Modelo Anexos Limpieza Periferia Actual

FORMATO N° 02
COTIZACIÓN
Señores:
Oficina de Abastecimiento
Dirección de Redes Integradas de Salud Lima Sur
Presente. -
Ref.: Solicitud de Cotización – Contratación de una persona para brindar el Servicio de

Limpieza.
Estimados señores:
Por medio de la presente, en calidad de ofertante y después de haber examinado y aceptar en

su integridad los términos de referencia proporcionados por la Dirección de Redes Integradas
de Salud Lima Sur, me comprometo con la presente a la ejecución de la prestación,
cumpliendo con la integridad de vuestros requerimientos técnicos mínimos especificados en el
Término de Referencia, conforme a las condiciones y plazos establecidos, adjunto para tal
efecto la siguiente propuesta económica:
PRECIO TOTAL S/.

PRECIO
ITEM DESCRIPCIÓN ENTREGABLE (incluye los
UNITARIO
impuestos de ley)
SERVICIO DE LIMPIEZA PRIMER
1 S/. 1,800.00 S/. 1,800.00
ENTREGABLE
SERVICIO DE LIMPIEZA SEGUNDO
2 S/. 1,800.00 S/. 1,800.00
ENTREGABLE
TOTAL S/. 3,600.00
GARANTÍA: Un (01) año, contado a partir de la conformidad otorgada por la Entidad

PLAZO DE ENTREGA: PRIMER ENTREGABLE: Hasta los 30 días calendarios
SEGUNDO ENTREGABLE: Hasta los 60 días calendarios
La Oferta indicada incluye todos los tributos, instalación, pruebas, transportes, costos
laborales, conforme a la legislación vigente, así como cualquier otro costo que pueda tener
incidencia sobre el valor del servicio ofertado. En tal sentido DIRIS Lima Sur no realiza pago
adicional de ninguna naturaleza por costos o gastos no considerados en el precio ofertado.
Esta oferta es válida y firme por un período mínimo de Treinta (30) días calendario, a partir de
la fecha de presentación de la presente oferta y se conviene u obliga que la oferta pueda ser
aceptada por DIRIS Lima Sur en cualquier momento antes de que expire el periodo indicado.
Barranco, _octubre___ de 2024
________________________
Firma
Nombre y Apellidos / Razón Social: MARIA ANTONIA ORTIZ COVIAN
RUC: 1008907780
NOTA IMPORTANTE: Se deberá adjuntar la documentación que sustente lo solicitado en los requisitos de contratación de
los términos de referencia (currículo adjuntando copias simples de: formación académica – cursos y/o estudios de
especialización – experiencia laboral)
FORMATO N° 03
DECLARACIÓN JURADA DEL PROVEEDOR
Señores:
Oficina de Abastecimiento
Presente. -
DATOS DEL DECLARANTE:

Nombres y Apellidos/Razón Social: MARIA ANTONIA ORTIZ COVIAN
DNI: 08907780 RUC: 1008907780
Dirección: Sector 3 grupo 22ª
manzana d lote 14 Villa el Salvador
Telf. Fijo/Móvil: 991763470 Correo Electrónico:
maria.ortiz.covian.1960@gmail.com
El declarante, en amparo al principio de veracidad establecido en el numeral 1. 7 Principio de

presunción de veracidad del artículo IV, del Título Preliminar de la Ley Nº 27444-Ley del
Procedimiento Administrativo General,
DECLARO BAJO JURAMENTO:
1. Cumplir en todos los extremos con los términos de referencia y me someto a cualquier
indagación posterior a la contratación que sea necesaria.
2. Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento.
3. Conocer las sanciones contenidas en la Ley del Procedimiento Administrativo General, Ley
Nº 27444 y demás disposiciones reglamentarias, complementarias y modificatorias; así
como, las establecidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento.
4. No tener impedimento para contratar con el Estado, conforme al Artículo 11º de la Ley de
Contrataciones del Estado, Ley N° 30225 y sus modificatorias.
5. No tener sanción vigente en el registro de Inhabilitados para contratar con el Estado, al
amparo de lo dispuesto por el artículo 242 de la ley N° 27444-Ley del Procedimiento
Administrativo General.
6. No presentar ninguna sanción vigente de impedimento para contratar con el Estado y el
Registro Nacional de Sanciones de Destituidos y Despidos-RNSDD.
7. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción y a respetar el
principio de integridad. Así como conocer lo establecido en el artículo 138.4 del
Reglamento de la Ley de Contrataciones – Clausulas Anticorrupción.
8. No tener antecedentes policiales, penales o judiciales por delitos dolosos y/o haber sido
condenado en el país o el extranjero mediante sentencia consentida o ejecutoriada por
delitos de colusión, peculado, corrupción de funcionarios, enriquecimiento ilícito, tráfico
de influencias, en remates o procedimientos de selección, y/o reconocido la comisión de
cualesquiera de los delitos descritos ante alguna autoridad nacional o extranjera.
9. Autorizo ser notificado, en caso resulte ser aceptada, la cotización, para el servicio
solicitado a la dirección electrónica señalada.
10. No tener vínculo laboral con otra dependencia de la Dirección de Redes Integradas de
Salud de Lima Sur.
11. No divulgar, revelar, entregar o poner a disposición de terceros, salvo autorización expresa
de la DIRIS Lima Sur, la información proporcionada por esta para la prestación del servicio
y
en general toda información a la que tenga acceso o la que pudiera producir como parte
de los servicios que presta, durante y después de concluida la
contratación, comprometiéndose a mantener la confidencialidad de la información y a no
utilizarla para ningún otro propósito para el que fue requerido.
12. Si ( ) No ( ) tengo unión de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad o
segundo de afinidad con alguno de los funcionarios y servidores, ni con proveedores
vigentes de la Dirección de Redes Integradas de Salud Lima Sur.
De ser afirmativa su respuesta señale en el cuadro siguiente los nombres y apellidos del
funcionario o servidor que corresponda: La presente declaración la formulo en
consideración a lo dispuesto por la Ley N° 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo
General y sus modificaciones.
APELLIDOS Y NOMBRES DEPENDENCIA PARENTESCO
13. En caso de comprobarse falsedad alguna me someto a los alcances contemplados en los
Artículos 411° y 427° del Código Penal y Art. 34° del Texto Único Ordenado de la Ley
N°27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.
Barranco, _______________________ del 2024
________________________
Firma
Nombre y Apellidos / Razón Social: Maria Antonia Ortiz Covian
RUC: 1008907780
FORMATO N° 04
CARTA DE AUTORIZACIÓN
(Para el pago con abonos en cuenta bancaria del proveedor)
Barranco, __________________________ del 2024.
Señores:
Presente. –
Asunto: Autorización para el pago con abonos en cuenta
Por el medio del presente, autorizo a usted el pago de abonos en cuenta al siguiente Código de
Cuenta Interbancario (CCI) en soles:
N° Código de Cuenta Interbancario1 – CCI: 01132300020065251339

Nombre del Banco: BANCO CONTINENTAL
Nombre completo del titular: MARIA ANTONIA ORTIZ COVIAN
RUC: 1008907780
Asimismo, dejo constancia que, el recibo por honorarios o comprobante de pago a ser emitido,
una vez cumplida o atendida la correspondiente orden de servicio o contrato, queda cancelada
para todos sus efectos mediante la sola acreditación del importe a favor de la cuenta en la
entidad bancaria a que se refiere el primer párrafo de la presente.
Atentamente;
________________________
Firma
RUC: 1008907780
1
Código de cuenta interbancaria, el mismo que consta de 20 dígitos y debe estar asociada a su número
RUC, debiendo consignar el banco de procedencia y el tipo de moneda.
FORMATO N°05
DECLARACIÓN JURADA SOBRE PROHIBICIONES E INCOMPATIBILIDADES
Yo,________Maria Antonia Ortiz Covian___ identificado con DNI N° _08907780___,
declaro bajo juramento:
a) Cumplir con las obligaciones consignadas en el artículo 3 de la Ley N° 31564 y artículo 16 de

su Reglamento, esto es:
 Guardar secreto, reserva o confidencialidad de los asuntos o información que, por ley
expresa, tengan dicho carácter. Esta obligación se extiende aun cuando el vínculo
laboral o contractual con la entidad pública se hubiera extinguido y mientras la
información mantenga su carácter de secreta, reservada o confidencial.
 No divulgar ni utilizar información que, sin tener reserva legal expresa, pudiera resultar
privilegiada por su contenido relevante, empleándola en su beneficio o de terceros, o
en perjuicio o desmedro del Estado o de terceros.
b) No hallarme incurso en ninguna de los impedimentos consignados en el artículo 4 de la Ley

N° 31564 y en los artículos 8 y 9 de su Reglamento.
c) No hallarme incurso en ninguna de los impedimentos consignados en el artículo 5 de la Ley

N° 31564 y en los artículos 10 y 11 de su Reglamento.
Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información presentada se sujeta

al principio de presunción de veracidad del numeral 1.7 del artículo IV del TUO de la Ley N°
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
________________________
Firma
RUC: 1008907780

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FORMATO N° 02

Ref.: Solicitud de Cotización – Contratación de una persona para brindar el Servicio de

Por medio de la presente, en calidad de ofertante y después de haber examinado y aceptar en

PRECIO TOTAL S/.

GARANTÍA: Un (01) año, contado a partir de la conformidad otorgada por la Entidad

Barranco, _octubre___ de 2024

DATOS DEL DECLARANTE:

El declarante, en amparo al principio de veracidad establecido en el numeral 1. 7 Principio de

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Barranco, _______________________ del 2024

Barranco, __________________________ del 2024.

Asunto: Autorización para el pago con abonos en cuenta

N° Código de Cuenta Interbancario1 – CCI: 01132300020065251339

DECLARACIÓN JURADA SOBRE PROHIBICIONES E INCOMPATIBILIDADES

Yo,________Maria Antonia Ortiz Covian___ identificado con DNI N° _08907780___,

declaro bajo juramento:

a) Cumplir con las obligaciones consignadas en el artículo 3 de la Ley N° 31564 y artículo 16 de

b) No hallarme incurso en ninguna de los impedimentos consignados en el artículo 4 de la Ley

c) No hallarme incurso en ninguna de los impedimentos consignados en el artículo 5 de la Ley

Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información presentada se sujeta

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Yo,______Maria Antonia Ortiz Covian_ identificado con DNI N° _08907780___,