desarrollo de

Pablo Daniel de Hoyos Vazquez

Nora Elisa de la Rosa Padilla
Gregory Adrian Gallegos Muñoz
Nestor Martinez Salas
 Introducción
El desarrollo sexual de características sexuales secundarias se usa la
escala de tanner la que describe los hallazgos físicos de maduración de
mamas y vello púbico.
El primer signo visible de la pubertad es el crecimiento testicular que
puede empezar desde los 9.5 años en promedio, seguido por el desarrollo
de vello púbico.
En las mujeres el primer signo visible de la pubertad es la telarquia que
pasa entre los 7-12 años de edad
Desarrollo de
caracteres
sexuales
masculinos
Caracteres sexuales primarios
Se debe realizar una
exploración física
exhaustiva en busca de
malformaciones
genitourinarias.
Hipospadias.
Fimosis y
parafimosis.
Pene inaparente.
Micropene.
Priapismo.
Criptorquidia.
 Criptorquidia.
Ausencia de un testículo palpable en el
escroto indica que se trata de un testículo que
no ha descendido, ausente, atrófico o retráctil.
Trastorno de la diferenciación sexual más
frecuente en los niños.
4,5% de los niños presenta una criptorquidia
unilateral.
Descenso testicular se produce hacia el 7.°-
8.° mes de gestación, el 30% delos lactantes
varones prematuros presenta una
criptorquidia unilateral

Robert M. Kliegman, Joseph W. St. Geme III, Nathan J. Blum, Samir S. Shah, Robert C. Tasker y Karen M. Wilson. (2020). Nelson. Tratado de
pediatría, 21.ª ed.. Barcelona, España.: Elsevier.
 Caracteres sexuales secundarios.
La progresión del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios
se puede describir mediante los estadios de madurez sexual o
estadios de Tanner.

Robert M. Kliegman, Joseph W. St. Geme III, Nathan J. Blum, Samir S. Shah, Robert C. Tasker y Karen M. Wilson. (2020). Nelson. Tratado de
pediatría, 21.ª ed.. Barcelona, España.: Elsevier.
 Signos y características.
1.

1. Aumento del tamaño testicular, que comienza a los 9,5 años, seguido de la aparición de
vello púbico. (EMS2)

2. Crecimiento del pene. (EMS3)

3.El máximo crecimiento se produce cuando los volúmenes testiculares alcanzan

alrededor de 9-10 cm3. (EMS4)
Bajo la influencia de la LH y la testosterona, los túbulos seminíferos, los epidídimos, las
vesículas seminales y la próstata aumentan de tamaño.

Robert M. Kliegman, Joseph W. St. Geme III, Nathan J. Blum, Samir S. Shah, Robert C. Tasker y Karen M. Wilson. (2020). Nelson. Tratado de
pediatría, 21.ª ed.. Barcelona, España.: Elsevier.
Robert M. Kliegman, Joseph W. St. Geme III, Nathan J. Blum, Samir S. Shah, Robert C. Tasker y Karen M. Wilson. (2020). Nelson. Tratado de
pediatría, 21.ª ed.. Barcelona, España.: Elsevier.
Desarrollo de
caracteres
sexuales
femeninos
Desarrollo de caracteres sexuales
1. Telarquia
2. Pubarquia
3. Flujo vaginal hialino antes de la
menarca
 Menarca
Determinado en gran parte por factores genéticos con factores contribuyentes como grado de adiposidad,
enfermedades crónicas, estado nutricional y ambiente psicosocial.
Los primeros ciclos menstruales son anovulatorios e irregulares (21-45 días y 3-7 días de menstruación)
Klinefelter
Definición

Hipogonadismo hipergonadotrófico
masculino
El 80% de los niños con Klinefelter tiene un
cariotipo masculino con un cromosoma X
extra (47,XXY)
Su incidencia se reporta en 1 de cada 600
RN varones, y se considera la causa de
infertilidad en el 1l% de los varones.
Etiologia

La no disyunción es la causa más

frecuente
El cromosoma extra es de origen
materno en el 40-50% de los casos y
paterno del 50-60%.
La no disyunción ocurre con mayor
frecuencia en la meiosis I materna, por
lo que la edad materna juega un papel
importante
Characteristics clinics

En el RN la presencia de testículos pequeños es

sospecha de síndrome Klinefelter
En ladolescencia: segmento inferior largo, talla
alta con brazada larga, ginecomastia y el retraso
en la aparición de caracteres sexuales
secundarios
En la mayoría de los pacientes se presenta
retraso en el lenguaje y dificultad en las
habilidades de lecto-escritura
Recomendaciones

Una evaluación temprana del neurodesarrollo, para identificar los

problemas neuronales y psicosociales para darles adecuado
seguimiento y manejo
Se requiere evaluación y manejo por endocrinología para corregir
las deficiencias hormonales presentes.
Sindrome 47xyy
Characteristics

La incidencia de 47,XYY es de alrededor de

1/800­1.000 varones
El cromosoma Y extra se debe a una no
disyunción en la meiosis II paterna.
Las personas con esta anomalía tienen una
inteligencia normal, pero presentan un riesgo
de padecer dificultades del aprendizaje
Talla alta >180cm
Síndrome de
Turner
Definición
El síndrome de Turner (ST)
es un trastorno cromosómico
que se caracteriza por: talla
corta, disgenesia gonadal
con infantilismo sexual,
pterigium colli, disminución
del ángulo cubital,
implantación baja del cabello
y monosomía parcial o total
del cromosoma X.
 Epidemiologia

La prevalencia al nacimiento es de 1/2000 a 1/5000 RN vivos mujeres. Cerca del 1% de todas

las concepciones presentan una monosomía X.
De ellas la mayoría terminan en abortos espontáneos, generalmente durante el primer
trimestre del embarazo.

Síndrome de Turner Ana Coral Barreda Bonis, Isabel González Casado Servicio de Endocrinología Infantil. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España..
Barreda Bonis AC, González Casado I. Síndrome de Turner. Protoc diagn ter pediatr. 2019;1:267-83.
 Perinatal
1. Durante el embarazo es posible encontrar signos de sospecha de ST, especialmente en aquellos
pacientes con cariotipo 45,X0.
2. Entre ellos tenemos el crecimiento intrauterino retardado, malformaciones cardiacas izquierdas, renales y
aquellas debidas a malformación de los vasos linfáticos: aumento del pliegue nucal (presente en otras
aneuploidías), hydrops fetalis, y el higroma quístico nucal (más orientativo a ST)
Infancia

El diagnóstico del ST en Pediatría se

realiza fundamentalmente en el contexto
de talla baja e infantilismo sexual debido a
disgenesia gonadal.
 Disgenesia gonadal:
infantilismo sexual

Los ovarios presentan un número aparentemente normal de células germinales primordiales

en la semana 6, desapareciendo progresivamente a medida que avanza la gestación por
fenómenos de apoptosis con sustitución progresiva por tejido conectivo

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Alrededor de un 90-95% de los ST presentarán insuficiencia
ovárica, con falta de aparición de caracteres sexuales,
amenorrea primaria e infertilidad en la época puberal.
Ello supone que en etapa adulta sea una de las causas más
frecuentes de fallo ovárico precoz, aquellas niñas con masa
residual ovárica funcionante pueden presentar telarquia, lo que
implica que entre un 15-30% de las pacientes pueden alcanzar
pubertad en mayor o menor medida.
Alrededor de un 6% pueden presentar ciclos regulares, con
posibilidad de embarazo, que son de alto riesgo debido a la
hipoplasia de genitales internos (hipoestrogenizados), a las
alteraciones cardiovasculares y a una mayor tasa de abortos y
malformaciones.
 Es primordial una terapia hormonal sustitutiva en el momento adecuado para garantizar una
adecuada feminización y adaptación social, un pico de masa ósea suficiente sin condicionar un
adelanto en el cierre de fisis, mejorar la función cognitiva y evitar el síndrome metabólico
derivado del fallo ovárico precoz de estas pacientes.

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 Fenotipo turneriano
A nivel facial se describe la “facies de esfinge”.
Hipomímica y con expresión melancólica de bido a la oblicuidad antimongoloide de los
ojos y el labio superior fino en V invertida.
Pueden existir epicanto, ptosis y estrabismo.
La nariz es recta y prominente.
El filtrum largo y marcado.
El paladar es ojival, y junto a la coexistencia con micrognatia, condiciona las dificultades
en la alimentación y el fallo de medro que presentan estas pacientes fundamentalmente
en los primeros años de vida.
Los pabellones auriculares son grandes, de baja implantación y retrovertidos.
El cuello es corto, debido a la hipoplasia de vértebras cervicales, con piel redundante
formando el pterigium colli.
El cabello se implanta bajo en la parte posterior del cuello

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Diagnostico
El diagnostico lo sugiere las diversas características clínicas que hemos descrito
anteriormente.
Cuando se sospecha el diagnostico de ST, debe realizarse un cariotipo. Existen una gran
variedad de anomalías cromosómicas en el ST.
Cuando realizamos el estudio cromosómico convencional en cultivo de sangre periférica,
cerca de un 50 % de los casos muestran una monosomía X (45,X).
Otros cariotipos que se encuentran en el ST, son mosaicismos con otras líneas celulares,
tales como 46,XX ó 46,XY ó 47,XXY.
Tratamiento
1)Examen de los pulsos 2) Valorar en cada visita 3) Tratamiento hormonal 4) Tratamiento de la talla
periféricos y toma de TA. la posibilidad de otitis del fallo gonadal, es baja con hormona de
No debemos olvidar que media y otitis serosa que decir el tratamiento crecimiento (GH).
la hipertensión se son causas frecuentes estrogénico para el
presenta en el ST y de hipoacusia. desarrollo de los
deben descartarse caracteres sexuales
causas cardiacas o secundarios.
renales.

5) Considerar realizar 6) Vigilancia de la dieta 7) Vigilancia anual de 8) Apoyo psicológico

cirugía plástica del y control de peso para glucosa en orina para
cuello si el paciente evitar la obesidad. descartar la intolerancia
presenta rasgos a la glucosa y/o diabetes
dismórficos marcados mellitus.

9) Estimular la
colaboración con las
asociaciones de
enfermos
correspondientes.
La dosis inicial recomendada es de 0,045-
0,050 mg/kg/día o 1,4 mg/m2 /día, pero es flexible y se
admite hasta un máximo de 0,067 mg/ kg/día en
aquellos casos con inicio a edades tardías, con talla
inicial muy baja o con respuesta inadecuada en el
primer año de tratamiento.
La oxandrolona en combinación con rhGH en dosis de
0,03-0,05 mg/kg/día (o inferior, dosis máxima 2,5 mg
para minimizar efectos secundarios) es una opción en
aquellas pacientes de diagnóstico tardío con
compromiso de talla importante y edades
comprendidas entre los 10 y los 12 años y sugerido en
aquellos casos de crecimiento lento a pesar de terapia
con rhGH y buen cumplimiento
 . La mayoría de los autores coinciden en inducir la pubertad a partir de los 11-12
años de edad cronológica, y no más allá de los 14 años

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 . La mayoría de los autores coinciden en inducir la pubertad a partir de los 11-12
años de edad cronológica, y no más allá de los 14 años

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Síndrome de
Noonan
 Introducción

El síndrome de Noonan (SN)

es un trastorno genético de
herencia autosómica
dominante caracterizado por
una triada fenotípica
característica: anomalías
craneofaciales que confieren
un fenotipo facial típico,
cardiopatía congénita y talla
baja.

Carcavilla, A., Suárez-Ortega, L., Rodríguez Sánchez, A., Gonzalez-Casado, I., & Krauel, M. R. (2020, 12 marzo). Síndrome de Noonan: actualización genética,
clínica y de opciones terapéuticas. https://www.analesdepediatria.org. Recuperado 31 de mayo de 2020, de
Epidemiología

Incidencia que se estima entre uno por

cada 1.000 a 2.500 recién nacidos
vivos.

Carcavilla, A., Suárez-Ortega, L., Rodríguez Sánchez, A., Gonzalez-Casado, I., & Krauel, M. R. (2020, 12 marzo). Síndrome de Noonan: actualización genética,
clínica y de opciones terapéuticas. https://www.analesdepediatria.org. Recuperado 31 de mayo de 2020, de
Fisiopatol
ogia La vía de las RAS-MAPKinasas es una vía
de señalización intracelular ampliamente
conocida que vehiculiza la señal de
ligandos extracelulares como hormonas,
citokinas y factores de crecimiento hasta
producir la transcripción en el núcleo
celular, participando en procesos de
proliferación, diferenciación celular y
apoptosis.
 Descripci
ón clínica
El SN se caracteriza por una
afectación multisistémica con
alta heterogeneidad y
expresión clínica variable.

Carcavilla, A., Suárez-Ortega, L., Rodríguez Sánchez, A., Gonzalez-Casado, I., & Krauel, M. R. (2020, 12 marzo). Síndrome de Noonan: actualización genética,
clínica y de opciones terapéuticas. https://www.analesdepediatria.org. Recuperado 31 de mayo de 2020, de
Manifestaciones en
crecimiento y
desarrollo
El crecimiento prenatal no suele verse afectado,
aunque hay una mayor prevalencia de recién nacido
pequeño para la edad gestacional que en la población
general.
Los niños con SN desarrollan un patrón de
hipocrecimiento postnatal caracterizado por un
crecimiento prepuberal en percentil 3.
Retraso de inicio puberal con escaso estirón y una talla
adulta en torno a -2 desviaciones estándar.
El retraso puberal es común con una edad media al
inicio de la pubertad de 13,4 años y en los niños y 13
años en niñas

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clínica y de opciones terapéuticas. https://www.analesdepediatria.org. Recuperado 31 de mayo de 2020, de
 Rasgos
craneofaciales
Se caracteriza por una facies peculiar que cambia con la edad, siendo más llamativa en la niñez y más sutil en la etapa adulta.

Los rasgos característicos son facies en forma de triángulo invertido (frente ancha que se estrecha hacia la barbilla).

Baja implantación de las orejas con rotación posterior y hélix engrosado (90%).

Fisuras palpebrales descendentes (95%), hipertelorismo, ptosis palpebral, cejas arqueadas en forma de diamante.

Iris usualmente de color azul o verde-azulado. Nariz con raíz deprimida y punta bulbosa, filtrum largo y profundo, picos
altos en el labio superior (recuerda el arco de Cupido).

Cuello corto, y baja implantación del cabello en forma de W (55%)

En recién nacidos se puede observar exceso de piel nucal

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clínica y de opciones terapéuticas. https://www.analesdepediatria.org. Recuperado 31 de mayo de 2020, de
https://www.smep.org.mx/wp-content/uploads/2020/07/S%C3%ADndrome-de-Noonan.pdf
 La criptorquidia se describe en 60-80% de los varones.
Varios estudios han documentado valores más altos de LH y FSH y niveles más bajos de inhibina B y
hormona antimülleriana (HAM) en pacientes con SN frente a la población general, con predominio de
un patrón hormonal de disfunción de células de Sertoli, tanto en aquellos con antecedente de
criptorquidia como en aquellos que no la tuvieron.
Esta hipótesis se ve reforzada por el papel crítico de SHP2 en el mantenimiento de la función celular
de Sertoli.
Los estudios muestran, asimismo, mayor frecuencia de infertilidad en los varones con SN.
Por el contrario, se considera que las mujeres con SN tienen una fertilidad normal (lo que explicaría
que en los casos familiares la transmisión más frecuente es materna).

Trastornos Existen alteraciones renales en 10% de los casos (doble sistema colector, riñón único, estenosis
pieloureteral y dilatación de la pelvis renal)

genitourin
arios y
renales
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Diagnóstico y
diagnóstico diferencial
A pesar del desarrollo de los estudios genotípicos, el diagnóstico del SN es
fundamentalmente clínico y en cerca de 20-30% de los pacientes se desconoce
la causa genética.
La variabilidad en la expresión clínica, el solapamiento con otras entidades, y
los cambios en el fenotipo que se observan con la edad hacen que el
diagnostico sea difícil en el primer año de vida
En el diagnóstico diferencial se deben considerar otras rasopatías, pero
también otros síndromes no relacionados con la vía RAS-MAPK como:

Síndrome de Aarskog

Síndrome de Turner

Síndrome de Baraitser-Winter

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clínica y de opciones terapéuticas. https://www.analesdepediatria.org. Recuperado 31 de mayo de 2020, de
https://www.smep.org.mx/wp-content/uploads/2020/07/S%C3%ADndrome-de-Noonan.pdf
Criterios diagnósticos

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clínica y de opciones terapéuticas. https://www.analesdepediatria.org. Recuperado 31 de mayo de 2020, de
Tratamien
Una de las aproximaciones de tratamiento sintomático en el SN
ha sido el tratamiento con hormona de crecimiento recombinante
humana (rhGH).
El tratamiento con rhGH en pacientes con SN debería ser

to
considerado de manera individual.
Deberá tenerse en cuenta la talla, la edad (preferible un inicio
precoz para maximizar la ganancia de talla prepuberal).
Patología asociada (la miocardiopatía hipertrófica no es una
contraindicación, pero requiere seguimiento cardiológico estrecho.
La escoliosis requerirá seguimiento cercano porque podría
empeorar durante el tratamiento.
La nutrición debe ser abordada y las deficiencias calóricas
resueltas antes de iniciar un tratamiento, si hay datos clínicos de
déficit de hormona de crecimiento puede estar indicado estudiar el
eje somatotropo).

Carcavilla, A., Suárez-Ortega, L., Rodríguez Sánchez, A., Gonzalez-Casado, I., & Krauel, M. R. (2020, 12 marzo). Síndrome de Noonan: actualización genética,
clínica y de opciones terapéuticas. https://www.analesdepediatria.org. Recuperado 31 de mayo de 2020, de
https://www.smep.org.mx/wp-content/uploads/2020/07/S%C3%ADndrome-de-Noonan.pdf
La dosis inicial recomendada es de 33 g/kg/d (si la respuesta no es apropiada podrá incrementarse hasta un máximo
de 66 g/kg/d), con especial atención a niveles de IGF1, metabolismo hidrocarbonado y posibilidad de otros efectos
adversos.
Si la respuesta no es apropiada tras 1-2 años de tratamiento a pesar de dosis elevadas, considerar suspenderlo, dado
que la respuesta máxima debe ocurrir en los primeros años de tratamiento.
OJO:

Los pacientes con diagnóstico clínico confirmado con estudio genético negativo
deberían ser candidatos a recibir tratamiento, aunque en esos casos sería deseable
disponer de la evaluación por parte de un genetista clínico con experiencia en
rasopatías y mantener una actitud crítica a lo largo del seguimiento

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