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ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

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EVIDENCIA DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

PERSONAL
Con el presente documento, se registra y controla la entrega a los/las trabajadores/as de los
equipos de protección personal (EPP) necesarios de acuerdo con su puesto de trabajo y
determinados en el AST (SR-F16).

DATOS DEL TRABAJADOR

Nombre y apellidos del trabajador: …………………………………………………………………

Puesto de trabajo:……………………………………………………………………………………

Compañía:…………………… Fecha de ingreso: ………………………………

Por la presente se hace constar la entrega/recepción del siguiente EPP:

FECHA EPP FIRMA OBSERVACIONES


…………… ………………………… …………… …………………………
…………… ………………………… …………… …………………………
…………… ………………………… …………… …………………………
…………… ………………………… …………… …………………………
…………… ………………………… …………… …………………………
…………… ………………………… …………… …………………………
…………… ……………………….. …………… …………………………
…………… ………………………… …………… …………………………
…………… ………………………… …………… …………………………
…………… ………………………… …………… …………………………
…………… ………………………… …………… …………………………
…………… …………………………. …………… …………………………

Firma Trabajador Firma Patrón Firma Inspector de Seguridad e


la compañía en cuestión

Firma, Seguridad Industrial


MAXION

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