SISTEMA NACIONAL DE SEGURIDAD PÚBLICA NO.

DE REFERENCIA
2 8 p m 0 3 3 1 0 1 2 0 1 6
EDO INST GOB MPIO D D M M A A A A H H M M

NO. DE FOLIO ASIGNADO POR EL SISTEMA

S i n i n f o r m a c i o m
CNSP

INFORME POLICIAL HOMOLOGADO (IPH2019)

HECHO PROBABLEMENTE DELICTIVO
SECCIÓN 1. PUESTA A DISPOSICIÓN
Apartado 1.1 Fecha y hora de la puesta a disposición

Fecha: 3 1 0 1 2 0 1 6 Hora: : (24 horas) No. expediente: S i n i f o r m a c i o n

D D M M A A A A h h m m
Señale con una "X" el o los Anexos entregados e indique la cantidad de cada uno de ellos (sólo entregue los Anexos utilizados).

Anexo A. Detención(es) X 0 0 1 Anexo E. Entrevistas 0 0 2

Anexo B. Informe del uso de la fuerza / / / Anexo F. Entrega - recepción del lugar de la intervención 0 0 1

Anexo C. Inspección de vehículo / / / Anexo G. Continuación de la narrativa de los hechos y/o entrevista 0 0 2
Anexo D. Inventario de armas
y objetos X No se entregan Anexos

Sí (Señale con una "X" el Fotografías Audio

tipo de documentación)
¿Anexa documentación
Videos Certificados médicos
complementaria?
No Otra (¿Cuál?) No aplica

Datos de quien realiza la puesta a disposición

Primer apellido: Lopez
Segundo apellido: Lima
Nombre(s): Miguel
Adscripción: Policia municipal juarez
Cargo/grado: Policia tercero
Firma: Xxxxxxxxxxxxx
Fiscal/Autoridad que recibe la puesta a disposición
Primer apellido: Fernandez
Segundo apellido: Álvarez

Nombre(s): Javier
Fiscalía/Autoridad:
Adscripción: Unidad uno del ministerio publico
Cargo:
Firma: Xxxxxxxxxxxx

Sello de la institución/autoridad que recibe el formato IPH

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 SECCIÓN 2. PRIMER RESPONDIENTE
Apartado 2.1 Datos de identificación

Lopez Lima Miguel

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Seleccione con una "X" la institución a la que pertenece, así como la entidad federativa o municipio de adscripción.

Policía Ministerial
Guardia Nacional Policía Mando Único
Policía Federal Ministerial Policía Estatal
Policía Municipal Municipio de juarez

Otra autoridad:

¿Cuál es su grado o cargo? Policia tercero

¿En qué unidad arribó al lugar de la intervención? Mj-2929 No aplica

¿Arribó más de un elemento al lugar de la intervención? Sí ¿Cuántos? 0 0 2 (001,002,…,010,…,) No

SECCIÓN 3. CONOCIMIENTO DEL HECHO Y SEGUIMIENTO DE LA ACTUACIÓN DE LA AUTORIDAD

Apartado 3.1 Conocimiento del hecho por el primer respondiente
¿Cómo se enteró del hecho?
Denuncia Flagrancia Localización Mandamiento judicial
Llamada de emergencia Descubrimiento Aportación
911 No. S i n i n f o r m a c i o n Sólo en caso de contar con él.

Apartado 3.2 Seguimiento de la actuación de la autoridad

Indique la fecha y hora en cada recuadro.

Conocimiento del hecho Arribo al lugar

Fecha: 3 1 0 1 2 0 1 6 Fecha: 3 1 0 1 2 0 1 6
D D M M A A A A D D M M A A A A

Hora: 2 1 : 1 2 (24 horas) Hora: 2 1 : 2 5 (24 horas)

h h m m h h m m

SECCIÓN 4. LUGAR DE LA INTERVENCIÓN

Apartado 4.1 Ubicación geográfica

Calle/Tramo carretero: Miguel de cervantes

No. exterior: Sin datos No. interior: Sin datos Código Postal: Sin datos
Colonia/Localidad: Escritores
Municipio/Demarcación
territorial: Municipio de juarez
Entidad federativa: Estado de mexico
Referencias: Casi frente al domicilio marcado con el numero 27
Anote las coordenadas geográficas.

Latitud: / / . / / / / / / / Longitud: / / . / / / / / / /

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Croquis del lugar
Es necesario incluir elementos y referencias que permitan identificar el o los lugares de la intervención, detención y/o hallazgo, como vialidades, árboles, cerros, ríos o
edificaciones.

Apartado 4.2 Inspección del lugar

¿Realizó la inspección del lugar? Sí No

Al momento de realizar la inspección del lugar, ¿encontró algún objeto relacionado con los hechos? Sí Llene el Anexo D No

¿Preservó el lugar de la intervención? Sí X No

¿Llevó a cabo la priorización en el lugar de la intervención? Sí X No

Tipo de riesgo presentado: Sociales Naturales

Especifique: Personas curiosas en el lugar de intervencion

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 SECCIÓN 5. NARRATIVA DE LOS HECHOS
Apartado 5.1 Descripción de los hechos y actuación de la autoridad
Relate cronológicamente las acciones realizadas durante su intervención desde el conocimiento del hecho hasta la puesta a disposición. En su caso, explique las
circunstancias de modo, tiempo y lugar que motivaron cada uno de los niveles de contacto y la detención. Tome como base las siguientes preguntas: ¿Quién?
(personas), ¿Qué? (hechos), ¿Cómo? (circunstancias), ¿Cuándo? (tiempo) y ¿Dónde? (lugar).

Narrativa de las acciones realizadas por los policias

De ser necesario puede continuar la narración en el Anexo G .

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 ANEXO A. DETENCIÓN(ES)
Llene este Anexo por cada persona detenida.
Persona detenida: 0 0 1 (001, 002,…, 010,…,) Número de detención (RND): S i n i n f o r m a c *i o n
*Sexto transitorio de la Ley Nacional del Registro de Detenciones
Apartado A.1 Fecha y hora de la detención
Indique la fecha y la hora en que realizó la detención.

Fecha: 3 1 0 1 2 0 1 6 Hora: 2 1 : 3 7 (24 horas)

D D M M A A A A h h m m
Apartado A.2 Datos generales de la persona detenida
Lemus Montaño Rafael
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Apodo o alias: Sin información No aplica

Nacionalidad: Mexicana Extranjera ¿Cuál? No aplica

Sexo: Mujer Hombre

Fecha de nacimiento: Edad: 3 5

D D M M A A A A

¿Se identificó con algún documento? Credencial INE Licencia Pasaporte Otro: No aplica No

No. de identificación: S i n i n f o r m a c i o n

Domicilio de la persona detenida

Calle/Tramo carretero:
Sin informacion

No. exterior: Sin información No. interior: Sin información Código Postal: Sin información

Colonia/Localidad: Sin información

Municipio/Demarcación
territorial: Sin información

Entidad federativa: Estado de mexico

Referencias: Solo refiere haber nacido en el estado de mexico

Describa brevemente a la persona detenida, incluyendo tipo de vestimenta y rasgos visibles (barba, tatuajes, cicatrices, lunares, bigote, etcétera).

Persona del sexo masculino, complexion robusta, estatura aproximada de 1.75 metros, de piel moreno claro, cabello negro, largo, lacio, nariz recta
Labios delgados, ojos tamaño pequeño color cafe

¿La persona detenida presenta lesiones visibles? Sí No

¿Manifiesta tener algún padecimiento? Sí ¿Cuál? No aplica No

¿La persona detenida se identificó como miembro de algún grupo vulnerable? Sí ¿Cuál? No aplica No X

¿La persona detenida se identificó como integrante de algún grupo delictivo? Sí ¿Cuál? No aplica No X

Apartado A.3 Datos del familiar o persona de confianza señalado por la persona detenida
Sin informacion Sin informacion Sin informacion
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

No. telefónico: / / / / / / / / / / No proporcionado

Apartado A.4 Constancia de lectura de derechos de la persona detenida
Artículo 20 apartado B de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y artículo 152 del Código Nacional de
Procedimientos Penales
Informe a la persona detenida:
1. Usted tiene derecho a conocer el motivo de su detención.
2. Usted tiene derecho a guardar silencio.
3. Usted tiene derecho a declarar, y en caso de hacerlo, lo hará asistido de su defensor ante la autoridad competente.
4. Usted tiene derecho a ser asistido por un defensor, si no quiere o no puede hacerlo, le será designado un defensor público.
5. Usted tiene derecho a hacer del conocimiento a un familiar o persona que desee, los hechos de su detención y el lugar de custodia en que
se halle en cada momento.
6. Usted es considerado inocente desde este momento hasta que se determine lo contrario.
7. En caso de ser extranjero, Usted tiene derecho a que el consulado de su país sea notificado de su detención.
8. Usted tiene derecho a un traductor o intérprete, el cual será proporcionado por el Estado.
9. Usted tiene derecho a ser presentado ante el Ministerio Público o Juez de Control, según sea el caso, inmediatamente después de ser
detenido o aprehendido.
Si la persona detenida es un adolescente, infórmele también:
10. Usted tiene derecho a permanecer en un lugar distinto al de los adultos.
11. Usted tiene derecho a un trato digno y de conformidad con su condición de adolescente.
12. Usted tiene derecho a que la autoridad informe sobre su detención a la procuraduría federal o local de protección de niñas, niños y
adolescentes.
¿Le informó sus derechos a la persona detenida? Sí No

Xxxxxxxxxxxxxxx
Firma/Huella de la persona detenida
Apartado A.5 Inspección a la persona detenida

Al momento de realizar la inspección a la persona detenida, ¿le encontró algún objeto relacionado con los hechos?
Sí Llene el Anexo D No
¿Recolectó pertenencias de la persona detenida? Sí Complete el siguiente cuadro No X
Pertenencias Breve descripción Destino que se le dio
1

6
No aplica No aplica No aplica
7

10

Apartado A.6 Datos del lugar de la detención

¿El lugar de la detención es el mismo que el de la intervención? Sí X No Indique la dirección.

Calle/Tramo carretero: Miguel de cervantes

No. exterior: Sin datos No. interior: Sin datos Código Postal: Sin datos

Colonia/Localidad: Escritores
Municipio/Demarcación
territorial: Municipio de juarez

Entidad federativa: Estado de México

Referencias: Casi frente al domicilio marcado con el numero 27
Apartado A.7 Datos del lugar del traslado de la persona detenida

Lugar de traslado:
Fiscalía/Agencia X Hospital Otra dependencia
¿Cuál? Sin informacion
Observaciones relacionadas con la detención
Describa brevemente la ruta y el medio de traslado desde el lugar de la detención hasta la puesta a disposición, así como la razón de posibles demoras. Incluya
cualquier otra observación que considere relevante.

Sin informacion
Apartado A.8 Datos del primer respondiente que realizó la detención

Lopez Lima Miguel

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)
Adscripción: Cargo/grado: Policia tercero Firma: Xxxxxx
Sin datos Sin datos Sin datos
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Adscripción: Sin datos Cargo/grado: Sin datos Firma: No aplica

 ANEXO B. INFORME DEL USO DE LA FUERZA
Llene este Anexo sólo en caso de lesionados y/o fallecidos con motivo del uso de la fuerza.
Apartado B.1 Niveles del uso de la fuerza
Indique cuántos: Seleccione con una "X" según corresponda:

Autoridad Persona Reducción física de movimientos

Lesionados / / / / / / Utilización de armas incapacitantes menos letales
Fallecidos / / / / / / Utilización de armas de fuego o fuerza letal

Describa las conductas (resistencia activa y de alta peligrosidad) que motivaron el uso de la fuerza:

No aplica
¿Brindó o solicitó asistencia médica? Sí No
Explique:

No aplica
Apartado B.2 Datos del primer respondiente que realizó el informe del uso de la fuerza, sólo si es diferente a quien firmó la puesta
a disposición
No aplica No aplica No aplica
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Adscripción: No aplica Cargo/grado: No aplica Firma: No aplica

No aplica No aplica No aplica
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Adscripción: No aplica Cargo/grado: No aplica Firma: No aplica

 ANEXO C. INSPECCIÓN DE VEHÍCULO
Llene este Anexo por cada vehículo inspeccionado.
Vehículo: / / / (001, 002,…, 010,…,)
Apartado C.1 Fecha y hora de la inspección
Indique la fecha y la hora en que realizó la inspección.

Fecha: / / / / / / / / Hora: / / : / / (24 horas)

D D M M A A A A h h m m
Apartado C.2 Datos generales del vehículo inspeccionado

Tipo: Procedencia:
Terrestre Acuático Aéreo Nacional Extranjero

Marca: No aplica Submarca: No aplica Modelo: / / / / Color: No aplica

Uso:
Particular Transporte público Carga

Placa/Matrícula: / / / / / / / : No. de serie: ////////////////// / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Situación:
Con reporte de robo Sin reporte de robo No es posible saberlo

Observaciones:

Destino que se le dio:

No aplica
No aplica
Apartado C.3 Objetos encontrados en el vehículo inspeccionado
¿Encontró objetos relacionados con los hechos?
Sí Llene el Anexo D. No
Apartado C.4 Datos del primer respondiente que realizó la inspección, sólo si es diferente a quien firmó la puesta a disposición
No aplica No aplica No aplica
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)
Adscripción: No aplica Cargo/grado: No aplica Firma: No aplica
No aplica No aplica No aplica
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Adscripción: No aplica Cargo/grado: No aplica Firma: No aplica

 ANEXO D. INVENTARIO DE ARMAS Y OBJETOS
Llene tantas veces como sea necesario este Anexo.
Apartado D.1 Registro de armas de fuego

Arma de fuego: 0 0 1 (001, 002,…, 010,…,)

Seleccione con una "X" si se trata de aportación o inspección, según corresponda.
Aportación
Inspección:
Lugar Persona Vehículo ¿Dónde se encontró el arma? Tirada en el suelo
Tipo de arma: Calibre: Color:
Corta Larga

Matrícula: S i n d a t o s No. de serie: S i n i n f o r m a c i o n

Observaciones (de ser el caso, señale además, características, marca, cargadores y cartuchos):
La persona portaba el arma en sus manos la cual posterior a los comandos verbales arrojo al suelo

Destino que se le dio:

Sin informacion
Anote el nombre y firma de la persona a la que se le aseguró el arma:
Lemus Montaño Rafael
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma
En caso de que la persona a la que se le aseguró el arma no acceda a firmar, anote nombre y firma de dos testigos:
Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma
Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

Arma de fuego: / / / (001, 002,…, 010,…,)

Seleccione con una "X" si se trata de aportación o inspección, según corresponda.
Aportación
Inspección:
Lugar Persona Vehículo ¿Dónde se encontró el arma? No aplica
Tipo de arma: Calibre: No aplica Color: No aplica
Corta Larga

Matrícula: / / / / / / / No. de serie: / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Observaciones (de ser el caso, señale además, características, marca, cargadores y cartuchos):

No aplica
Destino que se le dio:
No aplica
Anote el nombre y firma de la persona a la que se le aseguró el arma:

No aplica No aplica No aplica No aplica

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma
En caso de que la persona a la que se le aseguró el arma no acceda a firmar, anote nombre y firma de dos testigos:
No aplica No aplica No aplica No aplica
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma
No aplica No aplica No aplica No aplica
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma
Apartado D.2 Datos del primer respondiente que realizó la recolección y/o aseguramiento de la o las armas, sólo si es diferente a
quien firmó la puesta a disposición
González Vázquez Rodrigo
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Adscripción: Policia municipal Cargo/grado: Policia tercero Firma: Xxxxxxxxxxff

Nota: Este Anexo no sustituye la Cadena de Custodia, la cual deberá ser debidamente requisitada.
 ANEXO D. INVENTARIO DE ARMAS Y OBJETOS
Llene tantas veces como sea necesario este Anexo.
Apartado D.3 Registro de objetos recolectados y/o asegurados relacionados con el hecho probablemente delictivo

Objeto: / / / (001, 002,…, 010,…,)

¿Qué encontró? (apariencia de):
Narcótico Hidrocarburo Numerario Otro: No aplica
Seleccione con una "X" si se trata de aportación o inspección, según corresponda.
Aportación

Inspección:
Lugar Persona Vehículo ¿Dónde se encontró el objeto? No aplica
Breve descripción del objeto: Destino que se le dio:

No aplica No aplica
Anote el nombre y firma de la persona a la que se le aseguró el objeto:
No aplica No aplica No aplica No aplica
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

En caso de que la persona a la que se le aseguró el objeto no acceda a firmar, anote nombre y firma de dos testigos:
No aplica No aplica No aplica No aplica
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma
No aplica No aplica No aplica No aplica
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

Objeto: (001, 002,…, 010,…,)

¿Qué encontró? (apariencia de):
Narcótico Hidrocarburo Numerario Otro: No aplica
Seleccione con una "X" si se trata de aportación o inspección, según corresponda.
Aportación
Inspección:

Lugar Persona Vehículo ¿Dónde se encontró el objeto? No aplica

Breve descripción del objeto: Destino que se le dio:

No aplica No aplica
Anote el nombre y firma de la persona a la que se le aseguró el objeto:
No aplica No aplica No aplica
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

En caso de que la persona a la que se le aseguró el objeto no acceda a firmar, anote nombre y firma de dos testigos:
No aplica No aplica No aplica
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma
No aplica No aplica No aplica
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma
Apartado D.4 Datos del primer respondiente que realizó la recolección y/o aseguramiento del o los objetos, sólo si es diferente a
quien firmó la puesta a disposición
No aplica No aplica No aplica
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Adscripción: No aplica Cargo/grado: No aplica Firma: No aplica

Nota: Este Anexo no sustituye la Cadena de Custodia, la cual deberá ser debidamente requisitada.
 ANEXO E. ENTREVISTAS
Llene este Anexo por cada persona entrevistada.
Persona entrevistada: 0 0 1 (001, 002,…, 010,…,) ¿Desea reservar sus datos? Sí No
Apartado E.1 Fecha y hora del lugar de la entrevista
Indique la fecha y la hora en que realizó la entrevista.

Fecha: 3 1 0 1 2 0 1 6 Hora: / / : (24 horas)

D D M M A A A A h h m m
Apartado E.2 Datos generales
López Martínez Luis
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)
Indique según corresponda.
Calidad: Víctima u ofendido Denunciante Testigo X

Nacionalidad: Mexicana Extranjera ¿Cuál? No aplica

Sexo: Mujer Hombre Fecha de nacimiento: 2 6 0 5 1 9 9 2 Edad : 2. 4

D D M M A A A A
¿Se identificó con algún documento? Credencial INE Licencia Pasaporte Otro: No

No. de identificación: S i n i n f o r m c i o n
No. telefónico: S i n d a t o s Correo electrónico:

Domicilio de la persona entrevistada

Calle/Tramo carretero: Miguel de cervantes

No. exterior: 27 No. interior: Sin datos Código Postal: Sin datos

Colonia/Localidad: Escritores
Municipio/Demarcación
territorial: Municipio de Juárez rez

Entidad federativa: Estado de México

Referencias: Empelado de tiendas coppel

Comunique al entrevistado la facultad de abstención que le otorga el artículo 361 del Código Nacional de Procedimientos Penales
Apartado E.3 Relato de la entrevista

"Por su seguridad no desea comentar nada en ese momento"

Firma/Huella de la persona entrevistada

De ser el caso continúe la narración de la entrevista en el Anexo G.

Apartado E.4 Datos del lugar del traslado o canalización de la persona entrevistada

¿Trasladó o canalizó a la persona entrevistada? Sí No

Lugar de traslado o canalización: Fiscalía/Agencia Hospital Otra dependencia

¿Cuál? No aplica
Apartado E.5 Constancia de lectura de derechos, SÓLO en caso de víctima u ofendido
Artículo 20 apartado C de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y artículos 109 del Código Nacional de Procedimientos Penales y
7 de la Ley General de Víctimas.
Indique a la víctima u ofendido que tiene derecho a:
1. Recibir asesoría jurídica; ser informado de los derechos que en su favor establece la Constitución y, cuando lo solicite, ser
informado del desarrollo del procedimiento penal.
2. Recibir desde la comisión del delito, atención médica y psicológica de urgencia.
3. Comunicarse inmediatamente después de haberse cometido el delito con un familiar, incluso con su asesor jurídico.
4. Ser tratado con respeto y dignidad.
5. Contar con un asesor jurídico gratuito en cualquier etapa del procedimiento, en los términos de la legislación aplicable.
6. Acceder a la justicia de manera pronta, gratuita e imparcial respecto de sus denuncias o querellas.
7. Recibir gratuitamente la asistencia de un intérprete o traductor.
8. Que se le proporcione asistencia migratoria cuando tenga otra nacionalidad.
9. Que se resguarde su identidad y datos personales, en los términos que establece la ley.

Xxxxxxxx
Firma/Huella de la víctima u ofendido
Apartado E.6 Datos del primer respondiente que realizó la entrevista, sólo si es diferente a quien firmó la puesta a disposición
Morales Fuentes Ruben
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)
Adscripción: Policia municipal Cargo/grado: Policia tercero Firma: Xxxxxxxx
 ANEXO F. ENTREGA - RECEPCIÓN DEL LUGAR DE LA INTERVENCIÓN

Apartado F.1 Preservación del lugar de la intervención

Explique brevemente las acciones realizadas para la preservación del lugar de la intervención. (delimitacíon, acordonamiento, clausura en lugar cerrado, etc.)

Acordonamiento del lugar para su preservacion y proteccion

¿Solicitó apoyo de alguna autoridad o servicios especializados en el lugar de la intervención? Sí X No

¿Cuál? Policia investigadora

Apartado F.2 Acciones realizadas despúes de la preservación
Después de la preservación del lugar de la intervención, ¿Ingresó alguna persona al lugar? Sí No

Motivo del ingreso:

No aplica

Datos del personal que ingresó al lugar de la intervención.

No aplica No aplica No aplica
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Grado/Cargo: No aplica Institución: No aplica

No aplica No aplica No aplica

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Grado/Cargo: No aplica Institución: No aplica

Apartado F.3 Entrega - recepción del lugar de la intervención

Datos de la persona que entrega el lugar de la intervención.
López Lima Miguel
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Adscripción: Policia municipal Cargo/grado: Policia tercero Firma: Xxxxxx

Datos de la persona que recibe el lugar de la intervención.

Hernández Samano Miguel

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Adscripción: Cargo/grado: Policia investigador Firma: Xxxxxxxxx

Observaciones:

Se identifico con gafete numero 23490

Apartado F.4 Fecha y hora de la entrega - recepción del lugar de la intervención

Fecha: 3 1 0 1 2 0 1 6 Hora: 2 3 : 1 8(24 horas)

D D M M A A A A h h m m
 ANEXO G. CONTINUACIÓN DE LA NARRATIVA DE LOS HECHOS Y/O ENTREVISTA

Página de

Continuación de la narrativa de: Hechos Entrevista

Continuacion de las actividades realizadas por el policia

Datos del primer respondiente que realizó la narración de los hechos y/o entrevista, sólo si es diferente a quien firmó la puesta
a disposición

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Adscripción: Cargo/grado: Firma: