o en las cuales existe agravamiento
del cuadro clínico, se indica la laparotomía exploradora
para proceder a la histerectomía total abdominal con
doble anexectomía, pues la vida de la paciente está en
riesgo de muerte. Este procedimiento quirúrgico debe
ser informado y analizarse la situación con el esposo y
familiares más allegados.
La eliminación del foco séptico es lo más importan-
te, porque la evolución del cuadro clínico mejora en las
siguientes horas de practicada la operación.
De acuerdo con los principios enumerados, ante-
riormente, es necesario no solo eliminar los gérmenes
causales y el uso correcto de los antimicrobianos, sino
ayudar al organismo a mantener su propia defensa y su
nivel inmunitario. Estas medidas deben ser mantener el
equilibrio hidromineral, deambulación temprana y –en
caso necesario– el uso de transfusiones de sangre. Tra-
tamiento de la anemia y preocupación por una nutrición
balanceada y sana.
Complicaciones hemorrágicas
La hemorragia es una complicación muy grave por el
alto riesgo de ocasionar un daño irreversible que puede Fig. 37.9. Flujograma de la atención médica y variables.
llevar a la muerte materna. Cuando ese sangrado incon-
trolable se origina, debe activarse la comisión del grave Recordatorio. Todos los profesionales, donde quiera
de cada unidad y activar el protocolo del código rojo que se encuentren, deben buscar la etiología del san-
para que todo el equipo de trabajo enfrente una secuen- grado:
cia de medidas que garanticen su tratamiento precoz y – Si se atendió a la gestante entre 38 y 40 semanas,
efectivo. Se evitan el shock hipovolémico y los trastor- se debe conocer si tenía diagnóstico de anemia o

problemas de la coagulación, feto grande, polihi- Breto García A, Piloto Padrón M (2017). Guías de actuación en las
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servicio de mayor recurso si está en zonas intrinca- Chapr 23. Philadelphia,PA. Editorial Elsevier, pp. 498-5015.
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ciones Díaz de Santos. libro/obstetricia-y-ginecologia-3ra-ed/

Capítulo 38
Muerte fetal
En 1982, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia definió la muerte fetal como

“aquella que se produce antes de la expulsión o total extracción del producto de la gestación, con inde-
pendencia de la duración del embarazo”, recomendación que, posteriormente, adoptó la Organización
Mundial de la Salud.
Se llama muerte fetal temprana a la que se produce antes de cumplir 22 semanas de gestación
o con peso fetal menor de 500 g. La muerte fetal intermedia es la que se presenta entre las 22 y 27
semanas con peso fetal entre 500 y 999 g y la muerte fetal tardía, la que sucede a partir de la semana
28 de gestación o con peso fetal de 1000 g o más.
Quizás la muerte fetal es una de las situaciones más desconcertantes, tanto para el equipo médico
perinatológico, como para la gestante y sus familiares. El médico se enfrenta a dos dilemas: el corres-
pondiente al aspecto humano y el correspondiente al aspecto médico que involucra el estudio de la
causa y el manejo o conducta médica. Es por ello que, en el 2014, la Asamblea Mundial de la Salud
respaldó el objetivo de 12 o menos muertes intrauterinas por cada 1000 nacimientos, en todos los
países, para el año 2030. La muerte intrauterina está incluida en la declaración de la nueva estrategia
global para la salud de las mujeres, los niños y los adolescentes.
Frecuencia
La frecuencia de muerte fetal varía en relación con cierto número de variables biológicas, socioe-
conómicas y las relacionadas con la atención prenatal y del parto.
La Organización Mundial de la Salud reporta que la tasa de muerte fetal es de 23,3/1000 nacidos
a nivel mundial. En EE. UU. ocurren siete muertes fetales por cada 1000 recién nacidos vivos; en Chile,
de 7 a 10 muertes por cada 1000; y la tasa de España en el 2016 para la fetal tardía era de 2,7, y la
intermedia de 3,2 por cada 1000 nacidos. Por su parte, la tasa en Cuba en 1990 era de 14,8 y en el año
2019 se redujo a 10,5 por 1000 nacidos vivos.
El gran número de variables determinantes hace que solo los informes de gran cantidad de muer-
tes fetales sean significativos y los problemas para controlar las variables y la variabilidad de las
definiciones dificulten las comparaciones. Aunque las tasas de muerte intrauterina han descendido
ligeramente, la media de la tasa de reducción anual de muerte intrauterina ha decaído, con una dife-
rencia más lenta que las de mortalidad maternal y la de mortalidad posneonatal de niños menores
de 5 años.
Etiología y factores de riesgo sias, trastornos metabólicos e hidrops de causa
inmunitaria.
La causa de la muerte fetal es compleja y muy di-
e) Disminución del líquido amniótico.
fícil de definir, habitualmente. Puede suceder como
f) Crecimiento intrauterino retardado.
complicación de la gestación o del parto. Entre el 25
g) Corioamnionitis.
y el 50 % de los casos no se identifica la etiología de
la muerte. En las mujeres con antecedentes de muerte
fetal inexplicable, la recurrencia se estima entre el 7,8 y Patogenia
el 10,5/1000 después de las 20 semanas de gestación, Durante el embarazo el feto puede morir debido a las
siendo el mayor riesgo antes de las 37 semanas. siguientes causas:
Existen múltiples factores de riesgo para que ocurra – Reducción o supresión de la perfusión sanguínea
la muerte fetal y se clasifican de la siguiente manera: uteroplacentaria (enfermedades maternas).
1. Causas maternas: – Reducción o supresión del aporte de oxígeno (infar-
a) No modificables: edad materna (>35 años) y tos placentarios, nudos, torsión, procidencia o pro-
factor Rh negativo. lapso del cordón).
b) Sistémicas: – Aporte calórico insuficiente (desnutrición materna
– Infecciones crónicas: sífilis, tuberculosis, palu- grave o enfermedades caquectizantes).
dismo, toxoplasmosis, brucelosis y citomega- – Desequilibrio del metabolismo de los glúcidos y aci-
lovirus. dosis (diabetes).
– Infecciones agudas: hepatitis, fiebre tifoidea y – Hipertermia, toxinas bacterianas y parasitosis (infor-
procesos pulmonares. mación de la madre, feto y placenta).
– Enfermedades crónicas o coexistentes con la – Intoxicaciones maternas.
gestación: enfermedades del tiroides, diabetes – Traumatismos directos o indirectos sobre la madre
mellitus, enfermedad hipertensiva, enfermeda- o el feto.
des autoinmunitarias, cardiopatía, nefropatías, – Malformaciones congénitas.
– Alteraciones de la hemodinámica fetal (embarazos
anemia, trombofilias, síndrome de anticuerpos
múltiples univitelinos).
antifosfolipídicos y obesidad.
– Causas desconocidas.
– Locales: fibromas uterinos, anomalías uterinas,
hipertrofia uterina, posición supina de gestante.
La causa inmediata de aproximadamente la mitad
– Modificables: hábitos tóxicos: hábito de fumar
del total de las muertes fetales es la hipoxia, la cual es
y drogadicción e ingestión de drogas teratogé-
dos veces más frecuente como causa de muerte fetal
nicas (citostáticos).
intraparto que anteparto.
c) Otras causas: traumatismos externos y trastor-
Actualmente, no existe una clasificación universal-
nos en el trabajo del parto y el parto per se.
mente aceptada de los factores etiológicos, debido a que
2. Causas ovulares:
las causas han variado en protagonismo a medida que el
a) Placentarias: abruptio placentae, insuficiencia pla-
conocimiento avanza, permitiendo el diagnóstico precoz
centaria, placenta previa e infartos placentarios.
y el tratamiento oportuno para evitar un desenlace fatal.
b) Funiculares: Ccrculares, nudos, torsiones, trom-
El desarrollo de la perinatología ha permitido la identifi-
bosis de la arteria y roturas.
cación rápida de eventos diagnósticos precipitantes.
c) Infecciones del huevo (decidualitis, corioamnio-
nitis).
3. Causas fetales: Cuadro clínico
a) Enfermedades genéticas, cromosómicas y mal- Durante los primeros cuatro meses (periodo embrio-
formaciones congénitas. nario) de la gestación, los síntomas son subjetivos y
b) Embarazo múltiple: Se conoce la relación que escasos: desaparición de los signos generales de em-
existe entre los gemelos en que se produce un barazo, náuseas, vómitos y otros. Hay una detención
desequilibrio circulatorio en beneficio de uno y del crecimiento del útero que puede apreciarse por la
perjuicio del otro. palpación combinada. No obstante, en el periodo fetal
c) Embarazo postérmino. existen más datos.
d) Disrupciones en la formación normal del feto: Ban- Anamnesis. Antecedentes de muertes fetales
das amnióticas, transfusiones fetofetales, displa- anteriores, enfermedades asociadas a la gestación,

accidentes recientes, pérdida de la sintomatología sub- mentarios adicionales como el estudio del corazón fetal
jetiva, ausencia de movimientos fetales, no crecimien- por ultrasonografía y electrocardiografía y –casi en des-
to del tamaño del útero. uso– las determinaciones hormonales.
Examen clínico general. Reducción del peso mater- Se han descrito más de 20 signos radiológicos de
no, flacidez de los senos, no secreción láctea; además, la muerte fetal intrauterina. Estos signos no se desarro-
disminuyen o desaparecen las várices, el edema, y el llan hasta el sexto o séptimo mes de gestación y no se
vientre disminuye de tamaño. El estado general suele observan si la muerte fetal es reciente. Más que signos
ser bueno, inclusive mejor que antes. Si la muerte del de muerte fetal son signos de maceración y retención.
feto se debe a un estado hipertensivo, la tensión arterial Ninguno de estos signos es patognomónico de muerte
baja. La psiquis de la puérpera es muy lábil y la muerte intrauterina. Los más característicos son a veces nega-
del neonato antes del nacimiento puede afectarla hasta tivos varias semanas después de la muerte y a veces
para las próximas gestaciones; es necesario brindar el son positivos en fetos vivos.
apoyo asistencial de las psicólogas del hospital y des- Los signos más importantes se mencionan a conti-
pués del área de salud. nuación:
Examen obstétrico. Cuando se realiza la inspección – En la cabeza:
se detecta que el volumen del vientre no se correspon- • El cabalgamiento de los huesos del cráneo (signo
de con el que normal para su edad gestacional, según de Spalding), que ocurre entre 2 y 14 días después
la fecha de ultima menstruación o por su primera ul- de la muerte fetal. Este signo requiere una osifica-
trasonografía. La palpación establece que el útero es ción clara y especialmente útil entre las semanas
pequeño para el tiempo de gestación, que está gene- 26 y 36 de gestación, pero no tiene significado lue-
ralmente blando y no es contráctil, aunque puede estar go del encaje del vértice.
contracturado, la medición permite comprobar la regre- • El aplanamiento de la bóveda (signo de Spangler).
sión del fondo del útero y la disminución del perímetro • Asimetría cefálica (signo de Horner).
abdominal. • Halo radiolúcido del cráneo fetal, debido a la sepa-
ración del panículo adiposo pericraneal y del cue-
La percepción de las partes fetales es poco precisa y
ro cabelludo que ocurre 2 a 4 días después de la
los polos son difíciles de definir; la cabeza fetal da a ve-
muerte fetal (signo de Borell).
ces la sensación de crepitación (Signo de Negri). No se
• Caída del maxilar inferior (Brakeman).
perciben los movimientos fetales; no se auscultan los
– En la columna vertebral:
latidos del corazón fetal, sino que se oyen intensamente
• Posición anormal de la columna vertebral debido
los latidos de la aorta abdominal (Signo de Boero). Pue-
a la atonía muscular y de los ligamentos dorsales:
den encontrarse soplos uterinos y ruidos hidroaéreos.
hiperflexión o apelotonamiento fetal (signo de
A la expresión de la mama puede extraérsele calostro
Harttey), cifosis en un ángulo agudo (signo de Gra-
(véase la fig. 13.1).
now) e hipertensión.
• Hiperextensión de la columna cervical (signo de
Diagnóstico Schmiemann).
A menudo es la paciente quien primero sospecha – En el tórax:
la muerte fetal por el cese de los movimientos fetales. • El colapso de la caja torácica con derrumbamiento
Esto plantea dos problemas fundamentales: determinar de la parrilla costal (signo de Mathews).
con seguridad la muerte fetal y establecer la causa. • Gas en el corazón y sistema vascular fetal: Este es
un signo muy confiable, pero es difícil de visualizar;
Los datos clínicos más relevantes en el diagnóstico
ocurre solo en caso de muerte fetal en el tercer tri-
de muerte fetal son:
mestre y es transitorio, durando aproximadamente
– Ausencia de movimientos fetales.
2 semanas.
– Ausencia de crecimiento uterino.
– En las extremidades: La incoordinación evidente de la
– Ausencia de frecuencia cardiaca fetal.
posición de las extremidades “ensalada de huesos”.
– Disminución del peso materno.
– Otros: feto nadador, derrumbe fetal, ausencia de cam-
bios en la posición, presentación y actitud del feto
Síntomas y signos (signo de Naupks) (valorar en dos tomas posibles a
El diagnóstico de muerte fetal se establece por la las pocas horas de muerto), actitud fetal de flexión
sintomatología, el examen físico y una serie de comple- extremos.
Capítulo 38. Muerte fetal 591

Ecografía actualmente se cuenta con mejores y más seguros me-
dios de inducción del trabajo de parto.
La ecografía puede mostrar los resultados siguientes:
Ahora bien, aunque en la actualidad se considere
– Ausencia del latido cardiaco.
poco probable, creemos obligado describir las conse-
– Ausencia de movimientos fetales.
cuencias de la retención.
– Achatamiento del polo cefálico y pérdida de la es-
tructura fetal normal
– Halo pericraneal. Consecuencias anatómicas
– Falta de crecimiento fetal (biometría). de la retención
– Contorno irregular del cráneo.
Las alteraciones post mortem intraútero dependen
– Múltiples ecos raros en la región del tronco y cráneo
de la época de la muerte fetal. Puede ocurrir: disolu-
fetal.
ción, momificación, maceración, putrefacción, así co-
– Contornos mal definidos de la estructura fetal por la
mo esqueletización y petrificación. La disolución puede
penetración del líquido amniótico.
ocurrir hasta los 2 meses: el embrión se disuelve, y si
esta es completa no se encuentra nada, es el llamado
Las determinaciones hormonales, como las pruebas
huevo claro. En el caso de la momificación puede pro-
biológicas cuantitativas (coriogonadotropina), no son se-
ducirse durante el tercer y cuarto mes: el líquido amnió-
guras; si el embarazo se encuentra en el último trimestre,
tico se reabsorbe, el feto se diseca, la piel se arruga y se
normalmente son bajas o frecuentemente negativas.
pliega sobre los huesos. El feto adquiere un color gris y
Las determinaciones de estrógenos en la orina o la
puede sufrir las presiones vecinas y llegar a constituir
sangre de 24 h son bastante seguras, pues descienden un “feto papiráceo” como en los embarazos gemelares.
rápidamente después de la muerte fetal. En el último La maceración suele presentarse después del quin-
trimestre son normales las cifras de 16 mg de estriol en to mes. Se decía clásicamente que después del tercer
la orina de 24 h; por debajo de 7 mg, puede afirmar la día comenzaba a desprenderse la piel y se aprecia-
muerte fetal. La alfafetoproteína disminuye con la muer- ban vesículas en los pies, los maléolos, el escroto, los
te del feto, pero no da certeza. Por su parte, la citología miembros inferiores, las manos, los antebrazos y la
vaginal funcional disminuye las células naviculares. cara. Una serosidad decora la epidermis; la dermis des-
En la práctica médica se utilizan frecuentemente las nuda se infiltra de hemoglobina y se hace violácea (es
siguientes pruebas para predecir o vaticinar la muerte el llamado feto sanguinolento de Runge). Las vísceras
fetal: la cardiotocografía (CTG) simple anteparto e intra- sufren también la maceración. El hígado se hace fria-
parto, que sirve para monitorear el latido cardiaco fetal, ble y el cerebro se transforma en una masa gelatinosa;
y la ultrasonografía (US) en tiempo real. las articulaciones experimentan una relajación y todo el
cuerpo se reblandece. Finalmente, la estructura ósea de
Conducta médica la cabeza adquiere la consistencia de un saco con los

huesos craneales cabalgando entre sí.
Cuando se produce una muerte fetal intrauterina, rá- Por otra parte, la putrefacción ocurre muy raramente.
pidamente comienza la degeneración del feto y de la Ocurre, en general, por gérmenes anaerobios productores
placenta. En ausencia de membranas rotas e infección de gases que distienden al feto (enfisema fetal difuso) y
activa del feto, el líquido amniótico continúa siendo es- al útero (fisómetra). En esta forma se pueden producir
téril. Debe evitarse la rotura de las membranas hasta tanto embolias sépticas como la muerte de la madre.
que se haya establecido el trabajo de parto y el parto La esqueletización y la petrificación son procesos
sea razonablemente inminente; de otra forma, puede excepcionales: la placenta se vuelve edematosa y
promoverse la contaminación bacteriana de la cavidad grisácea, mientras el cordón se infiltra y se torna rojizo.
amniótica, donde los productos de degeneración de En la actualidad, no es posible determinar el momento
proteínas sirven como un buen medio de cultivo. preciso en que ocurre la muerte del feto humano con
Aunque se produce un trabajo de parto espontáneo base en las alteraciones regresivas existentes. No
en aproximadamente el 75 % de los casos en las dos obstante, es probable que los procesos autolíticos se
primeras semanas posteriores a la muerte fetal, y pue- verifiquen con mayor rapidez de lo que se pensaba,
de llegar a un 90 % en las 3 semanas que siguen al óbito pues en la experimentación animal aparecen ensegui-
fetal, la espera de un trabajo de parto espontáneo es da: se forma la vesícula a las 9 h y se observa una des-
una elección menos preferida por los obstetras, ya que camación cutánea a las 12 h de ocurrida la muerte fetal.

En la atención de la embarazada con muerte fetal tétrico adecuado para precisar por estudio e investiga-
intrauterina se identifican dos conductas: ciones el diagnóstico que evite cualquier tratamiento
– Manejo expectante (esperar de forma espontánea precipitado. Nada se opondría teóricamente a la espera
que se produzca el trabajo de parto). de la expulsión espontánea con el control adecuado del
– Manejo intervencionista (propiciar el nacimiento a nivel de fibrinógeno y del estado de coagulación de la
través de la inducción del parto vaginal o por vía ab- sangre; pero ni la paciente ni sus familiares pueden com-
dominal a través de cesárea). prender que se le deje con un feto muerto en el útero.
El estado psíquico que se desarrolla en la madre
Una vez establecido firmemente el diagnóstico de obliga a una conducta activa (la inducción del parto)
muerte fetal, la inducción alivia el sufrimiento de los pa- que no origina perjuicios, si es técnicamente correcta.
dres y previene la posibilidad de coagulopatía y hemo- En el primer trimestre de la gestación, antes de cumplir
rragia materna, asociada con una retención prolongada los 3 meses, se realiza la dilatación del cuello del útero
de un feto muerto. Existe un 10 % de posibilidad de coa- y el legrado de la cavidad uterina, previa valoración de
gulación intravascular, diseminada dentro de las cuatro hemograma y coagulograma. Ahora bien, en el pasado,
semanas después de la muerte fetal, aumentando al
en el segundo y tercer trimestre se utilizaron métodos o
30 % a partir de ese momento.
procedimientos intraovulares (la inyección intraamnióti-
ca de soluciones después de extraer la misma cantidad
Características de la evacuación de líquido amniótico). Las contracciones uterinas so-
Para decidir el método de interrupción y vía del par- lían iniciarse dentro de las primeras 24 h y su mecanis-
to, deben considerarse las condiciones maternas, edad mo de acción era desconocido. Estos métodos están en
gestacional, historia obstétrica previa y características desuso actualmente, por su baja efectividad y riesgo de
de la gestación actual. En los primeros meses, el aborto muerte materna.
se produce con la sintomatología habitual: dolor y pér- Los métodos extraovulares utilizados son: el méto-
didas de sangre de intensidad variable, generalmente do de Krause y la prueba de rivanol. La sonda de Krause
sin complicaciones; en la gestación avanzada, el parto es una sonda semirrígida o rectal y se coloca a través
cursa con algunas peculiaridades: del cuello entre la pared uterina y las membranas ovu-
– Las contracciones uterinas son a menudo insuficien- lares, decolando estos. El taponamiento vaginal evita la
tes. salida de la sonda y se complementa con soluciones
– La bolsa de las aguas se hernia a través del cuello pesadas de oxitocina intravenosa, administradas gota
uterino en forma de reloj de arena, cuya parte infe- a gota.
rior se extiende y puede hacer pensar en una dilata- El método de rivanol se practica colocando una son-
ción avanzada. da estéril de Nélaton No. 16 entre las membranas y la
– La mala acomodación de las partes fetales: Son pared uterina, mediante la cual se administra una solu-
frecuentes las atípicas, en especial hombro y frente. ción de lactato de etacridina al 0,1 % (50 o 100 mL). Se
– En el alumbramiento, es frecuente la retención anuda un hilo de seda para impedir el flujo del líquido al
de membranas y las hemorragias atónicas. exterior y se taponea la vagina con una gasa que impida
– La complicación más importante es el trastorno
la salida de la sonda, también se debe complementar
de la coagulación de la sangre.
con venoclisis.
– La inducción del parto se realizará en presentacio-
En la actualidad, se emplean los llamados abortos e
nes cefálicas o podálicas, a través del uso de oxitocina
inducciones farmacológicas del embarazo, que no son
o prostaglandinas.
más que compuestos con prostaglandinas que se utili-
– La cesárea va a depender de las condiciones mater-
zan para inducir el aborto per se o el parto, o como ma-
nas (hemorragia, preeclampsia, cirugías previas del
durante del cuello; después se puede complementar con
cuerpo uterino) y fetales (situación transversa, des-
venoclisis de oxitocina. Si bien después del diagnóstico
prendimiento de la placenta normoinserta, macro-
de muerte fetal el tratamiento final es la interrupción de
somía), inducción fallida o cérvix muy desfavorable.
la gestación, no por ello es el único a realizar.
La prevención de la muerte fetal comienza desde
Tratamiento la atención primaria de salud, con el seguimiento de
Es aconsejable que toda grávida, bajo la sospecha la población de riesgo en edad fértil a través del pro-
de muerte fetal, debe ser valorada en un centro obs- grama de riesgo preconcepcional. Cuando se realiza el
Capítulo 38. Muerte fetal 593

diagnóstico de gravidez, el médico de la familia debe curra un mes de la muerte fetal. Cuando la retención de-
identificar los factores de riesgo desde la captación y mora más, el peligro aumenta y se presenta hasta en el
estructurar el seguimiento de la gestación a través de 25 % de los casos, e incluso puede sobrevenir la muerte
una atención prenatal adecuada y otra en atención se- materna.
cundaria, en la consulta de riesgo obstétrico.
Una vez ocurrido el parto de un feto muerto, se
requiere de un estudio materno y fetal para poder de-
Bibliografía
ACOG (2009) Practice Bulletin Management of Sitllbirth. Obstet
terminar su causa y prevenir eventos posteriores. La
Gynecol, 102, 1.
madre debe reevaluarse nuevamente en consulta de
________ (2013) Committee Opinion No 581. Obstet Gynecol, 122.6.
riesgo obstétrico, realizarse un estudio de diabetes, he-
Breto García A, Piloto Padrón M (2017). Guías de actuación en
moglobinopatías, colagenosis, trombofilias, infecciones las afecciones obstétricas frecuentes. La Habana: Editorial
y toxicología. Al feto y la placenta se les debe realizar un Ciencias Médicas. Recuperado de: http://www.bvscuba.sld.
estudio anatomopatológico, de cultivos y cariotipo. cu/libro/guias-de-actuacion-en-las-afecciones-obstetricas-
Atención psicológica. Ante una pérdida fetal, los frecuentes/
padres y familiares deben tener una atención óptima, Cabezas Cruz, E., Cutié León, E., Santisteban Alba, S. (2006).
psicológica y especializada, desde el momento del
Ciencias Médicas. Recuperado de: http://www.bvscuba.sld.
diagnóstico; apoyo durante el trabajo de parto para
cu/libro/manual-de-procedimientos-en-ginecologia/
minimizar el temor al traumatismo adicional que es-
Christiansen, O. B. (2015). Intravenous inmunoglobulin treatment
te conlleva; y se les debe explicar el beneficio que for secondary recurrent miscarriage: a randomised, dou-
se obtiene al retrasar una gestación próxima. Tras el blé-blind, placebo-controlled trial. BJOG, 122(4): 500-8.
alumbramiento, se debe permitir que la madre y los Colectivo de autores (Ed) (2012). Obstetricia y perinatología.
familiares vean el feto muerto, si lo desean; colocar Diagnóstico y tratamiento. La Habana: Editorial Ciencias
a la paciente en una habitación separada y dar a Médicas. Recuperado de: http://www.bvscuba.sld.cu/libro/
conocer al personal médico y de enfermería tanto sus obstetricia-y-perinatologia-diagnostico-y-tratamiento/

características como el seguimiento que le darán pos-
cología de Williams.24a Ed. México DF: McGraw-Hill Interam-
teriormente en la atención primaria de salud para
ericana.
prevenir la depresión del posparto. La madre debe de McQueen, D. B. (2014). Chronic endometritis in women with recur-
ser apoyada en el hospital por los profesionales de la rent early pregnancy loss and/or fetal demise. Ferrill Steril, (7):
sala y los licenciados en Psicología. CD 004734.
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miscarriage and maternal exposure to tobacco smoke during
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El trastorno de la coagulación es un cuadro que en- Simpson, J. L., Jauniaux, E. (2017). Early pregnancy loss and still-
tre los anglosajones se conoce como síndrome de feto birth. pp 579-594. In Gabbe/ Niebyl /Simpson/ Landon, Galan,
Jauniaux, Driscoll. Obstetrics normal and problem pregnancies.
muerto. Obedece a una hipofibrinogenemia o afibrino-
Chap. 27 7a. ed. Philadelphia, PA. Elsevier.
genemia, según algunos, aunque las causas no están
Varner, M. W. (2014) Association between stillbirth and illicit
bien aclaradas. Esta coagulopatía puede aparecer a los
drug use and smoking during pregnancy. Obstet Gynecol,
pocos días o semanas, pero es rara antes de que trans- 123(1): 113-25.

Capítulo 39
Morbilidad y mortalidad maternas

Evelio Liberato Cabezas Cruz† y Andrés Breto García
La mortalidad materna es uno de los indicadores considerados importantes para medir el nivel
socioeconómico y el estado de salud de la población en un país determinado. Una muerte materna
afecta directamente la estabilidad familiar y de los miembros de la comunidad que han tenido relación
con ella. Cuando son numerosas, constituyen un problema de salud pública que puede causar con-
secuencias negativas a la nación y a la población en general, sobre todo si se tiene en cuenta que un
número de ellas son previsibles.
Morbilidad materna extremadamente grave

Fue difícil llegar a la palabra adecuada y a una definición universalmente aplicada. Existen diferen-
tes términos utilizados para referirse a los pacientes gestantes o puérperas críticas o graves: compli-
caciones que amenazan la vida, near-miss incidents (incidentes riesgosos), morbilidad materna grave
y morbilidad materna extrema. El Comité de Muerte Materna de la Federación Latinoamericana de
Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG) la definió como “una complicación grave que ocu-
rre durante el embarazo, parto y puerperio, y que pone en riesgo la vida de la mujer o requiere de una
atención inmediata con el fin de evitar la muerte”.
En los últimos años se ha identificado que el estudio de las pacientes de morbilidad materna extre-
madamente grave (MMEG) es de suma utilidad para complementar la investigación de la mortalidad
materna, considerando el potencial que tiene para enfocar las deficiencias y también los elementos
positivos de los servicios de atención materno y perinatal de los distintos niveles de cualquier sistema
de salud. Debe aceptarse establecer un sistema de vigilancia de la morbilidad materna extremada-
mente grave, como una importante herramienta en la evaluación de la calidad de los cuidados obsté-
tricos y en la prevención de la mortalidad materna.
A continuación, en la tabla 39.1 se muestran los criterios establecidos por la Organización Mun-
dial de la Salud con vistas a la definición de la gestante como morbilidad materna extremadamente
grave. Los mismos han sido objeto de validación y comparación con otros sistemas de predicción de
severidad. Se ha establecido la correlación entre el número de disfunciones y la mortalidad materna,
reconociéndose una proporción directa significativa, lo que ha permitido establecer un cálculo de índi-
ces y pronósticos, ajustados a la población de gestantes y puérperas, aspectos que no son ajustados
en otras escalas predictivas como la Acute Physiology And Cronic Health Evaluation (APACHE) y la
Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA).
Tabla 39.1. Criterios de la Organización Mundial de la Salud para definir la morbilidad materna extremadamente grave
Sistema
o aparato Criterios
comprometido
Shock
Paro cardiaco
Cardiovascular
Hipoperfusión severa (lactato >5 mmol/L)
Acidosis severa (pH <7,1)
Cianosis aguda
Respiración jadeante, taquipnea severa (FR >40/min.)
Respiratorio Bradipnea severa (FR <6/min)
Hipoxemia severa (Sat O2 <90 %) durante >60 min
PaO2/FiO2 <200
Oliguria resistente a los líquidos o diuréticos
Renal Azoemia aguda severa
Creatinina >300 mmol/L o >3,5 mg/dL
Coagulación,
Fallo de la coagulación, CID, transfusión de cualquier componente sanguíneo o de glóbulos
disfunción
(>5 U), trombocitopenia aguda (<50 000 plaquetas)
hematológica
Ictericia en presencia de preeclampsia

Hepático Hiperbilirrubinemia aguda severa (bilirrubina >100 umol/L o >6,0 mg/dL)
Transaminasas elevadas TGP, TGO (>70 UI/L)
Inconsciencia prolongada (>12 h)/coma

Neurológico Accidente cerebrovascular, crisis epilépticas incontrolables/estado epiléptico
Parálisis generalizada
Disfunción
Infección o hemorragia que lleva a una histerectomía
uterina
Se han definido variables o indicadores en los estu- las unidades de cuidados intensivos de las distintas
dios de vigilancia de la morbilidad materna extremada- provincias, junto con los profesionales de Ginecología y
mente grave (tabla 39.2) que permiten su monitoriza- Obstetricia, se eleva la calidad científica de la atención
ción y poder evaluar el comportamiento, tanto al nivel personalizada e integral a las pacientes en una etapa
de las instituciones como de sus grupos, en un deter- tan importante en sus vidas.
minado periodo, para realizar análisis comparativos Se describen cinco enfoques para realizar el análisis
contra estándares internacionales o medir el progreso de las causas y condiciones de las muertes maternas y
de las medidas adoptadas para la reducción de las las complicaciones de cualquier gestación:
muertes maternas (MM); y lo más importante es que – Análisis con base comunitaria de las muertes mater-
en la unidad de cuidados intensivos (UCI), donde debe nas (autopsias verbales).
ser remitida la paciente que ya está con parámetros de – Estudio de las muertes maternas con base en las
morbilidad materna extremadamente grave, se defini- dependencias médicas.
rán las condiciones en las cuales llegará a la unidad, – Investigaciones confidenciales sobre las muertes
y si fue remitida acorde con las medidas de seguridad maternas.
establecidas por el Sistema Nacional de Salud y de las – Encuestas de morbilidad materna extremadamente
Emergencias Médicas de Cuba. Es innegable que, con grave.
la discusión colectiva diaria de los profesionales de – Auditoria clínica.

Tabla 39.2. Principales indicadores para el análisis de la morbilidad materna extremadamente grave
Nombre del indicador Definición Construcción del indicador Estándares
Menor de
Indica el nivel de No. de casos de MMEG en el periodo/
Razón de MMEG 5 x 1000
MMEG. Prevalencia Nacidos vivos x 1000 en el periodo
nacidos vivos
No. de casos de MM en el periodo/No.

Índice de letalidad en Menor
Índice de MM de casos de MM + No. de MMEG en el
las mujeres con MMEG de 4 x 100
periodo x 100
Relación de MMEG/ No. de casos de MMEG en el periodo/No.

Letalidad Mayor de 20
MM de casos de MM
Indica letalidad No. muertes perinatales de caso de

Índice de mortalidad
perinatal en mujeres MMEG notificadas en el periodo/No. de
perinatal en MMEG
con MMEG MMEG en el mismo periodo x 100
Porcentaje de
No. de casos de MMEG con 3 o más
pacientes con tres
Severidad de la MMEG criterios de inclusión/No. total de casos
o más criterios de
de MMEG (sin importar el criterio) x 100
inclusión
Indica mortalidad de No. de muertes por complicaciones

Índice de letalidad según complicaciones maternas severas en UTI en el periodo/
en UTI maternas severas que No. de morbilidad por complicaciones
ingresan en UTI severas en UTI en el periodo x 100
Índice de letalidad
Evalúa severidad de la No. de casos de MM de MMEG en UTI/
en UTI de las
afección y calidad de la No. MMEG atendidos en UTI en el mismo 1 x 100
complicaciones
atención periodo x 1000
severas
Estos enfoques requieren sistemas estadísticos de Ventajas del estudio de la morbilidad

confiabilidad, personal entrenado y comprometido con
materna extremadamente grave
los resultados; permiten, más que conocer el número
de muertes maternas, evaluar sus causas con vista a
El estudio de la morbilidad materna extremadamen-
establecer estrategias de cambios que permitan, tanto
te grave es extremadamente importante por diversas
a nivel comunitario como institucional, elevar la calidad
razones:
de los cuidados y reducir las complicaciones. Se des-
– Las pacientes clasificadas como morbilidad materna
tacan las encuestas confidenciales como las del Rei-
extremadamente grave superan el número de muer-
no Unido, MBRAKE, en la cual, con el análisis de las
tes maternas (MM), lo cual permite cuantificar facto-
muertes maternas ocurridas cada 3 años, se realiza un
res prevenibles para los profesionales de la salud y
riguroso estudio epidemiológico que permita imple-
las investigaciones, y permitirá medir el impacto de
mentar acciones de mejoras. Estas encuestas se reali-
las medidas con estas gestantes y o puérperas.
zan desde 1954.
Capítulo 39. Morbilidad y mortalidad maternas 597

– Es posible entrevistar a la mujer afectada y sus fa- que inician la gestación con sus afecciones compen-
miliares. sadas.
– Estos estudios permiten evaluar la calidad del servi- – Evaluar los protocolos para la práctica de la opera-
cio prestado. ción cesárea, considerando el alto porcentaje que
– Es posible reducir los eventos de peligro de muerte esta intervención tiene en la morbilidad materna
o reducirlos al máximo con el tratamiento de los cui- extremadamente grave, sobre el rubro de infección
dados intensivos. de origen obstétrico.
– Evaluar los protocolos del manejo de la morbilidad
Prevalencia materna extremadamente grave relacionados con
Según revisión sistemática realizada por la Organi- los criterios de acceso oportuno a las Unidades de
zación Mundial de la Salud, aplicando los criterios esta- Cuidados Intensivos (UCI), y que las instituciones
blecidos de disfunción a nivel mundial, la prevalencia es garanticen los estándares mínimos de calidad para
de 18,67/1000 nacidos vivos; en el continente europeo, la atención correcta de esta peligrosa complicación.
de 3,10/1000 nacidos vivos; en África, 31,85/1000 na-
cidos vivos; en Asia, 16,92/1000 y en América del Sur, En el año 2018, Cuba logró obtener la caracteriza-
11,57/1000 nacidos vivos. En esta revisión se corroboró ción de la morbilidad materna extremadamente grave
la relación directa entre la morbilidad materna y la razón (fig. 39.1) por medio del software denominado Halo, en
de muerte materna (RMM). La Federación Latinoameri- el cual se informan las pacientes ingresadas con esa
cana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología realizó condición en las unidad de cuidados intensivos; se ob-
una investigación orientada a establecer el comporta- tuvo la información total de 586 mujeres con criterios de
miento de esas discrepancias, a partir de criterios de atención terciaria y se mostraron los principales eventos
definición de pacientes, compartidos por las institucio- asociados a la misma, predominando la edad entre 20 a
nes que participaron en esta investigación: 19 hospita- 35 años (71,3 %), el ser ama de casa (58,3 %), vivir en el
les de 9 países entre ellos dos instituciones cubanas. área urbana (55,5 %) y el antecedente de aborto (55,0 %)
Esta investigación produjo 10 recomendaciones, en- y cesárea (33 %), cuya información –la de ambos proce-
tre las cuales, por su importancia para el país, se men- deres– se prioriza en Cuba. Entre los factores de riesgo
cionan las siguientes: asociados como enfermedad crónica, se encuentran el
– Lograr una mayor asistencia de las mujeres a las antecedente de hipertensión arterial (17,6 %), seguido de
consultas preconcepcionales, para chequeo previo a la obesidad (13,1 %), el sobrepeso (18 %) y la Infección
la búsqueda de gestación, y de aquellas mujeres que vaginal (20,5 %), que plantea el problema de malos hábi-
padecen de afecciones crónicas no transmisibles tos alimenticios y baja cobertura preconcepcional.
Fig. 39.1. Datos sobre las 586 mujeres extremadamente graves en Cuba, 2018.

El momento de ocurrencia de la morbilidad mater- un significante de 2 % de letalidad; las complicaciones
na extremadamente grave se ubica después del parto hemorrágicas, con 199 pacientes (34 %), ocasionaron
(53,2 %); por el lugar de atención, ocurrió en las unidades 13 muertes maternas y la mayor letalidad (7 %); y la
de cuidados intensivos (76,8 %); en este año predominó sepsis, con 142 pacientes (24 %), dejó nueve muer-
la hemorragia (34 %) y la sepsis de origen obstétrico tes maternas y una letalidad de un 6 %. Como se puede
(14,3 %). La vía del parto predominante fue la cesárea. apreciar, existe una relación entre la morbilidad materna
Las principales complicaciones que se observaron extremadamente grave y las muertes maternas, por lo
en la morbilidad materna extremadamente grave del que lograr la reducción de la primera permite prevenir las
año 2018 fueron la atonía uterina (37 %) y otras causas muertes maternas que en nuestro medio ganan impor-
de hemorragias (26 %) por desprendimiento prematuro tancia primordial.
de la placenta normoinserta (DPPNI), mientras el acre-
tismo placentario y el embarazo ectópico se reportaron Tabla 39.3. Letalidad por morbilidad materna extrema-
en un 19 %, respectivamente. La hemorragia fue la damente grave en Cuba, 2018
principal causa de morbilidad, por lo que el manejo de
estas entidades se consideró fundamental en la reduc- Letalidad por causa
ción de la morbilidad materna extremadamente grave
Índice de
y la prevención de las muertes maternas. El Halo llegó MMEG N = 586
Causa específica letalidad
a plantear que el 55 % de las mujeres clasificadas con
morbilidad materna extremadamente grave tenían an- No % No %
tecedentes de aborto, y una cesárea anterior (35 %); así Complicaciones
pues, es lógico que las entidades que padezcan en esta 199 34 13 7
hemorrágicas
gestación tengan que ver con procesos hemorrágicos
Sepsis (obstétrica,
de la placenta y embarazo ectópico (fig. 39.2).
no obstétrica y 142 24 9 6
pulmonar
Trastornos
hipertensivos (PEE, 293 50 6 2
eclampsia, HTAC)
Letalidad x causa = Número de fallecidas por causa/nú-

mero de morbilidad materna extremadamente grave por
causa x 100.
Tabla 39.4. Momento del diagnóstico de morbilidad materna

extremadamente grave en Cuba, 2018
MMEG N=586 Frecuencia %

Momento del diagnóstico
Después del parto 312 53,2
Lugar de atención
Fig. 39.2. Causas de la morbilidad materna extremadamente UCI 450 76,8
grave, año 2018.
Complicaciones
Hemorragia 199 34
A continuación (tablas 39.3 y 39.4) se muestran las
Sepsis de origen
principales causas de morbilidad materna extremada- 84 14,3
obstétrico
mente grave en Cuba, teniendo en cuenta el papel fun-
damental de los trastornos hipertensivos, con 293 pa- Sepsis de origen no
28 4,8
cientes (50 %), que provocaron 6 muertes maternas para obstétrico

Tabla 39.4. (continuación) – La razón de mortalidad materna, anteriormente de-
nominada tasa, se emplea como unidad internacio-
MMEG N=586 Frecuencia % nal para medir el daño y poder compararlo entre los
Sepsis pulmonar 29 4,9 distintos países del mundo. La razón de muerte ma-
Eclampsia 55 9,4 terna es el riesgo de muerte que tiene una mujer una
vez que está fecundada; pero una contribución más
Complicación de
62 10,5 realista se podría fundamentar en el riesgo que tiene
enfermedad preexistente
una mujer durante toda la etapa reproductiva.
Vía de terminación del embarazo – La razón de muerte materna de un país en general
Cesárea 344 58,7 se obtiene dividiendo el número de muertes mater-
nas entre el número de mujeres en edad fértil (de 15
a 49 años); multiplicando el resultado por 35, se cal-
cula el número de años reproductivo de toda mujer; y
Mortalidad materna se expresa al dividir uno (1) por esa probabilidad. Ac-
tualmente todos los funcionarios de los organismos
La décima clasificación de enfermedades de la Or-
internacionales trabajan con esta cifra.
ganización Mundial de la Salud establece, para la mor-
Pueden expresarse de la manera siguiente:
talidad materna, las definiciones siguientes:
• Razón de mortalidad materna: muertes maternas
– Defunción materna: Se define como la muerte de
directas e indirectas (100 000 nacidos vivos).
una mujer mientras está embarazada o dentro de los
• Razón de mortalidad obstétrica directa: muertes
42 días siguientes, independientes de la duración y
obstétricas directas (100 000 nacidos vivos).
el sitio del embarazo, debida a cualquier causa rela-
• Razón de mortalidad materna indirecta: muertes
cionada con, o agravada por, el embarazo mismo o
maternas indirectas (100 000 nacidos vivos).
su atención, pero no por causas accidentales o inci-
• Razón de mortalidad relacionada con el emba-
dentales.
razo: muertes maternas relacionadas con el embara-
– Defunción materna tardía: Una defunción materna
zo (100 000 nacidos vivos).
tardía es la muerte de una mujer por causas obstétri-
cas directas o indirectas después de los 42 días, pero
antes de un año de la terminación de la gestación. Clasificación nacional de muerte
– Defunción relacionada con la gestación: Es la muer- materna
te de una mujer mientras está embarazada o dentro Con el objetivo de obtener mayor información sobre
de los 42 días después de la terminación del emba- las causas de mortalidad materna en el plano nacional,
razo, independientemente de la causa de defunción. se sigue en el país, desde 1968, la clasificación que la
Resolución Ministerial No. 85 estableció en ese año:
Las defunciones maternas pueden subdividirse en normó con carácter uniforme el procedimiento para la
dos grupos: discusión científica de las muertes maternas, en todas
– Defunciones obstétricas directas: Son las que resul- las unidades asistenciales del Sistema Nacional de Sa-
tan de complicaciones obstétricas del embarazo, lud (SNS). Este documento fue actualizado en varias
parto y puerperio; de intervenciones, de omisiones, oportunidades.
de tratamiento incorrecto o de una cadena de acon- Según esta resolución, las muertes maternas se cla-
tecimientos originada en cualquiera de las situacio- sificarán en uno de los nueve grupos siguientes:
nes mencionadas. – Aborto (de cualquier tipo y también incluye el emba-
– Defunciones obstétricas indirectas: Son las que re- razo ectópico en cualquier localización).
sultan de una enfermedad existente desde antes – Hemorragia.
del embarazo o de una enfermedad que evoluciona – Preeclampsia y eclampsia.
durante el mismo, no debidas a causas obstétricas – Trauma (incluye rotura uterina).
directas, pero sí agravadas por los efectos fisiológi- – Sepsis.
cos de la gestación. – Anestesia (independientemente de cualquier evento
donde exista el trofoblasto).
Actualmente, por la décima revisión de la Organiza- – Cesárea (con independencia de cuál sea la indica-
ción Mundial de la Salud, se incluyen nuevas mediciones: ción).

– Embarazo ectópico. na y el Sudeste Asiático, donde acontecieron el 83,8 % de
– Otras causas. todas las muertes maternas. El estimado regional de las
causas de muertes maternas muestra grandes diferen-
El aborto y la cesárea son los dos rubros en que cias entre las regiones. La hemorragia se presenta en el
mayor énfasis realiza el Sistema Nacional de Salud en 36,9 % (24,1a 51,6) de las muertes maternas en el África,
Cuba para mantener una estadística específica, pues se mientras que en los países desarrollados solo en el 16,3 %
considera que si se logra disminuir el número en estos (11,1 a 24,6).
dos procederes se podrán disminuir las muertes ma- Todas las muertes maternas por sepsis fueron re-
ternas; es por ello que siempre que ocurra una muerte portadas en los países en desarrollo y la proporción de
materna durante estos procesos, se deban clasificar, esta causa fue alta en el Sudeste Asiático con un 13,5 %
independientemente de la causa que haya determi- (3 a 35,9). Solo una pequeña proporción de muertes
nado la muerte. La suma aritmética de las causas no maternas por aborto (interrupción voluntaria de la ges-
tiene que coincidir obligatoriamente con la suma real tación) son estimadas en el Este de Asia (0,8 %) (0,2 a
de las defunciones. En esa resolución se establecieron 2,0), porque este método de acceso al aborto es menos
las funciones de la comisión nacional y las comisiones restringido en países de esta región
provinciales, que son las encargadas del análisis y la El embolismo de líquido amniótico fue otra causa de
discusión de todas las muertes maternas. muerte materna que tuvo una proyección por encima
del promedio mundial en el Sudeste Asiático (12,1 %)
Situación actual de la mortalidad (3,2 a 33,4) y el Este asiático (11,5 %) (1,6 a 40,6). La
proporción de muertes maternas de causas indirectas
materna en el mundo
fue alta en el Sudeste Asiático (29,3 %) (12,2 a 55,1), se-
La distribución de las muertes maternas se presenta
guido por el África Subsahariana (28,6 %) (19,9 a 40,3).
de manera desigual entre países con razón de morta-
lidad materna (RMM) mayor de 500/100 000 nacidos Situación de la mortalidad materna
vivos; se encuentran específicamente en el continente en Latinoamérica
africano y la región del sudeste asiático, lo cual demues-
Solo en América Latina ocurrieron alrededor de
tra la relación entre situación económica y la mortalidad
7600 muertes maternas en 2015, la mayoría evitables.
materna en todas las cifras estadísticas de este rubro.
Las principales causas fueron las hemorragias pospar-
to y la hipertensión gestacional, concentradas en los
Principales causas de muerte países con mayores tasas de fecundidad, mayor pobre-
materna za y menor acceso a servicios de salud de alta calidad.
Las encuestas confidenciales RAMO y las de vigilancia En 31 países de la región, la razón de mortali-
de la mortalidad materna, que tienen las estadísticas dad materna (RMM) promedió 83 muertes por cada
de cuatro países (Francia, Reino Unido, Sudáfrica y 100 000 nacidos vivos en el 2017, mucho mayor que
México), lograron una buena cobertura de datos en 79 las 8 muertes por cada 100 000 nacidos vivos de los
países. Cerca del 73 % de todas las muertes maternas, países pertenecientes a la Organización para la Coope-
ocurridas entre los años 2003 y 2009, tuvieron como ración y Desarrollo Económicos (OCDE). Las estimacio-
causa las muertes maternas directas, mientras que las nes muestran que Chile y Uruguay tienen una razón de
indirectas ocurrieron en el 27,5 % de todas las muertes muerte materna inferior a 17; en el otro extremo, Haití
con causas conocidas. tiene una razón de muerte materna de 480, seguido de
La hemorragia fue la primera causa de las muer- Guyana y Bolivia con 169 y 155, respectivamente.
tes maternas directas a nivel mundial, representando A pesar de las elevadas tasas de algunos países
el 27,1 %. Más de 2/3 de las muertes maternas por de América Latina, se ha logrado reducir la mortali-
hemorragia fueron clasificadas como del posparto; la dad materna en un 26 % entre los años 2000 y 2017;
hipertensión arterial fue la segunda causa más común sin embargo, el resultado ha sido menor a la reducción
entre las muertes maternas directas, con un 14,0 %; la registrada en comparación con los países de la OCDE,
mortalidad materna, debido a sepsis de causa obstétri- que la disminuyeron en un 40 % en el mismo periodo.
ca, ocurrió en el 10,7 % de los casos. Belice, Chile, Bolivia y Ecuador redujeron la razón de
La distribución global de las muertes maternas afec- muerte materna en más de un 50 %; no obstante, la ra-
ta fundamentalmente dos regiones: el África Subsaharia- zón de muerte materna aumentó en cinco países: Santa

Lucía (36 %), República Dominicana (19 %), Haití (10 %), y una razón de muerte materna relativamente baja (de
Venezuela (5 %) y Jamaica (4 %). 25). Por el contrario, Bolivia y Guyana muestran una co-
En 16 países de la región, la razón de muerte mater- bertura de atención prenatal superior al 85 %, pero una
na está inversamente relacionada con la cobertura de la razón de muerte materna mayor de 200 defunciones
asistencia calificada durante el parto. Aunque la mayoría por cada 100 000 nacidos vivos, lo que podría vincularse
de los países (en total 11) tuvieron más del 95 % de los con menores porcentajes de atención médica califica-
partos, atendidos por profesionales de la salud calificada en los partos y también con problemas de calidad
dos, el país con la mayor razón de muerte materna fue de la atención.
Haití, que fungió también como el país con la proporción En Cuba, desde el momento del establecimiento del
más baja de partos atendidos por personal médico cali- Sistema Nacional de Salud en el año 1961, se pusieron
en práctica acciones encaminadas a mejorar la aten-
ficado (42 %).
ción de las gestantes y, por lo tanto, lograr la reducción
Por otro lado, países como Guyana, Venezuela y
de la tasa de muertes maternas. Se conoce que Cuba,
Surinam muestran una alta cobertura de asistencia
junto a Chile, Costa Rica y Uruguay, presenta las tasas
especializada en los partos (96 % o más), pero una ra-
de mortalidad materna más bajas de América Latina.
zón de muerte materna relativamente alta (sobre 120),
Tal cual muestra el gráfico con información repre-
lo que probablemente evidencia problemas de calidad
sentativa entre los años 1997 y 2019 (fig. 39.3), la evolu-
en la atención. El aumento de la cobertura de la aten-
ción de la mortalidad materna en Cuba no logra una ten-
ción prenatal (al menos cuatro visitas) se asocia con
dencia al descenso. Las cifras de MM de causa directa
una menor razón de muerte materna, lo que indica la son las que predominan sobre la indirecta. La razón de
efectividad de la asistencia prenatal. muerte materna oscila entre 30 a 40 muertes mater-
Granada se aparta de la tendencia al tener una ba- nas/100 000 nacidos vivos, por lo cual no se alcanza
ja cobertura de atención prenatal (solo el 67 % de las una franca reducción de las cifras con vista al cumpli-
gestantes realizan al menos cuatro controles de salud), miento de los objetivos de desarrollo del milenio.
Fig. 39.3. Evolución de la razón de muerte materna en Cuba.
No obstante, se demuestra que existieron periodos Tabla 39.5. Evolución de la mortalidad materna
de tiempo (tabla 39.5), en las décadas de los años se- (Cuba, 1950-2004)
senta, setenta, ochenta y noventa, en los cuales Razón de
Decenio Descenso (%)
se alcanzaron reducciones importantes de la razón de muerte materna
muerte materna. La principal reducción se produjo 1950-1959 137,8 –
en las décadas de los años ochenta y noventa, alcan-
1960-1969 96,7 29,8
zándose un 40,4 % y 38,5 %, respectivamente. El número
absoluto más bajo de defunciones se alcanzó en el año 1970-1979 57,6 40,4
2019, con 41 muertes maternas y una razón de muerte 1980-1989 35,4 38,5
materna de 37,4/100 000 nacidos vivos.

Tabla 39.5. Continuación cina, para poder ofertarle a ambos su superación
posgraduada. A partir de 1984, cambia cualitativa y
Razón de
Decenio Descenso (%) cuantitativamente de manera significativa la calidad
muerte materna
de la prestación de servicio en la atención primaria
1990-1999 30,8 13,0
de salud.
Quinquenio – Desarrollo de un programa de planificación fami-
2000-2004 29,9 3,0 liar para educar a la población sobre los métodos
de regulación de la fecundidad. Desde el policlínico
docente en la atención primaria de salud se incorpo-
Los principales aspectos en los cuales se han enfoca- ra el método de regulación menstrual en esas áreas
do las estrategias del país desde el año 1960 para lograr primeras con esa atención.
la disminución de la mortalidad materna en Cuba son: – Educación sexual y reproductiva de la población.
– Mejoramiento de las condiciones socioeconómicas – Despenalización del aborto por causa médica o vio-
de la población. lación, y realización de la interrupción voluntaria del
– Elevación en la educación general, desde la campa- embarazo en instituciones de salud por personal ca-
ña de Alfabetización.
lificado, desde 1968, por resolución ministerial.
– Igualdad de derechos de la mujer e implantación de
– Reconocimiento del derecho de la mujer a elegir
leyes que le ofrecen protección legal, social y econó-
libremente el número de hijos que desea tener y
mica durante la maternidad.
espaciar el nacimiento de acuerdo con sus necesi-
– Mejora del estado nutricional de la población a partir
dades biológicas, psicológicas y sociales.
de una política de distribución alimentaria más con-
– Aumento de los recursos obstétricos en los hospi-
secuente en las embarazadas y los niños.
tales, lo que ha permitido que desde 1988 el parto
– Implantación de normas técnicas en el Sistema Na-
institucional sea prácticamente del 100 %.
cional de Salud con los programas a nivel de policlí-
– Trabajar con un enfoque de riesgo, con prioridad del
nicos y hospitales rurales, el Programa de Atención
riesgo reproductivo en sus diferentes etapas.
Integral a la Mujer (PAIM) y el Programa de Atención
– Superación y actualización continuada de todo el
Integral al Niño (PAIN), los famosos libros rojos.
personal vinculado con la atención de la salud re-
– Creación de los hogares maternos: El primero, en
productiva.
1966, en Santiago de Cuba, para aumentar el parto
institucional y fomentar la educación sanitaria a las
Como se puede apreciar (tabla 39.6), representan
mujeres en todo lo referente al hogar y sus hijos
el número de muertes maternas de causas directas
– Estadísticas reales a partir de la década del sesen-
ocurridas entre los años 2013 al 2019 en las principa-
ta, y en el año 1967 y 1968 respectivamente, indican
les causas; y se aprecia también que la sepsis ocupa el
que se decretó por resolución del MINSAP una me-
primer lugar (24 %), le sigue la hemorragia (23,5 %), los
todología para el análisis de las muertes maternas,
fenómenos tromboembólicos (23,0 %) y en último lugar
con fines docentes y de superación profesional.
la preeclampsia y eclampsia (9,5 %). Estas afecciones
– Desarrollo del nivel primario de atención con base
en los policlínicos docentes en la Comunidad, desde representan el 80,0 % de las muertes maternas directas,
noviembre de 1974, con profesores a tiempo comple- ocurridas en el periodo analizado.
to y un aumento del número de médicos: residentes Pilares para la prevención de la mortalidad materna:
de Ginecología y Obstetricia en la atención primaria – Riesgo reproductivo preconcepcional: Trabajo por
de la salud; además de residentes de Pediatría y parte del médico y la enfermera de la familia, y los
Medicina Interna, distribuidos por sectores en cada profesionales que atienden a la mujer cubana por
policlínico y con la cooperación de psicólogos, tra- una enfermedad crónica, incluyendo los problemas
bajadores técnicos de la salud que apoyaban la nutricionales por defecto o por exceso para que con-
campaña de vectores y las inspecciones a escuelas, curran a las consultas preconcepcionales en su área
bodegas, círculos sociales y cuantos locales comu- de salud para valoración nutricional y los riesgos
nitarios de reunión existían. para una gestación, asociados a una enfermedad
– El plan del médico y la enfermera de la familia: Se crónica.
implanta como parte del perfeccionamiento de este – Planificación familiar: Educación e información a
plan y por la masividad de los graduados de Medi- la pareja, adolescentes y familias sobre métodos

anticonceptivos y la prevención de las ITS. Evitar las – Atención prenatal de calidad, con un mínimo de 10
interrupciones voluntarias de la gestación como mé- consultas durante la gestación, captación antes de
todo anticonceptivo. las 10 semanas de edad gestacional y estudios ul-
– Atención integral a la mujer: Cumplir el programa de trasonográficos para detectar posibles enfermeda-
salud sexual y reproductiva. des en la madre y el feto.
Tabla 39.6. Principales causas de muertes maternas directas en Cuba
Causas de 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Total N:200
MMD en Cuba N:26 N:27 N:31 N:33 N:25 N:32 N:26
MMD
2013-2019 MMD MMD MMD MMD MMD MMD MMD
Hemorragia 3 8 7 6 7 13 3 47 (23,5 %)
Sepsis 4 4 7 8 6 9 10 48 (24,0 %)
Preeclampsia
4 3 1 1 2 6 2 19 (9,5 %)
eclampsia
TEP-ELA* 6 5 9 9 9 4 4 46 (23,0 %)
Total y % de
17 (65 %) 20 (74 %) 24 (77 %) 24 (72 %) 24 (96 %) 32 (100 %) 19 (73 %) 160 (80 %)
MMD
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Capítulo 40
Mortalidad perinatal
El término mortalidad perinatal engloba las defunciones que se producen en los periodos fetal y
neonatal (fig. 40.1). Es un indicador sensible del bienestar de una población, de las condiciones de
salud materna, del entorno en que vive la madre y de la calidad de la atención preconcepcional, prena-
tal, intraparto y del neonato. Estas muertes reflejan el grado de desarrollo de un país, además de sus
condiciones de desigualdad social, y constituyen un problema básico de salud. En el mundo mueren
anualmente casi 11 millones de niños antes de alcanzar los 5 años de edad, el 38 % antes del primer
mes de vida. Entre el 25 y 45 % de las muertes perinatales se presentan en las primeras 24 h de vida.
Casi el 99 % de la mortalidad perinatal mundial se presenta en los países en vías de desarrollo,
poniendo en evidencia el deterioro en el acceso y la calidad de los servicios obstétricos y neonatales.
Los factores que influyen en la muerte perinatal son comunes –en ocasiones– a aquellos que afectan
la salud de la madre y de la población en general; por lo tanto, las acciones que se implementen para
disminuirlos actuarán de forma favorable sobre las condiciones de salud de la sociedad y tendrán
repercusión más allá de la sobrevida perinatal.
Los beneficios de obtener un recién nacido con buena salud transgreden el periodo neonatal,
porque aquellos niños que inician su vida en condiciones desfavorables tienen mayor riesgo de quedar
con discapacidades o morir en la infancia.
Dentro de los objetivos del desarrollo del milenio (ODM), propuestos por la Organización Mundial
de la Salud (OMS), se planteó reducir en dos terceras partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad de niños
menores de 5 años. A partir de esta iniciativa se han observado resultados alentadores, pues se ha
reportado que el número de muertes de niños menores de 5 años bajó de 12,7 millones en 1990 a
6,3 millones en 2013, a nivel mundial.
Nacido vivo. Es la expulsión completa o la extracción del producto de la concepción desde el
cuerpo de la madre, independientemente de la duración del embarazo. Luego de dicha separación,
el producto de la concepción respira o muestra cualquier otra evidencia de vida, por ejemplo: latido
cardiaco, pulsación del cordón umbilical o movimientos producidos por músculos voluntarios, se ha-
ya o no realizado el corte del cordón umbilical o la placenta esté o no unida. Todo producto de dicho
nacimiento es considerado vivo.
Peso al nacer. Es la primera medida de peso del feto o del recién nacido, realizada después del
nacimiento:
– Peso bajo al nacer: recién nacido con menos de 2500 g (hasta los 2499 g).
– Peso muy bajo al nacer: recién nacido con menos de Defunción fetal (nacido muerto o mortinato). Es
1500 g (hasta los 1499 g). la muerte del producto de la concepción antes de su
– Peso extremadamente bajo al nacer: recién nacido extracción completa del cuerpo de la madre, indepen-
con menos de 1000 g (hasta los 999 g). dientemente de la duración del embarazo. La muerte se
señala por el hecho de que después de la separación
el feto no respira ni muestra ninguna otra señal de vida
como: latido cardiaco, pulsación del cordón umbilical o
movimientos efectivos de los músculos de contracción
voluntaria, producidos por músculos voluntarios.
Las defunciones fetales pueden ser anteparto o
intraparto: la anteparto ocurre antes de que se inicien
las contracciones del parto, habitualmente varios días
antes; por su parte, la intraparto acontece durante el tra-
bajo de parto. Se acostumbra a dividir las defunciones
fetales en intraparto intrahospitalarias y extrahospitala-
rias, en dependencia de su ocurrencia antes o después
de su ingreso al hospital, con fines puramente organiza-
tivos. Las muertes fetales se consideran si el peso es
de 500 g o más. Si el peso es de 1000 g o más es una
defunción fetal tardía y se incorpora al índice de morta-
lidad perinatal.
Defunción neonatal. Es la defunción de un recién
Fig. 40.1. Mortalidad perinatal en los periodos fetal y neonatal. nacido vivo que ocurre en los primeros 28 días de
vida, durante el periodo neonatal. Ocurre independiente-
mente del peso al nacer, de la edad gestacional o de si
Edad gestacional. La duración de la gestación se mi- ha vivido minutos, horas o días. La defunción neonatal
de a partir del primer día del último período menstrual puede ser precoz o tardía: es precoz cuando la muerte
normal. La edad gestacional se expresa en días com- de un recién nacido vivo ocurre en la primera semana
pletos o semanas completas: de vida (de 0 a 7 días); en cambio, la tardía acontece
– Pretérmino: Recién nacido con menos de las entre los 8 y 28 días de vida.
37 semanas completas de gestación (menos de En la defunción neonatal precoz, influyen diferentes
259 días). factores prenatales como la prematuridad, crecimiento
– A término: Recién nacido que tiene entre 37 y me- retardado, dismadurez, anoxia y otros; intraparto, como
nos de 42 semanas completas de gestación (259 a traumatismos, anoxia y sepsis; neonatal, como el esta-
293 días). do del recién nacido, la posibilidad de atención inme-
– Postérmino: Recién nacido con 42 semanas comple- diata, la reanimación y el entrenamiento del personal,
tas o más de gestación (294 días o más). entre otros. La defunción neonatal tardía obedece más
– Periodo perinatal: Comienza a las 22 semanas bien a las características del recién nacido: peso, edad
completas de gestación (154 días) y concluye a los gestacional, presencia de malformaciones o aparición
7 días completos después del parto. El indicador de una sepsis adquirida.
que mide la mortalidad en este periodo es: mortali- La mortalidad perinatal constituye un indicador de
dad perinatal 2. la atención recibida por las gestantes durante la etapa
– Periodo neonatal: Comienza con el nacimiento y ter- prenatal y durante el trabajo de parto; sirve también
mina 28 días completos después del nacimiento. para medir la calidad de los servicios prestados en la
atención al recién nacido. Comprende la defunción fetal
Las muertes neonatales pueden dividirse en: y la defunción neonatal.
– Mortalidad neonatal temprana o precoz: Ocurre du- Tasa de mortalidad perinatal. Actualmente, cuando
rante los primeros 7 días de vida (de 0 a 6 días). se habla de mortalidad perinatal nos referimos en térmi-
– Mortalidad neonatal tardía: Ocurre después del sép- nos de tasa. La tasa de mortalidad perinatal se expresa
timo día, pero antes de los 28 días completos de por 1000 nacimientos de 1000 g de peso o más al na-
vida. cer, que se determina por la suma de las defunciones
Capítulo 40. Mortalidad perinatal 607

fetales tardías y las defunciones neonatales precoces/
Importancia del componente
la cantidad de nacidos vivos y muertos de 1000 g o más.
El registro de nacimientos se hace siempre a par-
neonatal en la mortalidad
tir de 500 g de peso del producto de la concepción. Es infantil
obligatorio tanto consignarlo en un libro de registro de Se entiende por mortalidad infantil las defunciones
nacimiento como realizar un certificado de defunción ocurridas durante el primer año de vida; por lo tanto,
en caso de muerte fetal o neonatal. Si el peso fuera des- comprende las defunciones neonatales precoces que
conocido, se utiliza la edad gestacional a partir de las ocurren en los 7 primeros días que siguen al nacimien-
22 semanas para anotar los nacimientos. to, las defunciones neonatales tardías que sobrevienen
Mortalidad perinatal. Es un índice que cada mes se entre los 7 y los 27 días y las defunciones posneonatales
reporta y analiza por las maternidades del país y que que se producen desde los 28 días hasta los 11 meses
de vida (fig. 40.2).
se tiene en cuenta el número de nacimientos del centro
En el ejemplo siguiente, la mortalidad perinatal (de
1000 g o más) para 8094 nacidos ha sido:
En este sentido, 103 se refiere a las defunciones feta-

les tardías y 40 a las defunciones neonatales precoces.
Fig. 40.2. Mortalidad infantil entre 0 y 1 año.

Etiología
Al estudiar las causas de la mortalidad perinatal, es
preciso tener en cuenta que no solo deben considerarse Las defunciones neonatales están ligadas a las con-
las lesiones presentes en el feto o en el recién nacido, diciones del embarazo y a las características del neonato
puesto que muchas veces ellas son secundarias a afec- (peso, edad gestacional, malformaciones etc.). En ellas
ciones de la madre o complicaciones del embarazo o el influyen la atención recibida por la madre durante la ges-
parto. Para poder luchar contra la mortalidad perinatal, tación y el parto, y la atención recibida por el recién na-
cido desde su nacimiento. Por su parte, las defunciones
es preciso estudiar cada muerte y después clasificar-
posneonatales dependen más bien del medioambiente
la, para hacer agrupaciones que permitan analizar la
que rodea al neonato, la higiene y nutrición (es importan-
situación. Estas clasificaciones pueden ser variadas,
te el papel de la lactancia materna en la protección del
de acuerdo con el interés de la persona que estudie la
niño); también influyen los cuidados de puericultura, las
mortalidad perinatal: las más utilizadas son las anato-
vacunaciones, las enseñanzas a la madre y el seguimien-
mopatológicas y las clinicopatológicas.
to del crecimiento y desarrollo del niño.
En las clasificaciones anatomopatológicas se analiza
En la mayoría de los países subdesarrollados, la
el hallazgo necrótico que se considera la causa principal
mortalidad pos neonatal es muy elevada; ello se debe
o directa de la muerte del feto o recién nacido. Estas cau-
sobre todo a las enfermedades diarreicas agudas y a
sas pueden ser: malformación, isoinmunización, anoxia,
las enfermedades respiratorias sobre un fondo de des-
trauma cerebral, infección, membrana hialina, hemorragia nutrición. A medida que mejoran las condiciones de
pulmonar, entre otras. Las clasificaciones clinicopato- salud y disminuye la mortalidad infantil, la mortalidad
lógicas (Aberdeen, Quebec y otros) abarcan no solo el neonatal va a ser porcentualmente mayor que la morta-
hallazgo necrótico, sino también la causa primaria pre- lidad posneonatal, puesto que esta desciende primero.
sente en la madre, que probablemente desencadenó la En la mayoría de los países ocurre un descenso de
cadena de hechos que terminaron en la muerte del feto o la mortalidad infantil en los últimos años. La existen-
recién nacido. cia de un Sistema Nacional de Salud permitió poner en

práctica un programa nacional, desde 1970, para la peso al nacer, atención a las gestantes con emba-
reducción de la mortalidad infantil en Cuba. Desde razos múltiples, dispensarización de las pacientes
esa época, el Programa de Atención Integral al Niño con enfermedades crónicas y asesoramiento sobre
(PAIN) y el Programa de Atención Integral a la Mu- la maternidad segura.
jer (PAIM) ha sido una de las actividades prioritarias • Establecimiento de consultas especiales en las
del Departamento Materno Infantil del Ministerio de maternidades para la atención de gestantes con
Salud Pública (MINSAP). Posteriormente, al surgir la complicaciones propias de la gestación (CIUR), así
atención primaria de salud con una nueva especiali- como enfermedades crónicas asociadas a la ges-
dad de Medicina General Integral, a finales de la dé- tación actual como la hipertensión en primer lugar
cada del ochenta, se cambió el nombre por el de Pro- • Ingreso hospitalario oportuno a las gestantes con
grama de Atención Materno Infantil (PAMI). Así pues, riesgo de parto pretérmino, gestorragias y enferme-
con respecto a la reducción de la mortalidad infantil, dades asociadas al embarazo, rotura prematura de
es notable el descenso de la mortalidad posneonatal, membranas, Rh sensibilizado y cesárea anterior.
sobre todo en lo referente a enfermedades diarreicas • Creación de salas de cuidados especiales mater-
y respiratorias agudas. nos y perinatales en las cuales se atiendan espe-
cialmente las gestantes con mayor riesgo de pérdi-
Profilaxis de la mortalidad das fetales y se analicen parámetros de bienestar
perinatal fetal, aspecto decisor en la conveniencia de la in-

ducción del parto y su momento idóneo.
En sentido general, la reducción de la mortalidad
– Durante el trabajo de parto:
perinatal se logra erradicando las causas que la provo-
• Presencia constante de un equipo médico especia-
can. Realmente se trata de un problema complejo en
lizado durante las 24 h del día.
el que actúan factores genéticos, ambientales y de la
• Vigilancia estricta de todas las parturientas, con
conducta individual de las gestantes, aparte de los es-
evaluación de la progresión del parto (partogra-
pecíficos de la atención médica.
ma), el estado del feto y cualquier desviación de la
Algunas de las medidas aplicadas en Cuba para la
normalidad.
profilaxis de la mortalidad perinatal han sido:
• Atención adecuada de la inducción del parto y del
– Creación de comités de mortalidad perinatal en cada
uso de oxitocina.
hospital donde ocurren nacimientos: Estos Comités
• Establecimiento de criterios de riesgo intraparto y
están constituidos por anatomopatólogos, obstetras
atención especial de acuerdo al riesgo.
y neonatólogos que se encargan del estudio y análi-
• Medidas estrictas de normas de asepsia y antisepsia.
sis de cada defunción perinatal. El Comité estudia no
– Durante el periodo expulsivo:
solo la causa de la defunción, sino además todas las
• Evitar maniobras intempestivas y factores que in-
circunstancias determinantes que actuaron desfavo-
fluyan en la anoxia intraparto.
rablemente en los diferentes niveles de la atención.
• Realización de instrumentaciones por un personal
– Durante la atención prenatal:
especialmente adiestrado.
• Captación precoz de las embarazadas: La atención
• Presencia de obstetras capaces de resolver cual-
prenatal inicia desde muy temprano en la gesta-
quier distocia y otra eventualidad.
ción (<10 semanas).
• Presencia de neonatólogos adiestrados en la reani-
• Establecimiento de criterios de riesgo que permi-
mación de los recién nacidos.
tan una atención diferenciada de cada gestante, de
• Valoración estricta de la indicación de la operación
acuerdo con su riesgo.
cesárea y selección del cirujano de acuerdo con las
• Seguimiento de normas de atención prenatal que
características de la gestante y su riesgo.
son evaluadas periódicamente.
• Disponibilidad de salones de operaciones prepara-
• Creación de programas especiales para la detección
dos con equipos y anestesiólogos las 24 h del día.
de malformaciones congénitas, reducción del bajo
Capítulo 40. Mortalidad perinatal 609

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Catalogación de la Editorial Ciencias Médicas

Obstetricia y Ginecología / Orlando Rigol Ricardo, Stalina Rafaela Santisteban

Servicios de Salud Reproductiva, Obstetricia, Ginecología, Libros de Texto

Cómo citar esta obra:

Primera edición, 1989

Sobre la presente edición:

ISBN 978-959-316-037-7 (PDF)

Editorial Ciencias Médicas

Orlando Rigol Ricardo

Stalina Rafaela Santisteban Alba

Autores Obstetricia y ginecología | Rigol - Santisteban

Evelio Liberato Cabezas Cruz†

Lemay Andrés Valdés Amador

Yudy Cambero Martínez

Aldo Rodríguez Izquierdo

Rogelio Rafael González Sánchez

Miguel Aguilar Charara

Jorge O. Peláez Mendoza

Omayda Safora Enríquez

Bárbara Enríquez Domínguez

Ana Margarita Solares Asteasuainzarra

Aimée Festary Casanovas

Miguel Román Sarduy Nápoles

Nicolás Lázaro Serrano Valera Obstetricia y ginecología | Rigol - Santisteban

Daisy Hernández Durán

Georgina Areces Delgado

Yoisis Verrier Quesada

Blanca Rosa Manzano Ovies

Viviana Sáenz Cantero

Ariel Fuentes Martínez

Norma Silva Leal

Mercedes Piloto Padrón

Yaima Alonso Llanes

Miguel Gutiérrez Herrera

Ada Anisia Ortúzar Chirino

Osvaldo Santana Bacallao

Osvaldo Santana Iglesias

Yovany Enrique Vázquez Martínez

Niobys Maya Sánchez Ramírez

Aurelia María Peñalver Cruz

Andrés Breto García

Universidad de Ciencias Médicas de La Habana

Jorge Julián Delgado Calzado

Jorge Antonio Aguilar Estrada

Julio Aurelio Borrego López

Ibis Castillo de la Nuez

Aimée del Rosario Pérez

Elaine Hernández Díaz

Obstetricia y ginecología responde a la necesidad de actualizar cada uno de los temas

Muchas horas de dedicación de los autores, colaboradores, editores y personal de apoyo

Dr. C. Miguel Román Sarduy Nápoles

Eduardo Cutié León

Obstetricia y ginecología | Rigol - Santisteban

PARTE I. GINECOLOGÍA/ 1 Capítulo 3. Riesgo reproductivo/ 28

Capítulo 7. Exploración ginecológica/ 89 Capítulo 9. Trastornos menstruales/ 130

Histerometría/ 100 Diagnóstico/ 134

PARTE II. OBSTETRICIA/ 297

Capítulo 20. Fisiología del feto/ 299 Sistema hematológico/ 318

Energía/ 366 Diagnóstico/ 409