HOSPITAL COMUNITARIO LA VENTA

NOMBRE: ABRAHAM CHABLE ZARATE

EDAD: 76 AÑOS.
FECHA: 24/01/25 HORA: 09:00
NOTA DE VALORACION – URGENCIAS MÉDICAS.

Se trata de paciente masculino de 76 años de edad que es traido por personal paramédico de esta unidad sin familiar.
Cuenta con los siguientes antecedentes:
INTERROGATORIO: directo.
Originaria de Oaxaca y residente de la venta, Huimanguillo, Tabasco; escolaridad ninguna, estado civil soltero, ocupación comerciante (vendedor de
periódico), religión cristiano, hemotipo desconoce.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Niega crónico degenerativos, alérgicos, traumatológicos, transfusionales, quirúrgicos.
Osteoartrosis de ambas rodillas desde hace 4 años con manejo con analgésicos no especificados.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Niega tabaquismo y otras toxicomanias. Exposición a biomasa desde la juventud. Con
esquema incompleto de vacunación ( no trae carnet de vacunación).

PADECIMIENTO ACTUAL
A referir del paciente inicia el día de ayer por la tarde desconoce la hora con caída de su propia altura al resbalarse sin aparente pérdida del estado de alerta,
siendo auxiliado el día de hoy por personal paramédico de esta unidad y traido al servicio de urgencias a valoración. Refiere dolor intenso a nivel de ambas
rodillas, niega otras sintomatología acompañante.
Al acudir a valoración médica se encuentra con:
Signos vitales: T.A. 170/140 mmHg , TAM 150mmHg, FC 1120 lpm FR 28 rpm, temp 35.8 C, SPO2 80% con 21%, glicemia capilar 82mg/dl.

Se encuentra masculino de edad aparente igual a la cronológica, aparentemente íntegro, endomórfico, en malas condiciones de aliño, neurológicamente
íntegro, funciones mentales conservadas, normocefalo, ictericia generalizada, pupilas isométricas, narinas permeables, cavidad oral con adoncia parcial,
con mucosa subhidratada, cuello cilindrico, corto, sin adenomegalias, ingurgitación yugular grado II, tórax normolíneo con aumento de la mecánica
ventilatoria, con hipoventilación bilateral, con estertores infraescapulares bilaterales infraescapulares y sibilancias diseminadas, ruidos cardíacos arrítmicos
de adecuada intensidad y taquicrdia, sin agregados, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis presente y disminuida,no doloroso a la
palpación media y profunda, sin datos de irritación peritoneal, genitales de acuerdo a edad y sexo, extremidades superiores íntegras, simétricas, sin edema,
llenado capilar de 3 segundos, extremidades inferiores íntegras, simétricas, con dolor a la palpación en ambas rodillas, con limitación de la movilidad por
dolor, edema +, llenado capilar de 3 segundos.

Diagnósticos:
1. Hipertensión arterial sistémica descontrolada
2. Fibrilación auricular de reciente diagnóstico
3. Derrame pleural bilateral
4. Contusión de rodilla bilateral

Análisis
Se trata de paciente masculino de la octava decada de la vida que ingresa a esta unidad bajo el contexto de caída con contusión de ambas rodilla, a su
ingreso con dolor intenso por lo que se inicia manejo para el dolor con opioide, con aumento de la mecánica ventilatoria, a la exploración física con
hipoventilación bilateral, estertores y sibilancias con satO2 hasta 76% por lo que se inicia aporte de oxigeno suplementario documentarse derrame pleural
bilateral asi mismo se indican nebulizaciones con broncodilatador y esteroide inhalado, así mismo con aumento de cifras tensionales y con ruidos cardíacos
arrítmicos con datos compatibles de fibrilación auricular por lo que se inicia betabloqueo previa anticoagulación con heparina de bajo peso molecular, y
manejo antiisquémico subóptimo, anivel nefrohídrico se inicia balance se soloca sonda foley con orina turbia por lo que se inicia antibiótico empírico con
cefalosporina de tercera generación. Cuenta con disminución de los espacios articulares de ambas rodillas de predominio izquierdo por lo que se indica
analgésico. Pacinete que amerita mayor complementación diagnóstica y tratamiento médico por lo que se indica ingreso a hospitalización. Se informa a
trabajo social y a Coordinador médico ya que el pacinete se encuentra en situación vulnerable para la notificación al DIF y seguimiento correspondiente.
INDICACIONES MEDICAS
1. Dieta: Hiposódica
2. Soluciones intravenosas: Solución salina al 0.9% 500cc IV para 24 horas
3. Medicamentos:
Nalbufina 5mg SC DU
Furosemide 80mg IV DU y posteriormente 40mg IV cada 8 horas
Metoprolol 50mg VO cada 12 horas
Ceftriaxona 1 g IV cada 12 horas (0)
Enoxaparina 60mg SC cada 24 horas
Atorvastatina 40mg VO cada 24 horas
Acido acetilsalicílico 200mg VO cada 24 horas
Paracetamol 1g IV cada 8 horas (PRN)
Pregabalina 75mg Vo cada 24 horas por las noches
4. Inhaloterapia:
Oxígeno con mascarilla reservorio a 10lpm, mantener satO2 mayor de 92%
Micronebulizaciones con bromuro de ipatropio 1 ampula +2cc de SS al 0.9% cada 8 horas
Micronebulizaciones con budesonide 1 ampula + 2cc de SS al 0.9% cada 12 horas
5. Medidas generales: Cuidados generales por enfermeria y signos vitales por turno //Camilla con barandales en alto, posición semifowler
//Monitorización cardíaca continúa con oximetria de pulso //Glicemia capilar cada 6 horas y reportar menor de 80mg/dl y mayor de 180mg/dl //Vigilar
estado hemodinámico, respiratorio y neurológico //Curva térmica y control con medios físicos //Código de evacuaciones y reportar //Control de líquidos y
balance hídrico por turno//Colocar sonda foley
6. Medidas de precaución:Estándar (tarjeta roja).
7. Pendientes: BH, QS de 6, ES de 3 elementos, PFH, tiempos de coagulación.// Serie de trauma y Rx de tórax AP //Se solicita electrocardiograma de 12
derivaciones //Ingresa a piso de Hospitalización / Interconsulta con Medicina Interna.
Dra. Magalli Hernández Mendoza. C.E, 14008804
Originaria de Cárdenas y residente de huimanguillo , Tabasco; escolaridad secundaria completa, estado civil unión libre, ocupación
comerciante, religión adventista, hemotipo desconoce.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Crónicos degenerativos: DM2 de 18 años de diagnóstico en tratamiento con
metformina con glibenclamida 500mg/5mg cada 12 horas, HAS de 1 año de diagnóstico en tratamiento con telmisartan 40mg cada 12
horas, Insuficiencia hepática crónica de 3 años de diagnóstico sin tratamiento. 2 episodios de sangrado de tubo digestivo alto con manejo
con inhibidores de la bomba de protones y sucralfato (última valoración por Medicina Interna 10 enero 2025 en Hospital de Cardenas.
Hernia umbilical de 10 años de diagnóstico sin seguimiento ni tratamiento. Traumatológicos: fractura de radio izquierdo hace 8 meses con
majeo conservador. Transfusionales: positivo hace 3 años a expensas de 2 concentrados eritrocitarios por anemia sin reacciones aparentes.
Infección por COVID 19 hace 3 años sin ameritar hospitalización ni uso de oxigeno suplementario. Quirúrgicos: Interrogados y negados.
Alergias: Interrogados y negados.
Toxicomanias: etilismo positivo con edad de inicio a los 25 años de forma ocasional sin llegar a la embriaguez, suspendido a los 35 años,
niega tabaquismo y otras toxicomanias. Exposición a biomasa desde la juventud.
Inmunizaciones para SARS COV2: 5 no especificadas.
AGO: Menarca 16 años, regular, 30x3, eumenorreica, IVSA 30 años, NPS 3, ETS ninguna, MP ninguno, G1, A1 hace 18 años años
espontaneo realizando legrado sin complicaciones, C0, P0. FUM 46 años. FUPAP 11/02/24 con LIEBG, DOCMA hace 1 año negativo a
malignidad.
PADECIMIENTO ACTUAL: A referir de la paciente refiere que desde noviembre ha presentado mareo, astenia, adinamia que limita
sus actividades diarias, hace 2 días con caída de su propia altura con contusión directa de hemicuerpo izquierdo sin acudir a médico ni
manejo médico, y el día de hoy con hematemesis en 3 ocasiones por lo que acude a esta unidad a valoración.

Al acudir a valoración médica se encuentra con:

Signos vitales: T.A. 112/52 mmHg , TAM 72mmHg, FC 103 lpm FR 24 rpm, temp 36.1 C, SPO2 99% con 21%, glicemia capilar
65mg/dl. peso 92kg, talla 1.46m. IMC: 49.39kg/m2.
Se encuentra femenino de edad aparente igual a la cronológica, aparentemente íntegra, neurológicamente íntegra, funciones mentales
conservadas, normocefalo, ictericia generalizada, pupilas isométricas, narinas permeables, cavidad oral hidratada, cuello cilindrico, corto,
sin adenomegalias, ingurgitación yugular grado I, tórax normolíneo con adecuada entra y salida de aire, sin estertores ni sibilancias,
ruidos cardíacos rítmicos de adecuada intensidad y taquicardia, sin agregados, abdomen globos a expensas de panículo adiposo con hernia
umbilical reductible, peristalsis presente y disminuida, doloroso a la palpación generalizada de predominio en epigastrio, sin datos de
irritación peritoneal, genitales de acuerdo a edad y sexo, genitales de acuerdo a edad y sexo, extremidades superiores íntegras, simétricas,
sin edema, llenado capilar de 3 segundos, extremidades inferiores íntegras, simétricas, edema +, llenado capilar de 3 segundos.

18/12/24 hb 9.3, hto 28.1%. leucocitos 9.5, neutrófilos 64.3%, linfocitos 24.5%, plaquetas 199000, glucosa 89, urea 34, creat 0.8, BUN
16, acido úrico 5.2, BT 6, BD 3.6, BI 2.4, TGO 87, TGP 69, FA 397, DHL 223, proteinas totales 7.8, albúmina 2.5, Na 130, K 5.9, Cl 103,
Ca 8, P 3.6, Mg 1.8, colesterol 125, tg 121. PCR 10.2.

Diagnósticos:
5. Hemorragia de tubo digestivo alto activo
6. Insuficiencia hepática crónica
7. Diabetes mellitus tipo 2 descompensaada por hipoglucemia asintomática
8. Anemia grado II por OMS
9. Insuficiencia cardíaca crónica NYHA II
10. Hipertensión arterial sistémica controlada
11. Obesidad mórbida.

Análisis
Se trata de paciente femenino de la sexta decada de la vida que cuneta con antecedente de DM2, HAS, Insuficiencia Cardíaca Crónica e
Insuficiencia hepática que ingresa a esta unidad bajo el contexto de hemorragia de tubo digestivo alto de probable origen variceal por lo
que se inicia manejo con inhibidor de la bomba de protones, antiemético y cefalosporina de tercera generación por traslocación
bacteriana. Paciente que amerita mayor complementación diagnóstica y tratamiento específico por lo que se solicita envío a tercer nivel,
ya que no contamos con laboratorios ni estudios de imagen (por fallas eléctricas de la luz). Se reporta grave con alto riesgo de
complicaciones y muerte.
INDICACIONES MEDICAS
Dieta:
Ayuno
Soluciones intravenosas: Solución salina al 0.9% 500cc IV en infusión rápida y posteriormente 1000cc IV para 12 horas
Medicamentos: Omeprazol 80mg IV y posteriormente 40mg IV cada 12 horas // Metoclopramida 10mg IV cada 8
horas //Hidrocortisona 200mg IV DU //Terlipresina 4mg IV y posteriormente 2mg IV cada 4 horas //Ceftriaxona 1g IV
cada 24 horas
Inhaloterapia: Oxígeno por puntas nasales en caso de saturación de oxígeno menor de 94%.
Medidas generales: Cuidados generales por enfermeria y signos vitales por turno //Camilla con barandales en alto,
posición semifowler //Monitorización cardíaca continúa con oximetria de pulso //Glicemia capilar cada 6 horas y reportar
menor de 80mg/dl y mayor de 180mg/dl //Vigilar estado hemodinámico, neurológico y respiratorio//Vigilar datos de
sangrado activo y reportar //Curva térmica y control con medios físicos //Código de evacuaciones y reportar //Control de
líquidos y balance hídrico por turno//Colocar sonda foley
Medidas de precaución:Estándar (tarjeta roja)
Pendientes: BH, QS, ES de 3 elementos, PFH, tiempos de coagulación.//Se solicita radiografia de tórax y de abdomen de
pie y decubito. //Se solicita electrocardiograma de 12 derivaciones //Referencia a tercer nivel de atención.