Nefrología Básica

Nefrología Básica 2
Capítulo
1
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA RENAL
1
Capítulo
1
ANATOMIA Y FISIOLOGIA RENAL
2
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA RENAL
Dr. César Augusto Restrepo Valencia* El sistema vascular del riñón inicia con la arteria renal
Médico Internista Nefrólogo, que da lugar a una serie de arterias anteriores, poste-
Profesor Asociado Universidad de Caldas riores, superiores e inferiores, y de quienes emergen las
Enfermeras Especialistas en Enfermería Nefro arterias interlobares, de ellas las arterias arcuatas pa-
ralelas a la superficie del riñón, continuándose con las
arterias interlobulares, quienes van a suplir a cada uno
Anatomía renal de los glomérulos por intermedio de las arteriolas afe-
E
rentes. Estas ultimas al llegar al glomérulo dan origen Capítulo
l riñón es un órgano par que se ubica en la región
retroperitoneal, entre el nivel de la doceava vértebra
torácica y la tercera vértebra lumbar, su aspecto nor-
mal semeja un frijol de gran tamaño, el riñón dere-
a 3-5 capilares. De cada glomérulo emerge la arteriola
eferente, de quien surge una red de capilares peritubu-
lares y vasas rectas descendentes. El sistema venoso se
inicia con las vasas rectas ascendentes, quienes drenan
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ANATOMIA Y FISIOLOGIA RENA:

cho se ubica en posición mas baja al ser desplazado por a las venas interlobulares, arcuatas, interlobares y fi-
el hígado, tienen una longitud de 12 +/- 2 cmts, amplitud nalmente a la vena renal.
6 cmts y grosor 3 cmts, su peso en un adulto normal es
La inervación renal esta dada exclusivamente por fibras
de 150 a 170 gramos. Por el hilio renal a cada riñón lle-
simpáticas que proceden del plexo celiaco y corren a lo
ga una arteria y egresa una vena, la vena renal del lado
largo de los tejidos periarteriales, participando activa-
izquierdo es mas larga que la del lado derecho, aspecto
mente en la hemodinámica renal y reabsorción tubular
anatómico aprovechado por los cirujanos de trasplante,
de sodio.
quienes preferencialmente lo utilizan en las nefrectomías
de los donantes renales. Cada riñón esta rodeado de la Los vasos linfáticos renales se inician con terminales
grasa perirrenal, tejido abundante también en el hilio don- ciegas en la corteza en la vecindad de las arteriolas
de ecográficamente genera imágenes características por aferentes y pueden atravesar la cápsula, o continuar
su ecogenicidad. En la parte superior de los riñones se paralelos al sistema de drenaje venoso hasta alcanzar
encuentran las glándulas suprarrenales. el hilio. Tiene la capacidad de drenar un volumen de
linfa de aproximadamente 0,5 ml/minuto, y su función
es principalmente drenar las proteínas reabsorbidas a
nivel tubular
Si practicamos un corte sagital en el riñón podemos di-

vidir el parénquima renal en varias áreas conocidas con
el nombre de corteza, medula externa y medula interna,
estas ultimas de forma cónica conocidas como pirámi-
des renales las que en su extremo mas interno terminan
en las papilas.
El sistema colector excretor renal esta constituido por

los cálices menores espacio al que drenan las papilas
renales (por cada papila renal hay un cáliz menor) y
convergen en los cálices mayores, los que se fusionan
en la pelvis renal, la que a su vez continua con el uréter,
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quien desemboca en la vejiga, alcanzando finalmente la Descripción ultraestructural del riñón
orina el exterior a través de la uretra.
La unidad funcional del riñón es la nefrona de las cua- A nivel ultraestructural el glomérulo esta constituido
les hay aproximadamente un millón por cada riñón. por la cápsula de Bowman, espacio de Bowman donde
Esta estructura se encuentra constituida por el glomé- se deposita el filtrado glomerular, asas capilares con
rulo, túbulo contorneado proximal, rama descendente endotelio fenestrado, rodeadas por la membrana ba-
delgada, rama ascendente delgada, rama ascendente sal glomerular, células epiteliales viscerales conocidas
gruesa, túbulo contorneado distal, túbulo conector y tú- también con el nombre de podocito que abrazan los ca-
bulo colector (cortical y medular). Cada túbulo colector pilares glomerulares, y células epiteliales parietales ad-
recibe las terminales de seis túbulos conectores, y cada heridas a la cápsula de Bowman. En la parte central del
segmento nefronal esta constituido por células con fun- glomérulo se observa el mesangio con la matriz mesan-
ciones de transporte especificas. gial y células mesangiales de gran tamaño, las cuales
tienen actividad fagocitica y previenen la acumulación
La corteza esta constituida principalmente por glomé- glomerular de macromoléculas anormalmente filtradas.
rulos, túbulos contorneados proximal y distal, mientras También tienen actividad contráctil, con lo que pueden
que las asas de Henle y túbulos colectores corticales modificar la superficie de filtración glomerular.
ocupan principalmente la región medular. Las nefronas
superficiales contienen cortas asas de Henle, mientras
que las yuxtamedulares se caracterizan por gloméru-
los en la región de la corteza adyacente a la medula, y
contiene asas de Henle largas que se extienden profun-
damente en la medula, participando activamente en la
concentración de la orina.
El aparato yuxtaglomerular es una región especial de

la nefrona constituido por la arteriola aferente, arterio-
la eferente, y la rama ascendente del asa de Henle en
su porción distal. En este ultimo segmento tubular se
presenta un grupo de células epiteliales hiperplásicas
que constituyen la macula densa, con importantes pro-
Capítulo piedades en la detección del contenido de sodio en la luz
1 tubular. También tenemos en la pared de la arteriola

aferente células musculares especializadas llamadas
yuxtaglomerulares o granulosas, que contienen renina
siendo el único sitio demostrado hasta la fecha de sín-
La barrera de filtración glomerular esta compuesta por
el endotelio fenestrado, membrana basal glomerular y
tesis de Renina. Esta región se encuentra densamente célula epitelial visceral (o podocito) con pies que abra-
inervada por terminales nerviosas simpáticas. zan el asa capilar, entre pie y pie de podocito se encuen-
tra el diafragma hendido. Esta ultima estructura solo
ha cobrado importancia recientemente al identificar en
niños con síndrome de nefrótico congénito (tipo Finlan-
dés) deficiencia de nefrina en esta área. Cada uno de los
elementos de la barrera de filtración glomerular puede
limitar el paso de diversas moléculas. El endotelio tiene
fenestraciones de 700 Å, por lo cual solo limita el paso
de partículas de gran tamaño, como glóbulos rojos leu-
cocitos y plaquetas. La membrana basal tiene un me-
jor efecto como barrera, el diámetro de los poros de la
membrana basal glomerular es de 40-45 Å, por lo tanto
moléculas con radio menor a 40 Å son libremente filtra-
das, aquí podemos incluir todas las proteínas de bajo
peso molecular como la beta2 microglobulina y las hor-
monas. Entre las proteínas de tamaño intermedio cuyo
radio es de 30 a 50 Å solo algunas de ellas podrían
atravesar la barrera de filtración, a manera de ejemplo
la albúmina con 36 Å, de ahí que teóricamente toda la
albúmina debería de aparecer en la orina en valores
significativos, en la practica solo una pequeña cantidad
aparece en la orina (normoalbuminuria), porque por su
carga negativa es repelida por proteínas también de car-
ga negativa en la membrana basal glomerular (MBG),
representadas principalmente por proteoglicanos: he-
paran sulfato, perlecan y agrin. Otros componentes de
la MBG son laminina, fibronectina, nidógeno, colágeno
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tipo IV, V y VI. Proteínas de alto tamaño molecular con recomendar evitar los AINES en estas situaciones. La
un radio mayor a 50 Å como las macroglobulinas e in- angiotensina II también participa activamente en los
munoglobulinas no atraviesan la barrera de filtración. escenarios anteriores generando vasoconstricción de la
arteriola eferente sosteniendo el filtrado glomerular, de
El diafragma hendido contiene poros con dimensiones tal manera que el uso de IECAS o ARA II puede afectar
de 40 x 140 Å, contiene varias proteínas también de car- severamente la filtración glomerular en situaciones de
ga negativa que contribuyen a repeler las plasmáticas. stress, generándose falla renal aguda mediada hemodi-
Entre sus principales componentes se ha identificado námicamente.
la nefrina, podocina, D actinina 4 y CD2-AP, componen-
tes importantes para la función de barrera del podocito En la autorregulación del flujo sanguíneo renal (FSR) y
como ha sido demostrado en podocitopatías (hialinosis tasa de filtración glomerular (TFG) intervienen dos me-
focal segmental). canismos que finalmente actúan modificando el tono de
la arteriola aferente: el mecanismo miogénico y la re-
El intersticio esta constituido principalmente por fibro- troalimentación (feedback) túbuloglomerular; un tercer
blastos y células dendríticas del sistema inmune. En el mecanismo también importante es el balance glomérulo
espacio entre células se encuentra matriz extracelular tubular. El mecanismo miogénico se basa en propieda-
con proteoglicanos, glicoproteínas, fibrillas y fluido des intrínsecas de la musculatura lisa vascular, en for-
intersticial. Un subgrupo de fibroblastos intersticiales ma tal que al aumentar la presión en las paredes de la
denominados 5´-NT-positivos es el grupo celular encar- arteriola aferente en forma refleja se genera contracción
gado de la síntesis de Eritropoyetina. de las fibras musculares impidiéndose la modificación
en el FSR. El segundo mecanismo es la retroalimenta-
ción (feedback) túbuloglomerular el cual se activa cuan-
Flujo sanguíneo renal y filtración glomerular do se presenta alto filtrado glomerular, lo que genera
excesivo aporte de cloruro de sodio a los segmentos
El riñón constituye el 0.5% de la masa corporal pero distales, principalmente la macula densa, con aumento
cerca del 25% del gasto cardiaco perfunde los riñones, en sus concentraciones intracelulares, estimulándose la
de ahí que para un gasto cardiaco de 5 litros el flujo generación de Adenosina a partir del ATP y vasocons-
sanguíneo es de 1,5 litros/minuto, equivalente a un flujo tricción de la arteriola aferente con disminución del fil-
sanguíneo renal de 600 ml/minuto. La tasa de filtra- trado glomerular. Por el contrario cuando el aporte de
ción glomerular normalmente esta cercana a 125 ml/ cloruro de sodio a la macula densa disminuye se atenúa
minuto, o 180 Litros por 24 horas, pero varia en con- la retroalimentación (feedback) túbuloglomerular y se
libera oxido nítrico y prostaglandina E 2 potentes vaso- Capítulo
diciones normales con el sexo y edad. Puesto que solo
una fracción del flujo plasmático es filtrable ello se co-
noce como fracción de filtración, y su valor es del 20%
(125 x 100/600). El flujo sanguíneo renal y la TFG se
dilatadores de la arteriola aferente y restauradores de
la TFG. 1
El balance glomérulo tubular es otro mecanismo que

mantienen normalmente en un rango muy estrecho gra- permite controlar el exceso de filtrado glomerular en
cias al fenómeno de autoregulacion, de tal manera que presencia de incremento en el tono de la arteriola efe-
cambios severos en la presión arterial sistémica pueden rente. A medida que se genera filtración glomerular a lo
no modificarlos significativamente. Modificaciones en el largo de los capilares glomerulares se incrementa dis-
tono de las arteriolas aferentes o eferentes son factores talmente la presión oncotica, y ello da lugar en las vasas
reguladores de las presiones en el penacho glomerular. rectas peritubulares a estimulación en la reabsorción
En la generación del filtrado glomerular intervienen las sodio y de agua.
fuerzas de Starling: presión hidrostática y oncotica en el
capilar glomerular, presión hidrostática y oncotica en
la cápsula de Bowman, fuerzas que favorecen la filtra-
ción son la presión hidrostática en el capilar glomerular Mecanismos renales para la regulación del
y la presión oncotica en la cápsula de Bowman, fuerzas equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base renal:
que se oponen al filtrado glomerular son la presión on-
cotica en el capilar glomerular y la presión hidrostática La formación de orina implica tres procesos básicos: fil-
en la cápsula de Bowman. La presión neta de filtración tración glomerular, reabsorción y secreción. Estos proce-
glomerular normal es igual a 21 mm de mercurio (Hg). sos le permiten a los riñones eliminar solutos indeseables
La vasoconstricción de la arteriola aferente da lugar a producto del metabolismo celular u obtenidos en la dieta,
disminución de la presión hidrostática en el capilar glo- y regular el equilibrio hidroelectrolítico de acuerdo con las
merular, mientras que vasoconstricción de la arterio- condiciones medioambientales en las que se encuentre el
la eferente la aumenta generando mayor filtración glo- individuo. Pero puesto que el filtrado glomerular es abun-
merular. Vasoconstricción de ambas arteriolas puede dante, el riñón debe de contar con mecanismos tubulares
ocurrir en severas hipovolemias, reduciendo muy sig- que le permitan modular el volumen y composición de la
nificativamente la presión hidrostática del capilar glo- orina en forma satisfactoria.
merular y llevando a oliguria y anuria.
Mecanismos por los cuales se reabsorbe elementos a
La vasodilatación de la arteriola aferente mediada por nivel de la nefrona son la difusión simple, facilitada,
la prostaglandina I2 aumenta la filtración glomerular, y transporte activo primario, secundario y endocitosis.
constituye un mecanismo importante compensador en La reabsorción puede ser paracelular (entre células) o
estados hipovolémicos o hipotensivos, lo que nos lleva a transcelular (a través de células) y ocurre gracias a una
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serie de proteínas trasportadas o canales en los diver- 2Cl-1Na+1K+, la cual puede ser inhibida por los diuréti-
sos segmentos tubulares. En la difusión simple (o trans- cos de asa (furosemida, ácido etacrínico, bumetanida y
porte pasivo) las partículas atraviesan las membranas metolazona), pero el potasio luego migra en forma retro-
permeables a la misma sin gasto de energía y a favor grada generando un lumen positivo que posteriormente
de un gradiente electroquímico de concentración. La favorece la reabsorción paracelular de otros cationes:
difusión facilitada implica el transporte transmembra- calcio y magnesio. En el túbulo contorneado distal se
na de un solo soluto por una proteína, sin consumo de reabsorbe aproximadamente un 8% del sodio filtrado
energía, requiere para su activación la generación previa gracias a la proteína transportadora 1Na+1Cl-, la que
de un gradiente de concentración. La difusión a través puede ser inhibida por los diuréticos tiazídicos (hidro-
de un canal o poro de membrana es también facilitada, clorotiazida, clortalidona). El ultimo segmento tubular
puesto que el canal esta formado por una proteína que esta constituido por los túbulos colectores que poseen
forma parte integral de la membrana y solo permite el dos tipos de células: principales e intercaladas. En las
paso de solutos específicos. En el trasporte activo pri- primeras se reabsorbe solo el 3% del sodio filtrado a
mario una proteína que consume energía transporta un través de canales sensibles a la aldosterona en la mem-
soluto de un área de baja a alta concentración (en contra brana luminal, y los cuales pueden ser inhibidos por
de un gradiente electroquímico), el mejor ejemplo es la los diuréticos amiloride y triamtere, mientras que los
bomba de Na K ATP asa que desplaza 3 moléculas de so- otros diuréticos retenedores de potasio espironolactona
dio del interior de la célula hacia el exterior y al mismo y eplerenone obran por su efecto antagónico sobre la al-
tiempo mueve 2 de potasio en sentido inverso. El tras- dosterona en la membrana basolateral. Otras hormonas
porte activo secundario se basa en el desequilibrio o con efecto natriurético a esta nivel son el urodilatin y los
gradiente iónico que genera la bomba de trasporte acti- péptidos natriuréticos auricular y cerebral.
vo primario para dar lugar a movimientos por canales o
por otras proteínas de otro tipo de electrolitos en contra El riñón es muy importante en el balance del potasio
de un gradiente electroquímico, puede funcionar como corporal, elimina el 90% del potasio aportado por la
un cotransporte cuando dos solutos de diferente carga dieta, siendo el 10% restante eliminado por tubo diges-
se mueven en la misma dirección o un contratransporte tivo y sudor. El túbulo proximal reabsorbe fijamente el
si los dos solutos de igual carga se mueven en sentido 67% del potasio filtrado, y la rama ascendente del asa
contrario, en las dos situaciones de conserva la electro- de Henle un 20%. En los túbulos contorneados dista-
neutralidad de los espacios. A nivel tubular la bomba les y colector (células principales) se puede presentar
de sodio-potasio ATPasa en la membrana basolateral secreción o reabsorción dependiendo del potasio corpo-
genera bajas concentraciones de sodio intracelulares, ral total. En condiciones de depleción de potasio estas
Capítulo áreas reabsorben el 11% del potasio filtrado, con una
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proveyendo el gradiente químico necesario para activar
los nombrados mecanismos de reabsorción tubular, los excreción global de solo el 1%, pero en situaciones de
que llevan en la mayoría de los casos a reabsorción de ingesta alta de potasio en las mismas áreas se secreta
sodio, y eliminación de potasio, mecanismos importan- un 10-15%, para una excreción neta del 15 al 80% del
te en los primates en los cuales el sodio es el electrolito potasio filtrado. Los factores que regulan la excreción y
que sostiene el volumen intravascular, mientras que el reabsorción de potasio son muy bien analizados en el
potasio se obtiene en abundante cantidades a través de capitulo de desordenes del potasio.
la ingesta de frutas y vegetales.
En la homeostasis del calcio el riñón participa en va-
En condiciones normales el filtrado glomerular tiene rias formas. En condiciones normales de los 1500 mili-
un contenido de sodio igual al del plasma: 140 meq/ gramos ingeridos diariamente 1300 se eliminan en las
litro, pero puesto que el volumen filtrado diario es de heces y 200 miligramos son absorbidos, los mismos
180 litros se hace necesario su reabsorción para evi- que son posteriormente eliminados por los riñones. La
tar la aparición de hiponatremia. Los mecanismos de absorción intestinal de calcio ocurre en forma pasiva
reabsorción normalmente son tan eficientes que solo a través de canales selectivos de calcio (TRPV5), viaja
el 1% del sodio filtrado aparece en la orina, porcentaje en el intracelular de los enterocitos unido a la proteína
conocido como fracción de excreción de sodio. La reab- calbindin, y es transportado activamente fuera de célu-
sorción de sodio varia en los diversos segmentos tubu- la por la Ca-ATPasa y la proteína contratransportado-
lares, y es importante conocerla puesto que la eficacia ra Na-Ca. La distribución del calcio entre los huesos y
de un diurético depende de su sitio de acción. El 65% liquido extracelular esta regulada por tres hormonas:
del sodio filtrado es reabsorbido en el túbulo contornea- La paratohormona (PTH), Calcitriol y Calcitonina. El
do proximal, y en cotransporte con bicarbonato, cloro, calcitriol (forma activa de la vitamina D) estimula la
fósforo, glucosa, aminoácidos, lactato, y en contratrans- absorción intestinal de calcio, y a nivel óseo estimula
porte con hidrogeniones. Los diuréticos inhibidores de la maduración osteoclástica. La PTH secretada por las
anhidrasa carbónica actúan a esta nivel (acetazolami- glándulas paratiroides en condiciones de hipocalcemia,
da) inhibiendo parte de la absorción del sodio, al igual restaura los niveles de calcio gracias a su capacidad de
que la Dopamina, mientras que en sentido contrario la estimular la reabsorción ósea, incrementar la reabsor-
Angiotensina II y Catecolaminas la estimula. En el asa ción renal de calcio y estimular la síntesis renal de vi-
de Henle se reabsorbe el 25% del sodio filtrado, en los tamina D.
segmentos delgado (por difusión pasiva) y grueso as-
70% del calcio filtrado se reabsorbe en el túbulo contor-
cendente, sin participación del segmento delgado des-
neado proximal, 20% transcelular por canales de cal-
cendente. La reabsorción en el segmento grueso ascen-
cio (TRPV5/6) y 80% paracelular. 20% de la reabsorción
dente es llevada a cabo por la proteína transportadora
ocurre en el asa de Henle, y principalmente paracelular
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gracias al lumen positivo generado por la reabsorción 2. Regenera el bicarbonato titulado tanto en túbulo
de cloro, de ahí que los diuréticos de asa al inhibir la contorneado proximal como distal,
reabsorción de iones a este nivel reducen la absorción
de calcio; la PTH aumenta la absorción de calcio a este 3. Sintetiza amonio a partir de la glutamina, el cual
nivel, y el receptor sensible al calcio en presencia de hi- luego es secretado en el túbulo contorneado proxi-
percalcemia la inhibe. En el túbulo contorneado distal mal, participando activamente en la eliminación de
se reabsorbe el 8-9% del calcio, por ruta transcelular, y hidrogeniones secretados distalmente.
gracias a canales selectivos de calcio en la membrana
4. Secreta activamente hidrogeniones por la H+ Atp-
luminal y bomba calcio ATP asa y proteína contratrans-
asa, acción llevada a cabo por las células intercala-
portadora Na-Ca en la membrana basolateral. La para-
das tipo A en los túbulos colectores.
tohormona también estimula la reabsorción de calcio a
este nivel, al regular la apertura de los canales sensi- En relación a la participación del riñón en el equilibrio
bles al calcio. La hipercalcemia inhibe su absorción al hídrico podemos decir que es el principal órgano que
actuar sobre el receptor sensible al calcio en la mem- regula el balance de agua. En condiciones normales de
brana basolateral. La tiazidas a este nivel promueven la los 180 litros de filtrado glomerular generados 177-178
reabsorción de calcio, al igual que el calcitriol (vitamina son reabsorbidos. La reabsorción de agua a lo largo de la
D activa) y la calcitonina, aunque esta ultima hormona nefrona sigue a la reabsorción de solutos. 67% del agua
también puede ejercer ese efecto en el asa de Henle. Las filtrada se reabsorbe en el túbulo contorneado proximal
tiazidas inhiben la proteína cotransportadora Na-Cl en por osmosis, siendo el generador del gradiente osmótico la
la membrana luminal de la célula tubular, lo cual da lu- reabsorción de sodio acoplada a otros solutos a este nivel.
gar a disminución del contenido de Na intracelular, es- En el asa de Henle se reabsorbe el 15% del agua filtrada,
timulándose la proteína contratransportadora Ca-Na en exclusivamente en el segmento delgado descendente a tra-
la membrana basolateral con disminución del Ca intra- vés de canales de agua (acuaporina 1), la rama ascendente
celular, factor que estimularía su reabsorción tubular. es impermeable al agua. En el túbulo contorneado distal
se reabsorbe aproximadamente 8 a 17% del agua filtrada.
En el metabolismo del fósforo los riñones son importan-
Los túbulos colectores reabsorben agua por los canales
tes, puesto que de 1400 miligramos que se ingieren en la
de agua (acuaporina 2) en las células principales esencial-
dieta 900 miligramos de absorben, 500 miligramos se
mente en presencia de hormona antidiurética (ADH) o Va-
eliminan en las heces y 900 miligramos son eliminados
sopresina. Esta ultima hormona es quien determina que
finalmente vía renal. La absorción intestinal de fosfatos
se produzca una orina concentrada (1200 mosmol/Lt) o
es estimulada principalmente por el calcitriol y ocurre
diluida (50 mosmol/lt) dependiendo de la ingesta de líqui-
en un cotransporte con el Na gracias a la proteína NaPi- Capítulo
IIb, la cual puede ser inhibida por el ácido nicotínico.

El fósforo contribuye en la luz tubular en la eliminación
de hidrogeniones, siendo el componente mas importan-
dos del individuo o de las condiciones medioambientales
en que se encuentra. Se produce en el hipotálamo en los
núcleos supraoptico y paraventricular, y es almacenada
en forma de gránulos en la neurohipófisis o hipófisis pos-
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te de la acidez titulable, mecanismo que representa 1/3
terior. Su secreción esta influenciada por varios factores:
parte de la excreción neta de ácidos no volátiles del
osmóticos y no-osmóticos, cuya función es mantener la
organismo. Del fosfato filtrado 80% es reabsorbido en
osmolaridad plasmática en rangos estrechos (285 +/- 5
el túbulo contorneado proximal y solo 10% en el túbulo
mosm/Lt). Entre los factores osmóticos se cuenta con re-
contorneado distal, en forma tal que 10% de la carga
ceptores osmolares (osmorreceptores) localizados en el
de fosfato filtrado es normalmente eliminado. En el tú-
hipotálamo, constituidos por un grupo de células espe-
bulo contorneado proximal el fósforo se reabsorbe en
cializadas, quienes responden a las concentraciones ex-
cotransporte con el sodio y por 3 proteinas: la NaPi-IIa,
tracelulares de osmoles efectivos. El segundo grupo los
NaPi-IIc y NaPTI. La reabsorción de fosfatos es estimu-
factores no-osmóticos corresponden a receptores de vo-
lada por la Vitamina D, depleción de fosfatos, hormona
lumen y presión (presorreceptores) sensibles a cambios
del crecimiento (lo que explica los niveles mas altos de
en la distensión de las estructuras en que se encuentran.
fosfatos en niños en crecimiento que en los adultos), y
Los de baja presión localizados en la aurícula derecha y
hormonas tiroideas. Factores que disminuyen la reab-
grandes vasos pulmonares responden a modificaciones de
sorción de fosfatos son la paratohormona (disminuye
volumen, mientras que los de alta presión ubicados en el
las proteínas transportadores de fosfato en el túbulo
arco aórtico y seno carotideo lo hacen a cambios en la pre-
contorneado proximal), dietas altas en fosfatos, fosfa-
sión arterial sistémica. Los estímulos captados por estos
toninas (factores de crecimiento fibroblásticos (FGF)),
receptores son posteriormente enviados al hipotálamo a
glucocorticoides, tacrolimus, péptido natriurético au-
través de rutas nerviosas lográndose afectar la secreción
ricular, dopamina, acidosis metabólica, inhibidores de
de ADH de acuerdo con los requerimientos del individuo.
anhidrasa carbónica y estrógenos.
Se han detectado varios receptores a la hormona anti-
El riñón también participa en el equilibrio ácido diurética: V1a en las células musculares lisas en las que
base, y lo hace de varias formas: generan contracción, V1b en la pituitaria anterior donde
modula la liberación de ACTH (adenocorticotropin), y V2
1. Reabsorbe el bicarbonato filtrado en el túbulo con- en la membrana basolateral de las células principales tu-
torneado proximal, proceso en el cual es de vital bulares renales.
importancia la anhidrasa carbónica en la luz tubu-
lar, favoreciendo la conversión del bicarbonato fil- La ADH a nivel renal favorece la síntesis, inserción y
trado a ácido carbónico al combinarse con los hi- fusión de vesículas ricas en acuaporina 2 (AQP-2) o ca-
drogeniones secretados. nales de agua en la membrana luminal de las células
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principales, permitiendo la entrada de agua a la célula tensinógeno) lo convierte en angiotensina 1, el cual por
por gradiente osmótico. Recientemente se han sinteti- acción de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
zado diuréticos antagonistas del receptor de hormona da lugar a la angiotensina 2 que posee potente acción
antidiurética (o Vasopresina) conocidos como Acuare- vasoconstrictora directa, estimula en el túbulo contor-
ticos, los mas conocidos son el tolvaptan y conivaptan. neado proximal la reabsorción de sodio y cloro y libera
aldosterona la cual genera retención de sodio y agua en
Pero el proceso de concentrar o diluir la orina no depen- el túbulo colector, restaurándose de esta manera la vole-
de solo de la ADH, puesto que es necesario un gradien- mia, presión arterial sistémica y flujo sanguíneo renal.
te osmótico que estimule el movimiento de agua, y ese
gradiente es aportado por un intersticio hipertónico. El El riñón también participa en la síntesis de vitamina D
mecanismo por el cual el intersticio llega a ese estado es activa la cual tiene varias acciones: estimular la absorción
el de multiplicación contracorriente, nombre muy ade- intestinal y reabsorción renal de calcio y fósforo, inhibir
cuado, puesto que multiplica el valor de la osmolaridad la secreción de la parathormona y favorecer la madura-
del intersticio de un valor inicial igual a la del plasma a ción de los osteoclastos al estimular la síntesis del ligan-
un valor final de 1200 miliosmoles/L. El termino con- do del receptor activador del factor nuclear KB (RANKL).
tracorriente deriva de que el área anatómica donde se La síntesis de vitamina D se origina principalmente en la
genera la multiplicaron de la osmolaridad del intersticio piel al exponerse el 7-dehidrocolesterol a la luz ultraviole-
es el asa de Henle, por la que el flujo del filtrado glo- ta dando lugar a la vitamina D3 (colecalciferol), mientras
merular trascurre en sentidos opuestos inicialmente en que el consumo de pescado y alimentos derivados de las
la rama descendente y posteriormente en la rama ascen- plantas aporta vitamina D2 (ergocalciferol), al igual que
dente delgada. La presencia de una proteína transpor- formas farmacéuticas que lo obtienen de las levaduras. La
tadora de solutos de la luz tubular hacia el intersticio vitamina D2 se diferencia de la vitamina D3 en la presen-
en la rama ascendente del asa de Henle, asociada a la cia de un grupo metilo y un doble puente entre 2 carbo-
impermeabilidad al agua de ese mismo sector son los nos, es además menos potente, pero puede ejercer efectos
que permiten multiplicar la osmolaridad del intersticio, semejantes a la vitamina D3. Ninguna de las dos formas
siendo importante también la distribución en asa de los anteriores de la vitamina D es activa, y requieren experi-
vasos sanguíneos, para evitar que se disipe el gradiente mentar primero una hidroxilación hepática en posición 25
osmótico medular. (25 hidroxivitamina D2 (ercalciferol), 25 hidroxivitamina
D3 (calcidiol)) , y luego una renal en posición 1 por la enzi-
ma 1 alfa hidroxilasa en las células del túbulo contornea-
do proximal para dar lugar a la vitamina D activa (1,25
Capítulo (OH)2D ) o calcitriol.
1
Funciones endocrinas renales

Se encuentran representadas principalmente en 3 hor-
monas: Renina, Vitamina D activa y Eritropoyetina. El
sistema renina angiotensina aldosterona se inicia en el
riñón por la síntesis de renina por la células yuxtaglo-
merulares o granulosas, las cuales están en estrecho
contacto con la macula densa, células epiteliales espe- Otra hormona que produce el riñón es la eritropoyeti-
cializadas del túbulo contorneado distal que censan el na, importante en el proceso de maduración del glóbulo
contenido el cloruro de sodio en la luz tubular del asa de rojo. La eritropoyetina en vida fetal se produce princi-
Henle. Al disminuir el aporte de cloruro de sodio a los palmente en el hígado pero en el adulto prácticamente
segmentos distales, estas células le informan a las cé- solo esta en los riñones, y se sintetiza en los fibroblastos
lulas yuxtaglomerulares que probablemente la presión intersticiales de la corteza vecinos a las células del epi-
arterial sistémica o el volumen intravascular se encuen- telio tubular y de los capilares peritubulares. La eritro-
tra bajos con disminución en el flujo sanguíneo renal poyetina se fija al receptor EPO de las células progeni-
y TFG liberándose renina hacia la luz de las arteriolas toras eritroides BFU-e y CFU-e impidiendo que activen
aferentes, alcanzando posteriormente la circulación sis- su apoptosis, estimulando su posterior maduración a
témica, y actuando sobre el sustrato de renina (angio- glóbulos rojos.
8
Referencias
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and Wilkins; 2010; 1- 378.
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LOTE C; Principles of Renal pHysiology; 4th edition; London; Kluwer Academic Publishers; 2000; 1-188.
Capítulo
9
Capítulo
2
PRUEBAS DE LABORATORIO EN NEFROLOGÍA
11
2
Capítulo
12
Dr. Cesar Augusto Restrepo Valencia pletamente de el en la unidad de tiempo. El marcador

Capítulo
2
E
Medico Internista Nefrólogo debe de cumplir con las características: ser producido a
Profesor Asociado Universidad De Caldas una tasa fija horaria, no fijarse a las proteínas plasmá-
n la siguiente revisión se tratan de cubrir aquellos ticas, y ser solo eliminado por filtración glomerular. Se
exámenes comunes de laboratorio en nefrología considera que la depuración del marcador será equiva-

con su respectiva interpretación. Ante la necesi- lente a la TFG.
dad creciente de obtener diagnósticos sobre enfer-
Depuración Plasmática a nivel renal:
medades comúnmente detectadas por el médico gene-
ral, cada vez es más importante aprender a solicitarlos Si asumimos que los glomérulos o su barrera de filtra-
e interpretarlos. ción son libremente permeables al marcador, y este no
se reabsorbe ni se secreta a nivel tubular tendríamos
que la masa del marcador excretado en la orina seria
1- TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR (TFG): igual a su masa filtrada por unidad de tiempo. Así te-
nemos que:
Se entiende por ella el volumen de ultrafiltrado plas-
Masas de X excretada = Masa filtrada
mático por unidad de tiempo que pasa de los capila-
Tiempo Tiempo
res glomerulares hacia el espacio de Bowman y túbulos
renales, su valor es aproximadamente 120 ml/min. La Puesto que la masa de cualquier soluto es igual a su
forma de determinar la TFG es a través de la valoración concentración plasmática por el volumen del solvente,
de la depuración (acción de depurar o limpiar) por fil- y si la masa filtrada es igual a su concentración plas-
tración de un marcador. La depuración o aclaramiento mática (puesto que el soluto es libremente filtrado), y el
(del ingles clearance) plasmático de un marcador X es volumen plasmático filtrado por unidad de tiempo a la
el volumen de plasma que es liberado a nivel renal com- TFG, la ecuación anterior se transforma en:
Concentración Urinaria de X x Volumen Urinario = Concentración plasmática de X x TFG

Tiempo Tiempo
De ahí que TFG= UX x UV UX= Concentración Urinaria de X

PX PX= Concentración plasmática de X
UV= Volumen Urinario
13
Marcadores más usados: - El tipo de dieta que lleva el individuo, ya que aportes
altos en proteínas, principalmente en forma de carne
cocinada (la cocción favorece la conversión de creati-
A- Marcadores Exógenos: son diversos, tienen en co-
na a creatinina que se absorbe rápidamente en el tubo
mún que deben de ser administrados por infusión para
digestivo), genera grandes cargas de creatinina con un
lograr niveles séricos adecuados, y luego ser valorados
aumento transitorio de la creatinina plasmática y de su
en orina o plasma, la mayoría son costosos y se utilizan
eliminación urinaria. Se calcula que un 30% de la bolsa
principalmente con fines de investigación. Los mas co-
de creatinina diaria deriva de la ingesta de carne, la
nocidos son la Inulina, Iotalamato Sódico, Iohexol y el
cual contiene entre 35-50 mgs de creatinina / gr con-
Ácido Tetra-acetico- etilenediamina (EDTA)
sumido. Pacientes con alto consumo proteico presentan
B- Marcadores Endógenos: son los mas común- niveles séricos mas altos de creatinina que la población
mente empleados debido a que no requieren su admi- normal. Lo contrario ocurre en dietas bajas en pro-
nistración, evitando los riesgos de alergia, exposición a teínas, siendo común observar en vegetarianos valores
radiación y otras desventajas que poseen los exógenos. bajos de creatinina.
Los mas conocidos son la creatinina, nitrógeno ureico
En pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC) se
sanguíneo (BUN) y la Cistatina C, a continuación se pa-
deben tener en cuenta los siguientes factores al interpre-
sara a revisar las limitaciones y ventajas de cada uno
tar la creatinina plasmática:
de ellos.
- Los mecanismos de excreción adicionales de la
creatinina, si bien es cierto que la secreción tubular
1 A. CREATININA: proximal de la creatinina (por un proceso activo trans-
portador de cationes orgánicos de las vasas rectas peri
Es un compuesto guanidino que puede derivar de la ar- tubulares a la luz tubular) es considerada poco impor-
ginina, glicina y metionina dietarias por metabolismo tante en sujetos normales (menor del 20%), pueden lle-
hepático, pero principalmente de la conversión no en- gar a alcanzar valores tan altos como el 30% de la eli-
zimática de la fosfocreatina (un fosfato de alta energía) minación renal en individuos con TFG menor al 20 ml/
a creatina a nivel muscular y luego a creatinina a una minuto. Drogas que compiten con la creatinina en su
tasa de producción diaria de aproximadamente 20 mgs/ eliminación tubular por medio de la proteína tubular
Kg/día en hombres y de 15 mgs/Kg/día en mujeres. proximal transportadora de cationes orgánicos, pueden
elevar la creatinina plasmática en sujetos que dependen
Capítulo
2
La creatinina producida diariamente se elimina prin- en forma importante de la secreción tubular para elimi-
cipalmente por filtración glomerular, gracias a su bajo nar la creatinina. Cimetidina, trimetoprim, probenecid,
peso molecular (113 daltons) y ausencia de fijación a las amiloride, y dapsona son un ejemplo, la ranitidina, fa-
proteínas plasmáticas, de ahí que el valor sérico de la motidina, y otros bloqueadores H2 interfieren en menor
creatinina plasmática sea un marcador útil para deter- proporción con la secreción de creatinina.
minar la filtración glomerular.
- Eliminación extrarenal de creatinina ocurre cuando
La caída en la tasa de filtración glomerular, como ocu- alcanza la luz intestinal al ser secretada por el epite-
rre en diversas patologías, produce elevación en la Crea- lio intestinal y siendo posteriormente degradada por la
tinina Plasmática (Pcr) indicándonos en forma rápida y flora bacteriana intestinal hacia dióxido de carbono y
aproximada el porcentaje de función renal. metilamina mediante una creatininasa intestinal. Nor-
malmente contribuye solo con el 1.8% de la excreción de
La excreción de creatinina es igual a su producción, de creatinina.
tal manera que la concentración de creatinina varía in-
versamente con la tasa de filtración glomerular, si por Puede concluirse entonces que la Creatinina Plasmática
ejemplo la tasa de filtración glomerular cae en un 50%, es un parámetro útil en la determinación de la función
la Pcr se eleva al doble. Cambios pequeños en la Pcr renal, si se consideran sus limitaciones y variaciones al
son importantes cuando su valor es bajo, pero cuando interpretar los valores obtenidos.
la tasa de filtración glomerular es muy baja, modifica-
ciones pequeñas en la Pcr no son importantes ya que Con respecto a los métodos de laboratorio utilizados
indican poco cambio de la función renal residual. para determinar la creatinina, es conveniente anotar
que el método de Jaffe (el cual se basa en la forma-
Los valores de Creatinina Plasmática (Pcr) fluctúan en- ción del complejo coloreado creatinina-ácido pícrico)
tre 0,7 mgs/ 100cc a 1,4 mgs/100cc, sin embargo al puede detectar algunos cromógenos como creatinina
obtener un resultado se deben tener en cuenta algunos generándose falsos valores altos con sobreestimacio-
factores que pueden alterar sus valores: nes de hasta un 20%. Cromógenos no-creatinina son
por ejemplo: Glucosa, fructosa, proteínas, ácido úrico,
-. La masa muscular total es uno de los más importan- ácido ascórbico, acetoacetato (en cetoacidosis), también
tes. Ésta disminuye notoriamente con la edad, siendo muchas cefalosporinas principalmente cefalotina, cefa-
común observar en los ancianos valores normales de zolina, cefoxitin y cefamandol, y otras sustancias como
creatinina a pesar de que su numero de nefronas se en- el metanol e isopropilalcohol y la flucitosina.
cuentra disminuido. Las mujeres y los niños también
tienen una menor masa muscular y menor eliminación Falsos valores bajos de creatinina plasmática por el
urinaria de creatinina. método de Jaffe se presentan en hiperbilirrubinemias
14
y cuando se utilizan dosis muy altas de furosemida, en laboración del paciente para asegurar que efectivamente
estas dos situaciones la bilirrubina y la furosemida in- recolecte todo el volumen exigido. Para su determina-
terfieren con la formación del complejo creatinina-acido ción una vez que el paciente traiga la muestra de orina
pícrico. Han surgido otros métodos que tratan de medir se le toma una muestra de sangre idealmente en ayu-
en forma más confiable la creatinina; técnicas de adsor- nas para cuantificar la creatinina plasmática, y luego
ción diversas pueden remover algunos de los cromóge- se mide el volumen de orina, el cual se convierte de 24
nos nombrados (método de Jaffe modificado); el auto horas a mililitros por minuto, y se determina el valor de
analizador por otro lado, usa la reacción de Jaffe, pero la creatinina urinaria para pasar a aplicar la formula:
separa la creatinina de cromógenos no-creatinina por
la tasa de desarrollo de colores. Otros métodos utili- Depuración de creatinina=
zan reacciones enzimáticas sobre la creatinina generan- Creatinina urinaria (UCr)x Volumen de Orina (en ml/minuto)
do productos secundarios que luego son medidos, por Creatinina plasmática (PCr)
ejemplo en el método Ektachem la imidohidrolasa de
creatina forma amonio y n-metilhidantoina. Otro méto- Recientemente se ha cuestionado la depuración de crea-
do enzimático es el del nitrobenzaldehido. tinina medida en orina de 24 horas y estimada por la
fórmula de Cockcroft Gault como método fiable para es-
Utilizando el valor de la creatinina sérica podemos rá- timar la TFG. Ello deriva de estudios en los cuales se
pidamente en pacientes con diuresis normal obtener el ha comparado estos métodos con la TFG obtenida por
valor aproximado de la TFG, para ello se han utilizado isótopos. Los resultados sugieren que la Dcr sobreesti-
varias fórmulas que incorporan otras variables fáciles ma la TFG en un 20% principalmente cuando la TFG es
de obtener. Cockcroft DW y Gault MH en al año 1976 menor del 20 ml/minuto, momento en el cual la secre-
propusieron una formula que incorporo la edad, peso, ción de creatinina por el túbulo proximal se constituye
sexo y creatinina sérica del paciente para determinar la en un área de eliminación importante de la creatinina,
depuración de creatinina (Dcr) de la siguiente manera: en forma tal que la creatinina detectada en orina se ori-
gina 80% por filtrado glomerular y 20% por secreción
Dcr (en ml/minuto) = (140 – edad) x Kg de peso x 0.85 en mujeres tubular, de ahí que se recomienda en pacientes en los
72 x creatinina plasmática. cuales el calculo o medición de la depuración de creati-
nina arrojo un valor inferior a 20 ml/minuto restarles
Es un método fácil y frecuentemente utilizado para de-
un 20% para obtener la real TFG.
terminar la función renal, y solo requiere una calcula-
dora simple sin funciones especiales, sin embargo es
importante aclarar que en pacientes oligoanúricos y con Capítulo
elevación progresiva diaria de la creatinina se debe asu-
mir mientras se aclara su diagnóstico, que la TFG es
inferior al 10 ml/minuto.
1B.- NITRÓGENO UREICO SANGUÍNEO: (BUN)
La urea (= 2 BUN) Blood Ureic Nitrogen en inglés, es
2

sintetizada en el hígado, representa el producto final del
El estudio MDRD ha recomendado diversas fórmulas metabolismo hepático de los aminoácidos no utilizados
que incorpora la edad, sexo y raza para obtener la TFG, para la síntesis proteica de las proteínas ingeridas en la
la mas reciente es la siguiente: dieta, su excreción es principalmente por el riñón, por
su bajo peso molecular y ausencia de carga es libremen-
TFG en ml/minuto/1,73 mt2 = 175 x (PCr (-1,154)) x (edad te filtrada en el glomérulo.
(-0,203)
) x (0,742 en mujeres) x (1,210 en afrodescendien-
tes), esta formula tiene el inconveniente de requerir el Se reabsorbe en un 40–50% en el túbulo proximal inde-
contar con un computador o calculadora con funciones pendientemente del estado de hidratación del paciente;
especiales. en el túbulo colector su reabsorción si depende del es-
tado de hidratación, allí un aumento en los niveles cir-
En niños la ecuación de Counahan Barrat permite obte- culantes de la hormona antidiurética (ADH) aumenta la
ner la TFG a partir de la creatinina plasmática en forma permeabilidad al agua arrastrándose urea de tal mane-
rápida: ra que solo un 30-40% de la urea filtrada es excretada;
a la inversa, en ausencia de ADH se elimina un 55-65%
TFG = 0,43 x Longitud (en centímetros)/creatinina plas-
de la urea filtrada.
mática.
En presencia de grandes cargas de nitrógeno se modi-
La formula de Schwartz también se utiliza en niños, y
fican los niveles plasmáticos de urea, un aumento en la
estima la depuración de creatinina:
toma de proteínas en la dieta, infusión de aminoácidos,
Dcr = 0.55 x longitud (en centímetros)/ sangrado gastrointestinal, ruptura tisular, o supresión
creatinina plasmática del anabolismo (por esteroides y tetraciclinas con des-
viación del metabolismo de proteínas y aminoácidos in-
Pero se debe de modificar la constante para niños me- geridos hacia la vía catabólica), tienen la característica
nores de un año a 0,45 y para adolescentes a 0,7. de incrementar los niveles plasmáticos de urea; Esto
también ocurre en los estados de disminución del volu-
La depuración de creatinina medida en orina recolecta- men intravascular tanto real (deshidratación) como efec-
da en 24 horas puede ser mas confiable en sus resulta- tivo (falla cardiaca), situaciones en las que se aumenta
dos, puesto que incorpora el valor real de la creatinina la secreción de ADH. Por otro lado en las enfermedades
urinaria, pero tiene el inconveniente que requiere la co- hepáticas severas, abuso de alcohol, hipotiroidismo, y
15
baja ingesta de proteínas en la dieta, se detectan con otros que no sean afectados en igual forma, de ellos la
frecuencia bajos niveles de urea plasmática. Cistatina C podría ser una alternativa. Esta proteína de
bajo peso molecular forma parte de una superfamilia
Es importante también resaltar que algunas sustan- de inhibidores de la proteasa (proteinasa) cisteína endó-
cias interfieren con la determinación de la urea en el gena, cuya función normal es degradar componentes de
laboratorio generándose: la matriz extracelular y favorecer su remodelación. La
cistatina C es producida por todas las células nuclea-
Falsos valores altos: por acetohexamida, alantoína,
das y su tasa de producción es relativamente constante,
ácido aminosalicílico, bilirrubina, hidrato de cloral,
además no se altera por condiciones inflamatorias ni
dextrán, hemoglobina libre, derivados de hidantoína,
cambios en la dieta. La cistatina C es libremente filtra-
lípidos, sulfonamidas, tiourea y ácido úrico.
da por los glomérulos, reabsorbida y catabolizada pero
Falsos valores bajos: por ácido ascórbico, levodopa, es- no secretada por los túbulos contorneados proximales
treptomicina. En diversos estudios se ha demostrado que su elevación
se correlaciona muy bien con la disminución en la tasa
Es claro por lo tanto que el BUN se puede modificar de filtración glomerular. En vista de que se excreta en
fácilmente por gran cantidad de variables, de ahí que mínimas cantidades en la orina no es posible medir su
la depuración de urea no se utilice como un indicador depuración, siendo necesario confiar en sus niveles sé-
confiable de la tasa de filtración glomerular. ricos para obtener un valor aproximado de la tasa de
filtración glomerular. Pero evidencia reciente demuestra
En vista de que la depuración de creatinina tiende a que en realidad sus valores pueden ser afectados por
sobrestimar la tasa de filtración glomerular, y la urea el uso de esteroides, edad, sexo, peso, altura, consumo
a subestimarla se a recomendado promediar entre las de cigarrillo y niveles de proteina C reactiva, además se
dos depuraciones para obtener un valor mas confiable ha documentado eliminación extrarenal de esta proteí-
de la TFG en pacientes con enfermedad renal crónica. na principalmente cuando sus niveles séricos son altos.
Todos estos factores sugieren que todavía debe de esta-
blecerse claramente su metabolismo para que reempla-
ce a la creatinina como marcador de función renal.
1C.- RELACIÓN BUN-CREATININA:
Una disminución en la TFG independientemente de su
causa, eleva el BUN y la creatinina, manteniendo la re- 2- EXAMEN DE ORINA:
Capítulo lación BUN-Creatinina (BUN: Cr) en valores normales
2 de 10:1. Sin embargo, si factores adicionales como los

estados prerenales están operando (disminución del vo-
lumen intravascular real o efectivo) se generan aumento
Comprende el estudio del UROANÁLISIS (examen de los
elementos fisicoquímicos de la orina) y el SEDIMENTO
URINARIO (examen de los elementos formes de la ori-
en la reabsorción proximal y distal de sodio y agua, con na). Antes de proceder con el estudio de la orina debe-
reabsorción pasiva asociada de urea sin modificarse la mos de nombrar la forma ideal de recolectarla:
de la creatinina, dándose elevación del BUN fuera de
proporción a la caída de la TFG, siendo el resultado fi-
nal una relación BUN: Cr mayor de 20:1. Este último
valor puede también presentarse en casos de aumento MÉTODOS DE RECOLECCIÓN URINARIA :
en la producción de urea, como en el sangrado di-
gestivo, daño tisular y altas dosis de tetraciclinas y a) Micción espontánea: Es la más conveniente para
esteroides. La relación BUN:Cr puede también exceder estudios de microscopía urinaria y técnicas de culti-
el valor 20:1 cuando hay pérdida de la masa muscu- vo. La recolección adecuada de la muestra exige medi-
lar como en pacientes ancianos y crónicamente enfer- das básicas de antisepsia, buen lavado de manos, aseo
mos, situaciones en las que se disminuye la producción del área genital, secado con toalla limpia, frasco estéril,
de creatinina. mínima manipulación de la tapa del frasco mientras se
recoge la muestra. En hombres se debe retraer el prepu-
Una relación BUN-Cr normal de 10:1 es característica de cio, limpiar el glande con algodón humedecido en agua
la falla renal aguda por necrosis tubular aguda, pero o solución salina, iniciar la micción, dejar pasar los pri-
puede observarse en estados prerenales si la ingesta meros 20 cc y luego recolectar 50-100 cc. En mujeres
de proteínas es baja o si hay daño hepático importan- se deben separar los labios mayores con el primero y
te. Por otro lado situaciones en las cuales la producción segundo dedos, se limpian los labios menores y el mea-
de creatinina a partir de creatina o la tasa de liberación to urinario con algodón humedecido, de adelante ha-
de creatinina de los músculos es exageradamente alta cia atrás, se inicia luego la micción y se dejan pasar 20
como en la rabdomiolisis lleva a que la relación se dis- cc, recolectándose los siguientes 50-100 cc. En mujeres
minuye a 5:1 o menor. obesas, embarazadas o con problemas mentales es di-
fícil que ellas mismas puedan tomar la muestra por lo
que requieren ser ayudadas.
1D.- CISTATINA C: La muestra ideal para realizar un examen de orina es la

que se obtiene a primera hora en la mañana y recogida
Ante los problemas descritos con la creatinina como en un recipiente preferiblemente estéril; la poca ingesta
marcador de función renal, se ha tratado de encontrar de líquidos en la noche garantiza generalmente el ob-
16
tener una orina concentrada y acidificada en la cual se na ante la presencia de diversas enfermedades o agentes
preservan mejor los elementos formes del sedimento. La químicos, se resaltan las más importantes:
muestra obtenida es conveniente que sea procesada en
la primera hora posterior a la recolección, pero en caso Normal = Amarillo pálido, amarillo Claro indica orina
de no ser posible debe mantenerse refrigerada. diluida, amarillo oscuro orina concentrada.
b) Cateterismo vesical : Se recomienda para ello utili- Blanca o lechosa = piuria, quiluria (obstrucción de
zar una sonda tipo Nelaton que se implanta vía uretral, conductos linfáticos.
previas medidas de antisepsia, se drenan los primeros
Negra o Café muy oscuro : Alcaptonuria y Ocronosis
200 cc obtenidos y se recolectan los siguientes 200 cc, es
(acumulación de ácido homogentísico), Neoplasias ge-
por lo tanto indispensable que la vejiga esté ligeramente
neradoras de melanina (Melanomas), porfirias (por-
llena antes del procedimiento. Se recomienda además
firinas), drogas como: metronidazol, nitrofurantoina,
que el paciente orine después de retirar la sonda vesi-
sulfas, cloroquina, metildopa, fenacetina, salicilatos,
cal. Este método es el más conveniente para estudiar la
levodopa, metocarbamol.
orina cuando se sospecha contaminación por células o
bacterias procedentes de la vagina o vulva. Verde:, amitriptilina, indometacina, propofol, , infec-
ción por Pseudomona, pigmentos biliares, pigmentos en
c) Aspiración suprapúbica: Es la técnica más sensi-
bebidas frías.
ble para diagnosticar infección urinaria, muy frecuen-
temente utilizada en niños, también es la recomenda- Azul: Azul de metileno, azul de Evans, azul índigo, diu-
da cuando se desea cultivar microorganismos de gran rético triamterene, amitriptilina, indometacina, sildena-
exigencia para su crecimiento en medios de cultivo por filo, síndrome de pañal azul del recién nacido (trastorno
ejemplo Micoplasma spp. La vejiga debe estar llena an- en la absorción intestinal del triptófano con formación
tes del procedimiento, se limpia la piel con solución an- de azul índigo o indigotonina con indicanuria) .
tiséptica y se punciona 2 centímetros por encima del
pubis con aguja de punción lumbar y a una profundidad Naranja: Fluoresceína, pigmentos biliares, rifampicina,
de 3-5 centímetros en los adultos, se aspiran 20 cc que remolacha, zanahoria, moras.
se eliminan, y se toman luego (con otra jeringuilla) 20
cc que se envían para cultivo y microscopía, la orina Roja o café rojiza: mioglobina, hemoglobina, porfirias,
recolectada mediante este sistema es estéril y no debe infección por Serratia marcescens, consumo de remo-
contener leucocitos ni bacterias. Aunque esta técnica se lacha, drogas como: fenazopiridina, antipirina, fenin-
emplea extensamente y suele ser segura, no carece por diona, warfarina, fenitoina, fensuximida, fenolftaleina, Capítulo
completo de riesgos, ocasionalmente se ha producido
hemorragia abdominal y perforación de otras estructu-
ras intra abdominales.
cascara sagrada, dantron, rifampicina, sulfisoxazol, fe-
notiazinas, azatioprina, doxorubicina.
Purpura: Síndrome de orina color púrpura

2

En los niños con paciencia y habilidad normalmente
no es difícil obtener una muestra de orina, incluso en Olor de la orina: parecido a la cerveza, siendo causado
los lactantes más pequeños. Cabe emplear una bolsa de por la urea y esteres eliminados, La orina mas concen-
plástico, los extremos de los cuales se adhieren a la piel trada tiene mayor olor por su alto contenido de Urea.
alrededor de los genitales, previo aseo del área genital y Los alimentos y medicamentos pueden cambiar el olor.
perineal. Los niños de 2 años o mayores normalmente El ajo y los espárragos pueden afectar mucho el olor de
orinarán cuando se les pida y en éstos es fácil obtener la orina.
una muestra del chorro medio de la orina.
Olores característicos se informan en las siguientes
Cuando es necesario efectuar estudios precisos en lac- patologías:
tantes o en niños que no pueden cooperar, o cuando la
A ratonera o paja mojada: fenilcetonuria
condición clínica del paciente es tan grave que el tiempo
es insuficiente, y las muestras de orina pueden estar Jarabe de arce: enfermedad por orina con olor a
contaminadas y dar lugar a resultados erróneos, en és- jarabe de Maple (Leucinosis)
tas circunstancias la orina puede obtenerse bajo con-
diciones estériles por sondaje uretral o por aspiración Rancio, pescado: hipermetioninemia y tirosinemia
vesical directa.
Dulce, frutal: diabetes mellitus
Sudor de pie: acidemia isovalerica

2A -UROANÁLISIS:
Caballeriza o apio seco: síndrome de malabsor-
Se define como el estudio de los elementos fisicoquími- ción de metionina
cos de la orina.
Amonio: infección por bacteria productoras de
a) FÍSICO DE ORINA: comprende el análisis del color, olor y Ureasa
turbidez Turbidez de la orina: en leve grado es normal, y gene-
Color: Una gran variedad de colores puede tomar la ori- rada por uratos y fosfatos amorfos productos del me-
tabolismo proteico. Turbidez anormal se presenta en
17
presencia de leucocituria, bacteriuria, proteinuria, lipi- DENSIDAD OSMOLARIDAD
duria y quiluria.
1,001 43
b) QUÍMICA URINARIA: comprende el estudio de una gran 1,007 290
variedad de elementos útiles para el DIAGNÓSTICO de 1,010 400
diversas patologías. Sus resultados son obtenidos en la
1,015 600
gran mayoría de los casos por reactivos que localiza-
dos en tirillas experimentan cambios al detectar el ele- 1,020 800
mento químico que se desea investigar, posteriormente 1,030 1.200
el reactivo modifica el color del cuadrante en el que se
encuentra. Para la interpretación del cambio de color
se utilizan plantillas en las que se indican el color res-
pectivo y su resultado equivalente. Hoy en día se cuenta Por lo tanto la densidad urinaria se eleva aproximada-
con diversos equipos que pueden leer el resultado del mente 0,001 por cada 40-43 miliosmoles/litro de au-
cambio de color e informarlo impreso, algunos con ca- mento de la osmolaridad.
pacidad para procesar 100 a 150 muestras de orina en Se debe recordar que sustancias de gran peso molecu-
solo 2 horas. lar como la glucosa, medios de contraste, pueden mo-
Osmolaridad y Densidad urinaria: Gracias a la capa- dificar en forma importante la densidad pero poco la
cidad renal de concentrar la orina es posible eliminar la osmolaridad.
carga osmolar generada diariamente (500-600 milios- Por otro lado la densidad urinaria baja (< 1,005) indica
moles) y que deriva del metabolismo tisular y de los una orina muy diluida (Uosm < 100 miliosmoles / litro)
alimentos ingeridos en la dieta. puesto que no existen causas de falsos valores bajos de
La osmolaridad urinaria expresa la cantidad de solutos densidad.
disueltos en la orina (Número de partículas disueltas Cuando la orina tiene una densidad semejante a la del
/ litro de orina), su valor no es influenciado por el ta- plasma (1,010) es común denominarla Isostenurica. Con
maño, carga ni densidad de las partículas; tal valor se las excepciones nombradas es claro por lo tanto, que a
obtiene por el uso del Osmómetro que mide la depresión falta de un osmómetro la densidad urinaria puede ser
del punto de congelación (punto crioscópico) comparado un confiable indicador de la concentración urinaria.
con el del agua destilada; Fluctúa entre 50-1200 milios-
Capítulo moles/litro, puede expresarse también en miliosmoles/ La determinación de la osmolaridad urinaria es un pa-
2 Kg en cuyo caso se habla de osmolalidad.
El punto crioscópico del agua es de 0º Centígrados. 1

Osmol (1.000 miliosmoles) / litro de soluto disminuye el
rámetro supremamente útil en el diagnóstico de:
1. OLIGURIAS: La oliguria pre-renal cursa con una

osmolaridad mayor de 500 miliosmoles (Densidad:

punto crioscópico de la muestra en 1,86 º C por debajo 1,013), indicando la conservación en la capacidad
del valor del agua, de tal modo que entre más se depri- de concentrar la orina por el riñón afectado, mien-
ma el punto crioscópico será mayor la osmolaridad. tras que en las oligurias renales se hace < 300
mosm (Densidad: 1,007).
En la práctica clínica no es común expresar la concen-
tración por medio de la osmolaridad, sino por la Den- 1. POLIURIAS: En pacientes poliúricos, el cálculo de
sidad Urinaria, para su determinación se utilizan tiras la depuración osmolar (Volumen de agua necesa-
de laboratorio con polímeros poliónicos saturados con rio para eliminar la carga diaria de solutos), nos
hidrogeniones (H+), que son liberados al ser competi- permite luego calcular la depuración de agua libre
tivamente reemplazados por los cationes que tenga la (Volumen de orina hipotéticamente excretado libre
orina causándose un cambio en el pH que es detectado de solutos) por la fórmula 1, de tal manera que una
por un indicador colorimétrico sensible a pH; de ahí poliuria puede clasificarse como secundaria a un
que las tiras detecten cambios en la densidad urinaria aumento en la presencia de sustancias osmótica-
principalmente cuando contiene iones, pero subestiman mente activas o a un aumento en la generación de
la concentración urinaria en presencia de sustancias no agua pura.
iónicas como el manitol.
Formula 1:
La densidad urinaria relativa expresa la relación o co-
ciente entre el peso de un volumen de orina y el peso del Volumen de orina = Depuración Osmolar + Depuración
mismo volumen de agua destilada, a una temperatura de agua libre.
constante; constituye un índice de la concentración de
partículas disueltas en la orina, pero no solo depende Depuración osmolar =
del número de partículas sino del peso y tamaño de
Uosmol x Volumen Urinario (en litros / hora)
ellas. Su valor tiene un rango entre 1,001-1,040 y co-
Posmol.
rresponde aproximadamente a la osmolaridad según la
siguiente tabla: Uosmol = Osmolaridad urinaria medida con el Osmó-
metro, o calculada aproximadamente como 2(sodio uri-
nario (UNa)) + Potasio Urinario (UK).
18
Posmol = Osmolaridad plasmática medida o aproxima- CETONURIA:
damente 2 x Sodio Plasmático (2Pna)
Corresponde a la excreción urinaria de cuerpos cetóni-
Por lo tanto: Depuración de agua libre = Volumen de cos, ellos comprenden el ácido B-hidroxibutírico, ácido
orina en 1 hora – Depuración Osmolar. acetoacético y la acetona. Solo los dos primeros se eli-
minan por la orina, y el último por vía respiratoria lo
En un sujeto normal su diuresis se encuentra constitui- que explica el característico olor de la cetoacidosis.
da en un 50% por depuración osmolar y en un 50% por
depuración de agua libre, de ahí que si el valor de la de- Las tirillas utilizadas para su determinación solamente
puración osmolar supera el 50% de la diuresis se debe detectan en orina el ácido acetoacético (por la reacción del
pensar en que la poliuria es inducida por un aumento nitroprusiato), pero la mayor proporción de cetoácidos
en la carga excretada de soluto como ocurre en: Exceso circulantes a nivel sanguíneo están representados por el
de aporte de ClNa (Solución salina) y Bicarbonato de so- B-hidroxibutirato, esto nos demuestra que hay una baja
dio, pero si el soluto es glucosa, glicerol, manitol, urea correlación entre la cetoacidemia y la cetonuria.
y medios de contraste y se ha utilizado para el calculo
de la depuración osmolar la formula sin medirse la os- Cetonuria puede ocurrir por:
molaridad por el Osmómetro se puede obtener un valor
-Bajos niveles de Insulinemia: Lo que estimula el pro-
inadecuado.
ceso cetogénico como en la Diabetes Mellitus no contro-
Si la depuración de agua libre es mayor del 50% de la lada, ayuno prolongado, vomitos y dietas altas en grasas
diuresis se trata de un aumento en la excreción de agua y proteínas.
pura, como en la diabetes insípida y polidipsia psicó-
-Altos niveles de hormonas contrareguladoras (cor-
gena. Otra alternativa es basarse exclusivamente en la
tisol, glucagón, catecolaminas): Que generan resisten-
osmolaridad y densidad urinaria, en esta forma en pa-
cia a la insulina e inhiben su liberación aumentando
cientes con poliuria osmótica la osmolaridad urinaria
el aporte de sustratos cetogénicos al hígado; lo anterior
será mayor a 300 miliosmoles por litro (densidad uri-
ocurre en sepsis y stress como exposición al frío intenso
naria mayor a 1,007) y en pacientes con poliuria acuosa
y ejercicio intenso.
la osmolaridad será menor a 250 miliosmoles por litro
(densidad urinaria menor a 1,005). Bilirrubina: solo la bilirrubina directa o conjugada es
hidrosoluble, por lo cual puede aparecer en la orina,
se detecta cuando hay valores mayores a 0,05 mg/dl. Su
presencia indica obstrucción de la vía biliar. La bilirru- Capítulo
2
GLUCOSA Y CUERPOS CETÓNICOS:
bina indirecta o no conjugada es insoluble en agua, y
GLUCOSURIA: circula en la sangre unida a la albúmina
Se detecta por medio de tirillas que utilizan el método Urobilinogeno: se origina a partir del metabolismo por

de la glucosa-oxidasa – peroxidasa, valores tan bajos las bacterias intestinales de la bilirrubina directa, se
como 50 mgs / 100cc pueden ser determinados por éste detectan normalmente valores entre 0,2 a 1 mg/dl. La
método. ausencia de urobilinogeno en la orina sugiere obstruc-
ción de la vía biliar
En condiciones normales casi toda la glucosa es li-
bremente filtrada y reabsorbida en el túbulo proximal Urocromos: productos finales de la ruptura de la he-
(90% por la proteína SGLT1 Y 2), el 10% restante se moglobina, se eliminan por la orina dándole su color,
reabsorbe en otros segmentos tubulares. Pero es im- los principales son el urobilinogeno y la urobilina
portante recordar que existe una máxima capacidad
de reabsorción tubular (350 miligramos/minuto), lo Hemoglobina: Se detecta por técnica de tirilla.
cual esta relacionado con la saturación de los recep- El grupo Heme de los eritrocitos lisados en la su-
tores transportadores de glucosa, ello ocurre a con- perficie de la tirilla y la mioglobina que contienen
centraciones de glucosa sanguínea de 300 mgs/100cc, actividad semejante a la peroxidasa, liberan oxi-
generándose glucosuria. geno del peróxido (H2O2) que se encuentra en la ti-
rilla, oxidando el cromógeno tetrametilbenzidine
Por lo anterior se deduce que glucosuria solo ocurre en cambiando el color (a verde) de la tirilla. Hemolisis de
dos situaciones: los glóbulos rojos en la orina ocurre principalmente en
presencia de orina con pH alcalino y densidad urinaria
-Aumento en la Glucosa Sanguínea menor a 1,010. La presencia de hemoglobina es mos-
trada en la tirilla como un punteado verde. Cuando el
-Defecto en las funciones reabsortivas del Túbulo
verde es difuso y homogeneo indica alto numero de eri-
Proximal: ello se describe en la Glucosuria Renal Pri-
trocitos. La técnica tiene sensibilidad del 100% y espe-
maria, síndrome de mala absorción glucosa-galactosa,
cificidad del 65-99%, puesto que si los glóbulos rojos
síndrome de Fanconi, síndrome nefrótico crónico con
no están en el sobrenadante de la orina pueden ser pa-
proteinuria masiva, nefritis intersticial crónica y tran-
sados por alto. Falsos negativos se presentan con alta
sitoriamente en el embarazo por motivos de disfunción
densidad urinaria, alta proteinuria, nitritos abundantes
tubular poco claros.
y pH urinario inferior a 5,5, situaciones en la que hay
poca hemolisis de glóbulos rojos. También puede ocu-
rrir falsos negativos cuando hay antecedentes de consu-
19
mo de ácido ascórbico (situación común en infecciones concentraciones de glucosa, proteínas, cefalotina, cefa-
urinarias), puesto que este es un fuerte agente reductor. lexina, tetraciclinas y tobramicina.
Falsos positivos: en presencia de agentes oxidantes en Proteínas Urinarias:

la orina como hipocloritos, Iodo utilizado para limpiar
la piel, y alto contenido de bacterias productoras de pe- Diariamente se pierden en la orina aproximadamente 300
roxidas (enterobacterias, estafilococos y estreptococos). mgs de proteínas, (en niños < de 140 miligramos/mt2 de
superficie corporal), estas se encuentran representadas en
Un test para Hemoglobina puede ser positivo en ausen- un 60% por proteínas filtradas de las cuales el 55% son
cia de glóbulos rojos en pacientes con Hemoglobinuria, de tamaño grande o mediano (40% albúmina y 15% Glo-
hemolisis intravascular, y mioglobinuria. bulina) y el 5% de pequeño tamaño (B2 microglobulina
,cadenas ligeras de inmunoglobulinas, proteína fijadora
Test de Nitritos: de retinol, aminoácidos, diversas enzimas y hormonas); el
bajo peso molecular de estas últimas les permite ser libre-
Los nitratos normalmente ingresan al organismo de las mente filtradas pero experimentan gran reabsorción tu-
siguientes fuentes: los vegetales que aportan el 80% y bular proximal lo que explica su bajo porcentaje en excre-
el humo de los autos y cigarrillos, su cuantía es de 90- ción. Un 40% de las proteínas urinarias son elaboradas o
100 miligramos por día. Ellos son utilizados en la sín- secretadas a nivel tubular (proteínas de Tamm Horsfall,
tesis de oxido nítrico a nivel gástrico o de nitritos en la IgA secretora y Urokinasa), con un mínimo porcentaje de-
orina por la acción de la NITRATO REDUCTASA bac- rivado del tracto urinario.
teriana (presente en la mayoría de las bacterias Gram
negativas). Para su determinación se utiliza una pala La excreción de proteínas en un rango superior al nor-
impregnada de amina que se torna rosada en presencia mal se conoce como PROTEINURIA, respecto a ella pri-
de nitritos mero se debe establecer las características como el ser
transitoria, que es la forma más común y se observa en
Un Test de nitritos es positivo en orina generalmente stress, ejercicio marcado y fiebre. Ortostática en jóve-
cuando el número de bacterias está en concentración nes delgados, persistente que refleja un trastorno re-
que excede las 100.000 unidades formadoras de colo- nal o sistémico como falla cardiaca o hipertensión pul-
nias por milímetro cúbico. monar; por otro lado la proteinuria puede ser aislada
generalmente < 2 grs/día, o compleja acompañada de
Resultados FALSOS NEGATIVOS ocurren por:
un sedimento urinario activo, siendo generalmente > 3
Capítulo gramos/24 horas.
2
Carencia de nitratos en la dieta por baja ingesta de
vegetales.
La presencia de proteinuria puede por lo tanto ser el
Concentraciones urinarias bajas de nitratos por resultado de diversos factores:
uso de diuréticos.
-Alteraciones en la barrera de filtración glomerular:
Infección por organismos que no producen nitrato Este es el tipo de proteinuria que se observa en las Glo-
reductasa como: Estafilococos spp, Enterococos, merulopatías y que por lo tanto caracteriza al Síndro-
Pseudomonas spp y Micobacterias. me Nefrótico definido como una excreción de proteínas
mayor a 3.5 gramos/ 1.73 mts2 de superficie corporal
Bajo numero de bacterias en orina. total (en niños un valor mayor o igual a 40 mgs/ mt2/
hora). La alteración en la barrera puede ser por defecto
Poco tiempo de contacto entre bacterias y nitratos por en el tamaño de los poros o por defecto en las cargas.
vaciamiento vesical acelerado.
-Daño o disfunción tubular: Impidiéndose una eficien-
Resultados FALSOS POSITIVOS ocurren por la presente reabsorción de las proteínas normalmente filtradas,
cia de sustancias que tornen la orina roja como la fena- de ahí que la proteinuria es característicamente confor-
zopiridina y la remolacha. mada por proteínas de bajo peso molecular, lo anterior
se observa en pacientes con nefropatías tubulointers-
Test de esterasa leucocitaria: ticiales y su valor es inferior a 2 gramos /24 horas (pro-
teinuria no glomerular o tubular)
El test evalúa la presencia de leucocitos en la orina con
base en la actividad de la indoxil esterasa liberada por -Aumento en la producción de proteínas plasmáticas
neutrófilos y macrófagos lisados. (proteinuria por sobreflujo): Se observa en el Mielo-
ma Múltiple y gammopatías monoclonales benignas con
Test con una sensibilidad del 75-96%, especificidad del
exceso de producción de cadenas ligeras de inmunog-
94-98% en detectar más de 10 leucocitos por campo de
lobulinas, leucemia monocítica y mielomonocítica, He-
alto poder o un numero de bacterias mayor a 100.000
moglobinuria, mioglobinuria y procesos inflamatorios
unidades formadoras de colonia. El test puede ser posi-
sistémicos (trauma, sepsis, infección por VIH)
tivo en ausencia de leucocitos en el sedimento urinario
cuando estos últimos son rápidamente lisados por baja Existen diversos procedimientos para medir las proteí-
densidad urinaria, pH urinario alcalino, y retraso en el nas urinarias:
procesamiento de la muestra de orina. Falsos positivos
puede generar la utilización de formaldehído para pre- Métodos semicuantitativos: se basan en el cambio de
servar la orina. Falsos negativos en presencia de altas color de una tirilla con un indicador colorimétrico sen-
20
sible a cambios en el pH; ante la presencia de albúmina, Estos métodos son más sensibles y a diferencia de las
se modifica el pH local en la tirilla tornándose alcali- tirillas detectan todas las proteínas urinarias, pero dan
no, dándose los respectivos cambios de color. Son muy falsos valores positivos con orinas concentradas, pre-
útiles para detectar proteinurias de origen glomerular, sencia de medios de contraste, sulfonamidas, metabo-
pero insensibles para detectar globulinas y cadenas li- litos de tolbutamida, tolmetin, altas concentraciones de
geras de inmunoglobulinas y proteínas de bajo peso mo- penicilina y cefalosporinas; Falsos negativos en orinas
lecular (B2 microglobulinas, cadenas ligeras de inmu- diluidas y alcalinas.
noglobinas, aminoácidos y proteína fijadora de retinol)
que son de carga positiva; de ahí que no son útiles si se Relación proteínas/creatinina urinarias: Se utiliza
sospecha proteinuria de origen tubular y por sobreflujo; cuando se desea obtener rápidamente un valor aproxi-
en ocasiones su resultado se informan en cruces y co- mado de la excreción de proteínas en orina de 24 horas,
rresponden aproximadamente a los siguientes valores: ello ocurre en niños y pacientes ambulatorios con difi-
cultad para recolectar la orina de 24 horas. La relación
Trazas---------------------------------- 10 mgs / 100cc proteína/creatinina en mg/mg se correlaciona con la ex-
creción de proteínas en gramos/1.73 mt2, así pues que
+ --------------------------------------- 30 mgs / 100cc un valor menor de 0.30 es normal, entre 0.3 y 3.5 indica
++ -------------------------------------- 100 mgs / 100cc proteinuria en rango no nefrótico, y un valor mayor de
+++ ----------------------------------- 500 mgs / 100cc 3.5 es compatible con proteinuria en rango nefrótico
++++ --------------------------- Mayor de 2.000 mgs/100cc
Métodos cuantitativos: Requieren la recolección de orina
De lo anterior es claro que el resultado se torna positi- en 24 horas, se basan en la precipitación de las proteínas
vo solo cuando la excreción de proteínas urinarias es de todo tipo, por ácido o calor. En el método turbidimétri-
mayor a 300 – 500 mgs / día, lo cual lo hace inútil en co la turbidez de la solución resultante es luego compara-
pacientes con sospecha de microalbuminuria, siendo da con una serie estándar. En el método colorimétrico las
positivo en diabéticos solo cuando ya existe marcado proteínas precipitadas son redisueltas y luego mezcladas
daño estructural. con un indicador, la absorbancia de la solución está di-
rectamente relacionada con la concentración de proteínas
Resultados falsos positivos con esta técnica ocurren siendo también comparada con los estándares.
en presencia de orinas muy concentradas, muy alca-
linas (pH > 8.0), y por contaminación accidental con El método de BIURET mide el cambio de color de la
antisépticos tipo clorhexidina, benzalconio y otros ele- muestra en presencia de sulfato de cobre alcalino, el
mentos como detergentes y fenazopiridina, también compuesto Biuret generado es cuantificado espectrofo- Capítulo
cuando el paciente ha recibido medios de contraste yo-
dados recientemente (< 24 horas).
Resultados falsos negativos se presentan en orinas

tométricamente a 557 nm.
El método MICRO- KJELDAHL mide el nitrógeno protei-

co y es el más exacto pero es muy laborioso.
2

muy diluidas, proteínas diferentes a la albúmina como
globulinas, fragmentos de Inmunoglobulinas (proteína Métodos cualitativos: Permiten la identificación de
de Bence Jones), proteínas de secreción tubular como la proteínas específicas, ello puede lograrse a través de
Uromucoide, IgA y en Hemoglobinuria. electroforesis de proteínas, inmunoturbidimetría, in-
munofijación y radioinmunoensayo en muestra de ori-
Los métodos semicuantitativos en muestra de orina na ocasional, lo que permite la orientación hacia el tipo
ocasional utilizan también la precipitación de proteí- de proteinuria que presenta el paciente (tubular o glo-
nas por ácido nítrico, tricloroacético y sulfosalicílico, merular). Proteínas como la B2 microglobulina, cade-
generándose una turbidez variable que es mayor a ma- nas ligeras de inmunoglobulinas (Kapa y Landa) y la
yor contenido de proteínas en la orina. El Test de ácido albúmina (albuminuria o microalbuminuria) pueden
sulfosalicílico se ejecuta por mezclar una parte del so- cuantificarse en relación con enfermedades específicas
brenadante de orina centrifugada con 3 partes de ácido como mieloma múltiple, diabetes e hipertensión arte-
sulfosalicílico al 3% y se procede a graduar la turbidez rial respectivamente. En las dos últimas entidades se
en cruces de la siguiente manera: ha establecido una clara correlación entre la presencia
de microalbuminuria (20-200 ugs/min) y mal pronósti-
Cero = no turbidez (0 mg/100cc) co renal a largo plazo si no se toman las medidas ade-
cuadas. Las proteínas de Bence Jones corresponden a
Trazas = ligera turbidez (1-10 mg/100cc) cadenas ligeras de inmunoglobulinas las cuales tienen
propiedades térmicas, puesto que se precipitan entre 40
+ = turbidez a través de la cual un impreso se puede
a 60 grados, y se redisuelven a los 100 grados.
leer (15 a 30 mg/100cc)
La microalbuminuria puede ser determinada por di-
++ = turbidez blanquecina a través de la cual líneas
versos métodos de recolección urinaria: 12 horas en la
gruesas negras pueden ser vistas (40 a 100 mg/100cc)
noche, 24 horas y en muestra espontanea de orina, se
+++ = turbidez blanquecina con un fino precipitado debe además evitar el ejercicio en los días anteriores.
a través del cual líneas gruesas negras no pueden ser Lo más conveniente es practicar la cuantificación en
vistas (150 a 350 mg/100cc) por lo menos tres muestras con una diferencia de 30
días antes de clasificar a un paciente como microalbu-
++++ = precipitado espeso (>500 mg/100cc). minúrico. Un valor menor a 20 ugs/minuto o menor a
21
30 miligramos en 24 horas es normal, se diagnostica Relación Albúmina/creatinina: En muestra esponta-
microalbuminuria si el valor esta entre 20 a 200 ugs/ nea de orina se determina albúmina por métodos inmu-
minuto o entre 30 a 300 miligramos en 24 horas, y se noturbidimétricos, y se expresa en mgs/100cc, también
considera que hay macroalbuminuria si el resultado es se cuantifica la creatinina expresándose en gms/100cc,
mayor a 200 ugs/minuto o 300 miligramos en 24 horas. y se calcula la relación Albúmina/creatinina, conside-
rándose un paciente microalbuminúrico si la relación
está entre 30 y 300 miligramos/gramo. Valores mayores
a 300 mgs/gramo indican macroalbuminuria y < 30
mgs/gramo normoalbuminuria.
Selectividad de la proteinuria: El Índice de selectivi-

dad (IS) de la proteinuria se basa en la comparación de
la depuración de proteínas de gran tamaño molecular
con otras de tamaño intermedio como la albúmina y la
transferrina. El tipo de proteinuria glomerular es clasi-
ficado luego como selectivo o no selectivo. La proteína
de gran tamaño molecular usualmente utilizada es la
Inmunoglobulina G.
Se calcula así:
IS: Proteína Urinaria gran tamaño Molecular x Albúmina Sérica.
Proteína Sérica gran tamaño Molecular Albúmina Urinaria
Que vendría de la comparación de las depuraciones:

U Proteína gran Tamaño molecular x V
S Proteína gran Tamaño molecular
___________________________________
U Albúmina x V
Capítulo
2
S Albúmina
Pacientes con IS IgG > o = a 0,2 tienen proteinuria no selectiva.
Pacientes con IS IgG < a 0,2 tienen proteinuria selectiva.
El modelo de membrana basal Heteroporo nos dice que hemodinámicos como la elevación de la presión hidros-
la membrana basal está perforada por 2 clases de poros tática glomerular que se hace evidente en la posición de
cilíndricos, la gran mayoría son poros pequeños con ra- pié, situación en la cual se puede presentar ptosis renal
dio de 40-45 A y de carga negativa (lo cual limita el paso con acodamiento de la vena renal principalmente en suje-
de proteínas de carga negativa como la albúmina) y los tos delgados. Es una entidad de buen pronóstico, se debe
grandes poros con radios de 110 a 115 A. Por lo tanto el sospechar en pacientes con proteinurias en rango no glo-
paso de la Albúmina (67KD peso molecular y radio de merulares y se diagnostica cuantificando la proteinuria
36A) y de la IgG (PM = 150KD y radio de 55 A) ocurre en dos muestras, una recolectada en l6 horas diurnas (7
bajo condiciones normales por los grandes poros. a.m. a 11 p.m.) y otra en 8 horas nocturnas (11 p.m. – 7
a.m.) esta ultima con el paciente idealmente en reposo. Si
En situaciones de disminución de las cargas negati- la proteinuria en las últimas 8 horas es < 50 mgs el Test
vas de los poros (como la enfermedad por cambios es compatible con proteinuria ortostática.
mínimos), se incrementa la permeabilidad a la al-
búmina pero no de la IgG, generándose proteinuria
selectiva.
2B -SEDIMENTO URINARIO
En enfermedades glomerulares con reacción inflama-
toria se lesiona la barrera de filtración glomerular por Estudio de los elementos formes de la orina, se incluyen
el complejo de ataque de membrana o perforina, gene- células, microorganismos, cilindros, lípidos y cristales.
rándose grandes poros en la membrana basal, lo cual
permite que albúmina y macromoléculas aparezcan en El sedimento urinario se obtiene al someter una mues-
la orina dándose lugar a una proteinuria no selectiva tra de orina (10cc) a centrifugación a 2000 revolucio-
indicadora de mayor lesión glomerular y de peor pro- nes por minuto por 5 minutos, el sobrenadante es luego
nostico que en las formas selectivas. eliminado y el material del fondo es resuspendido por
agitación suave, ubicándose luego en una placa que es
Proteinuria ortostática: Se caracteriza por la presencia cubierta por una laminilla y observado en el microsco-
de proteinuria solo cuando el paciente adopta el ortosta- pio, inicialmente con lente de bajo poder (x10) y después
tismo, no está claro su etiología, pero se sugiere factores con lente de alto poder (x40)
22
El estudio del sedimento urinario se dirige a anali- Volumen corpuscular medio (VCM) de los GR: Se de-
zar las características de los elementos preformados termina en el histograma; la presencia en la orina de
que existan en la muestra concentrada de orina así GR con VCM menor de 70 fentolitros es sugestivo de he-
obtenida. Equipos modernos analizan el sedimento maturia glomerular. La más probable explicación por la
urinario por tecnología de citometría de flujo, clasifi- cual el glóbulo rojo filtrado a nivel glomerular se torna
cando los elementos formes con base en la dispersión dismórfico y de pequeño tamaño es por la deshidrata-
de la luz que generan. Puesto que la citometría de flu- ción que sufre al pasar por los túbulos.
jo es mas sensible que el ojo humano para detectar
elementos formes, es importante tener en cuenta que b) Leucocitos:
los valores de normalidad son diferentes, y se deben
siempre de consultar en el informe del laboratorio Su valor normal en orina es de 0-4 por campo de alto
para evitar falsos positivos. El sedimento urinario poder o aproximadamente 2.000/mm3 en orina cen-
también puede ser analizado por microscopia de con- trifugada, valores mayores se consideran leucocituria
traste de fase, técnica que utiliza una serie de anillos o piuria. Leucocituria asociada a bacteriuria es su-
ópticos para caracterizar células y cristales de acuer- gestiva de infección urinaria, la mayoría de leucocitos
do con diferencias en los índices de refracción de sus en este caso son polimorfonucleares; Leucocituria sin
componentes. La microscopia de luz polarizada utili- bacteriuria puede ocurrir en casos de TBC de vías
za microscopios a los que se les ha añadido dos po- urinarias, infección por bacterias anaeróbicas, Mico-
larizadores un cristal de cuarzo y uno de Nicol con el plasma spp, Ureaplasma spp, Gardenella vaginalis y
fin de permitir solo el paso de la luz que vibra en un coliformes cuyo número de colonias en el cultivo sea
solo plano (luz polarizada), lográndose identificación inferior a 100.000. Pacientes quienes previamente re-
mas precisa de algunos elementos en el sedimento cibieron antibióticos o que utilizan jabón desinfectan-
urinario como cristales y cilindros grasos con típicas te en la limpieza del área peri uretral, también pue-
cruces de Malta. den tener bacteriuria negativa.
Si la leucocituria se acompaña de cilindros leucocita-

rios y hematíes el sedimento es altamente sugestivo
Los elementos a estudiar son principalmente: de una Glomerulonefritis o una Nefritis Intersticial
Aguda; en esta última entidad el leucocito predomi-
a) Hematíes: En condiciones normales el número de nante en la orina es el Eosinófilo (eosinofiluria) que
glóbulos rojos en orina es de 1-2 por campo de alto po- se identifica principalmente por la tinción de Hansel,
der o aproximadamente 10000/mm3 de orina centrifu- ya que la tinción de Wright es en estos casos menos Capítulo
gada. Cifras mayores se consideran hematuria (mayor
de 3 glóbulos rojos por campo es lo aceptado universal-
mente).
sensible; Sin embargo es conveniente aclarar que eo-
sinofiluria puede también presentarse en enfermedad
Renal ateroembólica, falla renal aguda isquémica y
2

por toxinas, glomerulonefritis proliferativa, pielone-
La hematuria puede ser de origen glomerular o no glo- fritis, cistitis y prostatitis.
merular esta última se origina desde los cálices renales
hasta la uretra. Determinar por métodos de laboratorio c) Otras células:
el origen de la hematuria constituye un factor importan-
tísimo en el camino a seguir para definir su etiología. CÉLULAS DEL EPITELIO ESCAMOSO son muy comu-
Datos que ayudan en el DIAGNÓSTICO para confirmar nes en la orina.
hematurias glomerulares son la presencia de proteinu-
CÉLULAS DEL EPITELIO TRANSICIONAL son más
ria y cilindros hemáticos. El análisis de glóbulo rojo
raras. Y su presencia debe hacer sospechar infec-
también colabora, y para ello se recomienda practicar
ciones o neoplasias del sistema colector. La citología
los siguientes estudios:
urinaria es el mejor método para estudiar las célu-
Morfología del glóbulo rojo (GR): El glóbulo rojo carac- las sospechosas de malignidad de las vías urinarias,
terísticamente es un disco bicóncavo (eumórfico o iso- siendo por lo tanto el estudio a solicitar si se conside-
mórfico), con un volumen corpuscular de 90 fentolitros ra éste diagnóstico.
y diámetro de 4 a 10 um. Si más del 70% de los GR
d) Cilindros:
observados en la orina son dismórficos (crenados) se
considera la hematuria de origen glomerular, un valor Estos se encuentran constituidos principalmente por la
menor del 30% sugiere hematuria no glomerular. glicoproteína de Tamm Horsfall secretada por las células
epiteliales de la rama ascendente del asa de Henle, la que
Tres teorías han tratado de explicar la causa por la cual
en presencia del pH ácido de la orina sufre gelación to-
el GR se torna dismórfico cuando la hematuria es de
mando la forma cilíndrica del molde que es el túbulo. Si
origen glomerular:
se eliminan sin mayor modificación se llaman cilindros
Injuria Osmótica que sufre el GR al pasar por los Hialinos, son claros y homogéneos y son relativamente co-
túbulos renales. munes en situaciones de estrés, fiebre, falla cardiaca, uso
de diuréticos y eliminación de orina concentrada.
Insulto físico al paso por la Membrana basal glo-
merular. Si un cilindro hialino durante su formación (gelación
de la proteína de Tamm Horsfall) atrapa elementos o
Eritrofagocitosis por las células del epitelio tubular. células presentes en el espacio urinario se convierte en:
23
-Cilindro Granuloso Fino: Cuando se le adhieren pro-
teínas como en pacientes con Síndrome Nefrótico,
3 -ELECTROLITOS URINARIOS:
también pueden contener diversas células en proceso
La determinación individualizada de electrolitos prácti-
de degradación tipo células epiteliales tubulares en
camente se ha limitado al Sodio Urinario, sin embargo
cuyo caso toma el nombre de cilindro granuloso Pig-
otros como el Potasio (K) y el Cloro (Cl) han cobrado
mentado o Pardo Agudo que se observa en la Hemog-
reciente interés por su importancia como métodos diag-
lobinuria, mioglobinuria, ictericias y necrosis tubular
nósticos de diversas patologías.
aguda.
SODIO URINARIO (UNa):
Cilindro Leucocitario: con leucocitos, se observa en in-
flamación aguda o crónica del parénquima renal tipo Si consideramos que éste es el principal ión que modifi-
Glomérulo nefritis, Nefritis Intersticial y pielonefritis ca la osmolaridad plasmática, es claro que de su concen-
tración depende el volumen intravascular. En pacientes
Cilindro hemático: con Glóbulos Rojos. Es característi-
con disminución del volumen plasmático real y efectivo
co de las Glomerulonefritis, Vasculitis y Nefritis inters-
(oligurias pre-renales) el riñón trata de conservar todo
ticial aguda.
el sodio filtrado en un afán por restaurar el volumen
Cilindro de células epiteliales: se observa en la necrosis intravascular; de ahí que el Na excretado en la orina sea
tubular aguda, en la cual las células del epitelio tubular muy bajo e inferior a 20 meq / litro en muestra de orina
esfaceladas se unen al cilindro en formación. ocasional; por otro lado en pacientes con Oligurias re-
nales como la necrosis tubular aguda, se pierde la capa-
Si un cilindro hialino se deja que avance lentamente cidad de retener el sodio filtrado siendo su valor mayor
a través de los túbulos renales, tiende a crecer y au- a 40 meq / litro. Es importante además resaltar que el
mentar de consistencia dándose lugar a un Cilindro Na urinario puede ser inapropiadamente alto en presen-
Céreo o grande, lo anterior ocurre en pacientes con cia de un bajo volumen intravascular en pacientes que
insuficiencia renal crónica, en los cuales se presenta han recibido diuréticos, falla renal crónica avanzada,
un bajo flujo tubular en presencia de túbulos atrófi- déficit de aldosterona y alcalosis metabólica, en ésta úl-
cos y dilatados. tima a pesar de existir hipovolemia es necesario perder
sodio para excretar el exceso de bicarbonato.
e) Cristales:
El UNa es difícil de interpretar cuando el paciente ha
Su presencia en la orina depende del grado de satura- recibido diuréticos, situación muy común en la prác-
Capítulo ción de la orina, pH urinario y disminución en la con- tica clínica. Para lograr un diagnóstico adecuado en-
2 centración de los inhibidores de la cristalización, cada

uno tiene una forma llamativa y característica.
Cristales de oxalato cálcico, fosfato calcio y ácido úrico

tre enfermedad pre-renal y renal en caso de uso de
diuréticos se ha recomendado la determinación de
otros marcadores de función de las células del túbulo
proximal que se afectan precozmente en caso de daño

en pequeñas proporciones son comunes y reflejan la renal, la fracción de excreción del litio (litio endó-
dieta ingerida (espinaca y chocolate, leche o queso, car- geno que normalmente está presente en cantidades
nes respectivamente). trazas) es < 15% en enfermedad pre-renal y > 25% en
enfermedad renal. La fracción de excreción de ácido
Cristales de triple fosfato (magnesio, amonio, fosfato),
úrico < 12% en enfermedad pre-renal y > 20% en en-
carbonato de calcio, amonio, fosfatos amorfos y fosfato
fermedad renal son marcadores que no se afectan por
cálcico se ven en orinas alcalinas
el uso de diuréticos.
Cristales de ácido úrico, oxalato de calcio, uratos
En caso de severa deshidratación, la reabsorción de
amorfos, cistina, tirosina, leucina y colesterol se ven
agua puede estar exageradamente incrementada, lo cual
en orina ácidas (pH menor a 5,8).
llevaría a una elevación del UNa sugiriendo daño renal
Cristales asociados a drogas: sulfas, amoxacilina, ci- establecido. Además de lo anterior se ha encontrado que
profloxacina, aciclovir, indinavir, piridoxilate, primido- controversialmente la disminución en la capacidad de
na, vitamina C. absorber agua en la Necrosis Tubular Aguda (NTA) pue-
de disminuir la concentración de Na por dilución a un
Cristales persistentes de oxalato de calcio, ácido úrico valor < 40 meq/litro. Esto ha llevado a sugerir que la
pueden indicar hipercalciuria, hiperoxaluria o hiperu- fracción de excreción de sodio puede ser un examen de
ricosuria. mayor valor en estos casos especiales.
Cristales de Cistina: Cistinuria
Cristales de tirosina: enfermedad hepatica severa, ti- FRACCIÓN DE EXCRECIÓN DE SODIO (FeNa):
rosinosis, síndrome malabsorción de metionina (SMM)
Se conoce como FeNa al porcentaje de sodio filtrado que
Cristales de Leucina: enfermedad de la orina con olor a ja- aparece en la orina o que es finalmente excretado. Su va-
rabe de arce (Maple), Síndrome de malabsorción de Lisina. lor se determina solo de muestras ocasionales de orina y
sangre en los que se evalúa la concentración de Sodio y
Cristales de Colesterol: excesiva ruptura tisular, em- Creatinina. El sodio total filtrado corresponde al 100% y,
bolia por colesterol, Síndrome Nefrótico. el sodio que aparece en la orina es un porcentaje que de-
24
seamos conocer, por lo tanto por una simple regla de tres FRACCIÓN DE EXCRECIÓN DE POTASIO (FeK):
podemos obtener el FeNa.
En forma semejante al FeNa adiciona la creatinina
urinaria y plasmática a los valores obtenidos de po-
Na total filtrado ________________ 100% tasio tanto en orina como en sangre en una muestra
Na excretado ________________ % ? (FeNa) espontánea de cada uno de ellas, obteniéndose la for-
mula:
FeNa = Sodio (Na) excretado / Sodio (Na) filtrado x 100%
FeK= Potasio Urinario (Uk) x Creatinina Plasmática (PCr) x 100%
Sodio excretado = Sodio Urinario (UNa) x Volumen de orina
Creatinina urinaria (UCr) x Potasio Plasmático (Pk)
Sodio filtrado = Sodio plasmático (PNa) x Volumen filtrado.
Su valor normal es del 10-20%, de ahí que valores supe-
Volumen filtrado =
riores en presencia de Hipopotasemia sugiere aumento
Tasa de filtración glomerular = Ucr x V en las pérdidas renales como factor causal de esta pato-
Pcr logía. En pacientes con hiperpotasemia una FeK mayor
Ucr= Creatinina urinaria Pcr= Creatinina plasmática al 30% indica eliminación normal renal de potasio.
Por lo tanto FeNa = UNa x V x 100%.

PNa(Ucr x V/Pcr)
RELACIÓN POTASIO URINARIO (UK)/ CREATININA URINARIA (UCr).
Finalmente:
Formula 2 Se debe de expresar el potasio en meq/Lt y la creatini-
FeNa= UNa x Pcr x 100%. na en Gramos/Lt en muestra espontánea de orina. Es
una forma rápida y confiable para conocer si se pre-
PNa x Ucr
sentan valores urinarios altos de potasio en presencia
de hipopotasemia. Un valor de la relación menor de 15
meq/gr sugiere causa extrarenal de la hipopotasemia.
En estados hipovolémicos (enfermedad pre-renal) el En pacientes con hiperpotasemia si la relación UK/UCr
FeNa es < del 1% mientras que en Falla Renal Aguda es mayor de 200 meq/gr indica preservación renal en la
establecida (NTA), su valor es > 2% siendo éstos sus eliminación de potasio.
principales usos diagnósticos.
Capítulo
Valores entre el 1-2% pueden verse en cualquiera de los
dos desórdenes anteriores. En Falla renal crónica el
FeNa puede ser > 2% en presencia de estado pre-renal
GRADIENTE DE POTASIO TRANSTUBULAR (TTKG): 2

por pérdida de la capacidad de absorber sodio y agua. Se utiliza para determinar o estimar el gradiente de
concentración para el potasio entre la luz del capilar
peritubular y la luz tubular a nivel del túbulo colector
cortical, área en la cual ocurre la mayor secreción de
SODIO EN ORINA DE 24 HORAS: potasio renal, refleja la fuerza que impulsa la secreción
neta de potasio.
El sodio corporal se encuentra normalmente en un ba-
lance estrecho, de tal manera que la excreción diaria Se calcula por la fórmula: TTKG = UK x Posm.
es igual a la ingesta. En pacientes sometidos a dieta hi- PK x Uosm
posódica es por lo tanto fácil determinar si cumplen
la dieta prescrita recolectando la orina de 24 horas y UK = Potasio Urinario
midiendo en ella el sodio total excretado, tal valor se PK = Potasio Plasmático
expresa en meq/litro y al dividirlo por 17.5 obtenemos Posm = Osmolaridad Plasmática
los gramos de cloruro de sodio excretados que deben Uosm = Osmolaridad Urinaria
ser iguales a los indicados en la dieta; la falta de corre-
lación indicará por lo tanto el no seguimiento por parte La fórmula asume que los valores del PK y de la Posm
del paciente del régimen dietético sugerido. son iguales a los del fluido peritubular obteniéndose
por lo tanto relaciones orina- fluido peri tubular, su va-
lor normal es de 6,68 +/- 0,55
POTASIO URINARIO (UK): En un paciente hiperpotasémico un valor de TTKG < 6

implica que el túbulo colector no responde apropiada-
Su valor cuantificado en una muestra espontánea de orina mente a la hiperpotasemia y que la secreción tubular de
tiene poco valor diagnóstico, por lo tanto se recomienda potasio está disminuida bien sea por daño del epitelio
medirlo en orina de 24 horas. Su principal uso es en el tubular o por incapacidad de las células epiteliales para
diagnóstico diferencial de hipopotasemias; un UK < 15 responder a las hormonas que intervienen en la regula-
meq en 24 horas es sugestivo de un aumento en las pér- ción del potasio o porque estas ultimas no se producen
didas extra-renales de K, ya sea por vía gastrointestinal o adecuadamente. Si la hiperpotasemia es de origen no
piel. Por otro lado, un UK > 20 meq por día es compatible renal los riñones intentaran excretar el exceso de pota-
con un aumento en las pérdidas renales de K. sio circulante y el TTKG será mayor a 10.
25
En pacientes con hipoaldosteronismo o déficit de mine- Fanconi), o por excesiva producción de la Paratohormo-
ralocorticoides es de esperar que la administración de na, la cual es fosfaturica.
fludrocortisona aumente el TTKG a un valor > de 8, si
no ocurre se debe sospechar insensibilidad a los mine-
ralocorticoides (Pseudo-hipoaldosteronismo, defecto de
voltaje).
FRACCIÓN DE EXCRECIÓN DE FÓSFORO O FOSFATO.
Es recomendada su evaluación en pacientes con sospe-
cha de Hiperfosfaturia; como cualquier fracción de ex-
CLORO URINARIO (UCl). creción requiere la determinación simultanea de creati-
nina urinaria, plasmática y del mineral a medir que en
La determinación de cloro en muestra de orina ocasional este caso es el fósforo, se aplica luego la formula:
es útil en el diagnóstico diferencial de las diversas enti- FRACCIÓN DE EXCRECIÓN DE FOSFATO= UPO4 x PCr x 100%
dades que producen alcalosis metabólica. En pacientes UCr x PPO4
con pérdida de hidrogeniones y cloro por tubo digestivo
o sudor se genera hipovolemia e hipocloremia; ello tam- Su valor normal fluctúa entre el 5-20%, pero en presen-
bién puede ocurrir cuando se administran diuréticos que cia de hipofosfatemia un valor superior al 5% es compa-
generan tales pérdidas por vía renal; el resultado final es tible con hiperfosfaturia. Este método ha demostrado
un intento por parte de los riñones de retener cloro obte- una mayor sensibilidad diagnostica ante la sospecha de
niéndose una orina con una concentración de cloro < 25 hiperfosfaturia que el fósforo en orina de 24 horas.
meq/lt. (se excluye el período durante el cual el diurético
está actuando, en el que el cloro urinario está elevado). Por
el contrario, en pacientes que no están hipovolémicos, y en
4 -PRUEBAS QUE EVALÚAN LA PARTICIPACIÓN RENAL EN EL
los cuales la causa de la alcalosis metabólica es probable-
mente un exceso de mineralocorticoides, la concentración
EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE.
de cloro urinario es > 40 meq/lt.
El riñón es el órgano encargado de la excreción de áci-
La alcalosis metabólica es una condición clínica en la dos no volátiles, su producción diaria es de aproxima-
cual la determinación del cloro urinario cobra gran damente 1-1,5 meq / Kg de peso, tal excreción se lleva a
importancia, es más útil que el sodio urinario en ésta cabo por mecanismos que implican filtración glomeru-
situación para determinar el estado volumétrico del pa- lar de hidrogeniones y bicarbonato, secreción de hidro-
Capítulo geniones a nivel tubular que son captados por amonio
2
ciente. Ello deriva del hecho que el paciente se ve im-
y fosfatos (acidez titulable) y la concomitante recupera-
pedido para retener sodio a pesar de su hipovolemia
ción y regeneración de bicarbonato que ocurre en el tú-
puesto que éste es utilizado para excretar el exceso de
bulo proximal y colector respectivamente.
bicarbonato circulante.
Los métodos utilizados para valorar la integridad de

los mecanismos descritos son:
CALCIO URINARIO (UCa). pH URINARIO:
Es importante cuantificarlo en pacientes con sospecha
Se determina por tirillas que portan indicadores colori-
de hipercalciuria, ella puede ser absorptiva, reabsorpti-
métricos sensibles a pH, los más utilizados son el rojo
va o renal, cada una de ellas con etiología y manejo muy
metil y el azul de bromotimol que dan un amplio rango
diferentes. Para demostrar la presencia de hipercalciu-
de colores a diferentes valores de pH, el rango normal
ria lo ideal es medir el calcio en orina de 24 horas, un
de variaciones del pH fluctúa entre 5,0-9,0.
valor superior a 4 mgs/kg de peso es DIAGNÓSTICO
de hipercalciuria. Con el fin de facilitar el tratamiento Orinas persistentemente alcalinas (pH >7) se pre-
y poder practicar un seguimiento adecuado se ha reco- sentan en:
mendado evaluar la relación UCa/UCreatinina en mues-
tra de orina ocasional, un valor inferior a 0,3 indica que Acidosis tubular distal tipo 1, dieta vegetariana, tera-
el paciente no cursa con hipercalciuria. pia diurética (inhibidores de la anhidrasa carbónica),
vómito, succión nasogástrica, terapia con álcalis e in-
fección urinaria por organismos desdobladores de urea
productores de ureasa, la cual produce hidrólisis de la
FÓSFORO URINARIO (UPO4): urea y genera amonio elevando el pH urinario al éste
último captar un H+ dándose Ion amonio, o por la rela-
En pacientes con hipofosfatemia es importante estable- ción: pH = 9.3 + Log NH3 / NH4.
cer el origen de sus perdidas, si se sospecha que son
de origen renal se debe de evaluar el fósforo eliminado Los organismos desdobladores de urea más conoci-
en orina de 24 horas, su valor normal en un individuo dos son: Proteus ssp, Serratia Marcescens, Ureaplas-
sano es cercano a 1000 mgs (13 mg/kg) , pero en un ma Urealyticum, Klebsiella pneumoniae, Pseudomona
paciente con hipofosfatemia se considera que tiene altas aeruginosa, Providencia spp y estafilococo spp. Son
perdidas urinarias cuando su valor se reporte superior muy frecuentes en pacientes con litiasis coraliforme
a 100 mgs, ello puede ser el resultado de daño en el cuya base de Struvita (Mg NH4 PO4) contiene magnesio,
epitelio del túbulo contorneado proximal ( síndrome de amonio y fosfato.
26
Orinas persistentemente ácidas (pH < 5) se presen- la suma de aniones y cationes en la orina debe ser nor-
tan en: malmente igual (principio de electro neutralidad):
Dietas altas en proteínas, pacientes con cálculos de áci- Na + K + 2Ca + 2Mg + NH4 = Cl + HCO3 + H2PO4 +
do úrico, acidosis metabólica (no tubular) y TBC de vías 2HPO4 + 2SO4 + aniones orgánicos.
urinarias entre otras.
Con una dieta regular las cantidades excretadas de los
En sujetos con sospecha de acidosis metabólica y acide- cationes Ca y Mg son muy pequeñas y las de los iones
mia severa, se debe pensar que existe un defecto en los Fósforo, sulfato y compuestos orgánicos son muy cons-
procesos de acidificación renal si el pH urinario es ina- tantes de ahí que la sumatoria se reduzca a:
propiadamente alto (pH > 5.5), sin embargo es muy im-
portante resaltar que el pH urinario no es un parámetro Na + K + NH4 = Cl, y NH4 = Na + K – Cl siendo su
confiable en la sospecha inicial de una acidosis metabólica valor de aproximadamente 80 meq/día de aniones que
de origen renal, ello radica en que no refleja adecuada- reflejan la excreción de amonio.
mente la excreción de amonio, ni la capacidad reabsortiva
En una persona que requiere una dieta americana pro-
renal total de bicarbonato. Pacientes con acidosis meta-
medio, los aniones no medibles exceden a los cationes
bólica y perdidas de bicarbonato extrarenal como en la
diarrea crónica excretan grandes cantidades de amonio no medibles por 80 meq/día. Los cationes no medibles
en la orina, este a su vez capta grandes cantidades de hi- son: Magnesio y Calcio (excluyendo el Amonio), y anio-
drogeniones en la luz tubular, con lo cual el pH urinario nes no medibles: Fósforo, Sulfato y aniones orgánicos.
puede ser mayor a 5,5 sugiriendo acidosis tubular renal De ahí que la suma cumplirá el principio de electro neu-
en forma errónea. En el DIAGNÓSTICO etiológico de una tralidad cuando:
acidosis metabólica se recomiendan otras pruebas como Na + K + NH4 = Cl + 80
las que se detallan a continuación:
Y carga neta urinaria o Anión Gap urinario es = Na +
K – Cl.
EXCRECIÓN DE ION AMONIO, ANIÓN GAP URINARIO O CARGA En sujetos acidóticos un valor negativo de Anión GAP uri-
NETA URINARIA: nario refleja integridad de los mecanismos renales para
secreción de hidrogeniones; Por otro lado, un valor positi-
En sujetos con acidemia crónica se genera estimulación vo en un sujeto acidótico claramente reflejará defectuosa
de la amoniogénesis a nivel del túbulo proximal; el amo- Capítulo
2
acidificación distal, pero no informa respecto a la función
nio luego es secretado hacia la luz tubular y al llegar al del túbulo proximal como se observa en individuos con
túbulo colector que es el área de excreción activa de hi- Acidosis tubular proximal en los cuales al estar conserva-
drogeniones (H+), los capta convirtiéndose en ión amo- da la acidificación distal el Anión GAP urinario puede ser

nio o amonio ionizado (NH3 + H+ = NH4+), esto es negativo. Este método tiene la enorme ventaja de poderse
lo que ocurre en condiciones normales; pero en sujetos aplicar a una muestra de orina ocasional y permite rápi-
con defectos en la acidificación renal puede presentarse damente orientarnos hacia un probable diagnóstico que
una deficiente producción o transferencia de amonio no se confirmará con pruebas adicionales.
ionizado (NH3), o una baja secreción de H+ y no se ge-
nera ión amonio a partir del amonio. Cuando se va a determinar el Anión GAP Urinario se
debe tener en cuenta que en ocasiones el ión amonio
Es por lo tanto claro que si determinamos la cantidad puede excretarse con otro anión en exceso en la orina
de ión amonio excretado en la orina podríamos distin- diferente al cloro, ello falsearía los resultados y el Anión
guir la causa de la acidosis metabólica de un paciente
GAP urinario seria positivo, se cita en presencia de ce-
como de origen renal (NH4 bajo o menor de 40 mmol /
tonuria y acidosis con Anión GAP (Plasmático) elevado,
Lt) o extra-renal (NH4 alto o mayor de 100 mmol / Lt).
excreción de algunas drogas (salicilatos, penicilinas) y
El Ion amonio (NH4) puede medirse en una muestra de excreción de hipuratos (inhalación de tolueno).
orina tomada al azar, o en un tiempo determinado y se
Por el contrario la concentración urinaria de aniones
puede reportar como un valor absoluto o en relación con
diferente al cloro se disminuye cuando el volumen de
la excreción de creatinina, pero la determinación de ión
orina es muy grande (poliuria) lo que sobredimensiona
amonio en el laboratorio es compleja y no existe a la fecha
el Anión GAP urinario.
un ensayo directo para cuantificarlo, siendo necesario re-
currir con frecuencia a medidas indirectas. Para ello es En pacientes depletados de volumen hay ávida reabsor-
importante recordar que el Cl (-) es el mayor anión que ción proximal de Na y su aporte distal al igual que el del
acompaña al ión amonio en la orina (CLNH4) de tal ma- cloro disminuye impidiéndose la excreción de CLNH4.
nera que una elevación del Cloro urinario indica concomi- En estas situaciones se puede recurrir al próximo exa-
tante elevación en la excreción del ión amonio. men de laboratorio
El anión GAP urinario es = (Na+K) – Cl; en individuos GAP OSMOLAR URINARIO: (diferencia entre la osmo-
con acidificación tubular normal su valor es negativo laridad urinaria medida y la calculada) :
(cualquier valor), lo cual indica que el valor del cloro (y
por tanto del amonio) supera a la suma del potasio mas Cuando el Anión GAP urinario es positivo y cuando el
sodio, ello se entiende más claramente al recordar que paciente esta poliúrico y no es claro si el aumento en la
27
excreción de aniones no medibles es el responsable (aci- que se combinaría con oxalato para formar cálculos de
dosis metabólica con Anión GAP (plasmático) elevado: oxalato de calcio.
Ketoacidosis, hipurato, drogas aniónicas en orina), la
concentración urinaria de amonio puede ser estimada Hipocitraturia puede ocurrir como un trastorno aisla-
del cálculo del GAP osmolar urinario, se requiere medir do en pacientes formadores de cálculos, o en asociación
la osmolaridad urinaria con un osmómetro y calcularla con hipercalciuria, hiperuricosuria, hiperoxaluria, aci-
según la fórmula: dosis metabólica crónica por diarrea , acidosis tubular,
diversiones ureterales y dieta alta en proteínas.
2(UNa+UK) + U Glucosa/18 +U Nitrógeno Ureico/2.8.
La diferencia entre la osmolaridad medida y calculada

puede representar las sales de amonio (amonio con su FRACCIÓN DE EXCRECIÓN DE BICARBONATO (Fe HCO3):
anión acompañante, diferente al cloro en éste caso) que no
se incluyeron en la osmolaridad calculada por la fórmula. Calcula el porcentaje de bicarbonato filtrado que es fi-
nalmente excretado.
El Test es muy útil ya que refleja la presencia total de
sales de amonio en la orina a diferencia del Anión GAP Para evaluar la reabsorción y fracción de excreción de
urinario que refleja solo el ión amonio excretado con bicarbonato se debe primero administrar suficiente
cloro. álcali que permita inducir bicarbonaturia, sin expan-
dir en exceso el volumen fluido extracelular y llevar el
La concentración del catión amonio es la mitad del GAP bicarbonato plasmático a un valor aceptable de 20-22
osmolar urinario (el otro 50% corresponde al anión meq / litro y un pH urinario a mas de 7,5.
acompañante) Si los aniones en la orina son monova-
lentes, un valor de GAP Osmolar urinario que excede Una infusión de bicarbonato que aporte 1-2,5 meq / Kg
100 refleja la presencia de más de 50 milimoles de ión de peso / hora es adecuada para lograr el propósito an-
amonio por litro de orina; Valores inferiores a éste, en terior.
presencia de acidosis indican que la amoniogénesis está Es importante evitar condiciones que aumenten la ca-
anormalmente deprimida. Aniones no medibles tales pacidad reabsortiva de bicarbonato (Hipocaliemia y
como el B-hidroxibutirato no afectan el valor del GAP contracción del volumen intravascular) y aquellas que
osmolar urinario ya que ellos son acoplados a los catio- lo disminuyen (hipercaliemia y aumento del volumen
nes sodio, potasio y amonio. intravascular), también el uso de inhibidores de la an-
Capítulo
2
hidrasa carbónica.
Una vez llevado el HCO3 a un nivel aceptable se toman

CITRATO URINARIO: las muestras de sangre y de orina espontánea en las
cuales se miden la creatinina y HCO3 para luego aplicar

Su tasa de excreción refleja el pH en la célula tubular
la fórmula:
proximal.
FeHCO3=
A mayor pH alcalino hay mayor secreción de citrato y en
presencia de Hipocaliemia y pH ácido hay menor secre- Bicarbonato Urinario (UHCO3) x Creatinina Plasmática (Pcr) x 100%
Creatinina Urinaria (Ucr) x Bicarbonato plasmático (PHCO3)
ción. La acidosis aumenta la reabsorción de citrato de
la luz tubular, ya que es utilizado para generar HCO3. HCO3 en meq/Lt
Por lo tanto un paciente con acidosis metabólica debería Creatinina en mgs/100cc.

tener una baja excreción de citrato urinario.
Su valor normal en pacientes acidóticos es < 5%, pero
Una excepción son los pacientes con formas aisladas de en pacientes con acidosis tubular renal proximal (tipo
ATR proximal en los cuales a pesar de la acidosis hay II) es > 15%; valores intermedios se detectan en los
citraturia, disminución de producción de NH3 y dismi- otros tipos de acidosis tubulares.
nución de la reabsorción de HCO3, también se llama a
éste trastorno: Célula tubular proximal alcalina.
Para diferenciarla de la variedad generalizada (disfun- PCO2 URINARIO (UPCO2) Y DELTA PCO2 (UPCO2 – SPCO2):
ción tubular proximal generalizada o síndrome de Fan-
coni) la citraturia debe desaparecer luego de una carga En presencia de una carga filtrada normal o elevada de
de ácido CLNH4 en la célula tubular proximal alcalina. bicarbonato, este al llegar al túbulo colector cortical se
combina con el hidrogenión (H+) secretado formando
Los valores normales de excreción urinaria de citrato ácido carbónico (H2CO3), pero como a éste nivel no hay
en adultos y niños son 429 +o- 43 mgs /24 horas, un anhidrasa carbónica luminal, solo se forma CO2 y H2O
valor inferior a 320 mgs indica hipocitraturia. cuando el H2CO3 alcanza niveles medulares por des-
hidratación espontánea, permitiéndose en una muestra
La hipocitraturia es una causa importante de litiasis de orina cuantificar el CO2.
renal, el citrato actúa en la luz tubular combinándose
con el calcio para formar un complejo no disociable, de Normalmente el UPCO2 es > en 25 mmHg a la PCO2
tal manera que se disminuye la cantidad de calcio libre sérica o su valor es mayor a 70 mmHg, o la relación o di-
28
ferencia (Delta) UPCO2 – SPCO2 es mayor a 25 mmHg; Pacientes con baja excreción de buffer (amonio), acido-
valores por debajo de 20 de Delta PCO2 o UPCO2 menor sis tubular renal proximal y defecto de gradiente, tienen
a 40 son altamente sugestivos de un defecto de acidi- relaciones UPCO2 – SPCO2 > o = a 25, en cambio en
ficación distal tipo falla de bomba de H+ o defecto de pacientes con acidosis tubular renal distal su valor es
voltaje, pero en defectos de gradientes (o por escape re- igual o menor a 20.
trogrado) las pruebas son normales.
Para la medición del UPCO2 se debe primero calcular

el déficit de HCO3 y corregirlo vía oral o intravenosa,
TEST DE FUROSEMIDA:
se puede usar el mismo esquema recomendado para la
Un aumento en el aporte de sodio al túbulo colector pro-
determinación de la FeHCO3.
mueve su difusión al interior de las células principales,
Se mantiene luego una infusión de HCO3 (1 meq/kg / generándose una electro-negatividad luminal que esti-
hora) hasta que el pH urinario alcance un valor de mula la secreción de hidrogeniones por las células inter-
7,5 por 30 minutos tomándose luego las muestras caladas, favoreciéndose la acidificación urinaria.
de orina y sangre en las cuales se determinan las
Lo anterior es lo que ocurre posterior a la administración
respectivas PCO2. No es necesario colocarle sonda de 80 mgs de Furosemida oral (o 1mg/Kg IV) detectándo-
vesical al paciente, se puede usar una jeringuilla para se en la orina recolectada dentro de las 3 horas siguientes
tomar gases y obtener la muestra del fondo del recep- siempre un pH < 5.5 en sujetos normales, la ausencia de
tor que contenga la orina y corto tiempo después de la tal correlación confirma un defecto tubular distal.
micción, ya que así se evitan falsos valores de PCO2.
Si hay retraso en el procesamiento de la muestra o no Para la prueba anterior no se necesita administrar pre-
hay jeringuilla para gases, se debe cubrir la muestra viamente bicarbonato, o sea que se practica en el perío-
de orina con aceite. do de acidosis espontánea.
Capítulo
29
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Capítulo
2
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30
Capítulo
3
GRANDES SÍNDROMES RENALES
31
Capítulo
3
GRANDES SINDROMES RENALES
32
GRANDES SÍNDROMES RENALES
Dr Cesar A Restrepo V 3. Anormalidades en el volumen de orina: anuria, oli-

Capítulo
3
Medico Internista Nefrólogo guria y poliuria.
Profesor Asociado Universidad De Caldas
4.
L
Anormalidades en la tasa de filtración glomerular
(azoemia o síndrome uremico): insuficiencia renal

os grandes síndromes renales corresponden a ma- aguda y crónica.
nifestaciones clínicas y de laboratorio que reflejan
5. Anormalidades electrolíticas y/o ácido-base
alteraciones en la integridad funcional y morfo-
lógica de las estructuras renales. Puesto que los 6. Hipertensión arterial primaria y secundaria
elementos anatomicos que constituyen los riñones son
pocos es de esperar que gran cantidad de enfermedades 7. Estados edematosos
al converger sobre este numero limitado de estructu-
ras den lugar a manifestaciones semejantes conocidas Las lesiones renales se deben agrupar idealmente si-
como grandes síndromes renales. guiendo un orden, el cual permitirá de una manera
practica llegar al DIAGNÓSTICO final de la entidad que
Existe relativamente buena correlación entre el elemen- afecta al paciente. El orden recomendado es:
to anatómico renal afectado y su manifestación clínica
y de laboratorio, por lo cual un medico apoyado en un a. DIAGNÓSTICO Sindromico por hallazgos clínicos
buen interrogatorio, examen físico y unos pocos exáme- y de laboratorio
nes básicos de laboratorio puede rápidamente orientar-
se al síndrome renal que afecta al paciente. Entre los b. DIAGNÓSTICO Histologico por hallazgos morfoló-
exámenes de laboratorio que rutinariamente solicita- gicos encontrados en biopsias renales estudiadas
mos a los pacientes con sospecha de enfermedades re- por microscopia de luz, microscopia electrónica e
nales incluimos los azoados (que tiene azoe= nitrógeno) Inmunoflorescencia
y el examen de orina, este ultimo cuenta con dos compo-
c. Establecer el mecanismo patogenético responsable
nentes básicos: el uroanalisis y el sedimento urinario.
del daño renal
Utilizando estos elementos básicos podemos clasificar a
los grandes síndromes renales en: d. Determinar el factor o agente etiológico desencade-
nante de la lesión renal.
1. Anormalidades en el sedimento urinario (hematu-
ria aislada, síndrome nefrítico, leucocituria) El agente etiológico que da lugar a la lesión renal puede
en ocasiones ser identificado, en cuyo caso se acuña el
2. Anormalidades en el uroanalisis (proteinuria asila-
nombre de lesión renal secundaria (ejemplo nefropatía
da, síndrome nefrótico).
diabética, hipertensiva, etc), pero que cuando no es co-
33
nocido se recurre al nombre de lesión renal idiopático, El tipo de proliferacion que presenta un glomerulo es
esencial o primaria. también importante por sus implicaciones pronosti-
cas. Cuando la proliferacion afecta células por dentro
La biopsia renal cuando esta indicada permite la clasifi- de la membrana basal (endoteliales, mesangiales) se le
cación morfológica de la entidad que presenta el pacien- da el nombre de proliferación endocapilar, cuando las
te, y con ello podemos obtener una orientación hacia el que proliferan son las células por fuera de la membrana
mecanismo patogenético y el probable agente etiológico basal (células epiteliales) se habla de proliferación ex-
que desencadeno el síndrome renal. Lo ideal es que la tracapilar y permite identificar 2 tipos de enfermedades
biopsia renal sea sometida a estudios por microscopia glomerulares respectivamente, la glomerulonefritis agu-
de luz, inmunofluorescencia y microscopia electrónica, da y la glomerulonefritis rápidamente progresiva.
cada uno de ellos con el propósito de identificar elemen-
tos valiosos para el DIAGNÓSTICO, Para la inmunofluorescencia se utiliza anticuerpos
marcados con fluoresceína, los cuales se añaden a cor-
Son indicaciones de biopsia renal: tes de biopsias renales, con el fin de identificar depósi-
tos anormales en diversos sitios renales. Los elementos
Hematuria glomerular aislada que cambia de patrón
que mas comúnmente se buscan identificar son inmu-
(aparece: proteinuria, elevación de la creatinina, hi-
noglobulinas G,A y M, además componentes del com-
pertensión arterial).
plemento C3,C4,C1q, fibrinógeno y cadenas ligeras de
Síndrome Nefrótico de origen no claro. inmunoglobulinas. En el estudio por microscopia elec-
trónica ó ultraestructural se logra identificar el grosor
Síndrome Nefrítico de origen no claro. de las membranas basales y sus características, sitio de
deposito de complejos inmunes, depósitos de otros ele-
Insuficiencia Renal Aguda o subaguda de origen no mentos anormales como estructuras tubuloreticulares
claro, sin recuperación en 4 a 6 semanas. en células endoteliales, material fibrilar mesangial, y
características del podocito como aplanamiento de sus
Paciente con creatinina elevada y riñones de tamaño pies.
normal, no eco densos.
Para establecer el mecanismo patogenetico que genero
En el estudio de la biopsia renal por microscopia de luz la lesión debemos siempre recordar que el mecanismo
se deben de practicar tinciones de hematoxilina-eosina, primario es el que inicia la lesión, pero que casi siempre
Pas, Tricromico y Plata Metenamina, indicandose el es reversible, y que solo la activación de mecanismos
Capítulo tipo de distribucion de la lesion al observarse un mini- secundarios por lesión de las células renales nativas, o
3 mo de 5 glomerulos, lesiones que afecten menos del 50%

de los glomerulos corresponden a lesion Focal, pero si
se afectan mas del 50% de los glomerulos sera difusa.
Posteriormente en un glomerulo afectado se debe de in-
por persistencia crónica de un mecanismo primario es
que se llega a una lesión renal crónica. Los mecanismos
primarios identificados a la fecha están descritos en la
tabla 1, resaltándose que el metabólico (diabetes melli-

dicar si solo se afecta parcialmente correspondiendo a tus) y el hemodinámico (hipertensión arterial) dan lugar
una lesion Segmental, pero si esta afectado completa- al 70% de las enfermedades renales crónicas a la fecha.
mente la lesion sera Global (figura 1)
Figura 1
34
Tabla 1
Vamos a continuación a desarrollar cada uno de los diendo el volumen corpuscular medio de los eritrocitos, Capítulo
disturbios nombrados: y finalmente establecer si se acompaña de proteinuria.
Una vez establecido su probable origen se procederá en
el caso de hematurias de origen nefronal (glomerular o
tubulointersticial) a practicar biopsia renal solo en caso
3
ANORMALIDADES EN EL SEDIMENTO URINARIO

de que la hematuria aislada cambie de patrón, dando
lugar a aparición de proteinuria en rango nefrótico, ele-
1a- HEMATURIA AISLADA: se define como la presen- vación progresiva de azoados o elevación en la cifras
cia de mas de 3 eritrocitos en el análisis del sedimento de presión arterial, lo anterior debido a que la princi-
urinario evaluado por campo de alto poder, o mas de pales entidades que la generan tienen buen pronostico
20 eritrocitos/uL por citometria de flujo, ausencia de en- mientras se manifiesten solo como hematuria aislada,
fermedad sistémica, proteinuria menor a 1 gramo, sin y ellas son la nefropatía por IgA, IgM, C3, glomerulone-
alteración en la tasa de filtración glomerular y por lo fritis mesangioproliferativa idiopática y enfermedad por
tanto con azoados normales en un paciente con presión membrana basal delgada.
arterial normal. Se debe de diferenciar de las pigmentu-
rias, algunas de las cuales generan cambios en el color En caso de que la hematuria aislada sea de origen ex-
de la orina semejantes a las hematurias. Esta entidad tranefronal se solicitara en niños calcio y ácido úrico
puede ser microscópica ó macroscopica, persistente o en orina de 24 horas, en adultos urografía IV y en an-
recurrente y constituye un verdadero desafío DIAGNÓS- cianos ecografía renal y de vías urinarias, en ocasiones
TICO; lo anterior deriva del hecho de que la hematuria es también necesario cistoscopia, arteriografía renal y
puede originarse en muy diversos sitios bien sea a nivel citología urinaria seriada.
nefronal o extranefronal, términos que clásicamente se
conocen como glomerular y extraglomerular, pero que 1b- SINDROME NEFRITICO: es una entidad mas com-
no tiene en cuenta que la hematurias de origen intersti- pleja que la anterior, se caracteriza por inflamación
cial se comportan en forma parecida a las glomerulares. glomerular y proliferación celular intra o extracapilar
asociada a hematuria micro o macroscópica, se acom-
Para establecer su origen debemos apoyarnos en di- paña además de proteinuria menor a 1 gramo, dismi-
versos métodos diagnósticos, los mas recomendados nución en la tasa de filtración glomerular, leve eleva-
son: observar el color de la orina, practicar la prueba ción de azoados, presencia en el sedimento urinario de
de los 3 vasos recolectando la orina en diversas fases de hematíes dismórficos, leucocitos, cilindros hematicos y
su eliminación, determinar la presencia o ausencia de leucocitarios; clínicamente se observa edema bipalpe-
coágulos, buscar la presencia de cilindros hematicos, bral e hipertensión arterial. Se distinguen 2 varieda-
hacer el análisis de la morfología del glóbulo rojo en des de síndrome nefrítico: la GLOMÉRULO NEFRITIS
la orina, histograma de glóbulos rojos en la orina mi- AGUDA y la GLOMÉRULO NEFRITIS RÁPIDAMENTE
35
PROGRESIVA. La primera es una entidad autolimita- Puede ser transitoria como en la falla cardiaca descom-
da en el tiempo y reversible sin tratamiento, en la cual pensada, ejercicio intenso y estados febriles; ortostática
el medico solo lleva a cabo tratamiento de soporte, su por acodamiento de la vena renal en personas delgadas
característica histológica es la proliferación de células al ponerse de pie, y finalmente permanente, en cuyo
por dentro de la membrana basal glomerular (prolife- caso puede corresponder a las fases iniciales de un sín-
ración intracapilar de células endoteliales y mesangia- drome nefrótico.
les) e infiltración de polimorfo nucleares en la luz de los
capilares glomerulares. En cambio la segunda entidad 2b- SINDROME NEFROTICO: alteración renal carac-
tiene un inicio semejante a la primera, pero en vez de terizada por proteinuria en un valor superior a 3,5 gra-
mejorar genera deterioro progresivo en la función renal mos por 1,73 mts2 de superficie corporal, se acompaña
en el curso de semanas a meses, llevando al paciente a habitualmente (aunque no es obligatorio) de: hipoalbu-
una enfermedad renal crónica avanzada si no se le da minemia, hiperlipidemia, lipiduria, cilindros granu-
un tratamiento adecuado, su característica histológica losos, mínima hematuria, grados variables de tasa de
es la proliferación de células por dentro y fuera de la filtración glomerular y clínicamente con o sin hiperten-
membrana basal glomerular (proliferación endo y ex- sión arterial y edema el cual inicialmente es bipalpe-
tracapilar) e infiltración de macrófagos en el espacio de bral y de extremidades inferiores, pero que rápidamente
Bowman. progresa hasta llegar a la anasarca.
Hay algunas entidades con comportamiento clínico y Es de resaltar que este valor de 3,5 gramos es arbitra-
paraclínico semejante a las glomerulonefritis, ellas son: rio, puesto que valores inferiores a el son también pato-
la nefritis intersticial aguda, ateroembolia renal, hiper- lógicos, y probablemente fue seleccionado con el fin de
tensión maligna, crisis renal esclerodermica y microan- excluir patologías tubulointersticiales o fases iniciales
giopatías tromboticas como el síndrome hemolítico ure- de glomerulopatías en las cuales la excreción de proteí-
mico. nas más comúnmente están cercanas a 2 gramos. En
vista de que el valor es expresado en relación a la su-
1c- LEUCOCITURIA: presencia de mas de 5 leucocitos perficie corporal, debemos utilizar una formula que rá-
en el sedimento urinario evaluado por campo de alto pidamente nos permita obtener su valor con una simple
poder, o mas de 25 leucocitos/uL por citometria de flujo. calculadora de bolsillo. Nosotros recomendamos utili-
Cuando la muestra de orina se demora en ser procesa- zar la siguiente:
da los leucocitos pueden aglutinarse por sus moléculas
Capítulo de adhesión dando lugar a acúmulos conocidos como
3 piocitos. Es recomendable cuando se diagnostica deter-

minar el tipo predominante de leucocito, y si se acom-
paña de cilindros leucocitarios. Leucocituria en la cual
el predominante leucocito es el EOSINOFILO identifica-
Área de superficie corporal=
¥DOWXUD FPWV [SHVR NLORJUDPRV

do por tinción de HANSEL o WRIGHT es sugestiva de

Nefritis Tubulointersticial Aguda, pero otras causas de
eosinofiluria son: Ateroembolia renal, necrosis tubular
aguda de origen isquemico y por toxinas, glomérulo ne- Luego aplicando una simple regla de 3 podemos de-
fritis aguda, píelo nefritis, cistitis y prostatitis. terminar si la proteinuria que presenta el paciente se
encuentra o no en rango nefrótico. Por ejemplo en un pa-
El significado de la leucocituria se resume a continua- ciente que pese 40 kilogramos y con una altura de 140
ción: centímetros su superficie corporal será de 1,24 mt2,
de ahí que la regla de tres dirá: si para un individuo de
Leucocituria acompañada de hematuria, proteinuria 1,73 mt2 se considera un valor de 3,5 gramos en rango
y cilindros hematicos o leucocitarios es sugestiva de nefrótico cual será el valor de proteinuria que deberá
Glomerulonefritis o Nefritis Intersticial. tener un paciente como el nuestro con un área de su-
perficie corporal de 1,24 mt2 para tener un síndrome
Leucocituria con hematuria y bacteriuria sin cilin- nefrótico. En este caso su valor será de: 2,5 gramos.
dros ni proteinuria sugiere infección urinaria.
Las causas de proteinuria pueden ser: a- alteraciones en
Leucocituria sin bacteriuria y presencia de síntomas la barrera de filtración glomerular (endotelio fenestra-
de infección urinaria indica síndrome uretral (infec- do, membrana basal glomerular y diafragma hendido
ción por clamidias, micobacterias, hongos, neisseria) entre los podocitos) generándose bien sea disminución
en las cargas negativas de la barrera o aumento en el ta-
maño de los poros, b- aumento en la concentración plas-
2- ANORMALIDADES EN EL UROANÁLISIS mática de proteínas normalmente filtrables en la barre-
ra de filtración glomerular (ejemplo mieloma múltiple
con gran producción de cadenas ligeras), c- disminución
de la reabsorción tubular de proteínas normalmente fil-
2a- PROTEINURIA AISLADA: es una entidad carac- trables, principalmente en el túbulo proximal como en
terizada por proteinuria inferior a 2 gramos, ausencia el síndrome de Fanconi, d- aumento en la excreción de
de enfermedad sistémica, sedimento urinario normal, proteínas tubulares estructurales (ejemplo: necrosis tu-
azoados normales y normotension. bular aguda).
36
Una vez conocidos los dos principales y llamativos sín- OLIGURIAS PRERENALES son aquellas en la cua-
dromes anteriores, es importante para establecer en les se afecta el volumen sanguíneo real (hipovolemia)
cual de ellos nos encontramos aplicar la siguiente tabla o efectivo (falla cardiaca, cirrosis, síndrome nefrótico).
que resulta útil en la practica clinica:
OLIGURIAS RENALES implica alteraciones en cual-
Tabla 2 quiera de las estructuras del parénquima renal: a- arte-
rias y venas renales, b- microvasculatura renal, c- glo-
Síndrome Síndrome mérulos, d- tubulointersticio.
Hallazgo
nefrótico nefrítico
Aparición Lenta o insidiosa Abrupta OLIGURIAS POSTRENALES son el resultado de obs-
Edema ++++ ++ trucciones parciales de las vías urinarias altas (por
Presión sanguínea Variable Alta arriba de la vejiga) o bajas.
Proteinuria ++++ +
La tabla 3 nos ayuda a identificarlas por hallazgos de
Hematuria Mínima Siempre presente
laboratorio, las oligurias postrenales tienden a arro-
Cilindros hemáticos Ausentes Presentes jar valores semejantes a las prerenales, puesto que la
Cilindros granulo- obstrucción de la vía urinaria genera liberación de me-
Presentes Ausentes
sos
diadores vasoactivos que comprometen la perfusión glo-
Albúmina sérica Baja Normal merular :
Tabla 3
Es importante anotar que con frecuencia nos encontra-
Oliguria
mos con pacientes que reúnen los criterios para diag- Hallazgo Oliguria renal
prerenal
nosticar al mismo tiempo los dos síndromes anteriores,
Osmolaridad urinaria Mayor 500 mosm/L Menor a 300 mosm/L
en este casos establecemos que el paciente tiene un SIN-
Densidad urinaria Mayor 1,020 Menor 1,010
DROME MIXTO NEFROTICO-NEFRITICO.
Sodio urinario (Una) Menor a 20 meq/L Mayor a 40 meq/L
FeNa Menor al 1% Mayor al 1%
3- ANORMALIDADES EN EL VOLUMEN DE ORINA: ANURIA, POLIURIA: se define como la producción de un volu-

OLIGURIA Y POLIURIA. men de orina superior a 3000 mililitros en orina de 24
horas, se clasifican en 2 grandes grupos: a- Poliuria Os-
Capítulo
3
ANURIA: esta es una entidad relativamente rara cono- mótica en la cual un soluto osmoticamente activo obliga
ciendo la gran reserva funcional que tienen los riñones; a la eliminación de un gran volumen de orina para ser
se define como la producción de un volumen de orina in- excretado, su DIAGNÓSTICO se debe sospechar cuan-
ferior a 100 cc en orina de 24 horas. Puede ser el resultado en presencia de poliuria la osmolaridad urinaria es

do de : a- obstrucción de ambas arterias o venas renales, superior a 300 miliosmoles por litro, o la densidad uri-
b- obstrucción de ambos uréteres, c- obstrucción uretral, naria es mayor a 1,007, pero este ultimo valor solo se
d- necrosis cortical renal bilateral secundaria a severa is- tiene en cuenta cuando el soluto que predomina en la
quemia renal, la cual impacto tanto túbulos renales como orina es el sodio, puesto que las tirillas reactivas que
corteza renal, e- severa glomérulo nefritis rápidamente determinan la densidad urinaria lo hacen con base en
progresiva y f- severa nefritis intersticial aguda. el contenido urinario de sodio. b- Poliuria Acuosa: es
el resultado bien sea de una ingesta exagerada de líqui-
OLIGURIA: es una entidad frecuente, implica la pro- dos (polidipsia Psicógena), ó de una incapacidad renal
ducción de un volumen de orina insuficiente para elimi- para concentrar la orina, lo cual puede ocurrir por baja
nar la carga diaria de solutos de desecho que genera el producción de hormona antidiuretica (diabetes insípida
organismo, la cual es de 600 miliosmoles. Un individuo central) o resistencia renal a la acción de la hormona
puede eliminar según las condiciones medioambienta- antidiurética (diabetes insípida nefrogenica), se debe
les en las que se encuentre, y según su consumo de lí- sospechar cuando en presencia de poliuria la osmolari-
quidos esa carga de miliosmoles en una orina diluida a dad urinaria es menor a 250 miliosmoles por litro o la
razón de 50 miliosmoles por litro, o en forma concen- densidad urinaria es inferior a 1,005.
trada a un valor de una máxima concentración urinaria
de 1200 miliosmoles por litro. De lo anterior se deduce Figura 2
fácilmente que el mínimo de orina en 24 horas que debe
producir un individuo para eliminar una carga de 600
miliosmoles a una máxima capacidad de concentración
de 1200 miliosmoles por litro son 500 mililitros, valo-
res inferiores son por lo tanto oliguria.
Las oligurias se clasifican en 3 grandes grupos: PRE-

RENALES, RENALES Y POSTRENALES. Esta clasifica-
ción anatómica es bastante conveniente para el medico
puesto que le permite basado en la clínica y en unos
pocos exámenes de laboratorio identificar el problema
que esta generando la oliguria.
37
4- ANORMALIDADES EN LA TASA DE FILTRACIÓN Cuando nos enfrentamos a un paciente en el cual es
GLOMERULAR (AZOEMIA O SÍNDROME UREMICO): clínicamente evidente que cursa con un síndrome ure-
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y CRÓNICA. mico, y una vez que lo confirmamos por elevación de
la creatinina y el nitrógeno ureico sanguíneo, el paso
siguiente es determinar si el síndrome es agudo o cró-
El termino Azoemia significa exceso de urea o de
nico. La primera medida que se debe tomar es descar-
otras sustancias nitrogenadas en la sangre. Este sín-
tar un proceso obstructivo de vías urinarias palpando
drome se conoce también como UREMICO (relativo
el abdomen tratando de identificar si hay presencia de
a la Uremia), y es un cuadro clínico y de laboratorio
globo vesical, ante la duda puede recurrirse a pasar una
caracterizado por retención sanguínea de productos
sonda vesical, ello solo permitirá descartar un obstruc-
tóxicos normalmente excretados en la orina. Refleja
ción de vías urinarias bajas pero no altas, por lo tanto
una incapacidad renal para generar un filtrado glo-
el solicitar una ecografía renal y de vías urinarias es el
merular adecuado, o para eliminarlo una vez que se
siguiente paso. En ella se puede confirmar la sospecha
produce satisfactoriamente. Existen 2 variedades de
de obstrucción de vías urinarias altas o bajas, la cual
síndrome uremico: agudo y crónico.
se manifiesta por Hidronefrosis, esta debe ser bilateral
El síndrome uremico agudo o FALLA RENAL AGUDA para que genere un síndrome uremico. Si en el infor-
tiene como característica principal una rápida dismi- me nos indican que se observan riñones de pequeño
nución en la tasa de filtración glomerular en el curso tamaño y eco densos con perdida de la diferenciación
de horas a días, con acelerada perturbación en el volu- corticomedular ya tenemos el criterio radiológico que
men fluido extracelular y en la homeostasis electrolítica permite establecer el DIAGNÓSTICO de enfermedad re-
y ácido-base; igual que la oliguria (aunque no siempre nal crónica, no sobra recordar que algunas patologías
la falla renal aguda es oligurica) se clasifica en PRERE- pueden generar enfermedad renal crónica con riñones
NAL, RENAL Y POSTRENAL. de tamaño normal o grandes, ellas son la diabetes me-
llitus, amiloidosis, glomérulo nefritis rápidamente pro-
El síndrome uremico crónico ó ENFERMEDAD RE- gresiva, nefritis intersticial crónica y enfermedad renal
NAL CRÓNICA se define como la presencia de daño poliquistica.
renal que persiste por mas de 3 meses, caracteriza-
do por anormalidades estructurales o funcionales Si la ecografía renal informa riñones de tamaño y as-
de los riñones con o sin disminución de la tasa de pecto normal debemos centrar nuestra atención en el
filtración glomerular, manifestado por: anormali- examen de orina (tanto sedimento urinario como uroa-
dades patológicas, marcadores de daño renal inclu- nalisis). El detectar bacteriuria con leucocituria suge-
Capítulo
3
yendo alteraciones en la composición de la sangre, rirá píelo nefritis aguda, pero si la leucocituria no se
orina o en las imágenes renales. También se defi- acompaña de bacteriuria y además por tinción de Han-
ne como la presencia de una tasa de filtración glo- sen identificamos eosinofilos en la orina el mas pro-
merular menor o igual a 60 ml/minuto/1,73 mt2 por bable DIAGNÓSTICO es un nefritis intersticial aguda.
más de 3 meses de evolución con ó sin daño renal. También es posible detectar hematíes, leucocitos, ci-
lindros hematicos y cilindros leucocitarios, hallazgos
Se clasifica en estadios, los cuales permiten evaluar la compatibles con síndrome nefrítico severo, vasculitis,
severidad del daño renal y con base en ellos se puede microangiopatías tromboticas, trombosis de arteria re-
proyectar un adecuado manejo terapéutico; la clasifica- nal, ateroembolia renal e hipertensión maligna. Si a los
ción recomendada al respecto es: hallazgos anteriores le sumamos la presencia de pro-
teinuria en rango nefrótico podemos tener un síndro-
Tabla 4 me mixto nefrotico-nefrítico severo o una trombosis de
vena renal.
TFG (ml/
ESTADIO DESCRIPCIÓN
min/1.73m2) Si el sedimento urinario es normal, en el uroanalisis
debemos observar la osmolaridad urinaria, densidad
Daño renal con TFG nor- urinaria, sodio urinario y el FeNa (fracción de excreción
1 > o = 90
mal o aumentada
de sodio) con base en ellos podemos diagnosticar una
hiperazoemia de tipo prerenal o renal, en el caso de ser
Daño renal con leve dismi- renal el DIAGNÓSTICO mas probable será una necrosis
2 60-89
nución de TFG tubular aguda.
El síndrome urémico puede ser el resultado de pato-

Moderada disminución de
3 30-59 logías glomerulares o tubulointersticiales no diagnos-
TFG
ticas, o mal tratadas. En el caso de las enfermedades
glomerulares se genera GLOMÉRULO NEFRITIS CRÓ-
Severa disminución de la NICA, cuyas características son: disminución de la tasa
4 15-29
TFG de filtración glomerular, hipertensión arterial, y grados
variables de hematuria y proteinuria dependiendo de si
la manifestación inicial del daño renal fue un síndrome
nefrótico o nefrítico.
5 Falla renal <15 o diálisis
De igual manera si la fibrosis es de predominio tubu-
lointersticial se genera NEFRITIS INTERSTICIAL CRÓ-
38
NICA con elevación de azoados y aparición precoz de
marcadores de daño tubulointersticial.
7- ESTADOS EDEMATOSOS
Conociendo la importancia fisiológica de cada una de Condicion clínica caracterizada por inflamación pal-
las anteriores áreas renales podemos con una serie de pable producida por expansión del volumen fluido
datos clínicos y de laboratorio orientarnos hacia el sitio extracelular, se genera por alteraciones en las fuer-
donde inicialmente se generó el principal daño renal y zas que intervienen en la Ley de Starling, estando a
que posteriormente llevó al daño renal crónico. La tabla favor del movimiento de liquido del intravascular ha-
5 resume los datos clínicos y de laboratorio mas rele- cia el intersticio la presión hidrostática intracapilar
vantes a tener en cuenta para el DIAGNÓSTICO. y presión coloidosmotica intersticial. Se opone a la
generacion de edemas la presión coloidosmotica in-
5- ANORMALIDADES ELECTROLÍTICAS Y/O ÁCIDO-BASE tracapilar, presión hidrostática intersticial y el flujo
linfático.
Los riñones son importantísimos en la homeostasis
ácido-base y en el equilibrio hidroelectrolítico, los sín- Las principales patologías en las cuales se observan
drome renales relacionados con sus alteraciones son edemas, y cada una de ellas con factores desencadenan-
cubiertos en los capítulos relacionados con desordenes tes muy particulares son: falla cardiaca, cirrosis, sín-
del sodio, potasio, calcio, fósforo y acidosis metabolica. drome nefrótico, síndrome nefrítico, falla renal aguda y
crónica, síndrome de escape capilar, embarazo, edema
premenstrual, edema idiopático, edema linfático y obs-
trucción venosa.
6- HIPERTENSION ARTERIAL PRIMARIA Y SECUNDARIA
El tema se cubre extensamente en su respectivo capitulo.
Tabla 5
Glomérulo nefritis Nefritis tubulointersticial

Hallazgo
Crónica crónica
Proteinuria Mayor a 3 gramos Menor a 1.5 gramos
Sedimento Activo con celularidad y cilindros Poco activo con poca celularidad Capítulo
Manejo del sodio
Anemia
Hipertensión
Retención
Moderada
Común
Perdidas aumentadas
Marcada
Poco común
3

Acidosis Aparición tardía Aparición precoz
Ácido úrico Ligeramente elevado Muy elevado
Volumen de orina Bajo o normal Alto
Edemas Frecuentes Mínimos
39
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Capítulo
3
40
Capítulo
4
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN NEFROLOGÍA
41
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES EN NEFROLOGÍA
4
Capítulo
42
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN NEFROLOGÍA
Dr. Campo Elías Castillo Pinilla En el grupo que no utiliza radiaciones ionizantes encon- Capítulo
Médico Cirujano Universidad de Caldas
Médico Especialista en Radiología e Imágenes
Diagnosticas Universidad Autónoma de Bucaramanga
Docente de Imágenes Diagnosticas en Postgrados en
tramos los estudios basados en ultrasonido, el Doppler
color y los estudios por Resonancia Magnética.
Los estudios por Resonancia Magnética pueden reali-

4

la Universidad de Caldas zarse mediante técnicas simples y con medios de con-
traste paramagnéticos.
INTRODUCCIÓN
Métodos de imagen en nefrología:
P ara los médicos que valoran los riñones y la vía

urinaria, las imágenes diagnósticas son de gran
importancia para identificar la morfología y la fi-
siología de estos órganos.
Las diferentes modalidades de imágenes diagnósticas

pueden utilizarse para el diagnóstico, seguimiento (en
1. Radiografía simple:
El estudio de la radiografía simple de abdomen tiene
indicación vigente en la evaluación de pacientes con có-
lico renal. Dependiendo de la composición los cálculos
de la vía urinaria pueden verse mejor por imágenes de
radiología simple que por ecografía.
el que juegan un papel fundamental), y en algunas oca-
Con la radiografía simple se observan cálculos de
siones para el tratamiento mediante procedimientos
más de 3 mm de diámetro, determinándose su loca-
mínimamente invasivos.
lización anatómica tanto sobre las siluetas renales
como en los trayectos urinarios o la pelvis. Es impor-
tante anotar que solo los cálculos radioopacos como
Métodos de imágenes Diagnosticas utilizadas en la por ejemplo los de contenido cálcico y estruvita son
actualidad: visibles en la radiografía simple, mientras que los ra-
diolúcidos como los de cistina, uratos e indinavir no
Se dividen en aquellos que utilizan radiaciones ionizan- lo son.
tes y los que no la usan.
Para realizar estudios adecuados de radiología simple
Entre los primeros se encuentra la radiología convencio- debe realizarse una preparación con enemas rectales
nal simple y contrastada por vía endovenosa, la Tomo- previos o una dieta blanda antes de la realización del
grafía Computarizada, las diferentes modalidades de procedimiento. En pacientes con cólico nefrítico, pue-
angiografía y los estudios de medicina nuclear. den obviarse este tipo de preparaciones.
43
Además de la valoración de las siluetas renales esta
técnica también permite evaluar las estructuras óseas
y el patrón gaseoso intestinal normal, así como algu-
nas líneas grasas abdominales. De la misma manera
se puede determinar la presencia y posición de caté-
teres en la vía urinaria, así como implantes endovas-
culares y peritoneales usados con frecuencia en este
tipo de pacientes.
Fig 2.1 Urografía excretora. Doble sistema colector -

Catéter doble J.
Así mismo se puede valorar la captación y eliminación

del medio de contraste, las fases nefrográficas, las di-
ferencias o ausencia de la captación de alguno de los
riñones.
La urografía excretora es un estudio fácilmente dispo-

nible, que requiere protocolos sencillos para su realiza-
Capítulo ción, pero siempre se debe tener en cuenta el riesgo que
4 se deriva de la aplicación del medio de contraste yodado

y en especial las reacciones adversas medicamentosas.
Por esta razón en la realización de estos procedimientos
se debe contar con la supervisión del radiólogo, aplicar
Fig 1.1 Rx de abdomen simple: cálculos en vejiga todas las medidas de seguridad y tener a la mano el co-
nocimiento y los recursos para manejar adecuadamente
La radiología simple no solo sirve para la valoración cualquier complicación o efecto adverso.
de las estructuras urinarias sino también de otras es-
tructuras óseas como manos, pies, cráneos o tórax las
cuales tienen su papel en nefrología ya que pueden ob-
servarse alteraciones como la osteodistrofia renal, y
las asociadas a trastornos paratiroideos o tiroideos que
muchas veces acompañan la enfermedad renal crónica.
En los últimos años se han popularizado las técnicas de

radiografía digital directa y radiografía digitalizada, las
cuales han mejorado de forma considerable la calidad
técnica de los estudios así como su accesibilidad y el
manejo digital asociado a los programas de almacena-
miento computarizado de historia clínica en las institu-
ciones de salud.
2. Urografía excretora:
Tiene un papel muy importante en la valoración de la

anatomía de la vía urinaria.
Fig 2.2 Urografía excretora: Tumor ureteral izquierdo
Con ella puede evaluarse adecuadamente la morfología (corchetes)
de los riñones, la integridad de sus grupos caliciales, la
pelvis renal y la vejiga, luego de la inyección endovenosa En los últimos años en la valoración de la litiasis renal
del medio de contraste. ha sido remplazada paulatinamente por el Urotac.
44
Fig 3.2 Riñón ectópico pélvico. Morfología normal.
Las técnicas ecográficas han avanzado considerable-

mente en los últimos años si se tiene en cuenta la can-
tidad de transductores con diferentes aplicaciones, y las
nuevas técnicas ayudadas por múltiples filtros, apari-
Fig 2.3 Urografía excretora: hidronefrosis derecha por ción de harmónicas que permiten una mejor definición
de la imagen y los avances en imagen de Doppler color
cálculo distal.
y Doppler power.
3. Ultrasonografía: Enfermedad inflamatoria:

La ecografía es la primera técnica de imagen que se uti-
liza para la valoración de los riñones. Su importancia Capítulo
es clara en diagnóstico, seguimiento e intervención en
las alteraciones renales. 4
Fig 3.3 Hidronefrosis: gran dilatación de la pelvis renal DIAGNOSTICO POR IMÁGENES EN NEFROLOGÍA
y los grupos caliciales
Pielonefritis aguda: es la causa más frecuente de enfer-

medad inflamatoria en el tracto urinario y constituye el
Fig 3.1 Riñón imagen longitudinal y transversal. Leve 75% de las consultas que requieren valoración urológica.
ectasia piélica. Se define como la inflamación parenquimatosa calicial y
piélica –pielonefritis- que en ecografía cursan con aumen-
Las grandes ventajas son la ausencia de toxicidad, vi-
to de tamaño y focos de inflamación, desde la formación
sualización en tiempo real, bajo costo, y la disponibili-
de micro-abscesos o llegando a la formación de abscesos
dad de poderla llevar hasta el paciente en las condicio-
que se extienden hasta el espacio peri renal.
nes en que este se encuentre, su fácil manejo y la gran
cantidad de información que brinda en las diferentes En ecografía se observan las estructuras renales au-
patologías. mentadas de tamaño con disminución del área de eco-
genicidad cortico medular, contrario a lo que sucede
Su gran desventaja es que es muy dependiente del ope-
cuando se forman cicatrices posteriores al proceso in-
rador y las limitantes técnicas en pacientes distendidos
flamatorio, en cuyo caso la imagen corresponde a dis-
o en obesos.
minución del espesor cortical con hiperecogenicidad.
45
Los quistes renales simples son las masas más fre-
cuentemente observadas en los riñones. En la pobla-
ción mayor de 55 años se pueden observar hasta en
un 20% de toda la población. Pueden ser periféricos,
corticales o subcorticales. Su tamaño puede variar
desde 1 cm hasta mas de 10 cm, pudiendo ser úni-
cos o múltiples. Por ecografía pueden ser valoradas
todas sus características morfológicas como localiza-
ción, tamaño, cápsula, contornos, contenido liquido
o semilíquido, implantes murales, vascularización
periférica. La ecografía es el método de elección para
hacer seguimiento a estos quistes y en ocasiones sir-
ve de guía para su drenaje percutáneo cuando así lo
requieren.
Fig 3.4 Hidronefrosis moderada con corteza renal pre-

servada.
Insuficiencia renal:
La Insuficiencia Renal aguda puede ser de causa prere-
nal, renal o postrenal. En la insuficiencia renal aguda
no obstructiva no se observa mayores cambios ecográ-
ficos, los hallazgos a veces son poco específicos y están
dados básicamente por el aumento del tamaño del ri-
ñón, y sutiles cambios de aumento de la ecogenicidad
en la corteza renal.
Fig 36 Quiste polo superior del riñón.
Capítulo
4 La enfermedad renal poliquistica puede ser congénita o

adquirida (con herencia dominante o recesiva). La ecogra-
fía es el método primario de DIAGNÓSTICO y seguimiento
en esta patología. El riñón es reemplazado por múltiples

imágenes quísticas de diferente tamaño comprometiendo
la corteza renal y progresivamente altera la función renal,
hasta que no se reconoce tejido parenquimatoso renal
apreciándose finalmente grandes masas multiquisticas
que pueden permanecer estables o llevar complicaciones
como insuficiencia renal, dolor, infecciones, necrosis, co-
lecciones retro peritoneales entre otras.
En los niños la principal neoplasia renal es el tumor de

Wilms teniendo su pico de mayor incidencia entre los
Fig. 3.5 Quiste renal simple. Catéter doble J en la pelvis 2 y 5 años.
renal..
En la enfermedad renal crónica los riñones se eviden-

cian disminuidos de tamaño, con pérdida de la diferen-
ciación cortico medular y aumento de la ecogenicidad
de la corteza renal la cual también tiene disminución
de su espesor. La mala definición de los riñones hace
que estos sean difíciles de valorar en los pacientes con
insuficiencia renal crónica.
Neoplasias:
La ecografía tiene un gran papel para el diagnóstico de
la enfermedad neoplásica renal, describiéndose dife-
rentes patrones ecográficos.
Fig 3.7 Dos quistes renales simples
46
En los adultos el más frecuente es el carcinoma de cé- La hidronefrosis es una complicación grave como con-
lulas renales que usualmente se aprecia como masas secuencia de la estasis urinaria asociada a infección se-
dependientes de los riñones, de diferente ecogenicidad cundaria, las características consisten en la presencia
con aumento de la vascularización al Doppler color, de ecos internos dispersos en el sistema colector dila-
puede presentarse calcificaciones y áreas necróticas en tado o con niveles líquidos y semilíquidos dentro de la
su interior. Por ecografía pueden valorarse las caracte- hidronefrosis.
rísticas morfológicas de este tipo de tumores.
La eliminación por drenaje percutáneo permite rea-
En los riñones también puede evidenciarse otro tipo de lizar un DIAGNÓSTICO definitivo, y tratamiento para
tumores como los linfomas, que tienen como caracte- drenaje de estas colecciones, sin embargo algunas veces
rística un crecimiento moderadamente hipoecógeno con se requiere manejo quirúrgico abierto.
contornos mal definidos y mal delimitados que produ-
cen aumento focal o difuso del riñón. En la litiasis renal los cálculos de más de 4 mm pueden
ser valorados por ecografía, pero debe tenerse en cuenta
El riñón también puede ser sitio de metástasis, sus ca- que muchos artificios ecográficos asociados a hipereco-
racterísticas varían desde micronódulos hasta masas genicidad del seno renal pueden simular cálculos y son
que ocupan espacio dentro del parénquima renal con la causa de muchos falsos positivos en esta patología.
aumento de la vascularización. Por esta razón se debe ser cuidadoso con los signos di-
rectos e indirectos de litiasis como son ecogenicidad,
contornos, sombra posterior y asociación con dilata-
ción y retención obstructiva de orina en la topografía
del cálculo.
La ecografía también tiene un papel importante en la

obtención de biopsias percutáneas y actualmente es
el método de elección para obtener muestras renales.
4. Tomografía computarizada (TC)

Anteriormente se conocía como TAC (Tomografía Axial
Capítulo
4
Computarizada), pero con los nuevos avances en la to-
mografía especialmente con los equipos multicortes ya
se pueden obtener imágenes en los planos axial, co-
Fig 3.8 Gran cálculo en la pelvis renal
ronal o sagital, obtenidos a partir de cortes simples y

La ecografía también es un método diagnóstico muy reconstruidos por los distintos métodos que utiliza la
importante en el seguimiento del paciente con tras- tomografía moderna.
plante renal ya que pueden observarse cambios de
rechazo agudo o crónico, así como valorar algunas
de las complicaciones del riñón trasplantado como
lo son la infección, urinomas, linfoceles, estenosis de
la arteria renal, así como la trombosis de la vena
renal, estos últimos cuando se realizan estudios con
doppler color.
Fig 4.1 TC Reconstrucción técnica SSD: Aorta, vasos

Fig 3.9 Cálculos en la vejiga renales, riñones.
47
Dentro de los métodos de reconstrucción de tomografía ingesta de agua que se utiliza como contraste natural para
existen varios que se pueden utilizar en abdomen y espe- valorar adecuadamente los riñones, las cavidades pielo-
cialmente en la vía urinaria. Algunos de estos métodos de caliciales, los uréteres y la vejiga, obteniéndose mejores
reconstrucción son el MIP (Máxima Intensidad de Proyec- imágenes que en la urografía excretora.
ción), técnicas de tercera dimensión como el SSB (super-
ficiales, sombreadas) y técnicas de valoración de 3D con Cabe anotar que todos estos estudios los equipos de TC
profundidad que se realizan con Volume Rendering. Con multicortes son mejores por la velocidad en la adquisi-
estas reconstrucciones se obtienen imágenes de gran cali- ción de las imágenes (en menos de 10 segundos), y los
dad dentro de las estructuras abdominales. tipos de reconstrucciones que podemos obtener.
Por esta razón el UROTAC está desplazando a la urografía

excretora para la valoración de la enfermedad renal por li-
tiasis y la enfermedad renal obstructiva por otras causas.
Además en los cortes del UROTAC no solo se pueden va-

lorar los riñones, sino que permite evaluar adecuadamen-
te todas las estructuras de la cavidad abdominal, siendo
esta una gran ayuda en el contexto del paciente con dolor
abdominal de etiología no clara o atípico para así definir
patologías de los diferentes órganos abdominales.
Fig 4.2 UROTAC: Dilatación sistema colector derecho

(punta de flecha).
Capítulo
4
Estas tecnologías han puesto a la TC a la vanguardia de
las imágenes diagnosticas para la valoración de todas
las estructuras anatómicas del cuerpo, desde el cerebro
hasta las extremidades. La ventaja de estas tecnologías
en 3D realizadas por TC es que permiten una compren-

sión mucho mas adecuada de las imágenes por parte
del observador.
Fig 4.4 UROTAC Reconstrucción RPM sagital: cálculo

uréter derecho
Mas allá de las técnicas simples la TC permite valorar

de forma precisa el parénquima renal antes y después
de la inyección endovenosa de contraste, evaluando di-
ferentes momentos como son: fase simple; fase arterial
en donde se evidencia una captación exclusivamente pe-
riférica del contraste por parte del parénquima renal a
nivel de la corteza; y posteriormente las fases venosas
tardías donde se evidencia captación por todo el riñón y
la eliminación a través de la vía urinaria.
Además de la valoración anatómica y fisiológica del ri-

Fig 4.3 UROTAC Corte axial: cálculo en uréter derecho ñón y vía urinaria la tomografía nos permite valorar
(flecha) adecuadamente la presencia o no de lesiones expansi-
vas renales, dentro de ellas debemos tener en cuenta la
Entre estas nuevas técnicas, una de las que tiene mayor más frecuente de todas que es la presencia de quistes
aplicación en la valoración del sistema urinario es el URO- renales en los adultos, para los cuales se utiliza la clasi-
TAC. Para realizarlo se hacen cortes finos de 5 mm en el ficación de Bosniak que tiene en cuenta los contornos, el
abdomen, los cuales posteriormente sirven para realizar contenido y el realce, con estas características podemos
reconstrucciones multiplanares simples y curvas. La úni- definir con gran facilidad en la mayoría de casos si son
ca preparación que se requiere por parte del paciente es la benignos o pueden tener algún riesgo de malignidad.
48
Los equipos de TC multicortes son cada vez más rá-
pidos y cuentan con mejores programas de reconstruc-
ción que permiten nuevas aplicaciones, la información
se puede guardar en dispositivos electrónicos externos,
estaciones de trabajo y permiten el manejo digital a dis-
tancia por internet con diferentes programas de manejo
de imágenes médicas, algunos de ellos gratuitos.
La tomografía computarizada también ha sido utilizada

para realizar procedimientos intervencionistas en la vía
urinaria. Entre los cuales destacamos la nefrostomía
percutánea en pacientes con obstrucción urinaria baja,
que también puede realizarse bajo guía ecográfica.
Fig 4.5 UROTAC Reconstrucción Plano coronal: cálculo 5. Estudios radiológicos guiados por
uréter derechoo intervencionismo vascular:
La TC juega un papel muy importante en el estudio de
las malformaciones y mal posiciones de los riñones ya
Angiografía:
que define muy bien la posición, morfología, contornos El papel de la angiografía directa sigue teniendo un im-
periféricos y relación con las estructuras adyacentes. portante valor específicamente en el trauma, tromboe-
mbolismo renal y estenosis de las arterias renales.
Por vía vascular femoral o por vía axilar, se puede llegar

con catéteres hasta las arterias renales o en el caso de
querer evaluar las venas renales a través de la cava.
En los casos de estenosis de las arterias renales pue-

de realizarse dilatación de las mismas mejorándose el
pronóstico de los pacientes con hipertensión arterial
Capítulo
4
de tipo renovascular. Se utilizan balones de angioplas-
tia que disminuyen la estenosis y en algunos casos se
puede colocar stents para mantener una permeabilidad
adecuada de la arteria.

En la trombosis de la arteria renal, en los casos agudos
y sobretodo en las primeras horas puede hacerse tra-
tamiento local con medicamentos trombolíticos como
el Activador de Plasminogeno Tisular recombinante
(rTPA) para producir la lisis de los mismos y mejorar la
perfusión del riñón.
Fig 4.6 TC con contraste endovenoso: fase arterial
Con los intervalos cortos de reconstrucción y cortes fi-

nos se puede valorar en forma precisa, la anatomía de
las arterias renales siendo un método DIAGNÓSTICO
muy interesante desde el punto de vista vascular para
diagnóstico de estenosis de dichas estructuras.
Para valoración de las arterias renales se tiene un méto-

do menos invasivos que puede ser la ecografía Doppler
color y la resonancia magnética de los cuales nos referi-
remos un poco más adelante.
La TC es el método diagnóstico de elección en la valora-

ción del trauma renal ya que puede definir exactamente
las lesiones desde las contusiones mas pequeñas hasta
el estallido renal, permite fácilmente valorar todas las
estructuras retroperitoneales dando una valiosísima in-
formación al especialista para el manejo de este tipo de
lesiones, que cada vez es más conservador.
La TC es útil para el seguimiento de múltiples patolo-

gías renales inflamatorias infecciosas y congénitas. Fig 5.1 Angiografía renal y aortograma
49
También en el trauma renal cuando los pacientes tienen Ambos evalúan fase angiográfica o flujo sanguíneo
sangrado persistente de alguna de las arterias renales renal relativo, función y excreción.
se puede utilizar la embolización directa con micropar-
tículas u otros elementos que se utilizan para taponar Actualmente tienen menos uso radiotrazadores
definitiva o parcialmente la zona sangrante y preservar como el Yodo 131 hipurato el cual es idóneo para
el riñón en estos casos. valorar del proceso de secreción tubular.
También se ha utilizado para el manejo de aneurismas

utilizando diferentes materiales para aislarlos.
2. Medición fragmentada de la función renal para de-
Para la valoración de los trasplantes renales tenemos terminar si la nefrostomía ofrece garantías seguras,
las mismas indicaciones que hemos descrito para los con frecuencia es importante para el cirujano cono-
riñones nativos. cer la contribución de cada riñón a la función renal
total.
6. Medicina Nuclear
Para estas imágenes a diferencia de las descritas anterior-
mente se utilizan rayos gama, los cuales son detectados
por un equipo o gamacámara luego de la inyección de fár-
macos con actividad radioactiva de muy corta duración
los cuales al ser depurados por los riñones permiten eva-
luar su función y la integridad de la vía urinaria.
Las técnicas de medicina nuclear son muy útiles para

valorar la perfusión renal, la filtración glomerular y
para determinar el tracto de salida de la vía urinaria.
También puede valorarse la integridad del parénquima

renal.
Capítulo Las principales indicaciones de medicina nuclear:
4 1. 1. Para la medición de la función renal se usa el DTPA

(ácido dietelen triamino pentacético), el cual es excre-
tado por filtración glomerular por lo que se usa para Fig 6.2 Curva radiorenográfica normal
el cálculo diferencial de la misma. El MAG3 (Ácido

mercapto acetil triglicina) excretado por secreción tu-
bular, es usado en insuficiencia renal, hipertensión
arterial renovascular y más indicado en niños.
Fig 6.3 Curva radiorenográfica con obstrucción de la

vía urinaria
3. En el paciente con lesiones renales a repetición para

establecer la presencia de cicatrices renales utili-
zando DMSA (ácido dimercaptosuccínico) que valo-
ra la corteza renal y las aéreas de inflamación o
Fig 6.1 Renograma secuenciado DTPA: cicatrización las cuales muestran alteración en la
50
captación. Se utiliza sobre todo en niños especial- 7. Test con IECA (captopril): en presencia de estenosis
mente aquellos que tienen antecedentes de nefropa- de arteria renal, el renograma basal con DTPA o
tía por reflujo vesicoureteral o infecciones urinarias MAG3 muestra diferencias significativas o empeo-
frecuentes, para establecer el daño y porcentaje re- ramiento frente a un renograma con previa admi-
lativo de la masa renal tubular funcionante, diferen- nistración de inhibidores de la enzima convertidora
ciar pielonefritis agudas de crónicas y evidenciar de angiotensina.
las áreas de infarto renal post-traumático.
4. Valoración de los trasplantes renales, en los que se

puede detectar disminución del flujo sanguíneo, 7- IMAGEN POR RESONANCIA MAGNÉTICA IRM.
extravasación de la orina por lesión de la vía uri-
naria externa. La imagen por resonancia magnética se obtiene por las
señales que producen el movimiento de los protones a
nivel de los átomos del agua que componen todos los
tejidos del cuerpo humano, son captadas y procesadas
por un equipo altamente sofisticado que utiliza magne-
tos de campos de alto poder y convierten estas señales
atómicas en imágenes muy bien definidas de los diferen-
tes órganos del cuerpo humano.
La resolución espacial de las imágenes por resonancia

magnética, son de muy alta calidad y sirven para valo-
rar anatómica y funcionalmente la gran mayoría de las
estructuras del individuo evaluado.
Sus ventajas son la calidad de las imágenes obtenidas,

la ausencia de radiaciones, obtención de imágenes mul-
tiplanares, y posibilidad de hacer estudios funcionales
Fig 6.4 Gamagrafía con DMSA normal entre otras.
En la vascularización del injerto renal se pueden Las desventajas son su alto costo, menor disponibili-
encontrar zonas hipovascularizadas o áreas hipo- dad que otros métodos de imagen, duración del examen
Capítulo
4
captantes que indiquen la presencia de infarto re- dentro del túnel del resonador (mas de 20 minutos), di-
nal. En general una pobre perfusión con pobre fun- ficultad de realizar exámenes en pacientes en regulares
ción excretora indica rechazo del transplante, y una condiciones generales, claustrofóbicos y en personas
buena perfusión con función excretora deteriorada con dispositivos corporales ferro magnéticos.

indica necrosis tubular aguda.
Fig 6.5 Gamagrafía con DMSA: Cicatriz polo inferior de-

recho
Fig 6.5 Gamagrafía con DMSA: Cicatriz polo inferior de-
recho La aplicación de medios de contraste a base de gado-
linio a pesar de más de 200 millones de aplicaciones
5. La gammagrafía renal de filtración con estimulo en el mundo desde hace 20 años, ha tenido llamados
diurético (furosemida) se utiliza para determinar si de alerta por la posibilidad de desarrollar la Fibrosis
una curva renografica sugestiva de obstrucción es Nefrogenica Sistémica, descrita desde hace pocos años
por obstrucción anatómica o funcional. en pacientes con insuficiencia renal severa y debido a
que su causa exacta, su patogénesis y su tratamiento
6. Cistoureterografía isotópica se solicita en el control adecuado aun se desconocen, se recomienda ser muy
del reflujo vesicoureteral, evaluando también cuan- cuidadosos en los exámenes de resonancia magnética
titativamente el residuo post-miccional. contrastados.
51
ESPECIALES AGRADECIMIENTOS por sus aportes al presente capitulo:

Al Dr. EDUARDO URIBE VILLADA; Especialista en medicina Nuclear. SES Hospital de caldas Manizales
Al Dr. TOMAS SÁNCHEZ VILLEGAS; Médico Cirujano. Residente de Medicina Interna. Universidad de Caldas
LECTURAS RECOMENDADAS
Mittelstaedt C, Vincent, LM, Quinquer; Ecografia Abdominal, 1992, ediciones Doyma. Capitulo 4
Rumack C, Wilson E, Charboneau JW; Diagnostic Ultrasuond. Mosby-Year Book. Str Louis 1999.
Fishman EK, Jffrey B.; Multidetector CT: principles, techniques, and clinical applications. Lippincott Williams
&Wilkins. 2008.
Lee J, Sagel S, Stanley R.; Computed Body Tomography With MRI Correlation. Lippincott – Raven publishers.
pHiladelphia. 1999.
Hagga J, Lanzieri CH, Gilkeson R.; TC y RM: Diagnóstico por Imagen del Cuerpo Humano. Elsevier. Madrid.
2004.
Wegener O. Whole; Body Computed Tomography. Blackwell Scientific Publications. Massachusetts. 1992.
Pedrosa C, Casanova R.; Diagnóstico por Imagen. 3ra Edición. Mc Graw-Hill. Madrid. 2007.
Fleischer A, Kepple D; Diagnostic Sonography. 2nd edition. WB SaunderspHiladelphia 1995
Garcia R; Medicina Nuclear en la Clinica Oncologica, McGraw-Hill interamericana. 1999 mexico
Rumack C, Wilson S, Charboneau JW.; DIAGNÓSTICO por Ecografía. 2da edición Marban libros , 1999 Ma-
drid.
Capítulo
4
52
Capítulo
5
HEMATURIA
53
Capítulo
5
HEMATURIA
54
HEMATURIA
Dr. Jaime José Torres Saltarin

Capítulo
5
Dra. Diana Serrano Mass
Introducción:
L
HEMATURIA
a hematuria es una causa frecuente de consul-
ta, el manejo y enfoque inicial son determinantes
para la evolución y curación del proceso original.
Puede aparecer una sola vez o ser recurrente, su
La tirilla detecta el grupo Heme de los eritrocitos li-
causa puede ir desde una infección urinaria hasta un
sados en la superficie de la tirilla y la mioglobina los
tumor; por lo tanto nunca puede ignorarse. En los an-
cuales contienen actividad semejante a la peroxidasa,
cianos el 35% es de origen tumoral.
liberando oxigeno del peróxido (H2O2) que se encuentra
en la tirilla, oxidando el cromógeno tetrametilbenzidine
cambiando el color (a verde) de la tirilla. La presencia
Definición: de hemoglobina es mostrada en la tirilla como un pun-
teado verde.
Es la presencia de mas de tres hematíes por campo, ob- Sedimento Urinario: permite identificar los elementos
servado con objetivo de 40X en un sedimento urinario formes de la orina, entre ellos se detectan los glóbulos
obtenido de orina fresca y centrifugada. Es un marca- rojos con su aspecto típico bicóncavo, y algunas carac-
dor de enfermedad renal o de las vías urinarias. terísticas que ayudan a identificar su origen.
Examen de orina:
Es el punto de partida para el estudio del paciente con

hematuria. Es un método sencillo, económico y rápido.
Tipos de Hematuria:
El examen de orina consta del uroanalisis, examen fi-
Hematuria microscópica: Fue descrita por François
sicoquímico que se hace a través de tiras reactivas y el
Rayer y Eugene Vigla en 1837. Afecta el 4-16 % de los
estudio del sedimento urinario.
adultos y 20% de las personas mayores de 50 años. Son
En el examen fisicoquímico que se realiza con la tira reacti- orinas de color normal y la presencia de sangre se de-
va observamos el color de la orina el cual va a depender del tecta mediante tiras reactivas o con el examen del sedi-
pH, densidad, presencia o ausencia de proteinuria , glucosu- mento urinario. Es un hallazgo de laboratorio.
ria, hemoglobinuria, leucocituria nitritos y pigmentos
55
Hematuria macroscópica : Son orina coloreadas que diagnóstico preciso de lesión glomerular sensibilidad
pueden estar acompañadas o no de coágulos. Se re- 52% y especificidad del 98%. La presencia de tres tipos
quiere tan solo 0.5 ml de sangre por cada 100 ml de de dismorfismo sensibilidad y especificidad del 90%. La
orina para ser evidente. presencia de cilindros hemáticos son indicativos de
lesión glomerular.
Las hematurias pueden ser persistentes, asiladas o re-
currentes
CLASIFICACION ETIOLOGICA
Hematurias glomerulares Hematurias no glomerulares
Familiares( Alport, Hematuria
uria Congénitas (poliquistosis
familar benigna hereditaria) renal, enf metabólicas)
Adquirida Adquiridas (medicamentos
(GlomerulonefriƟs aguda, IgA, nefrotóxicos, contraste)
membranoproliferaƟva y
Vias urinarias (cisƟƟs
membranosa)
hemorrágica, pielonefriƟs,
Sistémicas (LES , HS, HU) liƟasis, hipercalciuria,
Infecciones anomalías vasculares,
(postestreptococcica, tumores, obstrucción y
endocardiƟs bacteriana,
trauma, otras: IdiopáƟcas)
nefriƟs por shunt)
Coagulopaơa
Hematuria de esfuerzo
La técnica de estudio para hematuria con microscopio

Causas de Hematuria: de contraste de fase es la siguiente ver cuadro.
Una vez conĮrmada la hematuria

se debe determinar su origen: HEMATURIA
Capítulo Técnica con microscopia de contraste de fase:
5 1. Glomerular Muestra: orina de no más de 2 hs en vejiga.

vejiga
Centrifugar 10 ml de orina fresca homogeneizada a 1500 rpm 3 ’.

HEMATURIA
Descartar sobrenadante y observar entre cubre y porta (imprescindible

monocapa) antes de los 60 ’ de emiƟda la orina.
2. No glomerular
InvesƟgar entre 10 y 20 campos a gran aumento, N϶ de hemaơes por
campo y % de dismórĮcos especşĮcos.
¾ Densidad: 1010 – 1020 pH: <7
Es un método para diagnósƟco diferencial

Hematuria Glomerular: ¾ Altamente especşĮco; sencillo; rápido; no invasivo
Presencia de glóbulos rojos, que han sufrido cambios

en su tamaño, contenido de hemoglobina o en su mem- Es importante tener en cuenta que no todo dismorfis-
brana adquiriendo características especificas. Estos hemo glomerular informado por el laboratorio es indicati-
matíes dismórficos o glomerulares son modificados por vo de lesión glomerular. Hay dismorfia especifica e ines-
acciones mecánicas, osmóticas y enzimáticas luego de pecífica por ejemplo.
atravesar los glomérulos y túbulos renales. La micros-
copía de contraste de fase es el método más confiable
para el estudio de dismorfismo glomerular. Hay diver- DISMORFISMO GLOMERULAR
sidad de criterios para definir el valor límite del valor
porcentual de dismorfismo eritrocitario indicativo de TODO DISMORFISMO GLOMERULAR
lesión glomerular. INFORMADO POR EL LABORATORIO INDICA
HEMATURIA DE ORIGEN GLOMERULAR?
Un porcentaje mayor del 20% es el más aceptado en la
mayoría de los estudios, pero en la literatura este valor NO
NO
puede variar entre el 10-80% sensibilidad del 21-95% y ESPECIFICAS INESPECIFICAS
especificidad 75-100% hemaơes estrella
Anulares
gigantes
polidiveƌƟculares
fantasmas
Los acantocitos son aquellos hematíes que presentan vacios
septados
espiculares
más de una dismorfía especifica en si mismo, cuando mixtos
están presentes en un porcentaje mayor del 5% dan
56
DIAGNÓSTICO Diferencial EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON HEMATURIA
Hemoglobinuria: Se asocia a hemolisis intravascular. Ante un paciente con hematuria .
Hay un descenso de haptoglobina produciendo orinas
rosadas. Historia clínica: Anamnesis, descartar trauma, con-
tusiones, deportista
Examen Físico: Presión arterial , masas renales, tacto

HEMOGLOBINURIA rectal buscando crecimiento prostático , puño percu-
sión cólico nefrítico infecciones
Antecedentes: Tumores, litiasis, instrumentación uro-

lógica, biopsia.
Antecedentes Familiares : Enfermedad poliquistica

renal, sordera familiar.
Cilindro de hemoglobina (125 x)

Tener en cuenta la siguiente mnemotecnia
Hemoglobinuria
CLINICA
Mioglobinuria : Se observa en el esfuerzo físico, esta- TUMOR
tus convulsivo o lesiones musculares. TRAUMATISMO
TUBERCULOSIS
MIOGLOBINURIA T

INFECCION
INFLAMACION

I
NEFRITIS
ANOMALIAS CONGENITAS
ENFERMEDADES QUISTICAS
C ( CYSTS ). Capítulo
S

CALCIURIAS
CALCULOS ( STONES )
HEMOGLOBINA DREPANOCITICA
5
HEMATURIA
( SICKLE CELLS )
Cilindro de mioglobina (125 x)

Es importante en el enfoque clínico de la hematuria pre-
guntar acerca del momento de la aparición de la misma:
Inicial, total o terminal.
DIAGRAMA DE ESTUDIO DE HEMATURIA . Prueba de los tres vasos.
Hematuria: Tira reacƟva posiƟva (+o más)

HEMATURIA INICIAL
Centrifugar 10 cc. a 1500 rpm 5´ y observar en el microscopio ópƟco
Es ơpico de lesiones ubicadas por debajo del
HEMATIES cuello vesical uretra próstata y expresan el
Presentes Ausentes
arrastre de sangre en estás estructuras
Solos Cristaluria sig. Orina + SO4(NH4)2 Centrifugar
independientemente de las causas que la
Bacteriuria
Piuria
sobrenadante produzcan generalmente tumores, próstatas,
Morfologia
Proteinuria
Claro Oscuro
edema de cuello vesical y cuerpos extraños
Cilindruria
IsomórĮcoss DismorĮa DismorĮa HEMOGLOBINA A MIOGLOBINA

ca
inespecíĮca EspeciĮca >20% Lesión vascular Lesión muscular
Acantocitos > 5%
Lesión urológica Lesión glomerular
57
1. Agotar todos los procedimientos no invasivos para
el DIAGNÓSTICO de enfermedades renales
HEMATURIA TOTAL
2. Considerar que la información obtenida por la biop-
Lesiones ubicadas por encima del cuello sia dará un DIAGNÓSTICO de certeza
vesical. La sangre se mezcla con la orina
3. El estudio debe ser realizado por patólogo experto
acumulada en la vejiga. La procedencia de la e incluya microscopia de luz inmunofluoresencia y
sangre puede ser de origen renal o de la microscopia electrónica
propia vejiga.
4. El DIAGNÓSTICO influirá en el DIAGNÓSTICO y
tratamiento.
INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL

Síndrome NefróƟco IdiopáƟco
Alteraciones urinarias asintomaƟcas:
Hematuria microhematuria o ambas
HEMATURIA TERMINAL Hematuria macróscopica recidivante
Síndrome NefrşƟco
La sangre aparece a el Įnal
Į de la micción. Expresa IRA de causa no clara
una patología del cuerpo vesical y se produce por IRC de eƟología no clara
la comprensión del proceso originario al plegarse
la pared vesical al terminar la micción.
Procesos inŇamatorios
Ň y tumores La hematuria aislada de origen glomerular que no se
acompaña de proteinuria hipertensión ni disminución
del filtrado glomerular no tiene indicación de biopsia
Capítulo renal , Se hacen dos excepciones consejo genético y es-
5 tudio del donante vivo. El síndrome nefrítico cuando

aparece en adultos también tiene indicación de biopsia ,
pues hay entidades de diferente pronostico y tratamien-
to. En cuanto a la hematuria macroscópica recidivante
HEMATURIA
se biopsia si se acompaña de proteinuria mayor de 1

Diagnósticos y situaciones clínicas asociados a hema-
gm.
turia :
Ante una hematuria es importante tener en cuenta los

síntomas por lo que consulta el paciente. Mucho de es-
tos nos podrían orientar hacia el posible origen de la
HEMATURIA INEXPLICADA
misma como lo vemos en el siguiente cuadro:
En ocasiones a pesar de estudios radiográĮcos ,
angiográĮcos y patológicos son normales. Hematuria
esencial o idiopáƟca
Situación clínica Origen posible de la hematuria
Piuria y/o sindrome cisơƟco Infección del tracto urinario Cistoscopia muestra hemorragia unilateral
Sindrome prostáƟco HipertroĮa o cáncer de próstata
Fenómeno de Cascanueces Nutcraker Syndrome
Infección del tracto respiratorio superior GlomerulonefriƟs posƟnfecciosa o IgA Comprensión de la vena renal izquierda entre la aorta y
Historia familiar de hematuria NefriƟs hereditaria la mesentérica superior
Sindrome de dolor lumbar hematuria
Dolor en Ňanco LiƟasis, hipercalciuria, hiperuricosuria,
sindrome de dolor lumbar-hematuria Cancer via urinaria
Antecedentes de tuberculosis Tuberculosis renal
Ingesta de anƟcoagulantes o Hematuria por anƟcoagulantes o AINES ,
anƟconcepƟvos necrosis papilar
Raza negra Enfermedad falciforme
Hematuria cíclica Endometriosis
Sindrome consƟtucional Tumor tuberculosis. TRATAMIENTO
Esta directamente dirigido al factor desencadenante,
puesto que puede generar dolor en flanco los analgési-
HEMATURIA Y BIOPSIA RENAL cos son en ocasiones necesarios. La hidrataciones im-
portante para evitar la formación de grandes coagulos
Antes de realizarle una biopsia a un paciente con he- que puedan obstruir la vía urinaria y generar dolor tipo
maturia debemos tener en cuenta lo siguiente aspectos : cólico ureteral.
58
BIBLIOGRAFÍA
SÁNCHEZ- CARRERAS Y COLABORADORES; Urgencias Urológicas: Hematuria Tema Monográfico de LXI
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GOMARRA J Y COLS.; Microhematuria asintomática en el adulto. Anales de Medicina Interna 1993; 10,8 : 47-52
Capítulo
HEMATURIA
59
Capítulo
8
NEfROPATÍA DIABÉTICA
79
Capítulo
8
NEFROPATÍA DIABÉTICA
80
LEONARDO MARÍN RESTREPO, MD cémico es el requisito fundamental para que empiece la

Capítulo
8
Medicina Interna - Nefrología cascada de eventos tisulares que terminarán por lesio-
FMExpress – Clínica Nuestra Señora de los Remedios nar los órganos susceptibles. Los niveles elevados de
Cali azúcar extracelular facilitan la modificación estructural
leomarin@hotmail.com de diversas moléculas tisulares formando los Productos
Introducción Avanzados de Glicosilación (AGE’s en la literatura ame-
L
ricana), productos que afectan la estructura y función
a prevalencia de la Nefropatía Diabética (ND) en de la matrix extracelular en distintos tejidos. La ma-
las poblaciones es cada vez mayor como conse- yoría de células limita el ingreso del azúcar a sus com-
cuencia del alarmante incremento en la incidencia partimientos intracelulares por diversos mecanismos,
y prevalencia de la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) sin embargo, hay 3 grupos celulares especialmente vul-
registrado en las últimas décadas. Para el año 2000 se nerables a la aparición de hiperglucemia intracelular en
estimaba que el 2,8% de la población sufría de DM (171 presencia de hiperglucemia extracelular crónica, estas
millones de personas) esperándose que para el 2030 la células son las endoteliales, mesangiales y las células
prevalencia sea del 4,4% de la población (366 millones). de Schawn.
En las poblaciones occidentales la prevalencia de DM2
entre los adultos se estima en un 7 a 8% con una pre- En presencia de hiperglucemia intracelular se produce
valencia que se incrementa al 18% entre los mayores de un mayor flujo de glucosa por las vías glucolítica y una
60 años de edad. mayor producción de donantes de electrones (NADH y
FADH2) en el ciclo de los ácidos tricarboxílicos. El flujo
de electrones aumentado alcanza un punto crítico en el
cual se produce una saturación a nivel de la Coenzima
Fisiopatología de las complicaciones en la Diabetes Q que afecta los gradientes de voltaje y facilita la for-
Mellitus mación del radical superóxido, el cual inhibe la enzima
Gliceraldehido-3-fosfato deshidrogenasa (GAPDH) pro-
La situación determinante para la aparición de las dife- duciendo un aumento de los precursores en la vía gluco-
rentes complicaciones en los diabéticos es la presencia lítica los que posteriormente se dirigiran por 4 vías me-
de hiperglucemia crónica, de allí que el mal control glu- tabólicas alternas todas relacionadas con lesión tisular:
81
A nivel renal, los mecanismos patogénicos anteriormen-
te descritos explican las alteraciones presentes a nivel
de las células endoteliales y mesangiales. La hiperglu-
cemia además estimula la expresión de renina y angio-
tensinógeno en las células mesangiales y tubulares lo
que resulta en un aumento en la concentración local de
Angiotensina II (AT II) que induce la expresión de di-
versas citoquinas y factores de crecimiento a través de
distintas vías autocrinas y paracrinas.
Clasificación y curso clínico de la Nefropatía

diabética
Las posibilidades de progresión de la Nefropatía Diabética
serán mayores entre mayor sea el tiempo de padecimiento
de la enfermedad, comportándose un poco distinto para
Figura 1. Tomado de Brownlee.
la DM 1 y la DM 2. Existen 5 estadíos de la enfermedad
Flujo incrementado por la vía de los polioles y acti- descritos por Mogensen que se resumen a continuación:
vidad de la Aldosa Reductasa (AR).
Estadío 1: hipertrofia e hiperfiltración glomerular. Ge-
Normalmente la AR tiene poco afinidad por la gluco- neralmente presente al momento del diagnóstico en la
sa, pero, en presencia de hiperglucemia intracelular, DM 2 y en los 5 primeros años de evolución en la DM
la AR reducirá la glucosa a sorbitol el cual posterior- tipo 1. En este estadío no hay excreción urinaria de al-
mente es oxidado a fructosa, proceso en el cual se con- búmina y la presión arterial es normal. La TFG está 20
sume el cofactor NADPH. La presencia de Sorbitol el – 40% mayor de lo normal y el tamaño renal puede estar
cual no difunde fácilmente a través de las membranas aumentado, esta última característica puede conservar-
celulares inducirá un efecto osmótico con edema ce- se hasta etapas avanzadas de la nefropatía.
lular. Con la disminución del NADPH y aumento del
Estadío 2: normoalbuminuria. Comienzan a hacerse
NADP se afecta la capacidad celular de regenerar los
Capítulo evidentes alteraciones estructurales sin repercusión clí-
8
niveles de Glutatión reducido el cual es un importante
nica; puede haber microalbuminuria (MA) pero de ma-
antioxidante intracelular.
nera característica es solo intermitente (p. ej. Inducida
Aumento en la formación de productos avanzados por ejercicio). La Tasa de Filtracion Glomerular (TFG)
de la glicosilación (AGE’s) a nivel intracelular. tiende a normalizarse.
El Gliceraldehído-3-fosfato que se encuentra in- Estadío 3: nefropatía clínica incipiente (microalbumi-

crementado es el sustrato para la formación de nuria). La excreción persistente de albúmina en cantida-
Metilglioxal, este es el principal precursor intrace- des entre 30 y 300 mg en 24 horas (20 a 200 mg/minuto)
lular en la formación de Productos Avanzados de predice un mal pronóstico desde el punto de vista de
Glicosilación(AGE’s). la función renal y de morbimortalidad cardiovascular.
Hasta el 40% de los individuos con microalbuminuria
Activación de la Proteina Kinasa C (PKC) inducida (MA) son hipertensos y las cifras de presión arterial se
por la hiperglicemia. incrementan sin tratamiento en unos 3mmHg por año
mientras la TFG disminuye paulatinamente. La MA no
El mismo Gliceraldehído-3-fosfato se transforma es detectable en el examen de orina, puesto que la tiri-
en Diacilglicerol, principal activador de la vía clá- lla utilizada en tal procedimiento solo detecta valores
sica de la Proteina Kinasa C (PKC). La PKC activa de albúmina superiores a 30 mg/dL; por ello debe bus-
la Fosfolipasa A2 aumentando la producción de carse específicamente; en la actualidad existen métodos
Prostaglandina E2 y de Tromboxano A2 los cuales tanto cualitativos como cuantitativos para su detección
modifican la permeabilidad vascular, favorecen la en presencia de examen de orina normal.
trombogénesis y modulan la respuesta vascular a la
Angiotensina II. Estadío 4: nefropatía establecida o evidente con protei-
nuria franca. Se diagnostica cuando hay presencia de
4. Aumento del flujo por la vía de la hexosamina y pos- proteinuria persistente por encima de 300 mg en 24 ho-
terior modificación de las proteínas por la N-Acetilglu- ras. La mayoría (80%) cursan con hipertensión arterial
cosamina. y deterioro progresivo de la TFG, deterioro que depende
de la magnitud de la proteinuria y las cifras de presión
La Fructosa-6-fosfato es convertida enzimáticamen- arterial. El riesgo de Enfermedad Renal cronica (ERC)
te en Glucosamina-6-fosfato y posteriormente en UDP definida como Creatinina mayor de 1.4 mg/dL es cerca-
(uridindifosfato)-N-Acetilglucosamina. Esta última es no al 60% luego de 5 años de proteinuria persistente,
el centro de una intensa investigación ya que ha sido tanto en DM1 como en DM2, siendo la reducción espe-
asociado tanto con efectos cardioprotectores como con rada en la depuración de creatinina del orden de 8 a 12
injuria celular. ml/minuto por año.
82
Estadío 5: falla renal. Luego de 25 años en promedio de
evolución de la nefropatía, se hace necesario el inicio de
una terapia de reemplazo renal (diálisis o trasplante);
esto suele ocurrir en promedio unos 3 años después del
inicio de la proteinuria nefrótica.
El UKPDS-64 (United Kingdom Prospective Diabetes

Study) claramente mostró que para los diabéticos tipo
2 el riesgo anual de muerte y el de progresión al estadío
4 se igualan en los pacientes que tienen Microalbuminu-
ria (estadio 3) y en los estadíos siguientes hay un mayor
riesgo anual de muerte que incluso de progresión de la
nefropatía. De los resultados del UKPDS (y de muchos
otros reportes) se puede concluir que las intervencio-
nes a realizar sobre la población diabética no solo tie-
nen como propósito frenar la progresión de la ND sino
impactar favorablemente en el curso ominoso que las
enfermedades cardiovasculares tienen sobre dicha po-
blación
Intervenciones terapéuticas en Nefropatía Diabética
Aproximación diagnóstica de la Nefropatía Está más allá del alcance de este capítulo el profundi-
Diabética. zar en las medidas terapéuticas orientadas al control
metabólico de la DM, sin embargo, vale la pena resaltar
la importancia del control glucémico en la prevención de
La ND es una entidad cuya prevalencia aumenta pro-
la aparición de las complicaciones asociadas a la DM.
porcionalmente al tiempo de evolución de la DM. La
En cuanto a la Nefropatía Diabética, la base del trata-
búsqueda de la MA debe iniciarse desde el momento
miento para evitar la progresión y evitar desenlaces car-
del diagnóstico en todos los pacientes con DM2, ya
diovasculares adversos es la inhibición del eje renina
que ~ 7% de ellos tendrán MA en ese momento, ello
– angiotensina –aldosterona (RAA). Prácticamente cada
muy probablemente por que una poblacion importan-
uno de los agentes disponibles en el mercado cuenta con
te trascurre con la enfermedad largo tiempo sin ser Capítulo
8
evidencia en la literatura que respalda su efectividad en
diagnosticados; posteriormente se continuara el ta-
el manejo de pacientes con ND, y se han utilizado en los
mizaje anualmente. En la DM 1 se ha recomendado
diversos estadíos de la ND con resultados exitosos en
que el tamizaje con MA se inicie a los 5 años del diag-
distintos desenlaces.
nóstico, sin embargo, antes de los 5 años la prevalen-
cia de MA puede alcanzar el 18%, especialmente en
pacientes con pobre control glicémico e hipertensión.
La recomendación actual es solicitar la MA en los pa-
cientes con DM1 al año después del diagnóstico y si
está ausente continuar su búsqueda anualmente como
en los pacientes con DM 2.
La búsqueda de MA solo debe hacerse en presencia de

un examen de orina normal (ausencia de proteínas),
pero si en este se informa presencia de proteinas el
paso siguiente sería solicitar proteinas en orina de 24 Figura 2. Estudios clínicos en diferentes fases de la
horas o una determinación de proteínas/creatinina en diabetes.
muestra aislada de orina. Un resultado anormal en la
prueba de MA debe confirmarse en dos de tres mues-
tras recolectadas en un período de 3 a 6 meses, esto En pacientes normoalbuminuricos en el estudio BENE-
por la conocida variación interdiaria de la microalbu- DICT (Bergamo Nephrologic Diabetes Complications
minuria y su aparición en condiciones triviales de la Trial) el porcentaje de pacientes que progresó a MA
vida (aumento en la actividad física, fiebre, deshidra- en el grupo placebo, verapamilo, trandolapril y en la
tación, etc). combinación (Trandolapril + Verapamilo) fue de 10%,
11.9%, 6% y 5.7% respectivamente. (diferencia signifi-
La presencia de alteraciones del sedimento urinario en cativa para el trandolapril y la combinación de los 2 vs.
especial hematuria y leucocituria, ausencia de retinopa- Placebo y verapamilo como monoterapia). En los grupos
tía diabética, elevación rápida de azoados y proteinuria que recibieron el iECA (solo o en combinación) el 5.8%
en rango nefrótico de aparición precoz debe orientar de los pacientes progresan a MA en comparación con el
hacia otra causa de nefropatía que puede cursar sola 10.9% de los pacientes que no recibieron iECA (NNT =
o asociarse a la ND. La historia clínica y estudios com- 20 pacientes por 3 años).
plementarios ayudarán en la decisión de realizar una
biopsia renal. El estudio ROADMAP (Randomized Olmesartan and
Diabetes Microalbuminuria Prevention) también mues-
83
tra a niveles similares de control de presion arterial una Un reciente estudio (Aliskiren Trial in Type 2 Diabe-
menor aparición de MA en DM 2 con Olmesartan que tes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints
con Placebo (8,2% vs 9,8%; NNT 60 por 3 años) retra- - ALTITUDE-) que aleatorizaba pacientes que recibían
sando la aparición de esta, sin embargo, contrario a lo un IEACA o ARA2 a una terapia dual con Aliskiren o
esperado, se reportó una mayor frecuencia de mortali- con Placebo, fue terminado tempranamente por su co-
dad cardiovascular en el grupo que recibió Olmesartan. mité de seguridad al reportar un riesgo incrementado
de eventos cerebrovasculares no fatales, complicaciones
Varios estudios sustentan los beneficios de la inhibi- renales, Hipercaliemia e hipotensión en el grupo que
ción del eje RAA en pacientes con microalbuminuria. recibió el Alkireno por 18-24 meses. En Diciembre de
En el estudio IRMA2 el irbesartan tanto a la dosis de 2011 el fabricante del Aliskiren recomendó no utilizarlo
150 como de 300 mgs redujo de manera significativa en pacientes que recibían una terapia con un IECA o un
el riesgo de progresión a macroalbuminuria compa- ARA2 a la luz de estos resultados.
rado con placebo (44% y 78% de reducción de riesgo
respectivamente) pero solo la dosis de 300 mg mostró Con la publicación del ONTARGET (Ongoing Telmisar-
una regresión estadísticamente significativa al estadío tan Alone and in Combination with Ramipril Global En-
de normoalbuminuria (34% vs 21% con placebo; p = dpointTrial) se ha cuestionado el uso del bloqueo dual
0.006). En el estudio DETAIL no se encuentran dife- en el manejo de los pacientes diabéticos con riesgo car-
rencias significativas en la TFG a los 5 años en el grupo diovascular ya que en este estudio se encontró una ma-
tratado con Enalapril vs el tratado con Telmisartan. El yor frecuencia de eventos adversos renales (duplicación
estudio MALVAL muestra mayor reducción de la MA y de creatinina, diálisis aguda, hipercaliemia, desconti-
mayor regresión a normoalbuminuria con el Valsartan nuación del tratamiento) con la combinación ramipril
en comparación a Amlodipino a las 24 semanas (-29.6% + telmisartan vs el uso de cualquiera de ellos como
vs. +17.2% y +29.9% vs. +14.5% respectivamente). Un monoterapia. En el ONTARGET la terapia dual mos-
metanálisis examina el efecto del tratamiento con iE- traba una tendencia no significativa hacia la mejoría de
CAs en pacientes con DM1 con microalbuminuria en- la sobrevida pero sin beneficio sobre los desenlaces re-
contrando una significativa reducción en la progresión a nales e incluso con tendencia a peores desenlaces en los
proteinuria ( OR 0.38) y una mayor regresión al estadío pacientes de bajo riesgo renal.
de normoalbuminuria ( OR 3.07).
En los estudios que específicamente se han orientado
El estudio CALM ( Candesartan and Lisinopril Microal- al manejo de desenlaces renales y proteinuria, las con-
buminuria Study) que explora la monoterapia con un clusiones han sido relativamente diferentes. El estu-
Capítulo iECA y con un ARA2 frente al bloqueo dual demuestra dio CALM mostró una mayor disminución en las cifras
8 igual efectividad con el uso de las monoterapias pero la

terapia dual logra mayor control de las cifras tensiona-
les y una mayor reducción en la proteinuria.
de TA y de proteinuria con la combinación Lisinopril +
Candesartán que con ellos como monoterapia, sin em-
bargo, cuando se aumenta la dosis de Lisinopril como
se hizo en el estudio CALM II ( a 40 mg), este efecto de

En pacientes macroalbuminuricos en el estudio IDNT la terapia dual desaparece. Un par de metaanálisis re-
(Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) la nefropatía se portan una mayor disminución de la proteinuria con el
presentó un 20% menos en el grupo de Irbesartan compa- bloqueo dual sin resolverse el asunto de seguridad de
rado con el amlodipino ( P= 0.006; NNT 12 ) y el placebo la combinación. El estudio VALERIA muestra que la
( P=0.02;NNT 16). De la misma forma la posibilidad de combinación Valsartan con Lisinopril es más efectiva en
duplicar la creatinina fue 33% menor con Irbesartan que disminuir la Microalbuminuria que la monoterapia con
con placebo ( P=0.003; NNT 15) y 37% menor que con cualquiera de ellos. El estudio AVOID muestra que la
amlodipino (P< 0.001; NNT 12). Unos hallazgos simila- combinación Aliskiren con Losartan en un grupo de hi-
res fueron reportados por el RENAAL (Reduction of End pertensos, diabéticos y con proteinuria, reduce un 20%
Points in NIDDM with the Angiotensin II Receptor Antago- más la proteinuria que la monoterapia sin un aumento
nist Losartan) en el cual se redujo la posibilidad de pro- en los eventos adversos.
gresar en la nefropatía ( RRR 16%; NNT 28), doblar la
creatinina (RRR 25%; NNT 23) o alcanzar un estado de Los datos del ONTARGET están obtenidos en una
ERC terminal ( RRR 28%; NNT 17) en un seguimiento a población de bajo riesgo renal (36% diabéticos, 13%
3.4 años. Análisis posteriores del estudio RENAAL han con Microalbuminuria), por lo cual sus resultados no
encontrado que el factor de riesgo más importante para son del todo aplicables a la consulta que enfrentamos
la progresión de la ND es la magnitud de la proteinuria como Nefrólogos. El ONTARGET nos invita a evitar
tanto al inicio del estudio como luego de 6 meses de el bloqueo dual como tratamiento antihipertensivo
tratamiento,observándose una reducción del 18% en el en paciente con bajo riesgo renal; sin embargo, en la
riesgo de un evento cardiovascular por cada 50% de re- población diabética con nefropatía avanzada y protei-
ducción en la excreción de proteínas. Así, la reducción nuria severa, el bloqueo dual tiene su lugar prepon-
de la proteinuria se convierte en un objetivo terapéutico derante para lograr la reducción de la proteinuria en
adicional a las metas tensionales. manos de un médico experto y con un adecuado se-
guimiento. El riesgo de hipercaliemia es real por lo
El estudio AVOID (Aliskiren in the evaluation of protei- tanto el seguimiento debe ser regular.
nuria in diabetes) demuestra un efecto antiproteinúrico
adicional del inhibidor de renina al ser adicionado a pa- Las Thiazolidinediones (Rosiglitazona y Pioglitazona) y
cientes que recibían una dosis máxima de Losartan en la Pentoxifilina son unas opciones terapéuticas intere-
comparación a quienes recibieron placebo. santes como antiproteinúricos en la población diabética
84
según metaanálisis recientes, sin embargo los estudios sión no es tan grande como el que produce el control
aún no permiten concluir algo definitivo ni se enfocan de la presión arterial, en especial mediante la inhibi-
en desenlaces renales fuertes. ción del eje renina-angiotensina-aldosterona. Tanto los
iECA como los ARA2 han demostrado utilidad en re-
Hay reportes beneficiosos también con el uso de otros trasar la progresión de la ND e incluso logran revertir
medicamentos que logran en algunos estudios reduc- los estadíos iniciales tanto en DM 1 como en DM 2. Una
ciones significativas en la proteinuria en pacientes ventaja adicional del tratamiento con iECA y ARA2 es
diabéticos, sin embargo son necesarios seguimentos a la disminución de los eventos cardiovasculares. La de-
largo plazo para poder evaluar su beneficio real, estos tección temprana de la MA es fundamental ya que de-
medicamentos son: estatinas, paricalcitriol, sulodexide fine el momento de inicio del tratamiento con iECA y/o
(mezcla de proteoglicanos) y ruboxistaurin (inhibidor ARA2 aún en ausencia de hipertensión. En presencia de
de protein Quinasa c). hipertensión, se puede iniciar el manejo tanto con un
Conclusiones y recomendaciones iECA como con un ARA2 buscando alcanzar los obje-
tivos terapéuticos (TA< 130/80 mmHg y < 125/75 si la
La prevalencia de la DM se está incrementando día a proteinuria es > 1gramo). La dosis de iECA y ARA2 se
día en la medida en que los hábitos llamados “occiden- debe titular hasta alcanzar la máxima dosis tolerada
tales” se vuelven cada vez más comunes en todas las por el paciente procurando cumplir con los 2 princi-
poblaciones. Los hábitos alimenticios no saludables y pales objetivos terapéuticos: 1.normalización de cifras
el sedentarismo condicionan la presencia de una ma- tensionales y 2. Reducción de la magnitud de la protei-
yor incidencia de sobrepeso y con ello resistencia a la nuria. Con los resultados de estudios recientes no está
insulina con intolerancia a la glucosa y DM. Otro factor justificado el uso del bloqueo dual del eje RAA como
importante que incide en la mayor prevalencia de DM una estrategia antihipertensiva en ausencia de protei-
es el envejecimiento de la población. Una vez estableci- nuria significativa, sin embargo, en el paciente diabético
da la DM, la hiperglucemia sostenida genera una serie con proteinuria que no responde al uso de un iECA o
de alteraciones bioquímicas que condicionan un daño ARA2 como monoterapia, está plenamente justificado
tisular progresivo en los tejidos susceptibles. El daño intentar utilizar el bloqueo dual como estrategia anti-
renal, consecuencia de la lesión endotelial y mesangial, proteinúrica evaluando estrictamente el paciente por el
progresa por los estadíos de hiperfiltración glomeru- mayor riesgo de hipercaliemia y por el riesgo de deterio-
lar y posteriormente microalbuminuria, macroalbu- ro de la función renal en presencia de hipovolemia. La
minuria y deterioro en la TFG progresivo hasta llegar asociacion de iECA o ARA II con bloqueante del receptor
a la uremia. Algo fundamental que todas las personas mineralocorticoide (espironolactona o eplerenone) cons- Capítulo
a cargo del cuidado de los diabéticos debemos tener
siempre presente es el mayor riesgo cardiovascular de
esta población presente aún desde etapas iniciales del
tituye también una alternativa terapéutica interesante
considerando los beneficios cardiovasculares que apor-
tan, pero expone también al paciente a riesgo de hiper-
8
daño renal. El estricto control glicémico ha demostra- caliemia, y deberia solo ser utilizada por nefrólogos y en
do retrasar el inicio de la lesión de órgano blanco, sin pacientes que asisten mensualmente a controles, siendo
embargo,una vez establecida la lesión inicial (general- necesaria su suspensión en todas las condiciones que
mente definida como MA) el impacto sobre la progre- afecten la perfusion renal.
85
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86
Capítulo
22
NEFROPatía POR MEDIOS DE CONTRASTE Y AMINOGLUCOSIDOS
179
NEFROPATIA POR MEDIOS DE CONTRASTE Y AMINOGLUCOSIDOS
Capítulo
22
180
NEFROPatía POR MEDIOS DE

CONTRASTE Y AMINOGLUCOSIDOS
Marcelo Aguirre Caicedo, MD

Internista Universidad de Caldas
NEFROPATÍA POR MEDIOS DE CONTRAsTE Capítulo
Nefrólogo Universidad Pontificia Bolivariana

Epidemiologo Fundación Universitaria
del Area Andina
DEFINICION 22
Se trata de un desorden iatrogénico consistente en un

Internista - Nefrólogo Hospital San Francisco de Asís
aumento absoluto (>0.5 mg) o relativo (>25%) de la
Quibdó - Chocó
creatinina sérica comparado con el basal, que ocurre
dentro de las 24 – 48 horas después de la exposición
a un medio de contraste, en ausencia de otra causa de
Injuria Renal aguda.
INTRODUCCION
M
EPIDEMIOLOGIA
uchas son las características que convierten La nefropatía por medio de contraste ocupa el tercer
a los riñones en estructuras particularmen- puesto como causa de injuria renal aguda en pacientes
te vulnerables a la acción de fármacos y toxi- hospitalizados. La prevalencia en el grupo de pacientes
nas. Propiedades tales como el pH urinario, con factores de riesgo oscila alrededor del 12% y el 26%
la función de filtrado que exponen al parénquima renal en tanto los pacientes sin factores de riesgo es solo del
a un contacto estrecho con estas sustancias y el alto 3.3%.
flujo sanguíneo del que son tributario (es el órgano que
recibe mayor irrigación por gramo de tejido), además, Aproximadamente el 0.44 al 0.8% de los pacientes ex-
de ser la principal vía de eliminación de fármacos y de puestos a un medio de contraste requerirán de terapia
sus metabolitos, explican de manera convincente dicha de reemplazo renal con diálisis, mientras que entre un
susceptibilidad a la injuria. 5 al 10% de los que ya tienen una nefropatía previamen-
te instaurada a la exposición del medio yodado, reque-
La injuria renal secundaria a la exposición de medios rirán diálisis de manera transitoria y menos del 1% de
de contraste y a aminoglucósidos son ejemplos repre- forma definitiva.
sentativos de nefrotoxidad, convirtiéndose en condi-
ciones clínicas frecuente a nivel intrahospitalario. En MEDIOS DE CONTRASTE
el presente texto haremos un análisis sobre algunos as-
pectos fisiopatologícos, factores de riego, curso clínico Los medios de contraste se clasifican como hipo, iso o
y estrategias preventivas relacionadas con estas dos en- hiperosmolares, según posean una osmolaridad me-
tidades clinicopatologicas. nor, igual o mayor respectivamente en relación con la
del plasma. De igual forma pueden clasificarse como
181
iónico o no iónicos con base en su potencial de diso- como factores de riesgo para el desarrollo de nefro-
ciación. Dentro del grupo de los medios de contraste patía. El uso de medios hipo o isoosmolar se ha aso-
iónicos o de alta osmolaridad (1500 - 800 mosmol/kg) ciado a una reducción de la incidencia de nefropatía
se encuentra el meglumine (diatrizoato, gadopentate, en pacientes de alto riesgo, especialmente diabéticos.
iodipamide, y el iothalamato), Diatrizoato y el iotha- Tienen poca o nula ventaja cuando se les compara con
lamato sódico. Los no iónicos o de baja osmolaridad los medios iónicos en pacientes con función renal nor-
(600-850 mosmol/Lt) incluyen el Gadoteridol, iohexol, mal (grupo de bajo riesgo). Sin embargo, muchos cen-
ioversol, metrizamide y el iopamidol; en tanto que tros radiológicos eliminaron los medios de contraste
dentro del grupo de los isoosmolares (290 mosmol/ hiperosmolares basados en la menor tolerabilidad y
kg) se incluye el iodixanol. mayor hipersensibilidad hacia estos últimos. Otro
aspecto importante como factor de riesgo, inherente
FISIOPATOLOGIA al propio medio de contraste es el volumen infundido.
Las dosis menores de 2 ml /kg son seguras. Dosis
Tres son los eventos fisiopatologícos claves que expli- superiores se han asociado con un incremento en el
can la nefropatía por medios de contraste: primero un riesgo de diálisis y de la Mortalidad intrahospita-
efecto nefrotóxico directo, segundo isquemia medular laria; de igual forma, Independiente del volumen, la
y tercero estrés oxidativo. Las diferencias marcadas infusión del medio por segunda vez dentro de las 72
en la oxigenación entre la corteza y la medula hacen horas después de la primera aplicación, también se
más propensa a esta última a sufrir los efectos de la constituye como factor de riesgo
isquemia. La inyección de medios de contraste pue-
de reducir el flujo sanguíneo medular, disminuyendo FACTORES PREDICTORES
así el contenido tisular de oxigeno e incrementando
la agregabilidad de los eritrocitos. El imbalance entre La potencialidad de un individuo para desarrollar una
sustancias biológicamente activas, vasoconstrictoras nefropatía por medios de contraste, puede ser inferida
y vasodilatadoras, puede explicar el predominio de con base en los factores de riesgo presentes antes de
la vasoconstricción, sobre todo a nivel medular. Al- ser sometido al procedimiento en cuestión. Con base
gunas sustancias vasoconstrictoras implicadas son en esta apreciación Mehran et al, idearon el siguiente
la vasopresina, angiotensina II, dopamina, adenosina sistema de puntuación que permite predecir el riesgo de
y la endotelina 1, en tanto que las vasodilatadoras, reducción de la tasa de filtración glomerular después de
incluye el oxido nítrico y la prostaciclina. Una posible ser expuesto al medio.
explicación a la generación de especies reactivas de
Capítulo oxigeno es la capacidad intrínseca que tienen la mo-
22 lécula de yodo y el ácido benzoico, constituyentes de

los medios de contraste, para inducir su producción,
subsecuentemente, estas moléculas pueden tener un
Predicción del riesgo de reducción de la filtración
glomerular después de un procedimiento
percútaneo coronario.
efecto nefrotóxico directo sobre la membrana basal y

Factor de riesgo Puntaje
el mesangio, e indirecto mediante la estimulación de
la quimiotaxis. Presión sistólica
<80 mm Hg por
mas de 1 hora
FACTORES DE RIESGO 5
Soporte inotropico
El mayor predictor de riesgo del deterioro de la tasa de
filtración glomerular antes de la administración de
un medio de contraste, es la función renal de base. La Uso de balón de
5
diabetes se presenta como el segundo factor en orden de contrapulsación
importancia. Falla cardiaca
(NYHA III O IV),
5
Otras condiciones cínicas como la falla cardiaca, se Historia de edema
constituyen como un factor de riesgo independiente e pulmonar o ambos.
incrementa ostensiblemente el riesgo en pacientes dia- (GDGDxRV
béticos o con enfermedad renal crónica de base. De 4
igual forma, edad avanzada, hipertensión arterial,
infarto agudo del miocardio dentro de las 24 horas Anemia (Hto <39%
para hombres o
después de aplicado el contraste, inestabilidad hemo- 3
<36% para muje-
dinámica y el uso de balón de contrapulsación aórtica res)
durante el procedimiento percutáneo, son factores de
3
riesgo importantes. Medicamentos como los inhibido- Diabetes
res de la enzima convertidora de la angiotensina (Iecas)
y los anti-inflamatorios no esteroideos (Aines) podrían Volumen de medio
tener algunos efectos sobre la hemodinámia renal e inde contraste
1 por cada 100 ml
crementarían el riesgo de nefrotoxicidad.
Algunas características inherentes al medio de con-

traste e independientes del paciente son importantes
182
Creatinina sérica dio para removerlo. Muchas de estas estrategias no han
mayor de 1.5 tenido el impacto esperado en la reducción de la inci-
2, 40 to <60 ml/min/1.73 m2 dencia de la nefropatía.
O
4, 20 to 39 ml/min/1.73 m2 Los pacientes con función renal normal y sin factores
Tasa de filtración de riesgo establecidos para nefropatía por medios de
glomerular <60 ml/
6, <20 ml/min/1.73 m2 contraste en general no requieren intervenciones profi-
min/1.73 m2 SC
lácticas antes del procedimiento. Si la tasa de filtración
glomerular es <50 ml/min/1.73 m2, principalmente en
combinación con otros factores de riesgo, se debe con-
siderar la realización de otro tipo de imagen diagnosti-
ca, o usar maniobras profilacticas.
PUNTUACION
Riesgo de incre- La hidratación ha sido la estrategia profiláctica más uti-
mento de creatini- lizada en la prevención de la nefropatía por contraste.
Puntaje total
na sérica mayor de Riesgo de diá- Muchos estudios han evidenciado una menor elevación
0.5 o del 25% lisis
de la creatinina, en paciente que recibieron protocolos
de hidratación antes y después del procedimiento. Se

compararon diferentes vías de administración (oral vs
7.5 venosa), modalidades de aplicación (bolos vs infusión
0.04 continua) y diferentes tipos de soluciones (salina al
6 to 10 14.0 0.45% vs salina normal al 0.9%). Estos datos realzan
la importancia de la ruta de hidratación (endovenosa
0.12 preferiblemente), el modo de administración (infusión
11 to 15 continua) y el tipo de liquido a utilizar (solución salina
26.1 normal al 0.9%). La evidencia actual soporta con la ma-
1.09 yor significancia estadística el uso de la infusión IV de
solución salina al 0.9% a 1cc/kg/hora, 12 horas antes y
57.3 12.6 12 horas después de la aplicación del medio de contras-
te, haciendo una vigilancia estricta del balance hídrico.
La hidratación con bicarbonato de sodio, antes y des- Capítulo
CURSO CLINICO
La nefropatía por medios de contrastes generalmente se
pués del procedimiento, ha demostrado resultados con-
tradictorios en diferentes estudios. No ha sido superior
a la solucion salina isotonica, pero tiene la ventaja de su
22
rapida aplicación tan solo 1 hora antes del procedimien-

manifiesta como una injuria renal aguda no oligúrica.
En la mayoría de los casos la alteración en la función to en pacientes que lo requieren de urgencia.
renal es leve y transitoria; y se desarrolla usualmente
Según datos derivados de modelos animales, la furose-
dentro de las 24 a 48 horas después de la realización
mida y el manitol, reducirían la severidad del daño en la
del estudio contrastado e inusualmente puede acompa-
falla renal aguda, gracias a su capacidad de mantener la
ñarse de oliguria. En el 80% de los casos la elevación de
tasa de filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal,
azoados inicia en las primeras 24 horas. Típicamente el
además, de reducir el consumo de oxigeno y el tras-
pico de elevación ocurre entre el segundo y tercer día y
porte activo a nivel tubular. Sin embargo, los estudios
el retorno a los valores básales se presenta dentro de las
clínicos han revelado efectos deletéreos sobre la función
2 primeras semanas después de la exposición al medio.
renal en pacientes con algún tipo de injuria renal agu-
da. Muchos ensayos clínicos encontraron una mayor
incidencia de nefropatía en aquellos pacientes que re-
ESTRATEGIAS DE PREVENCION cibieron manitol y furosemida con respecto a los que
recibieron hidratación sola. El metaanálisis de Kellum
Existe una extensa lista de estrategias farmacológicas et al, concluyo que hay un pobre poder estadístico que
que se han utilizado con el objetivo de prevenir la nefro- excluye cualquier efecto de la dopamina sobre el riesgo
patía en pacientes que van a ser sometidos a procedi- de desarrollar insuficiencia renal aguda o de necesidad
mientos radiológicos. Algunas de estas han procurado de diálisis. Estos hallazgos nos indican que el uso ru-
la Inhibición de la vasoconstricción renal como la Teofi- tinario del manitol, la furosemida y la dopamina en la
lina, nifedipina, captopril, bajas dosis de dopamina, fe- prevención de la nefropatía por medios de contrastes
noldopan (agonista dopaminergico receptor D1), antago- debe ser eliminado.
nistas del receptor de endotelina, péptido natriurético
auricular, MESNA (2-mercaptoetanesulfonato de sodio), Dado que las especies reactivas de oxigeno y los radica-
Nevibolol y terlipresina. Otros con propiedades antioxi- les libres han sido implicados dentro de la fisiopatología
dantes como el ácido ascórbico. Por otra parte, se han de la nefropatía por contrastes, los agentes antioxidan-
evaluado medidas basadas en técnicas de depuración tes con capacidad de neutralizar estas moléculas, se
extracorpóreas como la Hemofiltracion profiláctica 8 han vislumbrado como una opción preventiva. La N-ace-
horas previas y 24 horas post-aplicación del medio de tilcisteina, es quizá una de la molécula con la que mas
contraste y la hemodiálisis profiláctica post uso del me- estudios clínicos se ha realizado. A la luz de la evidencia
183
con que contamos actualmente podríamos afirmar que CONCLUSIONES
los datos obtenidos de los diversos estudios, sobre la
incidencia de nefropatía por contraste con esta medida La nefropatía por medios de contraste es una causa im-
profiláctica son insuficientes para establecer conclusio- portante de injuria renal aguda en el ámbito intrahos-
nes sobre su eficacia y emitir recomendaciones, sin em- pitalario, constituyéndose en una carga importante de
bargo, dado su bajo costo, disponibilidad y la relativa morbilidad y mortalidad, además de generar costos
ausencia de efectos secundarios, su uso rutinario puede para los sistemas de salud. La detección temprana de
ser considerado, especialmente a dosis altas y en pa- los factores de riego, la identificación de los pacientes de
cientes de alto riesgo. alto riesgo y la instauración de medidas farmacológicos
preventivas se consolida como estrategias de gran im-
Las técnicas de depuración extracorpórea como la he- pacto en la reducción de la incidencia de la injuria renal
modiálisis y la hamofiltracion también han sido evalua- secundaria a la exposición a medios de contraste.
das. Estas técnicas han mostrado algún grado de bene-
ficio. El diseño metodológico para la evaluación de esta Se han evaluado muchas estrategias farmacológicas
estrategia preventiva ha evaluado la reducción de los va- para la prevención de la nefropatía por medios de con-
lores de creatinina sérica como marcador de reducción traste, sin embargo, se debe ser muy cuidadoso en la
de la nefropatía, lo que es un sesgo metodológico impor- interpretación de estos datos y procurar utilizar solo
tante, ya que el procedimiento en si puede reducir esta aquellas medidas que han demostrado un impacto real-
sustancia, sin que se relacione de manera directa con la mente significativo en la prevención de esta patología.
incidencia de nefropatía. Es claro que se requieren de
más estudios, con mejores diseños metodológicos para A la luz de la evidencia actual, las estrategias clínicas a
obtener conclusiones al respecto. considerar para la prevención de la nefropatía por me-
dios de contrastes son las siguientes:
La resonancia magnética nuclear se ha utilizado en los
pacientes de alto riesgo, bajo la concepción del menor
grado de nefrotoxicidad de los medios de contraste uti-
lizados para la realización de la misma. Tradicional- IDENTIFICAR LOS PACIENTES DE ALTO RIESGO
mente el gadolinio a las dosis convencionales no ha sido
1. Valoración previa al procedimiento de los niveles de
implicado en la génesis de nefrotoxicidad. En general,
creatinina, medicación (Aines, IECAS,Metformina)
en pacientes de alto riesgo que requieren imágenes vas-
y comorbilidades (edad avanzada, disfunción ven-
culares, es preferible usar la resonancia magnética nu-
tricular izquierda, Diabetes Mellitus).
Capítulo clear con gadolinio en lugar de la tomografía axial com-
22 putarizada o angiografía con contraste, de igual forma,

debe tenerse en cuenta que altas dosis (>0.3 mmol/Kg.),
como la usadas en angiografía con sustracción digital
2. Identificar pacientes con tasa de filtración glomeru-
lar <60 mL/min/1.73m2 o creatinina sérica mayor
a 1,5 mg/dl.
pueden asociarse a nefrotoxicidad. Es importante ade-

mas resaltar que la aplicación de gadolinio esta contra- 3. Evitar en lo posible el uso de medios de contraste
indicada en pacientes con tasa de filtración glomerular en pacientes de alto riesgo.
inferior a 30 ml/minuto, puesto que al prolongarse su
vida media se deposita tisularmente generando fibrosis 4. Si se presenta elevación reciente de la creatinina,
sistemica nefrogenica. esperar nivelación.
5. Posponer estudios no urgentes:
PRONOSTICO 24 horas post Infarto del miocardio.
La severidad de la nefropatía por medios de contraste 48 horas si hubo exposición previa a medios de
puede variar de rango, desde una injuria renal agu- contraste.
da no oligurica subclinica, hasta una falla renal que
72 horas hay exposición en pacientes con DM o ERC.
requiere diálisis transitoria o terapia de reemplazo re-
nal permanente. Se ha reportado algún grado de daño
residual en la función renal hasta en el 30% de los pa-
cientes. La elevación de la creatinina se relaciona de ma- HIDRATACION Y TERAPIA FARMACOLOGICA
nera directa con la mortalidad, siendo del 3.8% para
pacientes con elevaciones entre 0.5–0.9 mg/dl, y del 68% Hidratación intravenosa con solución salina al 0.9% a
cuando la elevación es >3.0 mg/dl. Comparado con los razón de 1 ml/kg /hora, iniciando 12 horas antes del
pacientes quienes no hacen nefropatía, los pacientes procedimiento. Continuar hasta por lo menos 12 horas
diabéticos presentan una mortalidad elevada (35.7% vs. después de la administración del medio de contraste (se
1.1%; p <0.05). A un año la mortalidad se ha reportado debe tener precaución en pacientes con falla cardiaca,
en el 45.2% de los pacientes que requirieron diálisis y injuria renal oligurica y sobrecarga de volumen).
de 35.4% para quienes no la requirieron. A los 5 años la
mortalidad es de 44.6% para aquellos que presentaron N-acetilcisteina 1200 mg vía oral cada 8 horas por 3
falla renal, en tanto que en quienes no la presentaron dosis 24 horas antes del procedimiento, continuar por
es del 14.5%. lo menos 24 horas después del mismo. Usar medios de
contraste no iónicos de baja osmolaridad o Isoosmola-
184
res en lo posible. Si el procedimiento se requiere con la acumulación del antibiótico en la corteza. El número
urgencia optar por bicarbonato IV asociado a N-acetil- de grupos amino catiónicos por cada molécula es im-
cisteina IV. No se recomienda el uso de manitol, dopa- portante en la nefrotoxicidad, siendo directamente pro-
mina, furosemida como medida profiláctica, tampoco porcional al número de estos, puesto que son los que
la utilización de hemodiálisis o hemofiltracion con este permiten la interacción con los receptores de carga ne-
mismo fin. Evitar la deshidratación, depleción de volu- gativa en las membranas. Es así como la Neomicina (6
men y agresiva administración de diuréticos. Limitar en grupos amino catiónicos) produce la mayor lesión renal
lo máximo posible el volumen de medio administrado y la Estreptomicina (3) produce la menor; la Gentamici-
(principalmente en pacientes de alto riesgo) y estudios na, tobramicina (5) y amikacina (4) tienen una toxicidad
repetitivos antes de 48 horas. intermedia. Los fosfolípidos constituyentes de la mem-
brana celular del epitelio renal, han sido considerados
como el sitio de unión de los aminoglucósidos.
NEFROPatía POR AMINOGLICOSIDOS La injuria tubular clásicamente se ha implicado en la
génesis de la nefrotoxicidad por aminoglucósidos, nue-
Los aminoglucósidos son un grupo de antibióticos bacte- va evidencia implica la activación del reflejo túbuloglo-
ricidas y de espectro reducido, con actividad frente a ba- merular, vasoconstricción renal y la contracción me-
cilos aerobios gramnegativos, y permanecen como una sangial como participes en su fisiopatología. Factores
clase de antimicrobianos de uso habitual y eficaz en la con propiedades constrictoras para la vasculatura y el
práctica clínica. Su estructura química se corresponde a mesangio son producidos por las celulares tubulares y
aminoazúcares unidos por enlaces glucosídicos a un al- el mesangio vascular. Estos incluyen especies reactivas
cohol cíclico hexagonal con grupos amino (aminociclitol), de oxigeno, factor activador de plaquetas, angiotensina
por lo tanto, desde el punto de vista de su estructura quí- II y la endotelina 1.
mica su nombre deberían designarse como aminoglucósi-
dos aminociclitoles. En lo que respecta a su eliminación Se ha identificado la megalina (un receptor endocitico
todos los aminoglucósidos son excretados por filtración gigante), molécula que abunda en la porción apical de
glomerular sin alteración metabólica previa. Más del 90% las células del túbulo proximal renal como una molécula
de la dosis administrada se recupera sin modificar en la implicada en la fisiopatología de la nefropatía por ami-
orina durante las primeras 24 h, el resto es lentamente noglucósidos. La megalina constituye una importante
reciclado en la luz tubular y puede ser detectado en la ori- vía para el aclaramiento de moléculas de proteínas de
na durante un tiempo superior a 20 días. Gentamicina, bajo peso molecular plasmáticas del filtrado glomerular
tobramicina y netilmicina alcanzan concentraciones uri- a través de endocitosis. Utilizando un bloqueador del re- Capítulo
narias de 100 y 300 mcg/ml tras dosis intramuscular de
1 mg/kg e intravenosa de 2 mg/kg, respectivamente. Tras
una dosis de 7,5 mg/kg de amikacina, por vía intramus-
ceptor de megalina se logra atenuar hasta en un 20% la
reducción de la filtración glomerular inducida por ami-
noglucósidos. Ratones con deficiencia genética de esta
22

cular o intravenosa, la concentración urinaria llega hasta proteína son menos susceptibles a sufrir nefropatía por
700-800 mcg/ml. aminoglucósidos.
Los lisosomas sirven de lugar de almacenamiento para

diversas sustancias. Así, los aminoglucósidos se unen a
Definición la membrana apical de las células del túbulo proximal
por interacciones de carga y se transportan a través de
La nefropatía por aminoglucósidos consiste en una ella por pinocitosis concentrándose en los lisosomas.
lesion renal aguda debida de manera predominante Los aminoglucósidos, modifican sus propiedades biofí-
a necrosis tubular aguda secundaria al uso de estos sicas alterando la permeabilidad de su membrana y es-
compuestos. Estudio recientes evidencian compromiso timulando la agregación de membranas. Esto ocasiona
vascular y mesangial dentro de la fisiopatología de esta la liberación de las enzimas lisosomales (inhibe la sín-
entidad clinicopatologico. tesis de proteínas y activa enzimas proteolíticas como la
Catepsina B y L), produciéndose fosfolipidosis, destruc-
ción del lisosoma y subsecuentemente necrosis celular.
De igual forma, la gentamicina induce incrementos en
Epidemiología los niveles intracelulares de calcio en las células de los
túbulos renales proximales aislados, previo al desa-
La nefrotoxicidad por estos agentes terapéuticos tiene
rrollo de deterioro funcional, sugiriendo que el calcio
una incidencia alta en pacientes hospitalizados y de-
puede desempeñar un papel similar al que tiene en la
pendiendo de su definición, oscila entre 7 y 36% de los
injuria isquémica.
pacientes quienes los reciben. Está incidencia aumenta
con la duración del tratamiento hasta 50% cuando es Estudios en humanos han mostrado que la administra-
mayor a 14 días. ción de la dosis requerida para 24 horas del aminogli-
cósido en una sola dosis intravenosa y diluida en 100
cc de solución salina para pasar en una hora (dosis de
consolidación), tiene un buen efecto antimicrobiano du-
Patogénesis
rante 24 horas (efecto postantibiotico), y es menos ne-
La patogénesis de la nefrotoxicidad por aminoglucósi- frotóxica que si se administra en dosis fraccionadas. La
dos está íntimamente relacionada con la extensión de disminución en la nefrotoxicidad en una sola dosis se
185
debe a que el mecanismo de reabsorción a nivel tubular sobre la hormona antidiurética. El sedimento urinario
es saturable, por lo que se disminuye la recaptación a puede tener Cilindros epiteliales, y el FENa>1%. Por re-
nivel celular del fármaco. El almacenamiento del ami- gla general el compromiso se hace evidente clínicamente
noglicósido puede durar hasta 28 días después de la (elevación de los niveles de creatinina) entre el séptimo y
administración de una sola dosis. el décimo día una vez iniciado el tratamiento. La lesión
tubular es reversible y en algunos pacientes se produce
recuperación de la función renal a pesar de continuar la
administración del aminoglucósido, siendo muy rara la
FACTORES DE RIESGO. necesidad de diálisis.
Los factores determinantes de riesgo de nefrotoxicidad
están relacionados con aspectos del individuo y del pro-
pio fármaco, los más importantes son TRATAMIENTO
1. Duración del tratamiento e isquemia renal conco- La primera conducta a tomar es la suspensión del ami-
mitante: El desarrollo de injuria renal requiere de noglicósido, a la vez que se debe optimizar el manejo
al menos 7 días de tratamiento. En presencia de de líquidos y de electrolitos. La creatinina sérica gene-
isquemia se puede presentar entre 1-2 días de tra- ralmente retorna a su nivel basal dentro de los 21 días
tamiento. después de la suspensión del aminoglucósidos, esta
resolución puede retrasarse en pacientes con hipovole-
2. Dosis: El riesgo es mayor en pacientes que reciben
mia, sepsis y estado hipercatabólico. El compromiso tu-
dosis divididas y que tienen niveles plasmático pico
bulointersticial es poco común en la nefrotoxicidad por
>10ug/dl. La concentración mínima efectiva tera-
aminoglicósido, pero puede ocurrir por una reacción
péutica es 5ug/dl en dosis dividida (estrecho rango
de hipersensibilidad y con la aplicación de las primeras
terapéutico).
dosis.
3. Sepsis y Endotoxinas (aumentan la cantidad del
fármaco en los túbulos).
4. Uso concomitante de otras nefrotóxinas. PREVENCIÓN
5. Depleción de volumen (isquemia). Entre las diversas sustancias investigadas para reducir
Capítulo
la nefrotoxicidad mediada por aminoglucósidos, la ma-
22 6. Enfermedad hepática: En cirrosis avanzada hay yoría ha quedado en un nivel especulativo. La estrate-
disminución de la perfusión renal, además, la Icte- gia terapéutica que ha mostrado mejores resultados en
ricia obstructiva aumenta el riesgo de toxicidad por la reducción de la incidencia de nefropatía asociada al
aminoglucósidos. uso de aminoglucósidos, ha sido su administración en
una sola dosis diaria en lugar de dosis múltiples. Por

otra parte, la nefrotoxicidad aparece más frecuentemen-
te cuando los aminoglucósidos se administran durante
Factores de riesgo para nefrotoxicidad por las horas de reposo nocturno, quizás en relación con la
aminoglucósidos menor ingesta alimentaría.
Tratamiento prolongado (>10 días)
Depleción de volumen Algunas estrategias que propenden por la reducción o
Dosis total alta prevención de la acumulación del antibiótico en el parén-
Terapia con aminoglucósidos reciente quima renal incluyen: compuestos polianiónicos como el
Sepsis dextran sulfato y el hexasulfato de inositol, compuestos
Enfermedad renal preexistente
ácidos como la Piperacillina, latamoxef-moxalactam, fos-
fomicina y el Piridoxal fosfato. Otros compuestos han de-
Hipocaliemia
mostrado una reducción en la afinidad del aminoglusido
Acidosis metabólica
por la membrana tubular como el bicarbonato de sodio,
Paciente anciano
calcio (o la vitamina D para inducir hipercalcemia), lisi-
Combinación con cefalosporinas (Cefalotina principalmente) na y la fleroxacina. Otras estrategias incluyen sustancias
Gentamicina>amikacina>tobramicina que previenen o diminuyen la inhibición de la fosfolipasa
lisosomal como el ácido Poliaspartico, la daptomicina y
el torbafilline. Antioxidantes como la deferoxamina, Me-
timazol, vitamina E mas selenio, vitamina C, ácido lipoi-
Curso clínico
co y la tetrametilpirazina también han sido evaluados. La
La nefrotoxicidad por aminoglucósidos se expresa clí- deoxicortisona más solución salina, los calcioantagonis-
nicamente en forma de una injuria renal no oligúrica, tas y los antagonistas de la activación plaquetaria se han
con un aumento gradual de la creatinina sérica y dismi- utilizado con base en sus propiedades para revertir los
nución paulatina de la osmolaridad urinaria. Muchos cambios glomerulares asociados a los aminoglucósidos.
pacientes con necrosis tubular aguda secundaria a ami- Finalmente por sus propiedades regenerativas el ulinas-
noglucósidos no son oligúricos, lo que refleja una altera- tatin, el factor 2 de crecimiento fibroblastico y el factor
ción en la capacidad de concentración en la orina, posi- de crecimiento epidérmico similar a la heparina han sido
blemente por un efecto antagónico del amino glucósido incluidos en algunos estudios.
186
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187
Capítulo
23
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
189
Capítulo
23
190
Carlos Mario Henao Velásquez. estandarización de términos, métodos DIAGNÓSTICO

Capítulo
23
Médico Internista - Nefrólogo. y manejo prioritario. Implementación de programas de
Universidad Pontificia Bolivariana. prevención primaria y secundaria, especialmente en el
Director médico RTS sucursal Pereira. tratamiento estricto de la hipertensión arterial (HTA)
Contacto: henaovelsaquez@gmail.com. y la diabetes mellitus (DM). Si no se logra lo anterior

es también de vital importancia al llegar a terapias de
reemplazo renal, proporcionar un tratamiento óptimo y
INTRODUCCION.
L
de calidad, evitando así un mayor costo derivado de las
hospitalizaciones, complicaciones prevenibles, incapa-
a enfermedad renal crónica (ERC) se considera en cidades y mortalidad.
la actualidad un problema de salud pública a ni-
vel mundial, debido a su incidencia y prevalencia
cada vez más alta.
DEFINICION
Su impacto radica en el detrimento en las finanzas del
país, se calcula que el manejo de la ERC en Colombia ha En la nomenclatura de la nefrología mundial actualmen-
comprometido en los últimos años aproximadamente el te utilizada, el término insuficiencia renal crónica ha
2% del gasto en salud y el 4% del gasto en seguridad so- quedado fuera de uso y reemplazado por enfermedad
cial en salud (estudio alto costo de Fedesalud). renal crónica (ERC). Algunas asociaciones aun lo usan,
principalmente en Latinoamérica, para referirse a la al-
Su comportamiento crónico e irreversible, así como su teración en la función renal, en la cual la tasa de filtra-
potencial letalidad requiere un nivel avanzado de com- ción glomerular (TFG) es menor a 60 ml/min.
plejidad técnica para su manejo, sumándose esto al im-
pacto en los costos de salud como se menciono. Las ci- Se define ERC como la presencia de alteraciones fun-
fras en nuestro sistema no garantizan un reflejo exacto cionales o estructurales del riñón, con o sin disminu-
de la realidad (15000 pacientes en terapia en 2004, en ción de la tasa de filtración glomerular (TFG) durante
la actualidad 30000) con un costo estimado de 450000 3 meses o más, independiente de la causa y/o una TFG
millones de pesos en 2004. menor o igual a 60 ml/min/1,73 mt2, manifestada por
marcadores de daño renal: anomalías urinarias (albu-
Los esfuerzos mundiales en la actualidad, donde la si- minuria, micro hematuria), estructurales (imágenes re-
tuación no es menos devastadora que la nuestra, se en- nales anormales), patológicas (biopsia renal) o enferme-
focan en lograr la detección temprana, manejo adecua- dades congénitas (poliquistosis renal).
do y evitar o retardar la progresión de la enfermedad
renal crónica, buscando a través de guías oficiales la La ERC se considera el resultado final de un sinnúmero
de alteraciones que afecta el riñón de manera crónica e
191
irreversible. El requerimiento de un periodo de 3 meses lencia mundial se aproxima al 10%, otras publicaciones
en la definición, implica que las alteraciones deben ser como NHANES III (Third National Health and Nutricion
persistentes y habitualmente serán progresivas. Examination Survery) y el estudio de Scavini (2007),
aplicando la formula de MDRD (muy cuestionada por
La ERC se divide en cinco estadios, con el estadio ma- muchos autores) indican que la prevalencia varía entre
yor representando la peor función renal (Tabla 1) de 3 y 21.8%. Esta cifra supremamente baja en nuestro
acuerdo a la TFG estimada con ecuaciones de predic- país se pudiera deber a que la ERC en sus estadios iní-
ción (Cockcroft – Gault, MDRD (Modification of Diet in ciales es usualmente asintomática y con frecuencia los
Renal Disease)); se han dado múltiples clasificaciones, pacientes no son detectados o subestimados, así como
en algunas, el estadio 3 se divide en A (45 – 59 ml/min) el sub registro de la información. (Tabla 2).
y B (30 – 44 ml/min) pero tiene más aplicación desde el
punto de vista del riesgo cardiovascular asociado a la 34,4% de los pacientes hipertensos y diabéticos, se cal-
enfermedad renal donde se a encontrado grandes dife- cula que no han sido valorados ante la posibilidad de
rencias entre ambos grupos, principalmente en la mor- tener ERC. En el 2008 de identificaron 21.572 casos de
talidad; otros agregan la D al estadio 5 para referirse a ERC E 5, equivalentes a 1.43% de la población reporta-
los pacientes que ya se encuentran en terapia dialítica, da y en el 2009 se identificaron 20.509 pacientes equi-
y T a todos los pacientes trasplantados (independiente valentes al 1.18%, esta disminución de casos no se debe
de la TFG), sin embargo las guías NFK – KDOQI( Na- a disminución en la incidencia o control de la prevalen-
tional Kidney Foundation – Kidney Disease Outcomes cia, si no a la mejoría en el reporte de la información
Quality Initiative),OMS y el ministerio de protección so- logrado por los aseguradores con la asesoría técnica de
cial de Colombia, aceptan y adoptan la clasificación de la cuenta de alto costo.
5 estadios por la sencillez en la aplicación y para tratar
de unificar criterios de definición a nivel mundial. Este Según la distribución por estadios, el 91.7% de los pa-
sistema de clasificación se enfoca en la severidad de la cientes se encuentran en estadios 1 a 3, siendo mas
disfunción renal y no en consideraciones diagnosticas, frecuente el estadio 2 (40.4%) y el estadio 3 (34.9%),
y como tal complementa y no remplaza en modo alguno sin embargo la evidencia de otros estudios como el del
los esquemas tradicionales de clasificación basados en Brooks en el 2009, demuestran la mayor concentración
la etiología. El DIAGNÓSTICO de la enfermedad prima- en estadio 1 (54%), cifra superior a la registrada en la
ria y la presencia de proteinuria son mejores predictores base de datos de la cuenta de alto costo. Extrapolando a
de la velocidad de disminución de la tasa de filtración la población general mayor de 20 años, se obtendría en
glomerular, sin embargo la estadificación actual es una Colombia una proporción de pacientes con diferencias
Capítulo herramienta útil para el diseño de programas y guías de significativas en los estadios 1 a 4, comparada con la de
23 salud pública, ya que el DIAGNÓSTICO de la enferme-

dad primaria no siempre es fácil en los niveles básicos
de atención o por los médicos no nefrólogos.
Estados Unidos, no siendo así en el estadio 5, debido a
que no hay tanto subregistro. (Tabla 2).
TABLA 2.
TABLA 1.
FG ml/ % %
Estadio Daño renal
min/1.73m2 Colombia USA
FG normal
con algún
1 daño renal > 90 0.23 3.3
Falla renal
crónica leve
2 60 – 89 0.57 3.0
Falla renal
crónica mo-
3 derada 30 – 59 0.49 4.2
Falla renal
crónica se-
4 vera 15 – 29 0.04 0.2
Estadio final-
EPIDEMIOLOGIA. terapia reem-
5 plazo < 15 0,07 0.1
La enfermedad renal en Colombia, se reporta según
estudios realizados y reportados en 2009, con base
Fuente: base de datos resolucion 4700/2008 medicion
en la recolección de datos obtenida por la resolución
30 de junio de 2009.
4700/2008 (creación de la cuenta de alto costo, fondo
colombiano de enfermedades de alto costo), donde se Según el estadio de la ERC, se observa que en todos
observo que el 42.91% de los pacientes afiliados a al- predomina como enfermedad subyacente la HTA, segui-
gún sistema de seguridad social se reporto sin ERC y do de la HTA – Diabetes, estudios realizos evidencian
solo el 22.47% de los afiliados (388.931) se reportaron que la ERC en estadios inciales conlleva a un alto ries-
con este DIAGNÓSTICO. Basados en la definición antes go de enfermedad y mortalidad cardiovascular. La ERC
mencionada, la prevalencia bruta de ERC en Colombia representa el blanco renal del daño vascular sistemico
es 0.87%. Según el estudio de Coresh (2005) la preva- provocado por la HTA y la DM. (Tabla 3)
192
Grafico 1.
Fuente: base de datos resolucion 4700/2008 medicion

30 de junio de 2009.
La reducción de la masa de nefronas desencadena una
La HTA es altamente prevalente en los paises desarro- serie de cambios adaptativos en las nefronas restantes
llados y representa una causa importante de ERC, 25 como se menciono anteriormente; a nivel glomerular se
al 40% de los casos de insuficiencia renal. En colombia produce vasodilatación de la arteria aferente, aumento
según la cuenta de alto costo (CAC) la cifra es 37.3%, de la presión intraglomerular y aumento de la fracción
sin embargo se debe tener en cuenta que la HTA ocurre de filtración, mecanismo inicial compensador, que lue-
como una complicacion también de la ERC, alrededor go da lugar a proteinuria, hipertensión y mayor progre-
de 80 – 85% de los pacientes con ERC desarrollan HTA y so del daño renal, la histología en estos casos muestra
la prevalaencia aumenta a medida que aumenta la seve- glomérulos esclerosados y fibrosis tubulointerticial. Un
ridad de la ERC, por lo anterior y debido a que muchos efecto beneficioso al respecto lo generan la restricción
pacientes se captan en estadio 5, se hace casi imposible de proteínas en la dieta al disminuir la presión intraglo-
determinar si la HTA precedio o no a la HTA. merular, y el bloqueo del Sistema Renina Angiotensina
Aldosterona (SRAA) con IECAS o ARA II, fármacos que
disminuyen la presión intraglomerular por vasodilata- Capítulo
FISIOPATOLOGIA. ción de la arteriola eferente.
A los fenómenos de esclerosis glomerular y tubulointer-

23
Cada riñón cuenta aproximadamente con 1 millón de
ticial, contribuye la angiotensina II, que activa diferen-

nefronas (unidad estructural y funcional del riñón), es-
tes factores de crecimiento, el más importante el factor
tas contribuyen a la tasa de filtración glomerular total
trasformador de crecimiento beta (TGF beta), que inhi-
(TFG). Cuando nos enfrentamos a una injuria renal, in-
be la degradación de la matriz extracelular glomerular
dependiente de la etiología, el riñón tiene una habilidad
y facilita la síntesis de proteínas profibroticas. La angio-
innata para mantener la TFG, y luego de la destrucción
tensina II también activa el factor de trascripción NF- B,
masiva de nefronas, se presenta entonces en las nefro-
que estimula la síntesis de citokinas proinflamatorias y
nas sanas hipertrofia compensadora e hiperfiltracion.
moléculas de adhesión. La aldosterona también podría
Esta adaptabilidad de las nefronas se continúa para
tener participación en esta serie de eventos, se especula
preservar el aclaramiento de los solutos plasmáticos.
que su síntesis podría estimularse luego de la injuria re-
Sustancias en el plasma como la urea y la creatinina,
nal por activación del SRAA y el potasio. La aldosterona
solo empiezan a aumentar cuando la TFG ha disminui-
actuaria induciendo HTA mediante la retención de sodio
do en un 50%, luego de que la reserva renal está agota-
y expansión del espacio extracelular, igualmente por un
da. El valor de la creatinina puede ser el doble cuando la
mecanismo más directo estimulando la producción de
TFG se ha reducido en un 50%, pasa de una línea base
TGF beta de actividad profibroticas en riñón y corazón.
de 0.6 mg/dl a 1.2 mg/dl, lo que significa una pérdida
Otros mecanismos coadyuvantes son la oxidación de li-
del 50% de la masa renal. (Grafico 1)
poproteínas a nivel glomerular y la hipoxia, todos ellos
Si bien la hipertrofia y la hiperfiltracion de las nefronas inducen la síntesis de factores proinflamatorios y pro
residuales, se representan como mecanismos benéficos, fibroticos que favorecen la esclerosis renal.
se ha postulado la hipótesis de que estos mecanismos
La ERC afecta muchos órganos y sistemas. En fases pre-
representan la mayor causa de progresión a disfunción
coces no suelen haber manifestaciones clínicas, pero
renal, esto ocurre por la glomeruloesclerosis generada
pueden detectarse anomalías bioquímicas y molecula-
por estos fenómenos y que eventualmente genera glo-
res. En la fase final se llega al síndrome urémico con
meruloesclerosis global. Otros factores subyacentes en
unas características clínicas muy manifiestas y de gran
el proceso de la enfermedad e hipertensión glomerular
impacto en estado general de los pacientes. (Tabla 4)
que pueden causar injuria renal progresiva incluyen:
HTA, Nefrotóxicos, proteinuria, hiperlipidemia, hiper-
fosfatemia con depósitos de fosfatos de calcio, disminu-
ción niveles de oxido nítrico, fumar, entre otros.
193
Tabla 4.
Manifestaciones clínicas y bioquímicas de la insuficiencia renal crónica
Encefalopatía, polineuropatía periférica, disfunción del sistema autónomo

Sistema nervioso
Anemia, disfunción plaquetaria, hipercoagulabilidad, Inmunodeficiencia humoral y celular: infec-

ciones y neoplasias
Sistema hematológico
Hipertensión, miocardiopatía, cardiopatía isquémica, pericarditis, vasculopatía periférica, acci-

dentes cerebrovasculares
Sistema cardiovascular
Enfermedad ósea de remodelado alto, enfermedad ósea de remodelado bajo, amiloidosis por
depósitos de B2microglobulina, artritis gotosa
Aparato osteoarticular
Derrame pleural, edema pulmonar, calcificaciones pulmonares

Sistema respiratorio
Capítulo Anorexia, náuseas, vómitos, ascitis, angiodisplasia de colon, diverticulitis
23 Sistema digestivo
Estado nutricional
Desnutrición
Hiperinsulinemia, resistencia periférica a la insulina, alteración de: glucagón, TSH, T3, T4, corti-
Sistema endocrino y metabolis- sol, LH, FSH, prolactina, GH y leptina
mo
Disfunción eréctil, amenorrea

Esfera sexual
Prurito, hiperpigmentación, xerosis, pseudoporfiria, foliculitis perforante
Piel calcifilaxis
Psicológicas Depresión
Retención azohados (urea, creatinina), hiperuricemia, hiponatremia, hipernatremia, hiperpotase-

mia, hipopotasemia, acidosisis metabólica
Alcalosis metabólica, hipocalcemia, hiperfosfatemia, alteración de enzimas cardíacas, hepáticas,

Bioquímicas pancreáticas y tumorales.
194
Toxinas Urémicas cionan con el depósito de la ß2microglobulina compo-
nente principal de la amiloidosis secundaria de la ERC.
Los niveles séricos de ß2microglobulina están constan-
Las toxinas de definen como sustancias toxicas libera-
temente elevados en los pacientes en diálisis, pero no
das en forma de subproducto a partir de las activida-
existe correlación con la existencia de amiloidosis se-
des metabólicas de un organismo vivo. En nefrología
cundaria a ß2microglobulina. Depósitos de ß2microg-
sin embargo el término “toxinas” tiene una connotación
lobulina se han podido identificar en huesos, tendones,
diferente y comprende a todos los compuestos que se
articulaciones y también sistémicos. Se ha invocado
acumulan y causan alteraciones metabólicas en pacien-
que factores locales, como proteólisis, de- amidación o
te con enfermedad renal.
AGEs favorecerían la generacion de los depósitos.
La detección de niveles elevados considerablemente de
Se han descrito otros metabolitos resultantes de la
una sustancia no necesariamente significa que sea tóxi-
oxidación de proteínas, similares a los AGEs, denomi-
ca, debe demostrarse que las concentraciones elevadas
nados productos avanzados de la oxidación proteica
se relacionan con disfunciones de la uremia. En el caso
(AOPP). Su acumulación en la insuficiencia renal es el
de la urea, no existe una clara demostración que está
resultado de una alteración del balance en el equilibrio
en si misma tenga efectos nocivos. Paradójicamente,
entre factores pro oxidante y anti-oxidante a favor de los
los índices que miden su eliminación en diálisis (Kt/V,
primeros. Los AOPP activan los monocitos, aumentan
URR) son marcadores de mortalidad, sin embargo esto
la síntesis de TNF alfa y son mediadores de la infla-
podría suceder por lo difícil de demostrar las caracte-
mación. Los AOPP se relacionan con la aterosclerosis
rísticas de toxinas dadas por Bergstrom, en sus 4 crite-
acelerada de la ERC.
rios, esto se debe a las dificultades para cuantificar de
manera exacta una sustancia en un liquido con tanta La leptina es un péptido regulado por el gen ob, produ-
complejidad química como lo es el plasma y además por cida por los adipocitos. Actúa disminuyendo el apetito,
la determinación de la velocidad de acumulación de las aumentando la termogénesis, disminuyendo el peso y
sustancias asociadas a la gravedad de los síntomas que la grasa corporal. Se ha sugerido a la leptina como res-
va a depender de la cantidad de proteínas consumidas. ponsable de la anorexia y caquexia urémicas.
Sé reconocen alrededor de 90 sustancias como toxinas
urémicas. Se clasifican en moléculas pequeñas hidroso- Las cadenas ligeras de inmunoglobulinas (IgLCs) en sus
lubles (<500 d), moléculas medias (>500 d) y moléculas formas kappa y lambda son sintetizadas por las células
pequeñas unidas a proteínas (<500 d), a continuación B, están presentes en el suero de individuos normales
se muestra la responsabilidad de estos compuestos en en muy pequeña cantidad, siendo eliminadas principal- Capítulo
la uremia.
Las guanidinas, son sustancias hidrosolubles producto

mente por la orina. En procesos linfoproliferativos, las
IgLCs pueden depositarse en el riñón y ser causa de ne-
fropatía.
23
del catabolismo muscular con acción neurotóxica. La

dimetilarginina asimétrica (ADMA) es un inhibidor en- En la ERC se detectan niveles séricos elevados de IgLCs.
dógeno de la sintetasa del óxido nítrico (NOS). Su acu- Se ha demostrado que las IgLCs interfieren con las fun-
mulación en la ERC disminuiría la producción de óxido ciones de los neutrófilos, inhibiendo la quimiotaxis, ac-
nítrico (NO), provocando disfunción endotelial. La ho- tivando la captación de glucosa e inhibiendo la apopto-
mocisteína (Hcy) es producida por la desmetilación de sis. Todo ello contribuiría a una mayor susceptibilidad
la metionina, la híperhomocisteínemia es tóxica para el a las infecciones. También otras proteínas como la alfa-
endotelio vascular, favoreciendo la proliferación de la macroglobulina, glucosaminoglicanos y la amiloide P,
fibra lisa muscular, la agregación plaquetaría y la trom- podrían participar en la toxicidad uremica. A medida
bosis. En la población general, la hiperhomocisteinemia que disminuye la TFG, aumenta la cantidad sérica de
es un factor predictivo de riesgo cardiovascular, en la muchas de estas moléculas.
ERC sus niveles séricos aumentan a medida que dismi-
nuye la función renal, y en los pacientes en diálisis está
permanentemente elevada.
Alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio
Otros solutos ligados a proteínas como el p-cresol, al ácido-base
ácido CMPF y el indoxilsulfato ejercen efectos tóxicos
sobre sistemas enzimáticos e interfieren con la unión de La capacidad del riñón para eliminar agua y electroli-
fármacos a proteínas. tos se mantiene hasta fases avanzadas de insuficiencia
renal. El balance glomérulo tubular, al existir un me-
La glicación no enzimática de cadenas de proteínas nor número de nefronas funcionantes, se adapta para
con glucosa y sus productos de degradación da lugar permitir la eliminación de solutos. Para ello la mayor
a los productos avanzados de la glicación o AGEs. En carga filtrada por nefrona se corresponde con un au-
la diabetes y en la ERC se acumulan, induciendo va- mento de la fracción excretada. Por tanto, los trastornos
rios efectos biológicos como la producción de citokinas, hidroelectrolíticos o del equilibrio ácido-base no apare-
apoptosis de polimorfo nucleares (PMN), estimulación cen mientras el filtrado glomerular no esté severamente
del estrés oxidativo e inhibición de NOS. Los ACEs se reducido (fase 4 de ERC). Cuando se produce una so-
han relacionado también con disfunción endotelial y brecarga hidrosalina y hay reducción severa del filtrado
aterogénesis acelerada, habiendo sido localizados en la glomerular (< 25 ml/min), existe tendencia a la hiper-
pared arterial de pacientes urémicos; también se rela- volemia e hipertensión, sorprende que a pesar de que el
195
riñón tiene como papel primordial el balance hídrico, la mos que estimulan el catabolismo proteico y consumen
intoxicación hídrica no sea mas prevalente en el pacien- la masa muscular. La acidosis metabólica activa el siste-
te con ERC. Por otra parte, en una situación opuesta de ma proteolítico ubiquitínproteosoma y destruye de for-
deshidratación y la misma función, el riñón es incapaz ma irreversible los AAE, degrada las proteínas muscu-
de reabsorber sodio. La disminución severa del filtrado lares y disminuye la albúmina en suero. La inflamación
glomerular también se comporta como una pérdida de crónica, en estrecha relación con la aterosclerosis acele-
la adaptación a la sobrecarga de potasio. Aunque los ni- rada, se acompaña de aumento de citokinas circulantes
veles séricos de potasio tienen tendencia a aumentar, no que también estimulan la proteólisis por la misma vía.
suelen observarse hiperpotasemias graves hasta filtra- La diabetes, causa frecuente de ERC, y la resistencia a la
dos glomerulares muy bajos (<15 ml/min). No obstante, insulina, presente también en la ERC, producen pérdida
deben considerarse otros factores que pueden inducir de masa muscular por el mismo mecanismo. La Hemo-
hiperpotasemia, aún con filtrado glomerular reducido, diálisis (HD) y Diálisis Peritoneal (DP) inducen el cata-
entre ellos, el hipoaldosteronismo hiporreninémico aso- bolismo por diferentes vías. Por último, ciertas toxinas
ciado a nefropatía diabética o nefropatías intersticiales, urémicas, podrían por algún mecanismo no conocido
o fármacos que bloqueen el SRAA como IECA, ARA II y en su totalidad, producir anorexia y desnutrición.
diuréticos ahorradores de potasio.
La ERC es causa de acidosis metabólica, pero el balan-

ce ácido-base normal se mantiene mientras el filtrado Anemia
glomerular no es < 25 ml/min (ERC, fase 4). La dis-
minución del HCO3- en plasma es debido fundamental- En 1836, Richard Bright, fue el primero en identificar
mente a la disminución de la amoniogénesis tubular y a la anemia asociada a la enfermedad renal al observar
la retención de H+, es decir acidosis hiperclorémica con la palidez en el desarrollo de la enfermedad de Bright.
brecha aniónica normal. Por otra parte, cuando la in- En 1907, Riesman documento su diátesis hemorrágica
suficiencia renal progresa se produce una retención de y cito la descripción de Morgagni de epistaxis y hemate-
aniones fosfato, sulfato y ácidos orgánicos determinan- mesis en un paciente a quien el “aliento le olía a orina”.
do un aumento del hiato aniónico. En la uremia (ERC, En 1922, Brown y Roth concluyeron que la anemia de
fase 5) la acidosis predominantemente es mixta. la nefritis crónica se debía a un descenso en la produc-
ción de glóbulos rojos en la medula ósea, y en 1957, Ja-
La acidosis metabólica se asocia con desnutrición pro- cobson y cols. Publicaron que el factor se crecimiento
teico calórica, pérdida de masa corporal y auto cata- eritrocitario, de reciente descripción, se producía en los
Capítulo bolismo muscular, también esta se considera un factor riñones en respuesta a la anemia. Este factor, la eritro-
23 para el desarrollo de osteodistrofia renal, ya que en el

hueso el exceso de ácido produce una pérdida de mine-
rales, puede interferir también con el metabolismo de la
poyetina (EPO), surgió como el principal regulador de la
eritropoyesis.
La anemia en la ERC se caracteriza por ser del tipo

vitamina D o en pacientes con acidosis persistente gene-

rar osteomalacia o enfermedad ósea de bajo recambio. normocítica y normo crómica; el recuento de reticulo-
citos es bajo para la anemia y la fracción eritroide de la
medula se encuentra hipoplasica, sin que exista inter-
ferencia con las otras líneas hematológicas (leucocitos
Nutrición y plaquetas). Puede detectarse en estadios tempranos
de la enfermedad, haciéndose más severa a medida que
La desnutrición proteico - calórica puede afectar a más empeora la función renal. El déficit en la secreción de
del 50% de los pacientes en diálisis. El riesgo de des- EPO es el principal mecanismo patogénico. Otros fac-
nutrición, en los pacientes con ERC, aumenta en fases tores múltiples contribuyen al desarrollo de la anemia
muy avanzadas de insuficiencia renal. Un exceso en la renal, la vida media de los glóbulos rojos está acortada,
ingesta de proteínas, al contrario de lo que ocurre con algunas moléculas del grupo de poli aminas, como la
los carbohidratos y las grasas, no se acumula en las re- espermina y espermidina, se comportan como toxinas
servas corporales, sino que se degrada en urea y otros urémicas; inhibiendo la eritropoyesis, aunque esta teo-
compuestos nitrogenados excretados por el riñón. Ade- ría en los últimos estudios han perdido validez debido
más, los alimentos ricos en proteínas contienen canti- a su dificultad para reproducir estos hallazgos, por lo
dades importantes de potasio, fosfato, H+ y otros iones. cual el papel de estas sustancias inhibidoras en la etio-
La reducción del filtrado glomerular a <60 ml/min tiene logía de la anemia se a minimizado. Por otra parte, se
un menor margen en la eliminación de estos compues- puede presentar déficit de hierro y vitaminas, como el
tos, siendo cada vez menor a medida que la insuficiencia ácido fólico y la vitamina B, así como pérdidas hemá-
renal progresa. ticas, intoxicación por aluminio y fibrosis de la médu-
la ósea secundaria a hiperparatiroidismo. La anemia
En la ERC, la restricción proteica controlada (0,8 g/Kg
contribuye al desarrollo de insuficiencia cardiaca en la
peso/día) permite mantener un balance neutro o con
uremia crónica.
cierta síntesis proteica. Ello gracias a que disminuye la
degradación proteica, disminuye la oxidación de ami- La EPO es una glicoproteína sintetizada por las célu-
noácidos esenciales (AAE) y se activa la gluconeogénesis las intersticiales peri tubulares renales en el individuo
hepática. La desnutrición en la ERC, y en el paciente en adulto. La hipoxia estimula su secreción, con el fin de
diálisis en especial, no sólo es atribuible a una dismi- conservar la masa de hematíes para satisfacer la de-
nución del aporte, ya que se conocen distintos mecanis- manda tisular de oxígeno. En la ERC se observa una
196
respuesta inapropiada. Los niveles plasmáticos son la infiltración y la calcificación de la media. La pérdida
anormalmente normales en relación a los niveles de ba- de elasticidad arterial resultante provoca un incremento
jos de hematocrito o hemoglobina. La anemia, además de la presión arterial sistólica y de la presión del pulso,
de la sintomatología propia de cualquier anemia cróni- sobrecarga cardiaca de presión, mala adaptación a la
ca, tiene repercusiones sobre las funciones cognitivas, hipotensión y eventualmente hipoperfusión coronaria
el sistema cardiovascular, la trombopatía urémica, la diastólica. Las alteraciones que tienen lugar en el co-
nutrición, la inmunidad y la disfunción sexual. Tiene razón comprenden calcificaciones de las válvulas con
una significación especial la relación de la anemia con disfunción valvular, calcificaciones y lesiones del siste-
la miocardiopatía urémica. La anemia contribuye de ma de conducción con arritmias, miocardiopatía con
forma importante al desarrollo de hipertrofia ventri- insuficiencia cardiaca y aterosclerosis coronaria con
cular izquierda (HVI). En los últimos años, se conocen cardiopatía isquémica. La miocardiopatía urémica se
otros efectos de la EPO, más allá de los relacionados produce por dos mecanismos, sobrecarga de presión y
con la eritropoyesis. La EPO es un potente regulador sobrecarga de volumen. La HTA y la falta de elasticidad
de la proliferación y diferenciación de las células proge- de la aorta condicionan una sobrecarga de presión que
nitoras endoteliales (EPCs). Las células madre CD34+ induce una HVI concéntrica. Hay un aumento de la pre-
de la médula ósea pueden diferenciarse en dos vías, la sión sistólica, incremento de miofibrillas, engrosamien-
hematopoyética y la endotelial. La EPO, además de es- to de la pared y pocos cambios en el volumen ventricu-
timular la producción de hematíes, tendría la función lar. La hipervolemia, la anemia y la fístula arteriovenosa
de movilizar la circulación de EPCs y actuar sobre las (acceso vascular para hemodiálisis) crean una sobre-
EPCs maduras que expresan receptores de EPO. Estas carga de volumen y una HVI excéntrica. Se produce un
células tendrían una particular relevancia en los fenó- aumento de la presión diastólica, formación de nuevos
menos reparadores de neoangiogénesis. Otros factores sarcómeros y aumento del volumen de las cavidades. En
que causan anemia en la enfermedad renal crónica a la progresión de la miocardiopatía se da muerte celular
tener en cuenta son: perdidas sanguíneas crónicas, he- de miocitos y fibrosis.
molisis, hiperparatiroidismo secundario, inflamación y
déficit nutricionales. Un hecho relevante en la miocardiopatía urémica es la
disminución de la densidad de capilares. Inicialmente,
las alteraciones estructurales se traducen en disfun-
ción ventricular diastólica y posteriormente disfunción
Alteraciones cardiovasculares ventricular sistólica. La aterosclerosis ha sido durante
años considerada como el depósito pasivo de colesterol
Los eventos cardiovasculares (cardiopatía isquémica, en la pared arterial propio del envejecimiento. Pero, los Capítulo
insuficiencia cardiaca, vasculopatía periférica, acciden-
te vascular cerebral) son la principal causa de morbi-
mortalidad de los pacientes con ERC, antes de diálisis,
estudios más recientes han demostrado que se trata de
un proceso de carácter inflamatorio. El estímulo inicial
para la formación de la placa de ateroma es la disfun-
23

en diálisis y con trasplante. El motivo son las severas ción endotelial. El daño del endotelio es el resultado del
alteraciones que tienen lugar en la estructura de las ar- equilibrio entre la agresión y las células reparadoras
terias, coronarias incluidas, así como en el músculo EPCs. En la ERC con pequeños descensos de la filtra-
cardíaco. ción glomerular ya se puede observar disfunción endo-
telial. La placa de ateroma inestable, cuya ruptura da
Es bien sabido que con la uremia coexiste un proceso lugar a la trombosis y al síndrome coronario agudo, se
de aterosclerosis acelerada. En la ERC son frecuentes forma por acumulo de macrófagos y células espumosas,
los factores de riesgo cardiovascular tradicionales como mediadores de inflamación y LDL-oxidada. La ruptu-
edad avanzada, HTA, dislipemia tipo IV, diabetes y ta- ra de la placa se produce por una erosión superficial,
baquismo. Por otra parte, se dan otros factores no tra- disrupción por la neoangiogénesis o activación de me-
dicionales o emergentes, relacionados con la uremia que diadores pro-inflamatorios por células T-helper 1 (Th
explicarían la elevada prevalencia de accidentes cardio- 1). En la ERC las placas son de morfología más agre-
vasculares. Entre otros, la anemia, la hiperhomocistei- siva. Aunque, en la insuficiencia renal, la tendencia a
nemia, el metabolismo del fósforo y calcio alterado, la la calcificación arterial clínicamente se traduce en una
hipervolemia, el estrés oxidativo, la inflamación, la ten- mayor gravedad. La calcificación de la placa de ateroma,
dencia protrombótica y la hiperactividad simpática. La mediada por Th 2, posiblemente la haría más estable,
HTA es a la vez causa y consecuencia de la ERC. Su pre- circunstancia, sin embargo, por aclarar.
valencia aumenta con la disminución de la función re-
nal, alcanzando el 80% de pacientes en estadio 5. Están La insuficiencia renal se caracteriza por la presencia
implicados varios mecanismos patogénicos. Estimula- de marcadores de estrés oxidativo y de inflamación.
ción del SRAA, hiperactividad simpática, expansión del Ambos procesos estarían implicados en la patogenia
volumen extracelular, disfunción endotelial, aumento de la aterosclerosis. El estrés oxidativo consiste en el
del calcio intracelular, calcificaciones vasculares y po- predominio de especies reactivas de oxígeno (ROS) en
sible enfermedad vascular renal. Los fenómenos que el balance entre factores oxidantes y antioxidantes. El
afectan la pared arterial son de dos tipos. El primero, medio urémico es propenso al predominio de ROS que,
la formación de placas de ateroma en la íntima, calcifi- junto a otros mediadores son capaces de activar célu-
cadas con mayor frecuencia que en la población general. las inflamatorias (macrófagos y linfocitos). Mediante el
Se produce isquemia del territorio afectado y riesgo de factor de transcripción NF-kB se liberarían mediado-
oclusión por trombosis. El segundo, el engrosamiento, res pro-inflamatorios, como la IL-6, que provocarían
197
modificaciones en la pared arterial traduciéndose en el fropatía diabética, nefritis LÚPICA, artritis reu-
fenómeno de aterosclerosis acelerada, con oxidación de matoide, síndrome de Goodpasture, Wegener,
LDL, migración de leucocitos, proliferación de células glomerulonefritis pos infecciosa, hepatitis B y
musculares lisas, calcificación y activación de metalo- C, Sífilis, HIV, Amiloidosis, Neoplasias entre
proteinasas (MMP). otros mas.
La angiogénesis y remodelado vascular es otro hecho Tubulointersticial, inducida por medicamentos

presente en la aterosclerosis. La expresión del factor de (alopurinol, sulfas, AINES) o toxinas (infecciones
crecimiento endotelial (VEGF) está aumentada. La neo bacterianas, virales, parásitos), enfermedad poli-
vascularización de la placa de ateroma puede promover quística del riñón, mieloma múltiple, metales pesa-
el crecimiento de lesiones inestables. Por otra parte, la dos, radiación, sarcoidosis.
menor capilarización del miocardio en la ERC sugeriría
la existencia de cierto grado de resistencia al VEGF o Obstructiva, litiasis renal bilateral, enfermedades
bien alguna alteración de las EPCs en el medio urémico. de la próstata, fibrosis retroperitoneal, tumores, ve-
La calcificación de la media arterial en general y de las jiga neurogenica.
arterias coronarias en particular se produce con mucha
mayor frecuencia en la ERC, que en otras circunstan-
cias. El depósito de sales de calcio no es un hecho pasi-
vo como consecuencia de un producto Ca x P demasiado
ASPECTOS CLINICOS.
alto. Tal como ha sido expuesto, es un proceso activo En las etapas iníciales de la ERC, cuando las manifes-
producido por la trasformación osteoblástica de las cé- taciones clínicas y resultados de laboratorio son míni-
lulas musculares lisas. mas o inexistentes, el diagnóstico puede ser sugerido
por la asociación de manifestaciones inespecíficas por
parte del paciente, tales como fatiga, anorexia, pérdi-
Osteodistrofia renal da de peso, prurito, náusea. Cuando se trata de signos
como tal, la hipertensión, hemólisis, poliuria, nicturia,
Las lesiones óseas que aparecen en la ERC se clasifi- hematuria o edemas, a pesar de no ser específicos, lle-
can en enfermedad ósea de remodelado alto u osteítis fi- var a pensar en el DIAGNÓSTICO de enfermedad renal.
brosa o hiperparatiroidismo secundario, y enfermedad (Tabla 4)
ósea de remodelado bajo, bien sea osteomalacia o hueso
La enfermedad renal crónica podría dividirse en algu-
Capítulo adinamico. Este tema se revisara a profundidad en el
23
nas etapas de acuerdo a su relación entre las manifesta-
capitulo respectivo en este mismo texto
ciones clínicas, los trastornos metabólicos que ocurren
y la función renal.
ETIOLOGÍA. La etapa inicial se caracteriza por la pérdida silente de

la filtración glomerular hasta en un 50% aproximada-
La enfermedad renal crónica se desarrolla a lo largo de mente. En esta etapa no hay manifestaciones clínicas
muchos años a medida que las estructuras internas del específicas de la insuficiencia renal ni manifestaciones
riñón se van dañando lentamente. Las causas más co- bioquímicas significativas detectables en el laborato-
munes de ERC son la nefropatía diabética, hipertensión rio rutinario. Metabólicamente sin embargo, una inca-
arterial, y glomerulonefritis, Juntas, causan aproxima- pacidad temprana en la capacidad absortiva del calcio
damente el 75% de todos los casos en adultos. Ciertas intestinal y una temprana pérdida de la capacidad de
áreas geográficas tienen una alta incidencia de nefropa- excreción tubular de fósforo, manifiestan uno de los
tía de HIV. problemas más serios de la insuficiencia renal como las
anormalidades en el manejo de los iones (calcio, fósforo
Las enfermedades del riñón han sido clasificadas según y magnesio) y el desarrollo temprano del hiperparatiroi-
la parte de la anatomía renal que está implicada: dismo asociado a la enfermedad ósea de la enfermedad
renal crónica. Podrían estar incluidos en esta etapa los
Vascular, incluye enfermedades de las grandes va- estadios 1 a 3 según la clasificación ya mencionada. A
sos sanguíneos, como estenosis de la arteria renal medida que avanza la enfermedad, se podría tener una
bilateral, y enfermedades de los vasos sanguíneos etapa intermedia o moderadamente avanzada, hay una
pequeños, como nefropatía isquémica, síndrome pérdida entre el 20 - 50% de la filtración glomerular.
urémico hemolítico y vasculitis. Vasculitis C-AN- Probablemente se observe un incremento sostenido, no
CAS y P-ANCAS, nefroesclerosis hipertensiva. muy marcado de la urea y la creatinina séricas, inca-
pacidad para concentrar la orina, leve anemia normo-
Glomerular, grupo diverso y dividido en: cítica y normocrómica, pérdida de peso inexplicable y
Enfermedad glomerular primaria: glomeru- anorexia. Ya cuando la filtración glomerular se pierde
loesclerosis focal y segmentaria y nefropatía aun más, el paciente desarrolla manifestaciones cla-
por IgA, nefropatía membranosa, enfermedad ras de la enfermedad, su función renal está menos del
de cambios mínimos, glomerulonefritis mem- 20%. Generalmente hay una notable pérdida de peso,
branoproliferativa. anemia objetiva con palidez notoria, la anorexia empeo-
ra, y también puede haber una serie de manifestaciones
Enfermedad glomerular secundaria, como ne- gastrointestinales como estreñimiento severo o a veces
198
diarreas, y sabor metálico en la boca. mayores de 75 años y pacientes embarazadas, en pa-
cientes con FG > 60 ml/min/ 1.73 m2 la diferencia entre
La creatinina y la urea suelen estar altos, usualmente filtración glomerular estimada y medida es de 29 a 33
con tendencia a ir en aumento en el tiempo. Sin em- ml/ min/1.73 mt2.
bargo, cuando el paciente ha perdido gran cantidad de
peso y la anorexia es muy severa, los valores de urea y Es así como la medida de la depuración en orina de 24
creatinina no se encuentren muy elevados. horas se convierte en una mejor herramienta, aunque
también tiene limitaciones, uno de ellos la no recolec-
En la etapa final, también llamada enfermedad renal ción del volumen total de orina. (Cuadro 1)
crónica terminal (ERCT), el paciente tiene generalmente
manifestaciones de uremia. La función renal es igual o
menor al 10% de lo normal, la urea y la creatinina es-
tán marcadamente elevados y el paciente se encuentra CUADRO 1
con acidosis metabólica grave con anión gap alto, hiper-
caliemia severa, sobre carga hídrica con hiponatremia
e hipocalcemia sintomática. La presión arterial puede
estar elevada por efecto de la hipervolemia cuando la
diuresis se ha reducido notablemente o el paciente está
oligoanúrico. Como otras manifestaciones, el paciente
puede presentar coma, apatía extrema o irritabilidad
marcada, flapping o leve tremor digital. Además puede
presentarse sangrado digestivo importante, edema pul-
monar, arritmias cardiacas y extrasístoles detectables
electrocardiográficamente.
DIAGNÓSTICO.
la prueba estándar para valorar la función renal y tasa MDRD
de filtracion glomerular es la depuración de la inulina. TFG (mL/min/1.73 m2) = 186 x (CrS.) -1.154 x (Edad) -0.203 x (0.742
Pero dado que este examen requiere una serie de con- Mujeres) x (1.212 afroamericanos).
Capítulo
diciones especiales para su realización, generalmente
se usa la depuración de la creatinina endógena. Este
examen sobrestima la verdadera filtración glomerular
DEPURACION DE CREATININA
DCr = Creatinina orina mg/dL x Volumen de la orina mL/min.

23
entre 10 y 50%. Existen otras pruebas para determinar Creatinina sérica

la TFG que se realizan con marcadores radioisotópicos
como la gammagrafía renal.
Según el reporte del estudio realizado por la doctora
La úrea y la creatinina sérica, indican de manera indi-
Villegas en Medellín y publicado en la revista medica de
recta el nivel de la filtración glomerular (FG), la altera-
la UPB en jul. – dic. 2008: “Con los resultados obteni-
ción en los valores considerados normales en la pobla-
dos se puede concluir que en la población colombiana
ción, ocurre cuando el 50% de la función renal se ha
con enfermedad renal crónica no terminal, la ecuación
perdido (figura 1). La relación BUN/creatinina tiene una
de CG tiene mejor correlación con la TFG evaluada por
relación usual de 10/1. Si el paciente es sometido a una
DCr. medida en orina de 24 horas que la ecuación de
carga proteica, la relación será mayor, podría ocurrir
MDRD abreviada, aunque con una mínima diferencia
también cuando hay un sangrado digestivo, y un esta-
entre las dos”.
do de hipercatabolismo endógeno, (infecciones severas
o septicemias). Otras anormalidades bioquímicas importantes son las
relacionadas al calcio y fósforo sérico, aumento de la
La depuración de creatinina puede ser calculada a tra-
hormona paratiroidea, aumento de la fosfatasa alcali-
vés de varias fórmulas siendo las mas utilizadas la de
na, anemia normocítica-normocrómica, gases arteriales
Cockcroft – Gault y la MDRD, presentan limitaciones
con acidosis metabólica con anión Gap normal o eleva-
para su utilización, ya en ciertos casos se muestra ma-
do, motivo por el cual se deben ordenar estos exámenes
yor error en la precisión de estas, que son los mismos
para completar el contexto de la enfermedad renal cró-
que afectan la producción de creatinina: la aumentan:
nica y su estadio, entendidos estos como los exámenes
Raza negra y atletas por mayor masa muscular, al
básicos mínimos en sangre.
igual que la dieta hiperproteica. Disminuye: Edad ma-
yor, sexo femenino, amputaciónes, desnutrición, dieta En cuanto a las imágenes es importante destacar la eco-
vegetariana y enfermedades neuromusculares. Para la grafía renal y de vías urinaria, la cual en manos expertas
MDRD, las limitaciones son: la fórmula fue validada en se considera una de las pruebas de imágenes mas útiles
una población de edad media de USA con un grupo im- para el DIAGNÓSTICO etiológico de algunas enfermeda-
portante de pacientes con deterioro de la función renal, des renal, aparte de determinar como primer hallazgo
solamente el 6 % de la población evaluada era diabética, fundamental la existencia de los 2 riñones, es así como
no es útil para la evaluación de FG en niños, adultos en el paciente con HTA entre otras, se observan riñones
199
disminuidos de tamaño, alteraciones en la diferenciación la progresión del daño renal con cierta restricción pro-
cortico medular y de la ecogenicidad, en el riñón del dia- teica, puesto que tiene el riesgo de llevar al paciente a
bético, estos pueden observar normales o aumentados de una desnutrición. La dieta hipoproteica retrasa la apari-
tamaño como sucede también en la Amiloidosis, dos de ción de los síntomas de uremia al reducir la producción
las pocas causas de enfermedad no obstructiva con riñón de residuos nitrogenados y los síntomas que estos gene-
“grande”. Se puede a su vez documentar hidronefrosis uní ran como prurito, insomnio, alteraciones neurológicas,
o bilateral por enfermedad obstructiva, siendo la litiasis neuromusculares, gastrointestinales.
renal o hipertrofia prostática las mas comunes, aunque
cualquier lesión que obstruya la vía urinaria la produce Este efecto es útil en TFG < 25 ml/min. Se deben agre-
(tumores, fibrosis). Se puede determinar en este examen la gar suplementos (vitaminas hidrosolubles, hierro) las
presencia de quistes renales como DIAGNÓSTICO inicial proteínas son < 0,8g/Kg/día. Menor aporte de proteínas
de tumor, basados en las características de este (quistes puede ocasionar un balance nitrogenado negativo y lle-
complejos) o de acuerdo al numero, ubicación y la edad, var a desnutrición y a la pérdida de masa muscular. A
siendo ademas la ecografia renal fundamental para deter- los pacientes se les debería controlar cada 2 meses pará-
minar la presencia de enfermedad hereditarias como la metros antropométricos como índice de masa corporal,
poliquistosis renal, entre muchas otras utilidades de esta pliegue tricipital y circunferencia del brazo. Parámetros
ayuda radiológica. bioquímicos como albúmina, colesterol y linfocitos en
sangre. La hipoalbuminemia es un predictor de mor-
Otros pruebas como la cistatina C, proteína producida por talidad en los pacientes en diálisis. Esta disminución
todas las células nucleadas en un rango constante y filtra- de los niveles de albúmina sérica no depende sólo de la
da libremente por el glomérulo, aun en validación y estan- restricción proteica en la dieta sino por la inflamación
darización, promete ser la solución para estudios bioquí- crónica de estos pacientes.
mico en sangre y determinar la función renal, obviando
los inconvenientes de la creatinina y la urea ya discutidos. El aporte calórico adecuado es importante para evitar
la malnutrición. En los pacientes con ERC una disminu-
ción de la grasa corporal, demuestra un aporte bajo de
calorías. El aporte de alrededor de 35 Kcal/kg/día re-
MEDIDAS GENERALES BASICAS. partida por igual entre carbohidratos y lípidos, con una
moderada restricción proteica, proporciona una dieta
La enfermedad renal es siempre una patología crónica y adecuada con riesgo escaso de desnutrición.
progresiva. El objetivo clínico es minimizar la velocidad
Capítulo de dicha progresión e identificar y corregir precozmente Las alteraciones lipídicas que con frecuencia aparecen
23 los factores de riesgo, además de mantener un control

estricto de las patologías subyacentes como la HTA y la
DM, principales causas de esta entre otras muchas pa-
en la ERC pueden contribuir al desarrollo de una arte-
riosclerosis precoz e incluso acelerar la progresión de
la ERC. Para mantener a los pacientes con ERC correc-
tologías sistémicas con compromiso de la función renal. tamente nutridos también debemos tener en cuenta la
ingesta de agua, sal, potasio, calcio, fósforo, oligoele-

El tratamiento de la enfermedad renal crónica comprende: mentos y vitaminas.
Tratamiento específico a la enfermedad de base que
modifica la progresión en fases iníciales de insuficien-
cia renal. Como se menciono el control de la hiperten- PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES.
sión arterial en la nefroesclerosis hipertensiva o en la
nefropatía diabética. La anemia comienza generalmente cuando la TFG está
por debajo de 30-40 ml/min. Esta anemia está causada
Tratamiento conservador para prevenir la aparición de por una deficiencia en la síntesis de eritropoyetina en-
síntomas de la ERC, minimizar las complicaciones y dógena (EPO).
preservar la función renal el mayor tiempo posible. La
modificación, restricción y suplementación de la dieta, La detección y tratamiento precoz de la anemia pue-
es parte fundamental. de prevenir o mejorar diferentes condiciones adversas
como la hipertrofia ventricular izquierda y cardiopatía
Prevención y tratamiento de las complicaciones: requiere isquémica disminuyendo la morbi-mortalidad. El trata-
la individualización del tratamiento según el compromiso miento precoz puede retardar la progresión de la ERC
en distintos órganos por la ERC. Lo mas importantes son en pacientes no diabéticos. (Ver capitulo anemias).
la anemia, enfermedad cardiovascular y alteraciones del
metabolismo del calcio y el fósforo. En la ERC terminal Enfermedad cardiovascular
o fase de uremia avanzada el único tratamiento posible
es la diálisis, hemodiálisis o diálisis Peritoneal, como tra- Aparte de la necesidad de control de factores clásicos de
tamiento transitorio y de manera definitiva al trasplante riesgo cardio-vascular (HTA, diabetes, obesidad, taba-
renal (donante vivo o cadáverico). quismo y dislipemia.) existen otros factores no clásicos
asociados a la enfermedad renal crónica y /o al tratamien-
to sustitutivo (diálisis y trasplante) que son: anemia, al-
teraciones metabolismo del calcio y fósforo, hiperhomo-
TRATAMIENTO CONSERVADOR cisteinemia, desnutrición, inflamación, estrés oxidativo,
activación del eje renina, angiotensina, aldosterona y sis-
La dieta en el manejo de pacientes con ERC disminuye
200
tema nervioso simpático, y su tratamiento será útil para hipocalcemia y estimula directamente la producción y
mejorar la morbimortalidad de estos pacientes. secreción de la hormona paratiroidea. (Ver capitulo me-
tabolismo calcio y fósforo).
La patología cardio-vascular es la primera causa de
muerte de los pacientes en diálisis (40-50%), espe- DESORDENES LIPIDICOS EN LA ENFERMEDAD CRONICA.
cialmente en pacientes de edad avanzada, varones y
diabéticos; siendo siempre mayor que en la población La mayor causa de mortalidad en el paciente renal, es la
general. enfermedad cardiovascular, esta y muchas otras com-
plicaciones son producto del estrés oxidativo, inflama-
A mayor presión arterial, más posibilidades de infarto ción y dislipidemia.
de miocardio, insuficiencia cardíaca, accidente cerebro
vascular e insuficiencia renal. Entre un 80-90% de pa- Los pacientes con ERC leve a moderada, especialmen-
cientes con ERC avanzada tienen HTA. te los que tienen proteinuria, presentan de manera fre-
cuente hipertrigliceridemia y niveles de LDL elevados.
Es de destacar los resultados del tratamiento con IE- De igual manera el colesterol total y el LDL es normal, o
CAS o ARAII. El objetivo son cifras de PA < 130/80 y bajo en los pacientes con ERC E 5 o terminal en terapia
PA < 125/75 si la proteinuria es > 1 g /24 h. Puede ser dialítica tipo hemodiálisis (HD). Incluso el aclaramiento
necesaria la asociación de 2 o más fármacos antihiper- o metabolismo de las VLDL y quilomicrones así como
tensivos y modificación del estilo de vida (restricción de sus remanentes aterogenicos están alterados en el pa-
sal, ejercicio físico, tabaquismo, alcohol). ciente con ERC moderada a severa. Esto acompañado
por la presencia de acumulo de HDL denso, HDL oxida-
La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es otro factor
do y lipoproteínas de densidad intermedia (IDL).
de riesgo cardiovascular. Puede mejorar al corregir la
anemia (eritropoyetina o darbepoetina). En los pacien- Otra importante alteración en el perfil lipidico que se
tes en diálisis la retención hidrosalina y el estado hiper- presenta en la ERC es una importante reducción en los
dinámico de la FAV (Fístula arteriovenosa) son factores niveles séricos de apoA1 y concentración sérica de HDL.
de riesgo para desarrollar HVI. Además la HDL presenta defectos en su maduración,
efectos antioxidantes, capacidad antiinflamatoria y del
La HVI es la alteración cardiovascular más común en la
trasporte reverso del colesterol (RCT).
ERC (54-100%) y se considera un factor de riesgo indepen-
diente de morbimortalidad. Sus consecuencias clínicas El paciente con ERC E 5 que se encuentra en terapia
son: enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca conges- dialítica, la modalidad a la cual es sometido, diálisis Capítulo
23
tiva, arritmias e hipotensión en hemodiálisis (HD). peritoneal o hemodiálisis, puede significar diferencias
en las alteraciones en el perfil lipidico. Los pacientes en
Su tratamiento se basa en la corrección de la anemia,
diálisis peritoneal, se presenta colesterol total elevado
en el control de la presión arterial y la insuficiencia
así como los niveles de LDL, simulando el perfil lipidico

cardiaca. También es importante la regulación elec-
de un síndrome nefrótico, esto se debe a la cantidad de
trolítica, como la del potasio y el tratamiento de la
proteínas que se pierden en los recambios de liquido en
dislipemia.
la terapia peritoneal. (Tabla 5)
En la ERC, la enfermedad coronaria es el resultado más
importante de la arteriosclerosis. Puede afectar a un
30% de los pacientes y un 50-60% de los pacientes dia- TABLA 5. ANORMALIDADES LIPIDICAS EN
béticos. El tratamiento de la dislipemia disminuye la ENFERMEDAD RENAL
morbimortalidad cardiovascular.
Col
La dislipemia se manifiesta en la ERC como hipertrigli- Tipo IRC HDL LDL Triglicéridos
Total
ceridemia (más común) e hipercolesterolemia. El des-
censo del HDL está presente en el 50-75% de los pacien- Sind nefrótico ĹĹĹ Ļ ĹĹ Ĺ
tes, por lo que se deben aplicar las mismas medidas
generales y farmacológicas que en la población general. ERC sin Dialisis ĺ Ļ ĺ ĹĹ
El tratamiento con estatinas mejorará el perfil lipídico
además de tener un efecto reno y cardioprotector en fa- Hemodiálisis ĺ Ļ ĺ ĹĹ
ses no avanzadas de ERC. La insuficiencia renal se aso-
cia a hiperhomocisteinemia, que es un factor de riesgo Dial Peritoneal Ĺ Ļ Ĺ Ĺ
cardiovascular independiente, aunque no se ha demos-
trado de forma concluyente que su descenso reduzca las
complicaciones cardiovasculares.
Transplante ĹĹ ĺ Ĺ Ĺ
Metabolismo del calcio y el fósforo. La presencia de estrés oxidativo e inflamación son ha-
llazgos frecuentemente encontrados en el paciente renal,
Cuando la TFG desciende por debajo de 40 - 60 ml/min todo esto resulta en una activación de las células endo-
se observar un descenso en los niveles del calcitriol, hi- teliales, disminuyendo la regulación de la moléculas de
pocalcemia y un aumento del fósforo sérico. El fósforo adhesión así como la expresión de factores quimiotacti-
es un factor importante del hiperparatiroidismo secun- cos que producen la activación e infiltración de la pared
dario, disminuye la producción de calcitriol, favorece la vascular y transformándose en macrófagos.
201
De manera simultánea a estos fenómenos se genera oxi- Tabla 6. Metas en el perfil lipidico en pacientes con ERC
dación de LDL y este con las partículas remanentes y
lipoproteínas, son fagocitados por los macrografos si- Colesterol total
tuados en la pared vascular, dando paso a la formación
de las células espumosas, las cuales son un paso fun- Deseable < 200
damental en el desarrollo y progresión de la ateroescle- Borde Line alto 200-239
rosis.
Alto >300
Otros factores alteran el perfil lipidico como son los LDL ( Lipoproteína baja den-
genéticos, severidad de la inflamación sistémica, des- sidad)
nutrición y algunos medicamentos como esteroides, ra- < 100
pamicina, inhibidores de la calcineurina, sevelamer y Optima
otros más. En este contexto los medicamentos como el 100-129
Cerca de lo optimo
sevelamer y colestiramina pueden reducir los niveles de
colesterol total. 130-159
Borde Line
160-189
El tratamiento del desorden lipidico en los pacientes Alto
depende del estadio en que se encuentre, y las metas a >190
obtener son mas rigurosas que en la población general, Muy alto
puesto que tener ERC es a la fecha considerado una ca- Triglicéridos
tegoria de alto riesgo cardiovascular. Tabla 6.
Normal <150
Borde Line alto 150-199
Alto 200-499
Muy alto >500

Lipoproteína alta densidad
(HDL)
<40
Baja
Colesterol No HDL ( Col To-
Capítulo tal- HDL)
23 Normal
<130
En las dos siguientes tablas se resumen las recomenda-

ciones del tratamiento de las dislipidemias de pacientes

con ERC, y las dosis maximas de estatinas aceptadas.
(Tablas 7 y 8).
Tabla 7.
MANEJO DE DISLIPIDEMIAS EN ERC EN ADULTOS
Objetivo
Tipo de dislipidemia Manejo inicial Alternativa inicial Continuar con
Terapeutico
Trigliceridos menor a Cambios en estilo de Cev + ácido nicotínico

Trigliceridos mayor a Combinar fibrato con
500 mg/dl, ideal menor vida (cev) + fibrato (ge- (ideal si hay hiperfosfa-
500 mg/dl ácido nicotínico
a 200 mfibrozilo) te-mia)
Cev + resinas secues-

Ldl mayor de 100 y me- Cev + bajas dosis de
Ldl menor de 100 mg/dl trado-ras de acidos bi-
nor de 130 mg/dl estatinas
liares (rsab)
Cev + estatinas a altas Estatina + rsab o aso-

Ldl mayor a 130 mg/dl Ldl menor de 100 mg/dl Cev + rsab
dosis ciar con ezetimibe
Trigliceridos mayor a Trigliceridos menor a Ácido nicotínico + esta-

Cev + fibrato a altas
500 y ldl mayor a 100 500 (ideal menor a 200) Cev + ácido nicotínico tina o fibrato + ezetimi-
dosis
mg/dl y ldl menor a 100 be
202
Tabla 8. Recomendación de dosis de Estatina factor inhibidor del activador de plasminogeno 1 (PAI
– 1), especialmente relacionados con evidente daño de
> 30 ml/ < 30 ml/ min. o órgano blanco (corazón y riñón).
min diálisis
Atorvastatina 10- 80 mg 10 – 80 mg. Como otras anormalidades en la hemostasia se pueden
encontrar la elevación de los niveles plasmáticos del
Fluvastatina 20 -80 mg 10 – 40 mg
factor de von Willebrand (vWF) y trombomodulina en
Lovastatina 20- 80 mg 10 – 40 mg el contexto de la disfunción endotelial, incremento de
Pravastatina 20- 40 mg 20 – 40 mg la actividad del FXIIa, FVIIa, complejos activados de la
Rosuvastatina 10- 40 mg 5- 10 mg proteínas C y estos a su vez incrementan los niveles de
los complejos trombina – antitrombina y reducen la ac-
Simvastatina 20 – 80 mg 10 – 40 mg tividad de la antitrombina.
En los pacientes con ERC terminal (ERC E 5) aparte de

existir los factores ya ampliamente mencionados, em-
TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA ASOCIADOS EN LA piezan a aparecer signos de disfunción plaquetaria tales
ENFERMEDAD RENAL CRONICA. como riesgo aumentado de sangrado cutáneo, seroso y
por mucosas. Varios factores contribuyen a la disfunción
La hemostasia es el proceso que mantiene la integridad
plaquetaria en la ERC E5, como la alteración en las glico-
del sistema circulatorio luego que sucede un daño vas-
proteínas plaquetarías GPIIb/IIIa, alteración en la libera-
cular.
ción de ADP y serotonina de los gránulos plaquetaríos y
Es un proceso dinámico y muy regulado que hasta aho- un metabolismo defectuoso del ácido araquidonico y pros-
ra comenzamos a entender. taglandinas. Todos estos defectos generan un alteración
en la agregación y adhesión de las plaquetas.
En condiciones normales, cuando se produce la injuria
de la pared del vaso sanguíneo, rápidamente se inician Algunas toxinas urémicas como la metilguanidina y el
una serie de eventos coordinados diseñados para sellar ácido guanidinosuccinico, pueden contribuir a la alte-
la ruptura. ración en la función plaquetaria, estimulando la libera-
ción de oxido nítrico (NO).
Estos eventos para la formación del coagulo inician con
el reclutamiento y activación de la plaquetas así como la La anemia al parecer juega algún papel en la disfunción
generación de trombina y fibrina y otros múltiples me- plaquetaria ya que su corrección mejora la disfunción, Capítulo
canismos de modulación y autorregulación para preve-
nir de igual manera la inflamación del vaso y un mayor
daño de los tejidos. Un déficit en la función plaquetaría
pero aun no se conoce bien el mecanismo.
Los pacientes en hemodiálisis pueden activar tPA pero

23
se desconoce como es el mecanismo que contribuye al
o cualquier otro paso de la cascada de la coagulación

aumento en la tendencia al sangrado.
pueden ocasionar sangrado anormal, a su vez una mala
regulación en los mecanismos mencionados pueden Las manifestaciones clínicas en los paciente renales con
producir fenómenos de trombosis e inflamación con el alteraciones en la hemostasia son el infarto agudo del
daño tisular y vascular que esto acarrea. miocardio, accidente cerebro vascular y enfermedad
vascular periférica, pero aun no hay estudios que pue-
Los pacientes con ERC muestran un amplio rango de
dan determinar los factores antes mencionados como
alteraciones en la hemostasia, generando múltiples ma-
factores independientes de riesgo cardiovascular en la
nifestaciones clínicas que aumentan de manera consi-
enfermedad renal.
derable la morbilidad y la mortalidad en esta población
de pacientes. Las manifestaciones clínicas de la disfunción plaque-
taria son sangrados mucocutaneos como la epistaxis y
En los pacientes con enfermedad renal se ha documen-
aparición fácil de equimosis en la piel; otros trastornos
tado en varios estudios alteraciones en los niveles de
como el sangrado gastrointestinal e intracraneal son
concentración plasmática de fibrinógeno y la correla-
parcialmente justificados por la disfunción plaquetaria.
ción de estos con marcadores sistémicos de inflama-
ción tales como proteína C reactiva (PCR) e interleuqui- Para el DIAGNÓSTICO de estas anormalidades no hay
na 6 (IL6). Los niveles de factor tisular (FT) también ninguna prueba específica disponible, ya que el TP y
se encuentran elevados, además del rol en la activación TPT se encuentran prácticamente normales al igual que
plaquetaria, se ha propuesto que este podría ser un me- el conteo plaquetarió. El conteo de factores como el TF,
diador de la inflamación debido a que este en última PAI – 1 y otros potenciales marcadores de la alteración
instancia activa el receptor de activación de proteasas 1 en la hemostasia solo se realizan para estudios clínicos
e induce la cascada de señales intracelulares de la infla- y no son recomendados en la práctica clínica. El tiempo
mación tales como las dependientes del factor nucleolar de sangría que podría ser utilizado tiene grandes limi-
kappa – beta, a través de estos contribuye al desarrollo taciones técnica y variabilidad del dato, lo cual lo hace
de ateroesclerosis en el paciente renal. pobremente reproducible y se afecta fácilmente por fac-
tores como la temperatura y la calidad de la piel.
En los pacientes renales el sistema renina angiotensina
aldosterona (SRAA) se asocia con el incremento de fibri- Se han usado pruebas más específicas como la PFA –
nógeno plasmático, dímero D y de la concentración del 100, utilizada por Zupan y colaboradores, pero no se
203
encuentra fácilmente disponible. Obtener una valora- mia, crioprecipitados, desmopresina y estrógenos.
ción de la funcionalidad plaquetaria se considera un
objetivo primordial para valorar el riesgo de sangrado La eritropoyetina aparte de mejorar la producción de
por lo cual es objeto de múltiples investigaciones en eje- glóbulos rojos puede ayudar a mejorar el contacto de
cución. las plaquetas con el endotelio mejorando la agregación
y adhesión.
Los niveles de nitrógeno ureico, creatinina y el grado de
anemia, no han podido demostrar un riesgo estadísti- Cuando se requiere de un rápido tratamiento en la dis-
camente significativo de riesgo de sangrado. función plaquetaria, en el paciente con ERC con sangra-
do la desmopresina es el medicamento de elección, esta
Los tratamientos específicos para los trastornos de la aumenta el vWF y FVIII, es de acción rápida luego de
hemostasia del paciente con ERC, desafortunadamen- la administración pero de corta acción, esta puede ser
te son extrapolados de la población general, pero la administrada subcutánea o intravenosa en dosis única
mayoría de autores como JALAL y colaboradores re- de 0.3 mcgs/kg.
comiendan el uso de bloqueadores del SRAA, agentes
antiplaquetarios y antilipidicos como las estatinas y los El crioprecipitado que es rico en FVIII y vWF también
fibratos. tiene un inicio rápido pero tiene una vida media corta
(4 – 12 horas), con el riesgo trasmicion de virus de he-
Los RAAS se deben iniciar de manera temprana en el patitis C y VIH.
paciente con ERC documentada, a la vez que estos con-
tribuyen a la lenta progresión de la enfermedad, además Los estrógenos también reducen el tiempo de sangría en
de disminución en el riesgo cardiovascular y de morbi- los pacientes urémicos, pueden ayudar a un control más
lidad y mortalidad. prolongado del sangrado, se usa intravenoso 0,6 mg/kg
diarios por 5 días o en forma de estradiol vía transder-
El uso de ASA si bien esta recomendado en el paciente mica 50 – 100 microgramos 2 veces por semana.
con ERC, se ha asociado con mayor riesgo de sangrado
en pacientes con ERC avanzada.
En el caso de las estatinas su efecto pleitropico redu- Conflicto de intereses

ciendo sustancias como TF, PAI -1, PCR, favorecen la
modulación en la tendencia protrombotica con las dis- Declaro que los conceptos manifestados en este escri-
Capítulo minución plasmática de colesterol. Sin embargo estu- to son producto de la revisión bibliográfica de la litera-
23 dios clínicos con rosuvastatina versus placebo no pu-

dieron demostrar alguna diferencia en la sobrevida
cardiovascular. Pero estudios como el SHARP en la cual
tura, bajo la óptica de mi entrenamiento y experiencia
como internista nefrólogo, pero ninguno son conceptos
propios o demostrados por investigaciones propias. De
se compara simvastatina versus simvastatina – ezetimi- ninguna manera representa el concepto o la opinión de
ba, demostró algunas diferencias interesantes. la empresa en la cual laboro.
En cuanto al manejo de la disfunción plaquetaria se Esta revisión la realizo sin ningún ánimo de lucro, ni
realizan medidas como la diálisis, corrección de la ane- voy a recibir remuneración económica alguna.
204
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205

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ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA RENAL

ANATOMIA Y FISIOLOGIA RENA:

Si practicamos un corte sagital en el riñón podemos di-

El sistema colector excretor renal esta constituido por

El aparato yuxtaglomerular es una región especial de

1 tubular. También tenemos en la pared de la arteriola

ANATOMIA Y FISIOLOGIA RENA:

IIb, la cual puede ser inhibida por el ácido nicotínico.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA RENA:

Funciones endocrinas renales

ANATOMIA Y FISIOLOGIA RENA:

PRUEBAS DE LABORATORIO EN NEFROLOGÍA

Dr. Cesar Augusto Restrepo Valencia pletamente de el en la unidad de tiempo. El marcador

PRUEBAS DE LABORATORIO EN NEFROLOGÍA

Concentración Urinaria de X x Volumen Urinario = Concentración plasmática de X x TFG

De ahí que TFG= UX x UV UX= Concentración Urinaria de X

PRUEBAS DE LABORATORIO EN NEFROLOGÍA

2 de 10:1. Sin embargo, si factores adicionales como los

1D.- CISTATINA C: La muestra ideal para realizar un examen de orina es la

Purpura: Síndrome de orina color púrpura

PRUEBAS DE LABORATORIO EN NEFROLOGÍA

 Sudor de pie: acidemia isovalerica

2 Kg en cuyo caso se habla de osmolalidad.

El punto crioscópico del agua es de 0º Centígrados. 1

1. OLIGURIAS: La oliguria pre-renal cursa con una

osmolaridad mayor de 500 miliosmoles (Densidad:

PRUEBAS DE LABORATORIO EN NEFROLOGÍA

Falsos positivos: en presencia de agentes oxidantes en Proteínas Urinarias:

Resultados falsos negativos se presentan en orinas

El método MICRO- KJELDAHL mide el nitrógeno protei-

PRUEBAS DE LABORATORIO EN NEFROLOGÍA

Selectividad de la proteinuria: El Índice de selectivi-

Que vendría de la comparación de las depuraciones:

Si la leucocituria se acompaña de cilindros leucocita-

PRUEBAS DE LABORATORIO EN NEFROLOGÍA

2 centración de los inhibidores de la cristalización, cada

Cristales de oxalato cálcico, fosfato calcio y ácido úrico

proximal que se afectan precozmente en caso de daño

Cristales de Cistina: Cistinuria

Por lo tanto FeNa = UNa x V x 100%.

PRUEBAS DE LABORATORIO EN NEFROLOGÍA

POTASIO URINARIO (UK): En un paciente hiperpotasémico un valor de TTKG < 6

Los métodos utilizados para valorar la integridad de

PRUEBAS DE LABORATORIO EN NEFROLOGÍA

La diferencia entre la osmolaridad medida y calculada

Una vez llevado el HCO3 a un nivel aceptable se toman

cuales se miden la creatinina y HCO3 para luego aplicar

Por lo tanto un paciente con acidosis metabólica debería  Creatinina en mgs/100cc.

Para la medición del UPCO2 se debe primero calcular

PRUEBAS DE LABORATORIO EN NEFROLOGÍA

GRANDES SÍNDROMES RENALES

Dr Cesar A Restrepo V 3. Anormalidades en el volumen de orina: anuria, oli-

GRANDES SINDROMES RENALES

3 mo de 5 glomerulos, lesiones que afecten menos del 50%

tabla 1, resaltándose que el metabólico (diabetes melli-

GRANDES SINDROMES RENALES

3 piocitos. Es recomendable cuando se diagnostica deter-

¥DOWXUD FPWV [SHVR NLORJUDPRV 

do por tinción de HANSEL o WRIGHT es sugestiva de

Sudor de pie: acidemia isovalerica

Por lo tanto un paciente con acidosis metabólica debería Creatinina en mgs/100cc.

¥DOWXUD FPWV [SHVR NLORJUDPRV

5 1. Glomerular Muestra: orina de no más de 2 hs en vejiga.

Centrifugar 10 ml de orina fresca homogeneizada a 1500 rpm 3 ’.

Descartar sobrenadante y observar entre cubre y porta (imprescindible

Es un método para diagnósƟco diferencial