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RESUMEN dan mayor utilidad, en nuestro mores testiculares tiene una

medio, para la evaluación inte- tasa general de curación de al-
Introducción: El cáncer tes- gral del cáncer testicular con el rededor del 90%, en los diferen-
ticular es la neoplasia maligna Ultrasonido Testicular (UST), ra- tes estadios de la neoplasia con
más frecuente en hombres de diografía de tórax y Tomografía importante disminución de la
20 a 35 años y representa el 1% Computarizada (TC); sin embar- morbilidad.
de los tumores malignos en go, la Resonancia Magnética La TC es la modalidad de
hombres, aunque se ha repor- (RM) y la Tomografía Computa- elección en el manejo y segui-
tado un incremento de su inci- rizada con Tomografía por Emi- miento de estas neoplasias,
dencia en los últimos años. La sión de Positrones (PET-CT) mientras que la RM, el PET y el
mayoría de neoplasias testicu- con (18F)-FDG y el PET tienen PET-CT, se utilizan en los ca-
lares son de origen germinal un lugar especial en diferentes sos de recidiva, recurrencia y
(95%). Una masa testicular no situaciones clínicas. El método para valorar la respuesta al tra-
dolorosa es la presentación clá- de diagnóstico por imagen ini- tamiento médico o quirúrgico.
sica de un tumor testicular pri- cial para la detección oportuna
mario, pero ocurre en pocos pa- y temprana del cáncer de testí- Palabras clave: Cáncer tes-
cientes. Actualmente más del culo es el ultrasonido con Doppler ticular, Ultrasonido Testicular,
95% de los pacientes con tumor color, utilizando transductores Tomografía Computarizada,
de células germinales de testí- de alta frecuencia entre 7.5 a 10 Resonancia Magnética.
culo pueden ser curados. MHZ.
Material y métodos: Los Conclusiones: Un buen ma-
métodos de imagen que brin- nejo multidisciplinario de los tu- continúa en la pág. 48

1
Del Centro de Diagnóstico por Imágenes C.T. Scanner Lomas Altas. Paseo de la Reforma ticular se presenta acompañada de dolor testicular di-
No. 2608, Col. Lomas Altas, 11950, México, D.F.
Copias (copies): Dr. Jaime Alejandro Saavedra Abril E-mail: jalsaavedra@cablevision.net.mx fuso, inflamación, endurecimiento o alguna combina-
ción de estos hallazgos. La presencia de dolor con o
Introducción sin masa palpable ocurre en el 10% de los pacientes
El cáncer testicular es la neoplasia maligna más fre- en quienes se ha demostrado cáncer testicular y se
cuente en hombres de 20 a 35 años y representa el atribuye a hemorragia o infarto tumoral.3 Es por eso
1% de los tumores malignos en hombres, aunque se que puede ser confundido con procesos inflamatorios
ha reportado un incremento de su incidencia en los úl- como epididimitis, retrasando así su diagnóstico y tra-
timos años.1 tamiento. Así que, se recomienda realizar ultrasonido
Este tipo de neoplasia puede originarse a partir de si los síntomas persisten después de dos semanas de
células germinales y del estroma. Las que predominan tratamiento.
son las de estirpe germinal (95%). De una manera ge- Actualmente más del 95% de los pacientes con tu-
neral éstas se pueden dividir en seminomatosas y no mor de células germinales de testículo pueden ser cu-
seminomatosas.2 rados. Así que el diagnóstico oportuno y rápido de esta
Una masa testicular no dolorosa es la presentación neoplasia ofrece la oportunidad de tratar a estos pa-
clásica de un tumor testicular primario, pero ocurre en cientes en estadios tempranos y minimizar la morbili-
pocos pacientes. En algunos casos, la tumoración tes- dad a largo plazo. Los métodos de imagen se utilizan a

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 viene de la pág. 47 Material and methods: management has a general hea-
More useful imaging methods in ling rate of about 90%, at diffe-
our field for testicular cancer in- rent neoplasia stages with signi-
ABSTRACT tegral evaluation are Testicular ficant morbidity decrease.
Ultrasound (UST), thorax x-ray CT is the mode of election of
Introduction: Testicular and computed tomography these neoplasms management
cancer is the most common (CT). However, magnetic reso- and follow-up, while MR, PET
malignant neoplasia in men nance imaging (MR) and Com- and PET-CT, are used in case of
aged 20-35 and represents 1% puted tomography CT with relapses, recurrence and to as-
of malignancies in men, al- (18F)-FDG positron emission sess the response to medical or
though an increase in relapse tomography (PET-CT) and PET surgical treatment.
has been reported in recent have a special place in different
years. Most of testicular neo- clinical situations. The method
plasias are germ-sourced of initial imaging for timely and
(95%). A non painful testicular early detection of testicle can-
mass is the classical show up cer is with color Doppler ultra-
of a primary testicular tumor, sound using high-frequency
but happens in few patients. transducers between 7.5 to 10 Keywords: Testicular cancer,
Currently, more than 95% of MHZ. Testicular ultrasound, Computed
the testicle germ cell tumor Conclusions: A good multi- tomography CT, Magnetic reso-
patients can be cured. disciplinary testicular tumors nance.

la par de los marcadores tumorales séricos, no sólo para presentación en dos grupos de edad; un pico inicial, en
establecer la presencia de un tumor maligno de testícu- hombres jóvenes y el segundo pico, décadas más tarde.8
lo, si no también, para determinar la extensión de en- El cáncer de testículo es cuatro a cinco veces más
fermedad metastásica y evaluación de la respuesta al frecuente en la raza blanca que en la negra, y tiene
tratamiento.4 mayor incidencia en los países escandinavos y en Nue-
Los métodos de imagen que brindan mayor utilidad, va Zelanda que en los Estados Unidos.9
en nuestro medio, para la evaluación integral del cáncer
testicular son el Ultrasonido Testicular (UST), radiogra- Patología (tipos histopatológicos de la neoplasia)
fía de tórax y Tomografía Computarizada (TC); sin em- Las neoplasias testiculares se dividen en tumores
bargo, la Resonancia Magnética (RM) y la Tomografía de células germinales y de células no germinales.
Computarizada con Tomografía por Emisión de Posi- Los de células germinales se derivan de células esper-
trones (PET-CT) con (18F)-FDG y el PET tienen un lu- matogénicas y constituyen el 95% de las neoplasias
gar especial en diferentes situaciones clínicas. testiculares y son en su mayoría malignos. Los tumo-
res de células no germinales se originan del cordón
Epidemiología sexual (células de Sertoli) y del estroma (células de
El cáncer es responsable del 12.9% de todas las Leydig). Estos tumores son malignos en el 10% de los
muertes en el mundo. En México en el 2007 el cáncer casos.3
fue la cuarta causa de muerte en los hombres, lo que Los tumores no primarios como el linfoma, leucemia
representa el 11.8% del total de defunciones en el sexo y metástasis también se pueden manifestar como ma-
masculino.5 sas testiculares (Cuadro I).
La prevalencia mundial del número de casos repor- El carcinoma in situ (neoplasia intratubular de cé-
tados de cáncer testicular ha tenido un incremento del lulas germinales) es el precursor de los tumores inva-
100% desde 1936.6 Cerca de 8,000 casos nuevos son sivos de células germinales y se encuentra en casi
diagnosticados en los Estados Unidos.7 todos los casos de tumores testiculares de células ger-
En el Instituto Nacional de Cancerología de México se minales. El carcinoma in situ llega a ser un tumor inva-
realizó un análisis descriptivo entre 1985-1994 en el cual sivo de células germinales en un periodo aproximado
se encontró que el cáncer testicular representa el 8.3% de cinco años.10
de todos los tumores en hombres. De los tumores de ór- Los tumores de células germinales pueden dividirse
ganos genitales en este género representa el 50%, con de una manera práctica en dos grandes subgrupos

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basados en los hallazgos histológicos como semi- mores de células no germinales son benignos; sin
nomatosos y no seminomatosos. Los seminomato- embargo, incluso los tumores sin características agre-
sos representan aproximadamente el 50% de todos sivas pueden metastatizar. El tumor de células de Le-
los tumores de células germinales y aparecen más fre- ydig es el más frecuente de este grupo.
cuentemente en la cuarta década de la vida, por defini-
ción se excluyen aquellos que presenten algún elemen- Detección temprana
to no seminomatoso o en los que esté incrementada la El método de diagnóstico por imagen inicial para la
alfa feto proteína. Los no seminomatosos (carcinoma detección oportuna y temprana del cáncer de testículo
embrionario, tumor del saco de Yolk, coriocarcinoma y es el Ultrasonido con Doppler Color, utilizando trans-
el teratoma) se presentan más frecuentemente en la ductores de alta frecuencia entre 7.5 a 10 MHz Una
tercera década de la vida. vez realizado el estudio que demuestra una masa sóli-
La mayoría de los tumores no seminomatosos inclu- da en el parénquima testicular, de ecogenicidad baja,
yen diferentes tipos de células y los seminomas general- heterogénea, con o sin áreas quísticas o calcificacio-
mente un solo componente celular. Cuando esto ocurre nes, con aumento de la vascularidad y clínicamente la
el tratamiento debe comenzar dirigido al tipo no semino- presencia de masa palpable dura en el escroto, con o
matoso, ya que éste es más agresivo clínicamente.10 sin dolor, en un varón entre los 30 a 35 años de edad,
Se considera que el 4% de todos los tumores testi- el diagnóstico de cáncer testicular es el más probable
culares se originan de las células del cordón sexual y (Figura 1).
del estroma intersticial. La prevalencia en la edad pe- Dentro de los métodos de diagnóstico de laborato-
diátrica es mayor. Aproximadamente el 90% de los tu- rio los marcadores tumorales como la Alfafeto-Proteí-

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na (AFP), Sub-unidad Beta de la Gonadotropina Corió- Existen otras entidades en donde se puede elevar
nica (B-HCG) y la Deshidrogenasa Láctica (LDH) jue- la AFP como enfermedades del hígado, por infeccio-
gan un importante papel. Estos marcadores se reali- nes, drogas, alcohol o cáncer y otros cánceres origina-
zan antes de la orquiectomía y siete días después de dos del tracto gastrointestinal, la vida media en sangre
la cirugía de acuerdo a la Unión Internationale Contre de este marcador es de cinco a siete días.10
le Cáncer/International Germ Cell Cancer Collaborati- La B-HCG en una glicoproteína producida por el sin-
ve Group (UIC/IGCCCG) para estadificación y pronós- citiotrofoblasto de la placenta en desarrollo y sus nive-
tico.11 les se elevan en tumores que contienen sincitiotrofo-
La AFP es una proteína producida en la gestación blasto como los seminomas o coriocarcinomas. Los
temprana por el hígado fetal, tracto gastrointestinal y niveles de estos marcadores tumorales están eleva-
saco vitelino. Por lo tanto su nivel se eleva en tumores dos en más del 80% de los tumores de células germina-
del saco vitelino y en tumores mixtos de células germi- les no seminomatosos en el momento del diagnóstico.
nales con elementos del saco vitelino (carcinoma em- Causas de falsos positivos incluyen reactividad cruzada
brionario). Se incrementa entre el 40 al 60% de pa- con anticuerpos de la hormona luteinizante en pacien-
cientes que tienen metástasis. tes que están siendo tratados para hipogonadismo.10 La
En raros casos puede elevarse en teratomas con vida media en sangre es de 30 horas.
glándulas mucosas entéricas o con nidos de células La DHL es menos específica, pero tiene un valor
hepáticas. pronóstico independiente en pacientes con estados

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avanzados de tumor germinal. La DHL está aumenta- nidos e hipoecoicos con respecto al tejido testicular
da en cerca del 80% de tumores seminomatosos y en normal; sin embargo, algunos pueden manifestar una
el 60% en no seminomatosos.12 ecogenicidad heterogénea, calcificaciones y cambios
Está comprobado que el retardo en el diagnóstico quísticos (Figura 3).
del cáncer testicular, disminuye importantemente la El ultrasonido no puede diferenciar entre los dife-
sobrevida del paciente.13 rentes tipos de tumores, para esto se recomienda la
Las presentaciones clínicas atípicas de los tumores RM.17
testiculares como dolor escrotal agudo, edema del es- Es bien conocido que la diseminación ganglionar del
croto, que simulan un proceso infeccioso de orquitis o cáncer de testículo de tipo seminomatoso es la más
epididimitis, retrasan hasta en dos semanas el diag- frecuente, principalmente a los ganglios retroperitonea-
nóstico. En un estudio de 335 cánceres testiculares, les. El tumor del lado derecho se disemina a los gan-
un tercio de estos pacientes fueron tratados inicialmente glios intercavoaórticos, precavales y retrocavales y el
por epididimitis y/orquitis, retrasando el diagnóstico del lado izquierdo a los ganglios lateroaórticos y prea-
entre dos a cuatro semanas.14 órticos (Figura 4).
El diagnóstico definitivo se realiza mediante orquiec- La diseminación hematógena es más frecuente en
tomía radical inguinal, con ligadura del cordón esper- el coriocarcinoma y principalmente a los pulmones
mático. (Figura 5).
Los factores de riesgo para desarrollar cáncer de Otros sitios de metástasis son cerebro e hígado. La
testículo incluyen: historia familiar positiva, criptorqui- diseminación al cerebro es más frecuente en los tera-
dia, infertilidad, microlitiasis testicular y disgenesia tes- tomas.
ticular15 (Figura 2). Dentro de los métodos de diagnóstico para buscar
metástasis y realizar una estadificación del tumor, la
Diagnóstico TC es utilizada actualmente como la modalidad de elec-
Los métodos por imagen juegan un papel crucial en ción. Requiere de un adecuado conocimiento de la téc-
el diagnóstico de tumores testiculares, así como en va- nica y del patrón de diseminación del tumor.
lorar la enfermedad metastásica, su extensión y la res- El estudio de TC ha demostrado ser el método más
puesta al tratamiento, identificando la presencia de sensible para evaluar la enfermedad metastásica en el
masas residuales y detectando sitios de recurrencia.16 tórax, abdomen y pelvis, su precisión global se aproxi-
El ultrasonido testicular es utilizado en la valoración ma al 80% y en adenopatías de gran tamaño hay poca
inicial del cáncer testicular, para distinguirlo de otras duda (Figura 6).
anormalidades escrotales y encontrar otras alteracio- Sus principales desventajas son: la incapacidad de
nes como microlitiasis, procesos inflamatorios, infec- detectar depósitos microscópicos del tumor en ganglios
ciosos, quistes, o enfermedades granulomatosas. Este de tamaño normal y la distinción entre adenopatías tu-
método de diagnóstico puede diferenciar con alto gra- morales e inflamatorias. 17 Se han desarrollado diferen-
do de seguridad una lesión focal intratesticular de una tes estudios en los que se considera a los nódulos de
extratesticular. El 95% de las lesiones intraparenqui- 8-10 mm como sospechosos y mayores a 10 mm como
matosas del testículo son malignas, mientras que la anormales. Se ha demostrado que utilizando un límite
mayoría de lesiones extratesticulares son benignas. Los superior de 10-15 mm se obtiene un 44% de falsos
tumores testiculares sonográficamente son bien defi- negativos17 (Figura 7).

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Es por eso que estas medidas se deben correlacio- como para encontrar invasión tumoral de la vena cava
nar con el contexto clínico global, como son el ries- inferior, fístulas entéricas, demostración de la anato-
go de enfermedad, marcadores séricos e incluso mía vascular en pacientes antes de ser sometidos a
patrón de diseminación de acuerdo al sitio del tu- cirugía de ganglios linfáticos retroperitoneales y en
mor. Los sitios de mayor sospecha justifican una in- pacientes que son alérgicos al yodo en los que no se
vestigación más profunda que incluya PET.17 puede realizar una TC. Sin embargo, al comparar con
La RM es de utilidad especialmente en la detec- la TC en la detección de metástasis pulmonares es
ción y caracterización de metástasis en el sistema muy inferior a esta y actualmente no se utiliza la RM
nervioso central, hígado y musculoesqueléticas, así para este propósito.17

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 El PET es más útil en tumores seminomatosos por- Es importante reconocer la enfermedad residual, ya
que captan mayor cantidad de glucosa. que permitirá identificar aquellos pacientes que pue-
Al realizar el estadiaje inicial, Albers y cols. encon- dan beneficiarse de una cirugía de rescate (masas
traron que el PET tuvo una sensibilidad del 70% y una mayores a 1 cm).
especificidad del 100% en estadios I y II, mientras que Se compararon también los hallazgos del PET con
para la TC la sensibilidad fue del 40% y la especifici- los niveles de marcadores tumorales y se encontró una
dad del 78%18 (Figura 8). alta especificidad y un Valor Positivo Predictivo (VPP)
Es muy importante reconocer, si las lesiones resi- del 100%, pero la sensibilidad y el Valor Predictivo
duales posteriores al tratamiento contienen tumor via- Negativo (VPN) disminuyeron. 24 En general se ha con-
ble, fibrosis o necrosis. En pacientes con seminoma firmado la superioridad del PET-FDG sobre la TC.
esta diferenciación es crucial porque el tratamiento de Una de las limitaciones del PET-FDG es la dificultad
estos pacientes con enfermedad residual es muy difí- para diagnosticar enfermedad en ganglios muy peque-
cil. La TC y los demás métodos de diagnóstico por ima- ños por sus limitaciones en la resolución espacial; sin
gen convencionales no son de gran ayuda para este embargo, esto se ha resuelto con la modalidad de fu-
propósito. El PET-FDG es más útil en determinar masa sión PET-CT , la cual además de la información funcio-
tumoral residual viable después del tratamiento. Hain y nal del PET, la Tomografía Computarizada nos provee
cols. demostraron una sensibilidad del 88% especifici- información anatómica con buena resolución. De ma-
dad del 95%, VPP del 96% y VPN del 90% en diferen- nera global es difícil detectar enfermedad microscópi-
ciar con PETCT-FDG tumor viable con fibrosis o ne- ca por cualquier modalidad de imagen (Figura 10).
crosis.19 Con respecto a las recaídas, aproximadamente el
Los marcadores tumorales son importantes en el 30% de los pacientes con tumor de células germinales
seguimiento de pacientes con tumores testiculares. Sin no seminomatoso presentarán alguna. El mejor pre-
embargo, son menos sensibles y específicos para la dictor se considera la invasión vascular o linfática. El
enfermedad recurrente. 60% de las recaídas ocurre en los ganglios paraórticos
El PET predijo de manera precisa la respuesta al y el 10% en los mediastinales o supraclaviculares25, 26
tratamiento a la quimioterapia en un 91%, mientras que (Figura 11).
de la TC fue del 59%, con marcadores tumorales fue El 80% de las recaídas ocurren durante el primer
en un 48%.20 año posterior a la orquiectomía, el 90% para el segun-
do año y casi todas habrán ocurrido para el tercer año.
Estadificación (sistema TNM) Por lo que el número de revisiones por TC deben
El tratamiento de estos tumores depende y varía de realizarse durante el primer año. Así que se recomien-
acuerdo con el estado de diseminación y es aquí don- da, realizar un seguimiento riguroso con marcadores
de los métodos de diagnóstico por imagen cobran im- séricos y control por imagen de cambios en tórax y
portancia para la estadificación de estas neoplasias. abdomen.25,26
En los cuadros II y III se encuentran los lineamientos En el estadio I, el protocolo de seguimiento durante
del National Comprehensive Cancer Network (NCCN), el primer año consiste en obtener mensualmente los
(EGCCEG), utilizando la International Germ-Cell Can- niveles de marcadores séricos; radiografía de tórax,
cer Colaborative Group (IGCCCG) clasificación, esta examen clínico y TC de abdomen a los tres meses y al
última basada en la histología, localización del tumor año de la orquiectomía, a menos que los hallazgos en
primario, presencia de metástasis y niveles de marca- la pelvis se consideren de alto riesgo16 (Figura 12).
dores tumorales séricos (Cuadro IV). En el estadio I del seminoma se considera recaída
significativa un tumor mayor a 4 cm e invasión de la
Utilidad de los métodos de imagen en la rete testis sin estos hallazgos, los hallazgos tienen un
evaluación de respuesta a tratamiento riesgo del 12% de significar recaída.16 En este caso,
y seguimiento Aslam y cols. recomiendan realizar TC abdominal y
La TC es el método de imagen de elección para eva- radiografía de tórax cada seis meses durante los pri-
luar la respuesta al tratamiento del cáncer testicular. meros dos años después de la orquiectomía, y esca-
La disminución en el tamaño de las metástasis es el near la pelvis si han sido sometidos a alguna cirugía
principal cambio en la TC que indica respuesta ade- pélvica.
cuada a la terapia, incluso si persisten células malig- En el seminoma el PET evalúa la evolución de la
nas dentro del tejido residual. Estos cambios en la TC enfermedad posterior a la quimioterapia con una preci-
pueden acompañarse de reducción en los marcadores sión del 91% mientras que la de la TC es del 59% y la
séricos, por lo que es importante realizar ambos perió- de los marcadores tumorales de un 48%.21 En el SEM-
dicamente durante y después de haber terminado la PET (un estudio multicéntrico en pacientes con semi-
terapia23 (Figura 9). noma residual) el PET se realizó en todos los pacien-

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entre las semanas 4-12 después de haber concluido la bargo, su precisión está limitada porque en el teratoma
quimioterapia. Reportó que el PET identificó correcta- diferenciado tiene baja captación o ninguna y no pue-
mente todos los casos de tumor residual en lesiones > de ser distinguido de fibrosis o necrosis.17
3 cm y en un 95% de los casos lesiones ≤ 3 cm. En
general sugieren que en lesiones ≥ 3 cm, un PET ne- Conclusiones
gativo puede justificar sólo seguimiento cercano, ya que Los tumores de células germinales del testículo re-
no hubo ningún estudio falso negativo en lesiones ≥ 3 presentan el 1% de todas las neoplasias en el hombre
cm en este estudio.27 y en los últimos años ha aumentado su frecuencia.
En los pacientes con masas residuales de tumor de El método de diagnóstico por imagen de elección es
células germinales no seminomatoso el PET, puede el Ultrasonido Doppler Color y los demás métodos de

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 diagnóstico por imagen, de laboratorio y quirúrgicos se
utilizan para el estadiaje del tumor, recidiva, recurren-
cia y valorar la respuesta al tratamiento médico o qui-
rúrgico.
Un buen manejo multidisciplinario de los tumores
testiculares tiene una tasa general de curación de alre-
dedor del 90%, en los diferentes estadios de la neopla-
sia con importante disminución de la morbilidad.
La TC es la modalidad de elección en el manejo y
seguimiento de estas neoplasias, mientras que la RM,
el PET y el PET-CT son utilizados en ciertas situacio-
nes clínicas.

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