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Código: HSEQ-S&SO1-F-

CONFIPETROL
79
Versión: 1
REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD Fecha: 03-10-2022
Pág.: 1 de 1

N° DE REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR

DOMICILIO (Dirección,
N° TRABAJADORES EN EL
RAZÓN SOCIAL RUC distrito, provincia, ACTIVIDAD ECONÓMICA CENTRO LABORAL
departamento)
AV. SANTO TORIBIO
CONFIPETROL ANDINA SA 20357259976 173 TORRE REAL 102 SERVICIO 274
SAN ISIDRO

DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR: SERVICIO: PPC PISCO ALMACÉN: ALMACEN 311
DNI/CE:

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO


EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

Casco, Lentes de Seguridad, protector auditivo, respirador y filtros, ropa de trabajo, guantes, zapatos de seguridad y otros *

NOMBRE DEL EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADOS:

FECHA DE FECHA DE
N° CODIGO DESCRIPCION DEL EPP U.M. CANT. AREA ENTREGA RENOVACION FIRMA
ESTIMADA

10

11

12

13

DATOS DEL RESPONSABLE DEL REGISTRO:

43965766
NOMBRE SALCEDO ESCATE, ANGEL YAMPIERE ALEJANDRO

CARGO ASISTENTE DE ALMACEN

FECHA 29/10/2024

FIRMA
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