BRONQUIOLITIS

Definición
Es un síndrome clínico de dificultad respiratoria que ocurre en niños <2 años y se
caracteriza por síntomas de las vías respiratorias superiores (p. Ej., rinorrea) seguidos de
infección de las vías respiratorias inferiores con inflamación, que produce sibilancias y/o
crepitaciones (estertores). La bronquiolitis generalmente ocurre con infección primaria o
reinfección con un patógeno viral. En niños pequeños, el diagnóstico clínico de
bronquiolitis puede superponerse con sibilancias recurrentes inducidas por virus y asma
aguda provocada por virus.

Patogénesis
La bronquiolitis se caracteriza por la obstrucción de los bronquiolos con edema, restos
celulares y moco, lo que produce síntomas de sibilancias. Esta tiene lugar en los
pequeños conductos pulmonares de paredes delgadas, que tienen menos de 2 mm de
diámetro (bronquiolos). Además del tamaño, los bronquiolos difieren de los bronquios más
grandes en que carecen de cartílago, células caliciformes y glándulas.
El epitelio de los bronquiolos pequeños está infectado circunferencialmente, pero las
células basales están libres. Los neumocitos alveolares tipo 1 y 2 también están
infectados. Los infiltrados inflamatorios se ubican principalmente alrededor de las
arteriolas bronquiales y pulmonares y están constituidos por monocitos CD69+, células T
CD3+ doble negativas, células T CD8+ y neutrófilos.
La distribución de los neutrófilos es predominantemente entre arteriolas y vías
respiratorias, mientras que las células mononucleares se encuentran tanto en las vías
respiratorias como en el parénquima pulmonar. La mayoría de las células inflamatorias se
concentran debajo de la capa de músculo liso, sin embargo, muchas atraviesan el liso
músculo hacia el epitelio y la luz de las vías respiratorias.
La obstrucción de la vía aérea se debe a la acumulación de restos celulares epiteliales e
inflamatorios mezclados con fibrina, moco, y edema, y agravado por la compresión de los
folículos linfoides hiperplásicos.
Hay 2 patrones principales de enfermedad: bronquiolitis aguda y neumonía intersticial.
En la bronquiolitis aguda, la lesión principal es la necrosis epitelial, que ocurre cuando se
forma un tapón denso en la luz bronquiolar, lo que lleva a un atrapamiento del aire y a
otras interferencias mecánicas con la ventilación. En la neumonía intersticial, hay
inflamación y necrosis generalizadas del parénquima pulmonar con lesiones graves de la
mucosa bronquial y bronquiolar. Los bronquiolos contribuyen poco a la resistencia al flujo
de aire en el pulmón sano. Sin embargo, en el contexto de inflamación u obstrucción,
estos pueden producir un deterioro significativo de la función pulmonar.
Etiología
La bronquiolitis generalmente es causada por una infección viral. Aunque la proporción de
enfermedades causadas por virus específicos varía según la temporada y el año, el virus
sincitial respiratorio (VSR) es la causa más común, seguido del rinovirus.
Las causas menos comunes incluyen el virus de la parainfluenza, el metapneumovirus
humano, el virus de la influenza, el adenovirus, el coronavirus y el bocavirus humano.
Con el diagnóstico molecular, se puede identificar una etiología viral en> 95 por ciento de
los casos; Se detectan dos o más virus en aproximadamente un tercio de los niños
pequeños hospitalizados con bronquiolitis.
La bronquiolitis generalmente afecta a bebés y niños menores de dos años,
principalmente durante el otoño y el invierno. La hospitalización por bronquiolitis tiene
una incidencia máxima entre los dos y seis meses de edad y sigue siendo una causa
importante de enfermedad respiratoria durante los primeros cinco años de vida.
El VSR es un virus de ARN de cadena negativa, no segmentado y envuelto de la familia
Paramyxoviridae. Los humanos son la única fuente de infección, la cual se da por vía
directa o directa mediante el contacto con secreciones contaminadas. RSV puede persistir
en manos y superficies por 30 minutos o más.
El período de incubación es de entre 2 y 8 días. Los hospederos infectados pueden
transmitir la enfermedad en un periodo de 3 a 8 días, pero los hospederos o bebés
inmunocomprometidos pueden transmitirla por hasta 4 semanas.

Manifestaciones clínicas
La bronquiolitis es generalmente autolimitada y produce tos, fiebre y rinorrea durante 7-
10 días. Sin embargo, en algunas ocasiones, puede producir síntomas respiratorios
graves que provocan insuficiencia respiratoria e incluso la muerte.
Esta enfermedad suele estar precedida por un historial de 1-3 días de síntomas del
tracto respiratorio superior, como congestión y/o secreción nasal, tos y fiebre leve,
seguidos de sibilancias y síntomas de dificultad respiratoria, incluido un mayor
trabajo de respiración con retracciones.
En comparación con otros virus que causan bronquiolitis, la fiebre tiende a ser más baja
en las infecciones por VSR y más alta en aquellas por adenovirus.
Los hallazgos característicos incluyen taquipnea, retracciones intercostales y
subcostales leves y sibilancias espiratorias. Los hallazgos auscultatorios adicionales
pueden incluir fase espiratoria prolongada y crépitos gruesos o finos (estertores);
además, puede haber un aumento del diámetro anteroposterior del tórax,
hiperresonancia a la percusión e hipoxemia (saturación de oxígeno <93%).
La gravedad de la enfermedad y/o la necesidad de hospitalización se determina
mediante la evaluación del estado de hidratación (p. Ej., Ingesta de líquidos,
producción de orina), síntomas de dificultad respiratoria (taquipnea, aleteo nasal,
retracciones, gruñidos), presencia de cianosis, episodios de inquietud o letargo e historia
de apnea.
Los niños con enfermedades graves tienen un mayor trabajo de respiración (retracciones
subcostales, intercostales y supraclaviculares; aleteo nasal y gruñidos espiratorios); se
observan cianóticos y tienen una disminución de la perfusión periférica. Las sibilancias
pueden no ser audibles si las vías respiratorias se reducen profundamente o cuando el
aumento del trabajo de respiración provoca agotamiento o insuficiencia respiratoria.
La mayoría de los niños no requieren hospitalización y se recuperan en un periodo de 28
días.

Diagnósticos diferenciales
 Sibilancias virales o asma: El asma es una hiperreactividad crónica de la vía
aérea que produce edema, hipersecreción de moco e hipertrofia del músculo liso,
y es difícil de distinguir de la exacerbación inicial de la bronquiolitis. Una historia
de sibilancias recurrentes con respuesta a broncodilatadores respalda el
diagnóstico de asma.

La bronquiolitis es un proceso agudo, mientras que el asma es una condición

crónica caracterizada por exacerbaciones. Paradójicamente, el asma
generalmente se presenta como una enfermedad aguda, mientras que los
síntomas de bronquiolitis son más insidiosos. Además, las terapias comunes para
el asma como los broncodilatadores y los esteroides no tienen un beneficio
constante en el tratamiento de bronquiolitis.
 Reflujo gastroesofágico y neumonía por aspiración: Los niños con
antecedentes de enfermedad por reflujo gastroesofágico pueden presentar
dificultad para respirar y sibilancias persistentes. En presencia de una infección del
tracto respiratorio superior, esto puede ser difícil de distinguir de la bronquiolitis.
Los antecedentes de reflujo asociados con tos y asfixia, estridor recurrente,
tos crónica y neumonía recurrente son características clínicas que pueden
ayudar a distinguir la neumonía por aspiración de la bronquiolitis aguda.

 Aspiración de cuerpo extraño: La aspiración de cuerpo extraño es una causa

común de mortalidad y morbilidad en los niños, especialmente en los menores de
2 años. El cuerpo extraño bronquial comúnmente se presenta con antecedentes
de asfixia seguido de un área focal de sibilancias o disminución de la entrada de
aire.

 Neumonía: Los signos y síntomas pueden ser similares en la neumonía viral y la

bronquiolitis, pero los niños con neumonía bacteriana tienden a parecer más
enfermos con fiebre más alta.

 Falla cardiaca congestiva: Los bebés con insuficiencia cardíaca congestiva a

menudo se presentan con taquipnea y signos de dificultad respiratoria, pero una
 historia clínica y un examen físico revelan falta de crecimiento, sudoración
excesiva e interrupción durante la alimentación, acompañados de hallazgos de un
soplo cardíaco o ritmo de galope y deficiente periferia. perfusión.

Factores de riesgo y complicaciones

Factores de riesgo:
Las poblaciones de alto riesgo incluyen:
o Bebés < de 3 meses
o Bebés prematuros
o Inmunodeficiencias
o Fibrosis quística
o Enfermedad cardiopulmonar
o Enfermedad neuromuscular
Los infantes de alto riesgo son susceptibles a episodios de apnea, dificultad respiratoria
grave e insuficiencia respiratoria.

Complicaciones:
1. Deshidratación: Los bebés con bronquiolitis pueden tener dificultades para
mantener una hidratación adecuada debido al aumento de las necesidades de
líquidos (relacionadas con fiebre y taquipnea), disminución de la ingesta oral
(relacionada con taquipnea y dificultad respiratoria) y/o vómitos.
2. Apnea: Los lactantes prematuros y los lactantes menores de 2 meses tienen
riesgo de apnea. Algunos incluso presentan apnea en ausencia de sibilancias. El
mecanismo es desconocido, pero se postula que el RSV puede alterar la
sensibilidad de los quimiorreceptores laríngeos y reforzar la apnea refleja.
3. Insuficiencia respiratoria: La insuficiencia respiratoria es una de las
complicaciones más graves de la bronquiolitis, y ocurre comúnmente en niños con
displasia broncopulmonar, enfermedad cardíaca congénita
hemodinámicamente significativa, inmunosupresión y en lactantes menores
de 6 semanas en comparación con lactantes sin factores de riesgo
conocidos.
Diagnóstico
El diagnóstico de bronquiolitis debe evaluarse en función de la presentación clínica,
incluyendo historia, hallazgos físicos y temporada del año. La gravedad también debe
establecer por las características clínicas y edad de presentación. La Academia
Americana de Pediatría (AAP) define la enfermedad grave por el aumento persistente
del esfuerzo respiratorio, apnea, o la necesidad de hidratación intravenosa, oxígeno
suplementario o ventilación mecánica.
Las pruebas diagnósticas de laboratorio no están indicadas rutinariamente en la
evaluación la bronquiolitis. El hemograma completo a veces se usa para evaluar la
posibilidad de infección bacteriana coexistente en niños con sospecha bronquiolitis y
fiebre. Sin embargo, el riesgo de infección bacteriana grave es bajo, los bebés menores
de 28 días con fiebre y síntomas /signos de bronquiolitis tienen el mismo riesgo de
infección bacteriana grave (SBI) que los bebés sin bronquiolitis.
La evidencia actual tampoco respalda la radiografía de tórax de rutina en niños con
bronquiolitis, pues no cambia las decisiones clínicas ni predice la progresión de la
enfermedad. Sin embargo, esta puede ser útil cuando los niños hospitalizados no mejoran
a la velocidad esperada, si la gravedad de la enfermedad requiere una evaluación
adicional o si se sospecha otro diagnóstico.
Las pruebas de rutina para agentes virales específicos no alteran el manejo o el
resultado de la enfermedad y no son necesarias, especialmente en un entorno
ambulatorio. En pacientes hospitalizados, la determinación de un virus responsable
puede ayudar a evitar la transmisión nosocomial al permitir el aislamiento de los
pacientes. Identificar un etiológico también puede ser útil, si se considera una terapia
antiviral específica.
Cuando el diagnóstico etiológico es necesario, se pueden usar como muestra aspirados
nasales para diagnosticar infección por VSR. Las pruebas rápidas de antígeno y de
inmunofluorescencia están disponibles para VSR, parainfluenza, adenovirus y virus
de la gripe. Además, están los cultivos virales y la PCR.
Las pruebas de detección de antígeno y los cultivos son generalmente confiables en niños
más pequeños.
La sensibilidad de las pruebas rápidas para VSR generalmente varía de 80% a 90%. La
interpretación de los resultados positivos debe tener en cuenta las características clínicas
del caso. Si una decisión clínica importante se ve afectada por el resultado de la prueba,
el resultado de la prueba rápida debe ser confirmado por otra prueba, como cultivo viral o
PCR.

Tratamiento
Indicaciones para hospitalización:
– Apariencia tóxica, mala alimentación, letargo o deshidratación
 – Insuficiencia respiratoria de moderada a grave, que se manifiesta por uno o más
de los siguientes signos: aleteo nasal; retracciones intercostales, subcostales o
supraesternal; frecuencia respiratoria> 70 respiraciones por minuto; disnea o
cianosis
– Apnea
– Hipoxemia (SpO2 <95%) con o sin hipercapnia (tensión de dióxido de carbono
arterial o capilar> 45 mmHg)
– Padres que no pueden cuidarlos en casa
Bronquiolitis no severa:
Los lactantes y los niños con bronquiolitis no grave generalmente se pueden manejar en
el ámbito ambulatorio, a menos que haya preocupaciones sobre la capacidad de los
cuidadores para cuidarlos en el hogar.
Los cuidados de apoyo y la orientación anticipada son los pilares del tratamiento de la
bronquiolitis no grave. La atención de apoyo incluye el mantenimiento de una hidratación
adecuada, el alivio de la congestión/obstrucción nasal y el monitoreo de la progresión de
la enfermedad.
Para los lactantes inmunocompetentes y los niños con bronquiolitis no grave que reciben
tratamiento en el consultorio o en urgencias, no se recomiendan intervenciones
farmacológicas porque carecen de beneficios comprobados, aumentan el costo de la
atención y pueden tener efectos adversos. Los ensayos aleatorios, las revisiones
sistemáticas y los metanálisis no respaldan los beneficios de los broncodilatadores
(inhalados u orales), los glucocorticoides (inhalados o sistémicos) o los inhibidores
de leucotrienos. Los antibióticos están indicados solo si hay evidencia de una
infección bacteriana coexistente.
Para los bebés y niños con bronquiolitis no severa que son tratados en el consultorio o en
urgencias, se sugiere no tratar de forma rutinaria con nebulizaciones de solución salina
hipertónica.
Bronquiolitis severa:
Manejo en urgencias: Se centra en la estabilización del estado respiratorio y de los
fluidos y en la determinación del entorno apropiado para la continuación de la atención (es
decir, unidad de observación, hospitalización general o unidad de cuidados intensivos
[UCI]).
No se sugiere el uso de broncodilatadores inhalados para el tratamiento del primer
episodio de bronquiolitis en niños. Sin embargo, una prueba única de broncodilatadores
inhalados (albuterol [salbutamol] o epinefrina) puede estar justificada para bebés y niños
con bronquiolitis severa.
No se sugiere el tratamiento con nebulizaciones de solución salina hipertónica ni
glucocorticoides.
Tratamiento hospitalario: Se centra en el apoyo de la hidratación y el estado
respiratorio, según sea necesario. Además de las precauciones estándar, los niños
ingresados con bronquiolitis deben tomar precauciones de contacto.
Manejo de líquidos: La ingesta y salida de líquidos de bebés y niños con bronquiolitis
debe evaluarse regularmente.
Puede ser necesaria la administración exclusiva de líquido parenteral para garantizar una
hidratación adecuada y evitar el riesgo de aspiración en bebés y niños hospitalizados con
bronquiolitis y con dificultad respiratoria moderada a grave. Para los niños que pueden
tolerar la alimentación enteral, las estrategias para mantener la hidratación incluyen
alimentación frecuente pequeña o alimentación orogástrica o nasogástrica.
También es importante controlar la producción de orina. Los niveles de la hormona
antidiurética en plasma rara vez pueden estar elevados, lo que lleva a retención de
líquidos e hiponatremia. Se debe evitar la sobrecarga de líquidos, ya que puede provocar
congestión pulmonar y peores resultados.
Soporte respiratorio: El soporte respiratorio para bebés y niños pequeños con
bronquiolitis generalmente se brinda de forma gradual. La mayoría de los niños requieren
succión nasal. Se proporciona oxígeno suplementario según sea necesario para
mantener una SpO2 > 90 a 92%. Los bebés que corren el riesgo de progresión a
insuficiencia respiratoria a menudo reciben una prueba de tratamiento con cánula nasal
de alto flujo humidificado (HFNC) y/o presión positiva continua en las vías respiratorias
(CPAP) antes de la intubación endotraqueal. Sin embargo, la intubación endotraqueal
inicial es más apropiada que la HFNC o la CPAP para niños con inestabilidad
hemodinámica, apnea intratable o pérdida de reflejos protectores de las vías respiratorias.