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    AUTORIZACIÓN PARA ACTIVIDADES – MENORES DE EDAD

    Autorizo a mi hija_______________________________________________________ (consignar nombre y


    apellido completo) Cedula Nº_______________ a participar del campamento Vita cum Maria que se
    realizará en Las Nubes Eco-Lodge - Hernandarias, Camino Pasaita, 7220. La actividad se llevará a
    cabo los días 23, 24 y 25 de Agosto.

    ✔ Si su hija está tomando algún medicamento regularmente o bien al momento de participar del
    campamento, le pedimos que lleve las dosis necesarias y detalle aquí:

    Nombre del medicamento, medida y frecuencia con que debe tomarlo.

    __________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________

    ✔ Le agradecemos que complete los siguientes datos de contacto. (Al menos de dos personas)

    OTRO CONTACTO DE
    PADRE MADRE
    REFERENCIA

    Nombre y Apellido

    Número de teléfono

    Cédula N°

    Firma de Padre, Madre o Tutor: ____________________________________________________

    Aclaración: _____________________________________________________________________

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