PARTE I

IMPLEMENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA APS

1.1- Origen del concepto APS

El término atención primaria se remonta a 1920, fecha en la que el Reino

Unido publicó el Informe Dawson. El documento proponía la reorganización
del sistema de salud en dicho país y diferenciaba un nivel asistencial
específico, que eran los centros primarios de salud.

En 1978, en el marco de la Conferencia Internacional de Alma-Ata, se

estableció que la estrategia de APS debía estar basada en métodos y
tecnologías prácticas, científicamente fundamentadas y socialmente
aceptadas. Además, debía ser accesible a los individuos y a las familias, a
través de la plena participación de la comunidad y bajo un costo que el país
pudiera asumir.

En la actualidad, el enfoque de APS está orientado al conjunto del sistema

de salud, incluyendo los diferentes sectores (públicos y privados, con y sin
fines de lucro) y es aplicable a todos los países. La OMS y la OPS sugieren
que cada país desarrolle una estrategia para la implementación de la APS de
acuerdo a sus recursos, circunstancias políticas, capacidad administrativa y
a su propio desarrollo nacional de salud.

1.2- APS en República Dominicana y constitución de las UNAP

El Reglamento de Rectoría y Separación de Funciones Básicas del SNS

establece en su decreto No. 635-03 artículo 43, que “los servicios de
atención a las personas se organizan en dos niveles que aseguran su acceso
equitativo al sistema”:

 Un Nivel de Atención Primaria y Ambulatoria, centrado en el fomento

de la salud, prevención de enfermedades, vigilancia epidemiológica y
seguimiento a pacientes especiales que cubran emergencias y
atención domiciliaria.
 Un Nivel de Atención Especializada de hospitalización general y
compleja, dotado de los recursos humanos y tecnológicos para
atender la demanda de pacientes que requieran internamiento y
cirugía.

Además, en su artículo 50, el decreto establece que los SRS deben estar
conformados al menos por un Hospital Regional de Referencia, que cubra
toda la contingencia incluida en el PBS y que se corresponda con la atención
de internamiento para situaciones sanitarias complejas. También de un
Nivel Especializado Básico, que garantice la prestación de la atención
sanitaria de menor complejidad, con o sin internamiento. Y, finalmente, las
estructuras de Nivel Primario, que garanticen la atención sin internamiento
y se relacionen con la prestación de servicios de atención primaria del PBS.

4
En 2001, cuando se promulga la Ley General de Salud No. 42-01, se
introduce en el país la APS como eje fundamental del sistema, ya que este
instrumento “regula las acciones que permiten al Estado hacer efectivo el
derecho a la salud de la población”.

Para estos fines, se incluye a la, en ese entonces denominada, SESPAS

como ente rector del SNS y se le confiere la responsabilidad de desarrollar y
adecuar el sistema con los criterios de equidad, solidaridad, universalidad,
integridad, eficiencia y eficacia, que son elementos esenciales en un sistema
basado en APS3.

Dentro del SNS, las UNAP son el aparato funcional básico y puerta de
entrada en el Primer Nivel de Atención. La responsabilidad que se le
acredita es de vigilar y atender de forma integral el ambiente y la salud de
las personas que conviven en un mismo espacio geográfico-poblacional,
afiliadas al Régimen Subsidiado de acuerdo a la Ley No. 87-01 que crea el
SDSS. En 2007 el MSP inició la instalación de las UNAP en el territorio
nacional.

1.3- Características predominantes en el SNS

El perfil de salud dominicano ha estado caracterizado por altas tasas de

mortalidad materna e infantil y por la presencia de enfermedades
prevenibles o controlables que no se correspondían con el nivel de su
desarrollo económico, la cobertura de los servicios de salud y las
potencialidades de la sociedad.

La respuesta social a ese perfil ha sido un modelo de atención caracterizado

por un acceso inequitativo a los servicios y a la protección de salud. Esto se
ha reflejado, fundamentalmente, en las poblaciones más pobres y
vulnerables, con mayor probabilidad de enfermar y morir, por una oferta de
servicios con énfasis en la atención médica curativa, especialmente la de
tipo hospitalario, en detrimento de las acciones básicas de atención.

El Manual de Funcionamiento de las UNAP suscrito por la SESPAS plantea

que otras debilidades del modelo de atención primaria de República
Dominicana han sido la escasa participación de la comunidad en el proceso
de planificación, control, evaluación y fiscalización de los servicios. Además
se añade, la ausencia de una sectorización de la población que establezca
una responsabilidad geográfica poblacional para el personal de salud.

1.4- Nuevo modelo de organización de los servicios de salud

La promulgación de las leyes No. 87-01 y 42-01 establece una nueva

configuración institucional para la entrega de servicios de salud en el
territorio nacional, ya que a través de estos instrumentos el Estado
reconoce a los residentes en el país el derecho de que dispongan de

3
Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS)/Comisión Ejecutiva
para la Reforma del Sector Salud/Manual de Organización de las UNAP No. 3/2008/Págs. 6-7.

5
servicios de salud, promoción, prevención, protección, recuperación y
rehabilitación en salud.

Asimismo, estas piezas establecen que “el Estado canalizará una parte de
los recursos obtenidos de la población de más altos ingresos hacia aquella
cuyos recursos sean insuficientes para autofinanciar su atención en salud”.

En República Dominicana se pretende conformar un sistema nacional de

atención primaria con las instituciones que intervienen en el desarrollo de la
salud, bajo la rectoría de la SESPAS. Para esto se articula la nueva forma de
organización de los servicios de atención basados en la unidad funcional,
que son las UNAP.

Esta nueva forma de organización se impulsa sobre la base de un sistema

de acreditación en salud que cumpla con los requisitos señalados en el
siguiente esquema:

Ilustración No.1
Requisitos del Sistema de
Acreditación en Salud

1.5- Las UNAP

Las UNAP constituyen las unidades básicas funcionales, son la puerta de

entrada al SNS y de seguridad social, representada por las gerencias de
áreas de salud de la SESPAS, para la entrega de servicios en el Primer Nivel
de Atención y garantizar la salud de las familias dominicanas.

1.5.1- Composición

Para determinar la composición de las UNAP, la SESPAS realizó un balance

entre las necesidades prioritarias de salud, la cartera básica de servicios, la
disponibilidad de recursos humanos y las posibilidades económicas del
sector salud. En ese sentido, la institución determinó que el personal que
conformaría estos centros fuera el siguiente: un médico general, un

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personal de enfermería, un técnico de salud familiar o supervisor de APS y
varios promotores de salud.

Además de este personal básico, y de acuerdo a las necesidades de la

población y las posibilidades del sistema, podría existir un equipo de apoyo
de tipo multidisciplinario que complemente la cartera de servicios.

Dicho personal de apoyo estaría conformado por pediatras, ginecólogos

obstetras, enfermeras especializadas, odontólogos, psicólogos o psiquiatras,
bioanalistas, trabajadores sociales, farmacéuticos, especialistas en
formación, nutricionistas y trabajadores ambientales.

1.5.2- Funciones

El Manual de Funcionamiento de las UNAP suscrito por la SESPAS establece

que la función principal de estos centros es la entrega de la cartera de
servicios en todos los escenarios de trabajo que se han definido. Dicho
listado o canasta de servicios está determinado por el contenido del PBS e
incluye, por lo menos, lo indicado en el reglamento de provisión de la redes
de los servicios públicos de salud.

La cartera básica entregada a través de las UNAP prioriza los siguientes

servicios: promoción de la salud, atención a la morbilidad, al niño, al
adolescente, a la mujer, al adulto y al adulto mayor, vigilancia de la salud,
farmacia, emergencias y desastres. Para cumplir con este propósito, desde
la SESPAS se han elaborado aproximadamente nueve guías y 20 rotafolios
que facilitan estos fines.

1.5.3- Financiamiento

El financiamiento para la entrega de la cartera de servicios que ofrecen las

UNAP se realiza por dos fuentes:

Por el presupuesto público de la SESPAS, SENASA y el presupuesto

público central. Estos fondos están asignados para las inversiones de
infraestructura y equipamiento, la contratación del personal, el
mantenimiento y la dotación de los suministros necesarios.

Fondos públicos o privados, nacionales o internacionales, que se

destinen a las UNAP, ya sean reembolsables o no, siempre que se
asignen según la cantidad de personas establecida.

1.5.4- SRS y distribución de las UNAP

Cuando el MSP trabajó el proceso de zonificación y sectorización del país,

asignó una población de 500 a 700 familias (aproximadamente 2,500
personas) por cada territorio.

El objetivo es lograr que, en la medida de lo posible, el sistema mejore su

capacidad resolutiva, es decir, la capacidad que tienen esos equipos de
salud de atender problemas cada vez más complejos, sin tener que acudir a
la asistencia hospitalaria.

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República Dominicana cuenta con nueve SRS. A la fecha, según los datos
proporcionados por el MSP, existen 1,658 UNAP a nivel nacional. De estas,
786 están instaladas en zonas rurales y las restantes 872 en zonas urbanas.
La tabla No. 1 y el mapa a continuación sintetizan estos datos:

Tabla No. 1
SRS y cantidad de UNAP a escala nacional, 2011.

Total
Cantidad de
SRS Provincias UNAP UNAP
provincias
Zonas Zonas
urbanas rurales
Santo Domingo Este, Santo
Domingo Norte, Santo Domingo
o
6 Oeste, Distrito Nacional Este, 262 75 337
Distrito Nacional Oeste y Monte
Plata
San Cristóbal, Peravia y San José
I 3 51 91 142
de Ocoa
II 3 Santiago, Puerto Plata y Espaillat 157 118 275
Duarte, Hermanas Mirabal, María
III 4 86 90 176
Trinidad Sánchez y Samaná
Barahona, Pedernales,
IV 4 60 74 134
Independencia y Baoruco
San Pedro, La Altagracia, La
V 5 125 81 206
Romana, El Seibo y Hato Mayor
VI 3 San Juan, Azua y Elías Piña 27 92 119
Valverde, Santiago Rodríguez,
VII 4 63 63 126
Montecristi y Dajabón
La Vega, Monseñor Nouel y
VIII 3 41 102 143
Sánchez Ramírez
Fuente: Elaboración propia, con datos del MSP.

El país enfrenta el reto de enfocar la estrategia de APS hacia las grandes

zonas urbanas, donde se concentra la mayor parte de la población. Esto
implica un gran esfuerzo de construcción y desarrollo de infraestructuras
para poder desplazar los equipos de salud hacia el interior de esas
poblaciones extremadamente pobres.

Con miras a lograr este propósito el Distrito Nacional y la provincia Santo

Domingo también cuentan con este nuevo modelo de salud, con el que se
pretende descongestionar los grandes centros, como las maternidades La
Altagracia y San Lorenzo de Los Mina y los hospitales Francisco Moscoso
Puello, Robert Reid Cabral, Luis Eduardo Aybar y Darío Contreras.

Asimismo, las alcaldías del Distrito Nacional y la provincia Santo Domingo,

en una alianza estratégica con el MSP, han ubicado terrenos, en los que el
MSP ha levantado paulatinamente los centros de atención primaria. La

8
inversión total alcanzará los RD$1,754 millones durante los años previstos
para el desarrollo del programa4.

1.6- Foro Nacional de APS República Dominicana 2008

En República Dominicana del 6 al 7 de agosto de 2008 se desarrolló el Foro

de Atención Primaria en Salud, organizado de manera conjunta entre la
OPS, la SESPAS y la CERSS. La finalidad fue analizar y discutir con las
autoridades nacionales, provinciales y municipales las características e
integración de la atención primaria en el SNS y en las políticas públicas.

En este espacio se enunciaron los desafíos y pasos a seguir para

implementar de manera efectiva la APS como una estrategia que
fortaleciera la capacidad de la sociedad para reducir las inequidades en
salud y como condición esencial para cumplir los Objetivos de Desarrollo del
Milenio.

1.6.1- Desafíos identificados

Fortalecer la capacidad rectora e institucional de la autoridad

sanitaria a nivel nacional y local.

Explotar y definir la experiencia nacional, construida sobre la base de

las realidades nacionales.

4
Centro de Información Gubernamental (CIG)/Centros de Atención Primaria, iniciativa de
gran impacto para satisfacer demanda sanitaria y fortalecer calidad de la salud
dominicana/26 de julio de 2011.

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 Promover la APS como idea fuerza y puente que une la línea divisoria
entre lo individual y lo colectivo.

Fortalecer la unificación de criterios y la operatividad del proceso.

Generar un compromiso con la población, independientemente del

régimen de aseguramiento y de las instituciones públicas y privadas.

Además, trabajar en aspectos como recursos humanos, gestión,

redes y servicios, financiamiento y calidad.

Recuadro No. 1
Polémica en torno a la aplicación del Modelo de APS en República Dominicana

Un análisis de 800 informaciones publicadas por los principales medios de

comunicación escrita, desde 2007 a la fecha, arroja varios argumentos de oposición
importantes en contra de las UNAP.

Varios sectores entendían que los auspiciadores de este nuevo modelo olvidan que
el proyecto original diseñado en Alma-Ata devino en un verdadero fracaso, por la
ausencia de voluntad política para su ejecución por parte de la mayoría de los
gobiernos.

Entendían que el modelo no funcionaría en el plano local porque los centros de

atención primaria están llamados a desarrollar la promoción de la salud. Quienes
defendían este planteamiento aseguraban que nuestra sociedad está educada para
asistir al médico solo cuando se presenta la enfermedad y muchos desconocen la
trascendencia de los chequeos sanitarios preventivos. Además, alegaban la falta de
una campaña para explicar a la población la trascendencia de los chequeos
rutinarios de salud.

Otra postura predominante fue la asumida principalmente por la ANDECLIP y el

CMD de que con esta medida el CNSS volvía a amenazar la existencia de esos
centros de salud. Manifestaron que con la disposición los pacientes asegurados
tendrían que despedirse del médico que le había atendido por años, porque desde
las UNAP serían referidos al especialista correspondiente. Además, a estos
argumentos añadieron que con la implementación de dichos centros las clínicas
perderían en un 70% los servicios que allí se realizan y también muchos
profesionales se quedarían sin empleo.

El otro lado del debate lo conformaron las entidades oficiales encabezadas por el
MSP quienes en todo el proceso se han mantenido firmes en reafirmar que el
Primer Nivel de Atención seguiría siendo una prioridad para el sistema sanitario de
la República Dominicana.

Análisis de Prensa Escrita.

1.6.2- Pasos a seguir

Fortalecer el equipo técnico organizador del Foro que integrara a

todos los actores del SNS, evaluara el desarrollo y elaborara un plan
de acción de corto y mediano plazo.

Trabajar de manera coordinada la implementación de la APS con la

conformación de mesas de trabajo por región, donde se incluyera la

10
 SESPAS, las direcciones provinciales y los SRS con sus respectivas
redes.

Entregar los resultados del Foro a todos sus participantes y demás

actores del sistema que asumieron la tarea de renovar la APS.

El director del Departamento de Atención Primaria del MSP, Alexander

Suazo, plantea que a pesar de que muchos de estos desafíos han sido
superados, el CNSS todavía tiene el reto de establecer el mecanismo idóneo
para que la estrategia de APS se aplique en el Régimen Contributivo y se
promuevan acciones intersectoriales que permitan que el gobierno trabaje
en coordinación con los demás sectores de la sociedad.

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