CÓDIGO: SOC.FOR.

03

CREACIÓN Y/O ACTUALIZACIÓN DE UN TERCERO PERSONA NATURAL VERSIÓN: 01

FECHA: 12/02/2024

SISTEMA DE AUTOCONTROL Y GESTIÓN DEL RIESGO DE LAVADO DE ACTIVOS, FINANCIACIÓN DEL TERRORISMO Y FINANCIACIÓN DE LA PROLIFERACIÓN DE ARMAS DE DESTRUCCIÓN MASIVA- SAGRILAFT

PROGRAMA DE TRANSPARAENCIA Y ÉTICA EMPRESARIAL - PTEE

En el Grupo Empresarial ASM estamos comprometidos con la transparencia, la integridad y la ética en todas nuestras operaciones y actividades comerciales. Como parte de nuestro esfuerzo continuo para prevenir el soborno, la corrupción, lavado de activos, financiación del terrorismo y financiación de la
proliferación de armas de destrucción masiva solicitamos su compromiso activo y su adhesión a los principios establecidos en nuestras compañias.

FECHA: CIUDAD: PAÍS:

Empleado Socio Proveedor Contratista Cliente Aliado Estratégico

TIPO DE SOLICITUD: Nueva Actualización CLASE DE VINCULACIÓN:

Legalizacion GV Caja Menor Otro Cual?

II. IDENTIFICACIÓN DE PERSONA NATURAL

APELLIDOS : NOMBRES:

TIPO DE DOCUMENTO: C.C C.E. P.S

LUGAR DE
LUGAR DE EXPEDICIÓN : FECHA DE EXPEDICIÓN: FECHA DE NACIMIENTO:
NACIMIENTO:

NACIONALIDAD: PAÍS DE RESIDENCIA: CIUDAD: SEXO: M F

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA : TELÉFONO FIJO:

E-MAIL : CELULAR:

ACTIVIDAD ECONÓMICA
CÓDIGO CIIU:
PRINCIPAL:

ACTIVIDAD ECONÓMICA
CÓDIGO CIIU:
SECUNDARÌA:

COMPAÑÍA DONDE
PROFESIÓN: CARGO
TRABAJA:

PAÍS : CIUDAD: E-MAIL CORPORATIVO

TELÉFONO
DIRECCIÓN CORPORATIVA: CELULAR CORPORATIVO:
CORPORATIVO:

III. INFORMACIÓN TRIBUTARIA

RESPONSABLE DE IVA: EXTERIOR: AUTORETENEDOR ICA GRAN CONTRIBUYENTE:

NO RESPONSABLE DE IVA: AUTORETENEDOR RENTA AUTORETENEDOR IVA REGIMEN SIMPLE DE TRIBUCTACION:

IV. INFORMACIÓN FINANCIERA

(expresada en pesos colombianos o en dólares, si es extranjero, con corte al 31 de diciembre del año inmediatamente anterior)

ACTIVOS: INGRESOS MENSUALES: OTROS INGRESOS:

CONCEPTO OTROS
PASIVOS: EGRESOS MENSUALES:
INGRESOS:

PATRIMONIO:

V. IDENTIFICACIÓN DE PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICA O PÚBLICAMENTE (PEPS)

“(I) Conforme al Decreto 830 de 2021 (individuos que desempeñan o han desempeñado funciones públicas como jefes de Estado, funcionariosgubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos de empresas sociales, industriales y comerciales del estado y desociedades de economía
mixta, unidades administrativas especiales y funcionarios importantes de partidos políticos, etc.), (II) PEP de Organizaciones Internacionales: son aquellas personas que ejercen funciones directivas (directores, subdirectores, miembros de juntadirectiva, etc) y (III) PEP Extranjeros: son aquellas personas que
desempeñan funciones públicas destacadas en otro país (jefes de estado,ministros, subsecretarios, congresistas, embajadores, altos funcionarios de las fuerzas militares,etc

POR SU CARGO O ACTIVIDAD ADMINISTRA O TIENE A SU CARGO EL MANEJO DE RECURSOS PÚBLICOS ? SI NO

POR SU CARGO O ACTIVIDAD EJERCE ALGÚN GRADO O TIPO DE PODER PÚBLICO ? SI NO

POR SU ACTIVIDAD, OCUPACIÓN U OFICIO, GOZA DE RECONOCIMIENTO PÚBLICO GENERAL ? SI NO

ES USTED SUJETIO DE OBLIGACIONES TRIBUTARIAS EN OTRO PAÍS DIFERENTE A COLOMBIA ? SI NO

SI SU RESPUESTA ES AFIRMATIVA INDIQUE EL PAÍS:

¿EXISTE ALGÚN VÍNCULO ENTRE USTED Y UNA PERSONA CONSIDERADA POLÍTICA O PÚBLICAMENTE EXPUESTA (PEP)? SI NO

SI SU RESPUESTA ES AFIRMATIVA INDIQUE EL NOMBRE: VÍNCULO:

VI.OPERACIONES INTERNACIONALES

REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA? SI NO

QUE TIPO? IMPORTACIÓN EXPORTACIÓN INVERSIÓN TRANSFERENCIAS OTRAS

SI MARCO OTRAS DESCRIBA QUE TIPO DE OPERACIÓN

POSEE CUENTAS EN MONEDA EXTRANJERA? SI NO

POSEE PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR? SI NO

 VII. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

La persona natural identificada en este formulario declara expresamente que:

1. La actividad, profesión u oficio es lícita, se ejerce dentro del marco legal y los recursos de la misma no provienen ni son destinados a actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano.
2. La información suministrada en este formulario es veraz y verificable y me comprometo a actualizarla anualmente.
3. Los recursos que se deriven del desarrollo de las actividades económicas no se destinarán a la financiación del terrorismo, de grupos terroristas o de actividades terroristas.
4. Los recursos que administra la persona natural o jurídica identificada en este formulario provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad o negocio):

ORIGEN DE RECURSOS:

VIII. TRATAMIENTO Y AUTORIZACIÓN PARA CONSULTA DE DATOS PERSONALES

El Representante Legal de la persona jurídica identificada en este formulario declara que comprende lo siguiente:
1. Que los datos personales solicitados en el presente formulario único de conocimiento de terceros del Sistema de Autocontrol y Gestión de lavado de activos, financiación del terrorismo y financiación de la proliferación de armas de destrucción masiva SAGRILAFT y programa de
transparencia y ética empresarial PTEE de Agropecuaria Santamaria S.A son recogidos atendiendo las disposiciones legales vigentes en Colombia para prevenir y controlar el riesgo de corrupcion, soborno transnacional, lavado de activos financiación del terrorismo y financiación de la
proliferación de armas de destrucción masiva.
2. Que Agropecuaria Santamaria S.A consultarán periódicamente los listados, sistemas de información y bases de datos nacionales e internacionales de corrupcion, soborno transnacional, lavado de activos financiación del terrorismo y financiación de la proliferación de armas de
destrucción masiva y, de encontrar algún reporte, procederá a adelantar las acciones legales correspondientes. En caso de estar vinculado en listas, sistemas de información, bases de datos o estar incurso en investigaciones de cualquier tipo (penales, disciplinarias, administrativas, etc.),
autorizo a Agropecuaria Santamaria S.A para realizar procesos de debida diligencia ampliada de conformidad con el marco legal vigente, las políticas y procedimientos internos para la prevención y administración de riesgo de lavado de activos financiación del terrorismo y financiación de
la proliferación de armas de destrucción masiva.
3. Que Agropecuaria Santamaria S.A reportarán a las autoridades competentes a aquellos terceros que se encuentren reportados o vinculados en operaciones de corrupcion, soborno transnacional, lavado de activos, financiación del terrorismo y financiación de la proliferación de armas
de destrucción masiva
4. Que si en el desarrollo de la relación con el tercero relacionada con actividades ilícitas, corrupcion, soborno transnacional, lavado de dinero , financiamiento del terrorismo o financiamiento de la proliferación de armas de destrucción masiva , o fuere incluido en listas vinculantes o
restrictivas nacionales o internacionales, Agropecuaria Santamaria S.A tendrán el derecho de terminar unilateralmente la relación con el tercero sin que por este hecho esté obligado a indemnizarlo y este último se obliga a responder a ambas organizaciones por todos los daños y
perjuicios que les llegare a causar.

Autorizo de manera voluntaria, previa, explícita e informada a Agropecuaria Santamaria SA NIT 830.075.074-8, con domicilio principal en Villavicencio META., como responsables del tratamiento de mis datos para que cualquier información entregada en el desarrollo de los diferentes
procesos misionales y de apoyo de ambas organizaciones, sea compilada, almacenada, consultada, usada, procesada, suprimida, compartida entre las organizaciones que solicitan esta autorización y transmitida a terceros países (alojada), con fines gremiales, técnicos, científicos,
estadísticos, de política sectorial, contractuales y comerciales, en cumplimiento de la ley de datos personales, sus decretos reglamentarios, modificaciones y adiciones. En virtud de lo anterior, manifiesto expresamente que puedo ser contactado a través de correo electrónico, mensajes de
texto, correo físico y/o llamadas telefónicas. Declaro que he sido informado de la existencia de la Política de Tratamiento de Datos Personales la cual se encuentra publicada en http://www.agrosantamaria.com.co y que me asisten los derechos consagrados en la Ley 1581 de 2012 y el
Decreto 1377 de 2013,y las disposiciones reglamentarias vigentes, especialmente los siguientes: conocer, actualizar y rectificar mis datos; solicitar prueba de la autorización otorgada; ser informado del uso que se le han dado a mis datos personales; presentar ante la Superintendencia de
Industria y Comercio quejas por infracciones a las disposiciones legales vigentes; revocar la autorización y/o solicitar la supresión de los datos cuando en el tratamiento no se respeten los principios, derechos y garantías constitucionales y legales; y acceder en forma gratuita a mis datos
personales que hayan sido objeto de tratamiento. Agropecuaria Santamaria SA protegerá la confidencialidad y privacidad de la información que le ha sido confiada y respetarán los derechos de los titulares.

IX. DECLARACIÓN DE VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN, ORIGEN DE RECURSOS Y AUTORIZACIONES PARA CONSULTA, REPORTE Y ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN

Yo _________________________________________________________________________ identificad@ con C.C. ___________________________________________, actuando como persona natural ante Agropecuaria Santamaria S.A., Grupo empresarial ASM, .(en adelante LAS
COMPAÑÍAS), declaro: 1.
Que la información que represento y que registro en el presente formulario, es exacta, completa y verídica en la forma que aparece descrita, por tanto la falsedad, omisión o error en ella tendrá las consecuencias estipuladas por la ley. Además autorizamos a las mencionadas compañías
para reproducirla y hacerla valer ante cualquier autoridad cuando resulte pertinente. 2. Que la actividad económica que represento es lícita, la ejerzo dentro de los marcos legales y los dineros con los que se adquirieron los bienes relacionados con la relacion comercial y/o de srevicios,
proviene de la B46 actividad de___________________________________________. 3. Que autorizo a LAS COMPAÑÍAS, y/o a quien en el futuro ostente la calidad de acreedor de la(s) obligación(es) contraídas por la empresa que represento con aquellas, para que, con fines
estadísticos,de control, supervisión, desarrollo de herramientas que prevengan el fraude y de conocimiento del comportamiento financiero y crediticio de la empresa que represento por parte de los Usuarios de la Información (definidos en la Ley 1266 de 2008) reporte(n) a las centrales de
información financiera y crediticia que operan en Colombia, el nacimiento, modificación, extinción y cumplimiento o incumplimiento de la(s) obligaciones(s) dinerarias contraída(s) con éstas. La presente autorización incluye la posibilidad de ser consultados en las centrales de información,
así como de obtener las referencias personales y/o comerciales necesarias que permitan a LAS COMPAÑÍAS tener un conocimiento adecuado sobre el comportamiento del desarrollo de las relaciones financieras, comerciales y/o de servicios que hayamos adquirido. La permanencia de la
información relacionada con el incumplimiento de nuestras obligaciones en las centrales de información financiera y crediticia dependerá del tiempo que haya durado nuestro incumplimiento y del momento en el cual se efectúe el pago, de conformidad con lo establecido en el Art. 13 de
la Ley 1266 de 2008. He sido informado que en el evento en que llegue a estar interesado en adquirir un producto o servicio de las entidades vinculadas al Grupo al cual pertenecen LAS COMPAÑÍAS, autorizaré en el momento en que se haga la vinculación a la respectiva entidad, para que
ésta efectúe el reporte del comportamiento a las centrales de información financiera y crediticia. 4.Que autorizo a LAS COMPAÑÍAS y/o a quien en el futuro haga sus veces, para que la información contenida en este Formulario que sea susceptible de cambio y/o modificación,sea
actualizada através de los medios y/o procedimientos que las mismas determinen. 5. No obstante la anterior autorización, me obligo para con LAS COMPAÑÍAS y/o a quien en el futuro haga sus veces, a mantener actualizada la información suministrada para lo cual nos comprometemos a
reportar por lo menos una vez al año los cambios que se hayan generado respecto de la información aquí contenida, de acuerdo con los medios y/o procedimientos que la compañía disponga para tal efecto.

X. FIRMA

El presente documento se firma en señal de: aceptación de haber entendido y comprendido su contenido, que la información suministrada es cierta en todas sus partes, que otorga autorización para consulta y reporte en sistemas de información para la prevención de riesgo de lavado de
activos y financiación del terrorismo y en las centrales de riesgo, así como para el tratamiento de datos personales, y en general para verificar el contenido de toda la información suministrada.

Firma PN: ______________________________________________

Nombre Completo: ___________________________________

Documento de identificación: ___________________________

Huella indice derecho

DOCUMENTOS MÍNIMOS REQUERIDOS PERSONA NATURAL

• Copia del documento de identificación

• Constancia de ingresos (certificado de honorarios, servicios y/o arriendos, certificado de ingresos y retenciones o documento que haga sus veces)
• Copia del RUT y Cámara de Comercio no mayor a 90 días (si aplica)
• Declaracion de renta ultimo año gravable (Si aplica)
• Certificación bancaria que incluya: Nombre e identificación del titular, nombre del banco, tipo de cuenta, número de cuenta.

VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN INCLUIDA EN EL FORMULARIO

FECHA DE
HORA CONCLUSIONES SARLAFT
DILIGENCIAMIENTO

VERIFICÓ FIRMA

AUTORIZA LA VINCULACIÓN
SI NO SI NO AUTORIZA INDIQUE LAS
RAZONES