Lesiones del hombro

Anatomía normal
La articulación glenohumeral es de tipo enartrosis (esférica), permitiendo movimientos triaxiales
(flexión-extensión, abducción-aducción, rotación interna-externa).
Los elementos que componen la articulación del hombro son tres articulaciones verdaderas, dos
seudoarticulaciones:

Articulaciones verdaderas:
Articulación escapulo-humeral
Articulación acromio-clavicular
Articulación esterno-clavicular

Seudoarticulaciones:
Articulación escapulotorácica. La escápula se
mantiene fija al tórax únicamente mediante la
acción del serrato mayor. La parálisis de este
músculo, por alteración del nervio respiratorio
de Bell (nervio torácico largo), produce la
"Escápula alada".
Articulación subacromiodeltoidea.
El espacio subacromiodeltoideo está ocupado por una bolsa serosa (Bolsa subacromiodeltoidea),
frecuentemente dolorosa debido a Bursitis. Este espacio se reduce el mínimo entre los 60 - 120° de
elevación del hombro (arco de la fricción acromial), condiciones en que aparece el dolor en el Síndrome
subacromial o Síndrome de fricción acromial o
Síndrome de pinzamiento subacromial.

A su vez, los músculos rotadores se insertan en la

cápsula articular reforzándola, y otorgando
estabilidad al hombro. Estos constituyen el Manguito
de los rotadores:
 Subescapular
 Supraespinoso
 Infraespinoso
 Redondo menor

Rotadores internos Rotadores externos

Subescapular Infraespinoso
Pectoral mayor Redondo menor
Dorsal Ancho Redondo mayor

Las luxaciones son más frecuentes en adolescentes y adultos jóvenes, mientras que las fracturas se
presentan en los extremos de la vida (niños y ancianos)
Luxaciones de hombro Fracturas de hombro
Luxación gleno-humeral:
-Anterior Fractura de clavícula
-Posterior Fractura de escápula
-Inferior Fractura del extremo proximal del húmero
Luxación acromio-clavicular
Luxación esterno-clavicular
 Luxación gleno-humeral anterior
Epidemiología: Es la luxación más frecuente del hombro (90 %), y la más frecuente de todas las
luxaciones en general. Se suele denominar simplemente “luxación de hombro”. Se produce durante el
ejercicio de deportes (básquet, vóley). Es más frecuente en jóvenes.

Etiología: Traumatismo con el brazo en abducción y rotación externa.

Clínica:
 Dolor local
 Impotencia funcional
 Codo separado de la parrilla costal (a diferencia de las fracturas
de húmero en las que el enfermo tiene el brazo junto al tórax para
aliviar el dolor)
 Signo de la charretera: existe un hundimiento de la cabeza
humeral por debajo del acromion, el cual aparenta ser saliente
(simulando la charretera de una camisa militar).

Exámenes complementarios:
 RX de hombro de frente: permite confirmar la luxación anterior, y además es fundamental para
descartar la fractura asociada del extremo proximal del húmero.
 RX de hombro axial (con foco axilar o a vuelo de pájaro): permite identificar una luxación posterior

Tratamiento: El médico general no debe intentar la reducción como primer gesto, sino que en lo posible
se debe derivar al especialista. Pero en caso que deba actuar, se deben descartar previamente las posibles
complicaciones (lesión osteoarticular, lesión neurológica). El tratamiento es ortopédico y urgente.

1) Reducción: Se realizará la reducción manual con o sin anestesia (local o general), para lo cual existen
distintas maniobras:
 Maniobra de Hipócrates: Se realiza tracción de la muñeca y contratracción
colocando el pie en el hueco axilar (necesita un solo médico). Es una
maniobra muy traumática y esta desaconsejada.

 Maniobra de Mothes: Se realiza tracción de la muñeca y contratracción

pasando una o dos telas por debajo de la axila (necesita dos o tres médicos).
Suele utilizarse en las guardias de hospitales, donde se dispone de varios
médicos.
 Maniobra de Kocher: Se realiza en cuatro pasos:
A) Tracción hacia abajo
B) Rotación externa
C) Aducción llevando el codo hacia la línea media
D) Rotación interna llevando la mano hacia el hombro sano Tiene el riesgo
favorecer las complicaciones inmediatas (lesión osteoarticular, lesión
neurológica).
Solo está indicada en casos con más de 24 hs de
evolución.

 Maniobra de Stimson: El paciente en decúbito ventral con el miembro superior

colgando, debe sostener un objeto pesado en la mano
2) Inmovilización:
 Vendaje de Velpeau
 Cabestrillo
 Duración de 4 semanas

Otras luxación gleno-humerales

Luxación gleno-humeral posterior: Se produce en pacientes con convulsiones, tétanos o electrocución.
Ocurre por un mecanismo de aducción y rotación interna. No se identifica en la RX de hombro de frente,
solamente en la RX axial.

Luxación gleno-humeral inferior: También llamada luxación

erecta, se produce en caídas con el brazo en abducción. Ocurre por
un mecanismo de abducción pura. El brazo queda levantado hacia
arriba (erecto). Es la más rara de las tres luxaciones.

Luxación acromio-clavicular: Se produce en caídas. Puede ser

una luxación completa o una subluxación. Existe un descenso de la
escápula, por lo cual la clavícula distal aparenta ser saliente. Si se
presiona, se desplaza hacia abajo como la tecla de un piano (Signo
de la tecla o Signo de la seudocharretera).

Luxación esterno-clavicular: El extremo proximal de la clavícula

se desplaza hacia abajo y adelante. Luxación gleno-humeral inferior

Fractura de clavícula
Se fractura por caídas sobre la extremidad superior y raramente por traumatismos directos. La mayor
parte se localizan en tercio medio. El fragmento medial se desplaza posterosuperiormente por la acción
del esternocleidomastoideo, y el lateral se sitúa anteroinferiormente por el peso de la extremidad superior.

Es muy frecuente, especialmente en niños, en los cuales es

incompleta (en tallo verde). En adultos suele ser completa,
localizada en el tercio medio del hueso, con desplazamiento
del extremo proximal hacia arriba por el
esternocleidomastoideo, mientras el extremo distal es
traccionado por el peso del miembro superior. En general
consolidan rápidamente y no producen alteraciones
funcionales.

Tratamiento:
 Ortopédico, que consiste en la inmovilización con un Vendaje en ocho (cruza el tórax y la espalda,
pasando por debajo de las axilas, para mantener la mayor longitud posible de la clavícula fracturada)
si la fractura está muy desplazada (lo más frecuente), o un vendaje de Velpeau (vendaje de tipo
cabestrillo que cubre el hombro y el brazo, y que rodea el abdomen para evitar rotaciones del brazo
que muevan la clavícula fracturada) si la fractura está poco desplazada, durante aproximadamente
cuatro o cinco semanas en el adulto, y dos o tres semanas en el niño
 Quirúrgico (casos muy contados) está indicado en caso de fractura abierta, lesión vascular asociada,
gran desplazamiento que amenace la integridad de la piel, fractura de tercio distal desplazada, fractura
asociada del cuello de la escápula y retraso o ausencia de consolidación; también puede estar indicado
en fracturas bilaterales y pacientes politraumatizados .
Complicaciones: Su principal complicación es la consolidación en mala posición, cuyas repercusiones son
casi exclusivamente de tipo estético, aunque en ocasiones puede ocasionar una compresión crónica del
plexo braquial a su paso bajo la clavícula. La compresión vasculonerviosa en la axila por los bordes del
vendaje en 8 ocasiona una molesta sensación de hormigueo que disminuye cuando el paciente eleva los
brazos.
En el caso de la lesión del plexo braquial o lesión vascular el tratamiento es quirúrgico (osteosíntesis con
placa y tornillos).

Fractura de escápula: Es muy infrecuente. Suelen deberse a traumatismos de alta energía; por ello se
asocian a fracturas costales y lesiones pulmonares traumáticas, y suelen tratarse de forma conservadora.
Las fracturas de acromion se tratan de forma quirúrgica cuando están desplazadas; las de coracoides,
cuando condicionan inestabilidad acromioclavicular; las del cuello, cuando están muy anguladas; y las de
glenoides, cuando condicionan inestabilidad de la articulación glenohumeral (generalmente fracturas del
margen anteroinferior de la glenoides, equivalentes a lesiones de Bankart óseas) o incongruencia articular.
Las fracturas de escápula pueden asociarse a lesiones del plexo braquial o del nervio supraescapular.

Fractura de húmero proximal

Epidemiología: Es más frecuente en adultos mayores (mientras que las luxaciones son más frecuente en
adultos jóvenes y niños). La mayoría de estas fracturas son impactadas (85 %), en donde la diáfisis se
introduce dentro del extremo proximal.

Clasificación (Neer): Es la más utilizada y se

basa en la cantidad de fragmentos desplazados, y
no en la cantidad de trazos fracturarios. Son
variables fundamentales la cantidad de fragmentos
(dos, tres, cuatro), la localización de la fractura
(cuello anatómico, cuello quirúrgico, troquíter,
troquín), las lesiones asociadas (fractura-luxación
anterior o posterior), y la presencia de
desplazamiento. Este último se define por una separación > 1 cm o
una rotación > 45° entre los fragmentos.

Grupo I Fracturas no desplazadas

Grupo II Fractura de cuello anatómico
Grupo III Fractura de cuello quirúrgico
Grupo IV Fractura de troquíter
Grupo V Fractura de troquín
Grupo VI Fractura-luxación

Clasificación de anquin:
1) Zona intracapsular
2) Zona tuberositaria
3) Cuello quirúrgico
Tratamiento: En pacientes biológicamente jóvenes con fracturas desplazadas, independientemente del
tipo de fractura y de su conminución, debería intentarse siempre una reducción y osteosíntesis como
primera opción de tratamiento. La osteosíntesis puede realizarse con agujas de Kirschner percutáneas
asociadas a vendaje de Velpeau, clavos intramedulares flexibles, clavos intramedulares rígidos bloqueados
o placas y tornillos.
La artroplastia está indicada en aquellas fracturas que sean irreconstruibles o presenten un riesgo elevado
de necrosis cefálica. Son indicaciones de artroplastia las fracturas con impactación o división de la cabeza,
las fracturas en cuatro partes o conminutas y las fracturas en tres partes o del cuello anatómico, si existe
luxación asociada.

 Fractura de dos fragmentos: Es la más frecuente y se produce en el cuello quirúrgico. Su tratamiento

es el tratamiento conservador está especialmente indicado en las fracturas no desplazadas. Consiste
en inmovilizar el hombro con un vendaje de Velpeau durante 10-1 5 días, y aplicar después un
régimen intensivo de rehabilitación.
También se puede tratar de manera ortopédica
con un Yeso colgante o un cabestrillo que
mantiene tracción continua.

 Fractura de tres fragmentos: Presenta isquemia

parcial y su tratamiento es quirúrgico, con
Osteosíntesis o Artroplastia.

 Fractura de cuatro fragmentos: Presenta

isquemia total y necrosis, y su tratamiento es
quirúrgico con Artroplastia de hombro

Lesiones del brazo

Fracturas de la diáfisis del húmero
Clasificación:
 Fracturas del tercio proximal
 Fracturas del tercio medio
 Fracturas del tercio distal

Epidemiología: La diáfisis es la localización más frecuente de la

fractura de húmero. Son frecuentes en adultos y su
mecanismo de producción puede ser indirecto (caídas en la
cual el cuerpo apoya sobre la extremidad) o directo (contusión,
aplastamientos, armas de fuego).

Clínica:
 Dolor, impotencia funcional, deformidad.
 Parálisis del nervio radial (mano péndula). El síndrome de Holstein-Lewis se refiere a la fractura
del húmero asociada con atrapamiento del nervio radial.
 Las lesiones vasculares son infrecuentes (debido a la protección por la musculatura).

Exámenes complementarios: Rx de brazo de frente y perfil.

Tratamiento:
Tratamiento ortopédico: Es de elección porque en el 95 % de los casos ocurre la consolidación. Duración
de 8 semanas.
 Yeso colgante de Caldwell: es de elección, especialmente en fracturas del tercio superior, y de tipo
oblicuas largas o espiroideas. Permite la movilización temprana del hombro, muy importante en
ancianos.
 Yeso toracopalmar (inmoviliza todo el miembro superior, por lo que debe evitarse en ancianos
debido a la inmovilización prolongada del hombro)
 Brazalete funcional (tienen la ventaja de que no inmovilizan hombro ni codo)
 Yeso en U de Finochietto o Yeso de París o Yeso en pinzas para el azúcar
 Vendaje de Velpau (se utiliza como tratamiento inicial, o definitivo en niños)
 Tracción transolecraneana de Seno-Baumann

Tratamiento quirúrgico: Está indicado cuando la fractura es inestable. Se debe realizar reducción abierta y
osteosíntesis:
 Fijación interna (Placas + Tornillos/ Clavos intramedulares acerrojados)
 Fijación externa

Fractura de la diáfisis de húmero en niños: Es una fractura frecuente durante el parto en posición de
nalgas y también en el maltrato infantil. El trazo fracturario suele ser espiroido.

Tratamiento: es ortopédico (vendaje de Velpaeu).

Fracturas de la extremidad distal del húmero
Sus fracturas se clasifican en tres grandes grupos:
 Fracturas supracondíleas o supraintercondíleas de húmero distal (fracturas de paleta humeral),
 Fracturas del cóndilo humeral
 Fracturas de epicóndilo o epitróclea.
Las fracturas de paleta humeral suelen ser intraarticulares, prácticamente siempre están desplazadas y
presentan elevada conminución, por ser consecuencia de traumatismos de alta energía en pacientes
jóvenes, por ocurrir en pacientes de edad avanzada con osteopenia.
Tratamiento: reducción abierta anatómica y la osteosíntesis con dos placas (medial y lateral). En
pacientes de edad avanzada con conminución y osteopenia en los que la solidez de la osteosíntesis
obtenida no suele ser buena, se opta por la artroplastia de codo.

Complicaciones:
 Rigidez (con o sin osificación heterotópica subyacente),
 Ausencia de consolidación
 Artrosis postraumática
 Neuropatía cubital.

El cóndilo humeral puede sufrir una fractura osteocondral

(fractura de Kocher-Lórenz) o fracturarse todo el cóndilo
(fractura de HahnSteinthal). Debe intentarse la reducción
abierta y osteosíntesis de la fractura, pero a veces, sobre todo
en las primeras, no es técnicamente posible, y debe optarse por
la extirpación del fragmento y movilización precoz.

Las fracturas de epicóndilo y epitróclea son extremadamente raras en el adulto y más frecuentes en el
niño. Las de epitróclea se asocian a veces a luxación de codo. Estas fracturas pueden tratarse de forma
conservadora, excepto cuando la epitróclea se interpone en una luxación de codo, impidiend o su
reducción, lo que obliga a una cirugía para su reducción anatómica.