GUA CLNICA DE MANEJO DEL ASMA BRONQUIAL EN NIOS Y ADOLESCENTES DE CANTABRIA EN ATENCIN PRIMARIA

1 EDICIN. ENERO 2006

Edita: Servicio Cantabro de Salud Depsito Legal: SA-1251-2005 ISBN: 84-689-4097-6 Autores:
Alberto Bercedo Sanz. Pediatra. Centro de Salud Meruelo. San Miguel de Meruelo. Manuel Gmez Serrano. Pediatra. Centro de Salud Covadonga. Torrelavega. Carlos Redondo Figuero. Pediatra. Centro de Salud Vargas. Santander. Beln Martnez Herrera. Pediatra. Centro de Salud Cazoa. Santander. Agustn Rolln Rolln . Pediatra. Centro de Salud San Vicente. San Vicente de la Barquera.

GOBIERNO de CANTABRIA
CONSEJERIA DE SANIDAD Y SERVICIOS SOCIALES

Presentacin

Uno de los principales objetivos de nuestra organizacin sanitaria es conseguir los mejores resultados asistenciales orientados al ciudadano que es el eje de actuacin principal del SCS.

En nuestra comunidad existe una alta prevalencia de pacientes asmticos y es el asma bronquial, la enfermedad crnica ms prevalente en las consultas de pediatra de Atencin Primaria. Por todo esto, el SCS en su objetivo de mejorar los procesos protocolizndolos en base a la evidencia cientfica impulsa a un grupo de profesionales de Pediatra en Atencin Primaria a la elaboracin de esta gua de actuacin en el diagnstico y tratamiento del Asma Bronquial en Nios y Adolescentes en Cantabria.

Se trata de conseguir un instrumento de trabajo dinmico y abierto a cambios que permitan su revisin peridica en base a la evidencia cientfica.

Desde estas lneas quiero transmitir mi felicitacin y agradecimiento a los profesionales que han participado en su elaboracin desinteresada y aadida a su labor asistencial diaria; As como, animar al resto a su utilizacin diaria con el objetivo comn de mejorar la calidad de nuestra atencin al ciudadano, en este caso nios y adolescentes.

Director Gerente del Servicio Cntabro de Salud Jos Alburquerque Snchez

ndice

Pgina
5 6 6 7 7 8 10 10 12 13 13 16 19 21 23 23 25 25 31 35 35 39 40 41 41 41 43 45 48 51 52 56

I. Introduccin. .................................................................................................. ............ .. ......... .................................................................................................. ............ .. ......... II. Definicin. III. Epidemiologa del asma infantil. .................................................................. ............ .. ......... IV. Diagnstico. .................................................................................................. ............ .. ......... 4.1 Diagnstico clnico: La historia clnica............................................... ............ .. ......... 4.2 Cmo y cundo diagnosticar asma? .................................................. ............ .. ......... . 4.3 Diagnstico funcional. ...................................................................... .............. ............. 4.3.1 Espirometra forzada...................................................... .......... ........ .......... 4.3.2 Test de broncodilatacin. ............................................... .......... ........ .......... 4.3.3 Test de ejercicio. ............................................................ .......... ........ .......... 4.3.4 Flujo espiratorio mximo............................................... .......... ........ .......... 4.4 Diagnstico diferencial. .................................................................... .................. .......... V. Diagnstico etiopatognico/alergolgico...................................................... .................. .......... 5.1 Pruebas cutneas (Prick-test). ........................................................... .......... ........ .......... 5.2 Test in vitro. ...................................................................................... .................. .......... 5.3 Algoritmo de diagnstico etiopatognico. ........................................ .................. .......... VI. Tratamiento del asma bronquial. ............................................................... .................. .......... 6.1 Vademcum farmacolgico............................................................... .................. .......... 6.2 Clasificacin y tratamiento farmacolgico de fondo. ....................... .......... ........ .......... 6.3 Seleccin del sistema de inhalacin segn la edad. .......................... .......... ........ .......... 6.4 Tratamiento de la crisis asmtica. ..................................................... .......... ........ .......... 6.5 Tratamiento no farmacolgico del asma. Control ambiental. ......................................................................................... .................. .......... 6.6 Inmunoterapia. .................................................................................. .................. .......... VII. Educacin sanitaria a padres y nios con asma. ..................................... .......... ........ .......... 7.1 Objetivos generales y especficos. .................................................... .......... ........ .......... 7.2 Metodologa del programa educativo................................................ .......... ........ .......... 7.3 Contenidos del programa educativo del asma................................... .......... ........ .......... 7.4 Evaluacin del programa educativo. ................................................. .......... ........ .......... VIII. Bibliografa................................................................................................ .......... ........ .......... IX. Anexos........................................................................................................... .......... ........ .......... Anexo I: Historia clnica de la enfermedad asmtica.............................. .......... ........ .......... Anexo II: Informacin a padres o cuidadores sobre como tratar una crisis de asma en el domicilio. ................................ .......... ........ ..........

Anexo III: Instrucciones de uso de los sistemas de Inhalacin y Evaluacin de la tcnica de Inhalacin. .................................................................. ............................ 57
Anexo IV: Evaluacin de la tcnica de inhalacin con medidor de flujo espiratorio mximo. ........................................................... Anexo V: Cmaras de inhalacin: caractersticas y compatibilidad. .............................................................................................. Anexo VI: Informacin sobre el asma para el centro educativo........................................................................................................ Anexo VII: Asma y deporte. Recomendaciones para el profesor de educacin fsica. ......................................................................... Anexo VIII: Control ambiental de los factores desencadenantes del asma. ............................................................................ Anexo IX. Autocontrol domiciliario. Tarjeta semforo. Hoja de registro de FEM y medicacin. Hoja de registro de sntomas y FEM........................................................................... Anexo X. Consentimiento informado de los padres o tutor legal para la realizacin del prick-test. .......................................................... Anexo XI. Valores de referencia de flujo espiratorio mximo. ......................................................................................................... 65 66 67 68 69 74 77 78

I. INTRODUCCIN
Que el asma bronquial es la enfermedad crnica ms prevalente en las consultas peditricas de Atencin Primaria es de sobra conocido por todos los que atendemos a la poblacin infantil. Cantabria se encuentra entre las comunidades con una mayor prevalencia de pacientes asmticos (16,7% de adolescentes de 13-14 aos segn cuestionario de sntomas asmticos ISAAC 2004) y estos datos nos obligan a esforzarnos en ofrecer una asistencia de calidad basada en Guas de Prctica Clnica que recojan la evidencia cientfica disponible y que se actualicen de forma peridica a travs de grupos de trabajo formados por los propios pediatras. Con este compromiso y desde el impulso del Servicio Cntabro de Salud a travs de las Gerencias de Atencin Primaria nace esta Gua Clnica de Manejo del Asma en Nios y Adolescentes de Cantabria en Atencin Primaria que junto a la puesta en marcha del Programa de Atencin al Nio y Adolescente con Asma pretende conseguir que el asma sea una enfermedad que no afecte a la calidad de vida de los nios que la padecen y de sus familias. Para el diseo de esta Gua Clnica se ha recopilado la informacin disponible y las recomendaciones elaboradas en el mbito de la Atencin Primaria de otras comunidades de nuestro pas, con especial mencin a los trabajos realizados en el Plan Regional de Atencin al Nio y Adolescente con Asma en Asturias, y el Proceso Asistencial del Asma en la Edad Peditrica en Andaluca, y por otro lado, los documentos que basados en los anteriores se han publicado como son la Gua de Manejo del Paciente Peditrico con Asma en Atencin Primaria de Madrid, el Primer Curso Interactivo de Atencin Integral al Nio y Adolescente con Asma del Grupo de Vas Respiratorias de Atencin Primaria, el documento de Atencin al Nio Asmtico de Aragn y la Gua para la Atencin de los Nios y Adolescentes de Castilla y Len. La difusin que han tenido sus contenidos ha supuesto un cambio trascendental en el diagnstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes peditricos con asma en los Centros de Salud. Este aspecto, junto a las caractersticas de la Pediatra de Atencin Primaria con una atencin integral de la salud infantil, continuada y permanente a lo largo de la vida del paciente, integrada con incorporacin de los elementos de promocin, prevencin, y una accesibilidad y cercana a la participacin de la comunidad, permite que la Atencin Primaria est suficientemente preparada para responder a la demanda creciente de manejo del asma peditrico. Esta gua clnica que se presenta recoge de forma prctica los diferentes temas de epidemiologa, diagnstico clnico y funcional, diagnstico diferencial, diagnstico alergolgico y/o etiopatognico, as como el tratamiento del nio y adolescente con asma junto a la necesaria educacin sanitaria en el paciente asmtico. Estos captulos descritos pretenden ser abiertos a futuras ediciones y revisiones de forma que se mantenga el dinamismo de la gua cuyo objetivo es acercar los conocimientos actuales sobre el asma a los profesionales de Atencin Primaria. La puesta en marcha del Programa de Atencin al Nio y Adolescente con Asma en Cantabria debe disponer de los recursos humanos y materiales necesarios as como de un trabajo en equipo de quienes les recae la atencin del nio y adolescente con asma (Pediatra, Enfermera Peditrica, etc.). Adems, la adecuada coordinacin con la Atencin Especializada facilitar la continuidad del cuidado del nio asmtico, que es, si cabe, ms importante en el caso de los nios afectos de asma persistente grave y asma de riego vital. Finalmente, quiero agradecer a todos los autores y revisores de esta Gua Clnica que, por su cercana al nio y adolescente con asma en su prctica clnica diaria, han sabido realizar un trabajo serio y riguroso.

Alberto Bercedo Sanz

II. DEFINICIN El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas caracterizada por una hiperreactividad bronquial que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente durante la noche o al amanecer. Estos episodios se asocian generalmente con una obstruccin variable al flujo areo a menudo reversible de forma espontnea o con tratamiento. En el caso del asma del lactante presente por debajo de los 2 aos, son necesarios tres o ms episodios de sibilancias y/o tos en un marco clnico en el que el diagnstico de asma sea el ms probable, y siempre que se hayan excluido otros diagnsticos menos frecuentes. III. EPIDEMIOLOGA DEL ASMA INFANTIL El asma bronquial es la enfermedad crnica ms frecuente en la infancia y adolescencia, constituyendo un importante problema de salud pblica debido a su magnitud y distribucin universal, al aumento de la morbilidad y mortalidad que tiene asociado, y a las importantes consecuencias para la calidad de vida de los nios y adolescentes que lo padecen y de sus familias. Se estima que alrededor de 300 millones de personas padecen actualmente asma en el mundo y que para el 2025 puede incrementarse en 100 millones de personas ms a medida que la poblacin mundial va occidentalizando su estilo de vida. Existe un gran paralelismo epidemiolgico entre el asma bronquial, rinitis alrgica y dermatitis atpica, que forman la clsica triada atpica, de forma que hasta el 80% de los nios con dermatitis atpica desarrollan rinitis alrgica o asma a lo largo de la infancia y adolescencia. El estudio ISAAC internacional y nacional ha puesto de manifiesto en todo el mundo, y en nuestro pas, la existencia de una gran variabilidad geogrfica en la prevalencia de asma bronquial entre las diferentes poblaciones estudiadas:
Prevalencia Internacional de Asma Activa (ltimo ao) 13-14 aos: 1,6% 36,8%. Prevalencia Europa Occidental de Asma Activa 13-14 aos: 16,3%. Prevalencia Espaa Asma Activa 13-14 aos (1998): 9,6% (5,5% -14,6%). Prevalencia Espaa Asma Activa 13-14 aos (2004): 9,3% (varones) y 9,2% (mujeres). Prevalencia Espaa Asma Activa 6-7 aos (2004): 10,7% (varones) y 8,2% (mujeres). Prevalencia Cantabria de Asma Activa 13-14 aos (2004): 16,7%. o Asma + rinitis alrgica: 42,6%. o Asma + dermatitis atpica: 25,8%. o Asma + dermatitis atpica + rinitis alrgica: 15,3%.

En la mayora de los pases, la mortalidad por asma ha ido aumentando desde mediados de los aos 70, hasta alcanzar en la dcada de los 90 una meseta y comenzar un progresivo descenso hasta nuestros das. Los datos que disponemos a partir del INE y la OMS son los siguientes:
Tasa de mortalidad por asma en el mundo (2001): 3,73 por 100.000 habitantes. Tasa de mortalidad global por asma en Espaa (2000): 2,04 por 100.000 habitantes. Tasa de mortalidad peditrica en Espaa (0-19 aos) (2000): 0,07 por 100.000 habitantes.

IV. DIAGNSTICO El diagnstico de asma en el nio y adolescente se basa en 3 pilares fundamentales: 1. Historia clnica (antecedentes familiares y personales) y exploracin fsica sugerentes (diagnstico clnico). 2. Exploracin de la funcin pulmonar con demostracin de obstruccin al flujo areo, reversible completa o parcialmente, de forma espontnea o con frmacos (diagnstico funcional). 3. Exclusin de posibles diagnsticos alternativos (diagnstico diferencial). Adems, una vez establecido el diagnstico de asma bronquial en un nio o adolescente, es necesario por sus implicaciones teraputicas y pronsticas, investigar la presencia de atopia y los posibles alrgenos implicados como agentes etiolgicos y desencadenantes de la enfermedad asmtica (diagnstico etiopatgnico y/o alergolgico). Mientras el diagnstico de asma en nios no colaboradores (lactantes y preescolares) se basa en la historia clnica y la exploracin fsica (diagnstico clnico), en los nios mayores de 5-6 aos en los que ya es posible la exploracin de la funcin pulmonar (diagnstico funcional), es la espirometra forzada la tcnica de eleccin para objetivar la obstruccin al flujo areo. 4.1 Diagnstico clnico: La Historia clnica. ANTECEDENTES PERSONALES Signos y Sntomas de asma*
Respiracin sibilante. Disnea, dificultad respiratoria. Tos, ms frecuente nocturna o de madrugada. Sensacin de opresin torcica.

*No existe ningn signo patognomnico de asma, aunque las sibilancias son las que presentan una mayor especificidad y se consideran el sntoma cardinal de asma y el signo fsico ms fiable. Cualquiera de estos sntomas inducidos por ejercicio, risa o emociones, o por exposicin a irritantes o alrgenos conocidos, aumentan la probabilidad de asma.

Forma de presentacin
Episdica. Continua.

Edad de inicio, frecuencia y severidad de los episodios Relacin de los episodios con cuadros virales
Sntomas de asma en ausencia de catarro. Sntomas de asma coincidente con catarro.

Otros desencadenantes de los sntomas de asma Enfermedades asociadas:

Dermatitis atpica. Rinitis o rinoconjuntivitis alrgica. Alergia alimentaria.

ANTECEDENTES FAMILIARES Presencia en padres y hermanos de:

Asma. Dermatitis atpica. Rinitis alrgica. Sensibilizacin a neumoalrgenos y/o alimentos.

4.2 Cmo y cundo diagnosticar asma? CRITERIOS DE INCLUSIN Nios < 2 aos:
- 3 episodios de sibilancias. (De al menos 1 da de duracin, con afectacin del sueo y aceptable respuesta a tratamiento broncodilatador.)

Nios 2-5 aos (y mayores no colaboradores):

- 3 episodios de sibilancias. (De al menos 1 da de duracin, con afectacin del sueo y aceptable respuesta a tratamiento broncodilatador). - 2 episodios de sibilancias en el ltimo ao con respuesta al broncodilatador, o 2 episodios con necesidad de hospitalizacin en uno de ellos. Nios 6-13 aos: - 3 episodios de sibilancias y test BD + **. - 2 episodios de sibilancias ltimo ao y BD + **. - Sntomas respiratorios recurrentes o continuos y test de funcin pulmonar (+): Test BD, variabilidad FEM, o test de ejercicio (al menos uno de ellos)**. - Sntomas con el ejercicio fsico y test de ejercicio + **.
Test BD: Test de brocodilatacin. **La negatividad del test no excluye el diagnstico de asma.

En la edad de lactante y preescolar, en la que el diagnstico es fundamentalmente clnico, sera necesario establecer un pronstico de la enfermedad y definir qu lactante y preescolar con tres o ms episodios de sibilancias en los primeros aos de vida tiene riesgo de desarrollar asma persistente en el futuro (a los 6-13 aos). En este sentido, se ha desarrollado un ndice clnico aplicable a los menores de 3 aos que debe cumplir al menos un criterio mayor o 2 criterios menores de los siguientes: NDICE CLNICO DE RIESGO DE ASMA EN LACTANTES Y PRESCOLARES* Nios > 3 episodios de sibilancias y adems un criterio mayor, o al menos 2 menores. Criterios mayores:
Diagnstico mdico de asma en alguno de los padres. Diagnstico mdico de eccema o dermatitis atpica en el nio.

Criterios menores:
Diagnstico mdico de rinitis alrgica. Sibilancias no coincidentes con catarros. Eosinofilia en sangre perifrica >4%.

*ndice clnico para predecir asma a los 6-13 aos: Especificidad 97,4%, VPP 76,6%, VPN 68,3%, Sensibilidad 15,7%. Castro-Rodrguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index todefine risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:1403-6.

La mayora de los estudios epidemiolgicos sugieren la existencia de distintos fenotipos de asma en el nio que, aunque comparten la presencia de una obstruccin bronquial recurrente, presentan caractersticas diferenciales que hay que conocer porque permiten establecer un pronstico y elegir el tratamiento ms adecuado. Tres de esos fenotipos son los sibilantes transitorios precoces (sibilancias hasta los 3 aos pero que luego desaparecen), los sibilantes tardos no atpicos (se inician en la edad de lactante tardo o preescolar y continan ms all de los 6 aos pero tienden a desaparecer en la preadolescencia) y los asmticos o sibilantes persistentes atpicos (mediados por IgE, que se inician antes de los 3 aos y en el 80% de los casos antes de los 6 aos pero que persisten en la adolescencia). Se considera que la atopia es la principal causa de la persistencia del asma en la edad adulta.

CARACTERSTICAS DE LOS FENOTIPOS ASMTICOS*

Sibilantes transitorios precoces < 3 aos Afecta por igual a ambos sexos +++ ++++ ++++ Sibilantes tardos no atpicos Hasta la pubertad Afecta por igual a ambos sexos ++ IgE total normal, IgE especficas negativas, pruebas cutneas negativas + ++ IgE total normal, pruebas cutneas e IgE especficas negativas Puede sensibilizarse tardamente Funcional: alteracin del tono Asmticos persistentes atpicos > 11 aos Predominio en varones + +++ Normal

Duracin de sibilancias Sexo Tabaquismo materno prenatal Infecciones respiratorias varios hermanos, guardera Antecedentes personales, familiares de atopia** Funcin pulmonar: Nacimiento 6 aos 11 aos Hiperrrespuesta bronquial a metacolina Variabilidad PEF Respuesta broncodilatadora Pruebas complementarias

+++ ++ + IgE total elevada y/o pruebas cutneas positivas y/o IgE especficas positivas

Mecanismo del dao de la va area

Pronstico

Congnito: estructural o funcional resistencia o compliance dinmica) Bueno: no sibila a los 3 aos

Congnito/adquirido: estructural o funcional

Bueno: no conlleva prdida de funcin pulmonar / asma leve adulto

Mal pronstico: persiste en edad adulta, si no se trata conlleva prdida de funcin pulmonar

*Modificado de Castro Rodrguez JA, Garca Marcos L, Martnez FD. Epidemiologa del asma y las sibilancias en pediatra. En Cobos Barroso N, Prez Yarza EG. Tratado de Neumologa Infantil. Eds. Ergn 2003; 567-576. **Dermatitis atpica, rinitis alrgica, IgE total elevada, y pruebas cutneas positivas. PEF: pico flujo espiratorio forzado.

4.3 Diagnstico funcional. La sospecha clnica de asma debe seguirse de la realizacin de una exploracin de la funcin pulmonar que sirva para confirmar el diagnstico, cuantificar su severidad, monitorizar su evolucin y objetivar la respuesta al tratamiento. Por ello, en todo nio con diagnstico de asma y siempre que su edad lo permita (mayor de 5-6 aos), debera realizarse una prueba de funcin pulmonar, que se basa en una espirometra basal y un test de broncodilatacin. En determinadas circunstancias, la monitorizacin del flujo espiratorio mximo (FEM), mediante medidores de pico-flujo se ha mostrado de gran utilidad en la demostracin de las variaciones diarias o circadianas de la enfermedad asmtica, aunque la informacin que ofrece la espirometra, y en concreto la fase espiratoria de la espirometra forzada es mucho ms valiosa. 4.3.1 Espirometra forzada. REALIZACIN DE LA ESPIROMETRA Condiciones previas:
Ambiente agradable y T adecuada. Bscula y tallmetro. Informar a la familia o paciente sobre la toma de medicacin previa: Beta2 accin corta (6h) y retardada (12 h); teofilinas, anticolinergicos (6 h); montelukast, bambuterol (24h); cromonas y teofilinas retardadas (48h), mantener corticoides inhalados. No cafena ni tabaco, ni bebidas estimulantes. Adiestrar previamente (ensear espirmetro). Ejecucin por tcnico adiestrado.

Tcnica de ejecucin: - Rellenar ficha de datos, peso y talla. Auscultacin cardiopulmonar si sntomas. - Posicin preferente sentado, cabeza y tronco rectos y erguidos, piernas sin cruzar; posicin de pie en obesos. La pinza nasal es recomendable. Ordenes tajantes y estimulantes. Indicar que haga varias respiraciones normales. Pedirle que tome todo el aire posible (inspiracin mxima). Ajustar la boca a la boquilla (tamao adecuado e indeformable). Espiracin lo ms rpida, fuerte y prolongada posible hasta vaciamiento total (mnimo 2-3 seg, ideal 6 seg). Mnimo 3 maniobras, mximo 8. Asegurar la no inclinacin del cuerpo durante la prueba (mano en el hombro). Felicitar, elogiar, corregir defectos y repetir la maniobra.

Contraindicaciones y precauciones: - Absoluta: falta de colaboracin voluntaria o involuntaria del nio. - Relativas: Neumotrax, dolor torcico, desprendimiento de retina, hemoptisis franca, crisis asma aguda, infeccin respiratoria alta reciente. Impedimentos: traqueotoma, problemas bucales, hemiparesias faciales, intolerancia a la boquilla. - Precauciones: hepatitis C, tuberculosis pulmonar, VIH.

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PARMETROS ESPIROMTRICOS DE MAYOR RELEVANCIA Capacidad Vital (CV): Mximo volumen de aire exhalado de forma lenta desde una
inspiracin mxima.

Capacidad Vital forzada (FVC): Mximo volumen de aire exhalado con el mximo
esfuerzo y rapidez partiendo de una inspiracin mxima.

Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1): Volumen de aire

exhalado en el primer segundo durante una maniobra de FVC. Tambin llamado VEMS. FEF 25-75%: Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la FVC. FEF mximo: Flujo espiratorio mximo (FEM) o pico-flujo. FET: Tiempo en segundos requerido para alcanzar la FVC.

CRITERIOS DE ACEPTABILIDAD Y REPRODUCIBILIDAD DE UNA ESPIROMETRA Aceptabilidad:

El tcnico valorar que se ha realizado un esfuerzo satisfactorio por parte del nio. El inicio, trazado y final de la curva ser adecuado (sin tos, sin prdidas, sin inicio retrasado ni finalizacin prematura). Espiracin con una duracin de al menos de 2-3 seg, ideal 6 seg, (FET), o hasta que la curva volumen-tiempo sea plana. Los parmetros espiromtricos se obtienen de la mejor curva (FVC + FEV1 mayor), que es seleccionada automticamente por la mayora de los espirmetros. Debe existir al menos 2 curvas aceptables y la diferencia entre s de los 2 mejores valores de FVC o FEV1 debe ser menor de 200 ml o 5%.

Reproducibilidad.
-

Patrn Patrn obstructivo restrictivo FVC

Patrn mixto

CURVA volumen-tiempo normal

CURVA Flujo-volumen normal

Normal o Disminuido Disminuido disminuido (<80%)

FEV1 Disminuido Normal o Disminuido (<80%) disminuido FEV1/ Disminuido Normal o Disminuido (<80%) aumentado FVC FEF 2575% Disminuido (<70%) Cualquier situacin Disminuido

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PATRN NORMAL, OBSTRUCTIVO Y RESTRICTIVO

A todo nio-adolescente con sospecha de asma, independientemente del patrn obtenido en la espirometra basal, se debe realizar un test de broncodilatacin para confirmar la reversibilidad de la obstruccin al flujo areo tras la administracin de un frmaco broncodilatador. Este test se puede realizar en la primera visita para establecer el diagnstico de asma y para valorar el grado de obstruccin bronquial, y en el seguimiento longitudinal del paciente. Si el test de broncodilatacin fuera negativo no excluye el diagnstico de asma en el nio. 4.3.2 Test de broncodilatacin.

TEST DE BRONCODILATACIN (TBD) Tcnica de ejecucin:

Realizar espirometra basal. Administrar un frmaco broncodilatador inhalado: 4 dosis sucesivas de 0,1 mg de salbutamol con cmara espaciadora (0,4 mg de salbutamol), esperar 60 seg, entre cada dosis. El nio debe permanecer sentado durante 15-20 minutos. Realizar una nueva espirometra transcurrido ese tiempo. Comparar resultados pre y postBD. Aplicar frmula.

Frmula de reversibilidad:

FEV1 post FEV1 pre ----------------------------- X 100 FEV1 pre*

>12%

*Si se emplea en la frmula de reversibilidad el FEV1 terico, se considerar positivo el test de broncodilatacin cuando el FEV1 aumenta >9% sobre el valor terico.

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Asimismo, si el test de broncodilatacin es negativo y se mantiene la sospecha clnica de asma bronquial, es posible realizar una prueba teraputica durante 7-14 das con corticoides orales (30-50 mg/da) y repetir el test de broncodilatacin en ese momento. En estos casos, y segn podemos ver ms adelante en el algoritmo de diagnstico clnico-funcional del asma propuesto por la Gua Espaola de manejo del Asma (GEMA) es muy til realizar un registro de variabilidad del FEM durante 2 semanas en el domicilio del nio o adolescente, de forma que una variabilidad diurna mayor del 20% en tres o ms das de una semana, dentro del periodo de los 14 das, se considera un fuerte apoyo al diagnstico funcional del asma, si bien es cierto que un test de variabilidad del FEM negativo no lo excluye. 4.3.3 Test de ejercicio. En los nios o adolescentes con sntomas asmticos con el ejercicio (tos, fatiga, necesidad de pararse para tomar aire y toser, etc.), o en aquellos en los que se sospecha asma y la espirometra es normal, es necesario realizar el estudio de la hiperrespuesta bronquial mediante pruebas de bronco-provocacin como el test de ejercicio. En Atencin Primaria, el test de ejercicio de eleccin es el test de carrera libre. TEST DE EJERCICIO
Prueba de bronco-provocacin inespecfica indicada en nios o adolescentes con sntomas asmticos con el ejercicio o en aquellos en los que se sospecha asma y la espirometra es normal.

Condiciones previas:
El paciente debe estar asintomtico. Auscultacin cardiopulmonar normal. Ropa cmoda de deporte y no esfuerzos previos. No broncodilatadores previos al ejercicio: 2-agonistas, anticolinergicos ni teofilinas de accin corta (12h); 2-agonistas accin prolongada (24 h); cromonas y teofilinas retardadas (48h). Puede tomar corticoides inhalados. Temperatura adecuada (18-20 C).

Tcnica de ejecucin:
Se realiza una espirometra basal (debe ser normal). Ejercicio (test de carrera libre). Medir las frecuencias respiratoria y cardiaca previamente. Carrera libre 6 minutos hasta FC > 150 lpm, o > 80% de basal. El ejercicio cesar de forma brusca, o antes si sntomas. Espirometras a los 2, 5, 10, 15 y 20-30. Si espirometra + con descenso del FEV1, puede cesarse la prueba, dar salbutamol, y realizar nueva espirometra para ver reversibilidad.

Frmula de positividad:

FEV1 pre FEV1 post ---------------------------FEV1 pre

X 100

> 15%

4.3.4 Flujo espiratorio mximo (FEM). Aunque la espirometra es la tcnica ms valiosa de exploracin de la funcin pulmonar en el asma, el medidor de flujo espiratorio mximo (FEM) es un instrumento

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porttil que permite a partir de los 4-5 aos la medida de la variabilidad de la obstruccin al flujo areo que caracteriza al asma. El FEM tiene una aceptable correlacin con el FEV1 obtenido en la espirometra, pero no son intercambiables. Se considera un ndice de obstruccin de la va area de gran calibre y es esfuerzo dependiente, y la medida se expresa en litros por minuto. Se conoce tambin como picoflujo espiratorio o flujo espiratorio forzado (FEF) cuando se mide durante la espirometra, en la que corresponde al pice de la curva flujo-volumen en una maniobra espiratoria forzada, y en este caso se mide en litros por segundo. Es importante tener en cuenta, que la medicin del FEM no siempre se correlaciona con otras medidas de la funcin pulmonar en el asma que expresan atrapamiento areo como el FEF 25-75%, o el cociente volumen residual/capacidad pulmonar total (VR/TLC), y puede por tanto, infravalorar el grado de obstruccin bronquial a nivel de las vas areas pequeas. Por esta razn, si no hay un aumento de la variabilidad del FEM no podemos excluir el diagnstico de asma. Asimismo, la medida del FEM debe compararse con su mejor valor personal, y siempre correlacionarse con los sntomas que refiere el paciente.

INDICACIONES DEL FEM EN EL MANEJO DEL ASMA Diagnstico de asma mediante el estudio de la variabilidad de la obstruccin del flujo areo (indicacin primaria): - El FEM tiene un ritmo circadiano, con un valor mnimo por las maanas y un valor mximo vespertino, que es exagerado en los pacientes asmticos. Una variabilidad diurna 20% se considera diagnstico de asma. FEM < 80% del mejor valor personal (o en su defecto del terico) indica obstruccin de la va area.

Clasificacin de la gravedad de asma segn protocolos de consensos.

Clasificacin Asma GINA Leve intermitente Leve persistente Moderada Grave FEM (o FEV1) basal* 80% 80% 60 - 80% < 60% Variabilidad del FEM <20% 20-30% >30% >30%

*Porcentaje en relacin al mejor valor personal o terico.

Valoracin de la gravedad de las crisis de asma.

Crisis leve: FEM > 80% del mejor valor personal o del predicho. Crisis moderada: FEM 50-80%. Crisis grave: FEM <50%.

Valoracin de la respuesta al tratamiento y autocontrol en domicilio en nios y adolescentes con asma moderada o grave. Otras indicaciones:
En los casos de nios no colaboradores en la espirometra o no disponer de espirmetro, el FEM puede ser utilizado tanto en los test de broncodilatacin como de ejercicio, sustituyendo el FEM al FEV1 en las frmulas de clculo.

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MEDIDA DEL FLUJO ESPIRATORIO MXIMO (FEM) Condiciones previas:

Edad > 4-5 aos. Medidor de FEM homologado y escala de rango adecuada a la edad. Existen muchos modelos, pero solo 2 tipos: peditrico (10-400 litros por minuto) y medidor de adultos o nios > 9 aos (hasta 800 litros por minuto).

Tcnica de ejecucin. - Estar preferentemente de pie. Siempre hacerlo en la misma posicin. - Sujetar el aparato con suavidad y en sentido horizontal, cuidando que los dedos no interrumpen el recorrido de la aguja. Comprobar que el indicador marque cero. Realizar una inspiracin profunda con la boca abierta. Colocar la boquilla en la boca manteniendo los labios bien cerrados, sin que la lengua y los dientes interfieran el flujo de aire. Soplar lo ms rpido y fuerte posible. Repetir la maniobra 3 veces y anotar el valor ms alto. Felicitar si la tcnica es correcta y corregir si no lo es.

Aceptabilidad.
La medida del FEM ser aceptable si en 2 medidas de 3 hay < 20 l/min de diferencia.

Causas de errores en los resultados: - No tomar aire suficiente (falta de inspiracin mxima). - Cierre incompleto de los labios, prtesis u ortesis dentarias. - Obstruccin parcial de la boquilla por la lengua. - Efecto cerbatana por el inflado de las mejillas o efecto silbido. - Extraccin demasiado rpida de la boquilla del medidor de la boca. - No mantener el medidor horizontal durante la maniobra. - Medidor de FEM en mal estado. TEST DE VARIABILIDAD DIARIA DEL FEM Metodologa.
Medida del FEM dos veces al da, por la maana y tarde-noche, durante 2-3 semanas, registrando los valores obtenidos en una grfica. Si el nio precisa broncodilatadores se considerar el FEM matutino antes de la toma de los broncodilatadores y el FEM vespertino 15-20 minutos despus del broncodilatador. Una variabilidad 20%, con un mnimo de 60 ml, al menos 3 das a la semana, durante un periodo de al menos 2 semanas, es sugestivo de asma.

FEM mejor FEM peor Frmula de variabilidad: -------------------------------FEM mejor

X 100

20%

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DIAGNSTICO CLNICO FUNCIONAL DEL ASMA (GEMA 2003)

I. Sospecha clnica II. Confirmacin diagnstica
En el margen de referencia Medida domiciliaria de flujo espiratorio mximo (PEF) Sintomas Asmticos

ESPIROMETRA y prueba broncodilatadora Patrn obstructivo Respuesta Broncodilatadora significativa Respuesta Broncodilatadora no significativa

Variabilidad PEF < 20%

Variabilidad PEF > 20%

Prueba teraputica y repetir espirometra Normalizacin del patrn Persistencia de patrn obstructivo

Prueba de broncoconstriccin

Negativa Reevaluacin

Positiva Reevaluacin

ASMA

4.4 Diagnstico diferencial. Aunque la causa ms frecuente de sibilancias recurrentes en la edad peditrica es el asma, siempre debe valorarse la posibilidad de otros diagnsticos diferenciales con clnica similar al asma. Esta situacin es importante en los lactantes y preescolares en los que no podemos realizar pruebas de funcin pulmonar, en nios con sintomatologa asmtica que no responde bien a los frmacos habituales antiasmticos, en el asma bronquial que evoluciona mal, o en el asma grave, o siempre que se asocien sntomas atpicos o no respiratorios como fallo de medro, vmitos, disfagia, signos cardiovasculares, etc. Tambin debe tenerse en cuenta la posibilidad de que existan enfermedades coincidentes con el asma, alguna de ellas comrbidas como la rinitis alrgica o la sinusitis.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL ASMA EN LA EDAD PEDIATRICA* Enfermedades de la va area superior:

Rinitis alrgica. Sinusitis.

Obstruccin de la va area inferior:

Cuerpo extrao traqueal o bronquial. Disfuncin de cuerdas vocales. Anillos vasculares. Laringotraqueomalacia, membranas larngeas, estenosis traqueal, broncoestenosis. Anomalas congnitas (atresia lobar segmentaria, enfisema lobar congnito, quiste broncognico). Tumores mediastnicos, adenopatas y otras causas de compresin bronquial extrnseca. Adenomas y granulomas endobronquiales. Bronquiolitis vrica. Bronquiolitis obliterante (Sndrome de Swyer-James-McLeod). Fibrosis qustica Displasia broncopulmonar. Bronquiectasias. Enfermedad cardiaca o cardiopatas congnitas. Disfuncin ciliar.

Otras causas:
Tos psicgena, o tos recurrente no debida al asma. Tosferina Neumona. Tuberculosis pulmonar. Sndromes aspirativos: alteraciones deglutorias, reflujo gastroesofgico, fstulas traqueoesofgicas. Dficit de -1 antitripsina Sndrome de hiperventilacin. Enfermedades del colgeno (sarcoidosis, etc.). Alveolitis por hipersensibilidad. Inmunodeficiencia primaria. Aspergilosis pulmonar alrgica.

*Conviene recordar que la historia clnica es la que debe orientar la actuacin del pediatra y en ningn caso ser necesario descartar todas y cada una de estas enfermedades referidas.

Los estudios complementarios en el asma peditrico que ayudan a realizar el diagnstico diferencial de la enfermedad no deben hacerse de forma rutinaria, sino que deben ser individualizados en cada paciente.

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN EL ASMA PEDITRICO Radiografa de trax: en el estudio inicial del asma para excluir otras causas
(infecciones, enfermedad cardiaca, cuerpos extraos, malformaciones congnitas, etc.), y en las crisis asmticas cuando se sospecha una complicacin. Radiografa de senos-cavum: si clnica sugerente de sinusitis, en caso de agravamiento de la crisis asmtica a pesar del tratamiento adecuado o si existe insuficiencia respiratoria nasal. Hemograma: habitualmente normal, o con eosinofilia (>400/mm3) que es un hallazgo frecuente que sugiere alergia pero que es inespecfico (presente en parasitosis, neoplasias, colagenosis, etc.). Estudio digestivo (ECO-TIS, ph-metra 24 horas): si historia sugerente de reflujo gastroesofgico, o si existe asma grave en el lactante. Test del sudor: si sospecha clnica de fibrosis qustica. Estudio inmunitario celular e inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgA): si sospecha de inmunodeficiencia que curse con infecciones recurrentes. El dficit de Ig A se asocia con una mayor incidencia de atopia y asma. Prueba de tuberculina: indicada en todos los nios con patologa respiratoria crnica. En lactantes, la tuberculosis puede presentarse como una broncopata obstructiva. Estudio alrgico (prick-test, Phadiatop, IgE total y especfca): para descartar sensibilizacin a alrgenos como factores precipitantes del asma. Examen citolgico del esputo, moco nasal: la presencia de eosinofilia > 15%, cuerpos de Creola y espirales de Curschmaun son hallazgos caractersticos de los pacientes asmticos, pero no son patognomnicos del asma. Otros estudios que se consideren oportunos: (parsitos en heces, -1 antitripsina, TAC, etc.).

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V. DIAGNSTICO ETIOPATOGNICO Y/O ALERGOLGICO. El asma bronquial es una enfermedad multifactorial en la que intervienen factores de riesgo ambientales que se entrelazan con factores de riesgo genticos que dan lugar a la expresin de la enfermedad asmtica caracterizada por una gran variabilidad fenotpica. Adems de estos factores de riesgo que modifican la probabilidad de desarrollar asma en individuos predispuestos, existen unos factores desencadenantes capaces de intensificar los sntomas de asma y/o precipitar las crisis asmticas.

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE ASMA Factores del husped:

Predisposicin gentica. Atopia. Hiperreactividad bronquial y funcin pulmonar. Sexo, raza. Alrgenos de interior y exterior. Sensibilizantes ocupacionales. Infecciones vricas y bacterianas (hiptesis higinica). Tabaquismo activo y pasivo. Estilo de vida pases desarrollados. Factores desencadenantes.

Factores ambientales:

FACTORES DESENCADENANTES DE CRISIS ASMTICAS 1. Alrgenos ambientales:

caros del polvo domstico. Plenes (rboles, gramneas y malezas). Alrgenos de animales. Hongos. Cucarachas.

Infecciones respiratorias. Humo del tabaco. Ejercicio fsico. Contaminantes atmosfricos (aire fro, humedad ambiental) y domsticos (sprays, olores fuertes). 6. Cambios climticos. 7. Factores emocionales (risa, llanto, estrs). 8. Enfermedades asociadas: rinitis alrgica, sinusitis, reflujo GE. 9. Alimentos y aditivos. 10. Frmacos: AINES, -bloqueantes. En lneas generales, se puede decir que la influencia de los factores desencadenantes sobre el asma es distinta segn el tramo de edad. As, mientras en el nio menor de 2 aos la causa principal de sibilancias son las infecciones respiratorias virales, en el nio mayor son los alrgenos inhalados y las viriasis, y en el adolescente se aaden factores como el tabaco, el ejercicio fsico y los contaminantes ambientales. Cuando un nio es diagnosticado de asma bronquial, debe investigarse la posible presencia de alergia asociada dada su implicacin diagnstica que permite la

2. 3. 4. 5.

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identificacin de factores desencadenantes, su implicacin pronstica como factor predictivo de asma persistente, y su implicacin teraputica. La base fundamental del diagnstico de alergia es la historia clnica. As, una anamnesis familiar y personal, sistemtica y bien orientada, junto a una exploracin fsica completa que busque los signos de la clsica triada atpica (dermatitis atpica, rinoconjuntivitis y asma), constituirn el primer paso, y en ocasiones puede ser suficiente para el diagnstico. Sin embargo, en la prctica clnica el diagnstico de alergia debe confirmarse mediante pruebas objetivas que confirmen la sensibilizacin frente al alrgeno sospechoso, a travs de la demostracin de anticuerpos IgE especficos (sensibilizacin).

DIAGNSTICO DE ALERGIA EN EL ASMA 1. Historia clnica completa y orientada.

Anamnesis familiar y personal. Exploracin fsica. Pruebas cutneas: prick-test. Test in vitro: IgE especfica srica.

2. Demostracin de anticuerpos IgE especficos.

ANAMNESIS Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE ALERGENOS caros Entorno

Exposicin Ambiente favorecedor Caractersticas casa Nivel del mar (playa) Interior Humedad Cerrada, presencia durante limpieza Empeora Perenne Otoo/invierno Nocturno o al despertar Verano Escasa (rinitis perenne) Exterior Das soleados y viento Ventanas abiertas Mejora Estacional Primavera/verano* Diurna Interior Cualquiera Presencia de animal No influye Perenne/ocasional Segn animal Nocturna o al despertar Nula Muy grave (rinoconjuntivitis) Interior/exterior Humedad y calor Basura orgnica, humedad Empeora (lago) Perenne Otoo/primavera Variable

Plenes

Animales

Hongos

Cronobiologa
Temporalidad Empeoramiento Diario

Clnica
Mejora Rinoconjuntivitis Otoo/invierno Grave (rinoconjuntivitis) Verano No

*Segn variaciones del calendario polnico, existen plenes durante todo el ao.

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EXPLORACIN FSICA: SIGNOS SUGERENTES DE ALERGIA Ojos:

-

Signo de Hertoghe (alopecia de la cola de la ceja).

Ojeras alrgicas.

Pliegue de Dennie-Morgan. Hiperemia o quemosis conjuntival. Papilas puntiformes en conjuntiva tarsal. Angioedema palpebral. Lagrimeo.

Nariz:

Rinorrea acuosa. Saludo alrgico. Surco transversal nasal. Inflamacin mucosa nasal (rosa plida). Hipertrofia cornetes. Poliposis nasal. Insuficiencia respiratoria nasal (respiracin oral).

Odos, faringe, boca y cavidad oral:

Otitis serosa. Hipertrofia adenoamigdalina. Boqueras o rgades, queilitis. Lengua geogrfica.

Piel y extremidades: - Pitiriasis alba. - Hiperlinealidad palmas y plantas. - Dishidrosis palmo-plantar. - Dermografismo. - Xerosis. - Dermatitis atpica facial, flexuras, etc. - Prrigos.

5.1 Pruebas cutneas (Prick-test): Las pruebas cutneas, y fundamentalmente el prick-test, son el mtodo de eleccin de diagnstico in vivo de la alergia dada su alta sensibilidad y especificidad, sencillez de ejecucin, bajo coste y rapidez en la obtencin de los resultados. Es una tcnica especialmente til en Atencin Primaria para la atencin integral del nio y adolescente con asma, puesto que es una tcnica segura y mnimamente invasiva y de fcil ejecucin e interpretacin tras un periodo de adiestramiento previo del personal sanitario. Mediante esta tcnica se detecta la IgE especfica ligada a los receptores celulares en la superficie de los mastocitos cutneos. Tras la introduccin del alrgeno en la zona drmica, se produce una reaccin de hipersensibilidad mediada por IgE que consiste en la aparicin de un habn o ppula, rodeado de un halo de eritema de lmites menos definidos, que se valora a los 15-20 minutos, siendo la respuesta positiva si el dimetro de la ppula es igual o mayor de 3 mm.

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TCNICA DE REALIZACIN DEL PRICK-TEST Condiciones previas:

Informar a la familia y al nio de la prueba a realizar. Considerar el consentimiento escrito de los padres. Confirmar ausencia de medicamentos previos: o No antihistamnicos orales previos: dexclorfeniramina (3 das); hidroxizina, ketotifeno (15 das); loratadina, cetirizina, ebastina (10 das). o No antihistamnicos y corticoides tpicos (15 das). o Antidepresivos tricclicos, clorpromacina y benzodiacepinas (5 das). Los corticoides y -agonistas inhalados, pautas cortas de corticoides orales (< 1 semana), antibiticos y cromonas no influyen. Material necesario previamente preparado: o Utilizar antgenos estandarizados, conservados en nevera (2-8C). o Utilizar lancetas estandarizadas para prick, planas y con punta de 1 mm. o Seleccionar y ordenar los alrgenos a testar dependiendo de la historia clnica y zona geogrfica. Usar un control positivo (histamina, 10mg/ml) y un control negativo (glicerosalino al 50%). Comprobar fecha de caducidad y aspecto. o Alcohol, gasas y papel secante. o Bidn contenedor de residuos, regla de medicin y rotulador fino. o Hoja de registro de los resultados (tambin puede usarse papel celo, cmara fotogrfica, etc.) Equipo y medicacin de urgencias (adrenalina, corticoides, oxgeno, etc.).

Tcnica de ejecucin:
Utilizar la cara anterior del antebrazo (o ambos si es necesario) en nios y adolescentes. Limpiar la piel con alcohol y dejar secar por evaporacin. Rotular la inicial del alrgeno a testar en la zona de piel donde se practicar la prueba, separndolos unos 3 cm para evitar superposicin de las reacciones positivas. Colocar una gota del extracto alergnico a unos 2 cm del rtulo correspondiente, comenzando siempre con el control negativo y terminando con la histamina para evitar que sta contamine el frasco de otro alrgeno o el prick. El resto se ordenarn siguiendo la misma sistemtica para cada nio. Debe cerrarse cada frasco del extracto alergnico y guardarse en la caja en su lugar respectivo antes de pasar al siguiente alrgeno. No tocar la piel con la punta del cuentagotas de cada extracto. Una vez colocadas todas las gotas, se realizar una puncin en la piel encima de la gota insertando una lanceta perpendicular a la piel y sin inducir sangrado. Usar una lanceta para cada extracto alergnico. Secar el brazo con papel secante o gasa transcurridos 1-3 minutos de realizar la puncin. La lectura de la prueba se realizar a los 15-20 minutos con una regla milimetrada, midiendo la ppula o habn en mm, (no medir el eritema), por su dimetro mximo y perpendicular. Registrar la prueba en hoja de resultados. Una forma sencilla se obtiene dibujando la ppula con un rotulador sobre papel celo y luego pegando ste en la hoja de registro. En nios muy pequeos o poco colaboradores se puede realizar por dos personas, una coloca la gota y otra hace la puncin, alrgeno a alrgeno.

Interpretacin:
Criterio de positividad: dimetro mximo de la ppula 3 mm (siempre mayor que el control negativo). La prueba estar correctamente realizada cuando el control glicerosalino es negativo y la histamina positiva > 3mm.

Precauciones (posponer la realizacin de la prueba):

Dermatitis atpica activa, urticaria aguda o dermografismo positivo al rotular la piel. Situacin clnica inestable (crisis asmtica, sndrome febril).

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5.2 Test in vitro (IgE especfica srica). El diagnstico in vitro de la alergia se basa en la cuantificacin de la IgE total y de la IgE especfica frente al alrgeno responsable. La IgE total es un marcador muy poco especfico y poco sensible puesto que muchas enfermedades cursan con IgE elevada (parasitosis, viriasis, enfermedades autoinmunes, etc.), y solo la mitad de los pacientes con asma extrnseca, rinitis alrgica y/o dermatitis atpica tienen cifras elevadas de IgE total en suero. Sin embargo, las tcnicas que demuestran IgE especfica permiten reconocer la sensibilizacin frente a un alrgeno determinado, que unido a una historia clnica sugestiva nos aporta el diagnstico de enfermedad alrgica. En nuestro medio, el mtodo utilizado es el sistema CAP basado en un fluoroenzimoinmunoensayo (FEIA), que es ms sensible que el RAST y es capaz de detectar niveles muy bajos de IgE especfica srica (0,35-100 KU/l). Los resultados se expresan en clases dependiendo del nivel de anticuerpos especficos detectados (desde clase 0 a la clase 6). Aunque la sensibilidad del prick-test es algo superior a la determinacin de IgE especfica en suero, este ltimo es un mtodo cuantitativo, seguro para el paciente, y que no se interfiere por los medicamentos tomados previamente ni por el estado de la piel. Adems, para el caso del asma y neumoalrgenos, la correlacin de resultados entre el prick-test y la IgE especfica es muy buena, siendo ambos mtodos perfectamente intercambiables, de forma que cuando existe discordancia entre la clnica y el resultado de una de ellas debera indicarse la realizacin de la otra tcnica. En los ltimos aos, se dispone de un test cualitativo in vitro, Phadiatop infant y peditrico, que confirma o excluye la existencia en el suero de anticuerpos IgEespecficos frente a los alrgenos ms prevalentes. En su composicin hay una mezcla de alrgenos inhalados y alimentarios (caros, gato, perro, gramneas, rboles, malezas, huevo, leche, pescado, cacahuete), de forma que un resultado positivo indicara la realizacin de un estudio alergolgico individualizado. Este test es un marcador diagnstico predictivo de alergia ms til que la IgE total y puede ser considerado como el primer escaln en el estudio inicial de la alergia en el nio y adolescente, previo a la determinacin de las IgE especficas sricas

5.3 Algoritmo de diagnstico etiopatognico. En todo nio o adolescente con diagnstico de asma bronquial debe investigarse la posible presencia de alergia asociada como factor desencadenante de su enfermedad. Hay que tener en cuenta que las sensibilizaciones encontradas a travs de las pruebas cutneas o IgE especficas deben siempre correlacionarse con una historia clnica sugestiva, por tanto no son indicativas por s solas de enfermedad alrgica. En el mbito de la Atencin Primaria la introduccin de las pruebas cutneas y el diagnstico in vitro a travs de la prueba de tamizaje Phadiatop y la IgE especfica han modificado el protocolo diagnstico de la alergia en el asma bronquial, como ha quedado patente en todas las guas clnicas publicadas en nuestro pas. A continuacin se expone el algoritmo de diagnstico etiopatognico en el contexto del asma:

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DIAGNSTICO ETIOPATOGNICO
Nio-adolescente con diagnstico de asma Realizar estudio alergolgico

Historia clnica completa y orientada

Anamnesis (familiar y personal) junto a la exploracin fsica pueden permitir identificar los alrgenos responsables

Prick-test
(a inhalantes o neumoalrgenos sospechosos)

Prick-test POSITIVO

Prick-test NEGATIVO

Prick-test NO POSIBLE
(contraindicaciones, rechazo familiar, no disponibilidad, menores de 6 aos, etc.)

NIO ALRGICO
Correlacionar sensibilizacin con clnica. Valorar solicitar eosinofilia, IgE total, IgE especfica (panel de inhalantes).

NIO NO ALRGICO

Discordancia clnica

IgE total + Phadiatop (Phadiatop infant en < 6 aos que incluye alrgenos alimentarios)

IgE total normal o alta y Phadiatop positivo

IgE total alta y Phadiatop negativo

IgE total normal y Phadiatop negativo

NIO ALRGICO
Correlacionar sensibilizaciones con clnica. Ampliar estudio: Solicitar IgE especficas (panel de inhalantes en mayores de 6 aos y panel combinado de inhalantes /alimentarios en menores de 6 aos). ** Si phadiatop (+) e IgE especficas (-) posible falso positivo en nio no alrgico, marcha atpica o inadecuada seleccin de especficas. *** En menores de 6 aos, si Phadiatop (+) con IgE especficas alimentarias (+) e inhalantes (-), posible marcha atpica.

Considerar otros diagnsticos, edad temprana.

NIO NO ALRGICO Considerar otros diagnsticos

FIN DEL ESTUDIO

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VI. TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL. El fin primordial del tratamiento del asma persigue que el nio realice una vida completamente normal para su edad sin limitacin en las actividades fsicas habituales, evitando la prdida de das de escolarizacin, con una sintomatologa nula o mnima, tanto por el da como por la noche, sin agudizaciones ni visitas a los Servicios de Urgencias, mnimo uso de medicacin de rescate, una funcin pulmonar normal o cerca de la normal, una variabilidad del FEM menor del 20% y ausencia o mnimos efectos adversos farmacolgicos. Para conseguir este objetivo es necesario la identificacin precoz y el tratamiento inmediato y enrgico de las crisis de asma, la determinacin del nivel de gravedad del asma segn las diferentes clasificaciones o consensos aplicando el tratamiento de fondo adecuado a ese nivel, la evitacin de los factores desencadenantes recogidos en la historia clnica del paciente y por ltimo la educacin del nio y su familia para un correcto manejo de la enfermedad asmtica. El objetivo principal del tratamiento farmacolgico debera ser la curacin de la enfermedad, pero como hasta el momento actual el asma no tiene cura, el objetivo bsico es lograr el control de los sntomas y de la funcin pulmonar de la enfermedad asmtica, que debe lograrse contando con las expectativas del paciente y de su familia y con los efectos secundarios que puede llegar a producir la medicacin para conseguir un control perfecto. Para ello se utilizan 2 grupos de medicamentos: un grupo de medicamentos de accin rpida para el alivio de las crisis y de los sntomas agudos (tratamiento de rescate), y otro grupo de medicamentos para combatir la inflamacin bronquial (tratamiento de fondo o de mantenimiento).

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL ASMA Tratamiento de rescate. - Broncodilatadores:

o
o o
2-agonistas

de accin corta inhalados.

Anticolinergicos (Bromuro de ipratropio). Teofilina.

Corticoides sistmicos.

Tratamiento de fondo o de mantenimiento. - Corticoides inhalados. 2-agonistas de accin prolongada inhalados. - Antileucotrienos orales.
Cromonas (nedocromil sdico y cromoglicato disdico). Teofilinas.

Corticoides sistmicos.

6.1 Vademcum farmacolgico. En la Gua Farmacoteraputica de Atencin Primaria disponible en nuestra comunidad se exponen los diferentes principios activos, marcas comerciales ms prescritas y presentaciones disponibles para el tratamiento de la enfermedad asmtica en el nio y adolescente.

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6.1.1 -agonistas de accin corta:

PRINCIPIO ACTIVO Marcas ms prescritas o EFG Dosis habitual

Salbutamol inhalado

Ventoln, Buto Asma, Salbutamol Aldo Unin aerosol 100mcg/puls. Ventilastin novolizer (DPI) Ventoln sol. respirador 5mg/1ml, 10 ml

MDI: 200-400 mcg (2-4 puls) a demanda DPI: 100-200 mcg (1-2 puls) a demanda Neb: 0,15 mg (0,03 ml)/kg/dosis mximo 5 mg (1ml), dosis dilluida en 3 ml SSF MDI: 500-1000 mcg (2-4 puls) a demanda DPI: 500-1000 mcg (1-2 inhal) a demanda 0,15 mg/Kg/dosis cada 6-8 horas 0,02 ml (10 mcg)/kg/dosis, cada 20 min, mximo 3 dosis 0,2-0,3 mg/kg/da cada 8-12 horas 0,01 mg/kg im o sc (max 0,5 mg/dosis)

Terbasmin aerosol 250 mcg/puls.* Terbutalina inhalada Terbasmin Turbuhaler 500 mcg /inhal Aldobronquial 2 mg/ 5ml jarabe 100 ml Ventolin 2 mg/5 ml jarabe 100ml Ventolin ampollas 0,5 mg 6 ampollas 1ml

Salbutamol oral

Salbutamol subcutneo

Terbutalina oral Adrenalina

Terbasmin 1,5 mg/5ml solucion 180 ml Adrenalina level 1mg/1ml

Comentarios. Efectos secundarios: temblor, taquicardia, hipopotasemia MDI: inhalador de dosis medida (cartucho presurizado); DPI: inhalador de polvo seco. * Retirado del mercado en 2005

6.1.2 Anticolinrgicos:
PRINCIPIO ACTIVO Marcas ms prescritas o EFG

Dosis habitual

Atrovent aerosol 20mcg/puls. Bromuro de ipratropio

Atrovent 40mcg cap inhal 60 caps Atrovent monodosis 250 mcg, 500 mcg 20DO sol inhal, 20DO

MDI: 40-80 mcg (2-4 puls) / 6-8 horas DPI: 40 mcg (1 inhal) / 6-8 horas Neb: 250-500 mcg / 6-8 horas

Bromuro de Spiriva 18 mcg 30 caps DPI: 18 mcg/da tiotropio Comentarios. Pueden mezclarse en el mismo nebulizador con salbutamol. No debe ser usado como frmaco de 1 lnea sino que se aadir al tratamiento con 2 adrenrgicos. El bromuro de tiotropio no debe ser usado en < 18 aos, y su indicacin teraputica es el tratamiento de mantenimiento del EPOC.

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6.1.3 Teofilinas:
PRINCIPIO ACTIVO Marcas ms prescritas o EFG Dosis habitual

Teofilina de accin corta iv (aminofilina)

Eufilina venosa, 200 mg/ampolla, 10 ml

Dosis inicial: 6 mg /kg Dosis mant: 1-6 meses 0,5mg/kg/hora; 7-12 meses 1 mg/kg/hora; 1-9 aos 1,5 mg/Kg/hora; 10-15 aos 1,2 mg/kg/hora Dosis de mantenimiento: 1-9 aos 20-24 mg/kg/da cada 8-12 horas; 9-12 aos y adolescentes fumadores 16 mg/kg/da cada 8-12 horas; 12-16 aos no fumadores 13 mg/kg/da cada 8-12 horas

Teofilina oral de accin corta y retardada

Elixifilin 27 mg/5 ml solucin 250 ml Eufilina 250 mg 40 comp Eufilina 81,8 mg/5 ml solucin 250 ml Theo Dur 75, 100, 125, 200 mg 300 mg 40 comp Theolair 175, 250 mg 40 caps Vent Retard 100, 200, 300, 600 mg 40 comp

6.1.4 Corticoides inhalados y sistmicos:

PRINCIPIO ACTIVO Marcas ms prescritas o EFG Dosis habitual

Beclometasona

Aerosol : Beclo Asma 200DO 50 mcg/puls y 250 mcg/puls Becloforte 250 mcg/puls 180DO Becotide 50 mcg/puls 200DO Aerosol: B.Aldo Unin, Olfex Bucal 50mcg/puls y 200 mcg/puls 200DO Pulmicort, Pulmictan 50mcg/puls 200DO y 200 mcg/puls 100DO Ribujet 200 mcg/puls 200DO Turbuhaler : Pulmicort 100 mcg/puls 200 DO, 200 mcg/puls y 400 mcg/puls 100DO Miflonide 200 mcg/caps 60 y 120 caps 400 mcg/caps 60 y 120 caps Novopulm Novolizer 200 mcg, 200 D0 Pulmicort Nebulizacin, susp 0,25 mg/ml, 2ml; susp 0,50 mg/ml, 2ml, 5D0.

50-100 mcg / 8 horas 50-250 mcg / 12 horas

100-400 mcg / 12 horas

Budesonida

0,5-1 mg/12 horas

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Fluticasona

Aerosol: Flixotide, Flusonal, Inalacor, Trialona 50 y 250 mcg/puls 120DO Accuhaler: Flixotide, Flusonal, Inalacor, Trialona 100 y 500 mcg/alveolo 60 dosis

50-250 mcg / 12 horas

Comentarios. Efectos adversos: disfona, candidiasis orofarngea. Pueden reducirse usando cmaras de inhalacin y enjuagndose la boca y lavndose los dientes tras su administracin.

Prednisona oral

Dacortin 2,5 mg 30 tabletas, 30 mg 30 comp 5 mg 30 y 60 tabletas P.Alonga 5 mg 30 comp, 60 comp 10 mg 30 comp, 50 mg 30 comp Estilsona gotas 13,3 mg/ml, 10ml 1 ml =13,3mg estearato de prednisolona = 7 mg de prednisolona = 40 gotas. 1mg prednisolona = aproximadamente 6 gotas. Urbason inyectable 8, 20, 40 mg, 1 inyectable Urbason oral 4mg 10 comp, 16 mg 30 comp; 40mg 20 comp Zamene, Dezacort, 6 mg 20 comp; 30 mg 10 comp, gotas 22,75 mg/ml (1 gota/1 mg) Deflazacort EFG 30mg 10comp, 6mg 20 comp 1- 2 mg/kg/da max. 40-60 mg total en adolescente.

Prednisolona oral

Metilprednisolona

0,5 -1,5 mg/Kg/da.

Deflazacort oral

6.1.5

2-agonistas

de accin prolongada:

PRINCIPIO ACTIVO

Marcas ms prescritas o EFG

Dosis habitual

Aerosol 25 mcg/inhal 60, 120 DO: Serevent, Beglan, Betamican, Inaspir, Salmeterol inhalado Polvo (Accuhaler) 50 mcg 60DO : Serevent, Beglan, Betamican, Inaspir

4 aos: MDI: 50 mcg (2 puls) / 12 horas DPI: 50 mcg (1 inhal) / 12 horas

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Aerosol 12 mcg/puls 50DO Broncoral, Foradil, Neblik Polvo 12 mcg 60 caps inhal Broncoral, Foradil, Neblik Formoterol inhalado Oxis turbuhaler 4,5 mcg/puls y 9 mcg/puls 60DO (Una dosis liberada de 4,5 mcg de formoterol de la boquilla equivale a una dosis dosificada de 6 mcg)

6 aos MDI: 12-24 mcg (1-2 puls) / 12 horas DPI: 12-24 mcg (1-2 inhal) / 12 horas Oxis Turbuhaler 12 aos DPI: 4,5-9 mcg (1-2 inhal) / 12 horas

Comentarios. Salmeterol autorizado para nios > 4 aos; Formoterol autorizado para nios > 6 aos. Tienen los mismos efectos adversos que los 2-agonistas de accin rpida.

6.1.6 Asociacin de corticoides inhalados y prolongada:

2-agonistas

de accin

PRINCIPIO ACTIVO

Marcas ms prescritas o EFG

Dosis habitual

Seretide, Anasma, Inaladuo, 4 aos: Plusvent: MDI: 25/50- 25/125 mcg /12 Salmeterol / inhalador 120 dosis 25/50, horas Fluticasona 25/125, 25/250 mcg DPI: 50/100-50/250 mcg / 12 Accuhaler 60 alveolos 50/100, horas 50/250, 50/500 mcg Symbicort, Rilast turbuhaler 6 aos: Budesonida/ 80/4,5 mcg 120 DO DPI: 80/4,5-160/4,5 mcg / 12 Formoterol 160/4,5 mcg 120 DO horas Forte 320/9 mcg 60 DO Comentarios. Salmeterol/Fluticasona autorizado para nios > 4 aos; Formoterol/Budesonida autorizado para > 6 aos.

6.1.7 Antileucotrienos:
PRINCIPIO ACTIVO Marcas ms prescritas o EFG

Dosis habitual

Montelukast

Singulair 4 mg granulado, 4 mg, 5 mg comp. masticables 10 mg 28 comp

6-24 meses: 4mg/da granulado; 2-5 aos: 4 mg/da comp; 6-14 aos: 5 mg/da comp; >14 aos: 10 mg/da comp >12 aos 20mg/12 horas

Zafirlukast

Accolate, Aeronix, Olmoran 20 mg 60 comp

Comentarios. Montelukast autorizado para nios > 6 meses y Zafirlukast en nios >12 aos.

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6.1.8 Cromonas:

PRINCIPIO ACTIVO

Marcas ms prescritas o EFG

Dosis habitual

Cromo Asma, Frenal Aerosol 10 mg/puls 10 ml Cromoglicato disdico Frenal, Intal Polvo: 20 mg 30 caps inhaladas Nebulasma 20 mg 20 caps inhal Nebulcrom 20mg 24 ampollas Nebulizacin Brionil, Cetimil, Tilad Aerosol 2mg/inhal 112 inhal

MDI: 10-20 mg (1-2 puls) / 6-8 horas DPI: 20-40 mg (1-2 inhal) / 6-8 horas Nebulizador: 20 mg (2ml) / 6-8 horas MDI: 4 mg (2 puls) / 6-12 horas

Nedocromilo sdico

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6.2 Clasificacin y tratamiento farmacolgico de fondo. Uno de los primeros pasos en el manejo del asma en el nio y adolescente es clasificar escalonadamente la gravedad del asma, y utilizar esta clasificacin de forma dinmica de manera que en cada momento evolutivo segn el nivel de gravedad de la enfermedad asmtica hay que situar al paciente en el escaln adecuado. En los ltimos aos, las clasificaciones del asma se han sometido a continuas revisiones en un afn de simplificarlas y adaptarlas al asma infantil, dado que la mayora de las clasificaciones estaban orientadas al asma del adulto. En este sentido, las guas de prctica clnica ms universales utilizadas en el nio y adolescente son la Global Initiative for Asthma (GINA) que ha sido revisada en el ao 2004, y la derivada del III Consenso Internacional Peditrico (III CIP) que data de 1998. La clasificacin de la GINA es la de mayor difusin, est auspiciada por la Organizacin Mundial de la Salud y es comn para todos los grupos de edad, diferenciando el asma en cuatro apartados: asma intermitente y persistente leve, moderado y grave segn la frecuencia de sntomas, el impacto de las agudizaciones y la funcin pulmonar. Esta clasificacin, que no recoge bien las caractersticas del asma infantil, se ha aceptado mayoritariamente para nios a partir de los 6 aos. La clasificacin del III CIP distingue dos patrones de asma episdica segn la frecuencia de las crisis, asma episdica infrecuente (75% de los nios asmticos) y asma episdica frecuente (20%) y aade un solo grupo adicional de asma persistente (5%). Esta clasificacin en la que existe un alto porcentaje de discordancia entre los datos clnicos y la funcin pulmonar, y con un escalonamiento teraputico actualmente superado, se ha reservado en la mayor parte de las guas clnicas de manejo del asma infantil para nios menores de 6 aos. Recientemente, la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica y el Grupo de la GEMA (Gua Espaola para el Manejo del Asma) que es el consenso ms amplio sobre el asma en Espaa, tomando como referencia las clasificaciones del III CIP y de la GINA, y considerando que ningn asma persistente debe catalogarse como asma leve, han propuesto una nueva clasificacin para el nio y adolescente con asma bronquial en nuestro pas. Esta clasificacin clnica se basa en los dos patrones clnicos de asma que presentan los nios: - Patrn 1: La mayora de los nios asmticos a diferencia de los adultos presentan un asma leve, caracterizado por episodios (crisis o exacerbaciones) ms o menos frecuentes, de pocos das de duracin, con periodos intercrticos asintomticos. La intercrisis libre de sntomas define este patrn, y la frecuencia de los episodios establece dos niveles que corresponden al asma episdica ocasional y al asma episdica frecuente. - Patrn 2: otro grupo de nios mucho menos numeroso, independientemente de los episodios, presenta sntomas de asma en los periodos intercrticos con frecuencia e intensidad variable, requiriendo con cierta frecuencia 2-agonistas de rescate. Es el grupo de nios afectados de asma persistente, que a su vez puede ser moderado o grave. Esta clasificacin clnica de la gravedad del asma infantil establece cuatro niveles de asma, episdica ocasional, episdica frecuente, persistente moderada y persistente grave, en base a la combinacin de los sntomas clnicos y la funcin pulmonar. En los nios menores de 6 aos incapaces de realizar una espirometra forzada, la clasificacin se basar exclusivamente en los sntomas clnicos. Tanto la clasificacin clnica de gravedad del asma de la GEMA como la clasificacin de la GINA que es la de mayor difusin en todo el mundo, establecen un

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tratamiento escalonado y dinmico del asma en relacin al nivel de gravedad en que se site al nio, y siempre siguiendo unas pautas en la estrategia teraputica.

CLASIFICACIN CLNICA DE GRAVEDAD DEL ASMA (GEMA 2003) Asma episdica ocasional
Frecuencia crisis y Sntomas intercrisis
(actividad diaria y sntomas nocturnos) Episodios horas/ das. < 1 vez / 10-12 sem. Mximo 4-5 crisis / ao. Asintomtico en intercrisis.

Asma episdica frecuente

Episodios frecuentes < 1vez / 5-6 sem. Mximo 6-8 crisis / ao. Asintomtico en intercrisis.

Asma persistente moderado

Episodios frecuentes > 1vez / 4-6 sem.

Asma persistente grave

Episodios frecuentes.

Sntomas leves en intercrisis. Requiere 2-agonistas < 3 veces / sem. Sntomas nocturnos < 2 veces / sem Sibilancias a esfuerzos moderados. FEM o FEV1 > 70% del valor predicho. Variabilidad FEM 20- 30 %. 1 eleccin: CI 100-200g/da*

Sntomas continuos intercrisis. Requiere 2-agonistas > 3 veces / sem. Sntomas nocturnos > 2 veces / sem. Sibilancias a esfuerzos mnimos. FEM o FEV1 < 70% del valor predicho. Variabilidad FEM > 30%. CI 400-800g/da*

Sntomas con ejercicio Funcin pulmonar intercrisis Tto de control

Buena tolerancia al ejercicio. FEM o FEV1 > 80% del valor predicho. Variabilidad FEM < 20%. No precisa*

Sibilancias a esfuerzos intensos FEM o FEV1 > 80% del valor predicho. Variabilidad FEM < 20%. 1 eleccin: Corticoides inhalados (CI), 100-200g/da*

*Si episodios son graves se situar en el siguiente nivel.

+
2-agonistas

+
2-agonistas

accin larga inhalados.

accin larga inhalados.

Alternativas: - Antileucotrienos - Cromonas. (en ambos casos tto prueba 4-6 sem).

No control adecuado: - Aumentar CI a 200-400g/da Alternativas: - CI 400g/da*. - CI 100-200g/da* + antileucotrienos.

No control adecuado considerar aadir: - Antileucotrienos. - Teofilinas accin retardada. Si respuesta insuficiente puede ser necesario usar corticoides orales.
2-agonistas

Tto rescate sntoms

-

2-agonistas accin corta inhalados a demanda

2-agonistas accin corta inhalados a demanda

2-agonistas accin corta inhalados a demanda

accin corta inhalados a demanda

Cuando se alcance el control clnico y funcional durante al menos 3 meses se valorar la posibilidad de una disminucin gradual en el escalonamiento teraputico, con el objeto de conocer la mnima dosis de medicacin necesaria para mantener el control del asma.

*Budesonida en DPI o equivalente.

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CLASIFICACIN DE GRAVEDAD DEL ASMA Y TRATAMIENTO DE CONTROL SEGN GINA 2004. Nios mayores de 5 aos. Asma Asma Asma leve Asma persistente persistente intermitente persistente grave moderada leve
Sntomas diurnos
1 vez / sem. Asintomtico y FEM intercrisis normal. Crisis breves (horas a pocos das), de intensidad variable. Las crisis pueden afectar a la actividad. > 1vez / sem y < 1vez / da. Diarios. Uso diario de 2-agonistas. Las crisis afectan a la actividad. Crisis 2 veces /sem, pueden durar das. > 1 vez / sem FEM o FEV1 60 - 80% del valor terico. Variabilidad > 30% CI dosis baja-media 200-800 g/da* + 2-agonistas accin larga inhalados. Alternativas: - CI dosis media (400-800 g/da)* + teofilina retardada. - CI dosis media* + 2-agonistas accin larga inhalados. - CI dosis alta (>800 g/da)*. - CI dosis media* + antileucotrienos. Tto rescate 2-agonistas accin 2-agonistas accin 2-agonistas accin 2-agonistas accin corta inhalados a corta inhalados a corta inhalados a corta inhalados a sntomas demanda demanda demanda demanda Esta clasificacin permite encuadrar la gravedad del asma antes de iniciar el tratamiento de mantenimiento o de control, y es til para establecer el escaln teraputico inicial. En todos los escalones, una vez conseguido el control del asma y mantenido al menos 3 meses se probar la posibilidad de una disminucin gradual en el escalonamiento teraputico, con el objeto de conocer la mnima dosis de medicacin necesaria para mantener el control del asma. Las alternativas teraputicas en el escaln de asma persistente leve y moderado se han ordenado por coste. La educacin sanitaria es esencial en cada escaln. Pacientes con asma intermitente pero con crisis severas debern ser tratados como asma persistente moderado.
*Budesonida DPI o equivalente.

Continuos. Actividad fsica limitada. Crisis frecuentes.

Sntomas nocturnos Funcin pulmonar Tratamiento de control

2 veces / mes FEM o FEV1 80% del valor terico. Variabilidad < 20% No necesario

> 2 veces / mes FEM o FEV1 80% del valor terico. Variabilidad 20-30% Corticoide Inhalado (CI) dosis baja 200-400 g/da*

Frecuentes FEM o FEV1 60% del valor terico. Variabilidad > 30% CI dosis alta (>800 g/da)* + 2-agonistas accin larga inhalados + uno ms de los siguientes si fuera necesario: - Teofilina retardada. - Antileucotrienos. - 2-agonistas accin larga orales. - Corticoides orales.

Alternativas: - Teofilina retardada. - Cromonas. - Antileucotrienos.

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PAUTAS EN LA ESTRATEGIA TERAPUTICA EN EL ASMA

Conseguir de la forma ms rpida posible el control de la enfermedad utilizando la medicacin que se precise. Iniciar el tratamiento en el escaln ms apropiado, con tendencia a situar al paciente en el escaln de mayor gravedad. Un test de broncodilatacin positivo en un paciente asintomtico permite en una primera visita por s solo, catalogar el nivel de gravedad del asma como persistente. En cualquier escaln de gravedad, los pacientes pueden tener crisis asmticas leves, moderadas y graves. Si un paciente catalogado de asma episdica (GEMA) o asma intermitente (GINA) tiene una crisis asmtica moderada o grave que necesita ingreso y tratamiento hospitalario para su resolucin ser reclasificado como asma persistente moderada o grave. En todos los escalones de gravedad se emplear como tratamiento de rescate para alivio de los sntomas asmticos los 2-agonistas inhalados de accin corta a demanda. El uso diario de 2-agonistas de accin corta es indicacin para iniciar el tratamiento de fondo del asma, o bien este tratamiento de base es insuficiente, pues est demostrado que mejora los sntomas, disminuye el uso de 2-agonistas y mejora la funcin pulmonar. Mantener el control clnico y funcional de la enfermedad con la mnima medicacin posible, para lo cual se debe revisar al paciente inicialmente a las 4-6 semanas y posteriormente cada 3-6 meses tras conseguir el control. Estos controles deben ir acompaados de estudio de la funcin pulmonar con periodicidad variable segn la gravedad del asma. Se debe utilizar la pauta ms simple posible en cuanto al nmero de frmacos, nmero de dosis (2 veces al da e incluso una al da si el asma est controlado) y tener en cuenta que los dispositivos de inhalacin sean compatibles. Si no se alcanza el control del asma a las 4-6 semanas, se comprobar que toma la medicacin (ello incluye revisar la tcnica inhalatoria), que est realizando el control ambiental (evitando tabaco, alrgenos y otros desencadenantes). Si estos aspectos se cumplen se aumentar el escaln de gravedad del asma. Cuando el asma est controlado, el paciente no refiere sntomas y no precisa medicacin de rescate, se realizar una reduccin gradual de un 25% cada 2-3 meses. La duracin del tratamiento no debe ser inferior a 3 meses y en caso de estar entre 6-12 meses sin sntomas con la mnima medicacin posible, valorar la posibilidad de interrumpir el tratamiento, manteniendo un control estrecho en las semanas siguientes. En caso de asma estacional, valorar un tratamiento de fondo al nio solamente en aquellas pocas del ao en las que predomina sus desencadenantes (ej. alrgicos a polen, pueden necesitar medicacin de base solo en primavera, o nios con clnica de asma slo en otoo e invierno exacerbado por catarros e infecciones vricas, en los que se puede intentar suspender el tratamiento de fondo a final de primavera o verano). En todos los escalones hay que realizar educacin sanitaria a los pacientes en la evitacin y control de desencadenantes y se comprobar peridicamente la tcnica inhalatoria. Se debe tener presentes los beneficios, riesgos y disponibilidad del tratamiento as como la disponibilidad asistencial en torno al paciente. Conocer las expectativas y preferencias culturales, sociales y familiares del paciente.

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ESTIMACIN COMPARATIVA DE LAS DOSIS DIARIAS (mcg/da) PARA CORTICOIDES INHALADOS EN NIOS SEGN EDAD* Frmaco
Beclometasona Budesonida (MDI/DPI) Budesonida-nebulizada Fluticasona

Dosis bajas
< 12 aos 100-400 200-400 500 100-200 > 12 aos 200-500 200-600 -100-250

Dosis medias
< 12 aos > 12 aos 400-800 500-1000 400-800 600-1000 1000 -200-400 250-500

Dosis altas
< 12 aos > 12 aos >800 >1000 >800 >1000 2000 ->400 >500

*Modificada de GEMA 2003 y GINA 2004.

6.3 Seleccin del sistema de inhalacin segn la edad. La eleccin del sistema de inhalacin depende de la edad del nio, aunque si es cierto que cada nio es diferente y la capacidad y el deseo de aprendizaje vara mucho entre ellos. Se debe utilizar el dispositivo que mejor se adapte a las habilidades y deseo del paciente. SISTEMAS DE INHALACIN SEGN EDAD Sistema de eleccin MDI con cmara espaciadora y mascarilla facial. 4 6 AOS MDI con cmara espaciadora. > 6 AOS Dispensador de polvo seco.
< 4 AOS
-

Edad

Alternativa Nebulizador con mascarilla. Nebulizador con mascarilla. MDI con cmara espaciadora. Nebulizador con mascarilla o boquilla.

Al utilizar una cmara espaciadora, disminuye el depsito del frmaco en la orofaringe, aumenta el depsito pulmonar y reduce los efectos adversos sistmicos y locales. La carga electrosttica de las cmaras espaciadoras de plstico (que atrae las partculas de aerosol y reduce el depsito pulmonar) se minimiza si se lava la cmara con agua y detergente, o si despus de lavarla con agua se ceba con unas cuantas pulsaciones del frmaco a administrar. Es preferible administrar el aerosol con cmara espaciadora y mascarilla cuando el nio pequeo est durmiendo que cuando llora porque se pierde parte de la dosis inhalada.

6.4 Tratamiento de la crisis asmtica. El tratamiento de la crisis de asma en el nio y adolescente se basa en los siguientes puntos: - Identificacin precoz de la crisis por parte del paciente y su familia. - Conocimiento por parte la familia del plan de accin escrito para el tratamiento de la crisis en su domicilio as como la red asistencial existente en caso de que fuera necesario una valoracin y tratamiento por parte del mdico. - Tratamiento enrgico e inmediato de la crisis con 2-agonistas de accin rpida inhalados y manejo del corticoide oral cuando la crisis asmtica sea moderada o grave, o una historia personal de crisis anteriores graves lo aconseje. Existen varias escalas para valorar la gravedad de una crisis asmtica, siendo la ms adecuada la propuesta por la GINA, que se expone a continuacin.

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CLASIFICACIN DE GRAVEDAD DE LA CRISIS ASMTICA (GINA)

Parmetro Crisis leve
Al andar Puede estar acostado

Crisis moderada
Al hablar, prefiere estar sentado Lactante: llanto corto y dbil Dificultad para alimentarse Frases cortas Habitualmente agitado

Crisis grave
En reposo

Parada respiratoria inminente

Disnea

Lactante: no puede alimentarse Palabras sueltas Habitualmente agitado

Habla Conciencia Frecuencia respiratoria

<2 m: < 60 rpm. 2-12 m: < 50 rpm. 1-5 a: < 40 rpm. 6-8 a: < 30 rpm.

Frases largas Normal, puede estar agitado

Adormilado o confuso

Aumentada

Aumentada

Muy aumentada

Paradjica

Musculatura accesoria y retracciones supraesternales Sibilancias

Habitualmente no

Si

Si

Movimiento traco-abdominal paradjico

Moderadas, a menudo slo al final de la espiracin

Intensas

Habitualmente intensas

Ausencia de sibilancias

Frecuencia cardiaca
2-12 m: <160 lpm. 1-2 a: < 120 lpm. 2-8 a: < 110 lpm.

< 100 lpm. Ausente: < 10 mmHg

100 120 lpm Puede estar presente: 10 - 25 mmHg 60 80%

> 120 lpm Presente: 20 - 40 mmHg

Bradicardia Su ausencia sugiere fatiga de msculos respiratorios

Pulso paradjico

FEM post

> 80%

(comparado con mejor valor personal o terico)

% SaO2 (aire ambiente) PaO2 (aire ambiente) PaCO2

> 95% Normal

(test habitualmente no necesario)

91 95% > 60 mmHg < 45 mmHg

< 60% o duracin de la respuesta < 2 horas < 90% < 60 mmHg Posible cianosis > 45 mmHg Posible fallo respiratorio

< 45 mmHg

La GINA permite clasificar con criterios clnicos y funcionales la gravedad de la crisis de asma, elegir la intensidad del tratamiento inicial ms adecuada y monitorizar la respuesta al mismo.

La presencia de varios parmetros, no necesariamente todos, indica la gravedad de la crisis.

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MANEJO DE LA CRISIS ASMTICA EN EL CENTRO DE SALUD

VALORACIN INICIAL

Crisis leve
2-agonista inhalado con cmara (2-4 puff) / 20 min. Mximo 3 tandas. Valorar corticoides orales si los recibi previamente

Crisis moderada
inhalado con cmara (4-8 puff) / 20 min. Alternativa nebulizacin intermitente. Mximo 3 tandas. Oxgeno Corticoides orales
2-agonista

Crisis grave
inhalado con cmara (10 puff) o nebulizado intermitente / 20 min. Mximo 3 tandas. Valorar administracin continua. Oxgeno Corticoides sistmicos. Bromuro de ipratropio nebulizado (tras 2, 3 tandas en 1 hora)
2-agonista

Parada respiratoria inminente

2-agonista nebulizado intermitente / 20 min o continua Corticoide sistmico Bromuro de ipratropio nebulizado Valorar intubacin Valorar 2-agonista sc o iv, o adrenalina sc

Valoracin

individual
REPETIR EVALUACIN

Respuesta buena Alta al domicilio

2-agonista inhalado a demanda Corticoide oral si se inicio antes Reevaluacin en 24 h si crisis grave o moderada. En 3-5 das si crisis leve.

Respuesta incompleta
2-agonista inhalado con cmara o nebulizacin Bromuro de ipratropio nebulizado Repetir administracin cada hora segn respuesta

Respuesta mala
2-agonista nebulizado intermitente (1 dosis/ hora) o continuo Bromuro ipratropio nebulizado (1 dosis cada hora) Considerar 2-agonista sc o iv si el esfuerzo inspiratorio no es adecuado, o adrenalina sc

Crisis leve o moderada con respuesta incompleta VALORACIN INDIVIDUAL

Crisis grave con respuesta incompleta

Alta al domicilio
2-agonista

Traslado al hospital
nebulizado, sc o iv o adrenalina sc Bromuro ipratropio nebulizado Oxgeno. Valorar intubacin
2-agonista

inhalado a demanda Corticoide oral. Reevaluacin en 24 h

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VALORACIN DE LA RESPUESTA DE LA CRISIS ASMTICA (TRAS EL TRATAMIENTO INICIAL EN EL CENTRO DE SALUD) Respuesta buena:
Ausencia o mnimos sntomas o signos. FEM o FEV1 > 70%. La respuesta se mantiene ms de 2 horas.

Respuesta incompleta: - Signos y sntomas leves o moderados. - FEM o FEV1 entre el 50 - 70%. - Respuesta de duracin inferior a 2 horas. Respuesta mala: - Signos y sntomas graves. - FEM o FEV1 < 50%. - Respuesta de duracin inferior a 1 hora.

CRITERIOS DE CRISIS DE ASMA DE RIESGO VITAL Segn antecedentes:

Historia previa de crisis de asma con prdida de conciencia, ventilacin mecnica o ingreso en UCI. Uso crnico o frecuente de corticoides sistmicos. Antecedentes de incumplimiento teraputico o de los planes de autocontrol. Enfermedad cardiovascular asociada. Obstruccin persistente o moderada de la va area. Alteraciones psiquitricas, psicosociales asociados (depresin, etc.). Adolescencia. Ingresos previos por crisis de asma en el ltimo ao (>3 ingresos). Familias disfuncionales, familias con poca atencin hacia los sntomas o pacientes poco perceptores de sus sntomas, conflictos entre la familia y el pediatra por el manejo de la enfermedad asmtica.

Segn la crisis asmtica actual:

Crisis asmtica severa. Respuesta al tratamiento broncodilatador domiciliario tarda o de duracin inferior a 3 horas. No mejora a las 6 horas del inicio de tratamiento con corticoides sistmicos. Hipoxemia grave (saturacin de oxgeno < 90%), hipercapnia, acidosis metablica.

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ALTA DOMICILIARIA DE LA CRISIS ASMTICA Y DERIVACIN AL HOSPITAL Criterios de alta domiciliaria: - Buena respuesta al tratamiento inicial. - FEM > 70%. - Respuesta mantenida ms de 2 horas. - La familia refiere que cumplir el tratamiento pautado y se comprueba que conoce la
tcnica inhalatoria.

Recomendaciones al alta domiciliaria: - Entregar plan de accin escrito (dosis de 2-agonista inhalado de accin rpida, dosis de corticoide oral si es preciso, etc.). Control a las 24 horas en la consulta en el caso de crisis asmticas moderadas o graves, o en 2-3 das en las crisis leves. En las crisis moderadas o graves se recomendar un ciclo corto de corticoides orales (510 das), a 0,5-2 mg/Kg/da (segn gravedad, mximo 60 mg de prednisona o equivalente), y pautado en una o dos dosis al da. Comprobar tcnica de inhalacin, plan de accin escrito ante una crisis. Modificar si fuera preciso el tratamiento de fondo del asma, confirmando el cumplimiento teraputico y el control ambiental recomendado.

Criterios de derivacin al hospital: - Crisis graves con riesgo de parada cardiorrespiratoria. - Crisis moderadas y graves asociadas a factores de riesgo de crisis de riesgo vital. - Crisis graves con respuesta incompleta o mala al tratamiento. - Crisis moderadas con respuesta mala al tratamiento. - Crisis graves con buena respuesta y crisis moderadas con respuesta incompleta dependern de la valoracin individual por parte del pediatra. Siempre que lo considere el pediatra que atiende al nio con una crisis asmtica.

6.5 Tratamiento no farmacolgico del asma. Control ambiental. Las dos nicas recomendaciones que pueden realizarse de forma universal entre las medidas de prevencin primaria encaminadas a prevenir el comienzo de la enfermedad asmtica en nios susceptibles o de alto riesgo son: - Evitar la exposicin al tabaco antes y despus del nacimiento. - Recomendar la lactancia materna exclusiva al menos durante los 6 primeros meses. Es importante la intervencin en la consulta ofreciendo consejo antitabaco a los padres (de especial inters cuando se atienden a nios con patologa respiratoria y otitis medias de repeticin), madres gestantes, as como realizar anamnesis de consumo y consejo antitabaco a los adolescentes no solo como parte del programa de atencin al nio y adolescente sano sino aprovechando las actividades grupales de la educacin para la salud en los colegios. En aquellos nios con sensibilizacin alrgica y sin manifestaciones de atopia o en aquellos nios con diagnstico de asma se debe recomendar un control de los factores desencadenantes de asma expuestos en el apartado de diagnstico etiopatognico y/o alergolgico. As, hasta un 80% de los nios y adolescentes con asma presentan sntomas desencadenados por neumoalrgenos, siendo los ms

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importantes los caros del polvo domstico, los plenes, y los epitelios de animales. En un segundo nivel estaran los hongos y an ms infrecuente en nuestro pas la cucaracha. Entre las principales medidas a instaurar se encuentran (ver anexo VIII): o Utilizacin de fundas de colchn y almohadas impermeables a los caros. o Limpieza general en hmedo y reduccin de objetos acumuladores de polvo (alfombras, peluches, moquetas, etc.). o Eliminacin de animales de compaa si sensibilizacin alrgica a ellos. Si no fuera posible se sacar del hogar y nunca estar en la habitacin del nio. o No debe recomendarse de forma generalizada el uso de aspiradores especiales con filtros HEPA ni acaricidas como primera lnea de intervencin. o Mantenimiento de la humedad por debajo del 50%. o Lavado semanal de la ropa de cama a una temperatura > 55C. o Aunque es imposible evitar la exposicin a plenes, se debe intentar reducirla, manteniendo cerradas las ventanas de los coches y dormitorios o actividades al aire libre en das de mxima polinizacin. o Vacunacin anual frente al virus de la gripe en todo paciente asmtico.

6.6 Inmunoterapia. La eficacia de la inmunoterapia sigue siendo controvertida. Los estudios diseados en nios son muy escasos y no existen estudios comparativos con otros tratamientos. Segn la revisin Cochrane, en pacientes monosensibilizados frente a caros, plenes, epitelio de animales y hongos, puede disminuir la sintomatologa y la hiperreactividad bronquial. Segn GINA, los posibles beneficios de la inmunoterapia deben valorarse en relacin con el riesgo de sus efectos adversos (tener en cuenta el posible riesgo de anafilaxia) y la inconveniencia del tratamiento con inyecciones a largo plazo, de tal forma que debe valorarse cuando la evitacin alergnica estricta y el tratamiento farmacolgico, incluyendo corticoides inhalados, han fallado en el control del paciente asmtico. La inmunoterapia nunca debe reemplazar al tratamiento farmacolgico ni otras medidas de control ambiental. En ningn caso se debe plantear el dilema de tratamiento farmacolgico o inmunoterapia?, sino planificar un tratamiento integral e individualizado del nio asmtico. Debe indicarla el especialista, su inicio, composicin, pauta de administracin, duracin, y ser administrada por personal entrenado en centros en los que exista supervisin mdica y equipo de reanimacin. La indicacin de la inmunoterapia se centrara en pacientes asmticos monosensibilizados, afectos de asma episdica frecuente o persistente moderada, mayores de 5 aos, y no controlados mediante la evitacin alergnica y el tratamiento farmacolgico. Entre las contraindicaciones de la inmunoterapia se encuentran el asma grave de cualquier etiologa (FEV1 <70%), el asma inestable, asma no mediada por Ig E, pacientes polisensibilizados con muchos alrgenos relevantes, pacientes con inmunopatas graves, cardiopatas o hepatopatas crnicas, tratamiento con betabloqueantes, embarazo, problemas de conducta o psicosociales que no permitan un adecuado seguimiento y los nios menores de 5 aos. Se recomienda registrar el FEM del paciente, y si es inferior al 80% de su mejor valor, retrasar la administracin de la dosis hasta la normalizacin clnica del nio.

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VII. EDUCACIN SANITARIA A PADRES Y NIOS CON ASMA. 7.1 Objetivos generales y especficos. La educacin sanitaria en el asma es una parte fundamental del tratamiento del asma para el nio y su familia, y debe organizarse como un programa educativo estructurado y previamente planificado, en el que el binomio pediatra-enfermera (al que se puede unir la auxiliar de enfermera y el fisioterapeuta) es la pieza clave del mismo. Los objetivos generales y especficos del programa de educacin en el asma as como las metas en salud que debera alcanzarse para llegar a la calidad de vida diana se exponen a continuacin:

OBJETIVOS GENERALES Y ESPECFICOS. METAS EN SALUD Objetivos generales:

Que el nio y su familia alcancen su calidad de vida diana (aquella que tendran si el nio no tuviera asma). Lograr que los padres y el nio tomen decisiones autnomas positivas sobre su asma, en el contexto de un programa educativo, de forma que consigan ser los principales responsables del control de su asma.

Objetivos especficos:
Comprender el diagnstico realizado al nio. Adquirir los conocimientos, habilidades y destrezas sobre el asma. Modificar actitudes, comportamientos y estilos de vida. Logra el autocontrol y control en familia del asma. Disminucin de la morbilidad: visitas a urgencias, hospitalizaciones, absentismo escolar en el nio y laboral en los padres. Mejorar la adherencia al tratamiento: evitacin de alrgenos, tratamiento farmacolgico. Reducir los costes sanitarios.

Metas en salud:
Ausencia de sntomas y crisis o exacerbaciones. Ausencia de visitas a los servicios de urgencias. Mnimo uso de medicacin de rescate. Lograr que el nio no tenga limitacin de la actividad habitual, incluida la asistencia al colegio y la realizacin de deporte. Mantener una funcin pulmonar normal Prevenir la limitacin crnica al flujo areo. Evitar los efectos secundarios de la medicacin antiasmtica y cuando sea posible retirar la medicacin.

7.2 Metodologa del programa educativo. La educacin debe iniciarse en el momento del diagnstico de asma e integrarse en cada paso del seguimiento del paciente asmtico. Adems, ser gradual y progresiva, secuenciada y recordatoria puesto que los conocimientos del asma, las habilidades en la tcnica inhalatoria, las medidas de control ambiental, la adherencia teraputica y el autocontrol se deteriora con el tiempo. El lenguaje utilizado ser claro, sencillo y comprensible, adaptado a cada familia y la edad del nio, con mensajes coherentes al estado actual de la ciencia y realistas.

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Se utilizarn materiales de apoyo como placebos de medicacin y diferentes sistemas (MDI, Turbuhaler, Accuhaler, etc.), cmaras espaciadoras para lactantes (Babyhaler, Nebuchamber, Aerochamber) y peditricas (Volumatic, Nebuhaler), medidores de FEM homologados (Vitalgraph, Airmed, etc.), materiales grficos, libros, vdeos educativos, CDs, cuentos y folletos con dibujos explicativos, programas multimedia interactivos, atlas de plantas, hojas de manejo de la medicacin inhalada, hoja de registro del medidor de FEM y diario de sntomas, tarjeta semforo de autocontrol, hoja de control ambiental, hoja de actuacin en caso de crisis asmtica, hoja de actuacin ante asma inducido por el ejercicio, escalas de calidad de vida (PAQLQ, EuroQol-5D), etc. En el apartado de anexos se muestra el material de apoyo. Es recomendable que la educacin que reciban todos los nios y adolescentes con asma y sus familias sea individualizada debido a la variabilidad de la sintomatologa asmtica y tratamientos pautados, pero se puede reforzar mediante una educacin grupal, aspecto importante por su rentabilidad en tiempo, intercambio de experiencias, el estmulo del grupo para modificar conductas o afianzar conocimientos. Las estrategias metodolgicas ms importantes en la educacin en el asma sern la entrevista motivacional y estimuladora a las familias de que su actuacin resultar en una mejora del asma del nio, y la bsqueda de la concordancia en vez del cumplimiento estricto de las rdenes mdicas pautadas, dando tiempo a que avance el programa educativo y se vayan acercando las decisiones de la familia y el adolescente a las recomendaciones y conocimientos cientficos actuales. Para obtener los mejores resultados, la intervencin educativa programada debe ir unida a revisiones peridicas y a un plan de accin escrito acordado. Son necesarias un mnimo de 3 sesiones educativas en los primeros 6 meses desde el diagnstico, con una duracin mnima de 30 minutos cada una y pueden ser realizadas, salvo la primera visita que ser realizada por el pediatra, en la consulta de enfermera programada. Al inicio del programa educativo las dos primeras visitas deben ser prximas entre s, unas 2-3 semanas, hasta conseguir los objetivos propuestos. En la 3 visita programada se debe valorar los conocimientos finales y habilidades adquiridas en el programa as como el manejo del plan de accin escrito basado en sntomas y/o FEM. Las visitas de seguimiento una vez controlado la enfermedad asmtica pueden tener una duracin de 20 minutos, aunque es recomendable utilizar ese mismo da para realizar otras pruebas como el prick-test, o la espirometra forzada, sobre todo en el caso del asma persistente moderado o grave. La periodicidad de las visitas depender de la gravedad del asma, del manejo correcto de las tcnicas, de la adherencia teraputica y de la estacionalidad de los sntomas. En el asma estacional se realizar un mes antes del inicio de la estacin polnica y en asma perenne al menos una vez al ao aunque el nio est asintomtico. Tambin debe ser aprovechada la visita a la consulta o sala de urgencias en caso de crisis asmtica para continuar el programa educativo. Cuando la edad del nio lo permita, (a partir de 8-9 aos y en todos los adolescentes), debemos integrarlo como una persona independiente de sus padres en el programa educativo. Se debe recordar que cualquier contacto con el nio y adolescente como con sus familias es una buena oportunidad para educar sobre el asma. Es importante que el proceso educativo se extienda a la sociedad, medios de comunicacin, asociaciones de pacientes, asociaciones de padres, otros profesionales sanitarios no directamente relacionados con el asma peditrico, y sobre todo a los colegios y toda la comunidad escolar, los cuales son excelentes colaboradores con los pediatras si se les forma en la enfermedad asmtica.

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CALENDARIO DE VISITAS DE SEGUIMIENTO RECOMENDADAS SEGN SITUACIN DEL ASMA (GEMA 2003) Situacin del asma Toda exacerbacin Alta hospitalaria o de urgencias Periodo inicial de control o asma incontrolada Asma (controlada) persistente moderada o grave Asma (controlada) episdica ocasional o episdica frecuente Asma asintomtica Frecuencias de visitas En el da En 24-48 horas 2 semanas a 3 meses Cada 3-6 meses Cada 6 meses Una vez al ao

ASISTENCIA COORDINADA ENTRE NIVELES ASISTENCIALES SEGN GRAVEDAD

100 0

atencin especializada %

atencin primaria %

75

25

50

50

25

75

100

Intermitente

Leve

Moderada

Grave

7.3 Contenidos del programa educativo del asma. El desarrollo de los contenidos educativos ser escalonado y adecuado a cada familia. En la primera visita realizada por el pediatra se explicar a los padres, y al nio si puede comprenderlo, qu es el asma, se completar la historia clnica especfica del asma (incluida en OMI-AP) y se comprobar que todas las pruebas diagnsticas estn realizadas. As mismo, se valorar el tratamiento pautado y se repasarn las tcnicas de inhalacin, incluyendo al nio o adolescente en el programa educativo. En las visitas de seguimiento realizadas por el personal de enfermera o pediatra, se reforzar la relacin pediatra/enfermera-nio/adolescente-familia, se comprobar el estado clnico del asma (sntomas diurnos y nocturnos de asma, tolerancia al ejercicio, 43

existencia de crisis, uso de medicacin de rescate, etc.), se repasar la tcnica de inhalacin, el cumplimiento teraputico y se resolvern todas las dudas y temores del paciente y la familia. Una vez realizadas las tres sesiones educativas programadas en los primeros 6 meses desde el inicio del programa, se valorarn los objetivos y conocimientos adquiridos mediante la realizacin de algunas preguntas claves: Sabe lo que es el asma?, Sabe reconocer sus sntomas?, Identifica y evita correctamente los factores desencadenantes?, Sabe utilizar los inhaladores con o sin cmaras de inhalacin?, Sabe para que sirve la medicacin que utiliza?, Sabe medir el FEM y cumplimentar el diario de sntomas y de FEM?, Sabe interpretar correctamente los sntomas y la medicin de FEM?, Ha tenido alguna crisis de asma y ha sabido actuar ante ella segn el plan de accin escrito y acordado, o qu barreras ha tenido para no hacerlo?, ha conseguido un buen nivel de autocontrol?. CONTENIDOS DEL PROGRAMA EDUCATIVO DEL ASMA 1 escaln. Control mdico del asma (imprescindible para todas las familias).
Conocimiento de la enfermedad: comprender el diagnstico de asma y el porqu de las pruebas a realizar. Adquirir conocimientos bsicos sobre asma e identificarlo como enfermedad crnica susceptible de ser manejada. Prevencin: ensear medidas de evitacin de desencadenantes (control ambiental), incluido el tabaco. Aconsejar una vida normal que incluya el deporte que desee. nico deporte no recomendado es el buceo con bombonas de aire, y los ms asmgenos son los de actividad sostenida (atletismo de carreras, futbol, baloncesto..). Tratamiento farmacolgico: adquirir el manejo de las tcnicas de inhalacin en uso. Control-autocontrol: reconocimiento precoz de los sntomas comunes del asma y sntomas de alarma.

2 escaln. Control compartido del asma: mdico-familia (alcanzable por la mayor parte de las familias). - Conocimiento de la enfermedad: ampliar conocimientos sobre el asma, conocer la diferencia entre broncoconstriccin e inflamacin, reconocer los sntomas de asma. - Prevencin: identificacin de desencadenantes especficos y adoptar medidas de evitacin. Modificacin de estilos de vida - Tratamiento farmacolgico: tcnica de inhalacin, conocer otros inhaladores, consensuar itinerarios teraputicos. - Control-autocontrol: manejo del medidor de FEM en la consulta, manejo de la crisis asmtica en el domicilio, participacin en la toma de decisiones. 3 escaln. Autocontrol guiado y control por la familia (alcanzable por algunas familias). - Conocimiento de la enfermedad: ampliar conocimientos sobre el asma, relacionar la fisiopatologa del asma con sus signos y sntomas. Conocer el pronstico probable de su asma. - Prevencin: adecuado control medioambiental. - Tratamiento farmacolgico: reforzar todo los aspectos citados en los anteriores escalones y evitar el deterioro de la funcin pulmonar. - Autocontrol: Actuacin ante la crisis y valoracin de la respuesta al tratamiento segn plan de accin escrito acordado. Manejo del medidor de FEM en el domicilio si lo precisa, registro y control de los sntomas (diario de sntomas) en el domicilio. Tarjeta semforo o tarjeta de cifra lmite. Toma de decisiones autnomas incluso ante situaciones nuevas e imprevistas. Fomentar estilos de vida positivos respecto al asma.
*Modificado de Domnguez Aurrecoechea B, Lora Espinosa A, Fernndez Carazo C, Praena Crespo M, Montn lvarez JL. Educacin sanitaria y asma. En: Primer curso interactivo de atencin integral al nio y adolescente con asma 2004.

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RESUMEN DE INTERVENCIONES EN EDUCACIN SANITARIA

reas temticas
1. EL ASMA

Puntos clave - Enf. respiratoria crnica. - Sntomas. - Broncoconstriccin. - Inflamacin. - Crisis.

2. CONTROL AMBIENTAL

- Prevencin. - Consejo antitabaco. - Factores desencadenantes. - Medidas de evitacin.

3. TRATAMIENTO

- Broncodilatadores (tto. rescate). - Antiinflamatorios (tto. fondo). - Efectos secundarios. - Crisis (actuacin precoz).

4. INHALADORES

- Importancia del tto. inhalado. - Tcnica de inhalacin. - Mantenimiento del sistema de inhalacin. - Errores / Olvidos.

5. AUTOCONTROL

- FEM. Mejor valor personal. - Registro de sntomas. - Plan personalizado.

6. ESTILO DE VIDA

- Asistencia a la escuela. - Prctica deportiva. - Autonoma.

Actividades - Escucha activa de dudas y temores. - Explicar el aparato respiratorio. - Definicin de asma. - Informacin de sntomas de agudizacin. - Explicar factores desencadenante e irritantes. - Informacin de medidas de evitacin. - Concordancia de medidas de evitacin. - Explicar la accin de broncodilatadores y antiinflamatorios. - Comprobar el uso adecuado del tto. - Informar sobre efectos secundarios. - Revisar plan teraputico. - Informacin sobre medicacin inhalada. - Demostrar tcnica de inhalacin. - Comprobar aprendizaje. - Detectar errores y forma de corregirlos. - Informar como mantener el inhalador. - Demostrar funcionamiento del medidor de FEM. - Comprobar aprendizaje. - Concordancia del sistema de registro. - Estimulacin de deporte. - Recomendar asistencia regular a clase. - Favorecer la toma de decisiones.

Recursos - Grficos. - Maqueta. - Sistema de tubos - Vdeos. - Ordenador. - Internet. - Material grfico. - Dibujos. - Folletos. - Ordenador. - Internet.

- Frmacos. - Placebos. - Ordenador. - Internet.

- Inhaladores. - Cmaras. - Hojas informativas. - Ordenador. - Internet. - Medidor de FEM. - Sistemas de registro - Folletos. - Hojas educativas. - Plan de accin escrito.

*Modificado del Documento de Atencin al Nio Asmtico SPARS (2004).

7.4 Evaluacin del programa educativo. Es necesario evaluar los resultados del programa educativo en metas de salud y calidad de vida para asegurar que se han conseguido los objetivos propuestos. Se trata de evaluar el nmero y calidad de las decisiones autnomas positivas sobre el asma realizadas por el paciente y familiares como resultado de aplicar el plan de accin escrito acordado. Se pueden aplicar para la evaluacin las escalas de calidad de vida validadas para el asma peditrico en nuestro pas, como el cuestionario PAQLQ

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(Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire) en el que se valora el impacto emocional, la limitacin funcional y los sntomas de asma, que consta de 23 preguntas, y el EuroQol (EQ-5D), ms sencillo, compuesto de 5 preguntas y una escala analgicovisual. Adems, la evaluacin se completar evaluando especficamente los recursos humanos y materiales, la metodologa y los contenidos, as como los resultados o metas alcanzadas en conocimientos de la enfermedad asmtica, tcnicas y habilidades, calidad de vida y autocontrol. Se proponen a continuacin algunos indicadores que pueden ser tiles para evaluar la calidad del programa de atencin al nio y adolescente con asma en nuestra comunidad.

INDICADORES DE CALIDAD EN EL ASMA PEDITRICO Prevalencia de asma peditrica (%):

N total de nios de 0-15 aos diagnosticados de asma / N total de nios de 0-15 aos de la Zona Bsica de Salud por 100.

Prevalencia de asma activa (%):

N total de nios de 0-15 aos con sntomas de asma en el ltimo ao o que han precisado tratamiento de fondo / N total de nios de 0-15 aos diagnosticados de asma por 100.

Pacientes asmticos clasificados segn nivel de gravedad del asma (%):

N total nios 0-15 aos con clasificacin de gravedad de su asma codificada en la historia clnica informatica / N total de nios de 0-15 aos diagnosticados de asma por 100.

Pacientes asmticos con tcnica inhalatoria correcta (%):

N total de nios de 0-15 aos con asma que en el ltimo ao tienen registrado en la historia clnica informatizada que realizan la tcnica inhalatoria correcta para el dispositivo en uso / N total de nios de 0-15 aos diagnosticados de asma por 100.

Pacientes asmticos que tienen un plan de accin escrito individualizado (%):

N total de nios de 0-15 aos diagnosticados de asma que tienen registrado en la historia clnica informatizada el plan de accin escrito individualizado / N total de nios de 0-15 aos diagnosticados de asma por 100.

Pacientes asmticos con espirometra anual:

N total de nios > 6 aos diagnosticados de asma que tienen realizada una espirometra en el ltimo ao / N total de nios > 6 aos diagnosticados de asma por 100.

N de centros educativos que han recibido formacin sobre asma. N de encuestas de calidad de vida del paciente asmtico:
PAQLQ, EuroQol (EQ-5D).

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NORMAS TCNICAS MNIMAS DEL SERVICIO DE ATENCIN AL NIO Y ADOLESCENTE CON ASMA BRONQUIAL EN CANTABRIA
POBLACIN DIANA: Nios y adolescentes ( de 0 a 15 aos) de Cantabria con asma activo.
CRITERIOS DE INCLUSIN : Nios de 0 a 15 aos con asma activo ( sntomas de asma y/o tratamiento antiasmtico en el ltimo ao) que cumplan los siguientes criterios: Nios < 2 aos: - 3 episodios de sibilancias. ( De al menos 1 da de duracin, con afectacin del sueo y aceptable respuesta al tratamiento broncodilatador). Nios 2-5 aos (y mayores no colaboradores): - 3 episodios de sibilancias. ( De al menos 1 da de duracin , con afectacin del sueo y aceptable respuesta al tratamiento broncodilatador). - 2 episodios de sibilancias en el ltimo ao con respuesta al broncodilatador, o 2 episodios con necesidad de hospitalizacin en uno de ellos. Nios 6-15 aos: - 3 episodios de sibilancias y test broncodilatacin positivo. - 2 episodios de sibilancias ltimo ao y test broncodilatacin positivo1 - Sntomas respiratorios recurrentes o continuos y test de funcin pulmonar positivo:Test broncodilatacin , variabilidad FEM2, o test de ejercicio3 ( al menos uno de ellos). - Sntomas con el ejercicio fsico y test de ejercicio positivo.
1. Obstruccin del flujo areo (FEV1 FEM < 80% del valor terico) que es reversible a los 20 minutos de administrar un broncodilatador (ej., 0,4 mg de salbutamol) con mejora del FEV1 > 12% del FEM > 15%. 2. Variabilidad diaria media del Flujo Espiratorio Mximo > 20% en al menos 3 das a la semana en un periodo de dos-tres semanas. 3. Prueba de provocacin bronquial inespecfica (ej., test de carrera libre) positiva con descenso de FEV1 FEM > 15%.

NORMAS TCNICAS MNIMAS: En la historia clnica de todo nio o adolescente con asma deber figurar: Norma Tcnica 1: El criterio diagnstico empleado para su inclusin en el servicio. Norma Tcnica 2: Resultado de alguna prueba especfica de sensibilizacin alrgica in vitro ( IgE especfica) in vivo (prick cutneo). Todo nio o adolescente incluido en el servicio deber tener registrado en su Historia Clnica, al menos una vez al ao : las normas tcnicas ( 3 a 7): Norma Tcnica 3: Clasificacin del nivel de gravedad del asma bronquial en el momento de la revisin segn las guas nacionales o internacionales de manejo del asma (GEMA,GINA). Norma Tcnica 4: Resultado cuantitativo de la espirometria basal y postbroncodilatacin realizada en los nios mayores de seis aos, al menos una vez al ao. -Aclaracin : En el caso de nios no colaboradores se aceptar como medida de funcin pulmonar el FEM. Norma Tcnica 5: Comprobacin de la correcta realizacin de la tcnica de inhalacin para el dispositivo en uso. Norma Tcnica 6:Plan teraputico que incluya: - Informacin sobre evitacin de factores desencadenantes. - Tratamiento farmacolgico de fondo: nombre y dosis. - Informacin escrita individualizada sobre reconocimiento y tratamiento de las crisis en el domicilio. Norma Tcnica 7: Recomendacin de recibir vacuna de la gripe anualmente. Excepciones: Contraindicaciones de la vacuna : menores de 6 meses, reacciones previas graves a la vacuna, antecedentes de Guillain Barr, alergia a alguno de los componentes de la vacuna.

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VIII. BIBLIOGRAFA.
1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative For Asthma. Nacional Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. Revised 2002. Disponible en: http://www.ginasthma.com 2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative For Asthma. Nacional Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. Revised 2004. Disponible en: http://www.ginasthma.com 3. British Guideline on the management of asthma 2003. Thorax 2003; 58 (Supl 1). Disponible en: http://www.eguidelines.co.uK 4. Gua Espaola para el Manejo del Asma (GEMA). Arch Bronconeumol 2003;39 (Supl 5):342 ). Disponible en: http://www.gemasma.com 5. Grupo de trabajo para el estudio de la enfermedad asmtica. Sndrome de obstruccin bronquial en la infancia. An Esp Pediatr 2002; 56(Supl 7):37-43. 6. Warner JO, Naspitz CK. Third Internacional Pediatric Consensus Statement on the management of childhood asthma. International Pediatric Asthma Consensus Group. Pediatr Pulmonol 1998; 25:1-17. 7. C Daz Vazquez. Gua clnica de asma en nios y adolescentes. Atencin Primaria en la Red.2003. Disponible en: http://www.fisterra.com 8. Carvajal Uruea I, Garca Merino A, Garca Muoz M, Daz Vzquez C, Domnguez Aurrecoechea B. Plan Regional de Atencin al Nio y Adolescente con Asma del Principado de Asturias. Servicio de Publicaciones del Gobierno del Principado de Asturias; 2001. 9. Lora Espinosa A, Fernndez Carazo C, Jimnez Cortes A, Martn Vzquez JM, Prez Fras J, Prez Martn AF, Praena Crespo M, Romero Garca M, Velasco Fano FJ. Gua de diseo y mejora continua de procesos asistenciales. Asma en la edad peditrica. Consejera de Salud de la Junta de Andaluca. 2003. 10. Blanco Gonzlez JE, Montn lvarez JL, Pascual Prez JM, Corts Rico O. Manejo del paciente peditrico con asma en Atencin Primaria. Grupo Madrileo de Vas respiratorias. Asociacin Madrilea de Pediatra de Atencin Primaria. 2004. Disponible en: http://aepap.org/gvr/ 11. Gua para la Atencin de los Nios y Adolescentes con Asma del Servicio de Salud de Castilla y Len. 2004. 12. Atance Melendo E Bon Calvo J, Castillo Laita JA, Cenarro Guerero T, Elfau Mairal M, Fors Calata A, Galbe Snchez-Ventura J, Garca Montero JI, Garca Vera C. Documento

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Otras fuentes de informacin de inters: Asociacin Espaola de Pediatra. Disponible en: http://www.aeped.es Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica. Disponible en: http://www.neumoped.org Sociedad Espaola de Inmunologa Clnica y Alergia Peditrica. Disponible en: http://www.seicap.org Gua Espaola para el Manejo del Asma. Disponible en: http://www.gemasma.com Global Initiative For Asthma. Disponible en: http://www.ginasthma.com Respirar. Portal sobre el asma bronquial en nios y adolescentes. Daz Vzquez C. Disponible en: http://www.respirar.org Atencin Primaria en la red. Guas clnicas. Asma en nios y adolescentes. Disponible en: http://www.fisterra.com Comit de Aerobiologa. Sociedad Espaola de Alergia e Inmunologa Clnica. Disponible en: http://www.polenes.com

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IX. ANEXOS. Para la elaboracin de los anexos se han recopilado, modificado y adaptado las hojas informativas disponibles de las Guas Clnicas de Atencin Primaria en Espaa (Plan Regional de Atencin al Nio y Adolescente con Asma en Asturias, el documento del Proceso Asistencial Asma en la Edad Peditrica en Andaluca, la Gua de Manejo del Paciente Peditrico con Asma en Atencin Primaria de Madrid, el documento de Atencin al Nio Asmtico del Servicio Aragons de Salud y la Gua para la Atencin de los Nios y Adolescentes con Asma de Castilla y Len): - Anexo I: Historia clnica de la enfermedad asmtica. - Anexo II: Informacin a padres o cuidadores sobre como tratar una crisis de asma en el domicilio. - Anexo III: Evaluacin de la tcnica de inhalacin. - Anexo IV: Evaluacin de la tcnica de inhalacin con medidor de flujo espiratorio mximo. - Anexo V: Cmaras de inhalacin: caractersticas y compatibilidad. - Anexo VI: Informacin sobre el asma para el centro educativo. - Anexo VII: Asma y deporte. Recomendaciones para el profesor de educacin fsica. - Anexo VIII: Control ambiental de los factores desencadenantes del asma. - Anexo IX. Autocontrol domiciliario. Tarjeta semforo. Hoja de registro de FEM y medicacin. Hoja de registro de sntomas y FEM. - Anexo X. Consentimiento informado de los padres o tutor legal para la realizacin del prick-test. - Anexo XI. Valores de referencia de flujo espiratorio mximo.

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ANEXO I HISTORIA CLNICA DE LA ENFERMEDAD ASMTICA. Nombre y apellidos: __________________________________________________ Fecha de nacimiento: __________ Edad de inicio guardera o colegio: __________ N Historia clnica: ____________ Fecha actual: _____________ Centro de Salud: ___________________
ANTECEDENTES FAMILIARES Madre Asma bronquial Rinoconjuntivitis Dermatitis atpica Alergia alimentos Alergia medicamentos Enfermedad respiratoria (EPOC) Fumadores Otros ANTECEDENTES PERSONALES Si/No Exposicin al tabaco prenatal / postnatal Patologa neonatal Bronquiolitis (VRS) Neumonas, otitis medias de repeticin Tosferina, Aspiracin, Reflujo Gastroesofgico Catarro nasal habitual Tos nocturna o de madrugada Tos con esfuerzo-risa-tabaco-aire fro Tos crnica persistente Opresin torcica, disnea por esfuerzo, ejercicio Sibilancias con catarros, tras ejercicio Alergia / Intolerancia a protenas leche vaca Otros Comentarios Padre Hermanos Abuelos Tos

Si/No Desde cuando? Es estacional? Rinitis alrgica Conjuntivitis alrgica Urticaria / dermatitis atpica Alergia a alimentos, medicamentos. Reaccin exagerada a picaduras insectos

Tratamientos con los que mejora, tipo de alimento, medicamento, etc.

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DATOS DE INTERS MEDIOAMBIENTAL Comentarios: (Tabaquismo activo / pasivo, animales domsticos, humedad en domicilio, moqueta, cortinas, libros, peluches, fundas de colchn-almohada, etc.) CARACTERSTICAS DEL ASMA CRISIS DE ASMA (ltimo ao) Frecuencia: Gravedad: < 1 /4-6 semanas Episdica ocasional Persistente moderada > 1 /4-6 semanas Episdica frecuente Persistente grave Si No N: ..

Ingresos hospitalarios por bronquitis/bronquiolitis:

INTERCRISIS (ltimo ao) A la semana N de das con sntomas de asma N de noches que se despierta por sntomas de asma N de das con sntomas al levantarse N de das con ausencia escolar o no asistencia a gimnasia por sntomas de asma Al mes ltimos 3 meses

TOLERANCIA AL EJERCICIO No sntomas con el ejercicio

Sntomas con ejercicio poco intenso

Sntomas con ejercicio de competicin

FACTORES DESENCADENANTES Infecciones Ejercicio caros del polvo Plenes Tabaco Cambios casa Humos de cocina Medicamentos Alimentos Vacaciones

Animales () Obras en casa Factor emocional Cambios atmosfricos Productos de perfumera, limpieza

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SI ASMTICO YA DIAGNSTICADO (indicar aos de evolucin, nmero de crisis por ao y gravedad, lugar de seguimiento, tratamientos previos que ha recibido): ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... .......................................................................................................................................

EXPLORACIN CLNICA Peso (Kg): I.M.C: Talla (cm): T.A: Fr. cardiaca basal (lpm): Fr. respiratoria basal (rpm):

Conjuntivitis y/o rinitis alrgica: .. Dermatitis atpica, urticaria: Pared torcica (conformidad, deformaciones, etc.): Auscultacin cardiopulmonar: ................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Otros signos exploratorios: ...

PRUEBAS DIAGNSTICAS COMPLEMENTARIAS 1- Espirometra y flujo espiratorio mximo: Basal FVC % FEV1% FEV1/FVC PEF FEF 25-75% FEM mejor Variabilidad FEM 2- Estudio alergolgico: Prick-test: negativo postbroncodilatacin Test de ejercicio

Positivo (especificar) Ig Especfica: (especificar) .

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3- Otro estudios:
Comentarios Rx Trax, senos, cavum Hemograma-eosinofilia Eosinofilia nasal, esputo Igs, Ig E total Mantoux Estudio digestivo Test Sudor. Parsitos Otros ( -1antitripsina, serologa respiratoria, etc.)

DIAGNSTICO DEFINITIVO 1- GEMA Fecha de diagnstico: _____________ Asma episdica ocasional Asma episdica frecuente Asma persistente moderada Asma persistente grave

2- GINA Asma leve intermitente

Fecha de diagnstico: _____________ Asma leve persistente Asma grave persistente

Asma moderada persistente PLAN DE TRATAMIENTO

1. Se ofrecer informacin verbal y escrita sobre: - Control ambiental de los factores desencadenantes del asma. - Plan de accin escrito sobre como tratar una crisis de asma. - Tcnica de inhalacin. - Manejo del medidor de FEM, diario de sntomas y FEM, tarjeta semforo (mayores de 5 aos). - Asma y deporte. 2. Tratamiento de rescate y de fondo prescrito, dispositivo de inhalacin, y dosis:
Tratamiento Dosis Desde cuando? Dispositivo

3. Otras medidas:

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ANEXO II. INFORMACIN A PADRES O CUIDADORES SOBRE CMO TRATAR UNA CRISIS DE ASMA EN EL DOMICILIO Las crisis de asma son episodios de empeoramiento repentino o progresivo de los sntomas: aumento de tos, pitos y dificultad para respirar (a veces, se observa movimiento de los msculos accesorios con hundimiento de los espacios entre o debajo de las costillas). Si su hijo realiza medicin de FEM (pico-flujo), este ser inferior a........................... Ante esta situacin les damos algunas orientaciones: 1. Estad tranquilos y relajados. 2. La posicin ms cmoda para respirar es sentado. 3. Observad bien los sntomas del nio. 4. Iniciad la toma de medicacin en domicilio. 5. Es muy importante hacerlo pronto. 6. Nunca esperar a ver si se pasa. 7. No es necesario usar la dosis mxima de medicacin. Suspendedla si hay mejora. 8. Mantened la observacin del nio durante una hora y valorar su respuesta. Uso inicial de la medicacin: Salbutamol o terbutalina ..................................................................................con cmara.................................................................: 4 inhalaciones separadas por 1 minuto, repetir la misma dosis cada 20 minutos, hasta un mximo de 12 inhalaciones. 3 ciclos por hora. En casos muy graves se puede aumentar. En mayores de 6 aos y adolescentes: Terbutalina (Turbuhaler): 2 inhalaciones separadas por 1 minuto, cada 20 minutos. 3 ciclos por hora. Debe continuar con el tratamiento antiinflamatorio inhalado de mantenimiento hasta control por su pediatra! Valorar la respuesta al tratamiento: Si mejora en 1 hora y la mejora se mantiene 4 horas, continuar con salbutamol o terbutalina ...........................................................................(2 inhalaciones cada 4 horas). Acudir a su pediatra en 24-48 h. No mejora o mejora inicialmente pero vuelve a recaer: aadir antiinflamatorios orales y valorar acudir al mdico con urgencia. Si dispone de medidor de FEM y tras el tratamiento descrito durante la primera hora: FEM (pico-flujo) < 50% de su mejor valor personal (crisis asmtica grave), aadir antiinflamatorio oral ............................................................................ y acudir a urgencias. FEM (pico-flujo) 80-50% (crisis asmtica moderada), aadir antintiinflamatorio oral ........................................................................... y continuar con salbutamol o terbutalina... ..................................cada 4 horas. Acudir a su pediatra en 24-48 h. FEM (pico-flujo) 80% (crisis asmtica leve), continuar con salbutamol o terbutalina ........................................................................................... cada 4-6 horas. Acudir a su pediatra en 24-48 h.

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ANEXO III. INSTRUCCIONES DE USO DE LOS SISTEMAS DE INHALACIN I. AEROSOLES Aerosol de dosis medida (MDI o cartucho presurizado):
1. Retirar la tapa y sostener el inhalador en posicin de L y en vertical (boquilla en la parte inferior). 2. Agitar el inhalador. 3. Expulsar el aire de los pulmones normalmente. 4. Colocar la boca en la boquilla apretando bien los labios a su alrededor. 5. Inspirar lentamente por la boca, apretando inmediatamente el cartucho de metal con el dedo ndice, al tiempo que se sigue inspirando de forma constante y profunda. 6. Retirar el inhalador de la boca y contener la respiracin durante diez segundos como mnimo. 7. Espirar lentamente. ** Si se precisa repetir ms dosis, esperar un minuto y repetir desde el punto 2. *** En menores de 6 aos el inhalador se utilizar acoplado a una cmara de inhalacin y en los mayores de esta edad si se usa este sistema, es tambin preferible dada la dificultad que plantea la coordinacin entre la pulsacin del cartucho y la inspiracin.

Sistema Jet:
1. Sostener el inhalador en posicin vertical. 2. Agitar el inhalador sin retirar la tapa marrn oscuro. 3. Apretar el cartucho de metal dispensando una dosis nica de medicamento. 4. Expulsar el aire de los pulmones normalmente. 5. Quitar la tapa marrn oscuro. 6. Colocar la boca en la boquilla apretando bien los labios a su alrededor. 7. Inspirar de forma constante y profunda. 8. Retirar el inhalador de la boca y contener la respiracin durante diez segundos como mnimo. 9. Espirar lentamente. ** Si se precisa repetir ms dosis, esperar un minuto y repetir la maniobra, recordando colocar la tapa marrn oscuro antes de dispensar la nueva dosis.

Easy Breathe (sistema inducido por la inspiracin):

1 Sostener el inhalador en posicin de L y en vertical (boquilla en la parte inferior). 2. Agitar el inhalador. 3. Expulsar el aire de los pulmones normalmente. 4. Abrir la tapa de la boquilla (con ello queda precargada la dosis). 5. Colocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor. 6. Inspirar de forma constante y profunda (en ese momento se dispara la medicacin de forma automtica). 7. Retirar el inhalador de la boca y contener la respiracin durante diez segundos como mnimo. 8. Espirar lentamente.

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** Si se precisa repetir ms dosis, esperar un minuto y repetir todo el proceso, recordando la necesidad de cerrar la tapa antes, para volver a abrirla y as precargar la nueva dosis.

MDI acoplados a cmaras espaciadoras:

1. Retirar la tapa y sostener el inhalador en posicin de L y en vertical (boquilla en la parte inferior). 2. Agitar el inhalador. 3. Acoplarlo a la cmara espaciadora. 4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor (o aplicar la mascarilla sobre la cara cogiendo boca y nariz, si se usa mascarilla). 5. Pulsar el cartucho de metal del MDI dispensando una nica dosis. 6. Inspirar y espirar lentamente por la boca, haciendo un mnimo de 5 inspiraciones. ** Si se precisa repetir ms dosis, esperar un minuto y repetir desde el punto 2.

II. SISTEMAS DE POLVO SECO Sistema Turbuhaler:

1. Desenroscar la tapa y sostener el inhalador el posicin vertical, con la rosca hacia abajo. 2. Girar la rosca hacia la derecha (hasta hacer tope) y despus hacia la izquierda hasta or un "clic". En ese momento la dosis est precargada. 3. Expulsar el aire de los pulmones normalmente, manteniendo el inhalador separado. 4. Colocar la boquilla entre los dientes, manteniendo el inhalador en posicin casi vertical, y cerrando los labios firmemente sobre la boquilla. 5. Inspirar profundamente sujetando el inhalador por la zona de la rosca, sin obturar ninguno de los orificios del inhalador. 6. Sacar el inhalador de la boca, aguantar unos diez segundos y luego espirar lentamente. ** Si se precisa una nueva dosis repetir todos los pasos desde el punto 2.

Sistema Accuhaler:
1. Abrir el dispositivo, mantenindolo en posicin vertical, empujando la muesca hacia abajo con el dedo. 2. Deslizar la palanca que se descubre hacia abajo, hasta or un "clic". No volver a mover la palanca. 3. Expulsar el aire de los pulmones normalmente, manteniendo el inhalador separado. 4. Colocar la boca sobre la boquilla, apretando firmemente los labios alrededor de esta. 5. Inspirar lenta y profundamente por la boca. 6. Sacar el inhalador de la boca, aguantar unos diez segundos y luego espirar lentamente. 7. Cerrar el inhalador, moviendo la muesca con el dedo. ** Si se precisa una nueva dosis repetir todos los pasos.

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Sistema Aerolizer:
1. Retirar el capuchn protector. 2. Mantener la base en posicin vertical y girar la boquilla en el sentido de la flecha impresa en la boquilla. 3. Extraer la cpsula del blister y colocarla en el compartimento de la base del inhalador. 4. Manteniendo la base firme, girar la boquilla hasta cerrarla (posicin original). 5. Apretar los botones laterales varias veces, manteniendo el inhalador en posicin vertical. Soltar los botones. 6. Expulsar el aire de los pulmones normalmente, manteniendo el inhalador separado. 7. Colocar la boquilla entre los dientes, manteniendo el inhalador en posicin casi vertical, y cerrando los labios firmemente sobre la boquilla. 8. Inspirar profundamente sujetando el inhalador por la zona de la base. 9. Sacar el inhalador de la boca, aguantar unos diez segundos y luego espirar lentamente. ** Si se precisa una nueva dosis repetir todos los pasos desde el punto 2.
,

Sistema Novolizer:
1. Retirar la tapa protectora, manteniendo el dispositivo en posicin vertical. 2. Presionar el botn rojo hasta oir clic". No volver a presionar el botn. El color de la ventana cambiar de rojo a verde indicando que el sistema est listo para ser usado. 3. Expulsar el aire de los pulmones normalmente, manteniendo el inhalador separado. 4. Colocar la boquilla entre los dientes, apretando firmemente los labios alrededor de esta. 5. Inspirar lenta y profundamente por la boca. 6. Sacar el inhalador de la boca, aguantar unos diez segundos y luego espirar lentamente. 7. Durante la maniobra de inspiracin deber escuchar un clic y observar el cambio de color de verde a rojo que indicar que la operacin ha sido correcta. Si no se oye el clic y no cambia el color de la ventana debe repetir los pasos desde el punto 3. 8. Cerrar el inhalador, colocando de nuevo la tapa. ** Si se precisa una nueva dosis repetir todos los pasos desde el punto2. *** Debe comprobar que el cartucho est instalado. Para ello presione los laterales de la tapa superior para abrirla, coloque el cartucho en el inhalador con el contador de dosis orientado hacia la boquilla y ponga nuevamente la tapa.

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DISPOSITIVOS DE INHALACIN

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DISPOSITIVOS DE INHALACIN Y CMARAS

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EVALUACIN DE LA TCNICA DE INHALACIN NOMBRE: _______________________________________________________Edad:______ Historia clnica: ____________ El nio-adolescente estar sentado con la espalda recta o de pie para permitir la mxima expansin torcica. La tcnica ser variable en funcin de la edad y de la necesidad de mascarilla: - Los nios mayores de 7 aos realizan una tcnica similar al adulto, inspirando el aire de forma lenta y profunda y manteniendo el aire en los pulmones el mximo tiempo posible (ideal hasta 10 segundos). - Los menores de 7 aos debern inspirar y espirar lo ms despacio posible el nmero de veces resultante de (volumen de la cmara/peso del nio x 10), observando que la vlvula de la cmara se mueve. - Los menores de 3 aos deben utilizar cmara con mascarilla. EVALUACIN DE TCNICA DE INHALACIN CON CMARA Tipo de cmara: .................................................................................................................... 16

FECHA
AGITA EL INHALADOR y lo conecta a la cmara en posicin vertical EXPULSA TODO EL AIRE (nios mayores) PULSA UNA VEZ el inhalador SELLA LOS LABIOS o coloca mascarilla facial INSPIRA LENTO Y PROFUNDO (>7 aos) RETIENE EL AIRE 5-10 segundos (> 7 aos) SOPLA LENTAMENTE mejor por la nariz INSPIRA y espira el n de veces adecuado ESPERA 60 segundos si necesita otra/s dosis CEPILLA LOS DIENTES, LAVA LA CARA en < 3 aos LIMPIA LA CMARA 2-3 veces/mes, la seca al aire MIRA LA CADUCIDAD DEL CARTUCHO MDI 4 * Anotar S o No segn corresponda en tem descritos. Observaciones:................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ..............................

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EVALUACIN DE LA TCNICA DE DISPOSITIVOS DE POLVO SECO NOMBRE: ________________________________________________________Edad:_____ Historia clnica:_________ El nio-adolescente estar de pie o sentado para facilitar la expansin torcica. -TURBUHALER

FECHA
COLOCA EN POSICIN VERTICAL SE OYE CLICK DE CARGA EXPULSA TODO EL AIRE TRAS INSPIRACIN LENTA Y PROFUNDA SUJETA EL INHALADOR SIN INTERFERIR ENTRADAS DE AIRE SELLA LOS LABIOS DE LA BOCA INSPIRA RPIDO Y PROFUNDO RETIRA LA BOQUILLA DE LA BOCA RETIENE EL AIRE 5-10 segundos ESPIRA CON LOS LABIOS FRUNCIDOS O POR LA NARIZ ESPERA 60 segundos HASTA LA SIGUIENTE DOSIS SE ENJUAGA LA BOCA CONOCE EL INDICADOR DE DOSIS LIMPIA LA BOQUILLA MIRA LA CADUCIDAD DEL MEDICAMENTO * Anotar S o No segn corresponda en tem descritos. Observaciones:................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ....................................

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-ACCUHALER

FECHA
BAJA LA PALANCA DE DOSIS EXPULSA TODO EL AIRE TRAS INSPIRACIN LENTA Y PROFUNDA SELLA LOS LABIOS DE LA BOCA INSPIRA RPIDO Y PROFUNDO RETIRA LA BOQUILLA DE LA BOCA RETIENE EL AIRE 5-10 segundos EXPULSA EL AIRE CON LOS LABIOS FRUNCIDOS O POR LA NARIZ ESPERA 60 segundos HASTA LA SIGUIENTE DOSIS SE ENJUAGA LA BOCA MIRA EL CONTADOR DE DOSIS LIMPIA LA BOQUILLA MIRA LA CADUCIDAD DEL MEDICAMENTO * Anotar S o No segn corresponda en tem descritos. Observaciones:................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ....................................

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ANEXO IV. EVALUACIN DE LA TCNICA DE INHALACIN CON MEDIDOR DE FEM O PICO-FLUJO NOMBRE: ______________________________________________________Edad:_______ Historia clnica: ________ El paciente estar en posicin de pie con la espalda recta.

FECHA
SUJETA EL MEDIDOR HORIZONTAL LOS DEDOS NO INTERRUMPEN RECORRIDO DEL INDICADOR COLOCA EL INDICADOR EN PUNTO 0 EL

INSPIRA PROFUNDAMENTE CON LA BOCA ABIERTA SELLA LOS LABIOS EN LA boquilla y sin que interfieran la lengua o los dientes el flujo de aire SOPLA TAN FUERTE Y RPIDO como puede REPITE 3 VECES LA MANIOBRA Y DA COMO VLIDO EL MEJOR REGISTRO OBTENIDO LIMPIA EL MEDIDOR CADA 2 SEMANAS * Anotar S o No segn corresponda en tem descritos. Observaciones:................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ....................................

168 ANEXO AAN

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ANEXO V CMARAS DE INHALACIN: CARACTERSTICAS Y COMPATIBILIDAD

Cmara Aerochamber
(Trudell-Palex)

Volumen Mascarilla Tipo de vlvula (ml) y forma

144 Si Unidireccional de baja resistencia Cilndrica Unidireccional Plegable Dos unidireccionales de baja resistencia Tubular Unidireccional de baja resistencia Cmara acero inoxidable Unidireccional Tubular

Compatibilidad con MDI

Universal

Aeroscopic
(Boehringer Ingelheim)

700 350

Si Si

Universal Becotide, Becloforte, Pulmictan, Flixotide, Serevent, Ventolin, Atrovent. Pulmictan, Terbasmin, Pulmicort, Cromoasma, Butoasma, Brionil, Cetimil. Becloasma, Brionil, Butoasma, Cetimil, Cromoasma, Olfex, Pulmicort, Terbasmin, Alergocrom, Butosol, Budesonida Aldo Unin. Brionil, Cetimil, Pulmictan, Terbasmin, Pulmicort, Cromoasma, Butoasma, Olfex Atrovent, Becotide, Becloforte, Begln, Betamican, Betsuril, Broncivent, Decasona, Inaspir, Neblik, Pulmictan, Serevent, Ventolin, Flixotide, Seretide, Inalacor, Flusonal, Trialona, Foradil Universal

Babyhaler
(GlaxoWellcome)

Nebuchamber
(Astra)

250

Si

Inhalventus
(Aldo-Union)

750

No

Nebuhaler
(Astra)

750

No

Unidireccional Cnica Unidireccional Cnica

Volumatic
(GlaxoWellcome)

750

No

Fisonair
(Fisons)

750

No

De goma Cono

*Adaptada desde Nomenclator Digitalis INGESA 2004.

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ANEXO VI. INFORMACIN SOBRE EL ASMA PARA EL CENTRO EDUCATIVO

QUERIDOS PROFESORES Y AMIGOS:

Me llamo ... y tengo asma. El asma es una enfermedad crnica, es decir, que puede durar varios aos, pero es muy posible que yo vaya mejorando a medida que crezco. Mis bronquios son demasiado sensibles y se inflaman fcilmente con el polvo, humo del tabaco, catarros, plenes y otros desencadenantes que estn en el aire. Por eso toso mucho. Pero tranquilos! MI TOS NO ES CONTAGIOSA. Esta tos me ayuda a eliminar el moco y expulsar las secreciones, manteniendo limpios los pulmones y evitando males mayores. Cuando me da una crisis, mis bronquios, que estn inflamados, se estrechan. Y entonces toso, luego me cuesta respirar y mi pecho se llena de ruidos como pitos. Se siente uno muy mal y deben tomarse medicinas en aerosol, para respirar mejor. Quizs esto me impida asistir a clase. Pero en uno o dos das estar de vuelta. Las medicinas que se usan en las crisis no producen sueo, aunque s pueden darme algo de nerviosismo. Pero peor es sentir que me asfixio! Para evitar las recadas tomo otras medicinas que no me producen ni sueo ni nerviosismo y me permiten una actividad normal. A veces necesitar un inhalador, que me ha recetado mi pediatra 5-10 minutos antes de hacer ejercicio. Pero vosotros, queridos profesores y amigos, tambin podis ayudarme. Os voy a explicar de qu manera: 1. Facilitndome las tareas escolares, hacindomelas llegar cuando falte a clase, debido a estas crisis. 2. Recordndome que tome mis medicinas, por si se me ha olvidado. 3. Animndome a hacer ejercicio. Si estoy con una crisis, no puedo, porque me canso demasiado. Pero los dems das, s puedo! Y adems el ejercicio me viene muy bien para fortalecer todos mis msculos, incluidos los del pecho que me ayudan en mi respiracin. Adems mi pediatra me ha explicado que hacer ejercicio tiene muchas otras ventajas. 4. Organizando las excursiones en un tiempo libre de plenes
ACTUACIN Y AYUDA ANTE UNA CRISIS

Si en alguna ocasin, notis que me asfixio, toso mucho, respiro con dificultad y estoy muy cansado: Ayudadme a inhalar . (se puede usar una cmara de inhalacin para favorecer el paso del medicamentobroncodilatador al pulmn en nios pequeos, o en mayores si la crisis de asma es severa). Y avisad a mis padres si no se me pasa en media hora (telfono.....)

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ANEXO VII ASMA Y DEPORTE. RECOMENDACIONES PARA EL PROFESOR DE EDUCACIN FSICA.

1. Se debe animar a los nios con asma a hacer ejercicio y participar en las actividades deportivas, reconociendo y respetando sus limitaciones. 2. Los alumnos con asma son capaces de practicar la mayora de los deportes si el asma est bien controlado. Hay grandes deportistas que tienen asma como Miguel Indurin (ciclista), Mark Spitz (nadador), Jordi Llopart (atleta) y otros muchos ms. 3. El ejercicio puede causar sntomas en algunos alumnos con asma. El ejercicio con exposicin al aire seco y fro y las actividades que requieren largas carreras desencadenan ms crisis que otros deportes. 4. Los sntomas relacionados con el ejercicio, que puede referir en mayor o menor intensidad son: tos sofocante o repetitiva, pitos, dolor o sensacin de opresin en el pecho y ahogos. 5. Los calentamientos, que en realidad son apropiados para cualquier persona y tipo de ejercicio, ayudarn al nio a evitar los sntomas de asma durante el ejercicio. 6. Hay medicinas preventivas que hacen posible que la mayora de los alumnos con asma inducida por el ejercicio puedan participar en cualquier deporte. El/la alumno/a........................................................................................................................... tomar ............................................................................................................... 5-10 minutos antes de empezar el ejercicio. 7. Si durante el ejercicio, el nio presenta tos repetitiva, sensacin de ahogo, opresin en pecho, debe: a. Cesar el ejercicio. b. Tomar: ______________________________________ c. Comunicarse con la familia del alumno, para que informe a su pediatra, quien valorar al alumno si fuera necesario y ajustar la medicacin. 8. El asma provocado por el ejercicio no supone riesgo, es reversible espontneamente y no suele necesitar traslado a un centro sanitario ni tratamientos complicados.

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ANEXO VIII. CONTROL AMBIENTAL DE LOS FACTORES DESENCADENANTES DEL ASMA

La medida ms efectiva para controlar el asma es eliminar o reducir en lo posible los factores desencadenantes. Tus bronquios son muy sensibles a estos factores que causan empeoramiento de los sntomas y, en ocasiones, crisis de asma. Estos consejos te ayudarn a prevenir los sntomas de asma y, por tanto, a que tu asma est mejor controlado. Hay factores desencadenantes que son comunes a todos los enfermos con asma como son el humo del tabaco y las infecciones respiratorias; sin embargo, otros dependen del alergeno a los que cada persona est sensibilizada.

TABACO Y HUMO DE LA MADERA En la casa de un nio asmtico nunca se debe fumar, dado que el tabaco es el principal irritante pulmonar, y aunque el nio no est presente cuando se fuma, las partculas del tabaco permanecen durante horas en el ambiente. FUMAR perjudica su salud y la de su hijo, y facilita que tenga ms crisis. Recuerde:

El adolescente no debe fumar, los convivientes no deben fumar o evitar fumar en casa. Elegir zona de no fumadores en restaurantes, hoteles y otros lugares pblicos. Evitar calentar el hogar con lea.

RESFRIADOS Evitar contacto con personas con resfriados o gripe. No automedicarse con jarabes, aspirinas y otros frmacos que puedan desencadenar una crisis de asma, sin antes consultar con su pediatra. Llevar una bufanda que cubra boca y nariz en das fros. VACUNARSE todos los aos frente a la gripe.

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CAROS DEL POLVO: En la habitacin: 1. La habitacin deber ser soleada, a poder ser individual, con las paredes lisas y de pintura plstica y desprovista de muebles, alfombras, moquetas y tapiceras que puedan constituir nidos de polvo. Tampoco son recomendables los empapelados porque pueden enmascarar manchas de humedad. Las cortinas debern ser de tejido sinttico, que puedan lavarse con frecuencia. Nunca deber usarse la escoba ni el plumero. Los muebles, paredes y suelo deben limpiarse de polvo, con paos y bayetas hmedas, o con una mopa o cepillo que no levante polvo, al menos dos veces por semana. Puede usarse el aspirador y si econmicamente es posible existen aspiradores antialrgicos con un filtro especial de alta eficiencia en la aspiracin de las partculas del aire. El nio/a no deber estar presente durante la limpieza ni en las 2-3 horas siguientes a sta. 2. Es preferible la calefaccin con radiadores de agua caliente a la calefaccin con estufas elctricas. Los sistemas de conduccin de aire caliente no son recomendables. Se procurar mantener el ambiente con una humedad ambiental inferior al 50% (por debajo de este nivel los caros no sobreviven), y si no es posible se puede usar un deshumidificador. El exceso de humedad junto a una temperatura entre 21 y 25C favorecen el crecimiento de hongos y caros. Por estas condiciones, predominan en las zonas costeras y en hogares con este microhbitat.

3. El colchn y la almohada deben estar recubiertos con una funda plstica o de tela especial impermeable a los caros del polvo (fundas antialrgicas). sta es la medida fundamental y, por tanto, debe hacerse siempre. No deben usarse colchones o almohadas de lana, plumas, miraguano, guata Las sbanas deben ser de algodn y lavarse cada semana a temperatura mayor de 55-60C. Las mantas y las colchas no deben ser de lana y s de material sinttico o similar. No usar edredones salvo que sean antialrgicos. 4. Utilizar nicamente juguetes de madera, plstico y material que no lleve pelusa, pelos Limitar los libros en el dormitorio del nio. Si es posible no utilice el dormitorio como cuarto de estudio ni sala de juegos. No dormir en la litera inferior, ni echarse en muebles tapizados. 5. No guardar en el armario del dormitorio mantas ni nada que capte polvo. Mantener las puertas del armario cerradas. 6. El nio no vestir ropa de lana ni ningn tipo de ropa que lleve largo tiempo guardada. El pijama deber ser de material sinttico o lino. 7. Se pueden usar agentes acaricidas (ej. Acarexan, Solrex) siguiendo las indicaciones del producto.

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En el resto de la casa: 1. El nio no deber estar en la casa cuando se haga la limpieza de sta, que se realizar segn las normas arriba establecidas. 2. El nio no manejar objetos susceptibles de acumular polvo o largamente guardados: libros, cajas Del mismo modo, se evitar que duerma en sofs tapizados 3. Evitar usar sustancias olorosas, perfumes, alcanfor, productos de limpieza, pinturas, etc. De usar insecticidas, hacerlo sin el nio en casa. 4. Debe evitarse que permanezca en la cocina con los humos y olores de la preparacin de comidas. Del mismo modo, no debe quemarse lea con el nio presente. 5. Si el nio tuviera que dormir en otra casa o dormitorio se deber realizar las mismas normas ambientales. Tras la vuelta de vacaciones ser preciso una limpieza previa sin la presencia del nio.

PLENES El calendario de polinizacin se centra, fundamentalmente, entre los meses de marzo y julio (algunas especies hasta septiembre). Sabemos que resulta casi imposible no contactar con los plenes. No obstante, las siguientes medidas, a tomar entre los meses indicados, minimizaran la exposicin a stos: Airear las habitaciones por la maana muy temprano y con el nio ausente. Mantenerlas cerradas en los momentos de mximo sol, e incluso puede permanecer en casa durante el medioda o a primera hora de la tarde, que es cuando hay ms cantidad de polen, especialmente los das de viento, secos y soleados. Los das de lluvia y las primeras horas de la maana, reducen la cantidad de plenes.

Utilizar gafas de sol. Mantener cerradas las ventanas de la casa y evitar pasear en bicicleta, motos o viajar con las ventanillas del coche abiertas, especialmente en das de viento y soleados. Los equipos de aire acondicionado, incluido el del coche si dispone de filtros adecuados, disminuyen eficazmente la presencia de plenes. Humedecer el ambiente de la habitacin, antes de acostarse, mediante pulverizacin de agua. Evitar las salidas al campo, cruzar parques y zonas verdes, en la medida de lo posible, y estar presente cuando se corta el csped o, al menos, ponerse una mascarilla con filtro de polen. Como lugar de esparcimiento es preferible la playa al campo. Estar atento a la prensa y TV donde te indican el nivel de polen de la atmsfera.

ANIMALES Algunos nios son alrgicos a sus animales preferidos, como perros, gatos, hmsteres, conejos, pjaros, etc. Sus epitelios, pelos, plumas, saliva, orina y heces son fuentes de posible alergia. Si el animal

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es causa importante de los sntomas es razonable pensar en un perodo de separacin, pero no hay que esperar una mejora inmediata en el nio; los pelos y la caspa permanecen en los enseres y alfombras de la casa mucho tiempo despus del alejamiento del animal. En general, es aconsejable evitar el contacto con los animales domsticos incluso en ausencia de alergias especficas frente a ellos. Esto ayudar a prevenir el desarrollo de posibles sensibilizaciones. Cuando no es posible la retirada del animal, debemos tenerle lo ms posible fuera de casa, no permitirle la entrada en el dormitorio del nio y se lavar y cepillar muy a menudo evitando la presencia del nio durante la limpieza.

Recuerde: Retirar el animal o mascota de la casa o colegio. Si no es posible, mantenerlo fuera de la habitacin, y dejarlo en el patio o terraza. Lavar el animal con agua tibia semanalmente. Elegir una mascota sin pelos ni plumas, como un pez o una tortuga. Retirar alfombras y moquetas que acumulen residuos orgnicos del animal. Antes de adquirir una mascota, pase cierto tiempo en contacto con ella para comprobar si se es alrgico. Lavarse las manos y cambiarse de ropa despus de haber tenido contacto con un animal.

HONGOS Como es sabido, los hongos proliferan en las zonas y casas hmedas, y para ello debe: Evitar contacto con hojas o madera en descomposicin. No tener muchas plantas en el interior, ni las riegue mucho, ya que la tierra hmeda promueve el crecimiento de hongos. Evitar estancias en aguas estancadas o de pobre drenaje, ros, bosques, mar, graneros, stanos, bodegas y especialmente las salidas en tiempo lluvioso. Ventilar stanos, baos, cocinas, y limpiar para impedir el crecimiento de hongos.

Limpiar hongos con leja en solucin al 5%, y reparar todas las tuberas con fugas. Evitar los humidificadores y limpiar peridicamente los filtros del aire acondicionado.

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EJERCICIO Con el entrenamiento correcto y el tratamiento mdico, muchos nios y adolescentes con asma pueden practicar deporte, incluso de competicin. Evitar la realizacin de ejercicio por la tarde cuando los niveles de polucin son ms altos, cuando la temperatura ambiental sea muy baja, o si tiene una infeccin respiratoria.

Un periodo de precalentamiento antes del ejercicio puede disminuir los sntomas tras el ejercicio. Un periodo de enfriamiento, con estiramientos y trote, tras un ejercicio intenso, puede impedir que el aire de los pulmones cambie rpidamente de fro a tibio y, por tanto, prevenir sntomas posteriores. Los deportes menos aconsejables son los que requieren una actividad continua como el atletismo de larga distancia, ftbol, baloncesto, y hockey. Los deportes de clima fro como el esqu o hockey sobre hielo son menos aconsejables. Utilizar broncodilatador de accin corta, 5-10 minutos antes del ejercicio para prevenir y controlar el broncoespasmo inducido por el ejercicio. Existen otras alternativas de tratamiento que pueden ser valoradas conjuntamente con tu pediatra. Debes llevar tu broncodilatador de accin corta siempre que hagas deporte y la hoja informativa para tus profesores al comenzar el curso.

SPRAYS Y OLORES FUERTES

Evitar estar en casa cuando se est pintando. Es mejor usar pinturas de ltex que las de aceite.

Utilizar productos de limpieza que no produzcan olores fuertes. Reducir olores de fritos con extractores y apertura de ventanas.

Y FINALMENTE:

SON BUENOS LOS HUMIDIFICADORES?

En los nios con alergias y asma bronquial los humidificadores y vaporizadores hacen ms mal que bien. Los caros del polvo de la casa crecen mejor en las condiciones ambientales calientes y hmedas creadas por estos aparatos. Los humidificadores adems, tienden a acumular hongos que pueden desencadenar crisis asmticas.

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ANEXO IX. AUTOCONTROL DOMICILIARIO: TARJETA SEMFORO. HOJA DE REGISTRO DE FEM Y MEDICACIN HOJA DE REGISTRO DE SNTOMAS Y FEM

AUTOCONTROL DOMICILIARIO: TARJETA SEMFORO

Tratamiento habitual: _____________________________________________ Mejor FEM personal: _________ l/min.

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HOJA DE REGISTRO DE FEM Y MEDICACIN

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HOJA DE REGISTRO DE SNTOMAS Y FEM

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ANEXO X CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LOS PADRES O TUTOR LEGAL PARA REALIZACIN DEL PRICK-TEST

CONSENTIMIENTO INFORMADO Centro de Salud: ____________________________________________________ Nombre y apellidos del paciente: _______________________________________

A) Tutor legal:

D/Da _______________________________________________como padre / madre / tutor legal del nio/adolescente arriba indicado (tachar lo que no proceda) estoy de acuerdo en que se le practique la tcnica del prick-test. Esta tcnica consiste en colocar una gota de cada reactivo o extracto alergnico en la piel y luego atravesar dicha gota con una lanceta, introduciendo en la piel una mnima parte de la gota. El pediatra me ha explicado la tcnica correctamente, y en un lenguaje comprensible para m, indicndome que tiene nulos o mnimos efectos secundarios y que el riesgo vital es menor de 1 por cada dos millones de pruebas cutneas. Asimismo, declaro que el nio-adolescente no presenta sntomas en la actualidad y autorizo la toma de fotografas de la zona, con fines de registro, clnicos o docentes, garantizando en caso de estos ltimos el anonimato.

Firma del padre / madre / tutor legal: Fecha:

B) Pediatra: D/Da ______________________________________________________ como pediatra de este paciente he explicado la tcnica del prick-test al padre / madre / tutor legal arriba firmante (tachar lo que no proceda), con un lenguaje comprensible para ste, considerando que ha sido adecuadamente informado y que ha aceptado su realizacin.

Firma del pediatra: Fecha:

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ANEXO XI VALORES DE REFERENCIA DE FLUJO ESPIRATORIO MXIMO (FEM)*

*Cobos Barroso N, Revert Bover C, Lin Corts S. Evaluacin de dos medidores porttiles de flujo espiratorio mximo y valores de referencia para escolares de 6 a 16 aos. An Esp Pediatr 1996; 45: 619625.

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VALORES DE REFERENCIA DE FLUJO ESPIRATORIO MXIMO (FEM)*

*Godfrey S, Kamboroff PL, Nairn JR. Spyrometry, lung volumes and airway resistante in normal children aged 5 to 18 years. Br J Dis Chest 1970; 64:15-24.

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