TEMA 2.

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN UNA UNIDAD DE

CUIDADOS INTENSIVOS. CULTURA DE SEGURIDAD

1.INTRODUCCIÓN
La Seguridad del Pacientes (SP) es un componente esencial de la calidad asistencial.
Proporcionar al paciente una atención exenta de daños innecesarios es nuestra labor
como profesionales comprometidos con la calidad asistencial. Sin embargo, toda
atención sanitaria lleva inherente el riesgo de aparición de eventos adversos (EA) que
pueden ocasionar en los enfermos lesiones, discapacidades e, incluso, la muerte.
A finales de los años 90, el Instituto de Medicina de los EEUU, publica el informe
“Errar es Humano”, en el que se estimaba que los errores médicos ocasionaban entre
44.000 y 98.000 muertes anuales. Esto tuvo un gran impacto social, y fue cuando los
sistemas sanitarios y los responsables políticos trabajaron de manera conjunta en
desarrollar estrategias encaminadas a mejorar la seguridad de pacientes y la
prevención de eventos adversos relacionados con la atención sanitaria.
En los últimos tiempos, en el Sistema sanitario español, los avances en la tecnología
en el ámbito de la medicina, así como la complejidad de los procesos, la
fragmentación de la asistencia y la intervención de muchos profesionales ha supuesto
un beneficio para la atención del paciente y al mismo tiempo un riesgo potencial de
aparición de eventos adversos. Desde el punto de vista de los profesionales, los
avances en la tecnología, hace que se tenga disponible mucha y compleja información
lo que hace de la toma de decisiones un momento crítico. Por otro lado, el paciente es
vulnerable y requiere cuidados especializados, procedimientos diagnósticos y
terapéuticos intervencionistas, a veces en condiciones de presión asistencial donde el
tiempo y la urgencia hacen que la exposición al riesgo en estos pacientes sea muy
alta. Además, el entorno del hospital es un ambiente hostil, el estrés, la comunicación
a veces “ineficaz” entre los miembros del equipo o entre los diferentes especialistas
que intervienen en la atención del paciente, hacen del ámbito de atención un entorno
vulnerable a la aparición de eventos adversos.
Era necesario, en este contexto, dimensionar el problema de los eventos adversos en
el ámbito de los Hospitales y en Atención Primaria en nuestro país y para ello se
desarrollaron diferentes estudios:

 ENEAS, Estudio Nacional sobre los eventos adversos ligados a la

Hospitalización.
 APEAS, Estudio Nacional sobre los eventos adversos ligados a la Atención
Primaria.

Estos dos estudios constituyen un hito en lo que a seguridad de pacientes se refiere.

Ponen de manifiesto la dimensión de un problema que hasta el momento formaba
parte de algo que no dependía de los profesionales mejorar, algo que iba de la mano
del paciente al incorporarse al sistema.
Existe, por tanto, evidencia suficiente para justificar la implementación de programas
centrados en mejorar la seguridad de pacientes, en impulsar la gestión de riesgos,
que minimice la ocurrencia de los eventos adversos o por lo menos, mitiguen los
efectos sobre el paciente y que hagan al profesional partícipe y parte activa del
problema y de la solución.
Desde el punto de vista de enfermería, ¿suponían estos estudios la necesidad de un
cambio en la cultura de seguridad de los profesionales?, sin duda alguna, con estos
estudios se mostró que el personal de enfermería, como protagonistas del cuidado del
paciente, teníamos y tenemos que reflexionar sobre nuestros cuidados ya que se
habían identificado problemas en:

 Relacionados con los cuidados.

 Relacionados con la medicación.
 Relacionados con las infecciones nosocomiales.
 Relacionados con los procedimientos.

Siendo todos ellos aspectos claves de nuestra práctica diaria que nos debían llevar a
la reflexión necesariamente. De ahí el protagonismo del personal de enfermería como
profesional clave en impulsar el cambio hacia una atención más segura.
1.1. Definición de Seguridad del Paciente.
Se entiende por Seguridad de Pacientes: “la ausencia, para un paciente, de daño
innecesario o daño potencial asociado con la atención sanitaria”. Esta seguridad de
pacientes incluye no solo la prevención y mitigación de los actos inseguros dentro de
los sistemas de salud, sino también el uso de las mejores prácticas conocidas que
conduzcan a la evolución óptima del paciente.
El concepto de atención sin riesgos no existe, la atención que prestamos está en un
“continuo riesgo-seguridad” que exige una estrategia a varios niveles para inclinar la
balanza al lado de la seguridad:

 A nivel institucional: implica que el marco en el que se desarrolla la

atención debe estar diseñado y organizado para reducir los riesgos para los
pacientes atendidos, y las mejores condiciones a los profesionales que en ellos
trabajan.

 A nivel profesional: se aplica con todos los procedimientos y herramientas

de mejora para evitar y proteger a los pacientes de los riesgos sanitarios.
Supone un diseño cuidadoso y una mejora continua de los procesos de
atención a la salud dirigidos a reducir la probabilidad de que ocurran errores de
medicación, infecciones nosocomiales u otro tipo de lesiones y a aumentar la
probabilidad de detectarlos cuando ocurren.
  A nivel político y social: debe ser una cuestión que se encuentre en la
agenda de múltiples organizaciones, nacionales e internacionales.

Las estrategias para impulsar la seguridad de pacientes necesariamente influyen en

los cuidados que prestan los profesionales de enfermería. El eje central de todo el
profesional de enfermería debe ser el proporcionar unos cuidados de calidad. Esto
supone el cumplir con las dimensiones de la calidad enunciadas por Avedis
Donabedian,
por una parte, las de índole científico-técnica (oportunidad, seguridad, continuidad,
accesibilidad y pertinencia) y de otro la adecuada relación interpersonal y el uso
racional de los servicios de salud.
El cuidado incluye muchos hábitos de la práctica diaria que constituyen parte de la
cultura de seguridad de la organización y éstos, deben estar acordes a la evidencia
científica. Pensar en los cuidados de enfermería proporcionados, examinarlos y
reevaluarlos debe ser parte de nuestra práctica diaria, es decir; la mejora continua no
es más que ir creciendo en cultura de seguridad en los cuidados como puede
desprenderse del siguiente ejemplo:
“Hasta hace muy poco, los pacientes eran identificados por la cama que ocupaban,
era frecuente escuchar el paciente de la habitación 32. Sin embargo, la preocupación
por los errores en la identificación de los pacientes ha hecho reflexionar acerca de
cómo poder mejorarla. En la mayor parte de los centros, se han diseñado sistemas
para identificar a los pacientes con una pulsera identificativa que le acompaña en todo
el proceso. De esta manera los profesionales cada vez que proporcionan un cuidado
pueden de una manera sencilla, verificar su identidad, lo que minimiza sin duda los
errores de identificación de pacientes”.

Pulsera de identificación del paciente.

2. SEGURIDAD DEL PACIENTE EN UCI
En las unidades de cuidados intensivos se dan una serie de circunstancias que
aumentan el riesgo con respecto a otras áreas de la asistencia sanitaria, como son la
complejidad tecnológica, la gravedad y vulnerabilidad de los pacientes, las dificultades
de comunicación, la necesidad de rapidez en la atención, el amplio equipo
multidisciplinar, la variedad y alto número/dificultad de los procedimientos, etc. Así
quedó de manifiesto en el estudio SYREC de “Incidentes y efectos adversos en
medicina intensiva, seguridad y riesgo en el enfermo crítico” (2007) que lideró la
Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad, Política
Social e Igualdad.
Por ello, surge la necesidad de proteger el paciente y establecer una serie de
estrategias y objetivos que determinen que los eventos adversos no se produzcan, o
si en el peor de los casos se producen que sea en el menor número posible y tengan
la mínima repercusión sobre los pacientes.
La sociedad científica SEMICYUC, también aborda la seguridad del paciente
identificando los indicadores de seguridad en crítico y especificando 12 especialmente
importantes para enfermería:

 Retirada de sonda nasogástrica por obstrucción.

 Aspiraciones bronquiales adecuadas.
 Información de enfermería a los familiares.
 Traslado intrahospitalario asistido.
 Presión del balón de neumotaponamiento.
 Manejo de las alarmas de monitorización.
 Caídas accidentales.
 Cumplimentación de los registros de enfermería en el servicio de medicina
intensiva.
 Errores de medicación en la uci.
 Cumplimentación del protocolo de lavado de manos.
 Retirada accidental de catéteres vasculares.
 Revisión del carro de paros.

2.1. Actuación en los eventos adversos en críticos.

La seguridad del paciente es la ausencia de accidentes o lesiones prevenibles
producidos por la atención que se brinda, como resultado de servicios eficaces y
satisfactorios que garantizan una atención de calidad. Es de vital importancia tener en
cuenta los eventos adversos ocasionados por una lesión resultante de la intervención
de los servicios de salud que produce una discapacidad que puede ser medida; podría
decirse que es el daño del paciente ocasionado por el contacto de éste con un
sistema de salud.
Se define evento adverso como “accidente imprevisto e inesperado, que causa lesión
y/o incapacidad y/o muerte y/o aumento de la estancia hospitalaria, que se deriva de
la asistencia sanitaria y no de la enfermedad del paciente”.
Algunos de los más frecuentes detectado en diversos estudios de evento adverso es
la infección nosocomial (muchas infecciones son inevitables y algunas pueden ser
prevenidas); el error de medicación siendo los más frecuentes el incumplimiento del
horario, error en la dosis, administración a paciente erróneo y medicación no
autorizada. Siento también importantes la aparición de úlceras por presión o escaras,
producidas por fallos a la hora de cuidar; caídas, debido a no tener al paciente lo
suficientemente vigilado sumándose a su vez el propio estado físico del mismo.
Los servicios donde más frecuentemente se presenta el evento adverso con las áreas
hospitalarias de mayor tecnología, como son: cirugía vascular, cardíaca o
neurocirugía, unidades de cuidados intensivos, salas de cirugía y servicios de
urgencia.
Los eventos adversos más frecuentemente relacionados con el cuidado de enfermería
en uci son:

 Extracción accidental de dispositivos biomédicos (tubos endotraqueales,

tubos de drenaje, sondas, accesos venosos centrales y periféricos, catéteres
de presiones intracardíacas o intracraneales).
 Errores de medicación de alto riesgo (incidentes con medicamentos de alto
riesgo administradas en infusión continua, equivocación de frascos de insulina,
dosis de fármacos incorrectamente prescritos o administrados, errores en la
dilución de medicamentos vasoactivos, errores en la conservación de
medicamentos con condiciones especiales de almacenamiento, medicamentos
administrados al paciente incorrecto).
 Administración errónea de sangre y hemoderivados.
 Extracción de muestras por métodos invasivos a pacientes equivocados.
 Errores en la comunicación de indicaciones o resultados críticos.
 Monitoreo o interpretación inadecuado de parámetros vitales y alarmas de
equipos biomédicos.
 Caídas y lesiones producidas a los pacientes.
 Infecciones asociadas al cuidado de la salud.
 Falla en el funcionamiento de equipos de soporte vital como ventiladores
mecánicos, BIPAP y ECMO.
 Falla en el manejo avanzado de la vía área.
 Falla en los cuidados de pacientes con patologías o procedimientos
complejos.

Por tanto, ante la interpretación de los incidentes de seguridad del paciente de los
eventos citados anteriormente, podríamos decir que ocurren por diversas causas y
factores predisponentes relacionados a variables estructurales, fallas en los procesos
y controles, problemas con la tecnología y en algunos casos a fallas humanas.
Es por ello, que se hace evidente la necesidad de determinar con precisión los
factores involucrados a fin de establecer medidas eficaces que pueden servir como
guía para adoptar estrategias de mejora:
 Uso seguro de medicamentos etiquetado y almacenamiento diferencial de
drogas de alto riesgo: los medicamentos de alto riesgo presentes en los stocks
de las unidades de cuidados intensivos deben estar debidamente etiquetadas y
poseer un esquema de almacenamiento diferencial del resto de fármacos para
evitar la administración errónea. Este almacenamiento diferencial puede
realizarse a través de la habilitación de mobiliario específico que contenga
cerradura mecánica o digital con acceso limitado.

 Doble chequeo independiente: los sistemas de doble chequeo

independiente implican la revisión del trabajo que una persona realiza (cálculo,
preparación, dilución, carga y programación de bombas) por otra. De esta
forma la probabilidad de que dos personas cometan el mismo error con la
misma medicación se reduce al mínimo. Es importante aplicar esta técnica sólo
a los puntos más susceptibles de error debido al impacto negativo que un gran
número de controles puede producir sobre el factor temporal de la actividad de
los profesionales.

 La gestión del recurso humano-estabilidad del personal y adecuada ratio

profesional/paciente: si bien la gestión del recurso humano en salud es
compleja desde el punto de vista de los costos y la escasez de profesionales
de la medicina y enfermeras/os, particularmente para las áreas de cuidados
intensivos, es relevante realizar esfuerzos destinados a la formación y
permanencia de un equipo estable y de distribución óptima de pacientes de
acuerdo con la cantidad de profesionales disponibles. Diversos estudios han
dado cuenta del impacto negativo que poseen una inadecuada distribución de
pacientes a cargo, el exceso de horas de trabajo y la rotación del personal.
Aunque existe controversia al respecto, es importante ilustrar este punto con
los estudios de Aiken y Dawson, donde se observa que cada paciente añadido
a la carga media de un profesional de enfermería se asocia a una mortalidad
del 7% y que 18 horas de trabajo continuo afectan el desempeño de un médico
equivalente a niveles de alcohol de 0.10%.

 Formación controlada de nuevos profesionales: la formación de los

profesionales de enfermería en el cuidado de pacientes de alto riesgo se
realiza de manera no regulada, independientemente de los cursos sobre
técnicas y cuidados específicos realizados en sociedades científicas o en
instituciones reconocidas, la mayoría de los profesionales de enfermería
adquiere aptitudes necesarias a través de formación en las mismas unidades
de cuidados intensivos de las instituciones donde se incorporan. Es esencial
que dicha formación se encuentre inmersa dentro de un programa de
educación y tutoría específico para asegurar que cada profesional logre el
conocimiento y práctica necesaria para poder ofrecer un cuidado homogéneo
que permita reducir la variabilidad y el riesgo asociado a ésta.

 Gestión del cuidado de pacientes para una identificación correcta de

pacientes: diversas situaciones como el cambio de unidad, habitaciones
compartidas, nombres similares, estado neurológico, entre otras, pueden
favorecer la ocurrencia de un error de identificación de pacientes. Algunas
 organizaciones proponen que, para reducir dicho riesgo, se utilice un sistema
de identificación que contenga dos objetivos: identificar en forma confiable a la
persona como aquella a quien está dirigida la práctica o tratamiento, y hacer
que éstos coincidan con la persona. Para ello debe en primer lugar identificarse
al paciente con una pulsera que contenga datos verificables, no pudiendo
utilizarse como dato válido el número de unidad o box ni la patología del
paciente; en segundo lugar, verificar la identidad del paciente con al menos dos
datos antes de realizar cualquier práctica de riesgo como administración de
medicamentos, sangre o hemoderivados, o extracción de sangre y otras
muestras para análisis clínicos e incluso antes de proporcionar cualquier otro
tratamiento o procedimiento.

 Reducción del riesgo de caídas: las caídas constituyen un gran porcentaje

de las lesiones sufridas en pacientes hospitalizados. Por ello es recomendable
implantar evaluaciones de riesgo de caídas utilizando escalas afines a cada
grupo etéreo (uci neonatal, uci pediátrica y uci adultos) pudiendo incluir los
antecedentes de caídas, una revisión del consumo de alcohol y medicamentos,
evaluación de la deambulación y el equilibrio y estado neurológico entre otros.
Dicha evaluación debe estar acompañada de las medidas necesarias para
reducir el riesgo de caídas de acuerdo con el nivel de cada paciente.

 Comunicación eficaz: en todo proceso de atención, y en especial en la

atención de pacientes en estado crítico, las comunicaciones más propensas al
error son las órdenes verbales brindadas oral o telefónicamente. Otra
comunicación propensa al error es la transmisión verbal de resultados críticos,
como por ejemplo los de laboratorio. Una propuesta de mejora para este punto
es que las instituciones elaboren una política y/o procedimiento para órdenes
verbales y telefónicas que incluya un proceso de lectura-anotación-relectura: el
receptor de la orden o los resultados anota la información y luego vuelve a
leerla aguardando la confirmación de que lo que se ha anotado y leído es
exacto. Es recomendable que se identifiquen alternativas aceptables para los
casos en que el proceso de relectura no sea posible como por ejemplo las
situaciones de emergencia.

 Maniobras asociadas al fomento de la cultura de seguridad del paciente

fomento de una cultura no punitiva: el éxito de las mejoras en la seguridad de
los pacientes radica en gran medida en el establecimiento de un entorno libre
de culpa que permita detectar y reportar eventos o factores predisponentes a
fin de ser analizados y abordados con herramientas de gestión adecuadas. En
este punto los directores de las instituciones y los jefes de las unidades de
cuidados intensivos poseen una gran oportunidad ya que la participación activa
de estos líderes favorece de manera excepcional el desarrollo de mejoras en
las áreas. Por el contrario, en ambientes poco estimulados y preferentemente
punitivos los beneficios en términos de seguridad, difícilmente se mantienen a
lo largo del tiempo. Existe alguna discusión acerca de cuál es el grado de
tolerancia del estado no punitivo, pero la experiencia nos muestra que un
ambiente favorable a la comunicación de incidentes de seguridad y sus
 factores, favorece una alta tasa de reportes y facilita la gestión de los errores y
de los riesgos, mejorando la calidad y seguridad de las prestaciones.

 Sistemas de reporte de incidentes de seguridad del paciente: se refiere a

los procesos y tecnología de la información empleados en la estandarización,
comunicación, devolución, análisis, aprendizaje, respuesta y diseminación de
las lecciones aprendidas a través de los reportes de eventos. Existen diversos
tipos de reportes de incidentes publicados en la bibliografía que pueden
dividirse de acuerdo con el carácter mandatario (voluntario, obligatorio) y de
acuerdo al tratamiento de los datos del reportante (confidencial, anónimo,
público). Es recomendable que cada institución, o cada unidad, adopte el
sistema más adecuado a la cultura y el proceso madurativo de los equipos
interdisciplinarios. Los sistemas más recomendados para instituciones que
comienzan a abordar la temática son los voluntarios y anónimos. Es importante
comprender que no hay evidencia disponible que asegure que un sistema de
reporte voluntario sea la herramienta ideal para la gestión total de los errores.
Por el contrario, diversos artículos hacen referencia que la tasa de reportes
realizados representa entre el 10 y el 25% de lo que realmente ocurre. Sin
embargo, se ha observado que estas herramientas poseen una gran utilidad en
relación al fortalecimiento de la cultura, llevando a las unidades e instituciones
a niveles de proactividad sorprendentes respecto de la detección de incidentes
y el compromiso con el cambio y las mejoras implementadas.

 Análisis modal de fallos y efectos (AMFE): es un método dirigido a lograr el

aseguramiento de la calidad, mediante el análisis sistemático. Contribuye a
identificar y provenir los modos de fallo de un proceso, evaluando su gravedad,
ocurrencia y detección, sobre las cuales habrá que actuar para evitar que se
presenten. Su utilidad radica en la posibilidad de adelantarse a la ocurrencia de
un incidente ya que realiza un análisis prospectivo de un proceso nuevo o un
proceso con gran riesgo de ocurrencia de evento centinela. Pacientes por la
seguridad de los pacientes, diversas organizaciones y en particular la Alianza
Mundial por la Seguridad de los Pacientes liderada por la OMS, estimulan la
participación de las personas en calidad de enfermos o acompañantes como
partícipes fundamentales en las estrategias de seguridad. La propuesta está
dirigida no sólo a la inclusión de las familias en los cuidados, habitualmente
observado en las unidades de cuidados intensivos pediátricos y neonatales,
sino también a la incorporación de los mismos pacientes a la toma de
decisiones en cuanto a los cuidados brindados y la prevención de errores.
Muchas publicaciones dan cuenta que los pacientes informados se convierten
en pacientes más seguros y que la participación de estos constituye una
barrera más en el proceso de seguridad. Variadas son las formas en que se
sugiere la incorporación de los pacientes, abarcando desde la información de
los nombres y esquemas horarios de la medicación que el mismo está por
recibir hasta la identificación activa de su identidad y la posibilidad de frenar un
procedimiento o cuidado si posee dudas respecto al mismo. Siguiendo esta
idea sería lícito que el paciente se sienta en libertad de consultar a una
enfermera la causa de la diferencia en el color del fármaco que les está por
administrar respecto al del día anterior, o de solicitar a un médico aclaraciones
 si posee dudas respecto de un procedimiento a realizar y los profesionales
debieran acceder con madurez a dichos requerimientos. Asimismo, las nuevas
tendencias fomentan la comunicación de errores o eventos adversos a los
pacientes involucrados, en particular a aquellos sobre los que se haya
generado un daño severo, sin ocultar la verdad. La inclusión de los pacientes
implica por tanto uno de los puntos fundamentales menos logrados y más
desafiantes en la carrera por el cambio cultural de las instituciones de salud.

Las estrategias citadas anteriormente son sólo algunas de las más relevantes
utilizadas en el desafío de aumentar la seguridad del paciente. El desarrollo de otras
disciplinas como las de Control de Infecciones y Gestión de la calidad aportan
herramientas robustas para la mejora de procesos de seguridad del paciente.

2.2. Causas de la producción de eventos adversos.

Las principales causas o factores del entorno del trabajo hospitalario por las que se
cometen los eventos adversos y sobre las que hay que incidir, es donde más errores
se cometen son:
Interrupciones y distracciones: siendo los principales factores que las producen los
reclamos del paciente, las llamadas telefónicas y ausencia de material y
medicamentos en el momento de utilizarlos. Éstas no se pueden eliminar al 100%
pero si se pueden reducir mediante determinadas estrategias como:

 Establecer áreas de silencio para la preparación y administración de la

medicación
 La utilización de carteles en las unidades con mensajes dirigidos a evitar
las distracciones e interrupciones.

Sobrecarga de trabajo: influye de forma directa (por fallos activos como olvidos o
imprecisiones a la hora de llevar a cabo un procedimiento) o indirecta (estrés,
cansancio del profesional) en la ocurrencia de errores en la administración de
medicación. La sobrecarga genera otro error en la administración de medicación que
es la violación de protocolos de administración segura de medicación; y para
reducirlo:

 Se estandarizarán los horarios de administración.

 Se individualizarán la preparación y administración de medicación.
 Se ha de hacer al paciente partícipe en la administración.

Por ello, en el proceso de administración segura se ha de tener en cuenta: el paciente,

la hora, el medicamento, la dosis y la vía de administración correcta y hacer una
“doble revisión”
  La profesión como barrera corporativa: siendo los principales factores
determinantes; la actitud pasiva del colectivo, el escaso porcentaje de
profesionales sanitarios y la falta de identificación de responsabilidades
profesionales.

 La organización e infraestructura de la asistencia sanitaria que incluye:

o Escasa protocolización y ausencia de liderazgo debido a una escasa e insuficiente

difusión de planes de calidad, y encontrando como factores limitadores: rutina, falta de
apoyo de las gerencias para establecer intervenciones seguras, discontinuidad de
cuidados...
o Escasos recursos materiales manifestado por un ajustado presupuesto económico,
por lo que es difícil trabajar con limitaciones de esta clase como la escasez de
barandillas, de baños...
o Falta de trabajo en equipo y con el paciente. Existe desconfianza de los pacientes
hacia los profesionales y viceversa, lo que se traduce en falta de participación de los
pacientes en decisiones clínicas. En cuanto al trabajo en equipo, la llevarse a cabo la
organización del trabajo de forma jerárquica en vez de disciplinar, hace que las
intervenciones sean poco controladas por los profesionales, produciéndose así
complicaciones en los pacientes.
o Presión asistencial y tiempo: la elevada demanda asistencial y fuerte carga de
trabajo dificultan la seguridad clínica junto con el tiempo. A la escasa disponibilidad de
tiempo real para llevar a cabo actividades se le suma el tiempo que se dedican a
realizar tareas y no a detectar complicaciones.
o Falta de incentivos y motivación.

 Ausencia de indicadores fiables de seguridad.

 Comunicación y cultura de seguridad de errores: se pone de manifiesto la

falta de comunicación efectiva y cultura de eventos adversos, la dificultad de
aceptar el error humano por miedo al castigo.
 Escasa formación en seguridad: debido a la deficiente identificación del
paciente, registros deficientes en el expediente del paciente.

 Lavado de manos incorrecto, transmitiéndolo las/os enfermeras/os a los

pacientes.

 Incumplimiento del reglamento hospitalario.

 Falta de capacitación del personal de enfermería.

 Procedimientos invasivos.

 Estar postrado a una cama o a una silla de ruedas.

  Piel frágil.

 Presentar una afección crónica, como la diabetes.

 Incapacidad para mover ciertas partes del cuerpo sin ayuda.

 Desnutrición.

 Edad avanzada.

 Incontinencia urinaria/intestinal.

3. CULTURA DE SEGURIDAD
Una cultura positiva sobre seguridad del paciente en las instituciones sanitarias es un
requisito indispensable para prevenir y minimizar incidentes relacionados con la
seguridad del paciente y poder aprender de los errores para reducir la probabilidad de
que se vuelvan a producir.
Para mejorar la cultura de seguridad se debe continuar desarrollando acciones
dirigidas a medir y mejorar el clima de seguridad, informar y formar a todos los
profesionales sanitarios en temas de seguridad, fomentar la formación en cuidados
efectivos, entrenar a los equipos de trabajo en gestión de riesgos, fomentar el
liderazgo en seguridad, comunicar y aprender de los incidentes y mantener
informados a los profesionales de los datos de evaluación de sus centros sanitarios
estimulando su participación activa en las mejoras propuestas.
Para mejorar la cultura de seguridad podemos considerar los siguientes objetivos:

 Impulsar que los centros sanitarios dispongan de un plan de seguridad que

implique a todos los profesionales y sea conocido por todos
 Promover el liderazgo de los profesionales para asegurar la consecución
de los objetivos del plan de seguridad del paciente
 Favorecer la evaluación del clima de seguridad en las organizaciones
sanitarias y la difusión de sus resultados, como ayuda a la implementación de
prácticas seguras
 Fomentar la formación básica en seguridad del paciente de todos los
profesionales sanitarios, en todos los niveles de su formación y desarrollo.
 Difundir el conocimiento y las experiencias sobre seguridad del paciente a
todos los niveles del sistema nacional de salud.
 Favorecer la difusión de recomendaciones para evitar cuidados de escaso
valor o perjudiciales para el paciente.

Recomendaciones:
  Establecer en los centros sanitarios planes de acción en seguridad del
paciente con objetivos anuales, evaluación y plan de difusión de resultados.
 Incorporar líderes clínicos que promuevan la implantación, desarrollo y
evaluación de prácticas clínicas seguras en los centros/unidades.
 Incluir la seguridad del paciente como uno de los aspectos a abordar en
los planes de acogida de nuevos profesionales.
 Evaluar periódicamente, a través de instrumentos validados, el clima de
seguridad de la organización como ayuda al conocimiento de los puntos
débiles y fuertes con respecto a la seguridad del paciente.
 Consensuar un currículum mínimo de formación básica en seguridad del
paciente para los profesionales sanitarios que incluya conceptos sobre
prácticas clínicas seguras, comunicación, el trabajo en equipo, y factores de los
servicios de salud que influyen en la seguridad del paciente.
 Promover la formación básica en seguridad del paciente de los
profesionales sanitarios durante el grado, la formación especializada y la
formación continuada.
 Identificar, difundir y compartir a nivel nacional, regional y local buenas
prácticas, información y experiencias sobre seguridad del paciente, a través de
diferentes medios como congresos, jornadas, conferencias, páginas web...
 Difundir de forma periódica las recomendaciones actualizadas para evitar
los cuidados sanitarios innecesarios, de escaso valor o perjudiciales para el
paciente.

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