HISTORIA CLÍNICA

DATOS FILIATORIOS
Apellido y nombre DNI
Fecha de nacimiento Edad
Domicilio Sexo
Residencia actual Nacionalidad
Residencia anterior Profesion
Ocupación actual Religión
Fecha de ingreso Allegado responsable
Estado civil Grado de instrucción
MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL Y ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD

ANTECEDENTES PERSONALES
1) FISIOLOGICOS
Condiciones del
nacimiento
Condiciones del Peso al nacer Lactancia
desarrollo
Denticion Crecimiento y lenguaje

Otros Alimentacion Diuresis Catarsis

Mujer 1º menarca Ritmo mensual
FUM Relaciones sexuales
Nº de parejas Embarazos o gestas
Partos Cesáreas
2) PATOLÓGICOS
(Respiratorias , Cardiovasculares, Gastrointestinales, Nefrourologicas, Endocrino metabolico, Inmuno hematológica,
Neurológicas, Ginecológicas, Alergias cutáneas, Alergia a medicación, Alergia a alimentos, Antec. quirúrgicos,
Antec. traumatológico, Otras)

3) DEL MEDIO SOCIOECONÓMICO

Vivienda Material Habitaciones
Luz eléctrica Baño
Calefacción
Nucleo familiar (esposa y/o
pareja, hijos)
4) HÁBITOS
Tipo de alimentación e
intolerancia
Apetito Diuresis Catarsis
Sueño Actividad física Viajes
Infusiones Medicamentos Tabaco
Drogas Habito sexual ACO
 ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y/O FAMILIARES
(cardiopatías, HTA, DBT, asma, obesidad, dislipidemia, hemofilia, enfermedades reumáticas, cáncer, otras);
(Madre, padre, hermanos, hijos, abuelos)

EXAMEN FÍSICO
1) IMPRESIÓN GENERAL O INSPECCIÓN GENERAL
Estado de conciencia
Actitud o postura
Decúbito
Hábitos constitucional Normolineo Brevilineo
Longilineo Facie
Estado nutricional Peso teórico Peso habitual
Peso actual Estatura
IMC Hidratación
Signos vitales PA FC FR
Tº Pulso
2) PIEL Y FANERAS
Coloracion Humedad Temperatura
Elasticidad Turgencia Lesiones
Distribucion pilsa Uñas
3) TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO
Distribución Trofismo
Edemas Nódulos
4) SISTEMA LINFOGANGLIONAR
Adenopatías Localizacion
Caracteristicas

5) OSTEOARTICULAR
Columna vertebral

Miembros

6) CABEZA
Conformación Cabellos
Frente Cejas
Ojos Agudeza visual Pupilas Reflejo
consensual
Reflejo fotomotor Campimetria Conjuntivas
digital
Nariz
Oídos Pabellon auricular Conducto Audición
auditivo
Boca Mucosa Coloración Lesiones
Labios Lengua Amígdala
Fauces Dentadura
7) CUELLO
Forma Pulso carotideo Soplos
Der/Izq
Ingurgitación Reflujo Tiroides
yugular hepatoyugular
8) TÓRAX
Mamas Inspección Palpación Nódulos

APARATO RESPIRATORIO
Inspección Conformación Tipo de Tiraje
torácica respiración
Palpacion Dolor torácico Elasticidad Expansión de
Localización bases
 Masa Expansión de Vibraciones
muscular vertices vocales
Percusión Columna Campos de Kroenig
Hemitórax der/Izq Excursión bases
der/izq
Auscultación Murmullo vesicular

Ruidos agregados
(roncus, sibilancias, estertores
subcrepitantes, crepitantes, soplos)

Auscultación de voz Frotes

APARATO CARDIOVASCULAR
Inspección- Choque de punta
palpación
Latidos preocrdiales

Auscultación Focos Mitral Aórtico

Pulmonar Tricuspídeo
Accesorio
Ruidos R1 R2
R3 R4
Soplos Irradiación
Chasquido Clic
Pulsos periféricos
Soplos periféricos
9) ABDOMEN
Inspección Circulacion colaterales Tipo
Cicatrices Hernias
Palpación Superficial Profunda
Tension masas
Percusión (ascitis)
Auscultación Ruidos hidroaéreos Soplos abdominales
Hígado
Bazo
10) APARATO GENITOURINARIO
Puntos uretrales Superior der e izq Medio der e izq
Palpación
Puño percusión
Genitales externos
Examen Inspección Tacto rectal
anorrectal
11) SISTEMA NERVIOSO
Estado de conciencia
Glasgow Ocular Verbal Motor Total
Cambio de conducta
Lenguaje (afasia)
Marcha Praxia
Motilidad activa Paresia Parálisis
Movimientos involuntarios Foco neurológico
Motilidad pasiva Tono muscular
Impotencia funcional Localizacion
Debilidad muscular Localización
Fuerza muscular (0-5) Trofismo
Reflejos osteotendinosos
Bicipital Tricipital Radial Rotuliano
Reflejo cutáneo-abdominales
Reflejo cutáneo plantar Babinski y sucedáneos
Sensibilidad superficial
Sensibilidad profunda
Taxia: estática y dinámica
Pares craneales (datos positivos)
Signos meningeos
Fondo de ojos
Otros

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio – imágenes – otros)

FC:
QRS:
QT:
PR:
P:
EJE:
INFORME:

PLAN TERAPÉUTICO

Fecha:
Firma y aclaración:
HOJA DE EVOLUCIÓN

Fecha y hora:
HOJA DE ALTA
Dx definitivo al egreso

Fecha de ingreso Fecha de egreso Dias de estadia

EPICRISIS