http://www.senefro.

org
© 2008 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
formación continuada

Aspectos nutricionales en la insuficiencia renal

D. de Luis* y J. Bustamante**
*Unidad de Apoyo a la investigación. H. Universitario del Río Hortega. Instituto de Endocrinología y Nutrición Clínica. **Servicio de Nefrolo-
gía. H. Clínico Universitario y Dept. Medicina. Facultad de Medicina de Valladolid.

Nefrología 2008; 28 (3) 339-348

INTRODUCCIÓN catabolismo proteico, dando lugar a una pérdida cada vez

La función renal juega un papel en la regulación del equili- mayor de masa muscular y al empeoramiento del estado nu-
brio ácido-base, balance hidroeléctrico, metabolismo fosfo- tricional del paciente. Además, el acúmulo en sangre de pro-
cálcico y balance nitrogenado. Por ello, la insuficiencia renal ductos nitrogenados genera anorexia y náuseas, manteniendo
aguda (IRA) o crónica (IRC) afectan de una manera especial la situación de catabolismo al no permitir una ingesta adecua-
la situación metabólica nutricional de los pacientes1,2. da. En resumen es importante mantener un aporte energético
Los pacientes con IRC presentan una alta prevalencia de adecuado, con un buen aporte de hidratos de carbono para
malnutrición calórico-proteica, con alteración del comparti- mantener el balance nitrogenado.
miento graso y proteico, así como una profunda alteración de En el caso de los pacientes con insuficiencia renal crónica,
las proteínas séricas. Diferentes estudios han demostrado la la malnutrición calórico-proteica7 se produce por el propio fra-
relación entre el mantenimiento de un buen estado nutricional caso de la función renal, al producirse un aumento de factores
con una menor morbilidad en estos pacientes3-4, recomendán- neuroendocrinos y de citoquinas. Esta alteración hormonal
dose, aún existiendo una buena situación nutricional, monito- produce hipertrigliceridemia y una alteración del metabolismo
rizarlos cada 6 meses si su edad es inferior a 50 años y cada 3 hidrocarbonado, con resistencia a la insulina que puede finali-
meses en mayores de 50 años. Desde hace décadas se han uti- zar en un cuadro de diabetes. El aumento de productos nitro-
lizado dietas restrictivas en proteínas para aliviar los síntomas genados y las alteraciones iónicas produce trastornos gastroin-
urémicos, que además han probado su capacidad de disminuir testinales que reducen la ingesta, con náuseas y vómitos. Por
la progresión de la pérdida de la función renal. El desarrollo otra parte, los tratamientos que reciben estos pacientes tam-
de la hemodiálisis y la diálisis peritoneal ha supuesto un au- bién repercuten sobre la situación nutricional. Una de las reco-
mento en la supervivencia de estos pacientes con una clara mendaciones dietéticas más extendidas es la restricción protei-
mejoría de la calidad de vida, estos avances hacen que los re- ca en la dieta, la cual reduce la progresión de la nefropatía5. No
querimientos nutricionales sean específicos en función del obstante, esta modificación dietética puede inducir en los pa-
tratamiento recibido5. cientes urémicos una disminución de su ingesta calórica por
Revisaremos sucesivamente los problemas nutricionales de una escasa adhesión a los cambios en los hábitos alimenticios8.
los pacientes con IRA o IRC así como las herramientas utili- La diálisis también puede condicionar la situación nutricional,
zadas en su valoración, así como las recomendaciones dietéti- no debemos olvidar que los pacientes tratados con hemodiáli-
cas y de soporte nutricional avanzado que existen en la litera- sis tienen un consumo proteico mayor que en la diálisis perito-
tura. neal, además existe mayor riesgo de déficit de vitaminas hi-
drosolubles y de hierro.
Para poder alcanzar una buena ingesta calórica proteica y
DESNUTRICIÓN y VALORACIÓN NUTRICIONAL EN LA mantener un adecuado estado nutricional, es por tanto necesa-
INSUFICIENCIA RENAL rio tener unas buenas herramientas su valoración. Clásica-
En la IRA se presenta un estado hipercatabólico que produce mente se han utilizado diferentes parámetros para valorar el
un aumento en el consumo de glucosa. Si no existe un aporte estado nutricional de estos pacientes9 y protocolos para eva-
dietético adecuado, una vez agotados los depósitos de glucó- luar las diferentes herramientas utilizadas10, llegándose a la
geno hepático, comienza una fase de neoglucogénesis3,6. La conclusión de que las más útiles son aquellas que integran pa-
obtención de las nuevas moléculas de glucosa a partir de las rámetros relacionados con diferentes campos de la evaluación
proteínas viscerales y del músculo esquelético, produce una nutricional (parámetros subjetivos, antropométricos, bioquí-
situación metabólica desfavorable. Por otra parte, la proteóli- micos, etc.).
sis produce una acidosis metabólica, que a su vez favorece el Entre estos, los más importantes incluyen los datos derivados
de la exploración física utilizando datos antropométricos (peso
actual, peso ideal, peso habitual, peso seco, peso ajustado libre
de edema, pliegues cutáneos, circunferencia del brazo).
Correspondencia: Daniel de Luis Román
Perales, 16 (Urb. Las Aceñas)
Es importante conocer la definición precisa de los diferen-
47130 Valladolid tes procedimientos de evaluar el peso corporal, pues lo con-
dadluis@yahoo.es trario, puede inducir a error:

Nefrología (2008) 3, 333-342 333

 D. de Luis y cols. Aspectos nutricionales de la IR
formación continuada
1. Peso actual, peso observado en ese momento. co-proteica de los pacientes en diálisis13. En el trabajo previa-
2. Peso ideal, peso que se obtiene de tablas de referencia. mente citado (DOPPS)9 se observa un aumento de la mortali-
3. Peso habitual, es el peso histórico del paciente. dad de un 1,38% en aquellos pacientes con niveles de albúmi-
4. Peso seco: peso que se obtiene postdiálisis. na por debajo de 3,5 g/dl. La prealbúmina también se ha
5. Peso ajustado libre de edema se calcula como (peso mostrado como un marcador predictivo, de mortalidad en pa-
seco-(peso ideal-peso seco) x 0,25). cientes al inicio del tratamiento con diálisis9.
Entre los métodos integrados de valoración nutricional, el
Otro de los parámetros antropométricos más utilizados, más utilizado es el test de Valoración Subjetiva Global
es el índice de masa corporal (IMC). Los resultados del es- (VSG). Se trata de un método sencillo para evaluar y seguir la
tudio realizado con una cohorte de más de casi 10.000 pa- situación nutricional de los pacientes, con una serie de datos
cientes en USA y Europa11, muestran como la mortalidad nutricionales, clínicos y antropométricos de fácil obtención y
descendía significativamente en los pacientes de mayor que ha demostrado su utilidad en pacientes con fracaso renal
IMC. En otro trabajo (Dialysis Outcomes and Practice Pat- (fig. 1)11.
terns Study)9 se muestra como un descenso en el IMC Podemos utilizar, también, cuestionarios para evaluar la in-
mayor de 3,5% se asocia a mayor mortalidad. En nuestro gesta alimentaria para detectar cuanto se desvía de las reco-
medio también se ha evaluado la importancia de este pará- mendaciones que analizaremos posteriormente14 o las de otras
metro en el seguimiento nutricional de estos pacientes12. dietas, como puede ser la dieta mediterránea15,16. Es necesario
Con respecto a los datos bioquímicos, la albúmina se ha repetir estos cuestionarios con cierta periodicidad y en varios
utilizado como un parámetro para evaluar la situación calóri- días diferentes debido a la propia variabilidad de los resulta-

Figura 1. Test de valoración subjetiva

global.

334 Nefrología (2008) 3, 333-342

D. de Luis y cols. Aspectos nutricionales de la IR
formación continuada
dos obtenidos y a que el nivel de ingesta del paciente se puede al anabolismo que presentan cuando se inicia un dieta oral ade-
ver modificado por múltiples factores intercurrentes. cuada y/o un procedimiento de soporte nutricional, de tal forma
También podemos utilizar otras técnicas más sofisticadas que un aporte excesivo y/o rápido de calorías y proteínas puede
como son la impedanciometría unifrecuencia o multifrecuen- dar lugar a un síndrome de realimentación con descenso brusco
cia (incluyendo análisis vectorial), absorciometría con rayos de potasio, fósforo, y un cuadro severo de insuficiencia cardía-
X o análisis de activación de neutrones. ca. En segundo lugar, deberemos tener en cuenta la función
renal. Por ejemplo, los pacientes en oligoanuria (diuresis < 500
ml/día) presentan una excreción escasa o nula de sodio, pota-
NECESIDADES DIETÉTICAS EN LA INSUFICIENCIA sio, magnesio o fosfato, debiendo ser restringidos en la dieta.
RENAL Podemos plantearnos un ajuste más fino de los minerales, mi-
Las necesidades energéticas pueden ser calculadas mediante diendo la eliminación de iones y minerales en orina y el aclara-
fórmulas utilizadas para la evaluación nutricional de los pa- miento de creatinina, sobre todo en pacientes con diuresis con-
cientes en general (sin insuficiencia renal) como la fórmula servada, en los que existe gran variabilidad en sus
de Harris-Benedict17 u otras especiales18 (tabla I). requerimientos. Por otra parte, teniendo en cuenta el déficit en
No obstante diversos autores, utilizan aproximaciones para la hidroxilación de la vitamina D en posición 1-hidroxi, es pre-
facilitar la práctica diaria, que oscilan alrededor de las 35-40 ciso aumentar el aporte de calcio, hasta alcanzar un mínimo de
calorías por kg y día en la nefropatía crónica19. Una vez que 1 g diario. El incremento de la ingesta de alimentos ricos en vi-
hemos realizado el cálculo de los requerimientos energéticos, tamina D es complicado al ser estos fuente habitual de proteí-
la distribución de nutrientes20 en la dieta debe ser equilibrada, nas (pescado, lácteos, etc.).
con un 10-15% de proteínas, 55-70% de carbohidratos y 20- Otro aspecto importante es la acidosis metabólica que pre-
30% de lípidos. La extendida recomendación de la restricción sentan los pacientes, por lo que se recomienda la administra-
de proteínas a 0,6-0,8 g/kg/día solo ha demostrado ser benefi- ción de bicarbonato en forma de suplementos orales para
ciosa en pacientes con IRC que siguen tratamiento conserva- mantener pH > 7,2 o un bicarbonato sérico > 17 mEq/L. Una
dor (evidencia A) ya que enlentecen la progresión de la nefro- posible medida dietética es recomendar la ingesta de aguas
patía a su fase terminal21. Sin embargo los pacientes en bicarbonatos, aunque la mayor parte de los pacientes precisan
tratamiento sustitutivo necesitan 1-1,2 g/kg en el caso de la bicarbonato oral en diferentes dosis.
hemodiálisis y de 1-1,5g/kg aquellos en tratamiento con diáli- Las necesidades de vitaminas también dependen del trata-
sis peritoneal3,19. miento que reciben los pacientes20. Por ejemplo, en los pa-
Tras calcular el aporte energético y el aporte proteico de cientes que siguen recomendaciones dietéticas restrictivas,
nuestro paciente es necesario tener en cuenta el aporte hídri- como medida conservadora de su tratamiento, deben recibir
co. Debemos realizar un cálculo del balance hídrico, teniendo suplementos de vitaminas hidrosolubles y vitamina D activa
mucha importancia la diuresis que conserve el paciente. Habi- en forma de 1,25 dihidroxivitamina D. Sin embargo en los pa-
tualmente se aproxima a una ingesta de líquido de 500-600 ml cientes que están en diálisis (peritoneal o hemodiálisis) se re-
sumados al volumen de diuresis que conserve el paciente. comienda suplementar con vitamina A, D y B12 ya que son fá-
Las necesidades de minerales y electrolitos vienen marcadas cilmente eliminables en las sesiones de diálisis al estar unidas
por la situación nutricional del paciente y por el grado de insu- a proteínas. Por otra parte existen niveles disminuidos del
ficiencia renal. En primer lugar, en los pacientes muy desnutri- grupo de vitaminas hidrosolubles; vitamina C, ácido fólico y
dos las necesidades de minerales pueden estar elevadas debido B1, no obstante sólo se ha evidenciado la necesidad de suple-
mentar las dos primeras.
Uno de los minerales que requiere especial atención es el
Tabla I. Fórmulas para el cálculo de gasto energético hierro21. Las necesidades de la población general son de 10-15
mg/día, ante un paciente con insuficiencia renal y ferritina <
Fórmula de Harris Benedict17: 100 mg/dl se recomienda la suplementación con al menos 60
mg al día de sulfato ferroso. Pudiendo recomendar su ingesta
Hombres. Gasto energético = 66 + (13,7 x peso) + (5 x altura) - (6,8 x edad)
Mujeres. Gasto energético = 655,1 + (9,6 x peso) + (1,8 x altura) - (4,7 x edad) con un zumo de cítrico que favorece la absorción del hierro
junto a la vitamina C.
Fórmulas especiales18:

De Luis.
Hombres: Gasto energético = 58,6 + (6,2 x peso) + (1.023 x altura) - (9,5 x edad) ASPECTOS NUTRICIONALES ESPECIALES EN LA IRA
Mujeres: Gasto energético = 1.272,5 + (9,8 x peso) - (61,6 x altura) - (8,2 x edad) La IRA produce una gran variedad de alteraciones en el meta-
bolismo intermediario, siendo la situación más grave de ellas,
Schofield.
Hombres la presencia de un hipercatabolismo severo22,23. Como objetivo
18-30 años: Gasto energético = 15,3 x peso + 679 nutricional primario en estos pacientes, nos proponemos: ace-
30-60 años: Gasto energético = 11,6 x peso + 879 lerar la recuperación de la función renal y preservar la masa
> 60 años: Gasto energético = 13,5 x peso + 487
magra.
Mujeres Con respecto al aporte energético (tabla II), los aportes son
18-30 años: Gasto energético = 14,7 x peso + 496 de 30-40 kcal/kg de peso corporal, con un aporte proteico de
30-60 años: Gasto energético = 8,7 x peso + 829 0,8-1 g/kg de peso ideal, que aumenta al normalizarse el fil-
> 60 años: Gasto energético = 10,5 x peso + 596
trado glomerular. Con respecto al potasio es preciso limitar la

Nefrología (2008) 3, 333-342 335

 D. de Luis y cols. Aspectos nutricionales de la IR
formación continuada
ingesta 30-50 mEq/ día y de sodio a 20-40 mEq/ día en fase
Tabla III. Requerimientos de soporte nutricional en
oligúrica, reemplazando las pérdidas en la fase diurética. Para
pacientes con insuficiencia renal aguda A
poder llevar a cabo estas recomendaciones de electrolitos po- (aporte calórico sin proteínas)
demos calibrar dietas con menús fijos o habitualmente se uti-
lizan tablas para que limiten su ingesta. Por otra parte es nece- Energía 20-30 kcal/kg/d
sario recordar que las técnicas de cocción de verduras y Carbohidratos 3-5 (max. 7) g/kg/d
Grasa 0,8-1,2 (max. 1,5) g/kg/d
legumbres con eliminación del agua de cocción y de aclarado Proteína (aminoácidos esenciales
pueden disminuir hasta en un 40% el contenido de potasio de y no-esenciales)
estas, no obstante se produce también una pérdida considera- Terapia conservadora 0,6-0,8 (max. 1,0) g/kg/d
Terapia extracorpórea 1,0-1,5 g/kg/d
ble de vitaminas hidrosolubles. Con respecto al aporte de lí-
quidos se debe reponer el gasto diario más 500 ml.
Sin embargo muchos de los pacientes por su situación clí-
nica son incapaces de alcanzar los requerimientos nutriciona- 1. Los requerimientos de macronutrientes no están tan
les arriba señalados, siendo necesario la utilización de soporte determinados por la IRA como por la severidad de la
nutricional avanzado. Recientemente la Sociedad Europea de patología que lo desencadena, el tipo e intensidad de
Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN)24 ha realizado una tratamiento extracorpóreo para remplazar la función
guía donde se recogen todos los requerimientos de los pacien- renal, así como el estado nutricional y las complicacio-
tes con IRA. Los aportes energéticos no proteicos oscilan nes asociadas. Evidencia C.
entre 20-30 kcal/kg/día, administrando 3-5 g por kg y día de 2. Los tratamientos extracorpóreos inducen pérdidas de
hidratos de carbono y 0,8-1,2 g por kg y día de grasas. El micronutrientes que requieren ser suplementadas. Evi-
aporte proteico puede oscilar desde 0,6 g por kg y día en pa- dencia C.
cientes en tratamiento conservador hasta un total de 1,5 g por 3. Es necesario monitorizar el nivel de micronutrientes
kg y día en pacientes con tratamiento extracorpóreo. para evitar que la suplementación produzca niveles tó-
A pesar de estas recomendaciones, diversos trabajos han xicos. Evidencia C.
mostrado23,25-26 la dificultad de alcanzar una adecuada inges- 4. En Unidades de Cuidados Intensivos, en los pacientes
ta proteica con las fórmulas artificiales disponibles en el con IRA; los electrolitos que contiene una fórmula en-
mercado, siendo más llamativo este problema en el subgru- teral que aporta 1.500-2.000 calorías, son generalmen-
po de pacientes que requieren diálisis. Como medida alter- te adecuados. No obstante los requerimientos pueden
nativa se puede suplementar el aporte nutricional con ami- diferir de manera individual, siendo necesaria su moni-
noácidos vía parenteral27, recomendando el aporte de torización. Se debe tener especial atención en evitar
soluciones de aminoácidos estándar para mantener un ba- una hipocaliemia y/o hipofosforemia tras iniciar la nu-
lance neutro. Se ha demostrado que los aminoácidos no trición enteral (síndrome de realimentación). Eviden-
esenciales28 juegan un papel fundamental en determinadas cia C.
situaciones de estrés en los pacientes con IRA. Sólo en 5. En pacientes con IRA y no complicados, deberemos uti-
aquellos casos en los que se pretenda evitar la diálisis esta- lizar la nutrición enteral si no se alcanzan los requeri-
ría indicado el uso de soluciones a base de aminoácidos mientos con suplementos orales (batidos). Evidencia C.
esenciales como única fuente, a dosis de 0,3-0,5 g/kg, y 6. En pacientes con IRA y en unidades de críticos, la nu-
siempre con una duración inferior a tres semanas. Final- trición enteral debe ser iniciada de manera precoz
mente la Guía de la ESPEN lanza una serie de recomenda- (menos de 24 horas). Evidencia C.
ciones para este tipo de pacientes: 7. En pacientes con IRA no complicada, cuando la ali-
mentación oral espontánea es insuficiente deberemos
utilizar suplementos orales (batidos) Evidencia C.
8. La sonda nasogástrica debe ser la vía de acceso de
Tabla II. Resumen de recomendaciones dietéticas en elección para la nutrición enteral. El acceso yeyunal se
la insuficiencia renal aguda indica en situaciones que cursan con un severo empeo-
ramiento de la motilidad gastrointestinal.
Nutrientes Cantidades 9. En los casos en los cuales no se alcancen los requeri-
Proteínas 0,8-1 g/kg de peso ideal, que aumenta al normalizar- mientos nutricionales con el soporte enteral, debere-
se el filtrado glomerular. mos utilizar soporte parenteral. Evidencia C.
10. Las fórmulas enterales estándares son las de elección
Energía 30-40 kcal/kg de peso corporal. en la mayoría de los casos Evidencia C.
Potasio 30-50 mEq/ día en fase oligúrica, reemplazar las pér- 11. En situaciones con IRA y alteraciones hidroelectrolíti-
didas en fase diurética. cas, las fórmulas nutricionales especiales nefrológicas
pueden ser útiles. Evidencia C.
Sodio 20-40 mEq/ día en fase oligúrica, reponer pérdidas en
fase diurética.
Con respecto a la última recomendación podemos mostrar
Líquido Reponer gasto diario más 500 Ml. en la tabla IV, que existen diversos suplementos orales nutri-
cionales que presentan modificaciones en su composición
Fósforo Limitar según se requiera.
para pacientes con insuficiencia renal aguda.

336 Nefrología (2008) 3, 333-342

D. de Luis y cols. Aspectos nutricionales de la IR
formación continuada
No obstante estas recomendaciones pueden ser matizadas 10. Las dietas enterales adaptadas a la insuficiencia renal
teniendo en cuenta otra guía publicada en Nutrición Hospita- podrían estar indicadas si los pacientes se encuentran
laria (Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nutrición en situación de fracaso multiorgánico y esta siendo tra-
Enteral y Parenteral)26: tado con técnicas de depuración (Evidencia C).
11. Las técnicas de depuración se podría emplear para el
1. Los pacientes con IRA deben recibir un aporte de glu- aporte de nutrientes Evidencia C.
cosa de 3-5 g/kg/día, es decir similar a otras situacio-
nes clínicas. Evidencia C.
2. La infusión de grasa debe limitarse a 1 g/kg/día, sus- ASPECTOS NUTRICIONALES ESPECIALES EN LA IRC
pendiendo el aporte de lípidos si se alcanzan niveles de Ante un paciente con IRC los objetivos nutricionales son: al-
triglicéridos por encima de 300 mg/dl. Evidencia C. canzar un estado nutricional adecuado, ayudar a controlar la
3. El aporte proteico debe adecuarse a la situación clínica azoemia y sus efectos para mejorar la calidad de vida, y retra-
y a la situación catabólica valorada por la aparición de sar la progresión de la insuficiencia renal.
nitrógeno uréico. La aparición del nitrógeno uréico es Con respecto al primer punto, son diversas las series que
la suma del nitrógeno ureico urinario más el nitrógeno muestran el mejor pronóstico vital que presentan estos pa-
ureido en líquido dialítico más el cambio en el «pool» cientes cuando están bien nutridos19,28-31. Con respecto al retra-
de urea orgánica. Evidencia B. so de la progresión en la pérdida de la función renal, también
4. No deben utilizarse fórmulas de aminoácidos com- existen recomendaciones generales al respecto incluso con un
puestas exclusivamente por mezcla de aminoácidos Evidencia A17, donde las dietas con restricción en proteínas y
esenciales (Evidencia A). fósforo en la mayoría de los estudios retrasan la caída del fil-
5. El aporte de aminoácidos como tirosina, histidina, tau- trado glomerular y la progresión a nefropatía terminal en los
rina y aminoácidos ramificados debería realizarse en pacientes con insuficiencia renal en general, y en particular
cantidades superiores a las recomendadas para otros diabéticos tipo 1, en estos últimos de forma independiente al
pacientes. Evidencia C. control glucémico16. De este modo la guía CARI (Caring for
6. Se recomienda el empleo de glutamina (Evidencia B). Australasians with renal impairment) recomienda32:
7. El aporte proteico deber ser aumentado en pacientes
con IRA sometidos a hemodiálisis (Evidencia C). 1. Se debe prescribir una dieta controlada en proteínas
8. Es importante la valoración del aporte de vitamina A, (0,75-1 g/kg/día) en todos los pacientes con IRC. Las
C y D (Evidencia A). Para la vitamina C se sugiere un dietas bajas en proteínas (< 0,6 g/kg/día) no están justi-
mínimo de 60-100 mg/día. También se recomiendan ficadas ya que la mejoría en el filtrado glomerular es
aportes mínimos de piridoxina (5-10 mg) y ácido fóli- mínima y la repercusión sobre la situación nutricional lo
co (1 mg/día). desaconseja (Evidencia A).
9. La utilización de dietas estándares de nutrición enteral 2. En los niños, la reducción de la ingesta de proteínas
no plantea problemas si los pacientes están siendo tra- hasta los niveles mínimos recomendados por la Organi-
tados con técnicas de depuración (Evidencia B). zación Mundial de la Salud (0,8-1,1 g/kg/día dependien-

Tabla IV. Fórmulas nutricionales nefrológicas

Nepro® Suplena® Nutrison low sodio® Nefronutril® Resource 2.0® Novasource renal®

Presentación (ml) 236 236 500 ml 91 g sobre 200 237

Kcal/ml 2 2 1 1 2 2

Proteínas (g/l) 68,9 29,6 40 27 90 73,4

(Porcentaje VCT*) 14 6 16 11 18 17,4

Lípidos (g/l) 95,8 95,6 39 18,5 87 100

(porcentaje VCT) 43 43 35 39 45

Carbohidratos (g/l) 215 255 123 181 214 200

(porcentaje VCT) 43 51 49 73 43 40

Na (mg/l) 830 784 250 257 600 1.000

K (mg/l) 1.056 1.116 1.500 78 1.600 840

PO4 (mg/l) 686 728 720 126 900 650

Mg (mg/l) 210 210 230 16 300 200

Ca (mg/l) 1.372 1.386 800 128 1.900 1.300

Nefrología (2008) 3, 333-342 337

 D. de Luis y cols. Aspectos nutricionales de la IR
formación continuada
do de la edad del paciente) no ha mostrado disminuir la los requerimientos, depende del tratamiento que reciba el pa-
progresión de la insuficiencia renal crónica y por tanto ciente19,24. Debemos distinguir 2 posibilidades; soporte nutri-
no deben ser recomendadas. cional en pacientes con IRC en tratamiento conservador-pre-
diálisis y soporte nutricional en pacientes con tratamiento
Específicamente en el grupo de pacientes diabéticos, las dializador (hemodiálisis y/o en diálisis peritoneal).
guías de la Asociación Americana de Diabetes (ADA)33 reco-
miendan con una evidencia B la reducción de la ingesta de
proteínas a 0,8-1 g/kg/día en pacientes con diabetes y estadios Nutrición en paciente con IRC en tratamiento
iniciales de insuficiencia renal crónica y de 0,8 g/kg/día en conservador
pacientes en los últimos estadios de insuficiencia renal cróni- Teniendo en cuenta las recomendaciones de la National Kidney
ca. El Grupo Colaborativo Cochrane34 demuestra como la re- Foundation38 (tabla V), el objetivo es lograr el peso normal para
ducción ligera de la ingesta de proteínas reduce levemente la el paciente, recomendándose un aporte de energético de 35
progresión de la insuficiencia renal pero sin alcanzar la signi- kcal/kg al día, que se ajustará según el estado nutricional del
ficación estadística. No obstante, debido a la gran variabili- paciente. Con respecto al aporte de proteínas, esta agencia,
dad interindividual entre los pacientes, puede iniciarse un en- varía sus objetivos en función de la fase de nefropatía:
sayo terapéutico de restricción proteica durante 6 meses en
todos los pacientes, continuando el tratamiento solo en aque- a) Función renal superior a 50% (creatinina plasmática in-
llos que respondan favorablemente. ferior a 2 mg/dl o filtrado glomerular > 70 ml/min), se
Como podemos ver los interrogantes sobre la verdadera aconseja un aporte de 0,8-1 g/kg/día de proteínas de alto
efectividad de este tipo de dietas son grandes, debido a la valor biológico y 1 g más por g de proteinuria
poca adherencia que existe por parte de los pacientes35, no b) Función renal entre 20 y 50% (creatinina plasmática
obstante la utilización de la dieta como una herramienta tera- de 2 a 5 mg/dl o filtrado glomerular 25-70 ml/min) la
péutica siempre debe ser nuestra primera opción, ya que in- ingesta de proteínas se reducirá a 0,6 g/kg/día, cifra
cluso puede ser útil en el manejo de complicaciones de la IRC que se considera la mínima para un adulto sano. El
como la osteodistrofia36. 60% de la proteína debe ser de alto valor biológico.
A pesar de las recomendaciones dietéticas, algunos pacien- c) Función renal inferior al 20% (creatinina plasmática su-
tes con IRC precisan de soporte nutricional avanzado. Como perior a 8 mg/dl o filtrado glomerular < 25 ml/min) la
recomendación general se considera necesario recurrir a so- restricción proteica alcanzará los 0,30 g/kg/día.
porte nutricional cuando se prevé un período de ayunas de 5-7 d) Función renal inferior (filtrado glomerular < 10 ml/
días o la ingesta oral no satisface los requerimientos para el min), el paciente es subsidiario de depuración extrarre-
paciente. El primer escalón es utilizar suplementos nutricio- nal; sólo si esta no fuera posible se llegaría a una dieta
nales orales (tabla III), habiendo demostrado mejorar la evo- aproteica que se suplementaría con aminoácidos esen-
lución de la enfermedad17,37. El tipo de soporte nutricional y ciales o sus cetoanálogos.

Tabla V. Requerimientos nutricionales en insuficiencia renal

Prediálisis Hemodiálisis Diálisis peritoneal

Energía kcal/día 30-35 35 35

Fluidos (ml) Balance hídrico Balance hídrico + 500 ml Balance hídrico

Proteínas
(g/kg/día) 0,6-0,8 según FG* 1,2-1,4 1,5

Electrolitos
Na RDA** 60-100 Según tolerancia
K RDA 1 mEq/kg/día 2-3 g 7 día

Minerales
Ca (g/día) 1,5-2 1-1,5 RDA
P (mg/kg/d) 5-10 17 RDA
Hierro Sí EPO Sí EPO Sí EPO

Elementos traza
RDA RDA RDA
Vitaminas (mg/día)
Piridoxina 5 10 10
Vit C 30-50 30-60 100
Ácido fólico 0,25 100 100

*FG: filtrado glomerular. Ver texto.

**RDA (Raciones Dietéticas Recomendadas).
(referencia 38) Según Kidney Foundation.

338 Nefrología (2008) 3, 333-342

D. de Luis y cols. Aspectos nutricionales de la IR
formación continuada
Con respecto al aporte de hidratos de carbono, deben supo- 5. La utilización de nutrición enteral por sonda se pauta
ner la principal fuente de energía, en torno al 60% a expensas cuando no se alcancen los requerimientos a pesar de la
de hidratos de carbono complejos, dada la restricción de pro- dieta y suplementos orales (batidos). Evidencia C. Las
teínas. Las grasas suponen el 30% del aporte calórico, se re- principales indicaciones de esta modalidad dietética la
parte en menos del 10% de grasas saturadas, y por encima del constituirían los pacientes con IRC y alguna intercu-
10% de monoinsaturadas. La cantidad de colesterol diaria re- rrencia aguda en la cual la ingesta oral, no es posible,
comendada es de menos de 300 mg/día. Con respecto a los aquellos en los cuales no se puede alcanzar las recomen-
electrolitos, se debe limitar la ingesta de sodio a 1.000 daciones dietéticas utilizando solo la vía ora, siendo de
mg/día, y de potasio a 40-60 mEq/día. elección en estos casos, el soporte enteral por sonda
El aporte de minerales y vitaminas en estos pacientes es nocturno, para mantener la ingesta oral durante el día.
fundamental, los pacientes presentan un déficit en la absor- Por ultimo, los pacientes ancianos con IRC son un
ción de calcio intestinal por déficit de vitamina D3, por lo grupo de riesgo nutricional elevado.
que debe suplementarse aportes de calcio (1.500-2.000 6. El tipo de fórmula recomendado es una fórmula están-
mg/día). Por el contrario se debe restringir el consumo de dar (Evidencia C).
fósforo a 5-10 mg/kg/día, limitando el consumo de lácteos, 7. En pacientes que reciban más de 5 días de nutrición
huevos, carne y algunas verduras, puesto que el aumento de enteral, podemos utilizar fórmulas especiales (tabla V)
fósforo contribuye al hiperparatiroidismo y al deterioro de con contenidos modificados de electrolitos. (Evidencia
la función renal. El hierro debe ser aportado en aquellos que C).
reciben tratamiento con eritropoyetina. En estos pacientes se 8. Los aminoácidos esenciales y los cetoanálogos, en aso-
recomienda suplementar las siguientes vitaminas; vitamina ciación con fórmulas enterales bajas en proteínas, pue-
B6: 5 mg/ día, vitamina D (1,25 dihidroxivitamina D): 0,25 den preservar la función renal. Evidencia B.
microgramos/día, vitamina C: 30-50 mg/día. Habitualmente
se utilizan complejos multivitamínicos (tabla VI).
La ESPEN también ha realizado una serie de recomenda-
ciones en pacientes, que presentan ciertas peculiaridades: Nutrición en paciente con
IRC en tratamiento con hemodiálisis y
1. La ingesta energética debe situarse entorno a las 35 diálisis peritoneal
kcal/día, en los pacientes con IRC estable y con un peso Los requerimientos calóricos son de 35 kcal/kg/día en situa-
entorno al 10% del peso ideal (Evidencia A). ción basal (tabla V). El objetivo proteico es alcanzar un apor-
2. En los pacientes con obesidad o bajo peso se debe ajus- te de 1,2-1,4 g/kg día de proteínas (2/3 de alto valor biológi-
tar el aporte energético. co). La necesidad de agua depende de la diuresis residual, a lo
3. Con una evidencia B se recomienda una ingesta de que se puede añadir 500-800 mL al día. Si no se logran cubrir
proteínas de 0,55-0,6 g/kg/día (2/3 de alto valor bioló- las necesidades calórico-proteicas con la dieta normal puede
gico) en pacientes con aclaramiento de creatinina de recurrirse a suplementos nutricionales orales e incluso la nu-
25-70 ml/min y de 0,55-0,6 g/kg/día (2/3 de alto valor trición parenteral durante la hemodiálisis.
biológico) o 0,28 y el resto como aminoácidos esen- La nutrición parenteral intradiálisis, consiste en administrar
ciales. una nutrición parenteral, durante el tiempo que dura la sesión
4. La ingesta de minerales se sitúa en 600-1.000 mg al día de diálisis, aprovechando el alto flujo de la fístula arterio-veno-
de fósforo, 1.500-2.000 mg/día de potasio y 1,8-2,5 g al sa, permitiendo administrar una solución hiperosmolar, mini-
día de sodio (Evidencia B). mizando de este modo la sobrecarga de volumen por la propia

Tabla VI. Complejos multivitamínicos

A UI D3 UI E Ul K1 mg C mg B1 mg B2 mg B6 mg B12 ug Fólico ug Biotina ug Pantoténico mg

Multicentrum 2.666 200 (5ug) 14,9 30 60 1,4 1,6 2 1 200 150 6

Micebrina complex 1.500 400 30 150 10 5 6 12 400 45 15

Micebrina 1.500 400 30 100 10 5 2 3 10

Micebrina ginseng 1.500 400 30 60 1,5 1,7 2 3 400 45 10

Supradyn 800 retinosl

y 400 caroteno 200 10 mg 30 60 1,4 1,6 2 1 200 150 6

Dayamineral 5.000 1.667 83,33 2,5 2 0,83

Hidropolivit 2.500 500 1 mg 100 40 2 1 1 2 100 250 2

Rochevit 2.500 400 15 mg 100 1,6 1,8 2,6 4 400 250 10

Nefrología (2008) 3, 333-342 339

 D. de Luis y cols. Aspectos nutricionales de la IR
formación continuada
hemodiálisis39. El aporte que se realiza es aproximadamente de Las recomendaciones de la ESPEN para este tipo de pa-
16 kcal/kg y 0,08 g de nitrógeno por kg de peso). A pesar de sus cientes24 son similares a las anteriores:
ventajas iniciales, presenta una serie de inconvenientes:
1. En pacientes con patología aguda en un programa de he-
1. La administración de una gran cantidad de nutrientes en modiálisis periódica, los requerimientos nutricionales
muy poco tiempo, produce hiperglucemia e hiperlipidemia. deben ser similares a los emitidos para el paciente con
2. Por otra parte el aporte se realiza dos o tres veces por se- IRA.
mana, solo durante la sesión de diálisis, de forma que 2. El requerimiento de proteínas para los pacientes esta-
debe ser considerado más como un método de suple- bles en hemodiálisis son de 1,2-1,4 g/kg/día (> 50%
mentación nutricional, que como un soporte nutricional de alto valor biológico) y en los pacientes con diálisis
total. peritoneal de 1,2-1,5 g/kg/día (> 50% de alto valor
3. Comparado con otras posibilidades de soporte nutricio- biológico). Con un aporte energético de 35
nal, la nutrición parenteral intradiálisis tiene un coste kcal/kg/día, teniendo en cuenta en los pacientes con
económico alto. diálisis peritoneal el aporte de glucosa del líquido dia-
lizador. Evidencia B.
Por tanto, la nutrición parenteral intradiálisis debe ser indi- 3. El requerimiento de minerales de pacientes metabolita-
cada cuidadosamente, limitandola a los pacientes con malnu- mente estables es fosfato 800-1.000 mg/día, potasio
trición grave e hipoalbuminemia40 o en situaciones muy espe- 2.000-2.500 mg/día, sodio 1,8-2,5 g/día y de fluidos un
ciales41. Los principales criterios para su administración total de 1.000 ml/día más el volumen urinario. Las se-
referidos en la literatura38-41 son los siguientes. siones de diálisis producen pérdidas de vitaminas, sobre
todo hidrosolubles, recomendándose suplementos;
• Cifra de creatinina sérica prediálisis < 8 mg/dl durante 3 ácido fólico 1 mg/día, piridoxina 10-20 mg/día, vitami-
meses na C (30-60 mg/día), la vitamina D se debería suple-
• Cifra de albúmina sérica prediálisis < 3,4 g/dl durante 3 mentar en función de los niveles de calcio, fósforo y
meses hormona paratifoidea. Con respecto a la pérdida de oli-
• Perdida > 10% del peso ideal goelementos con la hemodiálisis esta es mínima, no
• Ingesta proteica < 0,8 g/kg/día y calórica < 25 kcal/kg obstante en pacientes depleccionados debemos adminis-
• Valoración global subjetiva grado C (malnutrición trar; 15 mg/día de zinc, 50-70 ug/día de selenio (Eviden-
grave). cia B).
4. El soporte nutricional avanzado se debe indicar en pa-
La presencia de tres criterios anteriores más la imposibili- cientes en hemodiálisis desnutridos, definiendo esta
dad para aumentar la ingesta oral o fracaso de los suplemen- desnutrición como un índice de masa corporal < 20
tos orales o rechazo a la nutrición enteral. Como contraparti- kg/m2, pérdida de peso superior al 10% en 6 meses, al-
da, también existen criterios de suspensión de la nutrición búmina sérica por debajo de 3,5 g/l y prealbúmina
parenteral intradiálisis: menos de 300 mg/l. Evidencia C. Deben ser considera-
dos de especial elección:
• Alcanzar cifra de albúmina sérica prediálisis > 3,8 g/dl
durante 3 meses. a) Pacientes en hemodiálisis con patologías intercu-
• Alcanzar cifra de creatinina sérica prediálisis > 10 mg/dl rrentes agudas que cursan con catabolismo y el apor-
durante 3 meses. te nutricional adecuado no es posible.
• Incremento del peso seco. b) Pacientes en Hemodiálisis estables que no alcanzan
• Valoración subjetiva global A o B. los requerimientos orales recomendados.
• Aumento de la ingesta proteica a > 1 g/kg/día y calórica a c) Pacientes en hemodiálisis inconscientes, por ejemplo
> 30 kcal/kg. con patología neurológica, en residencias.

La presencia de 3 criterios anteriores más aparición de 5. La primera medida de soporte nutricional son los suple-
complicaciones o intolerancia a la nutrición parenteral o la no mentos orales. Evidencia A.
existencia de mejoría tras 6 meses de nutrición parenteral. 6. Si la dieta y los suplementos orales no son útiles, se
Con respecto a la suplementación de vitaminas y minerales debe utilizar el soporte por sonda. Evidencia C.
se recomiendan38: vitamina C: 30-60 mg/ día, vitamina B6: 10- 7. En los pacientes con gastroparesia y que no responden a
20 mg/día, ácido fólico: 1 mg/día y la vitamina B1 se conside- procinéticos, se debe utilizar de elección una sonda na-
ra opcional. El aporte de sodio debe limitarse a 60-100 meq al soyeyunal. Evidencia C.
día, debiendo reducirse al mínimo el aporte de agua y sodio 8. En pacientes que recibirán durante mucho tiempo el
en pacientes anúricos en hemodiálisis durante los fines de se- soporte nutricional, debemos utilizar una gastrostomía
mana para limitar la ganancia interdialítica de peso y prevenir endoscópica o una yeyunostomía endoscópica. Evi-
la sobrecarga de volumen. Respecto al potasio, en aquellos dencia C.
los pacientes en acidosis o pacientes sin diuresis, no debe su- 9. Para el soporte nutricional mediante suplementos
perar 1 meq/kg/día. Con respecto al hierro se debe aportar si orales se recomiendan fórmulas estándares, si embar-
recibe eritropoyetina, calcio 1-1,5 g/día. go para los pacientes con nutrición por sonda naso-

340 Nefrología (2008) 3, 333-342

D. de Luis y cols. Aspectos nutricionales de la IR
formación continuada
gástrica se recomiendan fórmulas específicas (te- and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant 2001;
niendo en cuenta el aporte de fósforo y de potasio). 16: 2368-2394.
12. Palomares Bayo M, Quesada Granados JJ, Osuna Ortega A, Asensio
Evidencia C. Peinado C, Oliveras López MJ, López G de la Serrana H, López Mar-
tínez MC. Longitudinal study on the body mass index (BMI) of dialy-
Los pacientes con diálisis peritoneal tienen una serie de sis patients. Nutr Hosp 2006; 21: 155-62.
peculiaridades en cuanto a los requerimientos24,38. El aporte 13. Kaysen GA, Stevenson FT, Depner TA. Determination of albumin
concentration in hemodialysis patients. Am J Kidney disease 1997;
de proteínas es mayor, aproximadamente de 1,5 g/kg/día. 29: 658-668.
Las calorías procedentes de los hidratos de carbono, que son 14. Lou LM, Gimeno JA, Paúl J, Sanz París A, Gutiérrez Dalmau A,
aproximadamente el 60% del total deben incluir la glucosa Gómez Sánchez R, Pérez Pérez J, Boned B. Evaluation of food inta-
que aporta el líquido dializador. Existen trabajos que han ke in hemodialysis using a food consumption and appetite ques-
tionnaire. Nefrología 2002; 22 (5): 438-47.
evaluado el efecto de la utilización de soluciones de diálisis 15. Lou LM, Campos B, Gimeno JA, Caverní A, Boned B. Nutrient inta-
peritoneal basadas en aminoácidos. Los resultados no han ke and eating habits in hemodialysis patients: comparison with a
conseguido demostrar una mejoría significativa en los nive- model based on mediterranean diet. Nefrología 2007; 27 (1): 38-
les de proteínas séricas, aunque existe una tendencia a la 45.
16. Pérez Bañasco V, Gil-Cunquero JM, Borrego FJ, Grassó M, Segura P,
mejoría42. No se observan diferencias en la incidencia de pe- Warletta F, Lozano JL, Costa LA, Torres J, Gaforio JJ, Villarrubia VG.
ritonitis, la estancia hospitalaria y la mortalidad. Otra dife- [Preliminary study on efficacy and tolerance of a «coupage» of olive
rencia fundamental es la mayor liberalización de la dieta de oil in patients with chronic kidney disease. Nutritonal evaluation]
Nefrología 2007; 27 (4): 472-81.
estos pacientes, al realizarse diálisis diaria. Por ejemplo, la
17. Harris JA, Benedict FG. A biometric study of basal metabolism in man.
ingesta de potasio se puede aumentar a 2.000-3.000 mg/día. Washington DC: Canergie Institute of Washington, 1919: 40-44.
Las pérdidas de vitaminas hidrosolubles son menos llamati- 18. De Luis DA, Aller R, Izaola O, Romero E. Prediction equation of res-
vas. Se recomienda un aporte de vitamina B6 de 10 mg/día y ting energy expenditure in an adult spanish population of obese
adult population. Ann Nutr Metab 2006; 50: 193-196.
de vitamina C de 100 mg/día. En caso de recibir tratamiento 19. Kopple J. Dietary protein and energy requirements in ESRD patients.
con eritropoyetina, como en los demás casos, aportar suple- AM J Kidney Dis 1998; 32: 97-104.
mentos de hierro. 20. Amler C, Kopple JD. Nutrition support for patients with renal failu-
re. En: Merrit RJ y cols. (eds.) ASPEN. Nutrition Support Practice Ma-
nual. Silver Spring, MD. American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition 1998; 16: 1-16.
BIBLIOGRAFÍA 21. Zarazaga A, García de Lorenzo L, García-Luna PP, García Peris P,
1. Star R. Treatment of acute renal failure. Kidney Int 1998; 54: 1817- López Martínez J, Lorenzo V, Quecedo L, Del Llano J. Nutricional
1831 support in chronic renal failure: systematic review. Clinical Nutrition
2. Galindo P, Pérez de la Cruz A, Cerezo S, Martínez T, López P, Asen- 2001; 20: 291-299.
sio C. Malnutrition and mortality in hemodialyzed patients. Nutr 22. Kopple JD. The nutrition management of the patient with acute
Hosp 2001; 16: 27-30. renal failure. JPEN 1996; 20: 3-12.
3. Steffee W. Nutritional support in renal failure. Surg Clin N Am 1981; 23. Fiaccadori E, Maggiore U, Giacosa R, Rotelli C, Picetti E, Sagripanti S
61: 661-670. y cols. Enteral nutrition in patients with acute renal failure. Kidney
4. Osorio Moratalla JM, Osuna Ortega A, Feliú Roig F, Orduña Espino- International 2004; 65: 990-1008.
sa RM, Bravo Soto J, Arrebola Nacle JA, Asensio Peinado C, Pérez 24. Cano N, Fiaccadori E, Tesinsky P, Toigo G, Druml W y cols. ESPEN
de la Cruz AJ. An evaluation of the nutritional status of patients Guidelines on enteral nutrition: acute renal failure. Clinical Nutrition
with chronic kidney failure on hemodialysis via rapid-turnover pro- 2006; 25: 295-310.
teins. Nutr Hosp 1992; 7: 52-7. 25. Ortiz A, Arduán MJ. Artificial nutrition in kidney failure. Nutr Hosp
5. Pérez VO, Hernández EB, Bustillo GG, Penié JB, Porbén SS, Borrás 1991; 6: 267-75.
AE, González CM, Martínez AA. Nutritional status in chronic renal 26. Jiménez Jiménez FJ, López Martínez JA, Sánchez-Izquierdo Riera J.
failure patients assisted at the hemodialysis program of the «Her- Artificial nutrition in acute renal failure. Nutr Hosp 2005; 20: 18-21.
manos Ameijeiras» Hospital. Nutr Hosp 2007; 22: 677-94. 27. Abel RM, Beck CH Jr, Abbott WM, Ryan JA Jr, Barnett GO, Fischer
6. López Martínez J, Sánchez Castilla M, García de Lorenzo y Mateos JE. Improved survival from acute renal failure after treatment with
A. New prospects in the treatment of acute kidney failure. Nutr intravenous essential L-amino acids and glucose: results of a pros-
Hosp 1996; 11: 82-93. pective, double-bind study. N England J Med 1973; 288: 695-699.
7. Bristrian B. Role of the systemic inflammatory response syndrome in 28. Suleiman M, Zaloga G. Renal failure and nutrition. En: Zaloga G
the development of protein calorie malnutrition in ESRD. Am J Kid- (ed.) Critical Care. St Louis: Mosby; 1994: 661-684.
ney Dis 1998; 32: S113-S117. 29. Fernández-Reyes MJ, Álvarez-Ude F, Sánchez R, Mon C, Iglesias P,
8. Orzáez Villanueva MT, Rodríguez Cisneros A, Morales Ruiz E, Marti- Vázquez A. Nutritional status, comorbidity, and inflammation in he-
néz Rincón C. Determination of factors conditioning adherence and modialysis. Nefrología 2000; 20: 540-9.
accomplishment of renal protection diet in patients with chronic 30. Raimundo P, Ravasco P, Proença V, Camilo M. Does nutrition play a
renal failure: pilot study for the elaboration of a dietary guideline. role in the quality of life of patients under chronic haemodialysis?
Nutr Hosp 2006; 21: 145-54. Nutr Hosp 2006; 21 (2): 139-44.
9. Combe C, McCullough KP, Asano Y, Ginsberg N, Maroni BJ, Pifer 31. Ayúcar Ruiz de Galarreta A, Cordero Lorenzana ML, Martínez-Puga
TB. Kidney Diseases Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) and the y López E, Gómez Seijo A, Escudero Álvarez E. Nutrition and chronic
Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): Nutrition renal failure. Nutr Hosp 2000; 15: 101-13.
Guidelines, Indicators, and Practices. Am J Kidney disease 2004; 44: 32. Harris D, Thomas M, Johson D, Nicholls K, Gillin A. Prevention of
S39-S46. progression of kidney disease. The Cari Guidelines. April 2006. On-
10. Hecking E, Bragg-Gresham JL, Rayner HC, Pisoni RL, Andreucci VE, line publication.
Combe C y cols. Hemodialysis prescription, adherence and nutritio- 33. Executive summary: Standards of medical care in diabetes 2008.
nal indicators in five European countries: results from the Dialysis Diabetes Care 31 S1: s3-s11.
Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Trans- 34. Robertson L, Waugh N, Robertson A. Protein restriction for diabetic
plant 2004; 19: 100-107. renal disease. The Cochrane Library 2007, issue 4.
11. Leavey SF, McCullough K, Hecking E, Goodkin D, Port FK, Young 35. García Valderrama FW, Fajardo C, Guevara R, Gonzáles Pérez V,
EW. Body mass index and mortality in «healthier» as compared with Hurtado A. Poor adherence to diet in hemodialysis: role of anxiety
«sicker» haemodialysis patients: results from the Dialysis Outcomes and depression symptoms. Nefrología 2002; 22 (3): 244-52.

Nefrología (2008) 3, 333-342 341

 D. de Luis y cols. Aspectos nutricionales de la IR
formación continuada
36. Martínez I, Saracho R, Ocharán J, Muñoz RI, Montenegro J. Role of 39. Foulk Ch J. An evidence. Based evaluation of intradialytic parenteral
diet in the management of osteodystrophy during progressive renal nutrition. Am J Kidney Dis 1999; 33: 186-192.
insufficiency. Nefrología 2003; 23 Supl. 2: 57-63. 40. Lazarus JM. Recomended criteria for initiating and discontinuing in-
37. Montes-Delgado R, Guerrero Riscos MA, García-Luna PP, Martín He- tradialitic parenteral nutrition therapy. Am J Kidney Dis 1999; 33:
rrera C, Pereira Cunill JL, Garrido Vázquez M. Tratamiento con dieta 211-215.
hipoproteica y suplementos calóricos en pacientes con insuficiencia 41. Martínez P, Sánchez-Vilar O, Picón J, Gonzalo A, De Villar N, Riobó
renal crónica en prediálisis. Estudio comparativo. Rev Clin Esp 1998; P. Parenteral nutrition in a case of renal insufficiency due to amyloi-
198: 580-586. dosis. Nutr Hosp 1999; 14: 96-8.
38. National kidney Foundation. Kidney Disease Outcomes Quality Ini- 42. Li F, Chan L, Woo J, Ho S, Lo W, Lai K. A year, prospective, randomi-
tiative. Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal zed, controlled study on amino acid dialysate in patients on CAPD.
Failure. I. Adult guidelines. B. Advanced chronic renal failure wit- Am J Kidney Dis 2003; 42: 173-183.
hout dialysis. Am J Kidney Dis 2000; 35 (Supl. 2): S56-S65.

342 Nefrología (2008) 3, 333-342