Riac 24 1 2

ISSN: 2938-4443
Rev Interam Cardiol.
Volumen 1, No. 2, Mayo-Agosto 2024
PERMANYER
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ISSN: 2938-4443
Rev Interam Cardiol.
Volumen 1, No. 2, Mayo-Agosto 2024
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Servicio de Insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar y trasplante cardiaco, Servicio de Cardiología, Sanatorio Güemes
Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA), 1era Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina
Buenos Aires, Argentina Universidad de Buenos Aires,
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Medellín, Colombia Red Enfermedades Cardiovaculares,
San José, Costa Rica Ciudad de México, México Madrid, España
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© 2023 Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC). Publicado por Permanyer.
Artículos originales
Predictores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia cardiaca aguda en individuos hospitalizados
por fibrilación auricular.................................................................................................................................................................................................................. 49
Franco Oliveto-Hernández, Camila Antonietta, Franco Marino, Juan M. Domínguez, Gerardo Zapata y Fernando Bagnera
Endocarditis infecciosa de válvulas protésicas:
características y evolución en un centro de tercer nivel en Argentina........................................................................................................... 55
Santiago Decotto, Mercedes Pérez-Ponsa, Rodrigo Bagnati, Manuel Chiodi, Nicolás Sultano, Corina Nemirovsky, Alberto Domenech, Rocio Blanco,
Florencia Parcerisa y Rodolfo Pizarro
Inicio y secuencia farmacológica para insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida:
perspectiva de cardiólogos en Venezuela........................................................................................................................................................................ 64
Juan Salazar, Mayela Bracho, Carlos Esis, Soledad Briceño, Douglas Inciarte y Eglé Silva
Factores asociados a la no adherencia al tratamiento farmacológico antihipertensivo en pacientes
atendidos en el consultorio externo de cardiología en un hospital de Lima, Perú..................................................................................74
Alicia K. Sahuanay-Siu
Artículos de revisión
Síndrome de Marfan y patología de la aorta....................................................................................................................................................................80
Jesús E. Aparicio, Endher Castillo, Fabiana Valbuena y Ángela Vásquez
Alimentación en el Antropoceno: ¿por qué los cardiólogos debemos saber de huertas?................................................................86
César D. Berenstein
Casos clínicos
Insuficiencia tricuspídea masiva por rotura de músculo papilar secundaria a trauma torácico cerrado................................ 93
Daniel A. Montero-Farías, Brayan P. Carrión-Ruiz, Sara Peralta-Merelo, Omar Medina-Campozano, Diana Yépez-Ramos y Sandra K. Mejía-Michay
Metaplasia lipomatosa: una entidad poco reconocida del infarto de miocardio.....................................................................................98
Lenin Tumbaco, Noelia Mastandrea, Eduardo Ibaceta, Bruno Guarino y Ricardo Pérez-de la Hoz
Bloqueo de ganglio estrellado en el manejo de tormenta arrítmica en la miocardiopatía de Chagas.................................. 101
Carolina I. Vega-Cuéllar, Juan Hurtado1, José Aguirre y Juan de Dios-González
Artículo original
Predictores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia

cardiaca aguda en individuos hospitalizados por fibrilación
auricular
Risk predictors for the development of acute heart failure in individuals admitted
for atrial fibrillation
Franco Oliveto-Hernández, Camila Antonietta, Franco Marino, Juan M. Domínguez, Gerardo Zapata
y Fernando Bagnera*
Servicio de Cardiología, Instituto Cardiovascular de Rosario, Rosario, Santa Fe, Argentina
Resumen
Introducción: La relación causal entre fibrilación auricular (FA) e insuficiencia cardiaca crónica es recíproca, emergiendo
ambas como nuevas epidemias cardiovasculares. Objetivos: Identificar en individuos hospitalizados por FA variables clínicas
de presentación asociadas al desarrollo de insuficiencia cardiaca aguda (ICA). Método: Se realizó un diseño observacional
y retrospectivo de una base de datos que incluyó a todos los individuos hospitalizados por FA entre 2021 y 2022. Se des-
cribieron sus características y se identificaron, a partir de un análisis multivariable, las variables de presentación predictoras
de ICA. Resultados: 252 individuos, el 67% de sexo masculino con una mediana de edad de 67 años (RIC 59-74). En el
19% se conocía el antecedente de cardiopatía, y la FA se clasificó como paroxística en el 41%, mientras que en el 59% fue
persistente o permanente. Se identificaron como variables predictoras de desarrollo de ICA: la edad (OR: 1,06; IC95%: 1,02-
1,10; p = 0,004) y el antecedente de cardiopatía (OR: 2,5; IC95%: 1,1-5,6; p = 0,03). En ellos se observó una mayor tasa
de rehospitalización por insuficiencia cardiaca en el seguimiento (9% vs. 1%, p = 0,02; con una mediana de tiempo a la
rehospitalización de: 4 meses [RIC 2-8]). Conclusiones: Identificamos como variables predictoras de ICA en individuos in-
ternados por FA a la edad y al antecedente de cardiopatía estructural. Observamos en este grupo una mayor tasa de rehos-
pitalización por insuficiencia cardiaca.
Palabras clave: Insuficiencia cardiaca. Fibrilación auricular. Unidad coronaria.
Abstract
Introduction: The causal relationship between atrial fibrillation (AF) and chronic heart failure is reciprocal, both emerging as new
cardiovascular epidemics. Objectives: To identify clinical variables associated with the development of acute heart failure (AHF) in
individuals with AF. Method: An observational and retrospective design was carried out on a database that included all individuals
hospitalized for AF between 2021 and 2022. Their characteristics were described and presentation variables predictive of AHF were
identified from a multivariable analysis. Results: 252 subjects, 67% male with a median age of 67 years (IQR 59-74). A history of
heart disease was known in 19%, and AF was classified as paroxysmal in 41%, while it was persisten or permanent in 59%.
*Correspondencia: Fecha de recepción: 18-07-2023 Disponible en internet: 12-07-2024

Fernando Bagnera Fecha de aceptación: 16-01-2024 Rev. interam. cardiol. 2024;1(2):49-54
E-mail: ferbagnera@hotmail.com DOI: 10.24875/RIAC.23000018 www.revistainteramericanacardiologia.com
2938-4443 / © 2024 Sociedad Interamericana de Cardiología. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
49
Rev Interam Cardiol. 2024;1(2)
Age (OR: 1,06; 95%CI: 1,02-1,10; p = 0,004) and previous history of heart disease (OR: 2,5; 95%CI: 1,1-5,6; p = 0,03) were identified
as predictors of development of AHF. A higher rate of rehospitalization for heart failure was observed at follow-up (9 vs. 1%; p = 0,02;
median time to rehospitalization of 4 months [RIC 2-8]). Conclusions: We identified age and history of structural heart disease as
predictors of AHF in individuals hospitalized for AF. We observed in this group a higher rate of heart failure rehospitalization.
Keywords: Heart failure. Atrial fibrillation. Coronary unit.
Introducción La presencia de cardiopatía estructural se definió en

aquellos individuos con antecedentes de cardiopatía
La fibrilación auricular (FA) es el tipo de arritmia sos- previa conocida.
tenida más frecuente y un motivo de ingreso muy co- Se excluyeron los pacientes con FA iniciada en el
mún en la unidad coronaria (UCO). En los últimos 20 postoperatorio de cirugía cardiaca, aquellos que ingre-
años, las internaciones por esta arritmia aumentaron saban de forma programada para procedimientos de
notablemente, principalmente debido a la mayor expec- ablación, y la secundaria a patologías agudas, como
tativa de vida, a más diagnósticos como resultado de el infarto agudo de miocardio, la tromboembolia pulmo-
controles más intensivos, y a la alta prevalencia de nar o la neumonía.
insuficiencia cardiaca (IC) crónica1. Los individuos que ingresaron por aleteo auricular
La relación causal entre FA e IC crónica es recípro- fueron analizados igual que aquellos con FA.
ca, emergiendo ambas como nuevas epidemias cardio- El diagnóstico de IC se realizó mediante la presencia
vasculares2. Esto podría explicarse por el hecho de de signos y síntomas (disnea, ingurgitación yugular,
compartir factores de riesgo tales como la edad, la rales crepitantes, ritmo de galope ventricular, ascitis,
hipertensión arterial (HTA), la diabetes (DBT), la obe- edemas en miembros inferiores), laboratorio (valores
sidad y la presencia de cardiopatía estructural. El im- elevados de pro-BNP) y signos sugestivos de conges-
pacto que ejercen estas variables, asociadas a otras tión en radiografía de tórax (líneas B, hilios congestivos,
múltiples comorbilidades, en el riesgo de desarrollar FA redistribución de flujo, pérdida de predominio de la tra-
indicaría que una intervención temprana podría reducir ma basal). Se la definió como aguda a aquella cuya
su incidencia3. presentación requirió una atención médica urgente6.
En la etapa aguda, la FA puede inducir un deterioro Se definió como cardiopatía al antecedente referido
eléctrico y hemodinámico. Al generar una rápida res- por el paciente de alguna alteración estructural cardio-
lógica o su confirmación mediante un ecocardiograma
puesta ventricular y al alterar la función diastólica, pue-
realizado previo a la internación en el que se hubiera
de conducir a falla de bomba, incluso en pacientes con
evidenciado disfunción ventricular, hipertrofia miocár-
función ventricular conservada. Otras veces puede ser
dica o valvulopatías significativas.
una causa muy común de taquicardiomiopatía4,5. Sin
El término coronariopatía fue utilizado para aquellos
embargo, la evidencia que estudia la presentación de
pacientes con el antecedente de enfermedad coronaria
FA con insuficiencia cardiaca aguda (ICA) es más es-
obstructiva (superior al 50%) o revascularización
casa, por lo que nos propusimos como objetivos reca- previa.
bar datos relacionados con su prevalencia e identificar La FA fue clasificada de la siguiente manera:
las variables clínicas de presentación asociadas a su - FA paroxística. La FA se revierte espontáneamente
desarrollo. o con una intervención en los primeros siete días.
- FA persistente. La FA se mantiene durante más de
Método siete días.
- FA permanente. El paciente y el médico asumen la
Se realizó un diseño observacional y retrospectivo FA y no se adoptan nuevas medidas para restaurar
de una base de datos que incluyó a todos los indivi- el ritmo sinusal.
duos hospitalizados por FA entre 2021 y 2022. Se describieron las características basales de dicha
El diagnóstico de FA se realizó con electrocardiogra- población y se identificaron variables de presentación
ma de 12 derivaciones: intervalos R-R completamente asociadas al desarrollo de ICA. Se realizó un segui-
irregulares, ausencia de ondas P identificables y acti- miento con el fin de pesquisar aquel subgrupo de pa-
vación auricular irregular4. cientes que se reinternó por IC.
50
F. Oliveto-Hernández et al. Fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca
Análisis estadístico Tabla 1. Característica basal de la población analizada

Variable General
La información obtenida se incorporó a una base de
datos que fue analizada con el programa RStudio n (%) 252 (100%)
2021.09.0. Las variables continuas con distribución Edad, mediana (RIC) 67 (59‑74)
normal se expresaron como media y desviación están-
Sexo masculino, n (%) 168 (67)
dar (DE) y las que no poseían dicha distribución, como
mediana con rango intercuartil (RIC) 25-75%. El análi- Hipertensión arterial, n (%) 156 (62)
sis estadístico de las variables continuas se realizó con Diabetes, n (%) 34 (13,5)
la prueba t de Student o la prueba de suma de rangos Tabaquismo, n (%) 100 (40)
de Wilcoxon, según correspondiera. Las variables dis-
Índice de masa corporal, media (± DE) 29 (± 5)
cretas se expresaron como porcentajes y las compa-
raciones se realizaron con la prueba de chi cuadrado Antecedente de cardiopatía, n (%) 47 (19)
o la prueba exacta de Fisher. Todas las comparaciones Antecedente de coronariopatía, n (%) 38 (15)
estadísticas fueron a dos colas y se consideraron es-
FA paroxística, n (%) 104 (41)
tadísticamente significativos valores de p menores a
0,05. Se generó un análisis multivariable mediante una FA persistente o permanente, n (%) 148 (59)
regresión logística con el fin de identificar variables Aleteo auricular, n (%) 49 (19)
clínicas predictoras de ICA.
Frecuencia cardiaca, mediana (RIC) 120 (90‑140)
Isquemia miocárdica, n (%) 16 (6)

Consideraciones éticas
Fracción de eyección, mediana (RIC) 60 (50‑65)
El presente estudio fue aprobado por el comité de Aurícula izquierda (mm), mediana (RIC) 46 (41‑52)
docencia e investigación de nuestra institución y, por
RIC: rangos intercuartílicos; DE: desviación estándar; FA: fibrilación auricular.
tratarse de un análisis retrospectivo de una base de
datos, no fue considerado necesario un consentimiento
informado de los pacientes.
Los autores poseen acceso completo a los datos y
toman la responsabilidad de su integridad. Todos han viéndose reflejado esto en la fracción de eyección del
leído y acuerdan con el manuscrito que se reporta. ventrículo izquierdo (FEVI) de los ecocardiogramas
realizados en internación (49% [39-56] vs. 60% [55-65];
Resultados p < 0,001) (Tabla 2).
Se realizó un análisis multivariable donde se identi-
Se incluyeron en el análisis 252 individuos, cuyas ficaron la edad (odds ratio [OR]: 1,06; IC95%: 1,02-1,10;
características se detallan en la tabla 1. El 67% (n = 168) p = 0,004) y el antecedente de cardiopatía (OR: 2,5;
fue de sexo masculino y la mediana de su edad fue de IC95%: 1,1-5,6; p = 0,03) como variables predictoras
67 años (RIC 59-74). Se observó un porcentaje elevado de desarrollo de ICA (Fig. 1).
de hipertensos (62%, n = 156), con un 40% (n = 100) Se observó en este grupo una mayor tasa de rehos-
de tabaquistas y 13,5% (n = 34) de diabéticos. En el pitalización por IC en el seguimiento (9 vs. 1%;
19% (n = 47) se conocía el antecedente de cardiopatía, p = 0,02; mediana de tiempo a la rehospitalización de
donde predominó la isquémica. La FA se clasificó 4 meses [RIC 2-8] 2-8) (Fig. 2).
como paroxística en el 41% (n = 104), mientras que en
el 59% (n = 148) restante fue persistente o permanente.
El 19% (n = 49) del total ingresó con diagnóstico de
Discusión
aleteo auricular, y en el 6% (n = 16) su ECG mostraba La asociación entre la FA y la IC crónica está bien
algún signo compatible con isquemia miocárdica establecida y la bibliografía que aborda el tema es
aguda. amplia. Sin embargo, la interacción entre la FA y la ICA
El 15% (n = 38) desarrolló ICA, conformándose dicho no está completamente estudiada, principalmente en
grupo por pacientes más añosos (75 años [67-81] vs. lo que respecta a prevalencia y grupos de riesgo.
66 años [58-73], p < 0,001) y con más antecedentes Se sabe que la FA puede facilitar el desarrollo o la
de cardiopatía estructural (37 vs. 15%; p = 0,004), progresión de la IC de varias maneras. El aumento de
51
Tabla 2. Análisis unviarable

Variable General Sin ICA Grupo ICA p
n (%) 252 (100%) 214 (85%) 38 (15%)
Edad, mediana (RIC) 67 (59‑74) 65,5 (58‑73) 74,5 (67‑81) < 0,001
Sexo masculino, n (%) 168 (67) 148 (69) 20 (53) 0,07
Hipertensión arterial, n (%) 156 (62) 128 (60) 28 (74) 0,15
Diabetes, n (%) 34 (13,5) 28 (13) 6 (16) 0,8
Índice de masa corporal, media (± DE) 29 (± 5) 29 (± 5) 30 (± 8) 0,4
Antecedente de cardiopatía, n (%) 47 (19) 33 (15) 14 (37) 0,004
Antecedente de coronariopatía, n (%) 38 (15) 25 (12) 13 (34) 0,001
FA persistente o permanente, n (%) 148 (59) 120 (56) 28 (73) 0,06
Fracción de eyección, mediana (RIC) 60 (50‑65) 60 (55‑65) 49 (39‑56) < 0,001
ICA: insuficiencia cardiaca aguda; RIC: rangos intercuartílicos; DE: desviación estándar; FA: fibrilación auricular.
Figura 1. Análisis multivariable para el desarrollo de ICA. FA: fibrilación auricular.
la frecuencia cardiaca en reposo y la respuesta exage- oxígeno y el índice cardiaco, junto con un agravamiento
rada de esta durante el ejercicio dan como resultado en la regurgitación mitral y tricuspídea3,7.
el acortamiento del tiempo de llenado diastólico, lo que En este caso, nos propusimos como objetivo identifi-
conduce a una reducción del gasto cardiaco. Esto se car variables clínicas de presentación que se puedan
ve afectado además por la irregularidad de la respuesta asociar al desarrollo de ICA en pacientes que son hos-
ventricular izquierda: la reducción en el llenado ventri- pitalizados por FA. El resultado obtenido nos muestra
cular durante los ciclos cortos no es compensada com- cierta lógica, siguiendo resultados de importantes tra-
pletamente con el aumento en el llenado durante los bajos internacionales en donde la mayor edad y la
ciclos más largos. La pérdida de la función contráctil presencia de cardiopatía estructural son variables que
auricular también contribuye, aún más en aquellos pa- conservan estrecha relación con el desarrollo de IC,
cientes con disfunción diastólica. En un estudio pros- independientemente de la presencia de FA8,9. Ambas
pectivo de 344 pacientes con IC y ritmo sinusal, el inicio (FA e IC) son patologías de incidencia y prevalencia
de una FA se asoció con un empeoramiento altamente crecientes con cada década de la vida. Primero, porque
significativo de la clase funcional, del consumo de la población envejece (cambiando la pirámide
52
F. Oliveto-Hernández et al. Fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca
sustrato. La progresión a FA persistente o permanente

10%
9% se asocia con eventos cardiovasculares adversos, pero
9%
no está claro si esto es un factor independiente o un
8%
marcador de miocardiopatía subyacente4.
7%
Es importante recalcar que en nuestro estudio, el gru-
6%
po que desarrolló ICA presentó una mayor tasa de re-
5%
hospitalización por IC en el seguimiento. La FEVI en este
4%
grupo fue menor que en los que no desarrollaron ICA,
3%
pero su mediana del 49% [39-56] señala que la mayoría
2%
1% pertenecen al grupo de IC con FEVI preservada o mo-
1%
deradamente reducida. Esto coincide con lo observado
0%
Grupo IC Resto en un registro europeo que incluyó 14,964 pacientes, los
p = 0,02 cuales fueron comparados según tengan FA o no y divi-
Seguimiento: 4 meses (2-8) didos por FEVI. Aquí la presencia de FA se asoció inde-
pendientemente con peor pronóstico en aquellos con IC
Figura 2. Porcentaje de rehospitalización por insuficiencia y FEVI preservada o moderadamente reducida, pero no
cardíaca. IC: insuficiencia cardiaca. en el grupo de FEVI reducida12. Una explicación plausi-
ble para la asociación diferencial de FA con los resulta-
dos cardiovasculares adversos entre los diferentes
subgrupos podría ser que en aquel con FEVI más alta,
poblacional), y luego por el progreso de la cardiología,
la FA puede contribuir a la progresión de la IC y empeo-
que permitió mejorar el pronóstico de patologías como
rar resultados, mientras que en los pacientes con FEVI
el infarto o las valvulopatías. Con el paso de los años
más baja, la propia enfermedad de IC y su gravedad
aumenta la presencia de hipertrofia y fibrosis miocárdi-
determina los resultados, y no exclusivamente la FA12.
ca, y con ellas el monto de disfunción diastólica. A ello
A pesar de lo antedicho, la FA agrega ciertas parti-
se suma la mayor prevalencia de enfermedad coronaria
cularidades a aquellos pacientes con IC y FEVI redu-
y de diferentes taquiarritmias o bradiarritmias10.
cida. A la necesidad de anticoagulación y el riesgo
Si decidimos enfocarnos en aquellos pacientes in-
elevado de accidente cerebrovascular se suma que tal
cluidos en nuestro estudio que desarrollaron ICA, po- vez algunos fármacos que mejoran el pronóstico en
demos observar que estuvo constituido por un individuos en ritmo sinusal, en FA podrían no tener el
porcentaje mayor de mujeres en relación con el grupo mismo impacto, tal cual lo señalan Kotecha et al. en
que no desarrolló insuficiencia cardiaca. Parte de esto un metaanálisis de 11 ensayos clínicos aleatorizados
puede deberse a que el sexo femenino (junto con la de pacientes con IC tratados con betabloqueantes13.
edad, la HTA y la FA) es una de las variables común- Estos datos afirman que sea solo un acompañante
mente asociada a la presencia de IC con FEVI preser- o contribuya al empeoramiento de los pacientes con
vada11. Probablemente en nuestra muestra predomine IC, la FA representa un desafío con múltiples aristas
este grupo de pacientes con disfunción diastólica, es- que siguen aún poco claras.
cenario que por diferentes razones se diagnostica cada Como fue expuesto anteriormente, la FA constituye
vez con mayor frecuencia. un gatillo para el desarrollo de ICA. La fortaleza o prin-
Otra variable que, sin alcanzar la significancia esta- cipal implicancia clínica del presente trabajo fue, en
dística en el análisis multivariable, fue observada en primer lugar, conocer el porcentaje de pacientes que
mayor medida en el «grupo ICA» fue la presencia de FA finalmente desarrollan esta complicación en nuestra
de más larga data (persistente o permanente). Se cono- población hospitalizada por FA, y en segundo lugar,
ce que la transición de FA paroxística a no paroxística identificar aquellos más vulnerables para tomar medi-
se caracteriza generalmente por el avance del remode- das preventivas orientadas a disminuir su incidencia.
lado estructural auricular o el empeoramiento de la mio-
cardiopatía auricular. La edad avanzada y otras variables
(como el diámetro auricular, la HTA, la DBT, la IC, la
Limitaciones
patología renal o respiratoria crónica) también pueden Entre las limitaciones se debe considerar el tamaño
tener injerencia, con distintos patrones de progresión de la muestra, aunque es relevante dada la escasa
que resultan de su interacción con el remodelado del información similar en nuestro país. La característica
53
de unicéntrico y retrospectivo puede reducir la informa- informado de los pacientes no fue requerido por tratar-
ción a una población seleccionada. Dicha población se de un estudio observacional retrospectivo.
está constituida por pacientes que requirieron una in- Uso de inteligencia artificial para generar textos.
ternación en la unidad coronaria, población habitual- Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo
mente más comórbida y con mayores tasas de eventos de inteligencia artificial generativa en la redacción de
intrahospitalarios. este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos,
tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
Conclusiones
Bibliografía
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Los autores no recibieron recursos ni subsidios para 6. McDonagh TH, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M,
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intereses. 32(1):197-204.
8. Krum H, Gilbert RE. Demographics and concomitant disorders in heart
failure. Lancet. 2003;362(9378):147-58.
9. Schoken DD, Benjamin EJ, Fonarow GC, Krumholz HM, Levy D, Men-
Responsabilidades éticas sah GA, et al. Prevention of heart failure: a scientific statement from the
American Heart Association Councils on Epidemiology and Prevention,
Protección de personas y animales. Los autores Clinical Cardiology, Cardiovascular Nursing, and High Blood Pressure
Research; Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Wor-
declaran que para esta investigación no se han reali- king Group; and Functional Genomics and Translational Biology Interdis-
ciplinary Working Group. Circulation. 2008;117(19):2544-65.
zado experimentos en seres humanos ni en 10. Thierer J. Insuficiencia cardiaca: Evidencia, experiencia y opinión. Bue-
animales. nos Aires, Argentina: Editorial Inter-Médica; 2013.
11. Owan TE, Redfield MM. Epidemiology of diastolic heart failure. Prog
Confidencialidad de los datos. Los autores decla- Cardiovascular Dis. 2005;47(5):320-32.
12. Zafrir B, Lund LH, Laroche C, Ruschitzka F, Crespo-Leiro MG, Coats AJS,
ran que han seguido los protocolos de su centro de et al. ESC-HFA HF Long-Term Registry Investigators. Prognostic impli-
trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. cations of atrial fibrillation in heart failure with reduced, mid-range, and
preserved ejection fraction: a report from 14 964 patients in the European
Derecho a la privacidad y consentimiento infor- Society of Cardiology Heart Failure Long-Term Registry. Eur Heart J.
2018;39(48):4277-84.
mado. Los autores han obtenido la aprobación del 13. Kotecha D, Flather MD, Altman DG, Holmes J, Rosano G, Wikstrand J,
Comité de Ética para el análisis y publicación de datos et al. Beta-Blockers in Heart Failure Collaborative Group. Heart rate and
rhythm and the benefit of beta-blockers in patients with heart failure. J Am
clínicos obtenidos de forma rutinaria. El consentimiento Coll Cardiol. 2017;69(24):2885-96.
54
ARTÍCULO ORIGINAL
Endocarditis infecciosa de válvulas protésicas: características

y evolución en un centro de tercer nivel en Argentina
Prosthetic valve infective endocarditis: clinical features and outcomes in a third-level
center in Argentina
Santiago Decotto1*, Mercedes Pérez-Ponsa1, Rodrigo Bagnati1, Manuel Chiodi1, Nicolás Sultano2,
Corina Nemirovsky3, Alberto Domenech2, Rocio Blanco1, Florencia Parcerisa1 y Rodolfo Pizarro1
1Servicio de Cardiología; 2Servicio de Cirugía Cardiovascular; 3Sección de Infectología. Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
Resumen
Introducción: La endocarditis infecciosa de válvula protésica (EIP) presenta diferente epidemiología, agentes etiológicos y
pronóstico que la endocarditis infecciosa de válvula nativa. Disponemos de escasa información local que evalúe las
características y la evolución en este grupo de pacientes. Método: Estudio unicéntrico, observacional de cohorte retrospectiva.
Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con diagnóstico clínico-imagenológico de EIP definida en el periodo de marzo
de 2012 a abril de 2023. Se analizaron las características clínicas e imagenológicas de presentación, así como la evolución
intrahospitalaria y al año de seguimiento. Resultados: Se incluyeron 74 pacientes con EIP. La mediana de edad fue de 71
años (RIC: 65-78) y el 67% eran hombres. La prótesis más afectada fue la aórtica (71.6%). El 65% (n = 48) presentaron
disfunción protésica y el 46% (n = 36) compromiso anular. Staphylococcus coagulasa negativo fue el agente etiológico más
frecuente, en el 30.5% de los casos. Del total de los pacientes, el 84% (n = 62) presentaron indicación quirúrgica. La principal
indicación fue por infección no controlada (62%). La mortalidad intrahospitalaria fue del 25.7% (n = 19). No hubo muertes
intrahospitalarias en los pacientes sin indicación quirúrgica (0/12). En aquellos con indicación quirúrgica, la mortalidad intra-
hospitalaria en los que recibieron cirugía fue del 25% (13/51) y en los que no la recibieron fue del 54% (n = 6/11).
Conclusiones: La EIP es una complicación grave en pacientes con prótesis valvulares. Pese a los avances en las técnicas
diagnósticas y terapéuticas, continúa presentando una mortalidad elevada.
Palabras clave: Endocarditis. Prótesis valvulares. Endocarditis protésica.
Abstract
Introduction: Prosthetic valve infective endocarditis (PVE) exhibits distinct epidemiology, etiological agents and prognosis
compared to native valve infective endocarditis. Data regarding this condition in our region is lacking. Method: Retrospec-
tive observational cohort study from a single center including patients older than 18 years with a diagnosis of PVE from
March 2012 to April 2023. Clinical and imaging features at presentation were analyzed, along with in-hospital and one-year
follow-up outcomes. Results: A total of 74 patients with PVE were included. Median age was 71 (IQR: 65-78) years and
67% were male. The most commonly affected prosthetic valve was the aortic (71.6%). Prosthetic valve dysfunction was

Santiago Decotto Fecha de aceptación: 12-03-2024 Rev. interam. cardiol. 2024;1(2):55-62
E-mail: santiago.decotto@hospitalitaliano.org.ar DOI: 10.24875/RIAC.23000032 www.revistainteramericanacardiologia.com
55
present in 65% (n = 48) and 46% (n = 36) of patients exhibited annular involvement. Coagulase-negative Staphylococcus
was the most frequent etiological agent (30.5%). Surgical indication was present in 84% of patients (n = 62) and the main
reason was due to uncontrolled infection (62%). In-hospital mortality rate was 25.7% (n = 19). There were no in-hospital
deaths in patients without surgical criteria (0/12). Among patients with surgical indication, mortality was 25% (13/51) and
54% (6/11) in those who underwent and those who did not underwent surgery, respectively. Conclusions: PVE is a serious
complication in patients with prosthetic valves. Despite advances in diagnostic and therapeutic techniques, mortality
remains high.
Keywords: Infective endocarditis. Prosthetic valve. Prosthetic endocarditis.
Introducción Método
La endocarditis infecciosa continúa teniendo una ele-
Diseño del estudio y participantes
vada morbimortalidad a pesar del amplio abanico de
tratamientos antimicrobianos y de la mejora en las Se trata de una cohorte retrospectiva en la que se
técnicas quirúrgicas actuales1,2. Su prevalencia, formas incluyeron en forma consecutiva pacientes adultos
clínicas de presentación y agentes etiológicos involu- (mayores de 18 años) con diagnóstico definido de EIP
crados varían de acuerdo con el centro donde se re- internados en un hospital universitario de cuidados
gistren. La tasa de prevalencia más alta se ha descrito terciarios y centro de derivación nacional, en la ciudad
en los Estados Unidos de América, y la más baja en de Buenos Aires, Argentina, en el periodo de marzo de
Dinamarca. Por otro lado, estas características también 2012 a abril de 2023. Se excluyeron aquellos pacientes
se modifican a lo largo del tiempo3-7. En el último rele- con endocarditis infecciosa de válvula nativa o asocia-
vamiento realizado en Argentina se reportaron una in- da a dispositivos, al igual que los pacientes con endo-
cidencia de 3 a 10 por cada 100.000 personas año y carditis infecciosa posible.
una mortalidad del 25.5%7.
En cuanto al tipo de endocarditis infecciosa, si bien
Definiciones y fuente de datos
las afecciones de válvulas nativas continúan siendo
las más frecuentes, en el último tiempo ha habido Para el diagnóstico de EIP se utilizaron los criterios
grandes cambios en el espectro de pacientes afecta- de Duke modificados11-15. Se relevaron características
dos por esta enfermedad. El incremento en el número clínicas, datos de laboratorio y de imágenes, tanto al
de procedimientos quirúrgicos valvulares, explicado momento del diagnóstico como durante la internación.
principalmente por una mayor expectativa de vida de En la evaluación de los pacientes se utilizaron los
la población general y por el advenimiento de nuevas criterios de indicación quirúrgica descritos en la guía
técnicas, ha aumentado el número de pacientes en de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardio-
riesgo de sufrir endocarditis infecciosa de válvula pro- logía del año 201511. Se registró la mortalidad intra-
tésica (EIP)8. Es así, que actualmente se calcula que hospitalaria del total de la cohorte y según se
las EIP representan entre el 20% y el 30% del total presentaran o no con criterios de intervención quirúr-
de los casos de endocarditis infecciosas9,10. Por otro gica. Se registraron datos del seguimiento con cen-
lado, se estima que la misma se produce en el 3% al sura administrativa al año del diagnóstico para
4% de los pacientes sometidos a una interven- determinar la mortalidad y la necesidad de nuevas
ción valvular dentro de los 5 años siguientes al intervenciones. La información se recolectó de la his-
procedimiento10. toria clínica electrónica centralizada de la institución,
La EIP presenta diferentes epidemiología, agentes a través de un formulario electrónico de reporte de
etiológicos y pronóstico que las endocarditis infeccio- casos.
sas de válvulas nativas10. Se dispone de escasa infor-
mación local acerca de las características clínicas y la
Análisis estadístico
evolución de este grupo de pacientes.
El objetivo de nuestro estudio fue describir las ca- Las variables categóricas se expresaron como fre-
racterísticas clínicas, microbiológicas y ecocardiográ- cuencia absoluta y relativa. Las variables continuas se
ficas, y la evolución, de los pacientes con diagnóstico expresaron con su mediana y sus correspondientes
de EIP. rangos intercuartiles (RIC).
56
S. Decotto et al. Endocarditis de válvula protésica
Se realizó un análisis univariado exploratorio para a la meticilina. Otros patógenos menos frecuentes fue-
identificar variables clínicas que se presentaron con ron Enterococcus faecalis (15%) y Streptococcus viri-
mayor frecuencia en el grupo con mortalidad intrahos- dans (12%). La figura 1 representa la totalidad de los
pitalaria. El mismo se evaluó mediante el test de Wil- microorganismos aislados y su frecuencia relativa.
coxon para variables continuas y test de chi cuadrado En cuanto a los agentes etiológicos involucrados se-
o test exacto de Fisher para variables categóricas, gún el tiempo de presentación, no se observan diferen-
según correspondiera. Se consideró estadísticamente cias estadísticamente significativas entre los pacientes
significativo un valor de p < 0.05 con pruebas a dos con EIP precoz y aquellos con EIP tardía (test exacto
colas. de Fischer, p = 0.07). Staphylococcus coagulasa nega-
Para el análisis se empleó el software STATA 13.1 tivo también fue el microorganismo causal más fre-
(StataCorp LP, College Station, TX). cuente en las EIP precoces (n = 10, 50%), seguido por
S. aureus (n = 5, 25%). Sin embargo, todas las infec-
ciones por S. aureus resistente a la meticilina (n = 3)
Ética
se observaron en este último grupo y fueron a los 50,
El protocolo N.º 2529 del estudio fue aprobado por 70 y 128 días de la primera intervención quirúrgica.
el comité de ética de la institución y se llevó a cabo de
acuerdo con la Declaración de Helsinki de la Asocia-
Características ecocardiográficas y de
ción Médica Mundial, las Normas de Buenas Prácticas
otros estudios complementarios
Clínicas y las normas legales vigentes que regulan la
investigación en humanos en Argentina. El 73% (n = 54) de los casos de EIP se produjeron
en prótesis biológicas, de las cuales tres fueron próte-
sis percutáneas, mientras que el 27% (n = 20) restante
Resultados
fueron prótesis mecánicas. Las prótesis afectadas con
más frecuencia fueron las aórticas en el 72% (n = 53),
Características basales de la población
seguidas por las mitrales en el 19% (n = 14) de los
Se evaluaron 243 pacientes consecutivos con diag- casos. La afección de ambas prótesis en simultáneo
nóstico de endocarditis infecciosa definida. Se incluye- se observó en el 8% (n = 6) y solo hubo una EIP tri-
ron en el análisis 74 pacientes con EIP. La mediana de cuspídea. En cuanto a la extensión del compromiso, el
edad fue de 71 años (RIC: 65-78) y el 67% (n = 50) eran 65% (n = 48) presentó criterios de disfunción protésica
de sexo masculino. Con respecto a la comorbilidad, dos y el 46% (n = 34) comportamiento localmente avanzado
tercios de los pacientes presentaban hipertensión arte- (como absceso, pseudoaneurisma o fístula). Por otro
rial, la mitad dislipidemia y el 20% eran diabéticos. Por lado, la mediana de tamaño de las vegetaciones fue
otro lado, el 46% de los pacientes tenían el antecedente de 11 mm (RIC: 7-15), con un 39% de los pacientes con
de fibrilación/aleteo auricular, el 28% de insuficiencia vegetaciones mayores de 10 mm. Con respecto a la
cardiaca y el 13% de infarto agudo de miocardio. La función ventricular en el momento del diagnóstico, el
mediana de tiempo desde la intervención índice hasta 62% (n = 46) presentaron fracción de eyección conser-
el diagnóstico de EIP fue de 2.5 años (RIC: 0.5-5.3), vada (> 55%), el 36% (n = 27) fracción de eyección del
con un 31% de EIP precoces (dentro del año del pro- 35-55% y solo un paciente presentó deterioro grave de
cedimiento). En este último grupo, la mediana de tiempo la misma. En siete pacientes fue necesario realizar una
desde la primera intervención hasta el diagnóstico de tomografía por emisión de positrones con F-fluoro-
EIP fue de 125 días (RIC: 71-184). En el 13% del total desoxiglucosa para confirmar el diagnóstico de EIP
de los pacientes, la primera intervención valvular había (una EIP precoz y seis tardías). En la figura 2 se puede
sido por endocarditis de válvula nativa. observar la captación valvular del positrón en uno de
los pacientes de la cohorte.
Agentes etiológicos
Presentación clínica y criterios
En el 77% (n = 57) de los casos se rescató algún
quirúrgicos
microorganismo en los hemocultivos. El agente etiológi-
co con más frecuencia identificado fue Staphylococcus Mientras que el 95% (n = 70) de las internaciones
coagulasa negativo (30%), seguido por Staphylococcus fueron motivadas por signos o síntomas finalmente atri-
aureus (19%), que solo en tres ocasiones fue resistente buidos a la EIP, en el 5% (n = 4) restante la endocarditis
57
Figura 1. Representación gráfica de la totalidad de los microorganismos aislados y su frecuencia relativa.
fue una intercurrencia de una internación por otra causa. que no recibieron cirugía, el principal motivo fue la
El 31% de los pacientes (n = 23) se presentaron con adecuación terapéutica debido a edad avanzada y co-
signos de insuficiencia cardiaca congestiva y el 23% (n morbilidad. Esta decisión fue consensuada en todos
= 17) evolucionaron con parámetros de shock durante los casos entre el médico tratante y el paciente o sus
la internación índice. El requerimiento de intubación oro- familiares, entendiendo que los riesgos del procedi-
traqueal, excluyendo el motivado por la necesidad de miento superaban los potenciales beneficios.
cirugía, fue del 21% (n = 16). El 62% (n = 46) desarrolló
insuficiencia renal aguda durante la internación (definida
como un aumento de la creatinina > 1.3 mg/dl o de un Mortalidad intrahospitalaria y evolución
20% con respecto a los valores de ingreso). Por otro durante el seguimiento a 1 año
lado, más de la mitad de los pacientes presentaron al- La mortalidad intrahospitalaria de la cohorte fue del
gún fenómeno embólico, y el sitio más frecuente de 25.7% (n = 19). No hubo muertes en los pacientes sin
embolia fue el sistema nervioso central (35%, n = 27)
indicación quirúrgica (0/12). En aquellos con indicación
seguido por el bazo (12%, n = 9). En la tabla 1 se des-
quirúrgica, la mortalidad en los que recibieron cirugía fue
criben las principales características clínicas y ecocar-
del 25% (n = 13/51) y en los que no la recibieron fue del
diográficas, y la presentación clínica de los pacientes.
54% (n = 6/11). En el análisis univariado, el antecedente
El 84% (n = 62) presentaron criterios quirúrgicos de-
de insuficiencia renal crónica y el deterioro de la fracción
finidos según las guías de práctica clínica11, realizán-
de eyección (< 55%) se presentaron con más frecuencia
dose la cirugía en el 82% (n = 51) de los casos. Los
principales motivos de indicación quirúrgica fueron in- en el grupo de pacientes que fallecieron en la internación
fección no controlada (62%), prevención de embolia índice. Con respecto a la presentación clínica, las varia-
(39%) e insuficiencia cardiaca refractaria (15%). La ci- bles que se observaron con más frecuencia en el grupo
rugía se realizó en carácter de urgencia en el 15% de con el evento de mortalidad fueron el mayor recuento
los pacientes, y dentro de las 72 horas del diagnóstico de leucocitos y el menor recuento de plaquetas al ingre-
en el 33% de los casos. Con respecto a los tiempos so, la presencia de parámetros de shock (cardiogénico
quirúrgicos, la mediana de tiempo de circulación extra- y séptico), el requerimiento de asistencia respiratoria
corpórea fue de 242 minutos (RIC: 195-303) y la del mecánica previo a la cirugía, el desarrollo de insuficien-
tiempo de clampeo fue de 176 minutos (RIC: 142-198). cia renal durante la internación y la evidencia de com-
En cuanto a los pacientes con indicación quirúrgica promiso localmente avanzado de la enfermedad. En la
58
Figura 2. Aumento de captación focal periprotésica aórtica de F-fluorodesoxiglucosa con un SUV (Standardized Uptake
Value) máximo de 6.3 en uno de los pacientes con diagnóstico de endocarditis de válvula protésica de la cohorte.
tabla 2 se describen las principales variables clínicas y refiere una proporción creciente de EIP16: los artículos
su relación con la mortalidad intrahospitalaria. publicados entre los años 2005 y 2010 reportaban una
Por último, con respecto a la evolución dentro del año incidencia cercana al 25%9,17,18, mientras que el último
del diagnóstico de la patología, en el grupo sin indicación registro EURO-ENDO publicado en el año 2019 reporta
quirúrgica inicial se documentó un óbito (por insuficiencia una incidencia del 30%, idéntica a la de nuestra cohor-
cardiaca refractaria, en un paciente con antecedente de te19. Por otro lado, el último registro realizado en nuestro
disfunción ventricular grave) y otro paciente requirió ciru- país, en el año 2018, reportó una incidencia del 20%7,
gía de reemplazo valvular por progresión de la enferme- también superior a la de registros nacionales previos.
dad. En el grupo de pacientes con indicación quirúrgica El aumento en la incidencia de EIP se explicaría por el
que no recibieron cirugía se registraron tres óbitos. No volumen creciente de intervenciones valvulares, debido
se observaron óbitos en los pacientes que recibieron el principalmente a una mayor expectativa de vida de la
procedimiento quirúrgico durante la internación índice. población general y al advenimiento de nuevas técnicas
En este último grupo, un paciente requirió una nueva y procedimientos complejos e invasivos8.
intervención valvular por un nuevo diagnóstico de EIP. Con respecto a los agentes etiológicos involucrados,
observamos que Staphylococcus coagulasa negativo
fue el más frecuente, representando el 30% de los ca-
Discusión
sos, seguido por S. aureus. En el último relevamiento
En este estudio se describen las características clíni- realizado en nuestro país, Staphylococcus coagulasa
cas y la evolución de los pacientes con diagnóstico de negativo también fue identificado como el microorganis-
EIP en un centro de tercer nivel de Argentina. El primer mo más frecuente en las EIP7. Sin embargo, esto difiere
aspecto destacable es que observamos una incidencia de la mayoría de las cohortes internacionales, en las
del 30% de EIP sobre el total de casos de endocarditis que el microorganismo más comúnmente involucrado
infecciosas en los últimos 10 años. Este número va en es S. aureus 9,18,20. Creemos que una explicación podría
línea con lo descrito en la literatura internacional, que ser que en nuestro registro solo el 30% de los pacientes
59
Tabla 1. Características clínicas, ecocardiográficas y un 70%9. A su vez, dentro de este grupo, la mediana
presentación clínica de los pacientes con diagnóstico de tiempo desde la primera cirugía valvular fue superior
de endocarditis de válvula protésica a los 2 meses, tiempo en el cual predomina la infección
Características n = 74 por S. aureus resistente a meticilina por estar en íntima
Antecedentes relación con el procedimiento quirúrgico y las condicio-
Edad, años (RIC) 71 (65‑78) nes nosocomiales9,21. Este microorganismo fue menos
Sexo masculino, % 67 (n = 50)
Hipertensión arterial, % 75 (n = 56)
frecuente en nuestra cohorte.
Diabetes mellitus, % 20 (n = 15) Otro punto para destacar es la importancia de la tomo-
Dislipemia, % 50 (n = 37) grafía por emisión de positrones con F-fluorodesoxigluco-
IRC (ClCr < 60), % 27 (n = 20)
Fibrilación auricular, % 46 (n = 34) sa como herramienta para confirmar el diagnóstico de EIP
IAM previo, % 13.5 (n = 10) cuando no está claro. En nuestra cohorte, esta técnica
ACV previo, % 16 (n = 12)
permitió arribar al diagnóstico de EIP en siete pacientes.
ICC previa, % 28 (n = 21)
Enfermedad oncológica, % 7 (n = 5) La misma presenta elevada sensibilidad y especificidad
Tiempo desde primera cirugía, 2.5 (0.5‑5.3) en esta patología22: un metaanálisis reportó una sensibi-
años (RIC)
lidad del 86% y una especificidad del 84%23. Por otro
Características ecocardiográficas lado, además de su valor diagnóstico para detectar un
Prótesis comprometida, %
Aórtica 72 (n = 53)
proceso infeccioso activo intracardiaco, también es de
Mitral 19 (n = 14) utilidad para la detección de enfermedad a distancia o
Aórtica + mitral 8 (n = 6) diseminada provocada por posibles embolias sépticas.
Tricuspídea 1 (n = 1)
Sin embargo, es de suma importancia tener en cuenta el
Vegetación > 10 mm, % 39 (n = 29) tiempo transcurrido desde la primera cirugía valvular para
Disfunción protésica, % 65 (n = 48) realizar el estudio. Hay evidencia que muestra que el
estudio es capaz de detectar verdaderos negativos pasa-
Compromiso anular, % 46 (n = 34)
do 1 mes de la primera cirugía, mientras que, por el con-
FEVI trario, los falsos positivos pueden persistir hasta 3 meses
> 55% 63 (n = 46)
45‑55% 28 (n = 21) posteriores a la intervención24,25. Es por esto que las
35‑45% 8 (n = 6) guías actuales recomiendan un intervalo mínimo de 3
< 35% 1 (n = 1)
meses entre la intervención y la tomografía por emisión
Presentación clínica de positrones para que los hallazgos positivos puedan
Hemocultivos positivos, % 77 (n = 57) considerarse verdaderos positivos11. En nuestra cohorte,
Leucocitos/mm3 al ingreso (RIC) 11,842 (7843‑16,100)
Plaquetas/mm2 al ingreso (RIC) 130,000 (78,300‑204,700) este estudio se utilizó principalmente en pacientes con
Eritrosedimentación, mm (RIC) 58 (31‑88) diagnóstico de EIP tardía, siendo empleado solo en un
Proteína C reactiva, mg/l (RIC) 114 (38‑156)
caso para llegar al diagnóstico de EIP precoz.
Embolia, % 51 (n = 38) En nuestra población, la mortalidad intrahospitalaria
SNC 36.5 (n = 27)
fue del 25.7%, cifra similar a la reportada en el último
Bazo 12 (n = 9)
Ojos 9.5 (n = 7) registro europeo, donde resultó del 20%19, así como en
Riñón 8 (n = 6) grandes registros prospectivos que también reportan
Columna 6.5 (n = 5)
Pulmón 6.5 (n = 5)
una mortalidad intrahospitalaria que oscila entre el 20%
y el 25%9,26,27. Sin embargo, al comparar la población de
Parámetros de shock, % 23 (n = 17)
nuestro estudio con las cohortes previamente menciona-
Requerimientos de ARM, % 21 (n = 16) das, hay que destacar que la mediana de edad en nues-
Desarrollo de IR, % 62 (n = 46) tra cohorte fue aproximadamente 5 años mayor. Además,
más de la mitad de los pacientes tuvieron algún fenóme-
ACV: accidente cerebrovascular; ARM: asistencia respiratoria mecánica;
ClCr: aclaramiento de creatinina; FEVI: fracción de eyección del ventrículo no embólico, el 65% presentaron disfunción protésica y
izquierdo; IAM: infarto agudo de miocardio; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva;
IR: insuficiencia renal; IRC: insuficiencia renal crónica; RIC: rango intercuartil; en casi la mitad se observó una complicación local (abs-
SNC: sistema nervioso central. ceso, pseudoaneurisma o fístula); parámetros que deno-
tan la gravedad de la patología en cuestión. Cabe
destacar que este estudio se realizó en un centro de
presentaron EIP precoz (dentro del año de la primera derivación nacional, lo que podría explicar la gravedad
intervención), valor considerablemente menor compara- en la forma de presentación de los pacientes. Con res-
do con otras series más antiguas que reportaron hasta pecto a los datos en nuestro país, en el último registro
60
Tabla 2. Principales variables clínicas y ecocardiográficas de los pacientes de la cohorte en el grupo con mortalidad
intrahospitalaria y en el grupo que sobrevivió a la internación índice (alta hospitalaria)
Muerte (n = 19) Alta (n = 55) p
Antecedentes
Edad, años (RIC) 75 (68‑82) 71 (63‑77) 0.17
Sexo masculino, % 63 (n = 12) 69 (n = 38) 0.63
Hipertensión arterial, % 68 (n = 13) 78 (n = 43) 0.39
Dislipidemia, % 42 (n = 8) 53 (n = 29) 0.43
Diabetes mellitus, % 16 (n = 3) 22 (n = 12) 0.37
IRC (ClCr < 60), % 53 (n = 10) 16 (n = 9 0.003
ICC previa, % 26 (n = 5) 29 (n = 16) 0.82
IAM previo, % 16 (n = 3) 13 (n = 7) 0.74
Fibrilación auricular, % 47 (n = 9) 45 (n = 25) 0.89
FEVI < 55%, % (n = 28) 58 (n = 11) 31 (n = 17) 0.03
Presentación clínica
EIP precoz, % 37 (n = 7) 29 (n = 16) 0.53
Leucocitos/mm3 al ingreso (RIC) 13,729 (11,500‑18,360) 10,600 (6,908‑15,086) 0.005
Plaquetas/mm2 al ingreso (RIC) 95,200 (66,000‑139,800) 138,000 (92,800‑21,900) 0.04
Eritrosedimentación, mm (RIC) 46 (36‑84) 60 (30‑91) 0.72
Proteína C reactiva, mg/l (RIC) 136 (54‑185) 110 (33‑152) 0.16
Fenómeno embolico, % 63 (n = 12) 47 (n = 26) 0.23
Requerimiento ARM, % 53 (n = 10) 11 (n = 6) < 0.001
Parámetros de shock, % 53 (n = 10) 13 (n = 7) < 0.001
Desarrollo de IR, % 95 (n = 18) 51 (n = 28) 0.001
Rescate S. aureus, % 21 (n = 4) 13 (n = 7) 0.38
Características ecocardiográficas
Compromiso anular, % 68 (n = 13) 38 (n = 21) 0.02
Disfunción protésica, % 47 (n = 9) 72 (n = 39) 0.05
Vegetación > 10 mm, % 58 (n = 11) 33 (n = 18) 0.15
ARM: asistencia respiratoria mecánica; ClCr: aclaramiento de creatinina; EIP: endocarditis infecciosa de válvula protésica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo
izquierdo; IAM: infarto agudo de miocardio; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; IR: insuficiencia renal; IRC: insuficiencia renal crónica; RIC: rango intercuartil.
EIRA 3 la mortalidad intrahospitalaria de pacientes con sugieren utilizar los mismos criterios propuestos para
EIP y endocarditis asociada a dispositivos fue del 33%7. pacientes con endocarditis infecciosa de válvula nativa,
Además, en un registro publicado en el año 2019 que sin realizar una discriminación entre grupos. Por otro
incluyó datos de otro centro terciario de nuestro país, la lado, algunos autores sugieren que es posible optar por
misma fue del 19%. En esta última, la mediana de edad el tratamiento médico en un grupo seleccionado de pa-
también fue menor, solo el 10% de los pacientes presen- cientes con EIP realizando una continua revaloración
taron algún fenómeno embólico y el mismo porcentaje durante el seguimiento. Este grupo abarca aquellos con
presentaron abscesos perivalvulares28. microorganismos distintos de S. aureus, en especial los
Por último, vale la pena destacar que el 84% de los sensibles a un tratamiento antibiótico concreto y sin da-
pacientes presentaron criterios quirúrgicos según las ños estructurales ni otras complicaciones29.
guías de práctica clínica. Si bien no se realizó una com- Nuestro estudio, además de tratarse de un trabajo
paración ajustada por otra comorbilidad, la mortalidad retrospectivo, presenta otras limitaciones. En primer lu-
intrahospitalaria en los pacientes con indicación quirúrgi- gar, si bien no fue su objetivo primario, el bajo número
ca que no recibieron la intervención fue muy elevada, de pacientes, y por ende de eventos, no permitió realizar
resultando del 54%. En contraposición, no hubo óbitos modelos multivariados para identificar variables asocia-
durante la internación índice en los pacientes sin indica- das de forma independiente con eventos. Además, no
ción quirúrgica y solo un paciente falleció en el segui- se recolectaron datos concretos sobre el tipo de prótesis
miento al año por otra causa sin relación con la EIP. Esto involucradas en las infecciones, ni tampoco acerca de
demuestra la importancia de una correcta estratificación los rescates en los cultivos de las prótesis extraídas du-
de los pacientes y la intervención oportuna. Si bien la rante los procedimientos. Por último, solo se obtuvo in-
definición de criterios quirúrgicos en esta población es un formación sobre la mortalidad al año de seguimiento, sin
tema en continua discusión, las guías de práctica clínica conocer la evolución de los pacientes a largo plazo.
61
Conclusiones 7. Avellana PM, García Aurelio M, Swieszkowski S, Nacinovich F,

Kazelian L, Spennato M. Endocarditis infecciosa en la República Argen-
tina. Resultados del estudio EIRA 3. Rev Argent Cardiol. 2018;86:20-8.
La EIP es una complicación grave en los pacientes 8. Nataloni M, Pergolini M, Rescigno G, Mocchegiani R. Prosthetic valve
endocarditis. J Cardiovasc Med. 2010;11:869.
con prótesis valvulares. A pesar de los avances en las 9. Wang A, Athan E, Pappas PA, Fowler VG Jr, Olaison L, Paré C, et al.;
técnicas diagnósticas y terapéuticas, la mortalidad International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study
Investigators. Contemporary clinical profile and outcome of prosthetic
continúa siendo elevada. Resulta crucial una correcta valve endocarditis. JAMA. 2007;297:1354-61.
10. Cahill TJ, Prendergast BD. Infective endocarditis. Lancet. 2016;38:
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et al.; ESC Scientific Document Group. 2015 ESC Guidelines for the
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12. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd,
Los autores declaran no haber recibido financiamien- Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients
with valvular heart disease: Executive summary: A report of the American
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Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo standardization. Curr Cardiol Rep. 2021;23:130.
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glucose positron emission tomography/computed tomography: a contem-
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62
Artículo original
Inicio y secuencia farmacológica para insuficiencia cardiaca

con fracción de eyección reducida: perspectiva de cardiólogos
en Venezuela
Pharmacological initiation and sequence for heart failure with reduced ejection fraction:
perspective of Venezuelan cardiologists
Juan Salazar*, Mayela Bracho, Carlos Esis, Soledad Briceño, Douglas Inciarte y Eglé Silva
Instituto de Investigaciones de Enfermedades Cardiovasculares, La Universidad del Zulia (IECLUZ), Maracaibo, Venezuela
Resumen
Introducción: Las estrategias de inicio y secuencia de la terapia farmacológica para insuficiencia cardiaca con fracción de
eyección reducida (ICFEr) aún son motivo de discusión en la cardiología moderna. Objetivo: Evaluar la opinión y puntos de
vista de los cardiólogos venezolanos en relación con el inicio y secuencia farmacológica para pacientes con ICFEr.
Método: Se utilizó una encuesta virtual diseñada por especialistas en insuficiencia cardiaca y adaptada a las características
regionales, la cual fue difundida a la comunidad de cardiólogos venezolanos por e-mail y diversas redes sociales durante
tres meses. Resultados: Se evaluaron las respuestas de 94 cardiólogos con edad promedio 51,7 ± 12 años (hombres 58,5%;
n = 55). El 72,3% (n = 68) consideró que el uso de dosis baja de cada clase farmacológica es la mejor estrategia terapéu-
tica y el 79,8% (n = 75) que es posible introducir todas las clases farmacológicas durante la hospitalización y tenerlos en la
prescripción al egreso. Los fármacos preferidos en un enfoque secuencial fueron: primero los inhibidores del sistema reni-
na-angiotensina (64,9%), segundo los betabloqueantes (55,3%), tercero los inhibidores del cotransportador de sodio y glu-
cosa tipo 2 (42,6%) y cuarto los antagonistas mineralocorticoides (48,9%). Conclusiones: La mayoría de los cardiólogos
encuestados consideran que el uso simultáneo de las diversas clases farmacológicas a bajas dosis es la mejor estrategia
que seguir y que esta es posible iniciarla en el curso intrahospitalario. El esquema secuencial histórico aún es común en la
práctica clínica, siendo los inhibidores del sistema-renina angiotensina los fármacos preferidos para su inicio.
Palabras clave: Insuficiencia cardiaca. Farmacoterapia. Tratamiento. Venezuela.
Abstract
Background: The initiation strategies and sequence of drug therapy for heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) are
still debatable in modern cardiology. Objective: To evaluate the opinion and points of view of Venezuelan cardiologists in relation
to the initiation and pharmacological sequence for patients with HFrEF. Method: A virtual survey designed by heart failure specialists
and adapted to regional characteristics was used, this was sent out to the community of Venezuelan cardiologists by e-mail and
social media for three months. Results: The responses of 94 cardiologists with an overall age: 51.7 ± 12 years (men: 58.5%; n=55)
were evaluated. 72.3% (n = 68) considered that the use of low doses of each pharmacological class is the best therapeutic strategy
and 79.8% (n = 75) that it is possible to introduce all pharmacological classes during hospitalization and make the prescription at

Juan Salazar Fecha de aceptación: 11-01-2024 Rev. interam. cardiol. 2024;1(2):63-72
E-mail: jjsv18@gmail.com DOI: 10.24875/RIAC.23000025 www.revistainteramericanacardiologia.com
63
discharge. The selected drugs in a sequential approach were: first, renin-angiotensin system inhibitors (64.9%), second beta-blockers
(55.3%), third sodium-glucose cotransporter type 2 inhibitors (42.6%) and fourth mineralocorticoid antagonists (48.9%). Conclusions:
Most of the surveyed cardiologists consider that the simultaneous use of the various pharmacological classes at low doses is the
best strategy to follow and that it is possible to start it in the intrahospital course. The historical sequential scheme is still common
in clinical practice, renin-angiotensin system inhibitors being the preferred drugs for initiation.
Keywords: Heart failure. Pharmacotherapy. Treatment. Venezuela.
Introduction sociales institucionales. Los profesionales no recibie-

ron honorarios por responder la encuesta y esta fue
Ante el envejecimiento de la población y la mayor
completamente anónima.
supervivencia en los pacientes con enfermedad cardio-
vascular, se espera un aumento en la prevalencia de
insuficiencia cardiaca (IC), la cual se ubica entorno al Encuesta
1-2% a nivel global en la actualidad y representa más
La encuesta empleada fue la propuesta por Fauvel
de 60 millones de afectados1. Este comportamiento
et al., la cual fue elaborada por el Grupo de Trabajo en
epidemiológico supondría un incremento proporcional
Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Francesa de
en las tasas de morbimortalidad cardiovascular, de
Cardiología y empleada en un análisis internacional
hospitalizaciones y de costos sanitarios, especialmente
recientemente publicado7. Debido a ciertas limitaciones
en países en vías de desarrollo2.
para su implementación de manera sistemática en
Para incidir en estas estimaciones, diversas socie-
nuestra población, la encuesta fue sometida a varios
dades han publicado recientemente guías de actuación
pasos:
para el manejo del paciente con IC3,4, no solo para
– Traducción directa e inversa por dos traductores in-
obtener un diagnóstico más oportuno, sino también
dependientes al estudio (uno de ellos ligado al ám-
para enfatizar la efectividad y beneficios a corto, me-
bito de la salud).
diano y largo plazo del inicio temprano de la terapia
fundacional; particularmente en los pacientes con insu- – Revisión y consolidación por comité de expertos
ficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida institucionales.
(ICFEr). – Evaluación pre-test para medir la viabilidad en un
Sin embargo, diversos estudios han demostrado las grupo control piloto conformado por 10 cardiólogos,
numerosas barreras que enfrenta la implementación de que fueron excluidos del análisis final. A partir de
la terapia médica dirigida por guías (TMDG) asociadas esta evaluación se ajustaron algunas preguntas de
a factores inherentes al paciente, a los sistemas de la encuesta según las respuestas obtenidas:
salud y al proveedor de salud5, siendo la inercia tera- • Se eliminó la pregunta del país al cual pertenecía
péutica en este último eslabón un problema que con- y se sustituyó por la pregunta:«¿En cuál Estado de
siderar en nuestra región6. El objetivo de este estudio Venezuela reside?».
fue evaluar la opinión y puntos de vista de los cardió- • Se eliminó la pregunta acerca de la subespeciali-
logos venezolanos en relación con el inicio y secuencia dad en cardiología del encuestado, ya que repre-
farmacológica para pacientes con ICFEr. sentaban una minoría en nuestro contexto,
especialmente en el área de IC.
• Se eliminó la pregunta acerca de la asistencia a
Método cursos académicos de la European Society of Car-
diology (ESC) por no obtener respuestas
Diseño de estudio positivas.
Se realizó un estudio de corte transversal mediante • Se categorizó la respuesta para definir la ICFEr
un cuestionario virtual elaborado y publicado en la pla- (< 35% / < 40% / < 45%).
taforma Google Forms® (Mountain View, CA), cuyo en-
lace estuvo disponible durante tres meses (mayo a julio
Análisis estadístico
de 2023), siendo enviada la invitación para participar a
las listas de correo electrónico de la Sociedad Vene- Se estudiaron variables nominales y ordinales pre-
zolana de Cardiología y publicado en diversas redes sentándolas como frecuencias absolutas y relativas. La
64
J. Salazar et al. Farmacoterapia para ICFEr en Venezuela
Tabla 1. Características generales de la muestra Tabla 1. Características generales de la muestra

(continuación)
Total
n (%) Total
n (%)
94 (100)
¿Cuándo monitorea el estatus férrico en su
Edad (años) 51,7±12,0 paciente con ICFEr?
Sexo Cada 6 meses 41 (43,6)
Masculino 55 (58,5) Una vez al año 21 (22,3)
Femenino 44 (41,5) Aleatoriamente 14 (14,9)
En cada consulta ambulatoria 17 (18,1)
Sitio donde trabaja predominantemente En cada hospitalización 1 (1,1)
Centro privado 64 (68,1)
ARM: antagonista de receptor mineralocorticoide; ARNI: inhibidores de neprilisina
Instituto o centros universitarios 17 (18,1) y receptor de angiotensina; BRA: bloqueador del receptor de angiotensina;
Hospital universitario o general 13 (13,8) ICFEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; IECA: inhibidor de
enzima convertidora de angiotensina; iSGLT‑2: inhibidor del cotransportador de
Tiempo ejerciendo cardiología sodio y glucosa tipo 2; TFGe: tasa de filtración glomerular estimada.
< 5 años 14 (14,9)
5‑10 años 18 (19,1)
> 10 años 62 (66)
Punto de corte que considera para definir ICFEr prueba de Chi cuadrado de Pearson se utilizó para
< 35% 8 (8,5) determinar la asociación entre variables cualitativas.
< 40% 57 (60,6)
< 45% 29 (30,9)
Se consideró significativo un valor de p < 0,05. El aná-
lisis estadístico se realizó con el programa SPSS® ver-
¿Con cuál clase farmacológica prefiere iniciar?
ARNI 55 (58,5)
sión 20.0 (IBM, EE.UU.).
IECA o BRA 39 (41,5)
Si tuviera que elegir una sola clase farmacológica, Resultados

¿cuál elegiría?
IECA o ARNI 28 (46,7) En la tabla 1 se muestran las características gene-
Betabloqueantes 16 (26,7)
iSGLT‑2 12 (20)
rales de la muestra estudiada, la cual estuvo constitui-
ARM 4 (6,7) da por 94 encuestados, un 58,5% (n = 55) pertenecían
¿Considera que dosis baja de cada clase
al sexo masculino, el promedio de edad fue de
farmacológica es mejor que dosis máxima tolerada 51,7 ± 12. El sitio donde trabajaban predominantemen-
de tres clases? te fue en centros privados (68,1%; n = 64) y un tiempo
No 26 (27,7)
Sí 68 (72,3) de ejercicio de la cardiología > 10 años (66%; n = 62).
Se recibieron respuestas de cardiólogos de 18 de los
¿Es posible introducir todas las clases
farmacológicas durante la hospitalización inicial y 22 Estados de Venezuela, siendo Zulia (35,1%; n = 33),
tenerlos en la prescripción al egreso? Distrito Capital (13,8%; n = 13) y Lara (10,6%; n = 10)
No 19 (20,2) los que mostraron mayores porcentajes de
Sí 75 (79,8)
participantes.
¿Cuál sería el tiempo de titulación más realista y Por su parte, el 60,6% (n = 57) consideraba < 40%
seguro de todas las clases farmacológicas sugeridas?
Un mes 31 (33) el punto de corte para definir la ICFEr, mientras que el
Dos semanas 42 (44,7) 30,9% (n = 29) considero un punto de corte < 45%. En
Una semana 16 (17)
Seis meses 5 (5,3) cuanto al tratamiento médico óptimo, el 58,5% (n = 55)
prefería iniciar con inhibidor de neprilisina y del recep-
¿En cuántos pacientes logra la titulación a dosis
tor de angiotensina (ARNI) y al interrogar sobre la clase
máximas en la rutina clínica?
< 25% 21 (22,3) farmacológica de la terapia fundacional que elegiría,
25‑50% 43 (45,7) los ARNI o inhibidor de enzima convertidora de angio-
51‑75% 26 (27,7)
> 75% 4 (4,3) tensina (IECA) fueron los más seleccionados, con el
46,7% (n = 28). Entre las pautas de prescripción, el
¿Iniciaría un ARM en pacientes con ICFEr en
pacientes con TFGe < 30 ml/min, con monitoreo
72,3% (n = 68) consideraba que dosis baja de cada
cuidadoso del nivel sérico de potasio? clase farmacológica es mejor que dosis máxima tole-
No 56 (59,6) rada de tres clases; así como el 79,8% (n = 75) consi-
Sí 38 (40,4)
deraba posible introducir todas las clases farmacológicas
(Continúa) durante la hospitalización inicial y tenerlos en la
65
100%
14,9% 13,8%
90%
28,7%
3,2% 42,6%
80% 10,6%
70% 17%
60%
50% 55,3%
37,2% 48,9%
40%
64,9%
30%
1,1%
20% 26,6%
10% 20,2% 21,3%

7,4%
0%
1era opción 2da opción 3era opción 4ta opción
IECA/ARNI Beta-bloqueantes ARM iSGLT2
Figura 1. ¿Cuál considera que sea la mejor secuencia farmacológica en el paciente con ICFEr? Según orden de
prescripción. ARM: antagonista de receptor mineralocorticoide; ARNI: inhibidores de neprilisina y receptor de
angiotensina; ICFEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; IECA: inhibidor de enzima convertidora
de angiotensina; iSGLT-2: inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2.
prescripción al egreso, mientras que el 44,7% (n = 42) p = 0,02). Asimismo, los sujetos con 50 años o más
contestó que dos semanas sería el tiempo de titulación consideraron más frecuentemente un punto de corte
más realista y seguro de todas las clases farmacológi- < 45% para definir ICFEr (45,3 vs. 12,2%; p < 0,01)
cas sugeridas. (Tabla 3). No se observaron diferencias según el sitio
Por otro lado, el 45,7% (n = 43) respondió que lo- donde laboraban los cardiólogos predominantemente,
graba la titulación a las dosis máximas toleradas se- ni según el tiempo de ejercicio de la cardiología
gún los lineamientos en solo el 25-50% de sus (Tablas 4 y 5).
pacientes en su práctica clínica. En relación con el uso Finalmente, en la secuencia farmacológica los ARNI
de antagonistas mineralocorticoides (ARM), única- o IECA fueron la clase farmacológica predominante-
mente elegida como primera opción (64,9%; n = 61),
mente un 40,4% (n = 38) iniciaría un fármaco de esta
los betabloqueantes (BB) como segunda opción
familia en pacientes con ICFEr con tasa de filtración
(55,3%; n = 52), los inhibidor del cotransportador de
glomerular estimada (TFGe) < 30 ml/min, con monito-
sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT-2) como tercera opción
reo cuidadoso del nivel sérico de potasio. En cuanto
(42,6%: n = 40) y los ARM como cuarta opción (48,9%;
al monitoreo del estatus férrico el 43,6% (n = 41) lo
n = 46) (Fig. 1).
evalúa cada seis meses.
En la evaluación especifica según sexo, se observó
una mayor tendencia a preferir el inicio con ARNI en Discusión
lugar de IECA/bloqueador del receptor de angiotensi- En la actualidad la TMDG para ICFEr está basada
na (BRA) en las mujeres (71,8 vs. 49,1%; p = 0,03) en el uso de cuatro clases farmacológicas que inclu-
(Tabla 2), así como la selección de los IECA/ARNI en yen un ARNI, BB, ARM e iSGLT-2, cuyo inicio tempra-
caso de elegir una sola clase farmacológica en aque- no y simultáneo ha demostrado mejoría en los
llos con 50 años o más, en comparación con los me- resultados clínicos en comparación con estrategias
nores de 50 años, cuya elección del fármaco fue más convencionales8. Este estudio demuestra que, aunque
equilibrada entre las diversas clases (64,2 vs. 36,6%; la mayoría de los cardiólogos encuestados realizan el
66
Tabla 2. Características en el manejo de la ICFEr según sexo

Sexo p
Femenino Masculino
n % n %
Punto de corte que considera para definir ICFEr 0,85

< 35% 3 7,7 5 9,1
< 40% 25 64,1 32 58,2
< 45% 11 28,2 18 32,7
¿Con cuál clase farmacológica prefiere iniciar? 0,03

ARNI 28 71,8 27 49,1
IECA o BRA 11 28,2 28 50,9
Si tuviera que elegir una sola clase farmacológica, ¿cuál elegiría? 0,31
IECA o ARNI 23 59,0 26 47,3
Betabloqueantes 10 25,6 11 20,0
iSGLT‑2 5 12,8 15 27,3
ARM 1 2,6 3 5,5
¿Considera que dosis baja de cada clase farmacológica es mejor que 0,92
dosis máxima tolerada de tres clases?
No 11 28,2 15 27,3
Sí 28 71,8 40 72,7
¿Es posible introducir todas las clases farmacológicas durante la 0,56

hospitalización inicial y tenerlos en la prescripción al egreso?
No 9 23,1 10 18,2
Sí 30 76,9 45 81,8
¿Cuál sería el tiempo de titulación más realista y seguro de todas las 0,20
clases farmacológicas sugeridas?
Un mes 13 33,3 18 32,7
Dos semanas 14 35,9 28 50,9
Una semana 8 20,5 8 14,5
Seis meses 4 10,3 1 1,8
¿En cuántos pacientes logra la titulación a dosis máximas en la rutina 0,61

clínica? 11 28,2 10 18,2
< 25% 16 41,0 27 49,1
25‑50% 11 28,2 15 27,3
51‑75% 1 2,6 3 5,5
> 75%
¿Iniciaría un ARM en pacientes con ICFEr en pacientes con TFGe 0,24

< 30 ml/min, con monitoreo cuidadoso del nivel sérico de potasio?
No 26 66,7 30 54,5
Sí 13 33,3 25 45,5
¿Cuándo monitorea el estatus férrico en su paciente con ICFEr? 0,37

Cada 6 meses 13 33,3 28 50,9
Una vez al año 10 25,6 11 20,0
Aleatoriamente 6 15,4 8 14,5
En cada consulta ambulatoria 9 23,1 8 14,5
En cada hospitalización 1 2,6 0 0,0
ARM: antagonista de receptor mineralocorticoide; ARNI: inhibidores de neprilisina y receptor de angiotensina; BRA: bloqueador del receptor de angiotensina;
ICFEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; IECA: inhibidor de enzima convertidora de angiotensina; iSGLT‑2: inhibidor del cotransportador de sodio y
glucosa tipo 2; TFGe: tasa de filtración glomerular estimada.
manejo farmacológico de la ICFEr basado en las re- El uso del punto de corte < 40% para definir la ICFEr,
comendaciones actuales, existen ciertas brechas que la consideración del uso de dosis bajas de las cuatro
considerar. clases farmacológicas y la preferencia de los
67
Tabla 3. Características en el manejo de la ICFEr según grupo etario

Grupo etario p
< 50 años 50 años o más
n % n %
Punto de corte que considera para definir ICFEr < 0,01

< 35% 4 9,8 4 7,5
< 40% 32 78,0 25 47,2
< 45% 5 12,2 24 45,3

ARNI 24 58,5 31 58,5
IECA o BRA 17 41,5 22 41,5
IECA o ARNI 15 36,6 34 64,2
Betabloqueantes 15 36,6 6 11,3
iSGLT‑2 9 22,0 11 20,8
ARM 2 4,9 2 3,8
¿Considera que dosis baja de cada clase farmacológica es mejor que dosis 0,09
máxima tolerada de tres clases? 15 36,6 11 20,8
No 26 63,4 42 79,2
Sí
¿Es posible introducir todas las clases farmacológicas durante la hospitalización 0,71
inicial y tenerlos en la prescripción al egreso? 9 22,0 10 18,9
No 32 78,0 43 81,1
Sí
¿Cuál sería el tiempo de titulación más realista y seguro de todas las clases 0,31
farmacológicas sugeridas?
Un mes 16 39,0 15 28,3
Dos semanas 18 43,9 24 45,3
Una semana 4 9,8 12 22,6
Seis meses 3 7,3 2 3,8
¿En cuántos pacientes logra la titulación a dosis máximas en la rutina clínica? 0,34
< 25% 9 22,0 12 22,6
25‑50% 16 39,0 27 50,9
51‑75% 15 36,6 11 20,8
> 75% 1 2,4 3 5,7
¿Iniciaría un ARM en pacientes con ICFEr en pacientes con TFGe < 30 ml/min, 0,85
con monitoreo cuidadoso del nivel sérico de potasio?
No 24 58,5 32 60,4
Sí 17 41,5 21 39,6

Cada 6 meses 17 41,5 24 45,3
Una vez al año 9 22,0 12 22,6
Aleatoriamente 6 14,6 8 15,1
En cada consulta ambulatoria 9 22,0 8 15,1
En cada hospitalización 0 0,0% 1 1,9
moduladores del sistema renina-angiotensina como de 600 cardiólogos encuestados en diversas regiones
respuestas más frecuentes coincide con los hallazgos del mundo, especialmente en Europa. Ante la
de Fauvel et al.7 en la encuesta internacional con más aparición de nuevas moléculas que disminuyen la
68
Tabla 4. Características en el manejo de la ICFEr según sitio donde labora predominantemente

Sitio donde labora predominantemente p
Centro Instituto o centros Hospital universitario

privado universitarios o general
n % n % n %

< 35% 7 10,9% 1 5,9% 0 0,0%
< 40% 35 54,7% 13 76,5% 9 69,2%
< 45% 22 34,4% 3 17,6% 4 30,8%

ARNI 39 60,9% 10 58,8% 6 46,2%
IECA o BRA 25 39,1% 7 41,2% 7 53,8%
IECA o ARNI 36 56,3% 7 41,2% 6 46,2%
Betabloqueantes 11 17,2% 7 41,2% 3 23,1%
iSGLT‑2 16 25,0% 2 11,8% 2 15,4%
ARM 1 1,6% 1 5,9% 2 15,4%
¿Considera que dosis baja de cada clase farmacológica es 0,92

mejor que dosis máxima tolerada de tres clases?
No 18 28,1% 5 29,4% 3 23,1%
Sí 46 71,9% 12 70,6% 10 76,9%
¿Es posible introducir todas las clases farmacológicas durante 0,05

la hospitalización inicial y tenerlos en la prescripción al egreso?
No 8 12,5% 7 41,2% 4 30,8%
Sí 56 87,5% 10 58,8% 9 69,2%
¿Cuál sería el tiempo de titulación más realista y seguro de 0,13

todas las clases farmacológicas sugeridas?
Un mes 25 39,1% 3 17,6% 3 23,1%
Dos semanas 29 45,3% 8 47,1% 5 38,5%
Una semana 7 10,9% 4 23,5% 5 38,5%
Seis meses 3 4,7% 2 11,8% 0 0,0%
¿En cuántos pacientes logra la titulación a dosis máximas en 0,10

la rutina clínica?
< 25% 11 17,2% 8 47,1% 2 15,4%
25‑50% 33 51,6% 6 35,3% 4 30,8%
51‑75% 17 26,6% 3 17,6% 6 46,2%
> 75% 3 4,7% 0 0,0% 1 7,7%
¿Iniciaría un ARM en pacientes con ICFEr en pacientes con TFGe 0,40

< 30 ml/min, con monitoreo cuidadoso del nivel sérico de potasio? 41 64,1% 9 52,9% 6 46,2%
No 23 35,9% 8 47,1% 7 53,8%
Sí

Cada 6 meses 29 45,3% 7 41,2% 5 38,5%
Una vez al año 11 17,2% 6 35,3% 4 30,8%
Aleatoriamente 13 20,3% 1 5,9% 0 0,0%
En cada consulta ambulatoria 11 17,2% 3 17,6% 3 23,1%
En cada hospitalización 0 0,0% 0 0,0% 1 7,7%
morbimortalidad del paciente con IC independiente- En cuanto al inicio de la terapia fundacional, la

mente de la fracción de eyección9, es posible que en mayoría de los encuestados prefería que el uso de
los próximos años la farmacoterapia para IC no depen- las cuatro clases farmacológicas incluso a dosis
da de una clasificación según fracción de eyección bajas y que estas era posible iniciarlas desde el
para ser seleccionada o prescrita. ámbito intrahospitalario. En relación con estos
69
Tabla 5. Características en el manejo de la ICFEr según tiempo ejerciendo cardiología

Tiempo ejerciendo cardiología p*
< 5 años 5‑10 años > 10 años
n % n % n %

< 35% 2 14,3% 2 11,1% 4 6,5%
< 40% 12 85,7% 12 66,7% 33 53,2%
< 45% 0 0,0% 4 22,2% 25 40,3%

ARNI 9 64,3% 9 50,0% 37 59,7%
IECA o BRA 5 35,7% 9 50,0% 25 40,3%
Si tuviera que elegir una sola clase farmacológica, ¿Cuál elegiría? 0,57
IECA o ARNI 5 35,7% 7 38,9% 37 59,7%
Beta‑Bloqueantes 4 28,6% 6 33,3% 11 17,7%
iSGLT‑2 4 28,6% 4 22,2% 12 19,4%
ARM 1 7,1% 1 5,6% 2 3,2%
¿Considera que dosis baja de cada clase farmacológica es mejor que dosis 0,05
máxima tolerada de tres clases?
No 2 14,3% 9 50,0% 15 24,2%
Si 12 85,7% 9 50,0% 47 75,8%
¿Es posible introducir todas las clases farmacológicas durante la hospitalización 0,29
inicial y tenerlos en la prescripción al egreso?
No 2 14,3% 6 33,3% 11 17,7%
Si 12 85,7% 12 66,7% 51 82,3%
¿Cuál sería el tiempo de titulación más realista y seguro de todas las clases 0,07
farmacológicas sugeridas?
Un Mes 9 64,3% 2 11,1% 20 32,3%
Dos Semanas 3 21,4% 12 66,7% 27 43,5%
Una Semana 1 7,1% 3 16,7% 12 19,4%
Seis Meses 1 7,1% 1 5,6% 3 4,8%
¿En cuántos pacientes logra la titulación a dosis máximas en la rutina clínica? 0,55
< 25% 3 21,4% 6 33,3% 12 19,4%
25‑50% 6 42,9% 6 33,3% 31 50,0%
51‑75% 5 35,7% 6 33,3% 15 24,2%
> 75% 0 0,0% 0 0,0% 4 6,5%
¿Iniciaría un ARM en pacientes con ICFEr en pacientes con TFGe < 30 ml/min, con 0,88
monitoreo cuidadoso del nivel sérico de potasio?
No 9 64,3% 10 55,6% 37 59,7%
Si 5 35,7% 8 44,4% 25 40,3%

Cada 6 meses 4 28,6% 7 38,9% 30 48,4%
Una vez al año 6 42,9% 2 11,1% 13 21,0%
Aleatoriamente 3 21,4% 2 11,1% 9 14,5%
En cada consulta ambulatoria 1 7,1% 7 38,9% 9 14,5%
En cada hospitalización 0 0,0% 0 0,0% 1 1,6%
hallazgos es importante considerar que este estudio Asimismo, diversas sociedades médicas relaciona-
se llevó a cabo en un momento en el cual la industria das con este tema han promovido la educación mé-
farmacéutica nacional ha realizado esfuerzos para dica continua y la constante actualización en torno
tener a disposición los fármacos más actuales en el al manejo de este grupo de pacientes. No obstante,
tratamiento de la ICFEr, pese a las dificultades este estudio solo muestra la opinión y puntos
sociosanitarias que aún enfrenta nuestro país10. de vista de los cardiólogos, mas no traduce el
70
cumplimiento final por parte del paciente. Para ello, sola clase farmacológica. Este comportamiento coinci-
actualmente se realizan análisis que permitan deter- de con el paradigma histórico de prescripción de la
minar el grado de adherencia farmacológica, así terapia para ICFEr y demuestra los grupos poblaciona-
como las barreras que influyen a nivel social y clí- les que tendrían un mayor grado de información en
nico en este aspecto. relación con las pautas de prescripción actuales.
En relación con la secuencia farmacológica selec- Entre las limitaciones de nuestro estudio se encuen-
cionada, esta sigue el enfoque histórico de prescrip- tran la falta de validación del cuestionario empleado,
ción de fármacos en el paciente con IC, con un orden lo cual se realizará en un segundo análisis exclusivo
similar al mostrado por Fauvel et al.7 en la encuesta para tal fin. En segundo lugar, la nula cantidad de es-
internacional. Pero difiere del expuesto por Burgos en pecialistas en IC no permitió realizar una comparación
un grupo de médicos (principalmente cardiólogos) ar- según esta característica en los cardiólogos encuesta-
gentinos que privilegian el uso de los BB (88%), se- dos. Asimismo, la interpretación de las preguntas de la
guido de ARNI (72%), ARM (48%) e iSGLT-2 (34%)11. encuesta estuvo a criterio de los participantes. Sin
Ante estas diferencias en las pautas de secuencia embargo, nuestros hallazgos representan el punto de
farmacológica, es importante recordar que en aque- inicio para determinar las pautas de prescripción, así
llos pacientes que no es posible introducir la TMDG como el grado de adherencia a la terapia farmacológi-
de manera simultánea se han planteado estrategias ca para ICFEr y por ende identificar las brechas en la
de inicio y secuencia según el ámbito clínico y las atención clínica que puedan mejorar el manejo de este
condiciones y/o comorbilidades que impiden su inicio grupo de pacientes.
inmediato, resaltando el uso de los iSGLT-2 como
fármacos de primera línea en casi todos los contextos
Conclusión
clínicos12.
Finalmente, es importante resaltar el predominio de La mayoría de los cardiólogos encuestados consideran
no emplear ARM en pacientes con funcionalismo renal que el uso simultáneo de las diversas clases farmacológi-
limítrofe, esto probablemente debido a la mayor reti- cas a bajas dosis es la mejor estrategia a seguir y que esta
cencia al uso de esta clase farmacológica entre las es posible iniciarla en el curso intrahospitalario. Mientras
primeras opciones terapéuticas y una menor prescrip- que el esquema secuencial histórico aún es común en la
ción por parte de cardiólogos no especialistas en IC práctica clínica, siendo los inhibidores del sistema reni-
en este grupo particular de pacientes por sus posibles na-angiotensina los fármacos preferidos para su inicio.
efectos adversos en enfermedad renal crónica, tal
como se mostró en el reporte internacional7 y que pue-
Agradecimientos
de estar ligado a una menor experiencia clínica en
estos escenarios13. Asimismo, destaca la heterogenei- Los autores agradecen a la secretaría de educación
dad en las respuestas obtenidas en relación con el de la Sociedad Venezolana de Cardiología liderada por
tiempo en que se logra la titulación de todas las clases la Dra. Josefina Feijoó y al equipo de difusión de la
farmacológicas, del porcentaje de pacientes que logran misma, por su colaboración para divulgar el cuestiona-
la titulación a dosis máximas y el tiempo de monitori- rio a través de las bases de datos o registros de car-
zación del estatus férrico; esto demuestra la compleji- diólogos de nuestro país.
dad en el manejo del paciente con ICFEr, la necesidad
de realizar futuras investigaciones que determinan los
Financiamiento
factores socioeconómicos, culturales, clínicos o farma-
cológicos que influyen en este comportamiento y enfa- Los autores declaran no haber recibido financiamiento.
tizar en sesiones educativas los intervalos sugeridos
en las guías de actuación clínica.
Conflicto de intereses
Al realizar las comparaciones por subgrupos, no se
evidenciaron diferencias en los porcentajes según Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
tiempo y lugar de ejercicio profesional, mientras que
las mujeres tendieron a preferir el inicio con ARNI en
Responsabilidades éticas
lugar de IECA o BRA y los sujetos con 50 años o más
a definir la ICFEr con un punto de corte < 45% y a Protección de personas y animales. Los autores
elegir los IECA/ARNI en caso de tener que elegir una declaran que para esta investigación no se han
71
realizado experimentos en seres humanos ni en 4. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM,
et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart
animales. Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation.
Confidencialidad de los datos. Los autores decla- 2022;145(18):e895-e1032.
ran que en este artículo no aparecen datos de 5. Malgie J, Clephas P, Brunner H, de Boer R, Brugts JJ. Guideline‑directed
medical therapy for HFrEF: sequencing strategies and barriers for
pacientes. life‑saving drug therapy. Heart Fail Rev. 2023;28:1221-34.
6. Sherrod C, Farr S, Sauer A. Overcoming treatment inertia for patients
Derecho a la privacidad y consentimiento infor- with heart failure: how do we build systems that move us from rest to
mado. Los autores declaran que en este artículo no motion? Eur Heart J. 2023;44:1970-2.
7. Fauvel C, Bonnet G, Mullens W, Saldarriaga C, Zupan A, Barasa A, et al. Se-
aparecen datos de pacientes. quencing and titrating approach of therapy in heart failure with reduced ejection
Uso de inteligencia artificial para generar textos. fraction following the 2021 European Society of Cardiology guidelines: an in-
ternational cardiology survey. Eur J Heart Fail. 2023;25(2):213-22.
Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo 8. Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, Cohen-Solal A, Diaz R, Filip-
patos G, et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideli-
de inteligencia artificial generativa en la redacción de ne-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a
este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, multinational, open-label, randomised, trial. Lancet. 2022;400:1938-52.
9. Anker SD, Butler J, Filippatos G, Ferreira JP, Bocchi E, Böhm M, et al.
tablas o sus correspondientes pies o leyendas. EMPEROR-Preserved Trial Investigators. Empagliflozin in heart failure
with a preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2021;385:1451-61.
10. OCHA Services. Venezuela Crisis Response - Situation Report “Hope
without Borders,” July to September 2022 [Internet]. OCHA Services
Bibliografía [consultado: 10/08/23]. Disponible en: https://reliefweb.int/report/vene-
zuela-bolivarian-republic/venezuela-crisis-response-situation-report-ho-
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pulation-based study of 4 million individuals. Lancet. 2018;391(10120): cia cardiaca en medicos de Argentina. Rev Argent Cardiol. 2022;90:203-14.
572-80. 12. Girerd N, Leclercq C, Hanon O, Bayés-Genís A, Januzzi JL, Damy T,
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Global burden of heart failure: a comprehensive and updated review of fraction in routine practice: a position statement from a panel of experts.
epidemiology. Cardiovasc Res. 2023;118(17):3272-87. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2023;76(10):813-20.
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acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36): lure and comorbid diabetes mellitus or chronic kidney disease. J Am
3599-726. Heart Assoc. 2017;6(12):e006540.
72
ARTÍCULO ORIGINAL
Factores asociados a la no adherencia al tratamiento

farmacológico antihipertensivo en pacientes atendidos en el
consultorio externo de cardiología en un hospital de Lima, Perú
Factors associated with nonadherence to antihypertensive pharmacological treatment in
patients seen in the outpatient cardiology clinic in a hospital in Lima, Peru
Alicia K. Sahuanay-Siu
Facultad de Medicina Humana Manuel Huamán Guerrero, Universidad Ricardo Palma, Lima, Perú
Resumen
Introducción: La hipertensión arterial sigue siendo un problema de salud pública por sus complicaciones y alta mortalidad. Se ha
visto que la mala adherencia al tratamiento afecta la calidad de vida y consume recursos en la atención médica. El objetivo de
este estudio fue identificar qué factores se asocian con la no adherencia. Método: Se realizaron encuestas a pacientes evaluados
en forma ambulatoria en un hospital de Lima. Se determinó el grado de adherencia y se realizaron análisis para identificar qué
factores se asociaban significativamente con la no adherencia. Resultados: De 335 pacientes encuestados, el 61.5% (n = 206)
fueron clasificados como no adherentes. De ellos, el 56.3% (n = 116) eran menores de 69 años, el 56.8% (n = 117) eran mujeres
y el 48.1% (n = 99) tenían un nivel de estudios técnico o superior. En el análisis multivariado se hallaron las siguientes asociacio-
nes significativas: sujetos menores de 69 años (RPa: 1.41; IC95%: 1.189-1.672), sexo masculino (RPa: 0.78; IC95%: 0.66-0.927)
y uso de dos o más fármacos (RPa: 0.583; IC95%: 0.498-0.683). Conclusiones: En este estudio, la edad joven, el sexo femenino,
el uso de un solo fármaco y el menor tiempo de enfermedad se asociaron con mala adherencia al tratamiento antihipertensivo.
Las diferencias en comparación con los hallazgos en otras cohortes deben ser exploradas en profundidad.
Palabras clave: Hipertensión arterial. Polifarmacia. Adherencia al tratamiento.
Abstract
Introduction: High blood pressure is still a public health problem due to its complications and high mortality. It has been seen that
poor adherence to treatment affects quality of life and consumes resources in medical care. The aim of this study was to identify
which factors are associated with non-adherence. Method: Surveys were carried out on patients evaluated on an outpatient basis
at a hospital in Lima. The degree of adherence was determined and analyzes were performed to identify which factors were signi-
ficantly associated with adherence. Results: Of 335 patients surveyed, 61.5% (n = 206) were classified as non-adherent. Of them,
56.3% (n = 116) were under 69 years of age, 56.8% (n = 117) were women, and 48.1% (n = 99) had technical or higher educational
level. In the multivariate analysis, the following significant associations were found: subjects under 69 years of age (aPR: 1.41; 95%CI:
1.189-1.672), male sex (aPR: 0.78; 95%CI: 0.66-0.927), and use of two or more of drugs (PRa: 0.583; 95%CI: 0.498-0.683). Con-
clusions: In this study, young age, female sex, use of a single drug and shorter duration of illness were associated with poor
adherence to antihypertensive treatment. Differences compared to findings in other cohorts should be explored in depth.
Keywords: Arterial hypertension. Polypharmacy. Treatment adherence.
Correspondencia: Fecha de recepción: 15-01-2024 Disponible en internet: 12-07-2024

Alicia K. Sahuanay-Siu Fecha de aceptación: 12-03-2024 Rev. interam. cardiol. 2024;1(2):73-78
E-mail: alicekar1997@gmail.com DOI: 10.24875/RIAC.24000002 www.revistainteramericanacardiologia.com
73
Introducción consultorios ambulatorios de cardiología del Hospital

Nacional PNP Luis N. Sáenz durante los meses de abril
Según la Organización Mundial de Salud (OMS), se a junio de 2023.
define el término «adherencia» como el grado en que Se utilizó Sample Size Calculator para cálculo de la
la conducta de un paciente, en relación con la toma de muestra en estudios transversales analíticos, lo cual dio
medicación, el seguimiento de una dieta o la modifica- como resultado 316 pacientes, y a esto se incrementó
ción de hábitos de vida, se corresponde con las reco- una tasa de no respuesta del 6% por los rechazos que
mendaciones acordadas con el profesional sanitario1. pudiesen ocurrir durante la obtención de los datos, dando
Cuando esta no se cumple, puede afectar gravemente como resultado un total de muestra de 335 pacientes
la salud de las personas, en especial de aquellas que necesarios para poder realizar el análisis.
sufren enfermedades crónicas, como la hipertensión Los instrumentos utilizados fueron la ficha de reco-
arterial (HTA), considerada la causa principal de muerte lección de datos (edad, sexo, grado de educación,
prematura en todo el mundo2. tiempo de enfermedad, cantidad de fármacos prescri-
Según el informe dado por la OMS, la falta del cum- tos) y la prueba de Morisky-Green-Levine de cuatro
plimiento del tratamiento es un «problema de gran ítems, la cual está conformada por cuatro preguntas de
magnitud», ya que pese a los avances de las últimas respuesta dicotómica (sí/no): ¿se olvida alguna vez de
décadas en medicina, y de tener un mayor conoci- tomar el medicamento?, ¿toma la medicación a la hora
miento sobre las enfermedades y con ello el desarrollo indicada?, ¿cuando se encuentra bien deja alguna vez
de numerosos tratamientos eficaces, la incidencia y la de tomar la medicación? y ¿si alguna vez se siente mal
prevalencia de muchos padecimientos continúan deja de tomar la medicación? De esta manera se eva-
siendo altas, y el tratamiento muestra menor efectivi- lúan las actitudes del paciente sobre la medicación, y se
dad que lo esperado, como resultado de las bajas considera adherente al tratamiento si responde correcta-
tasas de adherencia3. mente las cuatro preguntas: no/sí/no/no6. Este test ha
Como toda enfermedad crónica, la HTA requiere tra- sido validado para distintas enfermedades crónicas:
tamiento a largo plazo para un control óptimo; sin HTA, diabetes, dislipidemia, enfermedad de Parkinson
embargo, las evidencias científicas muestran las difi- y enfermedades cardiovasculares; y en pacientes mayo-
cultades que estos pacientes presentan para una res con patologías crónicas. Posee un valor alfa de
buena adherencia. Se ha documentado que el 50% de Cronbach de 0.61, una especificidad del 94% y un valor
los pacientes abandonan por completo el tratamiento predictivo positivo del 91.6%7.
a partir del primer año del diagnóstico, alcanzando La selección de la muestra fue por el método no pro-
unas tasas del 75% que no logran un control óptimo. babilístico por conveniencia, con pacientes que cumplían
El cumplimiento del régimen antihipertensivo se ha con los criterios de inclusión para el estudio y que acce-
documentado con porcentajes que llegan apenas al dieron a participar, seleccionados consecutivamente por
51% (en Gambia el 27%, en China el 43% y en los orden de aparición, y el proceso finalizó cuando se com-
Estados Unidos de América el 51%)4. pletó el tamaño de la muestra establecido.
Existen factores relacionados que se pueden agrupar Se realizó estadística descriptiva, con promedio y
en categorías: en relación al paciente, en relación al desviación estándar para las variables cuantitativas,
tipo de tratamiento, factores ambientales y la interac- y con números y porcentajes para las variables cua-
ción médico-paciente5. Identificar estos factores de litativas. Para evaluar los factores asociados a la mala
riesgo resulta importante para poder realizar interven- adherencia terapéutica se aplicó regresión logística
ciones efectivas y específicas. multivariable.
El objetivo del estudio fue conocer qué factores se
asocian a la mala adherencia al tratamiento farmaco-
Resultados
lógico en pacientes hipertensos, debido a que estos
factores no son universales y se ajustan a la realidad De los 335 participantes incluidos en el estudio, el
en que vive una población determinada. 61.5% (n = 206) fueron considerados no adherentes.
La mediana de edad fue de 69 años, el 56.3% (n = 116)
eran menores de 69 años, el 56.8% (n = 117) eran
Método
mujeres y el 48.1% (n = 99) presentaban un nivel educa-
Se trata de un estudio analítico, observacional, de tivo técnico o superior. De los pacientes con mala adhe-
corte transversal, que se llevó a cabo en los rencia al tratamiento farmacológico, el 68.4% (n = 141)
74
A.K. Sahuanay-Siu. Mala adherencia al tratamiento antihipertensivo
Tabla 1. Análisis bivariado de pacientes hipertensos con tratamiento farmacológico

Variables Total Sí No χ2 p
Recuento % de n Recuento % de n Recuento % de n

columnas columnas columnas
Tiempo de enfermedad
Total 335 100.0 129 100.0 206 100.0 13.805 0.000*
< 10 años 203 60.6 62 48.1 141 68.4
≥ 10 años 132 39.4 67 51.9 65 31.6
Edad
Total 335 100.0 129 100.0 206 100.0 13.547 0.000*
< 69 años 162 48.4 46 35.7 116 56.3
≥ 69 años 173 51.6 83 64.3 90 43.7
Sexo
Total 335 100.0 129 100.0 206 100.0 8.625 0.003*
Varones 169 49.6 77 59.7 89 43.2
Mujeres 50.4 52 40.3 117 56.8
Grado de instrucción
Total 335 100.0 129 100.0 206 100.0 1.299 0.522*
Técnico/superior 166 49.6 67 51.9 99 48.1
Secundaria 147 43.9 52 40.3 95 46.1
Primaria 22 6.6 10 7.8 12 5.8
Cantidad de fármacos
Total 335 100.0 129 100.0 206 100.0 38.871 0.000*
1 130 38.8 23 17.8 107 51.9
≥2 205 61.2 106 82.2 99 48.1
tuvieron un tiempo de enfermedad menor de 10 años óptimo. Asimismo, un buen control reduce significativa-
y el 51.9% (n = 107) tenían prescrito un solo fármaco. mente el riesgo de eventos cardiovasculares y cerebro-
La edad, el sexo femenino, la cantidad de fármacos vasculares. Sin embargo, la falta de adherencia es un
prescritos y el tiempo de enfermedad se asociaron de gran problema y muy frecuente en las enfermedades
manera estadísticamente significativa con la no adhe- crónicas degenerativas. En un estudio se encontró que
rencia al tratamiento farmacológico en el análisis uni- los pacientes que no eran adherentes al tratamiento
variado (todos p < 0.05) (Tabla 1). betabloqueador presentaron 4.5 veces más probabili-
En el análisis multivariado, los menores de 69 años dad de presentar eventos coronarios8.
presentaron 1.4 más posibilidades de tener mala adhe- En el presente estudio se halló que el 61.5% de los
rencia (razón de prevalencia ajustada [RPa]: 1.41; inter- pacientes no se adhieren al tratamiento farmacológico
valo de confianza del 95% [IC95%]: 1.189-1.672). El sexo antihipertensivo. Se han identificado diversos factores
masculino se asoció en forma inversa con mala adheren- que conducen a la mala adherencia y han sido clasifi-
cia (RPa: 0.78; IC95%: 0.66-0.927). Por otro lado, en el cados, de acuerdo con lo planteado por la OMS, en
análisis ajustado, el nivel educativo no se asoció en esta cinco categorías:
cohorte con mala adherencia. Paradojalmente, el uso – Factores relacionados con el paciente:
de dos o más fármacos se asoció con menor tasa de • La edad: a más años de vida, aumenta la probabi-
mala adherencia (RPa: 0.583; IC95%: 0.498-0.683). lidad de no adherirse al tratamiento farmacológico,
Finalmente, un tiempo de enfermedad menor de 10 años esto en relación con el proceso biológico del enve-
se asoció con mayor probabilidad de mala adherencia al jecimiento del adulto mayor, en el cual hay dete-
tratamiento (RPa: 1.17; IC95%: 0.96-1.43) (Tabla 2). rioro cognitivo y de memoria, siendo el olvido el
principal motivo de no adherencia al tratamiento9.
Sin embargo, en nuestro estudio los más jóvenes
Discusión presentaron menos adherencia.
La HTA se considera un factor modificable, ya que • El sexo: existe un mayor riesgo significativo de no
mediante intervenciones del estilo de vida y diversas adherencia en los hombres10, contrario a lo obser-
alternativas farmacológicas se puede alcanzar un control vado en esta cohorte.
75
Tabla 2. Análisis bivariado y multivariado de factores asociados a la mala adherencia al tratamiento farmacológico
Variables Análisis bivariado Análisis multivariado
p RPc IC95% RPc p RPa IC95% RPc
Inferior Superior Inferior Superior
Edad
< 69 años 0.000 1.376 1.158 1.636 0.000 * 1.410 1.189 1.672
≥ 69 años 1 ref.
Sexo
Varones 0.004 0.774 0.651 0.921 0.005 * 0.782 0.660 0.927
Mujeres 1 ref.
Grado de instrucción
Técnico/superior 0.644 1.052 0.848 1.306 0.633 1.090 0.766 1.550
Secundaria 0.364 1.106 0.890 1.375 0.193 1.283 0.882 1.866
Primaria 1 ref.
Cantidad de fármacos
≥2 0.000 0.587 0.499 0.690 0.000 * 0.583 0.498 0.683
1 1 ref.
Tiempo de enfermedad
< 10 años 0.000 1.224 1.103 1.359 0.105 1.176 0.967 1.430
≥ 10 años 1 ref.
IC95%: intervalo de confianza del 95%; RPa: razón de prevalencia ajustada; RPc: razón de prevalencia (crudo).
• El nivel educativo: en relación con el conocimiento • Costo de la medicación.

que se tiene sobre la enfermedad, cosa que no se • Falta de cobertura sanitaria y falta de suministro:
observó aquí11,12. influyen negativamente1,12.
– Factores relacionados con la enfermedad: – Factores socioeconómicos: aquí destaca la importan-
• La gravedad y el pronóstico pueden impactar en cia de un buen soporte emocional como efecto pro-
la calidad de vida, llegando a modificar el compor- tector directo y amortiguador17.
tamiento terapéutico12. La pobre adherencia se considera un problema iden-
• Relacionado con los síntomas, la ausencia de estos tificable, debido a que se han establecidos varias esca-
o la mejoría clínica puede suponer una barrera para las para medirla de una forma directa o indirecta. El
continuar con el régimen terapéutico; sin embargo, método directo consiste en la determinación de la con-
cuando persisten o empeoran los síntomas oca- centración del fármaco o su metabolito, o de un biomar-
siona un efecto positivo en la adherencia12,13. cador, en una muestra biológica; esto es más objetivo,
– Factores relacionados con el tratamiento: pero obviamente más caro, sofisticado, no está dispo-
• La polifarmacia aumenta el riesgo de no adheren- nible para todos los medicamentos y no es aplicable
cia, y asimismo está asociada a mayores costos en grandes cohortes18. El método indirecto se basa en
económicos y a una alta probabilidad de olvidar la entrevista clínica que incluya una evaluación de la
tomar alguna dosis14, inverso a lo hallado en este información que proporciona el paciente18,19 o en el
estudio. conteo directo de comprimidos o píldoras tomadas en
• El tiempo de enfermedad: en las enfermedades cróni- un cierto intervalo de tiempo. En el presente estudio
cas, a mayor tiempo de evolución, menor probabilidad se utilizó el método indirecto mediante la aplica-
de adherencia15, opuesto a lo hallado en esta encuesta. ción del test de Morisky-Green y la ficha de datos.
• Los efectos adversos: son una causa muy común Se sugiere utilizar distintos métodos para identificar
para una conducta no adherente3,16. qué otros factores se asocian según la clasificación
– Factores relacionados con el sistema sanitario: de la OMS.
• Relación médico-paciente: una comunicación defi- La identificación de estos factores proporciona una ima-
ciente, falta de confianza e insatisfacción en la gen completa del problema, con el fin de poder desarrollar
atención influyen negativamente en la adherencia. estrategias con enfoque multidisciplinario para lograr
76
A.K. Sahuanay-Siu. Mala adherencia al tratamiento antihipertensivo
mejorar la adherencia y con ello disminuir las complica- Financiamiento

ciones de la propia enfermedad a largo plazo y la subu-
La autora declara no haber recibido financiamiento
tilización de los recursos para el tratamiento, que ya de
por sí son limitados20. Por ejemplo, un factor no muy para este estudio.
estudiado es la relación médico-paciente. En un estudio
realizado en Perú se reportó que una mala relación médi- Conflicto de intereses
co-paciente incrementa casi dos veces la probabilidad de
no adherencia (razón de momios: 2.26; IC95%: 1.10- La autora declara no tener conflicto de intereses.
4.68)21. De esta manera, resulta interesante proponer
estrategias que fortalezcan la relación médico-paciente, Responsabilidades éticas
ya que se cuenta con estudios que han demostrado que
una buena comunicación incrementa la exactitud diag- Protección de personas y animales. La autora
nóstica, aumenta la satisfacción y disminuye el estrés, declara que para esta investigación no se han realizado
regula las emociones de los pacientes, mejora la com- experimentos en seres humanos ni en animales.
prensión de la información médica, aumenta la adheren- Confidencialidad de los datos. La autora declara
cia y mejora los resultados del tratamiento22. que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Además, la autora ha reconocido y seguido las reco-
mendaciones según las guías SAGER dependiendo
Limitaciones del tipo y naturaleza del estudio. La autora declara que
Como limitación del estudio cabe señalar que los han seguido los protocolos de su centro de trabajo
participantes fueron en su mayoría adultos mayores, lo sobre la publicación de datos de pacientes.
que podría presentar implicaciones como un sesgo de Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
recuerdo. No obstante, se tomaron medidas pertinen- mado. La autora declara que en este artículo no apa-
tes que disminuyen la probabilidad de datos recen datos de pacientes. La autora ha obtenido el
erróneos. consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos
referidos en el artículo.
Uso de inteligencia artificial para generar textos.
Conclusiones La autora declara que no ha utilizado ningún tipo de
En este estudio, la edad joven, el sexo femenino, el inteligencia artificial generativa en la redacción de este
uso de un solo fármaco y el menor tiempo de enferme- manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos,
dad se asociaron con mala adherencia al tratamiento tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
antihipertensivo. Los factores que intervienen en la
adherencia no son universales y hay que tener en Bibliografía
cuenta que puede modificarse a lo largo del tiempo, 1. Dilla T, Valladares A, Lizán L, Sacristán JA. Adherencia y persistencia
por lo que deberán evaluarse periódicamente. Además, terapéutica: causas, consecuencias y estrategias de mejora. Aten Pri-
maria. 2009;41:342-8.
es necesario personalizar las intervenciones dirigidas 2. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la
a mejorar la adherencia en función de los factores Salud. Políticas de reducción de consumo de sal/sodio. (Consultado el
11-02-2024.) Disponible en: https://www.paho.org/es/enlace/politicas-re-
implicados. Las diferencias en comparación con los duccion-consumo-salsodio.
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hallazgos en otras cohortes deben ser exploradas en Legaspi JM. Adherencia terapéutica: un problema de atención médica.
profundidad. Acta Médica Grupo Ángeles. 2018;16:226-32.
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acción. 2004. (Consultado el 20-01-2024.) Disponible en: https://iris.
Agradecimientos paho.org/handle/10665.2/41182
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La autora agradece al personal médico del consul- 11-02-2024.) Disponible en: https://gredos.usal.es/handle/10366/133262.
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llevar a cabo este estudio, y así mismo al Hospital 2022.) Disponible en: https://revistaseug.ugr.es/index.php/ars/article/view/7387.
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Palma; 2017. (Consultado el 11-02-2024.) Disponible en: https://reposi-
que la acogió durante los 6 años de la carrera, y a cada torio.urp.edu.pe/handle/20.500.14138/5132.
uno de los doctores que con sus enseñanzas le per- 8. Conte E, Morales Y, Niño C, Zamorano C, Benavides M, Donato M, et al.
La adherencia a los medicamentos en pacientes hipertensos y en mues-
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77
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78
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Síndrome de Marfan y patología de la aorta

Marfan syndrome and aortic disease
Jesús E. Aparicio1*, Endher Castillo2, Fabiana Valbuena1 y Ángela Vásquez1
1Centro Cardiovascular Regional Centroccidental, ASCARDIO; 2Unidad de Cuidados Coronarios, Hospital Central Universitario Antonio María
Pineda. Barquisimeto, Lara, Venezuela
Resumen
El síndrome de Marfan es una enfermedad del colágeno autosómica dominante, que altera el tejido conectivo y afecta al
sistema cardiovascular, el músculo esquelético y el ojo. La prevalencia es de alrededor de 1-3 casos por 10,000 habitantes.
Su etiología se encuentra en mutaciones heterocigóticas en el gen de la fibrilina 1 (FBN1), una glucoproteína distribuida en
el tejido conectivo que forma la red de microfibrillas, alterando el proceso de elastogénesis y de señalización del factor de
crecimiento transformante beta. Los criterios de Ghent y el Z-score son buenos predictores diagnósticos para patología
aórtica, valiéndose de técnicas imagenológicas, la clínica y la historia familiar del paciente. El manejo se basa principalmen-
te en la vigilancia por imágenes de la aorta con ecocardiograma transtorácico. El tratamiento médico es el primer paso en
el manejo profiláctico de estos pacientes, basándose en betabloqueantes y antagonistas de los receptores de angiotensina
II, que reducen el avance de la dilatación de la aorta y la aparición de complicaciones. La prevención de la disección aórtica
en el síndrome de Marfan implica un diagnóstico temprano, junto con terapia médica para disminuir la tasa de crecimiento
aórtico, modificación del estilo de vida para reducir el riesgo aórtico, vigilancia por imágenes aórticas y cirugía profiláctica
cuando los diámetros han alcanzado los umbrales establecidos. El conocimiento de esta enfermedad permite identificar a
los individuos con el fenotipo característico, evitando la progresión de la patología aórtica y mejorando la supervivencia.
Palabras clave: Síndrome de Marfan. Aorta. Aneurisma.
Abstract
Marfan syndrome is an autosomal dominant collagen disease that involves connective tissue, and it affects cardiovascular
system, skeletal muscle and eye. The prevalence is around 1-3 cases per 10,000 inhabitants. The etiology is due to hete-
rozygous mutations in the fibrillin 1 gene (FBN1), a glycoprotein distributed in connective tissue, which forms the network of
microfibrils, altering the process of elastogenesis and transforming growth factor-beta signaling. The Ghent criteria and the
Z-score are used for diagnostic of aortic pathology, they mix imaging techniques, clinical and family history of the patient.
Transthoracic echocardiography may allow surveillance of the aorta’s size. Medical treatment is the first step in the prophylac-
tic management of these patients, based on beta-blockers and angiotensin II receptor antagonists that reduce the progression
of dilation of the aorta and the appearance of complications. Prevention of aortic dissection in Marfan syndrome involves
early diagnosis, along with medical therapy to decrease the rate of aortic growth, lifestyle modification to reduce aortic risk,
aortic imaging surveillance, and prophylactic surgery when diameters have reached established thresholds.

Jesús E. Aparicio Fecha de aceptación: 07-03-2024 Rev. interam. cardiol. 2024;1(2):79-84
E-mail: jesuseliasaparicio@gmail.com DOI: 10.24875/RIAC.23000012 www.revistainteramericanacardiologia.com
79
Knowledge of this disease allows to identify individuals with the characteristic phenotype, preventing the progression of aor-
tic pathology and improving survival.
Keywords: Marfan syndrome. Aorta. Aneurysm.
Introducción de las microfibrillas en la matriz extracelular, siendo

estas estructuras importantes en el proceso de elasto-
El síndrome de Marfan (SM) es una enfermedad del
génesis y con una localización principal en la piel, los
colágeno autosómica dominante que corresponde a un
pulmones, los riñones, el cartílago, los tendones, los
trastorno multisistémico con manifestaciones que típi-
músculos, la córnea, las zónulas ciliares y los vasos
camente involucran al sistema cardiovascular, esquelé-
sanguíneos5.
tico y ocular. Las manifestaciones cardiovasculares
Los estudios en modelos animales con SM han de-
son detectables en la exploración física en el 80% de
mostrado que las microfibrillas tienen otras funciones
los casos; las principales, en orden de frecuencia, son
fisiológicas más allá de su papel estructural, en parti-
la dilatación aórtica y el prolapso de la válvula mitral,
cular en la modulación de la señalización del factor de
continuando con la insuficiencia tricuspídea, la dilata-
crecimiento transformante beta (TGF-β), citocina secre-
ción arterial pulmonar, la arritmia ventricular y la mio-
tada que participa en la regulación de la proliferación,
cardiopatía dilatada1,2.
la migración, la diferenciación y la supervivencia celu-
La prevalencia del SM varía desde 1 por cada 3000
lares. Los cambios en la vía de señalización del TGF-β
habitantes hasta 1 por cada 5000 habitantes, con una
pueden conducir a diversos fenotipos de Marfan; las
incidencia estimada de hasta 2-3 por cada 10,000 ha-
mutaciones en dicho gen en pacientes con SM tipo II
bitantes, sin tener predilección geográfica, étnica ni de
sexo; sin embargo, presenta unas características pro- han avalado la evidencia alternativa de señalización
pias de su evolución clínica en las cuales los hombres anormal y excesiva de TGF-β en la patogenia del
menores de 30 años tienen mayor riesgo que las mu- SM2,5.
jeres de aneurismas y eventos aórticos, con mayor En este sentido, el tejido elástico alterado se lesiona
incidencia de cirugía aórtica al inicio (38%) en compa- a medida que el flujo sanguíneo es expulsado del
ración con las mujeres (19.4%)2-4. corazón, produciendo un daño constante de la matriz
La etiología del SM se debe en su gran mayoría a extracelular y causando que las células mesenquima-
mutaciones heterocigotas en el gen que codifica la files promuevan la activación de TGF-β para restaurar-
brilina 1 (FBN1), localizado en el cromosoma 15. La la, el cual formará un péptido asociado a la latencia,
fibrilina 1 es una glucoproteína ampliamente distribuida seguido de un complejo denominado TGF-β complejo
en los tejidos elásticos y no elásticos del componente grande latente. Esto da como resultado una señaliza-
de la red de microfibrillas que sirve de armazón para ción errática de TGF- β, a través del aumento de la
el depósito de elastina y el ensamblaje de las fibras señalización del receptor de la angiotensina II por la
elásticas1,2. producción insuficiente de fibrilina 1, asociándose con
Los criterios de Ghent y el Z-score son buenos pre- mayor apoptosis y la posterior pérdida del músculo
dictores diagnósticos para la patología aórtica, valién- liso que provoca la degradación de la matriz extrace-
dose de técnicas imagenológicas, la clínica y la historia lular junto al estado inflamatorio, manifestándose con
familiar del paciente. Por otra parte, las causas más deformaciones de microtúbulos, necrosis medial quís-
comunes de muerte relacionadas con este síndrome tica y debilidad general del tejido conectivo, que lleva
son las cardiovasculares, especialmente la disección y a la formación de los aneurismas aórticos y la
la rotura aórticas, causantes de morbimortalidad en el disección3-5.
90% de los pacientes con esta enfermedad1,5,6.
Criterios diagnósticos
Fisiopatología del síndrome de Marfan Desde la descripción del síndrome clínico por prime-
Inicialmente se pensó que el síndrome era causado ra vez, en 1896, por el pediatra francés Antoine-Bernard
solo por una pérdida de la integridad del tejido conec- Marfan en una niña de 5 años, pasaron casi 60 años,
tivo, secundaria a mutaciones en el gen FBN1, que hasta 1955, para obtener la clasificación de enferme-
conducía a anormalidades en la estructura y la función dad del tejido conectivo. En 1986, un panel
80
J.E. Aparicio et al. Síndrome de Marfan y aorta
internacional de expertos definió un conjunto de crite- Tabla 1. Criterios de Ghent revisados para diagnóstico
rios clínicos (nosología de Berlín) para el diagnóstico de síndrome de Marfan
de SM, con una modificación posterior, en 1996, refe- En ausencia de historia familiar de SM
rida desde entonces como nosología de Gante. En – Ao (Z ≥ 2) y EL = SM
– Ao (Z ≥ 2) y mutación FBN1 = SM
2010, un panel internacional de expertos en el diagnós- – Ao (Z ≥ 2) y score sistémico (≥ 7 puntos) = SM
tico y el manejo del SM, convocado en Bruselas por la – EL y mutación FBN1 identificada en individuos con
aneurisma aórtico = SM
National Marfan Foundation de los Estados Unidos de • EL con o sin score sistémico, sin mutación FBN1, o con
América, propuso y publicó la nosología Gante revisa- mutación FBN1 no relacionada con aneurisma/disección
da, basándose en la revisión crítica de amplias cohor- aórtica = SEL
• Ao (Z ≥ 2) y score sistémico (Z ≥ 5) sin EL = MASS
tes de pacientes publicadas y las opiniones de los • PVM y Ao (Z < 2) y score sistémico (< 5) sin EL = SPVM
expertos miembros del panel (Tabla 1)5,6.
En presencia de historia familiar de SM
Se concede mayor valor a dos hallazgos cardinales – EL e historia familiar de SM = SM
del SM, el aneurisma/disección de la raíz aórtica y la – score sistémico ≥ 7 e historia de SM = SM
ectopia lentis, siendo suficiente la combinación de am- – Ao (Z ≥ 2 en mayores de 20 años, Z ≥ 3 en menores de
20 años) e historia de SM = SM
bas para establecer el diagnóstico, e incluso se destaca
Ao: diámetro aórtico en senos de Valsalva (indicado por Z-score) o disección;
la utilidad de la determinación de la mutación del gen EL: ectopia lentis; FBN1: gen de la fibrilina 1; MASS: fenotipo con miopía, prolapso
FBN-1. El resto de las manifestaciones oculares y car- mitral, dilatación limítrofe de raíz aórtica (Z < 2), estrías y hallazgos esqueléticos;
PVM: prolapso de válvula mitral; SEL: síndrome de ectopia lentis; SM: síndrome de
diovasculares, así como los hallazgos de otros órganos Marfan; SPVM: síndrome de prolapso de válvula mitral; Z: Z-score.
y sistemas, contribuyen a una puntuación sistémica que
guía el diagnóstico cuando está presente la enfermedad
aórtica, pero no la ectopia lentis (Tabla 2)5,6.
Tabla 2. Score de hallazgos sistémicos
Patología aórtica Hallazgos sistémicos
– Signo de la muñeca y el pulgar: 3 (signo de la muñeca o
Las mutaciones en el gen FBN-1 aumentan la sus- pulgar: 1)
– Pectus carinatum: 2 (pectus excavatum o asimetría pectoral: 1)
ceptibilidad de la fibrilina 1 a la proteólisis, lo que lleva – Deformidad retropié: 2 (pie plano: 1)
a la fragmentación de microfibrillas y de ahí la desor- – Neumotórax: 2
– Ectasia dural: 2
ganización de las fibras elásticas en la túnica media – Protrusión acetabular: 2
de la aorta. Esta degeneración presenta histopatológi- – Ratio segmento superior/inferior reducida y ratio brazo/
camente necrosis quística de la media, mostrando menor estatura incrementada y escoliosis no grave: 1
– Escoliosis o cifosis toracolumbar: 1
celularidad y una apariencia lacunar, aumentando la ri- – Extensión reducida del codo: 1
gidez aórtica, reduciendo la elasticidad y la distensibili- – Hallazgos faciales (3/5): 1 (dolicocefalia, enoftalmos, fisura
dad de la pared, siendo estas alteraciones las que palpebral baja, hipoplasia malar, retrognatia)
– Estría cutánea: 1
favorecen la dilatación aórtica y la disección. A su vez, – Miopía > 3 dioptrías: 1
ocurre una calcificación difusa de la túnica media, ya que – Prolapso mitral (todos los tipos): 1
las fibras elásticas son más susceptibles al depósito de Total máximo de 20 puntos; un score ≥ 7 indica afectación sistémica
calcio cuando han perdido su red de microfibrillas3-5.
Sumado a esto, el SM muestra una gran variabilidad
clínica, ya que los fenotipos varían de muy leves a
graves, incluso entre miembros de la familia con mu- Por otra parte, le siguen en orden de frecuencia las
taciones en el gen FBN-1. Se sugiere que las delecio- complicaciones por la dilatación del seno aórtico, cau-
nes en varias regiones del gen a menudo resultan en sante de aneurisma aórtico en el 50-60% de los pa-
diferentes fenotipos clínicos, pero compartiendo en la cientes adultos y el 50% de los pacientes pediátricos,
mayoría de los pacientes el desarrollo de la dilatación relación que está asociada al contenido reducido de
que afecta la raíz aórtica (seno de Valsalva), siendo la fibras elásticas (incluida la fibrilina 1) y la fuerza conti-
manifestación cardiovascular más común, que ocurre nua de la torsión cíclica del ventrículo izquierdo, la cual,
en el 60-80% de los pacientes, determinándose una aplicada a la raíz aórtica, es razón suficiente para que
tasa de crecimiento de la dilatación entre 0.5 y 1 mm la dilatación comience en el seno aórtico, presentando
por año. Dicha dilatación del anillo aórtico generará alto riesgo de disección aórtica, y haciendo poco fre-
insuficiencia aórtica central debido a dilatación anular cuentes la dilatación de la aorta descendente y los
o degeneración mixomatosa de la válvula3,4,6-8. aneurismas abdominales6.
81
La disección aórtica Stanford B es el evento aórtico para medir los diámetros aórticos, además de la eco-
inicial en aproximadamente el 10% de los pacientes y cardiografía transesofágica como alternativa6,9.
puede ocurrir a pesar del reemplazo de raíz aórtica
previo. La dilatación de la raíz aórtica y los aneurismas
Tratamiento médico
disecantes Stanford A son las principales causas de
morbilidad y mortalidad observadas en esta patología Para pacientes con SM, el uso profiláctico de beta-
hasta la fecha. El reemplazo profiláctico de la raíz aór- bloqueantes (BB) y los antagonistas de los receptores
tica para la enfermedad aneurismática previene la di- de la angiotensina II (ARA-II) pueden reducir el avance
sección de tipo A y mejora la supervivencia en el SM6,9. de la dilatación aórtica y la aparición de complicacio-
nes cardiovasculares, siendo actualmente la primera
Manejo línea del tratamiento médico. La dosis recomendada
es individualizada hasta la máxima tolerada, teniendo
La vigilancia por imágenes de la aorta suele realizar- en cuenta variables fisiológicas como la frecuencia
se anualmente, dependiendo de la edad, el diámetro cardiaca y la presión arterial6,9.
aórtico, la tasa de crecimiento aórtico y los anteceden- Respecto al uso de los BB, en un estudio abierto de
tes familiares. Se estudia mediante ecocardiografía pacientes con SM que fueron observados durante más
transtorácica (ETT), evaluando la raíz aórtica y la aorta de 10 años, el tratamiento con propranolol se asoció
descendente, tomando en cuenta algunas variables con una reducción en la tasa de crecimiento de la raíz
como la edad, el sexo, el peso y la talla, que ayudan aórtica y con menores eventos clínicos en comparación
a determinar el grado en que el diámetro se desvía de con los controles (sin tratamiento); así mismo, en eva-
la normalidad en la población general6,9. luaciones retrospectivas de niños con SM, el tratamien-
Según las guías de práctica clínica respecto a pato-
to con BB se asoció con una tasa de crecimiento
logía aórtica, principalmente del American College of
aórtico reducida6,10,11.
Cardiology (ACC) en 2022 y de la European Society of
Continuando con los fármacos aprobados para el
Cardiology (ESC) en 2014, se recomienda realizar es-
SM, se ha demostrado en numerosos estudios clínicos
tudios de imagen, primero la ETT en el momento del
que los ARA-II son fundamentales en el tratamiento
diagnóstico, con un seguimiento 6 meses después de
médico. El uso de losartán en pacientes adultos reduce
la evaluación para determinar los diámetros de la raíz
la tasa de dilatación de la raíz aórtica e incluso dicho
aórtica y de la aorta ascendente, junto con su tasa de
efecto se mantiene después del reemplazo quirúrgico
crecimiento. Si esta se mantiene estable, la indicación
de la raíz. Sumado a esto, el estudio COMPARE (CO-
de la evaluación es anual; sin embargo, la excepción
zaar in Marfan PAtients Reduces aortic Enlargement),
ocurre con mayor frecuencia en pacientes con creci-
en la última actualización de datos de 2020, determinó
miento aórtico rápido, en aquellos que se encuentren
cerca a los umbrales quirúrgicos y cuando el diámetro que, tras un seguimiento de más de 8 años, el trata-
supera los 4.5 cm, corriendo mayor riesgo de dilatación miento con losartán se asocia con un mejor resultado
aneurismática de la raíz aórtica, seguida de afectación clínico de reducción de la tasa de crecimiento de la
de la aorta ascendente5,6,9. raíz aórtica en los pacientes con SM, preferiblemente
En cuanto al estudio de la tasa de crecimiento, los en combinación con BB12,13.
nomogramas que tienen en cuenta la edad, el sexo y Además, en un metaanálisis se demostró que, en las
la superficie corporal ayudan a determinar el grado en personas con SM y sin cirugía aórtica previa, los ARA-
que el diámetro se desvía de lo normal en la población II redujeron la tasa de crecimiento en el Z-score de la
general; por lo tanto, la cuantificación de los diámetros raíz aórtica a aproximadamente la mitad, incluso entre
debe ser corregida según la edad y la superficie cor- aquellos que tomaban BB. Los efectos de los BB fue-
poral, e interpretada como un Z-score con el objetivo ron similares a los de los ARA-II, suponiendo que exis-
de identificar la dispersión del valor medido4,6. te sumación del efecto y concluyendo que la terapia
Por otro lado, los factores específicos del paciente combinada con ARA-II y BB desde el momento del
(como las deformidades del pectum y la enfermedad diagnóstico proporcionaría reducciones aún mayores
pulmonar) pueden limitar la evaluación de la raíz aórti- en la tasa de crecimiento de la raíz aórtica que cual-
ca, y cuando esta y la aorta ascendente no se visualizan quiera de los tratamientos solo, esperándose que su
adecuadamente mediante ETT, se debe realizar una uso combinado lleve a un retraso en la necesidad de
tomografía computada o una resonancia magnética cirugía aórtica14.
82
J.E. Aparicio et al. Síndrome de Marfan y aorta
Figura 1. Síndrome de Marfan y aortopatía.
En otro orden de ideas, conociendo el efecto positivo cirujanos experimentados y con un grupo multidiscipli-
de los ARA-II, los estudios experimentales con ratones nario aórtico para la toma de decisiones6,9,16,17.
con deficiencia del gen FBN-1, en los que existe dila- Es importante señalar que la única diferencia respecto
tación aórtica, han propuesto que atenuar la remode- a la guía ESC, en contraste con la ACC/AHA, es que se
lación aórtica con dosis bajas de bloqueadores de los anexan dos criterios de mayor riesgo de disección aór-
receptores de neprilisina/angiotensina II (sacubitril/val- tica, siendo estos la regurgitación o insuficiencia aórtica
sartán) es factible, en vista de que dicha combinación grave y la intención de gestar, aceptando en tales casos
podría ser más relevante clínicamente que el uso solo un umbral más bajo, desde los 4.5 cm. Sin embargo, la
de valsartán, incluso a bajas dosis15. guía ACC/AHA incluye un apartado para el embarazo y
el SM, señalando que el riesgo de disección aórtica de
Tratamiento quirúrgico tipo A relacionada con el embarazo en el SM y el diá-
metro de la raíz aórtica es bien conocido desde el año
En la actualidad, la intervención quirúrgica en casos
1981 por la primera publicación de las complicaciones
de SM y otras elastopatías tiene mayor beneficio que
del embarazo en pacientes con SM, y extendiéndose
la reparación aórtica endovascular torácica/abdominal
hasta la actualidad, con un riesgo bajo (~1%) de disec-
(TEVAR o EVAR, respectivamente), e incluso se ha
ción con un diámetro aórtico < 4.0 cm y un riesgo mucho
demostrado que el reemplazo profiláctico de la raíz
mayor con diámetros aórticos > 4.5 cm6,9,18-20.
aórtica para la enfermedad aneurismática previene la
Para las embarazadas se requiere tomar decisiones
disección tipo A y mejora la supervivencia en el SM6.
Las guías de práctica clínica de la ESC de 2014 y del complejas y compartidas cuando la aorta tiene un diá-
ACC y la American Heart Association (AHA) de 2022 metro entre 4.0 y 4.5 cm, reconociéndose que algunas
recomiendan la realización de cirugía electiva para re- series reportan un riesgo bajo con este valor; no obs-
emplazar la raíz aórtica y la aorta ascendente en las tante, las directrices ACC/AHA son que en todas las
siguientes situaciones clínicas: pacientes con SM y un pacientes con SM y un diámetro de la raíz aórtica de
diámetro de la raíz aórtica ≥ 5.0 cm y pacientes con > 4.5 cm se recomienda la cirugía profiláctica aórtica
SM y un diámetro de la raíz aórtica ≥ 4.5 cm junto con antes del embarazo, pero si el diámetro de la raíz aór-
características asociadas con un mayor riesgo de disec- tica es de 4.0 a 4.5 cm se puede considerar la cirugía
ción aórtica (historia familiar de disección aórtica, rápido aórtica antes del embarazo, en especial si existen fac-
crecimiento aórtico ≥ 0.3 cm/año, raíz aórtica difusa tores de riesgo para la disección aórtica (crecimiento
con dilatación aórtica ascendente y marcada tortuosi- aórtico rápido ≥ 0.3 cm/año o antecedentes familiares
dad arterial vertebral); esta última realizada por de disección aórtica)6,19-21.
83
Sumando la información en el ámbito quirúrgico, res- Uso de inteligencia artificial para generar textos.
pecto a los aneurismas no complicados y localizados Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo
en el arco aórtico, la aorta descendente o la aorta de inteligencia artificial generativa en la redacción de
abdominal, la guía ACC/AHA delimita para esta inter- este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos,
vención quirúrgica el umbral de diámetro aórtico tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
≥ 5.0 cm, teniendo estos pacientes una larga expec-
tativa de vida que dependerá de la edad, la tasa de
Bibliografía
crecimiento aórtico y los antecedentes familiares6.
1. Michel Martínez AJ, Chavez Camacho RJ, Laguna Chavez RA. Compro-
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El SM es una enfermedad genética rara, con alta mor- 3. Grygiel-Górniak B, Oduah MT, Olagunju A, Klokner M. Disorders of the
talidad y morbilidad debido a sus complicaciones cardio- aorta and aortic valve in connective tissue diseases. Curr Cardiol
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vasculares y a las dificultades para detectarla en la 4. Cabrera Bueno F, Gallego García De Vinuesa P, Evangelista Masip A.
población general. El diagnóstico actual de SM se basa Nuevos criterios diagnósticos en el síndrome de Marfan. Cardiocore.
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néticos, denominados criterios de Ghent revisados. La 6. Isselbacher EM, Preventza O, Hamilton Black J, Augoustides JG,
mortalidad precoz está directamente relacionada con la Beck AW, Bolen MA, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the diagnosis
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dilatación aneurismática de la aorta y sus complicacio- sociation/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical
Practice Guidelines. Circulation. 2022;146:e334-e482.
nes; sin embargo, en las últimas décadas se han logrado 7. Ricarte-Bratti JP, Martínez LF, Bono JOE, Córdoba I, Córdoba RA. Insu-
mejoras en cuanto al diagnóstico, el manejo, el trata- ficiencia aórtica masiva con aneurisma de aorta gigante en síndrome de
Marfan. Rev Fac Cienc Med Córdoba. 2022;79:387-90.
miento y la vigilancia de la enfermedad, iniciando desde 8. Detaint D, Michelena HI, Nkomo VT, Vahanian A, Jondeau G, Sarano ME.
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el diagnóstico oportuno, el tratamiento farmacológico a comparative study with Marfan syndrome and degenerative aortopathy.
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último, sin menor relevancia, la realización de la cirugía nosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of
Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014;35:2873-926.
como profilaxis en un grupo de casos determinados, en 10. Shores J, Berger KR, Murphy EA, Pyeritz RE. Progression of aortic dila-
vista de que al alcanzar diámetros aórticos de 4.5-5 cm tation and the benefit of long-term β-adrenergic blockade in Marfan’s
syndrome. N Engl J Med. 1994;330:1335-41.
aumenta exponencialmente el riesgo de complicaciones 11. Ladouceur M, Fermanian C, Lupoglazoff JM, Edouard T, Dulac Y, Acar P,
et al. Effect of beta-blockade on ascending aortic dilatation in children
graves, como la disección, y por ende la muerte (Fig. 1). with the Marfan syndrome. Am J Cardiol. 2007;99:406-9.
12. Groenink M, Den Hartog AW, Franken R, Radonic T, De Waard V, Tim-
mermans J, et al. Losartan reduces aortic dilatation rate in adults with
Financiamiento Marfan syndrome: a randomized controlled trial. Eur Heart J.
2013;34:3491-500.
13. Van Andel MM, Indrakusuma R, Jalalzadeh H, Balm R, Timmermans J,
Los autores declaran no haber recibido financiamien- Scholte AJ, et al. Long-term clinical outcomes of losartan in patients with
Marfan syndrome: follow-up of the multicentre randomized controlled
to para este trabajo. COMPARE trial. Eur Heart J. 2020;41:4181-7.
14. Pitcher A, Spata E, Emberson J, Davies K, Halls H, Holland L, et al.
Angiotensin receptor blockers and β blockers in Marfan syndrome: an
individual patient data meta-analysis of randomised trials. Lancet.
Conflicto de intereses 2022;400:822-31.
15. Bernatchez P, Sauge E, White Z. Attenuation of aortic remodeling with low
Los autores declaran no tener conflicto de intereses. doses of neprilysin/angiotensin II receptor blockers sacubitril/valsartan in a
fibrillin‐1‐deficient model of Marfan syndrome. FASEB J. 2020;34(Suppl 1):1.
16. Ouzounian M, Tadros RO, Svensson LG, Lyden SP, Oderich GS,
Coselli JS. Thoracoabdominal aortic disease and repair. J Am Coll Car-
Responsabilidades éticas diol. 2022;80:845-56.
17. Martín C, Evangelista A, Serrano-Fiz S, Villar S, Ospina V, Martínez D,
et al. Aortic complications in Marfan syndrome: should we anticipate
Protección de personas y animales. Los autores de- preventive aortic root surgery? Ann Thorac Surg. 2020;109:
claran que para esta investigación no se han realizado ex- 1850-7.
18. Pyeritz RE. Maternal and fetal complications of pregnancy in the Marfan
perimentos en seres humanos ni en animales. syndrome. Am J Med. noviembre de 1981;71:784-90.
19. Braverman AC, Mittauer E, Harris KM, Evangelista A, Pyeritz RE,
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que Brinster D, et al. Clinical features and outcomes of pregnancy-related
en este artículo no aparecen datos de pacientes. acute aortic dissection. JAMA Cardiol. 2021;6:58-66.
20. Campens L, Baris L, Scott NS, Broberg CS, Bondue A, Jondeau G, et al.
Derecho a la privacidad y consentimiento infor- Pregnancy outcome in thoracic aortic disease data from the Registry Of
mado. Los autores declaran que en este artículo no Pregnancy And Cardiac disease. Heart. 2021;107:1704-9.
21. Kamel H, Roman MJ, Pitcher A, Devereux RB. Pregnancy and the risk of aortic
aparecen datos de pacientes. dissection or rupture: a cohort-crossover analysis. Circulation. 2016;134:527-33.
84
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Alimentación en el Antropoceno: ¿por qué los cardiólogos

debemos saber de huertas?
Food in the Anthropocene: why do cardiologists need to know about vegetable gardens?
César D. Berenstein*
Grupo de Expertos en Polución del Aire y Cambio Climático de la Federación Mundial del Corazón; Consejo Asesor de la Fundación Interamericana
del Corazón; Consejo de Cardioecología y Hábitos Saludables de la Sociedad Argentina de Cardiología; Fundación Cardiológica Argentina. Argentina
Resumen
En el Antropoceno, la dificultad en el acceso a la alimentación, la nutrición inadecuada y la degradación de los ecosistemas
por los procesos de producción de alimentos son un problema global. El objetivo fue revisar los beneficios de la producción
de alimentos bajo el enfoque agroecológico y el consumo de alimentos orgánicos para dar un marco teórico a un proyecto
que estimule la producción familiar de alimentos de origen vegetal en forma saludable y sustentable. Se realizó una revisión
no sistematizada mediante búsquedas en PubMed y SciELO con material publicado desde el año 2015. Se complementó
con información de instituciones internacionales y nacionales relacionadas con el agro y la salud. Se elaboró un proyecto de
producción familiar de alimentos vegetales (ProFAV). Se encontró que la producción y el consumo de alimentos con enfoque
agroecológico y orgánico podrían favorecer tanto la salud como el cuidado del medio ambiente. Se genera un proyecto que
incluye medidas de fomento local y propone políticas de salud que favorezcan la producción agroecológica. En conclusión,
ProFAV podría ser una herramienta que favorezca el acceso a alimentos saludables en forma sustentable y accesible a
la población más vulnerable. Nuevas investigaciones podrán robustecer los efectos beneficiosos de este tipo de práctica.
Palabras clave: Agricultura sostenible. Prevención de enfermedades. Dieta saludable.
Abstract
In the Anthropocene, lack of access to food, inadequate nutrition, and the degradation of the ecosystem by food production
processes are a global problem. The objective was to review the benefits of food production by the agroecological approach
and the consumption of organic foods in order to provide a theoretical framework for a project that stimulates the family pro-
duction of vegetable food in a healthy and sustainable way. A non-systematized review was carried out by searching PubMed
and SciELO with material published since 2015. It was complemented with information from international and national institutions
related to agriculture and health. A family vegetable food production project (ProFAV) was developed. The production and
consumption of food by an agroecological and organic approach could favor both health and care for the environment. A pro-
ject is generated that includes local promotion measures and proposes health policies that encourages agroecological produc-
tion. In conclusion, ProFAV could be a tool that fosters access to healthy food in a sustainable and accessible way for the
most vulnerable population. Further research may strengthen the beneficial effects of this practice.
Keywords: Sustainable agriculture. Disease prevention. Healthy diet.

César D. Berenstein Fecha de aceptación: 20-02-2024 Rev. interam. cardiol. 2024;1(2):85-91
E-mail: ceber31@hotmail.com DOI: 10.24875/RIAC.23000033 www.revistainteramericanacardiologia.com
85
Introducción en el rol del profesional de la salud y sobre todo en el

cardiólogo la recomendación de estas prácticas; y re-
Se conoce como Antropoceno a la era que se inicia
gionalizar la revisión con datos que enmarquen la si-
con la revolución industrial y en la que los cambios en tuación de las Américas y Latinoamérica frente a la
el medio ambiente son generados en forma rápida problemática de la producción de alimentos.
principalmente por la actividad humana, en lugar de las
modificaciones geológicas que llevan largos periodos
de tiempo. En esta etapa de la evolución se propició Método
la transformación de los sistemas productivos de ali- Se realizó una revisión no sistematizada mediante
mentos que generaron un gran impacto sobre la super- búsquedas en PubMed y SciELO de material publica-
ficie terrestre1. do desde el año 2015. Se complementó, según la
Mientras transcurrimos el siglo xxi pensando que necesidad de generar el marco teórico de nuestra
podemos vencer el problema del hambre y la pobreza propuesta, con material extraído de los sitios oficiales
en plazos preestablecidos gracias a la buena voluntad de la ONU, la FAO, el Instituto Nacional de Tecnología
de los organismos internacionales, la dirección que Agropecuaria de Argentina, la Organización Mundial
toman los trastornos en la alimentación en el mundo de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de
se dirige en sentido contrario y se hacen exponenciales la Salud. Una vez introducidos los profesionales en el
al enfrentar diferentes intercurrencias (pandemia y gue- tema de la alimentación sana y sustentable, se com-
rras) que la humanidad no sabe ni puede contrarrestar. parten algunas ideas para favorecer la producción fa-
La Organización de las Naciones Unidas (ONU) pro- miliar y el consumo de alimentos agroecológicos y
mueve el fin de la pobreza y el «hambre cero» para el orgánicos.
año 2030 en sus Objetivos de Desarrollo Sostenibles, Vamos a definir, en principio, algunos conceptos que
pero los números que arroja la Organización de Ali- ayuden a comprender las modalidades de producción
mentos y Agricultura de las Naciones Unidas (FAO) nos de alimentos. La producción industrial es la más exten-
alertan sobre 735 millones de personas con desnutri- dida del planeta. Persigue la eficiencia y la rentabilidad
ción en 2022, el 9.2% de la población mundial. La económica, dejando en segundo plano los problemas
misma fuente nos informa que 3.1 billones de indivi- ambientales. El desarrollo de la producción agrícola lo
duos, a pesar de los avances tecnológicos en el terre- realiza a través de plantaciones intensivas de mono-
no agroalimentario, no tienen acceso a una alimentación cultivo gracias al uso de maquinaria, tecnología gené-
saludable. En Latinoamérica, estos alimentos no están tica y tratamiento químico. Debemos diferenciar este
disponibles para el 21.1% de la población2,3. Justamen- modelo de producción de aquellos que son más ami-
te en estos países del continente fue donde nació en gables con el medio ambiente. En primer término, se
la década de 1980 el concepto de agroecología, que conocen como alimentos orgánicos aquellos que evitan
reúne avances científicos de la ecología, la agronomía, el uso de compuestos de síntesis química y otros de
la antropología y sociología como respuesta a la «re- efecto tóxico real o potencial sobre la salud humana,
volución verde» que surgió luego de la Segunda Gue- brindando alimentos sanos, incrementando la fertilidad
rra Mundial promoviendo el paradigma productivista, del suelo y conservando la diversidad biológica. Para
simplificador y cortoplacista como modelos universales su comercialización se requiere la certificación por un
de alta productividad, pero insustentables en cuanto al ente que debe fiscalizar el proceso productivo-comercial
medio ambiente y con marcados perjuicios sociales4. (en Argentina, el Servicio Nacional de Sanidad y Cali-
Ante este panorama desfavorable, del que no escapa dad Agroalimentaria [SENASA]). Otra forma de produc-
gran parte de nuestro extenso continente, podemos ción es la que genera alimentos agroecológicos, que
ser meros testigos o llamarnos a la acción y crear es- son aquellos que resultan de una actividad transdisci-
trategias que estimulen la producción y el consumo de plinaria que abarca la ciencia, las prácticas y un movi-
alimentos sanos y sustentables. miento social. Debe incluir la construcción de un
El objetivo de esta revisión fue examinar los even- sistema agropecuario sostenible, saludable, inclusivo y
tuales beneficios de la producción de alimentos bajo el resiliente, respetuoso de los derechos humanos, recu-
enfoque agroecológico y el consumo de alimentos or- perando técnicas tradicionales de producción y alinea-
gánicos para dar un marco teórico a un proyecto que do a los Objetivos de Desarrollo Sostenible que
estimule la producción familiar de alimentos de origen promueve la ONU para el año 2030. Agrega un conte-
vegetal en forma saludable y sustentable; incorporar nido social a la cadena de producción: promueve los
86
C.D. Berenstein. Cardiología y horticultura
valores de cooperación, respeto mutuo, identidad cul- lograr mayores terrenos cultivables y el drenaje de hu-
tural y solidaridad para establecer relaciones sociales medales también contribuyen a la generación de estos
justas en la producción agropecuaria. Si bien estas gases. La producción de alimentos es el principal con-
definiciones no se refieren solo a la elaboración de sumidor de agua dulce, utilizándose el 70% para irri-
vegetales, en nuestro caso haremos énfasis en ella, ya gación. El uso de pesticidas es una de las causas de
que es la que aporta más a la salud y a la sostenibili- la pérdida de biodiversidad. Cabe destacar que el au-
dad medioambiental5,6. mento en el uso de pesticidas en las Américas alcanzó
el 30% entre los años 2000 y 2020, siendo superior al
Resultados del resto de los continentes. La producción, la aplica-
ción y el comercio de fertilizantes disrumpe los ciclos
Producción de alimentos saludables globales del nitrógeno y el fosforo. El uso excesivo y
su drenaje a cursos de agua genera eutroficación (cre-
La OMS recomienda al menos cinco frutas o verdu- cimiento desproporcionado de elementos orgánicos
ras diarias para constituir una dieta saludable7. En este como las algas, producto del exceso de nutrientes in-
sentido, se han promocionado las dietas basadas en orgánicos) del agua dulce y del ecosistema marino. El
plantas como una opción para reducir la enfermedad uso de fertilizantes inorgánicos en 2020, globalmente,
cardiovascular. Cuando este tipo de alimentación es fue de 66 millones de toneladas, un 49% mayor que
sana, es decir, con bajo o nulo contenido en productos en el año 2000. El continente que más los utiliza es
de origen animal y procesados de origen vegetal, como Asia, con un 55% del uso total de fertilizantes, seguido
granos refinados, bebidas azucaradas, snacks y pos-
por las Américas con el 27%, según datos de las es-
tres, se han asociado a una reducción del riesgo de
tadísticas anuales de la FAO13.
diabetes, síndrome metabólico, enfermedad cardiovas-
Un hallazgo favorable para lograr el doble objetivo
cular y mortalidad8,9. En Argentina conocimos, a través
es la presencia de una relación virtuosa entre la capa-
de la cuarta Encuesta Nacional de Factores de Riesgo
cidad protectora para la salud de ciertos tipos de ali-
realizada en 2018, que el consumo de frutas y verduras
mentos y el menor impacto ambiental asociado a su
alcanza solo la escasa cantidad de dos porciones por
producción. Entre ellos destacan las frutas y las verdu-
persona en promedio, y solo el 6% alcanzan la suge-
ras, a las que debemos sumar los frutos secos, las
rencia de las sociedades científicas10.
legumbres y los granos integrales14.
Producción sustentable
Proyecto «Producción Familiar de
La cadena de producción de alimentos genera el Alimentos Vegetales» (ProFAV)
26% de las emisiones antropogénicas de gases con
efecto invernadero. El sistema agropecuario cubre el Bajo el concepto «ganar-ganar», buscando una ali-
43% de la superficie del mundo libre de hielo y desier- mentación saludable al alcance de todos (ganar en sa-
to, el 87% destinado a alimento y el 13% restante a lud) y hacerlo en forma sustentable bajo un enfoque
biocombustibles y la elaboración textil11. Cabe destacar agroecológico (ganar en protección del medio ambiente),
que gran parte de los alimentos generados son desti- compartimos esta idea que puede modificar en algo el
nados a la alimentación del ganado, por lo que no paradigma del cardiólogo tradicional, que no presta aten-
tendrían como objetivo directo paliar el hambre de la ción a la producción de alimentos y solo recomienda esa
humanidad. fórmula mágica de la salud cardiovascular: cinco o más
Los procesos derivados del sistema de producción frutas o verduras al día15,16.
de alimentos que pueden interactuar con el medio am- Los beneficios de la producción agroecológica y fa-
biente son el cambio climático, la pérdida de biodiver- miliar son:
sidad, la transformación del sistema productivo, el uso – Es más accesible a las poblaciones vulnerables de
del agua dulce y los flujos del nitrógeno y el fósforo12. los países de bajos a moderados ingresos, donde el
El cambio climático está relacionado con la emisión de alimento en general, y aún más las dietas saludables,
gases de efecto invernadero (dióxido de carbono, meno están garantizados.
tano y óxido nitroso). El metano es producido por la – Evita el uso de agroquímicos y fertilizantes sintéticos,
digestión de los rumiantes y los campos inundados reduciendo la pérdida de biodiversidad y la exposi-
para la producción de arroz. La deforestación para ción a contaminantes tóxicos.
87
– Evita el monocultivo, reduciendo la degradación de

a b
las tierras fértiles.
– La práctica de la deforestación como estrategia para
ganar terreno para la producción de alimentos se
modifica en parte estimulando la producción en
áreas urbanas, aunque sea en pequeña escala, en
terrazas, balcones, patios o incluso en alguna ven-
tana. Incrementaría los espacios verdes en sectores
con alta densidad de población, lo que podría cons-
tituir una influencia ambiental favorable sobre el sis-
tema cardiovascular17.
c d
– Es recreativo, reduce los niveles de estrés y estimula
la actividad física.
– Si se composta, suma otro beneficio para el cuidado
del medio ambiente. Puede reciclarse hasta un tercio
de nuestros desechos, que dejan de ser basura para
convertirse en fertilizantes naturales del suelo. Com-
postar una tonelada de basura orgánica produce me-
Figura 1. Producción familiar de alimentos vegetales en
nos del 10% de los gases con efecto invernadero que
diferentes contextos. A: huerta agroecológica en una
los que emanan los rellenos sanitarios18,19. escuela secundaria de Zambia. B: huerta urbana en un
– Numerosos estudios informan que quienes producen balcón, en Lienz, Austria. C: huerta familiar en Bosco,
alimentos vegetales, ya sea en el ámbito escolar, Trentino, Italia. D: huerta orgánica biointensiva CIESA, en
familiar o comunitario, tienen mejores hábitos alimen- Las Golondrinas, Chubut, Patagonia Argentina.
tarios, consumen más frutas y verduras con beneficio
en salud y en sustentabilidad, y presentan menores
niveles de obesidad. Muchos de ellos fueron acom-
orgánico y reducción en la incidencia de algunos tipos
pañados por intervenciones de educación
de cáncer, principalmente el linfoma no Hodgkin. Las
alimentaria20-22.
enfermedades relacionadas con el embarazo también
Nuestra ambición es crear una tradición agroecoló-
serían menos frecuentes27-29. El mérito del estudio fran-
gica en la cual el conocimiento y la práctica se trans-
cés es la participación de más de 50,000 individuos y
mitan de generación en generación y formen parte de
ser una cohorte prospectiva. Sin embargo, debemos
la educación formal desde etapas tempranas del
reconocer ciertas limitaciones: por un lado, es un tra-
aprendizaje, siendo un engranaje más hacia la econo-
mía circular (Fig. 1). bajo realizado mediante cuestionarios autoadministra-
Para quienes no tienen espacio o tiempo para pro- dos a través de la web, y por otro, si bien existen
ducir, el consumo de productos orgánicos puede ser asociaciones, debemos considerar que la mayoría de
una alternativa. Exige certificación oficial, lo que puede los trabajos presentan variables confundidoras ya que,
incrementar su precio, pero esto podría ser compensa- sin duda, quienes se nutren con productos orgánicos
do al subvencionarlos o al menos establecer beneficios en forma regular están más preocupados por su salud
impositivos. Existe investigación sobre el consumo de y no debería sorprender que los hábitos saludables
estos alimentos (aunque no son estrictamente dietas sean más frecuentes. En este sentido, la promoción de
basadas solo en vegetales), teniendo como piedra fun- estas dietas debería ir acompañada de estímulos para
damental el trabajo francés NutriNet Santé, que ha el cumplimiento de las recomendaciones con demos-
sugerido que quienes consumen preferentemente ali- trado beneficio (p. ej., actividad física regular, cuidados
mentos orgánicos tienen hábitos más saludables y me- en el peso corporal). Constituye en realidad un aporte
nores factores de riesgo, consumen más frutas y más a la medicina del estilo de vida que muchas so-
verduras, realizan más ejercicio, tienen menos obesi- ciedades científicas se ocupan de promocionar en los
dad, hipertensión arterial, diabetes y lógicamente sín- últimos años. Finalmente, habría que identificar las
drome metabólico, y muestran una reducción en la diferencias con respecto al continente europeo en los
enfermedad cardiovascular, en especial los hom- procesos de producción y uso de agroquímicos (suele
bres23-26. Se ha descrito una asociación entre consumo haber disparidad en algunos países del continente
88
americano con respecto al uso de estas sustancias, ya Algunas intervenciones que sugerimos para intentar
sea por una legislación más laxa o por deficiencias en multiplicar esta práctica, tanto en áreas rurales como
el monitoreo). Nuevos trabajos científicos deberán ve- urbanas, son las siguientes:
rificar estos beneficios mediante una metodología más – Asegurar la enseñanza en el nivel inicial y primario
estricta. de educación sobre producción agroecológica de
Desde lo nutricional habría también algunas diferen- alimentos vegetales. Los maestros deberán acceder
cias, como por ejemplo un mayor nivel de compuestos a la capacitación específica, en el caso de Argentina
fenólicos antioxidantes, antiinflamatorios como el ácido a cargo de los técnicos de INTA, y obviamente reci-
salicílico, vitaminas (principalmente la vitamina C) y birían retribución económica por el tiempo dedicado
algunos minerales como hierro y magnesio, en los pro- a esta actividad32. Puede sumarse a este trabajo el
conocimiento en manipulación de alimentos e higiene,
ductos orgánicos. Se ha detectado un mayor nivel de
y en elaboración de comidas en forma saludable.
residuos de agroquímicos y cadmio en los consumido-
– Creación de huertas-escuela comunitarias, donde
res de alimentos convencionales. Estos hallazgos
adultos y familias puedan aprender bajo asesora-
siempre deben ser considerados en el contexto de
miento técnico especializado y replicarlo posterior-
trabajos realizados con diferencias metodológicas y en
mente en sus hogares.
diferentes situaciones geográficas que podrían dificul- – Desarrollo de lugares de compost familiares y comu-
tar la universalidad de las conclusiones30. nitarios bajo supervisión técnica para que todas las
Observamos entonces potenciales beneficios de familias puedan generar tierra enriquecida para op-
este tipo de práctica, y si bien podemos comprar ali- timizar la producción de su huerta.
mentos agroecológicos u orgánicos, tenemos la opor- – Generación de huertas hospitalarias a cargo de los
tunidad de recomendar a la población su producción pacientes y del personal del área de salud mental.
familiar. – Incluir en las guías de prevención cardiovascular la
¿Cuál es el rol que nos cabe en esta historia como producción familiar de alimentos vegetales como un
profesionales de la salud? Lo primero que seguramen- hábito saludable recomendado desde las sociedades
te acude a nuestra mente es si nosotros estamos ca- científicas.
pacitados para invitar a la población a tomar las palas – Para estimular la producción sustentable se debe
y el rastrillo para que inicien su tarea de productores elaborar una legislación que fomente la producción
de alimentos vegetales. familiar y agroecológica a través del crédito, los in-
¿Debemos saber de huerta los cardiólogos? Quizá centivos fiscales, el etiquetado agroecológico y la
podríamos servir de nexo entre quienes tengan interés facilitación del acceso al agua en geografías menos
en desarrollar la horticultura y quienes puedan aseso- favorecidas.
rar a nuestra población sobre este tema. En el Consejo – Creación de ferias de alimentos agroecológicos y
de Cardioecología y Hábitos Saludables de la Socie- orgánicos en lugares de acceso público, incremen-
dad Argentina de Cardiología estamos proyectando un tando la comercialización local o regional de los
productos.
convenio con el Instituto Nacional de Tecnología Agro-
Otras políticas públicas, como por ejemplo la gene-
pecuaria (INTA) para interactuar, aportando nosotros el
ración de impuestos a los alimentos menos recomen-
know why y la entidad agropecuaria el know how. El
dados, así como el etiquetado frontal, pueden ser
INTA actúa a través de sus técnicos en todo nuestro
medidas que tengan gran efectividad para orientar el
extenso país, que saben cómo adaptarse a los diferen-
consumo. Nuestra propuesta podría constituir un ins-
tes climas y características del suelo de cada región.
trumento más para complementar estas intervenciones
Ambas instituciones hemos compartido recientemente en salud33.
una sesión conjunta del Congreso Argentino de Car-
diología por primera vez, siendo un punto de partida
para delinear estrategias que permitan a nuestra po- Limitaciones
blación incorporar esta modificación en su estilo de Este trabajo no intenta cubrir en su totalidad los co-
vida31. Estimular al paciente, sumar a los colegas para nocimientos sobre el problema de la desnutrición ni dar
que incorporen esta recomendación en su práctica soluciones definitivas a la ausencia de seguridad ali-
diaria e intervenir en las políticas de salud deberán ser mentaria. Se ha elegido literatura que aborda la impor-
parte de nuestra labor. tancia de los procesos de producción de alimentos
89
para la salud en general, y especialmente la cardiovas- Confidencialidad de los datos. El autor declara que
cular, basándose en los conocimientos científicos exis- en este artículo no aparecen datos de pacientes. Ade-
tentes y considerando las dificultades metodológicas más, el autor han reconocido y seguido las recomen-
de muchos de los trabajos, que deberían servir como daciones según las guías SAGER dependiendo del tipo
gatillo para generar evidencia más contundente en el y naturaleza del estudio.
futuro. Establecido el marco teórico, ProFAV está lla- Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
mado a sumar un eslabón de una cadena de interven- mado. El autor declara que en este artículo no apare-
ciones que se irán optimizando cuando se lleve la cen datos de pacientes.
propuesta al campo de la acción. En ella, los profesio- Uso de inteligencia artificial para generar textos.
nales de la salud debemos tener un protagonismo El autor declara que no ha utilizado ningún tipo de in-
ineludible. teligencia artificial generativa en la redacción de este
manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos,
Conclusión
La producción familiar de alimentos vegetales pue- Bibliografía
de constituir una herramienta para luchar contra la 1. Crutzen PJ. Geology of Mankind. Nature. 2002;6867:23.
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WHO_TRS_916.pdf?sequence=1.
El autor agradece al Dr. Adrián Baranchuk por la 8. Peña-Jorquera H, Cid-Jofré V, Landaeta-Díaz L, Petermann-Rocha F,
Martorell M, Zbinden-Foncea H, et al. Plant-based nutrition; exploring
revisión del manuscrito, y al Ing. Agrónomo Leandro health benefits for atheroesclerosis, chronic diseases and metabolic sy-
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Sisón (INTA de El Bolsón) por el asesoramiento técnico 9. Thompson AS, Tressera-Rimbau A, Karavasilouglu N, Jennings A,
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El autor no ha recibido financiación para la realiza- 11. Poore J, Nemecek T. Reducing food’s environmental impacts through
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91
Caso clínico
Insuficiencia tricuspídea masiva por rotura de músculo papilar

secundaria a trauma torácico cerrado
Massive tricuspideal insufficiency due to rupture of the papillary muscle secondary
to closed thoracic trauma
Daniel A. Montero-Farías1,2*, Brayan P. Carrión-Ruiz1,2, Sara Peralta-Merelo1,2,
Omar Medina-Campozano1,2, Diana Yépez-Ramos3 y Sandra K. Mejía-Michay4
1Serviciode Cardiología, Hospital Luis Vernaza, Junta de Beneficencia de Guayaquil, Guayas; 2Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de
Especialidades Espíritu Santo, Guayaquil, Guayas; 3Servicio de Cirugía Cardiotorácica, Hospital Luis Vernaza, Junta de Beneficencia de Guayaquil,
Guayas; 4Facultad de la Salud Humana, Universidad Nacional de Loja, Loja. Ecuador
Resumen
Las lesiones valvulares tricuspídeas traumáticas son infrecuentes. Paciente de sexo masculino de 50 años, que sufrió trau-
ma torácico en accidente automovilístico. Mediante ecocardiografía se evidenció insuficiencia tricuspídea masiva, por rotura
de músculo papilar, se optó por manejo clínico, permaneciendo en clase funcional II y sin disfunción ventricular derecha; tres
meses después presenta sintomatología de insuficiencia cardiaca y dilatación de las cavidades cardiacas derechas. Se
realizó cirugía, reparando la válvula tricúspide con sutura del músculo papilar a la pared ventricular y anuloplastia tricuspídea
con anillo protésico. Tras seis meses de seguimiento, el paciente permanece asintomático.
Palabras clave: Regurgitación tricúspide. Lesión cardiaca por traumatismo cerrado. Insuficiencia cardiaca.
Abstract
Traumatic tricuspid valve lesions are rare. Male patient, 50-year-old, who suffered chest trauma in a car accident. Echocardio-
graphy revealed massive tricuspid regurgitation due to papillary muscle rupture. Clinical management was chosen, remaining in
functional class II and without right ventricular dysfunction; 3 months later, he presented symptoms of heart failure and dilatation
of the right heart chambers. Surgery was performed, repairing the tricuspid valve with suture of the papillary muscle to the
ventricular wall and tricuspid annuloplasty with a prosthetic ring. After 6 months of follow-up, the patient remains asymptomatic.
Keywords: Tricuspid regurgitation. Blunt trauma cardiac injury. Heart failure.

Daniel A. Montero-Farías Fecha de aceptación: 02-02-2024 Rev. interam. cardiol. 2024;1(2):92-96
E-mail: puchin.da13@gmail.com DOI: 10.24875/RIAC.23000022 www.revistainteramericanacardiologia.com
92
D.A. Montero-Farías et al. Insuficiencia tricuspídea por trauma
Introducción recientemente se propusieron nuevos grados de se-

veridad (masivo y torrencial)7. En la práctica clínica,
Los traumatismos son una importante causa mun-
la IT frecuentemente es infravalorada, el tratamiento
dial de mortalidad, las lesiones valvulares son infre- inicia de forma tardía, predisponiendo a complicacio-
cuentes, la afectación tricuspídea se observa en sólo nes irreversibles, por ello el diagnóstico y tratamiento
el 1% de los casos1,2. La incidencia de trauma cardia- oportuno son imprescindibles8,9.
co se desconoce, generalmente se acompaña de trau-
ma abdominal y/o craneoencefálico3. El mecanismo
nocivo valvular está relacionado con aumento súbito Caso clínico
de la presión intracardiaca, compresión del corazón Paciente de sexo masculino de 50 años, sin antece-
entre el esternón y la columna vertebral, secundario dentes patológicos, sufre accidente de tránsito en moto-
a impacto directo, desaceleración-aceleración y fuerza cicleta, produce trauma severo torácico cerrado que
de explosión4. ocasiona insuficiencia respiratoria con necesidad de ma-
Durante la evaluación de la severidad de la insufi- nejo de vía aérea, fractura de segunda a novena costilla
ciencia tricuspídea (IT), existen parámetros cualitati- izquierdas y quinto al séptimo arco costal anterior dere-
vos y cuantitativos, descritos en las guías5,6; cho, hemotórax izquierdo que requiere drenaje y
A B
C D
Figura 1. Evaluación ecocardiográfica inicial. A: eje apical cuatro cámaras con Doppler color: se muestra jet regurgitante
que llega al techo de aurícula derecha. B: ecocardiograma eje apical cuatro cámaras modo M: TAPSE: 1,9 cm.
C: diámetros del ventrículo derecho basal medio y longitudinal normales. D: inversión sistólica vena hepática.
93
A B
C D
Figura 2. Evaluación ecocardiográfica prequirúrgica. A: eje apical cuatro cámaras modo M: TAPSE: 1,3 cm. B: Doppler
tisular y pulsado con onda S 0,10 m/s. C: diámetros del ventrículo derecho basal medio y longitudinal aumentados
(basal: 6,2 cm, medio: 5,6 cm, longitudinal: 7,0 cm). D: volumen auricular derecho aumentado.
múltiples contusiones pulmonares. En los exámenes de anuloplastia con anillo 35 mm más reparación valvular.
sangre se encontró elevación de significativa biomarca- Presentó adecuada evolución y recuperación durante
dores cardiacos; electrocardiograma crecimiento ventri- el posquirúrgico, el ecocardiograma de control reportó
cular derecho tipo B con sobrecarga sistólica y trastornos IT leve, con patrones de función ventricular derecha
inespecíficos de la repolarización ventricular. óptimos (Fig. 3). Tras seis meses de seguimiento, el
Pese al tratamiento y adecuada evolución clínica, se
paciente permanece asintomático.
detecta mediante ecocardiografía prolapso y flail de velo
anterior de válvula tricúspide secundario a rotura del
músculo papilar, que ocasiona insuficiencia valvular se- Discusión
vera, inversión de flujo sistólico en vena suprahepática
El traumatismo cardiaco puede producir daño valvular,
y función ventricular derecha normal (TAPSE 1,6 cm,
con menor afectación de la tricúspide3. El acceso a mé-
onda S 9) (Fig. 1), por tal motivo, en sesión con el Heart
todos diagnósticos imagenológicos no invasivos como el
Team se decide tratamiento clínico y seguimiento.
Después de tres meses, paciente con insuficiencia ecocardiograma ha permitido un diagnóstico precoz5,10.
cardiaca, nuevo control ecocardiográfico muestra alte- Aunque tradicionalmente la IT se ha considerado
ración en la geometría y función de ventrículo derecho como una condición benigna, al retraso de la cirugía
(Fig. 2), se decidió ingreso hospitalario se efectuó ci- se le ha atribuido una elevación en las tasas de mor-
rugía cardiaca mediante toracotomía, realizando talidad en un 10 a 15%11.
94
D.A. Montero-Farías et al. Insuficiencia tricuspídea por trauma
A B
C D
Figura 3. Evaluación ecocardiográfica posquirúrgica. A: diámetros del ventrículo derecho basal medio y longitudinal
aumentados (basal: 5,0 cm, medio: 3,1 cm, longitudinal: 7,6 cm). B: flujo transtricuspídeo con insuficiencia valvular leve.
C: eje apical cuatro cámaras modo M: TAPSE: 1,6 cm. D: Doppler tisular y pulsado con onda S 0,14 m/s.
No existen directrices para el manejo de la IT trau- Lifesciences) en donde lograron una IT residual mínima
mática, que la decisión para el tratamiento quirúrgico o leve11.
o clínico depende de la severidad de la IT, presencia En el estudio TRILUMINATE, mediante la reparación
de manifestaciones clínicas y criterios de disfunción transcatéter de la válvula tricúspide, el único desenlace
ventricular derecha, de manera complementaria se primario que mostró diferencias fue la calidad de vida.
debe valorar el riesgo quirúrgico individual10. Existen La anuloplastia se trata de un anillo flexible implantado
varias estrategias de reparación o reemplazo valvular, ajustable, con reducción de la IT a moderada o menos
se recomienda el uso de prótesis biológicas por el en el 72%11,14. Una opción para alivio de la congestión
riesgo de trombosis, además de la posibilidad de rea- hídrica en pacientes con anatomía desfavorable a re-
lizar en un futuro cirugía de válvula en la válvula (val- paración o reemplazo valvular tricúspideo, es el uso de
ve-in-valve) en caso de disfunción protésica12. sistema TricValve®, conformado por dos prótesis val-
El abordaje transcatéter se considera como tratamien- vulares, diseñadas para la vena cava superior e infe-
to, dependiendo de la experiencia y experticia, resulta- rior, limitando el flujo regurgitarte proveniente de las
dos preliminares han demostrado mejoría importante en cavidades cardiacas derechas, y por lo tanto mejoran-
la calidad de vida y disminución de cavidades dere- do la congestión abdominal, ascitis y edema de extre-
chas13. Otra estrategia planteada es el reemplazo val- midades inferiores, sin embargo los resultados no han
vular transcatéter, con resultados divididos, aumentando sido concluyentes, por lo que se necesitan estudios
su eficacia con la válvula EVOQUE® (Edwards adicionales para definir su indicación15.
95
Aún no se define qué pacientes se beneficiarían más Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
de estas terapias o cuál es el momento oportuno de mado. Los autores han obtenido el consentimiento
reparación, generalmente se presentan sin comorbili- informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el
dades o patologías que deban ser resueltas a fin de artículo. Este documento obra en poder del autor de
que no comprometan la función del corazón derecho. correspondencia.
Necesitamos plantear la importancia de actuar de ma- Uso de inteligencia artificial para generar textos.
nera precoz en ciertos grupos antes de que el trata- Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo
miento sea tardío e intervención ineficaz14. de inteligencia artificial generativa en la redacción de
este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos,
Conclusión
La IT por rotura de músculo papilar secundaria a trau-
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9. Peri Y, Sadeh B, Sherez C, Hochstadt A, Biner S, Aviram G, et al. Quan-
completamente por los autores. titative assessment of effective regurgitant orifice: impact on risk stratifi-
cation, and cut-off for severe and torrential tricuspid regurgitation grade.
Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2020;21(7):768-76.
10. Cruz-González I, Estévez-Loureiro R, Barreiro-Pérez M, Aguilera-Sabo-
Conflicto de intereses rido A, Olmos-Blanco C, Rincón L, et al. Mitral and tricuspid valve disea-
se: diagnosis and management. Consensus document of the Section on
Los autores declaran no tener conflicto de intereses Valvular Heart Disease and the Cardiovascular Imaging, Clinical Cardio-
logy, and Interventional Cardiology Associations of the Spanish Society
en el presente trabajo. of Cardiology. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2022:S1885-5857(22)00206-7.
11. Lurz P, von Bardeleben R, Weber M, Sitges M, Sorajja P, Hausleiter J,
et al. Transcatheter edge-to-edge repair for treatment of tricuspid regur-
gitation. J Am Coll Cardiol. 2021;77(3):229-39.
Responsabilidades éticas 12. Fam NP, von Bardeleben RS, Hensey M, Kodali S, Smith R, Hausleiter J,
et al. Transfemoral transcatheter tricuspid valve replacement with the
Protección de personas y animales. Los autores EVOQUE system: A multicenter, observational. firstin- human experien-
ce. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14(5):501-11.
declaran que para esta investigación no se han reali- 13. Hahn RT. Tricuspid regurgitation. N Engl J Med. 2023;388(20):1876-91.
14. Weckbach LT, Stolz L, Chatfield AG, Fam NP, von Bardeleben RS,
zado experimentos en seres humanos ni en Davidson CJ, et al. Right ventricular reverse remodeling after transca-
animales. theter tricuspid valve replacement in patients with heart failure. J Am Coll
Cardiol. 2023;81(7):708-10.
Confidencialidad de los datos. Los autores decla- 15. Blasco-Turrión S, Briedis K, Estévez-Loureiro R, Sánchez-Recalde A,
ran que han seguido los protocolos de su centro de Cruz-González I, Pascual I, et al. Bicaval TricValve implantation in pa-
tients with severe symptomatic tricuspid regurgitation: one-year follow-up
trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. outcomes. JACC Cardiovasc Interv. 2024;17(1):60-72.
96
Caso clínico
Metaplasia lipomatosa: una entidad poco reconocida del infarto

de miocardio
Lipomatous metaplasia: a poorly recognized entity of myocardial infarction
Lenin Tumbaco*, Noelia Mastandrea, Eduardo Ibaceta, Bruno Guarino y Ricardo Pérez-de la Hoz
Laboratorio de Insuficiencia Cardiaca y Miocardiopatías, División Cardiología, Hospital de Clínicas José de San Martín,
Universidad de Buenos Aires, Argentina
Resumen
La metaplasia lipomatosa del miocardio es una patología poco reconocida de la miocardiopatía isquémica crónica debido a
su poco conocimiento y a que se diagnostica principalmente por tomografía computarizada y resonancia cardiaca, técnicas
poco accesibles dentro del ámbito hospitalario. Estudios han descripto la metaplasia lipomatosa como predictor de hospita-
lización por insuficiencia cardiaca, arritmias ventriculares y mortalidad por todas las causas en pacientes con cardiopatía
isquémica crónica. La resonancia nos proporciona una mejor caracterización del miocardio, y las secuencias potenciadas en
T1 con y sin supresión grasa muestran imágenes de señal alta con mejor eficiencia diagnóstica respecto a la tomografía
computarizada.
Palabras clave: Metaplasia lipomatosa. Insuficiencia cardiaca. Ecocardiograma. Infarto de miocardio. Miocardiopatía.
Abstract
Lipomatous metaplasia of the myocardium is a poorly recognized pathology of chronic ischemic cardiomyopathy due to little
knowledge and the fact that it is diagnosed mainly by computed tomography and cardiac resonance (MRI), techniques that
are not easily accessible within the hospital setting. Studies have described lipomatous metaplasia as a predictor of hospita-
lization for heart failure, ventricular arrhythmias, and all-cause mortality in patients with chronic ischemic heart disease. MRI
provides us with a better characterization of the myocardium, and T1-weighted sequences with and without fat suppression
show high-signal images with better diagnostic efficiency compared to computed tomography.
Keywords: Lipomatous metaplasia. Heart failure. Echocardiogram. Myocardial infarction. Cardiomyopathy.

Lenin Tumbaco Fecha de aceptación: 13-12-2023 Rev. interam. cardiol. 2024;1(2):97-99
E-mail: leninf1986@gmail.com DOI: 10.24875/RIAC.23000024 www.revistainteramericanacardiologia.com
97
Introducción
La metaplasia lipomatosa del miocardio es una enti-
dad poco reconocida de la miocardiopatía isquémica
crónica debido a su poco conocimiento y a que su
diagnóstico se basa principalmente en técnicas de ima-
gen como la tomografía computarizada y resonancia
magnética cardiaca, las cuales son poco accesibles
dentro del ámbito hospitalario.
La prevalencia e implicaciones clínicas de esta enti-
dad no son del todo claras. Estudios han demostrado la
importancia de la metaplasia lipomatosa como predictor
de hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC), arrit-
mias ventriculares y mortalidad por todas las causas en
pacientes con cardiopatía isquémica crónica1.
Presentamos un caso clínico, con el fin de describir algu-
nos aspectos clínicos e imagenológicos de esta entidad.
Descripción del caso Figura 1. Resonancia magnética cardiaca: imágenes

potenciadas en T1 con hiperintensidad subepicárdica
Paciente de sexo masculino de 68 años con antece- compatible con metaplasia lipomatosa.
dentes de extabaquista, hipertensión arterial, enferme-
dad pulmonar obstructiva crónica, fibrilación auricular
permanente anticoagulada, accidente cerebrovascular
isquémico sin secuela, infarto de miocardio hace 30
años sin evidencia de enfermedad coronaria y miocar-
diopatía dilatada con deterioro moderado de la fracción
de eyección. Concurre de forma ambulatoria a consul-
torio de IC por presencia de disnea en clase funcional
II (CF II) sin referir otros síntomas.
Presenta ecocardiograma transtorácico que informa
ventrículo izquierdo (VI) dilatado leve, aquinesia lateral
y basal, inferolateral basal y medial. Función sistólica
del VI deprimida en grado moderado, fracción de eyec-
ción 39%. Ventrículo derecho de tamaño y función sis-
tólica conservada. TAPSE 23 mm. No se describen
valvulopatías significativas. En ese contexto se optimiza
tratamiento para IC, con buena tolerancia y adherencia
a este. Se realiza nueva cinecoronariografía, la cual
confirma la no presencia de enfermedad coronaria sig-
nificativa. Por tanto, debido a la necesidad de filiar la
etiología de la miocardiopatía, se solicita resonancia
cardiaca (RMC) con realce tardío de gadolinio que evi- Figura 2. El realce tardío con gadolinio evidenció distribución
dencia: ventrículo izquierdo severamente dilatado, leve subendocárdica a nivel anterolateral e inferolateral basal.
hipertrofia inferoseptal e inferior basal pero con masa
global normal. Aquinesia con adelgazamiento anterola-
teral basal y medio ventricular, disquinesia anterior e ventricular y lateral apical compatible con metaplasia
inferolateral medioventricular y apical. Deterioro severo lipomatosa del miocardio (Fig. 1). Se observa realce
de la función sistólica VI. Fey 26%. Dilatación leve de tardío con gadolinio a nivel anterolateral e inferolateral
la aurícula izquierda. En T1 se observa hiperintensidad basal, de distribución subendocárdica (25-50%) del es-
subepicárdica anterolateral e inferolateral medio pesor parietal (Fig. 2). Evoluciona estable, con mejoría
98
L. Tumbaco et al. Metaplasia lipomatosa
de sus síntomas sin internaciones ni reagudización de supresión grasa muestran imágenes de señal alta en la
estos. Se realizaron otros estudios complementarios resonancia evidenciando mejor eficacia diagnóstica con
que no evidenciaron arritmias complejas ni otras pato- respecto a la tomografía computarizada3,4. Esta técnica
logías concomitantes, logrando a su vez titular terapia es la herramienta que nos permite diferenciar la fibrosis
farmacológica e incorporar al paciente a un programa miocárdica, ya que tanto por ecocardiografía como por
de rehabilitación cardiovascular. tomografía computarizada no existe un patrón específico
que discrimine estas dos entidades. Las capacidades mul-
tiparamétricas de la RMC la convierten en la modalidad
Discusión
ideal para identificar de forma no invasiva y sin exposición
Con el advenimiento de nuevas técnicas de diagnós- a radiación a pacientes con metaplasia lipomatosa6.
tico, la RMC cumple un rol fundamental en el diagnós-
tico de varias miocardiopatías. En la cardiopatía
Financiamiento
isquémica tiene valor pronóstico al evaluar el monto
isquémico y la viabilidad miocárdica2. Sin embargo ha Los autores declaran no haber recibido financiamien-
sido poco común la descripción de otras características to alguno para esta publicación.
propias de la evolución de la isquemia.
En una población de 315 pacientes con cardiomiopatía
Conflicto de intereses
isquémica crónica, un 11% presentó metaplasia lipoma-
tosa, asociándose su presencia con infartos más anti- Los autores declaran no tener ningún conflicto de
guos, hiperlipidemia y con mayor riesgo de aneurismas intereses.
ventriculares2,3. En este sentido la metaplasia lipomatosa
surge como una entidad poco reconocida o muy pocas
Responsabilidades éticas
veces descripta. Se conoce que al mostrar señales de
hiperintensidad en las imágenes ponderadas de T1 con Protección de personas y animales. Los autores
o sin supresión grasa de frecuencia selectiva, la RMC nos declaran que para esta investigación no se han realiza-
aporta información diagnóstica3,4. En otra serie de casos do experimentos en seres humanos ni en animales.
reportados se evidenció metaplasia lipomatosa dentro de Confidencialidad de los datos. Los autores decla-
un periodo de 18 meses postinfarto por RMC, siendo ran que han seguido los protocolos de su centro de
útiles las secuencias ponderadas en T1 demostrando la trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
intensidad de señal brillante característica del tejido adi- Derecho a la privacidad y consentimiento informa-
poso, y confirmando la presencia de grasa mediante una do. Los autores han obtenido el consentimiento informa-
marcada reducción en la intensidad de la señal con una do de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo.
técnica de saturación de grasa5. No está claro cuáles son Uso de inteligencia artificial para generar textos.
los mecanismos fisiopatológicos, pero se cree que proba- Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo
blemente existan células miofibroblásticas pluripotentes de inteligencia artificial generativa en la redacción de
que se diferencian en adipocitos, o que la metaplasia este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos,
grasa sea el resultado de cambios inducidos por las me- tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
joras en el tratamiento de la cardiopatía isquémica1,6.
Por lo tanto, pese a que podría resultar difícil distin-
Bibliografía
guir la fibrosis miocárdica de la metaplasia lipomatosa,
1. Valle A, Estornell-Erill J, Corbí-Pascual M, Ridocci-Soriano F. Metaplasia
se sugiere una correcta evaluación del contexto clíni- grasa. Dos infartos crónicos en el mismo paciente detectados por car-
co-isquémico para poder dirigir los estudios comple- diorresonancia. Rev Esp Cardiol. 2009;62(7):820-34.
2. Mordi I, Radjenovic A, Stanton T, Gardner RS, McPhaden A, Carrick D, et al.
mentarios ante una alta sospecha. Prevalence and prognostic significance of lipomatous metaplasia in patients
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3. Lücke C, Schindler K, Lehmkuhl L, Grothoff M, Eitel I, Schuler G, et al. Pre-
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Conclusiones myocardial infarction evaluated by MRI. Eur Radiol. 2010;20(9):2074-83.
4. Wu YW, Tadamura E, Yamamuro M, Kanao S, Abe M, Kimura T, et al.
Identification of lipomatous metaplasia in old infarcted myocardium by
La metaplasia lipomatosa describe la presencia de teji- cardiovascular magnetic resonance and computed tomography. Int J
do adiposo que reemplaza el tejido cicatricial dentro de Cardiol. 2007;115(1):e15-e16.
5. Arnold JR, Karamitsos TD, Pegg TJ, Francis JM, Neubauer S. Left ven-
un territorio infartado. La RMC surge como el principal tricular lipomatous metaplasia following myocardial infarction. Int J Car-
método al proporcionarnos mejor caracterización del tejido diol. 2009;137(1):e11-e12.
6. Campbell MS, Duran A, Duran C. An under-recognized sequela of myo-
miocárdico. Las imágenes potenciadas en T1 con y sin cardial infarction: lipomatous metaplasia. Cureus. 2020;12(9):e10560.
99
Caso clínico
Bloqueo de ganglio estrellado en el manejo de tormenta

arrítmica en la miocardiopatía de Chagas
Stellate ganglion block in the management of arrhythmic storm in Chagas cardimyopathy
Carolina I. Vega-Cuéllar1*, Juan Hurtado1, José Aguirre2 y Juan de Dios-González1
1Servicio de Cardiología; 2 Servicio de Electrofisiología. Instituto Cardiovascular y Torácico de Panamá, Ciudad de Panamá, Panamá
Resumen
La miocardiopatía de Chagas se considera una miocardiopatía arritmogénica caracterizada por arritmias auriculares, ventri-
culares y una amplia presentación de anomalías en el sistema de conducción, resultando en un aumento de morbilidad y
mortalidad. La muerte súbita es la principal causa de mortalidad en los pacientes (55-60%) principalmente asociadas a
arritmias ventriculares malignas. El caso clínico presenta a un paciente de sexo masculino de 56 años con antecedente de
miocardiopatía de Chagas estadio D, con historia de dolor torácico opresivo asociado a taquicardia ventricular sostenida
refractaria a amiodarona. Se realiza neuromodulación simpática mediante el bloqueo unilateral del ganglio estrellado para
manejo de tormenta arrítmica con recuperación a ritmo sinusal.
Palabras clave: Miocardiopatía de Chagas. Tormenta arrítmica. Ganglio estrellado. Taquicardia ventricular. Amiodarona.
Abstract
Chagas cardiomyopathy is an arrhythmogenic cardiomyopathy characterized by atrial and ventricular arrhythmias and a wide
presentation of abnormalities in the conduction system, resulting in increased morbidity and mortality. Sudden death is the
main cause of mortality in patients with Chagas disease (55-60%). The clinical case presents a 56-year-old male with history
of stage D Chagas cardiomyopathy, with a history of chest pain associated with sustained ventricular tachycardia refractory
to amiodarone. Sympathetic neuromodulation was performed by unilateral blockade of the stellate ganglion, with recovery to
sinusal rhythm.
Keywords: Chagas cardiomyopathy. Arrhythmic storm. Stellate ganglion. Ventricular tachycardia. Amiodarone.

Carolina I. Vega-Cuéllar Fecha de aceptación: 16-01-2024 Rev. interam. cardiol. 2024;1(2):100-104
E-mail: Dracarolinavegac@outlook.es DOI: 10.24875/RIAC.23000017 www.revistainteramericanacardiologia.com
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)
100
C.I. Vega-Cuéllar et al. Tormenta arrítmica y enfermedad de Chagas
Introducción a 150 lpm y evidencias de TVS por debajo del umbral

de estimulación que no generaron una descarga apro-
La enfermedad de Chagas es una condición clínica piada. A su ingreso el paciente presentó inestabilidad
heterogénea con un curso clínico y pronóstico variable. hemodinámica, por lo que se realizó cardioversión eléc-
La mayoría de los pacientes cursan asintomáticos, trica sincronizada externa con 100 joules con retorno a
pero hasta un 10% pueden progresar a su forma cró- ritmo sinusal. A continuación, se inició infusión de amio-
nica. La miocardiopatía de Chagas es caracterizada darona y betabloqueantes, con persistencias de nuevos
por la presencia de anomalías electrocardiográficas en episodios intermitentes de TVS de bajas frecuencias
pacientes con serología positiva por Trypanosoma sintomáticas refractaria al tratamiento farmacológico. El
cruzi y dilatación de ventrículo izquierdo. electrocardiograma mostró taquicardia incesante de
110 latidos por minutos, un QRS amplio (200 ms) de
Información del paciente origen epicárdico (Fig. 1B). La ablación por radiofre-
cuencia fue planteada, sin embargo ante los episodios
Paciente de sexo masculino de 56 años con diagnós- de inestabilidad hemodinámica y el alto riesgo de recu-
tico de miocardiopatía dilatada de Chagas portador de rrencia se realizó neuromodulación simpática mediante
cardiodesfibrilador implantable por prevención secunda- bloqueo unilateral de ganglio estrellado izquierdo guia-
ria por episodio previo de taquicardia ventricular soste- do por fluoroscopia, localizando la unión del proceso
nida (TVS), en tratamiento médico óptimo y antiarrítmico transverso de C6 y C7; se infiltró bupivacaína con lido-
con amiodarona 200 mg/día. Ingresó a cuarto de urgen- caína 5% sin complicaciones (Fig. 2 A y B). La interro-
cias con dolor torácico opresivo asociado a palpitaciones gación del dispositivo no registró nuevas arritmias
y criodiaforesis asociada a sensación de descargas del ventriculares a las 72 horas del procedimiento (Fig. 1C).
dispositivo intermitentes las últimas 24 horas. Al examen
físico se encontró taquicárdico, con presencia de S3.
Discusión
Abordaje diagnóstico La enfermedad de Chagas es una zoonosis endémi-
ca en Latinoamérica, con una prevalencia estimada de
El electrocardiograma de ingreso evidenció TVS con 6-7 millones de individuos afectados1. Alrededor de un
frecuencia ventricular de 130 lpm con probable origen en 30% de los pacientes desarrollan la fase crónica de la
epicardio de pared anterolateral del ventrículo izquierdo enfermedad y la miocardiopatía de Chagas es la prin-
(Fig. 1A), sin descarga apropiada del desfibrilador implan- cipal causa de morbimortalidad1.
table. No presentaba desequilibrios hidroelectrolíticos, las Los mecanismos fisiopatológicos incluyen el daño
troponinas cardiacas de alta sensibilidad y los péptidos miocárdico directo por el parásito, una respuesta inmu-
natriuréticos se encontraron ligeramente elevados al mo- nitaria alterada, disautonomía y lesión microvascular
mento de su admisión. La angiotomografía torácica des- que conducen a la generación de un sustrato arritmo-
cartó embolia pulmonar o síndrome aórtico agudo como génico complejo2. Las regiones arritmogénicas se ob-
desencadenantes de la insuficiencia cardiaca aguda. servan frecuentemente en la pared inferior, lateral e
El ecocardiograma transtorácico evidenció un ventrí- inferolateral, siendo las lesiones subendocárdicas
culo izquierdo severamente dilatado (volumen teledias- (26,8%) y transmural (36%) las mayormente descritas3.
tólico 141 ml/m2) con acinesia apical, inferobasal e La tormenta arrítmica se define como tres o más epi-
inferolateral en sus segmentos basales y medios, y sodios de arritmias ventriculares sostenidas en 24 ho-
acinesia de la pared anterolateral. La función sistólica ras, con un periodo de separación de al menos 5 minutos
se encontró severamente deprimida (fracción de eyec- entre los eventos y son considerados un predictor sig-
ción del ventrículo izquierdo 3D 27%) y llenado diastó- nificativo de mortalidad4. En los pacientes portadores de
lico restrictivo (Fig. 2C). No se observaron lesiones desfibriladores implantables, se define como más de
aneurismáticas o valvulopatías. La aurícula izquierda tres episodios separados de descargas apropiadas en
se encontraba severamente dilatada (61 ml/m2). 24 horas y la incidencia reportada es del 10-20%5.
La generación de arritmias ventriculares y el riesgo
de muerte súbita es una de las principales complica-
Intervención terapéutica
ciones de la miocardiopatía de Chagas en fases cróni-
La interrogación inicial del dispositivo mostró una te- ca. Existen pocos datos sobre la incidencia de tormenta
rapia antitaquicárdica programada a un umbral superior arrítmica en Chagas6. En un grupo de 110 pacientes
101
Figura 1. A: ecocardiograma al ingreso, taquicardia ventricular con eje céfalo-caudal. B: taquicardia ventricular
sostenida epicárdica refractaria a amiodarona y cardioversión eléctrica. C: ECG en ritmo sinusal 24 horas posterior a
la ablación de ganglio estrellado.
con miocardiopatía de Chagas mostró una alta inciden- pacientes con miocardiopatía de Chagas crónica aso-
cia de tormenta arrítmica (52%) sin diferencias signifi- ciado al uso de amiodarona como terapia antiarrítmica,
cativas en los resultados de mortalidad a los 56 meses sin demostrar disminución de mortalidad7. En pacientes
del estudio (hazard ratio: 1,2; IC95%: 0,79-1,85; con cardiopatía estructural la amiodarona es efectiva en
p = 0,44)6. La no adherencia al medicamento y las el tratamiento precoz de tormenta arrítmica, con estre-
causas infecciosas fueron los principales factores aso- cha vigilancia sobre la toxicidad relacionada con su uso
ciados a la generación de una tormenta arrítmica6. a largo plazo, donde la amiodarona actuaría como te-
Debido a la escasa participación de pacientes con rapia puente a una terapia definitiva como la ablación
miocardiopatía de Chagas en estudios clínicos, la evi- por radiofrecuencia o denervación simpática8.
dencia en el manejo de la insuficiencia cardiaca y arrit- La ablación por catéter resulta favorable en el trata-
mias es limitada7. Un metaanálisis mostró una reducción miento de taquicardia ventricular recurrente en pacien-
hasta del 99% de las taquicardias ventriculares en tes con cardiopatía isquémica, sin embargo en la
102
C.I. Vega-Cuéllar et al. Tormenta arrítmica y enfermedad de Chagas
A B C
Figura 2. A y B: ablación de ganglio estrellado guiado por fluoroscopia. C: ecocardiograma vista 4 cámaras que muestra
la severa dilatación del ventrículo izquierdo.
miocardiopatía de Chagas los datos son escasos. Di- grupo de pacientes con arritmias ventriculares y sopor-
versos estudios sugieren el potencial beneficio de la te mecánico circulatorio que fueron llevados a bloqueo
ablación epicárdica guiada por potenciales tardíos en bilateral de ganglio estrellado guiado por ultrasonido se
pacientes con arritmias ventriculares y enfermedad de observó una respuesta completa y no recurrencia en
Chagas, con una tasa de éxito hasta del 88% reporta- un 45% de los casos, sin diferencias significativa entre
da en estudios previos9. cardiopatía isquémica o no isquémica11.
En un grupo de 38 pacientes (42 % con miocardio- El sistema nervioso autonómico juega un rol en el
patía de Chagas) con diagnóstico de tormenta arrítmica mantenimiento de arritmias ventriculares, especialmen-
secundaria a taquicardia ventricular monomórfica, la te en las tormentas arrítmicas. El bloqueo unilateral
ablación endocárdica por catéter guiada por mapeo izquierdo es de elección en pacientes conscientes o
electrofisiológico permitió la remisión inmediata de los en urgencias como en nuestro caso.
episodios de arritmias ventriculares y disminución de la
recurrencia en el 92% de los pacientes estudiados10.
Conclusión
La fracción de eyección fue significativamente mayor en
el grupo de miocardiopatía de Chagas (40 vs 20%; p < Presentamos un caso de tormenta arrítmica refrac-
0,001), lo que sugiere que estos pacientes pueden desa- taria en un paciente con miocardiopatía de Chagas,
rrollar complicaciones arrítmicas en estadios tempranos10. que pudo ser resuelta mediante el bloqueo del ganglio
En pacientes con arritmias ventriculares refractarias, estrellado. Esta intervención emerge como una alter-
el bloqueo unilateral o bilateral del ganglio estrellado nativa que podría ser considerada en pacientes con
disminuye la carga arrítmica y su eficacia es indepen- similares características.
diente del tipo (monomórfica vs. polimórfica) o etiolo-
gía. Se ha observado una reducción significativa, de
Agradecimientos
hasta un 92%, tras las 72 horas del procedimiento11.
El bloqueo de ganglio estrellado es un método emer- Los autores agradecen al Dr. José Atencio y el Ser-
gente no invasivo para modular la actividad simpática vicio de Angiología del Complejo Hospitalario Dr. Ar-
en pacientes con tormenta arrítmica refractaria. En un nulfo Arias Madrid.
103
Financiamiento Bibliografía
1. Santacruz D, Rosas F, Hardy CA, Ospina D, Rosas AN, Camargo JM,
No se presentan fuentes de financiación que declarar. et al. Advanced management of ventricular arrhythmias in in chronic
Chagas cardiomyopathy. Heart Rhythm O2. 2021;2(6Part B):807-18.
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et al. Contemporary management of ventricular electrical storm in Euro-
Conflicto de intereses pe: results of European Heart Rhythm Association Survey. Europace.
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Los autores no presentan conflicto de intereses. 3. Elsokkari I, Sapp JL. Electrical storm: Prognosis and management. Prog
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Protección de personas y animales. Los autores Clinical predictors, outcome, and arrhythmic characteristics in a prospec-
tive registry. JACC Clin Electrophysiol. 2020;6(10):1238-45.
declaran que para esta investigación no se han realiza- 6. Stein C, Migliavaca CB, Colpani V, da Rosa PR, Sganzerla D,
do experimentos en seres humanos ni en animales. Giordani NE, et al. Amiodarone for arrhythmia in patients with Chagas
disease: A systematic review and individual patient data meta-analysis.
Confidencialidad de los datos. Los autores decla- PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(8):e0006742.
7. Guarracini F, Bonvicini E, Zanon S, Martin M, Casagranda G, Mochen M,
ran que han seguido los protocolos de su centro de et al. Emergency management of electrical storm: A practical overview.
trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Medicina (Kaunas). 2023;59(2):405.
8. de Oliveira Dietrich C, de Oliveira Hollanda L, Cirenza C, de Paola AAV.
Derecho a la privacidad y consentimiento informa- Epicardial and endocardial ablation based on channel mapping in pa-
do. Los autores declaran que en este artículo no aparecen tients with ventricular tachycardia and chronic Chagasic cardiomyopathy:
Importance of late potential mapping during sinus rhythm to recognize
datos de pacientes. Los autores han obtenido el consen- the critical substrate. J Am Heart Assoc. 2022;11(1):e021889.
9. Hadid C, Di Toro D, Celano L, Martinenghi N, Antezana-Chaves E,
timiento informado del paciente referido en el artículo. Gallino S, et al. Catheter ablation of ventricular tachycardia in patients
Uso de inteligencia artificial para generar textos. with electrical storm, with a special focus on patients with Chagas disea-
se. J Interv Card Electrophysiol. 2021;62(3):557-64.
Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo 10. Ganesh A, Qadri YJ, Boortz-Marx RL, Al-Khatib SM, Harpole DH Jr,
Katz JN, et al. Stellate ganglion blockade: an intervention for the mana-
de inteligencia artificial generativa en la redacción de gement of ventricular arrhythmias. Curr Hypertens Rep. 2020;22(12):100.
este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, 11. Fudim M, Qadri YJ, Waldron NH, Boortz-Marx RL, Ganesh A, Patel CB,
et al. Stellate ganglion blockade for the treatment of refractory ventricular
tablas o sus correspondientes pies o leyendas. arrhythmias. JACC Clin Electrophysiol. 2020;6(5):562-71.
104

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ISSN: 2938-4443

Rev Interam Cardiol.

Volumen 1, No. 2, Mayo-Agosto 2024

Volumen 1, No. 2, Mayo-Agosto 2024

Comité Editorial / Editorial Board

MIEMBROS FUNDADORES / FOUNDING MEMBERS

REDES SOCIALES / SOCIAL MEDIA

EDITORES ASOCIADOS / ASSOCIATE EDITORS

Reproducciones con fines comerciales

Predictores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia

Palabras clave: Insuficiencia cardiaca. Fibrilación auricular. Unidad coronaria.

*Correspondencia: Fecha de recepción: 18-07-2023 Disponible en internet: 12-07-2024

Keywords: Heart failure. Atrial fibrillation. Coronary unit.

Introducción La presencia de cardiopatía estructural se definió en

Análisis estadístico Tabla 1. Característica basal de la población analizada

Isquemia miocárdica, n (%) 16 (6)

Tabla 2. Análisis unviarable

n (%) 252 (100%) 214 (85%) 38 (15%)

Sexo masculino, n (%) 168 (67) 148 (69) 20 (53) 0,07

Hipertensión arterial, n (%) 156 (62) 128 (60) 28 (74) 0,15

Diabetes, n (%) 34 (13,5) 28 (13) 6 (16) 0,8

Índice de masa corporal, media (± DE) 29 (± 5) 29 (± 5) 30 (± 8) 0,4

Antecedente de cardiopatía, n (%) 47 (19) 33 (15) 14 (37) 0,004

Antecedente de coronariopatía, n (%) 38 (15) 25 (12) 13 (34) 0,001

FA persistente o permanente, n (%) 148 (59) 120 (56) 28 (73) 0,06

Fracción de eyección, mediana (RIC) 60 (50‑65) 60 (55‑65) 49 (39‑56) < 0,001

Figura 1. Análisis multivariable para el desarrollo de ICA. FA: fibrilación auricular.

sustrato. La progresión a FA persistente o permanente

Endocarditis infecciosa de válvulas protésicas: características

Palabras clave: Endocarditis. Prótesis valvulares. Endocarditis protésica.

*Correspondencia: Fecha de recepción: 06-12-2023 Disponible en internet: 12-07-2024

Keywords: Infective endocarditis. Prosthetic valve. Prosthetic endocarditis.

Figura 1. Representación gráfica de la totalidad de los microorganismos aislados y su frecuencia relativa.

Conclusiones 7. Avellana PM, García Aurelio M, Swieszkowski S, Nacinovich F,

Inicio y secuencia farmacológica para insuficiencia cardiaca

Palabras clave: Insuficiencia cardiaca. Farmacoterapia. Tratamiento. Venezuela.

*Correspondencia: Fecha de recepción: 11-08-2023 Disponible en internet: 12-07-2024

Keywords: Heart failure. Pharmacotherapy. Treatment. Venezuela.

Introduction sociales institucionales. Los profesionales no recibie-

Tabla 1. Características generales de la muestra Tabla 1. Características generales de la muestra

Si tuviera que elegir una sola clase farmacológica, Resultados

10% 20,2% 21,3%

Tabla 2. Características en el manejo de la ICFEr según sexo

Punto de corte que considera para definir ICFEr 0,85

¿Con cuál clase farmacológica prefiere iniciar? 0,03

¿Es posible introducir todas las clases farmacológicas durante la 0,56

¿En cuántos pacientes logra la titulación a dosis máximas en la rutina 0,61

¿Iniciaría un ARM en pacientes con ICFEr en pacientes con TFGe 0,24

¿Cuándo monitorea el estatus férrico en su paciente con ICFEr? 0,37

Tabla 3. Características en el manejo de la ICFEr según grupo etario

Punto de corte que considera para definir ICFEr < 0,01

¿Con cuál clase farmacológica prefiere iniciar? 0,99

¿Cuándo monitorea el estatus férrico en su paciente con ICFEr? 0,83

Tabla 4. Características en el manejo de la ICFEr según sitio donde labora predominantemente

Centro Instituto o centros Hospital universitario

Punto de corte que considera para definir ICFEr 0,39

¿Con cuál clase farmacológica prefiere iniciar? 0,62

¿Considera que dosis baja de cada clase farmacológica es 0,92

¿Es posible introducir todas las clases farmacológicas durante 0,05