Libro Anemia Hemolitca

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Anales
Contents Médicos
Vol. 65, No. 2

Apr. - Jun. 2020
Editorial Clinical cases report
COVID-19, The world’s tsunami 92 Bilateral posterior shoulder dislocation 130

Francisco Moreno Sánchez* 92 Luis Justino Fernández Palomo,*
Ramón González Pola,* Alejandro Miravete Gálvez* 138
Research works
Floating shoulder 135
Comparative study of pain limitation in patients with Jaime Alejandro Chapus‑Reyna,*
osteoarthrosis in total knee replacement with Attune Diego Eduardo Buendía‑Valdez,‡
prosthesis vs PFC-Sigma prosthesis 94 Marlene Deyanira Torres‑Rivera,*
Luis Manuel Alanís Blancas,* Alberto Azcona Cervera,* Mario Alberto Taylor‑Martínez§ 14 3
Hugo Alejandro Rivera Ramírez* 94

Rotational palmar dislocation of the proximal
Betamethasone: decreased duration of rocuronium interphalangeal finger joint 139
induced neuromuscular block 102 Luis Justino Fernández Palomo,*
Michelle López González,* Fernando Elizalde Flores,‡ Juan Manuel Fernández Vázquez,‡
María Elena Pinto Segura,§ José Luis Limón Aguilar,| Natalia Delia Domínguez Chacón,‡
Amando Vara Fuentes* 102 Luis Alfredo Miranda Ocaña§ 14 7
Anatomical variants of the uncinate process Nuck cyst: not as rare as we think 144
Francisco José De la Vega González,*
found in tomographic studies 108
Dioselina Lanzagorta Ortega,‡
Armando Cruz Hernández,* Ricardo Castillo Rangel‡ 16
Luis Jorge Fernández López,* Jorge Santín Rivero 152
Review Skin and soft tissue infection by Bacillus cereus 148

Rosa Edith Gálvez Martínez,*
Postoperative analgesic management with José Alberto Carranco Dueñas,‡
ultrasonography guided regional blocks Alexander Cárdenas Mejía,§
in shoulder surgery 114 Genny Sánchez‑Hernández| 15 6
Yazmín Galván Talamantes,*
Gerardo Esteban Álvarez Reséndiz,* Repair of patellar chondral lesion
Juventino Cisneros García,‡ in pediatric patient 153
Mercedes Nicté López Hernández,§ Pablo Tarazona Velutini,
José Rodrigo Fernández Soto,§ Alberto Azcona Cervera,
Mario Fajardo Pérez| 12 Ricardo Velutini Becker* 161
Robotic assisted radical prostatectomy: Hemolytic anemia in the newborn secondary

a review of anesthetic considerations 122 to subgroup Kell incompatibility 158
David Esqueda Segura,* Brigitte Haydee Muñoz Alcocer,‡ Dennise Crespo Smith,*
Christian Isaac Villeda Sandoval,§ Ricardo Almeida Magaña,§ José Manuel Septién Guevara,‡
José Manuel Otero García,§ Marvin Gabriel Cruz Álvarez| 130 Olivia Eloísa Ortiz Ramírez§6
Anales
Contenido Médicos
Vol. 65, Núm. 2

Abr. - Jun. 2020
Editorial Informe de casos clínicos
COVID-19, el tsunami mundial 92 Luxación posterior bilateral de hombro 130

Francisco Moreno Sánchez* Luis Justino Fernández Palomo,*
Ramón González Pola,* Alejandro Miravete Gálvez*
Trabajos de Investigación
Hombro flotante 135
Estudio comparativo de limitación por dolor Jaime Alejandro Chapus‑Reyna,*
en pacientes con osteoartrosis de rodilla Diego Eduardo Buendía‑Valdez,‡
operados de reemplazo total con prótesis Marlene Deyanira Torres‑Rivera,*
Mario Alberto Taylor‑Martínez§
Attune vs. prótesis PFC-Sigma 94
Luis Manuel Alanís Blancas,* Alberto Azcona Cervera,*
Luxación palmar rotacional de la articulación
Hugo Alejandro Rivera Ramírez*
interfalángica proximal 139
Betametasona: disminución de la duración del Luis Justino Fernández Palomo,*
Juan Manuel Fernández Vázquez,‡
bloqueo neuromuscular inducido con rocuronio 102
Natalia Delia Domínguez Chacón,‡
Michelle López González,* Fernando Elizalde Flores,‡
Luis Alfredo Miranda Ocaña§
María Elena Pinto Segura,§ José Luis Limón Aguilar,|
Amando Vara Fuentes*
Quiste de Nuck: no tan raro como pensamos 144
Francisco José De la Vega González,*
Variantes anatómicas del proceso uncinado
Dioselina Lanzagorta Ortega,‡
encontradas en estudios tomográficos 108 Luis Jorge Fernández López,* Jorge Santín Rivero*
Armando Cruz Hernández,* Ricardo Castillo Rangel‡
Infección de piel y tejidos blandos por Bacillus cereus 148
Trabajos de revisión Rosa Edith Gálvez Martínez,*
José Alberto Carranco Dueñas,‡
Manejo analgésico postoperatorio con Alexander Cárdenas Mejía,§
bloqueos regionales guiados por ultrasonografía Genny Sánchez‑Hernández|
en cirugía de hombro 114
Yazmín Galván Talamantes,* Reparación de lesión condral patelar
Gerardo Esteban Álvarez Reséndiz,* en un paciente pediátrico 153
Juventino Cisneros García,‡ Pablo Tarazona Velutini,
Mercedes Nicté López Hernández,§ Alberto Azcona Cervera,
José Rodrigo Fernández Soto,§ Mario Fajardo Pérez| Ricardo Velutini Becker*
Prostatectomía radical robótica: Anemia hemolítica del recién nacido secundaria a

una revisión de aspectos anestésicos 122 incompatibilidad del subgrupo Kell 158
David Esqueda Segura,* Brigitte Haydee Muñoz Alcocer,‡ Dennise Crespo Smith,*
Christian Isaac Villeda Sandoval,§ Ricardo Almeida Magaña,§ José Manuel Septién Guevara,‡
José Manuel Otero García,§ Marvin Gabriel Cruz Álvarez| Olivia Eloísa Ortiz Ramírez§
Editorial Anales
Médicos
doi: 10.35366/94360
https://dx.doi.org/10.35366/94360
Vol. 65, Núm. 2

Abr. - Jun. 2020
p. 92 - 93
COVID-19, el tsunami mundial

COVID-19, The world’s tsunami
Francisco Moreno Sánchez*
Hasta diciembre de 2019 vivíamos con la sensación Un primer reporte de la facilidad en la transmisibi-
de que la salud era parte normal de nuestras vidas, lidad del virus, contagio entre personas asintomáticas
la enfermedad ocurría sólo en personas vulnerables, o presintomáticas, prendió la alerta a los epidemiólo-
de edad avanzada o descuidadas en sus hábitos. Las gos. El espectro de la infección iba desde los asintomá-
enfermedades consistían en gripas, intoxicaciones ticos hasta los que en una semana presentaban una
alimenticias o malestares psicosomáticos que se re- inflamación pulmonar mortal. Los médicos nos encon-
solvían con un par de tabletas, una llamada médica tramos sin respuestas, expuestos por primera vez a
o tres sesiones de terapia. El ser humano del siglo una entidad desconocida, sin tratamiento específico y
XXI se había olvidado de la posibilidad de una epi- cuando se hacía el reconocimiento de los síntomas para
demia, eso sólo era tema de series de televisión o la identificación y el aislamiento a los probables casos,
películas de ciencia ficción. era ya muy tarde porque la persona había expuesto
Es probablemente la incredulidad y la ignoran- a otros individuos antes de sentirse enfermo. Así, en
cia lo que ha llevado al caos, sinónimo de esta pan- unas cuantas semanas empezaron a surgir casos en
demia por SARS-COVID-2 o mejor conocido como otros países asiáticos y no mucho después en Europa.
COVID-19. Las preguntas que surgían eran: ¿pero, con qué se
Los primeros reportes que provenían de China cura?, ¿qué compro para protegerme?, ¿cuándo esta-
eran tomados con morbo y sin la conciencia del pro- rá disponible la vacuna?, ¿cómo mejoro mis defensas?
blema que se avecinaba a nivel mundial. Se trataba Todas ellas preguntas que buscaban lo que siempre
de una infección nueva que ponía en riesgo a toda se había tenido, un remedio rápido para toda cala-
la humanidad, pero esto ya había ocurrido con an- midad. Pero, cómo era posible que no hubiera nada
terioridad y siempre había la forma de controlar los para contrarrestar a este virus, cómo era posible que
contagios y por lo tanto, la diseminación de una en- los médicos no supieran.
fermedad nueva. Las pandemias del pasado, peste La epidemia en Italia se vivió con horror, ya que
negra, viruela y la influenza de 1918-19 se consi- mostró las carencias que no queríamos ver. La canti-
deraban como episodios históricos de una humanidad de enfermos que rebasaban al sistema de salud,
dad que carecía de los conocimientos científicos y la la necesidad de camas hospitalarias que siempre re-
tecnología que creíamos nos volvía invencibles en la sultaron insuficientes y las unidades de medicina crí-
actualidad. tica con el uso de ventilación mecánica se volvieron
lugares donde se tuvo que llevar a cabo una selección
www.medigraphic.org.mx eugenésica, en la que se privilegiaba por primera vez
en muchos años a los más jóvenes, los más fuertes
* Director de la línea de Servicio de Medicina Interna. Encargado del programa y los menos enfermos, en otras palabras, a los que
COVID-19. Centro Médico ABC. tenían mejores posibilidades de sobrevivir para así
Recibido para publicación: 01/06/2020. Aceptado: 03/06/2020. realizar una práctica desgarradora mediante la cual
Correspondencia:
sólo algunos podían ser atendidos y los demás eran
Francisco Moreno Sánchez enviados a su casa con medidas paliativas sabiendo
E-mail: pacomore@gmail.com que fallecerían irremediablemente.
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Moreno SF. COVID-19, el tsunami mundial
An Med (Mex) 2020; 65 (2): 92-93

93
Pero aun con todos esos signos de alarma, el genera la mayor de las angustias para el que lo sufre
mundo y sus líderes permanecían incrédulos y des- y para quienes lo vemos partir.
viaban la atención para acusar al pesimismo, a la Con ese paso implacable llegó el virus a las áreas
conspiración e incluso a sus adversarios políticos de más pobres del planeta, América Latina y África, paí-
una realidad que requería de inteligencia, ciencia y ses donde las necesidades económicas impedían el
sobre todo de estadistas que analizaran el problema poder confinar a la población, donde la desigualdad
en una forma integral y adelantarse para tomar las se observaba en los mismos sistemas de salud que ya
medidas necesarias para mitigar lo que se vislum- eran insuficientes para atender las necesidades bá-
braba en el futuro. sicas y por lo tanto, no se encontraban a la altura
Y fue así como Asia no pudo contener la epidemia, de la magnitud del problema. Una vez más la falta
Europa la sufrió con estragos en su población y ésta de liderazgo en muchos sitios ocasionó que la infec-
llegó a América, a Estados Unidos, al país más pode- ción se dispersara a pasos descomunales ocasionando
roso del mundo, cuyo líder se encontraba más preo- muerte, desolación, desesperanza.
cupado por su reelección, la economía de mercado y Actualmente, los países con más defunciones en
la supremacía racial. Ciudades como Nueva York y el mundo son Estados Unidos, Reino Unido, Brasil,
Los Ángeles, sitios emblemáticos por su poder adqui- Italia, Francia, España y México. Seguimos comba-
sitivo, fueron afectadas sin misericordia ocasionando tiendo al enemigo invisible sin armas específicas, sin
que en pocas semanas Estados Unidos fuera el país métodos de control epidemiológico y sin una medici-
con más muertes por esta pandemia. na basada en evidencia en medio de líderes que re-
Una enfermedad que aísla al enfermo, le quita en parten culpas basadas en intrigas e ignorancia. Hoy
muchos casos la oportunidad de despedirse de sus en día, sigue habiendo personalidades que no creen
seres queridos y agobia a los familiares y amigos al en la enfermedad, cuyos intereses propios superan al
encontrarse lejos del que los necesita. El paciente de los que fueron sus votantes.
queda solo en un lugar donde sus visitas son de in- Una vez más el mundo enfrenta una pandemia,
dividuos cubiertos de máscaras, lentes y batas que una vez más se buscan culpables del desastre y perde-
ven con temor su rostro que muestra la urgencia de mos el tiempo en discusiones, acusaciones y decisiones
respirar. Al final es el aire el que falta, algo gratuito e equivocadas. Una vez más la naturaleza desnuda al
inherente a la vida, es eso lo que va faltando y lo que ser humano y lo expone como es, vulnerable y egoísta.
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Trabajo de investigación Anales
Médicos
doi: 10.35366/94361
https://dx.doi.org/10.35366/94361
Vol. 65, Núm. 2

Abr. - Jun. 2020
p. 94 - 101
Estudio comparativo de limitación por

dolor en pacientes con osteoartrosis de
rodilla operados de reemplazo total con
prótesis Attune vs. prótesis PFC-Sigma
Comparative study of pain limitation in patients with osteoarthrosis in
total knee replacement with Attune prosthesis vs PFC-Sigma prosthesis
Luis Manuel Alanís Blancas,* Alberto Azcona Cervera,* Hugo Alejandro Rivera Ramírez*
RESUMEN ABSTRACT
Introducción: El reemplazo articular de rodilla es el Introduction: Knee joint replacement is the treatment of
tratamiento de elección para la gonartrosis, una de las prótesis choice for knee osteoarthritis, one of the prostheses that are
que con mayor frecuencia se colocan es la PFC-Sigma. Sin most frequently placed is the PFC Sigma. However, it has
embargo, se ha reportado que 20% de los pacientes han referido been reported that 20% of patients have pain limitations when
limitaciones por dolor al realizar actividades cotidianas, por tal performing daily activities, for this reason a new prosthesis
motivo se ha diseñado una nueva prótesis con el fin de mejorar has been designed in order to improve the limitation and
la limitación y satisfacción de los pacientes con artroplastia satisfaction of patients with knee arthroplasty. Objective:
de rodilla. Objetivo: Comparar la prótesis PFC-Sigma con la Compare the PFC-Sigma prosthesis with the Attune, and
Attune, y demostrar que esta última tiene mejores resultados to demonstrate that Attune has better results in terms of
en cuanto a limitación por dolor y aceptación por parte de los pain limitation and acceptance by patients. Material and
pacientes. Material y métodos: Se trató de un estudio analítico methods: This was a retrospective analytical study evaluating
retrospectivo que evaluó a 21 pacientes del Centro Médico ABC 21 patients of the ABC Hospital from September 1 of 2013 to
del 01 septiembre de 2013 al 15 de mayo de 2016 sometidos May 15 of 2016, undergoing TKA with PFC-Sigma prosthesis
a artroplastia total de rodilla con prótesis PFC-Sigma (57%) y (57%) and Attune prosthesis (43%). KOOS and NPIS scale.
prótesis Attune (43%) con escala KOOS y EVERA. Resultados: Results: The patients with Attune prosthesis had satisfactory
Los pacientes operados con prótesis Attune tuvieron resultados results compared to the patients with PFC-Sigma prosthesis
satisfactorios en comparación con los pacientes operados con in the KOOS scale in the section of daily activities and sports
prótesis PFC-Sigma en la escala KOOS en el apartado de activities, in the NPIS scale there was no significant difference.
actividades cotidianas y actividades deportivas; en la escala Conclusions: The Attune prosthesis had satisfactory results
EVERA no hubo diferencia significativa. Conclusiones: La compared to patients operated on with PFC-Sigma prostheses.
prótesis Attune tuvo resultados satisfactorios en comparación
con los pacientes operados con prótesis PFC-Sigma.
Palabras clave: Gonartosis, artroplastia, PFC-Sigma, Attune, Keywords: Gonartosis, total knee arthroplasty, PFC-Sigma,
prótesis. Attune, prosthesis.
Nivel de evidencia: III www.medigraphic.org.mx Level of evidence: III
* Ortopedia y Traumatología, Centro Médico ABC. Correspondencia: Dr. Alberto Azcona Cervera
Prol. Vasco de Quiroga Núm. 4001, Torre A, Piso 7, Consultorio 702,
Recibido para publicación: 09/03/2020. Col. Santa Fe, 05370. Alcaldía Cuajimalpa de Morelos, CDMX. Tel: 8164 7268
Aceptado: 01/06/2020. E-mail: azconaortopedia@gmail.com
Alanís BLM et al. Limitación por dolor en pacientes con osteoartrosis de rodilla
An Med (Mex) 2020; 65 (2): 94-101

95
INTRODUCCIÓN Tabla 2: Criterios para gonartrosis de

American College of Rheumatology.
La osteoartritis es la más frecuente entre las patolo- Gonalgia (+ al menos tres)
gías reumáticas con mayor evidencia en la historia.1,2
En los Estados Unidos afectó en 2005 a cerca de 26.9 Edad > 50 años
millones de sus habitantes, de los cuales 13.9% eran Rigidez matutina > 30 minutos
adultos de 25 a 65 años y 33.6% eran mayores de 65 Crepitación ósea a los movimientos
Dolor a la presión sobre márgenes óseos de la articulación
años. La osteoartritis de rodilla es la más frecuente,3,4
Ausencia de evidencia de inflamación
tiene una prevalencia de 37.4 (42.1 mujeres; 31.2 hom- Hipertrofia articular
bres) en mayores de 60 años,5 la incidencia es de 240
por 100,000 habitantes y aumenta de acuerdo con la
edad hasta los 80 años.6,7 En 2009 se estimó un costo ción del espacio articular, esclerosis, defectos óseos y
hospitalario para el tratamiento con reemplazo articu- calcificaciones de tejidos blandos y deformidades en
lar de rodilla de $28,500 millones de dólares.8 varo o valgo.26-29
La artrosis de rodilla primaria se encuentra entre Los estudios realizados durante los últimos años
los motivos frecuentes de consulta y de intervención se han enfocado en la insatisfacción de los pacientes
quirúrgica en los centros hospitalarios de México.9,10 sometidos a ATR, Bourne y colaboradores12 reporta-
La relevancia y el impacto de su estudio residen en ron un índice de insatisfacción entre 10 y 20% de los
que se asocian con el incremento de la esperanza de pacientes con ATR, siendo el dolor la principal limi-
vida de los pacientes que la han padecido y que han tación. Un estudio efectuado por la AARP (Associa-
recuperado la movilidad articular posterior a proce- tion of American Retired Persons) en 2007 demostró
dimientos quirúrgicos.11,12 que 58% de los pacientes con ATR presentaban dolor
Los trastornos artrósicos además de estar rela- al arrodillarse y 38% al hacer sentadillas.11 En 2012
cionados con la edad afectan las articulaciones sino- Rothman y su equipo14 y otros estudios demostraron
viales,13,14 pueden generar cambios estructurales de- que 25% de los pacientes presentaban dolor anterior
generativos en el cartílago, hueso subcondral, tejido de rodilla a pesar de haber realizado adecuadamen-
sinovial, cápsula articular y tejidos blandos periar- te fisioterapia. En los años 80 se creía que el arco
ticulares.15,16 La osteoartritis se clasifica en prima- de movilidad funcional para la rodilla debería ser de
ria (idiopática) y secundaria (etiología conocida). 17 90o;30 sin embargo, las guías actuales refieren que
Existen diversos factores que aumentan el riesgo de debe ser de 120o a 130o para poder realizar activida-
padecerla (Tabla 1);18-21 sin embargo, actualmente se des sin limitación.31,32
desconoce su etiología.22,23 Se ha reportado que la prótesis PFC-Sigma tiene
El diagnóstico es un proceso que se realiza me- una vida media de 10 años en 98% de los casos, princi-
diante criterios ya establecidos (Tabla 2).24,25 palmente al efectuar movimientos rotatorios y al subir
Para llevar a cabo una valoración radiológica se o bajar escaleras, esto se ha atribuido a la deficiencia
necesitan proyecciones en AP, lateral, axial de rótula del diseño de los implantes y al inadecuado balanceo
y eje mecánico en búsqueda de osteofitos, disminu- que al con el tiempo llevan a la limitación de la flexión
de la rodilla y a la sensación de inestabilidad.33-37
Todo lo mencionado anteriormente ha llevado a
Tabla 1: Factores de riesgo de osteoartritis.
la creación de nuevos modelos para mejorar los com-
Potencialmente ponentes de la prótesis.38 En este sentido, en la pre-
Modificables modificables
No modificables sente investigación se plantea la necesidad de llevar
a cabo un estudio de limitación por dolor y satisfac-
Sobrecarga articular Trauma mayor Edad > 50 años ción sobre la prótesis Attune, en comparación con la
Obesidad Defectos Sexo femenino prótesis previa PFC-Sigma para valorar los nuevos
propioceptivos avances y sus resultados en cuanto al diseño de la
Debilidad muscular Atrofia cuádriceps Raza nueva prótesis en los pacientes. Por tal motivo, se
Actividad física pesada Laxitud articular Trastornos metabólicos realizó el estudio evaluando por medio de la encues-
Nutrición (baja ingesta Enfermedad Genética
ta EVERA (escala verbal análoga del dolor) vía tele-
de vitamina C) inflamatoria articular
fónica para evaluar el dolor residual posterior a la
Trastornos
congénitos colocación de ambas prótesis. También se evaluó el
cuestionario KOOS (Knee injury and Osteoarthritis
96 An Med (Mex) 2020; 65 (2): 94-101
Outcome Score) para conocer el grado de limitación • Variables independientes:

que tienen los pacientes por dolor, sintomatología,
actividades de la vida cotidiana, actividades deporti- - Pacientes operados con prótesis PFC-Sigma.
vas y calidad de vida. La escala KOOS es de dominio - Pacientes operados con prótesis Attune.
público39 y se ha utilizado en diversos estudios para
comparar limitaciones en patologías y procedimien- • Variables dependientes:
tos de la rodilla, entre ellas se encuentra la gonartro-
sis y la artroplastia.40-42 Por último, se preguntó a los - Escala visual análoga del dolor.
pacientes si se volverían a someter al procedimiento
en la rodilla contralateral como método para evaluar Escala KOOS
la aceptación de la prótesis. (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score)
La investigación realizada ha tenido la intención
de conocer si esta nueva prótesis tiene menores limi- Con cinco apartados: dolor, síntomas, actividades co-
taciones en cuanto a dolor y mejor satisfacción que tidianas, actividades deportivas, calidad de vida.
las previas. Pregunta: ¿Se operaría la rodilla contralateral si
El objetivo del estudio es determinar que los pa- tuviese los mismos síntomas?
cientes con gonartrosis operados de reemplazo total Para la selección de los integrantes de la muestra
con la prótesis Attune tienen menor limitación por del presente estudio se han seguido los siguientes crite-
dolor y satisfacción postquirúrgica en comparación rios de inclusión: pacientes operados en Centro Médico
con los pacientes operados con prótesis PFC-SIGMA. ABC Santa Fe, pacientes sometidos a ATR primaria,
haber colocado prótesis Sigma y Attune, sin retención
MATERIAL Y MÉTODOS de ligamento cruzado anterior, componente de tibia no
rotatorio, diagnóstico de artritis reumatoide u osteoar-
La metodología empleada es de tipo cuantitativo; se trosis de rodilla, edad mayor de 45 años y haber sido
basa en el uso de técnicas estadísticas, explicadas operados por un médico ortopedista. Los criterios de
más adelante, para estudiar a una población específi- exclusión son: pacientes sometidos a revisión de pró-
ca a la que se denomina como «muestra» de pacientes tesis, diagnóstico de artrosis postraumática, pacientes
del Centro Médico ABC sometidos a ATR con próte- sometidos a prótesis bilateral en un solo tiempo y ciru-
sis PFC-Sigma y prótesis Attune. gía efectuada en un tiempo menor de dos meses.
Se usa como técnica la entrevista por teléfono, Se realizó una búsqueda retrospectiva dentro de
para la cual se realiza un cuestionario donde se in- la base de datos de pacientes operados, desde el 01
cluyen variables a analizar como: septiembre de 2013 hasta el 15 de mayo de 2016. To-
Tabla 3: Tabla demográfica.
Grupo A Grupo B
Caso Fecha Qx Lado Sexo Edad Caso Fecha Qx Lado Sexo Edad
1 23/09/2013 D F 80 1 08/07/2015 I F 47
2 11/11/2013 D F 55 2 10/08/2015 D F 65
3
4
25/11/2013
06/01/2014
D
D www.medigraphic.org.mx
F
F
68
65
3
4
11/08/2015
07/09/2015
D
I
F
F
75
66
5 08/06/2014 D F 71 5 04/10/2015 I F 70
6 24/10/2014 D F 84 6 19/10/2015 D F 75
7 03/11/2014 I M 61 7 29/02/2016 D F 78
8 11/01/2015 I F 84 8 07/03/2016 D F 72
9 25/01/2015 I F 72 9 14/03/2016 D F 67
10 08/03/2015 D M 83
11 26/04/2015 D F 70
12 12/06/2015 I F 77
Total 72.5 68.3
An Med (Mex) 2020; 65 (2): 94-101

97
Tabla 4: Resultados PFC-Sigma.
Grupo A
KOOS KOOS Total

Caso EVERA Pregunta dolor síntomas KOOS AC KOOS AD KOOS CV KOOS
1 7 No 50 46 46 30 44 43.2
2 1 Sí 75 82 81 65 75 75.6
3 1 Sí 72 79 78 40 63 66.4
4 1 Sí 86 79 85 55 75 76.0
5 0 Sí 83 86 81 65 69 76.8
6 2 Sí 78 86 85 65 69 76.6
7 1 Sí 83 82 81 75 75 79.2
8 2 Sí 83 89 81 70 69 78.4
9 1 Sí 78 82 87 65 75 77.4
10 4 No 81 89 78 65 69 76.4
11 2 Sí 69 75 76 65 69 70.8
12 2 Sí 83 86 78 75 75 79.4
Total 2 77 80 78 61 69.0 73.0
Sí 83%
No 17%
AC = actividades cotidianas, AD = actividades deportivas, CV = calidad de vida.
dos los pacientes fueron operados bajo isquemia, con taciones) al 100 (sin limitaciones) por cada apartado;
abordaje de Insall, no se reportaron complicaciones además se calculó el promedio de los apartados para
durante el procedimiento quirúrgico. Se obtuvo un obtener una calificación global de KOOS.
total de 31 casos de pacientes operados que fueron Al reunir la información de los dos grupos se proce-
sometidos a los criterios de inclusión y exclusión: el dió a calcular la media de cada uno de los resultados de
grupo A con 16 pacientes con prótesis PFC-Sigma y cada apartado para compararlos. El valor de «p» fue de
el grupos B con 15 pacientes con prótesis Attune; sin 0.05 por el tamaño reducido de la muestra, en el caso de
embargo, debido a que algunos pacientes se rehusa- la escala EVERA y KOOS se utilizó la t de Student para
ron a responder el cuestionario, se eliminaron nueve obtener el valor de «p». Para la pregunta se empleó el
pacientes, quedando un total de 12 para el grupo A y test exacto de Fisher al tratarse de variables cualitativas
nueve para el grupo B, representados en la Tabla 3. en una muestra pequeña para obtener el valor de «p».
La entrevista telefónica se llevó a cabo del 07 de
junio de 2016 al 11 de junio de 2016, la cual se inició RESULTADOS
preguntando la edad actual del paciente, seguida de
la aplicación del cuestionario KOOS. Posteriormente, El grupo A tuvo 12 pacientes con dos hombres y 10
se les solicitó que calificaran ellos mismos el dolor mujeres con una edad media de 72.5 años, el lado
que tuviesen con la escala visual análoga del dolor predominante fue el derecho, la fecha quirúrgica más
del 0 al 10. Por último, se les preguntó: si tuviese la antigua fue de dos años cinco meses y la más reciente
misma sintomatología previa a la cirugía en la rodi-
lla contralateral, ¿se volvería a operar? Cabe señalar
fue de un año un mes (Tabla 3).
El grupo B tuvo nueve pacientes con 100% de muje-
que todos los datos fueron registrados en físico para res, con una edad media de 68.3 años, el lado predomi-
su posterior recopilación y transcripción. nante fue el derecho, la fecha quirúrgica más antigua
La escala KOOS es un cuestionario de dominio fue de 10 meses y la más reciente dos meses (Tabla 3).
público26 que consta de cinco apartados que califican: Los resultados de cada grupo están expuestos en
dolor, síntomas, actividades cotidianas, actividades las Tablas 4 y 5.
deportivas y calidad de vida. La respuesta de cada El dolor que refirieron los pacientes al realizar la
pregunta se calificó del 0 al cuatro según la respues- entrevista telefónica fue registrado mediante la es-
ta, posteriormente se realizaron cálculos en cada cala visual análoga del dolor, en el grupo A varió del
apartado para escalar los resultados del 0 (con limi- grado 0 al 7 con una media de grado 2 (DE 1.86), en
98 An Med (Mex) 2020; 65 (2): 94-101
el grupo B del grado 0 al 2, con una media de 0.6 (DE = 6.97) con un valor de «p» de 0.019 (IC 95% = -23.0
0.67) con un valor de «p» de 0.764 (IC-0.14 a 2.59). a -2.28), el cual fue estadísticamente significativo. En
La pregunta: si tuviese la misma sintomatología cuanto a la calidad de vida el grupo A tuvo una media
previa a la cirugía en la rodilla contralateral ¿se vol- de 69 (DE = 8.74), el grupo B mostró una media de
vería a operar? En el grupo A 83% respondió que sí y 72 (DE = 8.23) con un valor de «p» de 0.491 (IC 95%
17% respondió no, en el grupo B 89% respondió que = -10.51 a 5.24), el cual no fue estadísticamente sig-
sí y 11% respondió que no, con una «p» de 1.0. nificativo. En el promedio de todos los apartados el
Para la escala KOOS en el apartado de dolor el grupo A tuvo una media de 73 (DE =10.08), el grupo
grupo A tuvo una media de 77 (DE = 9.84), el gru- B mostró una media de 80 (DE = 5.43) con un valor
po B mostró una media de 82 (DE = 9.09) con un de «p» de 0.096 (IC 95% = -14.3 a 1.27), el cual no
valor de «p» de 0.184 (IC 95% = -12.95 a 2.67), el fue estadísticamente significativo.
cual no fue estadísticamente significativo. El apar-
tado de síntomas el grupo A tuvo una media de 80 DISCUSIÓN
(DE = 11.54), el grupo B mostró una media de 81
(DE = 8.96) con un valor de «p» de 0.79 (IC 95% = En el apartado de actividades cotidianas y activida-
-10.97 a 8.47), el cual no fue estadísticamente signifi- des deportivas del cuestionario de KOOS las únicas
cativo. En las actividades cotidianas el grupo A tuvo estadísticamente significativas fueron con una «p»
una media de 78 (DE = 10.63), el grupo B mostró de 0.008 y 0.014 respectivamente. Cabe mencionar
una media de 89 (DE = 3.46) con un valor de «p» que los pacientes del grupo B reportaron menor
de 0.0082 (IC 95% = -18.66 a -3.17), el cual sí fue tiempo de recuperación que el grupo A y que a pe-
estadísticamente significativo. En el apartado de ac- sar de esta situación tiene una tendencia a obtener
tividades deportivas el grupo A tuvo una media de 61 medias más altas pese a no poseer una significativa
(DE = 13.5), el grupo B mostró una media de 74 (DE estadística. La escala KOOS tuvo diferencias a fa-
Tabla 5: Resultados Attune.
Grupo B
KOOS KOOS Total

Caso EVERA Pregunta dolor síntomas KOOS AC KOOS AD KOOS CV KOOS
1 2 Sí 75 71 87 65 75 74.6
2 1 Sí 86 93 91 75 75 84.0
3 0 Sí 89 79 88 80 81 83.4
4 1 Sí 86 86 96 80 81 85.8
5 1 No 81 93 87 70 75 81.2
6 0 Sí 89 86 91 85 69 84.0
7 1 Sí 81 82 90 75 63 78.2
8 0 Sí 78 71 84 70 69 74.4
9 1 Sí 72 71 87 65 56 70.2
Total 0.6 Sí 89% 82 81 89 74 72 80
No 11%
Tabla 6: Medias por apartado en escala KOOS.
Actividades Actividades
Grupo Dolor Síntomas cotidianas deportivas Calidad de vida Total KOOS
A 77 80 78 61 69 73
B 82 81 89 74 72 80
Diferencia 5 1 11 12 3 7
An Med (Mex) 2020; 65 (2): 94-101

99
Grupo A Grupo B una media de 69 con un puntaje que varió de 44 (caso

100
1) a 75 (caso 2, 7, 9 y 12). En el grupo B la media fue
92 de 72 con un puntaje que varió de 56 a 81, la diferencia
entre los grupos fue de tres puntos, no fue estadística-
83 mente significativa al tener una «p» de 0.491; sin em-
Escala KOOS
75 bargo, con tendencia a favor del grupo B.

Al realizar el KOOS total, el grupo A tuvo una
67 media de 73, el puntaje varió de 43.2 (caso 1) a 79.4
(caso 12). El grupo B tuvo una media de 80, varió de
58
70.2 (caso 9) a 85.8 (caso 4) al comparar los dos gru-
50 pos la diferencia fue de siete puntos con tendencia
Dolor Síntomas AC AD CV a favor del grupo B, la «p» fue de 0.096, siendo no
estadísticamente significativa.43,44
Figura 1: Medias escala KOOS.
La EVERA no fue estadísticamente significativa.
La diferencia varió de 0 a siete, algunos de los resul-
tados de los casos no correspondían con el puntaje
vor en la mayoría de sus apartados expuestos en la en el cuestionario KOOS, estos resultados se deben
Tabla 6 y en la Figura 1. a que la escala de dolor es subjetiva y depende de las
En el apartado de dolor hubo una diferencia de perspectivas y experiencias previas del paciente en
cinco puntos a favor del grupo de la nueva prótesis, el cuanto al dolor, si comparamos el dolor entre los gru-
grupo A tuvo una media de 77, el puntaje varió de 50 pos en la escalas EVERA y KOOS, se puede observar
(caso 1) a 86 (caso 4), en el grupo B la media fue de 82, que en el grupo A hay más dolor tanto en EVERA (2
el puntaje varió de 72 (caso 2) a 89 (caso 6). El resulta- vs. 0.6) como en KOOS (77 vs. 82) favoreciendo al
do al comparar los dos grupos no fue estadísticamente grupo de Attune. Esto se puede respaldar con algu-
significativo, «p» de 0.184. Sin embargo, el grupo de nos estudios similares que han demostrado que los
Attune tiene una tendencia a tener menos dolor que pacientes con prótesis Attune tienen mayor satisfac-
la PFC-Sigma. En el apartado de síntomas, el grupo A ción que la PFC-Sigma en los primeros seis meses
tuvo una media de 80, el puntaje varió de 46 (caso 1) a postquirúrgicos; sin embargo, al transcurrir dos años
89 (caso 10). El grupo B tuvo una media de 81, el pun- no hay diferencia significativa entre ellas.
taje varió de 71 (caso 1) a 93 (caso 2 y 5). En este grupo La pregunta aplicada a todos los pacientes tiene
la diferencia de medias fue de uno a favor del grupo de la finalidad de saber la aceptación de la prótesis. En
Attune, por lo que no fue estadísticamente significa- el grupo A 17%, (dos pacientes) respondieron que no.
tivo con una «p» de 0.790. El apartado de actividades El caso 10 comentó que no deseaba volverse a operar
cotidianas fue estadísticamente significativo con una por su edad (83 años), ya que no se sentía apto para
«p» de 0.008, la diferencia entre los grupos fue de 11 una nueva cirugía. En el grupo B 11% correspondien-
puntos a favor del grupo de Attune. En el grupo A, con te al caso 5 respondió negativamente por sentir que
una media de 78, el puntaje varió de 46 (caso 1) a 87 generó mucha molestia en su familia por la opera-
(caso 9). En el grupo B tuvo una media de 89 con un ción, aunque esta variable tampoco fue estadística-
puntaje de 87 (caso 1 y 9) hasta 96 (caso 4), los reacti- mente significativa, se puede notar que ambas pró-
vos que demostraron tener mayor limitación fueron el tesis tienen adecuada aceptación en los dos grupos.
16 (realizar trabajos pesados en casa) seguido del 1 y 2 En cuanto a las limitaciones de la presente inves-
(subir y bajar escaleras). En las actividades relaciona-
das al deporte, el grupo A tuvo una media de 62 con un
tigación se puede comentar que el estudio cuenta con
una cantidad reducida de pacientes debido a que la
puntaje que varió desde 40 (caso 1), hasta 75 (casos 7 prótesis Attune ha salido al mercado y ha iniciado su
y 12). En el grupo B la media fue de 74 con un puntaje colocación no hace mucho tiempo; esto también afecta
de 65 (caso 1 y 9) hasta 85 (caso 6) la diferencia entre al tiempo postquirúrgico del paciente para que pue-
estos grupos fue de 12 puntos. Este apartado tuvo la da realizar fisioterapia que le permita una adecuada
diferencia más grande entre las medias, con una «p» adaptación de la prótesis y hacer una mejor compara-
de 0.014, siendo estadísticamente significativa a favor ción. Otra limitación es que por la escasa cantidad de
del grupo B. Los reactivos con mayor limitación fueron prótesis que se ha colocado, por los motivos ya men-
(por orden) el 3 (saltar), 2 (correr), y 4 (girar o pivo- cionados, el médico aún se encuentra en la curva de
tear). El apartado de calidad de vida el grupo A tuvo aprendizaje de la colocación de la prótesis Attune.
100 An Med (Mex) 2020; 65 (2): 94-101
CONCLUSIONES 14. Rothman R, Parvizi J, Mortazavi S. Secondary resurfacing of

the patella after primary TKA: does the anterior knee pain
resolve? J Arthroplasty. 2010; 25 (3): e37.
La prótesis Attune tuvo menor limitación que la pró- 15. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevalence of
tesis PFC-Sigma en cuanto a la escala KOOS en el disabilities and associated health conditions among adults: United
apartado de actividades cotidianas y actividades de- States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001; 50: 120-125.
portivas. El dolor global medido con las escalas EVE- 16. Srikanth V, Fryer J, Zhai G. A meta-analysis of sex differences
prevalence, incidence and severity of osteoarthritis.
RA y KOOS no mostró tener relevancia estadística ni Osteoarthritis Cartilage. 2005; 13 (9): 769-781.
la decisión de una reintervención en la rodilla con- 17. Sharma L. Osteoarthritis year in review 2015: clinical.
tralateral; sin embargo, la tendencia de ambas es a Osteoarthritis Cartilage. 2016; 24 (1): 36-48.
favor de la prótesis Attune. Con respecto al objetivo 18. McWilliams D, Leeb B, Muthuri S. Occupational risk factors
for osteoarthritis of the knee: a meta-analysis. Osteoarthritis
se demostró que la prótesis Attune tiende a ser me- Cartilage. 2011; 19 (7): 829-839.
nos limitante y por lo tanto, es una mejor alternativa 19. Murphy L, Helmick C. The impact of osteoarthritis in the
que su predecesora PFC-Sigma. Los pacientes opera- United States. Orthopaedic Nursing. 2012; 31 (2): 85-91.
dos con prótesis Attune tuvieron resultados satisfac- 20. Alford J, Cole B. Cartilage restoration, part 2: techniques,
outcomes, and future directions. Am J Sports Med. 2005; 33
torios en comparación con los pacientes operados con (3): 443-460.
prótesis PFC-Sigma. Es necesario realizar estudios 21. Dillon C, Hirsch R, Rasch E. Symptomatic hand osteoarthritis
más amplios con mayor número de pacientes y médi- in the United States. American Journal of Physical Medicine
cos para evaluar de manera global la prótesis Attune, & Rehabilitation. 2007; 86 (1): 12-21.
22. Treatment of Osteoarthritis of the Knee Guideline [Internet].
incluso se necesitaría revaluar a los pacientes en un American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2012 [cited 6
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Médicos
doi: 10.35366/94362
https://dx.doi.org/10.35366/94362
Vol. 65, Núm. 2

Abr. - Jun. 2020
p. 102 - 107
Betametasona: disminución de la duración del

bloqueo neuromuscular inducido con rocuronio
Betamethasone: decreased duration of rocuronium
induced neuromuscular block
Michelle López González,* Fernando Elizalde Flores,‡ María Elena Pinto Segura,§
José Luis Limón Aguilar,|| Amando Vara Fuentes*
RESUMEN ABSTRACT
Introducción: Distintos fármacos influyen en la duración del Introduction: Different drugs influence the duration of
bloqueo neuromuscular durante la anestesia general. Objetivo: neuromuscular block during general anesthesia. Objective:
Determinar el efecto de una dosis única de betametasona en la To determine the effect of a single dose of betamethasone on
duración del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio. the duration of rocuronium-induced neuromuscular block.
Material y métodos: Estudio observacional, aleatorizado, Material and methods: Observational, randomized,
longitudinal y prospectivo. 36 pacientes adultos programados para longitudinal and prospective study. Thirty six adult patients
colecistectomía laparoscópica recibieron 200 μg de betametasona scheduled for laparoscopic cholecystectomy received 200 μg of
intravenosa una hora previa a la cirugía (grupo A), previo a la betamethasone intravenously one hour prior to surgery (group
inducción anestésica (grupo B) o en cuidados postanestésicos con A), before anesthetic induction (group B) or in the postanesthesia
recuperación íntegra del bloqueo neuromuscular (grupo C). El care room with full recovery of the neuromuscular block (group
curso del tiempo del bloqueo neuromuscular con rocuronio (300 C). The time course of the neuromuscular block with rocuronium
μg/kg) se evaluó usando aceleromiografía. La medición principal (300 μg/kg) was assessed using acceleromyograpy. The main
fue el tiempo transcurrido desde el inicio de la administración measurement was the time elapse from the start of rocuronium
de rocuronio hasta la recuperación del índice tren de cuatro de administration until the recovery of train of four ratio of 0.9.
0.9. Resultados: El inicio de acción fue más corto en el grupo Results: The start of action was shorter in group B (1.3 ± 0.1
B (1.3 ± 0.1 min) comparado con el grupo A (1.4 ± 0.4 min) y min) compared to group A (1.4 ± 0.4 min) and C (1.6 ± 0.9 min).
C (1.6 ± 0.9 min). El índice de recuperación 25-75% fue menor The recovery index 25-75% was lower in group B (14 ± 7.8 min)
en el grupo B (14 ± 7.8) en comparación con el grupo A (15.0 compared to group A (15.0 ± 11.1 min) and C (15.2 ± 11.1 min).
± 11.1 min) y C (15.2 ± 11.1 min). Conclusión: El tiempo del Conclusion: The time of rocuronium induced block decreases
bloqueo neuromuscular inducido con rocuronio disminuye approximately 5% before the administration of a single dose of
aproximadamente 5% ante la administración de una dosis única betamethasone during induction of anesthesia.
de betametasona a la inducción anestésica.
Palabras clave: Bloqueo neuromuscular, betametasona, Keywords: Neuromuscular block, betamethasone, rocuronium,
rocuronio, aceleromiografía, tren de cuatro. acceleromyography, train of four.
Nivel de evidencia: II Level of evidence: II
* Médico residente de tercer año del Servicio de Anestesiología, Hospital Ángeles Correspondencia:
Clínica Londres; Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle. Dra. Michelle López González
‡ Médico adscrito del Servicio de Anestesiología, Hospital Ángeles Clínica Londres. Calle Durango Núm. 50, Col. Roma Norte, 06700,
§ Médico adscrito del Servicio de Anestesiología, Hospital Ángeles Clínica Londres; Alcaldía Cuauhtémoc, Ciudad de México, Tel: 55 2894 3665.
Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle, División de Postgrado. E-mail: milogo1000@hotmail.com
|| Médico adscrito del Servicio de Cirugía General con subespecialidad en
Laparoscopia, Hospital Ángeles Clínica Londres. Abreviaturas:

BNM = Bloqueo neuromuscular.
Recibido para publicación: 20/03/2019. Aceptado: 10/06/2019. TOF = Tren de cuatro.
López GM et al. Betametasona
An Med (Mex) 2020; 65 (2): 102-107

103
INTRODUCCIÓN ministración de atracurio o rocuronio. Asimismo, en

pacientes bajo tratamiento con betametasona varios
Los glucocorticoides son fármacos antiinflamatorios, meses previos el efecto del bloqueo neuromuscular
antialérgicos e inmunosupresores derivados del cor- del vecuronio también se vio atenuado. 13 Se han
tisol o hidrocortisona, esencial para la adaptación al descrito efectos similares con dexametasona y me-
estrés físico o emocional.1-3 Los esteroides y su uso en tilprednisolona en ambientes experimentales. 14,15
el área de la anestesiología han sido objeto de estudio Todas las investigaciones descritas previamente se
en más de 500 protocolos de investigación en los úl- realizaron en pacientes con tratamientos a largo
timos 10 años de acuerdo al National Center for Bio- plazo, por ello aún no está claro si una dosis única
technology Information (PubMed).4 En el contexto de esteroide tenga un efecto similar.
perioperatorio los corticoides sintéticos han sido ad- El objetivo del presente estudio fue determinar el
ministrados buscando fines terapéuticos de diversa efecto de una dosis única de betametasona en tres
índole: prevención de la náusea y vómito posopera- momentos (una hora previa a la cirugía, a la induc-
torio (NVPO), manejo de la vía aérea comprometida ción anestésica y a la recuperación del bloqueo neu-
(broncoespasmo, espasmo laríngeo y ataque asmático romuscular) en la duración del bloqueo neuromuscu-
agudo), lesión de la médula espinal, tratamiento del lar inducido con rocuronio.
edema cerebral agudo, atenuación de la respuesta in-
flamatoria postquirúrgica y manejo del dolor posto- MATERIAL Y MÉTODOS
peratorio5,6 al inhibir la producción de mediadores
inflamatorios como las prostaglandinas bloqueando Estudio observacional, aleatorizado, longitudinal y
las vías de las ciclooxigenasas y lipooxigenasas en la prospectivo realizado entre octubre de 2017 y marzo
cadena inflamatoria.7 de 2018. Bajo lo estipulado en el Reglamento de la
La betametasona es un potente glucocorticoide Ley General de Salud en Materia de Investigación
(25 veces más en comparación con el cortisol) de vida para la Salud (título segundo, capítulo I) y la Nor-
media prolongada (de 36 a 72 horas)8 con propiedades ma Oficial Mexicana NOM-012-SSA3-2012 y previa
antiinflamatorias e inmunosupresoras y que ha sido aprobación de los Comités de Investigación y Ética
investigada en pocos estudios previos en cuanto a sus del Hospital Ángeles Clínica Londres se obtuvieron
propiedades antieméticas y analgésicas postoperato- los consentimientos informados por escrito debida-
rias. Posee una vida media en plasma de cinco horas mente firmados por cada paciente. Se incluyeron in-
y una actividad biológica en los tejidos mayor de 48 dividuos de ambos sexos, entre 18 y 60 años de edad,
horas. Su dosis equipotente al cortisol es de 0.75 mg.9 clasificación ASA I y II, con un IMC < 30 kg/m² pro-
Aasboe y colaboradores demostraron en un estudio gramados para colecistectomía laparoscópica electi-
aleatorizado y doble ciego, que la administración en el va bajo anestesia general balanceada. Los criterios
preoperatorio de una sola dosis de betametasona (12 de exclusión fueron pacientes con enfermedades
mg IM) posee un efecto analgésico y antiemético sig- crónico degenerativas descontroladas, tratamiento
nificativo dentro de las primeras 24 horas del postope- antirretroviral por VIH, tratamiento esteroideo de
ratorio de hallux valgus y enfermedad hemorroidal.10 larga evolución, tratamientos con medicamentos
Se han descrito numerosas interacciones medi- que interfieran con el bloqueo neuromuscular (ami-
camentosas con los esteroides, siendo de nuestro noglucósidos, tetraciclinas, bloqueadores de calcio,
principal interés el observado con los bloqueado- magnesio, etcétera), embarazadas, enfermedades de
res neuromusculares (BNMs), fármacos que al blo- la colágena o neuromusculares, físico culturistas,
quear la actividad muscular esquelética se utilizan
fundamentalmente con tres propósitos: 1. Proveer
insuficiencia renal o hepática.
El tamaño de la muestra se obtuvo mediante la
condiciones de intubación buenas y atraumáticas; aplicación de la fórmula de comparación de dos pro-
2. Proveer parálisis muscular; 3. Facilitar el control porciones, ajustando las pérdidas a 10%. Con un ni-
de la ventilación.11 Dicha interacción consiste en la vel alfa de 0.05, una potencia de prueba de 90% y
disminución de la potencia de los BNMs a través de un nivel estadístico de 80% se obtuvo un total de 36
un mecanismo aún desconocido, la cual no se limita pacientes. Fueron asignados a uno de tres grupos
a una sola clase de BNMs o glucocorticoides.12 Se mediante una tabla de números aleatorizados para
ha demostrado que en pacientes que reciben trata- la aplicación de betametasona (200 μg/kg) vía intra-
miento a largo plazo con prednisona, la duración del venosa: grupo A12 una hora previa a la cirugía, grupo
bloqueo neuromuscular se redujo posterior a la ad- B12 previo a la inducción anestésica y grupo C12 en
104 An Med (Mex) 2020; 65 (2): 102-107
la sala de cuidados postanestésicos con recuperación usando el análisis de varianza de una vía de Krus-
íntegra del bloqueo neuromuscular. kal-Wallis en rangos, seguido de un análisis post-hoc
La inducción anestésica se realizó con midazolam de Dunns para comparaciones múltiples. Los datos
30 μg/kg IV, fentanilo 2 μg/kg IV, propofol 1 mg/kg distribuidos normalmente se compararon usando el
IV. El mantenimiento anestésico se llevó a cabo con análisis ANOVA de dos vías para datos repetidos en
desflurano 1 CAM. Las variables hemodinámicas se un tiempo, seguido de la prueba Holm-Sidak para to-
mantuvieron en parámetros normales (± 20% de los dos los procedimientos de comparaciones múltiples.
valores de referencia) mediante la administración de Todas las pruebas fueron de dos colas con un nivel de
dosis adicionales de propofol y fentanilo en presencia significancia p ≤ 0.05 y una potencia de 90%. Los da-
de taquicardia o hipertensión arterial, y de efedrina o tos fueron corregidos para comparaciones múltiples
atropina en caso de hipotensión o bradicardia. (corrección de Bonferroni).
La transmisión neuromuscular fue evaluada me-
diante aceleromiografía (TOF Watch SX; Essex Phar- RESULTADOS
ma GmbH, Munich, Germany) en el músculo aductor
del pulgar usando electrodos transcutáneos de plata/ Se evaluó un total de 36 pacientes, 12 por cada gru-
cloruro de plata (electrodos de electrocardiograma; po. En dos pacientes del grupo A, en uno del grupo
3M Red Dot). Para minimizar los cambios inducidos B y en tres del grupo C el procedimiento quirúrgi-
por movimiento en la respuesta de la contracción, co finalizó antes de que se alcanzara la recuperación
la mano de los pacientes se fijó cuidadosamente a la completa del bloqueo neuromuscular; estos pacientes
bracera con un campo quirúrgico. La estimulación se mantuvieron anestesiados hasta lograr un índice
neuromuscular inició después de la inducción anes- TOF de 0.9.
tésica. Para establecer el valor control de la altura Se observa que los datos demográficos no difirie-
de la contracción de 100%, el aceleromiógrafo fue ca- ron significativamente entre los grupos (Tabla 1).
librado para realizar estímulos TOF supramáximos Curso del tiempo del bloqueo neuromuscular: Las
(duración de 0.1 ms) de 2 Hz cada 15 segundos. La dosis administradas de betametasona y rocuronio en
primera de las cuatro respuestas se consideró como los tres grupos no mostraron diferencias significati-
la altura de la contracción (T1). vas. La transmisión neuromuscular fue evaluada por
Una vez obtenidos los valores basales de T1 y el método de aceleromiografía (TOF Watch SX) en el
TOF, en los tres grupos se administró rocuronio a aductor del pulgar.
300 μg/kg IV (pacientes electivos especialmente con Se midió la altura de contracción muscular basal
el uso concomitante de opioides pueden ser intuba- sin efecto del rocuronio mediante un estímulo simple
dos con 1 DE95). Se realizaron las siguientes medi- T1 (%) y el TOF (%); los resultados fueron simila-
ciones: tiempo de inicio de bloqueo neuromuscular res en los tres grupos. Posterior a la administración
(tiempo comprendido entre el inicio de la adminis- del relajante muscular no despolarizante se tomó el
tración del rocuronio y la depresión máxima de T1), tiempo de inicio de acción siendo similar en todos los
duración clínica o duración T1 25% (tiempo com- grupos. Sin embargo, los resultados difirieron signi-
prendido entre la administración del rocuronio y la ficativamente con respecto a la duración clínica, el
recuperación de 25% de la altura de la contracción índice de recuperación 25-75% y recuperación del
de T1); recuperación 75% (tiempo comprendido en- bloqueo neuromuscular con un índice TOF de 0.9
tre la administración del rocuronio y la recuperación (Tabla 2 y Figura 2).
de 75% de la altura de la contracción de T1); índice
de recuperación 25-75% (intervalo de tiempo de 25 a
75% de recuperación de la altura de la contracción);
DISCUSIÓN
índice TOF 0.9 (tiempo comprendido desde la inyec- Hemos demostrado que la administración de una
ción del rocuronio hasta la recuperación del bloqueo dosis única de betametasona previo a la inducción
neuromuscular con un índice TOF de 0.9). Todos los anestésica disminuye el tiempo de inicio de acción así
datos fueron recolectados en hojas de registro duran- como la duración del bloqueo neuromuscular induci-
te el periodo de medición (Figura 1). do con rocuronio en 5%, observándose en el índice de
El análisis estadístico se realizó con el paquete es- recuperación 25-75% (grado real de recuperación de
tadístico GrahPad Prism Versión 6.0 para Mac (Gra- un BNM). Aunque con menor significancia, la apli-
phPad Software, La Jolla, California USA). Los datos cación de betametasona una hora previa a la cirugía
que no se distribuyeron normalmente se compararon también influye en el curso del bloqueo neuromus-
An Med (Mex) 2020; 65 (2): 102-107

105
Registro Evaluación para elegibilidad (n = 41)
Exclusión (n = 5)
*No cumplen criterios de inclusión
Repartición mediante tabla de números aleatorizados de pacientes

programados para cirugía laparoscópica electiva (n = 36)
Asignación
Betametasona 200 μg/kg
Peso corregido
Grupo A: 1 hora previa cirugía Grupo B: inducción anestésica Grupo C: recuperación

(n = 12) (n = 12) TOF y T1 basales (n = 12)
Monitorización BNM: TOF WATCH
Inducción anestésica:
Ventilación con mascarilla facial
Midazolam: 30 μg/kg, fentanilo: 2 μg/kg,
propofol: inducción 1 mg/kg vía intravenosa
Desflurano 1 CAM
Calibración y toma de medidas basales TOF y T1 al minuto 0
Rocuronio: 300 μg/kg peso corregido
Máxima depresión T1, inicio de acción, duración clínica, índice de
recuperación, duración índice TOF 0.9-medición continua
Intubación orotraqueal
Figura 1:
Recuperación de TOF ratio ≥ 0.9 > protocolo de extubación
Descripción de procedimientos.
106 An Med (Mex) 2020; 65 (2): 102-107
cular, con la que se observa una recuperación más 80

rápida de 0.9 del índice TOF (control completo de la Grupo A: Premedicación
Grupo B: Inducción
musculatura faríngea y respuesta ventilatoria nor-
60 Grupo C: Postoperatorio
mal a la hipoxia).
Minutos ± SE
El uso de betametasona horas previas a la cirugía
es un diseño experimental y no un concepto que se 40
utilice en la clínica rutinaria. De hecho, los esteroides
usualmente se inyectan previo a la cirugía durante la
20
inducción anestésica debido a la aparición tardía de
sus efectos terapéuticos. La administración de gluco-
corticoides (betametasona o dexametasona) para la 0
25%
75%
Duración T1
Recuperación
25-75%
TOF-ratio
0.9
Inicio de acción
Índice recuperación
profilaxis de NVPO es una medida terapéutica coti-
diana en nuestra unidad hospitalaria; por lo tanto, la
intención fue proporcionar el medicamento a todos
los pacientes lo más temprano posible para obtener
su efecto profiláctico en tiempo, independientemente
del grupo. Dicho lo anterior, la inyección posterior a
Figura 2: Duración del bloqueo neuromuscular en pacientes que recibie-
ron betametasona.
Tabla 1: Características de los pacientes que recibieron betametasona. Grupo A = betametasona 200 μg/kg una hora antes de la cirugía; grupo B = betame-
tasona 200 μ/kg previo a la inducción anestésica; grupo C = betametasona 200 μg/kg
Grupo A Grupo B Grupo C en el área de recuperación. p < 0.05 grupo B vs. grupo A. p < 0.05 grupo B vs. grupo C.
(n = 12) (n = 12) (n = 12)
Edad (años) 47.2 ± 19.7 53.1 ± 15.3 45.1 ± 16.5 la finalización de las mediciones no influyó en los re-
Peso (kg) 67.2 ± 10.3 69.2 ± 9.7 65.5 ± 10.3 sultados obtenidos.
Peso corregido (kg) 59.9 ± 17.2 66.5 ± 5.5 66.4 ± 3.8 La dosis de rocuronio usada en nuestro estudio
Talla (cm) 164.2 ± 10.0 162.5 ± 6.0 161.5 ± 10.3 (0.3 mg/kg) es sustancialmente menor en compa-
IMC (kg/m2) 25.1 ± 4.3 26.1 ± 3.1 25 ± 2.9 ración con las dosis administradas de manera ru-
Los valores son media ± desviación estándar.
tinaria. Sin embargo, las Guías de Buena Práctica
en Investigación Clínica recomiendan el uso de do-
sis bajas para evaluar el inicio y el curso temporal
Tabla 2: El efecto de la administración de la betametasona en del bloqueo neuromuscular. La práctica de intu-
el curso del bloqueo neuromuscular inducido con rocuronio. bación traqueal sin BNM podría conllevar a una
mayor incidencia de daños en las cuerdas vocales
Grupo A Grupo B Grupo C o de condiciones difíciles para la intubación, por
(n = 12) (n = 12) (n = 12) lo que no se recomienda para situaciones clínicas
de rutina. En retrospectiva, la colocación inicial de
Rocuronio (mg) 19.0 ± 2.7 19.3 ± 2.2 19.3 ± 2.9
una mascarilla laríngea seguida de la intubación
Betametasona (mg) 12.6 ± 1.8 12.9 ± 1.5 13.0 ± 2.3
T1 basal (%) 100.3 ± 2.2 106.6 ± 5.4 96.4 ± 27.7
traqueal posterior al establecimiento del bloqueo
TOF basal (%) 102.4 ± 7.7 104.3 ± 6.0 101.8 ± 7.1 neuromuscular podría haber sido una alternativa
Inicio de acción (min) 1.4 ± 0.4 1.3 ± 0.1 1.6 ± 0.9 en el diseño del estudio.
Duración T1 25% (min)
Recuperación 75% (min)
21.8 ± 9.1
36.9 ± 16.9 www.medigraphic.org.mx
31.4 ± 10.2
45.7 ± 14.7
20.3 ± 7.7
35.7 ± 15.5
Diversos estudios han demostrado la disminución
en el tiempo del bloqueo neuromuscular inducido con
Índice recuperación 15.0 ± 11.1 14 ± 7.8 15.2 ± 11.1 vecuronio, atracurio y rocuronio en pacientes en tra-
25-75% (min) tamiento con glucocorticoides. El grupo de pacientes
TOF-ratio 0.9 (%) 92.4 ± 7.1 93.8 ± 5.4 91.7 ± 6.3 bajo terapia con dicho grupo farmacológico es peque-
TOF-ratio 0.9 (min) 48.5 ± 16.5 60.5 ± 10.4 51.0 ± 15.3 ño. En contraste, el uso en anestesia de dosis únicas
Los valores son media ± desviación estándar o número (o proporción). de corticoides es frecuente debido a sus propiedades
Grupo A = betametasona 200 μg/kg una hora antes de la cirugía; antieméticas, antiinflamatorias y analgésicas.
grupo B = betametasona 200 μg/kg previo a la inducción anestésica; Acorde a nuestros resultados se demostró que la
grupo C = betametasona 200 μg/kg en el área de recuperación.
betametasona produce un efecto relativamente rá-
p < 0.05 grupo B vs. grupo A. p < 0.05 grupo B vs. grupo C.
pido en el curso del bloqueo neuromuscular; obser-
An Med (Mex) 2020; 65 (2): 102-107

107
vando una disminución significativa en el tiempo de probablemente tenga un efecto antagonista direc-
éste último en los pacientes que recibieron glucocor- to en la placa motora terminal.
ticoide a la inducción anestésica, por lo que se deduce
que la betametasona probablemente tenga un efecto BIBLIOGRAFÍA
antagonista directo en la placa motora terminal. Sin
embargo, no es posible definir con exactitud el inter- 1. Serra H, Roganovich JM, Rizzo LF. Glucocorticoides:
paradigma de medicina traslacional de lo molecular al uso
valo de tiempo requerido para producir algún efecto
clínico. Medicina. 2012; 72 (2): 158-170.
en el bloqueo neuromuscular. 2. Pascuzzo C. Glucocorticoides. En: Farmacología básica, Ed. El
Una duración menor del bloqueo neuromuscular depósito de Ley; 2008, p. 855-865.
disminuye el riesgo de parálisis residual en el poso- 3. Martínez H, Montenegro P, Restrepo JF, Rondón F, Quintana
G, Iglesias A. Historia de los glucocorticoides. Rev Colomb
peratorio, pero se aumenta la posibilidad de un blo-
Reumatol. 2010; 17 (3): 147-171.
queo neuromuscular insuficiente con los riesgos con- 4. Soltész S, Fraisi P, Noé KG, Hinkelbein J, Mellinghoff
siguientes de presentar movimiento-ventilación en H, Mencke T. Dexamethasone decreases the duration of
el transquirúrgico, broncoespasmo, laringoespasmo, Rocuronium-induced neuromuscular block: a randomised
controlled study. Eur J Anaesthesiol. 2014; 31: 417-422.
etcétera. En ciertos escenarios (neurocirugía) se ad-
5. Grover VK, Babu R, Bedi SPS. Steroid therapy-current
ministran dosis elevadas o por periodos prolongados indications in practice. Indian Journal of Anaesthesia. 2007;
de glucocorticoides. En estos casos, el bloqueo neuro- 51 (5): 389-393.
muscular debe ser incluso menor que lo observado en 6. Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, Kovac A, Kranke P, Meyer TA
et al. Consensus guidelines for the management of posoperative
el presente estudio. Por todo lo anterior, el monitoreo
nausea and vomiting. Anesth Analg. 2014; 118: 85-113.
neuromuscular debe ser una recomendación de pri- 7. Apfel CC, Jeindrich FM, Jukar-Rao S. Evidence-based
mer línea para los anestesiólogos. analysis of risk factors for posoperative nausea and vomiting.
Br J Anaesth. 2012; 109: 742-753.
8. De Oliveira GS, Almeida MD, Benzon HT, McCarthy RJ.
CONCLUSIONES
Perioperative single dose systemic dexamethasone for
postoperative pain: a meta-analysis of randomized controlled
De los resultados anteriores podemos concluir: trials. Anesthesiology. 2011; 115: 575-588.
9. De Oliveira GS Jr, Castro-Alves LJ, Ahmad S, Kendall MC,
McCarthy RJ. Dexamethasone to prevent postoperative
• El efecto de los glucocorticoides es clínicamente
nausea and vomiting: an updated meta-analysis of randomized
relevante durante el transoperatorio y posopera- controlled trials. Anesth Analg. 2013; 116: 58-74.
torio; tiene grandes beneficios, por lo que se ad- 10. Aasboe V, Raeder JC, Groegaard B. Bethamethasone reduces
ministra de forma rutinaria para la prevención de postoperative pain and nausea after ambulatory surgery.
Anesth Analg. 1998; 87: 319-323.
náusea y vómito postoperatorio (NVPO), el ma-
11. Soltesz S, Mencke T, Stunz M, Diefenbach C, Ziegeler S, Molter
nejo de la vía aérea comprometida, la disminución GP. Attenuation of a rocuronium-induced neuromuscular
a la respuesta inflamatoria, el manejo del dolor block in patients receiving prednisolone. Acta Anaesthesiol
agudo y crónico, reacciones alérgicas y anafilácti- Scand. 2009; 53: 443-448.
12. Soltesz S, Mencke T, Mey C, Röhrig S, Diefenbach C, Molter
cas, entre otras.
GP. Influence of a continuous prednisolone medication on the
• A todos los pacientes se les administró betameta- time course of neuromuscular block of atracurium in patients
sona, independientemente del grupo pertenecien- with chronic inflammatory bowel disease. Br J Anaesth. 2008;
te para obtener su efecto benéfico. La administra- 100: 798-802.
13. Parr SM, Robinson BJ, Rees D, Galletly DC. Interaction
ción de betametasona posterior a la finalización
between betamethasone and vecuronium. Br J Anaesth. 1991;
de las mediciones (grupo C) no influyó en los re- 67: 447-451.
sultados obtenidos. 14. Kindler CH, Verotta D, Gray AT, Gropper MA, Yost CS.
• De acuerdo a los resultados, se deduce que una
dosis única de betametasona administrada al mo-
Additive inhibition of nicotinic acetylcholine receptors
by corticosteroids and the neuromuscular blocking drug
vecuronium. Anesthesiology. 2000; 92: 821-832.
mento de la inducción anestésica disminuye el 15. Haberer JP. Farmacología de los curares. EMC, Anesthésic
tiempo del bloqueo neuromuscular cerca de 5% y Réanimation. 2017; 36-355-A-10.
Médicos
doi: 10.35366/94363
https://dx.doi.org/10.35366/94363
Vol. 65, Núm. 2

Abr. - Jun. 2020
p. 108 - 113
Variantes anatómicas del proceso uncinado

encontradas en estudios tomográficos
Anatomical variants of the uncinate process
found in tomographic studies
Armando Cruz Hernández,* Ricardo Castillo Rangel‡
RESUMEN ABSTRACT
Introducción: Las fosas nasales y los senos paranasales poseen Introduction: The nasal cavities and paranasal sinuses have
una anatomía compleja y en su conjunto constituyen una unidad a complex anatomy and as a whole constitute a functional
funcional. Las anomalías congénitas y las variantes anatómicas unit. Congenital anomalies and anatomical variants of this
de esta región son importantes, ya sea por sus consecuencias region are important, either because of their pathological
patológicas o porque pueden constituir una dificultad técnica consequences or because they can be a technical difficulty during
durante la cirugía. La tomografía computarizada ha surgido surgery. Computed tomography has emerged as the method of
como el método de elección para el estudio por imágenes de los choice for imaging paranasal sinuses. Objective: To analyze
senos paranasales. Objetivo: Analizar las variantes anatómicas the anatomical variants of the uncinate process by computed
del proceso uncinado por tomografía computarizada en pacientes tomography in patients with inflammatory, infectious and
con enfermedades inflamatorias, infecciosas y tumorales de nariz tumoral diseases, of nose and paranasal sinuses in a sample of
y senos paranasales en una muestra de población mexicana. Mexican population. Material and methods: A retrospective
Material y métodos: Se realizó una revisión retrospectiva de review of all the simple computerized tomographies of the nose
todas las tomografías computarizadas simples de nariz y senos and paranasal sinuses of patients in the Specialties Hospital
paranasales de los pacientes en el Hospital de Especialidades «Dr. Bernardo Sepúlveda» National Medical Center 21st
«Dr. Bernardo Sepúlveda» del Centro Médico Nacional Siglo century from January 2016 to January 2017. Results: 139
XXI entre enero de 2016 y enero de 2017. Resultados: Se patients were obtained from the database, of which 46 computed
obtuvieron 139 pacientes de la base de datos, de los cuales 46 tomography studies were not found. The most frequent insertion
no contaban con el estudio de tomografía computarizada. was the middle turbinate with 68 cases (37.7%), with the left
La inserción más frecuente fue al cornete medio con 68 casos side predominating (52.9%). The most frequent pathology was
(37.7%), predominando el lado izquierdo (52.9%). La patología inflammatory presenting in 53 cases (38.12%), predominantly
más frecuente fue la inflamatoria que se presentó en 53 casos chronic rhinosinusitis with polyps (23.02%) Conclusions: The
(38.12%), predominando la rinosinusitis crónica con pólipos most frequent insertion was the middle turbinate, unlike the
(23.02%). Conclusiones: La inserción más frecuente fue al lamina papyracea described in the international literature. The
cornete medio, a diferencia de la lámina papirácea descrita variation may be due to characteristics such as gender, race and
en la literatura internacional. La variación puede deberse a other limitations of the study.
características como género, raza y otras limitantes del estudio.
Palabras clave: Proceso uncinado, lámina papirácea, cornete Keywords: Uncinate process, papyracea lamina, middle
medio. turbinate.
Nivel de evidencia: III Level of evidence: III
* Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Miembro de Correspondencia: Dr. Armando Cruz Hernández
la Asociación Médica ABC. Avenida Cuauhtémoc Núm. 403, nt: Torre 2, Dpto. 301,
‡ Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Egresado del Col. Roma Sur, 06760, Alcaldía Cuauhtémoc, Ciudad de México.
Centro Médico Nacional Siglo XXI. E-mail: armndoc@gmail.com
Abreviatura:
Recibido para publicación: 23/07/2019. Aceptado: 19/03/2020. TC = Tomografía computarizada.
Cruz HA et al. Variantes anatómicas del proceso uncinado
An Med (Mex) 2020; 65 (2): 108-113

109
INTRODUCCIÓN
Las fosas nasales y los senos paranasales poseen una

anatomía compleja y en conjunto constituyen una
unidad funcional. Las variantes anatómicas de esta
región son importantes porque pueden constituir
una dificultad técnica durante la cirugía endoscópica
funcional de senos paranasales.
Hacia el final de la sexta semana de la gestación,
la hendidura nasal se profundiza, creando la cavi-
dad nasal cuyos bordes laterales son dos láminas li-
sas (la pared lateral nasal primitiva).1,2 Al continuar
su desarrollo, la pared nasal primitiva produce dos
eminencias, una «maxiloturbinal» que da origen al
cornete inferior y una segunda «etmoidoturbinal»
que se subdividirá en las celdillas etmoidales, proce-
so unciforme y cornetes medio, superior y supremo
(estructuras que componen el meato medio y parte
del superior).3,4 Figura 2: Inserción del proceso uncinado en el cornete medio.
En el momento del nacimiento, las celdillas et-
moidales presentes son las más anteriores. No es
sino hasta los 12 años cuando se han neumatizado celdillas posteriores lo hacen al meato superior en su
todas las celdillas y el hueso se ha expandido en su vecindad con el seno esfenoidal.8
totalidad. Las celdillas varían en su diferenciación Por lo regular existe un espacio entre la lámina ba-
y organización, frontales, maxilares (Häller), esfe- sal y la bulla etmoidal llamado receso retrobular, que
noidales (Onodi) e incluso turbinales (concha bullo- drena su contenido hacia el hiato semilunar superior,
sa). Por estas mismas variaciones algunos autores5-7 es una hendidura formada entre el proceso uncinado y
consideran al etmoides un laberinto sin constantes la bulla etmoidal (que se encuentra arriba).9,10
anatómicas. Tradicionalmente se ha considerado que El proceso uncinado es un hueso curvado que sur-
las celdillas etmoidales anteriores (agger nasi y bulla ge de la parte anteroinferior del laberinto etmoidal y
etmoidal) vierten sus secreciones hacia el infundí- por lo general comienza justo detrás del hueso lagri-
bulo etmoidal en el meato medio, mientras que las mal. Éste pasa a través del antro maxilar, reduciendo
su tamaño. El infundíbulo es el espacio delimitado
por el proceso uncinado encontrado anteromedial-
mente, la bulla etmoidal posterolateral y la lámina
papirácea anterolateral.
El infundíbulo está conectado al meato medio a
través del hiato semilunar. El seno frontal a menudo
termina en la parte superior del infundíbulo.11,12
La bulla, el hiato semilunar, el infundíbulo, el
proceso uncinado y el ostium de los senos para el
www.medigraphic.org.mx drenaje del maxilar frontal y las celdillas etmoida-

les anteriores y medias se denominan unidad ostio-
meatal.13
La parte superior del proceso uncinado puede te-
ner uno de los pocos posibles sitios de inserción (Fi-
guras 1 a 3), lo cual puede condicionar el drenaje de
los senos paranasales.
En caso de que el proceso uncinado se inserte en
la lámina papirácea, el drenaje se realiza hacía el
hiato semilunar, si se inserta en el cornete medio, el
Figura 1: Inserción del proceso uncinado en la lámina papirácea. drenaje seguirá hacia la fosa nasal y si la inserción
110 An Med (Mex) 2020; 65 (2): 108-113
se efectúa en la base del cráneo, permitirá el drenaje Hombres

hacia la zona del infundíbulo. 20 18
En un estudio realizado a 144 pacientes en 2016
Número de hombres
15 15
por Mohit Srivastava y Sushant Tyagide, las varia- 15 14
11
ciones en la inserción fueron las siguientes: 52% a la 10
10
lámina papirácea, 18.5% a la pared posterior y medial
del agger nasi, 17.5% en la unión del cornete medio 5
5
3
con la placa cribosa y otros aciertos menos comunes.12
La cirugía endoscópica de nariz y senos paranasa- 0
les ha sido el tratamiento de elección en las últimas LAM izq LAM der BC izq BC der CM izq CM der NSI izq NSI der
décadas para la enfermedad inflamatoria y tumoral
así como la patología extrasinusal como exoftalmos Figura 4: Sitio de inserción en hombres.
LAM izq. = lámina papirácea izquierda, LAM der. = lámina papirácea derecha, BC
endocrino, fístulas de líquido cefalorraquídeo, tumo- izq. = Base de cráneo izquierda, BC der. = base de cráneo derecha, CM izq. = cor-
res hipofisarios, etc., siendo la uncinectomía uno de nete medio izquierdo, CM Der. = cornete medio derecho, NSI der. = no se identificó
los pasos iniciales y más importantes.13,14 lado derecho, NSI izq. = no se identificó lado izquierdo.
Sin embargo, debido a las posiciones y variantes
anatómicas de las cavidades sinusales, debe conside-
rarse la posibilidad de daño a las estructuras adya- Objetivo: Analizamos las variantes anatómicas
centes tales como la órbita, la cavidad craneana, el del proceso uncinado por tomografía computarizada
seno cavernoso, el conducto nasolagrimal y las es- en cortes coronales en pacientes con enfermedades
tructuras vasculares. Se informa una tasa global de inflamatorias y tumorales de nariz y senos paranasa-
complicaciones de 0.69 a 31.1%, que oscila entre 0.45 les del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital
y 5% para las mayores y entre 0.44 y 9.09% para las de Especialidades «Dr. Bernardo Sepúlveda Gutié-
menores, siendo las más descritas en la literatura he- rrez» del Centro Médico Nacional Siglo XXI.
morragias y sinequias.
La tomografía computarizada permite observar MATERIAL Y MÉTODOS
variantes anatómicas, la arquitectura nasosinusal
con una alta resolución y da a conocer la prevalencia En este estudio se analizaron de manera retrospecti-
más frecuente de inserción del proceso uncinado, y va los pacientes atendidos en el periodo comprendido
así es posible planificar la vía de abordaje endoscópi- entre enero de 2016 y enero de 2017, se revisaron
ca, según sea el caso de la patología a tratar.13,14 los expedientes y las tomografías de los pacientes con
patología nasosinusal a quienes se realizó tomografía
previa a cirugía endoscópica y se identificaron las va-
riantes anatómicas ya mencionadas en el Servicio de
Otorrinolaringología del Hospital de Especialidades
«Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez» del Centro Mé-
dico Nacional Siglo XXI de la Ciudad de México.
Se incluyeron todos los pacientes con diferentes
diagnósticos nasosinusales a quienes se realizó to-
mografía de nariz y senos paranasales en el servicio
de Otorrinolaringología del Hospital de Especialida-
www.medigraphic.org.mx des «Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez» del Centro

Médico Nacional Siglo XXI entre enero de 2016 y
enero de 2017.
Procesamiento de datos: una vez recabada la in-
formación en las hojas de datos, la información se
concentró en una base de datos en una hoja de cál-
culo del programa Excel (Microsoft). Posteriormente
la base se importó a una base de datos con el paquete
estadístico SPSS edición 20.
Figura 3: Inserción del proceso uncinado en la base Análisis estadístico: dentro de la estadística des-
de cráneo. criptiva se utilizaron cuadros de simple y doble en-
An Med (Mex) 2020; 65 (2): 108-113

111
trada expresados en frecuencias y porcentajes para 40 Mujer Hombre

mostrar los resultados.
31
30
RESULTADOS 25
Frecuencia
22
19 19
De los 139 pacientes con diagnóstico de patología 20
nasosinusal que tuvieron tomografía computarizada 14
en cortes coronales, se reportó predominio en hom-
10
bres con 75 casos (53.9%) y 64 casos correspondieron 5
a mujeres (46.04%). De éstos, en 46 no se encontró 3
el estudio de tomografía, por tanto se excluyeron del 0

Otras Tumorales Inflamatorias Infecciosas
estudio. La inserción del proceso uncinado que más
predominó en el estudio en ambos géneros fue el cor- Figura 6: Características demográficas de tipo de patología acorde al género.
nete medio con 68 casos (37.7%), con predominio del
lado izquierdo (52.9%); siendo del lado derecho 32 fueron ocho (5.75%). El resto de patologías no clasifi-
casos (47.5%) (Figuras 4 y 5). La segunda inserción cadas anteriormente englobaron 12.9%.
más frecuente fue la lámina papirácea que se presen-
tó en 59 casos, (32.7%), encontrándose de manera DISCUSIÓN
más frecuente del lado derecho (52.9%). La tercera
inserción en frecuencia fue la base de cráneo con 12 La inserción del proceso uncinado es de importancia
casos (6.67%), siendo más frecuente del lado derecho para el cirujano por el riesgo de lesión a estructuras
(58.33%) (Figuras 4 a 6). adyacentes o de lesión de base de cráneo. Según la
No logró identificarse la inserción en 41 casos literatura internacional consultada el sitio más fre-
(22.7%) debido a alteraciones anatómicas de patolo- cuente de inserción es la lámina papirácea, en con-
gía de estudio (inflamatoria, tumoral, etc.). El rango traste con nuestro estudio donde fue el segundo sitio
de edad varió de 19 a 88 años, con una mediana de más frecuente después de la lámina papirácea.15
52.5 años, edad promedio de 51.3 y moda de 54. La El proceso uncinado dispone de múltiples varian-
patología más frecuente fue la inflamatoria que se tes anatómicas clasificadas según Stammberger en:
presentó en 53 casos (38.12%), predominando la ri-
nosinusitis crónica con pólipos (23.02%), seguida de 1. Inserción superior
la rinosinusitis crónica sin pólipos (12.2%), patología a. Tipo I: el proceso uncinado se inserta en la lá-
tumoral benigna y maligna en 33 casos (23.74%), con mina papirácea.
predominio del lado derecho (57.57%). Los casos en b. Tipo II: extensión superior a la base de cráneo
los que se confirmó que la patología era infecciosa c. Tipo III: inserción en cornete medio
2. Inserción medial
3. Inserción lateral
4. Proceso uncinado neumatizado
25 Mujeres
20
20 En la literatura se reporta el tipo I como la más
Número de mujeres
16 frecuente y la neumatización del proceso uncinado

15
15 14 la menos frecuente. Se han descrito variaciones ana-
10 www.medigraphic.org.mx
10 10
tómicas asociadas al género en una serie de casos en
la India con significancia estadística (p < 0.005) aso-
ciándose la inserción medial de la apófisis uncinada
5 3 al género masculino.15,16 Esto podría explicar la ra-
1
zón por la que en nuestro estudio es más frecuente la
0
LAM izq LAM der BC izq BC der CM izq CM der NSI izq NSI der inserción del cornete medio.
Landsberg y Friedman clasificaron la inserción
Figura 5: Sitio de inserción en mujeres. de la apófisis uncinada en cinco grupos: inserción en
LAM izq. = lámina papirácea izquierda, LAM der. = lámina papirácea derecha, BC
lámina papirácea (tipo I), inserción en la pared pos-
izq. = base de cráneo izquierda, BC der. = base de cráneo derecha, CM izq. = cor-
nete medio izquierdo, CM der. = cornete medio derecho, NSI der. = no se identificó terior de la celdilla del agger nasi (tipo II), inserción
lado derecho, NSI izq. = no se identificó lado izquierdo. en la lámina papirácea y en la unión del cornete me-
112 An Med (Mex) 2020; 65 (2): 108-113
dio con la lámina cribosa (tipo III), inserción en la Nuestro estudio está limitado por el número de
unión del cornete medio y lámina cribosa (tipo IV), casos y puesto que los pacientes estudiados cursaban
inserción en la base de cráneo (tipo V) e inserción ya con patología nasosinusal, creemos que podría in-
en el cornete medio (tipo VI). Estos investigadores clinarse hacia lo descrito en la literatura aumentando
hacen mención en su serie de la desventaja del corte la muestra y tomando como parte de ésta a pacientes
coronal para evaluar la anatomía superior de proceso sin patología local, aunque debido a la radiación y al
uncinado por la inserción oblicua del mismo.15-23 costo, no lo consideramos factible.
El proceso uncinado es una estructura fundamen-
tal de referencia para la cirugía funcional de nariz y CONCLUSIÓN
senos paranasales vía endoscópica, siendo el primer
paso en ésta la remoción de dicho proceso. Dicha re- En este estudio descriptivo se concluye que la inser-
moción se ha descrito con pinza recta de endoscopia ción del proceso uncinado en el cornete medio es la
o microdebridador para exponer el ostium del seno más frecuente, a diferencia de la literatura interna-
maxilar. Su visualización previa a la cirugía con la to- cional. Consideramos que esto puede deberse a las
mografía computarizada es fundamental para definir características de género, como las descritas en la
un abordaje seguro.22,24 literatura racial, y a las alteraciones anatómicas aso-
En años recientes, a partir de 1988 con Schlon- ciadas a la patología de base.
dorff, se introdujo el concepto de cirugía funcional El estudio de imagen preoperatorio ayuda al ciru-
de nariz y senos paranasales asistida con imagen. Se jano a abordar de manera segura y manejar indivi-
cree que su uso podría incrementar la seguridad de la dualmente cada caso, puesto que las variantes anató-
cirugía endoscópica, aunque no hay estudios conclu- micas cambian de forma individual en cada paciente,
yentes a favor al respecto.22,25,26 incluso en el mismo paciente.
En nuestro estudio se detectó una alta prevalencia Nuestro estudio sugiere que las inserciones tanto
de patología inflamatoria, concordante con la literatu- izquierda como derecha suelen ser simétricas, aun-
ra internacional. Cabe mencionar que en los casos de que esto debe tomarse con cautela y tener en cuenta
patología tumoral muchos presentaban invasión total siempre la variabilidad anatómica.
y alteración de la arquitectura del proceso uncinado,
por lo que no fue posible identificar su inserción. BIBLIOGRAFÍA
Creemos que la patología infecciosa que afecta al
1. Arun G, Sanu P, Moideen, Mohan M, Khizer HA, Aparna ST.
proceso uncinado fue poco frecuente, dado que la ma- Anatomical variations in superior attachment of uncinate
yoría de los casos se manejan de forma no quirúrgica process and localization of frontal sinus outflow tract.
y posterior a su resolución y en caso de persistencia International Journal of Otorhinolaryngology. 2017; 3 (2):
se considera un manejo quirúrgico, generalmente se 176-179.
2. Arslan H, Aydinlioğlu A, Bozkurt M, Egeli E. Anatomic
observan en el transquirúrgico hallazgos inflamato- variations of the paranasal sinuses: CT examination for
rios crónicos. endoscopic sinus surgery. Auris Nasus Larynx. 1999; 26: 39-48.
Se encontró además una alta prevalencia de in- 3. Yánez GC, López AA, Rodríguez IA, Camelli RV, Nurko BB.
serción homónima contralateral, siendo pocos los Variaciones de la anatomía del etmoides. Un estudio clínico
radiológico, derechos reservados. An Med Asoc Med Hosp
casos de inserción asimétrica, consideramos que este ABC. 2002; 47 (3): 137-141.
hallazgo deberá estudiarse a futuro. 4. Laine FJ, Smoker WR. The ostiomeatal unit and endoscopic
El grupo etario afectado es muy variado, en nues- surgery: anatomy, variations, and imaging findings in
tro estudio el mejor representado fue el de la quinta inflammatory diseases. AJR Am J Roentgenol. 2002; 159:
849-857.
a séptima década de la vida. 5. Scribano E, Ascenti G, Loria G, Cascio F, Gaeta M. The role
La inserción en la base de cráneo no es frecuente; of the ostiomeatal unit anatomic variations in inflammatory
sin embargo, su hallazgo es de importancia debido al disease of the maxillary sinuses. Eur J Radiol. 1997; 24 (3):
riesgo de producir una fístula de líquido cefalorra- 172-174.
6. Iida E, Anzai Y. Imaging of paranasal sinuses and anterior
quídeo postquirúrgica o alteraciones de la olfacción skull base and relevant anatomic variations. Radiol Clin
asociadas a daño de los filetes nerviosos del nervio North Am. 2011; 55 (1): 31-52.
olfatorio que se encuentran en el techo nasal, conse- 7. Vinay KN, Kamala E, Gugapriya V, Kumari NS. A computerized
cuencia de la remoción del proceso uncinado. En la tomographic study of uncinate process of ethmoid bone. IJAR.
2015; 3 (1): 917-921.
literatura son aún más raros los casos reportados de 8. Dasar U, Gokce E. Evaluation of variations in sinonasal
inserción única, ya que generalmente la inserción de region with computed tomography. World J Radiol. 2016; 8
la base de cráneo se asocia a múltiples inserciones.24 (1): 98-108.
An Med (Mex) 2020; 65 (2): 108-113

113
9. Chinwe OR, Alazigha N. Computed tomography anatomy 18. Cabezón R, Valdés R, Breinbauer H, Ramírez C, Grau C,
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Trabajo de revisión Anales
Médicos
doi: 10.35366/94364
https://dx.doi.org/10.35366/94364
Vol. 65, Núm. 2

Abr. - Jun. 2020
p. 114 - 121
Manejo analgésico postoperatorio

con bloqueos regionales guiados por
ultrasonografía en cirugía de hombro
Postoperative analgesic management with ultrasonography
guided regional blocks in shoulder surgery
Yazmín Galván Talamantes,* Gerardo Esteban Álvarez Reséndiz,* Juventino Cisneros García,‡
Mercedes Nicté López Hernández,§ José Rodrigo Fernández Soto,§ Mario Fajardo Pérez||
RESUMEN ABSTRACT
El dolor postoperatorio en la actualidad es una condición no Postoperative pain is currently a condition not adequately
manejada adecuadamente. En las últimas dos décadas diversos managed, in the last two decades various studies have shown
estudios han demostrado que 70% o más de los pacientes that 70% or more of surgical patients reported moderate to
quirúrgicos reportaron dolor moderado a severo después severe pain after surgery; both preoperative and postoperative
de la cirugía. En el manejo preoperatorio y postoperatorio management of the patient should be considered, techniques
deben considerarse técnicas de analgesia multimodal con la of multimodal analgesia and regional anesthesia. In the
incorporación de anestesia regional. En el manejo exitoso del successful management of postoperative pain in shoulder
dolor postoperatorio en la cirugía de hombro, la anestesia surgery, regional anesthesia with the use of ultrasound provides
regional con el uso de ultrasonografía provee múltiples ventajas multiple advantages, among which are the lower incidence
entre las que destacan menor incidencia de complicaciones, of complications, an early hospital discharge, better patient
un egreso hospitalario anticipado, mejores condiciones del conditions for rehabilitation, and less re-admission, with
paciente para la rehabilitación y disminución de un reingreso the consequent decrease in hospitalization costs; At present,
no previsto, con el consecuente decremento en los costos de interfascial blocks have been included in the traditional
hospitalización. Actualmente los bloqueos interfasciales se han techniques highlighting for shoulder surgeries the spinal erector
incluido en las técnicas tradicionales de anestesia regional, fascia block (ESP). Objective: To highlight the importance
destacando el bloqueo de la fascia del erector espinal (ESP) para of regional blockages with ultrasonography for postoperative
las cirugías de hombro. Objetivo: Describir la importancia de anesthetic management in shoulder surgery, emphasizing the
los bloqueos regionales con ultrasonografía para manejo del incorporation of the erector muscle block of the spine.
dolor postoperatorio en cirugía de hombro haciendo énfasis en
la incorporación del bloqueo ESP.
Palabras clave: Analgesia, cirugía de hombro, bloqueos Keywords: Analgesia, shoulder surgery, regional blockages,
regionales, bloqueo erector de la espina, ultrasonido. spinal erector block, ultrasound.
* Departamento de Anestesiología, Centro Médico ABC Campus Santa Fe, Recibido para publicación: 15/03/2020. Aceptado: 15/06/2020.
The American British Cowdray Medical Center.
‡ Departamento de Traumatología y Ortopedia, Centro Médico ABC Campus Correspondencia:
Santa Fe, The American British Cowdray Medical Center. Dra. Yazmín Galván Talamantes
§ Residente de Anestesiología del Hospital Ángeles Lomas. Departamento de Anestesiología Centro Médico ABC.
|| Anestesiólogo del Hospital Universitario de Móstoles, Madrid, España. E-mail: yazmingalvan21@gmail.com
Galván TY et al. Manejo analgésico postoperatorio por USG en cirugía de hombro
An Med (Mex) 2020; 65 (2): 114-121

115
INTRODUCCIÓN tabilización activa y pasiva.7 La estabilidad estática

del hombro es proporcionada por el lábrum, cápsula
De acuerdo con antiguos reportes en jeroglíficos egip- y ligamento glenohumeral, mientras que el mango
cios de 3,000 años de antigüedad la cirugía de hom- rotador, la cabeza larga del tendón del bíceps y los
bro se practicaba con técnicas de apalancamiento músculos periescapulares proporcionan estabilidad
para la reducción de hombro.1 En la actualidad los dinámica.8 El plexo braquial provee todas las fun-
avances tecnológicos y la comprensión de la anato- ciones motoras y sensoriales del hombro, excepto
mía funcional han generado el desarrollo de la ciru- las cutáneas cefálicas, que están inervadas por los
gía artroscópica de hombro, la artrografía de hombro nervios supraclaviculares que se originan del plexo
en el año de 19652 es un antecedente importante que cervical superficial (C4-C3). Para un adecuado con-
precedió a la artroscopia de hombro, la cual repre- trol eficaz del dolor postoperatorio del hombro se
senta uno de los mayores avances ortopédicos del requiere inhibir el suministro nervioso a la mem-
siglo pasado, la misma técnica se ha perfeccionado brana sinovial, cápsula, superficies articulares, pe-
aplicándose a una amplia variedad de procedimien- riostio, ligamentos y los músculos del hombro. Las
tos ortopédicos y múltiples patologías de hombro, la ramas terminales del plexo braquial que otorgan
cual representa la cirugía de hombro más frecuen- inervación a la mayoría del hombro son los nervios
temente realizada;1 sin embargo, el manejo del do- supraescapular y axilar; el primero suministra iner-
lor postoperatorio severo sigue siendo un importan- vación sensorial subacromial a la articulación acro-
te desafío para muchos anestesiólogos.3 Existe una
amplia variedad de pacientes que se presentan a este
A) Acromion
tipo de intervenciones, incluyendo pacientes atletas, Articulación Clavícula
mesomórficos, jóvenes con lesiones deportivas que glenohumeral
requieren un procedimiento de estabilización; igual-
mente es común el paciente reumatoide, geriátrico,
frágil que requiere descompresión articular o artro-
plastia. El manejo de estos pacientes requiere una
Nervio
evaluación y preparación preoperatoria íntegra, un supraescapular
manejo intraoperatorio cuidadoso y el uso apropiado
de técnicas anestésicas regionales que proporcionen Nervio axilar
un alivio adecuado del dolor en el periodo postope-
ratorio inmediato y en las primeras 48 horas. Las Húmero
técnicas de anestesia regional tienen la capacidad de
controlar el dolor de manera efectiva tanto en reposo B) Nervio
como en movimiento, reducen los espasmos muscula- Clavícula supraescapular
res, permiten una movilización e incorporación más
tempranas a fisioterapia, menor estancia intrahos-
pitalaria y mayor satisfacción del paciente.4-6 Por lo
tanto, estas técnicas regionales tienen el potencial de
mejorar tanto la recuperación y rehabilitación del pa-
ciente como el resultado después de cirugías abiertas
y artroscópicas.
Anatomía e inervación del hombro
Nervio axilar
El hombro está compuesto por una interacción di-

námica de huesos, articulaciones, músculos y liga- Escápula
mentos, se considera la articulación más móvil del Húmero
cuerpo humano. Lo integran tres huesos: (húmero,
Figura 1: A) Inervación anterior de la articulación del hombro. El nervio
escápula y clavícula) y dos articulaciones: la articu- supraescapular y el nervio axilar son los nervios primarios que inervan
lación acromioclavicular y glenohumeral. Los mús- la cápsula y la articulación glenohumeral. B) Inervación posterior de la
culos y ligamentos del hombro permiten y restrin- articulación del hombro. Ambos nervios, supraescapular y axilar, también
gen el movimiento, igualmente participan en la es- proporcionan inervación a la cápsula posterior del hombro.
116 An Med (Mex) 2020; 65 (2): 114-121
mioclavicular y ligamento coracoclavicular, 70% de

la cápsula de la articulación del hombro surge del
tronco superior del plexo (C5-C6), también propor-
ciona inervación a la cápsula posterior del hombro,
articulación acromioclavicular, bolsa subacromial
y ligamento coracoclavicular9 (Figura 1 A y B). El
nervio axilar se origina de las raíces nerviosas de
(C5-C6) derivándose del cordón posterior del plexo
braquial, el nervio axilar penetra en la cara ante-
roinferior del músculo subescapular donde cruza di-
vidiéndose en dos troncos, el tronco anterior sumi-
nistra la inervación motora al músculo deltoides an-
terior y medio, el tronco posterior emite una rama
al músculo redondo menor y al deltoides posterior
Figura 3: Técnica en plano. Sonda lineal en posición transversal, de 3 a 4
antes de terminar como el nervio cutáneo braquial cm por arriba de la clavícula a nivel del cartílago cricoides.
lateral superior que suministra la inervación cutá-
nea de la piel que cubre el deltoides.10
cutar con la técnica de estimulación nerviosa guiada
Bloqueo interescalénico por ultrasonido o ambas.12,13 De acuerdo a las guías
publicadas en 2016 por la Sociedad Americana de
El bloqueo interescalénico es el estándar de oro Anestesia Regional y Medicina del Dolor, el uso del
para la analgesia del hombro y el bloqueo más uti- ultrasonido (USG) reduce significativamente el ries-
lizado para los procedimientos de hombro; fue des- go de lesión nerviosa, la incidencia de paresias y con
crito por el Dr. Winnie en 1970.11 Se bloquean las la aplicación óptima de anestésico disminuye la po-
raíces nerviosas de C5, C6 en el tronco superior, sibilidad de toxicidad sistémica de anestésico local
dependiendo del volumen del anestésico local utili- (AL) así como la incidencia de paresias hemidiafrag-
zado, serán las raíces nerviosas de C7 y C8 las que máticas en miembro superior.14 Chan fue el primer
podrán alcanzarse. El bloqueo es especialmente útil anestesiólogo en publicar el uso del USG para visua-
para procedimientos que involucren al hombro, in- lización directa de las raíces nerviosas del plexo bra-
cluidos los dos tercios laterales de la clavícula, el quial en el surco interescalénico a nivel del cricoi-
húmero proximal y la articulación del hombro. El des.15 La técnica correcta consiste en la colocación
bloqueo puede realizarse con una inyección única o de la sonda del USG lineal en posición transversal
un bloqueo continuo; en la actualidad se puede eje- en el cuello de 3 a 4 cm superior a la clavícula sobre
la vena yugular externa, el objetivo es realizar una
hidrodisección con AL que se extienda alrededor de
los troncos superior y medio del plexo braquial en-
ECM tre los músculos escaleno anterior y medio (Figura
2). Con el uso del USG la aguja se inserta aplicando
una técnica en plano (alineación con el eje largo de
EA C5 la sonda) o una técnica fuera de plano (alienación
con el eje corto de la sonda), la primera permite me-
C6
EM
jor visualización de la aguja, mientras que la segun-
da proporciona una trayectoria más corta hacia el
objetivo (Figura 3). Existen múltiples complicacio-
C7
nes reportadas entre las que destacan: bloqueo del
nervio frénico que resulta en parálisis hemidiafrag-
mática,16 síndrome de Horner,17 bloqueo del nervio
laríngeo,18 bloqueo epidural alto19 o espinal total,20
Figura 2: Identificación por ultrasonido del plexo braquial entre los mús- neumotórax,21 inyección intravascular,22 daño ner-
culos escaleno medio y escaleno anterior por debajo del músculo ester-
vioso directo,23 toxicidad por anestésico local,24 mis-
nocleidomastoideo. Visualizándose a una profundidad de 1-3 cm.
EM = músculo escaleno medio. EA = músculo escaleno anterior. ECM = músculo mas que han disminuido de manera considerable
esternocleidomastoideo. como consecuencia de la incorporación del USG.25
An Med (Mex) 2020; 65 (2): 114-121

117
Bloqueo supraescapular y axilar TCS

(circunflejo) combinado
El bloqueo del nervio supraescapular combinado con

un bloqueo del nervio axilar proporciona una alter- MT
nativa eficaz al bloqueo interescalénico en cirugía
de hombro, al bloquear estos nervios por separado
se generan menos complicaciones y efectos secunda- MSE
rios.26,27 Puede utilizarse en pacientes con contrain-
dicaciones de bloqueo interescalénico, un ejemplo son
los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, obesos o con bloqueo interescalénico fallido.
El nervio supraescapular está formado por las raíces
del plexo braquial C5 y C6, cruza el triángulo pos-
terior profundo del cuello por debajo del músculo
omohioideo y el trapecio hasta alcanzar la escápula; LTS
donde pasa por la escotadura supraescapular y por EE
debajo del ligamento transverso superior llegando a NSE
ASE
la fosa infraespinosa.28 El nervio supraescapular tie-
ne fibras motoras, sensitivas y simpáticas. Las fibras
sensitivas recogen la sensibilidad de 70% de la arti- Figura 5: Identificamos tejido celular subcutáneo, músculo trapecio, múscu-
culación del hombro (región posterior, superior de la lo supraespinoso, arteria supraescapular, escotadura de la escápula, liga-
articulación y cápsula del hombro), bursa subacro- mento transverso superior, nervio supraescapular y arteria supraescapular.
mial, ligamentos de las articulaciones glenohumeral TCS = tejido celular subcutáneo. MT = músculo trapecio. MSE = músculo supra-
espinoso. EE = escotadura de la escápula. ASE = arteria supraescapular. NSE =
y acromioclavicular, periostio y tendones de la escá- nervio supraescapular. LTS = ligamento transverso superior.
pula, pero no inerva las regiones anterior e inferior
del hombro ni la piel. Las fibras motoras inervan
los músculos supraespinoso e infraespinoso y parte aplicación de la técnica con USG es la escasa proba-
del redondo menor.29 El estudio de Schneider y Con- bilidad de realizar un neumotórax, ya que bajo visión
nell demostró que en la «técnica a ciegas» mediante directa localizamos la escotadura escapular.30 La téc-
la utilización de tomografía axial computarizada es nica descrita por Harmon y Hearty requiere al pa-
poco probable que la punta de la aguja se dirija hacia ciente en posición sedente con los brazos recargados
nuestro objetivo (escotadura escapular) y en numero- en los muslos, identificando la espina de la escápula,
sas ocasiones habría que redirigirla, la ventaja de la el acromion y se coloca la sonda paralela a ésta31 (Fi-
gura 4). Además se identifica en orden de superficial
a profundo: tejido celular subcutáneo, músculo trape-
cio, músculo supraespinoso, arteria supraescapular,
ligamento superior trasverso, nervio supraescapular
y arteria supraescapular (Figura 5). La identificación
de la escotadura escapular y del ligamento transver-
so es sencilla; sin embargo, identificar el nervio pue-
www.medigraphic.org.mx de ser complicado, ya que se encuentra en borde late-

ral de la escotadura.32,33 Es importante recordar que
las estructuras vasculares (arteria y vena supraesca-
Bor
de s pulares) se localizan encima del ligamento, mientras
upe que el nervio está por debajo, dato que es importante
r ior
m ion
de l para evitar las inyecciones intravasculares.
a es
cáp A cro
ula El nervio axilar emite ramos para el músculo
deltoides y el músculo redondo menor y recoge sen-
Figura 4: Paciente en posición sedente con los brazos recargados en los sibilidad de la cara superior lateral del brazo, asi-
muslos, identificaremos la espina de la escápula, el acromion y coloca- mismo aporta inervación sensitiva de los 2/3 poste-
mos la sonda paralela a ésta. roinferiores del músculo deltoides.7 Para el abordaje
118 An Med (Mex) 2020; 65 (2): 114-121
del nervio axilar la sonda suele colocarse paralela rescapulotorácica en sarcoma y desarticulación gle-
al eje longitudinal del húmero aproximadamente 2 nohumeral en fracturas patológicas por carcinoma
cm por debajo de la porción posterolateral del acro- pulmonar logrando analgesias satisfactorias duran-
mion en la cara posterior del brazo; identificaremos te 48 horas en infusión continua.43,44 Se han docu-
el cuello del húmero, arteria cincunfleja posterior, mentado series de casos con gran efecto analgésico
este nervio se localiza cranealmente en la arteria en para fijaciones abiertas de fracturas proximales de
el espacio neurovascular entre el músculo redondo húmero, fracturas glenoideas de la escápula, artro-
menor, deltoides y tríceps. Se introduce la aguja en plastias totales y parciales de hombro y artroscopias
plano colocando la punta encima de la arteria hu- de hombro.45-49
meral circunfleja posterior por debajo de la fascia La técnica clásica37 del bloqueo ESP se realiza en
del músculo redondo menor.34 hombro en posición de decúbito lateral o en posición
sedente inclinada hacia adelante en el nivel vertebral
Bloqueo de la fascia del erector de la espinal (ESP) objetivo (T2, T3, T4 o T5), se coloca un transductor
lineal de alta frecuencia en orientación cefalocaudal
Los bloqueos interfasciales con ultrasonido se han sobre la línea media de la espalda para identificar
desarrollado recientemente y representan una nue- el proceso espino vertebral, manteniendo la sonda
va vía de aplicación de anestésicos locales en diver- orientada en sentido cefalocaudal, se desliza la son-
sas áreas anatómicas; sin embargo, requieren un da aproximadamente 3 cm de manera lateral hacia el
profundo conocimiento anatómico y funcional que lado a bloquear, identificando el proceso transverso
permita establecer un uso óptimo en cuanto a indi- (PT) como objetivo. Para confirmar la identificación
cación y resultados. del PT se desliza la sonda más allá del objetivo (di-
El uso de los bloqueos interfasciales inició en ferenciando entre costilla y el PT), siendo la imagen
2007 con la descripción de McDonnell y Hebbard35,36 clara y evidente el PT será más superficial y ancho,
del bloqueo del plano de la fascia del transverso ab- mientras que la costilla será profunda, más redonda
dominal (TAP), estos estudios fueron precursores y delgada. Con el transductor en el PT, se inserta la
de una serie de publicaciones que incluyen la des- aguja de bloqueo alineada con el eje largo del haz del
cripción y uso de nuevos bloqueos interfasciales USG, avanzada en un ángulo de 30 a 45 grados en
hasta 2016, cuando Forero publica el bloqueo de la dirección caudal a cefálica, el operador puede sentir
fascia del erector espinal y del cual se han descrito «clics fasciales» correspondientes a la fascia del tra-
diversas aplicaciones clínicas. Forero en su primer pecio, romboides y MES, con un punto final firme al
reporte describe con éxito el bloqueo ESP para el entrar en contacto con el hueso se administra el AL
tratamiento del dolor neuropático en tórax,37 que identificando la hidrodisección que separa el MES del
es una técnica anestésica regional cuyo objetivo es PT (Figura 6 A y B). Hasta el momento los volúme-
depositar el AL en el plano fascial más profundo nes recomendados son de 20 a 40 mL, los anestésicos
del músculo erector de la espina (MES) en la punta locales más utilizados son la bupivacaína y ropivacaí-
del proceso transversal de la vértebra. Su principal na a concentraciones de 0.25-0.5%.
mecanismo de acción propuesto es la propagación
anterior del AL a través de los tejidos conectivos y DISCUSIÓN
ligamentos de los agujeros costotransversos, donde
las ramas dorsales y ventrales de las raíces de los Múltiples revisiones han evidenciado el beneficio
nervios espinales se originan, tal afirmación depen- elemental de las técnicas de anestesia regional al
derá del nivel de bloqueo de la columna torácica y
la posterior expansión craneocaudal.38,39 El sitio de
incorporarse a la anestesia multimodal debido al
avance de tecnología y al nuevo desarrollo de téc-
inyección es distante a la pleura, vasos sanguíneos nicas que mejoran significativamente la eficacia y
mayores y médula espinal, con el uso del USG se seguridad en el perioperatorio.50 El surgimiento de
realiza fácilmente con mínimas posibilidades de los bloqueos de las fascias ha generado un paso de-
complicaciones y muy pocas contraindicaciones.40 terminante en la nueva anestesia regional moderna,
En hombro se ha utilizado con éxito en síndrome ya que requiere mayores competencias por parte de
de dolor regional complejo de extremidad superior los anestesiólogos.51
y en dolor crónico bilateral del mismo.41,42 También El bloqueo de la fascia del erector espinal, por
existen reportes favorecedores en entornos quirúr- su localización y distribución, puede ser útil en la
gicos; se propone con éxito para amputación inte- analgesia de diversos niveles y tipos de cirugía para
An Med (Mex) 2020; 65 (2): 114-121

119
A) B)
MT
Aguja MT
MR
MES MES MR
AL
LIT
PT PT PT
PT
Figura 6: A) Imagen de ultrasonografía a nivel de apófisis transversa de T3, apreciándose músculo trapecio, músculo romboides, músculo erector de
la espina, ligamento intertransverso y procesos transversos. B) Imagen en la que se identifica la trayectoria de la aguja disecando fascias musculares
y chocando con el PT de T3, se observa zona anecóica por arriba del ligamento intertransverso que representa la hidrodisección con anestésico local.
MT = músculo trapecio. MR = músculo romboides. MES = músculo erector de la espina. LIT = ligamento intertransverso. PT = procesos transversos.
AL = anestésico local.
manejo de dolor agudo como en cirugía de mama,52 manera nos permitirá establecer con mayor segu-
cirugía torácica,53 reparación de hernia inguinal,54 ridad las aplicaciones clínicas prácticas que ten-
cirugía de columna lumbosacra,55 nefrectomía56 y ci- gan como sustento el conocimiento basado en la
rugía de hombro;45 sin embargo, es un procedimiento evidencia científica.
relativamente nuevo y que está por definir los pro-
cedimientos en los que puede ser útil. Aún quedan CONCLUSIONES
por definir, analizar y estudiar aspectos relacionados
al funcionamiento dinámico y características de las El control y resolución de la analgesia en el periope-
fascias, tanto generales como individuales, continui- ratorio de los pacientes sometidos a cirugía de hom-
dad del sistema fascial y la forma en cómo migra el bro son en la actualidad de gran importancia desde
anestésico, papel de la fascia en la innervación local el punto de vista económico, social y psicológico; la
y regional, características regionales e individuales anestesia regional, y específicamente el bloqueo de la
específicas de las fascias. fascia del erector espinal, representa una posibilidad
La anestesia regional se ha estigmatizado como muy importante con resultados que incluyen mayor
una opción que disminuye los requerimientos de satisfacción del paciente, menor tiempo de hospita-
opioides y como una alternativa a la anestesia gene- lización, mejores condiciones para la rehabilitación
ral, actualmente vale la pena reevaluar este concep- postoperatoria y disminución de complicaciones.
to y considerar esta técnica como un complemento o
como parte de una estrategia anestésica multimodal BIBLIOGRAFÍA
que va de la mano con el uso juicioso de opioides, pi-
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doi: 10.35366/94365
https://dx.doi.org/10.35366/94365
Vol. 65, Núm. 2

Abr. - Jun. 2020
p. 122 - 129
Prostatectomía radical robótica:

una revisión de aspectos anestésicos
Robotic assisted radical prostatectomy:
a review of anesthetic considerations
David Esqueda Segura,* Brigitte Haydee Muñoz Alcocer,‡ Christian Isaac Villeda Sandoval,§
Ricardo Almeida Magaña,§ José Manuel Otero García,§ Marvin Gabriel Cruz Álvarez||
RESUMEN ABSTRACT
La actualización continua es parte esencial de la práctica médica. Health professionals must stay up to date and relevant in
La cirugía asistida con robot es un procedimiento que se realiza their field. Robotic assisted surgery is a procedure that has
desde 2001 y cada vez es más frecuente, debido a las ventajas que been performed since 2001 and that is being more frequently
ofrece sobre la cirugía laparoscópica. Con el tiempo, su uso en el used due to its advantages over laparoscopic surgery. Over
quirófano seguirá incrementándose, por lo que todo anestesiólogo time, its use in the operating room will continue to increase so
debe estar familiarizado con el equipo y el procedimiento. En every anesthesiologist should be familiar with the equipment
este artículo, se busca proporcionar la información necesaria and the procedure. This article purpose is to provide
para los anestesiólogos antes de que se enfrenten a una cirugía information to anesthesiologists when they are involved in
asistida con el Sistema Da Vinci®, con un enfoque particular para a Robot assisted surgery with the Da Vinci System ®, with an
la prostatectomía. Los retos para los que se debe estar preparado emphasis in prostatectomy. During these types of surgeries,
con este sistema incluyen: el espacio que ocupa el robot en the anesthesiologist must be prepared for the following
el quirófano, la restricción en cuanto al acceso del paciente challenges: the amount of space occupied by the robot in the
una vez colocado el carro de cirugía, la posición del paciente y operating room, the restriction in terms of access to the patient
el neumoperitoneo, incluyendo las consecuencias fisiológicas once the surgical cart is placed, the position of the patient
que esta combinación tendrá sobre el paciente. También, en el and the pneumoperitoneum, including the physiological
presente escrito, se revisan los distintos sistemas para cirugía consequences that this will have on the patient. This article
robótica que existen, algunos de los procedimientos en los que se discusses the different systems for robotic surgery that exist,
utilizan, las ventajas y desventajas, el procedimiento quirúrgico some of the procedures in which they are used, advantages
(prostatectomía asistida con robot) y el manejo anestésico, and disadvantages, the surgical procedure (robot-assisted
incluyendo los principales retos y algunas recomendaciones sobre prostatectomy) and the anesthetic management considering the
el manejo transanestésico, los cuales serán de gran utilidad. main challenges while providing some useful recommendations.
Palabras clave: Anestesia, Da Vinci, prostatectomía, Keywords: Anesthesia, Da Vinci, prostatectomy, pneumoperitoneum,
neumoperitoneo, Trendelenburg. Trendelenburg.
INTRODUCCIÓN
* Anestesiólogo. Centro Médico ABC y Hospital Ángeles Pedregal.
‡ Médico General. Tecnológico de Monterrey, Hospital San José TecSalud.
§ Urología. Centro Médico ABC y Hospital Ángeles Pedregal. Un robot, de cualquier tipo, se define como un mani-
|| Anestesiología. Hospital General de México.
pulador multifuncional reprogramable, cuya acción es
Recibido para publicación: 10/06/2019. Aceptado: 11/01/2020. llevar a cabo distintas tareas, sea diseñado para mover
material, partes, herramientas o artículos especializa-
Correspondencia: Dr. David Esqueda Segura
Calle América Núm. 10, Col. Colón de Echegaray, 53300,
dos a través de directrices programadas. En el ámbito
Naucalpan de Juárez, Estado de México. Teléfono: 55 3045 4609 de la medicina, un robot quirúrgico se podría definir
E-mail: david0202esqued@hotmail.com como un manipulador controlado por computadora
Esqueda SD et al. Prostatectomía radical robótica
An Med (Mex) 2020; 65 (2): 122-129

123
con un sensor artificial que puede ser reprogramado los brazos del robot estaban unidos a la mesa de ope-
para mover y posicionar herramientas que lleven a raciones y contaba con sólo 5 grados de movimiento
cabo distintas tareas quirúrgicas. No obstante, el ro- (mientras que el Da Vinci® tiene 7).2,6 Dado que el
bot no sustituye al cirujano, sino que constituye una Sistema Da Vinci® es el que se utiliza en México, será
herramienta que lo asiste bajo su supervisión.1 el que se abordará en la siguiente revisión.
En la actualidad, el sistema robótico que se utili-
za en los quirófanos no es realmente un robot, ya que Sistema Da Vinci®
carece de movimientos independientes o acciones
preprogramadas, es más bien un sistema de cirugía El Sistema quirúrgico Da Vinci® tiene tres compo-
asistida por computadora, el cual es accionado y con- nentes:9
trolado por el propio cirujano.1,2
Distintas especialidades realizan procedimientos Carro de cirugía
asistidos por robots.3 Algunos ejemplos son: en ciru-
gía ginecológica, se utiliza para realizar miomecto- El carro de cirugía es lo que se conoce como el robot;
mías, histerectomía total y supracervical, resección el Da Vinci original, utilizaba tres brazos, pero pos-
de quiste de ovario, colpopexia sacra, reanastomosis teriormente se añadió un cuarto brazo.2 El cirujano
tubárica, disección de ganglios linfáticos, embarazo manipula los brazos desde una consola en tiempo
ectópico, procedimiento de Moscowitz y cirugía de real; los primeros dos representan el brazo derecho e
endometriosis; en cirugía urológica, para prostatec- izquierdo del cirujano; el tercero (brazo central) posi-
tomía radical, cistectomías radicales, nefrectomía ciona el video-telescopio; el cuarto (opcional) se puede
parcial y radical, linfadenectomías y cirugía recons- fijar y permite al cirujano sostener otro instrumento o
tructiva del tracto urinario; en cirugía general, para realizar otras tareas, como la contratracción. Debido
hernioplastias y colecistectomías; en cirugía colorrec- a que el carro es de gran tamaño y por su proximidad
tal, para hemicolectomía, sigmoidectomía, resección al paciente, se debe cuidar de que no haya un contacto
anterior baja y resección abdominoperineal; en ciru- inadvertido de éste con el paciente (Figura 1).2,9
gía bariátrica, para bypass gástrico en Y de Roux; en
cirugía cardiotorácica, para cirugía de tórax y repara-
ción de válvula mitral, y en cirugía de cabeza y cue-
llo, para cirugía transoral, entre otras, demostrando
importantes beneficios en comparación con la cirugía
laparoscópica.3-5
Sistemas para cirugía robótica
Los principales sistemas para cirugía robótica que

existen en la actualidad son: el Sistema Da Vinci®, el
Sistema Revo-i® y un sistema desarrollado por Med-
tronic: el Mazor X® Stealth Edition, que se usa en
cirugía de columna.6-8 El Sistema quirúrgico robóti-
co Revo-i® está aprobado por la Administración de
Medicamentos y Alimentos de Corea (KFDA, por sus
siglas en inglés) y consiste en una consola controlada
por el cirujano, un carro de cirugía con cuatro brazos
y un carro con visión de alta definición e instrumen-
tos endoscópicos reutilizables.
El Sistema Revo-i® es muy parecido al Sistema
Da Vinci®, pero el diámetro de sus instrumentos es
Figura 1: El carro de cirugía es manipulado por un especialista, quien
de 7.4 mm a diferencia del Da Vinci, que es de 8.4
ayuda a colocarlo en posición sobre el campo quirúrgico. Una vez colo-
mm.7 Anteriormente, también se utilizaba el Siste- cado el carro y conectado los brazos con los trócares, el paciente no se
ma Zeus, el cual contaba con una cámara activada puede mover, ya que se corre el riesgo de lastimar algún órgano o tejido.
por la voz que se podía mover hacia adentro o hacia Los brazos del robot están numerados del 1 al 4, pues cada uno cumple
afuera, dependiendo de la orden que daba el cirujano; con distintas funciones.
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Torre de visión tridimensional óptica
Contiene el equipo de cómputo necesario para inte-

grar los canales ópticos izquierdo y derecho que dan
la visión estereoscópica, además de ejecutar el soft-
ware que controla la cinética de los brazos.9 También
cuenta con otros instrumentos como el insuflador y
el equipo de video (Figura 2).2
Consola
La consola es el lugar en el que se sienta el ciruja-

no desde donde podrá observar el campo operativo
y además manipular el robot desde una ubicación Figura 2: La torre de visión es muy similar al equipo de laparoscopia
remota.2,6 Cuenta con un visor tridimensional para convencional. En este caso, se posicionó al paciente para una nefrecto-
mía parcial. En la parte de atrás se observa la torre de visión y en el lado
crear la sensación de que el cirujano está presente
derecho la consola, desde donde el cirujano manipula el carro de cirugía
en el campo operativo.2 Tiene además dos manipu- una vez que se haya posicionado.
ladores para que el cirujano coloque sus manos (es-
pecíficamente los dedos) y el movimiento de éstas
se traduzca en el movimiento de los brazos.9 Posee humano procesa cada imagen dando al cirujano (en
un filtro para el temblor de la mano y una escala consola) la percepción de profundidad; el sistema
la de movimiento (ascendente o descendente) (ver tiene un sincronizador que mantiene cada marco de
más adelante).10 En la parte inferior, se encuentran cada cámara en fase.2 Además, la cámara es estable, se
los pedales, los cuales se manipulan con los pies y puede ajustar el aumento hasta 10 veces y la controla
cuyas funciones son: alternar entre los diferentes directamente el operador a través de un pedal.9,10
brazos, desconectar los instrumentos, ajustar la cá- Sistema de seguridad: la consola cuenta con un
mara y controlar la energía del cauterio o instru- sensor infrarrojo que cruza por el plano del «visor»;
mentos ultrasónicos.9 Cabe mencionar que la comes decir, la consola no moverá ninguno de los brazos
putadora que ejecuta todo el sistema, se encuentra o instrumentos del robot, a menos que el cirujano
dentro de la consola.2 esté posicionado para ver el campo quirúrgico.2
Por lo general, se requiere de, al menos, dos ci- Control del temblor: cuenta con un sistema para
rujanos para llevar a cabo el procedimiento: un ci- evitar que se amplifiquen movimientos no deseados,
rujano en la consola y otro en la mesa quirúrgica por ejemplo, el temblor de las manos.2
para que manipule los trócares y los conecte con los Escala de movimiento: se puede ajustar desde una
brazos, cambie los diferentes accesorios y manipule relación de 1:1 hasta 5:1, es decir, cinco pulgadas de
otros instrumentos adicionales.9 movimiento de la mano se traducen a una pulgada de
movimiento quirúrgico, mejorando el control de los
Ventajas y desventajas de la cirugía robótica movimientos finos.2
Más grados de movilidad: los instrumentos (los
La cirugía robótica, al ser un procedimiento de mí- brazos) del carro de cirugía tienen siete grados de
nima invasión, nos brinda las ventajas ya conocidas movimiento (en comparación con cuatro grados de
de la cirugía laparoscópica: menor dolor postope-
ratorio, incisiones más pequeñas, menor estancia
movimiento que tiene la laparoscopia), lo que permi-
te un control más ergonómico y anatómico, que se
hospitalaria, una pronta recuperación y, en conse- asemeja al movimiento de las muñecas del ser hu-
cuencia, una mayor satisfacción del paciente. 2 Sin mano:2
embargo, a diferencia de la cirugía laparoscópica, la
cirugía robótica tiene ventajas significativas, algu- a) Arriba y abajo en el plano vertical.
nas de las cuales ya se han mencionado, pero que se b) Lado a lado en el plano horizontal.
detallan a continuación: c) Hacia adelante (para alcanzar un objeto) y retrac-
ción hacia atrás.
Visión tridimensional: se debe gracias a que cada d) Rotación alrededor del eje central (como cuando
ojo está vinculado a una cámara separada, el cerebro se coloca la mano en prono y en supino).
An Med (Mex) 2020; 65 (2): 122-129

125
e) Movimiento de la muñeca de flexión y extensión. técnica quirúrgica de la prostatectomía radical asis-

f) Movimiento lateral hacia el lado cubital y radial. tida por robot. Para este procedimiento, el paciente
g) Abrir y cerrar el instrumento para agarrar. se coloca en posición de litotomía con un pronuncia-
do Trendelenburg (entre 20 y 30 grados) y con los
El espacio que ocupan, tanto el robot como los ac- brazos pegados al cuerpo.11,14 Para la posición de li-
cesorios, es una de las desventajas de este sistema. totomía modificada, es necesario utilizar un soporte
Los instrumentos pueden llegar a ocupar un gran acolchonado para piernas. Los pacientes en esta po-
espacio, por lo que se debe verificar que al moverlos sición son propensos a deslizarse desde la mesa qui-
no choquen entre ellos, con los asistentes o con el pa- rúrgica; por ello, para asegurar la posición, nosotros
ciente.2 Además, la consola, la torre de visión y el ca- sugerimos sujetar al paciente a la mesa, colocando
rro de cirugía requieren una sala quirúrgica de gran cintas sobre el tórax en un patrón de «X», ya que los
tamaño, motivo por el cual la mayoría de los hospi- sujetadores de hombro pueden llegar a dañarlo; ade-
tales le designan una sala especialmente diseñada.3 más, debemos prestar especial atención a las áreas
El anestesiólogo debe estar preparado para la in- de presión. Si las piernas o los brazos no se colocan
vasión de su espacio, tanto por el robot como por los de manera adecuada, pueden presentarse neuropatía
asistentes. Es importante mencionar que, una vez ulnar y lesión del nervio cutáneo femoral lateral.15
colocado el robot, el acceso al paciente es complicado, Mills y colaboradores analizaron las lesiones por po-
por lo que el equipo quirúrgico debe estar capacitado sición que se asociaron con la cirugía urológica asisti-
para poder desmontar rápidamente el carro de ciru- da por robot. Ellos, de 334 procedimientos, documen-
gía en caso de una emergencia.2 taron 22 lesiones (6.6%), de las cuales 13 (59.1%) se
El costo es otra de las limitantes; se estima que el resolvieron en un mes, y cinco (22.7%) persistieron
costo inicial es de aproximadamente un millón de dó- por más de seis meses.16 Hallaron que el tiempo de
lares. Se debe considerar también el precio del mante- cirugía (p < 0.0001), el tiempo que el paciente per-
nimiento y que los instrumentos tienen una vida útil manecía en la sala de cirugía (p < 0.0001) y el estado
de 10 procedimientos. Además, otras desventajas son físico de la ASA (p = 0.0033) se asociaban significati-
el tiempo que lleva colocar el robot en un inicio, así vamente con un riesgo de lesión.
como la capacitación necesaria del equipo de trabajo.2 Los instrumentos y los brazos del carro de ciru-
gía estarán colocados sobre el paciente, de tal mane-
El procedimiento quirúrgico: prostatectomía ra que si el anestesiólogo quiere acceder a éste du-
radical asistida por robot (PRAR) rante el procedimiento, puede llegar a desplazar y/o
contaminar los instrumentos, los cuales pueden ser
En el ámbito de la cirugía urológica asistida por muy costosos y de un solo uso.14 Por lo tanto, será
robot, la prostatectomía radical asistida por robot importante que las vías, el equipo de monitoreo, el
(PRAR) es la que se realiza con mayor frecuencia, tubo endotraqueal y los dispositivos de protección, se
llegando a ser el segundo procedimiento más rea- coloquen y se verifiquen antes de que el robot esté
lizado por robot en el mundo. 11 Esto parece tener en posición. Una vez posicionado y con los campos
una relación directa con la incidencia de cáncer de quirúrgicos colocados, el paciente es virtualmente
próstata. Según datos de la GLOBOCAN, se estima intocable. El cirujano inserta una aguja para iniciar
que en 2018, a nivel mundial, hubieron 1.3 millo- el neumoperitoneo, posiciona los trócares y coloca al
nes de casos nuevos de cáncer de próstata y 359,000 paciente en posición de Trendelenburg; posterior-
muertes asociadas, siendo el segundo cáncer más mente, se moviliza el carro de cirugía para conectar
frecuente y la quinta causa de muerte por cáncer en
hombres.12 En México, durante 2014 se diagnostica-
cada brazo a un puerto y se verifica que los brazos del
robot se puedan mover libremente.11,14 Una vez posi-
ron alrededor de 233,000 nuevos casos de cáncer de cionado el carro de cirugía, el cirujano se sentará en
próstata, siendo considerado el cáncer de próstata la consola, mientras que el asistente se quedará en el
como la causa más frecuente de mortalidad por tu- campo quirúrgico para controlar el retractor manual,
mores malignos con 16% de las muertes. Datos pula succión y la irrigación, cambiar los accesorios e in-
blicados por el Instituto Nacional de Cancerología troducir y retirar suturas u otros materiales.
indican una tasa de mortalidad de 13 defunciones La cirugía consiste en la disección del cuello de
por cada 100,000 hombres.13 la vejiga, las vesículas seminales y la próstata, in-
Para entender los desafíos a los que se enfrenta cluyendo, si es posible, técnicas de neuropreserva-
el anestesiólogo, se hará una breve descripción de la ción; luego, el complejo venoso dorsal y la uretra se
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dividen para liberar la próstata y, después de colo- desacoplan los instrumentos y la cámara de los bra-
carla en una bolsa de extracción, se deja en la cavi- zos, se apartan los brazos de los trócares y se retira el
dad, mientras se realiza la anastomosis de la uretra carro de cirugía.3
y la vejiga. De ser necesario, en este punto se realiza Desde un inicio, se debe posicionar al paciente
la disección bilateral de los ganglios linfáticos de la muy cuidadosamente y proteger los puntos de pre-
pelvis. Finalmente, se deja un drenaje perivesical, sión, para lo cual se pueden utilizar almohadillas de
se desacoplan los brazos de los trócares, se extrae gel.18 Se debe sujetar al paciente a la mesa quirúrgica
la pieza quirúrgica de la cavidad, lo cual requerirá para prevenir que se pueda deslizar (ver procedimien-
una pequeña extensión de una de las incisiones y se to quirúrgico).17 Hay que cuidar el acceso intraveno-
procede a cerrar.11,14 En manos de un cirujano ex- so y verificar que los electrodos estén correctamente
perimentado, una prostatectomía no complicada se posicionados.18 Se sugiere colocar una segunda vía
puede realizar en un tiempo menor a dos horas, con periférica para la administración de soluciones y me-
un sangrado aproximado de 150 a 200 mL.9 Si se re- dicamentos y, si es necesario y está indicado, hay que
quiere una linfadenectomía, se puede prolongar el colocar también una línea arterial; una vez colocadas,
tiempo quirúrgico. Normalmente, el paciente podrá hay que cuidar que no se doblen, que no se ocluyan y
iniciar deambulación el mismo día o al día siguiente que tengan una extensión adecuada que nos permita
y podrá irse a su domicilio con mínimas molestias un fácil acceso. Se debe tener especial precaución al
uno o dos días después.14 fijar el tubo endotraqueal; durante la cirugía, los bra-
zos del robot, aunque estén trabajando en el abdomen
Manejo anestésico o en la pelvis, pueden llegar a interferir con el tubo, o
incluso, por su proximidad, a alguno de los asistentes.
Los aspectos críticos para el anestesiólogo durante Es necesario ser muy meticuloso en el cuidado de es-
el procedimiento serán: el acceso al paciente, el pro- tos pacientes. Entre la mesa quirúrgica y la máquina
nunciado Trendelenburg, las consecuencias fisiológi- de anestesia, se debe dejar un espacio suficientemente
cas del neumoperitoneo, el enfisema subcutáneo, la amplio, pues ahí estarán colocados los asistentes.3 Se
hipotermia y el embolismo aéreo venoso.3 El monito- sugiere utilizar un circuito de anestesia más largo al
reo intraoperatorio es el convencional: electrocardio- convencional, pero esto no es indispensable.
grafía, presión arterial no invasiva, pulsioximetría,
capnografía, temperatura y gasto urinario.17 El uso Efectos del Trendelenburg y del neumoperitoneo
de catéter venoso central y las líneas arteriales se
deben individualizar de acuerdo con las necesidades Tanto en la prostatectomía radical como en muchos
del paciente y no de forma rutinaria; por ejemplo, pa- otros procedimientos asistidos por un robot, es ne-
cientes cuyas comorbilidades requieran el monitoreo cesario que el paciente se coloque en Trendelenburg
continuo de la presión arterial o muestras de sangre entre 20 y 30 grados para una mejor exposición (pre-
repetidas.5 viamente comentado). Esta posición, aunado al neu-
La selección del paciente depende de la valoración moperitoneo, ocasiona que el contenido abdominal
y el juicio clínico. Se debe considerar si el paciente desplace de manera cefálica el diafragma con la con-
podrá tolerar un periodo prolongado en una posición siguiente reducción de la capacidad residual funcio-
extrema. En cirugías asistidas por robot, se conside- nal y la complianza pulmonar.5 El espacio muerto au-
ran factores de riesgo independientes: comorbilidad menta pero mejora una vez que el paciente se coloca
cardiovascular significativa, enfermedad cerebrovas- en decúbito supino. Cabe mencionar que, a pesar de
monar y glaucoma.17 www.medigraphic.org.mx

cular, una pobre función pulmonar, hipertensión pul- estos cambios (la disminución de la complianza y la
capacidad residual pulmonar), los efectos del Trende-
lenburg en el intercambio de gases son mínimos, in-
Acceso al paciente cluso en pacientes obesos;19,20 no obstante, será más
complicada la ventilación en los pacientes obesos. 5
Asegurar el acceso adecuado al paciente debe ser una Con respecto al tubo orotraqueal, se debe confirmar
prioridad para el anestesiólogo. Como ya se ha men- su posición después del neumoperitoneo en la posi-
cionado, una vez colocado el carro de cirugía y conec- ción de Trendelenburg, ya que se acorta la distancia
tado los trócares, ni el paciente ni la mesa quirúrgica entre la carina y las cuerdas vocales hasta en 1 cm,
se podrán mover. En caso de emergencia, el carro de dando como resultado el desplazamiento del tubo ha-
cirugía se puede retirar en no más de un minuto: se cía alguno de los bronquios principales.9,21
An Med (Mex) 2020; 65 (2): 122-129

127
La presión intraocular aumenta de 10 a 15 je venoso cerebral, con un aumento consecuente en el

mmHg, con un promedio de 13 mmHg, después de volumen sanguíneo cerebral y el volumen de líquido
haber sido colocado el paciente en Trendelenburg cefalorraquídeo. Se ha reportado un incremento de
con 15 mmHg de CO2 de neumoperitoneo.5,9 En un la presión intracraneal de 8.8 a 13.3 mmHg con la
estudio realizado por Awad y colaboradores, demos- posición de Trendelenburg a 30 grados en pacientes
traron que la presión intraocular incrementa signi- sometidos a neurocirugía.
ficativamente en pacientes anestesiados durante la Además, el neumoperitoneo incrementa la pre-
posición de litotomía en prostatectomía robótica. sión intracraneal debido a que el aumento en la pre-
Ellos lo relacionaron con dos factores: el primero, el sión abdominal obstruye el retorno venoso del ple-
tiempo que el paciente se encuentra en posición de xo venoso lumbar.25 Por último, permanecer por un
Trendelenburg, el cual genera un aumento de la pre- tiempo prolongado en la posición de Trendelenburg
sión venosa central, que en consecuencia incrementa puede ocasionar edema facial, periorbital, conjunti-
la presión intraocular; el segundo, el incremento en val, faríngeo, laríngeo y de lengua.5
el CO2 espirado, que es un reflejo del CO2 arterial, El edema de la vía aérea superior puede tener
que puede ocasionar vasodilatación coroidal e incre- graves consecuencias después de la extubación; en
mentos en la presión intraocular. El incremento en caso de observar edema facial o conjuntival, existe
el CO2 arterial puede ser debido a la absorción intra- la posibilidad de que haya edema laríngeo.26 En caso
peritoneal de CO2 y/o un incremento en la presión de que el edema laríngeo sea importante, el pacien-
diafragmática que resulta en la disminución del vo- te debe permanecer bajo ventilación mecánica hasta
lumen corriente. que disminuya el edema y se debe extubar cuando la
Existen múltiples factores perioperatorios invo- prueba de fuga del manguito sea positiva.5
lucrados en el incremento de la presión intraocular
durante la prostatectomía robótica; algunos de estos Enfisema subcutáneo, hipotermia
factores pueden ser controlados por el anestesiólogo, y embolismo aéreo venoso
como el mantenimiento hemodinámico, estrategias
de ventilación y control de líquidos; sin embargo, Se define como enfisema subcutáneo a la presencia
otros factores son inherentes al procedimiento y no de gas en el tejido subcutáneo que pasa a través de
se pueden controlar, como la posición, la insuflación una interrupción en el peritoneo o a través de un
con CO2 y el tiempo que el paciente permanece en la trocar colocado inadvertidamente en situación pre-
posición de Trendelenburg.22 peritoneal. La mayoría de las veces, el enfisema es
A nivel hemodinámico, hay un incremento de la benigno, sin embargo, puede extenderse al medias-
presión venosa central, la presión de la arteria pul- tino y pleura, ocasionando neumotórax y neumome-
monar y la presión en cuña y, en consecuencia, hay diastino. Cuando se observa enfisema en el cuello,
disminución de la frecuencia cardiaca, especialmente puede ocasionar obstrucción de la vía aérea superior.
al inicio del neumoperitoneo, por lo que se debe tener Se consideran como factores de riesgo para enfisema
precaución en caso de una disminución súbita de la subcutáneo: múltiples trócares, niveles de EtCO 2
frecuencia cardiaca.9,23 A pesar de que la posición en mayores a 50 mmHg, tiempos de cirugía mayor a
Trendelenburg puede incrementar el gasto cardiaco 200 minutos y pacientes que sean adultos mayores.
a través de un aumento en la precarga, la presión El enfisema subcutáneo puede ocasionar hipercap-
aórtica por el neumoperitoneo incrementa las resis- nia, por lo que puede ser necesario incrementos en la
tencias vasculares sistémicas, por lo que el resulta- ventilación; al término del procedimiento, se sugiere
do es la disminución del volumen latido y del gasto
cardiaco.9,24 Danic y colaboradores observaron que la
dejar al paciente bajo ventilación mecánica hasta que
se corrija la hipercapnia para prevenir incrementos
posición de Trendelenburg junto con el neumoperi- en el trabajo ventilatorio.11,26
toneo ocasionan una reducción de la presión arterial El desarrollo de hipotermia durante la cirugía
media en 17%, disminución de la frecuencia cardiaca asistida con robot es multifactorial; las condiciones
en 21% y disminución del gasto cardiaco en 37%. Se del quirófano, aunado a una alteración de los me-
debe tener especial precaución en pacientes con una canismos termorregulatorios durante la anestesia,
reserva cardiaca limitada, en los cuales puede ser ne- propician la pérdida de calor. Un tiempo quirúrgico
cesario un monitoreo invasivo.15 prolongado, la insuflación con CO2 y la exposición
En la posición de Trendelenburg hay un incre- exacerban la pérdida de calor. Por lo tanto, será nece-
mento de la presión venosa, lo que dificulta el drena- sario implementar técnicas de calentamiento como:
128 An Med (Mex) 2020; 65 (2): 122-129
monitoreo de la temperatura, administrar soluciones eleva el riesgo de barotrauma; también, se presentan

tibias, uso de sábanas térmicas y control de la tempe- alteraciones en la ventilación perfusión, aumentando
ratura del quirófano.27 el riesgo de atelectasias e hipercapnia postoperatoria.
La creación del neumoperitoneo puede producir Con base en lo anterior, se encontró que la ven-
un embolismo gaseoso, que en casos graves pue- tilación controlada por presión daba como resultado
de ocasionar un colapso cardiovascular e incluso la un mayor cumplimiento dinámico y una menor pre-
muerte. Se considera que se debe a una rápida insu- sión pico de las vías respiratorias, logrando un volu-
flación de gas directamente en el torrente sanguíneo. men corriente óptimo de 6-8 mL/kg en comparación
Algunas medidas para prevenir y tratar esta compli- con la ventilación controlada por volumen.3,9,11 La
cación incluyen: retirar el neumoperitoneo, hiper- presión positiva al final de la espiración (PEEP, por
ventilar con oxígeno, colocar al paciente en decúbito sus siglas en inglés) disminuye la presencia de atelec-
lateral izquierdo y en posición de Trendelenburg, y tasias, mejora la oxigenación intraoperatoria y la me-
de ser posible, aspirar el émbolo a través de un caté- cánica pulmonar, pero impide el retorno de la sangre
ter venoso central. Durante el procedimiento, el gas venosa de las extremidades inferiores y disminuye el
utilizado para el neumoperitoneo debe ser CO2, debi- gasto cardiaco; no obstante, estos efectos son dismi-
do a su alto coeficiente de difusión que minimiza el nuidos por la posición de Trendelenburg.3,9
riesgo de un embolismo gaseoso. Medir el CO2 espi-
rado permite al anestesiólogo hacer ajustes en el ven- Dexmedetomidina y presión intraocular
tilador para disminuir el exceso de CO2, previniendo
así la hipercapnia y acidosis.3 La dexmedetomidina baja la presión intraocular de-
bido a que disminuye el flujo uveoescleral, y por lo
RECOMENDACIONES tanto, restringe la producción de humor acuoso y
decrece el tono vasomotor, mejorando el sistema de
Manejo de líquidos drenaje ocular y evitando que la presión intraocu-
lar se eleve; la dosis recomendada es de 0.4 μg/kg/h
En este tipo de cirugías, los tiempos quirúrgicos pro- al momento de colocar al paciente en la posición de
longados, la posición en Trendelenburg, el neumope- Trendelenburg y durante el resto de la cirugía.28 Es-
ritoneo y el aumento del gasto urinario durante la tudios afirman que la dexmedetomidina disminuye
anastomosis vesicouretral ocasionan que se presen- la presión intraocular 6 mmHg en comparación con
te edema facial, faríngeo y laríngeo, aumentando el grupo control.29
riesgo de reintubación en el posoperatorio inmediato,
por lo que el manejo de líquidos se convierte en un CONCLUSIONES
reto complejo para el anestesiólogo. Por lo anterior,
la estrategia se basa en un balance restrictivo de lí- El anestesiólogo debe ser especialmente precavido
quidos en el preoperatorio, y durante la cirugía, me- cuando se enfrenta a un procedimiento asistido por
nos de 2 litros de cristaloides. Se recomienda no ad- robot. Será indispensable prepararse desde un ini-
ministrar más de 800 mL de cristaloides hasta que el cio para cualquier problema que pudiera surgir du-
cirujano complete la anastomosis vesicouretral, y en rante el procedimiento, reiterando que una vez co-
el postoperatorio se busca una reanimación hídrica locado el carro de cirugía, el acceso al paciente será
que mantenga los parámetros hemodinámicos nor- muy limitado. Aún así, ésta no es una situación a la
males y que preserve el gasto urinario.3,9 que el anestesiólogo no se haya enfrentado. Cirugías
Ventilación mecánicawww.medigraphic.org.mx
neurológicas, cirugías de cuello, hernioplastias o
histerectomías laparoscópicas, entre otras, son pro-
cedimientos en donde el paciente, así como el equi-
Al hablar de ventilación mecánica en cirugía robótica po de monitoreo y los accesos intravenosos, deben
para prostatectomía, se debe considerar las alteracio- quedar perfectamente colocados antes de iniciar el
nes que ocasionan en conjunto la posición de Trende- procedimiento, pues el acceso estará muy limitado,
lenburg y el neumoperitoneo, teniendo como conse- además de que, con frecuencia, el paciente debe per-
cuencias: una disminución de la complianza pulmo- manecer en posición de Trendelenburg por periodos
nar en 50% y de la capacidad funcional residual, au- prolongados.
mento de 50% en la presión plateau y la presión pico, Los procedimientos asistidos con robot no deben
llegando en esta última hasta 50-60 cmH2O, lo que significar un problema, sino un área de oportunidad
An Med (Mex) 2020; 65 (2): 122-129

129
para los anestesiólogos, para identificarse con los mé- 16. Mills JT, Burris MB, Warburton DJ, Conaway MR, Schenkman
todos quirúrgicos más modernos que existen y para NS, Krupski TL. Positioning injuries associated with robotic
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Caso clínico Anales
Médicos
doi: 10.35366/94366
https://dx.doi.org/10.35366/94366
Vol. 65, Núm. 2

Abr. - Jun. 2020
p. 130 - 134
Luxación posterior bilateral de hombro

Bilateral posterior shoulder dislocation
Luis Justino Fernández Palomo,* Ramón González Pola,* Alejandro Miravete Gálvez*
RESUMEN ABSTRACT
La luxación posterior bilateral del hombro es una lesión Bilateral posterior shoulder dislocation is an extremely rare
extremadamente rara; se ha sugerido que es patognomónica injury, and it has been suggested that it is pathognomonic for
de eventos convulsivos cuando se diagnostica en la ausencia seizure events when diagnosed in the absence of trauma. Almost
de trauma. Casi 50% de las luxaciones posteriores bilaterales 50% of bilateral posterior dislocations are due to a seizure
se debe a un evento convulsivo, lo cual aumenta a 90% si las event, this increases to 90% if the dislocations are associated
luxaciones están asociadas con alguna otra fractura. Otra causa with any other fracture. Although electric shock may also be the
de esta patología es una descarga eléctrica, pero es causa de cause of this pathology, it represents less than 5% of bilateral
menos de 5% de las luxaciones posteriores bilaterales del posterior shoulder dislocations. A systematization of the clinical
hombro. La sospecha clínica es indispensable para el diagnóstico and radiological approach is essential, followed by an early
y el abordaje radiológico confirma el diagnóstico. En el presente diagnosis and appropriate surgical treatment. Two cases of
escrito, se presentan dos casos de luxación posterior bilateral bilateral posterior shoulder dislocation are presented, caused by
del hombro secundarias a eventos convulsivos, así como una a seizure event, as well as a review of the literature.
revisión de la literatura.
Palabras clave: Luxación posterior, luxación de hombro, Keywords: Posterior fracture, dislocation, shoulder. Seizures,
convulsión, electrocución. electrocution.
Nivel de evidencia: IV Level of evidence: IV
INTRODUCCIÓN son bilaterales.1 La fractura o luxación bilateral es

extremadamente rara, pues sólo se han reportado 35
El hombro es la articulación que con mayor frecuencia casos en la literatura. La fractura más común causada
presenta luxaciones, en la mayoría de los casos, ante- por una convulsión es la del cuello quirúrgico del hú-
riores. La luxación posterior de hombro es una pato- mero.2 La fractura o luxación posterior del hombro es
logía poco frecuente que corresponde de 2 a 5% de las aun menos común, pues representa 0.9% de las 1,500
luxaciones de hombro, aunque de éstas, menos de 10% luxaciones y de las luxaciones revisadas por Neer.3,4
Se atribuyen diferentes etiologías a esta condi-
ción particular, como el «síndrome triple E (epilepsia
* Cirujano Ortopedista, Centro de Ortopedia y Traumatología. o cualquier evento convulsivo, trauma extremo y des-
Centro Médico ABC. Ciudad de México. www.medigraphic.org.mx carga eléctrica)»; este «síndrome» representa las tres
principales causas de una luxación bilateral posterior
Recibido para publicación: 02/03/2020. Aceptado: 03/04/2020.
del hombro.2 Casi 50% de las luxaciones posteriores
bilaterales suele ser causado por un evento convulsi-
Correspondencia: Dr. Luis Justino Fernández Palomo vo; este porcentaje aumenta a 90% si las luxaciones
Centro Médico ABC Santa Fe. están asociadas con fracturas.5 La descarga eléctrica
Av. Carlos Graef Fernández Núm. 154, Consultorio 522, Col. Tlaxala,
05300, Alcaldía Cuajimalpa de Morelos, CDMX.
representa menos de 5% de las luxaciones posterio-
Tel: (55) 1664 7075/7076 res bilaterales del hombro y es mucho más común
E-mail: ljfernandez@abchospital.com como causa de luxaciones posteriores unilaterales.2
Fernández PLJ et al. Luxación del hombro
An Med (Mex) 2020; 65 (2): 130-134

131
Las convulsiones asociadas con la luxación de diagnosticados y tratados en el Centro Médico ABC
hombro pueden causar diferentes tipos de fracturas, Santa Fe por el autor principal.
pero la fractura del cuello y/o cabeza humeral es la
más común, aunque no la única; se pueden asociar Caso 1
también con fracturas de escápula, fracturas en la
columna vertebral, de acetábulo, cabeza femoral, fé- Se presenta el caso de una mujer de 71 años, quien
mur o pelvis.2 Respecto al hombro, el espasmo del acudió al Servicio de Urgencias en periodo postictal
músculo infraespinoso y redondo menor favorece de una hora de evolución, el cual es secundario a se-
una fractura del cuello del húmero, ya que se ge- cuelas de evento vascular cerebral antiguo, que fue
nera una contracción masiva no balanceada de los ya tratado; refiere dolor intenso en ambos hombros e
músculos de la cintura escapular en aducción, fle- imposibilidad para movilizarlos.
xión y rotación interna; esto conlleva además a un Se identificó la limitación funcional de ambas ex-
choque de la cabeza humeral contra el acromion y tremidades torácicas con actitud en rotación interna y
la glenoides, permitiendo la luxación posterior y un aducción. No se identificó el compromiso neurovascular
bloqueo en el borde glenoideo, y creando una frac- en ninguna de las extremidades; se realizaron estudios
tura por compresión en la cabeza humeral con una de radiología simple en dos proyecciones de ambos hom-
lesión de tipo Hill Sachs reversa. bros, así como tomografía axial computada de cráneo y
hombros (Figuras 1 y 2). Se identificó luxación glenohu-
CASOS CLÍNICOS meral posterior de ambos hombros con fractura de am-
bas cabezas femorales impactadas en el borde glenoideo.
Se presentan dos casos de luxación posterior bila- La paciente fue llevada a sala de operaciones ese
teral del hombro causados por eventos convulsivos, mismo día y se le realizó reducción abierta de ambas
A B
Figura 1:
Radiografía anteroposterior (A) y axial

(B) de hombro izquierdo, caso 1.
A B
Figura 2:
Radiografía anteroposterior (A) axial

(B) de hombro derecho, caso 1.
132 An Med (Mex) 2020; 65 (2): 130-134
sado al hospital por cuadro de gastroenteritis aguda.

Durante su internamiento presentó crisis convulsi-
vas severa, que fue presenciada por el equipo médico
y controlada después de más de 10 minutos.
En el periodo postictal, refirió dolor severo de ar-
ticulación glenohumeral bilateral con limitación de
movimientos y deformidad en hombros por luxación
glenohumeral bilateral. Se le realizaron estudios de
imagen que consistieron en radiología simple; se
identificó la luxación posterior bilateral con fractura
por avulsión de ambas tuberosidades mayores (Fi-
gura 4). Se complementó con estudio con tomogra-
fía axial y se comprobaron las lesiones. Se descartó
evento vascular cerebral y, en coordinación con el
equipo de Medicina Interna, se decidió realizar re-
Figura 3: Radiografía anteroposterior, un año después de la cirugía de am- ducción abierta de ambos hombros ese mismo día.
bos hombros.
Se realizó abordaje deltopectoral en tiempos se-
cuenciados, reducción abierta y osteosíntesis con
lesiones. En posición de silla de playa, en una mesa de una placa bloqueada bilateral además de reparación
hombro, se le realizó abordaje posterior transversal, de cápsula. En el hombro derecho se realizó tenoto-
siguiendo el trayecto infraespinoso e iniciando con el mía y reparación del tendón subescapular además de
hombro derecho. Se identificó la lesión capsular con fijación de la tuberosidad mayor mediante suturas.
desprendimiento del labrum y la fractura de la cabe- En el hombro izquierdo el procedimiento fue similar,
za femoral, así como desplazamiento de la tuberosidad pero sin tenotomía (Figura 5).
mayor. Se realizó la reducción de la articulación, con Se mantuvo al paciente inmovilizado con cojines de
colocación de injerto óseo y matriz en la zona del defec- abducción durante seis semanas y a las cuatro semanas
to de la cabeza y se realizó cerclaje con alambre y dos inició un programa de rehabilitación con movimientos
clavos de Kirshner; después se efectuó plastia capsular progresivos. Fue seguido por tres meses y presentó ne-
con dos anclas y reinserción del ligamento glenohume- crosis avascular de ambas cabezas humerales; fue tra-
ral posterior con el labrum. Posteriormente, se realizó tado con reemplazo articular bilateral por otro cirujano.
el mismo abordaje al hombro izquierdo y reducción de
la cabeza humeral, identificando y reparando de igual DISCUSIÓN
forma con dos anclas las lesiones del labrum y cápsula,
pero en esta extremidad no se realizó osteosíntesis, por- La luxación bilateral posterior del hombro, descrita
que no se consideró necesario, ya que se logró una ade- por primera vez en 1902 por Mynter,1,2 es extrema-
cuada impactación de la cabeza humeral a la diáfisis.
La paciente fue inmovilizada bilateralmente con
cojines de abducción durante cuatro semanas y se
inició un programa de rehabilitación progresiva por
seis meses. Se realizaron controles radiográficos a
las cuatro, ocho y 12 semanas, logrando recuperar el
90% de los arcos de movimiento con mínima limita-
ción para la extensión, pero sin que afectara sus ac-
tividades cotidianas. Fue valorada posteriormente a
los seis y 12 meses postoperatorios y fue dada de alta
definitiva (Figura 3). La paciente fue seguida por cin-
co años sin que refiriera limitación alguna.
Caso 2
Figura 4: Radiografía anteroposterior de ambos hombros. Fractura luxa-
Se presenta otro caso de un hombre de 54 años con ción bilateral de húmero proximal con desplazamiento de ambas tubero-
antecedente de alcoholismo crónico, quien fue ingre- sidades mayores.
An Med (Mex) 2020; 65 (2): 130-134

133
A B
Figura 5:
Radiografía postoperatoria de hombro

derecho (A) e izquierdo (B).
damente rara. La causa más común de esta situación La tomografía computarizada también facilita una
son los eventos convulsivos.6 El mecanismo propues- imagen completa de la lesión y es de gran utilidad en
to de lesión en el hombro durante una convulsión ha la planificación y en el tratamiento,9 el cual debe ir
sido ya descrito.7 dirigido al tipo de lesión, el intervalo de tiempo entre
En una revisión de la literatura, que incluyó el trauma y el diagnóstico, la edad, la ocupación y los
8,140 casos de luxaciones de hombro, sólo se infor- niveles de actividad y expectativas del paciente.5
maron 139 pacientes (1.7%) con luxación posterior Cuando la fractura se desplaza mínimamente y la
del hombro.5 Según Neer,4 ésta es la luxación más viabilidad de la cabeza humeral tiene poco riesgo de
comúnmente omitida. Se distinguen tres tipos de necrosis según los criterios de Hertel,10-12 se debe rea-
luxación posterior: el tipo subacrominal como la lizar una reducción cerrada y, si es necesario, también
más común, seguida por la luxación subglenoidea y la fijación del fragmento con clavillos de Kirschner.13,14
la forma subespinosa. Se ha propuesto que tres semanas después del trauma
La posición típica del hombro durante una convul- la reducción cerrada es casi imposible y se requiere de
sión es aducción, rotación interna y flexión. Con el es- manera forzosa una reducción quirúrgica.15
pasmo, la cabeza humeral se desplaza proximalmente Para fracturas agudas desplazadas en pacientes
y posteriormente sobre la cavidad glenoidea. Si la con- jóvenes, si un intento de reducción cerrada no tiene
vulsión se detiene, la cabeza humeral permanece blo- éxito, la reducción abierta con fijación interna es la
queada detrás de la cavidad glenoidea, que está aso- conducta a seguir. Si no se puede lograr una reducción
ciada con la lesión de Hill Sachs invertida. La fuerza abierta o en los casos en que más del 50% de la super-
convulsiva adicional que actua en una cabeza humeral ficie articular de la cabeza está dañada, o si el paciente
impactada contra el borde glenoideo puede resultar fi- es mayor a 65 años con fracturas de tres o cuatro par-
nalmente en una fractura proximal humeral compleja. tes (lo que genera un alto riesgo de necrosis avascu-
El diagnóstico de este tipo de lesión es común- lar) se debe considerar el reemplazo articular protésico
mente tardío y sólo 50% se identifica correctamente como una de las opciones, dependiendo de la integridad
en la primera revisión, 8,9 especialmente en un pa- muscular y el tipo de fractura o luxación; también debe
ciente con un primer episodio de convulsión, en esta- considerarse si el reemplazo será total o parcial.5,6,16
do postictal, el cual despierta con hombros rígidos y Cuando el diagnóstico se retrasa durante varias
dolorosos, sin recordar ningún tipo de trauma.5 Una
historia clínica detallada y un examen físico exhaus-
semanas o meses y no existe evidencia de necrosis
avascular, se pueden realizar otros procedimientos
tivo con al menos una vista de radiografía anteropos- como: osteotomía humeral para corregir la mala
terior y axilar son esenciales al evaluar esta patolo- unión y un procedimiento de McLaughlin o recons-
gía.2 En el momento del examen físico, el contorno trucción con aloinjerto del defecto de la cabeza hu-
del hombro puede ser normal con un proceso coracoi- meral (lesión residual de Hill-Sachs reverso) para
deo prominente. El movimiento anormal doloroso de mantener una reducción estable.17-20 Algunos auto-
la articulación (con fractura o no) puede confundirse res están de acuerdo, dependiendo de los hallazgos
con el movimiento glenohumeral normal con rigidez pre e intraoperatorios y del reemplazo articular del
postictal. Es importante dirigir la atención e identifi- hombro cuando la duración de la luxación es mayor a
car las posibles lesiones nerviosas asociadas. seis meses.15,18,21-23
134 An Med (Mex) 2020; 65 (2): 130-134
CONCLUSIÓN 10. Duparc F, Muller JM, Fréger P. Arterial blood supply of the
proximal humeral epiphysis. Surg Radiol Anat. 2001; 23: 185-190.
11. Gerber C, Schneeberger AG, Vinh TS. The arterial
La luxación posterior bilateral del hombro es una vascularisation of the humeral head: An anatomical study. J
lesión poco común, además la limitación funcional Bone Joint Surg Am. 1990; 72: 1486-1494.
de ambos hombros puede llegar a ser devastadora, 12. Hertel R, Hempfing A, Stiehler M, Leunig M. Predictors of
más aún si éstas se asocian con una o más fracturas. humeral head ischemia after intracapsular fracture of the
proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 2004; 13: 427-433.
Es esencial una sistematización constante del enfo- 13. Bell HM. Posterior fracture-dislocation of the shoulder: a
que clínico y radiológico de los hombros lesionados method of closed reduction: a case report. J Bone Joint Surg
ante la sospecha clínica de la luxación posterior para Am. 1965; 47: 1521-1524.
así evitar pasar por alto estas lesiones. El diagnósti- 14. De Wall M, Lervick G, Marsh JL. Posterior fracture-
dislocation of the proximal humerus: treatment by closed
co temprano y el tratamiento quirúrgico adecuado, reduction and limited fixation: a report of four cases. J Orthop
realizado por un cirujano experimentado en tiempo Trauma. 2005; 19: 48-51.
y forma correcta contribuye a los resultados funcio- 15. Walch G, Boileau P, Martin B, Dejour H. Unreduced posterior
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https://dx.doi.org/10.35366/94367
Vol. 65, Núm. 2

Abr. - Jun. 2020
p. 135 - 138
Hombro flotante
Floating shoulder
Jaime Alejandro Chapus‑Reyna,* Diego Eduardo Buendía‑Valdez,‡
Marlene Deyanira Torres‑Rivera,* Mario Alberto Taylor‑Martínez§
RESUMEN ABSTRACT
El hombro flotante es una lesión en la que se pierde la estabilidad Floating shoulder is an injury in which the stability of the
del complejo suspensorio del mismo. Se define como dos o más supsensory complex is lost, when two or more injuries of its
lesiones de sus componentes óseos o ligamentarios, es poco bone or ligament components occur, it is infrequent and is
frecuente y se asocia a mecanismos de alta energía. Dentro associated with high energy mechanisms. Within the diagnostic
del complemento diagnóstico se pueden utilizar estudios complement, basic studies such as simple or more advanced
básicos como las proyecciones radiográficas simples o estudios radiographic projections such as computed axial tomography
más avanzados como la tomografía axial computarizada o or magnetic resonance can be used in order to establish a
la resonancia magnética con la finalidad de establecer un more accurate diagnosis to determine its stability. Therapeutic
diagnóstico más exacto para determinar la estabilidad del mismo. management varies from conservative management through
El manejo terapéutico es variable desde el manejo conservador immobilization and surgical procedures through the use of
por medio de la inmovilización y procedimientos quirúrgicos osteosynthesis material in order to regain anatomical stability.
mediante el uso de material de osteosíntesis con la finalidad We report the case of a 31-year-old male, who undergoes
de recuperar la estabilidad anatómica. Reportamos el caso de surgical management and follow-up over a period of six
un masculino de 31 años, al cual se realiza manejo quirúrgico months. Floating shoulder is a condition with loss of stability
y seguimiento en un periodo de seis meses. El hombro flotante of the shoulder suspension complex, it is associated with high
es un padecimiento con pérdida de estabilidad del complejo energy mechanisms, its infrequency generates variability in
suspensorio del hombro, está asociado a mecanismos de alta its therapeutic management, establishing good results with
energía, su poca frecuencia genera una variabilidad en cuanto conservative management in nondisplaced injuries of bone
a su manejo terapéutico, estableciendo buenos resultados con components, as well as frank dynamic instabilities.
manejo conservador en lesiones no desplazadas de componentes
óseos así como inestabilidades dinámicas francas.
Palabras clave: Hombro, clavícula, acromion. Keywords: Shoulder, clavicle, acromion.
INTRODUCCIÓN
* Ortopedia y Traumatología, adscrito al Hospital Sedna.
‡ Ortopedia y Traumatología, Cirugía de Columna, adscrito al Hospital Sedna.
§ Neurocirugía y Cirugía de Columna, adscrito al Centro Médico ISSEMYM Ecatepec, El hombro flotante (HF) es una lesión poco frecuen-
adscrito al Centro Neurológico del Centro Médico ABC Campus Santa Fe. te, representa 0.1% de las lesiones del hombro,1 fue
descrita inicialmente por Ganz y Noesberger,2 se aso-
cia a mecanismos de alta energía,1,3 en más de 80%
Correspondencia: Jaime Alejandro Chapus-Reyna de los casos las lesiones asociadas se localizan a nivel
Periférico Sur Núm. 5246, Pedregal de Carrasco, 04700,
periférico y torácico.3
Alcaldía Coyoacán, Ciudad de México. Tel. 55 3433 2661
E-mail: consultorio073abc@gmail.com Se define como dos lesiones o más del complejo
suspensorio del hombro (CSH),1,4 está constituido por
Abreviaturas:
tres componentes: 1) clavícula-articulación acromio-
HF = Hombro flotante.
CSH = Complejo suspensorio del hombro. clavicular-acromion, 2) clavícula-ligamentos coraco-
GPA = Ángulo glenopolar. claviculares-coracoides y 3) cuerpo de la escápula.1,2,4
Chapus-Reyna JA et al. Hombro flotante
136 An Med (Mex) 2020; 65 (2): 135-138
El diagnóstico se realiza mediante estudios de tales como limitación de arcos de movilidad u hombro
imagen, se inicia con una radiografía anteroposterior congelado,4 con la indicación de no levantar objetos pe-
del hombro y escápula en «Y»1,2 para poder valorar sados o ejercicios de resistencia antes de las seis u ocho
las estructuras óseas y congruencias articulares del semanas posteriores al evento quirúrgico.4,13
hombro, además de realizar mediciones tales como La rehabilitación física es el complemento tera-
el ángulo glenopolar (GPA), el cual representa la ali- péutico para cualquiera de las dos modalidades de
neación rotacional de la glena con respecto al eje an- tratamiento, 14,15 enfocada en la recuperación del
teroposterior perpendicular al plano de la escápula, rango de movilidad activa del hombro y el fortaleci-
considerado normal entre 30-45o, fundamental para miento muscular periescapular del mango rotador y
la toma de decisión terapéutica de una lesión de la los abductores.14
escápula.1,5 La tomografía axial es útil para determi-
nar la presencia o ausencia de afectación articular, PRESENTACIÓN DEL CASO
además de valorar el desplazamiento de las estructu-
ras asociadas.1,4 Paciente masculino de 31 años de edad con antece-
Las modalidades terapéuticas son variables por la dente de sufrir atropellamiento en vías de mediana
complejidad de las lesiones y la poca frecuencia de velocidad, presenta impacto directo a nivel del hom-
presentación.6 El tratamiento conservador incluye el bro izquierdo que produce aumento de volumen, do-
uso de aparatos de abducción a 45-90o, inmovilizado- lor intenso y limitación funcional del hombro.
res universales y vendajes de Velepeau para el hom- Durante la valoración inicial se observó aumento
bro,6,7 los cuales están indicados en fracturas poco de volumen considerable a nivel del hombro, acom-
desplazadas y estables, con adecuados resultados en pañado de equimosis en región pectoral, a la palpa-
90% de los casos,3 mientras que el tratamiento qui- ción dolor intenso, crepitación a nivel del acromion,
rúrgico, el cual abarca la utilización de material de acompañado de signo de tecla positivo, con dolor in-
osteosíntesis,6,8,9 se aplica en el grupo de pacientes tenso al realizar maniobra de Speed (resistencia a la
con fracturas en localización anatómica específica, flexión del hombro desde posición de extensión y su-
con desplazamiento mayor de 6 mm o que condicio- pinación. El dolor desencadenado indica afectación
nan una inestabilidad franca.10,11 del tendón del bíceps) y Yerganson (supinación con-
Dentro del manejo postoperatorio se recomienda en tra resistencia del antebrazo mientras se mantiene el
la mayoría de los casos la protección con el uso de ca- hombro bloqueado y el codo pegado al tronco con una
bestrillo12 dentro de las primeras dos semanas postqui- flexión de 90o. El dolor en la región bicipital indica
rúrgicas, fomentando el inicio de la movilización tem- afectación del tendón del bíceps).16
prana con ejercicios pendulares y activos de Codman Se aborda de manera integral con protocolo de
para disminuir el riesgo de presentar complicaciones acuerdo a ATLS por presentar mecanismo de alta
A B C
Figura 1: A y B) Proyección radiográfica anteroposterior de hombro y escápula en «Y» de hombro izquierdo que evidencia fractura de escápula, acromion,
coracoides y acromion. C) Imagen de tomografía, reconstrucción tridimensional que corrobora un desplazamiento de 13 mm a nivel de la coracoides.
An Med (Mex) 2020; 65 (2): 135-138

137
energía, descartando lesiones a nivel de la región cer-

vical, tórax y pelvis.
Los estudios radiográficos muestran proyección
anteroposterior de hombro y escápula en «Y» (Figura
1 A y B) de hombro izquierdo evidenciando fractu-
ra de escápula, acromion, coracoides y acromion. Se
complementaron estudios con tomografía axial que
corroboraron un desplazamiento de 13 mm a nivel de
la coracoides (Figura 1C).
El paciente fue ingresado para observación de la
función renal por rabdomiólisis, se le administró flui-
doterapia, control estricto de líquidos, controles de
creatinfosfocinasa y química sanguínea, presentando
adecuada filtración renal.
Se realizó tratamiento quirúrgico a las estructu-
ras con desplazamiento para recuperar la estabili-
Figura 2: Imagen de proyección radiográfica de control en la que
dad del hombro, con abordaje tipo «Saber-cut» con se observa adecuada posición del material de osteosíntesis.
extensión distal-medial en dirección a la apófisis co-
racoides. De forma intraoperatoria se observó lesión
completa de los ligamentos acromioclaviculares con lesiones en más de dos zonas del CSH: fractura de
desinserción del disco articular acromioclavicular, acromion, fractura de la escápula, fractura de cora-
por lo que se efectuó osteosíntesis con: 1) tornillo coides y lesión de los ligamentos acromioclaviculares
canulado de 4.0 mm con arandela de 7 mm a nivel y del disco articular.1,2,4
del acromion, 2) dos tornillos canulados de 4.0 mm Se utilizó la tomografía axial para realizar un
a nivel del coracoides y 3) clavillos Kirschner de 2.0 diagnóstico más preciso1,4 así como para tomar una
mm a la articulación acromioclavicular y se decidió decisión terapéutica,10,11 optando por un abordaje qui-
no realizar osteosíntesis a nivel de la escápula por rúrgico con el uso de material de osteosíntesis para
presentar un GPA conservado. recuperar la estabilidad del complejo suspensorio.6,8,9
Se comprobó clínicamente la estabilidad de los El seguimiento postquirúrgico se manejó con una
procedimientos realizando flexo-extensión del hom- protección de la cirugía mediante el uso de cabestrillo
bro y del codo, seguida de toma de proyección radio- las primeras dos semanas, con citas periódicas sema-
gráfica de control en la que se observó adecuada posi- nales para realizar una adecuada valoración clínica en-
ción del material de osteosíntesis (Figura 2). focada en la movilización temprana,4 complementando
Durante el postquirúrgico se decidió indicar el con rehabilitación física individualizada en la semana
uso de un inmovilizador universal de hombro por dos seis postoperatoria4,13 e incorporando el fortalecimiento
semanas, con posterior inicio de ejercicios pendula- muscular periescapular del mango rotador y de la mus-
res de Codman, finalizando a las seis semanas con un culatura abductora.14 Se logró un adecuado resultado a
programa de rehabilitación física, logrando en un pe- las ocho semanas postoperatorias con rango de movili-
riodo postoperatorio de ocho semanas flexión de 150o dad y fuerza muscular completamente funcional.
y abducción de 130o a nivel del hombro con fuerza
para la flexión del codo perfectamente funcional. El CONCLUSIÓN
paciente se reincorporó a sus actividades cotidianas
sin limitación alguna antes de completar el programa
El HF es un padecimiento en el que se pierde la esta-
de rehabilitación. bilidad del CSH, está asociado a mecanismos de alta
energía con una alta incidencia de lesiones conco-
DISCUSIÓN mitantes graves a nivel torácico, su poca frecuencia
genera una variabilidad en cuanto a su manejo tera-
El paciente reportado cuenta con las características péutico, estableciendo buenos resultados con manejo
epidemiológicas establecidas en la literatura. Pacien- conservador en lesiones no desplazadas de compo-
te masculino, tercera década de la vida, con mecanis- nentes óseos así como inestabilidad dinámica franca.
mo de alta energía, secundario a accidente automo- Ya que dentro de la terapéutica quirúrgica no se
vilístico.1,3 Se tomaron estudios de imagen, presentó cuenta con un protocolo específico para resolver las
138 An Med (Mex) 2020; 65 (2): 135-138
lesiones, se realiza una planificación individualizada a 8. Nakamura Y, Gotho M, Mitsui Y, Shirachi I, Yoshikawa E,
cada una de las lesiones del complejo suspensorio uti- Uryu T et al. A case of acromioclavicular joint dislocation
associated with coracoid process fracture. Kurume Med J.
lizando el material de osteosíntesis ideal para cada pa- 2015; 61 (3): 77-79.
ciente, según la decisión propia del cirujano. El segui- 9. Kennedy N, Ferrari M, Godin J, Sanchez G, Provencher M.
miento postoperatorio debe ser estrecho, enfocado en Repair of an isolated coracoid fracture with suture anchor
una movilización temprana y complementado con una fixation. Arthrosc Tech. 2017; 6 (5): 1715-1719.
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Médicos
doi: 10.35366/94368
https://dx.doi.org/10.35366/94368
Vol. 65, Núm. 2

Abr. - Jun. 2020
p. 139 - 143
Luxación palmar rotacional de la

articulación interfalángica proximal
Rotational palmar dislocation of the proximal
interphalangeal finger joint
Luis Justino Fernández Palomo,* Juan Manuel Fernández Vázquez,‡
Natalia Delia Domínguez Chacón,‡ Luis Alfredo Miranda Ocaña§
RESUMEN ABSTRACT
La luxación palmar rotacional de la articulación interfalángica Rotational palmar dislocations of the proximal interphalangeal
proximal de los dedos de la mano es una lesión muy rara. La joint of the finger are rare lesions. It consists in a rotational
naturaleza de las lesiones de tejidos blandos encontradas mechanism in almost all of the cases. The nature of the soft
clínicamente y las indicaciones para tratarlas de manera tissue lesions found clinically the indications for closed or
cerrada o quirúrgica, así como las técnicas de reconstrucción y surgical treatment, reconstruction techniques and long term
los resultados a largo plazo, no han recibido hasta el momento outcome haven’t received attention because most of reports have
atención, ya que la mayoría de los reportes han sido de casos been isolated cases. We present the case of a patient who presents
aislados. Presentamos el caso de una paciente que manifestó forced traction and torsion of the middle finger causing palmar
tracción y torsión forzada del dedo medio, lo que ocasionó una dislocation of the proximal interphalangeal joint. Closed
luxación palmar de la articulación interfalángica proximal reduction is made under general anesthesia and fluoroscopic
del dedo anular. Se realizó reducción cerrada bajo anestesia guidance. Stress maneuvers were done, finding positive radial
general y control fluroscópico. También, se realizó maniobra stress test. Surgical exploration was done finding central slip
de bostezo radial, la cual fue positiva. Se decidió, por tanto, rupture and radial collateral ligament rupture at the proximal
realizar exploración quirúrgica, encontrando rotura de phalanx of middle finger, which were repaired surgically. At
bandeleta central más rotura del ligamento colateral radial present, the patient has functional ranges of movement and back
de la articulación interfalángica proximal del dedo medio, las to physical activity.
cuales se repararon quirúrgicamente. La paciente actualmente
se encuentra con arcos de movilidad funcionales y de vuelta a
la actividad física.
Palabras clave: Luxación, volar, palmar, interfalángica, dedo. Keywords: Dislocation, volar, palmar, interphalangeal, finger.
* Médico adscrito. Especialista en Ortopedia y Traumatología. Correspondencia: Dra. Natalia Delia Chacón Domínguez
‡ Médico adscrito. Especialista en Cirugía de Mano. Centro Médico ABC Santa Fe, Prolongación Vasco de Quiroga Núm. 4001,
§ Médico residente de Ortopedia. Torre Santa Fe Hills. Consultorio 701, Col. Santa Fe, 05348,
Alcaldía Cuajimalpa de Morelos, CDMX. Teléfono: (55) 91543107.
Centro Médico ABC. E-mail: dranataliadmgz@gmail.com
Abreviaturas:
Recibido para publicación: 02/01/2020. IFP = Interfalángica proximal.
Aceptado: 03/03/2020. LCR = Ligamento colateral radial.
Fernández PLJ et al. Luxación palmar rotacional
140 An Med (Mex) 2020; 65 (2): 139-143
INTRODUCCIÓN no es posible la reducción inmediata sin la maniobra

específica, además de que la mayoría de estas lesio-
La luxación palmar de la articulación interfalángi- nes requiere tratamiento quirúrgico. El traumatismo
ca proximal de los dedos de la mano es una lesión que ocasiona esta lesión consiste en un mecanismo
muy rara. Debido a que la mayoría de estas lesiones rotacional, por una fuerza de compresión longitudi-
son reducidas en el sitio del accidente, hasta el mo- nal rotatoria sobre la falange media semiflexionada,
mento, la prevalencia no se conoce con certeza. Sin que causa ruptura de un ligamento colateral y avul-
embargo, cuando se produce una luxación rotacional, sión parcial de la placa volar al desplazarse la falange
Figura 1: Imágenes clínicas. Vistas dorsal, palmar y lateral de mano izquierda, que muestran la rotación cubital desde la articulación interfalángica proxi-
mal del dedo medio.
Figura 2: Imágenes radiográficas. Proyección dorso-palmar, lateral y oblicua de la mano izquierda, que muestra luxación palmar interfalángica proximal y
rotación cubital.
An Med (Mex) 2020; 65 (2): 139-143

141
media en dirección volar, entonces el cóndilo afectado so-cubital sobre la articulación interfalángica pro-
se desplaza y rompe el mecanismo extensor.1 ximal izquierda; se disecó por planos, encontrando
La reducción cerrada debe intentarse siempre de ruptura de la bandeleta central del dedo medio más
primera intención bajo anestesia local, utilizando rotura de ligamento colateral radial a nivel del cón-
para ello el método descrito por Dray y Eaton:1,2 las dilo de la falange proximal. Se realizó túnel trans-
articulaciones metacarpofalángica e interfalángica verso en porción distal de la falange proximal con
proximal son flexionadas, mientras se aplica trac- broca de 2 mm. Se suturó un extremo del ligamento
ción gentil al dedo junto con movimientos rotatorios colateral radial de interfalángica proximal de dedo
para desenganchar la bandeleta lateral atrapada medio con técnica de sutura transósea con pull-out
en la articulación interfalángica proximal y, de esta con VycrilTM 3-0 y anclada con botón en lado cubital
manera, permitir la reducción. Este procedimiento por fuera de la piel. Se reparó intrínsecamente el
suele lograr la reducción, aunque persiste con ines- ligamento colateral radial y la bandeleta central con
tabilidad, por lo que en la mayoría de casos requiere Nylon 4-0 (Figura 3).
tratamiento quirúrgico.1
En los casos no reducibles e inestables, los es-
tudios demuestran que existe una ruptura longi-
A
tudinal que separa una de las bandeleta laterales
(radial o cubital) de la bandeleta central del tendón
extensor; la bandeleta lateral es desplazada hacia la
superficie volar de la cabeza de la falange proximal,
y parcialmente bloqueada dentro de la articulación
interfalángica proximal, con la cabeza de la falange
proximal entre la bandeleta central y la bandeleta
lateral desplazada.3-6
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se trata de mujer de 43 años sin antecedentes de

importancia para el padecimiento actual, el cual lo B
inició al caer desde un caballo al estar practicando
equitación, quedando atorado su dedo medio entre
las riendas. A la exploración física, presentó dolor
intenso, deformidad evidente, aumento de volumen
y equimosis con rotación a partir de la articulación
interfalángica proximal; el estado neurovascular se
mostró distal con hipoestesia y el llenado capilar era
normal (Figura 1).
Se le realizaron radiografías en proyección an-
teroposterior, lateral y oblicua del dedo medio de la
mano izquierda, identificando una luxación interfa- C
lángica proximal hacia palmar, sin datos de fractura
o avulsión ósea y con rotación cubital de la falange
media y distal (Figura 2).
Posteriormente, se realizó reducción cerrada de
la luxación interfalángica proximal del dedo medio
bajo control fluroscópico. Se realizó maniobra de bos-
tezo radial, la cual fue positiva; asimismo, presentó
inestabilidad articular, por lo que se decidió realizar
exploración quirúrgica y reparación de las lesiones
de tejidos blandos. Figura 3: Imágenes transoperatorias. A) Localización de la rotura de la
De esta manera, previa asepsia y antisepsia, con bandeleta lateral y ligamento colateral radial. B y C) Se realizó reparación
isquemia a 250 mmHg, se realizó una incisión dor- de ligamento colateral radial con sutura transósea y pull-out con botón.
142 An Med (Mex) 2020; 65 (2): 139-143
Luego del procedimiento quirúrgico, se comprobó

la flexión a 100 grados y la extensión a 0 grados de la
articulación interfalángica proximal de dedo medio,
con estabilidad ligamentaria y articular.
Finalmente, se cubrió la herida con Jelonet y
gasas y se colocaron gasas interdigitales. Se colocó
férula dorsal de aluminio fijada con Micropore. Se
colocó una férula dorsal de Ortho-Glass en posición
intrínseco plus y se cubrió con vendaje elástico. Se
comprobó el bostezo radial con fluoroscopio, el cual
fue negativo en el postoperatorio. Se protegió con
esta inmovilización durante tres semanas, después
se retiraron los puntos a las dos semanas sin presen-
tar complicaciones, y posterior a tres semanas, se ini-
ció flexión pasiva de interfalángica proximal, prote-
giendo la extensión completa por tres semanas más.
Luego de este lapso, se inició el protocolo de rehabi-
litación durante dos semanas, logrando la flexión y
extensión activa completa y sin dolor (Figura 4).
Figura 4: Resultado final con flexión y extensión completa, alineación y
estabilidad articular.
DISCUSIÓN
articulación luxada. A pesar de que se ha establecido

Pese a que en el presente caso se pudo realizar la
el mecanismo de lesión, así como la naturaleza de las
reducción cerrada, al corroborar la ruptura del liga-
lesiones de tejidos blandos encontradas clínicamente,
mento colateral radial, se decidió reparar quirúrgi-
las indicaciones para tratamiento cerrado o quirúrgi-
camente para favorecer la estabilidad articular y la
co, las técnicas de reconstrucción y los resultados a
recuperación de la paciente. No obstante, debemos
largo plazo, no han recibido aún atención, ya que la
tomar en cuenta las causas que pueden hacer impo-
mayoría de los reportes han sido de casos aislados.8
sible la reducción cerrada para poder valorar la re-
paración de cada una de estas estructuras en caso de
ser necesario. Así, cinco causas de irreducibilidad de CONCLUSIÓN
luxación interfalángica palmar se pueden presentar:
Debido a los pocos casos reportados y a que las lesio-
nes de tejidos blandos no siempre suelen presentarse
• Interposición de una bandeleta lateral sobre el
de manera idéntica, el tratamiento debe individua-
cóndilo.
lizarse para cada paciente, como en este caso en el
• Interposición de la bandeleta central sobre el cón-
que se logró la reducción cerrada; sin embargo, pese
dilo.
a lograr dicha reducción, se encontró inestabilidad de
• Interposición de ambas: bandeletas central y late-
la articulación después del procedimiento, por lo que
ral alrededor del cóndilo.
se decidió reparar quirúrgicamente las estructuras
• Atrapamiento del ligamento colateral roto.
lesionadas, en nuestra paciente, la bandeleta central
• Atrapamiento de un fragmento osteocondral des-
plazado. www.medigraphic.org.mx
y el ligamento colateral radial. A las cuatro semanas,
se iniciaron con los movimientos pasivos, y a las seis
semanas con los movimientos activos, regresando a
Johnson y Greene reportaron el primer caso en la actividad física a las 12 semanas. La paciente ac-
1966, en el cual la bandeleta lateral del mecanismo tualmente se encuentra con arcos de movilidad fun-
extensor se encontraba interpuesta en la articula- cionales y sin dolor residual.
ción.7 Más tarde, en 1974, Murakami reportó dos ca-
sos similares en donde la bandeleta central se encon- BIBLIOGRAFÍA
traba interpuesta en la articulación.
1. Chamseddine A, Jawish R, Zein H. Irreducible volar
La recolocación quirúrgica de la bandeleta lateral dislocation of the proximal interphalangeal finger joint.
desplazada conlleva a una reducción inmediata de la Chirurgie Main. 2009; 28: 255-259.
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https://dx.doi.org/10.35366/94369
Vol. 65, Núm. 2

Abr. - Jun. 2020
p. 144 - 147
Quiste de Nuck: no tan raro como pensamos

Nuck cyst: not as rare as we think
Francisco José De la Vega González,* Dioselina Lanzagorta Ortega,‡
Luis Jorge Fernández López,* Jorge Santín Rivero*
RESUMEN ABSTRACT
El quiste de Nuck es el equivalente del hidrocele en mujeres, Nuck’s cyst is the equivalent of hydrocele in women, since
ya que el tejido mesotelial que acompaña al ligamento redondo the mesothelial tissue that follows the round ligament in the
en el conducto inguinal desarrolla una colección líquida serosa, inguinal canal develops a serous liquid collection, which dilates
la cual dilata esta estructura hasta mostrar clínicamente this structure. Clinically shows as an increase in volume, which
un aumento de volumen; éste se puede confundir con una can be confused with a inguinal hernia. The most appropriate
hernia inguinal. El estudio diagnóstico más adecuado es el diagnostic study is ultrasound and in case of doubt, a CT Scan
ultrasonido y, en caso de dudas, se puede recurrir a la imagen or MRI can be indicated. The resolution is completely surgical,
por tomografía o por resonancia magnética. La resolución es as a dissection and ligation of the cyst is performed to prevent
completamente quirúrgica, ya que se realiza una disección y recurrences, in addition it may occasionally require inguinal
ligadura del quiste para evitar recidivas, además, en ocasiones repair due to concomitance of indirect inguinal hernia. A
puede requerir de plastia inguinal, debido a la concomitancia clinical case is presented, a patient that comes for mild pain and
con hernia inguinal indirecta. Se presenta un caso clínico gradual increase in volume. On physical examination suspicion
donde la paciente acude por dolor leve y aumento de volumen of the cyst is established, because of the lack of reduction of
paulatino. En la exploración física se establece sospecha del the inguinal lesion without presenting other clinical data of
quiste, no por la localización, sino por la falta de reducción incarceration. Ultrasound images and dissection in surgery are
de la lesión inguinal sin presentar otros datos clínicos de presented. In the literature review, we observe that despite being
encarcelamiento. Se presentan imágenes de ultrasonido y de a rare disease, several cases have been reported, especially in the
la disección en cirugía. En la revisión de literatura observamos last 10 years. Cases are reported in several countries (without
que, a pesar de ser una patología poco frecuente, se han a genetic tendency), they are always managed by surgery (some
descrito numerosos casos, sobre todo en los últimos 10 años. with laparoscopic technique) and none have been reported with
Se reportan casos en varios países (sin existir una tendencia complications. It is certainly a rare disease in each region, but
genética), los cuales se manejan siempre por cirugía (algunos with the large number of multinational reports, this analysis is
con técnica laparoscópica) y ninguno se ha reportado con performed with the aim of contrasting information and results.
complicaciones. Ciertamente es una patología poco frecuente
en cada región, pero a causa de la gran cantidad de reportes
multinacionales, se realiza este análisis con el objetivo de
contrastar la información y los resultados.
Palabras clave: Quiste, congénito, canal inguinal, hernia Keywords: Cyst, congenital, inguinal canal, inguinal hernia,
inguinal, hidrocele. hydrocele.
* Cirugía General. Correspondencia: Dr. Francisco José De la Vega González
‡ Médico Interno de Pregrado. Tecnológico de Monterrey.
Av. Carlos Graef Fernández Núm. 154 (Consultorio 114), Col. Tlaxcala, 05300,
Alcaldía Cuajimalpa, Ciudad de México. Tel: (55) 51664 7259
Centro Médico ABC Santa Fe. E-mail: fdelavega.mx@gmail.com
Recibido para publicación: 11/09/2019. Abreviatura:

Aceptado: 08/01/2020. QN = Quiste de Nuck.
De la Vega GFJ et al. Quiste de Nuck
An Med (Mex) 2020; 65 (2): 144-147

145
INTRODUCCIÓN Se indicó y realizó un abordaje quirúrgico abierto

(sobre sitio de abdominoplastia), explorando el con-
El quiste de Nuck fue descrito por primera vez por ducto inguinal e identificando una lesión quística de
Anton Nuck en 1692; es una patología congénita 5 cm, adosada al ligamento redondo, la cual se dise-
poco frecuente que aparece en mujeres jóvenes, de- có y ligó distalmente para poder extirparla (Figuras
bido a la obliteración incompleta del proceso vaginal 2 y 3). El análisis histopatológico reportó una lesión
(extensión del peritoneo parietal) que acompaña al quística mesotelial.
ligamento redondo dentro del canal inguinal desde la Fue dada de alta de hospitalización a las 24 ho-
base de las trompas de Falopio hasta el labio mayor.1 ras del procedimiento. Continuó con seguimiento en
El desequilibrio entre la secreción y la absorción consulta con adecuada evolución y sin recidiva de do-
de líquido producido por el revestimiento mesotelial lor ni aumento de volumen. Finalmente, fue dada de
puede evolucionar, lo que origina un quiste en dicho alta posterior al mes del procedimiento.
conducto, el cual se denomina hidrocele del canal de
Nuck.2 La etiología de dicha identidad es idiopática, DISCUSIÓN
sin embargo, puede resultar con base en el trauma
o disminución en el drenaje linfático.3 Se manifiesta En este trabajo se hizo una búsqueda del término
clínicamente como un aumento de volumen a nivel «Nuck cyst» en PubMed, obteniendo 52 resultados.
inguinal, pero si se localiza hacia la sínfisis del pubis Siete de éstos son publicaciones antes del año 2000
puede producir un aumento de volumen en el labio (la más antigua de 1948) y diez trabajos fueron pu-
mayor y así simular otras patologías. blicados entre el año 2000 y 2009. El restante (35
El manejo en todos los casos ha sido quirúrgico, publicaciones) corresponde a casos clínicos y revi-
ya que se realiza resección de la lesión quística en siones de la patología «quiste de Nuck»; la mayoría
el conducto inguinal, y en forma concomitante, una de los trabajos siguen el mismo formato: introduc-
plastia inguinal, tanto por la dilatación del orificio ción sobre la historia del epónimo, la revisión de la
inguinal profundo como por la presencia frecuente de
hernia inguinal indirecta.1 No se han reportado com-
plicaciones asociadas a este procedimiento. Corte transversal
Hasta este punto parece una patología benigna
sencilla, pero como se verá más adelante en la dis-
cusión, también puede tornarse como un reto diag-
nóstico y de manejo si no se tiene en mente este
diferencial. 4 Se comentarán algunos casos en los
que el quiste condiciona no sólo un defecto anató-
mico, sino un sitio atípico donde se presentan otras
patologías.5,6
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una mujer de 39 años, quien

fue valorada en el consultorio por historia de moles- Corte longitudinal
tia en la región inguinal derecha de un mes de evo-
lución, y niega cambios de coloración o cambios en
el hábito intestinal. La paciente no presenta alergias
ni otros diagnósticos ni medicamentos. Tiene antece-
dente de cesárea, abdominoplastia y mamoplastia sin
complicaciones.
En la exploración física, se palpaba un aumento
de volumen en la región inguinal derecha, que no es
reductible y con dolor al momento de la movilización.
Se realizó un ultrasonido inguinal en el que se Ingle derecha
evidenció dilatación quística proximal en canal in-
guinal (Figura 1), y se concluyó el diagnóstico de QN. Figura 1: Ultrasonido inguinal. Corte transversal y longitudinal.
146 An Med (Mex) 2020; 65 (2): 144-147
fisiopatología, el cuadro clínico, se expone el caso y

se discute acerca del reto diagnóstico que represen-
ta cuando no se tiene en mente. También hay publi-
caciones muy interesantes en las que el caso no sólo
debuta como un aumento de volumen en la región
inguinal, sino que se diagnostica como parte de un
abordaje por dolor severo, esperando encontrar una
hernia complicada, pero se termina por encontrar
un QN con focos de endometriosis5 e incluso se ha
documentado un embarazo ectópico no roto en la di-
latación quística.6
Después de analizar todas las entradas, se en-
contró la siguiente información: se identificaron 20
distintas nacionalidades de los casos reportados.
Aquellos países con mayor número de reportes de Figura 3: Pieza quirúrgica.
esta patología fueron, en primer lugar, Turquía
(nueve casos); en segundo lugar, Italia (seis casos)
y en tercer lugar empatan con cinco casos Japón, resuelve de forma abierta, tal como está descrito
India y EUA. Esto nos demuestra que esta patología en los demás casos, además de no presentar com-
se presenta en grupos étnicos muy variados y que plicaciones.
no hay una tendencia genética. ¿Qué nos queda de esta investigación? En pri-
En 28 de estas publicaciones (53.8%) se mencio- mer lugar que, aunque su presentación es de baja
nó directamente que la resolución del quiste había frecuencia, está tan descrita esta lesión que debe es-
sido quirúrgica, incluso en tres de esos casos se hizo tar presente en nuestros diferenciales en toda mu-
con técnica laparoscópica (una de ellas con técnica jer con un aumento de volumen inguinal; también,
extraperitoneal)7 sin complicaciones. No se reporta- que no se debe abordar quirúrgicamente sin antes
ron complicaciones asociadas al procedimiento ni al realizar un ultrasonido de dicha lesión y, si queda
padecimiento. aún así la duda, está descrito en los demás casos el
En cuanto a nuestro caso, realmente es uno uso de tomografía y resonancia magnética.8,9 No se
muy típico. Una presentación súbita y leve, la cual debe olvidar que esta patología se acompaña de her-
condiciona la sospecha de una hernia inguinal, nia inguinal indirecta, por lo que se debe explorar
pero posterior a la exploración física; al ver que correctamente el conducto, separar ambas lesiones,
dicha lesión no reduce (y que clínicamente no se ligar el quiste y tratar por separado la hernia con
manifiesta como una hernia encarcelada) queda la una plastia inguinal. El abordaje abierto o laparos-
sospecha de un posible QN. Se realiza estudio de cópico son igual de efectivos.10
ultrasonido donde se corrobora el diagnóstico y se
CONCLUSIÓN
No debemos considerar al QN como una patología

rara sino como una posible lesión asociada a la pato-
logía inguinal en pacientes femeninos, por lo que es
recomendable realizar estudios de gabinete preope-
www.medigraphic.org.mx ratorios. Identificarlo correctamente permite una
adecuada resección para así evitar mal diagnosticar
una recidiva, sobre todo en el caso de tratamiento la-
paroscópico.
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Médicos
doi: 10.35366/94370
https://dx.doi.org/10.35366/94370
Vol. 65, Núm. 2

Abr. - Jun. 2020
p. 148 - 152
Infección de piel y tejidos blandos

por Bacillus cereus
Skin and soft tissue infection by Bacillus cereus
Rosa Edith Gálvez Martínez,* José Alberto Carranco Dueñas,‡
Alexander Cárdenas Mejía,§ Genny Sánchez‑Hernández||
RESUMEN ABSTRACT
El género Bacillus engloba a un grupo de bacterias altamente The genus Bacillus includes a group of bacteria that are highly
resistentes a condiciones extremas del ambiente. Bacillus resistant to extreme conditions in the environment. Bacillus
cereus es un bacilo Gram negativo, móvil y flagelado, que se cereus is a mobile and flagellated gram negative rod found
encuentra en la materia orgánica en descomposición, en el agua in decaying organic matter, freshwater and sea water, plants,
dulce y de mar, en algunos vegetales, en fómites y en el tracto fomites and the intestinal tract of invertebrates from which
intestinal de invertebrados, a partir de los cuales el suelo y los soil and food products can be contaminated. The spectrum
productos alimenticios pueden contaminarse. El espectro de of diseases caused by Bacillus cereus includes infections of
infecciones causadas por Bacillus cereus incluye infecciones gastrointestinal tract, respiratory tract, nosocomial infections,
gastrointestinales, del tracto respiratorio, nosocomiales, ocular infections, central nervous system, skin, endocarditis,
oculares, del sistema nervioso central, cutáneas, endocarditis e osteomyelitis and urinary tract infections. We present the
infecciones del tracto urinario, y osteomielitis. Presentamos el case of a 13-year-old patient with severe skin and soft tissue
caso de un paciente de 13 años con una infección grave de los infection due to Bacillus cereus who required surgical
tejidos blandos por Bacillus cereus, quien requirió tratamiento treatment, antibiotics administered intravenously and skin
quirúrgico, antibióticos por vía endovenosa e, incluso, injerto de grafting. Although Bacillus cereus is not a frequent causative
piel. Si bien Bacillus cereus no es un agente causal frecuente, agent of cutaneous infection, we must have a high index of
debemos ser conscientes que su hallazgo tiene que valorarse suspicion in certain circumstances, due to its high distribution
con precisión, dada su potencial gravedad y la necesidad de in the environment and the potential seriousness of the
adecuación del tratamiento antibiótico. infection it causes.
Palabras clave: Bacillus cereus, infección de tejidos, herida Keywords: Bacillus cereus, tissue infection, contaminated
contaminada. wound.
* Médico Especialista en Pediatría. Adscrito al Servicio de Pediatría, Correspondencia: Rosa Edith Gálvez Martínez
Centro Médico ABC. Campus Santa Fe.
‡ Médico Especialista en Infectología Pediátrica. Centro Médico ABC,
Campus Santa Fe.

Eugenio Sue Núm. 355, Interior 703, Col. Polanco, 11550,
Alcaldía Miguel Hidalgo, Ciudad de México. Teléfono: 55 5456 1210
E-mail: rosaedithglvz@gmail.com
§ Médico Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva.
Centro Médico ABC. Abreviaturas:

|| Médico Especialista en Infectología Pediátrica. Centro Médico ABC,
B. cereus = Bacillus cereus.
Campus Santa Fe. BH = Biometría hemática.
VAC = Cierre asistido al vacío.
Centro Médico ABC. Ciudad de México, México. PCT = Procalcitonina.
PCR = Proteína C reactiva.
Recibido para publicación: 03/01/2019. Aceptado: 01/04/2019. VSG = Velocidad de sedimentación globular.
Gálvez MRE et al. Infección por Bacillus cereus
An Med (Mex) 2020; 65 (2): 148-152

149
INTRODUCCIÓN
La piel y sus anexos forman la principal barrera es-

tructural de defensa del organismo frente a agentes
externos. Cuando se presentan infecciones en la piel
y las partes blandas, éstas se definen de acuerdo con
su localización, independientemente del microorga-
nismo que las produce. Así, se pueden dividir en dos
categorías: infecciones purulentas y no purulentas, y
tres grados: leve, moderado y severo.
Los agentes causales bacterianos más comunes son
Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. Para
definir su diagnóstico, en la mayoría de estas infeccio-
nes cutáneas suele ser clínico, dado que muchas de es- Figura 2: Herida del dorso del pie derecho posterior al lavado quirúrgico.
tas infecciones presentan características patognomó-
nicas. El tratamiento antimicrobiano es inicialmente
empírico y está condicionado por los microorganismos completo para su edad y sin ningún tipo de alergias.
que colonizan el área afectada, el lugar de adquisición Tres días previos a su ingreso, tras un accidente en
de la infección (nosocomial o comunitaria), la pre- un vehículo motorizado todoterreno y después de
sentación clínica, los factores de riesgo, la recepción caerse de dicho vehículo, inició con una herida en
previa de antibióticos y el patrón de resistencias del dorso y cara medial del pie derecho, la cual fue pro-
entorno. Una vez identificado el agente causal, el anti- vocada por un objeto cortante de una barda hecha de
biótico se ajustará a la sensibilidad que exprese. madera y alambre. Fue llevado al hospital cercano
La duración del tratamiento no está bien defini- al sitio del accidente, en donde le realizaron lavado
da, pues en cada caso se debe individualizar el tra- quirúrgico y cierre de la herida. Permaneció hospi-
tamiento con base en la gravedad, el germen aislado talizado dos días, manejado con cefotaxima por vía
y la asociación con otras complicaciones. La cirugía intravenosa, y egresó aparentemente sin complica-
temprana con amplios desbridamientos está indicaciones. Por esta razón, se le envió a su domicilio con
da, sobre todo en las infecciones necrosantes, y resul- acceso venoso permeable para continuar con la anti-
ta determinante para su tratamiento y pronóstico.1,2 bioticoterapia intravenosa.
Sin embargo, el pie derecho no fue descubierto en
CASO CLÍNICO su hogar, por lo que el paciente refirió dolor y cam-
bios de coloración de la piel en el pie. Por esta razón,
Se trata de un paciente masculino de 13 años previa- acudieron al Servicio de Urgencias del Centro Médi-
mente sano, con su esquema nacional de vacunación co ABC para su valoración. A su llegada, se observó
el pie derecho con coloración violácea sobre el dorso
y una herida suturada no cicatrizada y con flictenas
de aproximadamente 2 cm, además de aumento de
temperatura; el paciente refirió parestesias en dicho
pie (Figura 1).
Se tomó una radiografía que evidenció un aumen-
www.medigraphic.org.mx to de volumen de tejidos blandos del dorso del pie con

formación de gas en su interior, una fractura tibial
derecha distal tipo V de acuerdo con la clasificación
de Slalter y Harris, así como fracturas trabeculares
de astrágalo, calcáneo y cuarto metatarsiano dere-
chos. Por esta razón, fue valorado por el Servicio de
Ortopedia, que decidió un manejo conservador du-
rante seis semanas. Los datos de importancia de los
laboratorios a su ingreso fueron los siguientes: bio-
Figura 1: Pie derecho con coloración violácea sobre dorso con borde de metría hemática (BH) con 5,900 leucocitos, 69% de
herida suturada y necrosis no cicatrizada con flictenas. neutrófilos, 19% de linfocitos, 0% de bandas, plaque-
150 An Med (Mex) 2020; 65 (2): 148-152
tas de 212,000, hemoglobina de 13.1 g/dL, hemato-

crito de 39.5%, velocidad de sedimentación globular
(VSG) de 31 mm/h, proteína C reactiva (PCR) de 5.98
mg/dL y procalcitonina (PCT) de 0.57 ng/dL. Su diag-
nóstico fue de celulitis, por lo cual se inició manejo
empírico con ceftriaxona y clindamicina, ambas por
vía endovenosa; posteriormente, se realizó el primer
lavado quirúrgico con colocación de sistema de cierre
asistido al vacío (VAC), así como envío de cultivos de
dicho procedimiento.
Durante su estancia hospitalaria se llevaron a
cabo, en total, cinco lavados quirúrgicos con cambio
de sistema VAC; dichos procedimientos se realizaron
al primero, cuarto, séptimo, décimo y decimoséptimo Figura 4: Pie derecho a dos meses después de la aplicación del injerto.
día de hospitalización, respectivamente (Figura 2).
Durante el último lavado se retiró el sistema VAC.
En su decimotercer día de hospitalización se reali- Tras reportar el desarrollo de B. cereus en los pri-
zó toma de injerto de la piel del muslo derecho con meros cultivos, se suspendió ceftriaxona y se cambió
colocación de injerto en el pie derecho y cambio de a vancomicina por la posibilidad de resistencia a be-
sistema VAC, las cuales se llevaron a cabo sin even- talactámicos (lo cual explicaría la evolución tórpida
tualidades (Figura 3). durante el tratamiento con cefotaxima), continuando
En los cinco lavados quirúrgicos se obtuvieron con clindamicina vía intravenosa, cumpliendo siete y
cultivos. En cuatro de estos cultivos se obtuvieron nueve días de administración, respectivamente. En
aerobios al ingreso; sin embargo, durante el primer el séptimo día de hospitalización, se realizó una re-
lavado quirúrgico se reportó el desarrollo de Baci- sonancia magnética del pie derecho, la cual reportó
llus cereus (B. cereus) sensible a trimetoprim/sulfa- zonas de edema óseo con alteración de la trabécula
metoxazol y sensibilidad intermedia a clindamicina. en epífisis tibial, calcáneo, tercera cuña y base del
También, un cultivo aeróbico de secreción de herida cuarto metatarsiano, a considerar secuelas de contu-
obtenido en el tercer lavado quirúrgico fue positivo sión, sin que se descartara la posibilidad de proceso
para Bacillus species. Los cultivos que no presenta- infeccioso agregado, así como cambios quirúrgicos
ron crecimientos fueron los obtenidos en el segundo, en tejidos blandos superficiales del dorso del pie y en
cuarto y quinto lavado quirúrgico, y cuatro cultivos cara medial del tobillo. También se reportaron con-
más, obtenidos en el tercer lavado quirúrgico, así troles bioquímicos con mejoría de BH: leucocitos de
como un hemocultivo obtenido durante su ingreso. 5,800, neutrófilos de 53.6%, bandas de 0%, linfocitos
El tratamiento antibiótico inicial se llevó a cabo de 33.7%, hemoglobina con 12.4 mg/dL, hematocrito
con ceftriaxona y clindamicina durante 72 horas. con 37.9%, plaquetas de 532,000, PCR de 0.15, PCT
< 0.05 y VSG de 19 mm/h. De esta manera, se deci-
dió cambiar a monoterapia con ciprofloxacino dada
la buena biodisponibilidad tanto intravenosa como
oral, con ello se aseguró la erradicación microbioló-
gica. Posteriormente, se continuó con dicho manejo
www.medigraphic.org.mx hasta su egreso del hospital.

El paciente durante sus 18 días de estancia intra-
hospitalaria se mantuvo estable, eutérmico, con buen
control analgésico y sin datos de respuesta inflama-
toria sistémica. En algunas ocasiones, presentaba
parestesias en pie derecho, las cuales remitieron pre-
vio a su egreso (de igual manera, se dio manejo con
rehabilitación). Ante la buena evolución clínica del
paciente, la negativización de cultivos y la adecua-
da respuesta bioquímica y no rechazo del injerto, se
Figura 3: Pie derecho inmediatamente después de la aplicación del injerto. decidió su egreso, indicándole ciprofloxacino vía oral
An Med (Mex) 2020; 65 (2): 148-152

151
por seis días más (completó 14 días totales con cipro- eritromicina, y son usualmente resistentes a los an-
floxacino) y con seguimiento en consulta externa por tibióticos β-lactámicos, incluida las cefalosporinas de
Pediatría, Infectología Pediátrica, Ortopedia y Ciru- tercera generación.6
gía Plástica (Figura 4). Las especies de Bacillus no ántrax son organis-
mos que ahora son reconocidas como causa de una
DISCUSIÓN variedad de infecciones, entre las que se considera
la inoculación profunda de las bacterias en pacientes
Los miembros del género Bacillus son bacterias que sufren lesiones graves con contaminación de la
con forma de bastón, los cuales son formadores de herida por la superficie de las carreteras y el suelo.8
esporas, aeróbicas o anaeróbicas facultativas, Gram Las lesiones cutáneas primarias atribuidas a B.
positivas o Gram variables. Estas bacterias se dis- cereus en personas inmunocompetentes no son fre-
tribuyen ampliamente en el ambiente debido a su cuentes, pero se han notificado infecciones muscu-
alta resistencia a condiciones extremas, como calor, loesqueléticas con B. cereus después de una amplia
frío, desecación, salinidad y radiación. También se variedad de mecanismos de trauma, entre otras,
ha demostrado una estrecha relación entre B. cereus, en fracturas abiertas con contaminación ambien-
Bacillus anthracis, Bacillus mycoides y Bacillus thu- tal, en heridas ortopédicas postoperatorias y en
ringiensis, en la que todas pueden considerarse va- traumáticas.7,9
riantes de B. cereus. Las infecciones musculoesqueléticas por B. ce-
B. cereus es un bacilo móvil y flagelado, cuyo ta- reus pueden ofrecer dificultades terapéuticas y ser
maño es de 1 a 1.2 μm de diámetro por 3 a 5 μm de de especial gravedad. Las infecciones cutáneas por
longitud y que esporula libremente en muchos me- traumatismo y gangrena gaseosa están asociadas
dios bajo condiciones bien aireadas, no obstante, las con B. cereus. Así lo demostró un estudio en el que
células vegetativas también pueden crecer anaeróbi- se realizó una revisión retrospectiva de 14 pacientes
camente.3,4 con infecciones musculoesqueléticas que eran diag-
El reservorio ambiental natural para B. cereus es nosticados entre 1998 y 2005, los cuales contaban
la materia orgánica en descomposición, el agua dulce con el antecedente de traumatismo con contami-
y de mar, los vegetales y fómites, y el tracto intestinal nación de la herida con tierra, cirugía y contusión
de invertebrados, a partir de los cuales el suelo y los previa. En los cultivos de nueve pacientes se identi-
productos alimenticios pueden contaminarse, lo que ficó B. cereus en una muestra procedente de la zona
lleva a la colonización transitoria del intestino huma- afectada. De la misma manera, en otro estudio, se
no. Las esporas germinan cuando entran en contacto analizaron 41 fracturas abiertas infectadas por B.
con materia orgánica o dentro de un insecto o un ani- cereus como agente causante, el cual se debió a con-
mal hospedador. También tiene un ciclo de vida sa- taminación de la herida con ambientes terrestres
profítico, en el cual las esporas germinan en el suelo, antes del ingreso. Otra notificación fue el caso de os-
con la producción de una forma vegetativa que luego teomielitis crónica debida a Staphylococcus aureus
puede esporular, manteniendo así el ciclo de vida.5 y sobreinfección con B. cereus en un adolescente de
B. cereus produce tres tipos diferentes de 13 años de edad. En todos estos casos, B. cereus no
β-lactamasas, tres tipos de fosfolipasa C y una meta- se sospechó inicialmente como agente causal de las
loproteinasa de la matriz, todo esto contribuye a su infecciones.7,9,10
resistencia antimicrobiana y al daño celular.6 Es por ello que la detección de B. cereus en mues-
Dos grupos diferentes de toxinas, conocidos como tras clínicas de infecciones musculoesqueléticas ha
enterotoxinas diarreicas y toxinas eméticas, son los
principales responsables de los síndromes clínicos de
de ser valorada con precisión, dado su potencial gra-
vedad y la necesidad de adecuación del tratamiento
intoxicación alimentaria. El espectro de infecciones, antibiótico. Se debe tener una alta sospecha de B.
además de las infecciones gastrointestinales causa- cereus en los casos de traumatismos ortopédicos, e
das por B. cereus, incluye infecciones del tracto respi- incluso se ha sugerido una detección sistemática de
ratorio, nosocomiales, oculares, del sistema nervioso B. cereus como parte del abordaje en el momento del
central, del tracto urinario y cutáneas, además de en- ingreso en pacientes con fracturas y lesiones asocia-
docarditis y osteomielitis.7 das con contaminación terrestre.9,10
Las cepas de B. cereus aisladas de las infecciones El tratamiento de la infección musculoesquelética
se han mostrado sensibles a cloranfenicol, clinda- debida a Bacillus species consiste en desbridamiento
micina, vancomicina, gentamicina, estreptomicina, de la herida y terapia antimicrobiana.11
152 An Med (Mex) 2020; 65 (2): 148-152
CONCLUSIÓN 2. Chahine EB, Sucher AJ. Skin and soft tissue infections. PSAP
publishing; 2015. pp. 5-26.
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El caso presentado de un paciente de 13 años evi- Diseases. 8a. ed. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2018.
dencia la infección de tejidos blandos por B. cereus 4. Long S. Principles and practice of pediatric infectious diseases.
con falla al tratamiento antibiótico inicial. Este re- 5a. ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018.
porte de caso se realizó ya que, frecuentemente, B. 5. Bottone EJ. Bacillus cereus, a volatile human pathogen. Clin
Microbiol Rev. 2010; 23 (2): 382-398.
cereus no es un germen que se asocie con infeccio- 6. Pérez Portuondo I. Bacillus cereus y su papel en las intoxicaciones
nes de tejidos bandos. Por esto mismo, es importan- alimentarias. Rev Cubana Salud Pública. 2012; 38 (1): 98-108.
te tener la sospecha, dada su amplia distribución 7. Pavani G. Bacillus cereus as a nongastrointestinal pathogen.
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ta ahora ha sido considerado como contaminante related trauma. Clin Infect Dis. 1992; 15: 885-857.
cuando se aísla de una muestra clínica) y la resis- 9. Battle C, Pigrau C, Rodríguez D. Infecciones de piel, tejidos
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Médicos
doi: 10.35366/94371
https://dx.doi.org/10.35366/94371
Vol. 65, Núm. 2

Abr. - Jun. 2020
p. 153 - 157
Reparación de lesión condral patelar

en un paciente pediátrico
Repair of patellar chondral lesion in pediatric patient
Pablo Tarazona Velutini,* Alberto Azcona Cervera,* Ricardo Velutini Becker*
RESUMEN ABSTRACT
Las lesiones condrales cada día son más frecuentes. Si éstas Chondral lesions are more frequent every day, if not treated
no son tratadas de manera adecuada, pueden causar secuelas properly, they can cause serious sequelae. We present the case of
graves. Se presenta el caso de un paciente de 15 años con una a 15-year-old male patient with grade 3 modified Outerbridge
lesión condral grado 3 de acuerdo con la clasificación modificada chondral injury on the patella, secondary to a traumatic
de Outerbridge en la rótula, secundaria a una luxación patellar dislocation. Medial patellofemoral ligament repair was
femororrotuliana postraumática. Se realizó la reparación del performed and the chondral fragment was reimplanted with
ligamento patelofemoral medial y se reimplantó el fragmento suture anchors on a clot base. At fourt months of follow-up. The
condral mediante anclas con sutura sobre una base de un outcome has been satisfactory results without pain, and with
coágulo. El desenlace a los cuatro meses de seguimiento fue complete range of motion. The aim of this report is to present
satisfactorio, pues el paciente no mostró dolor y sus arcos de a clinical case of a patient with a cartilage injury, its treatment
movilidad estuvieron completos. El objetivo de este informe es and postoperative results.
presentar un caso clínico de un paciente con una lesión en el
cartílago de la rótula, su manejo y los resultados postoperatorios.
Palabras clave: Lesión condral, rótula, reparación condral. Keywords: Chondral lesion, patella, chondral repair.
INTRODUCCIÓN menino.1 En la rótula, el mecanismo de lesión más

común se debe a fuerzas cizallantes, lo que ocasio-
La incidencia de las lesiones condrales varía de na una luxación femororrotuliana; además presenta
acuerdo con la edad: de 0.5 por cada 1,000 niños una mayor incidencia en niños que en adultos.2,3 Se
en edades de cuatro a cinco años y de 4.8 por cada estima que las luxaciones de la rótula están asocia-
1,000 en niños de 12 a 13 años, presentando una das con fracturas osteocondrales rotulianas hasta
mayor frecuencia en el sexo masculino que en el fe- en 76%; de éstas, 96% tienen rotura del ligamento
patelofemoral medial.4
Los signos y síntomas dependen del grado de la
* Traumatología y Ortopedia del Centro Médico ABC.
lesión, a saber: dolor al palpar la rótula, signo de ce-
pillo positivo, arcos de movilidad dolorosos, imposibi-
lidad de apoyar el miembro pélvico afectado, bloqueo
articular (si el fragmento actúa como cuerpo libre en
Correspondencia: rodilla) y aumento de volumen.5
Dr. Alberto Azcona Cervera El estudio diagnóstico no invasivo con mayor
Prol. Vasco de Quiroga Núm. 4001, Torre A, Piso 7, Consultorio 702,
Col. Santa Fe, 05370, Alcaldía Cuajimalpa, CDMX.
sensibilidad y especificidad es la resonancia mag-
Teléfono: 8164 7268 nética contrastada; sin embargo se puede realizar
E-mail: azconaortopedia@gmail.com una resonancia magnética simple, la cual muestra
Tarazona VP et al. Reparación de lesión condral patelar
154 An Med (Mex) 2020; 65 (2): 153-157
buenos resultados. 6,7 Las clasificaciones más usa- patelofemoral que se redujo en el sitio de la lesión.
das para las lesiones cartilaginosas son la de Outer- Después del traumatismo, el paciente presentó do-
bridge modificada2,8 y de la International Cartilage lor intenso de 9/10 en la escala verbal análoga de
Repair Society (ICRS).8,9 dolor, el cual limitaba la marcha y se acompañaba
El tratamiento puede variar de acuerdo con la ex- de bloqueo articular.
tensión de la lesión. Así, las grado 1 y 2, de acuerdo Al momento de la exploración física, se encontró:
con la clasificación de Outerbridge, generalmente se aumento del volumen de la rodilla derecha, dolor al
tratan con antiinflamatorios, reposo y fisioterapia; palpar la rótula en el borde medial y los arcos de mo-
en tanto las lesiones 3 a 5, se sugiere que se traten vilidad estaban abolidos por el dolor; la maniobra de
quirúrgicamente.10-12 cepillo, a la palpación, era dolorosa; bostezos negati-
El cartílago carece de propiedades regenerativas, vos; cajón anterior y posterior negativo, y maniobra
ya que, ante alguna lesión, se sustituye el cartíla- de McMurray no valorable por dolor al intentar fle-
go hialino por un fibrocartílago,13 lo que en teoría xión de la rodilla. Se le indicó marcha con muletas
disminuirá la concentración de los proteoglicanos sin apoyo, crioterapia, AINE y analgésicos. Se le rea-
(queratán sulfato y condroitín sulfato). Esto incre- lizó una resonancia magnética de rodilla derecha en
menta el contenido de agua condral, lo que resul- la que se encontró rotura del ligamento patelofemo-
ta en una disminución de la rigidez del cartílago y ral medial, lesión grado 3 según la clasificación mo-
aumenta las fuerzas de transmisión de la carga al dificada de Outerbridge en la región central patelar
hueso subcondral, que es el causante del dolor. 9,14 de 2.3 × 1.8 cm. y fragmento libre en receso lateral
Por esta razón, existe controversia sobre cuál tra- (Figura 1 A y B).
tamiento es el adecuado para las lesiones en las que Dos semanas después de la primera valora-
hay pérdida total del cartílago.15-17 Las técnicas más ción, se le realizó una artrotomía con reparación
comúnmente utilizadas son el desbridamiento con dinámica del ligamento patelofemoral medial con
microfracturas, el trasplante condral alógeno y la injerto alógeno de tibial anterior y con dos anclas
mosaicoplastia. 16,18,19 Sin embargo, estas técnicas bioabsorbibles de 2.0 mm (Figura 2A). Al pacien-
pueden tener resultados no favorables debido a la te también se le realizó una artrotomía mediante
alteración de la biomecánica del cartílago, lo cual abordaje pararrotuliano medial, encontrando una
puede evolucionar con dolor, limitación de la movili- lesión central del cartílago rotuliano (Figura 2B).
dad y artrosis.20,21 Para ello, se localizó el fragmento condral, el cual
estaba edematizado por el líquido articular, con un
CASO CLÍNICO tamaño de 2.5 × 2 cm (Figura 2C), por lo que se
recortaron los bordes para acoplarlo y se colocaron
Presentamos el caso de un hombre de 15 años, quien tres anclas bioabsorbibles de 2.0 mm en los vérti-
acudió a consulta 24 horas después de caer desde su ces de la lesión. Por último, se realizaron micro-
propia altura, cuyo impacto fue sobre su rodilla de- perforaciones, se insertó el fragmento condral en
recha, lo que causó una luxación de la articulación la rótula, el cual se sujetó con las suturas de las
A B
Figura 1:
Resonancia magnética de rodilla dere-

cha que evidencia: (A) lesión condral
rotuliana, lesión de ligamento patelofe-
moral media y rótula lateralizada en se-
cuencia T1 y (B) fragmento condral libre
en receso medial.
An Med (Mex) 2020; 65 (2): 153-157

155
A B C
Figura 2: Imágenes quirúrgicas que muestra (A) reparación de ligamento patelofemoral medial. (B) Lesión condral en rotula. (C) Fragmento condral libre.
anclas, y se colocó un coágulo obtenido vía intrave- Existen varios métodos de fijación de lesiones
nosa entre el hueso y el cartílago (Figura 3). El pa- condrales, como la fijación con tornillos metálicos,
ciente se dio de alta al segundo día postquirúrgico que han mostrado hasta 90% de éxito a los tres me-
con rodillera articulada; se difirió el apoyo por un ses;26 sin embargo, se ha reportado, como desventaja,
mes. Finalmente, la terapia física inició una sema- que suele realizarse una perforación de mayor diá-
na después de la cirugía con dos sesiones semana- metro y se generan lesiones periféricas al tornillo por
les por 12 semanas. la fricción de la superficie metálica contra el cartílago
Después de 19 semanas posteriores al procedi- en menor frecuencia, como sucede en la fijación con
miento quirúrgico, el paciente se encontró sin do- grapas.27 La fijación retrógrada ha tenido malos re-
lor, con arcos de movilidad completos y con discreta sultados, cuyo porcentaje de éxito es de 38% por falta
sensación de rigidez; maniobra de cepillo positiva de precisión en la colocación de los tornillos.28,29
debido a las suturas, maniobra de lateralización En nuestro caso, decidimos la fijación con torni-
de rótula con dolor 2/10, marcha independiente no llos bioabsorbibles, combinado con microfracturas
claudicante y fuerza 4/5 al realizar extensión y fle- y colocación de coágulo como el tratamiento indi-
xión de la rodilla en comparación con la contrala- cado, ya que las microperforaciones hasta el hueso
teral. Se realizó una resonancia magnética de con- esponjoso subyacente liberan la sangre con células
trol, la cual evidenció la integración del fragmento
condral patelar con adecuada congruencia articular
(Figura 4 A y B).
DISCUSIÓN
La reparación condral del caso presentado estuvo ba-
sada en la técnica reportada por Pritsch en 1995,22 de
la que se modificó la sujeción ósea por anclas bioab-
sorbibles. Cabe mencionar que el paciente también
presentó una lesión del ligamento patelofemoral me-
dial presente en 76% de las luxaciones de rótula.23 Se
ha reportado que esta última lesión por sí sola puede
causar artrosis patelofemoral hasta en 30-50% de los
casos si no se repara quirúrgicamente, debido a un
mal acoplamiento entre la rótula y la tróclea, lo que
conlleva a un desequilibrio de la transmisión de car- Figura 3: Reparación de la lesión condral. Fragmento condral fijado
gas en un lapso de 12 a 15 años.24,25 con tres anclas y con base en el coágulo autógeno.
156 An Med (Mex) 2020; 65 (2): 153-157
A B
Figura 4:
Resonancia magnética postquirúrgica

que muestra (A y B) corte transversal y
sagital en secuencia T1 con una adecua-
da integración del fragmento condral.
mesenquimales, lo que sirve para reparar el tejido 8. Noyes FR, Stabler CL. A system for grading articular cartilage
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Vol. 65, Núm. 2

Abr. - Jun. 2020
p. 158 - 161
Anemia hemolítica del recién nacido secundaria

a incompatibilidad del subgrupo Kell
Hemolytic anemia in the newborn secondary
to subgroup Kell incompatibility
Dennise Crespo Smith,* José Manuel Septién Guevara,‡ Olivia Eloísa Ortiz Ramírez§
RESUMEN ABSTRACT
La anemia en el recién nacido se puede presentar por diferentes The anemia of the newborn can be from different causes, one
causas, una de ellas es la enfermedad hemolítica del recién nacido, of them is the hemolytic anemia of the newborn which can be
la cual puede ser secundaria por incompatibilidad al Rh o ABO; sin secondary to Rh o ABO incompatibility, however there exist
embargo, existen subgrupos en quienes también puede originarse other subgroups that can cause incompatibility and secondary
una incompatibilidad y secundariamente una anemia hemolítica, hemolityc anemia, jaundice and hyperbilirubinemia. This one
ictericia e hiperbilirrubinemia. Esta última se presenta con presents with less frequency and may result in progressive
menor frecuencia, el cuadro clínico es más severo y requiere anemia and it requires attention of the newborn in a neonatal
de la atención del recién nacido en una unidad de cuidados intensive care unit. Case report: This work describes the case
intensivos neonatales. Presentación del caso: Este trabajo of a pale newborn with poor respiratory effort and low oxygen
describe el caso de un recién nacido que desde el nacimiento rates, with anemia, hyperbilirubinemia and hepatomegaly
muestra palidez, escaso esfuerzo respiratorio y desaturaciones. who requires exchange transfusion and evaluation of the
Se ingresa a la unidad de cuidados intensivos neonatales por hematologist who found incompatibility to subgroup Kell.
continuar con palidez y desaturaciones, requiriendo de apoyo Most of the cases due to subgroup Kell incompatibility present
con oxígeno. Desde su ingreso se encuentra con anemia, a severe hemolytic anemia with a fatal evolution and not a
hiperbilirrubinemia y hepatomegalia, por lo que se decide realizar good prognosis. Conclusion: In this report we can see that the
exanguinotransfusión y se solicita valoración a hematología, newborn had a satisfactory evolution due to prompt treatment
encontrando incompatibilidad al subgrupo Kell. La mayoría de and the importance of knowing different causes of hemolytic
los casos por incompatibilidad al subgrupo Kell desarrollan una anemia of the newborn.
anemia hemolítica severa y una evolución con mal pronóstico.
Conclusión: En este caso podemos ver la buena evolución del
recién nacido gracias a un manejo oportuno y la importancia de
conocer otras causas de anemia hemolítica en el recién nacido.
Palabras clave: Anemia hemolítica, incompatibilidad al Keywords: Hemolytic anemia, subgroup Kell incompatibility,
subgrupo Kell, ictericia del recién nacido. jaundice of the new born.
* Pediatría y Neonatología.
‡ Ginecología y Obstetricia. www.medigraphic.org.mx
§ Pediatría. Grupo Pediátrico de Santa Fe, S.C.
INTRODUCCIÓN
La anemia en el recién nacido puede ser originada

Centro Médico ABC, Santa Fe. por una falla en la producción de glóbulos rojos, pér-
Recibido para publicación: 05/12/2019. Aceptado: 04/04/2020. dida de glóbulos rojos secundaria a hemorragia mi-
croscópica o macroscópica o debido a hemólisis.
Correspondencia: Dennise Crespo Smith
La causa de la anemia en el recién nacido se pue-
Carlos Graef Fernández Núm. 154, consultorio 1A,
Col. Tlaxala, 05300, Cuajimalpa, CDMX. de sospechar mediante la historia clínica y explora-
E-mail: decres@gmail.com ción física.1
Crespo SD et al. Anemia hemolítica en RN
An Med (Mex) 2020; 65 (2): 158-161

159
Clasificación de la anemia en el recién nacido binemia. El cuadro clínico se puede confundir en

un inicio con pérdida sanguínea fetal como una
• Falla en la producción de glóbulos rojos (anemia transfusión fetoplacentaria.6 El anticuerpo Kell 1
del prematuro, anemia tardía secundaria a hemó- se presenta en 1/1,000 mujeres embarazadas. La
lisis por incompatibilidad al Rh, deficiencia neo- mayoría de ellas desarrollan este anticuerpo pos-
natal de hierro y anemia de Diamond-Blackfan). terior a una transfusión. El anti-K puede generar
• Hemorragia (prenatal, perinatal y postnatal). reacciones hemolíticas graves y enfermedad hemo-
• Hemólisis (inmunológicas: Rh, ABO, Kell, Kidd, lítica del recién nacido; junto con anti-D, C y E son
Duffy, MNS), autoinmunidad materna. Enfer- las principales causas de enfermedad hemolítica
medades adquiridas no inmunológicas: infección del recién nacido clínicamente significativas.8-10
por citomegalovirus, toxoplasmosis, sífilis, sepsis,
coagulación intravascular diseminada. Mutacio- PRESENTACIÓN DEL CASO
nes del citoesqueleto del eritrocito: esferocitosis
hereditaria, eliptocitosis hereditaria, entre otras. Mujer de 30 años, con cinco gestas, un parto, dos ce-
Anomalías en las enzimas del eritrocito: deficien- sáreas, un aborto, grupo y Rh O positivo. Tiene tres
cia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa, deficien- hijos vivos y sanos, quienes no tuvieron complicacio-
cia de piruvato kinasa, talasemia alfa y gamma y nes al nacimiento.
hemoglobinas inestables.1 Durante el embarazo actual se diagnosticó dia-
• La hemólisis secundaria por incompatibilidad a betes gestacional mediante curva de tolerancia oral
ABO se presenta en 12% de los embarazos, el cua- a la glucosa de 120 min (75 g) a la semana 26 con
dro clínico es moderado y se manifiesta con hiper- valores de 93 mg/dL en ayunas, 129 mg/dL a la hora
bilirrubinemia, pero no con anemia ni con hidrops. y 140 mg/dL a las dos horas. Tratamiento con dieta
Sin embargo, la enfermedad hemolítica por ABO de 1,700 calorías, con adecuado control, última gluco-
ha sido descrita como la principal causa de hiper- sa pre- y postprandial a la semana 32 de 90/115 mg/
bilirrubinemia extrema y Kernicterus.2 La mayo- dL, respectivamente. Infección de vías urinarias con
ría de los casos son tratados con fototerapia y rara urocultivo positivo para estreptococo del grupo B tra-
vez exanguinotransfusión. Dentro de las causas tado con ampicilina y urocultivo de control negativo.
de ictericia patológica en el recién nacido están las Ultrasonido obstétrico a la semana 13 y 21 con
de origen hemolítico y dentro de ellas las inmuni- placenta que cubre completamente el orificio cervical
tarias son la mayoría. Éstas se manifiestan en las interno, por lo que de nuevo se realizó ultrasonido
primeras horas de vida y son a consecuencia de una con vejiga llena y por vía endovaginal a la semana 28,
incompatibilidad entre el grupo materno y el del encontrando placenta previa total y a la exploración
recién nacido, siendo los grupos Rh y ABO los más con Doppler color se observan datos de acretismo
frecuentemente involucrados. La incompatibilidad placentario sin descartar infiltración vesical.
por grupo Kell es una de las menos frecuentes (me- Por este motivo se prescribe esquema de madurez
nos de 5% de las anemias hemolíticas en conjunto pulmonar fetal con betametasona 12 mg intramus-
con la incompatibilidad por grupo C y E).3 cular cada 24 horas por dos dosis a la semana 28 y se
• La enfermedad hemolítica por incompatibilidad al solicita resonancia magnética.
subgrupo Kell es una causa importante de hemóli- La resonancia magnética se efectuó a la semana 32,
sis del recién nacido,4,5 es la tercera causa de hemó- la cual revela placenta bilobulada con mayor compo-
lisis en el recién nacido después de la incompatibi- nente posterior, placenta previa, acretismo placentario
lidad al Rh y ABO. El gen Kell se localiza en el cro-
mosoma 7 (7q34).6,7 El sistema Kell se llamó así en
focal a nivel de segmento anterior y tercio medio del
componente posterior, sin datos de placenta percreta.
honor a la primera mujer en quien se detectó este Presenta sangrado transvaginal abundante a la
anticuerpo. Cuando los anticuerpos maternos son semana 34.3 (primer evento de sangrado en emba-
expresados a este antígeno, ataca a progenitores razo actual), aumento del tono uterino y dolor, pro-
eritroides y crea lo que conocemos como anemia ducto en situación longitudinal, presentación cefálica
hipoproliferativa. Se llama hipoproliferativa por- con frecuencia cardiaca fetal de 140 por minuto. Se
que el recuento de reticulocitos es bajo o normal y realiza especuloscopia en la que se observa canal va-
la hiperbilirrubinemia no es tan severa. Un recién ginal con sangre y coágulos, así como sangrado activo
nacido con enfermedad hemolítica anti-K presen- a través del orificio cervical externo, por lo que se
ta anemia severa sin reticulocitosis e hiperbilirru- decide interrupción del embarazo vía abdominal.
160 An Med (Mex) 2020; 65 (2): 158-161
Se procede a cesárea corporal e histerectomía to- na indirecta 7.1 mg/dL, creatina-fosfoquinasa (CPK
tal abdominal con conservación de anexos. Tuvo un 213 mg/dL), procalcitonina 0.92 ng/mL. Grupo y Rh
sangrado transoperatorio de 1,000 mL con hemoglo- O positivo, Coombs positivo.
bina prequirúrgica de 10.1 g/dL y hemoglobina pos- Con los resultados anteriores se inicia fototera-
tquirúrgica de 8.8 g/dL, no hubo descompensación pia con protección ocular y se solicita interconsulta
hemodinámica, por lo que no requirió transfusión con hematología por la presencia de hemólisis, la
sanguínea ni el ingreso a cuidados intensivos. Se ad- cual se manifestó con anemia, hiperbilirrubinemia
ministró cefalotina previo al inicio de la cirugía. No y hepatomegalia.
hubo complicaciones durante el procedimiento y la Se realiza estudio inmunohematológico, el cual
evolución postoperatoria fue favorable. reveló lo siguiente: grupo (ABO): O, factor Rh: ne-
El resultado de patología fue: útero de 1,550 gra- gativo, du tubo (determinación del antígeno D Débil-
mos, miometrio hipertrófico con ectasia de los vasos Du): negativo, fenotipos: K positivo, Coombs directo:
sanguíneos (atonía uterina), placenta previa total positivo y anticuerpos irregulares: negativo.
con acretismo placentario del tipo placenta increta Se decide efectuar el mismo día del nacimiento
con afectación principal del istmo y cervicitis crónica exanguinotransfusión con recambio a doble volu-
con metaplasia escamosa inmadura. men. Al terminar el procedimiento se reporta una
Nace producto del sexo femenino a las 34.3 sema- hemoglobina de 13.6 mg/dL y horas después de 12.4
nas de gestación a través de cesárea por diagnóstico mg/dL así como bilirrubina total de 5.6 mg/dL.
de placenta previa total y acretismo anterior y pos-
terior. Llora y respira al nacer, se coloca en cuna ra- Se realiza estudio inmunohematológico a los pa-
diante y se inician maniobras básicas de reanimación, dres, el cual reveló lo siguiente:
posteriormente presenta palidez, esfuerzo respirato-
rio deficiente y bradicardia menor de 70 latidos por • Padre del recién nacido: grupo (ABO): O, factor
minuto, por lo que se decide iniciar ventilación con Rh: positivo, fenotipos: K positivo y anticuerpos
presión positiva requiriendo de dos ciclos con buena irregulares: negativo.
recuperación de la frecuencia cardiaca; sin embargo, • Madre del recién nacido: grupo (ABO): O, factor Rh:
continúa con desaturación, por lo que se coloca oxíge- positivo, Coombs: positivo, fenotipos: K positivo y
no indirecto y se aspiran abundantes secreciones, se anticuerpos irregulares: positivo (anti-K 1/256).
pinza y corta cordón umbilical y se decide su ingre-
so a la unidad de cuidados intensivos neonatales. Se DISCUSIÓN
califica con Apgar 7/8 y Silverman Andersen de 3 a
expensas de tiraje intercostal y aleteo nasal. Los principales antígenos involucrados en la enfer-
A su ingreso se coloca casco cefálico, catéteres medad hemolítica del recién nacido son los que per-
umbilicales; glucómetro en 73 mg/dL y gasometría tenecen al sistema Rh, el cual incluye los antígenos
arterial, la cual se encuentra en equilibrio ácido base D, c, C, E y e. A pesar del desarrollo de métodos para
y reporta hemoglobina de 7.5 mg/dL. Se decide pasar prevenir la isoinmunización materna a los antígenos
una carga de solución fisiológica a 20 mL/kg. Rh (D) es una causa importante de anemia e hiperbi-
A la exploración física con peso 2,320 g, talla 44 lirrubinemia en los recién nacidos. Esta enfermedad
cm, perímetro cefálico 33 cm, perímetro torácico 30 se asocia principalmente con antígeno D del grupo
cm, perímetro abdominal 30 cm. Frecuencia cardiaca Rh en 50% y rara vez es causada por antígeno C o E,
175 por minuto, frecuencia respiratoria 83 por minu- o por otros como Cw, Cx, Du, K (Kell), M, Duffy, S, P,
to, TA 96/56 mmHg y temperatura 36 oC, palidez de
tegumentos, quejido respiratorio, abdomen blando,
MNS, Xg, Lutteran, Diego y Kidd.11
La capacidad de las mujeres Rh negativas para
depresible, no doloroso a la palpación, se palpa híga- formar anticuerpos es variable, por lo tanto la inci-
do a 3 cm por debajo de borde costal derecho. dencia general para la isoinmunización es baja, con
Se realizaron los siguientes laboratorios: biome- anticuerpos contra el antígeno D detectados en me-
tría hemática con hemoglobina 8.1 g/dL, hemato- nos de 10% aun después de cinco embarazos o más;
crito 23.3%, plaquetas 215 mil/mm3, leucocitos 8.4/ sólo 5% tendrá hijos con enfermedad hemolítica.11
mm3, linfocitos 45%, segmentados 30%, bandas 9%, Dentro de los factores que influyen en el desarrollo
eosinófilos 7%, monocitos 5%. En las pruebas de de anticuerpos anti-Rh D está la placenta previa como
función hepática se reportan bilirrubinas totales de lo fue en este caso, además de otros factores como el em-
7.7 mg/dL, bilirrubina directa 0.60 mg/dL, bilirrubi- barazo ectópico, desprendimiento de placenta, etcétera.
An Med (Mex) 2020; 65 (2): 158-161

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En este caso el recién nacido presentó anemia e incrementando con buena tolerancia hasta succionar
hiperbilirrubinemia desde el nacimiento, con un cua- adecuadamente a libre demanda. Bilirrubinas séricas
dro clínico franco de hemólisis, motivo por el cual se dentro de parámetros normales, buena hidratación y
decidió efectuar el procedimiento de exanguinotrans- buena coloración de tegumentos, completó esquema
fusión dentro de las primeras 12 horas de vida con de antibióticos y los cultivos fueron negativos. Gracias
una respuesta clínica favorable y sin complicaciones. a su buena evolución y mejoría clínica se decide su
Se realizaron estudios inmunohematológicos a los egreso a los 12 días de vida extrauterina.
padres, quienes reportan incompatibilidad al antíge-
no Kell. Cuando existe incompatibilidad al subgrupo CONCLUSIÓN
Kell, la principal manifestación es una anemia seve-
ra, y menos frecuente la hiperbilirrubinemia en com- En conclusión, es muy importante realizar pruebas
paración con incompatibilidad al Rh o a otros tipos tempranas en el embarazo para encontrar antece-
de incompatibilidad anti-D.12 dente de isoinmunización y así detectar embarazos
Si existe una isoinmunización importante duran- con alto riesgo de hemólisis en el feto o en el recién
te el embarazo y no se da un tratamiento adecuado nacido; así como conocer el comportamiento clínico
se presenta anemia fetal progresiva, hidrops fetal, de los aloanticuerpos contra los diferentes subgru-
asfixia y muerte perinatal. Después del nacimiento la pos, en este caso contra el subgrupo Kell e iniciar lo
hiperbilirrubinemia puede progresar a kernicterus y más pronto posible el tratamiento.
causar daño neurológico, problemas de audición y en
el desarrollo psicomotor. BIBLIOGRAFÍA
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recién nacido en la unidad de cuidados intensivos neo- y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México,
natales fue muy buena, se realizó ultrasonido trans- CENETEC; 2018.
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inició la vía oral por sonda orogástrica, la cual se fue Transfus Med Hemother. 2017; 44 (1): 53-57.
Anales Médicos: Política editorial Anales
Médicos
1. Políticas editoriales generales que que los individuos involucrados otorgaron un con-
sentimiento informado para participar en el estudio y
Anales Médicos recibe manuscritos originales e inéditos, ar- que el protocolo o proyecto ha sido aprobado por un Co-
tículos de revisión, reporte de casos clínicos y cartas al editor mité Examinador Ético y Científico Institucional, o por
que contribuyan a enriquecer el conocimiento y el desarrollo uno similar en el sitio donde se efectuó el estudio. La
relacionado con los aspectos clínicos, epidemiológicos y bási- declaración debe incluir la expresa aceptación de los in-
cos de la medicina proveniente de todas las fuentes y todos volucrados en el artículo de que los datos relacionados
los países. También recibe manuscritos enviados por autores con la investigación pueden ser publicados en Anales
con especialidades o materias relacionadas con la medicina. Médicos. Todos los estudios se deben realizar conforme
El Editor en Jefe se reserva el derecho de someter el manus- a los acuerdos adoptados por las asociaciones médicas
crito a revisión, definir la pertinencia, su aceptación o re- mundiales plasmadas en la declaración de Helsinki.1
chazo según el consenso del Comité y/o Consejo Editoriales. • Debe protegerse la confidencialidad del paciente y de los
datos proporcionados por éste. Se recomienda apegarse a
• Anales Médicos tiene una política general de revisión
los estándares del Código de Ética Médica del Centro Mé-
anónima por pares cuyo resultado es incontrovertible.
dico ABC2 y a los enunciados en el «Acta de Portabilidad
• Los artículos publicados y sus ilustraciones, así como
y Responsabilidad de Seguros Médicos Norteamericanos»
los derechos de copia (copyright), son propiedad exclu-
(U.S. Healt Insurance Portability and Accountability Act/
siva de Anales Médicos.
HIPAA) 3 o por normatividades similares en cada país.
• Anales Médicos publica artículos que representen la in-
• Todos los manuscritos que involucran experimentos en
vestigación clínica, epidemiológica y básica, así como el
animales deben incluir una declaración por el autor de
desarrollo técnico y científico, las innovaciones, los lo-
que el estudio ha sido aprobado por un Comité de Regu-
gros y el pensamiento de la Medicina de las institucio-
lación para la utilización de animales o por una estruc-
nes, hospitales y países donde se genera el manuscrito.
tura sucedánea en cada institución o país. La declara-
• Las opiniones, criterios, manifestaciones y resultados
ción debe expresar que hubo supervisión para el adecua-
de los estudios, investigaciones o comunicaciones publi-
do trato y buen manejo del sufrimiento de los animales
cadas son responsabilidad exclusiva de los autores fir-
(Comité de Investigación del Centro Médico ABC).
mantes y no necesariamente representan una posición
o respaldo oficial del Anales Médicos. 3. Procedimiento de envío de los manuscritos
• El Editor en Jefe de Anales Médicos puede solicitar datos
adicionales relacionados con el trabajo a publicar; en es- Paso 1. Registro del manuscrito. Los autores deben
tos casos los autores deben, de manera oportuna, propor- remitir su manuscrito por escrito a la oficina editorial de
cionar a la revista los datos disponibles para su revisión. Anales Médicos, ubicada en el Campus Santa Fe del Centro
• En los casos donde se haga mención de un producto con Médico ABC y por vía electrónica a la dirección: anales-
marca registrada, únicamente se permite la mención medicos@gmail.com. Para registrar el manuscrito, Anales
de la marca una sola vez y entre paréntesis el nombre Médicos utiliza un servicio de aplicaciones basadas en la
genérico o sustancia activa. Las menciones subsecuen- web, asignando un Número de Registro de Evaluación Edi-
tes acerca del producto deberán hacerse por su nombre torial que se comunica a los autores.
genérico, sustancia activa o por el nombre de la sal (en Paso 2. Notificación del registro al autor. Por la
el caso de sustancias farmacológicas). misma vía, Anales Médicos enviará a los autores un nombre
• En ocasiones, los autores o los revisores pueden tener de usuario y una contraseña confidenciales que les permitirá
conflictos de interés con respecto al tema del manuscrito. tener acceso al sistema para enviar el manuscrito, consultar
En tales circunstancias, todos los escritos se someterán el estado de revisión editorial y si ha sido o no aceptado. No
al Editor en Jefe y en ciertos casos al Comité Editorial, se proporcionará ninguna información telefónica ni personal.
quienes no deberán tener ningún interés conocido sobre Paso 3. Envío del manuscrito a Anales Médicos.
el tema. Cualquiera de ellos tomará la decisión final en Cuando envíe un artículo para su evaluación editorial, in-
cuanto a la aceptación o el rechazo de los manuscritos. cluya las siguientes secciones:
2. Aspectos éticos 3.1 Hoja frontal: En una hoja independiente del resto
del artículo, mencione el título del manuscrito y los nombres
• Todos los manuscritos que involucren seres humanos de los autores en el orden en el cual deben aparecer, con las
deberán incluir una declaración en la que se especifi- acreditaciones académicas o profesionales que desee se pu-
Anales Médicos: Política editorial
An Med (Mex)
163
bliquen. Proporcione el correo electrónico (e-mail) de cada nes de 2.5 x 2.5 cm por los cuatro lados. Las páginas deben
participante. En el caso del autor principal señale también contener un máximo de 4,000 palabras y cada sección debe
los números telefónicos, fax y domicilios postal y electrónico. comenzar en una hoja por separado. Al final, deben incluir-
3.2 Manuscrito anónimo: Anales Médicos tiene una po- se los anexos (cuadros y figuras con sus listas de títulos y
lítica de revisión anónima por pares; por lo tanto el manus- pies). Las páginas deben numerarse secuencialmente en el
crito que se envíe para someterlo a evaluación editorial, no margen superior derecho.
debe contener ninguna mención de los nombres de
los autores, sus iniciales, ni de la institución, servi- El artículo debe incluir:
cio o país en el cual fue hecho el estudio. El encabe-
zado del cuerpo del escrito puede incluir título pero no los 5.1 Un resumen estructurado de no más de 250 palabras,
nombres de los autores, ya que éstos se encuentran refe- que incluya cinco párrafos, con los encabezados: 1) Ante-
ridos en la hoja frontal. Serán devueltos los manuscritos cedentes (que indica cuál es la pregunta primaria de la in-
que no cumplan con esta política de anonimato. vestigación), 2) Método, 3) Resultados, 4) Conclusiones y 5)
3.3 Aprobación de los Comités de Investigación en cada Nivel de la evidencia (para los artículos clínicos) o Signifi-
institución o país: Anales Médicos requiere una copia de la cancia clínica (para los artículos de ciencia básica). Para la
carta que concede la aprobación del estudio o reporte por sección de Nivel de evidencia, describa el tipo de estudio y
el Comité de Investigación. En caso que aplique, también asigne el nivel de evidencia (Centre for Evidence Based Me-
deberá incluirse otra carta del Comité para la Utilización dicine, Oxford Univesity)6 que clasifica a la pregunta pri-
de Animales de Experimentación. Si no existen estos co- maria de la investigación, según los criterios en el cuadro
mités, debe obtenerse una aprobación por un comité ex- I. Palabras clave.
terno a la institución o país donde se llevó a cabo la inves- 5.2 Introducción: Indique el problema que indujo el estu-
tigación o de un similar sustituto. dio, incluyendo una revisión sucinta de la literatura relevante.
3.4 Cesión de derechos y acuerdos con el autor: Los escri- Muestre la hipótesis o el propósito del estudio. Es preferible
tos médicos que aparecen en Anales Médicos están cubiertos que se haga en forma de una pregunta que describa las carac-
por derechos de copia (copyright). Todos los autores deben terísticas del estudio, de la población o de la muestra estudia-
firmar una carta en la que manifiesten estar de acuerdo en da y la medición de los resultados primarios.
ceder los derechos de copia del manuscrito. El texto de la car- 5.3 Materiales y métodos: Describa en detalle el diseño del
ta debe incluir el título del manuscrito, los nombres y las fir- estudio, usando términos metodológicos estándar tales como:
mas de cada autor. Esta carta de sesión de derechos se envia- estudio de cohortes, retrospectivo o prospectivo, ensayo aleato-
rá al autor en el momento del registro del trabajo y debe ser rizado, casos-control, transversal o longitudinal, etcétera. Los
regresada por correo, por fax o en formato pdf vía internet a reportes de estudios como los ensayos controlados aleatoriza-
las oficinas de Anales Médicos. dos [randomized controlled trials (RCTs)] deben seguir la lista
3.5 Conflicto de intereses: Todos los autores deben firmar de cotejo desarrollada por el grupo del CONSORT [Consolida-
una declaración que acredite que no existe ningún conflicto ted Standards of Reporting Trials] (http://www.consort-sta-
de intereses en el momento que se envía el manuscrito a tement. org).7 Los estudios observacionales como reportes de
Anales Médicos. El autor o autores deben tener la seguri- cohortes (reporting cohort), casos-control (case-control studies)
dad de que esta declaración no influye en la decisión edi- y estudios transversales (cross-sectional studies) deben adap-
torial para publicar o no el artículo, ya que el fallo siempre tarse al formato sugerido por el panel STROBE (http://www.
se basará en el valor intrínseco que represente el artículo strobe-statement.org).8 La publicación de metaanálisis debe
para los lectores. Se requiere que la declaración esté firmada adaptarse a los criterios de QUORUM (http://www. consort-
por cada autor. No se publicará ningún artículo hasta que la statement.org/QUORUM%20Statement %201999.pdf).9
forma de conflicto de intereses se haya incorporado al expe- Es deseable que los ensayos clínicos se inscriban en un
diente del manuscrito en la oficina de Anales Médicos. Las registro público o institucional de ensayos en la institu-
declaraciones vertidas por el autor o autores acompañarán ción o el país donde se realizó el estudio y que se propor-
al artículo publicado. Las formas requeridas se pueden en- cione a Anales Médicos el nombre del registro, número del
contrar en: www.asociacionmedica-abc.com mismo y país o institución donde se registró. Todos los dise-
ños de estudios deben incluir información sobre la muestra
4. Preparación del manuscrito original que contengan: cómo fue tomada, cómo se identifican los cri-
terios de inclusión, exclusión y eliminación y cómo se efectuó
Para la preparación de un manuscrito, los autores deben
el cálculo del tamaño de la muestra; debe indicarse si fue to-
seguir las recomendaciones generales hechas por el Comité
mada a discreción o si fue estimada con una base estadística.
Internacional de Editores de Revistas Médicas, de acuerdo
Las revisiones sistemáticas (systematic reviews) y los
con su versión más reciente (Abril 2010 www.icmje.org)4,5
metaanálisis (meta-analysis) deben incluir una descripción
en general reconocidas como «estilo Vancouver».
de las fuentes de datos usadas para el estudio y los métodos
5. Contenido del manuscrito original empleados para su selección. La extracción de datos y la sín-
tesis de los mismos deben describirse en una forma sucinta,
El cuerpo del manuscrito debe estar escrito a doble espa- pero con el suficiente detalle para que pueda replicarse el
cio, con letra Times New Roman de 12 puntos y con márge- abordaje general empleado. Describa al final de la sección de
164 An Med (Mex)
material y métodos, bajo el título «Fuente del financiamien- Las medidas deben expresarse usando términos convencio-
to», si hubo una fuente de financiamiento para el estudio, si nales y con las unidades reconocidas por el Sistema Inter-
no la hubo o si la fuente de financiamiento desempeñó o no nacional de Mediciones.
algún papel en los resultados de la investigación. 5.7 Discusión: Sea sucinto; ¿Qué demuestra su estudio?
5.4 Métodos estadísticos: Los métodos deben describirse ¿Su hipótesis se confirma o se refuta? Discuta la importancia
con detalle y hacer particular énfasis en la estrategia uti- de los resultados y conclusiones del artículo con respecto a la
lizada para analizar los datos. También deben describirse literatura relevante mundial; no haga revisiones exhaustivas
prolijamente las justificaciones para el uso de estrategias ya que una revisión completa de la literatura es innecesaria.
estadísticas complejas. Es importante identificar cualquier Analice reflexivamente sus datos y discuta las fortalezas, de-
tipo de presunción sobre los datos que son implícitos a la bilidades y limitaciones del estudio.
estrategia estadística. Cuando analice datos categóricos, uti-
lice métodos exactos siempre que le sea posible. Cuando se 6. Cuadros (tablas) e ilustraciones
asume que la variable de interés no tiene una distribución
normal, utilice métodos de análisis no paramétricos. Repor- Los cuadros, figuras e ilustraciones deben enviarse elec-
te los resultados con tanta precisión como le sea posible. trónica (analesmedicos@gmail.com) y físicamente, remi-
En general, deben utilizarse los métodos sugeridos en las tiéndolas a la oficina de la Asociación Médica del Centro
guías para la divulgación estadística en los artículos para Médico ABC, AC, situada en el primer piso del Campus
las revistas médicas: ampliaciones y explicaciones de Bailar Santa Fe.
y Mosteller.10 Asimismo una guía útil, sencilla y práctica es
el capítulo «Introducción a la Estadística Médica de Arch.11 • Un cuadro organiza los datos en columnas y filas. Sirve
5.5 Cuando el resultado de la hipótesis declara que «no se para resaltar o puntualizar una idea dentro del texto y
encontró ninguna diferencia significativa entre dos grupos», debe titularse individualmente y enviarse como archivo
debe acompañarse de un valor que describa la fuerza del estu- separado en Word, y no como archivos de gráficos (no se
dio para detectar un error tipo II (Hulley et al).12 recibirán archivos en Excel).
Para apoyar cualquier circunstancia que indique una • Cada figura debe titularse y enviarse como archivo se-
diferencia significativa, se requiere que se enuncien los va- parado. No deben enviarse más de 7 figuras. Anales
lores de p. Los metaanálisis deben incluir una descripción Médicos no recibirá figuras o ilustraciones que se hayan
de cómo se recolectaron los datos y los detalles de los análisis publicado en otra parte; sin embargo, cuando se juzgue
de sensibilidad que fueron realizados. Se requiere el noventa necesario usarlas, el autor debe incluir una carta, en la
y cinco por ciento de intervalo de confianza para cualquier que el propietario original del derecho de autor concede
estimación que aparezca en el texto o los gráficos. El uso de permiso a Anales Médicos de reimprimir la ilustración o,
la palabra «correlación» requiere que se haga mención del en su defecto, debe colocarse al pie de la figura la leyenda
coeficiente de correlación. No mencione o identifique ningún «tomada de, con la cita bibliográfica que refiera su proce-
sofware estadístico, a menos que un cierto aspecto del análi- dencia». Debe incluirse una información completa acerca
sis fuera únicamente dependiente en ese paquete de software de dónde fue publicada y la página en la cual apareció la
en particular. Anales Médicos estimula que, siempre que sea ilustración. Las ilustraciones que acompañan el manus-
posible, se utilicen instrumentos de validación de resulta- crito deben ser enviadas con formato jpg. No inserte las
dos. Las escalas novedosas de medición sólo deben usarse imágenes en otros programas de software. Cualquier ma-
si se juzga que las escalas existentes son de cierta manera nipulación digital de una imagen (color, contraste, brillo,
inexactas para las necesidades del estudio. Deben incluir- etcétera) debe aplicarse a la imagen completa y no debe
se referencias de las nuevas escalas utilizadas como, por dar lugar a una deficiente representación de la imagen
ejemplo, las relacionadas con la confiabilidad. Si un siste- original. Es inaceptable el realce o la alteración de una
ma de resultados conduce a una cierta escala (por ejemplo: parte de la imagen, sin una justificación clara y explícita
excelente, bueno, regular y malo), debe explicarse median- en la leyenda.
te definiciones operacionales cómo se tasó la medición, la • Los archivos de la imagen deben identificarse en for-
fuente del instrumento de validación y si se hicieron modi- ma apropiada e incluir el número de la figura (Ejem-
ficaciones a una escala previamente descrita. Si la escala es plo: Figura 1, Figura 2, etcétera). Recuerde incor-
original del autor, debe explicarse cómo se validó el nuevo porar el nombre y el número de la figura (Figura 1,
instrumento de medición. Cuadro 2, etcétera).
5.6 Resultados: Proporcione un informe detallado de • Anales Médicos no publica reproducciones en color en
los datos obtenidos durante el estudio. Ocasionalmente se su versión impresa.
aceptan los resultados de procedimientos reconstructivos • De acuerdo con la obligación de Anales Médicos de
que tengan menos de dos años de seguimiento. Se aceptan proteger la confidencialidad del paciente y de los datos
estudios con períodos más cortos de seguimiento cuando se proporcionados por éste, retire cualquier escritura que
sitúan dentro de un contexto apropiado. El editor toma la pueda identificar al paciente (nombres, iniciales, núme-
decisión final sobre la suficiencia del seguimiento reporta- ros de pacientes, etcétera).
do en estos casos. Los datos del texto de todo el manuscrito • Cuando use una cámara fotográfica digital para crear
deben concordar, incluyendo figuras, leyendas y cuadros. sus imágenes, programe la cámara en formato jpg,
An Med (Mex)
165
ajuste la resolución a un mínimo de 300 ppi (pixeles nador sea menor a 200. Los porcentajes no deben ser
por pulgada) y fije el tamaño de la imagen a 127 x 178 utilizados cuando el valor de «n» es menor de veinte.
milímetros (5 × 7 pulgadas). • Preferentemente, no debe usarse ninguna abreviatura
• La resolución de las imágenes electrónicas es crítica y se o sigla, de ser necesario, hágalo de manera excepcional.
relaciona directamente a la calidad con la que aparecerán
cuando estén impresas o se publiquen en internet. Las 9. Autoría
imágenes en escala de grises, incluyendo radiografías, de-
ben tener una resolución mínima de 300 ppi. Los dibujos El orden de los nombres de los participantes en el estudio
o creaciones artísticas deben tener una resolución míni- únicamente refleja un acuerdo entre los autores, ya que
ma de 1,200 ppi. Es preferible un tamaño original de la cada autor debe haber contribuido significativamente en
la elaboración del artículo y debe estar dispuesto a asumir
imagen de 127 x 178 milímetros (5 x 7 pulgadas).
una responsabilidad pública para con uno o más aspectos
• Si tiene dudas con respecto al envío electrónico de imá-
relativos al estudio, como podrían ser: diseño, adquisición
genes, póngase en contacto con la oficina Editorial al te-
de datos, análisis e interpretación de los mismos, etcétera.
léfono 11031600 extensión 1440 o al correo electrónico
Todos los autores deben haber estado implicados activamen-
analesmedicos@gmail.com
te en el diseño y revisión crítica del manuscrito y cada uno
• Incluya leyendas en todas las ilustraciones y mencione
debe aprobar la versión final a publicarse. Los participantes
el orden en que se presentan. La leyenda debe explicar
que han contribuido sólo en una sección del manuscrito o
lo que se muestra en cada ilustración. Si hay microfo-
únicamente con casos, deberán recibir acreditaciones y reco-
tografías, especifique a que amplificación se presentan.
nocimientos en una nota aparte al pie de página.14
Defina todas las flechas y otros indicadores que apa-
Si el autor del artículo es un grupo de investigación,
rezcan en la ilustración. Si una ilustración corresponde
firmará o firmarán el artículo uno o más de los miembros
a un paciente que se identifica por número del caso,
del grupo que cumplan cabalmente con los criterios ya
incluya ese número en la leyenda.
mencionados en «autoría», seguido de la frase «a nombre
de [nombre del grupo]». Los otros miembros del grupo de-
7. Bibliografía
ben mencionarse en una sección de reconocimiento al fi-
nal del artículo. Alternativamente, la firma puede incluir
Las referencias bibliográficas se escribirán a doble espacio,
únicamente el nombre del grupo, seguido de un asterisco
en una o más hojas aparte del texto, ordenándolas numéri-
que envía a un listado en el que se especifican los autores
camente, de acuerdo a la secuencia de aparición en el texto.
que cumplen los criterios de «autoría». Aquí se puede ha-
Las referencias que se citan solamente en los cuadros
cer mención de otros miembros del grupo. En estos casos,
o pies de figuras deberán ser numeradas, de acuerdo con la
con la finalidad de acreditar la citación en su curriculum
secuencia en que aparezca por primera vez la identificación
vitae, la citación debe ser seguida de una declaración del
de cuadro o figura en el texto.
miembro en cuanto a su participación en la autoría.15
Deben indicarse el nombre de todos los autores, si son
seis o menos; si son más de seis, deberá señalarse el nombre
10. Artículos de revisión
de los primeros seis autores y agregar la abreviatura et al.
Para ejemplos de formatos de las referencias, los auto-
La finalidad de un artículo de revisión es examinar la biblio-
res deben consultar http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform
grafía publicada conforme a sus diferentes niveles de evi-
requirements.html.13
dencia y analizar desde cierta perspectiva para establecer
8. Estilo conclusiones sobre un tema determinado. La información
proviene de fuentes: primarias u originales (libros, revistas,
Utilice un formato estilo Vancouver, preferentemente con- conferencias); fuentes secundarias (compilaciones, resúme-
forme a los «Requisitos Uniformes para los Manuscritos nes, bases de datos) y fuentes terciarias (institutos de inves-
Enviados a Revistas Biomédicas: Escritura y Corrección de tigación, bibliotecas, sociedades científicas, etcétera).
una Publicación Biomédica» («Uniform Requirements for Las revisiones pueden ser de tipo narrativo o de tipo
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing sistemático, es decir, conforme a los criterios de la medici-
and Editing for Biomedical Publication») emitido por el Co- na basada en evidencias.6
mité Internacional de Editores de Revistas Médicas, 2010 Las revisiones serán sobre un tema de actualidad y de
(http://www.icmje.org).4,5 Para las pautas de estilo, utilice relevancia médica. Generalmente serán por invitación, de
«Estilo y formato científicos. Manual CBE para los autores, modo que el autor principal será una autoridad en el tema o
editores y editoriales (Scientific Style and Format. The CBE área correspondiente. Los apartados deben incluir: resumen
Manual for Authors, Editors, and Publishers)».13 en español e inglés, palabras clave, introducción, objetivo,
método de consulta y análisis de la bibliografía, desarrollo,
Tenga presente lo siguiente: discusión y conclusiones. Podrá haber algunas variaciones
conforme al criterio del autor. La extensión máxima será de
• El reporte de porcentajes debe incluir numerador y de- 20 cuartillas a doble espacio, letra Times New Roman No.
nominador. Redondee el porcentaje cuando el denomi- 12 y la lista de referencias deberá contener un mínimo de 50
166 An Med (Mex)
referencias con al menos tres libros de texto básicos sobre las respuestas del autor serán publicadas en forma impresa
el tema en cuestión y con citas que preferentemente se en- en forma trimestral.
cuentran dentro de los últimos cinco años. Las ilustraciones Las cartas no seleccionadas serán publicadas en la versión
se limitarán a cinco en total (cuadros, gráficas o imágenes). electrónica www.asociacionmedica-abc.com de Anales Médicos
en la sección de «Cartas al Editor». Las instrucciones para
11. Informe de caso clínico someter una carta al editor están disponibles en nuestro si-
tio web (pulse «instrucciones para los autores» y selecciones
Tratan de un síndrome clínico, alteración hereditaria o «instrucciones para someter una carta al editor»).
congénita no descrita previamente en la literatura médica.
El caso clínico corresponde a un síndrome clínico o enfer- 15. Revisión de manuscritos
medad ya conocido aunque su escasa frecuencia o rareza
plantee problemas para su identificación o diagnóstico. El Los manuscritos serán evaluados por el Editor de Anales
estudio del paciente descrito permite la identificación de Médicos y se enviarán a revisores pares. El tiempo entre la
manifestaciones clínicas no referidas antes como parte del recepción de un manuscrito y la decisión de su publicación
síndrome o enfermedad que constituyan síntomas, signos o se hará en un promedio de seis semanas.
alteraciones de laboratorio poco frecuentes. El estudio del
caso clínico se complementa con el uso de procedimientos REFERENCIAS
de diagnóstico nuevos más precisos o de mayor sensibilidad
que los referidos previamente en la literatura médica. 1. World Medical Association Declaration of Helsinki: Ethical
principles for medical research involving human subjects.
Estos artículos contienen página inicial, resumen, intro-
JAMA 2000; 284: 3043-5.
ducción, presentación del caso clínico, discusión y referen- 2. Centro Médico ABC. Código de Ética Médica. México, 2011.
cias bibliográficas; se omiten habitualmente las secciones de 3. U.S. Health Insurance Portability and Accountability Act
material y métodos y resultados referidos en los artículos (HIPAA). http://www.hippa.org/ 01/02/09
de investigación clínica o experimental, ya que estas seccio- 4. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
nes quedan incluidas en una sola titulada «Informe de caso Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication
clínico». La extensión máxima será de 10 cuartillas a doble (Updated April 2010). International Committee of Medical
espacio, letra Times New Roman No. 12. Las ilustraciones Journal Editors. http://www.icmje.org (accesado: 10/04/12).
5. Requisitos de Uniformidad para los Manuscritos Remitidos
se limitarán a cinco en total (cuadros, gráficas o imágenes).
a las Publicaciones Biomédicas. http://www.medigraphic.com/
requisitos (accesado: 10/04/12).
12. Informe de correlación clínico-patológica 6. Centre for Evidence-Based Medicine. Oxford University.
http://www.cebm.net (accesado: 11/04/12).
Tienen como objetivo contribuir al proceso de educación mé- 7. Moher D, Schulz KF, Altman D, for the CONSORT Group.
dica continua. Los manuscritos deberán apegarse a las nor- The CONSORT Statement: Revised Recommendations
mas establecidas para los autores al exponer la descripción for Improving the Quality of Reports of Parallel-Group
de un caso clínico relevante y su correlación con los hallaz- Randomized Trials. JAMA 2001; 285: 1987-1991. http://www.
consort-statement.org (accesado: 28/03/12).
gos de estudios histopatológicos, de imagenología y medicina
8. Reporting cohort, case-control studies and cross-sectional studies.
molecular. Su estructura deberá incluir resumen en español STROBE Panel. http://www.strobe-statement.org (accesado:
e inglés, palabras clave, introducción, presentación del caso, 28/03/12).
descripción de hallazgos anatomo-patológicos, de imagenolo- 9. Reporting meta-analysis studies. QUORUM, http://www.
gía y de medicina molecular, comentario crítico por cada área consort-statement.org/resources/database/evidence-
y subespecialidad involucradas, discusión y conclusiones. La underpinning-consort/ (accesado: 28/03/12).
extensión máxima será de 15 cuartillas a doble espacio, le- 10. Bailar JC III, Mosteller F. Guidelines for statistical
tra Times New Roman No. 12 y la lista de referencias deberá reporting in articles for medical journals: Amplifications and
explanations. Ann Intern Med 1988; 108: 266-73.
contener un mínimo de 20, que preferentemente se encuen-
11. Arch TE. Metodología de investigación médica. En: Bernal
tren dentro de los últimos cinco años. Las ilustraciones se li- SG, Arch TE. Investigación en Cirugía. México: Academia
mitarán a cinco en total (cuadros, gráficas o imágenes). Mexicana de Cirugía; 2009.
12. Hulley SB, Cummings SM, Browner WS, Grady DG, Newman
13. Agradecimientos TB. Diseño de Investigaciones Clínicas. 3a ed. Ed Wolters
Klywer. Lippincott Williams & Wilkins 2007.
Este punto es opcional. Si desea incluir agradecimientos, 13. Council of Science Editors. Style Manual Committee, Council of
éstos deben anexarse en un archivo separado, no deben in- Science Editors Scientific Style and Format: The CSE Manual for
Authors, Editors, and Publishers. 7th ed. Reston, VA: Council of
cluirse en el texto del manuscrito.
Science Editors in cooperation with the Rockefeller University
Press, 2006.
14. Cartas al Editor 14. Davidoff F, for the CSE Task Force on Authorship: Who’s
the author? Problems with biomedical authorship and some
Son bienvenidos comentarios de los lectores con respecto possible solutions. Science Editor 2000; 23 (4): 111-9.
a los artículos publicados. Las cartas serán aceptadas y co- 15. Flanagin A, Fontanarosa PB, DeAngelis CD. Authorship for
rregidas a discreción del Editor. Las cartas seleccionadas y research groups. JAMA 2002; 288: 3166-8.
An Med (Mex)
167
Tabla 1: Tipos de estudios y niveles de evidencia para preguntas de investigación primaría.a
Estudios terapéuticos Estudios pronósticos Estudios de diagnóstico Economía y análisis de decisión
Objetivo Investigan los resultados Investigan el efecto de Investigan una Desarrollan un modelo
de los estudios las características prueba diagnóstica económico de decisión
de un paciente sobre
los resultados
Nivel de la enfermedad
I Ensayo controlado, seleccionado al Estudio prospectivo de alta calidad Prueba de criterios de diagnóstico Costos y alternativas sensibles:
azar, de alta calidad, con diferencia previamente desarrollados en valores obtenidos de muchos
estadísticamente significativa o series consecutivas de pacientes estudios; análisis de sensibilidad
ninguna diferencia estadísticamente (con aplicación de referencias con multivariados (multiway)
significativa, pero con intervalos de estándar de «oro» universales)
confianza estrechos
Revisión sistemáticab o Revisión sistemáticab de estudios Revisión sistemáticab de estudios
ensayos controlados nivel I de nivel I de nivel I
seleccionados al azar
(cuando los resultados de los
estudios sean homogéneos)c
II Estudio controlado seleccionado Estudio retrospectivof Desarrollo de criterios Costos y alternativas sensibles:
al azar de poca calidad (ejemplo: diagnósticos con base en valores obtenidos de estudios
80% de seguimiento, no cegado o pacientes consecutivos (con limitados; análisis de sensibilidad
con inadecuada selección al azar) aplicación de referencias con multivariados (multiway)
estándar de «oro» universales)
Estudio prospectivod comparativoe Controles no tratados de un estudio
controlado seleccionado al azar
Revisión sistemáticab de estudios Estudio prospectivo de poca Revisión sistemáticab de estudios Revisión sistemáticab de estudios
de nivel II o I con resultados calidad (ejemplo: pacientes de nivel II de nivel II
contradictorios enrolados en diferentes estadios
de su enfermedad o < de 80% de
seguimiento)
Revisión sistemáticab de estudios
de nivel II
III Estudios de casos controlg Estudios de casos controlg Estudios de pacientes no Análisis basados en alternativas
consecutivos (sin estándar de y costes limitados; estimaciones
Estudio retrospectivo-comparativo «oro» constantemente aplicado) pobres
Revisión sistemática de estudios Revisión sistemáticab de estudios Revisión sistemáticab de estudios
nivel III de nivel III de nivel III
IV Serie de casosh Serie de casosh Estudios casos control Ningún análisis de sensibilidad
Estándar de pobre referencia
V Opinión de expertos Opinión de expertos Opinión de expertos Opinión de expertos
a. Hacen una evaluación completa de la calidad de estudios mediante la valoración crítica de todos sus aspectos de diseño.
b. Estudian la combinación de resultados a partir de dos o más estudios anteriores.
c. Los estudios proporcionan resultados consistentes.
d. El estudio fue comenzado antes de que se enrolara al primer paciente.
e. Se refiere a pacientes tratados de una forma comparada contra los que se trataron de otra manera en una misma institución.
f. El estudio fue comenzado después de que se enroló al primer paciente.
g. Compara a pacientes con base en sus resultados. Los denominados «casos» se comparan con los denominados «controles» que no tienen los mismos resultados.
h. Pacientes tratados de una forma, sin un grupo de comparación con pacientes tratados de otra manera.
Esta tabla fue adaptada de: Comité Editorial de Acta Ortopédica Mexicana, Instrucciones para los autores. Acta Ortopédica Mexicana 2011; 25 (5): 336-342.
Información para los autores Anales
Médicos
Anales Médicos recibe manuscritos de investigación original e c) Correspondencia. Incluya dirección, teléfono, di-
inédita, manuscritos de revisión e informes de casos clínicos, rección electrónica (e-mail) del autor responsable.
así como cartas al editor que contribuyan a enriquecer el cono-
cimiento y desarrollo de los aspectos clínicos, epidemiológicos 2. RESUMEN EN ESPAÑOL. Deberá de estar en la segun-
y básicos de la medicina, provenientes de todas las fuentes y da pág. no más de 250 palabras que incluya las seis seccio-
de todos los países. También recibe manuscritos enviados por nes siguientes:
autores con especialidades o materias relacionadas con la me- — Antecedentes
dicina. El Editor en Jefe se reserva el derecho de someter el — Objetivo
manuscrito a revisión y de definir su pertinencia, aceptación o — Material y/o Método
rechazo según el consenso del Comité Editorial. — Resultados
— Conclusiones
Aspectos generales — Abreviaturas. Ponga en orden alfabético las abrevia-
Los autores deben remitir su manuscrito por escrito a la turas no convencionales utilizadas en el manuscrito.
Oficina Editorial de Anales Médicos, sito en el Campus San- — Palabras clave
ta Fe del Centro Médico ABC, y por vía electrónica a: ana-
lesmedicos@gmail.com 3. ABSTRACT. Es el resumen en inglés, sin las abreviatu-
Para entrar al correo debe ingresar a la página de la Aso- ras e irá en la tercera página.
ciación Médica: www.asociacionmedica-abc.com 4. CUERPO DEL MANUSCRITO. Deberá de ir a partir
Allí se encuentra la Política Editorial de Anales Mé- de la cuarta página.
dicos, así como las instrucciones completas y bibliogra- — Introducción
fía de apoyo para la elaboración del manuscrito. — Objetivo
— Material y/o Método
Notificación del registro al autor — Resultados
Anales Médicos utiliza un servicio de aplicaciones basadas — Discusión
en la Web, asignando un número de registro de evaluación
editorial que se comunica a los autores mediante un nombre 5. CONCLUSIÓN. Se pondrá en una hoja aparte.
de usuario y contraseña que les permitirá verificar el estatus 6. AGRADECIMIENTOS. Son opcionales y aparecerán
de evaluación editorial de su manuscrito. No se proporciona- después de la conclusión.
rá información por vía telefónica. 7. BIBLIOGRAFÍA. Anales Médicos aplica las recomenda-
ciones Generales del Comité Internacional de Editores de
Envío del manuscrito Revistas - Médicas versión 2019 (www.icmje.org) recono-
cidas como «estilo Vancouver».
Cuando envíe un manuscrito para su evaluación editorial, 8. LEYENDAS. Índice de los cuadros (tablas) e ilustracio-
incluya las siguientes secciones: nes; en la hoja siguiente.
9. CUADROS (TABLAS) E ILUSTRACIONES. A doble
1. Hoja frontal (datos completos). espacio, en hojas separadas.
2. Aprobación de los comités de investigación en cada insti- Numeración de acuerdo con su orden de aparición en el texto.
tución o país. El número y título deben aparecer arriba y las notas explica-
3. Cesión de derechos y acuerdos con el autor. torias debajo del cuadro.
4. Revelación de conflicto de intereses. No debe haber más de 4 cuadros por artículo.
Los archivos de imagen deben identificarse en forma apro-
Preparación del manuscrito original y contenido piada e incluir el número de la figura (ejemplo: Figura 1,
Figura 2, etcétera).
1. A doble espacio, con letra Times New Roman de 12 pun- Recuerde incorporar el nombre y el número de la figura (Fi-
tos, y con márgenes de 2.5 x 2.5 mm por los cuatro lados. gura 1, Cuadro 2, etcétera).
2. No debe exceder de más de 4,000 palabras. Con fines de confidencialidad, retire cualquier información
3. Al final, deben incluirse los anexos (tablas/cuadros y figu- que pueda identificar al paciente (nombres, iniciales, regis-
ras con sus listas de encabezados y pies). tros, etcétera).
4. Las páginas deben numerarse secuencialmente, en el Cuando use una cámara fotográfica digital para crear sus imá-
margen superior derecho. genes, programe la cámara en formato jpg, ajuste la resolución
a un mínimo de 300 ppi (pixeles por pulgada) y fije el tamaño
El artículo debe incluir de la imagen a 127 x 178 milímetros (5 × 7 pulgadas).
Revisión de manuscritos
1. PÁGINA FRONTAL. La primera página deberá contener:
Los manuscritos serán evaluados por el Editor y el Comité
a) Título en español e inglés. Máximo 120 caracte- Editorial conforme al Proceso de Revisión por Pares, el cual
res. No utilizar abreviaturas. se implementa en forma anónima. El tiempo entre la recep-
b) Autoría. Nombre completo, especialidad y adscrip- ción de un manuscrito y la decisión de su publicación se hará
ción de cada autor. en un promedio de doce semanas.

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Asociación Médica del Anales Médicos

Centro Médico ABC Órgano oficial de comunicación científica de la

Dr. Jaime Fernández Espinosa

Dr. Gerardo Bermúdez Ochoa

Dr. José Schimelmitz Idi

Dra. Yuria Ablanedo Terrazas

Vol. 65, No. 2

Editorial Clinical cases report

COVID-19, The world’s tsunami 92 Bilateral posterior shoulder dislocation 130

Hugo Alejandro Rivera Ramírez* 94

Review Skin and soft tissue infection by Bacillus cereus 148

Robotic assisted radical prostatectomy: Hemolytic anemia in the newborn secondary

Vol. 65, Núm. 2

Editorial Informe de casos clínicos

COVID-19, el tsunami mundial 92 Luxación posterior bilateral de hombro 130

Prostatectomía radical robótica: Anemia hemolítica del recién nacido secundaria a

Vol. 65, Núm. 2

COVID-19, el tsunami mundial

An Med (Mex) 2020; 65 (2): 92-93

Vol. 65, Núm. 2

Estudio comparativo de limitación por

Nivel de evidencia: III www.medigraphic.org.mx Level of evidence: III

An Med (Mex) 2020; 65 (2): 94-101

INTRODUCCIÓN Tabla 2: Criterios para gonartrosis de

Outcome Score) para conocer el grado de limitación • Variables independientes:

Tabla 3: Tabla demográfica.

An Med (Mex) 2020; 65 (2): 94-101

Tabla 4: Resultados PFC-Sigma.

KOOS KOOS Total

Tabla 5: Resultados Attune.

KOOS KOOS Total

Tabla 6: Medias por apartado en escala KOOS.

An Med (Mex) 2020; 65 (2): 94-101

Grupo A Grupo B una media de 69 con un puntaje que varió de 44 (caso

75 bargo, con tendencia a favor del grupo B.

CONCLUSIONES 14. Rothman R, Parvizi J, Mortazavi S. Secondary resurfacing of

An Med (Mex) 2020; 65 (2): 94-101

Vol. 65, Núm. 2

Betametasona: disminución de la duración del

Nivel de evidencia: II Level of evidence: II

Laparoscopia, Hospital Ángeles Clínica Londres. Abreviaturas:

An Med (Mex) 2020; 65 (2): 102-107

INTRODUCCIÓN ministración de atracurio o rocuronio. Asimismo, en

An Med (Mex) 2020; 65 (2): 102-107

Registro Evaluación para elegibilidad (n = 41)

Repartición mediante tabla de números aleatorizados de pacientes

Grupo A: 1 hora previa cirugía Grupo B: inducción anestésica Grupo C: recuperación

Monitorización BNM: TOF WATCH

Calibración y toma de medidas basales TOF y T1 al minuto 0

Rocuronio: 300 μg/kg peso corregido

Máxima depresión T1, inicio de acción, duración clínica, índice de

cular, con la que se observa una recuperación más 80

An Med (Mex) 2020; 65 (2): 102-107

Vol. 65, Núm. 2

Variantes anatómicas del proceso uncinado

Nivel de evidencia: III Level of evidence: III

An Med (Mex) 2020; 65 (2): 108-113

Las fosas nasales y los senos paranasales poseen una

www.medigraphic.org.mx drenaje del maxilar frontal y las celdillas etmoida-

se efectúa en la base del cráneo, permitirá el drenaje Hombres