Anticonceptivos hormonales y su interaccin con otros medicamentos

Camilo Torres Serna, MD. MSP. MDU.

Las interacciones entre los medicamentos es uno de los grandes problemas de la teraputica actual. Los medicamentos que se utilizan por largo tiempo, como en el caso de los anticonceptivos hormonales, estn muy expuestos a variables bioqumicas, fisiolgicas y farmacolgicas. Las interacciones medicamentosas pueden ser ms probables en estos casos y es importante tenerlas en cuenta para prevenir riesgos de fallas, anticonceptivas o de aumento de efectos indeseables, especialmente hemorragias uterinas por deprivacin. Las interacciones medicamentosas deben estudiarse en las diferentes fases de la farmacocintica y de la farmacodinamia. Interacciones que afectan la farmacocintica. Los medicamentos estn diseados para un comportamiento dentro de un organismo con caractersticas bioqumicas y fisiolgicas basales, un cambio de estas caractersticas puede implicar un cambio del comportamiento durante la absorcin, la distribucin, la biotransformacin o la excrecin con consecuente cambio de su biodisponibilidad. Son interacciones completamente predecibles pues la farmacocintica de todo frmaco es bastante bien conocida (Grfica 1)1-3.

Absorcin
Interferencia en la absorcin Anticidos y modificadores del Modificaciones de la distribucin Competencia por la unin proteica con otros esteroides, con digitlicos y con hormonas tiroideas. pH gstrico. Medicamentos que modifiquen la motilidad como antiespasmdicos, laxantes, antidiarreicos, cisaprida, metoclopramida y similares. Disminucin de circulacin enteroheptica inducida por dicloxacilina , ampicilina y otros antibiticos.

(plasma)

Distribucin - Biodisponibilidad
Modificaciones de la excrecin

Biotransformacin
Induccin de enzimas microsomales Alcoholes, barbitricos, fenitoina , primodona, carbamazepina , antiretrovirales . Inhibicin de enzimas microsomales Antidepresivos triciclicos , benzodiacepinas

Excrecin

Medicamentos que inhiben la circulacin enteroheptica como la colestriramina pueden aumentar la excrecin de ACO.

Grfica 1. Interaccin de los anticonceptivos hormonales con otros medicamentos en las diferentes fases de la farmacocintica

Las interacciones que se mencionan a continuacin pueden ser mas o menos importantes segn que la concentracin hormonal del anticonceptivo sea mini, micro o estndar. Cuando las concentraciones hormonales del anticonceptivo son muy pequeas aumentarn los riesgos que ocasione la interaccin. Una modificacin de la acidez gstrica o una modificacin de la motilidad gastrointestinal pueden causar una menor absorcin de un medicamento. Cualquier medicamento que modifique el pH gstrico como los anticidos, los bloqueadores H2, el omeprazol y similares pueden hacer que un anticonceptivo hormonal oral se absorba en menor cantidad. Si esto ocurre por un periodo mayor a una semana se puede llegar a presentar disminucin de los niveles plasmticos de las hormonas anticonceptivas y podra llegar a ocasionar falla anticonceptiva o sangrado uterino antes de la fecha esperada2,3. Un medicamento que acelere la motilidad gstrica como la metoclorpramida, la domperidona y similares, as como los laxantes de cualquier tipo, pueden tambin disminuir la absorcin de un anticonceptivo hormonal oral. Medicamentos de este tipo incluso pueden disminuir la reabsorcin biliar de cualquier hormona esteroide que haga circulacin enteroheptica y aumentar la excrecin fecal total3. Por el contrario medicamentos que retarden la motilidad, como los anticolinrgicos atropina, hioscina y similares, pueden optimizar la absorcin de los ACO. En este caso, si el ACO tiene una concentracin hormonal alta pueden aumentar los efectos indeseables de tipo sistmico3. Algunos antibiticos como la ampicilina, dicloxacilina, carbenicilina y la tetraciclina, pueden disminuir la absorcin de los ACO por otro mecanismo, presuntamente a travs de modificacin de la flora intestinal disminuyen la circulacin enteroheptica del ACO. Este efecto puede llegar a ser significante en tratamientos mayores a 5 das. Las interacciones durante la distribucin son muy conocidas, los frmacos que tienen una elevada unin a las protenas van a competir por estos receptores con las hormonas y esto puede implicar la elevacin de las concentraciones de frmaco libre de alguno de los dos (o ms) y por lo tanto una mayor biodisponibilidad y un mayor efecto. Esta interaccin es muy conocida y peligrosa con los anticoagulantes orales y con otros frmacos de ventana teraputica estrecha como los digitlicos1,2. En pacientes que reciben al mismo tiempo glucocorticoides (prednisolona, dexametasona, hidrocortisona, etc) y estrgenos se debe estar alerta porque se pueden presentar desplazamientos en la unin proteico del glucocorticoide aumentado su biodisponibilidad y sus efectos deseables e indeseables4. Los estrgenos tienden a aumentar la globulina unida a la tiroxina en sangre, la consecuencia es menos hormona tiroidea disponible. Una paciente que recibe tratamiento con tiroxina puede requerir por lo tanto un aumento de la dosis de la hormona tiroidea. Muchos frmacos son llamados inductores enzimticos por su capacidad intrnseca de estimular las enzimas metabolizadoras hepticas, el uso concomitante de estos frmacos (etanol, barbitricos, rifampicina, hidantonas, primidona, topiramato, carbamazepina y griseofulvina) har que las hormonas anticonceptivas se biotransformen ms rpido y su efecto no se pueda garantizar.

Algunos antiretrovirales, como ritonavir, pueden inducir enzimas hepticas y disminuir la eficacia de los anticonceptivos hormonales orales o inyectados. Otros frmacos hacen lo contrario, son inhibidores enzimticos. Su uso concomitante con anticonceptivos hormonales puede hacer que aparezcan ms fcilmente efectos indeseables. Desde hace mucho tiempo se conoce que los efectos de los antidepresivos tricclicos (imipramina, amitriptilina)5 as como el efecto sedante de las benzodiacepinas pueden ser aumentados por los anticonceptivos hormonales por la inhibicin de las enzimas hepticas. Durante los procesos de excrecin renal las hormonas sexuales pueden ser excretadas ms rpido si la usuaria ha utilizado diurticos de cualquier tipo. Por el contrario la excrecin renal puede ser menor si se ha utilizado un bloqueador del transporte activo tubular como el probenecid. Con respecto a la excrecin biliar se debe ser cuidadosa con el uso de los llamados secuestradores de cidos biliares (colestiramina, colestipol) y medicamentos con mecanismos similares como la quitina que pueden aumentar la excrecin de productos de la bilis, disminuir la reabsorcin intestinal y aumentar la excrecin de los anticonceptivos hormonales orales e inyectados que tienen elevada circulacin enteroheptica. Este efecto sobre los anticonceptivos no se ha observado con ezetimiba ni con orlistat pero falta evidencia ms fuerte3. Interacciones farmacodinmicas En este caso las interacciones se refieren a modificaciones en el mecanismo de accin y en el efecto anticonceptivo de los anticonceptivos por culpa del uso de otros medicamentos. En este caso las interacciones son menos predecibles e incluso inexplicables fisiopatolgicamente. Estn basadas en la recoleccin de informacin a lo largo de aos de uso de estas hormonas sexuales. Analgsicos que contienen fenacetina y pirazolona 6, la clorpromacina, la dihidroergotamina y las benzodiacepinas han estado asociado con reduccin de la eficacia anticonceptiva y una mayor frecuencia de sangrado por deprivacin no esperado. Los anticonceptivos hormonales antagonizan la eficacia de agentes antihipertensivos, e hipoglucemiantes. Los requerimientos de agentes hipoglicemiantes orales o de insulina pueden modificarse como consecuencia de los efectos sobre la tolerancia a la glucosa causada por las hormonas sexuales. De mucho riesgo terico es la interaccin que pueden presentar los anticonceptivos hormonales con frmacos con alguna accin procoagulante como el etamsilato y los inhibidores de la fibrinolisis los cidos aminocaproico y tranxamico7. Existe la posibilidad terica de que aumente el potasio srico en mujeres que toman algunos anticonceptivos orales (drospirenona) cuando consumen otros frmacos que puedan aumentar los niveles de potasio como inhibidores de la ECA (captopril, enalapril), ciertos AINE (por ej.: indometacina), los diurticos ahorradores de potasio (traimtereno, amiloride) y los antagonistas de la aldosterona (espironolactona)8. Es importante tener en cuenta adems que el uso de anticonceptivos hormonales puede afectar los resultados de ciertas pruebas de laboratorio, como los parmetros

bioqumicos de funcin heptica, tiroidea, suprarrenal y renal, los niveles plasmticos de protenas transportadoras y las fracciones de lpidos / lipoprotenas, los parmetros del metabolismo de los hidratos de carbono y los parmetros de la coagulacin y la fibrinlisis. Por lo general, los cambios permanecen dentro de los lmites normales del laboratorio. Conclusiones Siempre que se sospeche una interaccin que pueda causar una falla anticonceptiva o sangrados uterinos anormales se debe aumentar la dosis del anticonceptivo hormonal si se puede o utilizar otro mtodo anticonceptivo mientras se utiliza el medicamento causante de la interaccin. Las recomendaciones especficas son: La rifampicina o la griseofulvina requieren el uso de un mtodo de respaldo o de una dosis mayor de anticonceptivo para compensar la induccin de las enzimas hepticas. La induccin de enzimas hepticas por parte de la rifampicina dura cuatro semanas en el caso de un uso de corta duracin y durante ocho semanas para el uso de larga duracin. Si bien existen informes anecdticos de fracaso en la prevencin del embarazo para otros antibiticos, la evidencia epidemiolgica sugiere que los antibiticos, exceptuada la rifampicina y la griseofulvina, no requieren un mtodo de respaldo9. La mayora de los anticonvulsivos, a excepcin del cido valproico, aumentan en forma significativa el metabolismo heptico del estrgeno y del progestgeno, lo cual disminuye la biodisponibilidad y la eficacia de los ACO. El tomar dos ACO por da proporcionar un nivel adecuado de estrgeno para compensar el metabolismo incrementado Los niveles de levonorgestrel tambin se reducen con la fenitona (y supuestamente, con otros anticonvulsivos). Por ende, reviste particular importancia duplicar la dosis de los anticonceptivos que contengan levonorgestrel. Incluso en el caso de las mujeres que toman anticonvulsivos o rifampicina, y requieren anticoncepcin de emergencia (PAE), algunos expertos recomiendan duplicar la dosis de PAE. El uso de antiretrovirales puede producir falla de los anticonceptivos hormonales y por lo tanto las pacientes VIH positivas deben siempre tomar precauciones adicionales.

Referencias
1. 2. 3. 4. Torres C. Interacciones farmacolgicas. Tribuna Mdica, 1991, 84:318-320. Hansten P. The top 100 drug interactions: A guide to patient management, H&H publications, NY, 2004 Zucchero F. Hogan M. Sommer C. Pocket Guide to Evaluation of Drug Interactions. American Pharmacists Association, 5 Ed, 2005 Hempel E. Klinger W. Drug stimulated biotransformation of hormonal steroid contraceptives. Drugs 1976; 12:442.

5. 6.

Khurana RC. Estrogen-imipramine interaction. JAMA 1972; 222:702. Dunn M. The role of arachidonic acid metabolites in renal homeostasis: non-steroidal anti-inflammatory drugs renal function and biochemical, histological and clinical effects and drug interactions. Drugs 1987; 33 Suppl. 1: 56-66. Elgee NJ. Medical aspects of oral contraceptives. Ann Intern Med 1970; 72:409. Meadows, Michelle. Preventing Serious Drug Interactions. FDA Consumer, Jul/Aug2004, Vol. 38 Issue 4, p12-17, 6p, 3c. Baird DT, Glasier AF. Hormonal contracepcin. NEJM 1993; 328 : 1543-1549.

7. 8. 9.

Este artculo corresponde al captulo 34 del libro ANTICONCEPCIN EN SITUACIONES ESPECIALES, Mejor Evidencia, editado por la Federacin Colombiana de Asociaciones de Obstetricia y Ginecologa bajo la direccin cientfica de Rodrigo Cifuentes Borrero PhD. Distribuna Editorial Mdica, Bogot, Colombia, 2006. ISBN 958-9777g4-9-3