CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO

Adaptaciones anatomico-fisiológico-bioquímico relevantes.

Respuesta de estímulos fisiológicos: feto y la placenta. La placenta es el “órgano” principal

del feto, a través de esta se da nutrición, metabolismo…

Hasta parto y la lactancia. Algunos cambios van a regresar a condiciones basales

rápidamente y otros de forma gradual.

Tienden a malinterpretarse cuando no se conocen.

Desenmascaran o agravan enfermedad preexistente. Si la paciente tiene una patología

cardíaca de base, como aumenta la volemia, aumenta el riesgo de que se precipite la
enfermedad.

Se dan cambios en todos los sistemas.

Finalidad: adaptación a la nueva formación.

Responder a la gran demanda.

Gradual y continuo. Los cambios ocurren durante todo el embarazo.

Principales sistemas. Son los más afectados

IMPORTANCIA/OBJETIVOS
➔ Entender signos y síntomas.
➔ Diferenciar lo fisiológico de lo patológico.
➔ Bases para interpretar estudios paraclínicos. La mayoría van a estar alterados, pero
durante este período se pueden interpretar como normales.

GESTAR
Preparar o desarrollar algo, especialmente un sentimiento, una idea o una tendencia
individual o colectiva. Viene de gestus/gerere: traer consigo, llevar/gerente.
● Germinar
● Preparar
● Desarrollar
● Formar
SISTEMAS
APARATO REPRODUCTOR

ÚTERO

PESO
Inicial de 70 gramos
Final de 1.100 gramos → Si la paciente tiene diabetes o polihidramnios el tamaño incluso
puede ser mayor.

CAVIDAD
inicial 10 ml
Final 5 - 20 litros

CRECIMIENTO
Elongación e hipertrofia: pueden producirse algunos miocitos adicionales (hiperplasia) pero
el principal mecanismo de aumento de tamaño es hipertrofia.

MIOCITOS
Poca producción de miocitos nuevos.

TEJIDO FIBROSO Y ELÁSTICO

Aumento → Aumento de fuerza
ARTERIAS ESPIRALADAS/ESPIRALES
Arterias espiraladas están en miometrio y atraviesan la cavidad para dar vascularidad a la
placenta. Esta arterias pierden la elasticidad y posibilidad de contraerse, los miocitos tiene
que contraer estas arterias en el momento del parto, porque si no, estas arterias se rompen
y habrá hemorragia. Hay hemorragias uterinas anormales por hipotonía uterina.

MÚSCULO UTERINO
Engrosamiento inicial, luego se adelgaza, podría llegar a romperse.
Miometrio: espesor de 1 a 2cm
Músculo uterino: tiene tres capas:
- Externa
- Media → Están la mayoría de los miocitos con la curvatura doble, que forman como
un 8.
- Interna

Piriforme (pera al revés) / globular sem 12 / ovoide (se aumenta más la longitud que el
ancho) → Parte transversa
Pared abdominal anterior/ hígado → Longitudinal
Dextro rotación/posición de colon sigmoides. → La mayoría de los úteros están
rotados hacia la derecha.
De pie: pared abdominal → Si los músculos son débiles o el bebé es muy grande, se
separan los músculos y se da una diastasis y queda más expuesto el útero.
Sentada: columna vertebral y grandes vasos → Riesgo de obstrucción del flujo de la
cava y aorta, por lo que disminuye el flujo sanguíneo y el aporte de oxígeno, hay mareo,
edema… Se les pide que se acuesten sobre el lado derecho porque los vasos están más
hacia el lado izquierdo.

★ Efecto Poseiro: La paciente siente disnea en posición decúbito

CONTRACCIONES
Iniciales, indoloras. Por el grosor del útero inicial mayor, son esporádicas y pasan
inadvertidas.
Segundo trimestre: J Braxton Hicks. 5-25 mmhg.
Tercer trimestre: …
...Falso trabajo de parto. Es el principio del parto, contracciones más regulares y seguidas.

FLUJO UTEROPLACENTARIO
La perfusión placentaria, crecimiento fetal, metabolismo, eliminación de desechos.
Depende del flujo sanguíneo uterino.
450 a 650 ml/min. Dado este flujo tan abundante, una ruptura de la arteria uterina puede
suponer la muerte.
Flujo sanguíneo circulación total mujer 5000 ml/min. (vasodilatación y estrógenos)
El diámetro de la arteria uterina se duplica a la semana 20/ velocidad 8 veces del flujo.
Venas uterinas → Se aumentan considerablemente.
Arterias espirales y contractilidad. Pierden la contractilidad, la cual es necesaria en el
momento del parto. Esto también es facilitado por la oxitocina.
CÉRVIX
Mantenimiento. Un buen cérvix es uno que pueda mantener esa gestación, debe contener.

Dilatación para que se de todo el cambio al momento del parto.

Reparación para volver a su anatomía normal y estar preparado a una nueva gestación.

Se reduce el colágeno y se aumenta el agua.

Proliferación de glándulas cervicouterinas (aumentan en tamaño, y por esto tienden a

evertirse), eversión glándulas endocervicales.

Reacción Arias-Stella: En la citología se encuentra un cuello uterino protruido, violáceo,

inflamado. Cuello vascularizado y edematoso: tejido rojo, violáceo, aterciopelado,
sangrante.

El cérvix produce un moco por estas glándulas, con inmunoglobulinas y citocinas como
barrera inmunitaria para proteger al feto. La paciente va a referir un abundante flujo, líquido
para confirmar que sí se trata de flujo se realiza el test de helecho.

Barrera inmunitaria: "tapon mucoso" → Se da por la hidratación, se hace el test de

helecho para diferenciarlo del líquido amniótico y se puede encontrar:
● Formación de cuentas: Progesterona.
● Formación de helechos: Fuga de líquido amniótico.

PROLAPSO PÉLVICO
Prolapso apical inicial pero se pierde posteriormente por el aumento del tamaño uterino y el
cuello se va a movilizar a donde se movilice el resto del útero.

Cistocele → Estasis urinaria → Infección urinaria

Incontinencia urinaria: Leve o agravada si hay incontinencia previa, especialmente en

paciente multíparas

Rectocele → La fascia se elonga y pierde elasticidad y las heces hacen una

curvatura, inclinándose hacia la vagina. → Bloqueo del descenso fetal. Como
consecuencia del rectocele
OVARIOS
Ovulación → Se inhibe
Maduración de folículos → Se inhibe
Cuerpo amarillo. 6-7 semanas → Progesterona, Relaxina. → La progesterona es
producida por el cuerpo lúteo en las primeras 6 a 7 semanas.
Aumento del calibre de venas ováricas. 0,9 a 2,6cm.
Relaxina: Contribuye a la remodelación del tejido conjuntivo de los órganos reproductivos,
aumento hemodinámico renal, el descenso de la osmolaridad sérica y aumento
distensibilidad arterial uterina.

TROMPAS DE FALOPIO
La musculatura de las trompas experimentan poca hipertrofia durante el embarazo
VAGINA Y PERINEO
Aumenta la vascularidad.
Hay hiperemia en la piel y músculos del perineo.
Vulva: Color violeta → SIGNO DE CHADWICK

Son frecuentes los quistes del conducto de Bartholin.

Las paredes vaginales: aumentan el grosor de la mucosa/ laxitud del T. conjuntivo

/hipertrofia de las células del músculo liso.

Relación de 10 veces más de candidosis vulvovaginal. Por aumento del glucógeno y de los
lactobacilos que degrada el glucógeno a glucosa, por lo que aumenta la población de
cándida.

MAMAS
Aumento: sensibilidad, tamaño, pezones, pigmentación.

Areolas anchas y pigmentadas, hipertrofia de glándulas de Montgomery. →

Aumento de la estimulación de la hormona estimulante de melanocitos.

Calostro → especialmente en el segundo trimestre

Estrías.

Gigantomastia rara → Cuando se da, se debe hacer manejo quirúrgico.

NO RELACIÓN ENTRE EL TAMAÑO MAMARIO Y PRODUCCIÓN DE LECHE!

PIEL
Estrías rojas: "estrías del embarazo"/ estrías plateadas.
Diástasis de los rectos abdominales (aumento de tensión).
Piel-aponeurosis-peritoneo.
Hiperpigmentación: línea alba: línea nigra.
Cloasma o melasma: hiperpigmentación cara o cuello. (aumento de hormona estimulante de
melanocitos/ estimulación estrógeno progesterona) “Máscara del embarazo”
CAMBIOS METABÓLICOS
El índice metabólico basal materno aumenta 10-20% → Se debe dar una adaptación
hacia un estado hipermetabólico, sólo en el último trimestre se da un metabolismo
catabólico.

La mayor parte del incremento del peso se atribuye al útero y su contenido, mamas,
volumen sanguíneo y LEC.

Una fracción menor se debe a la acumulación de agua celular, grasa y proteínas (reservas
maternas)

Aumento promedio de peso: 12,5 kg.

METABOLISMO DEL AGUA

Aumento en la retención de agua, mediado por un descenso en la osmolaridad
plasmática → Se ve reflejado en los riñones.

Agua en feto, placenta y LA: 3,5 L

Volumen sanguíneo materno, útero y mamas: 3L
Agua acumulada: 6,5 L aprox.

La mayoría de las embarazadas presentan edema en tobillos y piernas de predominio

vespertino, 1 lt aprox.. (oclusión de la cava y disminución de presión coloidosmótica). Con la
anemia se pierde la presión coloidosmótica y el agua pasa al espacio intracelular y se da el
edema.

METABOLISMO PROTEÍNICO
Los productos de la concepción (bebé, placenta, líquido amniótico), el útero y la sangre.

Al término del embarazo, el feto y la placenta pesan alrededor de 4 kg y contienen alrededor

de 500 gr de proteína.

Las concentraciones de aa son más altas en el compartimiento fetal porque el bebé

requiere hacer sus propias proteínas.

Al parecer no requiere degradación de músculo materno para cubrir demandas metabólicas.

La pérdida de masa muscular no es justificada solo por los requerimientos netos del feto.

METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS
Resistencia periférica a la insulina: suministro de glucosa al feto → Al principio hay
aumento en los tejidos, pero posteriormente hay un aumento a nivel sanguíneo. Las
pacientes pasan por un estado diabetogénico, si tiene una dieta sana y buena función de
célula beta, no pasa nada, pero si tiene predisposición genética o malos hábitos, se va a dar
una diabetes gestacional, la cual usualmente desaparece después del parto, pero también
podría continuar.

La sensibilidad a la insulina en el embarazo es 45 a 70% MENOR.

No se conocen los mecanismos causantes de la resistencia a la insulina. Es probable que la

PG y ES. que son las hormonas que gobiernan el embarazo.

El lactógeno placentario: efecto similar a hormona del crecimiento: lipolisis y liberación de

ácidos grasos: resistencia a la insulina. Se eleva especialmente en el segundo trimestre.

METABOLISMO DE LOS LÍPIDOS

Lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas aumentan.

La resistencia a la insulina y la estimulación estrogénica son la causa de la hiperlipidemia.

Acumulación materna de grasa: 1 y 2 trimestre...pasa a estado catabólico a expensas de

lípidos. Esto es para preservar la glucosa y aminoácidos para el feto ya que tienen vías
metabólicas más sencillas.

Glucosa y aminoácidos: Para el feto → Es más fácil, teniendo en cuenta también que el
metabolismo del feto está más inmaduro.

Leptina: regulación de grasa y gasto energético. Se aumenta más en el segundo trimestre.

Aumento de peso materno y regulación del crecimiento fetal/cifras muy altas en
preeclampsia.
Ghrelina: Estómago: hambre. Aumento a mitad del embarazo. → MA de la
liraglutide.

METABOLISMO DE ELECTROLITOS Y MINERALES

Sodio y potasio
Intervalo normal. Aumenta filtración glomerular, aumento de filtración tubular: la excreción
no cambia/ expansión de volumen plasmático.

Calcio total
Disminuye a expensas de calcio no ionizado. Ionizado permanece estable. Muy importante
la suplementación, en especial en adolescentes, porque los huesos aún están en desarrollo.

Requerimiento de calcio para el feto: 30 gr. → El calcio total disminuye y como el feto
necesita si o si calcio, lo va a tomar de las reservas de la madre.

Duplicación de la absorción intestinal, mediada por la 1,25 Dhidroxi D

En adolescentes los huesos están en desarrollo.

Magnesio
Disminuye. Pero no en cantidades significativas.

Yodo
Aumentan requerimientos: T4, tiroxina para el feto al inicio. 2do trimestre inicia actividad
tiroides fetal y Aumento de tasa de filtración glomerular para yodo 30 - 50%.
Estar atentos a la posibilidad de desarrollar hipotiroidismo, y mirar si se va a necesitar
suplementar.

CAMBIOS HEMATOLÓGICOS
Volumen sanguíneo: Aumento del 40-45%.

Funciones:
1. Demandas metabólicas del hipertrofiado.
2. Proporciona nutrimentos y elementos (crecimiento placenta y el feto)
3. Salvaguarda a la madre de la pérdida sanguínea derivada del parto. La pérdida
normal de sangre en un parto vaginal es de 500 ml y en una cesárea más de 1000
ml

Incremento del plasma y de los eritrocitos, (hiperplasia eritroide moderada) y reticulocitosis.

Aumento en las concentraciones plasmáticas de eritropoyetina

Disminuye viscosidad de sangre.

La concentración de Hb y el Hto decrecen, ya que se agrega más plasma que eritrocitos a

circulación materna. Se considera patológica por debajo de 11 g/dL.
Hay anemia dilucional porque hay menos elementos en mayor volumen. Por eso cuando la
Hb es menor a 11 no se considera una anemia dilucional porque ya es por deficiencia de
hierro.

Hemoglobina promedio: 12.5

METABOLISMO DEL HIERRO

Estado hipercoagulante

Aumento de todos los factores de coagulación- XI-XIII

No en tiempos de coagulación. Fibrinógeno aumenta 50%

Sistema fibrinolítico con resultados contradictorios. Al parecer se reduce.

Plaquetas: leve disminución, hemodilución. Aumento de tromboxano A2, (agregación

plaquetarias, consumo)

Bazo aumenta.

Resistencia a proteína C activada, descenso de proteína S, aumento del factor VIII

(Inhibidores de la coagulación)

Antitrombina: permanece estable.

FUNCIONES INMUNITARIAS
El embarazo se relaciona con la supresión de diversas funciones inmunitarias humorales y
mediadas por células para alojar el injerto fetal "extraño".

Estado proinflamatorio y antiinflamatorio dependiendo de la edad gestacional:

1 TRIMESTRE → PRO INFLAMATORIO

Implantación/ placentación.
El blastocisto debe romper el recubrimiento epitelial del útero e invadir el endometrio.
Ambiente inflamatorio.

2 TRIMESTRE→ ANTI-INFLAMATORIA
Periodos de crecimiento y desarrollo fetal con predominio de un estado anti-inflamatorio.
supresión de los linfocitos T colaboradores, linfocitos T citotóxicos.

3 TRIMESTRE → INFLAMATORIA
El parto se caracteriza por la entrada de células inmunitarias al miometrio...
Ambiente inflamatorio.

Es por la fluctuación en la inflamación que las pacientes pueden entrar a una fase de
remisión de enfermedades inmunitarias:

FUNCIONES INMUNITARIAS: REMISIÓN

Artritis reumatoidea.
Esclerosis múltiple.
Tiroiditis de Hashimoto.
Trastornos autoinmunitarios.

Falla de supresión: Preeclampsia. → Cuando la paciente permanece en estado

inflamatorio de forma permanente predispone a preeclampsia.

Leucos: Valores superiores: 15,000/ parto y puerperio: 25,000 max.

Aumento de PCR-VSG- C3 y C4 - procalcitonina. → Aumenta la respuesta inflamatoria

aguda, es normal por el parto, no es que esté cursando con una infección.

APARATO CARDIOVASCULAR
EI GC aumenta desde la 5° semana, aumento de la FC

Descenso de la resistencia vascular sistémica.

Desciende la PAS y PAD hasta un nadir a las 24 y 26 semanas y luego se eleva

(normaliza).

Hay una expansión del volumen plasmático y aumento de la precarga alrededor

de la semana 10 y 20 de gestación. → Taquicardia

El funcionamiento ventricular se modifica por el descenso de la resistencia vascular

sistémica y los cambios en el flujo arterial pulsátil.

PAM y RV disminuyen mientras que el volumen sanguíneo y la tasa metabólica basal van a
aumentar.
CORAZÓN

APARATO RESPIRATORIO
El diafragma se eleva alrededor de 4cm durante el embarazo.

El ángulo subcostal se ensancha de manera apreciable conforme el diámetro transversal de

la caja torácica aumenta.

El perímetro torácico aumenta.

APARATO URINARIO
La creatinina sérica debe de ser más o menos de 0.4 - 0.5
Por el aumento de la filtración puede haber glucosuria pero no significa que haya una
diabetes insípida.
VEJIGA
El tamaño uterino creciente, la hiperemia y la hiperplasia del musculo y T. conjuntivo vesical
eleva el trígono de la vejiga y produce engrosamiento de su margen posterior o intraureteral.

La mayoría de las mujeres experimentan cierto grado de incontinencia urinaria en el III

Trim.

URÉTERES
Tamaño renal 30%.
1-1,5 cm, más de largo.
Hidronefrosis 80%. Es normal incluso hasta grado 3
Relajación de músculo liso uretral
Compresión de útero sobre uréteres.

FALTÓ UNA FOTO

APARATO DIGESTIVO
HÍGADO

SISTEMA ENDOCRINO

GONADOTROPINAS
La ES y la PG placentarios tienen un efecto inhibidor para la GnRH, FSH y LH.

HORMONA DE CRECIMIENTO
En el primer trimestre se produce principalmente en la hipófisis para después ser secretada
en mayor proporción por la placenta.
PROLACTINA
Las concentraciones séricas son 10 veces mayores a término

Promueve la galactopoyesis y producción de caseínas, lactoalbúmina, lactosa y lípido.

Bloqueo del eje por retroalimentación negativa.

TIROIDES
Se tiende a dar mucho hipotiroidismo gestacional dado que molecularmente la HCG es muy
similar a la TSH lo que hace una falsa retroalimentación negativa.

Aumenta la síntesis de hormonas tiroideas en 40-100% para cubrir las necesidades

maternas y fetales

Crecimiento moderado por una hiperplasia glandular y aumento de la vascularidad. Todo

bocio debe investigarse

I Trim aumenta la [] de globulina transportadora de tiroxina.

Cenit alrededor de la semana 20. Se estabiliza en casi el doble del valor basal durante el
resto del embarazo.

Estas cifras altas de GTT elevan la [] de T4 y T3 pero no influyen en las I de T4 y T3 libres

que son las que tienen importancia fisiológica.

T4 total aumenta entre la semana 6-9 y alcanza una meseta a las 18 semanas.

El feto depende de la tiroxina materna que cruza la placenta en pequeñas cantidades para
mantener la función tiroidea fetal normal.

La tiroides fetal no comienza a concentrar yodo sino hasta las 10 a 12 semanas de

gestación.

LA SÍNTESIS Y SECRECIÓN DE LA TSH DE LA HIPÓFISIS FETAL COMIENZA

ALREDEDOR DE LA SEMANA 20

PARATIROIDES
El Ca necesario para el crecimiento fetal y la lactancia puede obtenerse en parte del
esqueleto materno.

Los decrementos de Ca plasmático estimulan la liberación de PTH para aumentar la

resorción ósea.

La calcitonina tiene función opuesta a la PTH y a la VitD, por lo que se eleva para proteger
la calcificación esquelética.
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
LORDOSIS: Lordosis progresiva. Para compensar la posición anterior del útero en
crecimiento, la lordosis desvía el centro de gravedad de regreso a MsIS

LAXITUD
Las articulaciones sacroiliacas, sacrococcigea y púbica tienen mayor movilidad durante el
embarazo.

ADAPTACIÓN
• Los huesos y ligamentos pélvicos presentan adaptación (relajación de la sínfisis del pubis)

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Es necesario tener niveles más aumentados de serotonina.

MEMORIA
Dificultad para la atención, concentración y memoria
Descenso transitorio, resuelve después del parto.

OJOS
Disminuye la presión intraocular por aumento del drenaje de humor vítreo.
Disminuye la sensibilidad corneal. Cuando las pacientes ya tienen diagnóstico de diabetes,
HTA, y retinopatía previo al embarazo deben remitirse a oftalmología desde el inicio por el
riesgo del deterioro visual.

SUEÑO
Desde las 12 semanas de gestación y hasta los primeros 2 meses postparto hay alteración
del sueño nocturno y se reduce su rendimiento. No hay sueño reparador.

TERMORREGULACIÓN
Aumento de la temperatura corporal.