ANEXO N° 2: LIBRO DE REGISTRO DE DETECCIÓN DE CASOS DE TUBERCULOSIS

INSTITUCIÓN / DIRECCIÓN DE SALUD:___________________________________________________________ RED:_____________________________________________________ MICRORRED:______________________________________________________E.S.:_____________________________________________________

COORDINADOR ESPCT:________________________________________________

TIPO DE DETECCIÓN RESULTADOS DE EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO (INICIAL) RESULTADOS DE SEGUIMIENTO AL DIAGNÓSTICO DE SR DIAGNÓSTICO TB
(MOTIVO DEL
SEXO Y DATOS DEL DOMICILIO EXAMEN INICIAL) BACILOSCOPÍA BACILOSCOPÍA
EDAD PRUEBA MOLECULAR RÁPIDA - PMMA PRUEBA MOLECULAR RÁPIDA - PMMA DERIVACIÓN
DNI APELLIDOS Y NOMBRES NO S.R. 1ra MUESTRA 2da MUESTRA 1ra MUESTRA 2da MUESTRA 3ra MUESTRA 4ta MUESTRA FECHA DE OBSERVACIONES
INICIO DE

SERVICIO/
GRUPO

(DD/MM/AA)
QUE DETECTÓ
TELÉFONO S.R

N° DE ORDEN
CONSULTORIO
DIRECCIÓN Y RX CÓDIGO FECHA DE FECHA DE CÓDIGO FECHA DE FECHA DE CÓDIGO FECHA DE FECHA DE CÓDIGO FECHA DE FECHA DE CÓDIGO FECHA DE FECHA DE CÓDIGO FECHA DE FECHA DE CÓDIGO FECHA DE FECHA DE CÓDIGO FECHA DE FECHA DE TRATAMIENTO CONFIRMACIÓN
M F FIJO Y/O DE RESULTADO RESULTADO RESULTADO RESULTADO RESULTADO RESULTADO RESULTADO RESULTADO FECHA
REFERENCIA ANORMAL OBTENCIÓN RESULTADO OBTENCIÓN RESULTADO OBTENCIÓN RESULTADO OBTENCIÓN RESULTADO OBTENCIÓN RESULTADO OBTENCIÓN RESULTADO OBTENCIÓN RESULTADO SI/NO

FECHA DE DETECCIÓN
CELULAR MUESTRA OBTENCIÓN RESULTADO MUESTRA MUESTRA MUESTRA MUESTRA MUESTRA MUESTRA MUESTRA
RIESGO

*Colocar en observaciones: referencia de domicilio, E.S. al que se deriva, si es contacto, etc.

 INSTITUCIÓN / DIRECCIÓN DE SALUD:___________________________________________________________ RED:_____________________________________________________ MICRO

COORDINADOR ESPCT:________________________________________________

TIPO DE DETECCIÓN RESULTADOS DE EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO (IN

FECHA DE DETECCIÓN

(MOTIVO DEL
SEXO Y
CONSULTORIO

DATOS DEL DOMICILIO EXAMEN INICIAL) BACILOSCOPÍA

QUE DETECTÓ
N° DE ORDEN

(DD/MM/AA)
SERVICIO/

EDAD
DNI APELLIDOS Y NOMBRES NO S.R. 1ra MUESTRA 2da MUESTRA

DIRECCIÓN Y TELÉFONO S.R GRUPO

RX CÓDIGO FECHA DE FECHA DE CÓDIGO FECHA DE FECHA DE
M F FIJO Y/O DE RESULTADO
REFERENCIA ANORMAL MUESTRA OBTENCIÓN RESULTADO MUESTRA OBTENCIÓN RESULTADO
CELULAR RIESGO

RED:_____________________________________________________ MICRORRED:______________________________________________________E.S.:_____________________________________________________

RESULTADOS DE EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO (INICIAL) RESULTADOS DE SEGUIMIENTO AL DIAGNÓS

BACILOSCOPÍA BACILOSCOPÍA
PRUEBA MOLECULAR RÁPIDA - PMMA
2da MUESTRA 1ra MUESTRA 2da MUESTRA 3ra MUESTRA

CÓDIGO FECHA DE FECHA DE CÓDIGO FECHA DE FECHA DE CÓDIGO FECHA DE FECHA DE CÓDIGO FECHA DE FECHA DE CÓDIGO FECHA DE
RESULTADO RESULTADO RESULTADO RESULTADO RESULTADO
MUESTRA OBTENCIÓN RESULTADO MUESTRA OBTENCIÓN RESULTADO MUESTRA OBTENCIÓN RESULTADO MUESTRA OBTENCIÓN RESULTADO MUESTRA OBTENCIÓN

S.:_____________________________________________________

RESULTADOS DE SEGUIMIENTO AL DIAGNÓSTICO DE SR DIAGNÓSTICO TB

BACILOSCOPÍA
PRUEBA MOLECULAR RÁPIDA - PMMA DERIVACIÓN
3ra MUESTRA 4ta MUESTRA FECHA DE OBSERVACIONES
INICIO DE
CÓDIGO FECHA DE FECHA DE CÓDIGO FECHA DE FECHA DE CÓDIGO FECHA DE FECHA DE TRATAMIENTO CONFIRMACIÓN
RESULTADO RESULTADO RESULTADO RESULTADO FECHA
MUESTRA OBTENCIÓN RESULTADO MUESTRA OBTENCIÓN RESULTADO MUESTRA OBTENCIÓN RESULTADO SI/NO
INSTRUCTIVO ANEXO N° 2: LIBRO DE REGISTRO DE DETECCIÓN DE CASOS DE TUBERCULOSIS

El presente "Libro de registro de detección de casos de 10. TIPO DE DETECCIÓN (MOTIVO DEL EXAMEN):
tuberculosis" es el instrumento de información oficial de Consignar si la persona identificada es sintomático
la ESPCT, que debe ser adecuadamente conservado (fo- respiratorio. Para la persona identificada como No
rrado con plástico transparente). sintomático respiratorio marcar con un aspa si tiene
radiografía de tórax anormal o es grupo de riesgo.
En este libro debe registrarse a toda persona síntomas o
signos sugestivos de tuberculosis. 11. RESULTADOS DE EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO
(inicial): Para la 1ra y 2da muestra anotar la fecha
1. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE
(dd/mm/aa) de obtención de muestra, fecha de re-
SERVICIOS DE SALUD (IPRESS). Anotar el nombre
sultado y el resultado del examen realizado. En el
de la institución/Dirección de Salud (DIRIS/DIRESA/
caso de realizar baciloscopía, si el resultado es po-
GERESA), Red de Salud, Microrred y E.S.
sitivo especificar si es paucibacilar o el N° de cruces
2. COORDINADOR DE LA ESPCT DE LA IPRESS: (+, ++, +++), con lapicero color rojo; y si el resultado
Anotar el nombre de la enfermera y/o técnico de en- es negativo, con lapicero color azul o negro. En el
fermería encargado de registrar las personas iden- caso de PMMA – Xpert se deberá consignar como
tificadas. resultado D (detectado), ND (no detectado), E (error),
Iv (inválido).
3. N° DE ORDEN: Anotar los números en forma co-
rrelativa de acuerdo al orden en que se detecta a la 12. RESULTADOS DE SEGUIMIENTO AL DIAGNÓS-
persona. Empezar con el N° 01 (uno) el primer día útil TICO DE SR: Según la indicación de seguimiento al
del mes de enero y terminar el 31 de diciembre. Esto Dx para la 1ra, 2da, 3ra y 4ta muestra anotar la fe-
permitirá registrar correctamente y conocer el N° de cha (dd/mm/aa) de obtención de muestra, fecha de
personas detectadas, examinados y diagnosticados resultado y el resultado del examen realizado. En el
cada año. caso de realizar baciloscopía, si el resultado es po-
Trazar una línea de color rojo al concluir el registro sitivo especificar si es paucibacilar o el N° de cruces
por cada periodo informado (trimestre). (+, ++, +++), con lapicero color rojo; y si el resultado
es negativo, con lapicero color azul o negro. En el
4. FECHA DE DETECCIÓN (DD/MM/AA): Anotar la fe- caso de PMMA – Xpert se deberá consignar como
cha en que se identifica a la persona con síntomas y resultado D (detectado), ND (no detectado), E (error),
signos sugestivos de tuberculosis. Iv (inválido).
5. LUGAR DE DETECCIÓN: Anotar el lugar donde se 13. DIAGNÓSTICO DE TB: Llenar este campo solo si la
identifica a la persona con síntomas o signos suges- persona fue diagnosticada con tuberculosis.
tivos de TB: externamente (fuera del E.S.) y o servi-
cio o consultorio (dentro de la IPRESS: Emergencia, Si inicia el tratamiento en el E.S. donde fue identi-
Triaje, Consultorio, Hospitalización, otro servicio) ficado, colocar la fecha en el recuadro FECHA DE
INICIO DE TRATAMIENTO.
6. DNI: Anotar el número de documento nacional de
En el caso la persona diagnosticada con tuberculo-
identidad de la persona a quien se le realizará la de-
sis no pertenezca a la jurisdicción del E.S., registrar
tección.
en el recuadro DERIVACIÓN la fecha y la confirma-
7. APELLIDOS Y NOMBRES: Escribir con letra im- ción (si/no) de recepción. En observaciones, colocar
prenta los apellidos y nombres de la persona a quien el nombre del E.S. al que se le envía.
se le realizará la detección tal como figura en el DNI.
14. OBSERVACIONES:
8. SEXO/EDAD: Anotar la edad de la persona a quien Anotar datos importantes que ayuden al seguimien-
se le realizará la detección en el recuadro que co- to de las personas identificadas y que no figuren en
rresponda de acuerdo al sexo Masculino (M) o Fe- el formato:
menino (F). • Nombre del establecimiento de salud al que fue
derivado.
9. DATOS DEL DOMICILIO: Anotar con letra imprenta • Visita domiciliaria para seguimiento de la 2da
la dirección actual, especificando referencia de ubi- muestra o para el inicio de tratamiento.
cación y el número de teléfono fijo o celular de la • Diagnóstico de TB sin inicio de tratamiento por
persona a quien se le realizará la detección o algún fallecimiento o pérdida en el seguimiento.
teléfono de referencia.