INTRODUCCION ma incidencia est entre la pubertad y los 30 afios. En este periodo de la vida es la primera causa de abdomen agudo y lo habitual es su diagnéstico precoz basado en la clinica (cronologia de Murphy y signos de peritonismo en la fosa ilfaca derecha) y en casos de expresion atipica en las técnicas de imagen (ecografia y/o TC). Cuando se presenta en la primera in- fancia o en la senectud, el diagnéstico diferencial se hace més diffeil por ser ms frecuentes otras causas de abdomen agudo y porque la clinica es menos especifica, lo que conlleva diagnésticos més tardios en forma de peritonitis difusa o de plastr6n apendicular. Esta universalmente aceptada la apendicec- tomfa como tratamiento de eleccién en fase precoz, ya que el cuadro, una vex iniciado, progresa en general hacia gangrena y perforacién, que también requerirn apendicectomfa, pero con un postoperatorio mas complejo y con mayor morbilidad. I a apendicitis aguda (AA) es una entidad anatomoclinica cuya maxi- CONCEPTO En 1865 el profesor Reginald H. Fitz descubre a la comunidad cientifica que los procesos inflamatorios de la fosa iliaca derecha (FID), hasta entonces diagnosticados de peritiflitis y tratados con opio, esperando la fortuna de su evolucién a un absceso, eran en realidad infecciones intraabdominales ori- ginadas en el apéndice vermiforme, y aconseja actuar sobre este 6rgano de forma precoz. Esta actuacién temprana seré muchas veces posible, cuando la presentacién de la AA siga la cronologia clinica descrita por el cirujano John Benjamin Murphy, que permitira su diagndstico precoz e intervencién en una fase no complicada PREVALENCIA (1) En la edad pediatrica su mayor incidencia esta entre los 6 y los 12 affos, es rara en preescolares (2 % de los nifios menores de 3 afios) y excepcional por debajo de los 2 aiios. Su maxima incidencia se sitia en la pubertad, en relacién con el aumento del tejido linfoide que puede desencadenarla por obstruccién de la luz apendicular. En algunas series de poblaciones jévenes es la responsable de hasta el 40 % de los casos de abdomen agudo quirirgico y en la mayoria de ellas es la principal etiologia de este sindrome. Es de destacar que una de cada quince personas tendra AA en algin momento de su vida (7 % de la poblacién en pai- ses occidentales) y que algo mas del uno por mil de la poblaci6n es anualmente operada con este diagnéstico. Asi pues, la AA debe considerarse siempre en el diagndstico diferencial de todo dolor abdominal con caracteristicas de abdomen agudo,FISIOPATOLOGIA (2) Importancia de la estructura apendicular El apéndice cecal es una estructura tubular, ciega de pequefio calibre, cuya base siempre esti situada a unos 2 centimetros de la unién ileocecal, en el punto donde convergen las tres tenias coli, Aunque su posicién mas habitual es la iliaca derecha libre (50 %), existen otras posiciones que modificarén su presentacidn clinica: pel- viana o descendente, subhepatica o ascendente, retrocecal, retroileal 0 mesoceliaca, parietoc6lica, incluso a ta izquierda de la linea media por existencia de un me- senterio comin o de un situs inversus. De su constitucién cabe destacar la riqueza en tejido linfoide, que aparece dos semanas después del naci- miento y aumenta de manera gradual hasta la pubertad, para disminuir a partir del tercer decenio y perderse priicticamente a los 60 altos. Es parte integral del tejido linfoide intestinal y se- creta IgA. Aunque no puede pues considerarse como un érgano vestigial sin funci6n, la apendicectomia no causa compromiso inmunoldgico, ni incrementa la susceptibilidad a la infeccion. En la apendicitis agu- da predominan los anae- robios sobre los aero- bios, siendo B fragilis el germen aislado con més frecuencia Microbiologia en la apendicitis aguda Se ha documentado el predominio de bacterias anaerobias sobre las aerobias sobre todo en los casos de apendicitis gangrenosas. Bacteriodes fragilis es la bac~ teria anaerobia predominante, aiskindose también Peptoestreptococcus micros, Bilophila wadsworthia, Fusobacterium nucleatum y Eggerthella lenta. Entre las bacterias aerobias predominan Escherichia coli y Streptococcus anginosus. EX- cepcionalmente se han encontrado Citomegalovirus en apéndices inflamados ex- tixpados en pacientes con sida y también Yersinia enterocolitica generalmente en pacientes con linfadenitis mesentérica. 4.3. Mecanismo desencadenante de la AA La AA es una enfermedad obstructiva, que se sigue del desarrollo de una in- feccién secundaria por los mismos microorganismos ya mencionados. La obs- truccién puede ser secundaria a hiperplasia de los foliculos linfoides submucosos (50-60 %); fecalito 0 apendicolito (30 %), que se correlaciona con las formas més graves, encontrandose en el 65 % de las gangrenosas y en el 90 % de las perfo- radas; tumores apendiculares (1%); y una miscelinea de causas como semillas vegetales, enterobius vermicularis, bridas 0 acodamientos del apéndice. Entre los procesos tumorales que afectan al apéndice cecal la mayorfa son tumores carci- noides, siendo el apéndice la localizacién mis frecuente de los mismos (50 %), lo cual justifica el estudio anatomopatologico sistemédtico de todo apéndice extirpa- do, interesando el tamaiio, la infiltracién de base y del mesenterio y, en el caso de os adenocarcinomas, la profundidad parietalFases de la inflamacién del apéndice La obstruccién proximal de la luz por una de las causas descritas crea una oclusién en “asa cerrada”, que determina unas fases muy evidentes para el ciru- jano de infeccién intraabdominal apendicular y que influyen en el pronéstico y tratamiento de la apendicitis aguda. El aumento de la presion y la consiguiente obstruccién vascular, linfitica y venosa, conducen al edema, Simulténeamente, la estasis del contenido intraluminal, asociado al compromiso vascular, favorece la multiplicacion bacteriana, la ulceracién y la invasion de la mucosa (apendicitis congestiva). La progresin del cuadro favorece la invasién bacteriana de todas las capas apendiculares (apendicitis flemonosa) y la formacién de pus en el inte- rior de la luz apendicular (empiema apendicular). Cuando la presién intraluminal interrumpe la irrigacién sanguinea del borde antimesentérico, aparece la apendi- citis gangrenosa. Finalmente ocurre la perforacién a través de una de las zonas infartadas del borde antimesentérico (apendicitis perforada). La perforacién pue- de ser cubierta formando un plastrén apendicular, o dar lugar a una peritonitis di- fusa, dependiendo del tipo de respuesta peritoneal que se expone a continuacién Respuesta peritoneal a la apen: plastron-absceso-peritonitis aguda evolucionada: La capacidad defensiva viene determinada por las propiedades de la membra- na serosa peritoneal cuando se inflama, de gran interés en la practica clinica. La evolucidn espontanea progresiva del cuadro de AA, si no se diagnostica y se trata, activa los mecanismos defensivos peritoneales (movilidad del epipln y forma- cién de adherencias de fibrina) para intentar limitar la infeccién al foco inicial, formandose el plastrén apendicular, en el intento de enclaustrar o aislar la zona agredida. Esto ocurre en tres fases, cuya diferenciacién es importante para la es- trategia terapéutica: 1. Plastrén mévil: la adhesién de epiplén (doble hoja peritoneal muy vasculari- zada y con miisculo liso) y las asas de intestino delgado alrededor del apén- dice inflamado forman una barrera fibrinosa laxa que se denomina plastrén “mévil” (entre el 2.° y 4.° dia). La produccién de fibrina iniciara el proceso adherencial, favorecida por el ileo paralitico reflejo secundario al estimulo inflamatorio visceral 2. Plastrén fijo: si el proceso evoluciona mas de 5-6 dias las adherencias del plastrén se refuerzan al ser invadidas por fibroblastos, adquiriendo una con- sistencia mas firme y convirtiendo el plastrén en una masa dura y no despla- zable, que se denomina plastrén “Ajo”. 3. Absceso apendicular: por iltimo, aunque se haya logrado por parte del pe- ritoneo el aislamiento y localizacién del foco séptico, se puede producir el absceso por claudicacién defensiva a nivel local, dependiendo basicamente de la cantidad de material contaminante y de la presencia o no de materiales adyuvantes (heces) que actiian como cuerpo extrafio, 4. Peritonitis difusa: cuando el mecanismo patogénico de la AA conduce deforma ripida a la perforacién (obstruccién por apendicolito), se produce la peritonitis secundaria cuyas caracteristicas se detallan en el capitulo corres- pondiente. DIAGNOSTICO (3) Anamnesis: cronologia de Murphy (aparece en el 50-60 % de los casos): Dolor célico periumbilical La obstruccién del apéndice estimula las terminaciones nerviosas sensitiv: simpéticas, interpretindose el dolor visceral apendicular como el de otras vi ceras del intestino medio, percibiéndose el dolor en la linea media a nivel de mesogastrio. Anorexia, néuseas y vomitos Las conexiones de la cadena simpatica con el asta intermedia lateral serian las responsables de un reflejo auténomo en forma de néuseas y vomitos, La falta de anorexia debe hacer dudar del diagnéstico. Dolor continuo en la FID El dolor parietal aparece una vez la inflamacién de la viscera progresa y afecta al peritoneo de la pared abdominal. El estimulo inflamatorio seria ya conducido por fibras sensitivas somiticas mielinicas a los haces espinotalamicos y de alli al cértex cerebral, objetivandose ahora Ia localizacién precisa y continua en la FID (esta migracién del dolor a las 4-6 horas es un dato de gran valor diagnéstico) Exploracién abdominal El estimulo de las motoneuronas del asta anterior produce el reflejo espinal res- ponsable de la contractura de los misculos de la pared a nivel de la FID. A la palpa- cién profunda se puede apreciar otros signos de peritonismo como el de Blumberg al retirar la mano que palpa en profundidad la FID magnificando 0 exagerando este dolor abdominal parietal, pero que resulta muy incémodo para el paciente, por lo que se puede sustituir por la observacién de hiperestesia cutdnea sobre todo si se comparan ambos cuadrantes inferiores 0 determinandolo simplemente pidiendo al paciente que tosa, cualquier movimiento aumenta el dolor, incluso hay dolor en la FID cuando se palpa o se percute la fosa iliaca izquierda (signo de Rovsing). Presentaciones atipicas de la apensAlrededor del 25 % de las AA no siguen el cuadro clinico anteriormente descri- to, observandose variaciones en funcién de las siguientes situaciones. Posicién del apéndice El dolor puede localizarse en flanco derecho (retrocecal), presentar un malestar en la regién suprapiibica incluso con tenesmo rectal (pelviana), con deposiciones diarreicas (mesocelfaca) 0 un dolor similar al de una colecistitis aguda (subhe- patica). En las AA retrocecales es util el signo del psoas, observandose que el paciente nota alivio con la flexién de la cadera derecha, 0 siente dolor con la ex- tensién pasiva de la cadera con el paciente en decibito lateral izquierdo. También puede orientar una pufio-percusidn renal derecha positiva con el dolor referido a Ia zona abdominal anterior en la apendicitis parietocélica y el signo del obturador en la apendicitis pelviana, apareciendo dolor en el hipogastrio al rotar el muslo flexionado. Embarazo Debido al desplazamiento del ciego por el crecimiento uterino, sobre todo en el tercer trimestre, el cuadro clinico de la AA en la mujer embarazada, puede variar conforme progresa el embarazo a un dolor difuso en flanco derecho. En estas pa- cientes es frecuente la ausencia de defensa muscular. Pacientes pedidtricos En los lactantes los sintomas iniciales pueden ser inespectficos. Inicialmente puede no existir fiebre y entre un 10-30 % de los nifios presentan deposiciones diarreicas. Ademas en esta época de la vida la palpacién del abdomen puede ser dificultosa y mucho menos demostrativa que en el adulto. Todo ello, junto al he- cho que los fenémenos ocurren en el niflo pequeflo con mucha mayor velocidad, conduce a que entre el 30 y el 60 % de los casos se diagnostiquen en fase de peritonitis difusa, ya que el epiplén mayor esta menos desarrollado para aislar el apéndice inflamado. Temperatura y constantes vitales Es caracteristico el aumento disereto de la temperatura, entre 37 y 38 °C, en las formas no complicadas, siendo mas importante en las complicadas, observando- se ademis alteraciones propias del sindrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) (fiebre > 38 °C, mas de 12,000 0 menos de 4.000 leucocitos/meL., 0 mas de 10 % de bandas, taquipnea, mas de 90 latidos por minuto. Sepsis grave: SIRSasociado a hipotensién sistélica u oligoanuria, acidosis metabélica o alteracién del estado de consciencia) Laboratorio EI parametro de laboratorio de mayor ayuda es el recuento y formula leuco- citarios. El recuento suele oscilar entre 10 y 15.000 leucocitos/meL y cifras inferiores deben hacernos replantear el diagndstico. Las superiores nos haran pensar en formas complicadas 0 que la evolucién ha sido mas rapida de lo habitual. En la formula existe neutrofilia superior al 75 % y si es inferior tam- bién obliga a replantear el diagnéstico (p. ej., linfadenitis mesentérica). La proteina C-reactiva (PCR) también presenta un buen poder predictivo sobre todo cuando se combina con el recuento leucocitario. Asi, la presencia mas de 10,000 leucocitos/ | [a combinacién con mel junto a una PCR mayor de 8 mg/L presenta una ma- | mayor valor predictivo yor capacidad predictiva entre las combinaciones estudia- positivo para el diagnés- das de parametros biol6gicos. La capacidad diagnéstica | Yicg de apendicits a es atin mas potente cuando a estos valores bioldgicos se es leucocitosis > 10.000 afiaden datos de la anamnesis y la exploracién fisica como la defensa abdominal y la migracién del dolor abdominal Imly PCR > 8 mefL. Técnicas de imagen (4,5) La radiografia de torax es titil para descartar patologia pulmonar como causa de dolor abdominal y la de abdomen puede mostrar un apendicolito que corrobora el diagnéstico y alerta sobre una peor evolucién. También pueden revelar signos indirectos de AA como un ciego distendido, abolicion de la linea del psoas y la presencia de asa centinela. Con la aplicacion de los métodos clinicos y radiolégicos clasicos se consigue un diagnéstico correcto en el 85 % de los casos, aceptandose entre un 10-15 % de apendicetomias “blancas” ‘Actualmente este porcentaje puede disminuirse gracias a las aportaciones de la ecografia y la tomografia computarizada (TC) imprescindi- bles antes de recurrir a la intervencién en los casos dudosos de presentacién atipica, donde el diagnéstico diferencial es muy amplio ¢ imposible de realizar solo con la valoracién clinica y la radiologia simple. Esté demostrada en estos ca- sos la efectividad de la practica sistematica de una ecografia © una TC, que permite confirmar o descartar el diagnéstico de apendicitis aguda, confirmar la presencia de un absceso apendicular o identificar otros diagndsticos. Se puede aplicar el score de Mantrels (Tabla 16.1) para decidir qué pacientes requieren evaluacion con TC abdominal que pueden ser los que tienen una puntuacién entre 4 y 6 que tienen una inciden- quirirgica, se A pesar de algunos estudios que tratan la apendicitis aguda con antibidticos y abstencién puede afirmar que la apendi- cectoméa sigue siendo el tratamiento de elecciéncia de apendicitis aguda cercana al 30 %). Laparoscopia diagnéstica PON Eee ucod ashi Parémetros Puntuacién ‘Migracién del dolor a la FID Anorexia Nauseas y vémitos Defensa en FID Blumberg en FID Aumento de la temperatura 2 37,3 °C Leucocitosis > 10.000/mel Desviacién de la férmula a la izquierda Total La laparoscopia se ha propuesto como método diagnéstico para excluir AA. Sin embargo, a pesar de que en centros entrenados se ha documentado su utilidad en pacientes de sexo femenino en edad fértil, estos estudios no demuestran la supe- rioridad de la técnica laparoscépica sobre la valoracién de la clinica y evolucién de las pacientes apoyados en los casos dudosos con las técnicas de imagen de iiltima generacién. Hasta ahora las tnicas ventajas demostradas de la laparoscopia exploradora en mujeres en edad fértil son un ligero aumento de la especificidad diagnéstica y un menor niimero de apendicectomias “blancas” pero empleando una técnica invasiva con sus complicaciones aftadidas (4) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL En la Tabla 16.2 aparecen muchos de los procesos que pueden formar parte del diagnéstico diferencial de la situacién clinica de abdomen agudo secundaria la infeccién apendicular, al manifestarse como situaciones clinicas similares a las del cuadro de AA, en sus miltiples posibles formas de presentacién. TRATAMIENTO El tratamiento de la AA se ha basado clasicamente en el control quirirgico del foco y las medidas de soporte complementarias. Existen series de pacientes con AA no complicadas en las que se ha conseguido el control de cuadro con antibio- ticoterapia, pero con tasas de fracaso terapéutico cercanas al 35 % y en mas del 25 % de los casos, en el seguimiento a un afio, recurrencia de la apendicitis queae) Deuce iss land roa eca exer ees Procesos intraabdominales: ~ Apéndice ileocecal (apendicitis aguda, carcinoide, mucocele, adenocarcinoma}, — Mesenterio del ileon terminal (adenitis, quiste). = Diverticulo de Meckel (diverticulitis) - Ovario y trompa derecha (anexitis aguda, embarazo ectépico, rotura folicular o cuerpo amarillo, torsién, hemorragia o rotura tumoral, endometriosis) ~ ‘leon terminal (gastroenteritis, parasitosis, Crohn, fibre tfoidea, fleo biliar por bezoar © por adherencias postoperatorias, invaginacién, tuberculosis, perforacién, linfoma*). — Ciego colon ascendente (diverticulitis, adenocarcinoma, lipoma, hemangioma, tuberculosis, actinomicosis, amebiasis, enterocolitis neutropénica*). ~ Tracto urinario |litiasis, pielonefritis, hidronefrosi). ~ Vesicula biliar (colecistitisfitrante). ~ Estsmago y duodeno (ulcus perforado}. ~ Pancreas (pancreatitis necrohemorrégica). ~ Misculo recto derecho (hematoma de la vaino}. ~ Epiplén mayor {torsién). = Vascular {isquemia mesentérica aguda, aneurisma disecante de aorta). — Miscelénea peritoneal (peritonitis primaria, carcinomatosis, abscesos, quistes hidatidicos, tumores-hemorragias retroperitoneales, peritonitis tuberculosa pseudoapendicular, poliserostis recidivante familiar). Procesos extraabdominales: ~ Hematolégicos (onemias hemolitcas, leucemias) — Genitales externos {torsién testicular). ~ Inoxicaciones (plomo}. ~ Endocrinolégicos (cetoacidosis diabética, insuficiencia adrenal aguda) ~ Metabélicos (porfiia, hiperlipemias HV) ~ Neurolégicos (tabes dorsal, herpes zéster, epilepsia abdominal). ~ Neumolégicos neumonia basal derecho}. = Aparato locomotor (patologia de columna dorso-lumbar y articulacién coxofemoral) “Presenies en inmunodeprimidos (hasplantados, sida, quimioleropio) debe resolverse quirirgicamente. Por todo ello en la actualidad el tratamiento de eleccién para la AA sigue siendo la apendicectomia (5). El tratamiento quirirgi- co en el contexto de protocolos de fast-track basados en optimizar los cuidados perioperatorios, ha permitido disminuir la morbi-mortalidad, como en otras pa- tologias quiraLas medidas de soporte consisten en la reposicién de fluidos, control de las enfermedades de base, prevencién de la enfermedad tromboembélica y vacuna- cién antiteténica, Estas medidas seran més importantes en aquellos pacientes mas graves, generalmente ancianos afectos de apendicitis complicada Apendicectomia convencional (8) El tratamiento de la AA es la apendicectomia por via convencional a través de la incisién de McBurney, cuanto antes mejor. A pesar de que la técnica de la apendi- cectomia es ampliamente conocida, puede ser interesante resaltar algunos puntos. 1. La palpacién del abdomen con el paciente anestesiado puede confirmar la presencia de una tumoracién y delimitar su posicién orientando al cirujano en la planificaci6n de la incision 2. Es importante evitar que la incisién de la incision de McBurney se realice demasiado medial, lo que dificultara el acceso a la musculatura oblicua del abdomen y la correcta identificacién de la direcci6n de las fibras musculares. 3. La apendicitis retrocélica firmemente adherida a la pared del colon puede extraerse practicando la apendicectomia retrégrada. Tras la seccin de la base apendicular, se avanza hacia el extremo distal del apéndice mediante el control cuidadoso del pediculo vascular. En esta situacién, el cirujano debe asegurarse de que se ha extirpado la totalidad del apéndice observando que la punta apendicular esté incluida en la pieza quirirgica 4, La prevencién de la infeccion de la herida quirargica no debe recaer solo en la profilaxis antibiotica. La proteccién del campo operatorio, el lavado fre- cuente de la herida, la manipulacién cuidadosa del apéndice a lo largo de la intervencién, el control de la contaminacién del instrumental quirirgico y el cambio de guantes antes de cerrar la herida, ayudaran a disminuir la inciden- cia de la infeccion de la herida quirirgica. Apendicectomia laparoscépica Hoy dia no se considera undnimemente la técnica de eleccién para el tratamiento de la apendicitis a pesar de la existencia de estudios que recomiendan encarecida- mente su uso preferencial incluso en nifios (9,10). La generalizacién del uso de la laparoscopia ha permitido describir ciertas ventajas, no suficientemente contrasta- das, en las pacientes en edad fértil con cuadros dudosos y en pacientes obesos en los que es preciso practicar incisiones considerables. Por otra parte, su coste-beneficio frente a la apendicectomia convencional puede ser dificil de justificar. Ademis, se ha observado una mayor incidencia de abscesos intraabdominales en los casos de apendicitis gangrenosas 0 perforadas (11). Las dudas sobre las ventajas del acceso laparosc6pico radican en la ausencia de estudios bien disefiados con la potencia suficiente para observar diferencias minimas en un proceso que suele ser relativa- mente corto, Por otro lado, algunos grupos han considerado la apendicectomia la- parosc6pica como un procedimiento dptimo para iniciar la curva de aprendizaje dela cirugia laparoscépica, pero debe considerarse un procedimiento con cierto grado de dificultad. El acceso laparoscépico no es apto para todo tipo de apendicitis y existen casos de embarazo que se han asociado a pérdidas fetales (12). La apendi- cectomia laparosedpica convencional (multipuerto) ofrece claramente un perfil de seguridad mejor que la realizada por una sola incisién, especialmente en pacientes con obesidad extrema, peritonitis difusa o rotura del apéndice (13). Tratamiento del plastrén apendicular (2,14) La conducta terapéutica en el plastron movil sigue siendo la apendicectomia, al ser todavia posible identificar y diferenciar con relativa facilidad, por diseecién roma, el apéndice de las estructuras periapendiculares y proceder a su reseccién, sin peligro de lesionar las estructuras adyacentes. Por el contrario, en el plastrén fijo las adherencias firmes ya no permiten identificar con claridad el apéndice y las estructuras vecinas, lo cual aconseja una conducta conservadora mediante la instauracién de sueroterapia y tratamiento antibidtico, pudiendo realizarse la apendicectomia “de intervalo” a los dos meses del episodio inicial, periodo en el que se considera ha cesado la actividad inflamatoria, Esta apendicectomia debe llevarse a cabo si queremos evitar la recurrencia o patologias asociadas dificiles de descartar. Se aconseja siempre si existe recurrencia, sintomas o el paciente no quiere correr el riesgo de un segundo cuadro, o de patologia inadvertida. Si no se practica deben descartarse patologias asociadas como enfermedad de Crohn, neoplasias apendiculares 0 cecales con las técnicas de imagen correspondientes Algunos estudios la cuestionan por que el porcentaje de estos eventos puede ser comparable a las complicaciones por la propia intervencién (infeccién de la herida, abscesos, obs- trucci6n intestinal) restringiéndola entonees a los casos men- cionados de clinica recurrente, o a la voluntad del paciente de evitar los riesgos descritos (15,16). Si se ha documentado por ecografia y/o TC un absceso apendicular bien delimitado, la mejor opcidn es el drenaje percutineo guiado y tratamiento antibidtico, quedando el drenaje quirdrgico como iiltima al- ternativa ante la persistencia del cuadro séptico (Figura 16.1). Profilaxis anti tica (17,18) Se recomienda la administracién preoperatoria por via in- travenosa de antibidticos en todos los casos de apendicitis aguda. En los casos no complicados bastard administrar una dosis 30 minutos antes de la intervencién quirirgica. Su uti- Elratamiento del plas- tr6n apendicular mévil es la apendicectomia urgen- te. El plastrén fijo debe tratarse con antibidticos y con drenaje percutdneo si existe absceso asocia- do. La apendicectomta de intervalo esta en la actualidad discutida y puede obviarse si se des- cartan otras patologias por pruebas de imagen. lidad esta ampliamente demostrada en la prevencién de complicaciones postope- ratorias, principalmente infeccién de herida. Antibidticos recomendados‘Apendicitis aguda Nocomplicada }e——————1____+|Complicada ———— Partonitis localizada Peston nov aa to santoso ATB ATB Peritonitis difusa iaeehaciin cn i ! z) a Mejoria —Fracaso ——» ragioguiado + Reevaluacién en 48-72 h eFracaso? Drenaje quirirgico ¥ 2 mmises <____ ppendicectomia no factible Apendicectomia por incision de Mc Burney |* Figura 16.1. Algoriimo del tratamiento de la apendiciis aguda Se acepta que la profilaxis debe estar dirigida contra los principales patogenos presentes en la infeccién apendicular como el E. coli y el B. fragilis. A pesar de que pueden aislarse muchos mas patégenos, se considera que el tratamiento dirigido contra estos patégenos de “vanguardia”, unido al buen control del foco en las apendicitis no complicadas, sera suficiente para prevenir la infeceién. Sin embargo, las recomendaciones vertidas en la guia deberan ajustarse a los patrones locales de resistencia, aconsejando su evaluacién de forma periédica. El antibidtico recomendado en profilaxis por la mayoria de guias consensuadas es la amoxicilina-clavulinico y en el caso de alergia a los beta-lactmicos, metro- nidazol y gentamicina son una buena opcién. Duracién de la profilaxis En los casos de AA no complicada, una sola dosis preoperatoria bastard, no habiéndose observado un beneficio en la prolongacién de la profilaxis. Tratamiento antibiotico La administracién parenteral de antibiéticos durante mas de 24 horas solo se re- comienda en aquellos casos de apendicitis complicada con gangrena o perforacién y naturalmente en aquellos pacientes que presenten diversos grados de peritonitis. Antibidticos recomendados La eleccién del tratamiento antibiético empirico debera cubrir los patogenos de“primera linea” (E. coli y B. fragilis), teniendo en cuenta los factores de riesgo de fracaso terapéutico como son: la gravedad de la infeccién intraabdominal (evalua- da por escalas de gravedad como el SIRS o el APACHE), factores de riesgo del paciente (comorbilidad) y la presencia de tratamiento antibidtico previo. Se considera que la presencia de estos factores supone un riesgo para que los patégenos de “segunda linea”, frecuentemente resistentes a los tratamientos con- vencionales, cobren protagonismo ante un déficit de la capacidad defensiva del paciente. Seguin las pautas del Consenso Espaiiol del Tratamiento de la Infeccién Intraab- dominal (IAB), los pacientes con IAB de origen apendicular de gravedad leve moderada (la mayoria de la apendicitis gangrenosas o perforadas sin peritonitis) pueden ser tratados mediante amoxicilina-clavulénico 0 metronidazol y genta- micina. En los pacientes que presentan AA con factores de riesgo, antibidticos previos o repercusién importante de la IAB, las opciones son distintas: amoxi- cilina-clavulénico a dosis altas, piperacilina-tazobactam, ertapenem, imipenem, meropenem 0 aztreonam y metronidazol en caso de alergia a los betalactamicos, debiéndose ajustar a cada situacién y al politica de antibidticos de cada hospital Es importante recordar que en la AA complicada con peritonitis difusa y factores de riesgo, especialmente el tratamiento antibiético previo, es preciso advertir al microbidlogo la necesidad de identificacién de patogenos potencialmente resis- tentes para poder ajustar la pauta antibidtica dentro de la ventana terapéutica de las primeras 48 horas Duracién del tratamiento antibidtico Los antibidticos deben mantenerse hasta la desaparicién de los signos de SIRS. La persistencia de sintomas de infeccién mas alld de 7 dias obligara, mas que a prolongar el tratamiento antibiotico, a reevaluar el control del foco de IAB me- diante la biisqueda de infeccién residual. COMPLICACIONES Se resumen en la Tabla 16.3 y logicamente son mucho mas frecuentes cuando el diagnéstico es tardio. El tratamiento estandar de la infeccidn de la herida ope- ratoria después de una apendicectomia es el desbridamiento si se objetiva pus por puncién, El tratamiento del absceso intraabdominal, en ausencia de signos de sepsis grave o shock séptico, consiste en el tratamiento antibidtico y, si es téenica- mente posible, el drenaje percuténeo dirigido por ECO/TC. La persistencia de los sintomas obligaré a plantear el drenaje quirirgico. La trombosis de la vena mesentérica superior y la pileflebitis, asociadas a la apendicitis aguda evolucionada, precisan asociar al tratamiento antibidtico una terapia anticoagulante, BIBLIOGRAFIATABLA 16.3 oN edd Wain aL er ae Peritonitis difusa Peritonitis circunscrita ; Plastrén opendicular Evolutivas “ Absceso opendicular esponténeas —rseesoopendievior ‘tras (en general asociadas @ 1 © 2) Oclusién mecénico inflamatoria Pileflebitis Inmediatas ‘Absceso de pared Abscesos intraabdominales Continuacién de la peritonitis inicial Fistulas fecales Postoperatorias Orgs. hemorragia, TEP, en la embarazada aborto 0 parto Prematuro, evisceracién, serosas, hematomas. Tardias Oclusién por bridas Otras: eventraci Puntos criticos — Mas del 50 % de las AA presentan el patrén clinico de la “cronologia de Murphy” que es la base fundamental para su diagnéstico. fiagnéstico de AA debe apoyarse en los casos dudosos clinicamente en las técnicas de imagen: ecografia y tomografia computarizada helicoidal, esta bltima con mayor sensibilidad y especificidad. - En alrededor del 10 % de casos, la apendicitis se presenta como una masa palpable o plastrén. El tratamiento de eleccién si es mévil es la apendicectomia, ie fio la antibioterapia y en presencia de un absceso apendicular el drenaje percuténeo dirigido y el tratamiento antibistico. = La “apendicectomia de intervalo” se realizaré para evitar con seguridad la recurrencia 0 patologias asociadas, pero en la actualidad no se recomienda en todos los casos. Controversias y lineas de investigacion - A pesar de que, en centros entrenados, la apendicectomia por laparoscopia se ha demostrado util en pacientes obesos y en mujeres en edad fértil, se ha ‘observado un aumento de la incidencia de abscesos intraabdominales en los casos de AA complicada. Tampoco se ha comparado la laparoscopia frente a la utilidad diagnéstica de las actuales técnicas de imagen no invasivas. (Continiia en la pagina siguiente)