Clase 5 - Analgésicos no opioides: Analgésicos NO opioides NO ácidos: Acetaminofén,

Dipirona.
El manejo farmacológico del dolor no solamente
está dado por los analgésicos → tenemos una clase Nota: NO debemos “meter en la misma bolsa” al
de fármacos coadyuvantes donde vemos otro tipo acetaminofén y los AINEs; además de ser
de fármacos; casi la mitad de los px con dolor analgésicos no opioides el acetaminofén y los AINEs
crónico tienen fármacos no analgésicos como parte no tienen nada en común.
de su manejo.
EL ACETAMINOFÉN NO ES UN AINE, LA DIPIRONA
Cuando nos referimos a los analgésicos como tal, NO ES UN AINE. (Impaktada)
tenemos dos familias: Analgésicos opioides y
Vamos a ver a fondo los medicamentos analgésicos
Analgésicos NO opioides.
no opioides más importantes:
1). ACETAMINOFÉN:
Más allá de su reputación, desde el punto de vista
farmacológico es un fármaco muy interesante.

Si un medicamento para el dolor NO cabe dentro de

las dos familias mencionadas anteriormente,
seguramente es un coanalgésico, un fármaco
coadyuvante.
Los analgésicos NO opioides se dividen en:

• Ácidos
• No ácidos
Nota: En farmacología se suele clasificar al tramadol • Salió al mercado en 1951 y no se entendía muy
como un opioide, en muchas publicaciones bien su mecanismo de acción.
especificas de dolor, el tramadol NO se clasifica • Hasta 1970 NO se entendía muy bien la síntesis
como un opioide sino como un analgésico atípico de de prostaglandinas.
acción central; esto debido a que su efecto • Se empezó a ver que su efecto inhibidor de la
analgésico no se revierte con el uso de naloxona COX era más antipirético que analgésico.
(antagonista opioide que inhibe los efectos de estos • En la década de los 90, se describió su efecto
medicamentos).
elevador de los niveles de serotonina, sabemos
Por lo anterior, se estima que el efecto analgésico que este neurotransmisor hace parte del
del tramadol depende poco del efecto opioide, no sistema de analgesia opioide endógena, control
significa que no tenga efecto opioide pero su efecto inhibitorio descendente.
analgésico mayormente no está mediado por • En el 2014 se describió su efecto bloqueador de
actividad sobre receptores opioides. canales de calcio.
• En el 2016 se describió su efecto sobre el sistema • Dolor sin predominio de componentes
endocannabinoide. inflamatorios → El acetaminofén funciona
• En el 2017 se describió su efecto sobre los mejor en este tipo de dolores porque este
receptores vaniloides. medicamento sólo es inhibidor de la COX en
presencia de niveles bajos de ácido araquidónico
Receptores vaniloides: Receptes de sustancia P o
(AA).
receptores Trpv1.
Ejemplo: Px con esguince agudo de tobillo con
El acetaminofén se comporta como una pro-droga: edema, calor, rubor; si no presenta
contraindicaciones, la mejor opción es darle un
AINE porque este dolor tiene un predominio de
componentes inflamatorios.
El acetaminofén es un medicamento muy seguro
con un rango terapéutico muy amplio:

La dosis toxica de acetaminofén en adultos es

alrededor de 7 a 9 gramos; es decir, que el px
debería tomar entre 14 a 18 tabletas en menos de
cuatro horas.

Su metabolito activo es el AM404, la mayor parte de

¿Cuándo ocurren intoxicaciones agudas por
sus efectos parecen ser más centrales que
acetaminofén? Generalmente, cuando px con
periféricos.
tendencia a abuso de opioides, ingerían grandes
En la imagen podemos ver los efectos descritos cantidades de tabletas de medicamentos
anteriormente (sobre canales de calcio, receptores combinados (algún opioide + acetaminofén).
vaniloides, vías descendentes de serotonina).
Efectos adversos del acetaminofén:
Como se puede observar, poco o nada tiene que ver
la inhibición de la síntesis de prostaglandinas que es
el principal mecanismo de acción de los AINEs, el
acetaminofén NO es un AINE.
Indicaciones del acetaminofén:

• Edades extremas → En comparación con los

AINES, el acetaminofén es un medicamento que
puede ser usado con mayor seguridad en las
edades extremas de la vida (bebes, ancianos).
• Dolor leve a moderado → Aquel dolor que el px
clasifique en la escala numérica análoga con un • El efecto adverso más frecuente y temido es la
valor ≤ 7. toxicidad hepática.
• Dolor agudo y crónico.
• Esto ocurre porque el metabolito sobrepasa la • Si el px sobrevive puede ocurrir la recuperación
cantidad de NAPQI y el exceso de este (NAPQI) hepática, pero una buena proporción de px que
produce daño celular, depleción de glutatión, sufren falla hepática por acetaminofén,
inducción del citocromo. terminan en trasplante hepático.
• El daño hepático suele ser irreversible.
En resumen: El acetaminofén es un medicamento
seguro, indicado en dolor leve a moderado con bajo
Toxicidad hepática:
componente inflamatorio. Hace unos años, la dosis
máxima en dolor crónico era 4 gramos; luego se bajó
a 3 gramos (1 gramo cada 8 horas), esta última es la
dosis con la que se trabaja actualmente; pero hay
pacientes que tienen más altos riesgos de
hepatotoxicidad como px desnutridos, px con uso
concomitante de otras drogas hepatotóxicas donde
se debe usar una dosis aún más baja (2 - 2.5 gramos).

Fases de la intoxicación con acetaminofén:

2). DIPIRONA:

• Fase relativamente asintomática (fase 2 en la

• Medicamento del que hay poca literatura, esto
tabla): Puede durar hasta tres días y la
se relaciona con el hecho de que este
hepatotoxicidad solo es reversible en las
medicamento nunca ha sido aprobado en EU.
primeras 24 horas. En este caso, los px pueden
• La dipirona es un fármaco que fue desarrollado
incluso tener pruebas hepáticas normales.
en Europa.
• Metabolito activo: MAA.
¿Qué es lo que NO hay que hacer? Si el px llega, en
• Mecanismo de acción: inhibidor de la COX; pero
la historia dice que se tomó 20 tabletas de
al parecer su mayor efecto anti nociceptivo está
acetaminofén; se le hace hidratación, se le toma
elevando el umbral de los nociceptores
cuadro hemático y pruebas hepáticas que salen
acoplados a fibras Aδ, interactuando con
relativamente normales y se le da salida al px.
receptores cannabinoides CB1 y activando la
Este cuadro puede empezar a empeorar a las 72h,
producción de opioides endógenos en la SGPA.
es importante hacer observación por lo menos 3
días.

• Fase 3: es donde se empieza a ver el deterioro,

la ictericia, la falla renal, acidosis, encefalopatía.
 Indicaciones de la dipirona:

• Dolor intenso:
o Migraña
o Espasmo de músculo liso (dolor visceral)
→ biliar, urinario o gastrointestinal.
o Como parte de la analgesia multimodal
en el dolor agudo post operatorio.
o Dolor post trauma.

Nota: Al igual que el acetaminofén, la dipirona NO

Mapa que indica los países del mundo en los que la es el medicamento ideal para el dolor agudo con un
dipirona NO está aprobada. gran componente inflamatorio.
Teóricamente, en Colombia, la dipirona debería ser 3). ANTI INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
un medicamento de venta bajo prescripción, pero (AINEs):
esto no se cumple.
• Medicamentos más prescritos y consumidos en
¿Por qué la dipirona no ha sido aprobada en EU? el mundo.
• Medicamentos que más muertos producen en el
mundo
• Altamente eficaces: esto NO está en discusión.
• Medicamentos de bajo costo y venta libre en
casi todos los países del mundo.
Mecanismo de acción:

• Con el uso de dipirona existe riesgo de

agranulocitosis.
• Este riesgo no es muy frecuente, es más posible
morir por un sangrado gástrico a causa de AINEs.
Sin embargo, hay muchos factores que han
hecho que la dipirona este satanizada en
muchos países.
• La agranulocitosis es una reacción adversa tipo
B → independiente de la acción farmacológica,
no tiene que ver con su mecanismo de acción,
no se puede predecir, es de incidencia baja, alta
letalidad e independiente de la dosis.
Los AINEs son inhibidores de la síntesis de
• Independiente de la dosis: NO hay más riesgo prostaglandinas, este es su mecanismo de acción
de agranulocitosis con dipirona endovenosa que principal, no es el único, pero si el más ligado a su
con dipirona vía oral. efecto analgésico y a sus efectos adversos.
Otros efectos de los AINEs no relacionados con la Al no haber producción de prostaglandinas, la
COX: mucosa es mucho más vulnerable al daño.
Tres formas de gastropatía:

2). Efecto citotóxico directo independiente de la

Los dos últimos eventos, están directamente
COX: este ocurre cuando se acumula el AINE
relacionados con el desarrollo de fenómenos
ionizado que produce un daño local con disrupción
inflamatorios agudos y crónicos.
de la barrera epitelial, esto es muy importante
Indicaciones de los AINEs: porque los px tienen la creencia que la gastropatía
se debe solo a “la caída del fármaco en el
• Dolor agudo de origen traumático con estómago”, pero realmente la inhibición de las
componente inflamatorio. prostaglandinas ocurre por cualquiera de las vías
Px ideal para recibir un AINE según la profe: px (endovenosa, intramuscular, oral).
joven, sin comorbilidades, sin factores de riesgo,
que sufre un esguince agudo de tobillo. Además del daño local, ocurre apoptosis y necrosis
• Dolor post operatorio. de las células de la mucosa.
• Dolor por cáncer: El pilar principal para tratar
este dolor son los opioides, pero hay un lugar
para los AINEs, por ejemplo, en los px con
exacerbación de dolor por metástasis ósea, el
dolor óseo responde muy bien a los AINEs.
• Algunos casos de dolor visceral.
Efectos adversos:

• Daño renal: NO es el más frecuente, aunque

3). Al inhibir la síntesis de prostaglandinas, hay un
muchos px suelen creer que sí.
desvío para la vía de la lipooxigenasa: lo que causa
• Gastropatía por AINEs → efecto adverso más
un aumento de leucotrienos y del factor de necrosis
frecuente.
tumoral, con la consecuencia de una disminución
Gastropatía por AINEs: del flujo sanguíneo gástrico y liberación de radicales
libres.
La gastropatía está directamente ligada con su
mecanismo de inhibición de la síntesis de En resumen: el primer efecto adverso (en
prostaglandinas porque estas son las protectoras de frecuencia) de los AINEs es la gastropatía que tiene
la mucosa gástrica por medio de: un efecto sistémico y otros efectos no directamente
mediados por la síntesis de prostaglandinas.
Factores de riesgo para complicaciones GI: Efectos renales:
Dependen del px y del tratamiento.

• COX 1 – constitutiva → encargada de la

homeostasia renal.
• COX 2 – inducible → encargada de excreción.
• Hipertensión → Los AINEs aumentan la
retención de sodio y agua, estos medicamentos
pueden descompensar una falla cardiaca y
pueden incrementar los requerimientos de
fármacos antihipertensivos.
• Enfermedades asociadas: HTA, diabetes, • Hiperkalemia.
enfermedad renal crónica, falla cardiaca.
Efectos cardiovasculares:
Factores relacionados con el tratamiento:
• Descompensación de falla cardiaca.
• Dosis de AINEs: Deben ser usados en la dosis • Interfieren con antiagregantes.
mínima efectiva. • Disminuyen el efecto de los anti
Ejemplo: Si el px mejora con 250 mg de hipertensivos
naproxeno, no hay razones para darle 500 mg. • Coxibs inhiben la prostaciclina → aumenta el
• Combinación de dos AINEs: Es frecuente ver px riesgo trombótico.
que reciben AINEs combinados; son
Ante todo esto encontramos una paradoja, el px que
medicamentos con el mismo mecanismo de
más necesitaría tomar AINEs es el que menos
acción, antes de potenciar la analgesia, van a
debería tomar: adulto mayor, polimedicado,
potenciar los efectos adversos.
hipertenso, cardiópata.
• Uso concomitante de ASA: El uso crónico de
AINEs, aparentemente, inhibe el efecto Otras alternativas:
cardioprotector de la aspirina. Además, la
• AINES tópicos: (geles de ketoprofeno y
aspirina también es un “AINE” solo que a las
diclofenaco) tienen evidencia de que funcionan
dosis que se usa, no funciona como analgésico
más allá del efecto placebo, hay un efecto
sino como cardioprotector.
particularmente en articulaciones que están
• Uso concomitante de esteroides o
cerca de la piel (rodilla, tobillo).
anticoagulantes: No hay evidencia que diga que
combinar un AINE + un esteroide tenga más Concepto interesante en epidemiologia: Numero
beneficios que riesgos. necesario a tratar (NNT):
El uso concomitante de anticoagulantes
aumenta 10 veces el riesgo relativo de sangrado
digestivo.
La Warfarina es un fármaco que tiene
contraindicación absoluta con el uso de AINEs.
NNT = Cuántos px debo tratar para que un px mejore
al menos en un 50%.
¿Cuál es el analgésico bueno? El que tiene un NNT
cercano a 1, es decir, de un px que se trate, uno
mejore.
En la tabla de arriba tenemos el NNT para diferentes
AINEs, debemos fijarnos con que dosis está
calculado.

• Acetaminofén: El NNT (3.8) está calculado con

1000 mg (1 gramo); esto quiere decir que de
cada 3.8 px que se tratan con 1 gramo de
acetaminofén, uno mejora.
• Ibuprofeno: Tiene el NNT más bajo de todos los
analgésicos (1.7).
El NNT ideal es el más bajo posible, pero un buen
NNT varía según algunos conceptos, en analgesia
se considera que un NNT es bueno por debajo de 5
o 7.