rev argent endocrinol metab.

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REVISTA ARGENTINA DE
ENDOCRINOLOGÍA
Y METABOLISMO
www.elsevier.es/raem

Caso clínico

Carcinoma papilar de tiroides localmente invasivo

en tráquea. Tratamiento oncológico y posterior
traqueoplastia alejada por dehiscencia de
anastomosis traqueal

Santiago Zund a,∗, Karina Patané b, Inés Califano c, Matías Calabretta d y Ezequiel Lupo e
a Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello, Instituto de Oncología Ángel H. Roffo, Buenos Aires, Argentina
b Servicio de Cirugía Torácica, Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer, Buenos Aires, Argentina
c Servicio de Endocrinología, Instituto de Oncología Ángel H. Roffo, Buenos Aires, Argentina
d Servicio de Endocrinología, Hospital Interzonal de Agudos Dr. Luis Güemes, Buenos Aires, Argentina
e Servicio de Anatomía Patológica, Instituto de Oncología Ángel H. Roffo, Buenos Aires, Argentina

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: Introducción: El objetivo del tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides con invasión
Recibido el 8 de febrero de 2016 traqueal es resecar satisfactoriamente la enfermedad conservando las funciones.
Aceptado el 20 de mayo de 2016 Caso clínico: Mujer de 27 años, con masa tiroidea con compromiso traqueal evidenciado
On-line el 12 de julio de 2016 por tomografía computarizada. Se efectuó tiroidectomía total, linfadenectomía central y
selectiva ii-v bilateral, resección segmentaria y anastomosis traqueal. En el postoperato-
Palabras clave: rio presentó dehiscencia de la anastomosis, requiriendo traqueostomía. Posteriormente, se
Cáncer tiroideo efectuó traqueoplastia con evolución favorable.
Invasión traqueal Discusión: La resección traqueal segmentaria es de elección en casos de compromiso local
Cirugía tiroidea sin enfermedad a distancia. La traqueoplastia permite obtener un resultado funcional satis-
Traqueoplastia factorio en estos casos en centros de alto volumen.
© 2016 Sociedad Argentina de Endocrinologı́a y Metabolismo. Publicado por Elsevier
España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Locally invasive papillary thyroid carcinoma with tracheal invasion.

Oncological treatment and subsequent remote tracheoplasty due to
tracheal anastomotic dehiscence

a b s t r a c t

Keywords: Introduction: The aim of surgery in well-differentiated thyroid cancer with tracheal invasion
Thyroid cancer is to remove all the tumour while preserving functional structures.
Tracheal invasion Clinical case: A 27 year old female presented with a thyroid mass with tracheal inva-
sion on the computed tomography. She underwent total thyroidectomy, bilateral central

Autor para correspondencia.

∗

Correo electrónico: szund@institutoroffo.uba.ar (S. Zund).

http://dx.doi.org/10.1016/j.raem.2016.06.001
0326-4610/© 2016 Sociedad Argentina de Endocrinologı́a y Metabolismo. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open
Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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Thyroid surgery compartment and selective ii-v neck dissection, and tracheal resection with end-to-end
Tracheoplasty anastomosis. She subsequently had anastomotic dehiscence, which required a tracheos-
tomy. Tracheoplasty was later performed with good functional results.
Discussion: Segmentary tracheal resection is the procedure of choice in differentiated thyroid
cancer with local invasion and with no distant disease. Tracheoplasty, performed in high-
volume centres, leads to a satisfying functional outcome.
© 2016 Sociedad Argentina de Endocrinologı́a y Metabolismo. Published by Elsevier
España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

La incidencia de invasión extratiroidea en CDT oscila entre

el 3 y el 16%1 . Se considera que la extensión extratiroidea es
una variable de mal pronóstico, junto con la edad del paciente,
las metástasis a distancia, el tamaño del tumor primario y la
resección quirúrgica incompleta, según las guías de la Ame-
rican Thyroid Association (ATA) y el Consenso Intersocietario
Argentino 2014 sobre CDT2,3 .
La tráquea es el tercer sitio más frecuentemente compro-
metido por los carcinomas de tiroides localmente invasivos,
luego de los músculos pretiroideos y el nervio laríngeo
recurrente1,3-6 . El objetivo de la cirugía es resecar satisfacto-
riamente el tumor conservando las funciones. La resección
completa de la enfermedad se relaciona con mayor sobre-
vida y por ello la correcta valoración de la extensión local es Figura 1 – Extensa lesión ocupante tiroidea con infiltración
imprescindible para planificar una cirugía adecuada6-8 . y desplazamiento posterior de la luz traqueal.
La resección circunferencial de la tráquea y la anastomo-
sis primaria se recomiendan ante el compromiso del espesor
de toda la pared. Este procedimiento tiene una morbilidad
elevada, incluyendo infección cervical y/o mediastinal, hema- término-terminal primaria. La paciente evolucionó en forma
toma, aspiración, disfagia y fístula traqueal, entre otras7,9 . tórpida, con dehiscencia de la anastomosis traqueal, situación
La dehiscencia anastomótica es una complicación severa que que requirió traqueostomía.
puede llevar a consecuencias catastróficas5,10 . La anatomía patológica informó carcinoma papilar clá-
sico de 9 × 6 cm, con embolias vasculolinfáticas e infiltración
perineural. Se evidenció infiltración de tejidos blandos periti-
Caso clínico roideos y traqueal, con compromiso transmural (estadio 4 de
la clasificación de Shin et al.7 ). De 21 ganglios laterales dere-
Paciente de sexo femenino de 27 años, que consultó en 2010 chos resecados, 8 estuvieron comprometidos; 11 de 40 ganglios
por masa tiroidea de 2 años de evolución, explorada quirúrgi- resecados en la linfadenectomía izquierda fueron positivos. Se
camente en otro centro y declarada irresecable. El informe de observó rotura capsular en todos los ganglios metastásicos.
la biopsia efectuada informó de tejido muscular infiltrado por Estadificación (AJCC/UICC 7.a ed.)11 : EI (T4a N1b M0). El riesgo
carcinoma papilar de tiroides. de recurrencia fue alto de acuerdo con las clasificaciones de las
En el examen físico presentaba tumoración cervical ante- guías ATA 2015 y el Consenso Intersocietario Argentino 2014.
rior duro-pétrea, fija a planos profundos y adenomegalias Se indicó dosis postoperatoria de 200 mCi I131 , reci-
bilaterales. Se efectuó una TC que evidenció extensa lesión biendo previamente corticoterapia. El laboratorio preablación
ocupante tiroidea con compromiso de grasa mediastinal y informó TSH > 100 uUl/ml, Tg 2,6 ng/ml y aTg negativos. El ras-
desplazamiento posterior de la luz traqueal, y adenopatías treo posdosis mostró captación solo en el lecho tiroideo.
bilaterales, sin evidencia de lesiones pulmonares (fig. 1). La En los controles siguientes presento ecografía de cuello sin
fibrolaringoscopia informó de cuerdas vocales móviles, obser- lesiones, Tg bajo inhibición 0,2 ng/ml, aTg negativos y TC de
vándose lesión endoluminal sobreelevada, mamelonada en tórax y cuello sin hallazgos patológicos.
cara anterior de tráquea cervical. A los 16 meses de la cirugía primaria, se efectuó una tra-
Se realizó una tiroidectomía total, con resección en bloque queoplastia con resección de 1,5 cm adicionales de tráquea y
de músculos pretiroideos, linfadenectomía central bilateral anastomosis cricotraqueal. La paciente evolucionó favorable-
(conservando ambos nervios laríngeos inferiores), linfadenec- mente, con movimiento cordal normal y sin disfonía. En el
tomía selectiva ii-vbilateral y resección de tráquea cervical último control (60 meses de seguimiento) no se detectó evi-
en una longitud de 7 anillos (3,5 cm) con anastomosis dencia estructural de enfermedad en la ecografía cervical ni
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sin tensión de los cabos traqueales y la preservación de una

laringe funcional, con nervios laríngeos indemnes. La lon-
gitud traqueal a resecar para lograr una anastomosis sin
tensión no debe exceder los 6 cm, aunque maniobras quirúrgi-
cas en el cuello (liberación suprahiodea) o en el tórax (sección
ligamento triangular pulmonar) pueden hacer ganar unos cen-
tímetros más7-10 . Se trata de un procedimiento complejo, con
una morbilidad global del 26% y una tasa de mortalidad del
1,2%. La dehiscencia anastomótica (4,3%) es una complica-
ción severa que debe contemporizarse con una traqueostomía
transitoria y resolverse con posterior traqueoplastía9,10 . En
1991, Ishihara et al. realizaron 60 resecciones por cáncer de
tiroides, de las cuales 41 requirieron anastomosis laringotra-
queal primaria. La supervivencia a 5 y 10 años fue del 78 y
el 78% cuando la resección fue completa, y del 48 y el 22%,
respectivamente, para las resecciones incompletas1 .
La técnica de la traqueoplastia descripta por Grillo con-
Figura 2 – Control tomográfico alejado postraqueoplastia y
siste en la resección segmentaria en manguito circunferencial
anastomosis cricotraqueal.
de la tráquea, con anastomosis término-terminal con puntos
separados de material reabsorbible. Para evitar el riesgo de
dehiscencia y/o reestenosis, es fundamental realizar la anas-
en la TC (fig. 2), con rastreo con I131 negativo, Tg estimulada tomosis sobre bordes sanos y sin tensión8 .
de 3,1 ng/ml y aTg negativos (respuesta indeterminada según En estos casos, el uso de I131 a dosis altas está indicado en
ATA 2015). forma sistemática2,3,12 . Estudios retrospectivos indican que la
radioterapia externa mejora el control local en pacientes de
edad avanzada con invasión de la vía aerodigestiva2,4,10 . En
Discusión el caso referido, se decidió no efectuar tratamiento radiante
por tratarse de una paciente joven, con resección quirúrgica
La extensión traqueal en CDT está relacionada con la bio- completa (determinada por la evaluación microscópica de los
logía tumoral, el tamaño tumoral y la localización tumoral márgenes y los bajos valores de Tg preablación) y con una
dentro de la tiroides (centro o periferia). Es un factor pro- morbilidad posquirúrgica significativa.
nóstico adverso asociado a mayor riesgo de recurrencia y En pacientes con enfermedad local avanzada, sin otras
mortalidad1,2,4,5 . Las estructuras más frecuentemente com- localizaciones, es recomendable la resección tumoral com-
prometidas son los tejidos peritiroideos, el nervio laríngeo pleta, aun cuando esta tenga mayor morbilidad, dado que
recurrente y la tráquea1,4-6 . mejora la sobrevida a largo plazo. Como ocurrió en el caso
De acuerdo con la clasificación de Shin et al.7 , se describen presentado, el manejo de las complicaciones permitió lograr
4 grados de invasión traqueal en CDT: 1) el tumor se adhiere un resultado funcional satisfactorio.
al pericondrio, sin invadirlo; 2) existe erosión del cartílago tra-
queal, sin compromiso de la pared en su totalidad; 3) el tumor
se extiende a través del cartílago y se localiza dentro de la trá- Responsabilidades éticas
quea, sin comprometer la mucosa, y 4) se evidencia extensión
endoluminal. Los síntomas de compromiso traqueal (disnea, Protección de personas y animales. Los autores declaran que-
tos, hemoptisis) se hallan en el 30% o menos de los pacien- los procedimientos seguidos se conformaron a las normas
tes afectados1,4,6,9 . Ante sospecha de extensión extratiroidea, éticas del comité de experimentación humana responsable y
es preciso confirmar la extensión de la misma mediante reso- de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración
nancia magnética o TC6,12 . Para la evaluación del compromiso deHelsinki.
endoluminal se requieren estudios endoscópicos, los cuales
permiten definir la táctica quirúrgica con mayor precisión.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han
Desde el punto de vista quirúrgico, el objetivo de la
seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publi-
intervención es una resección completa R1, sin enfermedad
cación de datos de pacientes
residual macroscópica12 . Las alternativas quirúrgicas incluyen
la resección «en afeitada» (shave) para pacientes con invasión
grado i, la resección «en ventana» para tumores que no com- Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
prometen más de un tercio de la circunferencia traqueal y la autores han obtenido el consentimiento informado de
resección segmentaria con anastomosis primaria. los pacientes y/o sujetos.
La resección segmentaria de la tráquea se define como una
resección circunferencial completa que requiere una recons-
trucción con anastomosis término-terminal. Esto permite un Conflicto de intereses
estudio meticuloso de los márgenes y la reconstrucción inme-
diata de la vía aérea. La clave del éxito radica en la sutura Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
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