LOGOTIPO

Examen médico
Las preguntas debe formularlas el médico examinador, anotando las respuestas con tinta negra y de su puño y letra de molde. Este examen será
practicado de preferencia en el consultorio médico, siempre en privado; es de carácter estrictamente confidencial, por lo que el médico examinador
no debe exteriorizar ninguna opinión personal al examinado ni al agente de seguros, debe ser remitido directamente a la compañía junto con la
muestra de orina que se recoja o el resultado de la misma en caso de instrucciones en este sentido por parte de la compañía.

I. Datos generales
Nombre del Solicitante
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

R.F.C. (con
CURP Fecha de nacimiento
homoclave)
día mes año

Ocupación Lugar de residencia en los últimos cinco Sexo

actual años

M F

Antecedentes patológicos familiares

¿Ha habido en su familia casos Si es afirmativo marque con una cruz
de? Presión arterial alta Mentale
Cáncer s
Enfermedades de los riñones
Suicidio
Diabetes
Enfermedades del Enfermedades Otras (especificar)
corazón cerebrovasculares

Historia familiar
Edad Edad a su
Parentesco o Estado de muerte o Causa de muerte
No. de salud No. de muertos
vivos Edad Edad
a) Padre

Edad Edad
b) Madre
No. de No. de
c) Hermano
s
vivos muertos

d) Cónyuge
Edad Edad

e) Hijos
No. de No. de muertos

vivos
Hábitos de tabaco
a) ¿Fuma actualmente?
Sí No c) Número de cigarrillos diarios que fuma o fumaba
En caso de se negativo, ¿Fumaba
anteriormente? Sí No d) ¿En qué año dejó de fumar?
b) ¿En qué año empezó a fumar? e) ¿Por qué razón?

Hábitos de alcohol

a) ¿Ingiere bebidas alcohólicas? Sí No ¿Desde cuándo?

b) Clase
c) Frecuencia: diaria semanal quincenal mensual Otros
d) Cantidad (de preferencia en ml.) e) ¿Llega al estado de embriaguez? Sí No
f) ¿Ha tenido accidentes de tránsito o trabajo por causa de la ingesta de alcohol? Sí No

g) Si dejó de beber señale la fecha y la causa

h) ¿Cuánto bebía antes (clase, frecuencia y cantidad)?
i) ¿Ha recibido tratamiento con relación a sus hábitos de consumo de j) ¿Pertenece o ha pertenecido a asociaciones como Alcohólicos
alcohol? Anónimos?
Sí No Sí No

Hábitos de drogas
a) ¿Alguna vez ha usado mariguana, heroína, LSD, cocaína c) ¿Ha recibido tratamiento con relación al consumo de drogas
barbitúricos, anfetaminas o cualquier otro tipo de drogas psicoactivas?
psicoactivas?
Sí No
Sí No
d) ¿Pertenece o ha pertenecido a instituciones para su rehabilitación?
a) En caso afirmativo; señalar fecha inicial, tipo de droga, Sí No
frecuencia y última ocasión:
 Hábitos alimenticios y deportes
a) ¿Ha variado su peso durante el último año? Sí No b) ¿Realiza regularmente alguna actividad física? Sí No

Kgs. aumentados Kgs. disminuidos c) Tipo de ejercicio

Causa: d) Días y tiempo a la semana

Antecedentes personales y padecimiento actual

a) ¿Padece actualmente alguna enfermedad? Sí No
b) En los últimos 24 meses, ¿ha consultado con algún médico? Sí No
c) ¿Está usted sujeto a cualquier tratamiento médico? Sí No
d) ¿Ha recibido transfusiones de sangre? Sí No
e) ¿Ha consultado por alguna enfermedad infecciosa por transmisión sexual? Sí No
f) ¿Le han dicho que tiene el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)? Sí
No
Complejo relacionado al SIDA (CRS) o síntomas relacionados con el SIDA Sí
No
g) ¿Ha recibido tratamiento en relación con cualquiera de las categorías anteriores? Sí No

En caso de alguna respuesta afirmativa favor de dar información detallada sobre fechas, cuadros clínicos, estudios de laboratorio y gabinetes,
diagnóstico, tratamiento, evolución y secuelas.

Padece o ha padecido de
a) ¿Algún soplo en el corazón? Sí N p) ¿Enfermedades de lo riñones? Sí N
b) ¿Dolor en el pecho o en el tórax? Sí o q) ¿Enfermedades de la vejiga? Sí o
c) ¿Infarto en el corazón? Sí N r) ¿Diabetes? Sí N
d) ¿Alguna otra enfermedad del corazón? Sí o s) ¿Algún tumor? Sí o
e) ¿Enfermedades de la circulación? Sí N t) ¿Parálisis? Sí N
f) ¿Presión arterial alta? Sí o u) ¿Pérdida del conocimiento o convulsiones? Sí o
g) ¿Bronquitis crónica? Sí N v) ¿Astenia, adinamia y anorexia? Sí N
h) ¿Asma? Sí o w) ¿Cuadros diarreicos frecuentes? Sí o
i) ¿Tuberculosis? Sí N x) ¿Hipertrofia ganglionar? Sí N
j) ¿Cáncer? Sí o y) ¿Diaforesis nocturna? Sí o
k) ¿Úlcera del duodeno? Sí N z) ¿Enfermedades de los huesos o Sí N
l) ¿Úlcera del estómago? Sí o articulaciones? aa)¿Trastornos nerviosos o Sí o
m)¿Enfermedad del hígado? Sí N mentales? Sí N
n) ¿Enfermedades de la vesícula biliar? Sí o ab) ¿Alguna otra enfermedad? Sí o
o) ¿Enfermedades del intestino, colon o Sí N ac) ¿Alguna intervención quirúrgica? N
recto? o o
N N
o o
N N
o o
N N
o o
N N
o o
N N
o o
N N
o o
N
o

Alguna vez le han practicado

a) ¿Electrocardiogramas? Sí No d) ¿Alguna prueba de laboratorio para detectar SIDA? Sí No
b) ¿Análisis o pruebas de laboratorio? Sí No e) ¿Alguna vez ha estado hospitalizado? Sí No
c) ¿Radiografías? Sí No
Sitio y Fecha:

En caso de alguna respuesta afirmativa, dar información detallada:

En caso de ser mujer, padece o ha padecido de

a) ¿Enfermedades de las glándulas mamarias? Sí No c) ¿Enfermedades del útero? Sí No

b) ¿Enfermedades de los ovarios? Sí No d) ¿Está embarazada? Sí No

En caso afirmativo: Semanas de gestación: Fecha de la última regla:

e)Antecedentes gineco-obstétricos: Gesta Para Abortos Cesárea

f) ¿Se le ha practicado alguna mastografía? Sí No

Motivos y resultados:

g) ¿Se le ha practicado algún Papanicolau? Sí No Fecha

Resultado

II. Exploración física

1. Estatura (cms.) ¿Lo midió? Sí No Indice Masa Corporal
Peso (Kg.) ¿Lo pesó? Sí No IMC
2. Perímetro del tórax a nivel del apéndice xifoides:
a) En inspiración plena: ( ) cms. c) Perímetro del abdomen a nivel del ombligo: () cms.
b) En espiración forzada: ( ) cms.
3. Pulso: 3A. Pulso en prueba de esfuerzo: En En Post
a) Frecuencia cardiaca en un minuto completo: repos ejercici esfuerz
o o o
b) ¿Es rítmico? Sí No a) Frecuencia en un minuto
c) Número de extrasístoles por minuto: completo
En caso de extrasístoles practicar la prueba de esfuerzo al margen 3A. El b) ¿Es rítmico?
solicitante practicará ejercicio físico (sentadillas, carrera estacionaria, etc.) de
modo que su frecuencia se incremente al 100/min. mínimo, registrado en el pulso c) Número de extrasístoles por
como se solicita. minuto
4. Presión arterial (método auscultatorio) 4A. Presión arterial, lecturas adicionales:
a) Sistólica b) Diastólica (5a. fase)

En caso de encontrar cifras superiores a los 140/90 hacer dos

lecturas adicionales al margen 4A.

5. Región precordial: 5A. Examen cardiovascular

a) ¿A nivel de qué espacio intercostal se palpa la punta del corazón? ( ) Crecimiento cardiaco
Sí No
b) ¿A cuántos centímetros de la línea medio esternal? ( ) Soplo cardiaco Sí No
c) ¿Existe algún dato anormal a la palpación? Sí No Disnea Sí No
d) ¿La auscultación en los focos clásicos es normal? Sí No Edema Sí No
En caso de cualquier antecedente o hallazgo cardiovascular, practicar el examen
cardiovascular al margen 5A.
En presencia de soplo cardiaco describa
Foco Foco Foco Foco
Constante ( ) ( ) Después del ejercicio:
Inconstante ( ) ( ) Se incrementa ( ) (
) Transmitido ( ) ( ) Desaparece
( ) ( ) Localizado ( ) ( )
No cambia ( ) ( )
Sistólico ( ) ( ) Disminuye ( ) (
) Presistólico ( ) ( )
Diastólico ( ) ( ) Señalar:
Suave (gr 1-2) ( ) ( ) Latido
apical Moderado (gr 3-4) ( ) ( )
Región del soplo
Fuerte (gr 5-6) ( ) ( )
Punto de mayor intensidad X
Su impresión diagnóstica:
Transmisión

Odontograma
SUPERIOR
Ausencia:

DERECHA IZQUIERDA Prótesis:

INFERIOR Amalgama:
Nombre y teléfono del odontólogo
 Ante cualquier respuesta afirmativa, dar información detallada.
1. ¿Alguna anormalidad en su aspecto? Sí No f) ¿En el Tórax (Inspección, Auscultación)? Sí No
2. ¿Existe Disnea? Sí No g) ¿En la Columna Vertebral (Deformidad,
3. Dolor, Limitación funcional)? Sí No
¿Existe alguna deformidad? Sí No
4. ¿Falta algún miembro o parte de él? Sí No h) ¿En el Abdomen (Inspección, Palpación,
Dolor, Visceromegalias, Ascitis, Aorta)? Sí No
5. ¿Hay Parálisis o Paresias? Sí No
i) ¿En las Extremidades (Várices, Úlceras,
¿Hay movimientos anormales? Sí No Edema, Articulaciones, Arterias, Reflejos)?
6. Sí No
¿La mancha es normal? Sí No
7. 10. ¿Existe algún dato en el aliento, dientes,
8. ¿Se aprecia algún trastorno Psíquico? Sí No dedos del Solicitante que señale que fume? Sí No
9. ¿Existe cualquier anormalidad? Sí No 11. ¿Conoce en el examinado algún factor en
a) ¿En el estado anatómico de los Ojos? Sí No sus hábitos, antecedentes, etc., que pueda
influir negativamente en el riesgo? Sí No
b) ¿En la visión de cada Ojo? Sí No
c) 12. Considera el estado de salud del Solicitante como:
¿En la audición de cada Oído? Sí No Normal Dudoso Anormal
d) ¿En la Cavidad Bucal y la Faringe? Sí No 1a. 2a. 3a.
lectura lectura lectura
e) 13. ¿Recogió personalmente la muestra de Orina?
¿En el cuello (Ganglios, Tiroides, a) Sistólica
Turgencia, Yugular, Arterias)? Sí No Sí No

Datos Adicionales b) Diastólica (5a fase)

Médico que acostumbra consultar

Nombre

Domicilio Teléfono (con lada)

De interés para el solicitante (debe leerlo antes de firmarlo)

Se previene al solicitante que conforme a la Ley del Contrato de Seguro, debe declarar todos los hechos a que se refiere este cuestionario tal como los conozca o
deba conocer en el momento de firmarlo, en la inteligencia de que la no declaración o la inexacta o falsa declaración de un hecho importante para la apreciación del
riesgo que se le pregunte, facultará a la Compañía para considerar rescindido de pleno derecho el Contrato, aunque no hayan influido en la realización del siniestro.

También autorizo a los médicos o personas que me hayan asistido o examinado, a los Hospitales o Clínicas a los que haya ingresado para diagnóstico o tratamiento
de cualquier enfermedad, así como a las compañías aseguradoras que me hayan realizado algún examen o estudios de laboratorio, para que proporcione a la
Compañía todos los informes que se refieren a mi salud, inclusive todos los datos de enfermedades anteriores en virtud de que he solicitado seguro a dicha
Compañía.

Para efecto, relevo a las personas arriba mencionadas del secreto profesional en este caso y hago constar que una copia fotostática de esta autorización tiene el
mismo valor que la original.
Esta información puede ser requerida al momento de presentar mi solicitud del seguro, en el caso de fallecimiento o en cualquier momento en que la
Compañía lo considere oportuno.
Fechado en (Ciudad y Estado) día mes año hora

Firma del solicitante

(Debe ser hecha a la vista del médico examinador)
El solicitante se identificó con la credencial (con fotografía)
Expedida por Número Vigencia

Clave y nombre del Agente

Certifico haber examinado al solicitante cuya firma aparece al calce de sus declaraciones
Fechado en (Ciudad y Estado) día mes año hora
 Practicado en

Mi consultorio Su domicilio Otro ligar (especificar)

Nombre completo del médico examinador

Teléfono Domicilio Cédula Profesional

Antes de firmar se recuerda, según lo establecido en el Art. 142 LGISMS, se impondrá pena de prisión y multa al agente o al médico que oculte a la aseguradora
la existencia de hechos cuyo conocimiento habría impedido la celebración de un contrato de seguro.

Firma del Médico