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    Consentimiento Informado Estudio de Caso Ps. Clínica

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    Yhajaira Nicoll
    Psicología clínica

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    Psicología clínica

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    Formato: Consentimiento Informado

    CONSENTIMIENTO INFORMADO

    Yo,…………………………………………………………. con DNI …………………..

    participo voluntariamente en la entrevista psicológica, para fines de brindar información


    personal referente a aspectos históricos de mi vida a través de entrevistas y aplicación
    de pruebas psicológicas para fines de la elaboración de un estudio de caso, desarrollado
    por los estudiantes:

    APELLIDOS Y NOMBRES CÓDIGO UPN DNI

    del 5to ciclo de la carrera de Psicología de la Universidad Privada del Norte sede
    Cajamarca, correspondiente a prácticas del curso de Psicología Clínica (5TO CICLO)
    NRC….

    Declaro saber que la información brindada en dicha evaluación será utilizada con
    fines estrictamente académicos, no divulgativos y que la información derivada de
    esta evaluación será confidencial.

    Así mismo, declaro que los procesos a desarrollar no serán grabados bajo ninguna
    modalidad o sistema,

    Cajamarca…………de………………..del 2024

    Firma del evaluado Firma del estudiante Nº 01


    Formato: Consentimiento Informado

    Firma del estudiante Nº 02 Firma del estudiante Nº 03


    Firma del estudiante Nº 04 Firma del estudiante Nº 05

    Nota: Ante cualquier consulta, comunicarse con el docente: Ricardo Silva Guzmán, al correo
    institucional: Ricardo.silva@upn.pe

    El evaluado, deberá recibir una copia del presente consentimiento.

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