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    ORDEN DE COBRO

    IPS Genera: REGIONAL MEDELLIN-MEDELLIN Orden No.: 932-1216723900


    Fecha de Expedición: 2024/07/24 Hora: 10:06:29
    Tipo de Plan: POS
    Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
    Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
    Recobro: NO APLICA

    INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000932121672390000008(92)001000001002634253(93)20241121


    CC 1002634253 KAREN MELISSA SUAREZ IZQUIERDO COTIZANTE ACTIVO Edad: 22 años
    Fecha N: 2002/06/11 Semanas Cotizadas: 506 Plan: POS INTERCONSULTAS SAS SEDE 1
    Tel: 8912790 Tel Contacto: 8918723 Celular: 3246818723 Correo: suarezmelissa466@gmail.com

    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


    ASOCIACION PROFAMILIA NIT 860013779 CH: 170010054701
    Dirección: CL 58 # 24 - 26 Datos de Contacto: 6068810900- 6068811576 - 3185310121
    INFORMACIÓN DEL COBRO
    Grupo de Ingresos: A
    Tipo de Cobro: EXENTO
    Porcentaje de Copago: Valor: Tope Máximo:
    Responsable del Recaudo:
    PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
    Código Código Código Código
    Procedimientos Autorizados Cantidad
    CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
    INSERCION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO (ENDOCEPTIVO) HORMONAL
    697101 6971010 6971010 Z014 1
    (MIRENA, KYLEENA, JAYDESS U OTROS)
    OBSERVACIONES

    SEÑOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCIÓN, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
    SALUDWEB O DE NUESTRA LÍNEA DE ATENCIÓN 604 448 6115 EN MEDELLÍN O EN EL RESTO DEL PAÍS 018000 519 519.
    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/11/21. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
    SURAMERICANA S.A..

    Válido correo electrónico

    INTERNET
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    Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
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    Número Identificación Afiliado

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