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COMUNICAT MÈDIC DE BAIXA/ALTA D’INCAPACITAT TEMPORAL / PARTE MÉDICO DE BAJA/ALTA DE INCAPACIDAD TEMPORAL

Malaltia comuna (MC) / Accident no laboral (ANL) / ENTITAT EMISSORA /


Enfermedad común (EC) X Accidente no laboral (ANL) ENTIDAD EMISORA
Tipus de contingència / Accident de treball (AT) / Malaltia professional (MP) /
Tipo de contingencia: Accidente de trabajo (AC) Enfermedad profesional (EP) SPS X INSS/ISM MUTUA
Període d’observació per malaltia professional /
Periodo de observación por enfermedad profesional
DADES DEL TREBALLADOR/ DATOS DEL TRABAJADOR SITUACIÓ / SITUACIÓN: ACTIU / PERCEPTOR D’ATUR CONTRIBUTIU /
X
ACTIVO PERCEPTOR DE DESEMPLEO CONTRIBUTIVO
Primer cognom / Primer apellido Segon cognom / Segundo apellido Nom / Nombre DNI-NIE-Passaport / Pasaporte
SANCHEZ GONZALEZ LAIA 49662735P
Núm. de la targeta sanitària / Núm. de la Seg. Social / Domicili habitual: (carrer, plaça,etc.) / Número / Bloc / Escala / Pis / Porta /
Nº Tarjeta Sanitaria Nº de la Seg. Social Domicilio habitual: (calle, Plaza ... ) Número Bloque Escalera Piso Puerta
SAGO1990910009 081366970243 PARE MILLÁN 146 0 0 2 0
Localitat / Localidad Província / Provincia Codi postal / Código postal Telèfon mòbil / Teléfono móvil Telèfon fix / Teléfono fijo

TERRASSA BARCELONA 08225 617064723


Nom de l’empresa / Nombre de la empresa Lloc de treball / Puesto de trabajo Codi nacional d’ocupació (CNO) /
Código nacional de ocupación (CNO)
INSELET,S.A. Otras ocupaciones elementales 9490

DESCRIPCIÓ DE LA LIMITACIÓ DE LA CAPACITAT FUNCIONAL (al comunicat de baixa) / RESULTAT DEL RECONEIXEMENT MÈDIC (al comunicat d’alta)
DESCRIPCIÓN DE LA LIMITACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL (en el parte de baja) / RESULTADO DEL RECONOCIMIENTO MÉDICO (en el parte de alta)

..........
DIAGNÒSTIC/DIAGNÓSTICO Codi/Código CIE-9 (Totes
les contingències/Todas las
contingencias)
COVID-19 Virus identificat o Cas confirmat amb resultat positiu de la prova

EMPLENEU-HO NOMÉS EN CAS DE CONTINGÈNCIA PROFESSIONAL/CUMPLIMENTAR SÓLO EN CASO DE CONTINGENCIA PROFESIONAL :


Data d’AT o MP/Fecha de AT o EP Lleu/Leve (1) Greu/Grave (1) Molt greu/Muy grave (1) Codi/Código CIE-10-MC
Tipus d’assistència/Tipo de Asistencia: Ambulatòria/Ambulatoria Hospitalària/Hospitalaria (Només en MP/Sólo en EP)
Codi de malaltia professional/Código de enfermedad profesional
U07.1
Part del cos danyada/Parte del cuerpo dañado(1)
(1) Només en cas d’accident de treball / Sólo en caso de accidente de trabajo
TIPUS DE PROCÉS / TIPO DE PROCESO DURACIÓ ESTIMADA / DURACIÓN ESTIMADA Data de la següent revisió mèdica /
Molt curt/Muy corto Mitjà/Medio dies / días Fecha de la siguiente revisión médica
Curt/Corto X Llarg/Largo

COMUNICAT DE BAIXA / PARTE DE BAJA DADES DEL FACULTATIU-CIAS / CAUSES DE L’ALTA MÈDICA / CAUSAS DEL ALTA MÉDICA:
DADES DEL METGE INSPECTOR
Data de la baixa / Fecha de la baja 04/01/2022 DATOS DEL FACULTATIVO-CIAS / Curació /Millora que permet dur a terme la feina habitual/
DATOS DEL MÉDICO INSPECTOR Curación /Mejoría que permite realizar trabajo habitual X
Recaiguda / Recaída: SÍ NO X
RIOS JIMENEZ, MARIA CARMEN Mort / Fallecimiento
Signatura, data i segell/
Firma, fecha y sello Proposta d’incapacitat permanent/
Data de baixa del procés inicial del qual és recaiguda / Núm. de col·legiat/ Nº de colegiado Propuesta de incapacidad permanente
Fecha de baja del proceso inicial del que es recaída
Inici de situació de maternitat /
08 08516182 Inicio de situación de maternidad
COMUNICAT D’ALTA / PARTE DE ALTA
X 17/01/2022 Incompareixença / Incomparecencia
Data d’alta / Fecha de alta(2)
(2) Als comunicats d’alta, cal que empleneu també la data de
baixa/ En los partes de alta, cumplimente también la fecha de
baja
EAP Terrasa A Sant Llàtzer
17/01/2022
Us recordem que, d'acord amb la legislació vigent, qualsevol nou procés de baixa mèdica que es produeixi en el període de 180 dies posteriors a la data d'alta, per igual o similar patologia,
s'emetrà des d'aquest Servei Mèdic d'Inspecció.

RECORDEU: si l’INSS/ISM o la MÚTUA us citen per a un reconeixement mèdic, esteu obligats a anar-hi. En cas de no comparèixer i no justificar l’absència, se suspèn cautelarment el
pagament de la vostra prestació en virtut del que preveu l’article 132.3 de la Llei general de la Seguretat Social.
Podeu interposar una reclamació contra aquest acte per la via judicial social en el termini d’onze dies després de la notificació, d’acord amb el que estableix l’article 71 de la Llei 36/2011, de 10
d’octubre, reguladora de la jurisdicció social.
En els casos d’alta mèdica per contingència professional emesa per una mútua, podeu interposar una reclamació prèvia a la via judicial social en el termini d’onze dies després de la notificació,
d’acord amb el que estableix l’article 71 de la Llei 36/2011, de 10 d’octubre, reguladora de la jurisdicció social, o podeu iniciar el procediment administratiu especial de revisió de l’alta davant
de l’entitat gestora (INSS/ISM) competent en el termini de deu dies després de la notificació, amb efecte suspensiu de l’alta, d’acord amb el que estableix l’article 4 del Reial decret 1430/2009,
d’11 de setembre.

RECUERDE: si el INSS/ISM o la MUTUA, le cita a reconocimiento médico tiene la obligación de acudir. En caso de no comparecer, sin haber justificado su ausencia, el pago de su prestación
será suspendido cautelarmente, en virtud de lo previsto en el art. 132.3 de la Ley General de la Seguridad Social.
Contra este acto podrá interponer reclamación previa a la vía judicial social, en el plazo de once días siguientes al de su notificación, de conformidad con lo establecido en el artículo 71 de la
Ley 36/2011, 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción social.
En los casos de alta médica por contingencia profesional emitida por una mutua, podrá interponer reclamación previa a la vía judicial social, en el plazo de once días siguientes al de su
notificación, de conformidad con lo establecido en el artículo 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción social o podrá iniciar el procedimiento administrativo
especial de revisión del alta ante la entidad gestora (INSS/ISM) competente en el plazo de diez días siguientes al de su notificación, con efecto suspensivo del alta, de conformidad con lo
establecido en el artículo 4 del RD 1430/2009, de 11 de septiembre.

S20220117079559 Exemplar per al TREBALLADOR / Ejemplar para el TRABAJADOR


BAIXA MÈDICA BAJA MÉDICA
Informació per al pacient Información para el paciente
El vostre metge us ha fet una baixa per incapacitat Su médico le ha hecho una baja por incapacidad
temporal. Amb aquest document es reconeix i justifica temporal. Con este documento se reconoce y justifica
que, com a treballador i cotitzant a la Seguretat Social, que Usted, como trabajador y cotizando en la Seguridad
actualment no podeu treballar per una malaltia o una Social, actualmente no puede trabajar por una
lesió resultant d’un accident, sigui o no laboral. enfermedad o una lesión resultante de un accidente, sea
o no laboral.

A partir d’aquest moment, teniu l’obligació de: A partir de este momento, tiene la obligación de:

 Presentar el document de baixa mèdica a l’empresa  Presentar el documento de baja médica a la


en un termini màxim de tres dies. empresa en un plazo máximo de tres días.
 No fer cap tipus d’activitat laboral.  No realizar ningún tipo de actividad laboral.
 Seguir les indicacions i el tractament indicat pel  Seguir las indicaciones y el tratamiento indicado
vostre professional sanitari. por su profesional sanitario.
 Lliurar el comunicat d’alta a l’empresa com a màxim  Entregar el parte de alta en la empresa como
24 hores després de ser emès. máximo 24 horas después de ser emitido.
Mentre estigueu en situació de baixa mèdica, el vostre Mientras esté en situación de baja médica, su médico
metge us anirà visitant per controlar l’evolució de la le irá visitando para controlar la evolución de la
malaltia i us donarà l’alta quan consideri que podeu tornar enfermedad y le dará el alta cuando considere que
a treballar. Cal que entengueu que en alguns casos per puede volver a trabajar. Es preciso que entienda que,
tornar a treballar no cal haver superat totalment els en algunos casos, para volver a trabajar no debe
símptomes de la malaltia o de la lesió, ja que això haber superado totalmente los síntomas de la
depèn del tipus de feina que es desenvolupa. enfermedad o de la lesión, ya que ello depende del
tipo de trabajo que se desarrolla.
Acudiu a totes les visites que us programin i mai més enllà Acuda a todas las visitas que le programen y nunca más
de la data màxima indicada en el comunicat. No presentar- allá de la fecha máxima indicada en el parte. No
se als controls mèdics és motiu d’alta per presentarse a los controles médicos es motivo de alta
incompareixença. por incomparecencia.

En cas d’un procés d’incapacitat de menys de 5 dies de En caso de un proceso de incapacidad de menos de
durada, el metge ha d’emetre un sol document amb la 5 días de duración, el médico debe emitir un solo
data de baixa i d’alta. Si es preveu que la malaltia o lesió documento con la fecha de baja y de alta. Si se prevé
durin més, el professional haurà d’emetre els comunicats de que la enfermedad o lesión duren más, el profesional
confirmació necessaris, que són els documents mèdics deberá emitir los partes de confirmación necesarios, que
que certifiquen q u e encara no us podeu incorporar al son los documentos médicos que certifican q u e usted
vostre lloc de treball i que teniu l’obligació de recollir en el todavía no se puede incorporar a su puesto de trabajo y
termini indicat. que tiene la obligación de recoger en el plazo indicado.

La data màxima del proper control consta en la La fecha máxima del próximo control consta en la
baixa mèdica o en el darrer comunicat de confirmació. baja médica o en el último parte de confirmación.

La baixa mèdica pot tenir una durada màxima de fins a La baja médica puede tener una duración máxima de
365 dies, prorrogables. Transcorreguts els 365 dies i hasta 365 días, prorrogables. Transcurridos los 365 días
malgrat que no s’emetin comunicats de confirmació, teniu y aunque no se emitan partes de confirmación, tiene la
l’obligació de seguir sota el control del vostre metge de obligación de seguir bajo el control de su médico de
família fins que consideri que heu recuperat la capacitat familia hasta que considere que ha recuperado la
laboral, en qualsevol moment del procés. capacidad laboral, en cualquier momento del proceso.
no s’emetran comunicats de confirmació, i no se emitirán comunicados de confirmación, y
Mentre estigueu
- l’Institut en situació
Nacional de baixa,Social
de la Seguretat també(INSS)
podenresoldrà
citar- Mientras está Nacional
- el Instituto en situación de Seguridad
de la baja, también
Socialpueden
(INSS)
vos
si seper a un reconeixement
us pròrroga mèdic detant
la baixa per un màxim fins ala6 mesos.
mútua citarle para siunsereconocimiento
resolverá os prórroga la médico
baja portanto la mutuade
un máximo
col·laboradora amb la Seguretat Social (la mútua de colaboradora
hasta 6 meses.con la Seguridad Social (la mutua de la
-
l’empresa on treballeu), l’INSS/ISM o l’Institut Català empresa donde usted trabaja), el INSS/ISM o el Instituto
d’Avaluacions Mèdiques (ICAM). És molt important que hi -
Catalán de Evaluaciones Médicas (ICAM). Es muy
acudiu, ja que si no ho feu això pot comportar que deixeu importante que acuda, puesto que de no hacerlo ello
de rebre la prestació econòmica. puede conllevar que deja de recibir la prestación
económica.

Si la baixa ha estat perllongada o bé si heu patit un Si la baja ha sido prolongada o bien si ha sufrido un
accident amb seqüeles o una malaltia crònica que us accidente con secuelas o una enfermedad crónica que
condicioni la vostra capacitat per poder tornar a fer la le condicione su capacidad para poder volver a
feina que desenvolupàveu en les mateixes condicions, realizar el trabajo que desarrollaba en las mismas
els competents de la vostra empresa poden valorar si us condiciones, los competentes de su empresa pueden
calen accions que facilitin la vostra adaptació a l’entorn valorar si precisa de acciones que faciliten su
laboral en les millors condicions possibles. adaptación al entorno laboral en las mejores
condiciones posibles.

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