“Desde la normalidad a la

patología”
TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA
INFANCIA Y ADOLESCENCIA
Pilar Riquelme Moya
Psiquiatra Infanto juvenil
Hos pital de Villarrica

Octubre, 2024
 Tabla de
CONTENIDO
iN TROD UC C IÓN e P ID EM IOLO GÍ A e tiologí a

C líni ca TRA TA MI EN TO hi ghlit hs

 Introducc
¿PORQUÉ ESión
IMPORTANTE?
La salud publica de todos los países se ve afectada por los trastornos de ansiedad.

Son el trastorno mental más común y están asociados a importante discapacidad.

En Chile, se posicionan como la segunda causa de trastornos psiquiátricos asociados

a invalidez en población infantojuvenil.

Se asocian a un mayor riesgo de depresión futura y de continuidad homotípica y

heterotípica de los trastornos a la adultez.
INTRODUCCIÓN

ETIMOLOGÍA DEFINICIÓN
Anxietas (latín, estado de agitación, inquietud Trastornos tienen como síntoma central la
o zozobra). ansiedad intensa, desproporcionada,
Que se relaciona con el verbo Angere (latín, persistente y que afecta en varias áreas la
estrechar, oprimir). vida cotidiana de quien la padece, a tal
grado que le dificulta o le incapacita para
estudiar, trabajar, convivir con su familia,
amigos, etc.
 Trastornos de ansiedad
CONCEPTOS
An sied ad : As pe c to s
p sic ológi cos . Mi ed o: es ta do
An gust ia : ge ne ra do e n for ma La a nsi e da d se
Ma ni fe st ac io ne s in me d iata a u n ob je to as em ej a a l mi ed o,
som át ic as. o si tua ci ón q ue e s p e ro o cu rr e e n situa c.
c ap az d e pr od uc ir qu e no so n a lta me nt e
d año o p e ligro . p e li gro sas q ue son
e xp e ri me ntad as co mo
si fue ra n.
Introducción

Rol
ANSIEDAD
La ansiedad y el miedo tienen un rol funcional y evolutivo: nos permiten
estar alerta al peligro y responder para evitar las amenazas.

Son patológicos cuando ocurren en situaciones que no son legítimamente

dañinas o peligrosas, o limitan la funcionalidad del sujeto.
INTRODUCCIÓN

NORMAL PATOLÓGICA
Promueve una adecuada respuesta adaptativa Es desproporcionada al estrés que la provoca
ante situaciones de tensión, peligro o amenaza. y se vivencia como un síntoma psíquico
perturbador, carente de “legitimidad”.
Es vivida como una respuesta adecuada y
necesaria a la situación. Se mantiene después que el peligro ha
desaparecido o se presenta sin motivo.
La vivencia de angustia se acompaña de
cambios fisiológicos, cognitivos y conductuales, Interfiere con el funcionamiento.
los cuales producen un estado de alerta y
excitación. Se genera debido a estimaciones excesivas y
reiteradas de peligro.
Introducción
De la normalidad a la
Patología
ANSIEDAD
El diagnostico entre ansiedad normal y patológica es difícil, no hay un
punto de corte preciso que define la patología de la normalidad, siendo
esto más complejo aun en situaciones de severidad leve.

Requiere que el clínico pueda evaluar la ansiedad dentro de su rol

adaptativo y normal en el desarrollo, principalmente basado en la
presencia de evitación o distress con significación clínica.

L a f al l a p ara m odif i car aprop i adame nte l as re s pue st as f re nte a l as

ci rc unst anci as e s una m arca d e p s ic opat ol ogí a.
 Trastornos de ansiedad
EPIDEMIOLOGÍA
Los estudios de prevalencia de los TA muestran una variación entre 3 y
16% en población infantojuvenil.

Las diferencias entre las prevalencias podrían estar explicada por factores
del desarrollo en la población estudiada (edades incluidas, sexo),
diferencias metodológicas y sesgos como el escaso acuerdo en el relato
entre las diferentes fuentes de información utilizadas.

En chile la prevalencia asociada a discapacidad es de 8,3% para

cualquier trastorno ansioso, siendo el más frecuente la ansiedad de
separación con un 4,8% (De la Barra 2012).
EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
Carga de
ENFERMEDAD
P obr e re nd im ie nt o D ific ulta d e n las Ma yor rie sgo de
e sco lar re la ci one s ab uso de su stan ci as

Id e ac ió n su ic id a e Má s tra sto rn os d e Ma yor com orb ili da d

in t en t os an sie d ad e n la vi da mé d ic a y p si qui átri c a

Me no r c ali da d d e
v id a
 Trastornos de ansiedad
ETIOLOGÍA
fac t ore s
P sic ológi cos

Fac t ore s b io ló gic os

Fac tore s
am bi en t ale s
 Factores biológicos
GENÉTICA
•Impacto aditivo e interactivo de muchos genes, cada uno de los cuales
tiene pequeños efectos aislados.
•Un 30% aprox de la varianza, es atribuible a los efectos genéticos aditivos.
•Algunos genes probables:
•Polimorfismo transportador de la serotonina (5-HTLPR)
•Gen de la catecol-O-metiltransferasa (COMT)
•Los resultados en los estudios sobre los niños y adolescentes han sido
mixtos.
Etiología

TEMPERAMENTO ANTEC. MÉDICOS

• Prescolares con estas características 2-4v •Periodo Perinatal
más de presentar Tr de ansiedad. •Lesiones neurológicas manifiestas.
• Inhibición conductual, Retraimiento, •Convulsiones febriles.
Temerosos, Excesiva proximidad con •Bajo peso al nacer.
figuras de apego (se esconden detrás de •Exposición a toxinas.
ellas), Evitan de situaciones nuevas •Preescolar y escolar
(sensación de no poder enfrentar el •Desregulación respiratoria:
mundo). •Asma
• Tendencia a la emocionalidad negative, •Adolescencia
Irritabilidad crónica. •Consumo de sustancias.
•Fumar
 Factores ambientales
ETIOLOGÍA
Ap e go i nse gur o a mbi va l. E AI : ma ltr ato, asi P é rd id a d e pa dr e s

Sob re p rote c ci ón In tru siv id ad

P ad re s a nsi osos
 NEUROBIOLOGÍA

H i pe rs ens i bil i dad de la amí g dal a (may or ate nci ón a e s tí mul os am enaz ante s )
que i nte ract úa con proc es os re gul ador es de f ic ie nte s (m ecani s mos de
e xti nci ón de l e st í mul o) m edi ados p or l a CPF (más ans i edad y m ie do).
 Trastornos de
CLASIFICACIÓN
ansiedad
p or sep a ra ci ón fob ia esp e c ífic a mu ti smo se le c t iv o

an sie d ad soc ia l an sie d ad ge ne ra liz ad a

d e p á ni co ago ra fo bi a
CLASIFICACIÓN
Trastornos de ansiedad
ANSIEDAD POR SEPARACIÓN
• Frecuentemente asociado a otros trastornos ansiosos.
• Marcada distribución etaria, apareciendo típicamente antes de los 18 años y
usualmente remite antes de llegar a la adultez.
• Edad promedio de inicio: 6,5 años.
• La ansiedad de separación es un elemento del desarrollo normal en la
infancia temprana, pero refleja patología cuando interfiere con el
funcionamiento y desarrollo normal.
• Normal entre 9 y 13 meses, después de los 2 años decrece y puede ser
nuevamente normal a los 4 a 5 años.
CLASIFICACIÓN
Trastornos de ansiedad
ANSIEDAD POR SEPARACIÓN
• Evitan las actividades que requieren separación de sus cuidadores.
• La forma en que se presentan los síntomas cuestionan la lógica, niños que
asisten al colegio en forma normal pueden presentar gran distress cuando
asisten a otras actividades sociales sin sus cuidadores.
• “Fobia escolar”: forma extrema de ansiedad de separación.
• La condición puede seguir un curso episódico y aparecer en niños o
adolescentes que nunca antes presentaron sintomatología.

De be pe rs is t ir al m enos 4 se manas y caus ar ang us ti a e i nte rf er enci a

cl í ni came nte s i gni f i cati va en el f unci onam ie nto, acad ém ic o, s oc ial u otro.
CLASIFICACIÓN

FOBIA ESPECÍFICA MUTISMO SELECTIVO

• Miedo marcado e irracional frente a objetos • Fracaso en hablar en situaciones sociales
específicos o situaciones que no específicas en las que se espera que lo
representan un peligro actual. haga (escuela).
• Diagnóstico cuando genera distress o • A pesar de hablar en otras situaciones.
evitación que interfieren con el
funcionamiento N por al menos 6 meses.
• Niños generalmente no son conscientes de
sus miedos irracionales.
• Pueden debutar a cualquier edad, siendo
más frecuentes en la infancia (M: 7-11 años)
y usualmente no persisten hacia la
adolescencia o adultez.
CLASIFICACIÓN
Trastornos de ansiedad
ANSIEDAD SOCIAL
• Miedo pronunciado y persistente por al menos 6 meses a una o más situaciones de
desempeño social en las que puede ocurrir vergüenza y evaluación social negativa o en
las que se encuentra con personas desconocidas.
• Pueden mostrar postura corporal excesivamente rígida o contacto visual inadecuado,
hablar con una voz demasiado suave, mostrarse tímidos o retraídos, ser menos abiertos
en las conversaciones, sonrojarse.
• Habitualmente tienen un número limitado de amigos y gran dificultad para hacer
nuevas amistades.
• A menudo es comórbido con otros TA, TDM, TUS, TEA alto funcionamiento y MS.
CLASIFICACIÓN
Trastornos de ansiedad
ANSIEDAD SOCIAL
• Edad promedio de inicio 9,5 años. Prevalencia similar entre hombres y mujeres.
• La presentación clásica involucra preocupaciones sobre ser percibido o actuar en forma
tonta o estúpida en interacciones sociales, algunos niños pueden no reconocer ni
reportar estas preocupaciones.
• El diagnóstico se basa en la observación de estos niños en que están autoconscientes e
incómodos en contextos sociales.
• Para ser diagnosticado el niño debe presentar incomodidad tanto con pares como con
adultos y lo síntomas no pueden ser explicados debido a una incapacidad en la
socialización, como en los TEA.
CLASIFICACIÓN
Trastornos de ansiedad
ANSIEDAD GENERALIZADA
• El peak en su presentación ocurre en la adolescencia tardía o en la adultez temprana.
• Generalmente se presenta asociado a otra psicopatología, raro en forma aislada.
• Ansiedad o preocupación excesiva la mayoría de los días por al menos 6 meses.
• Se caracteriza por una variedad de preocupaciones.
• Frecuentemente se preocupan por sus habilidades para tener éxito, generalmente
relacionado al desempeño escolar, apariencia o futuro, y motivados por sus dudas y
aprensiones aspiran a la perfección.
• 3 de los 6 síntomas: tensión Muscular, Fatiga, problemas de Concentración, Inquietud o
sensación de estar atrapado, Irritabilidad, Problemas para dormir.
CLASIFICACIÓN

Trastornos de ansiedad
DE PÁNICO
Caracterizado por la experiencia repetida de ataques de pánico espontáneos y sin factor
desencadenante, que consisten en miedo a la muerte inminente o daño a uno mismo,
acompañado de síntomas somáticos de hiperactivación simpática.

Son raros antes de la pubertad, debutando frecuentemente en la adolescencia tardía.

La progresión de episodios aislados al trastorno es la excepción, pero cuando ocurre se

presenta en la adultez temprana.
CLASIFICACIÓN

Trastornos de ansiedad
AGORAFOBIA
Hace referencia al miedo extremo y evitación a movilizarse en forma independiente en
lugares dónde es díficil escapar o pueden no recibir ayuda.

Debido a que el trastorno de pánico es raro en los niños no hay muchos trabajos que
examinen la agorafobia pediátrica, que se presume también rara.

Niños con ansiedad de separación pueden presentar síntomas muy similares a la

agorafobia.
Miedos frecuentes según edad

LACTANTE
• Separación figura de apego
PRESCOLAR
• Animales
• Lugares y personas desconocidas (miedo • Oscuridad
a los extraños) • Seres imaginados
• Ruidos fuertes, imprevistos • Separación figuras de apego
• Pérdida de soporte físico • Dormir solo

ADOLESCENTE
• Enfermar
ESCOLAR
• Daño físico, enfermedad
• Rechazo social (tener o no pareja) • Eventos naturales
• Rendimiento escolar • Muerte
• Existencial • Desempeño académico
• Futuro
Más prevalentes según la etapa

PRESCOLAR/ESCOLAR PUBERTAD/ADOLESCENCIA
• Tr por ansiedad de separación. • Tr por ansiedad social (empiezan a
• Fobias específicas. aparecer como MC).
• Tr por ansiedad social (los niños tímidos en • TAG (muy presente el concepto de
general no consultan, exigencias sociales muerte que aparece recién en los niños a
no son tan altas y dentro de su casa se los 8 años).
sienten protegidos). • Tr de pánico (más tardío) y agorafobia.
 Variación según edad
CLÍNICA
Mientras más pequeño más expresión somática.

Con el paso de la edad, niño exterioriza angustia a la conducta (crisis de rabia), o da la

impresión de ser “pseudomaduros” hipercontrol de emociones.

A medida que avanza la edad conductas rígidas preparatorias para enfrentar ciertas
tareas o eventos futuros desagradables.
Variación sintomática según edad

LACTANTE
Gritos, llanto, agitación de miembros
PRESCOLAR
Se ve aterrado, llanto, irritabilidad, arrebatos
inferiores, hipertonía, desvarío del rostro, ojos de ira, dificultades para dormir, pesadillas,
huidizos, aferrarse a figura de apego. despertar angustioso, inquietud, episodios
agudos de angustia, somatización.

ADOLESCENTE
Crisis de rabia, exigencias insaciables.
ESCOLAR
Sobreadaptación: “pseudomaduros”,
Evitación, huida de lo temido. Deseo de ordenados, muy atentos. Exceso de
controlar todas las variables. Restricción de la perfeccionismo. Crisis de rabia, demandas
experiencia, no cumple tareas evolutivas. excesivas, culpa post. Quejas somáticas.
 Trastornos de ansiedad
CURSO EVOLUTIVO
• Los TA que permanecen más estables en el tiempo son la fobia social
y fobias específicas.
• TA por separación predice trastorno de pánico.
• TAG predice una variedad de TA y depresión.
• Los TA son el factor predictivo más poderoso para trastorno depresivo.
• TA son el 2do predictor de TUS, después de los tr. Disruptivos.

C ont i nui da d homo tí p ic a y h ete ro tí p ic a d e los trs d e

an sie d ad .
 Trastornos de
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
ansiedad
¿ p ode mo s d esc ar t ar ¿ e xi ste o tr a p a to lo gía
ot ra s p at olo gí as p siq uiÁ tri ca que n os
or gán ic as? c onfu nd a?
Diagnóstico diferencial

SUSTANCIAS
• Consumo de bebidas energéticas
SNC
• Epilepsia
• Uso de drogas • Encefalitis
• Antihistamínicos descongestionantes • Trastornos del SNC

ENDOCRINAS
• Hipertiroidismo
OTRAS
• Arritmias cardiacas
• Feocromocitoma • Alteración ELP
• Hipoglicemia
Diagnóstico diferencial

Trastornos de ansiedad
OTROS TRS. PSIQUIÁTRICOS
•Trastornos Depresivos
•TDAH
•Trastornos psicóticos
•TEA
•TAB
•TEPT
•Trastorno de estrés agudo
•Trastornos de adaptación
Tratamiento

Abordaje
TRATAMIENTO
multidisciplinario
Ap oy o am bi en ta l P sic ot e ra pi a P sic ofá rma co s

M ayor ía de los es tud ios e n t to de trs ans i os os

no s e e nfoc an e n dg e sp ec íf i co. l os cl í ni cos
p uede n e xtrap ol ar t erap i as ent re es t os trs .
Tratamiento

Objetivo
TRATAMIENTO
- Aliviar el sufrimiento inmediato y facilitar el desarrollo normal hacia la adultez.
-Remisión total de los síntomas y retorno a nivel de funcionamiento premórbido.

* I nv oluc r ar a los p a dr es en e l pr oc e so d e e v alu ac ión y

t ra ta mi en to (me j ora ad he re n ci a y r e sultad os).
* E v alu ar fre cu e nt e me nt e la gra ve d ad y r esp u es ta al
tra ta mi en to.
TRATAMIENTO

PSICOTERAPIA FARMACOTERAPIA
• TCC • ISRS
• Efectividad según intervención • Sertralina sola: 54,9%
(Walkup 2008): • Placebo: 23,7%
• TCC sola: 59,7% • Sertralina + TCC: 80,7%

com binad os es más e fect iv o.

Aum ent a p osibilid ad d e re misión c omp le ta y
func ionalid ad.
medidas de apoyo psicosocial

PADRES ESCOLAR
* Activar (estimularlo a hacer cosas) * Menor Exigencia
* Socializar (no dejar que se aisle) * Contener
* No descalificar * Integrar
* Fomentar autoestima * Estimular
* Tranquilizar

AL NIÑ@ AMBIENTAL
* Grupos * Disminuir Estresantes Ambientales
* Controles Frecuentes
Tratamiento

Abordaje
PSICOTERAPIA
multidisciplinario

C ogni ti vo -c ond uc t ua l In ter p er son al Fam ilia r

Tratamiento
Psicoterapia
GOLD STANDARD TCC
La con más evidencia para TAS, TAG y FS.
•Duración: 8 a 15 semanas con sesiones de entre 1 y 2 horas.
•Formato: Grupal o individual.
•Remisión: 50% a 60% a 70% u 80% (1 año).
•Algunos estudios han indicado que los avances del tratamiento se
mantienen hasta 6 a 8 años después de haberlo finalizado.

b as e fu n d ame ntal : en se ñ a r a l n iñ o ( y a v ec es a lo s pa d r es ) ha b ilid a d es

es pec í fic a s pa ra ayu d ar a m an ej a r y c on te ner l a a ns i ed a d d el n iñ o.
Psicoterapia: TCC

ASPECTOS CENTRALES PROCESO

• Modificar las distorsiones cognitivas que • Comienza con psicoeducación de la
subyacen a los síntomas ansiosos, ansiedad, entrenamiento en relajación,
remplazando las cogniciones negativas identificación de la sintomatología
con otras más realistas y neutras. ansiosa, enseñar técnicas de
reestructuramiento cognitivo.
• Reducir la evitación mediante la
facilitación de la exposición al estímulo: • Luego se inicia la exposición gradual para
cuando los niños son motivados a que apliquen las nuevas técnicas
confrontar sus miedos y no evitarlos aprendidas, asociado a reforzamiento
aprenden que pueden superarlos. positivo por el terapeuta y los padres.
Tratamiento
Antidepresivos
ISRS
• Extensa evidencia de la seguridad y eficacia de los ISRS en el manejo
de los trastornos ansiosos adultos, excepto en las fobias específicas.
• En base a estudios controlados existe consenso de la alta efectividad
de los ISRS en varios de los trastornos ansiosos pediátricos.
• Son especialmente útiles en manejar la ansiedad residual cuando ya
se logra la exposición al estímulo o cuando el grado de ansiedad es
tan alto que no permite iniciar la terapia de exposición.
• Tienen mayor efecto frente a la exposición al estímulo que en la
ansiedad anticipatoria, pero de igual forma la disminuyen.
Tratamiento
Antidepresivos
PAUTAS PARA EL USO
•Conversar y acordar con familia y paciente el inicio y forma de tratamiento.
•ISRS aprobados por FDA, en lactantes y preescolares no hay aprobados.
•Inicio gradual.
•Si no hay efecto a las 4 a 8 semanas o éste es mínimo evaluar aumento de
dosis o cambio de fármaco por no respuesta (si la dosis es la adecuada).
•Mantener 6 meses tras remisión de síntomas (por lo menos 1 año).
•Suspensión gradual.

Fluo xe tin a >7 a Se rtr alin a > 6a Fluv ox am in a > 8a

TRATAMIENTO

MECANISMO DE ACCIÓN ISRS

Tratamiento

ISRS
FLUOXETINA
Inicio con 10 mg am, si es bien tolerado, aumentar a 20 mg en 1 semana
(dosis habitualmente suficiente, sobre todo en prepuberales). En
Adolescentes puede aumentar hasta 40-60 mg.

p ri nc ipa l e fec to sob re la

hi pe r vi gi lan ci a a nte los e stím ulos
Tratamiento

ISRS
SERTRALINA
Inicio con 25 mg am, si es bien tolerado, aumentar a 50 mg en 1 semana
(dosis habitualmente suficiente, sobre todo en prepuberales). En
Adolescentes puede aumentar hasta 200 mg.

p ri nc ip al e fe ct o sobr e la
hi pe r vi gilan ci a a nte los e stím ulos
TRATAMIENTO

TITULACIÓN ISRS
Tratamiento
Efectos Secundarios
ISRS
su ic id alid ad ac at i sia agi tac ión

ir ri tabi lid ad Ac tivaci ón

V ira j e a ma nía D isfu nc ión se xu al

Tratamiento

Directrices en
TRATAMIENTO
controles

Sí ntoma s an sio sos ri e sgo su ic id a e a tr atami e nto

ad he r en ci a e stre sor es amb ie nta les

TRATAMIENTO

FACTORES QUE AFECTAN LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Derivación

Trastornos Ansiosos
DERIVACIÓN
Las mayorías de los problemas depresivos son tratables en el nivel
primario.

En general se puede comenzar el tratamiento en casi todos los casos, y

derivar en forma diferida.

Sólo las formas más graves son indicación de derivación inmediata.

Derivación
Trastornos Ansiosos
DERIVAR
se ve r os

ri e sgo su ic id a sí ntoma s p sic ótic os

C omor bi lid ad
 Trastornos Ansiosos
HIGHLIGHTS
d e lo s tra sto rn os má s e tiop atoge n ia:
fre c ue nt e s d e fac tore s p si co lógic os,
p sic op at olo gía Las man ife st ac ion e s bi ológi co s y
in fan ti l d e a nsi e da d v ar ía n am bi en tale s
se gún la e tap a de
ri e sgo d e d esa rr ollo. tra ta mi en to
p e rsi ste n ci a y d e in vo luc ra
ot ro s t rast or nos, e n in ter ve n ci one s
pa rtic ula r l a p sic ofa rma co ló gic as
d ep r esi ón y p si cote ra p éu tic as
 Espacio
Preguntas
de
Muchas
Gracias