ISSN 0329-0433 | ISSN 1853-2357 (en línea)

REVISIÓN POR EXPERTOS

Hipertensión pulmonar. Revisión sistemática para un correcto diagnóstico
y tratamiento
Mariano Maydana

CONAREC
Julio - Agosto de 2023 | Año 38 | Nº 168

REVISIÓN ANUAL
Adultos con cardiopatías
congénitas en América
latina y el Caribe: ¿Dónde
estamos hoy
y hacia dónde vamos?
John Jairo Araujo

MONOGRAFÍA SELECCIONADA CASOS CLÍNICOS

Válvula aórtica bicúspide en atletas: progresión, pronóstico Miocardiopatía periparto: reporte de caso
y limitaciones en la actividad física Vinuesa AIM y cols.
Asin G.
Hemorragia poscirugía cardíaca: reporte de caso
Castro Ortega JS
ARTÍCULOS ORIGINALES
Evaluación de la sobrevida en pacientes con insuficiencia cardíaca Taquicardia ventricular bidireccional
avanzada que fueron sometidos a trasplante cardíaco Palais SD y cols.
Estigarribia AV y cols.

IMÁGENES EN CARDIOLOGÍA
Utilidad del ultrasonido intravascular para evaluar la distribución
Utilidad clínica de la angiotomografía coronaria en el diagnóstico
de la carga aterosclerótica en puentes musculares
de las anomalías coronarias congénitas
Giménez CA y cols.
Lenta S, Pace J

Publicación Científica del

www.publat.com.ar www.conarec.org
AUTORIDADES - REVISTA CONAREC 2022

DIRECTORA Andrés Pérez-Riera logía.

María Belén Barbosa Médico, Universidad Nacional de Córdoba. Revalidación Laura Schreier
Sanatorio Sagrado Corazón | CABA médico, Federal University of Goiás (1979). Residencia en Doctora en Bioquímica, Profesora Titular Facultad de Far-
SUBDIRECTORES Medicina Interna, Hospital de Clínicas, Córdoba.Residencia macia y Bioquímica-UBA. Jefe del Laboratorio de Lípidos y
Leonardo Suárez en Cardiología, Dante Pazzanese Institute, São Paulo, Brazil. Aterosclerosis y Directora del Departamento de Bioquímica
ICBA | CABA Título Cardiólogo "Instituto do Coração" Brazil (InCor). Títu- Clínica, Hospital de Clínicas, UBA. Secretaria Asuntos Interna-
Sebastián Lenta lo Métodos Gráficos en Cardiología, "Instituto do Coração" cionales de Sociedad Argentina de Lípidos, Miembro Comité
Hospital Italiano | La Plata (InCor). Master Degree, São Paulo School of Medicine – São Asesor del Consejo de Aterosclerosis y Trombosis, Sociedad
Paulo Hospital – Graphic Methods Area in the Cardiology Argentina de Cardiología.
JEFE DE REDACCIÓN Chair (1980-1981). Degree of Specialist by proficiency test in
Lucía de la Costa Martín Donato
Cardiology– Brazilian Society of Cardiology. Medalla de oro y Profesor en Medicina. Instituto de Fisiopatología Cardiovas-
Sanatorio Delta | Rosario Diploma, Universidad de Córdoba. cular. Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.
COORDINADORES Julián Segura Investigador CONICET.
Mariano D'Alessandri Jefe de la Unidad de Hipertensión Arterial. Servicio de Nefro- Alejandro Macchia
Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas logía. Hospital Universitario 12 de Octubre. Presidente de la Fundación GESICA.
(CEMIC) | CABA Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la
Juan Martín Brunialti Lucha contra la Hipertensión Arterial. Roberto Héctor Iermoli
Hospital San Juan de Dios | La Plata Profesor en Medicina. Director de Docencia e Investigación,
David Prieto-Merino Hospital de Clínicas, UBA. Director del Dpto. de Medicina, Fa-
COMITÉ DE REDACCIÓN Associate Professor, London School of Hygiene & Tropical cultad de Medicina, UBA.
Alexia Denisse Aguzezko Medicine. Director de la Cátedra de Análisis Estadístico y Big
Data de la Universidad Católica de Murcia, España. Raúl Borracci
Hospital Fernández | CABA
Profesor de Bioestadística, Facultad de Ciencias Biomédicas,
Micaela Arano Manlio F. Márquez Universidad Austral. Servicio de Cirugía Cardiovascular,
Hospital Naval | CABA Departamento de Electrofisiología, Instituto Nacional de Facultad de Medicina, UBA. Director Adjunto de la Revista
Beatriz Adriana Ceballos Cardiología “Ignacio Chávez”, México D.F. Exvicepresidente Argentina de Cardiología. Coordinador del Comité de
Hospital San Juan de Dios | La Plata de la Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardíaca Bioética de la Sociedad Argentina de Cardiología.
Gonzalo Chaparro y Electrofisiología.
Hospital Evita | Formosa Hernán Cohen Arazi
Fernando Peñafort
Sofía Cohendoz Cardiólogo universitario SAC UBA. Especialista en Electrofisio- Cardiólogo CEMIC y centro médico Pilares. Magister en Efec-
Hospital de Clínicas José de San Martín | CABA logía. Universidad de la Plata SADEC. Jefe de Electrofisiología: tividad Clínica y Sanitaria. Miembro titular, integrante del
Victoria Ferrara Hospital Español de Mendoza. Clínica de Cuyo. Hospital San- área de investigación y exdirector del Consejo de Emergen-
Hospital Durán | CABA ta Isabel de Hungría. Médico de planta, Servicio de Cardio- cias Cardiovasculares. Sociedad Argentina de Cardiología.
Martín Lucero logía. Hospital Lagomaggiore, Mendoza. Miembro titular de Exjefe de Cardiología FLENI.
Instituto Sabathie | Rosario la Federación Argentina de Cardiología y Sociedad Argentina COORDINADOR REVISIÓN ANUAL
Leandro Lukesteik de Cardiología.
Hospital Evita | Formosa Jesús Álvarez García
Daniel Piskorz Jefe de la Unidad de Insuficiencia Cardíaca Avanzada del
José María Mendiburu Presidente Federación Argentina de Cardiología 2017. Pre- Hospital Universitario Ramón y Cajal | Madrid, España
Instituto Sabathie | Rosario sidente Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial 2011-
Melina Sharon Montivero 2013. Director Centro de Investigaciones Cardiovasculares del
MIEMBROS HONORARIOS
Hospital San Juan de Dios | La Plata Sanatorio Británico SA de Rosario. Dr. René Favaloro +
Josefina Pace Dr. Carlos Bertolasi +
Hospital Italiano de La Plata | La Plata Eduardo R. Perna
Dr. Arnaldo Angelino +
Jefe División de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmo-
Jorge Pablo Rolón
Hospital Perrando | Chaco nar. Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios Instituto de SECRETARÍA CONAREC
Cardiología "J. F. Cabral", Corrientes. Argentina. Mariela Tolcachier
Mariana Salcerini
Hospital Cullen | Santa Fe Mario Bendersky Tel: (011) 1536772989
Manuel Teaghetti Profesor titular Farmacología Aplicada UNC. Director maes- secretariaconarec@yahoo.com.ar
Sanatorio Delta | Rosario tría HTA, Univ Católica Córdoba. Jefe unidad HTA, Inst. Mo-
CORRESPONDENCIA
Sebastián Viale delo Cardiología, Cba. www.revistaconarec.com.ar
Instituto Cardiovascular | Rosario Néstor A. Vita conarecrevista@gmail.com
TRADUCCIONES AL INGLÉS Jefe de Cardiologia del Hospital Italiano de Rosario. Ex presi-
dente de Federación Argentina de Cardiología. SEDE SOCIAL
María Isabel Ayala Azcuénaga 980 - CABA
Jorge Thierer
Traductora Literaria y Técnico-Científica Jefe Unidad Insuficiencia Cardíaca CEMIC. Director Asociado
COMITÉ ASESOR Revista Argentina de Cardiología
Antoni Bayés de Luna Ricardo Iglesias
Profesor en Medicina. Investigador Senior - ICCC. Fundación Ex Presidente CONAREC. Expresidente Sociedad Argentina de
de Investigación Cardiovascular. Hospital Sta. Creu y St. Pau, Cardiología. Expresidente Fundación Cardiológica Argentina.
Barcelona, España. Fellow American College of Cardiology.
Juan José Badimon, Ph.D., FACC, FAHA Hernán C. Doval
Profesor en Medicina. Director, Atherothrombosis Research Médico de Cardiología del Htal. Italiano de Bs. As. Director de
Unit, Cardiovascular Institute New York. Icahn School of Me- la Revista Argentina de Cardiología.
dicine at Mount Sinai. Carlos Tajer
Adrián Baranchuk MD FACC FRCPC FCCS Jefe de Cardiología Hospital El Cruce. Expresidente Sociedad
Profesor en Medicina. Queen's University. Presidente, Interna- Argentina de Cardiología.
tional Society of Electrocardiology. Editor-in-Chief, Journal of Hugo Grancelli
Electrocardiology. Jefe del Servicio de Cardiología del Sanatorio Finochietto.
Lina Badimon Director Carrera de Especialista en Cardiología. Universidad
Profesora en Medicina. Director Cardiovascular Research de Buenos Aires. Expresidente de la Sociedad Argentina de
Center (CSIC-ICCC). Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Vice- Cardiología.
presidente de la European Society of Cardiology.
José Horacio Casabé FACC, PhD
Julio A. Panza Jefe de Cardiología ICYCC. Hospital Universitario Fundación
Jefe de Cardiología y Profesor de Medicina, Westchester Medi- Favaloro. Miembro titular Sociedad Argentina de Cardio-
cal Center / New York Medical College.
AUTORIDADES - CONAREC 2022

PRESIDENTE Catamarca Rosario COMITÉ CIENTÍFICO

Lucas Campana Rodrigo Gorno Maria Constanza Nebreda Nelson Taborda
Hospital Naval | CABA Sanatorio Pasteur Hospital Español Sanatorio Finochietto | CABA
Chubut Salta Giuliana Tresenza
VICEPRESIDENTE
Miriam Priscilla Herrera Gustavo Ariel Hospital Argerich | CABA
Leandro Pozzer
Instituto de Cardiología Pueblo de Luis Hospital San Bernardo Florencia König
Instituto Juana Cabral | Corrientes
Córdoba San Luis Hospital San Bernardo | Salta
TESORERA Lucio David Flores Paula Celiz María Luz Arri
Yanina Croissant Sanatorio del Salvador Hospital Privado de Villa Mercedes Hospital José María Cullen | Santa Fe
Sanatorio Sagrado Corazón | CABA Corrientes San Juan
PROTESORERA Federico Aguirre Florencia Camera ÓRGANO DE FISCALIZACIÓN
Celeste Zanoni Instituto Juana Cabral de Corrientes Hospital Dr Guillermo Rawson Y PERMANENCIA
Fundación Médica de Río Negro y Neuquén Entre Ríos Santa Fe Emmanuel Scatularo
| Río Negro Santiago Arquiel Agustín Vignatti Trinidad Palermo | CABA
Hospital San Martín de Paraná Hospital Cullen Alan Sigal
SECRETARIO Formosa Santiago del Estero ICBA | CABA
Facundo Balsano Leandro Cardozo Fernando Orellana
Hospital Durand | CABA Hospital de Alta Complejidad "Pte. Juan Perón" Centro Yunes ASESORÍA
Jujuy Tucumán Darío Igolnikof
PROSECRETARIA Tatiana Meites
Mariana Salcerini María Belén Vega Mario Hernán Weber
Hospital José María Cullen | Santa Fe Sanatorio Nuestra Señora del Rosario Centro Privado de Cardiología SECRETARÍA
La Rioja Mariela Tolcachier
REPRESENTANTES ZONALES DIRECTORA REVISTA
Mónica Rossio Cuevas María Belén Barbosa Secretaria Presidencia
CABA Hospital Dr Enrique Vera Barros
Patricio Iván Frangi Sanatorio Sagrado Corazón | CABA
Mendoza
Hospital Churruca Visca Eliel Ramirez SUBDIRECTORAS
Francisco Olivares Prado Hospital Italiano de Mendoza Leonardo Suárez ICBA | CABA
ICBA Misiones Sebastián Lenta Hospital Italiano | La Plata
Gran Buenos Aires Franco Sotelo
Emilia Macarena Spaini
PÁGINA WEB
Htal. Escuela de Agudos "Dr. Ramón Madariaga" Director:
Hospital Austral Neuquén
Buenos Aires Andres Banegas
Gonzalo Luna
Rosa Abraham Sanatorio del Salvador | Córdoba
Hospital Provincial Neuquén Castro Rendón
Hospital Héctor Cura | Olavarría Subdirectora:
Río Negro
Luis Flores Casana Verónica Unrein
Andrea Tarre
Hospital Rossi | La Plata Instituto de Cardiología Luis González Sabathie
Fundación Médica de Río Negro y Neuquén (
| Rosario

SEDES DE JORNADAS

1980: I Buenos Aires 1992: XII Córdoba 2003: XXIII Tucumán 2013: XXXIII Rosario
1981: II Buenos Aires 1994: XIV Rosario 2004: XXIV Corrienes 2014: XXXIV Mar del Plata
1982: III Buenos Aires 1995: XV Mendoza y San Juan 2005: XXV Córdoba 2015: XXXV Mendoza
1983: IV Buenos Aires 1996: XVI Tucumán 2006: XXVI San Juan 2016: XXXVI Rosario
1984: V Buenos Aires 1997: XVII Corrientes 2007: XXVII Buenos Aires 2017: XXXVII Santa Fe
1985: VI Buenos Aires 1998: XVIII San Juan 2008: XXVIII La Rioja 2018: XXXVIII Mar del Plata
1986: VII Rosario 1999: XIX Buenos Aires 2009: XXIX Mendoza 2019: XXXIX Córdoba
1988: IX San Juan 2000: XX Córdoba 2010: XXX Jujuy 2020: XL Modalidad virtual
1990: X Buenos Aires 2001: XXI Rosario 2011: XXXI Córdoba 2021: XLI Modalidad virtual
1991: XI Buenos Aires 2002: XXII Entre Ríos 2012: XXXII Santa Fe 2022: XLII Mar del Plata

RESIDENCIAS QUE CONFORMAN EL CONAREC

CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES Hospital César Milstein Htal Gral de Agudos “O. Alende” - Mar del Plata Hospital Privado Centro Médico de Córdoba
Hospital General de Agudos Ramos Mejía Clinica Bazterrica Htal Privado de la Comunidad - Mar Del Plata Hospital “San Roque”
Complejo Médico Policial "Churruca-Visca" Clinica Santa Isabel Htal Gral de Agudos “J. Penna” - Bahía Blanca Clínica Romagosa
Hospital Británico de Buenos Aires Hospital Italiano de Buenos Aires Clinica Privada Fumeba - Hospital Privado del Sanatorio del Salvador
Sanatorio “Sagrado Corazón” Instituto Cardiovasc. de Buenos Aires “ICBA” Sur - Bahía Blanca
Hospital Universitario Fundación Favaloro Hospital General De Agudos Fernández Sanatorio Parque
Hospital San Nicolás de los Arroyos
Hospital Español (Univ. Abierta Interamericana) Hospital Aeronáutico Central Clínica Chutro
Htal Gral Agudos Dr. Paroissien - I. Casanova
Hospital General de Agudos Durand GRAN BUENOS AIRES Clínica Sucre
CATAMARCA
Hospital General de Agudos Rivadavia Hospital Central de San Isidro Instituto de Cardiología Intervencionista Clínica Fusavim Privada
Hospital Alemán Sanatorio Modelo Quilmes CHACO Clínica Privada de Especialidades - Villa María
Hospital Naval Buenos Aires P. Mallo Hptal. Gral. de Agudos “Eva Perón” (Ex Castex) Instituto del Corazón “CORDIS” Instituto Médico Río Cuarto
Sanatorio de la Trinidad Mitre Hospital Interzonal de Agudos Gandulfo Gran Hospital Dr. Julio C. Perrando CHUBUT
Sanatorio Municipal "Dr. Julio Méndez" Hospital “Juan D. Perón” - Malvinas Argentinas Sanatorio Güemes Clínica del Valle
Sanatorio Otamendi y Miroli Hospital Universitario Austral Centro Cardiovascular del Nordeste - Clínica CORRIENTES
Sanatorio Colegiales Clínica IMA - Adrogué de Urgencias Instituto De Cardiología Juana Francisca Cabral
Hospital General de Agudos Santojanni Hospital Municipal “Dr. Larcade” - San Miguel CÓRDOBA
Hospital de Clínicas "José de San Martín" Sanatorio San Miguel Hospital Escuela “José Francisco de San Martín”
Clínica Privada Vélez Sarfield
Sanatorio Güemes Hospital Nacional Posadas Hospital "Justo José de Urquiza"
Clínica Universitaria Reina Fabiola
Hospital Militar Central Hospital Interzonal Pte. Perón (Ex Finochietto) Hospital Italiano de Córdoba ENTRE RÍOS
Instituto Denton Cooley Hospital Interzonal Gral de Agudos Evita - Lanús Instituto Modelo de Cardiología Hospital “San Martín”
Sanatorio Centro Gallego Hospital El Cruce - Florencio Varela Sanatorio Allende Sanatorio Adventista del Plata
Hospital General de Agudos Argerich PROVINCIA DE BUENOS AIRES Sanatorio Mayo FORMOSA
Policlínico Bancario Htal Gral de Agudos “J. de San Martín” - La Plata Hospital Córdoba Hospital de Alta Complejidad “Juan D. Perón”
Centro de Educación Médica e Investigaciones Htal de Ag. y Crónicos "S. J. de Dios" - La Plata Instituto Modelo de Cardiología Privado JUJUY
Clínicas “Norberto Quirno” (CEMIC) Htal Gral de Agudos “R. Rossi” - La Plata Hospital Aeronáutico Córdoba Sanatorio Nuestra Señora del Rosario
LA RIOJA Sanatorio Juan XXIII Sanatorio Los Alerces Sanatorio Santa Fe
Instituto del Corazón (INCOR) ROSARIO Sanatorio Regional SANTIAGO DEL ESTERO
Clinica Privada E.R.I. Hospital Provincial De Rosario SALTA Centro Cardiovascular Clinica Yunes
MENDOZA Hospital Provincial Del Centenario Hospital “San Bernardo” Sanatorio Instituto de Cardiología
Hospital Central Sanatorio Los Arroyos SAN LUIS TUCUMÁN
Hospital Español Sanatorio Plaza Hospital Privado de la Villa. Villa Mercedes. Inst. Tucumán de Enfermedades del
Hospital Italiano Instituto Cardiovascular De Rosario (ICR) Instituto Cardiovascular Villa Mercedes Corazón
Sociedad Española De Socorros Mutuos Hospital de Emergencias Clemente SAN JUAN Instituto de Cardiología de Tucumán
Hospital Luis Carlos Lagomaggiore Alvarez Hospital Dr. Guillermo Rawson Hospital Centro De Salud Zenon J
Hospital Del Carmen Instituto de Cardiología "González Hospital “Dr. Marcial V. Quiroga Santillan
MISIONES Sabathie" SANTA FE Cardiología del Parque
Hospital Escuela de Agudos Ramón Centro Materno Infantil Hospital Italiano Clínica de Nefrología, Urología y Enfermeda- Sanatorio 9 de Julio
Madariaga Garibaldi des Cardiovasculares Centro Modelo de Cardiología
NEUQUÉN Hospital Español Sanatorio Privado San Gerónimo Centro Privado de Cardiología
Hospital Provincial Neuquén Castro Sanatorio Británico Sanatorio Médico de Diagnóstico y
Rendón Sanatorio Delta Tratamiento
RÍO NEGRO Sanatorio Rosendo García Hospital Provincial “J. M. Cullen”
Instituto Cardiovascular Del Sur Sanatorio Parque Sanatorio Mayo

MIEMBROS HONORARIOS

Dr. Atdemar Álvarez + Dr. Francisco Gadaleta Dr. Igor Palacios COMITÉ ASESOR
Dr. Carlos Benjamín Álvarez Dr. Joaquín García Dr. Néstor Pérez Baliño Dr. Andrés Ahuad Guerrero
Dr. Roberto Basile Dr. Hugo Grancelli Dr. Horacio Pomes Iparraguirre Dr. Raúl J. Bevacqua
Dr. César Belziti Dr. Pablo Heredia Dr. Rubén Posse + Dr. Rafael Cecchi
Dr. Carlos Bertolasi + Dr. Juan Humphreys Dr. Luis Pozzer Dr. Jorge González Zuelgaray
Dr. Daniel Boccardo Dr. Ricardo Iglesias Dr. Osvaldo Robiolo Dr. Hugo Grancelli
Dr. Arturo Cagide Dr. Juan Krauss Dr. César Serra Dr. Delfor Hernández
Dr. Ramiro Castellanos Dr. Jorge Lerman Dr. Carlos Tajer Dr. José Hidalgo
Dr. Carlos Crespo Dr. José Martínez Martínez + Dr. Jorge Trongé Dr. Gabriel Martino
Dr. Miguel Del Río Dr. Osvaldo Masoli Dr. Alejandro De Cerccio Dra. Margarita Morley
Dr. Hernán Doval Dr. José Milei Dr. Jorge Thierer Dra. Viviana Perugini
Dr. René Favaloro + Dr. Raúl Oliveri

EXPRESIDENTES

1982: Dr. Francisco Gadaleta 1992: Dra. Gladys Aranda 2003: Dr. Marcelo M. Casas 2013: Dr. Ezequiel Zaidel
1983: Dr. Enrique Retyk 1993: Dr. Gerardo Bozovich 2004: Dr. Humberto Bassani Molinas 2014: Dr. Matías Galli
1984: Dr. Ricardo Iglesias 1994: Dr. Alejandro Cherro 2005: Dr. Martín Descalzo 2015: Dr. Luciano Fallabrino
1985: Dr. Juan José Nasif 1996: Dr. Sergio Baratta 2006: Dr. Bruno Linetzky 2016: Dr. Darío Igolnikof
1986: Dr. Arnaldo Angelino 1997: Dr. Félix Paredes 2007: Dr. Juan Cruz López Diez 2017: Dr. Ignacio Cigalini
1987: Dr. Raúl J. Bevacqua 1998: Dr. Marcelo E. Halac 2008: Dr. Fernando Guardiani 2018: Dr. Sebastián García Zamora
1988: Dr. Andrés Ahuad Guerrero 1999: Dr. Pablo Perel 2009: Dr. Diego Lowenstein 2019::Dr. Emmanuel Scatularo
1989: Dr. Rafael Cecchi 2000: Dr. Esteban Ludueña Clos 2010: Dr. Pablo Pieroni 2020: Dr. Alan Sigal
1990: Dra. Viviana Perugini 2001: Dr. Juan Arellano 2011: Dr. Gonzalo Pérez 2021: Dr. Ezequiel Lerech
1991: Dr. Rodolfo Sansalone 2002: Dra. Mariana Pizzella 2012: Dr. Nicolás González 2022: Dra. Melisa Antoniolli

EXDIRECTORES DE LA REVISTA

1985: Dr. Arnaldo Adrián Angelino 2002: Dr. Martín Alejandro Beck 2012: Dr. Guido Damianich 2022: Dr. Juan Martín Brunialti
1986: Dr. Arnaldo Adrián Angelino 2003: Dr. Humberto A. Bassani Molinas 2013: Dr. Walter Da Rosa
1987 - 1994: Dr. Raúl J. Bevacqua 2004: Dr. Ricardo Geronazzo 2014: Dra. Romina Deganutto
1995: Dra. Graciela Brion Barreiro 2005: Dr. Federico Blanco 2015: Dr. José Picco
1996: Dr. Rodrigo Carballido 2006: Dr. Rodrigo Blanco 2016: Dr. Sebastián García Zamora
1997: Dra. Sandra Mariela Galarza 2007: Dra. María Luján Talavera 2017: Dr. Elián Facundo Giordanino
1998: Dr. Pablo Andrés Perel 2008: Dr. Jorge G. Allín 2018: Dr. Lucrecia María Burgos
1999: Dr. Juan Carlos Sendoya 2009: Dr. Guillermo D. Olivera 2019: Dr. Franco Facciuto
2000: Dr. Hugo D. Juan 2010: Dr. Juan Manuel Lange 2020: Dr. Braian A. Cardinali Ré
2001: Dra. Mariana Pizzella 2011: Dr. Miguel Schiavone 2021: Dr. Mariano D´Alessandri

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dentes de Cardiología (CONAREC). Se distribuye exclusivamente entre los profesionales
de la medicina. Es una publicación del CONAREC, Azcuénaga 980 C1122AAJ | Ciudad
Autónoma de Buenos Aires.
SUMARIO | SUMMARY

SUMARIO

SUMMARY

REVISTA CONAREC 2023;38(168):186 | HTTPS://DOI.ORG/10.32407/RCON/2023168/0186-0186

EDITORIAL | EDITORIAL CASOS CLÍNICOS | CLINICAL CASES

189 216
PLUS ULTRA MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO: REPORTE DE CASO
PLUS ULTRA PERIPARTUM CARDIOMYOPATHY: CASE REPORT
Lucas Campana Ana Inés María Vinuesa, Giuliana Tresenza, Bárbara Zambudio, Gastón Saint André,
Agustín Saint André

REVISIÓN POR EXPERTOS | EXPERT REVIEW 220

HEMORRAGIA POSCIRUGÍA CARDÍACA: REPORTE DE CASO
190 BLEEDING IN POST CARDIAC SURGERY: A CASE REPORT
HIPERTENSIÓN PULMONAR. REVISIÓN SISTEMÁTICA Jorge Sebastián Castro Ortega
PARA UN CORRECTO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
PULMONARY HYPERTENSION. SYSTEMATIC REVIEW FOR CORRECT DIAGNOSIS 224
AND TREATMENT TAQUICARDIA VENTRICULAR BIDIRECCIONAL
Mariano Maydana BIDIRECTIONAL VENTRICULAR TACHYCARDIA
Samuel David Palais, Sofía Vidal, Alejandra Ferro, Álvaro Facta

REVISIÓN ANUAL | ANNUAL REVIEW

203 IMÁGENES EN CARDIOLOGÍA | IMAGES IN CARDIOLOGY
ADULTOS CON CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS EN AMÉRICA 228
LATINA Y EL CARIBE: ¿DÓNDE ESTAMOS HOY Y HACIA DÓNDE UTILIDAD CLÍNICA DE LA ANGIOTOMOGRAFÍA CORONARIA EN EL
VAMOS? DIAGNÓSTICO DE LAS ANOMALÍAS CORONARIAS CONGÉNITAS
ADULTS WITH CONGENITAL HEART DISEASE IN LATIN AMERICA AND THE CORONARY CT ANGIOGRAPHY IN CORONARY ABNORMALITIES
CARIBBEAN: ¿WHERE ARE WE TODAY AND WHERE ARE WE GOING? Sebastián Lenta, Josefina Pace
John Jairo Araujo

REGLAMENTO DE PUBLICACIONES | RULES OF PUBLICATIONS

MONOGRAFÍA SELECCIONADA | SELECTED MONOGRAPH
231
205
VÁLVULA AÓRTICA BICÚSPIDE EN ATLETAS: PROGRESIÓN,
PRONÓSTICO Y LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD FÍSICA
BICUSPID AORTIC VALVE IN ATHLETES
Gonzalo Asin

ARTÍCULOS ORIGINALES | ORIGINAL ARTICLES

210
EVALUACIÓN DE LA SOBREVIDA EN PACIENTES
CON INSUFICIENCIA CARDÍACA AVANZADA QUE FUERON
SOMETIDOS A TRASPLANTE CARDÍACO
EVALUATION OF SURVIVAL RATES IN PATIENTS WITH ADVANCED HEART FAILURE
WHO UNDERWENT CARDIAC TRANSPLANTATION
Andrea V. Estigarribia, Sergio Bernachea, Daiana Fogar S., Florencia López G.,
Melissa A. Sorg, Mariana N. Woytazen, Adriana L. Borghi, Kevin I. Brítez,
María A. De Bortoli, Juan P. Cimbaro C
213
UTILIDAD DEL ULTRASONIDO INTRAVASCULAR PARA EVALUAR
LA DISTRIBUCIÓN DE LA CARGA ATEROSCLERÓTICA EN PUENTES
MUSCULARES
UTILITY OF THE INTRAVASCULAR ULTRASOUND TO EVALUATE THE DISTRIBUTION
OF ATHEROSCLEROTIC BURDEN IN MUSCLE BRIDGES
Christian Adrián Giménez, Santiago Caro, César Lopardo, Daniel Zivano, Ariel Leeds,
Cristian Mastantuono, Germán Cafaro
 SUMARIO ANALITICO | ANALYTICAL SUMMARY

SUMARIO ANALITICO

ANALYTICAL SUMMARY

REVISTA CONAREC 2023;38(168):187-188 | HTTPS://DOI.ORG/10.32407/RCON/2023168/0187-0188

EDITORIAL | EDITORIAL REVISIÓN ANUAL | ANNUAL REVIEW

189 203
PLUS ULTRA ADULTOS CON CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS EN AMÉRICA LATINA
LUCAS CAMPANA Y EL CARIBE: ¿DÓNDE ESTAMOS HOY Y HACIA DÓNDE VAMOS?
JOHN JAIRO ARAUJO
Los antiguos fenicios fundaron la ciudad de Gadir (actual Cádiz) en lo que se
creía que era el fin del mundo. Cuenta un mito que cerca de allí, Hércules, luego Las cardiopatías congénitas (CC) en América latina y los países del Caribe tienen
de haber realizado uno de sus legendarios trabajos, separó los montes Calpe (ac- una prevalencia global de 8-13 casos por cada 1.000 recién nacidos vivos.
tual Gibraltar) y Abyla (actual Hachoo Musa), dando forma a dos columnas que De todos los casos de Sudamérica cerca del 45% son de moderada y alta com-
marcaban el non terrae plus ultra (no hay tierra más allá), una marca qué advertía plejidad, y al menos el 25% de ellos van a requerir un procedimiento quirúrgico
a los navegantes sobre no avanzar hacia el Atlántico, el fin del mundo conocido. y/o intervencionista antes de su primer año de vida para poder sobrevivir.
Esto se mantuvo sin alterarse hasta que en el año 1492 tres carabelas zarparon Infortunadamente, en los países de América latina y el Caribe, en especial los de
del Puerto de Palos; luego, del puerto de Cádiz zarparon muchas embarcaciones bajos ingresos económicos, solo el 8% logra acceder a tiempo a los servicios es-
más, y el resto fue historia. pecializados de cardiología en CC. De este modo, un gran número queda sin ser
cubierto y sin acceso oportuno a los sistemas de salud cardiovasculares, y ello in-
crementa la mortalidad infantil temprana durante el primer año de vida.
REVISIÓN POR EXPERTOS | EXPERT REVIEW
190 MONOGRAFÍA SELECCIONADA | SELECTED MONOGRAPH
HIPERTENSIÓN PULMONAR. REVISIÓN SISTEMÁTICA PARA UN
CORRECTO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 205
MARIANO MAYDANA VÁLVULA AÓRTICA BICÚSPIDE EN ATLETAS: PROGRESIÓN,
PRONÓSTICO Y LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD FÍSICA
La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una afección cardiopulmonar pro- GONZALO ASIN
gresiva y a menudo mortal. Se caracteriza por un aumento de la presión ar-
terial pulmonar, cambios estructurales en la circulación pulmonar y la forma- La valvulopatía aórtica bicúspide es la afección cardiovascular congénita más frecuente
ción de lesiones vasooclusivas. Estos cambios conducen a un incremento en en la población general y en atletas de índole competitiva. Además de la alteración de la
la poscarga del ventrículo derecho, lo cual suele evolucionar hacia una remo- válvula aórtica, una de las complicaciones asociadas más frecuentes es la dilatación aórti-
delación desadaptativa del mismo, insuficiencia cardíaca y, en última instan- ca en su porción ascendente. Esta última se presenta en la mitad de pacientes con válvula
cia, la muerte. aórtica bicúspide, y constituye un factor de riesgo para la disección aórtica, posicionando
La HAP constituye una enfermedad grave que es objetivo constante de enfo- a los atletas con esta condición en un escalón de alto riesgo para complicaciones.
ques farmacológicos. La patogenia molecular subyacente de la HAP es comple- El objetivo de esta monografía es comparar el comportamiento de la valvulopatía aór-
ja y multifactorial, pero puede caracterizarse por variables distintivas como: in- tica bicúspide, y sus posibles complicaciones, en atletas respecto a no atletas, y deter-
flamación, alteraciones en la angiogénesis, alteraciones metabólicas, anomalías minar los riesgos y consideraciones que deberían tener en cuenta tanto el deportista
genéticas o epigenéticas, influencia del sexo y las hormonas sexuales, así como como el cardiólogo para planificar la prescripción de actividad física y seguimiento.
alteraciones en el ventrículo derecho.
Los tratamientos actuales para la HAP, y algunos otros destinados a distintas dia-
nas en HAP, se enfocan en el control del tono vascular pulmonar y la prolifera-
ción. Sin embargo, estos tratamientos tienen una eficacia limitada en los resulta-
dos a largo plazo de los pacientes.
ARTÍCULOS ORIGINALES | ORIGINAL ARTICLES
El diagnóstico de la HAP supone un reto para el clínico, debido a la baja espe-
cificidad de los signos y síntomas en las fases iniciales, así como la normalidad
210
en los resultados de pruebas diagnósticas hasta las fases avanzadas de la enfer- EVALUACIÓN DE LA SOBREVIDA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA
medad. Los síntomas principales de la HAP son la disnea y fatigabilidad, que son CARDÍACA AVANZADA QUE FUERON SOMETIDOS A TRASPLANTE
motivos frecuentes de consulta, especialmente en el contexto epidemiológico CARDÍACO
actual.
ANDREA V. ESTIGARRIBIA, SERGIO BERNACHEA, DAIANA FOGAR S., FLORENCIA LÓPEZ
A pesar de los esfuerzos para aumentar la concientización por parte de los
G., MELISSA A. SORG, MARIANA N. WOYTAZEN, ADRIANA L. BORGHI, KEVIN I. BRÍTEZ,
profesionales médicos, el retraso en el diagnóstico supera los dos años, lle-
gando a visitar hasta tres especialistas en diferentes ocasiones. Este retraso MARÍA A. DE BORTOLI, JUAN P. CIMBARO C
es aún mayor en pacientes de edad avanzada debido a la presencia de múl-
tiples comorbilidades. A pesar de los grandes avances en el tratamiento de El trasplante cardíaco es el tratamiento final de elección para aquellos pacien-
la HAP en los últimos 20 años, no se ha logrado reducir el retraso en el diag- tes con insuficiencia cardíaca avanzada. Aunque no existen ensayos aleatoriza-
nóstico. Por lo tanto, cobra especial relevancia la identificación temprana en dos controlados, sí hay consenso entre los integrantes de la comunidad cardioló-
enfermedades predisponentes. Es por eso que en el último simposio mun- gica, que el trasplante cardíaco mejora significativamente la supervivencia de los
dial de Hipertensión Pulmonar se hizo hincapié en la importancia del criba- pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada.
do en poblaciones de riesgo y en la derivación a centros especializados de El siguiente es un estudio retrospectivo, analítico, descriptivo y observacional. Se
referencia. analizaron 24 pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada que fueron seleccio-
Esta revisión describe las características significativas de la HAP, analiza las inter- nados para recibir trasplante cardíaco. El 75% eran de sexo masculino, con una
venciones terapéuticas vigentes y emergentes, y señala las futuras direcciones media de edad de 48 años, de los cuales el 83,3% (n=20) se encontraba en clase
para la investigación y el cuidado del paciente, así como el centrarse en un ade- funcional IV de la NYHA (New York Heart Association).
cuado y sistemático proceso diagnóstico permitiendo de ese modo la iniciación La etiología más frecuente que originó la insuficiencia cardíaca fue la idiopática
temprana del tratamiento y mejorando tanto la calidad de vida como el pronós- en un 45,8% (n=11) de los pacientes. Entre los 24 pacientes analizados, se obser-
tico del paciente. vó que el 83% presentó una supervivencia del 65% a los 80 meses. Más de tres
cuartas partes de los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada de diversas
etiologías sometidos a trasplante cardíaco sobreviven a los 80 meses.
188 | Revista CONAREC 2023;38(168):187-188

213 de hemorragia activa varía entre los centros de 0 a 16% según algunos autores, y
es del 5,5% en las cirugías de reemplazo valvular.
UTILIDAD DEL ULTRASONIDO INTRAVASCULAR PARA EVALUAR Se presenta el caso de un paciente con hemorragia posquirúrgica luego de una
LA DISTRIBUCIÓN DE LA CARGA ATEROSCLERÓTICA EN PUENTES cirugía combinada de reemplazo de válvula aórtica y cirugía de revascularización
miocárdica por estenosis aórtica severa sintomática y enfermedad coronaria obs-
MUSCULARES tructiva severa asociada. Se realizó reexploración quirúrgica donde se evidenció
CHRISTIAN ADRIÁN GIMÉNEZ, SANTIAGO CARO, CÉSAR LOPARDO, DANIEL ZIVANO, sangrado activo. En la literatura el tratamiento del sangrado médico posquirúrgi-
ARIEL LEEDS, CRISTIAN MASTANTUONO, GERMÁN CAFARO co es de soporte hemodinámico y la transfusión de hemoderivados debe basar-
se en la sospecha del defecto hemostático, pero se deben tomar en cuenta los
Los puentes musculares pueden ser causantes de dolor anginoso recurrente re- posibles efectos adversos asociados a este procedimiento.
fractario al tratamiento farmacológico con betabloqueantes, y son responsables
de sucesivas consultas a servicios de emergencias. Estos pacientes son candida- 224
tos a angioplastia con stent de la arteria tunelizada como una opción de trata- TAQUICARDIA VENTRICULAR BIDIRECCIONAL
miento. Luego de años de tratamiento y la realización de pequeñas cohortes SAMUEL DAVID PALAIS, SOFÍA VIDAL, ALEJANDRA FERRO, ÁLVARO FACTA
retrospectivas de seguimiento, los resultados comenzaron a ser desalentado-
res, generando que ante la falta de resultados favorables a mediano y largo pla-
zo la terapéutica actual sea controversial. El objetivo del siguiente estudio ob- La taquicardia ventricular bidireccional (TVB) es una rara entidad caracterizada
servacional retrospectivo es valorar la utilidad del ultrasonido intravascular en la por la alternancia de 180 grados del eje del QRS latido a latido.
medición de carga de enfermedad aterosclerótica en pacientes portadores de Esta entidad se observa con frecuencia como marcador diagnóstico de toxicidad
puentes musculares, comparando los resultados de dicha carga en los distintos severa por digoxina y otras situaciones clínicas tales como la taquicardia ventri-
segmentos del puente muscular. cular polimórfica catecolaminérgica, entre otras.
Con la menor utilización masiva de digitálicos, han disminuido considerable-
mente las complicaciones de su uso, pero es importante conocerlas ya que estas
pueden plantear una situación de riesgo vital.
CASOS CLÍNICOS | CLINICAL CASES El mecanismo desencadenante propuesto de esta arritmia es la actividad eléc-
216 trica gatillada con relación a la administración excesiva de digital y a desequili-
brios iónicos. Por ello, es importante tener precaución en el uso de digoxina en
MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO: REPORTE DE CASO pacientes polimedicados, añosos, con insuficiencia renal y trastornos electrolíti-
ANA INÉS MARÍA VINUESA, GIULIANA TRESENZA, BÁRBARA ZAMBUDIO, cos, ya que presentan un riesgo elevado de padecer complicaciones asociadas
GASTÓN SAINT ANDRÉ, AGUSTÍN SAINT ANDRÉ al tratamiento.

La miocardiopatía periparto es una patología muy poco frecuente, de tipo

idiopática, que se caracteriza por insuficiencia cardíaca secundaria a disfunción IMÁGENES EN CARDIOLOGÍA | IMAGES IN CARDIOLOGY
sistólica del ventrículo izquierdo. Está asociada, en la mayoría de los casos, a la di-
latación ventricular. La incidencia es muy variable y al ser una patología poco re- 228
portada al momento, y siendo la misma un diagnóstico de exclusión, las estadís- UTILIDAD CLÍNICA DE LA ANGIOTOMOGRAFÍA CORONARIA EN EL
ticas subestiman la incidencia global.
Se presentará a continuación una paciente con antecedentes de preeclampsia,
DIAGNÓSTICO DE LAS ANOMALÍAS CORONARIAS CONGÉNITAS
que cursó internación por insuficiencia cardíaca cinco meses posteriores al par- SEBASTIÁN LENTA, JOSEFINA PACE
to, con diagnóstico de miocardiopatía periparto e insuficiencia mitral funcional
severa concomitante. El origen aórtico anómalo de las arterias coronarias es una patología poco fre-
cuente, con una prevalencia menor al 5%. Sin embargo, su amplia presentación
220 clínica hace que sea de vital importancia conocerlas. Estas pueden ser desde to-
HEMORRAGIA POSCIRUGÍA CARDÍACA: REPORTE DE CASO talmente asintomáticas, siendo un hallazgo, hasta las causantes de isquemia o
muerte súbita.
JORGE SEBASTIÁN CASTRO ORTEGA Existen muchos métodos complementarios para su detección, aunque la angio-
tomografía multicorte coronaria es el método de elección.
El sangrado posoperatorio en las cirugías cardíacas se presenta con relativa fre- Respecto a las diferentes opciones terapéuticas, deberán ser individualizadas en
cuencia y es una de las principales complicaciones, sobre todo en aquellas ciru- cada paciente e incluyen desde la intervención quirúrgica, la intervención percu-
gías que emplean circulación extracorpórea (CEC). Su presentación clínica puede tánea hasta el tratamiento médico.
variar desde un pequeño sangrado y no requerir tratamiento alguno, hasta san-
grado abundante con repercusión hemodinámica y requerimiento politransfu-
sional o nueva exploración quirúrgica suscitando la muerte del paciente.
La incidencia de reintervención en este contexto es baja, principalmente por los
check list que se han incorporado en los protocolos actuales de cirugía. La tasa
 EDITORIAL | EDITORIAL

PLUS ULTRA

PLUS ULTRA

REVISTA CONAREC 2023;38(168):189 | HTTPS://DOI.ORG/10.32407/RCON/2023168/0189-0189

If I have seen further it is by standing on the shoulders of giants

(Si he logrado ver más lejos ha sido porque he subido a hombros de gigantes)
Isaac Newton
Los antiguos fenicios fundaron la ciudad de Gadir (actual Cádiz) en lo que se creía que era el fin del mundo. Cuenta un mito que cerca de allí,
Hércules, luego de haber realizado uno de sus legendarios trabajos, separó los montes Calpe (actual Gibraltar) y Abyla (actual Hachoo Musa),
dando forma a dos columnas que marcaban el non terrae plus ultra (no hay tierra más allá), una marca qué advertía a los navegantes sobre
no avanzar hacia el Atlántico, el fin del mundo conocido. Esto se mantuvo sin alterarse hasta que en el año 1492 tres carabelas zarparon del
Puerto de Palos; luego, del puerto de Cádiz zarparon muchas embarcaciones más, y el resto fue historia. La frase perdió las dos primeras pa-
labras, ahora Plus ultra, y este lema que supo ser advertencia es ahora una exhortación, una arenga, una invitación a los marinos hacia el des-
cubrimiento de tierras y a la aventura de ser los adelantados que desvelen los misterios del nuevo mundo. Cada nueva camada o genera-
ción se paró sobre las conquistas de sus predecesores y se ocupó de avanzar con firmeza un paso más, alcanzando, de esta manera, metas
previamente impensadas.
Este fenómeno puede ser equivalente al de prácticamente cualquier campo de actividad humana; siendo así para la física, como escri-
bió Newton a Hooke en una de sus cartas, y también para nuestro CONsejo Argentino de Residentes de Cardiología. Se construye sobre la
base que dejaron otros, y se dejan los cimientos para que otros crezcan aún más. Somos enanos sobre los hombros de los gigantes que nos
precedieron.
Comienza un nuevo año de CONAREC y con él comienzan nuevos desafíos para los1500 residentes del país. Con el regreso a nuestro con-
greso presencial cerramos definitivamente el capítulo de la pandemia para avanzar hacia una nueva etapa institucional, diferente también
del período previo. Nos ha cambiado definitivamente y ya no se puede volver a ser lo que fuimos luego de un hito mundial que puso en ja-
que al sistema de salud y al de residencias.
Desde lo organizacional avanzamos hacia el retorno de las actividades presenciales para fortalecer el carácter federal del Consejo, realizán-
dose por primera vez desde la pandemia cuatro Jornadas Regionales en distintos puntos del país: Resistencia, Jujuy, Córdoba y Cipolletti son
las elegidas para congregar a los residentes de cada región. A su vez, el COVID-19 nos legó la herramienta de la virtualidad, la cual enten-
demos como fundamental para masificar los recursos formativos y lograr que lleguen a las residencias de todas las provincias argentinas.
Desde lo científico, se estimula la producción por parte de los residentes con la publicación del registro de síndromes aórticos y la realiza-
ción del registro nacional de enfermedad de Chagas. Además, en un trabajo que aúna el esfuerzo de varias camadas de residentes publica-
remos los libros de Electrocardiograma y de Estudios Complementarios, en los que se ha estado trabajando desde hace algunos años.
Sin embargo, los datos de la sexta encuesta nacional de residentes (ENARE VI) deben ser una señal de alarma. Dentro de los fines específi-
cos de nuestra institución se encuentra la promoción de la mejora en la calidad de vida de los residentes, velando por los intereses comunes
y la igualdad de condiciones. En este punto quiero renunciar a cualquier pretensión de ambigüedad y dejar en claro que las circunstancias
del individuo, que comprenden sus condiciones materiales, sociales y emocionales diarias, son fundamentales para poder tener una forma-
ción óptima. No puede perfeccionarse una persona si está pensando en conseguir un trabajo extra para poder pagar el alquiler. Los residen-
tes son trabajadores y deben luchar por dignificar su posición. “Siempre ha sido así” no puede ser una respuesta aceptable para no mejorar
las condiciones diarias o para avalar atropellos a los derechos laborales. A lo largo de la historia, las cosas “siempre habían sido así” hasta que
un día dejaron de serlo; cada generación vio un poco más lejos que la anterior y cada nueva camada de residentes debe luchar por mejorar
el sistema en el que se desempeñan, para ellos y para quienes los sucederán.
Nos espera un año cargado de oportunidades para mejorar la formación de todos los residentes del país. Y, definitivamente, no las dejare-
mos pasar.
Demos un paso más y consigamos cosas que hasta hace poco eran impensadas. Parémonos sobre la base construida por quienes vinieron
antes y animémonos a ir más allá.

LUCAS CAMPANA
Presidente CONAREC. Hospital Naval
REVISIÓN POR EXPERTOS | EXPERT REVIEW

HIPERTENSIÓN PULMONAR. REVISIÓN SISTEMÁTICA PARA UN

CORRECTO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

PULMONARY HYPERTENSION. SYSTEMATIC REVIEW FOR CORRECT

DIAGNOSIS AND TREATMENT
MARIANO MAYDANA1

RESUMEN ABSTRACT
La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una afección cardiopulmonar progre- Pulmonary hypertension (PH) is a progressive and often fatal cardiopulmonary
siva y a menudo mortal. Se caracteriza por un aumento de la presión arterial pul- condition. It is characterized by an increase in pulmonary arterial pressure, struc-
monar, cambios estructurales en la circulación pulmonar y la formación de lesio- tural changes in the pulmonary circulation and the formation of vaso-occlusive
nes vasooclusivas. Estos cambios conducen a un incremento en la poscarga del lesions. These changes lead to an increase in right ventricular afterload, which
ventrículo derecho, lo cual suele evolucionar hacia una remodelación desadapta- usually evolves into maladaptive remodeling, heart failure and, ultimately, death.
tiva del mismo, insuficiencia cardíaca y, en última instancia, la muerte. Pulmonary hypertension is a serious disease and is a constant target of pharma-
La HAP constituye una enfermedad grave que es objetivo constante de enfo- cological approaches. The underlying molecular pathogenesis of PH is complex
ques farmacológicos. La patogenia molecular subyacente de la HAP es comple- and multifactorial, but can be characterized by distinctive variables such as: in-
ja y multifactorial, pero puede caracterizarse por variables distintivas como: in- flammation, alterations in angiogenesis, metabolic alterations, genetic or epige-
flamación, alteraciones en la angiogénesis, alteraciones metabólicas, anomalías netic abnormalities, influence of sex and sexual hormones, as well as alterations
genéticas o epigenéticas, influencia del sexo y las hormonas sexuales, así como in the right ventricle.
alteraciones en el ventrículo derecho. Current treatments for PH, and some others aimed at different targets in PH, fo-
Los tratamientos actuales para la HAP, y algunos otros destinados a distintas dia- cus on the control of pulmonary vascular tone and proliferation. However, these
nas en HAP, se enfocan en el control del tono vascular pulmonar y la prolifera- treatments have limited effectiveness on patients; long-term outcomes.
ción. Sin embargo, estos tratamientos tienen una eficacia limitada en los resulta- The diagnosis of PH represents a challenge for the clinician, due to the low spe-
dos a largo plazo de los pacientes. cificity of the signs and symptoms in the initial phases, as well as the normality of
El diagnóstico de la HAP supone un reto para el clínico, debido a la baja espe- the results of diagnostic tests until the advanced phases of the disease. The main
cificidad de los signos y síntomas en las fases iniciales, así como la normalidad symptoms of PH are dyspnea and fatigue, which are frequent reasons for consul-
en los resultados de pruebas diagnósticas hasta las fases avanzadas de la enfer- tation, especially in the current epidemiological context.
medad. Los síntomas principales de la HAP son la disnea y fatigabilidad, que son Despite efforts to increase awareness by medical professionals, the delay in diag-
motivos frecuentes de consulta, especialmente en el contexto epidemiológico nosis exceeds two years, with up to three specialists being visited on different
actual. occasions. This delay is even greater in elderly patients due to the presence of
A pesar de los esfuerzos para aumentar la concientización por parte de los profe- multiple comorbidities.
sionales médicos, el retraso en el diagnóstico supera los dos años, llegando a vi- Despite great advances in the treatment of PH in the last 20 years, the delay in
sitar hasta tres especialistas en diferentes ocasiones. Este retraso es aún mayor diagnosis has not been reduced. Therefore, early identification of predisposing
en pacientes de edad avanzada debido a la presencia de múltiples comorbilida- diseases is especially important. That is why at the last global symposium on Pul-
des. A pesar de los grandes avances en el tratamiento de la HAP en los últimos monary Hypertension, emphasis was placed on the importance of screening in
20 años, no se ha logrado reducir el retraso en el diagnóstico. Por lo tanto, cobra risk populations and referral to specialized reference centers.
especial relevancia la identificación temprana en enfermedades predisponentes. This review describes the significant features of PH, discusses current and emer-
Es por eso que en el último simposio mundial de Hipertensión Pulmonar se hizo ging therapeutic interventions, and points out future directions for research and
hincapié en la importancia del cribado en poblaciones de riesgo y en la deriva- patient care; as well as focusing on an adequate and systematic diagnostic pro-
ción a centros especializados de referencia. cess, thus allowing the early initiation of treatment and improving both quality of
Esta revisión describe las características significativas de la HAP, analiza las interven- life and the patient’s prognosis.
ciones terapéuticas vigentes y emergentes, y señala las futuras direcciones para la in-
vestigación y el cuidado del paciente, así como el centrarse en un adecuado y sis- Keywords: pulmonary hypertension, pulmonary hypertension, diagnosis, prog-
temático proceso diagnóstico permitiendo de ese modo la iniciación temprana del nosis, treatment.
tratamiento y mejorando tanto la calidad de vida como el pronóstico del paciente.

Palabras clave: hipertensión pulmonar, hipertensión arterial pulmonar, diagnósti-

co, pronóstico, tratamiento.

REVISTA CONAREC 2023;38(168):190-202 | HTTPS://DOI.ORG/10.32407/RCON/2023168/0190-0202

1. Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar, Centro Médico La Plata, Buenos

INTRODUCCIÓN
Aires, Argentina. Staff de Unidad Coronaria, Hospital El Cruce, Buenos Aires.
Argentina. Sección de Hipertensión Pulmonar, Hospital San Juan de Dios, Bue- La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una alteración fisiopato-
nos Aires, Argentina. Comisión directiva del Comité de Insuficiencia Cardíaca e lógica que puede presentarse en distintos escenarios clínicos asocia-
Hipertensión Pulmonar Federación Argentina de Cardiología.
dos con una variedad de enfermedades, tanto cardiovasculares como
 Correspondencia: Mariano Maydana. Sección de Insuficiencia Cardíaca e
Hipertensión Pulmonar. Centro Médico Capital. Calle 60 N°462. La Plata, Buenos Aires respiratorias. La singularidad del paciente con HAP obliga a un en-
Argentina. maydanamariano@gmail.com foque multidisciplinario y la participación de personal experimenta-
do en cada nivel de atención para agilizar la totalidad del proceso de
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses. diagnóstico, y el inicio temprano del tratamiento, reduciendo así el
Recibido: 10/05/2023 | Aceptado: 12/05/2023 alto riesgo de morbimortalidad que conlleva la enfermedad.
 Hipertensión pulmonar. Revisión sistemática | Maydana M | 191

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de pacientes con disnea de esfuerzo inexplicada y/o sospecha de HAP. Extraído de: Guía ESC/ERS 2022 sobre diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pul-
monar. European Heart Journal. 2022;43(38), 3618-3731

La HAP constituye un importante problema sanitario a nivel mundial. basándose en el límite superior normal estudiado en una población
La prevalencia actual se estima en un 1% de la población mundial, y sana y en el pronóstico adverso que conlleva el aumento por encima
debido a su fuerte asociación con enfermedades cardíacas y pulmo- de dicho valor3-5. Cabe destacar que tanto los registros actuales como
nares, es mayor aún en individuos mayores de 65 años; siendo la pri- los tratamientos avalados para estos pacientes se rigen por la defini-
mera causa de HAP la disfunción ventricular izquierda, seguida por la ción previamente establecida (PAPm > 25 mmHg), lo que sugiere que
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)1. la prevalencia real de pacientes con HAP podría estar subestimada.
En cuanto al test de vasorreactividad pulmonar (TVR), su definición
DESARROLLO no ha experimentado cambios significativos y su propósito, en HAP,
continúa siendo identificar los pacientes vaso-respondedores agu-
DEFINICIÓN dos que podrían ser candidatos para el tratamiento con altas dosis de
bloqueantes cálcicos (BC). Solo se recomienda en pacientes con HAP
La HAP fue definida en el Sexto Simposio Mundial de HAP como un idiopática (HAPI), hereditaria o asociada a drogas. Aproximadamente
aumento de la presión arterial pulmonar media (PAPm) > 20 mmHg2, entre un 7 y 12% de los TVR son positivos; y de estos, cerca de un 5
192 | Revista CONAREC 2023;38(168):190-202

Figura 2. Clasificación hemodinámica de los pacientes con hipertensión arterial pulmonar.

al 7% permanecen en CF I-II al año de seguimiento, considerándolos

como pacientes respondedores a largo plazo6. El óxido nítrico inhala-
do o el iloprost7,8 son los fármacos de primera elección para pruebas
de vasorreactividad.
Las definiciones de HAP se basan en la evaluación hemodinámica por
cateterismo cardíaco derecho (CCD) con el paciente estable, es de-
cir, sin signos de insuficiencia cardíaca (IC), euvolémico, sin broncoes-
pasmo ni reactivaciones de su patología de base. De todos modos, el
diagnóstico final debe reflejar el contexto clínico y considerar todos
los estudios realizados.
La HAP conlleva un pronóstico desafiante, ya que se caracteriza por
una remodelación vascular pulmonar progresiva que, en caso de no
ser diagnosticada de manera precoz, conduce a insuficiencia ventri-
cular derecha y, en última instancia, a la muerte9-11.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de HAP representa un reto para el médico clíni-

co debido a que los síntomas que frecuentemente el paciente
relata, como disnea o astenia, son compartidos con otras pato-
logías. En etapas tempranas de la enfermedad, estos síntomas
suelen ser subestimados, así como muchos de los estudios com- Figura 3. Clasificación de la hipertensión arterial pulmonar en grupos. Extraído de 2022 ESC/
plementarios que no arrojan datos positivos hasta etapas avan- ERS Guía ESC/ERS 2022 sobre diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar. Euro-
pean Heart Journal. 2022;43(38), 3618-3731
zadas de la enfermedad, y es común que el diagnóstico se re-
trase en promedio 2 a 3 años desde el inicio de los síntomas12. vera falla cardíaca o cuando la presencia de hipertensión pulmo-
En este escenario de una enfermedad poco frecuente, de difícil nar tromboembólica crónica (HPTEC) sea muy probable, el pa-
diagnóstico y pronóstico sombrío, debemos enfocarnos en tres ciente puede ser rápidamente derivado basándose únicamente
puntos críticos: en la sospecha clínica13-15.
• La sospecha clínica: es fundamental considerar a pacien- Respetando el algoritmo diagnóstico (Figura 1), en primera ins-
tes que presenten disnea, astenia, cianosis y signos de IC tancia, se debe descartar la cardiopatía izquierda y/o la enferme-
derecha. dad pulmonar como etiologías principales de HP, seguido de la
• La detección: los métodos complementarios básicos no in- realización de una gammagrafía de ventilación / perfusión pul-
vasivos, fundamentalmente el ecocardiograma transtorácico monar, ya que es el método más sensible y específico16 al mo-
(ET), ayudarán a determinar el grado de probabilidad de que mento de descartar tromboembolismo pulmonar (TEP), a dife-
un paciente presente HAP. rencia de la angiotomografía pulmonar multicorte, que no puede
• La confirmación: se debe referir al paciente a un centro es- descartar afección de vasos de pequeño calibre.
pecializado, donde se realice una confirmación del diagnós- Con base en los resultados obtenidos, se puede determinar una
tico de HAP mediante estudios hemodinámicos, junto con la alta probabilidad de padecer HAP por los valores del ET, como el
identificación de la causa subyacente. hallazgo del aumento de la velocidad de regurgitación tricuspí-
dea (VRT) >3,4 m/s o VRT entre 2,9-3,4 m/s, entre otros. En au-
Durante la última guía europea presentada en 2022, se enfatizó sencia de diagnósticos alternativos, basándonos en los síntomas
en el riesgo clínico y el grave pronóstico que conlleva la HAP. En del paciente, el siguiente paso es realizar un CCD en un centro
contraste con el simposio de Niza de 2018 y las guías europeas experimentado con una adecuada interpretación clínica poste-
de 2015, se destacó que, en casos de paciente con HAP grave, se- rior, para definir el diagnóstico hemodinámico (Figura 2).
 Hipertensión pulmonar. Revisión sistemática | Maydana M | 193

neralmente no es una causa de HAP, pero sí los síndromes de hi-

poventilación que causan hipercapnia diurna.
• El último aspecto importante es la desaparición del gradiente
transdiastólico a la hora diferenciar una HAP poscapilar aislada de
una combinada, únicamente teniendo en cuenta que, para que
el componente sea mixto, las resistencias vasculares pulmonares
(RVP) deben ser mayor a 2 UW.

GRUPO I
En la actualidad, se estima una incidencia de HAP cercana a 6 casos/
millón y una prevalencia cercana a 48-55 casos/millón en adultos21.
Se cree que el grupo etario más afectado son las mujeres jóvenes,
fundamentalmente en el subgrupo de HAP hereditaria. Sin embargo,
datos recientes americanos y europeos sugieren que la HAP es fre-
cuentemente diagnosticada en pacientes mayores de 65 años, quie-
nes a menudo presentan comorbilidades cardiovasculares y muestra
una distribución más igualitaria entre ambos sexos.
Figura 4. Drogas y toxinas asociadas de manera definitiva o posible con el desarrollo de hi-
pertensión arterial pulmonar. Extraído de 2022 ESC/ERS Guía ESC/ERS 2022 sobre diagnóstico
En la mayoría de los registros, dentro del grupo I, la HAPI fue el subti-
y tratamiento de la hipertensión pulmonar. European Heart Journal. 2022;43(38), 3618-3731. po más común (50-60% de todos los casos), seguido por HAP asocia-
da a enfermedades del tejido conectivo (ETC), luego las cardiopatías
Una mención especial merece el CCD con ejercicio, que consta de congénitas (CC) y, por último, hipertensión portopulmonar22,23.
un método combinado en auge que podría detectar a aquellos Los pacientes con HAP hereditaria son portadores, en un 80% de los
pacientes en etapas iniciales de la enfermedad. Un aumento de casos, de alteraciones genéticas transmitidas de manera autosómi-
la pendiente PAPm/GC (gasto cardíaco) en esfuerzo diagnostica- ca dominante con penetrancia incompleta, y son indistinguibles fe-
ría potencialmente HAP; mientras que un aumento de la pendien- notípicamente de los pacientes con HAPI. El gen predominantemen-
te presión capilar pulmonar (PCP)/GC en esfuerzo contribuiría al te afectado es el BMPR2, en menor medida ATP13A3, AQP1, ABCC8,
diagnóstico de IC con función sistólica preservada (ICFSP)17-20. KCNK3, SMAD9, de los cuales en la actualidad no se encuentran inves-
tigaciones en curso24-27.
CLASIFICACIÓN Según lo propuesto en el 6° Simposio Mundial de HAP, una serie de
drogas y toxinas están asociadas de manera definitiva o posible con
La HP entonces se divide clínicamente en cinco grupos (Figura 3): el desarrollo de HAP (Figura 4), basándose en datos disponibles pro-
1. HAP (grupo 1). venientes de brotes, casos y controles epidemiológicos y/o grandes
2. HAP causada por enfermedad del corazón izquierdo (grupo 2). estudios multicéntricos28.
3. HAP causada por enfermedades pulmonares y/o hipoxia (grupo 3). Dentro de las drogas / toxinas involucradas en el desarrollo de HAP,
4. HAP por obstrucción de arterias pulmonares (grupo 4). podríamos estimar que la condición hemodinámica retrógrada al re-
5. HAP causada por mecanismos poco claros o multifactoriales tirar el agente utilizado en la mayoría de los casos, y que el tiempo
(grupo 5). transcurrido desde la exposición hasta el inicio de la enfermedad es
muy variable14, con un promedio de, por ejemplo, 4 meses para el da-
A continuación, se desarrollará cada uno de los grupos con sus carac- satinib, una droga utilizada en la leucemia mieloide crónica y el mie-
terísticas distintivas, destacando previamente algunas consideraciones loma múltiple, entre otros, o de 108 meses para la fenfluramina, un
de las últimas guías europeas con respecto a la clasificación actual: antiepiléptico.
• Los subgrupos “no respondedores a TVR” y “respondedores a TVR”, Las ETC son la principal causa conocida de HAP en prácticamente to-
en comparación con directrices previas, se han añadido a los pa- dos los registros publicados. Esta condición tiene un pronóstico som-
cientes con HAP idiopática (HAPI); llamativamente, no se han in- brío, y su detección, diagnóstico y tratamiento deben ser precoces y
cluido a los pacientes con enfermedad hereditaria o asociada a multidisciplinarios. La incidencia de ETC varía entre el 32% en el re-
drogas (en quienes también el TVR está indicado). gistro norteamericano PHAR29, el 27% en el registro norteamericano
• Los subgrupos de pacientes con HAP con características de en- REVEAL30 y hasta el 15% descrito en el registro español REHAP31, de-
fermedad pulmonar venooclusiva (EVOP) / hemangiomatosis ca- bido a que solo se incluyeron pacientes con HAP del grupo I relacio-
pilar pulmonar, e HAP persistente del recién nacido se han inclui- nada a ETC. Dentro de las ETC asociadas a HAP, la más frecuente es la
do en el grupo 1, en comparación con las guías europeas 2015 y esclerosis sistémica, a la que se dirigen principalmente las estrategias
alineados al 6° Simposio Mundial de HAP. de screening de HAP. Con mucha menor frecuencia, se asocia a enfer-
• El término “respiración alterada del sueño” se sustituye por el tér- medad mixta del tejido conectivo, lupus eritematoso sistémico, artri-
mino “síndromes de hipoventilación”, identificando así condicio- tis reumatoide, miopatías inflamatorias o al síndrome de Sjögren pri-
nes con mayor riesgo de HAP. La apnea obstructiva del sueño ge- mario. El eje del manejo del paciente con HAP asociada a ETC es iden-
194 | Revista CONAREC 2023;38(168):190-202

tificar los mecanismos subyacentes a la HAP, ya que pueden ser múlti- lo derecho (VD) pueden continuar con el proceso47. Los pacien-
ples y/o estar combinados. tes que se encuentren en una situación intermedia se beneficia-
La HAP asociada a CC continúa clasificándose clínicamente en cua- rán del tratamiento específico para mejorar su status hemodiná-
tro grupos: mico y, eventualmente, podrán ser considerados para entrar en
1. Síndrome de Eisenmenger. lista de TxH48-50.
2. Pacientes con shunt izquierda-derecha que sea, o no, corregible,
lo que justifica la elevación de las presiones pulmonares. Con respecto a la HAP asociada al HIV, se acepta una prevalen-
3. Paciente con HAP y un defecto cardíaco congénito coincidente, cia aproximada de 0,5% independiente de la carga viral del pacien-
un grupo similar a la HAPI ya que el defecto no justifica la HAP. te y del tratamiento antirretroviral50. No se ha aislado genoma viral
4. HAP posoperatoria. en la vasculatura de los pacientes con HAP-HIV, e histológicamente
presenta los mismos cambios fisiopatológicos que los pacientes con
Aproximadamente entre el 3 y el 7% de los pacientes adultos porta- HAPI51. Los mecanismos fisiopatológicos involucrados son52-55:
dores de CC desarrollan HAP; la incidencia depende de la lesión sub- • Inflamación crónica secundaria al HIV.
yacente, del mecanismo fisiopatológico y de la interacción del ven- • Determinadas proteínas virales (GP 120 / TAT / NEF).
trículo derecho con la circulación pulmonar32. La prevalencia estima- • Factores de riesgo asociados (consumo de cocaína / opiáceos).
da de HAP en pacientes posterior al cierre de defectos cardíacos sim- • Bases genéticas.
ples es del 3%33. Gracias a los avances en cardiología pediátrica, tan-
to diagnóstica como terapéutica, se espera que el número de pacien- El tratamiento antirretroviral, si bien no puede prevenir el desarro-
tes con CC simple disminuya, resultando en una mayoría de adultos llo de HAP, sí podría ayudar a retrasar y atenuar su aparición en pa-
con lesiones complejas y/o defectos cerrados que desarrollen HAP en cientes infectados56. En pacientes con HAP-VIH, se debe considerar la
adultez34. monoterapia inicial, seguida de una combinación secuencial si fue-
La hipertensión porto-pulmonar (HPoP) representa una severa vas- ra necesario, teniendo en cuenta las comorbilidades e interacciones
culopatía por presencia de HAP en contexto de hipertensión portal, farmacológicas13.
con o sin enfermedad hepática avanzada, y en ausencia de otras cau- La enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP) es una forma poco
sas de HAP36. Hoy se cree que la HAP se desarrolla en 2-6% de los pa- común de hipertensión arterial pulmonar, cuya incidencia y preva-
cientes con hipertensión portal (HPo) con o sin enfermedad hepáti- lencia es cercana a 1/1.000.000 de habitantes, y se cree que se pre-
ca, y en los registros de HAP la HPoP representa entre el 5 y el 15% senta en el 10% de los casos de HAPI57. Se caracteriza por una dis-
de los pacientes36-38. Con respecto al proceso diagnóstico, manejo clí- minución marcada de la capacidad de difusión de monóxido de car-
nico y eventual evaluación pre trasplante hepático se destacan algu- bono (DLCO), un patrón radiológico típico con engrosamiento de ve-
nas situaciones: nas y vénulas septales condicionando un llenado normal de aurícu-
• El síndrome hepatopulmonar (SHP) es una vasculopatía pulmo- la izquierda y valores normales de la presión capilar pulmonar, ade-
nar asociada a hepatopatías, caracterizada por platipnea, hipoxe- nopatías mediastínicas y falta de respuesta o empeoramiento hemo-
mia y shunts intrapulmonares. Presenta diferencias en cuanto a dinámico al inicio de terapia específica. Afecta con mayor frecuencia
los patrones hemodinámicos de los pacientes con hepatopatía al sexo masculino y presenta un curso más agresivo que la HAPI. Se
crónica. Puede suceder posteriormente o en forma coincidente han descrito múltiples causas relacionadas con su desarrollo, entre
en pacientes con HPoP39-41. otras causas genéticas, habiéndose descrito recientemente la muta-
• Hay que considerar causas no pulmonares de disnea en pacien- ción bi-alélica del gen EIF2AK4 como causa de EVOP, que parece estar
tes con enfermedad hepática y/o HPo, como emaciación mus- presente en el 25% de las formas esporádicas y en el 100% de las for-
cular, anemia, ascitis, hidrotórax y SHP; así como descartar otras mas familiares, mostrando un patrón de herencia autosómica recesi-
etiologías de HAP y/o de IC derecha, como la sobrecarga de volu- va y elevada penetrancia58,59. La derivación precoz para evaluar el tras-
men, IC izquierda, enfermedad primaria pulmonar y/o HPTEC42. plante pulmonar (TxP) es obligatoria, dada la falta de tratamiento mé-
• Durante la realización del ET, la inyección de contraste permite dico disponible para esta entidad.
evaluar tanto a la HPoP como al SHP. Valores estimados de pre- La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce a la esquistoso-
sión sistólica de arteria pulmonar <30 mmHg permiten excluir la miasis como la tercera enfermedad parasitaria endémica más preva-
presencia de HPoP, mientras que >50 mmHg son predictores de lente, después de la malaria y la amebiasis; con una mayor inciden-
HPoP y el CCD es mandatorio43-45. cia en el norte de Brasil y África. Si bien la ecografía abdominal puede
• Los pacientes con HPoP sometidos a trasplante hepático (TxH), evidenciar signos de fibrosis periportal o hepatomegalia (sugestivos
sin tratamiento farmacológico previo, tienen 100% de mortali- de la enfermedad), el diagnóstico se basa en la identificación de los
dad cuando presentan una PAPm >50 mmHg, un 50% cuando la huevos del parásito en el examen de heces (donde finaliza su ciclo) o
PAPm está entre 35 y 50 mmHg con RVP > 3 UW, y de 0% cuando en la biopsia rectal. Aproximadamente 5% de los pacientes con afec-
la PAPm es <35 mmHg46. tación hepatoesplénica desarrollarán HAP60, con mecanismo fisiopa-
• Los pacientes que presenten una PAPm >50 mmHg presentan tológico centrado en el paso del parásito o de sus huevos a través de
contraindicación absoluta para el TxH, mientras que aquellos con los pulmones, lo que induce disfunción endotelial y liberación de me-
una PAPm <35 mmHg y una buena función sistólica del ventrícu- diadores inflamatorios, cicatrización anormal, alteración del flujo pul-
 Hipertensión pulmonar. Revisión sistemática | Maydana M | 195

monar y formación de lesiones plexiformes. Si bien clínicamente es

indistinguible de los pacientes portadores de HAPI, el perfil hemo-
dinámico basal es mejor (mayor gasto cardíaco y menores RVP) y la
evolución de la enfermedad es más lenta61,62.

GRUPO II
Aproximadamente el 1-2% de las personas adultas en los países de-
sarrollados presentan IC. A partir de los 40 años, el riesgo a lo largo de
la vida de desarrollar IC es de un 20% con independencia del sexo63.
Globalmente, se calculan 61 millones los pacientes que padecen IC,
incluyendo diferentes etiologías y englobando IC derecha e izquier-
da64. En Europa y EE.UU., el 80% de los pacientes con IC tienen 65
años o más. La HAP poscapilar, ya sea aislada o combinada con un
componente precapilar, es una complicación frecuente, principal-
mente en ICFSP, que afecta al menos al 50% de estos pacientes65,66.
La prevalencia de HAP aumenta con la gravedad de las enfermeda-
des valvulares izquierdas, llegando al 60-70% en pacientes con insu-
ficiencia mitral grave sintomática y hasta el 50% en aquellos con es-
tenosis aórtica severa sintomática67,68. En términos generales, podría
decirse que la HAP asociada a enfermedad cardíaca izquierda repre-
senta la forma más frecuente de HAP, alcanzando casi hasta el 80%
de los casos65. El aumento de las presiones de llenado de cavidades
izquierdas provoca un aumento pasivo de la presión a nivel del le-
cho vascular pulmonar69, especialmente a nivel venoso y capilar, pro-
duciendo un remodelado desfavorable del mismo y, finalmente, dis-
función ventricular derecha, la cual no siempre se correlaciona con el Figura 5. Parámetros para evaluar la probabilidad de pertenecer al grupo II.
grado de HAP. La identificación de un componente precapilar coin-
cidente (HAP poscapilar combinada) es importante porque marca • Pacientes con probabilidad intermedia o alta de ser del grupo II y
una peor evolución; y el fenotipo será similar al de los pacientes con que la PCP sea <15 mm Hg: probablemente debido a un inten-
HAP70. En el sexto Simposio mundial de HAP se enunció un algoritmo so tratamiento deplectivo previo; ello nos obliga a realizar un test
de tres pasos dirigido a diferenciar de manera simple a los pacientes de provocación con 500 ml de solución salina y posterior medi-
con HAP de grupo II de pacientes con HAPI, sobre todo cuando coe- ción de la PCP a los 5 minutos para confirmar su pertenencia al
xisten factores de riesgo cardiovascular71: grupo II.
Primer paso: Definición del fenotipo clínico.
1. HAP por IC izquierda con fracción de eyección preservada. GRUPO III
2. HAP por IC izquierda con fracción de eyección reducida. La hipertensión pulmonar se observa con frecuencia en pacientes
3. HAP por valvulopatía izquierda. con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y/o enfisema,
enfermedad pulmonar intersticial (EPI), fibrosis pulmonar combina-
Segundo paso: Definición de probabilidad pretest de paciente de da con enfisema (FPCE) y síndromes de hipoventilación72,73. La HAP
grupo II (Figura 5). Teniendo en cuenta la mayor cantidad de pará- es poco frecuente en la apnea obstructiva del sueño a menos que
metros que presente el paciente, se plantearán tres posibilidades: coexistan otras condiciones. A gran altitud (2500-3000 m), la HAP in-
• Alta probabilidad de ser paciente con HAP de grupo II: manejo ducida por hipoxia (potencialmente reversible) se cree que afecta al
de IC izquierda. 0,5% de la población, y se encuentra relacionada con factores geo-
• Baja probabilidad de ser paciente con HP grupo II: Realizar CCD gráficos y genéticos74. En pacientes con HAP de grupo III, la afección
en centro experimentado. hemodinámica conlleva un peor pronóstico, y se la puede dividir en
• Probabilidad intermedia: de existir afección de VD (electrocardio- HAP severa o no severa; y a diferencia de directrices previas, podemos
grama/ET), se realizará CCD. definirla como una PAPm >35 mmHg con PVR >5 UW, discriminan-
do de manera certera según estudios recientes los pacientes con HAP
Existen dos escenarios que no concuerden con dicha evaluación asociada a EPOC o EPI que presentarán peor evolución75,76. Existen
pretest: casos aislados de pacientes con manifestaciones clínicas solapadas,
• Pacientes con baja probabilidad de ser del grupo II y que la PCP como aquellos con mutaciones en el gen TBX4, quienes presentan
sea >15 mm Hg: será necesario realizar una medición directa de alteraciones parenquimatosas pulmonares sutiles con HAP severa e
la presión telediastólica del VI para confirmar dicha PCP y descar- IC derecha marcada77,78; el resto de los pacientes deberán ser evalua-
tar eventualmente el grupo II. dos de manera integral analizando una serie de parámetros para así
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ca pulmonar, disminución del 65% en resistencias vasculares pulmo-

nares (RVP) y mejorar la capacidad funcional83. El CCD es necesario
para confirmar la presencia y grado de HAP; particularmente, cuando
las RVP son > 1000 dyn·s·cm-5, existe un riesgo aumentado de mor-
bimortalidad tras la TEA. Sin embargo, las RVP elevadas no son con-
traindicación para la cirugía, el uso prequirúrgico de tratamiento va-
sodilatador pulmonar es controversial e incluso se desaconseja, ya
que puede conllevar un retraso en el envío del paciente a cirugía; de
todas maneras, los pacientes con RVP elevadas a menudo obtienen
más beneficio de la TEA. Dentro de las últimas directrices conocidas
en 2022, cabe destacar que, con menor indicación, aquellos pacien-
tes con enfermedad tromboembólica crónica sintomáticos, pero sin
HAP, podrían beneficiarse de la TEA en casos seleccionados13.
La angioplastia pulmonar con balón (APB) es una técnica en crecimien-
to dirigida a vasos pulmonares obstruidos más distales y no subsidia-
rios de TEA, que, junto a los buenos resultados obtenidos en el tiempo,
posicionan a la APB como terapia alternativa en primera instancia a la
Figura 6. Superposición de tratamientos multimodales en la hipertensión tromboembólica
crónica. Extraído de 2022 ESC/ERS Guía ESC/ERS 2022 sobre diagnóstico y tratamiento de la TEA. La afección microvascular mencionada previamente es una de las
hipertensión pulmonar. European Heart Journal. 2022;43(38), 3618-3731. mayores determinantes de la evolución posquirúrgica en los pacientes
que se someten a TEA, también explica la presencia de HAP persisten-
determinar qué perfil de paciente predomina: el hemodinámico o el te tras la TEA o la APB, y es el fundamento de utilización de tratamien-
obstructivo/restrictivo. En pacientes que presenten HAP y enferme- to vasodilatador pulmonar específico. En resumen, acompañando a la
dad pulmonar, se debería realizar un CCD diagnóstico para evaluar su anticoagulación oral indefinida para todos los pacientes con HPTEC84,
condición hemodinámica. Aquellos que presenten HAP severa debe- además del tratamiento convencional para IC derecha, debemos pen-
rán llevar adelante una evaluación multidisciplinaria e individualiza- sar siempre en derivar al paciente para descartar que sea candidato a
da, ser considerados para TxP y, eventualmente, en el caso de pacien- TEA, en segunda instancia a APB y, por último, iniciar vasodilatadores
tes con EPI, analizar el tratamiento con treprostinil inhalatorio79. pulmonares específicos tanto para pacientes no pasibles de ninguna
intervención como para aquellos con HAP residual.
GRUPO IV
El seguimiento de pacientes con TEP agudo evidencia una incidencia GRUPO V
estimada de 0,8 a 3,8% a dos años80. La incidencia anual de HPTEC es Comprende una serie heterogénea de enfermedades con mecanis-
próxima a 8-40 casos/millón de habitantes, y, habitualmente, es una mos patogénicos inciertos que resultan en HAP, incluidos desórde-
entidad subdiagnosticada de manera tardía. El TEP no resuelto com- nes hematológicos, sistémicos, metabólicos, enfermedad renal cróni-
pletamente es la causa más común, a pesar de que hasta un 20-30% ca, enfermedad sistémica y mediastinitis fibrosante (Figura 3).
de los pacientes no tienen antecedentes de TEP o trombosis venosa La anemia hemolítica crónica, al igual que la enfermedad de células
profunda (TVP) sintomáticos81. El riesgo de desarrollar HPTEC aumen- falciformes, la talasemia, la esferocitosis hereditaria, la estomatocito-
ta en pacientes con TVP recurrente, TEP masivos o submasivos, TEP sis y la anemia hemolítica microangiopática, tienen un riesgo mayor
sin desencadenante y pacientes con HAP en el diagnóstico de TEP82. de presentar HAP. El algoritmo de cribado propuesto, principalmen-
Histopatológicamente, la HPTEC constituye una transformación fi- te en la anemia de células falciformes, se basa en el ET. Pacientes con
brótica de los trombos no resueltos en las arterias pulmonares que VRT >2,9 m/s deben someterse a CCD, los pacientes con VRT entre 2,5
se adhieren firmemente a la capa media y reemplazan la íntima nor- y 2,9 m/s, si presentan síntomas, alteraciones del test de caminata de
mal, produciendo diversos tipos de obstrucción, desde membranas y 6 minutos (TC6M) o elevación de péptidos natriuréticos (PN), tam-
bandas intraluminales hasta obstrucciones vasculares completas. No bién deben someterse a un CCD85. Los mecanismos implicados son
siempre hay una correlación lineal entre el grado de obstrucción me- poco conocidos y multifactoriales: enfermedad tromboembólica cró-
cánica y la severidad hemodinámica de la enfermedad, ya que cuan- nica, IC izquierda, situación hiperdinámica mantenida por alto GC o
do el grado de obstrucción es suficiente (50% del lecho vascular pul- hiperviscosidad.
monar) para producir elevación de la PAPm, se pone en marcha un La prevalencia y características de la HAP en la anemia hemolítica
proceso de remodelado vascular pulmonar que desarrolla una vascu- crónica han sido solo estudiadas en la anemia de células falciformes
lopatía de pequeños vasos indistinguible de la HAPI y que perpetúa (6-10% de los pacientes). En la mayor parte de los casos es poscapilar,
la enfermedad (doble mecanismo fisiopatológico). aunque un 3% pueden presentar HP precapilar.
La tromboendarterectomía pulmonar (TEA) es el tratamiento de elec- Las formas precapilares se caracterizan por una menor elevación de
ción para pacientes seleccionados por el Heart team fundamental- las RVP en comparación con otras formas asociadas de HAP del gru-
mente en base a la localización anatómica del componente obstruc- po 1 (3-4 veces menor), un elevado GC (entre 8-9 litros por minuto) y
tivo (Figura 6). La TEA puede normalizar la condición hemodinámi- con valores de PAPm entre 30-40 mmHg86,87.
 Hipertensión pulmonar. Revisión sistemática | Maydana M | 197

EVALUACIÓN PRONÓSTICA MULTIPARAMÉTRICA

El momento crítico que condiciona el tratamiento farmacológico en

pacientes con HAP es la evaluación pronóstica, que consta de un aná-
lisis de múltiples parámetros que predicen el riesgo de mortalidad al
año de seguimiento, permitiendo clasificar a los pacientes del grupo
I (y extrapolado también a pacientes del grupo IV) en tres escalas de
riesgo. Considera factores modificables y no modificables, se realiza al
diagnóstico y de manera periódica; y el objetivo es alcanzar en lo po-
sible una situación de bajo riesgo.
Dicha evaluación consta de tres herramientas principales:
• Las tablas de riesgo propuestas en las guías europeas14 que per- Figura 7. Evaluación integral de riesgos en hipertensión arterial pulmonar (modelo de 3 es-
tratos). Extraído de 2022 ESC/ERS Guía ESC/ERS 2022 sobre diagnóstico y tratamiento de la hi-
miten discriminar en tres escalas de riesgo (bajo: <5% anual; in- pertensión pulmonar. European Heart Journal. 2022;43(38), 3618-3731.
termedio: 5-20% anual; y alto: >20% anual). A diferencia de direc-
trices previas, en la edición 2022, podemos destacar el apartado considerar la posibilidad de su interrupción temprana93,94. El trata-
de variables de resonancia nuclear magnética cardíaca (RNMC) miento incluye medidas generales como la anticoagulación con he-
vinculadas a dimensiones y función sistólica del VD (Figura 7). parina de bajo peso molecular, reducción de la actividad física evitan-
• El registro norteamericano REVEAL propuso su propio score de do períodos largos de inmovilidad, restricción salina, evitar episodios
riesgo, con una actualización posterior, el REVEAL 2.088,89, plan- de hipotensión y el uso de tratamiento específico vasodilatador pul-
teando también tres escalas de riesgo (bajo: score <6; interme- monar tras el diagnóstico precoz de la HAP con análogos de prosta-
dio: 7-8; y alto: >9). Si bien presentan buena capacidad pronósti- ciclinas95-97, combinados con sildenafil y, eventualmente, BC98 de ma-
ca y tienen buena correlación con las tablas de riesgo europeas, nera favorable.
su uso rutinario puede ser dificultoso ya que ambos son modelos
complejos con gran número de variables. 2. SEPTOSTOMÍA
• Para la estratificación de riesgo durante el seguimiento, en las úl- La septostomía auricular (SA) con balón y dilatación gradual debe-
timas guías europeas se plantea el uso de un modelo de tres va- ría ser considerada como procedimiento paliativo o como puente al
riables no invasivas (clase funcional, TC6M y PN), definiendo así Tx pulmonar para descomprimir un VD claudicante en pacientes que
cuatro escalas de riesgo (bajo, intermedio-bajo, intermedio-alto y están empeorando clínicamente, en clase funcional III de la OMS,
alto), con variables adicionales tomadas en cuenta de ser necesa- con síncope o severa disfunción de VD a pesar de la terapia médi-
rio90,91. Este modelo simplificado fue más sensible a los cambios ca máxima. Luego de perforar el septum interauricular con aguja de
en el riesgo del paciente desde el inicio hasta el seguimiento, y Brockenbrough y dilatador de Mullins, se utilizan balones periféricos
fueron asociados con el riesgo de mortalidad a largo plazo. Otra no complacientes de diferentes tamaños. Cada 3-5 minutos después
ventaja es una mejor discriminación dentro del grupo de riesgo de que se haya realizado cada dilatación, se reevalúan cambios en
intermedio, lo que facilita la toma de decisiones terapéuticas. variables hemodinámicas, especialmente cambios en saturación de
oxígeno (SatO2) y en la presión telediastólica del ventrículo izquier-
SITUACIONES ESPECIALES do (PTDVI). El tamaño final del shunt está limitado por el descenso en
la SatO2 que no debería ser mayor del 10% del basal, y por el aumen-
1. EMBARAZO to en la PTDVI que debería mantenerse por debajo de los 18 mmHg99.
En pacientes con HAP, el remodelado vascular pulmonar y la oblitera- Se demostró que un flujo del shunt del 11% del gasto cardíaco basal
ción de las arteriolas pulmonares reduce significativamente el lecho aumentó la función cardíaca y el aporte de oxígeno, mientras que la
vascular pulmonar efectivo y su capacidad de vasodilatación, lo que hipoxemia arterial severa se evidenció cuando el flujo del shunt au-
hace que sea incapaz de amortiguar el incremento de volumen cir- mentó por encima del 18%100. Los pacientes que tienen contraindi-
culante que acontece durante la gestación, produciéndose un incre- cación para SA son los pacientes con una presión de aurícula derecha
mento agudo de la PAPm que puede precipitar IC derecha. Este fenó- >20 mmHg y saturación arterial basal <90%, ya que presentan alto
meno es especialmente relevante durante el parto y el puerperio. Las riesgo de fallecimiento durante el procedimiento como resultado de
últimas revisiones reportan una mortalidad materna entre 9-25%92. la hipoxemia refractaria.
Las causas de muerte materna son fundamentalmente IC derecha,
arritmias malignas, muerte súbita y TEP; y la mayoría ocurre durante 3. TRASPLANTE PULMONAR
el parto y el puerperio temprano. Un candidato a TxP es aquel paciente que está en situación de insufi-
El consejo preconcepcional en pacientes con HAP es fundamental, ciencia respiratoria crónica, irreversible y con esperanza de vida infe-
y salvo en mujeres con respuesta mantenida a BC y en mujeres con rior a dos años, pero con suficiente estado físico que le permita sobre-
HAP leve residual tras corrección de un defecto congénito, se debe vivir a la lista de espera, la intervención y el posoperatorio.
recomendar enérgicamente evitar la gestación y, eventualmente, En los pacientes con HAP, actualmente se opta por la realización de
198 | Revista CONAREC 2023;38(168):190-202

Figura 8. Algoritmo de tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar basado en la evidencia para pacientes con enfermedades idiopáticas, hereditarias, asociadas con fármacos y tejido co-
nectivo. Extraído de 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal. 2022;43(38),3618-3731.

un TxP bipulmonar en lugar de unipulmonar, ya que ha demostrado

menor riesgo de edema posoperatorio o disfunción primaria del in- TRATAMIENTO
jerto. Las directrices actuales recomiendan referir pacientes para eva-
luación pre-TxP cuando tienen una respuesta inadecuada a la tera- Se establecen medidas generales que incluyen:
pia oral combinada, indicada por un riesgo intermedio-alto o alto o • Actividad física supervisada e individualizada.
por una puntuación de riesgo REVEAL >713. Listar pacientes para TxP • Prevención del embarazo o su interrupción temprana.
que presenten alto riesgo de muerte o por una puntuación de riesgo • Prevención de infecciones (principalmente respiratorias).
REVEAL ≥10 a pesar de recibir tratamiento médico completo que in- • Evaluación periódica y tratamiento sintomático de IC, donde la
cluya análogos de prostaciclinas (subcutáneo o intravenoso). espironolactona puntualmente ha evidenciado acción beneficio-
La esperanza de vida media de los pacientes con TxP se sitúa en 6,7 sa sobre remodelado vascular, función endotelial e inflamación102.
años, con supervivencias en el registro internacional de trasplan- • Evaluación multidisciplinaria / derivación precoz a servicio de TxP.
tes torácicos del 89% a los 3 meses; 60% a los 5 años y 42% a los 10 • Soporte psicológico.
años101. • Asesoramiento en viajes aéreos o en zonas de gran altitud.
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• Evaluación previa a procedimientos invasivos de emergencia y inicialmente mediante un sistema de puntuación de tres escalas de
electivos. riesgo y múltiples variables, y durante el seguimiento mediante un
• Oxigenoterapia domiciliaria si SatO2 <90% o presión arterial de sistema de puntuación de cuatro escalas con pocas variables no in-
O2 <60 mmHg. vasivas (Figura 8).
• Tratamiento del déficit de hierro en pacientes con HAP, indepen- En los últimos años, la mayor comprensión de la fisiopatología, el
dientemente de la presencia de anemia, en búsqueda de mejor diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento de la HAP ha llevado al
capacidad funcional103-105. descubrimiento de múltiples dianas terapéuticas108 que se encuen-
• Los datos del registro COMPERA respaldan la recomendación de tran en estudio para, quizás en un futuro, formar parte del arsenal te-
anticoagulación oral en pacientes con HAPI y no así otras formas rapéutico disponible.
de HAP para disminución de la mortalidad106. Abundante evidencia destaca una variante patogénica del recep-
tor 2 de la proteína morfogénica ósea (BMPR2) en el 58 al 74% de
En cuanto al tratamiento específico, las tres vías fisiopatológicas im- los pacientes con HAP familiar, y en el 3,5 al 40 % de pacientes con
plicadas en la vasculopatía por HAP han sido sustrato de intervencio- HAPI109-112.
nes farmacológicas, y actualmente existe vasta evidencia que funda- El sotatercept, una proteína de fusión compuesta por el dominio ex-
menta su tratamiento. tracelular del receptor tipo IIA de la activina unido al dominio Fc de
Los dos principales grupos farmacológicos que interfieren en la vía la IgG1 humana, reduce la señalización a través de la vía ActRIIIA, res-
del óxido nítrico – guanilato ciclasa soluble (GCs) – GMP cíclico – fos- taurando el disbalance entre la actividad pro- y antiproliferativa pre-
fodiesterasa 5 (FDE5) son los inhibidores de la FDE5 (sildenafilo, tada- sente en los pacientes con HAP y mutaciones del BMPR2, actuando
lafilo, vardenafilo) y los moduladores de la GCs (riociguat). como agente antirremodelado113. Ha demostrado recientemente me-
En cuanto a los antagonistas de endotelina (ET), se han desarrolla- joría significativa hemodinámica y de la capacidad funcional, además
do dos no selectivos, bosentán y macitentán, y dos selectivos, ambri- de buen perfil de seguridad y efectos beneficiosos duraderos en un
sentán y sitaxentán, aunque este último fue retirado del mercado por estudio de extensión114,115.
efectos adversos graves. En HAP, se ha evidenciado que el bloqueo de
ambos receptores de ET (A y B) resulta en mayor beneficio hemodi- CONCLUSIONES
námico y vasodilatador107.
La terapia con prostaciclinas sintéticas cubre un déficit endógeno La HAP es la vía final de muchas entidades con distinto sustrato fisio-
que juega un importante papel en la enfermedad. Estas sustancias no patológico. Su presencia marca el pronóstico de la patología que sub-
solo inducen a la vasodilatación de las células musculares lisas, sino yace y debe ser abordada de manera rápida y multidisciplinaria, te-
que también afectan a una gran variedad de células vasculares con niendo en cuenta cada variable y destacando la singularidad de cada
receptores específicos, lo que produce efectos antiproliferativos, anti- situación, tanto desde el diagnóstico como en la respuesta al trata-
inflamatorios y antiagregantes. miento instaurado. El paciente con HAP siempre ha sido y seguirá
El tratamiento dirigido en HAP se guía por el riesgo clínico que pre- siendo un paciente de difícil manejo clínico.
senta el paciente, tanto en el inicio como en la evolución, evaluado

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 REVISIÓN ANUAL | ANNUAL REVIEW

ADULTOS CON CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS EN AMÉRICA

LATINA Y EL CARIBE: ¿DÓNDE ESTAMOS HOY Y HACIA DÓNDE
VAMOS?

ADULTS WITH CONGENITAL HEART DISEASE IN LATIN AMERICA AND

THE CARIBBEAN: ¿WHERE ARE WE TODAY AND WHERE ARE WE GOING?
JOHN JAIRO ARAUJO1

RESUMEN ABSTRACT
Las cardiopatías congénitas (CC) en América latina y los países del Caribe tienen Congenital heart diseases (CHD) in Latin America and the Caribbean countries
una prevalencia global de 8-13 casos por cada 1.000 recién nacidos vivos. have a global prevalence of 8 -13 cases per 1,000 live births.
De todos los casos de Sudamérica cerca del 45% son de moderada y alta com- Of all the cases in South America, about 45% are of moderate and high comple-
plejidad, y al menos el 25% de ellos van a requerir un procedimiento quirúrgico xity, and at least 25% of them will require a surgical and/or interventional proce-
y/o intervencionista antes de su primer año de vida para poder sobrevivir. dure before their first year of life in order to survive.
Infortunadamente, en los países de América latina y el Caribe, en especial los de Unfortunately for the countries of Latin America and the Caribbean, especially
bajos ingresos económicos, solo el 8% logra acceder a tiempo a los servicios es- those with low incomes, only 8% manage to access cardiology services specia-
pecializados de cardiología en CC. De este modo, un gran número queda sin ser lized in CHD on time, leaving a large number without coverage or timely access
cubierto y sin acceso oportuno a los sistemas de salud cardiovasculares, y ello in- to cardiovascular health systems, thus increasing early infant mortality during the
crementa la mortalidad infantil temprana durante el primer año de vida. first year of life.

Palabras clave: cardiopatía congénita, epidemiología de las cardiopatías congé- Keywords: congenital heart disease, epidemiology of congenital heart disease
nitas.

REVISTA CONAREC 2023;38(168):203-204 | HTTPS://DOI.ORG/10.32407/RCON/2023168/0203-0204

INTRODUCCIÓN rúrgico y/o intervencionista antes de su primer año de vida para po-
der sobrevivir4.
Las cardiopatías congénitas (CC) en América latina y los países del Infortunadamente, en los países de América latina y el Caribe, en es-
Caribe tienen una prevalencia global de 8-13 casos por cada 1.000 pecial los de bajos ingresos económicos, solo el 8% logra acceder a
recién nacidos vivos. Son 60% más prevalentes que el cáncer y tiempo a los servicios especializados de cardiología en CC. Esto deja
5 veces más frecuentes que otras malformaciones congénitas1,2. un gran número sin ser cubierto y sin acceso oportuno a los siste-
Investigaciones previas en 2013 por Hoffman J et al.3 muestran que mas de salud cardiovasculares, lo cual incrementa la mortalidad in-
en la región de las Américas nacen cada año 136.000 niños con CC fantil temprana durante el primer año de vida.
(65.000 en Norteamérica y 71.000 en Sudamérica). En Norteamérica Cada año 15 millones de niños mueren o quedan gravemente enfer-
son en promedio 181 casos por día, en otras palabras hay 1,8 nue- mos debido a las CC en algún lugar del mundo, esto es, en prome-
vos casos de CC cada 15 minutos. A su vez, en Sudamérica, nacen 197 dio cada 2 segundos muere un niño por CC. Y más del 90% de las
casos por día, representando 2,05 nuevos casos cada 15 minutos. De muertes ocurre en países de bajos y medianos ingresos (incluyendo
todos estos casos, cerca del 45% son de moderada y alta compleji- América latina y países del Caribe)5,6. Aun así, con este oscuro pano-
dad, y al menos el 25% de ellos va a requerir un procedimiento qui- rama para la región, de aquellos niños que logran acceder de forma
oportuna a la atención especializada, más del 85% logran sobrevivir y
llegar a la edad adulta. De los restantes que acceden tardíamente, al
menos el 50% sobrevive y alcanza la edad adulta. Al final, todos estos
niños enfermos de CC reparada se convertirán en la nueva población
1. 1. MD, NBE, FSIAC, FSIAC, FACC. Líder Capítulo de Adultos con Cardiopatía de adultos post operados de CC. Pero a diferencia de los países indus-
Congénita. Consejo de Cardiología Pediátrica - Sociedad Interamericana de trializados, el fenotipo de nuestra población es mucho más enfermo
Cardiología-SIAC
o tiene una carga de morbilidad más alta. Esto debido al acceso tar-
 Correspondencia: John Jairo Araujo. Cl. 37 #54-213 a 54-1, Rionegro, Antio-
quia-Colombia. Código Postal: 054040. Teléfono: + 57 45624020. johnajairoaraujo@ dío en las reparaciones quirúrgicas de la infancia, y como consecuen-
gmail.com. cia de ello, muchos de estos niños quedan con graves secuelas he-
modinámicas que suman morbilidad en la edad adulta.
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses. A la fecha actual, el número estimado de adultos con CC (ACC) es
Recibido: 22/02/2023 | Aceptado: 25/02/2023 más de 1,8 millones en Sudamérica y 657.000 en Centroamérica y el
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Caribe. Y tendrá un crecimiento anual estimado de 5-6%. En los paí- Es por eso que hace 5 años se fundó el capítulo de ACC de la Sociedad
ses desarrollados, el número de ACC ya sobrepasa el número de niños Interamericana de Cardiología (SIAC)8, el cual forma parte del Consejo
con CC. En Estados Unidos, hoy viven 2,2 millones de ACC, frente a 1 de Cardiología Pediátrica. Desde su creación, el capítulo ha buscado
millón de niños con CC 7. fomentar la educación en ACC, ha trabajado por el crecimiento y de-
En nuestra región, actualmente el número de niños con CC sigue sarrollo de la especialidad en ACC en América latina y los países del
siendo superior al número de ACC (en Sudamérica, 2,3 vs. 1,8 millo- Caribe.
nes, respectivamente), pero gracias a la mejoría en la sobrevida de Este breve editorial, a manera de introducción en las CC del adulto es
los niños con CC, la centralización y cuidado de los ACC que se ha el primero de una edición especial que se desarrollará a lo largo de
mejorado en nuestra región, se estima que en el 2030 el número de este 2do semestre del 2023. Se invita a todos los cardiólogos en for-
ACC igualará el número de los niños con CC (si el crecimiento de los mación de América latina y los países del Caribe a revisar los números
niños se mantuviera constante). Y más sorprendente es aún estimar y volúmenes de la revista oficial del Consejo Argentino de Residentes
que entre el 2030-2040 el número de ACC podría superar al número de Cardiología (CONAREC) que desarrollará temas diversos de interés
de niños con CC, mostrando un comportamiento similar al de los paí- en relación a los ACC.
ses desarrollados.

BIBLIOGRAFÍA
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 MONOGRAFÍA SELECCIONADA | SELECTED MONOGRAPH

VÁLVULA AÓRTICA BICÚSPIDE EN ATLETAS: PROGRESIÓN,

PRONÓSTICO Y LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD FÍSICA

BICUSPID AORTIC VALVE IN ATHLETES

GONZALO ASIN

RESUMEN ABSTRACT
La valvulopatía aórtica bicúspide es la afección cardiovascular congénita más fre- Bicuspid aortic valve disease is the most common congenital cardiovascular con-
cuente en la población general y en atletas de índole competitiva. Además de dition in the general population and in competitive athletes. In addition to the
la alteración de la válvula aórtica, una de las complicaciones asociadas más fre- alteration of the aortic valve, one of the most frequently associated complica-
cuentes es la dilatación aórtica en su porción ascendente. Esta última se presenta tions is aortic dilatation in its ascending portion. The latter occurs in half of the
en la mitad de pacientes con válvula aórtica bicúspide, y constituye un factor de patients with bicuspid aortic valve, and constitutes a risk factor for aortic dissec-
riesgo para la disección aórtica, posicionando a los atletas con esta condición en tion, placing athletes in high-risk for this serious complication.
un escalón de alto riesgo para complicaciones. The objective of this monograph is to compare the behavior of bicuspid aor-
El objetivo de esta monografía es comparar el comportamiento de la valvulopa- tic valve disease, and its possible complications, in athletes with respect to
tía aórtica bicúspide, y sus posibles complicaciones, en atletas respecto a no atle- non-athletes, and to determine the risks and considerations that both the athlete
tas, y determinar los riesgos y consideraciones que deberían tener en cuenta tan- and the cardiologist should take into account when planning the prescription of
to el deportista como el cardiólogo para planificar la prescripción de actividad physical activity and follow-up.
física y seguimiento.
Keywords: bicuspid aortic valve, bicuspid aortic valve disease, congenital heart
Palabras clave: válvula aórtica bicúspide, enfermedad de la válvula aórtica bicús- disease, athletes, ascending aortic aneurysm.
pide, cardiopatías congénitas, atletas, aneurisma de la aorta ascendente.

REVISTA CONAREC 2023;38(168):205-209 | HTTPS://DOI.ORG/10.32407/RCON/2023168/0205-0209

INTRODUCCIÓN atletas con VAB se posicionan en un escalón de alto riesgo para la

disección aórtica e incluso ruptura. El propósito y objetivo de esta
La presencia de válvula aórtica bicúspide (VAB) es la condición o monografía, con el soporte de numerosa literatura y artículos aca-
patología cardíaca de origen congénito más frecuente en la po- démicos recientes, es comparar el comportamiento de la VAB en
blación general (0,5-2%) y entre atletas de índole competitiva atletas respecto a no atletas, y determinar los riesgos y considera-
(2,5%). La VAB es reconocida como una valvuloaortopatía, ya que ciones que un deportista con VAB y su médico cardiólogo debe-
la disfunción o alteración de esta válvula y la dilatación de la ar- rían tener en cuenta a la hora de planificar la prescripción de acti-
teria aorta ascendente son las complicaciones asociadas más fre- vidad física y seguimiento.
cuentes. La dilatación aórtica está presente en cerca de la mitad
de los pacientes con VAB, y es considerada, además, un factor de METODOLOGÍA
riesgo para la disección aórtica. Durante años han sido propues-
tas teorías genéticas y hemodinámicas para explicar los principa- Para la siguiente monografía se realizó una revisión sistemática en
les factores implicados en la progresión de esta valvuloaortopa- bases de datos bibliográficas, concretamente en la biblioteca de los
tía. Y existe, por ende, la posibilidad de que un factor tan dinámi- Estados Unidos (PubMed y Medline). Además se incluyeron diferen-
co como lo es la hemodinamia del paciente, modificado o vincu- tes revistas científicas disponibles en Internet. Se seleccionaron artí-
lado a diario con actividad física de alta intensidad, se pronuncie o culos desde el año 2006 hasta el 2021.
incline la balanza como el mayor determinante o causante del au- Se utilizaron las siguientes palabras clave: válvula aórtica bicúspide,
mento de la incidencia de dilatación aórtica. Por este motivo los dilatación de la raíz aórtica, válvula bicúspide aórtica en deportistas
y cardiopatías congénitas en deportistas. Luego, se realizó búsqueda
de referencias cruzadas con la bibliografía obtenida.

1. Residente de Cardiología. Hospital Interzonal General de Agudos Prof. “Dr.

Rodolfo Rossi”, La Plata
DESARROLLO
 Correspondencia: Gonzalo Asin. Hospital Interzonal General de Agudos Prof. “Dr.
Rodolfo Rossi”, Calle 37 N° 183, CP 1900 La Plata. Buenos Aires, Argentina. gon.asin@ La valvulopatía aórtica bicúspide (VAB) es la afección cardiovascular
hotmail.com.ar congénita más frecuente en la población general. La información so-
bre su prevalencia difiere entre los distintos estudios, pero se estima
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses. en 1,3% (entre 0,5% y 2%), con una predominancia masculina de 3:1,
Recibido: 02/11/2022 | Aceptado: 13/01/2023 y de un 2.5% en atletas1.
206 | Revista CONAREC 2023;38(168):205-209

Figura 1. Vista de eje paraesternal largo de ecocardiografía que ilustra un caso de dilatación Figura 2. Vista de eje corto de ecocardiografía que ilustra dos casos de válvula aórtica bicús-
aórtica ascendente leve en paciente con válvula aórtica bicúspide. pide. A la izquierda: Tipo 1, con el patrón de fusión que involucra las cúspides derecha e iz-
quierda. A la derecha: Tipo 2, con el patrón de fusión que involucra las cúspides derecha y no
coronaria.
Por otro lado, esta afección está asociada a enfermedad de la aorta as-
cendente (aortopatía asociada a válvula aórtica bicúspide), lo que im- Sin embargo, hay pobre concordancia entre diferentes guías con res-
plica alta incidencia (35-80% según distintos estudios) de formación pecto al tamaño aórtico promedio y los adecuados puntos de refe-
de aneurismas torácicos, disección aórtica y alta morbimortalidad2. rencia anatómicos. Recientemente, una relación basada en la altura
Además, y en contraste con la formación de aneurismas aórticos en (excluyendo peso) demostró resultados satisfactorios para evaluar el
pacientes con válvula aórtica tricúspide normal (VAT), la dilatación en riesgo de complicaciones naturales en pacientes con aneurisma de
pacientes con VAB comienza mucho más temprano y progresa mu- la aorta torácica ascendente siguiendo la última guía europea sobre
cho más rápido y de forma continua2. diagnóstico y manejo de la enfermedad aórtica6.
La dilatación de la aorta torácica es una condición progresiva que La ecocardiografía se convirtió en la primera modalidad de imagen
se manifiesta con la edad e induce a cambios degenerativos en para la detección de enfermedades aórticas debido a su disponibili-
las propiedades elásticas debido a degradación de proteínas de dad, portabilidad y la posibilidad de evaluar otros aspectos, como el
matriz extracelular, lo que conlleva el reclutamiento e infiltración funcionamiento ventricular y la enfermedad valvular. Los valores de
de células del sistema inmunológico mediado por la secreción de referencia para medir la raíz aórtica y aorta ascendente se han ob-
moléculas de adhesión, y cambios en la compliance de la pared tenido del eje largo paraesternal bidimensional (2D) vista en puntos
arterial3 (Figura 1). de referencia anatómicos preespecificados (anillo aórtico, senos de
El análisis morfológico valvular presenta implicancias pronósti- Valsalva, unión sinotubular y aorta ascendente proximal).
cas y debe estar incluido en todo paciente con esta patología. Esta medición de la pared aórtica de anterior a posterior en el final de
Anatómicamente, la variante que observamos con mayor frecuen- la diástole, perpendicular al eje longitudinal de la aorta, se puede ob-
cia (75% de los casos) es la que involucra la fusión de las cúspides tener realizando desde un primer borde al primer borde (como se su-
coronarianas derecha e izquierda, conocida por la clasificación de giere para el modo M) o un método de diámetro interno a diámetro
Schaeffer y Otto como tipo 1 o VAB típica. En ella, las comisuras tie- interno, propuestos por algunos centros con el objetivo de establecer
nen disposición anteroposterior, en las horas 5 y 10 en una vista de medidas uniformes de ecocardiografía transtorácica (ETT) con otras
eje corto de grandes vasos4. La válvula bicúspide tipo 2 se observa en modalidades de imagen. Sin embargo, una sola vista 2D puede sub-
un 10 a 15% de pacientes y se define por la fusión de la valva corona- estimar la dimensión anular máxima, especialmente si hay un agran-
riana derecha con la no coronariana (con comisuras en hora 1 y hora damiento aórtico asimétrico. Además, como no es un tubo recto, la
7, en una vista de eje corto de grandes vasos) (Figura 2). Por último, aorta se puede visualizar oblicuamente, sobreestimando su diámetro
la variante tipo 3 es muy infrecuente y se debe a la fusión de la valva real7. Finalmente, muchos otros factores pueden limitar la calidad de
coronariana izquierda y no coronariana4. las ventanas, limitando en última instancia la precisión de la medida
aórtica. La ecocardiografía transesofágica (ETE), la tomografía compu-
MEDICIÓN DE LA RAÍZ DE LA AORTA Y AORTA tarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) pueden supe-
ASCENDENTE rar estas limitaciones gracias a su mayor resolución espacial y a la po-
sibilidad de realizar un análisis multiplanar integral utilizando un mo-
ECOCARDIOGRAFÍA CARDÍACA TRANSTORÁCICA delo tridimensional.
La medición del tamaño aórtico es de suma importancia en el diag- Cualquier técnica puede ser útil. La ecocardiografía mostró una exce-
nóstico de la dilatación aórtica, evaluar la tasa de aumento a lo largo lente precisión y reproducibilidad en la medición de las raíces aórti-
del tiempo e identificar los puntos de corte indicativos de interven- cas, mientras que la TC y la RM de vigilancia parecen más robustas en
ción profiláctica. En los adultos, las dimensiones de la aorta varían se- el seguimiento de las dilataciones de la aorta ascendente. Por lo tan-
gún la edad y tamaño corporal, y el límite superior del diámetro aór- to, para medidas repetitivas, se recomienda utilizar la modalidad de
tico promedio se define como dos desviaciones estándar por encima imagen con la menor cantidad de riesgo iatrogénico y, para superar
del diámetro medio previsto (puntuación Z≥2)5. las diferencias existentes en el informe y la evaluación de las medicio-
 Válvula aórtica bicúspide en atletas | Asin G | 207

nes, utilizar el mismo método de imagen8. Los diámetros aórticos po- la dimensión aórtica, siendo los deportes de resistencia responsables
drían indexarse al área de superficie corporal, especialmente para va- del mayor impacto en la dimensión de la raíz aórtica13.
lores atípicos de tamaño corporal. Sin embargo, aún existe una falta En particular, el impacto del deporte en las dimensiones aórticas ha
de consenso en cuanto a mediciones utilizadas y si deben ajustarse al sido abordado recientemente por Boraita et al.13, quienes describie-
área de superficie corporal (ASC), sexo, y edad. ron las dimensiones de la raíz aórtica en deportistas de élite según
La actividad física a largo plazo genera una serie de cambios estruc- el tipo e intensidad del deporte. Encontraron que las dimensiones de
turales en conjunto con adaptaciones funcionales en el corazón, los la aorta eran mayores en deportistas que practican deportes con un
conocidos “corazones de atletas”. Se sabe que el aumento de presión alto componente dinámico. De manera similar, Pelliccia et al. obser-
y sobrecarga de volumen lidera un camino hacia la dilatación de las varon que los atletas de resistencia masculinos mostraron un diáme-
cuatro cámaras cardíacas9. tro de la raíz aórtica más grande en comparación con los atletas de
Dado que los pacientes con VAB ya tienen cierta predisposición a pa- potencia masculinos, mientras que no encontraron diferencias signi-
decer aortopatía, el aumento de presiones sobre las paredes vascu- ficativas en mujeres atletas12. Del mismo modo, Gati et al.14 describie-
lares y el estrés parietal durante ejercicio de alta intensidad podrían ron que hombres y mujeres atletas de resistencia mostraron una ten-
teóricamente acelerar el riesgo de desarrollo de dilatación e incluso dencia hacia un diámetro aórtico más grande en comparación con
disección de la raíz aórtica y aorta ascendente. Es por esto que el im- los atletas que realizan deportes mixtos o estáticos.
pacto del entrenamiento de alta intensidad sobre el tamaño de la raíz De acuerdo con las pautas actuales, los atletas pueden clasificarse en
aórtica se ha desarrollado como una presunta causa etiológica agre- riesgo bajo, bajo-intermedio, intermedio o alto de presentar síndro-
gada en los últimos años10. mes aórticos agudos según la morfología de la válvula (es decir, vál-
En la literatura actual existen numerosas controversias sobre las indi- vula aórtica tricúspide vs. bicúspide), diámetro aórtico y diagnóstico
caciones y recomendaciones a otorgar a individuos con VAB en cuan- de síndrome de Marfan u otras enfermedades hereditarias de la aorta
to al deporte de alto rendimiento. torácica15. Los atletas con válvula aórtica tricúspide y diámetro aórtico
Basado en estudios transversales en cohortes atléticas, el valor del <40 mm se consideran de bajo riesgo, con posibilidad de participar
percentil 99 del diámetro de la raíz aórtica en hombres y mujeres es en todo tipo de deportes, aunque se prefieren los deportes de resis-
de 40 mm y 34 mm, respectivamente. En opinión de consensos ac- tencia a los de potencia. Los pacientes con un riesgo intermedio-ba-
tuales, se debe recomendar a las personas con un diámetro de la raíz jo son aquellos con dilatación aórtica leve (40-45 mm), en los que se
aórtica >40 mm que no participen en actividades deportivas asocia- debe evitar el ejercicio de alta y muy alta intensidad. Finalmente, en
das con condiciones de mayor carga en la aorta, como levantamiento atletas con una aorta diámetro de 45-50 mm (riesgo intermedio) o >
de pesas y ejercicios isométricos11. 50 mm (riesgo alto), debe evitarse el deporte.
DILATACIÓN DE LA AORTA ASCENDENTE EN ATLETAS Como los componentes genéticos y hemodinámicos están implica-
En un gran estudio que evaluó a 2317 atletas competitivos altamen- dos en la progresión de VAB a valvuloaortopatía, generalmente se
te entrenados, la significativa dilatación de la raíz aórtica ≥40 mm en cree que la actividad física intensa puede afectar las condiciones he-
hombres y ≥34 mm en mujeres se observó en 1,3% y 0,9% de la co- modinámicas, lo que conduce a la dilatación aórtica y coloca a los at-
horte total, respectivamente12. Del mismo modo, se reportó una pre- letas en alto riesgo de complicaciones. Curiosamente, las mediciones
valencia de dilatación aórtica en deportistas de alrededor del 0,3%. de la raíz aórtica de los atletas de élite con una válvula aórtica tricús-
Además, observaron que no se produjeron cambios significativos en pide están dentro de los valores normales, lo que sugiere que la ac-
el diámetro aórtico entre los atletas con dilatación aórtica durante un tividad deportiva puede no alterar sustancialmente las dimensiones
período de seguimiento de 5 años. aórticas, como se discutió previamente.
Como dato a destacar, en el estudio mencionado anteriormente no La dinámica valvular anormal asociada a la VAB conduce a aortopatía
había atletas con un diámetro aórtico mayor de 44 mm. Esta obser- e incluso normalmente la VAB puede estar asociada a patrones de flu-
vación tiene una implicación significativa en cuanto a la participación jo transvalvular anormales, lo que resulta en un aumento de esfuer-
deportiva de atletas con dilatación aórtica leve (40-44 mm), con la zo constante de la pared, que puede predecirse en gran medida por
consiguiente posibilidad de ejercer un efecto tranquilizante en atletas la morfología propia bicúspide16. A pesar de su frecuencia en la pobla-
y médicos sobre el curso clínico benigno de dilatación aórtica induci- ción general, la historia natural de atletas diagnosticados con VAB es li-
da por ejercicio en individuos sanos. Es aquí que ya podemos encon- mitada, y no se sabe si la restricción de la actividad física limita el ries-
trar diferencias en cuanto a consensos actuales que no recomiendan go o la tasa de agrandamiento o disección aórtica en niños o adultos.
la actividad física con diámetro aórtico >40 mm. Por ejemplo, las dimensiones del anillo aórtico, los senos de Valsalva,
El mecanismo preciso del agrandamiento de la aorta en los atletas no la unión sino-tubular y aorta ascendente proximal medida longitudi-
se comprende por completo. De acuerdo con los datos presentes en nalmente durante 5 años en individuos VAB mostró un agrandamiento
la literatura actual, el determinante más importante de la dilatación progresivo sin diferencias entre deportistas y sujetos sedentarios17. Otro
aórtica es la respuesta de la presión arterial sistémica al ejercicio. Sin estudio evaluó la asociación del entrenamiento deportivo a largo pla-
embargo, la combinación de otros factores, como el tipo de deporte, zo en el curso clínico de VAB en un grupo de 81 atletas olímpicos con
la intensidad, la duración y los factores genéticos, juega un papel im- esta valvulopatía, seguidos durante una media de 13 años18. Con base
portante en la determinación del agrandamiento aórtico. El tipo de en criterios clínicos y ecocardiográficos, los atletas se dividieron inicial-
deporte también tiene un impacto significativo en la variabilidad de mente en bajo riesgo (atletas considerados elegibles para el deporte
208 | Revista CONAREC 2023;38(168):205-209

Tabla 1. Clasificación del riesgo de practicar deportes de los pacientes con enfermedad de la aorta, según la Guía ESC 2020 sobre cardiología deportiva y ejercicio en pacientes con enfermeda-
des cardiovasculares. * Abreviaturas: BP, presión arterial; NdE, nivel de evidencia; LVEF, fracción de eyección del VI. † Clase de recomendación: Clase I, color verde; Clase IIa, color amarillo; Clase IIb,
color naranja; Clase III, color rojo).

competitivo después de la primera evaluación) y grupos de alto riesgo con fenotipo leve de VAB, vale la pena señalar que en el estudio de
(presencia de estenosis/regurgitación aórtica de moderada a grave, ec- seguimiento más largo22, hasta uno de cada ocho individuos con VAB
tasia o signos de remodelación del ventrículo izquierdo). Además, los de bajo riesgo desarrolló progresión de la enfermedad en un período
autores observaron que, en atletas de alto riesgo con VAB, la progre- de tiempo de 7 a 17 años desde la primera evaluación clínica. Como
sión a largo plazo de la enfermedad valvular ocurrió incluso después tal, una estrecha vigilancia de la morfología, el perfil arrítmico y fun-
del cese de deportes competitivos, mientras que la mayoría de los atle- cional es obligatoria para interceptar signos tempranos pero signifi-
tas de bajo riesgo (88%) tenían un curso clínico sin complicaciones. Lo cativos de progresión de la enfermedad.
que a este punto no definiría prescripción de deporte en aquellos sin En concordancia, un metaanálisis de 5580 atletas y 727 casos control
complicaciones al estudio inicial de su valvulopatía. sugiere que los atletas tienen una raíz aórtica más grande en lo que
La evidencia sugiere que el ejercicio puede no tener un impacto ne- respecta a los diámetros, especialmente en los senos de Valsalva. Este
gativo en la estructura y función del ventrículo izquierdo (VI)19, aun- efecto es estadísticamente significativo pero pequeño porque los
que la duración del seguimiento y el número de atletas seguidos lon- diámetros aórticos en atletas fueron solo 3,2 mm en promedio más
gitudinalmente varían considerablemente. grandes que los de sujetos de comparación en los senos de Valsalva y
Se evaluó a 292 sujetos con VAB (de los cuales 210 eran atletas, 23 1,6 mm en promedio mayor en el anillo de la válvula aórtica. En la raíz
exatletas y 59 controles sanos), durante 5 años, y no se observó varia- aórtica el agrandamiento asociado con el ejercicio es 2 veces mayor
ción significativa en la morfología y función del VI20. Similares resulta- en los senos de Valsalva que en el anillo de la válvula aórtica23.
dos se encontraron en niños diagnosticados con VAB, donde la preva- Una última investigación estudió 5136 deportistas de élite y se diag-
lencia y el grado de la progresión del diámetro aórtico no fueron sig- nosticó VAB en 41 (83% hombres y 17% mujeres), lo que resultó en
nificativamente diferentes entre los físicamente activos y los seden- una prevalencia de 0,8% y un predominio masculino de 5:1. Luego
tarios durante un período de 2 años, lo que sugiere que la dilatación de un seguimiento a 10 años donde encontraron cierta tendencia en-
aórtica no está relacionada con actividad física regular21. tre la alta intensidad del deporte realizado y la progresión de la enfer-
Como tal, el acceso a deportes competitivos para personas con VAB medad, sin embargo sugiere que dada la alta variabilidad interindivi-
se puede otorgar después de una consideración cuidadosa de los sín- dual observada en los diámetros aórticos a lo largo del curso clínico
tomas, la capacidad funcional, el tipo y la gravedad de la enfermedad de esta afección, debe ser obligatorio un seguimiento ecocardiográfi-
de la válvula aórtica, cambios en la estructura miocárdica, arritmias, co estrecho para todos los atletas competitivos con VAB24.
remodelación y función del VI. Recientemente, la Sociedad Europea
de Cardiología (ESC) emitió nuevas recomendaciones con respecto CONCLUSIÓN
a la elegibilidad deportiva de pacientes con VAB y aortopatías (Tabla
1). En general, en ausencia de aortopatía evidente, las recomendacio- Las condiciones hemodinámicas secundarias a altos niveles de ejerci-
nes de ejercicio para personas con VAB son idénticas a las de perso- cio físico pueden provocar un agrandamiento de los diámetros de la
nas con disfunción de la válvula aórtica tricúspide. Las personas sin- raíz aórtica y la aorta ascendente, ocasionalmente resultando en una
tomáticas con VAB que presentan estenosis o regurgitación leve son dilatación por encima del umbral común utilizado para distinguir la
elegibles para todos los deportes recreativos/competitivos, aunque patología de la fisiología. En deportistas sanos, la enfermedad aórti-
todavía se justifican los seguimientos regulares. La elegibilidad se li- ca leve podría considerarse normal como la mencionada adaptación
mita a deportes de intensidad moderada a baja o no se recomienda al entrenamiento físico regular. Por otro lado, en individuos con válvu-
con empeoramiento de la valvulopatía. la aórtica bicúspide, se debe excluir una enfermedad genética, ya que
Aunque la práctica de deporte puede ser segura para los pacientes podría tener implicancias significativas en términos de progresión de
 Válvula aórtica bicúspide en atletas | Asin G | 209

la enfermedad aórtica y participación deportiva. Asimismo, recomen- sistencia, reclasificando al atleta de acuerdo a dichos exámenes com-
dar fuertemente el seguimiento con métodos diagnósticos (ETT, ETE, plementarios y cuadro clínico, para así ir prescribiendo, e incluso de
RMN) anualmente a todos aquellos atletas que realicen actividad físi- ser necesario, suspendiendo, cierta intensidad o tipo de deportes
ca de alta intensidad y más aún a aquellos que eligen deportes de re- para disminuir la morbimortalidad en dicha población.

BIBLIOGRAFÍA
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ARTÍCULO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

EVALUACIÓN DE LA SOBREVIDA EN PACIENTES CON

INSUFICIENCIA CARDIACA AVANZADA QUE FUERON
SOMETIDOS A TRASPLANTE CARDIACO

EVALUATION OF SURVIVAL RATES IN PATIENTS WITH ADVANCED

HEART FAILURE WHO UNDERWENT CARDIAC TRANSPLANTATION
ANDREA V. ESTIGARRIBIA1, SERGIO BERNACHEA1, DAIANA FOGAR S.1, FLORENCIA LÓPEZ G.1, MELISSA A. SORG1, MARIANA N.
WOYTAZEN1, ADRIANA L. BORGHI1, KEVIN I. BRÍTEZ1, MARÍA A. DE BORTOLI1, JUAN P. CIMBARO C1

RESUMEN ABSTRACT
El trasplante cardíaco es el tratamiento final de elección para aquellos pacien- Heart transplantation is the final treatment of choice for patients with advanced
tes con insuficiencia cardíaca avanzada. Aunque no existen ensayos aleatoriza- heart failure. Although there are no randomized controlled trials, there is a con-
dos controlados, sí hay consenso entre los integrantes de la comunidad cardioló- sensus among members of the cardiology community that heart transplantation
gica, que el trasplante cardíaco mejora significativamente la supervivencia de los significantly improves the survival of patients with advanced heart failure.
pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada. The following is a retrospective, analytical, descriptive and observational study.
El siguiente es un estudio retrospectivo, analítico, descriptivo y observacional. Se Twenty-four patients with advanced heart failure, who were selected to recei-
analizaron 24 pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada que fueron seleccio- ve heart transplantation, were analyzed. Seventy-five percent were male, with a
nados para recibir trasplante cardíaco. El 75% eran de sexo masculino, con una mean age of 48 years, of which 83.3% (n=20) were in NYHA (New York Heart As-
media de edad de 48 años, de los cuales el 83,3% (n=20) se encontraba en clase sociation) functional class IV.
funcional IV de la NYHA (New York Heart Association). The most frequent etiology that caused heart failure was idiopathic in 45.8%
La etiología más frecuente que originó la insuficiencia cardíaca fue la idiopática (n=11) of the patients. Among the 24 patients analyzed, it was observed that
en un 45,8% (n=11) de los pacientes. Entre los 24 pacientes analizados, se obser- 83% had a survival probability of 65% at 80 months.
vó que el 83% presentó una supervivencia del 65% a los 80 meses. More than three quarters of patients with advanced heart failure of various etio-
Más de tres cuartas partes de los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada logies who undergo heart transplantation survive 80 months.
de diversas etiologías sometidos a trasplante cardíaco sobreviven a los 80 meses.
Keywords: survival, transplant, heart failure.
Palabras clave: supervivencia, trasplante, insuficiencia cardíaca.

REVISTA CONAREC 2023;38(168):210-212 | HTTPS://DOI.ORG/10.32407/RCON/2023168/0210-0212

INTRODUCCIÓN cicio, la calidad de vida y el regreso al trabajo en comparación con el

tratamiento médico, siempre que se apliquen los criterios de selec-
Las terapias avanzadas en insuficiencia cardíaca (IC) deben ser con- ción adecuados2.
sideradas para los pacientes en quienes la terapia médica y los dis- La principal limitación de este tipo de trasplante es la pequeña can-
positivos no han resultado en una mejoría hemodinámica suficien- tidad de donantes, que puede variar según la zona considerada. La
te para aliviar los síntomas y signos o preservar la función del órga- disponibilidad de donantes determina los recursos necesarios para la
no. Entre las opciones terapéuticas recomendadas se encuentran los intervención, así como también la falta de los mismos condiciona el
inotrópicos, para disminuir la carga sintomática y optimización de la número total de procedimientos realizados y el tiempo en lista de los
calidad de vida1. Sin embargo, el trasplante cardíaco es el tratamien- receptores.
to de elección para pacientes seleccionados con insuficiencia cardía- Desde el primer trasplante cardíaco realizado en 1967, la superviven-
ca avanzada2. cia posterior ha mejorado debido al desarrollo en la selección de re-
Aunque no existen ensayos aleatorizados controlados, existe con- ceptores y donantes, el tratamiento inmunosupresor y el manejo de
senso dentro de la comunidad cardiológica que el trasplante cardía- las complicaciones. De esta manera, en la actualidad, el trasplante
co mejora significativamente la supervivencia, la capacidad de ejer- cardíaco se considera la terapia estándar de oro para la insuficiencia
cardíaca avanzada.
El trasplante no solo mejora la tasa de supervivencia, sino también
el estado funcional y la calidad de vida. Al cabo de 1 a 3 años desde
1. Residente de Cardiología, Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca
Cabral” el trasplante cardíaco, la proporción de pacientes capaces de realizar
 Correspondencia: Andrea V. Estigarribia. Instituto de Cardiología de Corrientes una actividad normal es del 90%1.
“Juana Francisca Cabral”. Tel.: 379-4852190. andreaestigarribia45@gmail.com. Los registros internacionales evidencian que la mediana de supervi-
vencia de los pacientes trasplantados es aproximadamente superior
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses. a los 10 años, y alcanza los 14 años para los que sobreviven al primer
Recibido: 06/12/2022 | Aceptado: 30/05/2023 año, en el cual se presenta la mayor incidencia de complicaciones3.
 Sobrevida de pacientes sometidos a trasplante cardíaco | Estigarribia AV y cols. | 211

Figura 2. HTA: hipertensión arterial; DBT: diabetes; ERC: enfermedad renal crónica.

Tabla 1. Características basales de la población.

Características de la población Media DE
Edad al trasplante 48,5 ±14
Figura 1. Clase funcional de los pacientes receptores de trasplante, NYHA: New York Heart IMC 24,2 ±5,2
Association.
Cr pretrasplante 1,2 ±0,2
pro-BNP 6239 ±5291
6 MWT 356,7 ±66
VO2/kg 16,6 ±6,5
PAS 97 ±10
PAPm 35 ± 8,4
PCP 23 ±8,5
RVS 1791 ±758
DDVI 72 ±10
FEVI 22 ±7,2
FEVI al año 63 ±4.7
IMC: índice de masa corporal; Cr pretrasplante: creatinina pretrasplante; pro-BNP: pro-
péptido natriurético cerebral; 6 MWT: test de la caminata de los 6 minutos; VO2/kg: test
de consumo de oxígeno; PAS: presión arterial sistólica; PAPm: presión arterial pulmonar
media; PCP: presión capilar pulmonar; RVS: resistencia vascular sistémica; DDVI: diámetro
Figura 3. Etiologías de insuficiencia cardíaca avanzada. diastólico del ventrículo izquierdo; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Si bien uno de los principales retos tras el trasplante cardíaco es la dis- de datos, las historias clínicas y los informes de anatomía patológica
función primaria del injerto, existen otros que se relacionan con la efi- relacionados a los pacientes que recibieron un trasplante cardíaco en
cacia y los efectos adversos de la inmunosupresión. Entre ellos se des- el Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” du-
tacan las infecciones, la vasculopatía del injerto cardíaco, la aparición rante un período de tiempo de 2012 a 2022. La curva de superviven-
de malignidad, la hipertensión arterial, la insuficiencia renal y la apari- cia se calculó con la prueba de Kaplan-Meier.
ción de diabetes mellitus3. Para este trabajo se definió supervivencia como tiempo hasta la
Nos proponemos en el siguiente trabajo evaluar la tasa de supervi- muerte. Los criterios de inclusión fueron pacientes de 16 a 70 años
vencia posterior al trasplante cardíaco en pacientes con insuficiencia con diagnóstico de insuficiencia cardiaca avanzada que tenían indi-
cardíaca avanzada, partiendo de la hipótesis de que los pacientes que cación para recibir trasplante cardíaco. Se excluyeron los pacientes
fueron hospitalizados por insuficiencia cardíaca avanzada presentan que fueron sometidos a trasplante cardiopulmonar en la misma in-
una baja tasa de mortalidad posterior al trasplante cardíaco. tervención. El punto final primario fue mortalidad a los 100 meses.

MATERIALES Y MÉTODOS RESULTADOS

El siguiente trabajo se trata de un estudio retrospectivo, analítico, des- Desde el primer trasplante realizado en mayo de 2012 hasta abril de
criptivo y observacional. Se revisaron de forma retrospectiva las bases 2022, se realizaron 24 trasplantes cardíacos en pacientes con insu-
212 | Revista CONAREC 2023;38(168):210-212

Figura 4. Curva de supervivencia acumulada.

ficiencia cardíaca avanzada. El 75% era de sexo masculino, con una

media de edad de 48±14 años, en los que el 83% (n=20) se encontra-
ba en clase funcional NYHA IV (Figura 1). En la Tabla 1 se enumeran
las características basales de la población.
Al analizar los factores de riesgo de la población, el 33,3% (n=8)
Figura 5. Mortalidad total de los pacientes trasplantados a los 100 meses.
presentaba hipertensión arterial, el 12,5% (n=3) eran diabéticos; el
33,3% (n=8), dislipémicos; el 4,2% (n=1), extabaquistas; el 20% (n=5), evidenciaron los mismos factores de riesgo que los que murieron. En
obesos (con IMC >30); y el 25% (n=7) presentaba enfermedad renal total, 20 de 24 pacientes sobrevivieron a la intervención. Se observó
crónica (Figura 2). que, del total de la población, el 83% presentó una probabilidad de
La etiología más frecuente que originó insuficiencia cardíaca en el supervivencia del 65% a los 80 meses.
46% (n=11) de los pacientes fue de origen idiopático (Figura 3). Entre las limitaciones de este estudio, en primer lugar, es de tipo re-
Todos los pacientes fueron sometidos a trasplante ortotópico y el trospectivo, realizado en un único centro. Así como también el pe-
66.4% (n=16) se encontraba en lista de urgencia. queño tamaño de la muestra, directamente relacionado con la inci-
El punto final primario de muerte a los 100 meses fue del 17% con dencia de trasplante cardíaco en un único centro.
una probabilidad de supervivencia del 65% a los 80 meses que se
muestra en la Figura 4. CONCLUSIONES

DISCUSIÓN Más de tres cuartas partes de los pacientes sometidos a trasplante

cardíaco, a pesar de la etiología que originó insuficiencia cardíaca so-
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca avanzada mediante tras- breviven a los 80 meses.
plante cardíaco desarrolló una mortalidad del 17% a los 100 meses La realización de nuevos estudios que permitan identificar las carac-
de seguimiento, incluyendo mayor cantidad de pacientes que se en- terísticas de los receptores y los donantes podría contribuir a aprove-
contraban en clase funcional IV al momento de ingresar a lista de char de mejor manera la disponibilidad actual de órganos, pudiendo
trasplante (Figura 5). Los pacientes que sobrevivieron al trasplante predecir, además, una mayor supervivencia a largo plazo.

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 ARTÍCULO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

UTILIDAD DEL ULTRASONIDO INTRAVASCULAR PARA EVALUAR

LA DISTRIBUCIÓN DE LA CARGA ATEROSCLERÓTICA EN
PUENTES MUSCULARES

UTILITY OF THE INTRAVASCULAR ULTRASOUND TO EVALUATE THE

DISTRIBUTION OF ATHEROSCLEROTIC BURDEN IN MUSCLE BRIDGES
CHRISTIAN ADRIÁN GIMÉNEZ1, SANTIAGO CARO1, CÉSAR LOPARDO2, DANIEL ZIVANO3, ARIEL LEEDS4, CRISTIAN MASTANTUONO5,
GERMÁN CAFARO6

RESUMEN ABSTRACT
Los puentes musculares pueden ser causantes de dolor anginoso recurrente re- Myocardial bridges can cause recurrent anginal pain refractory to drug treat-
fractario al tratamiento farmacológico con betabloqueantes, y son responsables ment with beta-blockers, causing successive visits to emergency services. These
de sucesivas consultas a servicios de emergencias. Estos pacientes son candida- patients are candidates for angioplasty with stenting of the tunneled artery as a
tos a angioplastia con stent de la arteria tunelizada como una opción de trata- treatment option. After years of treatment and small retrospective follow-up co-
miento. Luego de años de tratamiento y la realización de pequeñas cohortes horts, the results began to be discouraging and currently, given the lack of favo-
retrospectivas de seguimiento, los resultados comenzaron a ser desalentado- rable results in the medium and long term, current therapy is controversial. The
res, generando que ante la falta de resultados favorables a mediano y largo pla- objective of the following retrospective observational study is to assess the use-
zo la terapéutica actual sea controversial. El objetivo del siguiente estudio ob- fulness of intravascular ultrasound in measuring the burden of atherosclerotic di-
servacional retrospectivo es valorar la utilidad del ultrasonido intravascular en la sease in patients with myocardial bridges, comparing the results of said load in
medición de carga de enfermedad aterosclerótica en pacientes portadores de the different segments of the myocardial bridge.
puentes musculares, comparando los resultados de dicha carga en los distintos
segmentos del puente muscular. Keywords: interventional ultrasonography, coronary atherosclerosis, transluminal
angioplasty.
Palabras clave: ultrasonografía intervencional, aterosclerosis coronaria, angio-
plastia transluminal.

REVISTA CONAREC 2023;38(168):213-215 | HTTPS://DOI.ORG/10.32407/RCON/2023168/0213-0215

INTRODUCCIÓN (IVUS) las mejoras hemodinámicas, como el grado de compresión sis-

tólica a lo largo de la arteria descendente anterior (ADA), diámetro lu-
Los puentes musculares (PM) pueden ser causantes de dolor angi- minal mínimo, reserva de flujo coronario, entre otros parámetros, ob-
noso recurrente y refractario al tratamiento farmacológico con beta- servándose que los stent proporcionaban en los PM una mejoría in-
bloqueantes, y son responsables de sucesivas consultas a servicios de mediata al finalizar el procedimiento1. Sin embargo, al realizar segui-
emergencias. Estos pacientes son candidatos a angioplastia con stent miento a largo plazo, los investigadores empezaron a notar que, más
de la arteria tunelizada como una opción de tratamiento. En el ini- allá de los 12 meses, este beneficio se perdía2. Fue así que comenza-
cio de la implementación de dicho tratamiento, el escenario fue alen- ron a diseñarse pequeñas cohortes retrospectivas con mayor tiem-
tador. El stent implantado prometía proteger a la arteria tunelizada po de seguimiento y que hacían hincapié en puntos finales clínicos,
respecto a la compresión y al estrés ejercido de manera externa por obteniendo resultados desfavorables para la angioplastia con stent3.4.
las fibras miocárdicas. Los primeros estudios al respecto se encarga- Siguiendo la misma línea de investigación, en el año 2014 Lee et al.5
ron de evaluar a través de mediciones con ultrasonido intravascular desarrollaron el estudio observacional más importante al respecto. Se
trató de una cohorte retrospectiva de 3 años de seguimiento, com-
parando un combinado de eventos clínicos mayores (MACE) entre 94
pacientes con PM en la ADA, que eran sometidos a angioplastia vs.
1. Residente de Cardiología. Sanatorio Dr. Julio Méndez. CABA
2. Subjefe Servicio de Hemodinamia. Sanatorio Dr. Julio Méndez. CABA un grupo control de 457 pacientes con angioplastia a la ADA sin pre-
3. Jefe de Servicio de Cardiología. Sanatorio Dr. Julio Méndez. CABA sencia de PM. Todos los stent implantados fueron de segunda gene-
4. Jefe de Unidad Coronaria. Sanatorio Dr. Julio Méndez. CABA ración liberadores de droga, a diferencia de los trabajos precedentes
5. Médico de planta de Unidad Coronaria. Sanatorio Dr. Julio Méndez. CABA
6. Jefe de Servicio de Hemodinamia. Sanatorio Dr. Julio Méndez. CABA donde aún se utilizaban stent metálicos. Los resultados evidenciaron
 Correspondencia: Christian Adrián Giménez. Sanatorio Dr. Julio Mendez, Av que, durante tres años de seguimiento, la tasa de MACE fue significa-
Avellaneda 551, C1405CNF CABA, Argentina. christian.gimenez.5@gmail.com tivamente mayor en el grupo PM que en el grupo sin PM (18,1% vs.
9,8%; p=0,024), a expensas principalmente de tasas de revasculariza-
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses. ción de vaso diana y revascularización guiada por isquemia. Estos re-
Recibido: 05/02/2023 | Aceptado: 06/05/2023 sultados comenzaron a desalentar la angioplastia de los PM, que hoy
214 | Revista CONAREC 2023;38(168):213-215

Tabla 1. Resultados del estudio. Mediante IVUS se obtuvieron mediciones de área luminal mínima (ALM) y porcentaje de placa en sus segmentos proximal y distal, demostrando que el porcen-
taje de carga de placa a nivel proximal del puente muscular es significativamente mayor.

es controversial debido a la ausencia de resultados favorables a me- je de carga distal 29,8%±11 vs. porcentaje de carga de placa en PM
diano-largo plazo. 32,8%±9,3 con p=0,1955 (Tabla 1).
Nos proponemos, en este trabajo, determinar la utilidad del IVUS en
pacientes con PM como herramienta para evaluar la mayor carga de DISCUSIÓN
enfermedad ateroesclerótica a nivel proximal.
El endotelio ha sido considerado durante muchos años como una
MATERIALES Y MÉTODO capa de células inertes y pasivas que solo tapizan los vasos sanguí-
neos cumpliendo una acción protectora de barrera. Hoy en día, te-
Diseñamos un estudio observacional retrospectivo utilizando la nemos conocimiento de que el endotelio es un importante órga-
base de datos del Servicio de Hemodinamia del Sanatorio Dr. Julio no endocrino capaz de producir y responder a una serie de estímu-
Méndez, durante el período comprendido entre octubre del 2019 y los físicos y químicos. Se le reconocen propiedades protectoras, y se
abril del 2022. Se utilizó como criterio de inclusión el diagnóstico an- ha establecido que la consecuente disfunción endotelial contribuye
giográfico de PM en la ADA. a la fisiopatogenia de la enfermedad aterosclerótica y la mortalidad
A todos los pacientes se les realizó, utilizando IVUS (equipo Phillip cardiovascular.
Azurion Clarity 7), mediciones de área luminal mínima (ALM) y por- Entre las sustancias producidas por el endotelio se encuentra el óxi-
centaje de placa en sus segmentos proximal, en su trayecto intramio- do nítrico. El shear stress es la fuerza friccional que actúa de mane-
cárdico y a nivel distal. Se compararon los resultados obtenidos a ni- ra tangencial sobre el flujo sanguíneo, es generado por el aumento
vel de la arteria tunelizada con los resultados a nivel proximal y distal, en la velocidad del flujo y es un potente estímulo para la producción
como punto final primario y secundario, respectivamente. de óxido nítrico y los cambios hemodinámicos que ocurren duran-
Se utilizó mediana y rango intercuartílico para reportar las medi- te el ejercicio.
ciones en los distintos segmentos, considerándolas como variables Estas aclaraciones son necesarias para entender una serie de estudios
continuas de distribución no normal. Para comparar resultados en- que se han encargado de analizar las modificaciones del shear stress
tre distintos segmentos se realizó el análisis con el test de la U de durante la compresión de la arteria tunelizada por las fibras miocárdi-
Mann-Whitney. cas. En estos estudios, el análisis con Doppler ha permitido observar
que se produce un flujo retrógrado dentro del vaso al ser comprimido
RESULTADOS de manera extrínseca6. El resultado es un abrupto freno en la propa-
gación del flujo anterógrado sistólico, creando un área de bajo shear
Se analizaron los datos de 35 pacientes con diagnóstico de PM en la stress en el segmento proximal al PM, lo cual originará menor produc-
ADA, los cuales tenían mediana de edad 65 años ±17 con las siguien- ción de óxido nítrico en este sector y podría explicar el hecho de ma-
tes características: sexo femenino 40%, diabetes 17%, hipertensión yor presencia de lesiones ateroscleróticas en estos segmentos proxi-
arterial 65%, tabaquismo 35%, angioplastia previa 20%. Forma clíni- males7. Estas lesiones ateroscleróticas han podido ser bien caracteri-
ca de presentación: síndrome coronario agudo con elevación del ST zadas con el método, cada vez más accesible, del IVUS, lo que nos ha
11,4%, síndrome coronario agudo sin elevación del ST 25,7%, proce- permitido conocer mejor la fisiopatología de los PM.
dimiento programado 62,8%.
Los PM se ubicaron en el segmento 7 de la clasificación de SYNTAX CONCLUSIONES
en todos los casos excepto en un paciente, que se ubicó en el seg-
mento 8. Hoy en día contamos con un fuerte marco teórico que nos hace pen-
La distancia promedio medida entre el inicio del PM y la lesión ateros- sar que los PM no desarrollan enfermedad aterosclerótica en el seg-
clerótica proximal fue en promedio 18,3 mm. mento de la arteria tunelizada, sino que aumentan el riesgo de ate-
En cuanto al resultado primario, se obtuvieron los siguientes: ALM romatosis a nivel proximal. Sin embargo, no hay estudios que se ha-
en segmento proximal 5,6±2,45 cm vs. ALM en PM 6±2,9 cm con yan encargado de evidenciar este fenómeno de manera directa.
p=0,311; y porcentaje de carga de placa proximal 62,05%±16,42 vs. Asimismo, contamos con evidencia desfavorable en tratamientos
porcentaje de carga de placa en PM 32,8%±9,3 con p < 0,001. percutáneos del segmento de arteria tunelizada, no habiendo evi-
En cuanto al resultado secundario, se observó ALM en segmento dis- dencia al momento del resultado de tratar las lesiones proximales.
tal 6,5±3,2 cm vs. ALM en PM 6±2,9 cm, con p=0,1081, y porcenta- De manera que se puede considerar al IVUS como un instrumento vá-
 Ultrasonido intravascular para evaluar carga aterosclerótica en puentes musculares | Giménez CA y cols. | 215

lido para valorar el porcentaje de carga de placa a nivel proximal del Son necesarios trabajos que busquen evaluar los resultados a largo
PM, la cual es mayor en dicho segmento al compararla con el porcen- plazo de realizar tratamiento mediante angioplastia a nivel del seg-
taje de carga en la arteria intramiocárdica, de manera estadísticamen- mento proximal de los PM.
te significativa.

BIBLIOGRAFÍA
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CASO CLÍNICO | CLINICAL CASE

MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO: REPORTE DE CASO

PERIPARTUM CARDIOMYOPATHY: CASE REPORT

ANA INÉS MARÍA VINUESA1, GIULIANA TRESENZA1, BÁRBARA ZAMBUDIO1, GASTÓN SAINT ANDRÉ1, AGUSTÍN SAINT ANDRÉ1

RESUMEN ABSTRACT
La miocardiopatía periparto es una patología muy poco frecuente, de tipo Peripartum cardiomyopathy is a very rare pathology, idiopathic, characterized by
idiopática, que se caracteriza por insuficiencia cardíaca secundaria a disfunción heart failure secondary to left ventricular systolic dysfunction; associated, in most
sistólica del ventrículo izquierdo. Está asociada, en la mayoría de los casos, a la di- cases, with ventricular dilatation.
latación ventricular. Incidence is highly variable and, since it is a pathology rarely reported immedia-
La incidencia es muy variable y al ser una patología poco reportada al momen- tely, and being a diagnosis of exclusion, statistics underestimate its global inci-
to, y siendo la misma un diagnóstico de exclusión, las estadísticas subestiman la dence.
incidencia global. A female patient, with a history of preeclampsia, who was hospitalized for heart
Se presentará a continuación una paciente con antecedentes de preeclampsia, failure five months after delivery, in whom a diagnosis of peripartum cardiomyo-
que cursó internación por insuficiencia cardíaca cinco meses posteriores al parto, pathy and concomitant severe functional mitral regurgitation was made, will be
la que recibió diagnóstico de miocardiopatía periparto e insuficiencia mitral fun- presented below.
cional severa concomitante.
Keywords: dilated cardiomyopathy, mitral regurgitation.
Palabras clave: miocardiopatía dilatada, insuficiencia mitral.

REVISTA CONAREC 2023;38(168):216-219 | HTTPS://DOI.ORG/10.32407/RCON/2023168/0216-0219

mentaria. R1 y R2 en cuatro focos, R3 audible. Ingurgitación yugu-

INTRODUCCIÓN lar 1/3 con reflujo hepatoyugular positivo. Se realiza laboratorio: he-
matocrito 40%, hemoglobina 13 g/dl, leucocitos 8.860/mm3. plaque-
La miocardiopatía periparto es una patología muy poco frecuente, de tas 361.000/mm3, urea 40 mg/dl, creatinina 0,77 mg/dl, troponina 1,5
tipo idiopática, que se caracteriza por insuficiencia cardíaca secunda- ng/l, pH 7,4, PCO2 26 mmHg, PO2 90 mmHg HCO3, 16 mEq/l, satura-
ria a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Está asociada, en la ción 97% con cánula nasal a 3 litros.
mayoría de los casos, a la dilatación ventricular1. Se realiza protocolo para tromboembolismo pulmonar (TEP) con
La incidencia es muy variable y al ser una patología poco reportada al resultado negativo (Figura 1) y se interpreta cuadro compati-
momento, y siendo la misma un diagnóstico de exclusión, las estadís- ble con insuficiencia cardíaca de novo. Se decide su internación
ticas subestiman la incidencia global2.
Hoy en día, la mayoría de los datos provienen de África y Estados
Unidos, y su presentación varía según el área geográfica y etnia, sien-
do más frecuente en la raza negra3.

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 20 años, con antecedentes de preeclampsia y

obesidad, que consulta cinco meses posteriores al parto por presen-
tar disnea clase funcional III asociada a ortopnea y disnea paroxística
nocturna de una semana de evolución.
A su ingreso se constata paciente taquicárdica, con regular mecáni-
ca ventilatoria a expensas de taquipnea. Buena entrada de aire bila-
teral, crepitantes bibasales y requerimiento de oxigenoterapia suple-

1. Residente de Cardiología. Hospital Gral de Agudos Dr Cosme Argerich. CABA

 Correspondencia: Ana Inés María Vinuesa. anitavinuesa@hotmail.com

Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Figura 1. Angiotomografía computada. Corte coronal donde no se evidencian defectos de re-
Recibido: 03/04/2023 | Aceptado: 03/05/2023 lleno compatibles con tromboembolismo pulmonar.
 Miocardiopatía periparto | Vinuesa AIM y cols. | 217

Figura 2. Izquierda) Ecocardiograma transtorácico. Eje largo paraesternal izquierdo, donde se evidencia una marcada dilatación ventricular izquierda e insuficiencia mitral funcional por dila-
tación anular. Derecha) Ecocardiograma transtorácico. Modo M en vista de eje largo paraesternal izquierdo, donde se evidencia una marcada dilatación ventricular izquierda y fracción de eyec-
ción severa.

en Unidad Coronaria donde realiza balance negativo con diuré-

ticos endovenosos con buena tolerancia. En búsqueda del diag-
nóstico etiológico de la insuficiencia cardíaca, se realizó laborato-
rio completo con serologías con resultado negativo para enferme-
dad de Chagas y perfil tiroideo normal. Ecocardiograma transtorá-
cico (Figura 2) que evidenció marcada dilatación del ventrículo
izquierdo, hipoquinesia global difusa, fracción de eyección (FEy)
de 25% e insuficiencia mitral severa funcional, por dilatación anu-
lar y tenting valvular simétrico, hallazgos ausentes en ecocardio-
grama previo (realizado un año previo). Y resonancia magnética
donde además de lo expuesto previamente, no presentaba reten-
ción tardía de gadolinio (Figura 3).
Se interpretó cuadro compatible con miocardiopatía dilatada con
fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida con insuficien-
cia cardiaca descompensada de probable etiología periparto, por lo
que se indicó tratamiento médico con cabergolina.
Se optimizó medicación oral y por buena evolución clínica, se deci-
dió alta hospitalaria en seguimiento ambulatorio, y tratamiento con
dapaglifozina 10 mg/día, sacubitrilo-valsartán 100 mg c/12 horas, es- Figura 3. Resonancia magnética cardíaca con gadolinio. Corte frontal. ventrículo izquierdo
con volúmenes aumentados No presenta retención tardía de gadolinio. No se observan alte-
pironolactona 25 mg/día, carvedilol 12,5 mg c/12 horas, furosemida raciones del pericardio.
40 mg/día y anticonceptivos transdérmicos.
Evolucionó asintomática, luego de 6 meses de tratamiento médico En cuanto a la fisiopatología de esta entidad, no se encuentra del
óptimo se realizó nuevo ecocardiograma transtorácico que evidenció, todo dilucidada, pero existen distintas hipótesis que podrían expli-
como único cambio, la mejoría de la insuficiencia mitral secundaria carla. Entre ellas el estrés, procesos infecciosos y mutaciones gené-
(IM leve). Debido a la persistencia de FEy reducida, la paciente fue de- ticas varias.
rivada al Servicio de Electrofisiología para evaluación y eventual colo- Además, se ha demostrado que, durante la etapa final del embara-
cación de dispositivo cardiodesfibrilador implantable (CDI) como pre- zo, existe un aumento exacerbado del estrés oxidativo a nivel miocár-
vención primaria. dico, llevando a la fragmentación de la prolactina a su forma 16 kDa,
que junto con el receptor 1 del factor de crecimiento endotelial vas-
DISCUSIÓN cular, se asocian a un estado proapoptótico y antiangiogénico que
afecta principalmente al endotelio y genera, de esta manera, un es-
La miocardiopatía periparto se caracteriza por presentarse al final del tado proinflamatorio, mayor daño miocárdico y por ende más estrés
embarazo o durante los primeros meses posteriores al mismo, dismi- oxidativo local7.
nuyendo los casos más allá del sexto mes posparto. Se evidencia con Recordemos que la obesidad es una enfermedad proinflamatoria por
mayor frecuencia durante el primer mes posparto, a diferencia del lo que se considera un factor de riesgo predisponente para la exa-
momento de presentación de la paciente citada2. cerbación del estrés oxidativo local y la miocardiopatía concomitante.
A su vez, hay una mayor incidencia en mujeres de edad avanzada, A su vez, en pacientes con preeclampsia, existe un aumento en la pa-
multíparas y embarazos múltiples, así como en aquellas con diagnós- togénesis debido a una mayor expresión del receptor 1 del factor de
tico de hipertensión arterial gestacional y preeclampsia4. crecimiento endotelial vascular6.
218 | Revista CONAREC 2023;38(168):216-219

La clínica es muy variable, pudiéndose evidenciar desde síntomas le- Si bien no está recomendada en todas las pacientes, debe considerar-
ves hasta edema agudo de pulmón, shock cardiogénico y compromi- se principalmente durante esta etapa, en aquellas con una FEy menor
so fetal. La insuficiencia cardíaca es el principal motivo de consulta e al 35%, tal como presenta nuestro caso.
internación, por lo que es fundamental realizar un diagnóstico pre- Por último, nombraremos a los inhibidores de la prolactina, ya
coz, excluyendo otras patologías posibles como el tromboembolismo que hoy en día es el tratamiento específico para estas pacientes.
pulmonar, entre otras. Recordemos que, en el caso presentado, la paciente recibió cabergo-
En cuanto a su diagnóstico, como vimos previamente, aparece en lina durante su internación. Sin embargo, los distintos estudios se rea-
etapas tardías del embarazo o tempranas del puerperio (hasta los 6 lizaron con bromocriptina, como la droga de elección.
meses posparto); siendo una patología de exclusión. Ensayos previos evidencian una mejoría significativa en la fracción de
Es fundamental la ausencia de disfunción ventricular previa docu- eyección en pacientes que recibieron bromocriptina en la fase aguda
mentada. Dentro de los hallazgos ecocardiográficos, es necesaria la de la enfermedad. Sin embargo, son estudios pequeños9.
evidencia de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, determina- Es fundamental el abordaje interdisciplinario. La consejería anticon-
da por una FEy menor al 45%, y la presencia de dilatación ventricu- ceptiva posterior juega un rol muy importante, debido al mayor ries-
lar que, si bien está presente en este caso, su ausencia no descarta su go de insuficiencia cardíaca, parto pretérmino, mortalidad fetal y ma-
diagnóstico5. terna en futuros embarazos principalmente en aquellas con FEy me-
Se pueden utilizar distintos biomarcadores séricos para determinar el nor al 30%, donde el riesgo es aún mayor y el tratamiento, tal como
diagnóstico y pronóstico de esta patología; tales como la prolactina vimos previamente, específico10.
y su isoforma, el péptido natriurético atrial e interleuquinas séricas6. Recordemos que la paciente evolucionó con insuficiencia mitral fun-
Esta patología presenta una tasa de morbimortalidad elevada. Es cional severa, sintomática para disnea, con mejoría clínica y ecocar-
mayor en pacientes con FEy reducida, de manera estadísticamente diográfica tras el tratamiento médico óptimo. La misma es un hallaz-
significativa7. go frecuente secundaria a una dilatación ventricular izquierda y su
En cuanto al tratamiento efectivo, va a depender del momento de su presencia es un marcador de mal pronóstico en pacientes con mio-
diagnóstico, ya sea durante el embarazo o luego de finalizado. cardiopatía idiopática11,12.
La mayoría de las pacientes logran la recuperación total a los 6 meses, En cuanto a la persistencia de la miocardiopatía dilatada con FEy re-
independientemente del tratamiento. Sin embargo, un grupo reduci- ducida en esta paciente, es necesaria la evaluación por el Servicio de
do persiste con dicha disfunción8. Electrofisiología ya que presenta riesgo elevado de arritmias malignas
Como vimos durante la discusión, la presentación clásica de estas pa- y muerte súbita. La recomendación para su implante es clase IIB con
cientes es la insuficiencia cardíaca aguda, por lo que el tratamiento, al un nivel de evidencia C13,14.
igual que la mayoría de los casos, es el uso de diuréticos endoveno-
sos, y venodilatadores de ser posible8. CONCLUSIÓN
Y una vez estabilizado el cuadro, iniciar el tratamiento convencional
para insuficiencia cardíaca14. El caso presentado representa una paciente con patología idiopáti-
En cuanto a la anticoagulación, las mujeres con miocardiopatía pe- ca de difícil diagnóstico y evolución atípica, persistiendo con disfun-
riparto tienen mayor riesgo de trombosis venosa profunda, embolia ción ventricular reducida a pesar del tratamiento médico óptimo.
pulmonar y trombo intracardíaco debido a la hipercoagulabilidad in- Constituye un reto terapéutico tanto a nivel farmacológico como pre-
ducida por el embarazo, que comienza durante la gestación, se acen- ventivo de arritmias y muerte súbita, por lo que requiere un manejo
túa durante el parto y persiste hasta varios meses después de este10. estricto e interdisciplinario.

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CASO CLÍNICO | CLINICAL CASE

HEMORRAGIA POSCIRUGÍA CARDÍACA: REPORTE DE CASO

BLEEDING IN POST CARDIAC SURGERY: A CASE REPORT

JORGE SEBASTIÁN CASTRO ORTEGA

RESUMEN ABSTRACT
El sangrado posoperatorio en las cirugías cardíacas se presenta con relativa fre- Postoperative bleeding in cardiovascular surgeries occurs relatively frequently
cuencia y es una de las principales complicaciones, sobre todo en aquellas ciru- and is one of the main complications, especially in those surgeries that use ex-
gías que emplean circulación extracorpórea (CEC). Su presentación clínica puede tracorporeal circulation (ECC). Its clinical presentation can vary from small blee-
variar desde un pequeño sangrado y no requerir tratamiento alguno, hasta san- ding, not requiring any treatment, to heavy bleeding with hemodynamic reper-
grado abundante con repercusión hemodinámica y requerimiento politransfu- cussions and requiring multiple transfusions or new surgical exploration, leading
sional o nueva exploración quirúrgica suscitando la muerte del paciente. to the death of the patient.
La incidencia de reintervención en este contexto es baja, principalmente por los The incidence of reoperation in this context is low, mainly due to the check list;
check list que se han incorporado en los protocolos actuales de cirugía. La tasa that have been incorporated into current surgical protocols. The active bleeding
de hemorragia activa varía entre los centros de 0 a 16% según algunos autores, y rate varies between centers from 0 to 16%, according to some authors, being
es del 5,5% en las cirugías de reemplazo valvular. 5.5% in valve replacement surgeries.
Se presenta el caso de un paciente con hemorragia posquirúrgica luego de una We present the case of a patient with post-surgical hemorrhage after combined
cirugía combinada de reemplazo de válvula aórtica y cirugía de revascularización aortic valve replacement surgery and myocardial revascularization surgery due
miocárdica por estenosis aórtica severa sintomática y enfermedad coronaria obs- to severe symptomatic aortic stenosis and associated severe obstructive coro-
tructiva severa asociada. Se realizó reexploración quirúrgica donde se evidenció nary disease. Surgical re-exploration was performed, where active bleeding oc-
sangrado activo. En la literatura el tratamiento del sangrado médico posquirúrgi- curred. In literature, the treatment of postoperative bleeding is hemodynamic
co es de soporte hemodinámico y la transfusión de hemoderivados debe basar- support and the transfusion of blood products should be based on the suspicion
se en la sospecha del defecto hemostático, pero se deben tomar en cuenta los of a hemostatic defect, but the possible adverse effects associated with this pro-
posibles efectos adversos asociados a este procedimiento. cedure must be taken into account.

Palabras clave: procedimientos quirúrgicos cardíacos, hemorragia posoperatoria. Keywords: cardiac surgical procedures, postoperative hemorrhage.

REVISTA CONAREC 2023;38(168):220-223 | HTTPS://DOI.ORG/10.32407/RCON/2023168/0220-0223

INTRODUCCIÓN El segundo requiere reexploración precoz con una incidencia de en-

tre el 2 y el 6% de la totalidad de las cirugías cardíacas2.
El sangrado posoperatorio luego de una cirugía cardíaca es una com-
plicación frecuente, sobre todo en aquellas cirugías que utilizan CEC. CASO CLÍNICO
Las sociedades científicas han publicado directrices para mejorar el
manejo perioperatorio de la hemorragia; sin embargo, algunas cues- Paciente de sexo masculino de 77 años, hipertenso, diabético, con
tiones relevantes quedan sin resolver. Por ejemplo, la falta de una de- antecedente no cardíaco de cirugía prostática en 2017. Presenta este-
finición universal de hemorragia posoperatoria excesiva; lo que difi- nosis aórtica severa sintomática para disnea progresiva de dos meses
culta la interpretación de los ensayos clínicos y obstaculiza los inten- de evolución e internación en diciembre de 2021 por síncope cardía-
tos de estudiar el manejo de la hemorragia1. co secundario a bloqueo auriculoventricular completo con posterior
El sangrado posoperatorio se presenta clínicamente de manera muy colocación de marcapasos.
amplia: de manera leve y no requerir tratamiento o presentar reper- El ecocardiograma Doppler color informó diámetros ventriculares
cusión hemodinámica y ser potencialmente mortal. Su tratamiento conservados, fracción de eyección 65%, con estenosis aórtica mode-
se basa principalmente en la causa del mismo y puede dividirse en rada a severa (área valvular 1 cm², velocidad pico 3,6 m/s, gradien-
2 grandes grupos; por un lado el sangrado médico y por otro lado el te medio 29 mmHg), y cinecoronariografía preoperatoria con tronco
sangrado quirúrgico. El primero, se trata con frecuencia con transfu- coronario izquierdo con lesión distal del 30%, circunfleja con esteno-
sión de productos sanguíneos alogénicos como glóbulos rojos con- sis en su origen del 80%, resto de las arterias sin lesiones angiográfi-
centrados, plasma fresco congelado o concentrados de plaquetas1,2. cas significativas.
Ingresó de manera programada para la realización de la cirugía pro-
puesta de reemplazo valvular aórtico y cirugía de revascularización
miocárdica. Se realizó reemplazo valvular aórtico con prótesis biológi-
1. Residente de Cardiología. Hospital Alemán, CABA.
ca N° 21 y ampliación de anillo valvular aórtico con parche de pericar-
 Correspondencia: Jorge Sebastián Castro Ortega. Hospital Alemán. Avenida
Pueyrredón 1640 C1118AAT CABA, Argentina. Tel.: (+54) 1123911281. sebascas- dio autólogo asociado a cirugía de revascularización miocárdica con
tro2901@gmail.com. confección de puente mamario interno izquierdo a ramo lateroventri-
cular de circunfleja. La cirugía presentó un tiempo de clampeo aórti-
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses. co de 85 minutos y de circulación extracorpórea de 100 minutos, con
Recibido: 18/05/2023 | Aceptado: 09/06/2023 requerimiento de noradrenalina (dosis máxima requerida 0,15 mcg/
 Hemorragia posquirúrgica | Castro Ortega JS | 221

kg/min) durante el procedimiento y de bomba de infusión continua ciales de coagulación normales toma el nombre de hemorragia qui-
de insulina por hiperglucemia; se informó pérdida hemática de 800 rúrgica, y el sangrado que se nota después de operaciones comple-
mililitros durante el procedimiento. Se colocaron drenajes pericárdi- jas con largas duraciones de circulación extracorpórea, se asocia con
co, mediastinal y pleural izquierdo. Se realizó ecocardiograma transe- frecuencia a anomalías en estudios de coagulación y se considera
sofágico intraoperatorio que evidenció válvula aórtica normofuncio- médico4,5.
nante, sin evidencia de leak periprotésico. Cabe recalcar que una vez que se llega al diagnóstico del origen de la
Retornó luego de la cirugía a sala de recuperación cardiovascular vin- hemorragia posquirúrgica se debe decidir sobre la necesidad de reex-
culado a asistencia ventilatoria mecánica en modalidad controlada ploración quirúrgica o transfusión de hemoderivados. Según Frojd, las
por volumen, bien adaptado. Con hipertensión arterial (tensión arte- probabilidades de sangrado son del 4,5% para la cirugía de revascula-
rial 240/110 milímetros de mercurio), taquicárdico (frecuencia cardía- rización miocárdica, 5,5% para recambio de válvula única, 9,6% para
ca 101 latidos por minuto), esternotomía estable. En el transcurso de operaciones combinadas y 15% para operaciones de emergencia6,7.
la primera hora presentó débito hemático del drenaje mediastínico En el caso específico de la cirugía de reemplazo valvular aórtico,
de 500 mililitros y 200 mililitros en la segunda hora. En laboratorio po- Tamburino et al. compararon la incidencia de sangrado con compro-
soperatorio se evidenció hemoglobina de 9 g/dl, para un valor previo miso hemodinámico en pacientes que se sometieron a cirugía vs. re-
de 12 g/dl, y resultado de coagulograma normal, por lo que se trans- emplazo valvular percutáneo, con un resultado a los 30 días pospro-
fundieron 2 unidades de glóbulos rojos.. cedimiento del 9% y del 5,5%, respectivamente8.
Debido a la magnitud del sangrado en el posoperatorio, se interpretó Los factores de riesgo asociados para la reexploración por sangra-
como sangrado de causa quirúrgica, por lo que se decidió conjunta- do incluyen: estado de emergencia, reintervención, EuroSCORE alto
mente con el Servicio de Cirugía Cardiovascular la reexploración qui- (valor mayor o igual a 6 puntos), doble terapia con antiplaquetarios
rúrgica. Luego de la reesternotomía se observó a nivel de la cara la- menos de 5 días previos a la cirugía, cirugía con bomba de circula-
teroapical del ventrículo izquierdo un hematoma con sangrado ac- ción extracorpórea, cirugía combinada, bypass prolongado y tiem-
tivo, por lo que se realizó cardiorrafia y parche con pericardio autólo- pos de pinzamiento, y hematocrito más bajo. De forma más dis-
go para contener el sangrado. Durante el procedimiento se obtuvie- cutida se asocia con el aumento de la edad y la disfunción renal
ron 500 ml de pérdida hemática, con requerimiento de transfusión de preoperatoria6,7,9.
una unidad de glóbulos rojos, factores de coagulación y fibrinógeno. La mortalidad perioperatoria aumenta de 3,5 a 4,5 veces más que en
Evolucionó hemodinámicamente inestable con requerimiento de no- los pacientes no reexplorados, esto podría atribuirse a mayor trans-
radrenalina a dosis máxima, asociada a vasopresina. Intercurrió con fusión de hemoderivados, hipotensión sistémica y falla multiorgáni-
taquicardia ventricular monomorfa sostenida con descompensación ca. Según Paone, la transfusión de 1 o 2 unidades de concentrados de
hemodinámica, por lo que se realizó desfibrilación eléctrica con 150 glóbulos rojos se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad. De
Joules en dos oportunidades con posterior reversión a ritmo de mar- igual manera, el momento de la reexploración afecta en gran medida
capasos. Recibió carga y mantenimiento de amiodarona el resultado. La reexploración tardía (> 12 h) se asocia con peor evolu-
Finalmente, evolucionó con paro cardiorrespiratorio con ritmo de ción y aumento de la mortalidad hasta en un 37,5%4,10,11.
asistolia, se iniciaron maniobras de reanimación cardiopulmonar Existen distintas causas de sangrado; pueden ser quirúrgicas (70%),
avanzada sin recuperación de la circulación espontánea. Se consta- coagulopatías (12%) o combinadas (9,5%). Los sitios comunes de
tó el fallecimiento 12 horas después de la reintervención quirúrgica. sangrado incluyen el esternón, el lecho de la arteria mamaria y el si-
tio de la anastomosis coronaria. Los factores que contribuyen al san-
DISCUSIÓN grado no quirúrgico son hipotermia, hemodilución, consumo de fac-
tores de coagulación y plaquetas por el circuito de circulación ex-
El sangrado posoperatorio luego de la cirugía cardíaca es un aconte- tracorpórea, disfunción plaquetaria, respuesta inflamatoria sisté-
cimiento que tiene múltiples impactos. El más significativo es a nivel mica, activación del sistema fibrinolítico, efecto de medicamentos
de la morbilidad y mortalidad del paciente, aunque también a nivel preoperatorios6,7,12.
del equipo médico y la institución, ya que aumenta la tasa de reex- El primer paso es distinguir entre el origen del sangrado, local o sisté-
ploración quirúrgica, el requerimiento de transfusiones de sangre, la mico, quirúrgico o hemostático. Se debe sospechar sangrado quirúr-
duración de la estancia hospitalaria y sus respectivos costos2,3. gico cuando no hay signos sistémicos de sangrado y todas aquellas
Según algunos autores, la tasa incidental de hemorragia activa tie- hemorragias sin alteraciones de la coagulación y en presencia de coá-
ne una gran variación entre los centros (0 a 16%). Esta variabili- gulos en los tubos de drenaje12.
dad se debe a las distintas definiciones de sangrado activo. Según Establecer un origen quirúrgico del sangrado no resulta sencillo, de-
Christensen y autores, el aumento del drenaje torácico > 200 ml/h en bido a que los parámetros de coagulación, inicialmente normales, se
cualquier hora, > 2 ml/kg/h en 2 horas sucesivas o > 495 ml en las pri- alteran sustancialmente de no resolverse la causa del sangrado. En
meras 24 h, se asoció con una mayor morbilidad y mortalidad3,4. la decisión para una reexploración quirúrgica debemos considerar el
Es importante definir ciertos términos como sangrado local, que es criterio cuantitativo basado en la magnitud del débito (mayor a 500
aquel que se delimita al sitio quirúrgico; mientras que el sangrado sis- ml en la primera hora, mayor de 400 ml en la segunda hora, mayor de
témico se extiende más allá del sitio quirúrgico. Aquel sangrado signi- 300 ml en la tercera hora, mayor de 200 ml en la cuarta hora, débito
ficativo después de una cirugía sin complicaciones más estudios ini- de 100 ml/hora a partir de la 5ta hora, mayor a 1500 ml en las prime-
222 | Revista CONAREC 2023;38(168):220-223

Figura 1. Algoritmo de sangrado posoperatorio creado por Jorge Sebastián Castro Ortega.

ras 24 horas) o considerar el criterio cualitativo (sangrado masivo sú- Las indicaciones de factor VIIa, después de la cirugía cardíaca son he-
bito, sangrado que no responde a tratamiento médico, inestabilidad morragia potencialmente mortal (por ejemplo, hemorragia intracra-
hemodinámica o taponamiento cardíaco). neal, o pérdida hemática mayor a 500-1000 ml/h) y hemorragia que
El manejo del sangrado posquirúrgico inicia en el preoperatorio del no responde a los agentes hemostáticos habituales. El manejo del
paciente y consiste primero en identificar los factores de alto riesgo sangrado posquirúrgico se resume en la Figura 113-15.
como edad avanzada, anemia preoperatoria, tamaño corporal pe- Según el estudio realizado por Ahmed, los factores que pueden dis-
queño u operación de urgencia, fármacos antitrombóticos preopera- minuir estos eventos adversos son una preparación preoperatoria es-
torios, alteraciones adquiridas o congénitas de la coagulación, y co- tricta con respecto al perfil de coagulación, medicamentos anticoa-
morbilidades múltiples del paciente8-10. gulantes, medicamentos antiplaquetarios, que se disponga de un
Posteriormente, se debe asegurar una temperatura corporal mayor a banco de sangre y una farmacia eficientes para suministrar todos los
36 grados ya que la hipotermia produce una supresión generalizada hemoderivados y medicamentos hemostáticos necesarios, incluidos
del mecanismo de coagulación y también altera la función plaqueta- los antifibrinolíticos y el factor VII2.
ria. Además, se ha demostrado, que el aumento del nivel de presión
positiva y espiratoria (PEEP) para aumentar la presión mediastinal re- CONCLUSIÓN
duce el sangrado. Los hemoderivados elegidos para transfundir de-
ben basarse en la sospecha del defecto hemostático, pero debe ser A pesar de los avances en el manejo intra- y posquirúrgico de la he-
cautelosa ya que los hemoderivados alogénicos se asocian con mu- morragia asociada a cirugía cardíaca, esta continúa siendo un tema
chos efectos adversos4,6,11,12. de gran importancia por la mortalidad y la tasa de reexploración qui-
Según los National Institutes of Health, se recomienda el uso de plas- rúrgica que conlleva.
ma fresco congelado en caso de sangrado activo asociado con una Consideramos que existen factores de riesgo claros que se asocian
reducción en los niveles del factor de coagulación. Igualmente, reco- con mayor riesgo de sangrado y que es clave determinarlos previo
miendan la transfusión de plaquetas para el sangrado activo asociado a una intervención. El rápido diagnóstico de un sangrado médico o
con trombocitopenia < 50,000 por microlitro o función plaquetaria quirúrgico es fundamental para una decisión rápida de exploración;
anormal; esto se puede deber a la exposición de las plaquetas al cir- mientras tanto, el soporte hemodinámico es lo que determinará el
cuito de circulación extracorpórea y a la heparinización inadecuada13. pronóstico del paciente. El uso de hemoderivados debe ser correc-
Los medicamentos hemostáticos juegan un rol fundamental. El uso to, debiendo regirse por las recomendaciones dadas en las distintas
de ácido tranexámico y el ácido épsilon-aminocaproico se asocia con guías de recuperación cardiovascular.
una menor incidencia de transfusión de sangre alogénica y una me-
nor tasa de reexploración13,14.
 Hemorragia posquirúrgica | Castro Ortega JS | 223

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CASO CLÍNICO | CLINICAL CASE

TAQUICARDIA VENTRICULAR BIDIRECCIONAL

BIDIRECTIONAL VENTRICULAR TACHYCARDIA

SAMUEL DAVID PALAIS1, SOFÍA VIDAL1, ALEJANDRA FERRO2, ÁLVARO FACTA3

RESUMEN ABSTRACT
La taquicardia ventricular bidireccional (TVB) es una rara entidad caracterizada Bidirectional ventricular tachycardia (BVT) is a rare entity characterized by alter-
por la alternancia de 180 grados del eje del QRS latido a latido. nating QRS axis in 180 degrees on a beat to beat basis.
Esta entidad se observa con frecuencia como marcador diagnóstico de toxicidad This unusual entity is observed as a marker of severe digoxin toxicity and other
severa por digoxina y otras situaciones clínicas tales como la taquicardia ventri- conditions, including catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia.
cular polimórfica catecolaminérgica, entre otras. With less application of digitalis, the complications of its use have decreased
Con la menor utilización masiva de digitálicos, han disminuido considerable- considerably. However, it is important to be familiar with them since they can
mente las complicaciones de su uso, pero es importante conocerlas ya que estas pose a life-threatening situation.
pueden plantear una situación de riesgo vital. The initial proposed mechanism is the electric triggered activity related to an ex-
El mecanismo desencadenante propuesto de esta arritmia es la actividad eléc- cessive administration of digoxin and ionic imbalances. Hence, is very important
trica gatillada con relación a la administración excesiva de digital y a desequili- to be cautious with the use of digital on polypharmacy, elderly patients, with re-
brios iónicos. Por ello, es importante tener precaución en el uso de digoxina en nal impairment and electrolyte disorders. These patients present a higher risk of
pacientes polimedicados, añosos, con insuficiencia renal y trastornos electrolíti- complications associated with this treatment.
cos, ya que presentan un riesgo elevado de padecer complicaciones asociadas
al tratamiento. Keywords: ventricular tachycardia, intoxication, digoxin.

Palabras clave: taquicardia ventricular, intoxicación, digoxina.

REVISTA CONAREC 2023;38(168):224-227 | HTTPS://DOI.ORG/10.32407/RCON/2023168/0224-0227

INTRODUCCIÓN CASO CLÍNICO

La taquicardia ventricular bidireccional (TVB) es una rara entidad ca- Se presenta el caso de una paciente de 84 años con antecedentes
racterizada por la alternancia de 180 grados del eje del QRS latido a personales cardiovasculares de hipertensión arterial, insuficiencia car-
latido. díaca con fracción de eyección preservada y fibrilación auricular per-
Esta entidad se observa con frecuencia como marcador diagnósti- manente, en tratamiento con candesartán 8 mg por día, furosemida
co de toxicidad severa por digoxina y otras situaciones clínicas tales 40 mg por día, bisoprolol 5 mg por día, digoxina 0,25 mg por día y an-
como la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica, entre ticoagulación oral con acenocumarol. Consultó en guardia por disnea
otras. progresiva asociada a palpitaciones.
Los mecanismos por los cuales la digoxina promueve el desarrollo Al examen físico se encontraba taquicárdica, taquipneica y con desa-
de arritmias no es conocido completamente, pero los más aceptados turación al aire ambiente, con regular mecánica ventilatoria, rales cre-
son la inhibición de la bomba sodio potasio dependiente de ATP, la
activación de receptores de rianodina y el metabolismo cálcico, en-
tre otros.
Al ser un marcador diagnóstico de toxicidad severa, plantea una si-
tuación de riesgo vital y su principal abordaje consiste en el manejo
estricto de los niveles de digoxina y electrolitos.

1. Residente de Cardiología. Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata

2. Coordinadora de Residentes. Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata
3. Jefe de Servicio de Cardiología. Servicio de Cardiología. Hospital Privado de
Comunidad, Mar del Plata.
 Correspondencia: Samuel David Palais. samueldpalais@gmail.com

Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Figura 1. Tomografía axial computarizada de tórax, corte axial. Se observan signos de con-
Recibido: 09/05/2023 | Aceptado: 09/05/2023 gestión pulmonar, derrame pleural bilateral.
 Taquicardia ventricular bidireccional | Palais SD y cols. | 225

Figura 2. ECG de 12 derivaciones. Se observa ritmo de fibrilación auricular de baja respuesta ventricular (40 lpm), cubeta digitálica.

Tabla 1. Laboratorio de ingreso cubeta digitálica (Figura 2), con nuevos parámetros de laboratorio:
Hemograma: digoxinemia 4,37 ng/ml, potasio sérico de 4 mEq/l, sodio 138 mEq/l,
Hemoglobina 13.8 g/dL cloro 98 mEq/l, calcio 8,4 mg/dl (corregido 8,6 mg/dl), albúmina 3,73
Hematocrito 43% g/dl. Ante dichos hallazgos se llegó al diagnóstico de intoxicación di-
Plaquetas 116000 / mm3. gitálica. Evolucionó posteriormente la paciente con empeoramiento
Leucocitos 10270 / mm3. de su estado general con progresión de disnea y aparición en el ECG
Ionograma: de taquicardia regular de QRS ancho, con alternancia del eje eléctri-
Sodio 140 mEq/L co latido a latido y disociación AV (Figura 3). Se interpretó al diag-
Potasio 4.39 mEq/L nóstico de TVB secundaria a intoxicación digitálica severa y se pro-
Cloro 103 mEq/L
cedió a corrección del medio interno. Evolucionó favorablemente y
Uremia: 37 mg/dL
fue dada de alta a las 72 horas con suspensión de digoxina de ma-
Creatinina: 0.76 mg/dL
nera definitiva.
Troponina ultasensible:
Ingreso 0.033 ng/dL
A las 2 hs 0.186 ng/dL
DISCUSIÓN
Calcio iónico: 8.4 mg/dL
Debido a los avances técnicos y los cambios en los patrones de prác-
Albúmina: 3.73 mg/dL
tica, el uso de digoxina ha disminuido, así como la incidencia de in-
pitantes bibasales, ingurgitación yugular y edema en miembros infe- toxicación por la misma. Sin embargo, la toxicidad por digoxina sigue
riores, Godet positivo con dos cruces. Se realizó: electrocardiograma siendo un síndrome clínico importante en el que pueden ocurrir arrit-
(ECG) que evidenció ritmo de fibrilación auricular de alta respuesta mias potencialmente fatales. Según estudios publicados en pacien-
ventricular; laboratorio dentro de parámetros fisiológicos (Tabla 1), tes con insuficiencia cardiaca congestiva tratados con digoxina, la to-
y tomografía axial computarizada de tórax con signos de congestión xicidad definitiva ocurrió en 0,8% y la posible toxicidad en otro 4%1,2.
pulmonar y derrame pleural bilateral (Figura 1). Las arritmias inducidas por digoxina potencialmente mortales ocu-
Se interpretó el cuadro clínico como insuficiencia cardíaca descom- rren principalmente a medida que la concentración se eleva por en-
pensada asociada a fibrilación auricular de alta respuesta ventricular, cima de 2,0 ng/ml; sin embargo, los signos de toxicidad pueden ocu-
y fue tratada en guardia con 0,75 mg de digoxina y 40 mg de furo- rrir a niveles inferiores, principalmente en asociación con trastornos
semida endovenosa. Evolucionó posteriormente con bradicardia aso- hidroelectrolíticos (hipomagnesemia, hipercalcemia, hipopotasemia),
ciada a náuseas, vómitos y somnolencia. Se decidió entonces, inter- enfermedad renal, isquemia miocárdica y la edad mayor de 65 años3.
nación en Unidad Coronaria para continuar evaluación y tratamiento. Los mecanismos por los cuales la digoxina promueve el desarrollo
Se repitió ECG al ingreso a unidad cerrada que reveló ritmo de fibri- de arritmias no es conocido completamente, pero los más acepta-
lación auricular de baja respuesta ventricular (40 latidos por minuto), dos son:
226 | Revista CONAREC 2023;38(168):224-227

Figura 3. ECG de 12 derivaciones. Se observa taquicardia regular de QRS ancho con alternancia del eje eléctrico latido a latido, disociación AV y cubeta digitálica.

• La inhibición de la bomba sodio-potasio dependiente de ATP:

la digoxina inhibe la bomba de sodio-potasio dependiente de
ATP aumentando el sodio intracelular. Esto reduce la actividad
del intercambiador de sodio-calcio que se encarga de excluir al
calcio de la célula. El aumento de este último es responsable de
la acción inotrópica negativa de la digoxina4.
• La activación de receptores de rianodina: Los glucósidos car-
diacos activan los receptores de rianodina, aumentando la con-
centración de calcio intracelular5.
• El aumento del tono vagal: esto se produce a través de efectos
centrales y periféricos, sin embargo, a niveles excesivos produ-
ce aumento del tono simpático6.
La conjunción del efecto sobre el aumento de las concentraciones in-
tracelulares de calcio y del tono vagal debido a los altos niveles de
digoxina puede facilitar el desarrollo de arritmias por medio del au-
mento del automatismo y de la actividad eléctrica gatillada7.
Si bien se puede producir una amplia gama de arritmias en contex- Figura 4. Taquicardia ventricular bidireccional simulada. Baher AA, Uy M, Xie F, Garfinkel A,
Qu Z, Weiss JN. Taquicardia ventricular bidireccional: ping pong en el sistema His-Purkinje. Rit-
to de intoxicación por digoxina, nos vamos a referir a la taquicardia mo cardíaco. 2011 Abr;84.
ventricular bidireccional (TVB), la cual es una arritmia inusual en la
que el ritmo es regular y presenta la alternancia en el eje del QRS la- cardia ventricular polimórfica, el síndrome de Anderson-Tawil, la mio-
tido a latido de 180 grados. Esto se debe a que el impulso surge de carditis fulminante, etc.9
manera alternada en las ramas derecha e izquierda del haz de His8 Cuando la misma se presenta en contexto de intoxicación digitálica
(Figura 4). es un marcador diagnóstico de toxicidad severa y plantea una situa-
En la mayoría de los casos el ritmo tiene una morfología de bloqueo ción de riesgo vital.
de rama derecha con un eje izquierdo y derechos alternados, sin em- En el manejo de esta arritmia, lo principal es evitar llegar a esta situa-
bargo, se pueden ver patrones de bloqueo de rama izquierda y dere- ción, intentando en estos pacientes, mantener un control estricto de
chos alternados. La TVB puede confundirse con la bigeminia ventricu- los niveles de digoxina y de electrolitos10.
lar, pero en esta última el latido ventricular es prematuro y en la TVB el Las medidas básicas que deben tomarse cuando se sospecha toxici-
intervalo R-R es regular7. dad severa por glucósidos son: evaluación de signos vitales; determi-
Tradicionalmente fue reconocida como un hallazgo patognomónico nar si se trata de una intoxicación aguda (dentro de las 2 horas), ya
de la intoxicación digitálica, pero hay otras causas como son la taqui- que de esta manera se puede proceder a la descontaminación gas-
 Taquicardia ventricular bidireccional | Palais SD y cols. | 227

trointestinal con carbón activado o colestiramina; realizar monitoreo CONCLUSIÓN

continuo en unidad cerrada y obtener un ECG rápidamente. Si se pre-
senta una arritmia clínicamente significativa que produce inestabili- La taquicardia ventricular bidireccional es un signo de presentación
dad hemodinámica, el tratamiento de elección son los anticuerpos de intoxicación severa por digoxina. El mecanismo desencadenante
específicos de digoxina (FAB)11. Debido a que estos no están dispo- propuesto de esta infrecuente arritmia es la actividad eléctrica gati-
nibles habitualmente en caso de presentar bradiarritmias, se puede llada en relación con la administración excesiva de digital, desequi-
tratar con atropina o colocando un marcapaso transitorio. En caso de librios iónicos y exceso de catecolaminas. Por lo tanto, es importan-
presentar taquiarritmias se debe realizar el tratamiento de acuerdo te tener precaución en el uso de digoxina en pacientes polimedica-
con los algoritmos de manejo de soporte vital cardiovascular avan- dos, añosos, con insuficiencia renal y trastornos electrolíticos ya que
zado (ACLS). presentan un riesgo elevado de padecer complicaciones asociadas al
El pronóstico de la misma depende del rápido diagnóstico de la in- tratamiento.
toxicación y el tratamiento precoz de las complicaciones.

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IMÁGENES EN CARDIOLOGÍA | IMAGES IN CARDIOLOGY

UTILIDAD CLÍNICA DE LA ANGIOTOMOGRAFÍA CORONARIA

EN EL DIAGNÓSTICO DE LAS ANOMALÍAS CORONARIAS
CONGÉNITAS

CORONARY CT ANGIOGRAPHY IN CORONARY ABNORMALITIES

SEBASTIÁN LENTA1, JOSEFINA PACE1

RESUMEN ABSTRACT
El origen aórtico anómalo de las arterias coronarias es una patología poco fre- Anomalous aortic origin of the coronary arteries is a rare pathology, with a preva-
cuente, con una prevalencia menor al 5%. Sin embargo, su amplia presentación lence of less than 5%. However, its broad clinical presentation makes it vitally im-
clínica hace que sea de vital importancia conocerlas. Estas pueden ser desde to- portant to know it. It can range from completely asymptomatic, being a finding,
talmente asintomáticas, siendo un hallazgo, hasta las causantes de isquemia o to it causing ischemia or sudden death.
muerte súbita. There are many auxiliary methods for its detection, although multislice CT coro-
Existen muchos métodos complementarios para su detección, aunque la angio- nary angiography is the anatomical method of choice.
tomografía multicorte coronaria es el método de elección. Regarding the different therapeutic options, they must be individualized for each
Respecto a las diferentes opciones terapéuticas, deberán ser individualizadas en patient and include surgical intervention, percutaneous intervention, or opting
cada paciente e incluyen desde la intervención quirúrgica, la intervención percu- for pharmacological treatment.
tánea hasta el tratamiento médico.
Keywords: anomalous origin of the coronary arteries.
Palabras clave: origen anómalo de las arterias coronarias.

REVISTA CONAREC 2023;38(168):228-230 | HTTPS://DOI.ORG/10.32407/RCON/2023168/0228-0230

riesgo cardiovascular sedentarismo, sobrepeso (IMC 28) y anteceden-

INTRODUCCIÓN tes heredofamiliares de enfermedad coronaria prematura. De acuer-
do a su perfil de riesgo cardiovascular, presenta una moderada pro-
El origen aórtico anómalo de las arterias coronarias (OAAAC) es una babilidad de enfermedad coronaria obstructiva según el Inter Heart
patología poco frecuente, con una prevalencia menor al 5%. Sin em- Score, Framingham Score y el score de la OMS.
bargo, su amplia presentación clínica hace que sea de vital importan- Al momento de la consulta se encontraba sintomático para angina
cia conocerlas. de pecho de reciente comienzo. El médico de cabecera le indicó rea-
Su forma de presentación clínica es amplia, pueden ser completa- lizarse un estudio de perfusión miocárdica SPECT (single photon emis-
mente asintomáticas, siendo un hallazgo, o presentarse con angina sion computed tomography) gatillado con ejercicio. La carga de es-
de esfuerzo como expresión de isquemia o la muerte súbita como fuerzo alcanzada en cicloergómetro fue de 1200 kgm, alcanzando un
primera y única manifestación clínica, dicha variabilidad hace que el 87% de la frecuencia cardíaca teórica (calculada según edad y sexo),
conocimiento de esta patología sea trascendente. 7,71 Met y 26.500 de doble producto. No presentó síntomas, ni cam-
La angiotomografía multicorte coronaria es el método anatómico de bios en el segmento ST durante el esfuerzo. En las imágenes de estrés
elección para la detección de las anomalías congénitas coronarias.
Presentamos a continuación un caso clínico de un OAAAC en un pa-
ciente con angor sin evidencia de isquemia en estudio de perfusión
miocárdica.

CASO CLÍNICO

Paciente de 55 años, de sexo masculino, presenta como factores de

1. Residente de Cardiología.
 Correspondencia: Sebastián Lenta. Hospital Italiano. Av. 51 1288, B1900 La Plata,
Argentina. sebaslenta@hotmail.com

Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Figura 1. Imágenes de perfusión miocárdica SPECT de estrés. Perfusión homogénea otraza-
Recibido: 03/07/2023 | Aceptado: 18/07/2023 dor en los tres ejes: corto, largo vertical y largo horizontal.
 Angiotomografía coronaria en anomalías coronaria | Lenta S, Pace J | 229

Figura 2. Reconstrucción 3D. Origen anómalo de las arterias descendente anterior y circun-
fleja del seno coronario derecho, junto con la arteria coronaria derecha.

Figura 3. Reconstrucción 3D. Origen anómalo de la arteria descendente anterior emerge en-
tre la aorta y la arteria pulmonar.

Figura 5. Imagen MPR donde se observa el nacimiento anómalo de la arteria descendente

Figura 4. Reconstrucción 3D. Origen anómalo de la arteria descendente anterior que presen- anterior (DA), del seno coronario derecho; el puente muscular en tercio medio de la arteria DA
ta un trayecto anterior a la aorta y posterior a la arteria pulmonar. La arteria circunfleja emer- y el trayecto posterior a la aorta de la arteria circunfleja (Cx).
ge por detrás de la aorta alcanzando el surco AV.

no se evidenciaron defectos de perfusión (Figura 1). La fracción de DISCUSIÓN

eyección ventricular izquierda fue de 61%; volumen de fin de diástole
101 ml; volumen de fin de sístole 40 ml. Conclusión: estudio de per- El origen anómalo de las arterias coronarias es una patología que se
fusión miocárdica sin evidencias de isquemia a alta carga ergométrica asocia a dolor precordial, muerte, disnea, arritmias e infarto agudo de
y elevado doble producto. Función ventricular izquierda conservada. miocardio. El origen anómalo de la coronaria derecha es la variación
El paciente evolucionó sintomático para angina de esfuerzo, moti- más frecuente y es a su vez la que más sintomatología presenta, así
vo por el cual se decidió realizar una angiotomografía computariza- como también la que con mayor frecuencia se asocia a cuadros como
da coronaria, que evidenció el nacimiento anómalo independiente infarto agudo de miocardio y muerte súbita1.
de las arterias coronarias descendente anterior y circunfleja, las cuales Esta debe sospecharse en pacientes con síncopes, angina o disnea de
se originan en el seno coronario derecho, junto a la arteria coronaria esfuerzo, que tengan menos de 35 años.
derecha (Figura 2). La arteria descendente anterior con un trayecto Existen múltiples clasificaciones de anomalías coronarias. En la actua-
interarterial entre la aorta y la arteria pulmonar además de un puen- lidad, la propuesta por Rigatelli et al.2 es una de las más utilizadas, la
te muscular en su tercio medio. La arteria circunfleja con un recorrido cual divide la patología en 7 grupos (Tabla 1). La angio-Tc corona-
posterior por detrás de la aorta, alcanzando el surco A-V y dando ori- ria es el método de elección para su diagnóstico, siendo este método
gen a un ramo lateroventricular y un ramo AV (Figuras 3, 4, 5). anatómico sumamente sensible y específico para la identificación del
En un principio se decidió realizar tratamiento médico óptimo, con origen anómalo de las arterias coronarias.
betabloqueantes y control cada 6 meses. El objetivo fundamental de su diagnóstico se basa en conocer qué
anomalía coronaria puede manifestarse con muerte súbita. En la ac-
230 | Revista CONAREC 2023;38(168):228-230

Tabla 2. Objetivo de conocer la incidencia de anomalías coronarias según la edad.

prefiere en pacientes mayores de 35 años y son de elección los

Tabla 1. Clasificación de anomalías coronarias.
betabloqueantes3.
tualidad sabemos que las que siguen un trayecto interarterial (o intra-
mural), aquellas en las que la coronaria anómala es la dominante y las CONCLUSIÓN
que presentan clínica en pacientes de 30 o 35 años de edad son las
que tienen una mayor incidencia de muerte súbita (Tabla 2). Al tratarse de una patología de baja incidencia su diagnóstico pue-
Con respecto al tratamiento, es uno de los puntos más controverti- de ser tardío o dificultoso, pero dada la gravedad de la clínica como la
dos, ya que no hay ninguna guía oficial que dé luz sobre esta materia. presentación en forma de infarto agudo de miocardio, arritmias ma-
En primer lugar, una vez establecido el diagnóstico, se deberá optar lignas o muerte súbita, su diagnóstico debe ser realizado de mane-
por llevar al paciente a un estilo de vida sedentario. Luego, es necesa- ra oportuna. Una vez arribado al mismo, es necesario el seguimiento
rio individualizar cada caso de acuerdo al trayecto seguido. de forma periódica y la elección del tratamiento se debe individuali-
Las diferentes opciones van desde la intervención quirúrgica, inter- zar. La falta de estudios controlados hace que esta patología continúe
vención percutánea, o tratamiento médico. Este último no cuen- siendo tema de debate y controversia.
ta con estudios controlados y no existe demasiada evidencia. Se

BIBLIOGRAFÍA
1. Ramírez E, Montoya M, Vélez A. Coronaria derecha de origen anómalo en 3. Barriales-Villa R, Morís de la Tassa C. Anomalías congénitas de las arterias
adulto. Rev Colomb Cardiol 2015;22(1):49-53. coronarias con origen en el seno de Valsalva contralateral: qué actitud se
2. Rigatelli G, Docali G, Rossi P, Bovolon D, Rossi D, Bandello A, et al. Congenital debe seguir? [Congenital coronary artery anomalies with origin in the con-
coronary artery anomalies angiographic classification revisited. Int J Cardio- tralateral sinus of Valsalva: which approach should we take?]. Rev Esp Car-
vasc Imaging 2003;19(5):361-6. diol 2006;59(4):360-70.
 REGLAMENTO DE PUBLICACIONES | RULES OF PUBLICATIONS

REGLAMENTO DE PUBLICACIONES DE LA REVISTA DEL

CONSEJO ARGENTINO DE RESIDENTES DE CARDIOLOGÍA
RULES OF PUBLICATIONS OF CONAREC JOURNAL

La Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC) publica pensable para la exposición del material; en ese caso, el paciente o el pa-
artículos sobre temas relacionados con la Cardiología en su más amplio sentido. dre o tutor de los menores de edad expresarán su consentimiento por es-
La Revista CONAREC es una publicación bimestral de marzo a diciembre crito, el cual deberá adjuntarse.
(cinco números anuales) con objetivos asentados en la divulgación de
material científico y educativo sobre la especialidad. REGISTRO DE ENSAYOS CLÍNICOS
La publicación es de tipo impresa y electrónica (www.revistaconarec.com.
ar), ambas de acceso gratuito. La distribución se realiza a nivel nacional y La Revista CONAREC apoya las políticas para registro de ensayos clínicos
está dirigida a residentes y concurrentes de Cardiología, así como a car- de la Organización Mundial de Salud (OMS) y del ICMJE, reconociendo la
diólogos clínicos e intervencionistas, técnicos en Cardiología, centros asis- importancia de esas iniciativas para el registro y divulgación internacio-
tenciales, asociaciones científicas, bibliotecas y facultades de Medicina. nal de información sobre estudios clínicos, en acceso abierto. En conse-
Los principios editoriales de la revista se basan en las recomendaciones cuencia, solamente se aceptarán para publicación los artículos de investi-
para manuscritos enviados a revistas Biomédicas (Recommendations for gaciones clínicas que hayan recibido un número de identificación en uno
the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical de los Registros de Ensayos Clínicos validados por los criterios estableci-
Journals) redactadas por el Comité Internacional de Editores de Revistas dos por la OMS e ICMJE. El número de identificación se deberá consignar
Médicas (Internacional Comittee of Medical Journal Editors – ICMJE) en su al final del resumen.
más reciente actualización, disponible en www.icmje.org.

ORIGINALIDAD DEL MATERIAL SECCIONES

Artículos originales
Los artículos enviados deben ser originales e inéditos. No serán acepta-
Son trabajos científicos o educativos de investigación básica o clí-
dos trabajos que se encuentren publicados o en evaluación en otras re-
nica original. Debe seguir la estructura “IMRD”, es decir, debe te-
vistas científicas tanto en el mismo como en distinto idioma.
ner Introducción, Material y métodos, Resultados y Discusión (véan-
se las normas de publicación ICMJE). Además son necesarias una
Artículos duplicados. Se consideran artículos duplicados aquellos
Conclusión y Referencias bibliográficas. Cuando la situación lo ameri-
que contienen material que ya ha sido publicado en su totalidad o
te, se pueden agregar Agradecimientos y un Apéndice adjunto.
en gran parte, o se encuentra incluido en o estrechamente vinculado
Condiciones: texto general hasta 5.000 palabras, resumen hasta 500 pala-
a otro trabajo que ha sido enviado o aceptado para su publicación en
bras, 3-6 palabras clave, tablas más figuras hasta 8, referencias hasta 40, au-
otra revista. Estos artículos no serán aceptados para su publicación.
tores hasta 10.
Publicaciones secundarias. La publicación secundaria de material pu-
Revisión anual
blicado en otras revistas puede ser justificable y beneficiosa, especialmen-
Condiciones: texto general hasta 5.000 palabras, resumen hasta 500 pala-
te cuando se intenta transmitis información relevante a la mayor audien-
bras, 3-6 palabras clave, tablas más figuras hasta 8, referencias hasta 40, au-
cia posible (ej: guías de práctica clínica, registros con datos nacionales sobre
tores hasta 3.
patologías prevalentes en materia de salud pública). Los artículos se consi-
derarán para publicación secundaria siempre y cuando se ajusten a las reco-
Revisión por expertos
mendaciones ICMJE y los editores de ambas revistas lo aprueben. Además
Son artículos sobre temas relevantes de la especialidad solicitados por el
debe ser debidamente aclarado en el texto que ya ha sido publicado en
Comité de Redacción a autores de reconocida trayectoria (nacionales o
todo o en parte y deber citarse adecuadamente la publicación original.
extranjeros). Excepcionalmente podrán ser considerados para publica-
ción artículos no solicitados por el Comité siempre y cuando se ajusten
ÉTICA al presente reglamento.
Condiciones: texto general hasta 5.000 palabras, resumen hasta 500 pala-
Los trabajos clínicos experimentales que sean enviados para su evalua- bras, 3-6 palabras clave, tablas más figuras hasta 8, referencias hasta 40, au-
ción deben elaborarse respetando las recomendaciones internacionales tores hasta 3.
sobre investigación clínica desarrolladas en la Declaración de Helsinki
de la Asociación Médica Mundial revisada recientemente (www.wma. Médicos de Guardia
net/es/policy) y deben haber sido aprobados por un Comité de Ética Son artículos sobre el manejo racional y protocolizado de diferentes circunstan-
institucional o regional responsable en experimentación humana. En el cias que se presentan en la práctica diaria. Son revisados y consensuados previa-
caso de utilización de animales de laboratorio, deberá ajustarse a las mente con especialistas en el tema, que culminan con un diagrama de flujo so-
normas de la Sociedad Americana de Fisiología. Los autores de los ar- bre el manejo diagnóstico-terapéutico de la patología.
tículos aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional Condiciones: texto general hasta 3.000 palabras, resumen hasta 150 pala-
de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org). bras, tablas más figuras hasta 6, referencias hasta 20, autores hasta 8.

PROTECCIÓN DE LA PRIVACIDAD DE PACIENTES Caso clínico

Es la descripción de un caso clínico de características inusuales, que incluye su
No pueden publicarse descripciones, fotografías u otros detalles que con- abordaje diagnóstico y terapéutico, y su resolución final. Debe acompañarse de
tribuyan a identificar al paciente, a menos que esta información sea indis- una introducción, una discusión bibliográfica y las conclusiones pertinentes.
232 | Revista CONAREC 2023;38(168):231-234

Condiciones: texto general hasta 2.000 palabras, resumen hasta 350 pala- con tamaño de letra de 12 puntos tipo Times New Roman. Las páginas se
bras, tablas más figuras hasta 5, referencias hasta 20, autores hasta 10. numerarán en forma consecutiva comenzando con la portada.
Cada artículo debe ser presentado con una primera página que debe
Imágenes en Cardiología contener: a) título del artículo en mayúscula con negrita; b) apellido y
Son imágenes, no necesariamente excepcionales, pero sí ilustrativas, que nombres completos de los autores; c) institución en que se desempe-
deben ir acompañadas de una leyenda explicativa, un resumen del caso ñan; d) cargos que ocupan; e) título abreviado para cabeza de página;
clínico y una breve reseña bibliográfica. f ) título en inglés; g) número total de palabras del artículo, sin las refe-
Condiciones: texto general hasta 1.200 palabras, resumen hasta 350 pala- rencias bibliográficas; h) número de palabras del resumen; i) nombre y
bras, figuras hasta 8, referencias hasta 10, autores hasta 10. dirección completa, código postal y dirección de correo electrónico del
autor con quien se deba mantener correspondencia; j) declaración de la
Editoriales existencia o no de conflictos de intereses.
Son comentarios y/o análisis de un artículo publicado en el núme- Para consignar los nombres de los autores, se debe colocar el apellido se-
ro de la revista en el que aparece y es solicitado por el Comité de guido por el nombre de pila y la inicial del segundo si lo tuviere, separado
Redacción a un autor experto en el tema. Asimismo, pueden solici- por punto y coma del siguiente (por ejemplo: Herrera Paz Juan J; Thierer
tarse comentarios sobre temas no relacionados con un artículo en Jorge). Continuado con punto seguido el lugar donde se realizó el tra-
particular. bajo. Debajo se debe colocar el lugar donde desempeña su tarea labo-
Condiciones: texto general hasta 1.200 palabras, referencias hasta 10. ral y cargo que ocupa cada uno de los autores señalado con notas al pie,
usando números consecutivos. Quienes figuren como autores deben ha-
Monografía seleccionada ber participado en la investigación o en la elaboración del manuscrito y
Son monografías seleccionadas y/o premiadas por el Comité Científico de hacerse públicamente responsables de su contenido, adaptándose a las
la última Jornada Interresidentes de Cardiología, adaptadas para la publica- normas para la autoría expuestas por la IMCJE.
ción en la revista (ver normas de publicación ICMJE). La segunda página debe incluir a) resumen en español; b) palabras cla-
Condiciones: texto general hasta 10.000 palabras, resumen hasta 500 pala- ve en español; c) resumen en inglés americano (abstract); d) palabras cla-
bras, 3-6 palabras clave, tablas más figuras hasta 10 y referencias hasta 100. ve en inglés (keywords); e) número de identificación en el registro de
Máximo de autores: 3. Ensayos Clínicos cuando corresponda.
Las palabras clave deben ser términos incluidos en la lista del Index
Selección de artículos relevantes, guías y consensos publicados Medicus (Medical Subject Headings – MeSH) y Descriptores en Ciencias
La selección del material estará a cargo de miembros del Comité de de la Salud (DeCS). Para la selección de estos se recomienda visitar los si-
Redacción teniendo en cuenta las principales revistas nacionales e guientes enlaces: http://www.nlm.nih.gov/mesh/2014/mesh_browser/
internacionales. MBrowser y http://decs.bvs.br
Condiciones: se confeccionará una lista en la que conste el título del artícu- Luego, en la tercera página, se debe desarrollar el contenido del ma-
lo seleccionado y la correspondiente cita de la revista en la que fue publicado nuscrito de acuerdo con las especificaciones de cada tipo de artícu-
según las normas generales de publicación de CONAREC. lo, iniciando una nueva página para cada sección. Cada sección de la
estructura “IMDR” debe ir con negrita mayúscula, mientras que las si-
Agenda CONAREC guientes subsecciones dentro de la estructura IMDR deben ir con negri-
Se publicarán las actividades más importantes correspondientes al bi- ta tipo título separadas de las secciones por espacio simple.
mestre de la edición.
Unidades de medida
RECEPCIÓN, EVALUACIÓN Y PUBLICACIÓN Como unidades de medida se utilizarán las del sistema métrico decimal,
usando comas para los decimales. Todas las mediciones clínicas, hemato-
DE ARTÍCULOS lógicas y químicas deben expresarse en unidades del sistema métrico y/o
UI, aclarando, cuando sea necesario, los rangos de referencia del laborato-
El envío del artículo (texto, tablas y figuras) debe realizarse por correo rio que realizó las determinaciones.
electrónico a conarecrevista@gmail.com consignando en el asunto la
sección a la que corresponda. Abreviaturas
Cada manuscrito recibido será examinado por el Comité de Redacción Solo se utilizarán las abreviaturas comunes, evitándose su uso en el títu-
con la supervisión del Comité Asesor y de ser adecuado a las normas de lo y en el resumen. La primera vez que se empleen irán precedidas por el
publicación será evaluado por dos árbitros externos especializados en el término completo, excepto que se trate de unidades de medida estándar.
tema en forma doble ciego: el material será enviado a estos últimos sin
consignar el nombre de los autores ni el centro al que pertenecen. Si los Tablas y Figuras
revisores consideran necesaria la realización de modificaciones, se envia- Las tablas y figuras deben presentarse en hojas individuales y se enume-
rán las sugerencias al autor responsable preservando la identidad del re- rarán consecutivamente con números arábigos (1, 2, etc.) según el orden
visor. El autor recibirá una respuesta preliminar dentro de los 3 meses de que fueron citadas en el texto, con un título breve para cada una de ellas.
remitido el manuscrito correctamente, debiendo realizar los cambios su- Deben ser rotuladas con la palabra Tabla o Figura en negrita continuada
geridos a la brevedad y reenviar el material para su nueva evaluación. por el número correspondiente de figura o tabla. Todas las abreviaturas
Finalmente, se notificará al autor responsable sobre la aceptación o el re- de la tabla no estandarizadas deben explicarse. Las notas aclaratorias de-
chazo del manuscrito. ben ir al pie de la tabla utilizando los siguientes símbolos en esta secuen-
El Comité de Redacción se reserva el derecho de introducir, con el con- cia: *, †, ‡, §, ¶, **, ††, ‡‡, etc.
sentimiento de los autores, todos los cambios editoriales exigidos por las Las figuras deben estar en formato TIFF, PSD o JPEG, a 300 dpi en formato
normas gramaticales y las necesidades de edición de la revista. final. Deben ser numeradas correlativamente con una leyenda explicati-
Aprobada la publicación del trabajo, CONAREC retiene los derechos de va en hoja aparte. El tamaño usual de las fotografías debe ser de 127x173
autor para su reproducción total o parcial. mm. Los títulos y las explicaciones detalladas se colocan en el texto de las
leyendas y no en la ilustración misma.
PREPARACIÓN DEL MANUSCRITO
Referencias bibliográficas
El artículo debe estar escrito en castellano, en un procesador de texto Las referencias bibliográficas solo se limitarán a citar a aquellos artículos
Word (Microsoft®) o similar (con formato compatible) y guardado con ex- originales directamente relacionados con el trabajo, evitándose mencio-
tensión *.doc o *.docx. El tamaño de la página debe ser A4 o carta, con nar artículos de revisión sobre el tema expuesto. Se enumerarán las refe-
doble espacio interlineado, márgenes de 25 mm con texto justificado y rencias de manera consecutiva con números arábigos entre paréntesis.
 Reglamento de Publicaciones | 233

Se incluirán todos los autores cuando sean seis o menos; si fueran más de Dentro de esta sección deberá aclararse, si correspondiera, el análisis es-
seis, el sexto será seguido de la expresión “et al”. Los títulos de las revistas tadístico realizado, así como el programa utilizado para ello, y el nivel de
serán abreviados según el estilo empleado en el Index Medicus. Ejemplos significancia preestablecido. Los trabajos clínicos aleatorizados (randomi-
según tipo de publicación a citar: zados) deberán presentar información sobre los elementos más impor-
tantes del estudio, que contengan el protocolo y la hoja de flujo de la in-
1. Registro de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos efec- clusión de los pacientes, y además deberán seguir los lineamientos del
tuados durante el período 2006-2007. Colegio Argentino de CONSORT (consúltese el artículo en la página web de instrucciones de
Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI). Disponible en http:// la revista).
www.caci.org.ar/addons/3/158.pdf. Consultado el 01/01/2009. (Para Los autores que presentan revisiones deberán incluir una sección en la que se
describan los métodos utilizados para la ubicación, la selección y la síntesis de
páginas web).
datos; estos métodos deberán figurar abreviados en el resumen.
2. Ambrosy AP, Vaduganathan M, Huffman MD, Khan S, Kwasny MJ,
Fought AJ, et al. Clinical course and predictive value of liver function Resultados. Los resultados deben presentarse con una secuencia lógi-
tests in patients hospitalized for worsening heart failure with redu- ca en el texto, las tablas y las ilustraciones. No se deben repetir en el tex-
ced ejection fraction: an analysis of the EVEREST trial. Eur J Heart Fail. to todos los datos de las tablas o las ilustraciones, debiendo destacar solo
2012;14(3):302-11. (Para revistas en inglés). las observaciones importantes. Las tablas y las figuras deben utilizarse en
3. Guardiani F, Mana M, Vázquez R. Trombosis simultánea en el infarto el número estrictamente necesario para explicar el material y para valorar
agudo de miocardio. Pancoronaritis. Rev Conarec. 2008;30(96):290- su respaldo. Se recomienda emplear gráficos como alternativa para las ta-
92. (Para revistas en español). blas con numerosas entradas.
4. Braverman A, Thompson R, Sanchez L. Enfermedades de la aorta. En:
Bonow R, Mann D, Zipes D, Libby P. Braunwald, Tratado de Cardiología: Discusión. Resalta los aspectos nuevos e importantes del estudio, las con-
texto de medicina cardiovascular (2013, Novena edición, 1324-1354). clusiones de ellos derivadas, y su relación con los objetivos que figuran en la
España: Editorial Elsevier. (Libro). Introducción. No se debe repetir información que ya figure en otras seccio-
nes del trabajo. Evitar declaraciones de prioridad y referencias a trabajos aún
no completados. Incluir los hallazgos, sus implicaciones y limitaciones, in-
APÉNDICE - ESTRUCTURA “IMRD” cluso lo que implicaría una futura investigación. Relacionar las observacio-
nes con las de otros estudios importantes.
Introducción. Establece el propósito del artículo y realiza el resumen
Las conclusiones deben estar relacionadas con los objetivos del estudio. Se
de los fundamentos lógicos para la observación del estudio. Da única-
deben evitar informes no calificados y conclusiones que no estén comple-
mente las referencias estrictamente pertinentes. Se presentan los ob-
tamente respaldados por los datos. Los autores deben evitar dar informa-
jetivos del trabajo, y se resumen las bases para el estudio o la observa-
ciones sobre costos-beneficios económicos a menos que el artículo incluya
ción. No debe incluir resultados o conclusiones del trabajo.
datos económicos y su análisis. Plantear otras hipótesis cuando esté justifi-
cado, pero rotuladas claramente como tales. Las recomendaciones pueden
Materiales y métodos. Incluye una descripción de: a) La selección
incluirse cuando resulten apropiadas.
de los sujetos estudiados y sus características. b) Los métodos, apa-
ratos y procedimientos; en estudios clínicos se informarán detalles
Agradecimientos. Precediendo a la bibliografía; si cabe se citarán: recono-
del protocolo (población estudiada, intervenciones efectuadas, ba-
cimiento por apoyo técnico, aportes financieros, contribuciones que no lle-
ses estadísticas). c) Guías o normas éticas seguidas. d) Descripción de
guen a justificar autoría. En estos casos los autores serán responsables de
los métodos estadísticos utilizados. Describe claramente la selección
contar con el consentimiento escrito de las personas nombradas.
de los sujetos destinados a la observación y la experimentación (pa-
cientes o animales de laboratorio, incluido grupo de control). Debe
Apéndice. En esta sección, de carácter opcional, deberá incluirse todo
identificar edad, sexo y otras características relevantes de la pobla-
aquel material no contemplado en los apartados previos, y que resul-
ción, los métodos, aparatos (proporcionar el nombre, dirección de la
te necesario o facilite la comprensión del manuscrito remitido. Ejemplo
empresa que lo produce) y procedimientos con suficientes detalles
de esto son los formularios empleados para llevar adelante una encues-
que permitan a otros investigadores la reproducción de los resulta-
ta, ilustraciones de una maquinaria empleada para una determinada ta-
dos. Deben mencionarse las drogas y las sustancias químicas, inclui-
rea, o similar.
dos nombre químico, dosis y vías de administración.
234 | Revista CONAREC 2023;38(168):231-234

REGLAMENTO DE TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN DE CONAREC

Los Registros CONAREC constituyen un patrimonio del Consejo, fruto del D. Cualquier residente que quiera llevar adelante un proyecto con los da-
trabajo incansable y desinteresado de residentes de todo el país. Por tan- tos de los Registros CONAREC dispondrá de asesoramiento estadísti-
to, los datos obtenidos a través de estos pueden ser empleados por cual- co y metodológico provisto por el CONAREC si así lo solicita (miembros
quier miembro del CONAREC, independientemente de que hayan partici- del Consejo y expertos externos convocados a tal fin).
pado o no en la elaboración de dicho registro. Sin embargo, para armoni- E. Autoría:
zar estas tareas, es necesario cumplimentar una serie de requisitos: • Residentes: Toda investigación deberá incluir indefectiblemente
al menos la mitad de autores que sean residentes activos. El au-
1. DISEÑO DE REGISTRO Y ENCUESTAS DE CONAREC tor principal de un registro o subanálisis de CONAREC deberá ser
A. Se formará un grupo de miembros activos de CONAREC destinado exclusivamente un residente o un miembro activo del Consejo al
al diseño de Registros o Encuestas de CONAREC que podrán ser los momento de diseñar el mismo, y será el responsable último de
autores principales del mismo, todos ellos residentes miembros y concretar la redacción del full text del mismo.
colaboradores activos de CONAREC, quienes deberán ser convoca- • Autores originales del Registro: En todos los casos deberá con-
dos y aprobados por la Comisión Directiva vigente. signarse como parte de los autores del subanálisis a los princi-
B. Se designará un autor principal del Registro o Encuesta CONAREC, pales autores del Registro o Encuesta CONAREC Original.
que deberá ser siempre un miembro activo. • Staff asesores: El/los residentes que soliciten realizar un suba-
C. Se incluirá indefectiblemente hasta tres staff o colaboradores con- nálisis de un Registro o encuesta de CONAREC podrán propo-
vocados para el asesoramiento científico necesario. ner un médico de planta/staff como asesor o tutor para ser
D. Se privilegiará la publicación en la Revista del CONAREC, aunque coautor del trabajo final, debiendo incluir siempre y en todos
pueden ser publicados asimismo en conjunto en revistas naciona- los casos al menos un staff asesor del Registro Original.
les e internacionales que sean adecuadas a tal fin • Debido al carácter multicéntrico y colaborativo de los Registros y
Encuestas de CONAREC, y en consonancia con el espíritu federal
2. DISEÑO DE SUBANÁLISIS DE REGISTROS del Consejo, no se incluirá el nombre de los centros de los autores,
Y ENCUESTAS DE CONAREC y en lugar de ellos se consignará “en representación del Consejo
A. Cualquier residente interesado en analizar los datos de los Registros Argentino de Residentes de Cardiología”.
del Consejo como primera instancia deberá ponerse en contac- • Todo autor deberá ser notificado del trabajo para su participa-
to con cualquier miembro de la Comisión Directiva vigente del ción en la confección y diseño, así como para la confirmación
Consejo, para informar y elevar una propuesta (enviar propuesta de la publicación.
a conarecoficial@gmail.com). La propuesta deberá ser evaluada F. Publicación: Se privilegiará la publicación en la Revista del
por la Comisión Directiva y por los autores originales del Registro CONAREC, aunque pueden ser publicados asimismo en conjunto
CONAREC o la Encuesta CONAREC publicados en revistas nacionales e internacionales que sean adecuadas a tal
B. En esta propuesta deberá informar en qué Jornada científica se fin, siempre acordado previamente con la Comisión Directiva vi-
desea presentar el trabajo o en qué Revista Científica se hará la gente y los autores principales del Registro Original.
publicación. En caso de que se trate de un trabajo en formato G. No se permitirá a los autores ni coautores de un trabajo científico
abstract, se deberá asumir el compromiso de los autores de pu- realizar un nuevo análisis hasta haber completado el previo: el escri-
blicar sus resultados en formato de texto completo (full text). to final debe al menos encontrarse siendo analizado por la Revista
C. Se dará mayor relevancia a las propuestas de realización de subanálisis científica donde se propuso publicar inicialmente el manuscrito.
que involucren residentes de diferentes centros, a fin de favorecer el tra- H. Los trabajos realizados con los datos del CONAREC no podrán ser
bajo multicéntrico y federal. El Consejo se encargará de facilitar a los re- empleados para ascender en la membresía de ninguna Sociedad
sidentes que así lo soliciten, la forma de contactarse con residentes de Científica, ni como investigación para aprobar el curso de especia-
las instituciones que deseen invitar a participar de la investigación. lista de cardiología o carreras afines.