FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE MINISTERIO DE SALUD

PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M
3 5 6
2 AÑO MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16
17 18 19 20 21
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB.
HISTORIA CLINICA ETNIACENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R
VALORACION CLINICA SIN FACTORES DE RIESGO
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA FUENTES GARCIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
X PESO 60 N N 1. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD P X R 1
43152002 MALA M PC
3/10/2021 40 M TALLA 1.55 X X 2. VALORACION CLINICA DE FACTORES DE RIESGO P X R DNT
1020 X Pab 85
D Hb R R 3. TAMIZAJE DE PRESION ARTERIAL P X R N

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P X R
M PC
M TALLA C C 2. TAMIZAJE EN VIOLENCIA INTRAFAMILIAR P X R
F Pab
D Hb R R 3. TAMIZAJE EN ALCOHOL Y DROGAS P X R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. TAMIZAJE EN TRANSTORNOS DEPRESIVOS P X R
M PC
M TALLA C C 2. CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P X R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. EXAMEN CLINICO DE MAMA P X R N

M PC
M TALLA C C 2. EXAMEN CLINICO DE PIEL P X R N

D F Pab Hb R R 3. P X R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD P X R TA

M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
 ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROSPESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO
TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO. REGISTRO OPCIONAL
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

TURNO

ONSABLE DE LA ATENCIÓN

22
CÓDIGO
CIE / CPT

CA SIN FACTORES DE RIESGO

C8002

Z019

99199.22

99401.13

96150.01

96150.02

96150.03

99402.09

99386.03

Z128

C8002
 (*)

REGISTRO OPCIONAL
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE MINISTERIO DE SALUD
PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M
3 5 6
2 AÑO MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16
17 18 19 20 21
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB.
HISTORIA CLINICA ETNIACENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R
VALORACION CLINICA CON FACTORES DE RIESGO
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA FUENTES GARCIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
X PESO 60 N N 1. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD P X R 1
43152002 MALA M PC
3/10/2021 40 M TALLA 1.55 X X 2. VALORACION CLINICA DE FACTORES DE RIESGO P X R DNT
1020 X Pab 85
D Hb R R 3. SOBREPESO P X R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. EXAMEN DE LABORATORIO P X R
M PC
M TALLA C C 2. TAMIZAJE DE PRESION ARTERIAL P X R NóA
F Pab
D Hb R R 3. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P X R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA INTRAFAMILIAR P X R
M PC
M TALLA C C 2. TAMIZAJE EN ALCOHOL Y DROGAS P X R
D F Pab Hb R R 3. TAMIZAJE EN TRANSTORNOS DEPRESIVOS P D R
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A PESO N N 1. CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P X R
M PC
M TALLA C C 2. EXAMEN CLINICO DE MAMA P X R N
F Pab
D Hb R R 3. EXAMEN CLINICO DE PIEL P D R N

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P X R
M PC
M TALLA C C 2. P X R N

D F Pab Hb R R 3. P X R N

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P X R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
 M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A PESO N N 1. P X R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P X R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROSPESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO
TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO. REGISTRO OPCIONAL
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

TURNO

ONSABLE DE LA ATENCIÓN

22
CÓDIGO
CIE / CPT

A CON FACTORES DE RIESGO

C8002

Z019

E6690

Z017

99199.22

99401.13

96150.01

96150.02
96150.03

99402.09

99386.03

Z128
 (*)

REGISTRO OPCIONAL
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE MINISTERIO DE SALUD
PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T
3 5 6
2 AÑO MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
HISTORIA CLINICA ETNIACENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R
PACIENTE CON FACTOR DE RIESGO CUANDO YA TENEMOS RESULTADOS
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA FUENTES GARCIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
X PESO 60 N N 1. DISLIPIDEMIA P X R E785
43152002 MALA M PC
BAJO ó
3/10/2021 40 M TALLA 1.55 X X 2. VALORACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR P X R
ALTO
99199.23
1020 X Pab 85
D Hb R R 3. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P X R 99401.13

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A
M PC
PESO N N 1. PLAN DE ATENCION INTEGRAL EJECUTADO P X R TA C8002

M TALLA C C 2. P X R
F Pab
D Hb R R 3. P X R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A PESO N N 1. P X R
M PC
M TALLA C C 2. P X R
D F Pab Hb R R 3. P D R
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A PESO N N 1. P X R
M PC
M TALLA C C 2. P X R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P X R
M PC
M TALLA C C 2. P X R

D F Pab Hb R R 3. P X R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P X R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A PESO N N 1. P X R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P X R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROSPESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO
TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO. REGISTRO OPCIONAL
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).