ANALISIS DE TRABAJO SEGURO SSO-REG-G-01-005

(ATS) VERSION 03

DATOS GENERALES
1. TRABAJO A REALIZAR REPLANTEO TOPOGRAFICO EN CONFORMACION DE UN DIQUE EN RIBERA DE RIO 2. FECHA 1/30/2023
3. LUGAR RIO PATIVILCA 4. EMPRESA/AREA/DPTO. CONSORCIO PATIVILCA
5.JEFE A CARGO DEL TRABAJO ING. JESUS CHOZO MARTINEZ
6. EQUIPOS DE PROTECCION REQUERIDO 7. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS QUE REQUIEREN CHECK LIST

PROTECCION DE LA CABEZA PROTECCION AUDITIVA Guantes de nitrilo/neopreno OTROS (Detallar) Grúa Equipo anticaídas Montacargas Andamios
x Casco de seguridad con barbiquejo x Orejeras y/o tapones auditivos Guantes dieléctricos
PROTECCION FACIAL PROTECCION DE LOS PIES PROTECCION DEL TRONCO Pantalon con cinta reflectiva Otros (Detallar): Excavadora Bulldozer Motoniveladora
Lentes c/impacto de luna clara Botas de seguridad c/punta reforzada Casaca de cuero cromo
x Lentes c/impacto de luna oscura x Zapatos de seguridad con punta de acero Mandil de cuero cromo Bloqueador 3M 8. OTRAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS PARA LA REALIZACION DEL TRABAJO
Careta facial luna clara (COVID 19) PROTECCION DE LAS MANOS Mameluco de protección
Máscara p/soldadura eléctrica x Guantes de badana PROTECCION DIVERSA Polera Manga larga Estacion Total
Lentes p/oxicorte Guantes de cuero ultraflexible Traje de rayón aluminizado Nivel Optico
Capucha Nómex Guantes de cuero con palma reforzada Arnés de seguridad Pico
PROTECCION RESPITATORIA Guantes quirúrgicos Línea de anclaje Palana
Respirador c/polvo Guantes de nitrilo descartables x Chaleco con cinta reflectiva Prismas
Respirado c/vapores orgánicos Guantes de cuero cromo x Cortaviento Mira topografica
Respirador c/gases ácidos (Eq. Resp Asistida) Guantes de hilo con palma de látex Faja lumbar Machetes
IDENTIFICACION Y VALORACION DE RIESGOS DEL TRABAJO Y MEDIDAS DE CONTROL
11. EVALUACION DE RIESGOS 13. EVALUACION RIESGO RESIDUAL
9. LISTA DE TAREAS 10.a PELIGROS 10.b RIESGOS RIESGO 12. MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR RIESGO
S P S P
(PxS) (PxS)
Superficie irregulares Señalizacion de las rutas
Caida al mismo nivel/Fracturas/Golpes
Transito de maquinaria pesada, Manejo defensivo
Inspecccion de la zona de trabajo
Desplazamiento de pesonal,
Atropello/Colision 3 4 12 Puntos hidratantes de agua 2 2 4
Insolacion/fatiga.
Calor Uso correcto de EPP

Superficies irregulares Caida al mismo nivel/Fracturas/Golpes Señalizacion de las rutas

Contacto con equipos y herramientas Cortes/Golpes/Heridas Manejo defensivo
Inspeccion de herramientas, equipos, documentacion y Epp's
Desplazamiento de personal Atropello/Colision 3 3 9 Puntos hidratantes de agua 2 1 2
Calor Insolacion/fatiga. Uso correcto de EPP

Superficie irregulares Señalizacion de las rutas

Caida al mismo nivel/Fracturas/Golpes
Transito de maquinaria pesada Manejo defensivo
Charla preoperacional/Distribucion de personal
Desplazamiento de pesonal
Atropello/Colision 2 2 4 Puntos hidratantes de agua 1 1 1
Insolacion/fatiga.
Calor Uso correcto de EPP

Superficie irregulares Señalizacion de las rutas

Caida al mismo nivel/Fracturas/Golpes
Transito de maquinaria pesada Manejo defensivo
Señalizacion de la zona de trabajo
Desplazamiento de pesonal
Atropello/Colision 2 3 6 Puntos hidratantes de agua 1 1 1
Insolacion/fatiga.
Calor Uso correcto de EPP

Señalizacion de las rutas

Caida al mismo nivel/Fracturas/Golpes
Superficies irregulares Manejo defensivo
Instalacion de equipos Topograficos
Manipulacion de equipos
Cortes/Golpes/Heridas 2 3 6 Puntos hidratantes de agua 1 1 1
Insolacion/fatiga.
Uso correcto de EPP

Superficies irregulares Caida al mismo nivel/Fracturas/Golpes Señalizacion de las rutas

Desplazamiento de personal Cortes/Golpes/Heridas Manejo defensivo
Trazo y replanteo de elementos geometricos de dique
Utilizacion de herramientas cortantes Atropello/Colision 3 3 9 Puntos hidratantes de agua 2 1 2
Calor Insolacion/fatiga. Uso correcto de EPP

Señalizacion de las rutas

Caida al mismo nivel/Fracturas/Golpes
Cumplir con los procedimientos de trabajo/ Check list de equipos y maquinarias/Concentracion
Cortes/Golpes/Heridas
Desplazamiento de personal en las actividades/ Se debe implementar y aplicar la politica stop work
Atropello/Colision/ Amputacion de algun
Movimiento de tierras con Maquinaria Pesada Movilizacion de maquinaria pesada
miembro/Muerte 4 4 16 Manejo defensivo/Vigia en la zona de trabajo 2 2 4
Particulas en suspensión. Puntos hidratantes de
Atrapamiento/Derrumbes
agua Uso correcto de
Insolacion/fatiga.
EPP

Señalizacion de las rutas

Caida al mismo nivel/Fracturas/Golpes Cumplir con los procedimientos de trabajo/ Check list de equipos y maquinarias/Concentracion
Desplazamiento de personal Cortes/Golpes/Heridas en las actividades/ Se debe implementar y aplicar la politica stop work
Conformacion de cuña y cuerpo de dique Movilizacion de maquinaria pesada Atropello/Colision/Muerte 4 4 16 Manejo defensivo/Vigia en la zona de trabajo 2 2 4
Particulas en suspensión. Atrapamiento/Derrumbes Puntos hidratantes de
Insolacion/fatiga. agua Uso correcto de
EPP

Señalizacion de las rutas

Caida al mismo nivel/Fracturas/Golpes Cumplir con los procedimientos de trabajo/ Check list de equipos y maquinarias/Concentracion
Desplazamiento de personal Cortes/Golpes/Heridas en las actividades/ Se debe implementar y aplicar la politica stop work
Refine de taludes Movilizacion de maquinaria pesada Atropello/Colision/Muerte 3 4 12 Manejo defensivo/Vigia en la zona de trabajo 2 2 4
Particulas en suspensión. Atrapamiento/Derrumbes Puntos hidratantes de
Insolacion/fatiga. agua Uso correcto de
EPP

Superficie irregulares Señalizacion de las rutas

Caida al mismo nivel/Fracturas/Golpes
Transito de maquinaria pesada Manejo defensivo
Retiro de herramientas, equipos, señalizacion y personal
Desplazamiento de pesonal
Atropello/Colision 2 3 6 Puntos hidratantes de agua 2 1 2
Insolacion/fatiga.
Calor Uso correcto de EPP
PARTICIPANTES EN EL TRABAJO
FIRMA DEL TRABAJADOR PREVIO AL COMIENZO DEL TRABAJO
Acepto el conocimiento de las tareas, riesgos y las medidas de control a implementar para la realización del trabajo
ITEM 14. NORMBRES Y APELLIDOS 15. FIRMA ITEM 14. NOMBRES Y APELLIDOS 15. FIRMA ITEM 14. NOMBRES Y APELLIDOS 15. FIRMA

1 Homero Simpson 4 Virgil Simpson 7

2 Bart Simpson 5 8

3 Hiram Simpson 6 9

16. EQUIPO DE ANALISIS DE RIESGO 17. MATRIZ DE VALORACION DE RIESGO

ELABORADO POR: APROBADO POR: SEVERIDAD (S)
PROBABILIDAD (P) Catastrófico (4) Grave (3) Moderado (2) Leve (1)
ING. JESUS CHOZO MARTINEZ ING CESAR ANTHONY NIMA PUSE Muy Probable (4) RIESGO ALTO 16 RIESGO ALTO 12 RIESGO MEDIO 8 RIESGO MEDIO 4
Probable (3) RIESGO ALTO 12 RIESGO MEDIO 9 RIESGO MEDIO 6 RIESGO BAJO 3
Supervisor Contratista / CONSORCIO PATIVILCA Superv. / Jefe Area o Jefe Planta DRAL Poco Probable (2) RIESGO MEDIO 8 RIESGO MEDIO 6 RIESGO MEDIO 4 RIESGO BAJO 2
FIRMA FIRMA Improbable (1) RIESGO MEDIO 4 RIESGO BAJO 3 RIESGO BAJO 2 RIESGO BAJO 1
 INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMATO ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

DATOS GENERALES

1 Indicar de manera clara el trabajo a ejecutar.

2 Indicar fecha de ejecución de trabajo.
3 Señalar el lugar donde se ejecutará el trabajo.
4 Empresa/Area/Dpto. que ejecutará el trabajo.
5 Supervisor/jefe a cargo de la trabajo.
6 Señale el equipo de protección a utilizar en el trabajo (El equipo de protección deberá estar en óptimas condiciones)
7 Marque las herramientas/equipos que necesiten inspección de preuso.
8 Describa qué otras herramientas/equipos necesita para la ejecución del trabajo.

IDENTIFICACION Y VALORACION DE RIESGOS DEL TRABAJO Y MEDIDAS DE CONTROL

9 Divida el trabajo a ejecutar (descrita en el punto 1) en subactividades (tareas).

10.a Describa los peligros que involucran las subactividades (tareas) descritas.
10.b Describa los riegos que involucran las subactividades (tareas) descritas.
Evalúe el nivel de riego en cada subactividad (tarea) de acuerdo a la matriz de valoración del riesgo
11
mostrado en el punto 17 (considerar el peor de los casos).
S: Severidad o gravedad del peligro, valorada del 1 al 4 dependiendo de la potencial lesión. Puede ser leve, moderado, grave, catastrófico.
P: Probabilidad que el peligro genere la lesión, valorada del 1 al 4 dependiendo de la probabilidad de ocurrencia. Puede ser
improbable, poco probable, probable o muy probable
Riesgo: Combinación entre la probabilidad de ocurrencia del evento peligroso y la gravedad de la
potencial lesión (SxP). Puede ser alto, medio o bajo según clasificación.
12 Medidas de control a implementar para reducir los niveles de riesgo de cada subactividad.

13 Evaluación del riesgo después de la aplicación de las medidas de control, muestra la efectividad de los
controles descritos.

PARTICIPANTES EN EL TRABAJO

14 Nombres y apellidos de los participantes en el trabajo.

15 Firma de cada participante.
16 Equipo de análisis de riesgo
Elaborado por: Supervisor o ingeniero residente a cargo de las actividades de la empresa
contratista/Líder de grupo de CPSAA responsable del trabajo.
Aprobador por: Supervisor/Jefe de Sección, área o Departamento de CPSAA que autoriza la ejecución
del trabajo.

MATRIZ DE VALORACION DEL RIESGO

17 Matriz que permite valorar la magnitud del riesgo clasificándola en Alto, Medio o Bajo.

NOTA:

* Para la redacción del Análisis de Trabajo Seguro (ATS), el grupo de análisis estará integrado por el
Supervisor Ejecutante (líder de grupo) y por los trabajadores que participan en la ejecución de los
trabajos.
* Este formato deberá ser llenado en el lugar donde se realizará el trabajo.
* El trabajo podrá realizarse si tiene las firmas "Elaborado por" y "Aprobado por".
* No podrá incluirse personal durante el desarrollo del trabajo. En caso que se necesite incluir un nuevo
personal en el trabajo, este deberá llenar un nuevo ATS.
* Los borrones, enmendaduras y alteraciones posteriores a la aprobación, invalidan el documento.