CASOS CLINICOS

Introducción

Caso 13
Se trata de una mujer casada de 18 años. Vive con la familia de su esposo. Motivo de consulta: La
paciente tiró aceite caliente a la cara de su marido y luego se metió dentro de un fuego encendido para
tratar de quemarse hasta morir. Se la llevó al hospital para el tratamiento de las quemaduras y luego fue
derivada a una clínica psiquiátrica por su intento de suicidio. Sólo hacía tres meses antes, la esposa de su
hermano mayor se había matado de la misma manera.

La paciente había presenciado el suicidio de su cuñada lo que la había traumatizado severamente. Desde
ese momento perdió interés en su hogar y lo que la rodeaba. Casi no hablaba con nadie y estaba
encerrada en sí misma. Se la veía cansada, dormía poco y su apetito había disminuido. Durante los
últimos días anteriores a su intento de suicidio no habló ni comió nada.

El incidente ocurrió cuando estaba cocinando, como siempre lo hacía a esa hora del día. Los miembros
de su familia dijeron que tiró el aceite a su esposo sin previo aviso y sin ninguna razón aparente. Algunos
de ellos sufrieron quemaduras al tratar de arrastrarla fuera del fuego.

Antecedentes:

La paciente creció en un pueblo, donde su padre era alfarero. En una pequeña casa vivían sus padres, su
abuela materna, sus tres hermanos mayores y sus respectivas esposas. La familia tenía poco dinero y
poca educación formal. A los 17 años la paciente se casó con un hombre cinco años mayor. Su esposo,
que era barrendero, consumía marihuana regularmente y tenía tuberculosis pulmonar.

Después del casamiento se mudó con su esposo, quien vivía con sus padres y dos de sus hermanos con
sus esposas en un pueblo vecino. Fue descripta como una persona abierta y extrovertida con relaciones
inter-personales satisfactorias. No era particularmente feliz en su matrimonio, y las relaciones sexuales
con su marido eran insatisfactorias. De todas formas parecía llevarse bien con los miembros de su nueva
familia y no había mostrado ningún comportamiento o actitud inusual antes del suicidio de su cuñada.

La familia biológica de la paciente incluía varios casos de enfermedad psiquiátrica. Su padre y dos
hermanos de él habían recibido TEC en la clínica psiquiátrica de un pueblo cercano debido a episodios
depresivos y creencias de tipo hipocondríacas. Uno de sus tíos se suicidó después.

A los 14 años la paciente fue gravemente mordida por un perro y recibió tratamiento que incluyó la
vacuna antirrábica. Tenía períodos menstruales regulares desde los 13 años y no había estado
embarazada.
Datos actuales:

Al ser examinada, yacía en la cama y se la veía pálida y aterrorizada. No hablaba ni se movía y no

reaccionó de forma alguna al examen, excepto que seguía al facultativo con la mirada. El examen físico,
incluyendo la evaluación neurológica no mostró anormalidades salvo signos de abandono y bajo peso.

Evolución:

Se le administró TEC durante tres días consecutivos, después de lo cual comenzó a mejorar, empezó a
comer y logró comunicarse. Dijo que la cuñada que se mató la había embrujado y que después de morir
comenzó a perseguirla. Podía oir a su cuñada decir que no servía para nada y que también debía morir.
Comenzó a pensar que era una carga para su familia y que realmente merecía la muerte. Su
comportamiento violento y autodestructivo se debió a órdenes alucinatorias dadas por la voz de su
cuñada fallecida.

Caso 14
La paciente es una mujer de 38 años, casada. Tiene dos hijos de 6 y 2 años.

Motivo de consulta:

Ella comenzó a estar mal después de su segundo embarazo, hace tres años. Este embarazo no era
querido y hasta se pensó en un aborto, pero su esposo la convenció de que no lo hiciera. Se había
estado sintiendo deprimida e irritable, constantemente preocupada por las tareas del hogar y los chicos.
Se sentía insuficiente e incapaz de llevar a cabo las responsabilidades de ser madre de dos niños.

Antecedentes:

La paciente creció en un pequeño pueblo. Su infancia estuvo marcada por la enfermedad de su madre,
de quien sólo se acuerda que estaba enferma. De niña, tenía que hacer las cosas de la casa y era
resentida porque los otros niños no tenían este deber. Su madre murió cuando ella tenía 12 años y
recuerda haber estado muy triste. Su padre era afectuoso con ella pero bebía demasiado y era violento
con su mamá. Había dos hermanos en la familia -uno 20 años mayor que la paciente y el otro, 12 años
mayor. Después de la muerte de la madre, el hermano mayor se mudó con su esposa a la casa paterna.

La esposa de su hermano le hizo a la paciente la vida particularmente difícil porque le exigía cosas y la
criticaba siempre por ser perezosa. A los quince años se fue de la casa para trabajar como niñera
durante dos años, hasta que fue lo suficientemente grande para estudiar enfermería. Dos meses antes
de terminar sus estudios, y nunca los completó. Había dejado de asistir por algún tiempo por
enfermedad y se le dijo que debería repetir parte del curso. Conoció a su esposo durante este curso. Él
era de otra cultura y 13 años mayor que ella. Después de salir durante tres años se fueron a vivir juntos.
No quiso casarse en ese entonces porque él decía que no podía mantenerla al no tener un trabajo
permanente.
Aparte de ello, su familia en su pueblo natal esperaba que él se case con alguien de su propia cultura y
no sabían nada de esta relación. Al quedar embarazada, su compañero la convenció de que se hiciera un
aborto, también porque no podía mantener un niño. Después que consiguió un trabajo permanente se
casaron pero no le dijeron a la familia de él hasta que pasaron dos años. Su relación fue tormentosa. La
paciente describió a su marido como de buen corazón pero poco razonable. Era autoritario, exigía que
ella hiciera todo el trabajo de la casa y no quería cuidar de los niños.

Datos actuales:

La paciente era una mujer delgada, limpia y prolija pero parecía no importarle para nada su apariencia.
Estaba tensa y frecuentemente rompía en lágrimas. Su conversación era normal en tono y forma.
Respondía apropiadamente pero hablaba mucho. Estaba preocupada por el hecho de no poder resolver
sus dificultades domésticas, y se afligía por el futuro de sus niños, si ella muriera, como lo había hecho
su propia madre. No tenía creencias o percepciones anormales. Su capacidad cognitiva estaba intacta y
estaba globalmente orientada. Sus recuerdos inmediatos, y su memoria reciente y remota eran buenos.
Su percepción del problema era moderada, si bien reconocía que tenía un problema, no sabía cómo la
podían ayudar. Los exámenes físicos y las pruebas de laboratorio no revelaban nada anormal.

Evolución: Se internó a la paciente para liberarla del estres de la casa. Gradualmente se relajó y
comenzó a interesarse por su apariencia otra vez. A pesar de las presiones para que regresara a la casa
donde su esposo tenía dificultad para cuidar los niños permaneció en la sala durante casi dos semanas.
En este tiempo su estado de ánimo mejoró y ella y su esposo pudieron conversar sobre algunos de los
problemas que tenían. Se le dio el alta pero con un plan de seguimiento para pacientes externos para
ella y su marido. Ambos llegaron a un acuerdo para aumentar la ayuda en la casa y para estar un tiempo
solos, sin los hijos, cada semana.

Caso 15
La paciente es una mujer de 33 años. Es casada y trabaja como secretaria en el estudio de abogacía de
su esposo.

Motivo de consulta:

Visitó una clínica especializada en ansiedad, después de leer en una revista un artículo sobre la
hipocondría. Durante los años previos se había sometido a numerosos exámenes médicos porque creía
que estaba teniendo una afección cardíaca. El problema comenzó después de dar a luz a su único hijo.
Durante una clase de gimnasia postparto de pronto notó un incremento en los latidos de su corazón.
Sentía puntadas fuertes en su pecho y tenía dificultad para respirar.

Comenzó a transpirar y temblar, se sintió mareada, sentía un hormigueo en su brazo izquierdo y temía
morir de un ataque al corazón. Inmediatamente dejó al bebé en la clase y fue a la sala de urgencias para
que la atiendan. Se le hizo un electrocardiograma pero no se le detectaron anormalidades. Desde
entonces tiene crisis de ese tipo durante 15-30 minutos alrededor de cuatro veces por mes. Solía pedir
ayuda y buscó consejo médico. Durante diez años ha tenido demasiados exámenes médicos, cada uno
asegurándole que no tenía ninguna enfermedad física.

Después de las primeras crisis, comenzó a tener miedo de tener una lejos de su casa o estando en
lugares donde no se puede conseguir asistencia médica. La paciente sólo sale de su casa si lleva su
teléfono celular, lo que le permite comunicarse con el servicio de emergencia si fuera necesario. Aún de
esa manera evita lugares aglomerados, shoppings y cines donde no podría escapar rápidamente. Los
ataques han continuado pero ocurren en los lugares donde ella más teme. Reconoce que tanto los
síntomas como su manera de evitarlos son poco razonables y excesivos pero de todas maneras han
dominado su vida. Se siente medianamente deprimida, inquieta y tiene dificultad para dormir.

Se siente insegura y también tiene dificultad para concentrarse. Inicialmente la paciente fue tratada con
una variedad de beta bloqueantes para el “eretismo cardíaco". Su médico de familia le prescribió
diazepam, y ha tomado 5mg tres veces por día durante los últimos ocho años pero con escaso resultado.

Antecedentes:

La paciente creció en una gran ciudad. Su padre era empleado público y su madre era maestra. Tenía un
hermano dos años menor, ingeniero. Dejó la escuela secundaria para asistir a un instituto para
secretarias y más tarde trabajó como secretaria en una firma de abogados. A los 22 años se casó con un
abogado diez años mayor que ella, y al año siguiente tuvo un hijo. Debido a sus crisis dejó su trabajo de
tiempo completo y comenzó a trabajar medio día para su marido. Tienen buenos ingresos y tienen un
buen nivel de vida. La paciente se describió a sí misma como de “tipo tranquila, pero nerviosa” y aunque
a veces se sentía tensa y aprensiva en situaciones inusuales. Siempre fue tímida, sensible a las críticas y
reacia a las relaciones con otras personas, a menos que las conociera bien.

Desde su infancia tuvo temor a las situaciones de riesgo y como resultado desarrolló miedo a viajar en
aviones y tuvo dificultad para conseguir su licencia para conducir. Siempre ha sido insegura y tiene
tendencia a sentirse inferior a otras personas. Su humor ha sido inestable y con tendencia a reacciones
depresivas cuando tiene que enfrentar decepciones o críticas. Su padre fue descripto como introvertido
y con poco humor, pero no tuvo contacto con servicios psiquiátricos. Una de sus hermanas fue
internada en una sala de psiquiatría por “nervios”, los que posiblemente representaban episodios de
depresión. En su infancia la paciente era considerada como de constitución débil. Parecía resfriarse a
menudo y tuvo gripe varias veces.

Tuvo licencia por enfermedad en repetidas ocasiones por malestares pasajeros, dolores de estómago, o
dolores por tensión en su cuello y espalda. Los exámenes médicos nunca encontraron ningún tipo de
perturbación somática. Su único embarazo fue sin complicaciones excepto por una leve pre-eclampsia
algo antes del parto, y que fue tratada con éxito. Su presión arterial es normal y no se detectó ningún
mal funcionamiento cardíaco.

Datos actuales:
La paciente no parecía deprimida, pero estaba tensa y hablaba muy rápido como si tuviera alguna
urgencia. Describía sus problemas vívidamente, en forma espontánea, y parecía querer lograr la ayuda
del facultativo. Impresionaba como inteligente y no se detectaron síntomas psicóticos. El examen físico,
incluyendo la evaluación neurológica, no revelaron ningún problema somático. Los ECG, EEG y
exámenes serológicos dieron resultados normales y no se detectaron anormalidades de la función
tiroidea.

Caso 16
La paciente es una alumna de escuela secundaria de 17 años.

Motivo de consulta:

Durante los últimos seis meses, la paciente comenzó a tenerle tanto terror a la escuela que se la derivó a
un servicio de psiquiatría para la consulta externa. Cada vez que la profesora le hacía una pregunta en la
clase, se le confundía todo. Su corazón comenzaba a latir más fuerte y se mareaba tanto que tenía la
sensación de que se iba a desmayar. Dejó de participar en el coro de la escuela. Durante cuatro meses
antes de la derivación no había podido reunirse con otros estudiantes para almorzar en la cantina
porque se sentía terriblemente ansiosa.

Temblaba de arriba abajo y tenía tanto miedo de perder el control de su vejiga, que en ocasiones
anteriores había tenido que irse en la mitad del almuerzo. Los últimos dos meses se había sentido
progresivamente infeliz y perdió todo interés en la escuela. Se sentía muy cansada, especialmente a la
mañana y le costaba mucho concentrarse. Su nivel en la escuela decreció mucho. Dormía poco y se
despertaba por lo menos dos horas antes de lo que necesitaba para levantarse.

Nunca tuvo gran apetito pero los últimos meses éste se había deteriorado mas aun. Sentía que su futuro
era deprimente y varias veces deseó estar muerta. Su momento más feliz era la tarde cuando habían
pasado los problemas diarios y estaba sola en su habitación.

Antecedentes:

La paciente nació y creció en un pequeño pueblo donde su padre era albañil. Vive con sus padres y tiene
cuatro hermanos y hermanas menores. Tiene dormitorio propio. Describió la relación de sus padres
como armoniosa, aunque su padre solía estar enojado de vez en cuando con su esposa porque era
demasiado sobreprotectora con la paciente.

La niña se desarrolló normalmente durante su infancia y se mostró feliz y sociable hasta los 14 años.
Desde ese entonces, pareció cambiar. Se volvió progresivamente tímida y preocupada por saber lo que
los demás pensaban de ella. Siempre se sintió como si se estuviera escondiendo de los otros. Se sentía
inferior, no tenía confianza en sí misma y tenía miedo de actuar de forma rara o tonta.
A los 15 años comenzó a asistir a una escuela secundaria en un pueblo vecino y logró resultados
razonables hasta cinco meses antes de ser derivada al servicio de consulta externa. Desde el comienzo
de la escuela secundaria se sentía incómoda cuando debía estar con otros estudiantes. Nunca pudo
hacer amigos íntimos. Siempre fue de pequeña estatura para su edad y nunca comió muy bien.

A los 15 años recibió un tratamiento con hormonas porque sus menstruaciones eran irregulares. De
acuerdo a su mamá, una de sus tías también era muy nerviosa y tímida y fue internada en un servicio
psiquiátrico por depresión.

Datos actuales:

La paciente era de contextura frágil y pequeña. Al principio del examen se sonrojó y estaba tensa, se
mostraba tímida y reticente. Más tarde, sin embargo, se volvió más segura y relajada. Impresionaba
como anhedónica, pero no deprimida. No había sentimientos de reproche personal, inhibición
psicomotriz, ni signos de pensamiento desordenado o características psicóticas. No se observaron
intentos de tomar ventaja, llamar la atención de forma neurótica o tendencia a dramatizar. Admitió,
aunque dubitativamente, que sus temores eran excesivos.

Caso 16 Discusión: Esta paciente sufrió durante medio año un marcado temor a ser el foco de atención,
y miedo a comportarse en forma embarazosa, evitando situaciones donde ella temía que eso pasara. En
las situaciones temidas sufría síntomas de ansiedad, tal como palpitaciones, mareos, temblor y miedo a
una micción involuntaria.

Estos síntomas son característicos de ataques de pánico. Sin embargo, en la CIE-10, un ataque de pánico
que ocurre en una situación de fobia establecida se considera como expresión de la severidad de la
fobia, a la que debe dársele precedencia diagnóstica. Los síntomas estaban restringidos a las situaciones
temidas. La paciente se sentía desesperada por sus síntomas y reconocía que sus temores no eran
razonables. Todos estos síntomas se encuadran bien en el diagnóstico de fobia social (F40.1).

Durante los últimos dos meses la paciente también respondía a los criterios de episodio depresivo, con
estado de ánimo deprimido, pérdida de placer, cansancio, falta de confianza en sí misma, pensamientos
de muerte recurrentes, dificultad para concentrarse, y perturbación del sueño. Cuando los síndromes
ocurren simultáneamente, puede debatirse cuál de los diagnósticos se prefiere como principal. Si son
completamente simultáneos, se puede optar por un orden jerárquico, dando preferencia al diagnóstico
con el código más bajo. Si uno de los síndromes es claramente primario y comenzó un tiempo
considerable antes que los otros (los que pueden ser considerados como reacción al primero), entonces
el diagnóstico del síndrome primario se prefiere como el principal.

Si esta paciente hubiera sido mayor de 17 años, la presencia de una perturbación de la personalidad
(F60.6) hubiera sido considerada, sin embargo, como no sabemos si las características personales
continuarán en la adultez, no debe hacerse este diagnóstico. F40.1 Fobia social con diagnóstico
subsidiario de F32.10 Episodio depresivo moderado, sin síndrome somático.