ANEXO 3

REPORTE DE NIVEL DE RIESGO DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN

ÓRGANO EJECUTANTE: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE MANCORA
DATOS DEL SOLICITANTE
CONDUCTOR / ADMINISTRADOR ( ) REPRESENTANTE LEGAL ( ) PROPIETARIO ( )
RAZÓN SOCIAL: MARILU GIOVANY ACOSTA BANCES RUC: 10771791404
NOMBRES Y APELLIDOS: MARILU GIOVANY ACOSTA BANCES TELÉFONOS:
DNI / C.E. N°: 77179140
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN
ACTIVIDAD O GIRO: ACTIVIDADES DE RESTAURANTES Y DE SERVICIO MOVIL DE COMIDAS
DIRECCIÓN / UBICACIÓN: AV. GRAU 436 - MANCORA
LOCALIDAD: MANCORA PROVINCIA: TALARA DEPARTAMENTO:PIU
DISTRITO:MANCORA RA
CLASIFICACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN
FUNCIÓN Marcar con una (X) Riesgo de Incendio Riesgo de Colapso
1. SALUD
1.1 Primer Nivel de atención sin camas de internamiento
Categoría I-1: Puesto o posta de salud, consultorio de profesional de la salud (no médico). BAJO BAJO
Categoría I-2: Puesto o posta de salud, consultorio médico.
1.2 Primer Nivel de atención sin camas de internamiento
MEDIO BAJO
Categoría I-3: Centro de salud, centro médico, centro médico especializado, policlínico.
1.3 Primer Nivel de atención
Categoría I-4: Centro de salud o centro médico con camas de internamiento, tiene ususarios no ALTO MEDIO
autosuficientes
1.4 Segundo Nivel de Atencion
Tiene usuarios no autosuficientes o cuenta con camas de internamiento
Categoría II: Hospitales y clínicas de atención general
MUY ALTO MUY ALTO
1.5 Tercer Nivel de Atención
Tiene usuarios no autosuficientes o cuenta con camas de internamiento
Categoría III: Hospitales y clínicas de atención especializada, instituto especializado.
2. ENCUENTRO
2.1 Edificación con carga de ocupantes hasta 50 personas. MEDIO BAJO
2.2 Edificación con carga de ocupantes mayor a 50 personas. ALTO MEDIO
2.3 La actividad de encuentro se realiza en el sótano.
2.4 Edificación donde se desarrollan los siguientes usos: discotecas, casinos, tragamonedas, teatros,
cines, salas de concierto, anfiteatros, auditorios, centros de convenciones, clubes, estadios, plazas de MUY ALTO ALTO
toros, coliseos, hipódromos, velódromos, autódromos, polideportivos, parques de diversión, zoológicos y
templos.

3. HOSPEDAJE
3.1 Establecimientos de Hospedaje de o hasta 3 estrellas y hasta 4 pisos, ecolodge, albergue o
MEDIO BAJO
establecimiento ubicado en cualquiera de los cuatro (4) pisos, sin sótano.
3.2 Establecimientos de Hospedaje de o hasta 3 estrellas y hasta 4 pisos, ecolodge, albergue o
ALTO MEDIO
establecimiento ubicado en cualquiera de los cuatro (4) pisos, con sótano.
3.3 Hospedaje con más de cuatro (4) pisos, o establecimiento ubicado en piso superior al cuarto.
3.4 Para todo tipo de hospedaje que cuenta con sótano de estacionamiento con área mayor a 500m2 o MUY ALTO ALTO
250m2 de depósitos o servicios generales.
4. EDUCACIÓN
4.1 Centros de educación inicial, primaria y secundaria, para personas con discapacidad: hasta tres (3)
ALTO MEDIO
pisos.
4.2 Toda edificación educativa mayor a (3) pisos.
4.3 Centro de Educación Superior: Universidades, Institutos, Centros y Escuelas Superiores. MUY ALTO ALTO
4.4 Toda edificación remodelada o acondicionada para uso educativo.
5. INDUSTRIAL
5.1. Taller Artesanal, donde se transforman manualmente o con ayuda de herramientas manuales,
materiales o sustancias en nuevos productos . El establecimiento puede incluir un área destinada a MEDIO BAJO
comercialización.
5.2. Industria en General.
5.3. Fábricas de productos explosivos o materiales relacionados. Talleres o Fábricas de productos MUY ALTO ALTO
pirotécnicos.
6. OFICINAS ADMINISTRATIVAS
6.1. Edificación hasta cuatro (4) pisos y/o planta techada por piso igual o menor a 560m2.

MEDIO BAJO
6.2. Edificación con conformidad de obra de una antigüedad no mayor a (5) años donde se desarrolla la
actividad o giro correspondiente al diseño o habiéndose realizado remodelaciones, ampliaciones o
MEDIO BAJO
cambios de giro, se cuenta con conformidades de obras correspondientes.
6.3. Establecimiento ubicado en cualquier piso de edificaciones cuyas áreas e instalaciones de uso
común cuentan con Certificado de ITSE vigente.
6.4. Establecimiento ubicado en cualquier piso de edificaciones cuyas áreas e instalaciones de uso
ALTO MEDIO
común no cuentan con Certificado de ITSE vigente.
6.5. Edificación con cualquier número de pisos con planta techada por piso mayor a 560m2. MUY ALTO ALTO

7. COMERCIO
7.1. Edificación hasta tres (3) pisos y/o área techada total hasta 750m2.
7.2. Módulos, stands o puestos, cuyo mercado de abastos, galería comercial o centro comercial cuenten MEDIO BAJO
con una licencia de funcionamiento en forma corporativa.
7.3. Edificación mayor a tres (3) pisos y/o área techada total mayor a 750m2. ALTO MEDIO
7.4. Áreas e instalaciones de uso común de las edificaciones de uso mixto, mercados de abastos,
galerías comerciales y centros comerciales.
7.5. Mercado minorista, mercado mayorista, supermercados, tiendas por departamentos, complejo MUY ALTO ALTO
comercial, centros comerciales y galerías comerciales.
7.6. Comercialización de productos explosivos, pirotécnicos y relacionados.
8. ALMACÉN

8.1. Almacén o estacionamiento no techado: puede incluir áreas administrativas y de servicios techadas. ALTO MEDIO

8.2. Almacén o estacionamiento techado.

MUY ALTO ALTO
8.3. Almacén de productos explosivos, pirotécnicos y relacionados.
FACTORES ADICIONALES QUE CONTRIBUYEN AL INCREMENTO DEL NIVEL DE RIESGO PARA TODAS LAS FUNCIONES

En el caso la edificación o el establecimiento clasificado con nivel de riesgo bajo o medio según lo establecido anteriormente, presente los siguientes factores adicionales, el nivel
de riesgo se incrementa según lo siguiente:

A. El establecimiento cuenta con tanque de Gas Licuado de Petróleo (GLP) y/o líquido combustible y sus
ALTO MEDIO
derivados en cantidades superiores a 0.45m3 (118.18gl) y 1m3 (264.17gl), respectivamente.
B. El establecimiento usa caldero. ALTO MEDIO

BAJO
Resultado de la Clasificación del Nivel de Riesgo: MEDIO
Con la información proporcionada por el solicitante y según la Matriz de Riesgos, se determina que el
Establecimiento Objeto de Inspección tiene un nivel de riesgo: ALTO
MUY ALTO
Persona Autorizada por el Gobierno Local Cargo de Recepción

Sello y Firma Firma

Nombre: Nombre:
Cargo: DNI / C.E.:
Fecha y hora: Fecha y hora:
 ANEXO 3
REPORTE DE NIVEL DE RIESGO DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN
ÓRGANO EJECUTANTE: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE MANCORA
DATOS DEL SOLICITANTE
CONDUCTOR / ADMINISTRADOR ( ) REPRESENTANTE LEGAL ( ) PROPIETARIO ( )
RAZÓN SOCIAL: SANTOS JOEL SANTISTEBAN SANTISTEBAN RUC:
NOMBRES Y APELLIDOS: SANTOS JOEL SANTISTEBAN SANTISTEBAN TELÉFONOS:
DNI / C.E. N°: 75245628
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN
ACTIVIDAD O GIRO: ACTIVIDADES DE RESTAURANTES Y DE SERVICIO MOVIL DE COMIDAS
DIRECCIÓN / UBICACIÓN: AV. GRAU 533 - MANCORA
LOCALIDAD: MANCORA PROVINCIA: TALARA DEPARTAMENTO:PIU
DISTRITO:MANCORA RA
CLASIFICACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN
FUNCIÓN Marcar con una (X) Riesgo de Incendio Riesgo de Colapso
1. SALUD
1.1 Primer Nivel de atención sin camas de internamiento
Categoría I-1: Puesto o posta de salud, consultorio de profesional de la salud (no médico). BAJO BAJO
Categoría I-2: Puesto o posta de salud, consultorio médico.
1.2 Primer Nivel de atención sin camas de internamiento
MEDIO BAJO
Categoría I-3: Centro de salud, centro médico, centro médico especializado, policlínico.
1.3 Primer Nivel de atención
Categoría I-4: Centro de salud o centro médico con camas de internamiento, tiene ususarios no ALTO MEDIO
autosuficientes
1.4 Segundo Nivel de Atencion
Tiene usuarios no autosuficientes o cuenta con camas de internamiento
Categoría II: Hospitales y clínicas de atención general
MUY ALTO MUY ALTO
1.5 Tercer Nivel de Atención
Tiene usuarios no autosuficientes o cuenta con camas de internamiento
Categoría III: Hospitales y clínicas de atención especializada, instituto especializado.
2. ENCUENTRO
2.1 Edificación con carga de ocupantes hasta 50 personas. MEDIO BAJO
2.2 Edificación con carga de ocupantes mayor a 50 personas. ALTO MEDIO
2.3 La actividad de encuentro se realiza en el sótano.
2.4 Edificación donde se desarrollan los siguientes usos: discotecas, casinos, tragamonedas, teatros,
cines, salas de concierto, anfiteatros, auditorios, centros de convenciones, clubes, estadios, plazas de MUY ALTO ALTO
toros, coliseos, hipódromos, velódromos, autódromos, polideportivos, parques de diversión, zoológicos y
templos.

3. HOSPEDAJE
3.1 Establecimientos de Hospedaje de o hasta 3 estrellas y hasta 4 pisos, ecolodge, albergue o
MEDIO BAJO
establecimiento ubicado en cualquiera de los cuatro (4) pisos, sin sótano.
3.2 Establecimientos de Hospedaje de o hasta 3 estrellas y hasta 4 pisos, ecolodge, albergue o
ALTO MEDIO
establecimiento ubicado en cualquiera de los cuatro (4) pisos, con sótano.
3.3 Hospedaje con más de cuatro (4) pisos, o establecimiento ubicado en piso superior al cuarto.
3.4 Para todo tipo de hospedaje que cuenta con sótano de estacionamiento con área mayor a 500m2 o MUY ALTO ALTO
250m2 de depósitos o servicios generales.
4. EDUCACIÓN
4.1 Centros de educación inicial, primaria y secundaria, para personas con discapacidad: hasta tres (3)
ALTO MEDIO
pisos.
4.2 Toda edificación educativa mayor a (3) pisos.
4.3 Centro de Educación Superior: Universidades, Institutos, Centros y Escuelas Superiores. MUY ALTO ALTO
4.4 Toda edificación remodelada o acondicionada para uso educativo.
5. INDUSTRIAL
5.1. Taller Artesanal, donde se transforman manualmente o con ayuda de herramientas manuales,
materiales o sustancias en nuevos productos . El establecimiento puede incluir un área destinada a MEDIO BAJO
comercialización.
5.2. Industria en General.
5.3. Fábricas de productos explosivos o materiales relacionados. Talleres o Fábricas de productos MUY ALTO ALTO
pirotécnicos.
6. OFICINAS ADMINISTRATIVAS
6.1. Edificación hasta cuatro (4) pisos y/o planta techada por piso igual o menor a 560m2.

MEDIO BAJO
6.2. Edificación con conformidad de obra de una antigüedad no mayor a (5) años donde se desarrolla la
actividad o giro correspondiente al diseño o habiéndose realizado remodelaciones, ampliaciones o
MEDIO BAJO
cambios de giro, se cuenta con conformidades de obras correspondientes.
6.3. Establecimiento ubicado en cualquier piso de edificaciones cuyas áreas e instalaciones de uso
común cuentan con Certificado de ITSE vigente.
6.4. Establecimiento ubicado en cualquier piso de edificaciones cuyas áreas e instalaciones de uso
ALTO MEDIO
común no cuentan con Certificado de ITSE vigente.
6.5. Edificación con cualquier número de pisos con planta techada por piso mayor a 560m2. MUY ALTO ALTO

7. COMERCIO
7.1. Edificación hasta tres (3) pisos y/o área techada total hasta 750m2.
7.2. Módulos, stands o puestos, cuyo mercado de abastos, galería comercial o centro comercial cuenten MEDIO BAJO
con una licencia de funcionamiento en forma corporativa.
7.3. Edificación mayor a tres (3) pisos y/o área techada total mayor a 750m2. ALTO MEDIO
7.4. Áreas e instalaciones de uso común de las edificaciones de uso mixto, mercados de abastos,
galerías comerciales y centros comerciales.
7.5. Mercado minorista, mercado mayorista, supermercados, tiendas por departamentos, complejo MUY ALTO ALTO
comercial, centros comerciales y galerías comerciales.
7.6. Comercialización de productos explosivos, pirotécnicos y relacionados.
8. ALMACÉN

8.1. Almacén o estacionamiento no techado: puede incluir áreas administrativas y de servicios techadas. ALTO MEDIO

8.2. Almacén o estacionamiento techado.

MUY ALTO ALTO
8.3. Almacén de productos explosivos, pirotécnicos y relacionados.
FACTORES ADICIONALES QUE CONTRIBUYEN AL INCREMENTO DEL NIVEL DE RIESGO PARA TODAS LAS FUNCIONES

En el caso la edificación o el establecimiento clasificado con nivel de riesgo bajo o medio según lo establecido anteriormente, presente los siguientes factores adicionales, el nivel
de riesgo se incrementa según lo siguiente:

A. El establecimiento cuenta con tanque de Gas Licuado de Petróleo (GLP) y/o líquido combustible y sus
ALTO MEDIO
derivados en cantidades superiores a 0.45m3 (118.18gl) y 1m3 (264.17gl), respectivamente.
B. El establecimiento usa caldero. ALTO MEDIO

BAJO
Resultado de la Clasificación del Nivel de Riesgo: MEDIO
Con la información proporcionada por el solicitante y según la Matriz de Riesgos, se determina que el
Establecimiento Objeto de Inspección tiene un nivel de riesgo: ALTO
MUY ALTO
Persona Autorizada por el Gobierno Local Cargo de Recepción

Sello y Firma Firma

Nombre: Nombre:
Cargo: DNI / C.E.:
Fecha y hora: Fecha y hora: