Escuela de Liderazgo en Seguridad Nuclear y Protección

Radiológica

5-16 de noviembre de 2018

México DF

Caso Práctico #1
Exposición médica involuntaria
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Protección Radiológica

Descargo de Responsabilidad
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protección radiológica.
Éste es un material de trabajo que se utilizará solo con fines formativos. Se ha tenido mucho cuidado
para mantener la precisión de la información contenida en este material de capacitación. Ni el OIEA,
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Protección Radiológica

Caso Práctico #1
Exposición médica involuntaria

Tabla de contenidos
1. Objetivo pedagógico........................................................................................................................ 3
2. Estableciendo el supuesto ................................................................................................................ 4
Perfil Nuclear del País (en relación al caso) ........................................................................................ 4
Principales actores involucrados en el caso......................................................................................... 4
3. Descrición del Desafio .................................................................................................................... 6
El Hospital considera cómo satisfacer la mayor demanda de tratamientos de radioterapia con cobalto
60 dentro del presupuesto existente ..................................................................................................... 6
Introducción del tercer turno y meses iniciales posteriores a su implementación ............................... 6
4. Consideraciones de Liderazgo para la Seguridad ............................................................................ 7
5. Referencias Sugeridas ..................................................................................................................... 8
Anexo 1- Fragmentos de la Licencia del Hospital .................................................................................. 9
Anexo 2 – Organigrama ........................................................................................................................ 10
Anexo 3 – Carta del Director al Ministro .............................................................................................. 11
Anexo 4 – Carta del Ministro al Director .............................................................................................. 12
Anexo 5 – Nota del Director a la Jefa del Servicio de Radioterapia ..................................................... 13
Anexo 6 – Ejemplo de Carta de Queja de un Paciente .......................................................................... 14
Anexo 7 – Transcripción de una llamada telefónica entre el Director y un radioterapeuta .................. 15
Anexo 8 – Carta de queja al director de una esposa del paciente .......................................................... 16
Anexo 9 – Artículo periodístico sobre el hospital ................................................................................. 17

(Descargo de responsabilidad: por favor no pierdan el tiempo tratando de identificar el país. Todos los
casos de estudio se basan en un caso real: en este caso, dos casos reales de dos países distintos; los
casos se complementan con detalles ficticios para fines pedagógicos).

1. Objetivo pedagógico
Este caso práctico está destinado a tratar con un aspecto clave del liderazgo para la seguridad; en
particular, establecer metas para la seguridad. Esto incluye los siguientes elementos:

• Tratar con efectividad con objetivos competitivos;

• Buscar con efectividad información como líder;
• Tomar decisiones para la seguridad; y
• Comunicar la base de las decisiones relevantes de seguridad.

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2. Estableciendo el supuesto
Perfil Nuclear del País (en relación al caso)

Este caso tiene lugar en un país con un sector de energía nuclear desarrollado. Tiene una serie de
instalaciones de investigación nuclear, así como aplicaciones nucleares en industria, agricultura, ciencia,
transporte y (lo que es más importante para este caso) medicina. El actor más importante en el campo
de la medicina es el Hospital Nacional de Oncología, una institución única de servicio público propiedad
del Gobierno.
El Hospital Nacional de Oncología (en adelante, el Hospital) brinda servicios de diagnóstico y
tratamientos para una amplia gama de casos oncológicos. Además de las diferentes tecnologías no
radiológicas, el Hospital cuenta con servicios en las áreas de Radioterapia, Medicina Nuclear y
Radiología Diagnóstica.
El servicio de radioterapia tiene el siguiente equipamiento:

• Equipo de teleterapia con fuentes radiactivas de cobalto 60;

• Equipo de braquiterapia de dosis alta (HDR) con iridio 192;
• Tres (3) aceleradores lineales;
• Dos (2) tomografías computarizadas para la planificación del tratamiento de teleterapia; y
• Una radiografía convencional para el posicionamiento en tratamientos de braquiterapia.
El número de pacientes que el Hospital trata es alto ya que es el único servicio de este tipo en el país.
Esto ha llevado al establecimiento de dos turnos de 5 horas para la teleterapia de cobalto 60. El primer
turno comienza a las 7:00 y termina a las 12:00; el segundo turno comienza a las 13:00 y finaliza a las
18:00.
El equipo restante se usa durante el horario normal de trabajo, es decir, de 7:00 a 16:00.
La calibración del equipo es realizada por los físicos de un servicio perteneciente a la Universidad
Nacional. La reparación y mantenimiento del equipo se lleva a cabo por una entidad nacional
perteneciente al Ministerio de Sanidad.
La Autoridad Reguladora Nuclear (ARN) en el país está bien establecida y se ocupa de todas las
actividades relacionadas con la energía nuclear (desde reactores de investigación hasta fuentes de
radiación), que abarcan tanto la seguridad como la protección. Una misión del Servicio Integrado de
Examen de la Situación Reglamentaria (misión IRRS) recientemente realizada por el OIEA en la ARN
fue positiva y no informó deficiencias significativas.
La ARN realiza una inspección de 3 días del Hospital cada dos años para verificar el cumplimiento de
la licencia otorgada y las condiciones y requisitos de seguridad.
La licencia del Hospital es válida por un período de cinco años. El régimen de trabajo del equipo de
teleterapia de cobalto 60 que figura en la licencia prevé los dos turnos establecidos (véase el Anexo 1).
Existe un requisito de licencia para notificar a la ARN cualquier cambio significativo en la operación de
cualquier equipo especificado para la licencia.

Principales actores involucrados en el caso

Las personas que participan en la toma de decisiones relevantes para la seguridad radiológica en el
Hospital incluyen:

• El Director del Hospital

• La Jefa del Servicio de Radioterapia;

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• El Oficial de Protección Radiológica, que reporta directamente al Director.

El Hospital está dirigido por el Director E. Smort, que es un profesor reconocido mundialmente. Su
formación médica es oncología y neurocirugía, y todavía trata pacientes y asesora en casos complicados
en todo el mundo.
La Jefa del Servicio de Radioterapia se llama Marion. Has ido nombrada recientementre a la edad de 36
años y es la primera mujer en ocupar este puesto en el Hospital. Su nombramiento recibió una cobertura
positiva de los medios de comunicación, ya que las mujeres jóvenes profesionales rara vez son
nombradas para puestos gerenciales en el país. Sin embargo, su nombramiento no fue bien recibido por
algunos de los especialistas dentro del Hospital y, como resultado; prefieren comunicar sus ideas y
preocupaciones directamente al Profesor Smart, incluso aquellos bajo la responsabilidad de Marion.
Ésto sucede especialmente en el caso de un radioterapeuta llamado Carlos, que es mayor y se considera
más cualificado.
El Servicio de Radioterapiatiene la siguiente plantilla:

• Jefa de Servicio (Marion)

• Radioterapeutas
o Prescriben tratamientos y realizan seguimiento de pacientes
• Físicos Médicos
o Planifican tratamientos y hacen chequeos rutinarios diarios de los parámetros del
equipo
• Técnicos de Radioterapia
o Operan el equipo
• Dosimetristas
o Calculan las dosis administradas a los pacientes
• Enfermeros
o Asisten a los pacientes cuando se requiere
El personal para servicios de radioterapia se considera adecuado para usar el equipo disponible. Todo el
personal ha recibido la capacitación requerida y sus licencias individuales han sido otorgadas por la
ARN.
Uno de los técnicos de radioterapia más experimentados y capacitados es Mark, que no ha tenido quejas
de pacientes o médicos durante casi 20 años.
Los Servicios de Radioterapia tienen un Programa de Garantía de Calidad e Instrucciones de Trabajo
para todos los puestos del personal y, si bien cumple con los requisitos reglamentarios, el personal los
percibe como documentos formales y no como documentos de trabajo.
Esta percepción también se aplica al Oficial de Protección Radiológica, Manuel, cuyo papel en las
operaciones diarias se limita al aprobación de documentos relevantes para la seguridad y la preparación
de documentos según lo solicitado por la ARN. Manuel, que asumió el cargo hace mucho tiempo, se
acerca a la edad de jubilación y no está interesado en intervenir a menos que se lo soliciten directamente.
En el caso del Regulador, el individuo que participa en la toma de decisiones relevantes para la seguridad
es el Jefe de la Unidad de Seguridad de Fuentes Radiactivas, David. Fue nombrado hace unos años y es
también relativamente joven. Prefiere involucrarse personalmente en actividades regulatorias
relacionadas con los licenciatarios más importantes, como el Hospital. Está bien formado y sigue las
últimas prácticas regulatorias, como la consideración del sistema de gestión del licenciatario como un
importante factor de seguridad.
Dentro del país, los puntos de vista de David no son compartidos por todos los usuarios de fuentes
radiactivas, ya que la mayoría de ellos considera que asuntos como los sistemas de gestión y el liderazgo

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para la seguridad son innecesarios y las cargas excesivamente burocráticas. Por ello, la mayoría del
trabajo en estas áreas se limita a la preparación de la documentación, que generalmente se olvida después
de que se otorga el visto bueno regulatorio (como es el caso del Hospital).
En el Anexo 2 se proporciona un organigrama que ilustra lo anterior.

3. Descrición del Desafio

El Hospital considera cómo satisfacer la mayor demanda de tratamientos de radioterapia
con cobalto 60 dentro del presupuesto existente

A partir del año 2011, la demanda de tratamiento con radioterapia mostró un crecimiento constante y,
de tanto en tanto, la agenda de tratamiento de teleterapia de cobalto 60 fue tan completa que dio lugar a
que algunos tratamientos se pospusieran. Existen dos clínicas privadas en el país que pueden brindar
dicho tratamiento, pero la mayoría de los pacientes no pueden pagar esa opción. Desde septiembre de
2016, este problema pasó a convertirse casi en un hecho cotidiano, lo que provocó que los pacientes (y
sus familias) se quejaran. Incluso la ARN recibió algunas quejas, que remitieron al hospital. A fines de
septiembre de 2016, el Profesor Smart envió una carta al Ministerio solicitando un presupuesto adicional
para mejorar los servicios para satisfacer la demanda (ver Anexo 3).
En noviembre de 2016, la Autoridad Reguladora completó su inspección bienal estándar con David
como Líder del equipo. La inspección en general estuvo satisfecha con el desempeño de seguridad del
Hospital y todo parecía estar en su lugar en relación al Oficial de protección radiológica, instrucciones,
certificados, actualizaciones apropiadas para adoptar las últimas enmiendas reglamentarias, etc. No se
consideraron necesarias acciones después de la inspección. Sin embargo, la demanda creciente en el
tratamiento de radioterapia fue discutida entre David y Marion durante el café con David, afirmando
explícitamente que un turno de radioterapia con Cobalto 60 no se extenderá más allá de las 5 horas
debido a razones de seguridad.
Mientras tanto, las quejas sobre la falta de disponibilidad de los servicios de radioterapia continuaron
hasta el punto en que el Hospital finalmente recibió una carta del propio Ministro solicitando al Director
hacer algo, sin indicar un presupuesto adicional para el equipo o el personal (ver Anexo 4).
El Profesor Smart discutió esta solicitud con el Jefe de Contabilidad del Hospital para encontrar una
solución potencial dentro de los parámetros existentes. Ambos descubrieron que podían conseguir una
reorganización del personal para poner a disposición un técnico adicional para operar el equipo de
teleterapia de cobalto 60 durante un tercer turno. Por ello, el Profesor Smart decidió agregar ese tercer
turno de 18:00 a 22:00. Dicho turno operaría con un solo técnico de radioterapia ya que no se esperaba
que el número de pacientes fuera tan alto como los dos turnos actuales.
El oficial de protección radiológica no fue consultado antes de la decisión, ni se informó al personal.
Aparte de la discusión entre el Profesor Smart y el Contador en Jefe, la decisión no fue analizada
teniendo en cuenta su impacto potencial sobre el paciente y / o la seguridad en general. Por último, nadie
cuestionó la decisión tal como fue implementada.
La ARN no recibió ninguna notificación, tal como lo exige la Licencia otorgada.

Introducción del tercer turno y meses iniciales posteriores a su implementación

El Profesor Smart ordenó a Marion (como Jefa del Servicio de Radioterapia) implementar el tercer turno
a partir de enero de 2017 (ver Anexo 5). Como se le indicó, el tercer turno comenzó sus operaciones con

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un solo técnico de radioterapia, Mark, quien se ofreció voluntario para trabajar sin ningún tipo de apoyo
a condición de una compensación financiera acordada.
Poco después de la implementación del tercer turno (es decir, a mediados de enero de 2017), el asistente
administrativo informó a Marion sobre las quejas de los pacientes que recibían tratamiento durante el
tercer turno (para un ejemplo, ver el Anexo 6). Marion no reportó ni investigó las quejas ya que no las
consideró relevantes.
Además de estas quejas, a finales de enero de 2017, el profesor Smart recibió una notificación de un
radioterapeuta, Carlos, sobre un paciente, el Sr. D, a quien se le recetó radioterapia Co-60 en la cadera
derecha y la columna torácica-lumbar para ser completada en diferentes fechas (ver Anexo 7). Este
paciente, que originalmente estaba siendo tratado en el turno de la mañana, fue trasladado recientemente
al nuevo tercer turno. Después de que el paciente terminase su tratamiento en la columna vertebral, el
técnico continuó el tratamiento por error, sin darse cuenta de la nota en la Hoja de Tratamiento del
Paciente (HTP) que se había completado; lo que significa que el paciente había resultado sobreexpuesto.
El error tampoco se detectó durante la revisión de rutina del HTP realizado por los físicos médicos.
Carlos solo notó la situación en una cita de seguimiento. El problema se solucionó, pero no se
aprendieron lecciones y ni Marion ni Manuel (el oficial de protección radiológica) fueron informados.
Después de este evento, a principios de febrero de 2017, el Profesor Smart recibió una queja por escrito
de una esposa de un paciente que informó que su esposo recibió el tratamiento incorrecto durante el
tercer turno (ver Anexo 8). Este tratamiento incorrecto se produjo a pesar de que el esposo expresó su
preocupación al Técnico de Radioterapia.
El profesor Smart pasó la queja a Marion, quien entrevistó al técnico de radioterapia, Mark, para
determinar qué había pasado. Mark informó que varios pacientes habían sido incluidos en ese turno y
que él no los había tratado previamente; lo que significa que no estaba familiarizado con los tratamientos.
Sin embargo, a través de la entrevista, se confirmó que había un error de identificación. Mark llamó al
paciente, el Sr. K, por su nombre y comenzó el tratamiento según lo prescrito sin reconocer que era una
persona diferente con un tratamiento prescrito diferente. Ésto se debió al hecho de que Mark
generalmente no toma ningún paso para confirmar la identidad del paciente (ni siquiera mira la
fotografía en el HTP). Cuando el paciente se posicionó para la terapia, Mark admitió que confundió las
pecas en la espalda del paciente con las marcas de tatuajes utilizadas habitualmente para el
posicionamiento. En última instancia, el tratamiento fue proporcionado incorrectamente. Marion le pidió
a Mark que prestara más atención, reprogramó al paciente al turno de la mañana e hizo todo lo posible
para asegurarle a la esposa del paciente que se estaban tomando medidas para corregir el problema y
prevenir su recurrencia. Después de esto, Marion llamó al Profesor Smart para asegurarle que el
problema había sido resuelto y que tales problemas no volverían a ocurrir.
El profesor Smart decidió no informar a las autoridades apropiadas o a los pacientes de este evento por
temor a las implicaciones legales y financieras. Además, le preocupaba la posible pérdida de
reconocimiento y prestigio social para el Hospital.
Después de los eventos mencionados anteriormente, las operaciones continuaron sin problemas durante
un tiempo. Sin embargo, comenzaron a circular rumores sobre la disminución de la atención del paciente
dentro de los Servicios de Radioterapia del Hospital. Esto resultó en un artículo publicado por un
periodista de investigación en un popular periódico local a principios de abril de 2017 (ver Anexo 9).

4. Consideraciones de Liderazgo para la Seguridad

El presente caso debe ser considerado principalmente desde el punto de vista de dos actores principales:

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1. Marion, Jefa de los Servicios de Radioterapia del Hospital; y

2. David, Jefe del Servicio de Fuentes Radiactivas de la ARN.
Por favor analicen y discutan el caso entre tus respectivos equipos. A continuación se incluyen
algunas preguntas que los equipos pueden considerar durante sus discusiones. Estas preguntas no
son una lista exhaustiva, sino una ayuda para el análisis.

• ¿Cuáles fueron los principales cuestiones o tensiones que crearon problemas dentro del caso?
• ¿Qué acciones se tomaron (o no se tomaron) en respuesta a estas cuestions o tensiones?
• ¿Qué podría haberse hecho de manera diferente?
• ¿Cómo perciben a Marion como persona que toma decisiones en relación con la seguridad y
qué harían de forma diferente en su papel?
• ¿Qué lecciones esperan que David aprenda de este caso y qué sugerirían para la función de del
liderazgo para la seguridad del Regulador?
• ¿Por qué creen que nadie cuestionó la decisión de introducir un tercer turno desde el principio
y también después de que los problemas comenzaron a aparecer?

5. Referencias Sugeridas
1) Fundamental Safety Principles, IAEA Series No. SF-1, IAEA, Vienna (2006).
2) Governmental, Legal and Regulatory Framework for Safety, Series No. GSR Part 1, (Rev
1), Vienna (2016).
3) Leadership and Management for Safety, Series No. GSR Part 2, Vienna (2016).
4) Radiation Protection and Safety of Radiation Sources: International Basic Safety Standards.
Series No. GSR Part 3, IAEA, Vienna (2014).
5) Lessons learned from accidental exposures in Radiotherapy, Safety Report Series No. 17,
IAEA, Viena (2000).
6) IAEA Safety Glossary - Terminology Used in Nuclear Safety and Radiation Protection, 2007
Edition, Vienna (2007).

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Anexo 1- Fragmentos de la Licencia del Hospital

AUTORIDAD REGULADORA NACIONAL

LICENCIA # 132 del 25 de noviembre de 2014

Otorgada a: Hospital Oncológico Nacional

Actividad e instalaciones autorizadas – aplicación médica de las siguientes instalaciones:

➢ Equipo de teleterapia con fuentes de radiación de cobalto 60
➢ Equipo de braquiterapia de alta dosis con iridio 192
➢ Tres aceleradores lineales
➢ Dos TC (tomografía computarizada) para la planificación del tratamiento de teleterapia
Un equipo convencional de rayos X

Condiciones de Licencia:
- omitido -
4. todos los miembros del personal involucrados en la operación del equipo con licencia no podrñan
trabajar a menos que hayan aprobado el entrenamiento y la certificación de seguridad radiológica
especificados por el reglamento
- omitido -
6. Se permiten turnos máximos de operación de 5 horas para los equipos de teleterapia de cobalto
60
- omitido -
9. se debe ejecutar un sistema de gestión adecuado en conformidad con las normas de seguridad del
OIEA pertinentes
- omitido -
11. la Autoridad Reguladora Nuclear debe ser notificada dentro de los 5 días hábiles sobre
cualquier cambio significativo para la seguridad, incluida la actualización y / o reemplazo del
equipo, así como los cambios en la administración.
- omitido -

Licencia válida hasta: 25 de noviembre de 2019

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Anexo 2 – Organigrama

Gobierno

Ministro de Salud

Hospital Oncológico
Otras instituciones
Nacional
médicas
(Prof. Smart)

Servicios de Oficial de Protección

Otros Servicios
Radioterapia Radiológica
(Marion) (Manuel)

Técnicos de
Asistente Radioterapistas
Físicos Médicos radioterapia Dosimetristas Enfermeras
Administrativo (Carlos)
(Mark)

REGULADOR

Autoridad
Regulatoria Nuclear
Nacional

Unidad de
Seguridad de
Fuentes Radiactivas
(David)

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Anexo 3 – Carta del Director al Ministro

Hospital Nacional de Oncología

25 de septiembre de 2016
Para: Ministro de Sanidad
Re: Solicitud de recursos para el servicio de radioterapia.

Estimado Ministro:
A partir del año 2011, la demanda de tratamiento con radioterapia ha mostrado un crecimiento
constante y, de vez en cuando, el calendario para la teleterapia de cobalto 60 ha estado completo, lo
que ha pospuesto algunos tratamientos.
En el mes actual, este problema se ha vuelto tan frecuente que los pacientes (y sus familias) han
comenzado a quejarse.
La junta del Hospital ha analizado el escenario y decidió solicitar recursos para mejorar esta situación.
Por esas razones, solicitamos que el Ministerio asigne los recursos a nuestro Hospital para comprar
nuevos equipos de Cobalto 60 para el tratamiento de radioterapia.
Reconociendo el gran servicio prestado por el Hospital Nacional de Oncología a la Nación, solicito su
apoyo para resolver esta situación y mantener el excelente nivel de atención que nuestros pacientes
esperan.
Reconociendo que septiembre es tarde para tal solicitud, proponemos como una solución temporal
para establecer un tercer turno con el equipo actual. Por lo tanto, solicito además financiación
adicional del fondo de reserva para contratar al menos un radioterapeuta y dos técnicos de radioterapia
(cálculos incluidos1).
Estamos seguros de que resolverá este problema.

Atentamente

Firmado

Profesor E. Smart
Director
Hospital Nacional de Oncología

1
Cálculos no incluidos en la documentación del caso

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Anexo 4 – Carta del Ministro al Director

MINISTERIO DE SANIDAD

12 de diciembre de 2016

Para: Director del Hospital Nacional de

Oncología, Profesor E. Smart

Estimado Profesor Smart,

Reconociendo el gran servicio prestado por el Hospital Nacional de Oncología a la Nación, debo
expresar mi preocupación ya que el Ministerio ha recibido una serie de quejas sobre la falta de
disponibilidad de servicios radiológicos para las personas en extrema necesidad.
Sugiero que podamos contar con usted para resolver dicho problema dentro del presupuesto ya
aprobado para el próximo año fiscal.
Por favor considere e informe sobre las medidas tomadas.

Sinceramente,

Firmado
Ministro de Sanidad

Adjunto: 34 páginas de quejas2

2
Documentos no incluidos en la documentación del caso

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Anexo 5 – Nota del Director a la Jefa del Servicio de Radioterapia

Hospital Nacional de Oncología – Nota Interna

De: Director del Hospital Nacional de Oncologia

Para: Jefa del Servicio de Radioterapia
Fecha: 19 de diciembre de 2016

Re: Tercer turno para el equipo de teleterapia de cobalto 60 de 18:00 a 22:00

Estimada Marion,
En los últimos meses, la demanda de tratamiento con radioterapia ha aumentado y cada vez es
más claro que los dos turnos en el equipo de teleterapia de cobalto 60 no son suficientes para dar
respuesta.
El Ministerio de Sanidad me ha pedido que encuentre una solución a este problema mientras
se mantiene el estándar de atención en su alto nivel actual.
Por lo tanto, le pido que organice un nuevo turno en el equipo de teleterapia de cobalto 60, de
18:00 a 22:00.
Teniendo en cuenta nuestros recursos limitados y que la cantidad de pacientes atendidos
durante este turno no sería tan alta como en los otros dos turnos, le pido que dedique a uno de sus
técnicos de radioterapia más experimentados y expertos a este nuevo tercer turno. Este técnico debe
trabajar solo, sin el apoyo de un radioterapeuta u otro personal. Por supuesto, recibirá un pago
compensatorio por trabajar en horas anómalas.
Implemente este cambio a la brevedad posible.

Atentamente

Firmado
Profesor E. Smart

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Anexo 6 – Ejemplo de Carta de Queja de un Paciente

Para: Jefa del Servicio de Radioterapia

Querida Sra. Marion,

Soy un paciente que recibe tratamiento de radioterapia y comencé mi tratamiento hace un mes durante
el turno de la mañana. Durante mi tratamiento, mi radioterapeuta encontró algunos síntomas preocupacntes en mi
piel y decidió suspender el tratamiento durante 5 días.
El lunes pasado fui al hospital para reiniciar mis tratamientos y su Asistente Administrativo me
notificó que ahora recibiré mis tratamientos durante su tercer turno.
Ayer, mientras recibía tratamiento durante este tercer turno, informé al técnico que necesitaba ver
al médico porque me sentía mal. Él respondió que ningún radioterapeuta estaba disponible. Explicó además que el
turno de noche es nuevo y que está solo y que si quisiera ver a un radioterapeuta, tenía que regresar por la
mañana.
Tengo una queja con respecto a esta situación: No entiendo por qué solo un técnico está disponible para
este nuevo turno.
Agradecería una pronta respuesta.

Atentamente,
Firmado
Mr T

15 de enero de 2017

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Anexo 7 – Transcripción de una llamada telefónica entre el Director y un

radioterapeuta

Jueves, 26 de enero de 2017, 2:40 pm

Profesor Smart, Director del hospital (PS): Smart al habla.

Radioterapeuta, Carlos (C): Buenas tardes Profesor, es Carlos de Radioterapia.
PD: Carlos, estoy bastante ocupado; ¿que esta pasando?
C: Profesor, esta mañana tuve un control de rutina con un paciente, el Sr. D, a quien se le recetó
radioterapia Co-60 en la cadera derecha para completarla en dos semanas y la columna torácica-
lumbar, que se completó hace ya dos semanas.
PD: Muy bien, pero ¿por qué me informa sobre un procedimiento rutinario? ¿Acaso me vas a llamar
ahora por cada paciente?
C: Para nada, profesor. Tenemos un problema real con este paciente y creo que debería saberlo.
PD: Ok, pero por favor sea breve.
C: Este paciente ha sido tratado en el turno de la mañana, pero hace una semana lo reasignaron al
nuevo tercer turno vespertino. Básicamente, parece que Mark continuó el tratamiento por error en el
área de la columna sin darse cuenta de la nota en la HTP de que el tratamiento en esa área se había
completado. Desafortunadamente, este error tampoco se detectó durante la revisión de rutina de la
HTP realizada por los físicos médicos. Lo que le quiero decir es que el paciente ha resultado
sobreexpuesto en la columna vertebral.
PD: Esto no es nada bueno. ¿Ahora que?
C: Estoy lidiando con ello personalmente señor. Continuaremos con el tratamiento del Sr. D según lo
prescrito y arreglaré el problema con Mark. No creo que el Sr. D se haya dado cuenta de lo que pasó,
por lo que probablemente no tengamos problemas con él.
PD: Un milagro, ciertamente. Por favor, asegúrese de que Mark sea más cuidadoso a partir de ahora.
¿Algo más?
C: No, solo esto. Pensé que debería estar informado.
PD: Hizo lo correcto. Pero por favor, no lo comente con nadie; no necesitamos mala publicidad.
Tenga un buen día.
C: No hay problema, señor. Un buen día para usted también.

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Anexo 8 – Carta de queja al director de una esposa del paciente

Para: Director del Hospital Nacional de Oncología

De: Sra. K

Mi esposo está recibiendo actualmente una terapia con radioterapia Co-60 en su hospital y no nos
quejamos después de que mi esposo fue reasignado al turno de noche, a pesar de que no nos fue bien. Sin
embargo, esta reasignación ha causado un daño real a la salud de mi esposo.
Durante el último tratamiento de mi esposo, el técnico, que estaba solo a excepción de otros pacientes,
comenzó a colocarlo de la manera incorrecta. Mi esposo le expresó su preocupación al técnico mientras se
posicionaba, pero el técnico argumentó que el médico había revisado su Hoja de tratamiento y confirmó que todo
estaba correcto.
El hecho es que nada estaba correcto. A primera hora de la mañana le pedimos a nuestro médico una
cita de emergencia durante la cual confirmó que mi esposo tenía razón. Parece que cuando mi esposo estaba
siendo posicionado para el tratamiento, las pecas en su espalda se confundieron con las marcas de tatuajes
usadas para posicionar el tratamiento. Para empeorar las cosas, mi esposo no tiene tatuajes y el técnico se
estaba refiriendo a la hoja de tratamiento incorrecta, ¡lo cual es inexcusable!
Solo espero que mi esposo sobreviva a este tratamiento.
Solicitamos que mi esposo vuelva al turno de la mañana inmediatamente. Afortunadamente, la
disponibilidad de todo el personal adecuado asegurará que la incompetencia que puede dañar a los pacientes no
vuelva a suceder.

Firmado
Sra. K, 8 de febrero de 2017

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Anexo 9 – Artículo periodístico sobre el hospital

¿Qué sucede con nuestro famoso hospital?

Por: NN, Reportero de Investigación

Todos nosotros, desde el Presidente hasta los trabajadores con los salarios más bajos, confiamos en
nuestro Hospital Nacional de Oncología para obtener servicios médicos de alta calidad. Sin embargo,
parece que la complacencia podría tener un impacto negativo en un futuro muy cercano.
El otoño pasado me enteré de problemas en el Hospital con respecto al tratamiento proporciondo a
todos aquellos que necesitan radioterapia ya que, en la actualidad, cada vez más personas son
diagnosticadas con algún tipo de cáncer que puede ser detenido mediante radiación. Como tal, decidí
investigar el tema para apoyar al Hospital en la lucha para obtener asignaciones presupuestarias de los
burócratas experimentados que administran el dinero público. Sin embargo, una solución apareció
poco después en mi investigación y pensé (quizás ingenuamente) que nuestros burócratas ahorraron
algo de dinero para las personas necesitadas.
Éste no era el caso. En su lugar, eligieron la solución más barata: introducir un turno de noche
adicional con un técnico que trabaja solo. Nadie se preocupó de ver las posibles implicaciones para la
seguridad y, en última instancia, la salud de las personas.
No hace falta ser un genio para comprender que cada vez que un paciente recibe un tratamiento que
involucra radiación, requiere una medición y aplicación cuidadosa a fin de que el beneficio del
tratamiento sobrepase los efectos nocivos de la radiación. Esto significa que los médicos deberían
pensar no solo en curar a los pacientes sino también en su seguridad.
Desde el comienzo de la introducción del turno de noche, los pacientes se sorprendieron de que el
único profesional de la salud presente era un técnico solitario que no sabe nada de seres humanos y
trata a los pacientes como una pieza de maquinaria para reparar. Los pacientes se quejaron al Hospital,
pero fue en vano.
Lamentablemente, los casos de mala praxis pronto se convirtieron en rutina. Ésto resultó en sobredosis
en áreas sanas de pacientes mientras que el cáncer no recibió el tratamiento adecuado.
Miren esto, lamentablemente se trata de una situación real:…
[copia de una carta de queja3]
…
¿Ha investigado alguien en el Hospital? ¿Se han tomado medidas correctivas? Lamentablemente: no
en ambas casos. Parece que nuestro muy apreciado Hospital no se toma en serio este asunto y está
demasiado ocupado silenciando sus errores como para actuar de manera responsable.
¿Qué están esperando? ¿Múltiples muertes debido a la incompetencia? ¿Demandas?
¿Y dónde, durante todo este tiempo, estaba nuestra Agencia de Regulación Nuclear, el regulador del
gobierno responsable de la supervisión y operación segura del Hospital? Recuerde: todos estos

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Incluida como Anexo 7

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 Escuela de Liderazgo en Seguridad Nuclear y Caso Práctico #1 - Exposición médica involuntaria
Protección Radiológica

pacientes maltratados han pagado impuestos para que alguien vigile su seguridad. Tal vez es hora de
solicitar el reembolso de dicho impuesto.
Sinceramente, espero que los los responsables dentro del Hospital Nacional de Oncología, así como el
Ministerio de Sanidad y la Agencia Reguladora Nuclear se den cuenta de que este periódico y el
público en general están ansiosos por sus comentarios, acciones y, en última instancia, disculpas por
esta situación.
Estamos aún más deseosos por recuperar el Hospital Nacional de Oncología del que alguna vez nos
enorgullecimos y en el que podíamos confiar.

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