SeTUALzAGn Oe Los, Coures rAGION PRT-O17-PNAEQW.UOP + De “sia a | "ACTA DE CONFORMACION/ACTUALIZACION Y CONPROMISO [Lente Ba cous OF SIMENTAGON ESCOLA P61 En el centro poblado/sector/urbanizacié Yangachis del distito de Cutervo, Provincia Cutervo y departamento de Cajamarca, En el marco de la norma técnica para ia cogestién del servicio alimentario del Programa Nacional de Alimentacién Escolar Gali Warma (PNAEQW) y de acuerdo a los procedimientos generales para la operatividad del modelo de cogestiOn para la atencién del servicio alimentario, siendo las 10 am del dia 10 del mes de setiembre del afio 2024 la IE/ EDUCATIVA PRIMARIA 17011 con cédigo modular N’ 0740845 , del nivel Primaria, en la reunion de madres y padres de familia presidida por eVla director/a o quien haga ge sus veces. en la IE lalel Sra/Sr. HODALIS SEBASTIANA FLORES GUEVARA con DNI 2728245 3, se inicia la presente sesién ‘con los siguientes puntos de agenda: 1. Difusion de la estrategia de cogestin, las etapas de ia prestacion y vigiancia det servicio alimentari, asi como las responsabilidades, funciones e impedimentos de lasios integrantes del Comité de Alimentacion Escolar (CAE). 2. Eleocién de las/ios integrantes del CAE, ylo delegacion de la presidencia de corresponder, de acuerdo con ia normativa del PNAEQW 3. Compromiso piiblico de las/os integrantes de cumplir estrctamente las funciones y responsabilidades establecidas por el PNAEQW y la suscripcién dela ficha de datos. Se inicia la sesién dando a conocer el punto N°1 de la agenda, luego de lo cual se procede a la eleccién de las/los integrantes del CAE, los cuales pueden ser voluntariasios 0 elegidasios por voto. Una vez identificado a lasilos representantes, se deciara conformado el CAE de la siguiente forma: olen of CAE ‘Nombres y apellidos (completos) DNIN" | Cargo en iE] Presidentale |VoiaisSiesian les Guo fess [Deco Ena ‘Secretaria/o:_ [Celia Cuts Hee faa ——[ rote al lel vocal: [Mara Mardi Medina Tapa TaTa7233 Ware de aia Talel vocal: [Caz Vovany Gover Rami 867557 [Mckee iin lel vocal —|Swios baz Foes Gana fara Mckee Con la finalidad de formalizar la conformacién/actualizacion del CAE, se pasa a ejecutar el tercer punto de la agenda. Habiendo sido lelda el acta por cada unaluno de las/ios integrantes del CAE, suscritos y verificados los datos y firmas en los formatos correspondientes: siendo las 13 horas del mismo dia, firman ella director/a de la IE y la/el Presidenta/e de APAFA 0 representante de las madres y padres de familia, en ‘esentacién de los presentes y en sefial de conformidad, ‘argo e presidente ‘len hapa sus veces, no regular made presidente de la APAFA representa elas madres o padres Ge famila i Pagina 17 de 20 Resolucién de Direcci6n Ejecutiva N° D000486.2023-MIDIS/PNAEGW-DEPROTOCOLO PARA ‘ACTUALZACION Be LOS GOMTES. DE ALIMENTACON PRT-017-PNAEQW.UOP ‘ANEXO N'2, mmm. | prrov-pnacaw- cee) So ‘Vor-FORoo2 Vsisnne 19 | FOHADEDATOS DE LADEL INTEGRANTE DEL COMITE DE Pigratant Fec! 410/09 /2024__ ROL EN EL COMITE DE ALIMENTACION ESCOLAR: (Marcar con un aspe, donde cores (Prelate [= | Searotaro || tall ocaT || tall [| tall Vocals] —] onvo DEL rorwaro [Eonorneso "| Aca ra 0ATOS PERSONALES Tea wa cy TET NOMBRES APELLIDO PATERNO. “APELLIDO MATERNO Fecue DE pacomerto) GENERO DISCAPACIDAD™ LENGUA MATERNA’® er ; Ws " | el TET Ie pares oa Directora encargada l i ‘CARGO DENTRO DE TAINS? EDUCATIVE ‘GORREO ELECTRONICO” 7 ‘Jr La Merced N° 275 RSTO 1, Sea ‘De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733 - Ley de ProteciGn de Datos Personales y su Reglamento, aprobado por Decroto Suprema N'003-2013-JUS, declaro conocer os aleances de dichas armas y doy mi ‘onsentinsento en forma libre, expresa einequivoe, par el ratamiento de mis daios personales, fs que han sido Cansignados en el presente fommuaro, los que son exacos y verdaderes Deciaro bajo juramento, no estar inmerso en algun impedimento para ser integrante de CAE. FIRMA OAUELLA DACTILAR® del integrante Nombres y apellidos:Hodalis Flores Guevara. ‘ONE: 272824253 “Colca rare que coresponda Visual (1), Audtiva o del Lnguge 2). tcl omental (3), Sstapaciades mili), eto) an dospacio ‘Part lence dl presets formato, sense pr lengua meta: La primar angus quo una persona apranco de oma ‘tur stave da roca con su atom Cotear a numer au coreepen wal an irre eri ye Ee Oy Paras, Maaona dco Nama {eso Cane 1) oi) Sai) Sn ance Kane Fa 9) hss ‘Set hase ranata atm Sohreta (tam 2st Chto ones yas 3 En ol caso que ol presidente del CAE no cuente con sell debe colocer su huella dactar. *" ONICAMENTE SE COLOGA HUELLA DACTILAR EN LUGAR DE FIRMA, SI ASI FIGURA EN SU DNI. En caso {que lle integrante del CAE sea lol mismalo presidentela del CAE, no os obligatorio volver a firmar ni ana ‘ste recuadro. En caso de situacion de emergenciaw otros eventos de caso fortultoylo fuerza mayor, ver las ‘excepciones en el presente documento. ED Voriann" 7 ina Rpsolucin de Direcci6n Ejecutiva N° D000485.2023-MIDIS/PNAEQW-DEPROTOCOLO PARA LA__CONFORMACON ‘ACTUALIZAGION DE. LOS. COMTES. DE ALMENTACION PRT-O17-PNAEQW-UOP EESCOLAR Oe LAS NSTTUCIONES EDUCATIVAS PUBLICAS ‘ATENOIDAS POR EL PROGRAMA NACIONAL DE |ANEXO N"2 @ r cs deSrnomaaon tole PRT-017-PNAEQW. y re) acc ‘voP-FOROO2 Velie 10 | NORADE DATOS DE LADEL WTEGRANTEDEL COMTEDE Sing jan Fecha: 1009/2024 ROLEN EL COMITE DE ALIMENTAGION ESCOLAR:(Marcar con un aspa, donde corresponda) resideniate || Secretarafo—_[* | LaelVocal || talelVocal2 || tatlVoeai3 | MoTIVo DEL FORMATO. [Conformacién | Actualaein DATOS PERSONALES WOMBRES TAPELLIOO WATERNO) FECHA DE NACIMIENTO LENGUA MATERNA™ PTT PTT Tse [4 TC [||| cd [ TCARNET TW TELEFONO) Profesora de Aula [ARGO DENTRO DE LAINSTITUCION EDUCATIA | Cyomocy | Celinda27_08@hotmail.com ‘CORREO ELECTRONICO, “Ji. Santa Rosa N°1085 ] z ‘IREGCION ACTUAL 1 1 conformidad con lo establecido en la Ley N'29733 - Ley de Proleccin de Datos Personales y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N'003-2013-JUS, declare conocer los aleances. de dchas normas ¥ doy mi ‘consentimiento en forma ibe, exresa einequivoca, para el ratamento de mis daos personales, tos que han silo ‘onsignados on el presente formula los que son exacios y verdaderos. Deciaro bajo juramento, no estar inmerso en algun impedimento para ser integrante de CAE. ‘© HUELLA DAGTILAR® del intogrante Nombres y apellidos:Celinda Cubas Heredia DNE27281465 " Colocar nimer que careponda: Vu), Auda dl Lenguaje 2), lectus © mart () scapecdaes mips (4), tor) sn decapcied (6). ‘Parl tone cx presets formato, se enende por lengua metema: ‘La primer lengua que une parsons aprende forms ‘ature aves doa rac con su nia” Cooeatemumero qa coespenca Ew (cnn 2 Ara rmination (0, Nemaagnge 1) ‘maa Canam 1) Wan) Sy Shr unsure i) Renae Ran) hows ‘Spa; Mase hana aba Stat Showetonee ys) 3 En ol caso quo ol presidente del CAE no cuente con sello debe colecar su hula dactiar. * UNICAMENTE SE COLOCA HUELLA DACTILAR EN LUGAR DE FIRMA, Si ASI FIGURA EN SU DW {que lao integrante dol CAE sea lel mismalo presidentra del CAE, no es obligatorio volver afrmar ni ena {esto recuadro. En caso de sitvacion de emorgencia u otros eventos de caso fortult yl fuerza mayor, ver las ‘excepciones en el presente documento, ina 8 de aoa TO RResoluciin de Diraccin Eecutiva N° D000486.2023-MIDIS/PNAEGW-DEPROTOCOLO PARA LA. _CONFORMACON 0 ACTUALLACION DE. LOS. COMTES DE ALMENTACIN PRT-017-PNAEQW-UOP EESCOLAR Ge LAS NSTITUCIONES EDUCATVAS PUBLICAS [ATENOIDAS POR EL PROGRAMA NACIONAL DE ANEXO N'2 eed irerate cater PRT-017-PNAEQW- ¢ ee Sa race FIGHA DE DATOS DE LAVDEL INTEGRANTE DEL COMITE DE Version N10 Fane MENTAGION ERCOOAR Pégina 1 401 Fecha: 10__/09/2024 ROL EN EL COMITE DE ALIMENTACION ESCOLAR: (Marcar con un aspa, donde corresponds) Presents || Sebiearlvo || LafelVocal | *”[ Uael Vocal || LalelVoeaTs[—] MOTIO DEL FORMATO waza DATOS PERSONALES NOWERES "APELLIDO PATERNO "APELLIDOWATERRO™ FECHADENAGMIENTO _GENERO__—DISCAPACIDAD* LENGUA MATERNA™ Tepe PE 7 7 is " ul Tes reer ‘BRIT CRRNET BE EXTRAR ERIE TW TELEFON DOWCIIO- fadre de Familia cy ‘CORREO ELECTRONIO Yangachis TDIRECCION ACTUAL ‘De conformidad con lo esablecdo en ia Ley N°29733 - Ley de Protecsin de Datos Personals y su Reglamento, ‘aprabado por Decreto Supremo N'00S-2013,US, decaro conocer fos aleances de dichas normas y doy mi ‘onsentimiento en forma lve, expresa einequivoca, para el atamiento de mis datos personales, los que han sido Consignades en el presente formato, os que son exacos verdadero. Declaro bajo juramento, no estar inmerso en algan impedimento para ser integrante de CAE. ———— presidentale Nombres y FIRMA O HUELLA DACTILAR® del integrante ‘Sebastiana Flores Guevara | Nombres y apellidos:Maria Mardell Medina Tapia DN: 76147285 ® clocar el numero qua coresponda: Visual), Audio del Longue (2) lect o metal (3), scapacades mip (0), toe ah capac (6) Pare leno det presets formato, se enone por lingua mama: La primer ongua que une persone aprende de ome stra raves ln eracio on sy onl Cees a namers au eveaperds ‘owe een inary ros hate a) Se (roa (Manor Oe 10, Nonaipeng ‘Shon, uaa Ratana sur) sche) naw 20) Swpboscaso }yerer Gay Nene oh. 3 En ol caso que ol presidente del CAE no cuente con seo debe colocar su huolla dactar. UNICAMENTE SE COLOGA HUELLA DACTILAR EN LUGAR DE FIRMA, SI ASI FIGURA EN SU DNI. En caso que le Integrante del CAE sea lel mismao presidente/a det CAE, no es obligatorio volver a frmar ni lenar ‘eto recuadro. En caso de situaclon de emergencia u otros eventos de caso fortultoylo fuerza mayor, vor las ‘excepciones en ol presente documento. Vora 7 Pagina 18 de RResoluclén de Direccién Ejecutiva N° D000485.2023-MIDIS/PNAEGW-DE | |PROTOCOLO PARA LA. CONFORMACON 0 SCUALZACION DE Los COwrES OE ALMENTACION PRT-017-PHAEQW-UOP ESCOLAR OE LAS INSTITUCIONES EDUCATWVAS PUBLICAS ATENDDAS. POR.” EL. PROGRAMA NACIONAL DE ANEXO N°2 a) iceminteno EXirowason tae PRT-O17-PNAEQW- de restaconesSacles Bere \voP-FoR-a02 FIGHADE DATOS DE LADEL INTEGRANTE DEL COMITE DE Version N10 AL SaaIAGIOA abo oe Pagina t 601 Fecha: 10_/ 09/2024 ROL EN EL COMITE DE ALIMENTACION ESCOLAR: (Marcar con un aspa, donde corresponda) Presideniae | | Secretaiafo | | LalelVocal || talelVocal2 | * | taleVoealS]—] MoTivo DEL FORMATO. [Conformacién | Actualizacion DATOS PERSONALES NONBRES “APELUIDO PATERNO! "APELLIOO MATERNO. FECHADENACMIENTO ___GENERO DISCAPACIDAD" LENGUA MATERNA® PT TTT PTT) fy Nx] 4 ome (ca | aa 57623100 TEARNET OE ERA [ RETELEFONO DOMIGIIO Madre de Familia i= ‘CORREO ELECTRONIC — ‘Yangachis ‘DIRECCION ACTUAL ‘De conformidad con o esablecido en ia Ley N'29733 - Ley de Proteosin de Datos Pereonals y eu Regiamerto, ‘aprobado por Decreto Supremo N'003-2013,US, decaro conocer is aleances. de dichas normas y doy mi ‘consentimiento en forma libre, expresa eInequivoca, para el ratamento de mis datos personales, fs que han sido ‘onsignados en el presente foorulario, los que son exacos y verdadero. Deciaro bajo juramento, no estar inmerso en algan impedimento para ser integrante de CAE. Nombres y FIRMA 0 HUELLA DACTILAR® del integrante DN: 45567537. "Coloar nimar que caresponda: Visual (1), Ausiva 0 del Lengua (2), lectus omental (3) clscapecdades mip sor) sn decapctad (6). ‘Marl tone col presets formato, ce enend por ngua metema: ‘La panera lengua quo una persona aprnde de oma ‘tur a raves da rac con sy anc Coa’ wane gx cores ‘wa enn mre Oh nmi) fami Ese Syne fy arabe), agua, Ja (1) Nats ‘maa ara 1) ani) Sac (9) Start tr ra) Pannen) ha) hoses hh ‘Spm Waoe (3) Kane hamaa 6) Ara), Sot 8) Shanes yo 8 3 En ol caso quo ol presidente del CAE no cuente con sello debe colocar su huella dactilar. * UNICAMENTE SE COLOCA HUELLA DACTILAR EN LUGAR DE FIRMA, Si ASI FIGURAEN SU DN. En caso {quo lol integranto dol CAE sea laol mismalo presidente dol CAE, no es obigatorio volver afrmar ni nar ‘sto recuadro. En caso de situacion de emorgencia u otros eventos de caso fortult ylo fuerza mayor, ver las ‘excepciones on ol presenta documento. EF RResolucion de Direccion Ejecutiva N° D000485-2023-MIDIS/PNAEQW-DE jebastiana Flores Guevara | Nombres y apellidos:Luz Yovany Guevara Ramirez |LA CONFORMACION 0 AETUALBAGION OE Los ComréS, OE ALMENTACON PRT-O17-PMAEGW-UOP ESCOLAR OE LAs NSTITUCIONES EDUCATWAS PUBLICAS [ATENODAS POR EL PROGRAMA KACIONAL DE ANEXO N'2 Sessa | emansucaw g pees Se Teron FIGHA DE DATOS DE LAIDEL INTEGRANTE DEL COMITE DE ‘ersién N10 PEL AOe eee Pagina 1 601 Fech 40/ 09/2024 ROL EN EL COMITE DE ALIMENTACION ESCOLAR: (Marcar con un aspa, donde c (Presidente | | Seer] taelVoost [| tabiVoara [7 Lat vocaTS 15) ‘MOTIVO DEL FORMATO Sontemacta | Aceata | DATOS PERSONALES SANTOS WOZ ic COTART NOMBRES "APELLIOO PATERNO| “APELLIBO MATERNO™ FECHADE NACMIENTO ENERO DISCAPACIOAD™ LENGUAMATERNA® sate] Ls 4 TF SSDS NIT [RE TELEFONo DoMCIIO—| Madre de Familia [eco rneormmam| bebo CyomoLy ‘CORRES ELECTRONICS 1 anges) ] DIRECCION ACTUAL 1 ‘De conformidad con To esablecido on la Ley N'Z97S3- Ley de ProteciGn de Datos Personaes y sv Reglamento ‘apcabado por Decrefo Suprema N'003-2013-JUS, deciaro conocer os aleances de dichas rormas y doy mi Consenimieto en forma libre, expresa eInequivoca para el ratamiento de mis datos personales, fs que han sido Consignados en el presente frmulario. os que son exactosy verdadero. Declaro bajo juramento, no estar inmerso en algun impedimento para ser integrante de CAE. FIRMA 0 HUELLA DACTILAR® del integrante Nombros y apeliidos:Santos Luz Fuentes Guevara | * coocar a nimero que coreepends: Visual), Austva del Langue (2, nalectul mental (3), scapaciades mest). eso) sm docepotad 0). ‘Para tone sl posse foro, se ene por tngua metema: ‘La primer lengua quo na parsonaaprando de oma ‘nurs reves des tracon cons nia” Coker mero go conesponsx ‘wet enn 2 are emi En Bw Ran, aoe, Jc (0 Nema Sea aon) as) Si (9) Stan ano nan Hann Rau) hase) ‘Spt nas unara amet obama) Sat Shoots yo residents del CAE no evente con sollo debe colocar su huelladactr. ‘COLOCA HUELLA DACTILAR EN LUGAR DE FIRMA, Si ASI FIGURA EN SU DNI. En caso {que lao integrante dol CAE sea lael mismalo presidentoa del CAE, no es obligatorio volver afrmar ni enar (sto recuadre. En caso de situacion de emorgencia u otros eventos de caso fortulto ylo fuerza mayor, ver las ‘excepciones en ol presente documento, Version 70 ‘Resoluclon de Direccion Ejecutiva N? D000485-2023-MIDIS/PNAEQW-DE